Sumário:

AIDS e Infecções Oportunistas 2

Dengue 21
Doença de Chagas 28
Doenças Sexualmente Transmissíveis 35
Esquistossomose 47
Febre Amarela 56
Hantavirose 60
Hepatites 65
Infecções Bacterianas Comunitárias 83
Leishmaniose 94
Leptospirose 109
Malária 116
Meningites 126
Micoses Profundas 140
Síndrome Mono-like 153
Tétano 159
Toxoplasmose 167
Tuberculose 178
Varicela-Zoster 192

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AIDS e Infecções Oportunistas
Anotações de Aula do Prof. Aércio Sebastião Borges

Introdução:
Ultimamente as pessoas com HIV vivem melhor com a infecção.

História e Epidemiologia:
Pré-HAART (1980 – 1996):
Em 1981, surgem os primeiros casos em homossexuais masculinos, de onde surgiu o termo “Câncer Gay”.
Os dados epidemiológicos desta época apontavam para uma doença de transmissão sanguínea e sexual, já que era comum entre
os infectados a promiscuidade.
Houve também aumento da incidência de doenças incomuns, como o Sarcoma de Kaposi (lesões múltiplas papulares ou
nodulares, que em geral, não tem necrose no centro, diferenciando das Micoses que possuem necrose no centro) e Pneumocistose, em
jovens, o que levanta a suspeita de uma nova doença imunossupressora.
Em 1982, surgem casos em indivíduos não homossexuais (em pacientes hemofílicos [transfusões de sangue] e em usuários de
drogas injetáveis ou inalatórias), por uma via de transmissão não sexual, por via sanguínea.
Em 1983, foi feito o isolamento do vírus HIV-1, um retrovírus.
Em 1986, foi isolado o vírus HIV-2, o qual causa uma doença de evolução mais lenta e mais benigna (é menos patogênico),
demorando mais de 20 anos para manifestar, enquanto que a infecção pelo HIV-1 demora 8 anos, e cuja transmissão é menor que pelo
HIV-1. No Brasil, não existe HIV-2, apenas alguns casos importados. Neste mesmo ano, surge o AZT.
Em 1990, houve mudanças epidemiológicas, interiorização, pauperização e heterossexualização da transmissão da doença, o
que levou a mudança da localização dos casos. Quando surge o aumento de mulheres infectadas e o aumentando da infecção vertical.
Em 1996, surge a HAART, que mudou a evolução da doença, diminuindo a mortalidade.
O Brasil é modelo no tratamento e manejo do paciente com AIDS.

Pós-HAART (1996 – Atualidade):

a) Avanços:
- Terapia Antiretroviral – aumento da sobrevida e da qualidade de vida.
- Genotipagem – o seqüenciamento do vírus determina as mutações do vírus. Enquanto, Fenotipagem mostra como o vírus se
comporta perante a droga, como um antibiograma, em um meio de cultura. Assim podemos planejar um esquema terapêutico com
drogas diferentes e de melhor atuação.
b) Desafios:
- Efeitos colaterais da HAART, principalmente, com mais de cinco anos de tratamento.
- Resistência aos antiretrovirais, que podem diminuir a qualidade e eficácia do tratamento.
c) Perspectivas:
- Novas drogas e vacinas preventivas e curativas. As vacinas não conseguiram até hoje ter um efeito preventivo, mas se tem
vacina que melhora a condição da doença do doente. O vírus é altamente mutagênico, ocorrendo mutações a cada ciclo reprodutivo,
mas que não caracteriza uma nova espécie, dificultando a criação de vacinas.

Gráfico HIV/AIDS x Mortalidade dos 24 aos 40 anos:

Em 1994, a AIDS se tornou a 1º causa de morte entre os adultos jovens no EUA. Com a HAART, houve queda nítida da
mortalidade, havendo por volta de 2000 uma estabilização do número de casos novos. No entanto, essa estabilidade, atualmente, foi
perdida entre os jovens, que provavelmente, por diminuição do medo da doença, houve aumento da transmissão da doença, e,
conseqüentemente, aumento da incidência. Em 2007, houve aumento do nº de casos na faixa etária de 13-24 anos.

Situação Epidemiológica:
- No Mundo: em 2009, houve uma estimativa de 33 milhões de infectados, maioria na África, com regiões em que 1 a cada 3
pessoas estavam infectadas pelo HIV. Há 12 anos começaram receber Terapia Antiretroviral, que até então não existia. No Mundo,
ocorrem 7.000 infecções por dia, 41% na faixa de 15-21 anos. A transmissão heterossexual predomina no mundo.
- No Brasil: 630.000 casos de pessoas infectadas, na faixa etária 25-49 anos. Atinge indivíduos jovens. E é adquirida por via
sexual. É o 2º país mais infectado das Américas, correspondendo a 1/3 dos pacientes latinos com AIDS, e o 4º país em incidência.
- Em Uberlândia: também predomina em heterossexual, tanto masculino como feminino, sendo 70% dos pacientes do sexo
masculino.
Obs.: Só é notificado o paciente que está em HAART e não todos os infectados, por isso, há uma subnotificação.

Classificação do Vírus:
O vírus causador da AIDS é um RNA vírus da família retroviridae, juntamente, com HTLV-1 e 2, causam infecção crônica
com latência prolongada, é citopático.
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 Os vírus HTLV-1 e 2 estão associados à Leucemia e Linfoma de Células T, e a Paraparesia Espástica Tropical. Faz-se pesquisa
direta do vírus quando se tem essas doenças. A maioria é diagnosticada no Hemocentro e acompanhada. E uma minoria manifesta a
doença. A transmissão por via sexual é mais difícil que pelo HIV, tem também transmissão sanguínea e vertical.
Após a infecção, o DNA do vírus é incorporado ao DNA da célula. Uma forma viral latente fica dentro do núcleo da célula e
serve de forma de reativação. A resistência desses retrovírus está na transcrição e na replicação em que sempre ocorrem erros na
colocação de bases (mutações), gerando diferenças genéticas, que cria cepas diferentes e resistentes.

HIV-1: Grupo O, M e N.
O grupo M é o responsável pela pandemia. Ele é subdividido em 11 subgrupos de A-K, sendo que no Brasil, ocorre a
prevalência dos subgrupos B, C, D, e F. Obs.: A soma de diferentes subgrupos, por exemplo, subgrupo B e subgrupo F, complica o
tratamento.

HIV-2: Não tem no Brasil. É endêmico na África.

Genes Estruturais:
a) GAG: gene que codifica proteínas do envoltório nuclear (P-24) e da matriz do núcleo (P-17), utilizadas para fazer
diagnóstico na fase da janela imunológica. A P-24 do envoltório era usada para diagnóstico de fase aguda, nos hemocentros, mas está
presente também nos vírus HTLV.
b) POL: gene que codifica as enzimas responsáveis pela entrada do vírus e sua replicação na célula hospedeira, mais
importantes são: transcriptase reversa (transcreve RNA em DNA que entra na célula do hospedeiro), integrases (integração do núcleo
com célula hospedeira) e proteases responsáveis pela maturação do vírus. Existem drogas que inibem a transcriptase reversa.
c) ENV: gene que codifica as glicoproteínas do envoltório celular, como a GP-120, através da qual se liga ao receptor CD4 do
linfócito ou ao receptor do macrófago, e a GP-41. Elas são responsáveis pela transferência do material genético do vírus. Existem
drogas que competem com a ligação CD4 e glicoproteína GP-120.

Vias de Transmissão:
- exposição a sangue e derivados – transfusão sanguínea;
- relação sexual heterossexual e/ou homossexual – vaginal, anal e oral – sêmen e fluido vaginal;
Obs.: O coito anal receptivo por lacerações de mucosa íntegra. As DST aumentam a chance de transmissão por ter muita célula
inflamatória.
Obs.: O coito oral receptivo através da faringe, laringe e amígdala que são ricas em tecido linfóide – o vírus usa esse tecido.
Obs.: Quanto maior a viremia, maior chance de transmissão, mas não é 100%, uma vez que, nem sempre há relação direta
entre a carga viral no sangue (viremia) e a carga viral nas demais secreções (sêmen e fluido vaginal).
- seringas e agulhas inadequadamente esterilizadas (p. ex. em usuários de drogas injetáveis);
- transmissão vertical (gravidez, parto e aleitamento);
- transmissão ocupacional (profissionais de saúde).

“Eficiência” das vias de transmissão em um único contato:

- transfusão sanguínea: risco > 95%.
- transmissão perinatal: 30% se a mãe nunca fez profilaxia.
- transmissão sexual hetero: 0,1 a 0,2%. Obs.: A transmissão homem-mulher é maior numa única relação.
- transmissão sexual homo: 0,1 a 3%.
- acidente profissional: 0,3% considerados de risco.

Transmissão Vertical (risco de 30%):

- intra-útero: 10 a 30%.
- intra-parto: 50 a 70%.
- aleitamento: 14% na infecção crônica e 29% na infecção aguda (fase de maior viremia).
Obs.: Com a profilaxia essa forma de transmissão reduz o risco para 2%.
Obs.: A prevenção desde o começo da gravidez evita em até 30% a transmissão vertical.

Reprodução Viral e Infecção pelo HIV:

Descrição da Figura:
- envelope viral (c/ membrana plasmática viral) [envoltório + externo] – GP-120
(externa) e GP-41 (transmembrana).
- membrana de associação ou matriz – P-17.
- capsídeo viral [envoltório + interno] – P-24.
No interior do capsídeo viral, há 2 moléculas de RNA e 2 enzimas (transcriptase
reversa).

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 O vírus ao entrar em contato com linfócito T CD4 se liga ao receptor CD4 via proteína GP-120 da membrana plasmática viral.
Essa ligação leva à ativação de outra proteína da membrana plasmática a GP-41, a qual é responsável por promover a ruptura da
membrana plasmática do linfócito T e permitir a transferência do material genético do vírus (RNA), para o interior do citoplasma da
célula, onde ocorre a ativação da enzima transcriptase reversa, que produz o DNA viral, a partir do RNA viral. Esse DNA entra no
núcleo da célula, onde se une ao DNA da célula, sendo denominado DNA pró-virus, que é transcrito e traduzido, produzindo
proteínas e outras partículas virais, que formam novos vírus (1010 partículas virais por dia), que rompem a membrana da célula*,
caindo na circulação sanguínea (viremia) e infectando novas células.

*Obs.: 90% das células infectadas são linfócitos T CD4, mas também se liga a outras células que tem receptor CD4 como
células dendríticas e macrófagos.
*Obs.: A dinâmica de replicação viral é tão intensa, que pode levar a uma destruição maciça de linfócitos T CD4, a ponto de
ter imunossupressão, com doenças oportunistas, já na fase aguda.

Mas isso não foi suficiente para explicar porque alguns indivíduos são infectados e ficam anos (15 a 20 anos) sem desenvolver
a imunossupressão e a doença, e porque outros são expostos e não se infectavam.
Através de estudos, foi descoberto que o vírus para entrar nas células precisa além do receptor CD4, de outros receptores, que
foram denominados co-receptores, são receptores naturais, que o organismo apresenta, para citocinas. Têm os específicos para os
linfócitos e para os macrófagos.
*Obs.: Parte da população de caucasianos tem uma deleção no gene que sintetiza esses co-receptores. 2% dos indivíduos são
homozigotos para essa deleção – nesses indivíduos não há síntese de co-receptores, por isso, que esses mesmo que expostos ao HIV,
nunca serão infectados. 16% são heterozigotos – nesses ocorre infecção, mas a doença se desenvolve muito lentamente.
Novo caminho terapêutico: terapia gênica – que consiste em provocar a deleção no gene que sintetiza esses co-receptores. Já
que esses co-receptores não fazem falta para o organismo.

Co-receptores: CCR5 e CxCR4.

O CCR5 é expresso na membrana dos macrófagos.

O CxCR4 é expresso na membrana dos linfócitos T.
O vírus que se liga aos macrófagos tem um tropismo por esse tipo celular (HIV-R5). Assim como os que ligam aos linfócitos T
(HIV-X4).
Existem células que tem os dois co-receptores, mas a maioria das células tem um co-receptor dominante. O tropismo R5
predomina em 82% dos casos. Já o tropismo duplo em 17% dos casos. Em pacientes que nunca fizeram uso de TARV.
Hoje, há no mercado droga disponível para inibir esses co-receptores, mas é preciso saber se o vírus que infecta o paciente tem
tropismo por qual co-receptor. Não é muito utilizada, porque a determinação do vírus é um exame laboratorial muito caro.
Então, as primeiras células que entram em contato com o vírus, são as células dendríticas, como os macrófagos. Uma vez que
as mucosas (oral, genital e anal) são ricas nesses tipos celulares, que apresentam os co-receptores CCR5, por isso, a cepa que infecta o
organismo inicialmente, responsável pelo primo-infecção, é a HIV-R5. Essas cepas se ligam a esses co-receptores dos macrófagos,
que migram para os linfonodos regionais, para apresentar essa célula viral estranha aos linfócitos T CD4 para que o sistema imune
passe a funcionar.

Isso ocorre em 48 horas. Esse tempo é muito importante, porque na situação de transmissão sexual (p. ex. por violência
sexual), a profilaxia antiretroviral pode ser feita em até 72 horas, mas o ideal é que seja feita em 48 horas, o mais precoce possível.
Antes a profilaxia só era consentida pelo Ministério da Saúde, quando a relação sexual era não consentida, o que caracteriza a
violência sexual. Hoje, há um projeto para a liberação da profilaxia inclusive para as relações sexuais consentidas. Já na transmissão
ocupacional, a profilaxia deve ser feita em no máximo 2 horas.
Depois que o vírus entrou em contato com os linfócitos T, o vírus fica no sangue, causando uma viremia, por 4 a 11 dias –
período em que o vírus pode ser detectado na corrente sanguínea. A partir daí não tem profilaxia que resolva.
Para confirmar se o indivíduo exposto não foi infectado, tem que esperar 3 meses, para que ocorra a viragem sorológica. Antes
desse tempo pode ser feita a pesquisa de RNA viral no sangue através do PCR, depois de 15 dias da exposição, mas em média em
torno do 6º dia, já se encontra o vírus na corrente sanguínea.
Após a apresentação do vírus pelos macrófagos e outras células dendríticas aos linfócitos T CD4 via proteína viral GP-120 e
ação da GP-41 na transferência do material genético para dentro dos linfócitos, ocorrerá a síntese de novas partículas virais, que
caíram na corrente sanguínea, causando a viremia.
A partir daí os linfócitos T CD4 irão secretar citocinas e ativar outras células de defesa como os linfócitos T CD8, que são as
células NK, responsáveis pela resposta citotóxica, assim como os linfócitos B, responsáveis pela resposta humoral, além de
macrófagos e neutrófilos, promovendo a ativação do sistema imune e o controle da infecção. Então, os linfócitos T são o maestro da
resposta imunológica, quando eles são destruídos, toda a resposta imunológica fica comprometida.

A resposta imune eficiente é a Th1 com a liberação das seguintes citocinas: IL-2, IFN-γ e IL-12, responsáveis pelo controle da
doença. Com a progressão da doença, há polarização da resposta imune para Th2 com a liberação das seguintes citocinas: IL-4, 5, 6 e
10, e grande ativação de linfócitos B, que leva à hipergamaglobulinemia característica, mas incapaz de destruir o próprio vírus e a
célula infectada, deixando de produzir citocinas que ativam linfócitos T responsáveis pela resposta imune. Com esse perfil de resposta
a doença se desenvolve em 2 a 3 anos.
Obs.: A mistura entre as cepas virais tem tornando a infecção pelo HIV mais patogênica.

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Evolução Natural da Infecção pelo HIV:
É dividida em 3 fases da doença:
- Infecção Aguda – Primo-infecção pelo HIV ou Síndrome Retroviral Aguda – com alta carga viral e alta disseminação viral
para todos os tecidos.
Após a exposição, a uma determinada carga viral, os vírus entram em replicação e destroem linfócitos T CD4, levando à
imunossupressão. Depois, o sistema imune consegue reduzir essa carga viral, o que demora cerca de 12 semanas (3 meses), para o
organismo produzir anticorpos, entrando na fase de latência clínica (recuperação dos níveis de CD4), na qual o paciente evolui
lentamente até a fase de doença propriamente dita (redução lenta e progressiva dos níveis de CD4).
- Latência Clínica. Obs.: Não existe latência viral, como se acreditava, porque o vírus continua se replicando ao longo do
tempo.
- AIDS propriamente dita – paciente imunossuprimido com doenças oportunistas, inclusive, as definidoras de AIDS.

Síndrome Retroviral Aguda:

Quadro Clínico:
Período de Incubação: 10 dias.

Sintomas Gerais:
Obs.: São sintomas inespecíficos de curta duração (semelhante a uma gripe), por isso, o diagnóstico geralmente não é feito
nessa fase. Daí a importância da história epidemiológica do paciente, no diagnóstico de uma HIV em fase aguda.
Os 3 sintomas mais comuns são: Febre (96%), Linfadenomegalia (74%) e Faringite (70%).
Obs.: Por isso, o HIV em fase aguda faz parte do diagnóstico diferencial da Síndrome da Mononucleose Infecciosa ou Mono-
like.
Além de Artralgia/Mialgia (54%), Diarréia (32%) (por mais de um mês), Cefaléia e Dor Retro-orbital (32%), Náusea e Vômito
(27%), Letargia e Anorexia (25%), e Hepatoesplenomegalia (14%).
Assim como manifestações oportunistas: Candidíase Oral (12%).

Sintomas Específicos:
Há algumas particularidades que permite a suspeita de HIV como o comprometimento do SNC, além de alterações
dermatológicas características.
SNC (e Periférico): (6%).
Meningite Viral (cefaléia, às vezes, com rigidez de nuca), Meningoencefalite Viral, Neuropatia Periférica e Mielopatia. É uma
das formas mais graves de acometimento da HIV em fase aguda. Pode inclusive levar o paciente ao óbito.
Dermatológicas:
Exantema e Enantema (70%), Ulceração Mucocutânea (12%) (como a Estomatite Herpética), e Rash Máculo-papular Palmo-
plantar [Pode ser Sífilis Secundária ou Infecção Aguda por HIV.].
Laboratoriais:
Variável, desde Hemograma Normal, até Trombocitopenia (45%), Leucopenia (35%) [Pode ser Dengue, mas não tem
hemossedimentação.] e Hepatite (14%).

A fase aguda geralmente é autolimitada (em 30 dias), podendo em alguns casos se estender (por mais de 60 dias).

Diagnóstico:
- Clínico: previamente citado.
- Laboratorial:
Na fase aguda, há um início ou indução da síntese de anticorpos, por isso, o ELISA convencional pode dar negativo. Por isso, a
rotina é fazer ELISA Combo para detecção de antígenos e anticorpos.
a) PCR: faz-se a partir de 2 semanas, mas pode detectar viremia após 7 dias de infecção.
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 b) Antigenemia P-17 ou P-24 (DD c/ HTLV que também apresenta essa proteína).
c) Anticorpos: demoram de 4 a 12 semanas, para que ocorra a soroconversão. A soroconversão pode demorar até 3 meses (de -
para +), o que ocorre em 95% dos casos. Se a suspeita for de HIV, mas o anti-HIV deu negativo, ou faz o PCR, ou espera 3 meses e
repete o anti-HIV por causa do tempo de soroconversão, já que os outros 5% soroconvertem em até 6 meses.

Tratamento:
Não há um consenso sobre o quê se faz nos casos de Síndrome Retroviral Aguda, a princípio são medidas gerais, tratando o
paciente sintomaticamente, mas há anos se realiza estudos se há ou não benefício em realizar a introdução da Terapia Antiretroviral,
protegendo o sistema imune por mais tempo, todavia, o uso precoce da medicação poderia induzir seleção de cepas virais não
susceptíveis ao tratamento, o quê deixaria o paciente sem suporte no futuro, então, quando se trata?
Quando o paciente apresenta:
- Meningoencefalite associada a uma hipertensão intracraniana.
- queda muito considerável de CD4+ na infecção aguda ao ponto de ter infecção oportunista.
Essas foram as duas situações citadas pelo professor, em que se inicia o tratamento com Terapia Antiretroviral (TARV).

A fase dura cerca de 30 dias, depois o paciente entra na fase assintomática por muitos anos, na qual o vírus continua
replicando-se.

Estágio Intermediário da Infecção por HIV – Fase de Latência Clínica:

- Os pacientes são freqüentemente assintomáticos.
- A duração média é de 8 a 10 anos, hoje se vê cada vez mais pacientes com 3 a 5 anos evoluírem para a fase de AIDS.
- O número de células CD4 geralmente é de 1.000/mm3, com redução gradual para até 200/mm³ – média de redução de 50
células por ano.
- Pode apresentar níveis baixos ou indetectáveis de carga viral no sangue.
- Pode apresentar altos níveis de replicação viral no tecido linfóide.

Estágio Sintomático da Infecção por HIV – AIDS Propriamente Dita:

As manifestações clínicas e laboratoriais causadas pela ação isolada do vírus são:
- linfadenopatia generalizada (mais de 2 cadeias de linfonodos infartadas, sem sinais flogísticos) – duração maior que 2 meses.
- perda ponderal > 10%.
- diarréia crônica sem etiologia definida – duração > 1 mês.
- febre prolongada sem etiologia definida, intermitente ou constante – duração > 1 mês.
- plaquetopenia, leucopenia, eosinofilia e anemia.

Definição de Caso (CDC):

Infecção do HIV [teste (+)] sem AIDS: contagem TCD4 > 200 cels/mm3 ou Ausência de Doença Definidora de AIDS.
Infecção do HIV [teste (+)] com AIDS: contagem TCD4 < 200 cels/mm3 ou Presença de Doença Definidora de AIDS.

Infecções Oportunistas:
- Vírus: herpes 1, 2, 3, 4, 5, e 8; HPV; JCV (Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva – LEPM); VHC (resposta menor ao
TTO, evolução mais rápida, inclusive para doença hepática terminal e para hepatocarcinoma, sendo considerado na AIDS,
oportunista).
- Bactérias: Micobacterioses e Bactérias Piogênicas (principalmente, Pneumococo).
- Fungos: P. jiroveci, C. neoformans, H. capsulatum, Candida sp.
Obs.: P. brasiliensis não apresenta até o momento uma relação importante com a AIDS e talvez nunca venha a ter.
- Protozoários: T. gondii, I. belli, C. parvum, Ciclospora, Leishmania sp., T. cruzi.

a) Doenças Oportunistas Não-definidoras de AIDS: não significa que se trate de uma doença determinada exclusivamente pela
linfocitopenia de CD4, pode ocorrer em outras imunodepressões, mas nos quais não se pode esquecer de AIDS.
- Vírus: Herpes Zoster, Leucoplasia Pilosa da Língua – EBV, Molusco Contagioso – Poxvírus, e Condilomatose – HPV.
- Bactérias: Infecções Respiratórias de Repetição – Sinusite e Pneumonia Pneumocócica (mais de 3 por ano).
- Fungos: Candidose Oral (Também no diabetes mellitus, corticoterapia e antibioticoterapia de amplo espectro), Candidose
Vaginal Recorrente.

b) Doenças Oportunistas Definidoras de AIDS:

- Vírus: Citomegalovirose*, Herpes Simples (> 30 dias), LEMP, Sarcoma de Kaposi* (< 60 anos é importante pesquisar HIV,
acima de tal idade, pode ser em decorrência do estado senil).
- Bactérias: Micobacteriose Atípica, e Tuberculose Extra-pulmonar.
- Fungos: Pneumocistose, Criptococose Extra-pulmonar, Histoplasmose Extra-pulmonar ou Disseminada, e Candidose de
esôfago, traquéia, brônquios ou pulmonar.

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 - Protozoários: Neurotoxoplasmose (necessariamente CD4 < 100 ou 200 cels/mm³), Criptosporidíase* (diarréia persistente > 1
mês – diarréia que dura mais de 1 mês é dita crônica), e Isosporidíase*.
- Linfoma Primário de SNC.
- Câncer Cervical Invasivo.
*As mais importantes.

Infecções Fúngicas:
Se o indivíduo é imunocompetente com barreiras naturais normais e tem boa resposta imune, ele entra em contato com as
formas infectantes (no caso da Criptococose, Histoplasmose, Paracoccidioidomicose e Pneumocistose, por via inalatória) e tem
resposta controlada sem manifestação clínica (assintomático) ou doença benigna. Quem faz o controle das infecções fúngicas são as
células T.
Quando o indivíduo encontra-se assintomático ou com doença benigna, ele parte para a forma latente e futuramente reativa em
algum foco (p. ex. pulmonar na Pb Micose), se houver algum quadro de imunossupressão, ou permanece na forma latente
indefinidamente. Na imunossupressão (por HIV, drogas ou quimioterapia), se for de células T, volta a reativar a forma latente e
desenvolve a doença propriamente dita.
Se na primoinfecção, o indivíduo apresenta uma má resposta imune de células T ou polariza resposta Th2, associado com a
virulência do fungo e características do hospedeiro, pode já desenvolver a doença (Pneumocistose, Paracoccidioidomicose,
Histoplasmose e Criptococose) no primeiro contato.
A infecção pelo HIV causa linfocitopenia de linfócitos T CD4 associada ao prejuízo de barreiras iniciais, facilita infecções,
como Micoses, que passam a ter maior prevalência. Por exemplo, indivíduo que tem depleção de células T perde a capacidade de
produzir IgA secretória, muito comum em mucosas nasal e oral, facilitando a invasão do microorganismo na corrente sanguínea. O
mais comum é a reativação da doença em indivíduos com HIV, principalmente, em áreas endêmicas.
As barreiras naturais e a boa resposta imune, em indivíduos hígidos, conseguem limitar as manifestações de doenças fúngicas.
Se a infecção pelo HIV ocorre depois da infecção fúngica, focos quiescentes podem ser reativados, mas se caso a infecção pelo HIV
seja anterior a infecção fúngica, a forma da doença é mais agressiva, já que a resposta imune está prejudicada e as manifestações vão
depender da capacidade do fungo de gerar infecção.
Em indivíduos imunossuprimidos por HIV, causa uma exacerbação da apresentação clínica das doenças fúngicas, elevando a
letalidade, reativação ou infecção primária. As doenças geralmente aparecem ou reativam quando o CD4 < 200 células por mm³ e
quase todas as doenças apresentam forma disseminada.

Pneumocistose:
Etiologia:
É uma infecção oportunista causada pelo Pneumocystis jiroveci. Antigamente tinha-se dúvida se era fungo ou protozoário. É
um fungo, que se apresenta na forma de cisto e trofozoíto. A dúvida se dava porque, a infecção não respondia a antifúngicos, o fungo
não metaboliza ergosterol, além de que não crescia em meios de cultura para fungos. Hoje se confirma que é fungo pela semelhança
estrutural com fungos (como o β-1,3-gluconato, presente na parede dos fungos), e pela biologia molecular. É um fungo de baixa
virulência, mas com ampla disseminação mundial.

Epidemiologia e Fisiopatologia:
No indivíduo imunocompetente, após inalação, o fungo vai até os alvéolos, sem grandes repercussões, com quadro clínico
frustro que se autolimita. Acredita-se que P. jiroveci fica latente.
Inalação → o P. jiroveci adere ao pneumócito 1º → altera a secreção de surfactante com exacerbação da resposta inflamatória,
liberando TNF-α, IL-1, IL6 e IL8 → o que leva ao aumento da permeabilidade capilar e, conseqüentemente, ao espessamento do septo
interalveolar pelo edema → resultando em diminuição da complacência e da capacidade pulmonar vital e total, levando a
Insuficiência Respiratória, por alteração das trocas alveolares. Esse processo todo desencadeia a pneumonia propriamente dita.
A maioria da população (80%) já foi exposta até os 3 anos de idade, que gera uma infecção latente, que pode reativar com a
imunossupressão. A prevalência é bastante elevada.
Recorrências (variantes antigênicas): as cepas não são as mesmas do local de nascimento do indivíduo, por isso, não é
reativação, mas sim uma primoinfecção por outra cepa de P. jiroveci.
Mortalidade: 10 a 20% na forma pulmonar.
Não é tão comum ter manifestação de Pneumocistose, porque pacientes com células T CD4 menor que 200, já são oferecidos
profilaxia primária com Sulfametoxazol-Trimetropim (Bactrim), 3 vezes por semana, para diminuir a reativação, podendo ter chances
de melhorar a imunidade com os Antiretrovirais, por diminuir a virulência e, assim, permiti a retirada da profilaxia.

Quadro Clínico:
Geralmente, arrastado (em torno de 30 dias), mas que se manifesta de forma aguda.
a) Forma Pulmonar (> 90%): inalado e fica latente no pulmão, quando reativa é geralmente nessa forma.
Pneumonia Intersticial (80%): Tem-se a tríade: (1) dispnéia; (2) tosse seca (já que não cavita e não forma catarro) e arrastada
(em torno de 3 meses) que pode evoluir com Insuficiência Respiratória, se incorretamente tratada ou se não tratada; e (3) febre baixa,
em 50% dos casos. No exame físico, se tem dispnéia, taquipnéia, taquicardia, cianose, sibilos (sem crepitações), dor torácica, tosse
produtiva (hemoptise), mas não é comum. Ao raio-x, observa-se um infiltrado intersticial. Pode complicar com Pneumotórax
Espontâneo (5 a 10%) (deve-se sempre pensar em Tuberculose e Pneumocistose), Derrame Pleural (2%) e a própria Insuficiência
Respiratória. Os outros 20% podem ter manifestações pulmonares menos específicas.
b) Forma Extrapulmonar (3%):
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 Apresenta uma Adenopatia Mediastinal, ou Hepatoesplenomegalia, ou acometimento de Medula Óssea, ou acometimento de
pele.

Diagnóstico:
a) Presuntivo (clínico + radiológico + laboratorial):
- exame físico: ausência de sinais – ausculta normal, sem ruídos adventícios, porque, o infiltrado é intersticial.
- raio-x: 10% normal, 20% atípico (Pneumonia Lobar, sem cavitação, com Derrame Pleural), e o restante característico com
infiltrado intersticial bilateral nos 2/3 inferiores, com posterior progressão pelo pulmão difusamente.
- TC: cistos e aspecto de vidro fosco – sensibilidade alta.
- DHL (aumentada em 94% dos pacientes) – inespecífica, não fecha diagnóstico, mas quando muito aumentada, lembrar de
Pneumocistose.
- Gasometria: hipóxia.
- Número de Linfócitos T CD4: < 200 cels/mm³.
Diagnóstico Diferencial: Pneumonias Atípicas que cursam com febrícula e tosse seca arrastada, mas quando em
imunocompetentes não culmina em Insuficiência Respiratória, não causa hipóxia.
b) Definitivo:
- PCR – sensibilidade: 69% e especificidade: 94%.
- Identificação do Fungo: Escarro Induzido com solução salina (S: 60% e E: 90%) e Broncoscopia (Lavado Bronquioalveolar,
Aspirado Bronquioalveolar e Biópsia) + Colorações: Wright-Giemsa (trofozoíto); Prata (cisto); Azul de Toluidina (cisto); Grocot
(cisto) ou através de Anticorpos Monoclonais por IF.

Tratamento:
- SMX (Sulfametoxazol) + TMP (Trimetropim) – Bactrim: 80-100 mg/Kg/dia, por 21 dias. 1ª escolha.
- Pentamidina: 4 mg/Kg/dia, por 21 dias (só fica no pulmão). Usado na alergia ao Bactrim.
- Clindamicina: 2,4-3,6 mg/dia + Primaquina: 30 mg/dia, por 21 dias.
- Dapsona + Trimetoprim.
- Atovaquona (excelente para tratar Toxoplasmose).
Obs.: Não adianta tratar com Imidazólicos e Anfotericina Lipossomal, pois o fungo não tem ergosterol.
- Corticóide: quando o paciente preenche os critérios de gravidade ou na chegada tem pO 2 < 70, para prevenir Insuficiência
Respiratória e, principalmente, para prevenir a resposta inflamatória intensa após a liberação de fungos (ou seus antígenos), durante o
tratamento com Bactrim – evita a exacerbação da inflamação e do quadro clínico com o uso do Bactrim.

Profilaxia:
- Bactrim: 800 mg – 3x/semana.
Primária: no paciente que nunca teve a doença e tem CD4 < 200 cels/mm³, para impedir que tenha a doença.
Secundária (sempre fazer profilaxia secundária): no paciente que já teve a doença, até CD4 > 200 cels/mm³, para evitar que a
doença volte a acontecer.
Obs.: O fungo não é erradicado, ele fica latente, por isso, se CD4 diminui, tem que fazer profilaxia!

Histoplasmose:
Epidemiologia:
Por depender da resposta Th1 para não desenvolver a doença, o paciente com AIDS está mais propenso a desenvolver a
Histoplasmose.
No nosso meio, das Micoses Endêmicas, a mais prevalente no paciente com AIDS são: 1º Criptococose, 2º Histoplasmose, e 3º
Pb Micose. Enquanto que no imunocompetente, são: 1º Pb Micose, 2º Criptococose, e 3º Histoplasmose.
No imunocompetente, a doença, na maioria das vezes, é assintomática, o indivíduo torna-se apenas infectado. Já no paciente
com HIV, é comum a forma disseminada da doença, em 90% dos casos, com: hepatoesplenomegalia (acometimento de SRE),
pancitopenia, e lesão pulmonar e de pele. Os 10% restantes podem apresentar a forma localizada, em TGI ou Trato Respiratório, que
são os locais mais freqüentes dessa apresentação.
É a primeira manifestação da AIDS na maioria dos casos. O paciente diagnostica a AIDS, pois desenvolve a Histoplasmose.
20% podem desenvolver uma forma muito grave da doença com sepse fúngica, associada à hipotensão, acidose, choque e
necessidade de ventilação mecânica. A mortalidade, nesses casos, é alta.

Quadro Clínico:
É uma doença crônica de quadro clínico arrastado, com envolvimento do SRE, hepatoesplenomegalia, adenomegalia, febre,
astenia, emagrecimento, tosse, e envolvimento cutâneo (40%). É menos comum em nosso meio, o acometimento do SNC
(Meningoencefalite) e do TGI (boca a ânus, diarréia sanguinolenta por úlcera de histoplasma) [imunossupressão +
hepatoesplenomegalia febril + lesões cutâneas].
Diagnóstico Diferencial:
- Leishmaniose. Na Histoplasmose, não tem um padrão de lesão cutânea, é polimorfa (nodulares, papulonodulares,
moluscóides [+ comum na Criptococose], úlcera única ou múltipla). Biópsia da lesão para fechar diagnóstico.
- Sarcoma de Kaposi. No Sarcoma, as lesões são nodulares vinhosas, e não tem necrose central (característica da
Histoplasmose).
Ao Raio-X de Toráx: acometimento pulmonar com infiltrado macronodular (Tuberculose é micronodular).

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 Diagnóstico Diferencial de Hepatoesplenomegalia Febril + Pancitopenia: Calazar, Micobacteriose (Tuberculose Miliar),
Doenças Linfoproliferativas, e Pb Micose.

Diagnóstico:
a) Inespecífico: Exames Laboratoriais: (pancitopenia, enzimas de colestase, DHL, RX de Tórax).
- CD4 < 100 cels/mm³ (média: 45).
- Pancitopenia (Biópsia de MO p/ diferenciar de Calazar).
- AST/ALT: AST (necrose) > ALT (inflamação).
- FA e γ-GT (↑) (lesões granulomatosas → efeito de massa → compressão de vias biliares → icterícia).
- DHL (↑) – doença com maior aumento de DHL (> 10.000).
- Albumina (↓).
- Ferritina (↑) – marcador de fase aguda inespecífica – aumento exagerado na Histoplasmose.
- RX de Tórax: intersticial (36%), micronodular (36%) (DD com Tb), alveolar (16%) e macronodular (12%).
b) Específico:
- Isolamento do Fungo (pele, MO e fígado) – Biópsia (demora), Lavado Broncoalveolar (pulmão) (+ rápido), Pesquisa Direta
na Micologia (+ rápido).

Tratamento:
Dose de Ataque: Anfotericina B EV 0,7-1 mg/Kg/dia (ou 1-2 g/dia) até atingir a dose total de 35 mg/Kg.
Obs.: Itraconazol VO 400-600 mg/dia nas formas não graves.
Dose de Manutenção:
- Anfotericina B EV 50 mg 2x por semana (ou 1 mg/Kg 2x por semana); ou Itraconazol VO 200 mg/dia.
Até os níveis de CD4 atingir valor superior a 200 células/mm³, em duas medidas.

Criptococose:
Epidemiologia:
A infecção se dá por via inalatória – inalação de basidiósporos ou leveduras do C. neoformans e C. gattii.
A prevalência na AIDS é 6 a 10%.
É a 1ª manifestação da AIDS em 40 a 50% dos pacientes.
Depois da AIDS, as 2 doenças que mais estão associadas com a Criptococose é Leucemia e Linfoma de Hodgkin.
O microorganismo tem predileção pelo SNC e a Meningoencefalite Difusa é a forma mais comum da Criptococose na AIDS.
Obs.: Esse fungo tem tropismo pro SNC devido a sua produção de melanina através do precursor dopamina, presente em
abundância no SNC.

Quadro Clínico:
Manifestações Clínicas: cefaléia (a maioria aparece apenas com cefaléia), febre, vômito, alteração de consciência, rigidez de
nuca (29,5%), alteração visual, papiledema, convulsões, e tosse.
LCR: pleocitose discreta (< 20 cels/mm3 em 28% dos casos), com predomínio de linfomononucleares, glicose normal ou
diminuída (< 60% da glicemia), proteína normal ou aumentada – cultura (100%).
Formas Clínicas:
- SNC com Meningoencefalite Difusa: em 20% dos casos pode gerar criptococoma (pode não ter sinal de irritação meníngea).
Quando presente a lesão no SNC, possui uma cápsula gelatinosa que lembra até cistos de Cisticercose.
- Pulmonar (30 a 40%), ao raio-x parece Tuberculose Miliar, Pneumonia Intersticial com infiltrado micronodular, predomínio
de padrão intersticial difuso diferente do que acontece em imunocompetentes, deve ser feito diagnóstico diferencial com
Pneumocistose, Histoplasmose, e Tuberculose quando presente no pulmão.
- Outros sítios: pele, coração, SRE, e TGU (o fungo fica latente na próstata, local de difícil penetração do medicamento,
podendo reativar).

Prognóstico:
- idade > 35 anos.
- estado mental (nível do sensório) do paciente à admissão – convulsão e coma.
- localização extrameníngea do fungo.
- início da terapia (precoce ou tardia).
- doença de base – AIDS avançada com CD4 < 50 células/mm³.
- pleocitose liquórica < 20 células/mm3 – resposta inflamatória ineficaz no líquor.
- títulos do antígeno liquórico > 1/1.024 – carga de fungos elevada no líquor.
- uso prolongado de corticosteróides.
- presença de hipertensão intracraniana.
Obs.: A cápsula do fungo funciona como osmótica e a quantidade de fungo presente no espaço subaracnóideo atrapalha a
circulação do líquor, o que gera um acúmulo deste, havendo a necessidade de tantas punções quanto necessárias, para evitar
hipertensão intracraniana. Às vezes, faz-se punções de líquor por uma semana até que o medicamento comece a fazer efeito e não haja
mais risco de hipertensão intracraniana. Toda vez que tem criptococos em algum foco é recomendado puncionar o líquor pra ver se
não tem comprometimento do SNC e para ditar o melhor tratamento.
- glicorraquia persistentemente baixa.
- tinta da China positiva.
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Diagnóstico:
- Clínico: comparando o quadro clínico do paciente HIV+ com o HIV- percebe-se que o paciente com HIV tem muito mais
clínica de irritação meníngea, devido ao processo inflamatório presente ali.
- Radiológico:
TC é normal em 80% dos casos, nos 20% restantes, a TC apresenta imagem hipodensa bem-delimitada (sem captação de
contraste); não tem efeito de massa, por isso, não há desvio da linha média. RNM é mais sensível.
Se há Encefalite concomitante ao Criptococoma, pode haver apagamento dos sulcos por edema cerebral difuso,
principalmente, devido à hipertensão intracraniana causada pelo excesso de líquor.
Obs.: LCR (HIV+): menos células, predomínio de linfomononucleares, glicose diminuída (com mais freqüência em pacientes
HIV+), proteína pouco aumentada, mas não tanto como na Tuberculose.
Obs.: A glicose normal no líquor é até 2/3 da glicose sanguínea. A hipoglicorraquia é devido ao maior consumo energético, na
presença de infecção do SNC, pelas células de defesa.
RX de tórax.
- Laboratorial:
a) Isolamento do Fungo – líquor, secreção pulmonar, sangue, MO e fígado.
O exame direto é fácil de ser feito, utiliza-se a tinta da China (Nanquim) como coloração para o diagnóstico.
Obs.: A pesquisa direta do fungo no líquor tem maior positividade no imunossuprimido devido, provavelmente, a maior
quantidade de fungo presente ali.
b) FA e γ-GT (↑).

Tratamento:
O tratamento depende do sítio envolvido.
1. Dose de Ataque:
Anfotericina B EV, 0,7 mg/Kg/dia, até dose total de 2-3g. A cada 500 mg puncionar p/ determinar se o LCR está s/
criptococos.
+ Fluconazol VO 400-800 mg/dia.
Associação da Anfotericina B com Fluconazol, já que o Fluconazol é de ação imediata. E a Anfotericina B deve ser
administrada com cautela, primeiramente, com uma dose mais baixa que deve ser aumentada progressivamente até a dose necessária
devido a problemas de tolerância e efeitos colaterais.
2. Dose de Manutenção: quando duas punções de líquor estiverem negativas em um intervalo de 1 semana.
Anfotericina B EV, 1 mg/Kg, 2-3x por semana.
Fluconazol VO, 200 mg/dia, até 2 medidas de CD4 > 200.
Obs.: Itraconazol quando não houver envolvimento do SNC, uma vez que, não ultrapassa a barreira hematoliquórica.
Obs.: Se já houver acometimento do SNC com Encefalite e Criptococoma, há maior dificuldade de eliminar o fungo nesses
locais, portanto, o parâmetro para o tratamento é a ausência de lesão nos exames de imagem, mesmo se o líquor estiver negativo.
Então, é feito controle por imagem e prolonga-se o tratamento com Anfotericina B e Fluconazol.

Infecções Bacterianas:

Tuberculose:
Epidemiologia:
- É a doença infecciosa que mais mata. A 2ª doença oportunista na AIDS. Entre as definidoras de AIDS é a 1ª doença. Só
perdendo em freqüência para a Monilíase Oral – esta não precisa de infecção avançada para se manifestar.
- Panorama Mundial: 1/3 da população mundial está infectada; 9,2 milhões de casos notificados por ano; 2 milhões de óbitos
por ano; e 5,6 milhões de co-infectados.
- Brasil: 72.000 casos notificados por ano; país ocupa o 16º lugar entre os 22 países onde a doença é mais prevalente; 9ª causa
de internação; 4ª causa de óbito.
- Problema: resistência às drogas.

O que muda com a co-infecção? Epidemiologia e Manifestação Clínica – atípica (Tuberculose Miliar e Meníngea – muitas
vezes sem acometimento pulmonar), o que dificulta e atrasa o diagnóstico (necessidade de exames mais invasivos e aumento do
tempo de internação), além de tornar o caso mais grave (aumento da morbidade e mortalidade).

Co-infecção:
- CD4 < 350 células/mm³ – mais a Tuberculose pode reativar só quando o CD4 atingir o valor de 300.
- 5,6 milhões de co-infectados HIV-Tuberculose;
- 30% dos pacientes HIV+ são infectados pelo M. tuberculosis.
- 9,6% dos pacientes com AIDS têm o diagnóstico de Tuberculose.
Obs.: Após diagnóstico de Tuberculose, é recomendado que se faça o teste de HIV, com a autorização do paciente.
- 1ª causa de óbito.
- anos 80 – ressurgimento da Tuberculose: AIDS, piora do atendimento à saúde, e aglomerados populacionais.
- resistência primária à Isoniazida e Rifampicina.

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 - Na co-infecção, há ↑ da carga viral do HIV e ↓ nº. de células TCD4, pela própria Tuberculose, que depois de tratada volta ao
estágio inicial da AIDS – carga viral muito mais alta que o real e CD4 muito mais baixo que o real – observação para saber quando
introduzir TARV mesmo na apresentação atípica.

- alta susceptibilidade à infecção primária (40%).

- aumento da taxa de reativação da infecção latente, que no HIV- é de 5-10% ao longo da vida e no HIV+ é de 5-10% ao ano.

Contagiosidade: é a mesma – paciente com Tuberculose, HIV+ ou HIV-, tem a mesma taxa de transmissão.

- No paciente HIV+, PPD maior 5 mm é considerado reator forte. No imunocompetente, quando o paciente é reator forte não é
feito quimioprofilaxia. Já no paciente HIV+, é feito quimioprofilaxia – porque, não se fazendo quimioprofilaxia, o paciente tem 8% de
chance de desenvolver Tuberculose.

Diagnóstico:
- Clínico: variável com o nº. de células TCD4 – pulmonar a extrapulmonar – quanto menor o nº. de células, mais comum é a
forma extrapulmonar, com comprometimento do SRE (Adenomegalia e Hepatoesplenomegalia), SNC (Meningoencefalite), pleura,
pericárdio, MO, pele e TGU.
- Baciloscopia (Sensibilidade de 22-78% – HIV+ < HIV-), porque, geralmente, no HIV+, tem padrão intersticial (Tuberculose
Miliar) com pouca secreção – sendo necessário fazer o aspirado gástrico.
- Cultura (maior positividade – além de permitir identificação da espécie, e testar sensibilidade e resistência às drogas).
a) Meios Convencionais: 6-8 semanas (cerca de 30 a 40 dias). Se em torno de 7 dias, houver crescimento, provavelmente, é
uma micobactéria atípica, já que as atípicas apresentam crescimento mais rápido.
b) Sistema Radiométrico: 1-2 semanas.
Amostra: escarro, lavado gástrico e biópsia tecidual (linfonodo ou fígado).
- PCR (discutido – pode ser positivo no imunocompetente) – não é técnica de rotina.
Obs.: Para Meningite, o PCR tem maior sensibilidade e especificidade.

Tratamento:
Tb (s/ SNC) – TTO por 6 meses, em 2 fases – ataque (2 meses – R, H, P, E) e manutenção (4 meses – R, H).
Tb no SNC – TTO por 9 meses – ataque (7 meses – R, H, P, E) e manutenção (2 meses – R, H).
Legenda: Rifampicina (150 mg), Isoniazida/Hidrazida (75 mg), Pirazinamida (400 mg) e Etambutol (275 mg).
É o mesmo para o imunocompetente. Se o paciente tem CD4 < 200, se faz 1º o tratamento da Tuberculose, e se espera a
melhora do quadro para tratamento da AIDS. Com o tratamento recupera-se a imunidade. E assim evita-se tratamento precoce com
TARV. No caso de Meningite, associa-se ao tratamento corticóide (impedir que a inflamação se agrave com o tratamento da
Tuberculose e gere inflamação granulomatosa local e fibrose na meninge, que culmina com hidrocefalia permanente).
São 3 as situações em que se indica corticóide: Meningite, Pericardite e Uveíte, na Tuberculose.

Observações:
- Caso Clínico: adenomegalia importante + hepatoesplenomegalia – pode-se pensar em infecção por fungo ou por
micobactéria. A doença por micobactéria é muito mais comum, por isso, deve ser a 1ª opção, além do que as infecções fúngicas não
formam adenomegalias importantes, na forma tumorações, o que aumenta a suspeita de Tuberculose ou Micobacteriose Atípica.
- Raio-x: variável – infiltrado nodular à intersticial (pensar em Pneumocistose) – hipóteses diagnósticas: Tuberculose
(epidemiologia e ausência de padrão radiológico), Histoplasmose, Criptococose e Pneumocistose.
- RNM: hepatoesplenomegalia + granulomas em fígado e baço (pontos hipodensos). Quando no fígado, pode ocorrer aumento
de enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e γ-GT) em decorrência da lesão canalicular, mesmo na ausência de icterícia. Obs.: O
prurido é indicador mais sensível de colestase que a icterícia.
- Caso Clínico: dor abdominal + febre, além de massas à palpação abdominal – cultura de amostra colhida através de punção
guiada por USG detectou presença de micobactéria. Obs.: Quando os linfonodos abdominais estão muito comprometidos podem
fistulizar, cursando com Abdome Agudo.

Neurotuberculose:
- quadro clínico extrapulmonar mais comum.

Formas Clínicas:
a) Meningoencefalite (+ comum): forma crônica com mais de 3 semanas de evolução.
- 1ª semana: sintomas iniciais inespecíficos – febre, cefaléia, indisposição, anorexia e irritabilidade, além de sinais meníngeos.
- 2ª semana: evolução progressiva – hipertensão intracraniana com comprometimento focal (sinais focais) e de nervos
cranianos (II, VI e VII) – acometimento de base craniana → obstrução → HIC → hidrocefalia – complicação também da
Neurocriptococose (hidrocefalia por produção excessiva de líquor).
- 3ª semana: alteração do nível de consciência.
- até 8 semanas: coma e morte.
b) Tuberculoma – abscesso cerebral – clínica: cefaléia e irritabilidade, que evolui para sinais focais e hemiparesia.
c) Vasculite: clínica: déficit neurológico focal (presença de sinais focais) – clínica e imagem sugestiva de isquemia (AVC
Isquêmico).

Diagnóstico:
- Clínica.
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 - Punção Liquórica – LCR: pleocitose moderada (< 500 células), predomínio de linfomononucleares (pode haver predomínio
de polimorfonucleares, principalmente, em imunocompetentes), aumento importante de proteínas, diminuição de glicose.
Diferenciar do LCR da Neurocriptococose: pleocitose discreta (< 20 células), aumento discreto de proteínas e diminuição
discreta de glicose.
Obs.: Além disso, na Tuberculose, geralmente, há cefaléia (ausente na Criptococose), alteração no raio-x de tórax (infiltrado
miliar), e os níveis de CD4 é maior (que na Criptococose).
O tratamento é feito, na maioria das vezes, empiricamente. Não se espera o resultado da cultura, nem a pesquisa de fungos.
- Baciloscopia (S 10-40% – baixa), Cultura (S 30-60% – alta, mas o resultado é demorado) e PCR (S 90% – mas não é feito na
rotina).
- Imagem: Quando tem alteração, pode ser sugestivo de Meningite, AVC isquêmico, hidrocefalia, granuloma e edema. Os
exames de imagem não ajudam muito. RNM ajuda mais que a TC.
Associar sempre Clínica + LCR + Imagem.

Infecções Bacterianas Piogênicas:

São elas: H. influenzae, S. aureus, S. pneumoniae, P. aeruginosa, N. meningitides, Salmonella sp., Shigella sp., Listeria sp., e
R. equi. As infecções por essas bactérias não são definidoras de AIDS, mas podem ser indicadoras de imunossupressão (queda da
imunidade celular).
Fatores Predisponentes:
a) Do Hospedeiro: queda da imunidade celular* (fagocitose e opsonização) e quebra de barreiras naturais (pele e mucosas – em
decorrência de lesões cutâneas associadas à AIDS, usuários de drogas intravenosas, e iatrogenia).
b) Fatores Iatrogênicos: cateteres, procedimentos invasivos, antibioticoterapia prolongada e alto número de internações.
*Células Fagocitárias: dependem do estímulo dos linfócitos T e das citocinas que estimulam (1) células fagocitárias a fagocitar
e (2) linfócitos TCD8 a matar a célula que fagocitou o agente estranho. Tudo isso, na imunossupressão, vai estar comprometido,
gerando mais dificuldade em eliminar as bactérias que são intracelulares, como: Salmonella sp., Shigella sp. e Listeria, e as que são
capsuladas, que ganham importância no paciente com AIDS.

S. pneumoniae (coco gram+):

- agente mais freqüentemente isolado – incidência 100x maior que na população normal, sem relação com o nº. de CD4.
- freqüente associação com infecção contígua ou distante.
- bacteremia é muito mais prevalente (10/1.000 x 0,07/1.000) – é raro ter doença invasiva; entre as doenças invasivas, é raro ter
Meningite, quando tem mata em 20%.
- condições predisponentes: esplenectomia, hipogamaglobulinemia, alcoolismo, e hepatite crônica.

H. influenzae (bacilo gram-): (90% tipo b – capsulada).

- diminuição na freqüência
- faixa etária: prevalente < 6 anos, com pico de idade de 6-12 meses.
- adultos: condições associadas: infecções contíguas (otite, sinusite e mastoidite), pneumonia, diabetes e esplenectomia.

S. aureus:
- principalmente em usuários de drogas intravenosas – injeção da droga sem condições de assepsia e lesões de pele tornam as
Endocardites e as Estafilococcias mais comuns nessa população.

P. aeruginosa:
- principalmente em pacientes hospitalizados (ou com muitas hospitalizações) e em usuários de drogas intravenosas.

Salmonella sp. e Shigella sp.:

- no imunocompetente, causa gastroenterite auto-limitada.
- no paciente com AIDS, se dissemina, mesmo com níveis normais de CD4, cursando com febre e diarréia, até mesmo
pneumonia – é isolada por hemocultura, o que não é visto no paciente imunocompetente.

Listeria:
- importante causa de Meningite, principalmente, em idosos e pacientes com AIDS.

N. meningitides (diplococo gram-):

- crianças e adultos jovens.
- predisposição: deficiência de complemento.
- sorogrupos A e C são responsáveis pelas epidemias.
- sorogrupo B – casos esporádicos.
- sorogrupo Y causa mais Pneumonia do que Meningite.
- pode cursar com sepse e CIVD.

Rhodococcus equi (cocobacilo gram+):

- é um cocobacilo gram+, era considerado um Corynebacterium equi – Corynebacterirum em cultura, geralmente, é
considerado contaminação.
- cresce facilmente em ágar sangue, ágar chocolate e Saboraud – é facilmente isolado.
- pode se corar pelo Ziehl-Neelsen – sendo confundido com micobactéria.
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 - não é patogênica para o homem.
- considerada bactéria piogênica, oportunista, com muito pouco contato com o homem até a AIDS; mais conhecida pelos
veterinários – causa pneumonia em cavalos, principalmente, cavalos jovens; começou a aparecer em humanos após a AIDS (antes da
AIDS havia 100 casos relatados).
- CD4 < 200 células/mm³.
- quadro clínico: arrastado – subagudo ou crônico – semelhante ao da Tuberculose e das Micoses Profundas.
- raio-x: pneumonia de evolução arrastada – doença disseminada, que pode apresentar cavitação e derrame pleural, ou
pneumonia comum, com ou sem cavitação.
- diagnóstico é dificultado pela raridade.
- tratamento é feito com Macrolídeos, Vancomicina, Quinolonas e SMT (Sulfa) – várias opções terapêuticas; responde
razoavelmente bem ao tratamento; pode ser necessário tratar por longo tempo, principalmente, devido à dificuldade em diagnosticar.

Observações:
a) Caso Clínico de Pneumonia: paciente HIV+, apresentando quadro agudo de febre, tosse e expectoração amarelada, ao raio-x
observava consolidação ou infiltrado alveolar – apresentação clássica de Pneumonia – conduta: diagnóstico etiológico através de
cultura de sangue ou de escarro – quadro agudo e padrão alveolar, mais provável, é Pneumonia Bacteriana – tratamento empírico com
antibiótico para PAC: Quinolona Respiratória, Cefalosporina de 2ª ou 3ª Geração (cobre gram+ e gram-), ou Macrolídeo (uso
combinado com outro antibiótico). Após 5 dias de Ceftriaxone, febre se manteve, mas houve melhora do estado geral – pensar em:
erro no raciocínio do agente, resistência da bactéria ao medicamento, infecção hospitalar, ou complicação da Pneumonia como:
Empiema ou Abscesso. Foi realizado outro raio-x, que apresentou melhora da Pneumonia e uma coleção de pus com nível hidroaéreo
– Abscesso – conduta: manutenção do Antibiótico.
Obs.: Abscesso – pensar em anaeróbios e estafilococos, decorrente de embolização (endocardite da válvula tricúspide, soltando
êmbolos para o pulmão) ou de aspiração (história de etilismo, convulsões e alteração do nível de consciência).
Resultado da Hemocultura: Pneumococo (pode complicar com Abscesso e Empiema). Continuou com Ceftriaxone. Houve
melhora, sem mais problemas.
b) Caso Clínico de Pneumonia: paciente com Pneumonia (velamento pulmonar, ao raio-x), tratado com Penicilina e depois
com Cefalexima (Cefalosporina de 1ª Geração, que cobre gram+) por 10 dias, sem melhora e permanecendo com febre. Durante a
investigação, foi colhida hemocultura, feito broncoscopia, porque, teoricamente, uma Pneumonia Pneumocócica da Comunidade teria
que ter respondido com Penicilina (Amoxicilina), por isso, foram feitos exames mais invasivos. Enquanto isso, evoluiu com Derrame
Pleural, que foi puncionado e feita drenagem de alívio (Derrame Pleural Hipertensivo).
Resultado da Hemocultura: no aspirado da broncoscopia e no líquido pleural, cresceu Rhodococcus sp.
Obs.: 53% dos infectados não tem epidemiologia, mas, geralmente, é mais comum em trabalhadores rurais e veterinários, que
trabalham com cavalos.
c) Caso Clínico de Tuberculose: raio-x característico com cavitação em ápice direito e infiltrado peri-hilar – pensa-se
primeiramente em Tuberculose. Paciente foi tratado para Tuberculose. Resultado de escarro e aspirado de broncoscopia: BAAR+.
Com o TTO, houve melhora parcial. Depois, descobriu-se ser HIV+. Ao continuar a investigação, como não respondia ao TTO para
Tuberculose, pensou-se em Rhodococcus sp., como realmente era, cresceu no ágar sangue, colônias características. Para fazer o
diagnóstico tem que pensar no Rhodococcus!

Manifestações Neurológicas na AIDS:

Complicações Neurológicas da Infecção pelo HIV:
a) Primárias: causadas pelo próprio vírus.
b) Secundárias: causadas por agentes oportunistas.
70% dos pacientes em algum momento da infecção pelo HIV, caso não sejam tratados, terão alguma manifestação neurológica,
seja ela primária ou secundária, incluindo manifestações do sistema nervoso periférico.
Formas: demência, polineuropatia desmielinizante, meningite, mielopatia vacuolar, mononeurite, miopatia e doença
cerebrovascular.

a) Complexo Demencial:
Geralmente, o indivíduo é jovem, e progressivamente evolui para um quadro demencial.
É relativamente comum, vem chamando atenção, porque, acreditava-se que ocorria somente em pacientes com um grau
avançado de imunossupressão, já que se tratava de uma doença crônica e, quando se tratava o HIV, podia ou não se recuperar. O que
se tem visto e discutido agora é que os pacientes, mesmo controlados imunologicamente, com carga viral indetectável, continuam
apresentando quadros demenciais.
Isso acontece porque o SNC não possui defesa (ausência de tecido linfático), de forma que o vírus chega e permanece nele. O
líquor é o sítio de mais alta carga viral depois do sangue. Além disso, a concentração no SNC das drogas que temos ou é desconhecida
ou é muito variável de pessoa para pessoa, o que não impede o desenvolvimento das manifestações neurológicas do HIV, mesmo
estando controlado.
Não se conhece muito bem sua fisiopatogenia – se é devido à presença do vírus nos tecidos ou se é secundária às citocinas
liberadas pelos macrófagos do SNC (células da micróglia) pela presença do vírus.

Quadro Clínico:
- disfunção cognitiva – déficit de memória e/ou concentração, e bradipsiquismo – queixas, em geral, percebidas pela família.
- evolução do quadro: convulsões, diminuição da força muscular, e tetraparesia, ou seja, perda também da capacidade motora.

13
 Diagnóstico: clínico (suspeita), imagem (sugestivo), LCR (sugestivo) e de exclusão.
- Imagem: TC ou RNM – alargamento dos sulcos (esperado para idosos com mais de 70 anos, diabéticos e etilistas crônicos –
em indivíduos jovens) – atrofia cortical.
- LCR: alterações de uma Meningite Viral – pleocitose muito discreta, com predomínio de linfomononucleares, glicose normal
e proteína aumentada muito discretamente.

Tratamento:
- TARV, que nem sempre consegue reverter atrofia cortical. O importante é diagnosticar precocemente.

Diagnóstico Diferencial: Neurotoxoplasmose, LEMP, Linfoma Primário do SNC, Neurocriptococose, Neurotuberculose,

Doença de Chagas, CMV, Neurossífilis, entre outras. Por Imagem (TC e RNM): Abscesso Piogênico.

Técnica Toxoplasmose Linfoma LEMP

TC e RNM
- Contraste Realce com contraste Realça com contraste Não
- Padrão Anelar, em núcleos da base Anelar ou homogêneo Não
- Edema Edema, podendo gerar efeito de massa Edema Não
SPECT Frio Quente Frio
PET Hipometabólico Hipermetabólico Hipometabólico

b) Neurotoxoplasmose:
A Neurotoxoplasmose sempre é colocada em primeiro lugar, porque é a infecção mais comum no SNC em pacientes HIV+. É
a mais prevalente no Brasil, o que tem mudado na literatura americana (LEMP e Linfoma têm ganhado uma importância maior nos
EUA).
É causada por um protozoário intracelular obrigatório, de distribuição mundial, e a infecção ocorre por ingestão de cistos em
verduras mal lavadas; contato da mão com terra ou carne contaminada; ou ingestão de carne mal passada.
Após infecção, 20% das pessoas terão a doença, e 80% permanecem assintomáticos. E o protozoário fica vivo por toda a vida
do indivíduo.

Etiopatogenia:
Esquema: queda da imunidade (CD4 < 200 células/mm³) → reativação → rompimento de cistos de latência → reação
inflamatória granulomatosa ao redor dos cistos → déficits neurológicos focais.
A defesa é garantida por linfócitos TCD4, por isso há relação com a AIDS. Geralmente, a reativação em áreas endêmicas se dá
quando o CD4 do infectado fica < 200 células/mm³, principalmente, < 100 células/mm³, em 80% dos casos.
Mas pode ocorrer primo-infecção e por isso faz-se a sorologia de todos os pacientes HIV+ no ambulatório, aqueles sem
anticorpos, ou seja, que não são infectados, são orientados para evitarem ao máximo situações de risco que possam levar a primo-
infecção. Assim como em gestantes IgG negativas.
Em suma, é a doença oportunista mais prevalente, geralmente, se dá a partir de uma reativação, quando cai a imunidade,
levando ao rompimento de cistos de latência do parasita. Isso se justifica pelo fato de que grande maioria da população tem
soropositividade e a limitação da doença depende do CD4.
Ao redor do cisto reativado, tem-se uma reação inflamatória granulomatosa, que se manifesta com sinais localizatórios, como
monoparesias ou comprometimento de par craniano.

Quadro Clínico:
- variável de acordo com a forma de apresentação.
A forma que acomete o SNC (Neurotoxoplasmose) é uma doença definidora de AIDS. O parasita tem predileção pelos
gânglios da base (na reativação) causando, principalmente, Encefalite Focal1 com formação de tumor bem localizado, granulomatoso,
expansivo, com efeito de massa (sinais focais). Pode manifestar também Meningoencefalite Difusa 2. Ou ainda se manifestar
difusamente3, acometendo cérebro, pulmão, coração, pâncreas e fígado, podendo haver sepse por Toxoplasma, o que é raro.
- freqüência de sinais e sintomas: cefaléia (49-55%), febre (41-47%), hemiparesia (39-49%), alterações psicomotoras (37-
38%), convulsões (24-29%), confusão mental (15-51%), letargia (12-43%), ataxia (30%), alterações de pares cranianos (17-28%) e
encefalite difusa (10%).
- parasita tem predileção pelos gânglios da base (na reativação) causando principalmente encefalite focal; pode manifestar
também meningoencefalite difusa; ou ainda se manifestar difusamente (pulmão, cérebro, coração, pâncreas e fígado), podendo haver
sepse, o que é raro.
- Encefalite Focal (+ comum): formação de abscesso ou tumor (inflamação granulomatosa) bem localizado, expansivo, c/
efeito de massa (sinais focais) – manifestações localizatórias: hemiparesia, monoparesia, comprometimento de par craniano, e ataxia.
- Meningoencefalite Difusa: cefaléia e febre, ou ainda crise convulsiva com hemiparesia e sinais de hipertensão craniana.
Obs.: O aparecimento dos sinais focais reduz bastante outros diagnósticos diferenciais, orientando o diagnóstico e o
tratamento.

Diagnóstico:
Clínico.
Laboratorial:
- Radiológico: TC, RNM (+ sensível) e PET-TC.

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 TC – reforço em anel na fase contrastada (principalmente, em núcleos/gânglios da base), e ao redor, área de hipodensidade, por
causa, do edema local. Usado para diferenciar de Neurocriptococose, que não capta contraste e não apresenta efeito de massa.
Obs.: PET-TC: com glicose marcada que concentra em tecido de intenso catabolismo. Usado pra diferenciar de Linfoma, pois
há maior concentração de glicose onde há intenso metabolismo mitótico, ao contrário da Toxoplasmose, onde há inflamação.
- Sorologia (IgG – marcador de contato prévio): não dá o diagnóstico da doença, sim da infecção, mas pode auxiliar no
diagnóstico. IgG positiva indica reativação. IgG negativa pode indicar primo-infecção, só que em imunossupressão grave (até 8% dos
casos de Neurotoxoplasmose), há queda na produção de anticorpos e mesmo em paciente com reativação, que tenha tido contato com
o Toxoplasma anteriormente, vai apresentar IgG negativa.
- Biópsia (Histopatologia) – nem sempre é possível pelo risco de exposição do SNC.
- LCR (raro).
A Punção Liquórica, quando possível, quando não há hipertensão e risco de herniação, serve para realização de IF, com
dosagem de IgG que é positiva com títulos maiores que 1/64, títulos abaixo disso podem indicar passagem passiva de IgG do sangue
para o líquor, porque a inflamação das meninges permite migração de proteínas maiores como as imunoglobulinas e albumina, sem
necessariamente haver comprometimento do SNC e das meninges. O exame do líquor pode vir normal se a lesão estiver restrita ao
parênquima, sem contato direto com o líquor, e quando têm alterações, estas não são muito específicas, assemelhando-se a um quadro
viral: pleocitose discreta (20-50 células), c/ predomínio de linfomononucleares, proteínas discretamente aumentadas, e glicose
geralmente inalterada.
- Cultura (demorada).
- Imunofluorescência (IF) – pesquisa de imunoglobulinas no LCR.
- PCR do LCR.
- Prova Terapêutica (método mais rápido) – consiste na instituição do tratamento quando há clínica favorável e sorologia
positiva. Se houver melhora clínica entre 10 dias e 2 semanas (no máximo), há confirmação do diagnóstico.

Tratamento:
De Escolha:
Dose de Ataque:
- Sulfadiazina (4-6 g/dia) + Pirimetamina (50mg/dia) – durante 4-6 semanas.
Obs.: Associação de Ácido Folínico, p/ prevenir a aplasia de MO.
Dose de Manutenção:
- 50% da dose – até CD4 > 200 a 250 céls/mm³.
Além disso, inicia-se o TARV.
Outras Opções:
- Clindamicina (2,4-3,6 g/dia) + Pirimetamina (50 mg/dia) – durante 4-6 semanas – Alergia à Sulfadiazina.
- SMX + TMP (Bactrim) (2,4g + 480mg por dia) – durante 4-6 semanas. Possibilidade de uso de Bactrim na Manutenção.
- Dapsona + Pirimetamina.

c) Neurotuberculose.
Assunto abordado junto com Tuberculose (anteriormente).

d) CMV:
Sítios de Infecção: olhos (Retinite – turvação visual), TGI (Esofagite, Estomatite, Colite [ulcerativa – diarréia sanguinolenta] e
Hepatite), pulmões (Pneumopatia Intersticial – semelhante à Pneumocistose), SNC (Encefalite Necrotizante Focal) e SNP
(Radiculopatia e Mielite – dormência e parestesia). [SNC – predileção por ventrículos, não capta contraste e não apresenta efeito de
massa].
*Na AIDS, acometimento principalmente de olhos e TGI.
Tratamento: Ganciclovir e Foscarnet (+ usado no Transplante de MO).

e) Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) – JCV:

Etiologia:
O vírus JC não tinha sido identificado até 1958. Ele passou a ter relevância médica somente após o surgimento da AIDS.
A maioria dos adultos (90%) é infectada, sem apresentar manifestação clínica.
Soroprevalência: 90% da população adulta têm positividade sorológica para o contato prévio. Uma infecção precoce, que fica
quiescente e que se manifesta na imunossupressão. Ele infecta oligodendrócitos da substância branca, levando a uma desmielinização
do SNC, o que gera uma clínica variável conforme a lesão – o maior déficit é cognitivo, mas pode haver alterações motoras.
É da família Papovavírus, que tem dois subgrupos: Poliomavírus (JCV) e Papilomavírus.
Dentro do subgrupo Poliomavírus: JCV, DKV*, (WU e KI)**, MC***
*DKV: importância clínica nos transplantes; causa Nefropatia em imunossuprimidos; é causa de rejeição de transplantados
renais; além de causar cistite hemorrágica e estenose de uretra; relaciona-se a imunodepressão de órgãos sólidos.
**WU e KI: identificados recentemente (aproximadamente 3 anos) e foram batizados de acordo com os locais onde foram
identificados.
***MC: vírus relacionado ao Carcinoma de Merkel (câncer de pele raro).
A prevalência do vírus JC aumentou depois do surgimento da AIDS. Antes ele era diagnosticado mais em pacientes com
neoplasias hematológicas. Atualmente, 80% dos casos diagnosticados de infecção por esse vírus estão relacionados à AIDS.
A prevalência em pacientes terminais com AIDS é de até 5% e geralmente são achados de necropsia, uma vez que a
mortalidade é muito alta (30 a 50% em 3 meses).
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 O prognóstico é ruim. Após o diagnostico de LEMP, a mortalidade é alta, a não ser que seja identificado numa fase muito
precoce, e com o início da TARV haja um restabelecimento da imunidade com aumento de CD4. Se isso ocorre, o vírus é contido e
deixa de causar lesões. Mas se em estado avançado, com CD4 < 200 ou < 100, a mortalidade é altíssima, em 3 meses, 50% evolui pra
óbito.

Etiopatogênese:
Sua patogênese não é bem esclarecida, ou seja, não se sabe como o vírus atinge o SNC ou por qual mecanismo isso ocorre. Seu
local de latência é no sistema tubular renal e nas tonsilas. 39% dos indivíduos com sorologia positiva têm o vírus presente nas
tonsilas, sem causar nada e não se sabe o que acontece para que o mesmo vírus cause problemas neurológicos. Sabe-se que a viremia
está associada à imunossupressão, mas ainda não se sabe como o dano neurológico acontece.

Quadro Clínico:
- freqüência de sinais e sintomas: hemiparesia (42%), alterações cognitivas (36%), alterações visuais (32%), ataxia (21%),
afasia (17%), alterações de pares cranianos (13%), e alteração da sensibilidade (9%).
A clínica é extremamente variável com a localização. Inicialmente aparece um quadro de demência, em geral com alterações
cognitivas, mas quando afeta áreas mais específicas pode haver queixas visuais e até manifestações motoras na progressão da doença.
As alterações cognitivas mais comuns são alterações de memória e concentração e, em estágios mais evoluídos tardios pode
haver sinais focais, alterações visuais, ataxia, alterações de fala e de sensibilidade. Então, não dá pra fazer o diagnóstico de LEMP
somente a partir da clínica.

Diagnóstico: clínica, LCR, PCR, histopatológico e imagem.

- CD4 < 100 células/mm³ em 75% dos pacientes.
O diagnóstico de LEMP hoje ainda é difícil, uma vez que não há nada que se possa fazer a não ser que o diagnóstico seja
extremamente precoce e se consiga restabelecer rapidamente o nível de CD4 para que o vírus deixe de causar lesões. Se o caso já está
avançado e o paciente já está com linfócitos menores que 100 ou 200, a mortalidade é muito alta e em 3 meses o paciente já evolui
para óbito, pois não há tratamento específico pro JCV.
- LCR: características inespecíficas (poucas células, predomínio de linfomononucleares, proteínas pouco aumentadas, e glicose
normal).
- PCR: é o exame ideal e pode ser feito tanto do LCR quanto de tecido obtido por biópsia, este sendo o mais ideal, pois garante
um diagnóstico mais rápido.
- Imagem: substância branca com múltiplas lesões, normalmente, bilaterais, assimétricas, que não captam contraste e não
exercem efeito de massa. Há raros casos em que há lesão focal (parecendo tumor – Linfoma). Há um caso em que a paciente reativou
a doença com CD4 de 500, apresentou sinal focal e efeito de massa, o que dificultou o diagnóstico.
Imagem de Estágio Avançado de LEMP: atrofia cortical com sulcos abertos (hidrocefalia), e acentuação da substância branca
(transição córtico-medular fica bem evidente) devido à desmielinização local.

Tratamento:
- Não há tratamento específico para o vírus JC.
- Introdução de TARV precocemente, para aumentar o CD4.
Obs.: Sobrevida do LEMP: Pré-TARV: 18 meses e Pós-TARV: 64 meses.

Observações: Casos Clínicos e Imagens.

Lesões hipodensas com captação de contraste.
a) Imagem Sugestiva de Neurotoxoplasmose: múltiplas lesões que se reforçam quando há adição de contraste nas TC e nas
RNM (captação de contraste), com captação em anel ou anelar, de localização preferencial nos núcleos da base, e com edema
perilesional.
b) Caso Clínico: paciente apresentando quadro clínico arrastado de febre e rebaixamento do nível de consciência, à TC, com
contraste, observava múltiplas imagens pequenas em anel. Diagnóstico: Neurotoxoplamose.
c) Imagem Sugestiva de Doença de Chagas: TC c/ contraste – lesão no parênquima cerebral, mais periférica – não é em
núcleos da base –, com captação anelar de contraste, e com edema perilesional. LCR: presença de T. cruzi. Diagnóstico: Reativação
de Doença de Chagas.
Obs.: Para fazer o diagnóstico de Doença de Chagas, sempre pedir sorologia no sangue e tem que achar o Tripanossoma. Se
negativo: exclui o diagnóstico. Se positivo: não exclui o diagnóstico. Nesses casos, o paciente pode encontrar-se rebaixado, com
convulsões, e pode até haver herniação de estruturas, geralmente, quando não houve tratamento no tempo adequado. Nessas situações,
o paciente morre na primeira internação, porque o quadro já está avançado.
d) Caso Clínico: paciente apresentando rebaixamento do nível de consciência e sinais de hipertensão craniana, à TC, com
contraste, observava lesão com captação anelar de contraste em núcleos da base. Hipótese Diagnóstica: Neurotoxoplasmose.
Investigando melhor, o paciente tinha uma história de manipulação de espinha, que levou à Meningite, que culminou com Abscesso
Piogênico. Esses abscessos por complicação de Meningite, quando por disseminação hematogênica, em geral, são únicos e
excêntricos, diferente de abscessos que são complicações de uma Mastoidite ou Otite, que são mais periféricos, mais perto dos locais
de origem.
e) Caso Clínico: paciente HIV+ chegou ao PS com febre, cefaléia e progrediu com piora e pela TC foi dado diagnóstico de
Neurotoxoplasmose. Não era chagásico. No 10º dia ainda não tinha melhorado. Foi transferido para MI. À TC apresentava múltiplas
áreas captando contraste, sem edema ao redor das mesmas como aparece na Toxoplasmose. O diagnóstico diferencial é de Abscessos
Bacterianos. O paciente tinha Endocardite da válvula aórtica, fez êmbolos sépticos para SNC, apresentando múltiplos abscessos.
Como eram múltiplas lesões, não tinha como operar e o tratamento foi antibioticoterapia prolongada por 3 meses.
16
 f) Caso Clínico: paciente pela 3ª vez procura PS com queixa de cefaléia. Deram diagnóstico de Sinusite 2 vezes. Marido relata
que o comportamento da paciente não estava normal. Paciente HIV+ tinha recentemente iniciado TARV e fazia acompanhamento no
Ambulatório de AIDS. À TC apresentava hidrocefalia muito intensa e área hipodensa; quando injetou contraste tinha múltiplas lesões
com reforço em anel, pequenas, umas próximas às outras, sem edema ao redor. Diagnóstico: Meningite Tuberculósica com
Tuberculoma – LCR: predomínio de células linfomonocitárias, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia. Espessamento da meninge →
obstrução à drenagem → hidrocefalia → hipertensão intracraniana → cefaléia e distúrbio de comportamento.
g) Linfoma: lesão muito parecida com a da Neurotoxoplasmose – periferia apresentação captação de contraste em anel [TC ou
RNM: lesão única, supratentorial, hipodensa, pode captar contraste em anel ou apresentar-se totalmente contrastada]. Se com
tratamento para Toxoplasmose não houve melhora, faz biópsia para pesquisar Epstein-Barr Vírus – casuística pequena, não é muito
freqüente. Apresentação clínica muito parecida com Neurotoxoplasmose e Neurochagas, a não ser pela clínica mais arrastada do
Linfoma, ao contrário das infecciosas. O diagnóstico de Linfoma é por biópsia ou PCR do líquor em que EBV vai estar presente em
quase todos os casos; e às vezes citologia do líquor. Quadro Clínico: sinais neurológicos focais, confusão, letargia, perda de memória,
hemiparesia, convulsão, envolvimento de par craniano, cefaléia, febre, sudorese noturna, emagrecimento. Tratamento do Linfoma +
TARV.

Lesões hipodensas sem captação de contraste.

h) Imagem Sugestiva de Neurocriptococose: TC c/ contraste – área hipodensa bem delimitada, sem captação de contraste.
i) Imagem Sugestiva de Neurocisticercose: TC c/ contraste – área muito hipodensa (bastante escura – por causa do líquido no
seu interior), sem captação de contraste, acompanhada de calcificação em parênquima cerebral, sem edema ao redor – doença não tem
relação com a AIDS.
Obs.: Áreas Hiperdensas – são indicativas de calcificação ou sangramento.
j) Imagem de TC c/ contraste – área hipodensa bem delimitada, com pouca marcação de contraste, e sem efeito de massa.
Hipóteses Diagnósticas: Neurocriptococose, Neurotuberculose e Neurossífilis. Apresentou VDRL+. Diagnóstico: Neurossífilis.
As manifestações neurológicas da Sífilis podem ocorrer em qualquer fase da doença em paciente HIV+.
Em HIV+ sempre fazer o VDRL dada a possibilidade de co-infecção. Se VDRL for positivo, fazer punção liquórica, não
importa se indivíduo está na fase latente precoce, latente tardia ou secundarismo. Se VDRL for positivo no líquor, tratar como
Neurossífilis com Penicilina G Cristalina, a fim de evitar uma Meningoencefalite ou Vasculite, e suas seqüelas.
k) Caso Clínico: paciente com febre há mais de 15 dias, foi se limitando ao leito, ficando mais desorientada, sonolenta,
perdendo peso, ficando mais dependente, com Candidíase Oral (sugestivo de HIV+).
Imagem:
TC – 2 áreas hipodensas periventriculares, que não captam contraste, simétricas, com efeito de massa.
RNM – c/ Flare marcou as 2 áreas homogeneamente, mostrando processo inflamatório/marcação do ventrículo pelo contraste
(Encefalite + Ventriculite).
HIV + Ventriculite. Pensar sempre em CMV. Isso não é muito comum porque o CMV em AIDS está muito mais associado
com manifestações do TGI (da boca ao reto – colite, retocolite, pancolite ulcerativa, diarréia, com presença de sangue, enterorragia,
por causa das ulcerações) e dos olhos (turvação visual e retinite). Pode haver outros sítios: pulmão, SNC e SNP. CMV no SNC tem
prognóstico ruim. O tratamento é feito c/ TARV e Ganciclovir ou Foscarnet (usado mais em casos de Transplante de MO).
Obs.: LCR é semelhante ao das infecções virais.

Obs.: Déficit Neurológico Focal: Neurotoxoplasmose, Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva, Linfoma Primário,
Neurocriptococose, Neurotuberculose, Neurochagas, Neurossífilis e CMV.

Manifestações Gastrointestinais na AIDS:

- Muito comum diagnosticar a AIDS por causa das manifestações gastrointestinais.
- Queixa comum é a diarréia na fase aguda até intermediária causada pelo próprio HIV ou infecções oportunistas.
- TGI é o sítio mais rico em tecido linfóide.

Infecções Oportunistas:
Protozoários:
- Isospora belli.
- Cryptosporidium parvum.
- Cyclospora cayetanensis.
Vírus:
- HSV – Úlceras Aftosas e Diarréia.
- EBV – Leucoplasia Pilosa da Língua.
- CMV – Úlceras Aftosas e Diarréia Sanguinolenta.
Fungos:
- Candida sp. – Pseudomembranosa, Ulcerativa, Eritêmato-atrófica, Queilite Angular, e Hiperplásica.
- H. capsulatum – Ulcerativa.

Protozoários:
Protozoários Oportunistas: que se encontram disseminados no ambiente e podem ser adquiridos por via oral pela ingestão de
alimentos contaminados, o que no imunocompetente não causa nada ou apenas uma diarréia auto-limitada (poucos dias a uma
semana), no HIV é causa de diarréia crônica. São vários os protozoários com esse perfil, mas em termos epidemiológicos, os mais
freqüentes são o Cryptosporidium e a Isospora. No nosso meio, a causa mais comum de diarréia crônica é o Strongyloides stercolaris.
17
 Coccídios: Isospora belli; Cryptosporidium parvum; e Cyclospora cayetanensis.
Transmissão: fecal-oral – por alimentos contaminados.
Estes agentes colonizam as vilosidades do intestino delgado.
Etiopatogenia do Cryptosporidium: coloniza as vilosidades do intestino, atapeta as vilosidades intestinais, causando uma
diarréia por má-absorção, o que chama atenção é a presença de gordura e restos de alimentos nas fezes e ausência de sangue (o que
permite diferenciar da diarréia por Herpes Vírus, que invade e ulcera a mucosa, cursando com sangramento significativo). Esse tipo
de diarréia é comum na infecção por Cryptosporidium e Isospora.
Quadro Clínico: diarréia crônica (mais de 30 dias), má-absorção, desnutrição, síndrome consumptiva com emagrecimento, e
dor abdominal.
Pode complicar atingindo vias biliares e fazendo uma Colecistite Acalculosa e Colangite Acalculosa, podendo ter
envolvimento pancreático e pulmonar. Já que um dos locais onde o Cryptosporidium se aloja é a vesícula biliar.
Diagnóstico: pesquisas nas fezes – solicitando pesquisa de Cryptosporidium e Isospora pelo método de Ziehl-Nielsen
modificado. Nos casos em que não se encontra o agente, após 3 exames de fezes (3 parasitológicos), e permanência da diarréia, há
indicação de Colonoscopia.
Tratamento:
No HC-UFU, é feito uso de Bactrim (SMT + TMP – 800 + 160 mg – 3x ao dia por 14 dias).
Mas a melhor opção terapêutica é a Nitazoxanida (Anita).
Antes é importante melhorar os níveis de CD4 do paciente. Caso contrário, com a medicação específica, o paciente melhora,
mas quando a medicação é retirada a diarréia volta. Até que o CD4 esteja em nível suficiente para combater a invasão pelo
protozoário junto com o medicamento.

Manifestações Dermatológicas:
64 Pacientes HIV+ atendidos no HC-UFU:
Dermatose Freqüência
Fúngicas 32%
Erupção Eritemato-descamativa 22,4%
Erupção Papulo-pruriginosa 14,1%
Virais 9,62%
Bacterianas 3,84%
Neoplásicas 3,21%
Miscelânea 14,74%

Descrição de Lesões:
- Herpes Simples – vesículas em base eritematosa, que vai ulcerando e se estendendo pelo tegumento. No início da doença, as
lesões mais comuns são vesículas agrupadas, semelhantes às observadas no indivíduo imunocompetente. Com a diminuição da
imunidade, as lesões tornam-se ulceradas, grandes, dolorosas e disseminadas pelo tegumento.
- Herpes Zoster – apresenta-se com maior freqüência num dermátomo, mas pode surgir em vários deles, recorrer no mesmo
trajeto nervoso ou estar disseminado. A forma disseminada é uma manifestação freqüente na AIDS, recidivante, e geralmente
relacionada ao declínio do estado imunológico.
- Sarcoma de Kaposi – tumores vasogênicos superficiais com impedimento da drenagem linfática (edema duro) – lesões se
iniciam simetricamente nas mãos e nos pés, podendo envolver grandes áreas, com placas e nódulos violáceos, que podem ulcerar.
- Molusco Contagioso (pápula com umbilicação central) [Poxvírus] – evolução prolongada (meses), aumento em número e
tamanho das lesões, principalmente, em face e genitália.
Obs.: Lesões semelhantes às do Molusco Contagioso. Mas é bastante pruriginosa, tendo inclusive ulcerações. Trata-se de
Erupção Papulo-pruriginosa. Diagnóstico Diferencial importante é a Escabiose. Em geral, as Erupções acometem mais as faces
extensoras dos membros e troncos, enquanto a Escabiose atinge faces flexoras e regiões interdigitais e inguinal. É diferente da
Escabiose. Ela apresenta episódios de remissão e exacerbação, enquanto a Escabiose é progressiva.
- Carcinoma do Olho – caso clínico de paciente HIV+ diagnosticado há muitos anos, que abandonou o tratamento. Voltou com
uma lesão de crescimento progressivo no olho.
- Tumor sob Esterno de crescimento lento e progressivo, indolor. Era um Linfoma. O paciente foi a óbito.

Terapia Anti-Retroviral
Objetivo do Tratamento: atingir uma carga viral indetectável (após 4-5 meses de tratamento):
- redução de 90% ou ≥ 1 log da carga viral inicial, em 4 a 6 semanas.
- redução de 99% ou ≥ 2 log da carga viral, após 12-16 semanas.
Aumento ou Manutenção dos níveis de CD4.

- níveis de CD4 para indicar o tratamento.

- carga viral para monitorar o tratamento.
Obs.: A carga viral deve permanecer indetectável. Caso apareça carga viral, o paciente não aderiu ao tratamento ou o vírus
ficou resistente ao esquema utilizado.

18
 Indicação de TARV:
- Sintomático – TARV e Quimioprofilaxia p/ Infecções Oportunistas (Bactrim – cobertura de Toxoplasmose e Pneumocistose).
- Assintomático, com CD4 < 200 – TARV e Quimioprofilaxia p/ Infecções Oportunistas.
- Assintomático, com CD4 > 200 e < 350 – TARV e Quimioprofilaxia p/ Infecções Oportunistas.
Obs.: Considerar tratamento se o paciente estiver disposto a tratar; se não, dosar CD4 a cada 2 meses.
- Assintomático, com CD4 > 350 – Não trata.
- Assintomático, sem CD4 disponível – Não trata.
Sem CD4 disponível – Hemograma: linfócitos < 1.000/mm³ (provavelmente, CD4 < 350) e Hb < 13 g/dL – provável
Linfocitopenia Periférica e, conseqüentemente, de linfócitos TCD4 – indicação de TARV.

Ressalvas – Tratamento Independente dos Níveis de CD4:

- Nefropatia causada pelo HIV – tratamento impede a progressão da lesão.
- Idade > 55 anos.
Obs.: envelhecimento → infecção/inflamação crônica mantida – lesão do endotélio vascular – arteriopatias.
- Coronariopatia e Diabetes – tratamento reduz o dano arterial causado pelo HIV e por essas duas comorbidades.
- Co-infecção com vírus da Hepatite B ou da Hepatite C (Hepatite C → Hepatocarcinoma).
Obs.: Drogas contra vírus da Hepatite B pode levar à mutação do vírus HIV – já introdução junto c/ a droga contra VHC da
TARV c/ 3 drogas.
Obs.: Na co-infecção pelo VHC (oportunista no HIV), a resposta ao tratamento para o VHC é tanto melhor quanto mais
controlada estiver a infecção pelo HIV, não esperando o CD4 ficar menor que 350.
- Neoplasia.
- Carga viral do HIV muito alta (+ de 100.000 cópias) – tratamento para impedir queda rápido do CD4.
- Infecção Oportunista.

TARV: combinação de 3 drogas.

- Inibidores da transcriptase reversa:
a) Análogos de nucleosídeos: competem com enzima (Zidovudina – AZT).
b) Não análogos de nucleosídeos: se ligam ao sítio da enzima (Nevirapina e Efavirenz).
- Inibidores da protease (Ritonavir, Saquinavir e Indinavir).
- Inibidores de fusão: inibem GP-120, o 1º contato do hospedeiro com o vírus (Enfuvirtide).
- Inibidores de co-receptores: inibem a cepa CCR5 (Maraviroc).
- Inibidores da integrase (Raltegravir).

Fatores que influenciam no Tratamento:

O sucesso do TTO vai depender de fatores relacionados ao paciente (adesão, número de CD4, idade e trabalho), ao vírus
(resistência às drogas, carga viral e distribuição do vírus) e à droga (toxicidade, potência e nível sérico). Deve-se adequar o tratamento
a cada paciente. Quanto maior é a carga viral, mais lenta é a resposta ao tratamento. Atualmente muitos pacientes tem se infectado
com vírus que já apresentam resistência.
A falha terapêutica pode ocorrer devido a:
- má-adesão.
- efeitos colaterais: alterações gastrointestinais (diarréia, náusea, vômito), toxicidade hepática (esteatose, hepatite), lipodistrofia
(alteração da deposição de gordura pelo corpo – giba em nuca, e acúmulo de gordura abdominal e em região mamária), lesões
cutâneas pela injeção de drogas no abdome, atrofia de face, dislipidemia, diabetes, e aumento do risco de AVC.
- interação entre as drogas.
- surgimento de resistência.

Transmissão Vertical:
A transmissão vertical ocorre em 30% dos casos sem tratamento e em 1% com tratamento.
O objetivo de tratar a mulher grávida com AIDS é que ela chegue ao trabalho de parto (normal ou cesárea), com a carga viral
indetectável, já que isso reduz a chance de ocorrer à transmissão vertical.

Fatores Maternos Relacionados à Transmissão Vertical:

- carga viral < 1.000 indicação de parto normal (vaginal).
- carga viral > 100.000 indicação de parto cesárea.
Fatores do Parto Relacionado à Transmissão Vertical:
- corioamnionite, ruptura de membranas > 4h, monitorização invasiva e lacerações do canal de parto – indicação de parto
cesárea.

Conduta:
- oferta universal do teste anti-HIV no pré-natal;
- teste rápido para casos desconhecidos;
- quimioprofilaxia da mãe, durante o trabalho de parto, e do recém-nascido;
- AZT – EV, infusão contínua, 3 horas antes da cirurgia (se for cesárea), e durante todo o trabalho de parto (se for vaginal);
- clampagem do cordão umbilical logo após a expulsão, não fazer ordenha do cordão;
- manter bolsa íntegra até o período expulsivo;
- substituição do aleitamento materno.
19
 Gestante:
1ª Situação: HIV+ c/ diagnóstico c/ IG < 14 semanas e assintomática: pedir nível de CD4 e carga viral – CD4 > 350 (não tem
indicação de TARV). Esperar até 14 semanas para introdução de TARV com o objetivo de promover a profilaxia da TV. Recomenda-
se esperar até 14 semanas, porque com essas IG os órgãos estão formados (menor efeito teratogênico).
2ª Situação: HIV+ c/ diagnóstico c/ IG ≥ 14 semanas e assintomática: iniciar TARV – prevenir TV.
3ª Situação: HIV+ sintomática e c/ CD4 < 200: iniciar TARV (independente da IG) – tratamento da mãe (evitar doenças
infecciosas maternas e congênitas). Indicar drogas não-teratogênicas.
Obs.: A preocupação é o tratamento da mãe, se inicia a TARV, independente da idade gestacional. Isso porque se a mãe, por
exemplo, pega Toxoplasmose, a criança poderá se infectar também. Portanto, o CD4 da mãe está baixo, ela está imunossuprimida e
tem sintomas, inicio o tratamento, cuidando para não dar nenhum medicamento teratogênico.
4ª Situação: gestante em uso de TARV: adequar à medicação – não-teratogênicas.
Planejamento: O preferível é que se faça um planejamento da gravidez, para não usar nenhum medicamento teratogênico.
Quando há o desejo de engravidar e a carga viral é indetectada, a mulher pode fazer inseminação artificial, auto-inseminação do
esperma com uma seringa, ou calcular o dia de seu dia fértil e não usar preservativo naquele dia. Deve-se tomar cuidado com
parceiros em que um é tratado e outro não. Não há nenhuma contra-indicação para engravidar.
5ª Situação: diagnóstico do HIV em parturientes, na hora do parto: uso de AZT EV.
6ª Situação: recém-nascido: uso de AZT por 6 semanas, independente de teste positivo ou negativo. Não recebe leite materno.

Opções Terapêuticas:
- AZT + Lamivudina + Livunavir (2 inibidores da transcriptase reversa e 1 inibidor da protease).
- 3 inibidores da TR.
Obs.: Não se pode usar o Efavirenz (inibidor da TR) – estudos com animais mostram teratogenicidade.

Acidente ocupacional x Soroconversão:

Tipos de Exposição (contato c/ sangue):
Obs.: não há risco c/ a pele íntegra.
- exposição percutânea (alto risco: agulha c/ bisel, que perfura, sangra, e o paciente tem alta CV) (0,32% chance de
transmissão).
- exposição por mucosa/pele lesada (0,03%).
Obs.: Não há risco (ou o risco é muito pequeno) com acidentes em pele íntegra.

Acidentes de Maior Risco: maior volume de sangue, c/ lesão profunda por pérfuro-cortante, sangue no instrumento, agulha
utilizada em artéria ou veia do paciente, agulha de grosso calibre, maior inoculo viral.
Obs.: Secreções como suor, saliva e urina não transmitem o vírus HIV.

Não se faz profilaxia em acidentes com mais de 72 horas.

Acidentes com pacientes desconhecidos (pessoal da limpeza que tem acidentes com o lixo) deve-se individualizar se há
indicação de profilaxia ou não. Quem trabalha na enfermaria de MI, onde tem muitos pacientes com AIDS, talvez tenha que fazer
profilaxia. Já quem trabalha na cirúrgica III, talvez não tenha necessidade.

Exposição a uma fonte sabidamente HIV+:

Assintomático ou c/ baixa CV, com:
- Exposição percutânea: ferimento mais grave se faz uso de 3 drogas; ferimento menos grave se faz uso de 2 drogas. Isso é
importante porque geralmente quem faz a profilaxia não tolera os efeitos colaterais dos medicamentos.
- Exposição de membranas (mucosa e pele não íntegras): grande volume do material do paciente, se faz o uso de 2 drogas;
pequeno volume do material, se considera (não é indicação absoluta) o uso de 2 drogas.
Sintomático ou c/ alta CV, com:
- Exposição percutânea: mais grave, 3 drogas; menos grave, 2 drogas.
- Exposição de membranas (mucosa e pele não íntegra): grande volume, 3 drogas; pequeno volume, 2 drogas (no HC-UFU, 3
drogas).

Fonte c/ Sorologia anti-HIV Desconhecida (faz-se teste rápido de HIV): geralmente, não se recomenda o uso de drogas.

Contato prolongado com o sangue do paciente, por exemplo, numa cirurgia de tireóide, que é longa. Se o cirurgião depois
notar que há sangue dentro de sua luva, ele deve fazer a profilaxia. Quando espirra sangue no olho, por exemplo, não se deve fazer
profilaxia, porque a chance é muito pequena de transmissão, lavar com água basta.

20
Dengue
Anotações de Aula do Prof. Marcelo Simão Ferreira

Introdução:
É uma arbovirose, ou seja, doença causada por um vírus e transmitida por um artrópode. O vírus causador pertence à família
Flaviviridae. É esférico, mede 40 nm, é envolto por um envelope lipoprotéico, e possui RNA de hélice única. Tem 3 proteínas
estruturais: a do core, a das membranas virais, e a do envelope viral, que é uma glicoproteína.
Há 4 sorotipos de Dengue (1, 2, 3 e 4), que são antigenicamente diferentes. No Brasil, estão presentes os 4 sorotipos, assim
como na Ásia. Obs.: Os anticorpos são diferentes, logo, são diferenciados sorologicamente.

Epidemiologia:
É uma das infecções mais freqüentes e mais comuns, ocorrendo nas Américas, África e Sudeste Asiático. No Brasil, cerca de
90% dos municípios tem o mosquito transmissor, o Stegomyia aegypti (ou Aedes aegypti).
Em 1930, no Brasil, houve implementação de programas de erradicação do Dengue, que teve seu ápice em 1970, quando a
doença praticamente desapareceu. Porém, a deterioração dos serviços de saúde, a grande migração da população do campo para a
cidade, e a aglomeração na periferia, possibilitou a proliferação do mosquito e o ressurgimento da doença do sul dos EUA até o norte
da Argentina, em 2000. A epidemia do Dengue se estende ao Paraguai, Norte da Argentina, Sul do Texas, e Sudeste Asiático,
principalmente, Tailândia, local de grande número de casos, com 4 sorotipos.
Uberlândia tem sido exemplo, com antecedente de muitos casos, epidemia, e agora, em 2011, com cerca de 500 casos, nenhum
caso de Febre Hemorrágica e nenhum óbito. As medidas de controle foram importantes para a redução de casos.
Brasil (2008): 230 mil casos suspeitos; 1.069 casos de Febre Hemorrágica; 77 mortes – letalidade de 7%, que é extremamente
alta. O estado do RJ é o que apresenta o maior número de casos. PA, CE, RN e MS também se destacam em número de casos.
Mundo: a magnitude do Dengue é espetacular; ampla disseminação, com 2,5 bilhões de pessoas, vivendo em área endêmica
(mais de 100 países). 50 a 100 milhões de casos de febre de dengue ocorrem por ano. E letalidade em torno de 1,5 e 3,5%.
Nas Américas, em 5 anos, cerca de 3 milhões de casos da doença.

Observação: Há risco de epidemia de Febre de Chikungunya, que é causada por um arbovírus, que existe na Ásia e está
lentamente se espalhando pelo mundo. Ocorreu epidemia no Norte da Itália. É esperado que a partir da África chegue ao Brasil, sendo
transmitido pelo Stegomya aegypti. Causa doença parecida com o Dengue, mas acomete o Sistema Nervoso Central com mais
freqüência, causando Meningite e Encefalite. Esse vírus tem concorrido com o vírus da Dengue.

Transmissão:
É transmitido pelo Stegomya aegypti, vetor mais importante e amplamente disseminado. A doença também é transmitida pelo
Aedes albopictus. O Stegomya é um mosquito que pica no período diurno, diferentemente, do Anopheles (Malária) que pica ao
entardecer.
O mosquito pode se contaminar através de duas maneiras, sugando o sangue de uma pessoa contaminada, ou ainda, através da
transmissão vertical, quando a fêmea está tendo sua cria. A transmissão transovariana persiste por até 7 gerações. Uma vez
contaminado, dentro de 8 a 11 dias, já está pronto para transmitir o Dengue.
O ovo dura 1 ano, num lugar seco, sem germinar. A chuva é o estímulo para larva reproduzir. Da larva surge a pupa, e dela o
mosquito.
Existem outras formas de transmissão, que são raras, como: acidentes com agulha, e da mãe para o feto (transmissão vertical).

Patogênese:
O Dengue é uma doença extremamente complexa. O sorotipo 3 resulta em uma forma mais grave da doença.
O vírus ativa todos os setores da imunidade, principalmente, linfócitos T CD4 e CD8, resultando em produção de citocinas,
que promovem vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular.
Importante: A característica mais importante no Dengue Hemorrágico (Febre Hemorrágico do Dengue ou Síndrome do Choque
do Dengue) é o aumento da permeabilidade vascular. No Dengue Hemorrágico, a hemorragia não é o fator mais importante da
doença. A maioria dos pacientes morre sem ter nenhuma perda de hemácia. Ocorre morte por aumento da permeabilidade vascular,
hipotensão e choque, que é o responsável pela morte.
Na patogênese, o sorotipo do vírus e os fatores imunológicos do hospedeiro são importantes.

Dengue Hemorrágico – Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) ou Síndrome do Choque do Dengue (SCD):
O mosquito Stegomyia aegypti inocula o vírus do Dengue no indivíduo. O primeiro ponto para onde o vírus vai é para a célula
dendrítica (que é um macrófago), onde o vírus se multiplica. Ela migra pelo linfático e chega até o linfonodo, estimulando células
imunocompetentes como: macrófagos, linfócitos T CD4 e CD8, mastócitos, células natural killer, e linfócitos B, que vão fabricar
TNF-alfa, IFN-gama, IL-6, IL-8, IL-1, IL-12 (resposta Th1), IL-2, IL-4, IL-5, IL-10 (resposta Th2), fator ativador de plaquetas. Essas
citocinas “abrem” o endotélio vascular e permitem o extravasamento de líquidos e hemácias, ou seja, promovem vasodilatação e
aumento da permeabilidade vascular, o que constitui característica básica e fundamental do Dengue Hemorrágico, que é o que leva o
paciente à morte.
21
 O aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias é o responsável pelo papel patogenético mais importante da doença – o
aumento da permeabilidade vascular e não a hemorragia.
Além disso, há também ativação do complemento (C3a e C5a) e elevação do nível de óxido nítrico, substância vasodilatadora,
que não tem papel muito importante no Dengue Hemorrágico.
O vírus não faz nada diretamente no endotélio vascular, na célula endotelial, apesar de que podem ser encontrados antígenos
virais nessas células. Sua ação é provocar a ativação do endotélio, macrófagos, linfócitos T CD4, e outras células, provocando a
dilatação dos vasos sanguíneos, através das citocinas liberadas por elas.
O fígado é o único órgão no qual o vírus leva à morte celular por indução de apoptose e necrose (resposta
compartimentalizada, ou seja, separada do restante). O vírus pode causar uma hepatite, que pode ser fulminante (3 casos em
Uberlândia, que evoluíram para óbito – os paciente apresentaram icterícia, níveis de transaminases muito elevados, e insuficiência
hepática aguda). Na Tailândia, a causa mais comum de hepatite fulminante em crianças é vírus do Dengue.
Essas alterações não ocorrem no Dengue Clássico.

Outro grande problema do Dengue é a alteração da cascata da coagulação – nas vias pró-coagulantes, anticoagulantes e
fibrinolíticas.
Com o aumento da permeabilidade vascular, quando começa a extravasar plasma, também saem do vaso os fatores da
coagulação, diminuindo os níveis plasmáticos de proteínas coagulantes, cuja atividade também fica diminuída devido à sua diluição
no sangue após a infusão de fluidos frente às hemorragias.
Pode haver CIVD, mas isso não é comum.
O que chama a atenção é a trombocitopenia: existem anticorpos contra as plaquetas, bloqueio na medula óssea à sua fabricação
e as plaquetas também ficam aderidas ao endotélio vascular. A plaquetopenia é a regra na Febre Hemorrágica do Dengue. Além disso,
as plaquetas “que sobraram” não coagulam de forma adequada.
A fibrinólise também está aumentada, na ausência de estímulo trombótico, ativando a cascata do plasminogênio até plasmina.
O indivíduo com Dengue sangra, porque o vírus induz a uma coagulopatia intensa, trombocitopenia (que pode chegar a 9 mil,
ou até mesmo, 5 mil plaquetas), disfunção plaquetária, deficiência de protrombina, ativação da cascata do plasminogênio (ativação da
fibrinólise), além do extravasamento de proteínas da coagulação para o espaço extravascular.

O cálculo da permeabilidade vascular por métodos fisiológicos permite uma comparação entre adultos sadios, crianças sadias e
pessoas com FHD. Colocando-se os resultados em um gráfico, é possível perceber que os adultos possuem uma linha padrão normal e
as crianças normalmente têm uma permeabilidade aumentada. O indivíduo com FHD tem uma permeabilidade muito aumentada. Um
aumento máximo da permeabilidade é o choque. Nesse caso, a linha padrão é ultrapassada, ocorre desequilíbrio entre conteúdo e
continente, que não é capaz de manter a pressão arterial do indivíduo, resultando em hipotensão e choque.

Esquema da Patogênese da Febre Hemorrágica do Dengue: Infecção Primária → Cura (neutralização por anticorpos) →
intervalo ≥ 6 meses → Infecção Secundária → Anticorpos heterólogos pré-existentes contra Dengue → Complexo Ag-Ac →
Receptores de Fc de Ig na membrana celular do macrófago → Fagocitose → Replicação ativa dentro dos macrófagos → Macrófagos
produzem e secretam mediadores vasoativos (citocinas) → Aumento da permeabilidade vascular → Hemorragia, hipovolemia e
choque → Morte (1%) ou cura.

Proteção Cruzada para os Sorotipos do Dengue:

Por que um indivíduo desenvolve uma forma grave e outro não?
São 4 sorotipos do vírus do dengue, cada sorotipo induz uma resposta diferente.
Quem pega, p.ex., Dengue tipo 1 está temporariamente protegido contra os outros tipos. Mas ao longo do tempo, o indivíduo
perde essa imunidade contra os outros tipos, ficando somente a imunidade contra o tipo 1. Por isso, a pessoa pode pegar Dengue 4
vezes (são 4 sorotipos).
Foi demonstrado que o Dengue complica mais, dá mais hemorragias em uma 2ª infecção. A forma hemorrágica também pode
ocorrer na 1ª infecção, mas isso não é o mais comum, pois, no geral, a forma grave ocorre na infecção secundária.
Por exemplo, indivíduo teve Dengue tipo 1, curou-se da infecção e adquiriu anticorpos neutralizantes (protetores). O nível de
anticorpos no início são muito altos, então, os outros sorotipos, nessa fase, se houver contato, pelo menos nos primeiros 6 meses, não
conseguem se multiplicar – os anticorpos exercem algum tipo de proteção cruzada e não deixam manifestar outros sorotipos nos
primeiros meses.
Depois desses 6 meses, a proteção contra os outros sorotipos vai desaparecendo, e fica apenas a proteção contra o sorotipo 1 (o
que ele teve contato).

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 Se adquirir outro sorotipo, os anticorpos contra o sorotipo 1 circulantes vão tentar neutralizar esse sorotipo e se “pregam” nele,
formando o complexo Ag-Ac.
A imunoglobulina tem as frações Fc e Fab. O macrófago possui receptores de membrana para a porção Fc (livre) do anticorpo,
que está ligado ao vírus (complexo Ag-Ac). O vírus é fagocitado pelo macrófago e, uma vez dentro dele, se multiplica.
Essa pequena quantidade de anticorpo que existe, na verdade, facilita a entrada do vírus na célula. Então se tem, na 2ª infecção,
uma infecção muito maior dos macrófagos do que no indivíduo com Dengue pela 1ª vez. Como se tem mais macrófagos infectados do
que na 1ª infecção, mais citocinas eles irão produzir, aumentando “brutalmente” a permeabilidade vascular, levando ao choque e à
morte.
Então, para o indivíduo ficar imune aos 4 sorotipos, tem que ter as 4 infecções.
A vacina está pronta, e está sendo testada no Brasil. Tem mostrado boa proteção para os sorotipos 1, 2 e 4.

Anatomia-Patológica:
Macroscopicamente:
Observa-se petéquias difusas, na maioria dos órgãos, e derrame de serosas (pericárdio, pleura e peritônio).
O indivíduo que vai ao óbito por Dengue morre com hemorragia, hemorragias petequiais difusas em vários órgãos, mas o que
chama mais atenção são efusões serosas (derrames) no pericárdio, na pleura, no peritônio (ascite). Esses derrames podem ser
detectados na pessoa com vida através da ultrassonografia.
Microscopicamente:
Entre as células endoteliais existem as tight junctions. No Dengue Hemorrágico, ocorre aumento da expressão de CCL2, que
afrouxa as tight junctions, aumentando a permeabilidade vascular. Isto permite que ocorra o extravasamento de plasma para o
interstício, levando à hipotensão, que se não tratada, causa a Síndrome do Choque do Dengue. Lembrando que o choque no Dengue
não se deve às hemorragias, mas sim ao aumento da permeabilidade vascular.

- Vasos: edema perivascular; o vírus lesa a camada de glicocálice, que mantém as células unidas, contribuindo para a disjunção
das células do endotélio; células endoteliais separadas pela dilatação vascular; o antígeno do Dengue pode ser demonstrado nas
células endoteliais.
- Fígado: necrose médio-zonal, corpúsculos de Councilman e esteatose – quadro idêntico ao da Febre Amarela.
O primeiro caso de hepatite fulminante em Uberlândia foi confundido com Febre Amarela, sendo diagnosticado apenas no
Instituto Evandro Chagas, no Pará, onde através de imunohistoquímica foi mostrado Dengue 1 nos hepatócitos.
- Cérebro: edema e hemorragia; o vírus pode estar presente no cérebro.
- Sistema Reticulo-endotelial: proliferação de macrófagos em resposta à presença do vírus, com aumento das células de
Kuppfer no fígado, dos macrófagos esplênicos, e dos linfonodos.
- Pulmão: edema hemorrágico – alvéolo cheio de líquido, com hemorragia pelo aumento de permeabilidade vascular – causa
insuficiência respiratória, que pode evoluir para o óbito.
- Pericárdio: hemorragia.
- Bulbo: focos pequenos de hemorragia na substância branca.
Isso demonstra que qualquer órgão pode ter hemorragia.

Clínica:

Resumo do Esquema:
- Muitos pacientes são assintomáticos, outros serão sintomáticos.
- Dos sintomáticos, alguns apresentarão apenas uma Síndrome Viral Indiferenciada.
- Dengue Clássico pode ser dividido em: sem hemorragia e com hemorragia, que ocorre devida à plaquetopenia e os distúrbios
de coagulação. O Dengue Clássico com hemorragia é chamado Dengue Clássico Complicado – nomenclatura do Ministério da Saúde.
Este última não é o Dengue Hemorrágico, porque não tem aumento da permeabilidade vascular.
- Dengue Hemorrágico (FHD) – há aumento da permeabilidade vascular com extravasamento ou efusão de plasma – pode ser
dividido em: sem choque (graus I e II), e com choque (graus III e IV), que é o que mata.

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 Manifestações Clínicas:
a) Assintomático: não apresenta sintomas, porém são detectados anticorpos no sangue.
b) Síndrome Viral Indiferenciada: apresenta-se como infecção inespecífica – dor no corpo, mialgia, mal-estar, febre baixa, e
cefaléia.
c) Síndrome do Dengue Clássico:
Achava-se que era benigno e não matava ninguém, mas hoje se sabe que pode ser fatal.
O período de incubação é de 3-15 dias, em média uma semana.
Fase I (duração de 0-2 dias): febre abrupta, cefaléia, dor retro-ocular, dor nas costas, mialgia, artralgia, olhos vermelhos.
Fase II (duração de 2-6 dias): com náuseas, vômitos, diarréia, anorexia, bradicardia e erupção cutânea em 50-60% dos casos.
Fase III (ou Período de Convalescência): paciente apresenta-se deprimido, bradicárdico, com mal-estar e insônia.
Fase IV: é raro, mas pode voltar o rash cutâneo.
d) Febre Hemorrágica do Dengue e Síndrome do Choque do Dengue:
São classificadas em estágios I, II, III e IV.
Dois Fatores Importantes: nas quatro classificações, a duração da febre ocorre entre o 2º e o 7º dias, e em todos os quatro
estágios, há plaquetopenia abaixo de 100 mil.

Para distinguir o Dengue Clássico com hemorragia (ou Complicado) da Febre Hemorrágica do Dengue: clinicamente é difícil,
assim como em termos de citocinas. No Dengue Clássico Complicado, ocorre mais nas infecções secundárias e apresenta alto nível de
IL-10, baixo nível de IFN-gama e predomínio de resposta Th2. Enquanto que na Febre Hemorrágica do Dengue, apresenta aumento
de IL-4 e IL-10, e também há predomínio de resposta Th2. Somente no indivíduo que não complica, Dengue Clássico sem
hemorragia, há predomínio da resposta Th1, com aumento das citocinas IL-2 e IFN-gama.

Classificação da Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) da OMS:

Primeiramente, sempre se irá trabalhar entre o 2º e o 7º dia de doença.
E para encaixar em FHD, tem que ter plaquetas < 100.000.
FHD Duração da Febre Hemorragia Trombocitopenia Aumento da permeabilidade vascular
(em dias) (elevação do hematócrito)
I ≥2e≤7 Prova do laço + ≤ 100.000 Extravasa plasma
II ≥2e≤7 Prova do laço + ou ≤ 100.000 Extravasa plasma
sangramento espontâneo
III ≥2e≤7 Prova do laço + ou ≤ 100.000 Extravasa plasma ou insuficiência
sangramento espontâneo circulatória
IV ≥2e≤7 Prova do laço + ou ≤ 100.000 Extravasa plasma + choque (pulso
sangramento espontâneo e PA indetectáveis)
I – Prova do Torniquete (ou Prova do Laço) positiva. Obs.: A Prova do Torniquete (ou Prova do Laço): mede-se a PA, insufla
o aparelho até o ponto médio entre a sistólica e a diastólica (ex.: 100 mmHg se PA= 120x80 mmHg) e deixa insuflado por 5 minutos,
observando o braço abaixo do manguito – se positiva (alteração da coagulação), há surgimento de petéquias. É uma prova indireta da
existência de uma tendência hemorrágica grave.
II – Hemorragia Espontânea – epistaxe, gengivorragia, hematoquezia, hematêmese, metrorragia, petéquias e equimoses por
todo o corpo.
III – Insuficiência Circulatória: hipotensão para a idade; queda ≥ 20% da PA sistólica ou diastólica; ou pressão de pulso < 20
mmHg.
IV – Choque: pulso e PA indetectáveis.

A característica básica e fundamental da FHD é o aumento da permeabilidade vascular, medida através do hematócrito. Para os
americanos, o hematócrito normal é em torno de 49%. Pode estar alterado em indivíduos desidratados e em indivíduos que foram
infundidos líquidos. Há alteração da permeabilidade capilar quando o hematócrito está alto, em torno de 55%.
Outra forma de avaliar o aumento da permeabilidade vascular é através do ultrassonografia da pleura, do pericárdio e do
peritônio, a fim de verificar a presença de líquido, que é significativo de permeabilidade vascular aumentada e extravasamento de
líquido. Outro sinal mais importante (precoce) é o edema da parede da vesícula biliar.

Dificuldades na diferenciação clínica de cada estágio do FHD:

Essa classificação tem muitos problemas, segundo um anal, que reuniu 37 trabalhos, que a avaliaram, por exemplo:
- A Prova do Laço não distingue FHD do Dengue Clássico. Pode ser positiva no Dengue Clássico e em outras doenças febris.
E pacientes chocados, por causa do Dengue, podem apresentar Prova do Laço negativa.
- A plaquetopenia, abaixo de 100.000 células/mm³, só está presente em 10-15% dos casos de FHD.
- A hemoconcentração varia na população, dependendo da presença de anemia ou de hiperidratação.
- A presença de derrame pleural e ascite (comprovada por USG) pode ser detectada desde 3 dias depois do início da febre até 1
dia após a defervescência, o que permite a reclassificação de muitos casos (de Dengue Clássico para Dengue Hemorrágico). Pode
preceder a elevação do hematócrito. Além de que no Dengue Clássico pode haver pequenos derrames.
- As manifestações hemorrágicas variam de 20 a 93% dos casos de FHD. O Dengue Clássico também cursa com hemorragias.
- 18-20% dos casos não preenchem os critérios de classificação da FHD da OMS – não apresentam hemoconcentração,
trombocitopenia ou hemorragia.

Outro trabalho que avaliou 158 casos de Dengue, fazendo USG em todos. Segundo a OMS, todos eram classificados como
FHD: derrame pleural estava presente em 62% dos casos; ascite em 52%; e edema da vesícula biliar em 43%. Um desses achados
sempre estava presente, o que auxilia na classificação diagnóstica!

24
 A detecção de extravasamento de líquido se dá desde 3 dias após inicio da febre até 1 dia depois do fim da febre.
O USG permite reclassificar muitos casos, pois após detectar um edema importante, pode se afirmar que se trata da FHD.
Além disso, o extravasamento ocorre antes do hematócrito subir.

Estudo do Dr. Gustavo Cury, comparando casos em 1981, sem USG e em 1997, com USG.
A análise de casos fatais revelou que: dor abdominal, febre, vômito e hepatomegalia são praticamente iguais nos dois grupos.
A ascite foi detectada em 1981, sem USG, em 8% dos casos, e em 1997, com USG, em 91,6% dos casos. O mesmo aconteceu com o
derrame pleural também 8% em 1981, e 58,3% em 1997.
100% dos pacientes chocaram nos dois grupos. Houve 65% de hemorragia em 1981, e 100% em 1997. E hemoconcentração
em 92% dos casos nos dois grupos. E em aproximadamente 15-30% dos casos, a plaquetopenia não fica abaixo de 100.000 por mm³.

Estudo do Professor, de 2001, com casos de Uberlândia: cefaléia retro-ocular (o edema empurra os olhos) [92%]; mialgia;
artralgia; rash (como na Rubéola, máculo-papular e pruriginoso, pode aparecer no fim da doença) [60%]; e manifestações
hemorrágicas e choque (em pequeno número, porque todos os casos eram do sorotipo 1).
Obs.: Quando ocorrem infecções freqüentes em um local, o número de casos diminui, mas a gravidade e a letalidade
aumentam.

Fatores Preditivos de Mau Prognóstico em crianças:

Obs.: Em todo mundo a maior vítima do Dengue é a criança, exceto no Brasil, tem muitos casos em crianças, mas também tem
muitos em adultos, e estes evoluem mais freqüentemente para óbito.
- manifestações hemorrágicas.
- presença de derrame pleural ou peritoneal por USG.
- hematócrito alto (> 35%).
- leucopenia (leucócitos < 4.000/mm³).
- sódio sérico baixo.
- bicarbonato baixo.
- presença de coagulopatia.
- aumento das transaminases (AST > 40 UI/ml).

Complicações:
A letalidade da doença é pequena, bem como o número de complicações. As formas mais graves ocorrem em idosos,
alcoólatras, e pacientes com diabetes ou com neoplasia.

Dengue Clássico – complicações variadas, que ocorrem no Dengue Clássico Complicado (c/ hemorragia):
Manifestações Neurológicas:
- Meningoencefalite ou Encefalite – invasão do SNC (0,5 a 5%). O paciente pode, ainda, evoluir para uma Encefalomielite
Desmielinizante Disseminada Aguda, que acontece depois do Dengue, perde a mielina em todo o SNC, entra em coma e morre.
- Síndrome de Guillain-Barré ou Polirradiculoneurite Aguda – doença desmielinizante caracterizada por uma inflamação aguda
com perda da mielina (membrana de lipídeos e proteína que envolve os nervos e facilita a transmissão do estímulo nervoso) dos
nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos (nervos que emergem de uma parte do cérebro
chamada tronco cerebral e suprem às funções específicas da cabeça, pescoço e vísceras) – ocorre 15 a 20 dias após o Dengue, com
paralisia ascendente.
- Síndromes Psiquiátricas – Encefalopatia pelo Dengue.
Outras Manifestações:
- Glomerulonefrite com Insuficiência Renal.
- Trombocitopenia Grave (5-9 mil plaquetas por mm³).
- Síndrome Hemolítica-urêmica.
- Vasculite Cutânea.
- Hepatite Fulminante – muitas vezes não é associada ao Dengue, porque as pessoas esquecem.
- Síndrome de Reye com Insuficiência Hepática.
- Abdome Agudo (dor abdominal que simula Apendicite, Colecistite, etc.).
- Miocardite Aguda.
- Polimiosite (dor muscular intensa com prostração).
Manifestações Raras:
- Complicações Oftalmológicas (como: hemorragia, uveíte, etc.).
- Retocolite Hemorrágica Aguda.
- Exantema Hemorrágico associado ao uso de AAS.
- Trombocitopenia Persistente, provavelmente auto-imune, porque a infecção pelo Dengue cria anticorpos antiplaquetários.
Ou seja, o Dengue não é uma doença benigna!

Manifestações Neurológicas – Estudo do Domingues: de 85 pacientes com Dengue, 21% apresentavam envolvimento
neurológico. A freqüência é igual nas infecções primárias e secundárias, igual também na Febre Hemorrágica do Dengue. Também foi
demonstrado por PCR que o RNA viral estava no líquor de 7 de 13 pacientes, mostrando que há invasão do SNC pelo vírus em
pessoa.

25
 Hepatite Fulminante – Estudo na Tailândia mostrou 35 casos de Hepatite Fulminante em crianças e a Dengue foi a 1ª causa.
Em área endêmica de Dengue, freqüentemente há morte por Insuficiência Hepática. Nesse estudo, Dengue Clássica foi a 1ª causa de
Hepatite Fulminante, seguida por outras causas como Doença de Wilson, Linfoma, Hepatopatia Isquêmica, entre ouras. A Hepatite
Viral não estava entre as causas de Hepatite Fulminante. Portanto, hoje uma das causas mais importantes de Hepatite Fulminante é o
Dengue.
O fígado é o órgão mais lesado tanto no Dengue Clássico quanto no Dengue Hemorrágico, que aparece com hepatomegalia,
icterícia e aumento das transaminases. É a causa mais comum de Falência Hepática Aguda em áreas endêmicas e apresenta necrose
médio-zonal e corpúsculos de Councilman nos hepatócitos.
A hepatomegalia é freqüente em aproximadamente 40% dos casos. Pode haver icterícia em 10% dos pacientes. ALT sobe até
cerca de 100, não sobe demais, exceto quando há Hepatite Fulminante e nesse caso aumenta acima de 1.000, devido à necrose
extensa.
Um estudo feito com um paciente que teve Hepatite Fulminante em Uberlândia, em 2001: paciente, com 33 anos, era
alcoólatra crônico, com icterícia e hepatomegalia, apresentava febre, há 1 semana; 24 horas após entrar no HC-UFU apresentou
Insuficiência Hepática e faleceu. As plaquetas estavam normais, mostrando que não era Febre Hemorrágica do Dengue, e sim Dengue
Clássico. AST de 2202, ALT de 2074, bilirrubina de 5,5, uréia de 214 e creatinina elevada. Em necropsia, foi visto uma necrose
maciça do fígado, com necrose médio-zonal (mais intensamente em zona 2 de Rapapport) e corpúsculos apoptóticos de Councilman
(hepatócitos mais eosinofílicos), semelhante à Febre Amarela. A imunohistoquímica mostrou o antígeno do Dengue 1 dentro dos
hepatócitos. O paciente teve falência hepática e renal.

Dengue na Gestação: é um quadro extremamente grave.

Estudo avaliando Dengue na Gestação: 16 casos, com gestantes com média de idade de 30 anos, sendo 50% multíparas, e
estavam no 3º trimestre: Prova do Laço positiva (72,5%), recém-nascido pré-termo (50%), prematuridade (25%), morte fetal e
abortamento (ambos em 8,2% dos casos), sofrimento fetal (16,5%), óbito materno (25%) e morte neonatal por anomalias fetais
(8,2%). Obs.: As complicações ocorrem especialmente no 3º trimestre.

Diagnóstico:
a) Diagnóstico Clínico:
De acordo com documento da OMS de 2009, os critérios para definição de caso suspeito de Dengue, os Sinais de Alarme, os
critérios para definição de Dengue Grave são:
- Caso Suspeito de Dengue (Provável Dengue): área endêmica, febre, náuseas, vômitos, rash cutâneo, mialgia e artralgia, Prova
do Laço positiva, e hemograma com leucopenia e plaquetopenia.
- Sinais de Alarme*: dor abdominal, vômito persistente, derrame pleural e ascite, sangramento espontâneo, letargia e torpor,
hepatomegalia, aumento do hematócrito, e plaquetopenia.
Obs.: Para o Professor, a dor abdominal é o sinal mais importante de que o paciente vai evoluir mal.
*Os sinais de alarme são aqueles que indicam progressão da doença para formas hemorrágicas. O paciente que apresenta
algum sinal de alarme não pode ser mandado para casa, pois há chance de morrer.
- Dengue Grave: febre entre o 2º e o 7º dias mais quaisquer dos agravos: evidência de aumento de permeabilidade vascular,
aumento do hematócrito, derrame pleural, ascite, choque clínico, hemorragias evidentes, alteração do nível de consciência, letargia,
torpor e coma, graves sintomas gastrintestinais (como vômito persistente e dor abdominal), disfunção orgânica grave (falência
hepática aguda, insuficiência renal aguda, encefalopatia ou encefalite, e cardiomiopatia).

b) Diagnóstico Laboratorial:
O Dengue não deve ser diagnosticado só clinicamente.
- Isolamento e Cultura do vírus – é difícil, tem de ser feito em camundongo, em cultura de células de mamíferos.
O diagnóstico laboratorial é feito sorologicamente e a técnica usada é o Mac-ELISA, que é simples e rápida, mas pode dar
alguns resultados falso positivos (Febre Amarela) e negativos.
- Mac-ELISA – detecção de IgM (aparece somente após o 5º dia de doença) e IgG.
- PCR e Taqman (PCR em tempo real) – nos primeiros 3-4 dias de doença, não adianta fazer no final da doença, porque o vírus
já desapareceu (não usado na UFU).
- Antigenemia NS1 – há kit para detectar esse antígeno NS1, com isso, pode-se ter o diagnóstico precocemente, já que o
anticorpo só surge depois do 5º dia.
- Imunohistoquímica – em casos de envolvimento fatal hepático (como Hepatite Fulminante), pode fazer o diagnóstico.

Como interpretar os Resultados da Sorologia (Mac-ELISA):

IgM positivo e IgG positivo. Se o IgM vem positivo em única amostra de soro, é altamente sugestivo de Dengue – quadro
clínico agudo – e então temos o diagnóstico. Se o IgM dá positivo em única amostra e o título de hemaglutinação (não usado na UFU)
for ≥ 1.280, se tem a confirmação do diagnóstico. Mas não é necessário a hemaglutinação, só pelo IgM já é feito o diagnóstico.
Obs.: Pode dar IgM negativo no 3º dia, por exemplo, e no 8º dia dar positivo, indicando soroconversão, o que confirma o
diagnóstico de Dengue. Ou o IgM permanecer negativo, mas houver aumento do título de IgG em 4 vezes, em amostra pareada, por
exemplo, de 1/16 para 1/64, o que permite o diagnóstico de Dengue. Mas o IgM é a forma mais importante de diagnóstico.
Obs.: Pacientes com Infecção Secundária não apresentam IgM. Na Infecção Secundária, em que o indivíduo já teve Dengue, a
pessoa já tem IgG da 1ª infecção. E então, já nos primeiros dias vemos o IgG positivo e não vemos o IgM e aí sabemos que a infecção
é secundária. Depois do 5º dia, o IgM pode surgir novamente, contra o segundo sorotipo, tendo a partir do 5º dia tanto IgM quanto
IgG positivos.

26
 A histopatologia mostra no fígado necrose médio-zonal (zona 2 de Rapapport), hepatócitos com corpos apoptóticos (não é
visualizada o núcleo nem as organelas, que foram digeridas por enzimas intracelulares), áreas com hemácias devido à hemorragia,
infiltrado inflamatório no espaço porta e esteatose. Lembra Febre Amarela.
Pode-se marcar a apoptose por imunohistoquímica, é a chamada Apop Tag, que também vimos na Febre Amarela. A técnica de
Apop Tag marca os hepatócitos que estão em apoptose, deixando-os marrom.
Obs.: A zona 1 do fígado fica ao redor do espaço porta. A zona 3 fica em torno da veia centrolobular. E a zona 2 fica no meio
do lóbulo.

Diagnóstico Diferencial: Febre Amarela, Febre de Chikungunya, Hantavirose (SCPH), Leptospirose, Influenza, Enterovirose,
Rubéola, Sarampo, Hepatites Virais, Malária, Toxoplasmose Aguda, Febre Escarlatina, Febre Tifóide e Ricktesiose.

Tratamento:
Dengue Clássico: repouso, tratamento sintomático, com Paracetamol (Acetaminofeno), e reposição de fluidos. O medicamento
de escolha é o Acetaminofeno – 750 mg a cada 6 horas – o uso de grande quantidade pode levar a Hepatite Grave. Obs.: Quanto ao
uso de Dipirona, só há um estudo* a respeito.
Febre Hemorrágica do Dengue:
a) Sem choque: é feito hidratação oral, em casa, lembrando de explicar ao doente quanto aos sinais de alarme – na presença de
qualquer sinal de alarme, o paciente deve ir ao hospital.
b) Com choque: é feito reposição de fluido com soro fisiológico (estudos mostraram que a reposição com Ringer e expansores
plasmáticos não é mais efetiva quanto à reposição com soro fisiológico, no máximo são iguais).
Observações:
- Nunca dar Aspirina (AAS). É contra-indicada devido à plaquetopenia e o risco de sangramento.
- O uso de corticóide é controverso, não se sabe se melhora ou não piora. No paciente grave, que não está sangrando, hipotenso
com dificuldade de resposta, pode-se dar corticóide, mas não há consenso, assim como no choque séptico.
- Controle adequado dos dados vitais, do débito urinário, do hematócrito, e das proteínas séricas.
- Se estiver acidótico, dar bicarbonato.
- Se tiver sinais de distúrbios da coagulação e CIVD, como sangramento, plaquetopenia, produtos de degradação do
fibrinogênio positivos ou altos, aumento do hematócrito, deve-se dar sangue fresco ou plasma para repor os fatores da coagulação.
- Se a plaquetopenia for muito grave, dar imunoglobulina anti-D, que faz aumentar as plaquetas. A imunoglobulina anti-D
(mesma usada na Incompatibilidade Sanguínea Materno-fetal) na dose de 250 UI/Kg (IV) aumenta em 10 a 20 mil o número de
plaquetas.

Exemplo de Tratamento do Professor: indivíduo que chega com choque, com PA baixa e perfusão inadequada. Deve-se
começar a repor fluido, com soro fisiológico em 10 a 20 ml/Kg/h inicialmente (isso pode ser feito em menos tempo se o choque for
grave). Temos duas possibilidades:
1) Se o paciente melhorar, passa para 5 a 10 ml/Kg/h e vai reduzindo e checando o hematócrito a cada 6 a 8 horas – mantém a
infusão de fluido na dependência dos resultados. Em 48 horas, a pessoa melhora e passa-se para via oral.
2) Se o paciente não melhorar, deve-se checar o hematócrito, pois a quantidade de líquido reposta pode estar inadequada e ter
necessidade de infundir um pouco mais. Se o hematócrito diminuiu, pode ser devido à hemorragia interna (p. ex. gástrica ou
intestinal). Se ele melhorou ótimo reduz a reposição. Se ele não melhorou checa novamente o hematócrito. É importante ir
controlando PA, pulso, hematócrito e hemoglobina.

*Estudo sobre a Dipirona: O pesquisador selecionou 110 indivíduos com Dengue que tinha utilizado Dipirona nas primeiras 96
horas. Desses, 17 estavam sobre o efeito de Dipirona. O que foi observado é que 7 dos 110 evoluíram para Dengue Hemorrágico e o
restante não. E todos esses que desenvolveram tinham tomado Dipirona. Foi concluído que o risco de desenvolver Febre Hemorrágica
do Dengue com o uso de Dipirona foi de 7,29 vezes maior do que o individuo que não tomou Dipirona. Mas como foi um trabalho
único, o Ministério da Saúde afirma que quando a febre não cede deve se usar Dipirona. O que nunca deve ser usado é AAS e AINEs
por causa do risco de sangramento/hemorragia.

Boa Prática Clínica Má Prática Clínica

Atenção aos sinais de alerta do dengue
Paracetamol para o alívio dos sintomas
Controlar o hematócrito antes e depois da infusão de
líquido
Ajustar o fluido para pacientes com vômitos intensos e
queda do hematócrito
Administrar fluido isotônico (Soro fisiológico) para
hidratar
Controlar a infusão de líquido pelo hematócrito e sinais
hemodinâmicos
Monitorar glicemia, uréia, creatina e bicarbonato
Descontinuar administração de fluido após estabilização
hemodinâmica
Alta para o paciente com dengue sem instruções
adequadas
Aspirina, Dipirona e Ibuprofeno pra alivio dos sintomas
Administrar o fluido sem controle do hematócrito tem
de ser fazer esse controle de 6 a 8 horas
Administrar fluido pra paciente com dengue leve (não
precisa administrar fluido na veia pode ser via oral)
Utilizar outros fluidos para hidratar
Infundir líquido de forma prolonga e sem controle pode
levar à hipervolemia e edema agudo de pulmão
Evitar injeção IM, porque pode levar a hemorragia
dentro do músculo
Não fazer exames de controle
Manter administração de fluido após controle da PA

27
Doença de Chagas
Anotações de Aula do Prof. Marcelo Simão Ferreira

Epidemiologia:
- Em Lassance – MG, surto de Malária em trabalhadores que estavam construindo uma ferrovia. Lá, o médico Carlos Chagas
descobriu uma doença nova – crianças acometidas por pico febril, na casa dessas crianças tinham um inseto que sugava o sangue das
pessoas à noite (barbeiro).
- Em 1908, Carlos Chagas já tinha descrito o tripanosoma. Mas só em 1909, ele o chamou de Trypanosoma cruzi, em
homenagem a Osvaldo Cruz.
- Em primeira instância, Chagas visualizou a forma epimastigota procedente do barbeiro. A única coisa que Carlos Chagas não
descobriu sobre a doença foi o tratamento (hoje só há um tratamento para tal), porém ele descreveu todo o restante.
- Chagas fez uma descrição errada sobre o T. cruzi – ele evidenciou que em pulmões de ratos o agente realizava uma
esquizogonia (como ocorre na Malária), porém o que ele via nos pulmões eram formas trofozoíticas do Pneumocystis carinii (hoje
chamado de Pneumocystis jiroveci).
- A doença de Chagas é ainda a doença infecciosa endêmica que mais mata na América Latina. Neste local ainda afeta 8 a 9
milhões de pessoas, com 13 países com índices de infecção importantes.
- Há hoje entre 25 e 90 milhões de pessoas na América Latina com risco de infecção por Chagas.
- Dentre as doenças infecciosas é a 4ª que mais causa diminuição da expectativa de vida, e que mais leva a dias perdidos de
trabalho. Segundo o índice AVADS (que calcula a perda de vida e a perda de dias de trabalho devido a alguma enfermidade), fica
somente atrás das infecções respiratórias, doenças diarréicas e AIDS. Chagas mata mais que a Tuberculose na América Latina e
Caribe.
- Em 1975, havia o cálculo de mais ou menos 5 milhões de chagásicos no Brasil.
- Existem de 2 a 3 milhões de chagásicos hoje no Brasil. E a prevalência entre os doadores de sangue é de 0,7%. Cerca de 4%
dos doadores de sangue na Argentina e Paraguai são positivos para Chagas.
- Em 2000, entre os escolares (crianças), a incidência é 0,14%, sendo que a maior participação é do Rio Grande do Sul (com
maior percentual), Goiás, Minas Gerais, Paraíba, e Rio Grande do Norte. A atual prevalência de Chagas entre a idade de 0 a 5 anos é
de 0,03% (a maioria continua no Rio Grande do Sul). Estes dados relatam que a transmissão triatomínica está praticamente sobre
controle. Em 2006, o Brasil foi classificado com livre da transmissão por triatomíneos.
- Atualmente não se tem áreas com transmissão ativa de Chagas, ou seja, a transmissão endêmica pelo barbeiro não existe
mais. Todavia, eventualmente pode haver uma transmissão esporádica (pessoas que vão ao meio rural e entram em contato com o
barbeiro contaminado).
- O que melhorou muito os índices da doença de Chagas foi a melhoria do nível de vida e condição social da população –
melhoria de moradia.
- A transmissão clássica do T. cruzi (*ciclo de vida) se dá através do triatomíneo: o barbeiro suga as formas tripomastigotas do
paciente chagásico e no inseto se transforma em forma epimastigota. Essa forma multiplica-se no intestino médio do inseto, vão para
o intestino posterior e ali se tornam tripomastigotas (metacíclicos) novamente. A transmissão é feita pelas fezes do inseto (e não pela
picada – diferente da Malária e da Leishmaniose). A forma tripomastigota infecta o homem através das fezes do barbeiro.
- Tanto o barbeiro macho quanto fêmea são hematófagos e, portanto, transmitem a doença. Os 5 estágios de ninfa e os adultos
precisam de sangue.
- Os insetos gostam de picar embaixo do olho, porque o tecido ali é frouxo e macio (mais fácil de picar). Assim eles colocam
sua probóscida, sugam o sangue e defecam. O homem coça o local, inoculando as fezes na conjuntiva ou no próprio orifício da
picada.

*Ciclo de Vida – Hospedeiro e Parasita:

Hospedeiro Definitivo: Homem.
Parasita:
O T. cruzi é um protozoário flagelado pertencente à classe Mastigophora, o qual apresenta um flagelo e uma organela auto-
replicável, que contém DNA, o cinetoplasto.
Circulante no hospedeiro definitivo, os protozoários se apresentam sob a forma de tripomastigotas, com
cinetoplasto terminal ou subterminal, um núcleo central e um flagelo, que emerge da porção posterior, percorre o corpo
da célula, formando a membrana ondulante, e termina com uma extremidade livre na porção anterior. Estes parasitas
estão localizados no sangue, no líquor, ou na linfa.
Como são parasitas intracelulares, os flagelados no interior de células (macrófagos, células cardíacas, fibras
musculares, células da glia e neurônios) se transformam em amastigotas ovaladas, que se multiplicam a cada 12 horas
por divisão binária, tornando-se tripomastigotas novamente devido à ruptura celular.
Os tripomastigotas são infectantes para os triatomíneos, os quais sugam o sangue direto dos capilares, aspirando
parasitas para o seu tubo digestivo. Neste local o T. cruzi evolui para a forma epimastigota, a qual se multiplica no
intestino médio do barbeiro por divisão binária e posteriormente migram para o intestino posterior, aonde se
desenvolvem em tripomastigotas metacíclicas, que saem nas fezes e são infectantes para o homem.
A transmissão se dá por inoculação das tripomastigotas metacíclicas das fezes no local da picada ou na conjuntiva.
Hospedeiro Intermediário: Barbeiro.
Tanto o barbeiro macho quanto a fêmea ou a ninfa são transmissores da doença de chagas, todos são hematófagos.
28
 - Triatoma infestans – é o que mais fica no interior da casa, ele foi o principal transmissor no Brasil, mas essa transmissão já
foi erradicada.
- T. brasiliensis – é o mais comum no Nordeste, e atualmente é o mais importante por invadir as casas quando se acende a luz.
- T. sordido – é o mais silvestre.
- Panstrongylus megistus.
Reservatórios:
O gambá e o tatu se infectam pela picada do barbeiro e servem de reservatório para a doença. E a carne do tatu mal passada
pode servir de fonte para a transmissão.

Transmissão:
Mecanismos de Transmissão:
- Contato com fezes de triatomíneos – hoje, é uma forma de transmissão rara, no Brasil.
- Transfusão de sangue e derivados – também é excepcional, no Brasil.
- Transmissão congênita – passagem transplacentária do agente, que causa placentite chagásica, e transmite o parasita para o
feto.
É uma forma de transmissão importante na América Latina, com um percentual que varia de 1 a 10%, que equivale a 5.000 a
18.000 novos casos por ano.
Obs.: Pacientes chagásicas tem abortos de repetição.
Obs.: Ao contrário da Toxoplasmose, em que a transmissão da doença para o concepto só ocorre na fase aguda. Na Doença de
Chagas, a transmissão ocorre em qualquer fase da doença, uma vez que a parasitemia é persistente.
- Transmissão oral – hoje, é a principal forma de transmissão – por ingestão do parasita no açaí, na bacaba e no sulco de cana.
Surtos epidêmicos em vários locais do país (grupo de pessoas contaminadas em pequenos surtos). Na Amazônia, a principal
via de transmissão é a oral. No Brasil, há de 250 a 300 pacientes com Chagas Agudo devido à transmissão oral.
- Transmissão acidental em laboratório (registrado 60 casos) – O contágio se dá por aerolização da cultura do T. cruzi em tubos
abertos dentro da centrífuga (ao abrir a centrífuga, vapor com cepas do T. cruzi em direção ao rosto) – doença começou como uma
conjuntivite, só depois apresentou febre. Além do contágio por sangue, através de picada de agulha contaminada com sangue.
- Transplante de órgãos (de pacientes chagásicos).
No Brasil, é feito exame, seja doador cadáver ou vivo, para ver se o doador tem Chagas – pesquisa de T. cruzi no sangue.
A recomendação de tratar o doador não é muito eficaz, portanto, o melhor é transplantar e depois tratar o indivíduo que
recebeu o órgão infectado, caso ele venha a desenvolver a doença.
É a forma de contágio mais comum nos EUA, porque não se faz sorologia, pelo fato de a doença não ser comum lá, mas agora
já é feito as sorologias em cidades como Miami, Los Angeles e Texas, devido ao intenso tráfego de imigrantes de países endêmicos.

Qual é a diferença quando o T. cruzi é inoculado no local da picada e quando é ingerido?

O agente ultrapassa mucosas íntegras, como: oral, esofagiana, gástrica e intestinal. Antes, se achava que ele entrava menos pela
mucosa gástrica, em decorrência da acidez do estômago. Mas hoje, se sabe que ele entra mais comumente pelo estômago.
Na mucosa, depois da penetração, ele se multiplica, gerando uma úlcera, que se for profunda, pode cursar com sangramento
(hematêmese) [biópsia da úlcera por via endoscópica detecta a presença de T. cruzi].
Depois, ele se propaga, por via hematogênica ou linfática, podendo provocar uma linfadenite no mesentério, com dor
abdominal, desenvolvendo um quadro abdominal agudo. Pode adentrar o sistema porta e o fígado, onde provoca uma hepatite, com
elevação das enzimas hepáticas (aminotransferases) e bilirrubina (pode apresentar icterícia). A partir daí, ele pode atingir,
principalmente, miocárdio e SNC (propagação terciária), causando miocardite e meningoencefalite (semelhante aos quadros
clássicos).
O período de incubação é maior do que os 7-10 dias da fase aguda por transmissão pelo barbeiro.
O quadro clínico é pode ser mais grave, com icterícia (em decorrência da hepatite) e fenômenos hemorrágicos (em decorrência
da úlcera gástrica), além de miocardite e meningoencefalite.

Na Amazônia, do total de casos, observa-se que 70% ocorre na forma de micro-epidemias (uma família – pai, mãe, filhos e
vizinhos próximos adoecem), porque houve um foco de infecção comum. A maioria é por causa da ingestão de suco de açaí ou de
bacaba (fruto de uma palmeira). Os triatomíneos ficam sugando o suco desses frutos. Para tirar o suco, a comunidade amassa o fruto
com os triatomíneos. Como na região de Santarém-PA.

Surto de Doença de Chagas em Santarém-PA com 21 casos – quadro clínico:

- mais de 50% das pessoas apresentaram: febre (18 pacientes), cefaléia, astenia, mialgia, artralgia, náuseas e vômitos (8),
epigastralgia (12), dispnéia aos esforços, edema de membros inferiores, e taquicardia.
- menos de 50% das pessoas apresentaram: alterações cutâneas e nódulos subcutâneos, edema de face, diarréia (3),
sangramento digestivo (1), icterícia, esplenomegalia, linfonodomegalia, e ICC.

Surto de Doença de Chagas em Redenção-CE – quadro clínico:

- em praticamente 100% dos casos: febre alta, mialgia, dor abdominal, vômito, rash cutâneo, edema, adenomegalia,
hepatomegalia e esplenomegalia.
- em menos de 50% dos casos: icterícia, sinais hemorrágicos, prostração, taquicardia, dispnéia, tosse seca, e diarréia.

29
Manifestações e Formas Clínicas:
Fisiopatologia da Agressão Parasitária:

Hipótese:
Na fase aguda da Doença de Chagas, há muito parasita. Já na fase crônica, há alguns poucos parasitas no sangue periférico, no
coração mesmo com muitos cortes, não se encontra o parasita.
A lesão da doença crônica é causada por mecanismos auto-imunes. Os linfócitos T citotóxicos ativados agridem células do
miocárdio, levando a uma miocardite crônica, sem nenhuma participação do T. cruzi – Hipótese Descartada (Errada).

Hoje, se sabe que o parasita no sangue tem um tropismo pelo miocárdio e pelo SNC. Na fase aguda, há uma destruição das
células cardíacas, aí o sistema imune reage, criando anticorpos que ativam a imunidade celular contra o parasita, diminuindo a
concentração do parasita (sistema imune impede a sua proliferação sistêmica). Mas persiste um parasitismo de miócitos de baixo grau,
demonstrado por imuno-histoquímica em tecido e por PCR, provocando um dano progressivo e ininterrupto, levando a disfunção
cardíaca e a insuficiência cardíaca, na fase crônica da doença. Então é o parasita, proliferando em níveis baixos, que provoca a doença
destrutiva do miocárdio.

Estudo do Parasitismo Persistente no Miocárdio em 28 Pacientes com Doença Crônica:

Diagnóstico:
- sorológico: teste de aglutinação direta e ELISA – 100 e 92% de positividade.
- parasitas no sangue: 100% negativo.
- imuno-histoquímica (biópsia do endomiocárdio) – 84% de positividade.
- PCR (tecido miocárdico) – 91% de positividade.
- achados patológicos: necrose (86%), inflamação (89%) e fibrose (64%).

Fatores Prognósticos na Progressão da Cardiopatia Chagásica: duração da doença, cepa do parasita, gravidade de infecção
aguda, presença de comorbidades, estado nutricional, sexo masculino, idade, cor negra, e atividade física intensa (aumenta a chance
de miocardite).

História Natural na Doença de Chagas:

- indivíduo se contamina pelo T. cruzi.
- passados 7-10 dias apresenta a fase aguda da doença.
- pode morrer na fase aguda.
- pode receber tratamento e se curar.
- alguns podem desenvolver uma forma subaguda.
- pode apresentar a fase crônica indeterminada (maioria dos
pacientes), permanecendo nela por longo período, até toda a
vida, sem apresentar nenhuma manifestação clínica.
- pode apresentar cura espontânea ou morte súbita – casos
duvidosos na literatura; é muito raro acontecer.
- alguns podem apresentar a forma crônica determinada, sendo
que 25% desenvolvem cardiopatia e 5-10% desenvolvem
megaesôfago e/ou megacólon chagásico.
- desses pacientes com forma crônica determinada, alguns tem
evolução benigna (apresentar um ou outro episódio de arritmia),
outros tem evolução maligna (cardiomegalia, ascite, edema de
membros inferiores, estase jugular e dispnéia paroxística
noturna), podendo evoluir ao óbito.
- na forma crônica indeterminada, o paciente pode apresentar
reativação, principalmente, em imunossuprimidos.
30
 Formas Clínicas:

Forma Aguda da Doença de Chagas (estudo de 104 casos de transmissão vetorial):

Manifestações Clínicas:
- febre (100%).
- edema (53%).
- hipertrofia dos linfonodos (52%).
- hepatomegalia (41%).
- esplenomegalia (30%).
- insuficiência cardíaca (2%).
- porta de entrada da infecção: Sinal de Romaña [do olho] (43%), Chagoma (27%) e Inaparente (30%).
Se por via oral, acrescentaria: dor abdominal aguda, hemorragia digestiva alta, e icterícia.

Forma Subaguda da Doença de Chagas:

Caso Clínico: criança de 9 anos da Pediatria, que nunca tinha saído da cidade, nunca teve contato com a zona rural, nunca
recebeu transfusão de sangue, desenvolveu um quadro febril com insuficiência cardíaca, foi diagnosticado com LES, e evoluiu para o
óbito. Na autópsia, observou uma miocardite com ninhos de amastigotas de T. cruzi (sem sinais crônicos da doença, sem fibrose). Foi
feito exame na mãe, que era positiva. A criança nasceu com doença de Chagas, que foi se manifestar somente após de 9 anos, isso é
chamada forma subaguda da doença.
- infecção pela T. cruzi ocorreu há algum tempo.
- demora muito tempo, para o indivíduo desenvolver uma forma grave (complicada) da doença.
- retardo da evolução da doença, em geral, de alguns anos.
- mas comum em crianças, mas pode ocorrer em adultos também.
- com aparecimento de uma miocardite grave, que pode inclusive levar à morte.

Definição da Forma Indeterminada:

- positividade sorológica e/ou parasitológica para Doença de Chagas.
- ausência de sintomas e/ou sinas da moléstia.
- eletrocardiograma e ecocardiograma convencionais normais.
- estudos radiológicos do coração, esôfago e cólon normais.
É um paciente chagásico sem manifestações clínicas da doença.

Perfil do Chagásico do Século XXI:

- idade média: 38 a 40 anos.
- origem: rural (infância e adolescência – “já morou na roça quando pequeno, mas hoje mora na cidade” – êxodo rural).
- residência: na periferia das grandes cidades.
- nível cultural: baixo.
- atividade de trabalho: subemprego.
- razões para procura médica: sorologia positiva, ECG anormal, sinais de cardiopatia ou organomegalia.

Redução do número de casos novos de Doença de Chagas, mas ainda tem muitos pacientes chagásicos.

Evolução clínica para as principais alterações crônicas de pacientes estudados a partir da fase aguda da doença de Chagas pelo
posto Emmanuel Dias de Bambuí (Fiocruz), conforme o tempo de evolução, apurados em revisão anterior (Dias, 1982) e na presente
observação.
Alterações Clínicas (Doença de Chagas Crônica)
Tempo de Doença Número de Casos Forma Cardíaca I (%) Cardíaca II e III (%) Esofagopatia (%) Colopatia (%)
(anos) Indeterminada (%)
10-20 68 60,3 29,4 4,4 10,3 7,4
21-30 73 39,7 34,2 15,1 17,8 21,9
31-34 31 32,2 35,5 22,6 19,6 25,8
37-44 11 27,3 18,2 9,1 36,4 36,4
45-54 44 25,0 27,3 31,8 27,3 45,5
55 e + 32 25,0 40,6 28,1 43,8 25
Obs.: Cardíaca I – paciente tem arritmia (ainda não tem Insuficiência Cardíaca).

O filho continuou o trabalho do pai. Com isso, ele conseguiu acompanhar os pacientes por 50 a 60 anos.
Quando os pacientes têm de 10 a 20 anos de doença, 60% encontram-se na Forma Indeterminada, 35% apresentam Forma
Cardíaca e 18% apresentam Megaesôfago ou Megacólon.
Quando os pacientes têm de 20 a 30 anos de doença, a Forma Indeterminada cai para 40%, então 20% dos pacientes evoluíram
para Cardiopatia, Megaesôfago e/ou Megacólon.
Quando mais tempo você acompanha a doença, mas ela vai se manifestando.
Quando os pacientes têm 55 anos ou mais, 25% dos pacientes permanecem na Forma Indeterminada, 40% têm a Forma
Cardíaca I, 28% têm a Forma Cardíaca II-III, 44% têm Megaesôfago e 25% têm Megacólon.

31
 Reativação da Doença de Chagas Crônica:
O paciente pode permanecer infectado durante décadas sem manifestações clínicas, mas quando apresenta uma doença
imunossupressora, ela se manifesta.
Grupo de Pacientes com Alto Risco para Reativação da Doença de Chagas Crônica:
- Leucemia Linfocítica Aguda, Leucemia Linfocítica Crônica e Linfomas (Hodgkin e não-Hodgkin).
- Transplantados renais, cardíacos e de medula óssea.
- Doenças do Colágeno (em uso de corticóides e/ou imunossupressores).
- Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS).

Caso Clínico de Meningoencefalite Chagásica (Não-HIV):

BO, 80 anos, lavrador, nascido em Ibiá (zona rural) e procedente de Palestina-SP (53 anos habitando a zona rural, em casas de
pau-a-pique ou barro).
Paciente fumante portador de DPOC grave em uso de 20 mg de Prednisona há vários anos. Em 09/03/00, desenvolveu crises
convulsivas tônico-clônicas, acompanhadas de cianose e alteração do nível de consciência.
Ao exame, mostrava-se hipotenso (90/60 mmHg), taquicárdico (130 bpm), desidratado, hipocorado e em franca insuficiência
respiratória. Foi colocado em ventilação mecânica, evoluindo com múltiplas complicações (hiperglicemia, instabilidade
hemodinâmica, pneumonia, sepse, broncoespasmo), evoluindo para óbito em 20/03/00. Não foi feito CT de crânio, nem autópsia.
Exames:
- Hb: 10,3g%; 4.400 leucócitos/mm3; 226.000 plaquetas/mm3.
- Sorologia anti-HIV – negativa (ELISA).
- ELISA para Chagas – positiva (IgG).
- IFI para Chagas – positiva (IgG) e negativa (IgM).
- Líquor (2 exames) – normais.
Obs.: O líquor não tinha nenhuma célula de defesa, mas apresentava formas tripomastigotas do T. cruzi em ambos os exames
liquóricos.
ID: reativação da forma crônica da Doença de Chagas – Meningoencefalite pelo T. cruzi.
Esse paciente adquiriu a doença na infância, na zona rural, ficou infectado cerca de 70 anos, sem nenhuma manifestação da
Doença de Chagas Crônica, manteve uma reação do sistema imune adequada, que controlou a proliferação do T. cruzi, certo momento
houve um desequilíbrio entre o sistema imune e o parasita. O que causou esse desequilíbrio? Prednisona? Contribuiu mas não foi o
principal fator. No caso, a idade foi determinante – senescência do sistema imune.
Conclusão: O T. cruzi é um parasita oportunista.

Reativação da Doença de Chagas Crônica no HIV Positivo:

- 120 casos de reativação da Doença de Chagas Crônica em pacientes com AIDS nas Américas (3 casos em 2005 e 2 casos em
2006 foram publicados).
- 1º caso de reativação foi nos EUA (mas não foi publicado).
- Meningoencefalite é a apresentação clínica mais comum (75% dos casos); Miocardite em cerca de 45%.
Obs.: Acometimento do SNC é comum nas formas agudas e nas reativações.
- co-infecção HIV-Chagas é, hoje, rara após a terapêutica retro-viral (elevação dos níveis de CD4 – paciente não reativa mais).
Obs.: A terapia anti retro-viral impede a reativação da Doença de Chagas Crônica em paciente HIV+.
Manifestações Clínicas:
- Meningoencefalite (unifocal ou multifocal) (75%)  febre, cefaléia, convulsões, vômitos e sinais neurológicos focais; sinais
meníngeos são raros.
- Miocardite (45-50%) → ICC; arritmias; derrame pericárdico.
- Outros órgãos: esôfago, estômago, pele, globo ocular, colo uterino, fluido ascítico (peritônio).
Aspectos das lesões do SNC através da:
TC → lesões hipodensas únicas ou múltiplas, supratentoriais, de aspecto arredondado, que reforça sob forma nodular ou anelar
com a injeção do contraste; localização preferencial nas regiões sub-corticais (limite córtico-medular) e na substância branca.
Obs.: Semelhança com a Toxoplasmose – localização preferencial nos núcleos da base.
Obs.: Diferença entre a Doença de Chagas no SNC e Metástase – reativação é um quadro infeccioso agudo. O principal
diagnóstico diferencial da Chagas no SNC é a Toxoplasmose.
RNM → em T1 as lesões são hipointensas que reforçam com a injeção do gadolíneo; em T2 são hiperintensas, produzindo
efeito de massa.

Caso Clínico:
Paciente do sexo feminino procurou o PS febril e entrou em insuficiência cardíaca, decorrente de uma miocardite. Fez a
sorologia, e era HIV+. Foi encontrado um parasita, T. cruzi, no sangue periférico. Iniciou o tratamento com Benzonidazol. Mas a
paciente evoluiu para o óbito. Foi feita uma biópsia do miocárdio que apresentou, além do T. cruzi, Toxoplasmose – T. gondii.

Quando a sorologia é negativa, provavelmente, não é Doença de Chagas. Mas, há os falsos negativos.
Por que pacientes com Doença de Chagas em manifestação podem apresentar sorologia negativa?
A imunossupressão é tão forte, que o organismo não está mais produzindo anticorpos, mas tem Chagas.
Por isso, que geralmente, quando o quadro clínico é clássico, mas a sorologia é negativa, se faz uma biópsia.

32
Diagnóstico:
a) Parasitológico:
- Pesquisa de T. cruzi em fluidos – sangue, líquor, saco pericárdico – através de esfregaço, gota espessa, Strout (método de
centrifugação – parasito fica concentrado perto da porção leucocitária do soro), microhematócrito.
- Biópsia (pele, miocárdio e SNC).
- Cultura (meios: NNN, Warren ou LIT.) – resultado demorado (crescimento lento).
- PCR (DNA do cinetoplasto).
- Xenodiagnóstico (Triatomíneos criados em laboratório, alimentados em galinhas, porque estas não se infectam pelo T. cruzi.
É colocada, a caixa com 40 ninfas do barbeiro tampada por uma rede, e amarrada no braço do indivíduo.). Foi usado em uma pesquisa
da infecção congênita da Doença de Chagas. Fazia-se o xenodiagnóstico em bebês.
b) Sorológico:
- Fixação do Complemento – Machado-Guerreiro – não é mais usado.
- Hemaglutinação Indireta.
- Imunofluorescência: IgM e IgG.
- ELISA: IgM e IgG.
Obs.: IgM aparece na fase aguda da doença, mas na reativação não volta a aparecer.

Tratamento:
- Benzonidazol.
- Nifurtimox. Não é mais usada (saiu do comércio).
- Derivados Triazólicos – Itraconazol, Fluconazol, Posaconazol e Ravuconazol. Ainda em teste.
Obs.: Posaconazol e Ravuconazol, derivados imidazólicos, utilizados para tratar fungos. Essas duas drogas têm atividade sobre
T. cruzi. Estudo em andamento, para ver se elas têm algum efeito a longo prazo, para retardar a evolução da doença, em pacientes
crônicos.
Atualmente, há somente uma droga, Benzonidazol, para tratar a Doença de Chagas.

Benzonidazol (derivado 2-nitroimidazol):

- ação tripanosomicida (epimastigotas [no inseto], amastigotas e tripomastigotas).
- único medicamento ativo, comercializado no Brasil (antigamente pela Roche, que entregou a patente para o governo), para
uso na infecção chagásica.
- uso oral.
- absorção rápida por via digestiva.
- pico sérico após 3-4 horas.
- 60-67% excretado na urina, sendo que apenas 20% encontra-se sob a forma ativa.
- meia-vida de 12 horas (média), por isso, deve ser administrado de 12 em 12 horas.
- contra-indicado na gestação.
Dose: 5 mg/Kg/dia (comprimido de 100 mg) – dose total dividida em duas, administrada de 12 em 12 horas – durante 60 dias.
Ex.: Paciente de 60 kg – 300 mg (3 comprimidos) por dia durante 60 dias.
Efeitos Colaterais: eritema polimorfo, neuropatia periférica (sensação de queimação nos membros inferiores por lesão de
nervos periféricos), depressão medular (plaquetopenia, neutropenia, leucopenia). Por isso, deve haver monitoração no tratamento.
Obs.: Tratamento dos efeitos colaterais com corticóide pode não adiantar, quando os efeitos colaterais são graves. E como o
Benzonidazol é a única droga para tratar Doença de Chagas, ou seja, milhões de chagásicos não tem uma droga para o tratamento.
Obs.: Os argentinos têm proposto realizar o tratamento por 30 dias somente (menos efeitos colaterais e mesma eficácia).

Indicações para Tratamento Específico da Doença de Chagas:

- infecção congênita.
- formas agudas de qualquer natureza (transmissão por via oral, por transfusão, etc.).
- formas crônicas recentes (toda criança chagásica tem que ser tratada).
- sob investigação clínica:
- forma indeterminada e cardíaca ou digestiva incipiente.
- forma digestiva, com coração normal.
Obs.: O professor trata toda forma indeterminada sem manifestação clínica.
Obs.: Na fase aguda, ninguém tem dúvida que tem que tratar. O problema é a forma crônica indeterminada.
- transplantados (reativação ou aquisição pelo órgão).
- reativação em imunossuprimidos (HIV, linfoma, leucemia).

Critérios de Cura para Doença de Chagas:

- Erradicação do parasitismo com negativação total e permanente dos testes: xenodiagnóstico, hemocultura, e PCR.
- Negativação das provas imunológicas: sorologia convencional (que é repetida de 6 em 6 meses).
Obs.: A sorologia convencional pode levar anos para negativar.
- Desaparecimento dos sinais e sintomas clínicos (válido para fase aguda ou cardiopatia incipiente).

Chance de Cura:
- forma aguda: 30-40 a 80% dos casos, dependendo do trabalho – pelo menos 60% de cura.
- forma crônica: 5-10% dos casos. Obs.: Se trata forma crônica, para reduzir as formas graves.
33
 A progressão da doença é muito menor nos indivíduos tratados com Benzonidazol (testes parasitológicos negativados).

Quando os testes de proliferação linfocitária no sangue periférico do indivíduo com T. cruzi são negativos, isso significa que os
linfócitos não estão mais ativados pelo parasita para poderem proliferar, o que mostra que esses indivíduos em teoria estão curados,
mesmo com a sorologia positiva.

O maior desafio, sem dúvida, é consolidar o nível de controle alcançado.

Nós conseguimos interromper a transmissão vetorial da Doença de Chagas pelo T. infestans.

34
Doenças Sexualmente Transmissíveis
Anotações de Aula do Prof. Marco Túlio Alvarenga Silvestre

Introdução:
Epidemiologia:
- Representam síndromes causadas por mais de 30 microorganismos, transmitidos por contato sexual.
- Têm freqüência elevada, 350 milhões de novos casos curáveis por ano, mas alguns milhões são não curáveis, como HSV2,
HIV, HBV e HPV, e podem ser fatais. Segundo a OMS ocorrem por dia mais de 100 milhões de relações sexuais por dia o que leva a
esta elevada freqüência de DST.
- As DST predominam entre os 15 e 49 anos, sendo que a metade deles está entre os 15 e 24 anos, o que aumenta a incidência
de contaminação fetal (complicações gestacionais). Além disso, se observa aumento da incidência destas doenças na população
geriátrica (reposição hormonal, uso do Viagra® nas relações sexuais) esta população é mais promíscua que a população mais jovem.
- A DST mais comum é o herpes genital, acometendo até 90% de toda população (mas a minoria manifesta a doença).
- São de notificação compulsória o HIV e a Sífilis congênita e em gestantes, as demais DST não o são. Aproximadamente 2%
das gestantes têm sorologia positiva para Sífilis, 0,5% para HIV, 0,5% para HBV, 23% para HSV tipo II, 9% para Clamídia, e 33%
para HPV.
- Estima-se que no Brasil ocorram por ano 12 milhões de novos casos curáveis de DST, dados que podem estar subestimados.
- Uretrites mais comuns nas classes menos abastadas e Herpes nas classes sociais de maior poder aquisitivo.
- Programas de controle do Ministério da Saúde estão em andamento devido ao aumento destas doenças.

As DST apresentam grande importância e devem ser controladas pelas seguintes razões:
* Magnitude – pela incidência muito alta na população;
* Transcendência – pelo fato de facilitarem a transmissão e aquisição do HIV, por poder contaminar o concepto e pelo impacto
psicológico;
* Vulnerabilidade – às ações preventivas; orientações principalmente na primeira escola.
* Factibilidade – pelo fato de serem doenças de possível controle.

Importância:
- Considerável morbidade;
- Altas incidência e prevalência, principalmente em países subdesenvolvidos e de classes sociais mais baixas;
- Complicações e seqüelas (ex.: Donovanose – deformidade do trato genital externo);
- Mulheres e jovens em idade procriativa;
- Facilitam a infecção por HIV, principalmente, as que se manifestam pela presença de ulcerações (feridas que expõem a
mucosa).

DST curáveis entre adultos – 1999: Gonorréia; Sífilis; Tricomoníase; e Clamídia.

Estimativa Global das DST curáveis:
DST Incidência Prevalência
Sífilis 0,41% 0,95%
Gonorréia 2,09% 0,77%
Clamídia 3,04% 2,89%
Tricomoníase 5,76% 9,85%
A Estimativa Global da OMS para DST curáveis na população geral atinge níveis muito elevados. A incidência de
Trichomonas chega a 5,76%, Gonorréia 2,09%, Clamídia 3%, mostrando que essas doenças têm uma incidência muito elevada e uma
prevalência muito próxima da incidência na população em geral. No caso da Sífilis, tem uma prevalência maior que a incidência,
porque tende a cronificar-se. O indivíduo pode ter a doença assintomática por 30 anos antes que sinais da Sífilis 3ª se manifestem.
Apesar da baixa incidência da Sífilis, como ela passa despercebida em muitas pessoas, a prevalência é elevada.

Distribuição:
- Total global: 340 milhões;
- América Latina e Caribe: 38 milhões;
- Sudeste da Ásia e África Subssariana: 151 milhões (elevada prostituição);
- Europa: 17 milhões.

Prevenção:
- Educação/orientação quanto ao comportamento sexual (aprender sobre formas de proteção – uso de preservativos masculino
e feminino);
- Identificação dos pacientes assintomáticos e sintomáticos e encaminhá-los ao auxílio médico; nos casos dos assintomáticos,
principalmente, mulheres, trata-se para não manter a transmissão;
- Diagnóstico/tratamento efetivos;
- Acompanhar a cadeia de relações sexuais dos pacientes diagnosticados;
- Parceiros sexuais: avaliação, orientação e tratamento;
- Vacinação para pacientes de risco (ex.: HPV, Hepatite A e Hepatite B);
35
 - HPV – mulher antes do início da vida sexual.
- Hepatite A – homossexuais e usuários de drogas injetáveis.
- Hepatite B – todos os pacientes com DST.
- Orientação;
- Abstenção de qualquer ato sexual (única medida de prevenção 100% efetiva);
- Relação mutuamente monogâmica – parceiro não infectado;
- Teste para DST antes do intercurso sexual (exame pré-nupcial) – quando o casal quiser ter relações s/ preservativo, o ideal é
que os dois procurem o médico e façam exames de triagem.
- Status DST desconhecido – novo condom/preservativo em cada ato;
- Métodos de barreira:
a) Preservativo Masculino: melhor método de barreira; alta prevenção de DST que sejam transmitidas por fluidos de mucosas
(Uretrites, HIV, HPV, HBV, HBC); menor prevenção de DST que são transmitidas por contato c/ pele (HSV, HPV, Sífilis), pois
muitas vezes a lesão genital se localiza em um local que não é coberto pelo preservativo.
*quando corretamente utilizado (colocado de forma correta, dentro do prazo de validade e boa marca), leva a proteção de
praticamente 100% da maioria das DST;
*alergia ao látex → preservativos de poliuretano (são menos alergizantes);
*lubrificantes devem ser à base de água (não usar oleosos ou cremosos, porque o preservativo resseca e pode arrebentar
durante o ato ou permitir a passagem de microorganismos).
b) Preservativo Feminino: muito trabalhoso para colocar (o ideal é colocar antes das “preliminares”).
*espermicidas – diminuem o risco de gravidez, mas não diminui a possibilidade de contrair uma DST.
*diafragma, esponjas vaginais (devem ser colocados bem antes do ato sexual) – a probabilidade de proteção contra DST não
existe; higiene não evita DST.

Dinâmica da Transmissão das DST na População:

Centro Transmissor (ex.: prostitutas) ↔ População Ponte (pessoas que freqüentam as duas populações) ↔ População Geral.

Conseqüências:
- A morbidade trazida pelas DST acomete principalmente mulheres. Daquelas mulheres portadoras de Neisseria e Clamídia
(Gonorréia e Uretrite), 10 a 40%, se não forem adequadamente tratadas, desenvolveram Doença Inflamatória Pélvica (DIP). A DIP
pode levar à esterilidade em até 25% dos casos nessas mulheres. Por isso, hoje, as DST, principalmente, aquelas que levam à DIP, são
consideradas umas das principais causas de esterilidade em mulheres jovens. Além disso, a DIP, mesmo tratada, aumenta a incidência
de gravidez ectópica em até 6 a 10 vezes.
- No homem, também pode resultar em infertilidade, por lesão testicular, principalmente, Clamídia. Pode gerar Orquite
Crônica e esterilidade masculina. Além disso, algumas DST podem deixar seqüelas anatômicas, como a Donovanose, Linfogranuloma
Venéreo, que pode cursar com elefantíase do trato genital.
- Desenvolvimento de Neoplasias: HPV – Câncer de Colo Uterino, Ânus e Pênis; Vírus da Hepatite B – Hepatocarcinoma.
- Comprometimento fetal, abortos, natimortos, infecções congênitas e perinatal.
- Associação com HIV; facilita contágio e transmissão do HIV, qualquer que seja a DST.
- Alto custo econômico; gasto com tratamento, e limitação para o trabalho (ausência no trabalho).

As DST Clássicas são divididas em Três Síndromes Clínicas:

- aquelas que cursam com aumento de secreção uretral ou vaginal (“corrimento”) – maioria é curável;
- aquelas que cursam com úlceras genitais;
- aquelas que cursam com verrugas genitais.

Das doenças que cursam com aumento de secreção, as mais prevalentes na população são as Uretrites tanto no homem quanto
na mulher. Essas doenças se caracterizam pela presença de secreção purulenta ou mucopurulenta que flui através do meato uretral.
Acompanhando essa secreção, o paciente refere quadro de polaciúria, disúria e corrimento. Dependendo do tipo de Uretrite, a
secreção pode ser pouco ou muito abundante, fétida, clara, hialina, purulenta, mas o que realmente caracteriza a Uretrite é a forma de
saída da secreção.

Transmissão
DST Agente Tipo Curável
Sexual
Corrimento:
Vaginose Bacteriana Múltiplos Bactéria (Gardnerella) Não Sim
Candidíase Candida albicans Fungo Não Sim
Gonorréia N. gonorrhoeae Bactéria Sim Sim
Clamídia C. trachomatis Bactéria Sim Sim
Tricomoníase T. vaginalis Protozoário Sim Sim
Verruga:
Condiloma HPV Vírus Sim Não

Relação entre as DST e a AIDS:

Existe uma associação muito importante entre a infecção por HIV e outras DST. É uma “via dupla”: tanto quem tem uma DST
tem maior facilidade em se infectar pelo HIV, quanto quem tem HIV tem maior probabilidade de ter uma DST, e transmitir a doença
para outra pessoa.

36
 A pessoa que tem uma DST não ulcerativa, tipo uma Uretrite, tem uma chance de 3 a 6 vezes maior de se infectar pelo HIV do
que quem não tem DST. Aquele com DST ulcerativa na região genital tem uma chance de 10 a 18 vezes maior de se infectar pelo
HIV durante um ato sexual do que uma pessoa que não tem nenhum tipo de lesão.
Hoje existem trabalhos mostrando que as pessoas portadoras de Herpes Genital têm uma freqüência muito mais elevada de
aquisição de HIV do que aquelas que não são portadoras do Herpes Genital. Além disso, essas doenças, como: Uretrite e Cervicite,
que são doenças onde ocorre corrimento, aumentam a concentração do vírus (HIV) nas secreções.
A Uretrite no homem aumenta a concentração de HIV no líquido seminal em 3 a 5 vezes. O mesmo ocorre na secreção vaginal
em mulheres com Cervicite ou Vaginite, que tem maior concentração de HIV do que em mulheres sem DST. Então, as DST facilitam
tanto a infecção pelo HIV quanto a transmissão do HIV.

Divisão das DST de acordo com a Freqüência de Transmissão:

a) Essencialmente Transmitidas pelo Sexo (não se pode afirmar que são exclusivamente transmitidas pelo sexo, mas são
“quase” exclusivamente – 99,9%): Cancro Mole, Gonorréia, Sífilis, Linfogranuloma Venéreo, Granuloma Inguinal (ou Donovanose);
b) Freqüentemente Transmitidas pelo Sexo (mas que também podem ser transmitidas de outras formas): Uretrites Não-
gonocócicas, Herpes Genital, Condiloma Acuminado, Tricomoníase, AIDS, Hepatite, Fitiríase (“Chato”), Candidíase;
c) Eventualmente Transmitidas pelo Sexo: Molusco Contagioso, Pediculose, Escabiose, Shiguelose*, Amebíase*, Giardíase e
Hepatite A (*em homossexuais).

Uretrites:
Das DST, as que têm maior freqüência são aquelas que se manifestam através de corrimento (saída de secreção pela uretra ou
pela vagina). Dessas, as mais vistas na prática médica são as Uretrites.
A Uretrite é o processo infeccioso em que se tem o comprometimento do canal uretral, onde se vê a presença de secreção
purulenta ou mucopurulenta acompanhada de disúria.
Queixa do paciente com Uretrite: disúria, polaciúria, urgência miccional, acompanhados de secreção que surge
espontaneamente através da uretra, seja no homem ou na mulher.
Para se fazer o diagnóstico de Uretrite, deve-se colher essa secreção, que deve mostrar, pela coloração de Gram, pelo menos 5
leucócitos por campo de grande aumento. Logo, o diagnóstico é em parte clínico e em parte laboratorial (necessário dispor de serviço
que ofereça isso).
Nunca se deve perder a chance de tratar uma DST esperando exames ou o retorno do paciente. Foi feito o diagnóstico e o
paciente parece que não vai voltar (como muitas vezes os pacientes não voltam – procuram o atendimento médico uma vez e depois
não voltam), tratar com amplo espectro – Uretrite Gonocócica e Não-gonocócica, de uma só vez. Também pede o exame, mas se ele
não fizer, pelo menos, já se passou o tratamento.
É a mais comum DST em homens. E é importante, porque, nas mulheres, a Uretrite geralmente coexiste com Cervicite. Às
vezes, na mulher, isso pode ser oligossintomático – sem muitas manifestações de Uretrite – e a Cervicite não gera sintomas de
desconforto tão importantes.
No homem, incomoda – motivo: urina pelo mesmo orifício, causando dor ao urinar. A uretra feminina é menor que a
masculina – às vezes, é possível “dar uma limpada” e isso não causa tantos sintomas de uretrite como no homem. Como o homem é
mais sintomático, procura mais atendimento que a mulher.
As Uretrites, do ponto de vista didático, podem ser divididas em dois grandes grupos: as Uretrites Gonocócicas, aquelas
causadas pela Neisseria gonorrhoeae, e as Uretrites Não-gonocócicas, que são causadas por outros microorganismos que não a
Neisseria gonorrhoeae e são principalmente a Chlamydia trachomatis*, Ureaplasma urealyticum* e Mycoplasma genitalium (* são
os principais agentes).
Geralmente, o tratamento deve incluir medicamentos que atuem em ambos os tipos, porque não é incomum a pessoa apresentar
os dois tipos de Uretrite. Muitas vezes, acha-se que é só Gonocócica, trata a pessoa e duas semanas depois ela volta com os sintomas
da doença – isso porque 50% dos pacientes que tem Uretrite Gonocócica também portam agentes de Uretrite Não-gonocócica.
Se for possível fazer o exame na hora, e não forem detectados os gonococos, pode-se, tranquilamente, tratar o paciente apenas
para Uretrite Não-gonocócica. Como na grande maioria das vezes não se dispõe de exames na hora, principalmente, aqueles que
sejam feitos na hora para se tomar uma decisão terapêutica, o melhor a se fazer é tratar as duas infecções.

a) Uretrites Gonocócicas:
Causadas pela Neisseria gonorrhoeae, que é um diplococo gram-negativo, de localização intracelular obrigatória. Se pela
coloração de Gram for possível observar diplococos gram-negativos extracelulares, isso não é suficiente para diagnóstico de Uretrite
Gonocócica. A bactéria é de difícil crescimento, porque requer um meio específico para crescer – meio de ágar chocolate enriquecido.
Caracteriza-se geralmente por início abrupto, bastante sintomático, que se inicia de 2 a 7 dias após o contato sexual suspeito.
Geralmente, esses pacientes apresentam grande quantidade de secreção que flui espontaneamente através do meato uretral. A
secreção é purulenta (amarelada), e associada à disúria.
5 a 10% dos casos podem ser assintomáticos, principalmente, em mulheres.
O único reservatório na natureza para essa bactéria é o homem. Se não tratada adequadamente, essa infecção pode espalhar-se
para o restante do sistema genito-urinário. No homem, pode ir para a próstata, para o ducto deferente, para o epidídimo, gerando
Deferentite, Epididimite, Orquite, até mesmo Prostatite; na mulher, pode dar Cervicite, Salpingite e/ou Bartholinite.
A infecção gonocócica, quando ocorre geralmente em adultos jovens, pode ter uma manifestação importante, sistêmica, além
do corrimento, que é o quadro de um processo infeccioso agudo sistêmico, em que o paciente vai apresentar febre, mialgia, calafrios,
e vai chamar a atenção o quadro de uma Monoartrite Aguda, e muitas vezes uma Tenossinovite que acompanha essa sintomatologia.
Hoje, casos de Monoartrite com Tenossinovite Aguda em jovem sexualmente ativo tem que se pensar em uma gonococcemia.

37
 Na mulher, o quadro pode ser menos exuberante, e cursar apenas com uma Endocervicite, com corrimento de pequena monta,
o que não leva as mulheres a se preocuparem com essa infecção. Quando ela descobre, já evoluiu para estruturas mais profundas do
trato genito-urinário – pode evoluir com Salpingite e DIP, muitas vezes sem a mulher ter referido passado de Uretrite e/ou
Endocervicite.
Pode levar a outros comprometimentos naqueles casos de disseminação sistêmica (gonococcemia ou disseminação
hematogênica do gonococo), como Proctite, Faringite, Endoftalmite, Meningite, e até mesmo Endocardite, e não apenas um quadro
genital por essa bactéria. A disseminação hematogênica ocorre em 0,3 a 3,0% dos casos.
Obs.: Diagnóstico Diferencial de lesões por meningococcemia – são bactérias semelhantes (N. meningitidis e N. gonorrhoeae).
No caso de complicações mecânicas, como estenose da uretra (em homens), complicação mais importante nos casos não
tratados, antigamente, responsável por uma alta morbidade, levando a dilatações com sonda, altamente dolorosas, hoje, raras devido à
antibioticoterapia.

b) Uretrites Não-gonocócicas:
Principais agentes etiológicos incluem: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Herpes
simples, Mycoplasma genitalium e Candida sp., tanto no homem quanto na mulher.
O período de incubação é variável, depende do agente etiológico, mas na grande maioria das vezes, é superior ao da Uretrite
Gonocócica – de 10 a 14 ou 21 dias após o contato sexual suspeito.
Geralmente, o início não é tão abrupto quanto na Uretrite Gonocócica – mais insidioso. E a descarga uretral não tem o aspecto
purulento da gonorréia, o aspecto é mais mucóide ou mucopurulento, na grande maioria das vezes, não flui espontaneamente do
meato uretral, muitas vezes, é necessário o paciente fazer ordenha do canal uretral para poder mostrar a secreção, ou seja, a secreção é
em menor quantidade e mais clara, e associada à disúria leve.
Apresenta menos complicações que a Uretrite Gonocócica. Mas, hoje em dia, a Clamídia é uma das principais causas de
infertilidade, dada sua alta prevalência na população, e tendo em vista que a maioria das mulheres é assintomática ou
oligossintomática, descobrindo durante um exame de rotina sorologia positivo para Clamídia.
Representa a principal causa de Uretrite Pós-gonocócica (infecção que ocorre após o tratamento de uma Uretrite Gonocócica).
Também podem ter quadro clínico sistêmico – Síndrome de Reiter: doença reumatológica caracterizada por Uretrite, Artrite e
Conjuntivite. Muitas vezes essa Artrite é de difícil tratamento, o paciente melhora da Uretrite e da Conjuntivite, mas fica com os
sintomas de Artrite durante anos seguidos, podendo dar até seqüelas permanentes desse quadro clínico, que seria desencadeado por
um componente auto-imune relacionado ao desenvolvimento de anticorpos contra antígenos dos microorganismos.

Quadro Resumo: Uretrite Gonocócica (UG) Uretrite Não-Gonocócica (UNG)

Período de Incubação
Início do Quadro Clínico
Aspecto da Secreção
Saída da Secreção
Quantidade da Secreção
Manifestações Sistêmicas
2-7 dias 10-14 dias até 21 dias (maior que UG)
Súbito Insidioso
Purulenta Mucóide (às vezes, mucopurulenta)
Espontânea Não-espontânea (é preciso ordenhar ou espremer
o canal uretral)
Grande Média
Inespecíficas: febre, calafrios e mialgia; e Síndrome de Reiter (doença reumatológica auto-
Específicas: Monoartrite Aguda e Tenossinovite imune) caracterizada pela tríade = Uretrite +
de grandes articulações (adultos jovens). Artrite + Conjuntivite.

Diagnóstico:
a) Uretrite Gonocócica (UG):
- Coloração de Gram: presença de diplococos gram-negativos intracelulares confirma o diagnóstico de UG.
Na ausência desse achado, lançar mão de outros métodos diagnósticos, como: cultura e PCR, para identificação da gonorréia
ou de agentes etiológicos causadores de Uretrite Não-gonocócica.

b) Uretrite Não-gonocócica (UNG):

1. Chlamydia trachomatis (50% das Uretrites Não-gonocócicas):
- não existem culturas, nem exames de secreções a serem feitos.
- cultura é muito difícil de ser feita – precisa ser em células vivas, o que não é feita na prática.
O diagnóstico é dado através de reações sorológicas para pesquisa de antígenos como: ELISA e Fixação de Complemento –
detecção de IgA, IgM e IgG, positivos se títulos acima de 1:64 para IgG ou IgA e IgM também positivas no momento da sorologia.
Além de PCR.
2. Ureaplasma urealyticum (pouca importância):
É indicado fazer cultura (cultura também é difícil), não temos sorologia, geralmente, há suspeita quando o paciente não
responde ao tratamento para infecção gonocócica e não-gonocócica, principalmente, para Clamídia, mas na maioria das vezes, ele é
sensível ao tratamento para Clamídia.
3. Trichomonas vaginalis (5 a 15%) (causa importante principalmente em mulheres):
O diagnóstico pode ser feito através da pesquisa direta por coloração Giemsa ou com KOH (3 gotas a 10% na vagina),
produzindo odor de peixe podre (positivo também na Vaginose Bacteriana), decorrente da liberação de determinadas aminas
produzidas por esses patógenos. Além de cultura e PCR.

38
 4. HSV:
O diagnóstico é clínico, a sorologia tem importância relativa – importante na primo-infecção, quando se encontra IgM; depois,
perde seu valor, pois, uma vez que o indivíduo pega o HSV, irá apresentar sorologia positiva para o resto de sua vida. Pode-se fazer
também raspado da lesão com citológico (pesquisa de inclusões nucleares).
5. Mycoplasma hominis e M. genitalium (até 30%):
O diagnóstico é feito através de reações sorológicas. É necessário métodos mais sofisticados para o diagnóstico desses agentes.

Tratamento:

Paciente durante Anamnese e Exame Físico apresenta

corrimento uretral.
Se não for possível realizar Bacterioscopia (Gram), tratar
Clamídia e Gonorréia.
Se for possível realizar Bacterioscopia (Gram), e for detectado a
presença de diplococos gram-negativos intracelular (DGNI), trata-se de
uma Gonorréia. Tratar Gonorréia e Clamídia. Se não for detectado
DGNI, não se trata de uma Gonorréia. Tratar só Clamídia.
Se após o tratamento, o paciente continuar apresentando
secreção, deve investigar para verificar se trata de uma reinfecção
(repetir o tratamento) ou de outra infecção (iniciar o tratamento).

É importante também orientar o paciente, realizar testes sorológicos, vacinar contra o VHB, convocar e tratar os parceiros
sexuais, e agendar retorno.

a) Uretrite Gonocócica – N. gonorrhoeae: (60% são resistentes à Penicilina)

Tratamento por VO ou IM – dose única:
1ª Opção:
- Ceftriaxona IM – 250 mg (Ampola de 500 mg – dose que acaba sendo feita).
- Ciprofloxacina VO – 500 mg ou Levofloxacina VO – 500 mg.
2ª Opção:
- Ofloxacina VO – 400 mg. Obs.: Não em menor de 18 – alterações ósseas.
- Espectinomicina IM – 2g.
+
b) Uretrite Não-gonocócica – C. trachomatis:
1ª Opção:
- Azitromicina VO – 1 g (2 comprimidos de 500 mg) – dose única.
- Doxiciclina VO – 100 mg de 12 em 12 horas por 7 dias.
2ª Opção:
- Eritromicina VO – 500 mg de 6 em 6 horas ou de 8 em 8 horas por 7 dias.
- Tetraciclina VO – 500 mg de 6 em 6 horas por 7 dias.
- Ofloxacina VO – 400 mg de 12 em 12 horas por 7 dias. Obs.: Não em menor de 18 – alterações ósseas.
- Levofloxacina VO – 500 mg por dia por 7 dias.

TTO Indicado (dos 2 tipos: UG + UNG): Ciprofloxacina VO 500 mg + Azitromicina 1 g (2 comprimidos de 500 mg) – dose
única.
Obs.: TTO do Paciente e do Parceiro Sexual.

Uretrite que não resolve com esse TTO Indicado (corresponde a 5-10% dos casos), pensar em: T. vaginalis, HSV e Candida.

T. vaginalis:
- Metronidazol VO – 250 mg de 8 em 8 horas por 7-10 dias.
- Secnidazol VO – 2g (dose única).
- Tinidazol VO – 2g (dose única).

Candida sp.:
- Fluconazol VO – 150 mg (dose única).
- Itraconazol VO – 200 mg de 12 em 12 horas por 1 dia.
- Cetoconazol VO – 200 mg de 12 em 12 horas por 5 dias.
Creme Intravaginal:
- Nistatina – 1 aplicação por 10-14 dias.
- Anfotericina B – 1 aplicação por 7-10 dias.
- Isoconazol – 1 aplicação por 7-14 dias.
- Além de Clotrimazol, Miconazol, Tioconazol, e Terconazol.

39
Cervicites e Vaginites:
a) Cervicites:
- processo inflamatório da mucosa endocervical;
- são consideradas como o equivalente nas mulheres das Uretrites nos homens;
- caracterizadas pela presença de descarga endocervical purulenta ou mucopurulenta, geralmente, assintomática (às vezes,
ocorre dispaurenia). A presença de dor abdominal e em anexos uterinos pode significar a presença de DIP – principal complicação das
Cervicites –, e conseqüentemente, infertilidade e gravidez ectópica.
- principais agentes etiológicos: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, e Herpes Simples. Além de, Trichomonas
vaginalis, Ureaplasma urealyticum, e Mycoplasma hominis.

b) Vulvovaginites (ou Vaginose):

- processo inflamatório da mucosa ectocervical.
*Vaginose – corrimento + sinais inflamatórios discretos ou até mesmo ausentes.
*Colpite – processo inflamatório restrito ao ectocervice do colo uterino.
- presença de secreção vaginal abundante, prurido vulvar e dispaurenia.
- principais agentes etiológicos: Candida sp., Trichomonas vaginalis e os responsáveis pela Vaginose Bacteriana (Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus, e Bacteroides).

*Normalmente, na mulher, predominam os chamados lactobacilos, que é a flora endógena normal da vagina feminina. Quando
ocorre uma diminuição desses lactobacilos (ou Bacilos de Döederlein), por uma série de influências, seja por alteração do pH,
utilização de antibióticos, ou outros fatores, essa flora vaginal muda e passa a predominar bactérias que são predominantemente
anaeróbias, que é a Gardnerella vaginalis, o Mycoplasma hominis, Mobiluncus, e Bacteroides. Lembrar que a Candidíase e a
Vaginose Bacteriana não podem ser considerada uma DST, pois elas fazem parte da flora bacteriana normal da mulher. Então, na
verdade, ela é uma infecção endógena, e não exógena.

Diagnóstico:
1. Tricomoníase: pesquisa direta e cultura (não realizada na prática).
2. Vaginose Bacteriana: hibridização (pesquisa de “clue cells”), pHmetria (> 4,5) e KOH (odor de peixe podre).
3. Candidíase: secreção brancacenta semelhante à nata de leite – exame direto com KOH (visualização das hifas).

Tratamento:
1. Tricomoníase:
- Metronidazol VO – 250 mg de 8 em 8 horas por 7-10 dias.
- Secnidazol VO – 2g (dose única).
- Tinidazol VO – 2g (dose única).
2. Vaginose Bacteriana:
- Metronidazol VO.
- Clindamicina VO ou Tópico.
3. Candidíase:
- Fluconazol VO – 150 mg (dose única).
- Itraconazol VO – 200 mg de 12 em 12 horas por 1 dia.
- Cetoconazol VO – 200 mg de 12 em 12 horas por 5 dias.
Creme Intravaginal:
- Nistatina – 1 aplicação por 10-14 dias.
- Anfotericina B – 1 aplicação por 7-10 dias.
- Isoconazol – 1 aplicação por 7-14 dias.
- Além de Clotrimazol, Miconazol, Tioconazol, e Terconazol.

Infecção pelo HPV:

Etiologia:
Verruga Genital, Oral, Nasal, Conjuntival ou Laríngea → HPV 6 ou 11.
Neoplasia Genital → HPV 16, 18, 31, 33 ou 35 (31 e 33 não fazem parte da cobertura vacinal).

Diagnóstico:
- Papanicolaou Anual – em mulheres sexualmente ativas; é o exame preventivo mais comum; não detecta o vírus, mas sim, as
alterações que ele pode causar nas células.
- Colposcopia, Vulvoscopia e Uretroscopia – exames feitos por aparelho, que aumenta o poder de visão do médico, permitindo
identificar as lesões.
- Biópsia – é a retirada de uma pequena amostra de tecido para análise.
- Captura Híbrida – é o exame mais moderno para fazer o diagnóstico do HPV. A Captura Híbrida consegue diagnosticar a
presença do vírus mesmo antes da paciente ter qualquer sintoma. Esse é o único exame capaz de dizer com certeza se a infecção existe
ou não. Estudos recentes recomendam que o exame só seja feito em mulheres acima de 25 anos, preferivelmente, 30 anos.

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 Tratamento:
a) Auto-aplicável:
- Podofilax 0,5% (líquido ou gel) ou Podofilotoxina 0,15% (creme) → aplicar no máximo 0,5 ml 2x ao dia, por 3 dias; repetir
se necessário até 4x ao dia com intervalo de 4 dias (repetir o tratamento por no máximo 4 vezes).
- *Imiquimod 5% (Aldara®) [estimula a secreção de IFN-γ pelos macrófagos] → à noite, 3x por semana, em dias alternados,
por no máximo 16 semanas.
b) Assistido:
- Crioterapia com CO2;
- Podofilina 10-25% – extremamente cáustico nessa dose.
- ATA (Ácido Tricloroacético) 80-90%;
- Interferon Intralesional;
- Remoção Cirúrgica (vaporização a laser);
- *Eletrocauterização.
*Métodos mais utilizados.

Úlceras Genitais:
Transmissão
Doença Agente Tipo Cura
Sexual
Sífilis Treponema pallidum Bactéria Sim Sim
Cancro Mole Haemophylus ducreyi Bactéria Sim Sim
Herpes Genital HSV-2 Vírus Sim Não
Donovanose Klebsiella granulomatis Bactéria Sim Sim
Linfogranuloma Venéreo ou Inguinal Chlamydia trachomatis (sorotipos L1, L2 e L3) Bactéria Sim Sim

a) Cancro Mole:
Agente Etiológico: Haemophilus ducreyi – cocobacilos gram-negativos que, à coloração de Gram do raspado da lesão, se
apresentam intra e extracelulares, aos pares ou em cadeia, de difícil isolamento em meios de cultura.
Período de Incubação: 2-5 dias a partir do contato sexual infectante.
Sinonímia: Cancróide, Cavalo, e Úlcera de Ducrey.
Quadro Clínico:
Homem: lesões predominam no prepúcio, sulco balanoprepucial e glande.
Mulher: lesões predominam nos grandes lábios, fúrcula vaginal, clitóris e períneo.
A lesão inicia-se como uma mácula, a qual evolui para uma vesícula e, posteriormente, para uma pústula (todo este processo
ocorre em 2-3 dias), que rapidamente se rompe, evoluindo para ulceração, geralmente, rasa, com bordas bem delimitadas, escavadas,
cortada a pique, de fundo purulento, anfractuoso (desenhado/recortado), base mole, dolorosa; geralmente, são múltiplas e auto-
inoculáveis (a úlcera, quando encosta numa região de pele sã, desencadeia nova ulceração);
A presença de linfadenopatia inguinal (bubão/plastrão) regional, geralmente, bilateral, ocorre em 30-60% dos casos, 10 a 20
dias após o aparecimento do Cancro Mole. São dolorosos, freqüentemente, os linfonodos coalescem e supuram por fístula única. É
raro na mulher (porque o conteúdo é drenado para linfonodos intra-pélvicos ou intra-abdominais).
Cancro Misto de Rollet: Cancro Mole associado à Sífilis, que ocorre em 5%. Provocada pela concomitância do Treponema
pallidum com o H. ducreyi.
Diagnóstico:
- Exame Bacteriológico: raspado da lesão; lavar com SF; coloração de Gram, Wright ou Giemsa – Baciloscopia: cocobacilos
gram-negativos intra/extracelulares, aos pares ou em cadeias.
- Cultura em 48h: ágar sangue ou ágar chocolate com Vancomicina (para inibir o crescimento de outros agentes) – é difícil de
ser obtida, não sendo muito indicada.
- Intradermorreação de Ito-Reenstierna (48h) – não é mais feita, atualmente.
- Fixação de Complemento (após 3 semanas).
- PCR.
*O diagnóstico pode ser feito quando o paciente preencher os seguintes critérios:
a) presença de 1 ou + úlceras genitais dolorosas;
b) afastada suspeita de Sífilis;
c) linfadenopatia regional;
d) teste (raspado da lesão) para HSV negativo.
Tratamento:
- Azitromicina VO – 1 g (dose única) – melhor escolha, maior chance de adesão ao tratamento.
- Ceftriaxone IM – 250 mg.
- Ciprofloxacina VO – 500 mg de 12 em 12 horas por 3 dias.
- Eritromicina VO – 500 mg de 8 em 8 horas por 7 dias.

b) Herpes Genital:
Agente Etiológico: HSV-1 e 2, sendo o último responsável pela maioria dos casos.
É a DST mais prevalente no mundo, uma vez que não possui cura. Pelo menos 50.000.000 de infectados nos EUA.
41
 A infecção pode ser oligossintomática e o indivíduo infectado excretar vírus intermitentemente através de secreções, mesmo
sem a presença de lesões genitais.
Período de Incubação: 2-7 dias a partir do contato sexual infectante.
Quadro Clínico:
Na primo-infecção, o quadro geralmente é mais grave e inicia com sensação de fisgada, seguida em 24h por hiperemia local,
ardor, prurido e dor. Algumas horas depois, surge base eritematosa e, sobre ela, vesículas agrupadas, em um mesmo dermátomo, as
quais, em cerca de 4-5 dias, rompem, formando úlceras rasas, que cicatrizam espontaneamente em 7-14 dias.
A primo-infecção pode ser acompanhada de febre, toxemia, mal-estar e mialgias. Nos casos recidivantes, as manifestações
geralmente são mais leves, o tamanho da área acometida é menor, a cura se dá mais rápido, por volta de 5 dias, a lesão regride
espontaneamente, e ocorrem quase sempre no mesmo local.
Complicações:
- Meningite e Meningoencefalite Herpética.
Nas recidivas pelo HSV-2, o vírus, ao invés de migrar somente para a região cutâneo-mucosa do dermátomo correspondente,
pode migrar para a região da coluna, atingindo as meninges, causando Meningite (de predomínio linfomonocitária, alta celularidade,
líquor claro, proteína pouco elevada e glicose quase normal). O vírus fica alojado nos gânglios sacrais próximo ao nervo pudendo. O
HSV-1, por outro lado, dá origem a Meningoencefalite Herpética.
- Mielite Transversa.
- Poliradiculoneurite.
Diagnóstico:
- Isolamento em cultura de células.
- Testes sorológicos.
- Citologia (preparação de Tzanck – sobre uma lâmina, amostra e álcool a 70%, para observação em MO).
- PCR.
Tratamento:
a) Primo-infecção:
- Aciclovir VO – 400 mg de 8 em 8 horas por 7-10 dias ou 200 mg 5x ao dia por 7-10 dias.
- Fanciclovir VO – 250 mg de 8 em 8 horas por 7-10 dias.
- Valaciclovir VO – 1 g de 12 em 12 horas por 7-10 dias.
É importante tratar o paciente para que ocorram menos recidivas e para apressar a resolução da doença de 14 dias
(evolução natural) para 7-10 dias (com tratamento), desde que o paciente não seja imunodeprimido.
b) Recidivas:
- Aciclovir VO – 400 mg de 8 em 8 horas por 5 dias.
- Fanciclovir VO – 125 mg de 12 em 12 horas por 5 dias.
- Valaciclovir VO – 500 mg de 12 em 12 horas por 5 dias ou 1 g por dia por 5 dias.

c) Linfogranuloma Venéreo ou Linfogranuloma Inguinal:

Agente Etiológico: Chlamydia trachomatis (diferente da Clamídia da Uretrite) – sorotipos: L1, L2, L3 – bacilos gram-
negativos, intracelulares obrigatórios, imóveis, com cerca de 0,3-1 micra de diâmetro.
Período de Incubação: variável de 3 dias a 3 semanas, em alguns casos podendo chegar a 6 meses.
Quadro Clínico:
A principal manifestação da doença não é a lesão ulcerada. A úlcera no Linfogranuloma Venéreo é fugaz. Muitas das vezes o
paciente nem se lembra da úlcera. A principal manifestação, o que chama atenção, é a linfadenopatia (bubão).
A lesão inicial, geralmente, evolui em um período rápido de 24-48 horas, desaparecendo logo em seguida, e por isso, passa
despercebida. Uma lesão discreta pode ser observada como vesícula, erosão, pápula ou exulceração, geralmente, no sulco
balanoprepucial e na face interna dos pequenos lábios. A lesão inicial pode também ser na região anal, bucal, perineal e inguinal.
A adenopatia representa o elemento mais importante da doença, surgindo dias a semanas após a lesão inicial, geralmente,
unilateral e inguinal (quando ocorre nos locais típicos, por exemplo, parte superior da vulva na mulher e sulco balanoprepucial no
homem). Se a lesão é anal, a linfadenopatia é pélvica ou abdominal, pois a drenagem da região anal é feita para os gânglios internos.
Na região inguinal, há coalescência de vários gânglios, formando uma massa dolorosa endurecida, sensível à palpação. Essa
massa dificulta a drenagem linfática do paciente, causando manifestações como elefantíase no escroto, pênis, região vulvar e períneo.
A pele que cobre a região mostra sinais flogísticos. Os gânglios unilaterais geralmente supuram, formando múltiplas fístulas (aspecto
de bico de regador ou espumadeira) com saída de grande quantidade de material purulento. No homem, a cadeia mais acometida é a
inguinal; na mulher, a crural e ilíaca. Pode-se ter acometimento do tipo genital ou genito-anorretal.
Complicações:
- Elefantíase da vulva, pênis, escroto e períneo.
- Abscessos pararretais (genitais).
- Fístulas genitais.
- Fístulas perianais.
- Estenose anal e vaginal.
- Retite estenosante (constipação intestinal – eliminação de fezes finas).
- Estiomeno: ulceração + esclerose + hipertrofia.
- Febre, anorexia, mialgia e artralgia.
Diagnóstico:
É feito basicamente pela clínica (bubão supurativo ou elefantíase da região genital) e pela sorologia.
Deve ser considerado em todos os casos de linfadenopatia inguinal, elefantíase genital, estenose uretral ou retal.

42
 - Bacteriológico:
- Histopatologia – amostra da lesão por biópsia ganglionar – corpúsculos intracelulares de Gamma-Miyagawa.
- Direto – coloração de Giemsa.
- Cultura – 7 dias em saco vitelínico de ovos embrionados.
- Intradermorreação de Frei – não é mais feita, atualmente.
- Sorologia para Clamídia: ELISA e Fixação de Complemento – é grupo-específico (não espécie-específico), ou seja, identifica
todas as infecções por Clamídia, todos os sorotipos. Pode dar pista, mas não é confirmador da infecção. É positivo em 80 a 90% dos
casos após 4 semanas da infecção. Título maior que 1/64 ou IgA e IgM positivos com título de 1/16 indicam infecção recente. Título
menor não faz diagnóstico.
Tratamento:
O tratamento deve ser feito até o desaparecimento da lesão, sendo o tempo determinado, o tempo mínimo.
- Doxiciclina VO – 100 mg de 12 em 12 horas por 21 dias.
- Eritromicina VO – 500 mg de 6 em 6 horas por 21 dias.
- Azitromicina VO – 1 g por semana por 3 semanas consecutivas – eficácia inferior, usado em casos menos avançados.

d) Donovanose ou Granuloma Inguinal:

Agente Etiológico: Klebsiella granulomatis (ou Calymmatobacterium granulomatis) – cocobacilos gram-negativos,
intracitoplasmáticos, geralmente, encapsulado e pleomórfico.
É uma doença muito rara no nosso meio, mas que ocorre no N e NE do Brasil, relacionada ao baixo nível econômico.
Período de Incubação: muito variável entre os pacientes de 3 a 180 dias.
Sinonímia: Granuloma Tropical, Contagioso ou Venéreo.
Quadro Clínico:
A maioria dos casos se restringe às zonas cutâneas e mucosas das genitálias e regiões anais, perineais e inguinais.
As lesões se assemelham a carcinomas de vulva, pênis, vagina, simulando neoplasias cutâneas genitais. Isso geralmente leva a
diagnósticos errôneos e tratamentos desnecessários (radioterapia, quimioterapia e cirurgias mutiladoras).
Possui baixa infectividade e baixa incidência em parceiros de indivíduos infectados.
A lesão geralmente se inicia como pequena pápula ou nódulo indolor que, ao evoluir, se ulcera e aumenta de tamanho.
Geralmente, é uma úlcera que vai se abrindo e gerando um aspecto de carne viva. É uma lesão altamente contagiosa que por ser auto-
inoculação gera lesões satélites, que coalescem, alcançando grandes áreas.
O fundo da úlcera pode ter vários aspectos. Pode ser amolecido, cor de carne, com bordas elevadas e irregulares. A úlcera pode
ser rasa, plana, sem padrão único, ter secreção purulenta e odor fétido. Pode ter aspecto granulomatoso, úlcero-granular, hipertrófico,
esclerótico, cicatricial ou necrótico.
Raramente sofrem disseminação hematogênica, geralmente, as lesões se limitam à região genital.
Complicações:
- Disseminação hematogênica para fígado, pulmões, ossos e baço.
- Elefantíase da área genital.
Classificação Clínica:
- Genitais e Perigenitais: ulcerosas, ulcerovegetantes, vegetantes e elefantiásicas.
- Extragenitais: couro cabeludo, axila, parede abdominal e gengivas.
- Sistêmicas: fígado, baço, pulmões, ossos e articulações.
Possibilidade de Disseminação:
- Auto-inoculação.
- Linfo-hematogênica.
- Continuidade ou contigüidade.
Diagnóstico:
O diagnóstico depende das características da lesão, do tempo de evolução, e da descrição do paciente (novas lesões que surgem
a partir de uma primeira lesão, apresentando simetria de acometimento).
É basicamente clínico, mas pode-se demonstrar o agente causal nos esfregaços ou nos cortes histológicos (biópsia) –
corpúsculos de Donovan (maciço infiltrado celular plasmocitário). Não existe meio de cultura para semear o microorganismo
causador de Donovanose.
Tratamento:
Até cicatrização da última lesão.
- Doxiciclina VO – 100 mg de 12 em 12 horas, por no mínimo 3 semanas.
- Tetraciclina VO – 500 mg de 6 em 6 horas, por no mínimo 3 semanas.
- Sulfametoxazol e Trimetoprim (SMT) (Bactrim) VO – 800 + 160 mg de 12 em 12 horas, por no mínimo 3 semanas.
A adição de Aminoglicosídeos pode ser feita para as lesões que não estão respondendo ao tratamento, nos casos refratários,
para potencializar o efeito terapêutico.
Drogas Alternativas: Ciprofloxacina e Eritromicina não foram bem estudados, mas são agentes alternativos. Há pouca
experiência no uso desses medicamentos e eles são usados apenas nos casos refratários ao tratamento com medicamentos padrões.
Evolução: cicatrização fibrótica das lesões ulceradas, podendo levar a linfedemas.
Diagnóstico Diferencial: Neoplasia.

e) Sífilis:
Sinonímia: Lues, Mal-espanhol, Mal-frânces e Mal-napolitano.
- O termo Sífilis foi usado pela 1ª vez por Girolamo Fracastoro em 1530, em seu poema.
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 - O agente etiológico foi descoberto em 1905 por Schaudinn e Hoffman.
- Em 1906, Wassermann introduz a sorologia no diagnóstico.
- Teve novo aumento no número de casos após epidemia de AIDS.
- Usualmente é transmitida por contato sexual entre pessoas com lesões primárias ou secundárias da Sífilis. Também se dá pelo
contato de um ferimento com uma lesão sifilítica, por via transfusional e transplacentária.
- Desenvolve em cerca de 30-60% dos contatos sexuais de pessoas com Sífilis infecciosa.
- Em um único contato, 1/3 dos indivíduos terão a doença.
- 44x mais prevalente em negros.
- A infectividade é maior no 1º e 2º ano da doença.
Agente Etiológico: pertence à ordem Spirochaetales, à família Spirochaetaceae, incluem patógenos de 3 gêneros: Treponema,
Leptospira e Borrelia. O Treponema pallidum, subespécie pallidum, é o agente causal da Sífilis. É microaerófilo, tem a forma
espiralada, é móvel, não cresce em meios de cultura, na fase primária e secundária pode ser visualizado por raspado em microscopia
de campo escuro, impregnação pela prata, e imunofluorescência ou coloração c/ a prata; divide-se lentamente a cada 36h, por isso, o
tempo de evolução é tão lento. Tem no homem hospedeiro obrigatório e único.
Quadros Clínicos: Sífilis Primária, Secundária, Latente (Recente ou Tardia), Terciária ou Tardia, e Congênita.
- Recente (< 1 ano) até 1 ano de infecção.
- Tardia (> 1 ano) diagnóstico após 1 ano de infecção.
- Latente – períodos de silêncio clínico, sem lesões clínicas, em que se observam apenas reações sorológicas positivas. Pode
ser classificada em recente ou tardia.
Sífilis:
Adquirida:
- recente – primária, secundária e latente.
- tardia – terciária e latente.
Congênita:
- recente: criança com menos de 1 ano de vida.
- tardia: criança com mais de 1 ano de vida.
Cronologia da Doença:
Contágio Dia 0.
Cancro Duro – Protossifiloma 21-30 dias após o contágio (duração de 4-8 semanas).
Adenopatia Satélite Regional 40 dias após o contágio ou 10 dias após o aparecimento do Cancro Duro.
Sorologia Positiva 50 dias após o contágio ou 14 dias após o aparecimento do Cancro Duro.
Secundarismo 4-8 semanas após o aparecimento do Cancro Duro.

Sífilis Primária:
O período de incubação é de 21 dias após contato sexual.
Quadro Clínico:
Cancro Duro:
O Treponema se multiplica no local de inoculação, formando uma úlcera geralmente única, indolor, de fundo limpo, lisa, cor
de carne de presunto, base dura e sem bordas proeminentes.
No homem, ocorre principalmente no sulco balanoprepucial e glande.
Na mulher, ocorre principalmente no colo uterino, vulva (pequenos lábios) e, algumas vezes, períneo.
Pode ocorrer Sífilis Decaptada – Sífilis sem passar pelo Cancro Duro.
As lesões desaparecem espontaneamente em 4-8 semanas, sem deixar cicatrizes.
Adenopatia Satélite:
Aparece cerca de 10 dias após aparecimento do Cancro Duro. Geralmente, é dura, indolor, sem sinais inflamatórios
(aflegmática), em 2/3 das vezes, é unilateral. Não é obrigatório seu aparecimento.
Mesmo antes do aparecimento do Cancro Duro já ocorre disseminação de bactérias por via sanguínea e/ou linfática.
A adenopatia regride espontaneamente 4-8 semanas, sem deixar cicatrizes.

Sífilis Secundária:
- fase com aumente da taxa de anticorpos.
- fase de disseminação do Treponema pelo organismo.
- caracteriza-se por lesões cutâneas generalizadas, com alta carga de bactérias e altamente contagiantes.
Quadro Clínico:
Ocorre cerca de 6 semanas após a resolução do Cancro Duro (11 semanas após o contato sexual).
As lesões cutâneas ocorrem na maioria dos pacientes:
- roséola sifilítica é uma lesão eritematosa (semelhante ao Sarampo) – exantema morbiliforme – não pruriginosa em troncos,
membros e axila.
- rash papular, maculopapular ou pustuloso generalizado, com comprometimento palmo-plantar.
- sifílides papulosas – em sulco interglúteo e região inguinofemoral – pápulas com ápices pontudos e escamosos
(comprometimento vascular da pele – vasculites) que podem evoluir para pústulas.
- condiloma plano é evolução das sifílides papulosas que sofrem erosão, produzindo infecções extensas, úmidas, de cor rosa ou
branco-acinzentada – altamente infecciosas.
- condiloma lata é pápulas grandes, pálidas, com a parte superior achatada e aglutinada em áreas úmidas e quentes.
- alopecia areata (sifílides foliculares) – queda de tufos de cabelos, formando clareiras no couro cabeludo (alopecia transitória
em caminho de trasgo).

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 Comprometimento Sistêmico:
Geral: febre alta, cefaléia, mal-estar, astenia, anorexia, artralgia, mialgia, dor de garganta, faringite, rouquidão, linfadenopatia
generalizada, micropoliadenopatia, esplenomegalia.
SNC: Meningite Asséptica com comprometimento dos 3º, 6º, 7º e 8º pares cranianos ou assintomática – sorologia positiva no
LCR.
Olhos: Neurite Óptica, Irite e Uveíte.
Gastrintestinal: Gastrite Sifilítica e Hepatite (aumento das transaminases, γ-GT e FA, principalmente);
Renal: Glomerulonefrite por Imunocomplexos e Síndrome Nefrótica.
Outros: Sinovites, Osteítes e Periostites.

Sífilis Latente:
Paciente sem nenhuma manifestação clínica.
Latente Precoce: período que dura até 1 ano após infecção primária, geralmente, silenciosa, sendo diagnosticada por exames.
Podem ocorrer manifestações de Sífilis Secundária.
Latente Tardia: infecção com mais de 1 ano de duração. A infecção persiste por toda a vida em cerca de 2/3 dos indivíduos não
tratados. Desses 2/3 não tratados, cerca de 1/3 desenvolve doença sintomática, ou seja, Sífilis Terciária.
Há essa diferenciação entre precoce e tardia, porque o tratamento de cada uma é diferente.
Obs.: Quando não se sabe se o quadro é Primário ou Secundário, ou seja, quando o paciente desconhece a história de lesões, é
classificada como Sífilis Latente Tardia.

Sífilis Terciária:
Quadro Clínico:
- manifestações geralmente ocorrem cerca de 5-30 anos após a infecção primária.
- poucos microorganismos são encontrados nesta fase.
- diagnóstico quase sempre sorológico.
- lesão de vários sistemas pela presença de gomas, lesão destrutiva, infiltrativa e granulomatosa com necrose central.
a) Sífilis Cardiovascular: comprometimento principalmente de grandes vasos, porque as bactérias vão parar nos pequenos
vasos que nutrem os grandes vasos, chamados de vasa vasorum. Neles, provocam uma reação inflamatória e, conseqüentemente, há
formação de aneurisma desses grandes vasos.
- Aortite Sifilítica – na porção ascendente, é raro na porção abdominal; são saculares e raramente se rompem.
- Insuficiência Aórtica.
- Estenose e Aneurisma do Óstio Coronariano (Síndromes Coronarianas Agudas ou Síndromes Isquêmicas).
- Goma: é uma lesão granulomatosa mediada pelo sistema imunológico pela presença de antígenos treponêmicos – desenvolve
no sistema condutor e parede ventricular – pode levar a ICC, bloqueio AV, bloqueio sino-atriais e arritmias.
b) Neurossífilis:
- Assintomática – sorologia positiva no LCR (VDRL+) sem sinais ou sintomas neurológicos.
- Meníngea – menos de 1 ano após infecção primária (+ comum na fase secundária, mas pode ocorrer na terciária).
- Meningovascular – cerca de 5-10 anos após infecção primária; inflamação difusa da pia-máter e aracnóide, e envolvimento
disseminado de pequenos e médios vasos; acometimento das artérias cerebrais, principalmente, a média, onde há um processo
inflamatório com redução do seu lúmen, agindo como se fosse uma isquemia cerebral, assemelha-se a um AVC isquêmico da artéria
cerebral média em jovens (25-30 anos).
- Parenquimatosa:
*Tabes Dorsalis (desmielinização dos cordões posteriores da medula, raízes dorsais e gânglios das raízes dorsais): marcha
atáxica, parestesia, distúrbios vesicais, impotência sexual, arreflexia, perda de dor profunda e perda da sensação térmica.
*Paresia Geral: reflete lesões parenquimatosas disseminadas, paresia, alterações da personalidade, do sensório e do intelecto,
pupilas de Argyll Robertson (anisocoria com pupilas pequenas, irregulares, não reativa à luz, mas que tem reflexo de acomodação);
problemas motores e de cognição.
Obs.: Pode haver Sífilis Meningovascular Medular, levando à Meningomielite e Mielite Aguda Transversa.
Obs.: Gomas Sifilíticas → doenças inflamatórias granulomatosas, que podem comprometer as mais diversas localizações no
organismo (pele, ossos, coração, SNC, etc.).

Sífilis Congênita:
Os recém-nascidos adquirem a Sífilis Congênita através da disseminação transplacentária do Treponema após a 16ª semana de
gestação (até a 16ª semana de gestação, não há placenta formada). Quanto mais recente a Sífilis materna, maior a probabilidade de
transmissão para o concepto (70-100% dos recém-nascidos são infectados quando a mãe está na fase da Sífilis Precoce – Primária,
Secundária ou Latente Precoce; 10-30% dos recém-nascidos são infectados quando mãe está na fase da Sífilis Tardia – Terciária e
Latente Tardia). Divide em Sífilis Congênita Precoce e Tardia.
Precoce: A invasão placentária é geralmente precoce e em crianças de 2 a 24 semanas de idade.
Manifestações Clínicas:
Comuns: Osteocondrite e Periostite, principalmente, na articulação do quadril (Pseudoparalisia de Parrot), Rinite Hemorrágica,
rash maculopapular com formação de pequenas vesículas e bolhas (Pênfigo Sifilítico), Anemia, Prematuridade, Febre e
Hepatoesplenomegalia.
Incomuns: Linfadenopatia, Meningite Asséptica, Sífilis Meningovascular, Pneumonia e Ascite.

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 Tardia: Os sintomas se manifestam por volta de 3 a 10 anos de idade.
Manifestações Clínicas:
Comuns: Tríade de Hutchinson (Ceratite Parenquimatosa – cegueira; surdez por comprometimento do 8º par craniano; dentes
de Hutchinson – dente parece uma chave de fenda), fronte proeminente (olímpica), nariz em sela, tíbia em lâmina de sabre (em
formato arqueado), e Ceratite Intersticial.
Incomuns: Hidrartrose de Clutton (derrames articulares pela perda de sensibilidade articular), Retardo Mental, e Hidrocefalia.

Diagnóstico Laboratorial:
a) Pesquisa de Treponema: microscopia de campo escuro, impregnação pela prata, e coloração de Giemsa.
b) Reações Sorológicas: positivo após 3 semanas (coincide com o aparecimento do Cancro Duro).
b1) Não-treponêmicas:
Anticorpos contra as proteínas chamadas cardiolipinas que também estão presentes nas células do corpo. Possuem alta
sensibilidade, porém baixa especificidade.
VDRL (+ usado) = positivo em 80% dos pacientes com Sífilis Recente (Cancro Duro), em 100% dos pacientes na fase
exantemática, e em 60% dos pacientes na fase tardia; considerar títulos superiores a 1/8. Como o VDRL é titulável, serve para
controle de cura e ele é o exame utilizado no diagnóstico da Neurossífilis.
Atentar para:
1. Casos de Falso Positivo (Reações Inespecíficas):
- Transitórias (negativam após 6 meses) – Malária, Gravidez, Mononucleose Infecciosa, Viroses, Pneumonia Viral,
Tuberculose e Endocardite Infecciosa.
- Persistentes: Hanseníase Virchoviana, LES e Colagenoses.
Considerar o VDRL positivo maior ou igual 1/16.
2. Fenômeno Prozona: em soros com altos títulos de anticorpos, pode não ocorrer floculação nas diluições iniciais, gerando
resultados aparentemente negativos, por isso, no teste deve sempre ser realizado diluição do soro.
b2) Treponêmicas:
É usado antígenos treponêmicos. Apresentam altas sensibilidade e especificidade. São positivas em 85% dos pacientes com
Sífilis Recente, em 100% dos pacientes na Fase Exantemática, e em 95% dos pacientes com Sífilis Tardia. Por sempre serem positivas
depois do contato, não são utilizadas para acompanhar tratamento.
- ELISA – é diagnóstico, mas não serve para acompanhamento.
- FTA-Abs – absorção de fluorescência do Treponema (+ usada em nosso meio).
- TPI – reação de imobilização do Treponema.
- TPHA – reação de hemaglutinação do Treponema.

Diagnóstico Diferencial:
a) Cancro Duro: Cancro Mole, Donovanose, Linfogranuloma, Herpes Genital e Carcinoma.
b) Roséola: Urticária, Viroses Exantemáticas, Psoríase e Erupções Medicamentosas.
c) Goma: Esporotricose, Micoses Profundas, Leishmaniose e Tuberculose.

Tratamento da Sífilis Adquirida:

Sífilis Primária: Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI (IM) – dose única.
Sífilis Recente, Secundária e Latente: Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI (IM), repetir dose após 1 semana.
Sífilis Tardia (Latente e Terciária): Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI (IM), semanal, por 3 semanas consecutivas.
Neurossífilis e Sífilis Ocular: Penicilina G Cristalina 3-4 milhões UI (EV) de 4 em 4 horas, por 10-14 dias; ou Ceftriaxone 1g
(EV) de 12 em 12 horas, por 10-14 dias.

Alergia à Penicilina:
- Eritromicina 500 mg (VO) de 6 em 6 horas.
- Tetraciclina 500 mg (VO) de 6 em 6 horas.
- Doxiciclina 100 mg (VO) de 12 em 12 horas.
Por 15 dias na Sífilis Recente. Por 30 dias na Sífilis Tardia.
É mais comumente usado a Doxiciclina, que é contra-indicada em Grávidas. Nelas usa-se a Eritromicina (não atravessa a
barreira placentária, mas também não impede a infecção fetal – após o nascimento, deve-se tratar o recém-nascido, que é notificado
como portador de Sífilis Congênita). P/ evitar a infecção fetal deve ser feita a Dessensibilização Oral da mãe c/ Fenoximetilpenicilina
Oral (VO).

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Esquistossomose
Anotações de Aula do Prof. Marcelo Simão Ferreira

Epidemiologia e Generalidades:
Permanece ainda como uma das doenças parasitárias mais importante em todo mundo. 200 milhões de pessoas infectadas no
mundo, principalmente na África subsaariana.
Endemia extremamente importante no Brasil.
Causada pelo trematódeo do gênero Schistosoma, o qual tem 5 espécies: S. haematobium, S. mansoni, S. japonicum, S.
intercalatum e S. mekongi
O mansoni e hematobium foram trazidos ao Brasil pelo tráfico negreiro, mas só o mansoni encontrou seu hospedeiro
intermediário, o caramujo Biomphalaria glabrata, e se instalou no Brasil.
Década de 70 – pico de incidência da esquistossomose no Brasil (10% da população brasileira infectada).
2 a 3 milhões de pessoas infectadas pelo S.mansoni no mundo, com uma perda de 1,53 anos vida devido à doença
No Brasil, morria 14.000 pessoas/ano. Esse índice diminuiu nos últimos tempos.
Na África, morre atualmente 280.000 pessoas pela forma grave e complicações da esquistossomose
Segundo o MS (Ministério da Saúde), existem de 2 a 3 milhões de pessoas infectadas no Brasil (4 a 6 milhões, considerando
margem de erro de 50% – 2 a 3% da população brasileira).
Áreas endêmicas importantes: NE (Sergipe + Alogoas: 14% da população está infectada), várias áreas do SE, algumas áreas do
sul, norte do Pará, Maranhão (10%).
MG é uma das áreas mais endêmicas do país, principalmente próximo à BH (10% da população está infectada).
Tratamento em massa da população diminui nº de pessoas infectadas.
A alta carga parasitária é que causa forma grave da doença. Baixa carga parasitária não causa complicações.
Tratamentos periódicos garantem carga parasitária sempre baixa (menor morbidade).

No Egito há alta incidência de esquistossomose. Em 1980, mais de 10% dos esquistossomóticos eram do Egito; hoje, isso
diminuiu muito. Prevalência do HCV (vírus C): 11-14%. De 8 a 10 milhões com anti-HCV, 5 a 7 milhões com doença em atividade.
25% dos esquistossomóticos têm HCV. O Egito é, hoje, o lugar com mais Hepatite C no mundo (20 a 25% da população). 1 em cada
4 pessoas tem o vírus C, isso devido à esquistossomose – quando surgiram os primeiros remédios para esquistossomose, os mesmos
eram parenterais (injetáveis). Era feito tratamento em massa, o que espalhou o vírus C pelo Egito.

Distribuição da Esquistossomose no Mundo:

A maioria dos doentes está na África.
Na África tem: S. intercalatum, haematobium, mansoni.
É uma doença milenar (encontrado o esquistossoma na veia porta de múmias dos faraós do Egito).
Encontrada: ao longo do rio Yang Tsé Kiang, ao longo do rio Mekong (S. mekongi), Filipinas, pequenos focos na Venezuela,
Caribe, incluindo Costa Rica; Brasil: RN, PB, AL, Sergipe, sudeste da BA, MG (BH – área endêmica mais importante do país); focos
no RS (migração de nordestinos), SC, PR, RJ, DF, PA, CE, Maranhão, Piauí.

Indivíduos se infectam na tenra idade.

Faixa etária: Dos 5-20 anos de idade, maior número de indivíduos com infecção maciça (alta carga parasitária: > 1000 ovos/g
de fezes). Forma grave (hepatoesplênica).
Faixas etárias mais avançadas têm menor carga parasitária – schistosoma vive de 5 a 6 anos, pouco contato com a água,
imunidade inata e adquirida contra o parasita.
São necessários de 5-10 anos para a doença evoluir para forma grave.

Distribuição = relação direta com a ecologia do caramujo (população, contato humano, densidade cercariana).
Disseminação: rápida no Egito com a construção de represas.
No Brasil, com a construção de grandes hidrelétricas no NE (PAC) e grande quantidade de Biomphalaria glabrata nas margens
dos rios, 1% da população dessas localidades adquiriram infecção
Caramujo se reproduz partenogeneticamente, tem dois aparelhos reprodutivos e se autofecunda em uma velocidade muito
grande.
Sempre que faz projetos de irrigação e de reservatórios artificiais/represas, há grande chance da doença se disseminar
amplamente em volta do local onde se construiu o projeto.

Pode filtrar sangue portal, que consiste em desviar o sangue para um dispositivo que contém uma tela fina que retém os
parasitas.

Ciclo Evolutivo:
a) Helminto:
O S. mansoni é um trematódeo digenético (sexos separados), branco acinzentado, possui duas ventosas (ventosa ventral,
ventosa oral), o tegumento é áspero sendo rico em tuberosidades (protuberâncias que auxiliam na fixação do parasita no endotélio
vascular) e o intestino termina em fundo cego (sendo os resíduos alimentares regurgitados).

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 O verme promove um mimetismo dentro do corpo humano, isso porque ele se reveste com as proteínas do sangue, de modo
que o sistema imune não o reconhece como um organismo estranho, e se alimenta de sangue. As protuberâncias são do próprio
parasita e não por deposição de proteína humana.
O macho mede aproximadamente 1 cm e a fêmea 2 cm. O macho desse verme é achatado dorso-ventralmente, mas dobra-se
sobre si, criando um canal ginecóforo, no qual carrega a fêmea. Ela é um verme cilíndrico e elimina em média 300 ovos/dia.
A fêmea do S. japonicum elimina 3.000 ovos por dia.
O parasita vive no sistema porta venoso e a migração maior ocorre para o reto-sigmóide. Onde ocorrerá uma maior oviposição.
O S. haematobium é eliminado no homem pelo plexo venoso perivesical (possui ovos com espícula lateral), saindo pela urina,
já os outros schistosomas são eliminados pelo plexo venoso hemorroidário, saindo nas fezes.
Dependendo do nível de infecção pode haver até 3000 pares de vermes no sistema porta.
O Schistosoma é um verme hematófago, que produz pigmento que se deposita no tecido.
Meia-vida do parasita: 5-6 anos (média), mas pode viver até 30 anos.

b) Hospedeiro Intermediário:
O hospedeiro intermediário do S.mansoni é o caramujo do gênero Biomphalaria. Este é um caramujo hermafrodita.
Há 3 espécies de Biomphalaria mais importantes no Brasil: glabrata, tenagophila e straminea.
- Biomphalaria - S. mansoni.
- Bulinus - S. haematobium.
- Oncomelania - S. japonicum.
Podem ser hospedeiros intermediários: a B. glabrata, mais comum no NE, MG e RJ, a B. straminea, comum no NE, e a B.
tenagirphea, comuns no Paraná e SP.
A distribuição da doença está relacionada diretamente com a ecologia do caramujo, sua localização, população e relação com o
homem. A disseminação pode estar relacionada com reservatórios artificiais de água e projetos de irrigação.

c) Hospedeiro Definitivo:
É nele que ocorre a reprodução sexuada do parasita.
- Schistosoma mansoni: Primariamente do homem, mas podem estar presentes em primatas e roedores, os quais não mantêm o
ciclo. Os ovos são eliminados nas fezes, uma vez que as fêmeas migram para a porção terminal do intestino grosso, por meio da veia
mesentérica inferior. Chegam às vênulas da região retossigmideana. Estudos endoscópicos já mostraram que eles podem ovipor até na
flexura hepática, por todo o cólon descendente.
Ovo do S. mansoni tem espículo lateral.
- S. japonicum: Homem, gato, cão e porco, sendo que qualquer um deles pode manter o ciclo. Os ovos também são eliminados
nas fezes, todavia as fêmeas migram pela veia mesentérica superior, sendo os ovos eliminados através do intestino delgado. Tem um
ovo mais redondo e um espículo pequeno na lateral.
- S. haematobium: Os ovos são eliminados na urina, uma vez que as fêmeas se alojam no plexo venoso vesical. O ovo tem
espículo terminal.

O ovo secreta substâncias proteolíticas, que vão abrir caminho, para sua saída através da mucosa saindo pelas fezes.
Em meio aquoso, eclode, liberando a larva miracídio, que é ciliada, se movimenta, e deve encontrar o caramujo nas primeiras 8
horas, isso porque depois desse tempo a motilidade dele cai muito, pois gasta suas energias, ficando difícil dele achar o hospedeiro
intermediário.
O caramujo é o hospedeiro intermediário, onde ocorre a reprodução assexuada do parasita. O miracídio encontra o hospedeiro
intermediário e perfura o tegumento do caramujo, adentrando para o interior do caramujo.
O miracídio migra para a glândula digestiva do molusco (hepato-pâncreas) e se transforma em esporocisto mãe, que irá dar
origem aos esporocistos filhos, que são bem mais compridos. E dentro dos esporocistos filhos é que se formam as cercárias.
O ciclo no caramujo dura em torno de 20 a 30 dias, após esse tempo começa a eliminar as cercárias (1 miracídio produz em
média milhões cercarias, todas do mesmo sexo – todavia, como ocorre em geral infecção por mais de um verme, em geral o caramujo
elimina cercarias de ambos os sexos).
As cercárias são produzidas diariamente em uma taxa de 200 por dia. Saem do caramujo, este pode durar até 1 ano, através de
seu tegumento, estimuladas pela luz do sol – principalmente entre as 8h e 10/12h, quando é mais quente, tendo um pico no final de
tarde.
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 As cercárias saem na água com sua cauda bifurcada a procura do hospedeiro definitivo, o homem. Têm glândulas que
sintetizam substancias proteolíticas para perfurar a pele e chegar até derme. Após saírem do molusco, elas têm que penetrar no
homem em um prazo máximo de 8 horas, mas é preciso penetrar pelo menos uma de cada sexo para manter o ciclo.
Ao penetrar na pele do homem, a cercária perde a cauda (ela demora 15 minutos para entrar) e é chamada de esquistossômulo,
o qual pode ficar na derme de 2-3 dias, causando uma intensa reação imune inflamatória contra a presença da cercárias, reação
denominada dermatite cercariana. Muitas cercárias são destruídas no local, mas várias escapam e caem na circulação.
Se não destruído, o esquistossômulo pode cair na corrente sanguínea, passando pelo coração direito, pulmão, coração esquerdo,
a circulação sistêmica e por fim o fígado. Mas elas não vão viver dentro do sistema arterial, porque nele a pressão é muito alta, então,
dentro do fígado, elas passam para as veias, para o sistema portal. Mais ou menos em torno de 20 a 30 dias esses parasitas que
chegaram ao fígado imaturos, amadurecem, a fêmea e o macho vão para o retosigmóide. Todo esse ciclo complexo dura cerca de 45
dias. Desde a penetração da cercária até esse individuo, que não estava infectado, começar a excretar ovo demora 6 semanas. A
oviposição começa pelo 35º a 38º dia, mas os ovos só parecem nas fezes por volta de 45 dias após o banho infectante.
No fígado, a fêmea e o macho amadurecem, acasalam e migram, contra a corrente, para as veias mesentéricas inferiores
(superiores, se S. japonicum) para a postura dos ovos (300 ovos/ dia /fêmea). Estes deveriam sair nas fezes, porém só 1/3 dos ovos são
eliminados, os outros 2/3 ficam retidos no organismo e esses são responsáveis por toda a patologia da esquistossomose. O ovo é
colocado imaturo e amadurece em 1 semana, quando já pode sair. No interior do ovo maduro tem-se a cercária. O ovo maduro tem de
ser eliminado em 7-8 dias, se não ele morre e gera as lesões esquistossomóticas.
O ovo é viável por aproximadamente 1 mês, ficando o miracídio vivo durante esse período.

Atentar para os tempos:

- Somente 1/3 dos ovos conseguem ser eliminados do organismo; através das fezes;
- Cada ovo leva 7 dias para amadurecer e se transformarem em miracídeo. Depois de 12 a 13 dias eles morrem, de modo que o
ovo tem vida média de 3 semanas;
- As cercárias saem do caramujo 20 a 30 dias depois;
- Miracídeos e cercárias são infectantes por um período máximo de 8 horas;
- Os esquistossômulos sobrevivem na pele por 2 a 3 dias;
- As metacercárias gastam aproximadamente 4 semanas para se tornarem maduras;
- Os ovos aparecem nas fezes 45 dias depois do contato com a cercária, por isso a pesquisa de ovos nas fezes deve ser feita
somente 6 semanas após o contato com lagoas de coceira.

Patogenia:
Há fibroses ao redor do espaço porta, com faixas extensas de fibrose por todo o fígado, e o parênquima fica conservado.
Observa-se faixas brancas, que é tecido fibroso, ao redor da veia porta. Isso é a fibrose de Symmers-Bogliolo. É fibrose portal, pois
está em volta do ramo portal.

A presença de vermes e ovos no fígado leva a uma peri-pileflebite e a uma pileflebite (inflamação da veia porta), que leva à
obstrução do vaso.
A patologia da esquistossomose depende mais do ovo que da presença do verme. O verme quando morre é embolizado no
fígado, obstruindo vasos, gerando necrose, reação inflamatória, resultando em fibrose.
Se ocorrer obstrução em vasos maiores, o vaso persiste, se ocorrer em espaços porta pequenos, os ramos da veia porta
desaparecem. Isso desencadeará hipertensão portal esquistossomótica.
Na ressonância magnética há esplenomegalia e fígado com fibrose ao redor dos espaços portais, com septos fibrosos e então,
fecha-se o diagnóstico da esquistossomose em forma hepatoesplênica.

Diferenciar fibrose na Esquistossomose e Cirrose:

Na cirrose, há pequenos nódulos de regeneração, que representa cirrose micronodular, em que há subversão total da arquitetura
lobular e vemos hepatócitos remanescentes, que tentam regenerar formando de micro nódulos (pode ser macro nódulo também).
Na esquistossomose, o parênquima é bem conservado, há fibrose portal pela coloração de Masson, que cora o colágeno em
azul. Observa-se esse colágeno em azul no espaço porta (veia porta,artéria hepática,ducto biliar) e não no parênquima. Às vezes, a
fibrose se insinua e forma um nódulo, mas isso é raro (o nódulo é patognomônico da cirrose e em raras vezes aparece na
esquistossomose).

Os 2/3 de ovos que não foram eliminados ficam retidos na região da veia mesentérica inferior, de onde são transportados para
o fígado, em forma de êmbolos, principalmente para o lobo esquerdo (o ramo esquerdo da veia porta tem menor turbilhonamento de
sangue e ele recebe maior parte do fluxo proveniente da veia mesentérica inferior).
Onde param, os ovos morrem e são secretadas enzimas proteolíticas, as quais levam a uma reação inflamatória eosinofílica,
com a formação de um granuloma esquistossomótico, levando a fibrose hepática. No granuloma, observa-se o ovo em seu interior, às
vezes já deformado, com células epitelióides ao redor, formando imagem em bulbo de cebola. Há coroa de células inflamatórias com
linfócitos, plasmócitos e eosinófilos.

A fibrose leva à retração e fechamento do vaso. É isso que ocorre nos minúsculos ramos intra-hepáticos gradativamente. Tanto
próximo ao vaso quanto no vaso, podendo até rompê-lo. Essa alteração progressiva dos ramos portais intra-hepáticos levará à
hipertensão portal, denominada hipertensão pré-sinusoidal, pois ocorre antes do sinusóide.
Analisando o fígado de pessoa normal, no pós-mortem, com o uso de vinilite, evidencia-se a árvore portal, com ramos que se
estendem até a periferia do fígado. No esquistossomótico, observa-se uma “amputação” maciça dos ramos intra-hepáticos, os ramos
não chegam à periferia, por isso a hipertensão portal dessa doença é uma das mais graves que se conhece.
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 Os ovos do parasita podem “escapar” para qualquer local do fígado, logo, a reação granulomatosa (formação de granulomas)
pode ocorrer no parênquima hepático (no meio dos hepatócitos) e/ou nos espaços porta, ao lado dos vasos.

Assim, observa-se as seguintes etapas na formação da fibrose:

1º) A reação eosinofílica faz parte da resposta Th2, em que há a liberação de IL-5 (que atrai eosinófilos) e liberação de TGF-β
e IL-13 (que, no fígado, estimulam miofibroblastos hepáticos a produzir colágeno, gerando a fibrose em bulbo de cebola, pré-
sinusoidal, geralmente com calcificação central, o que gera no fígado a fibrose de Symmers-Bogliolo).
2º) A partir do momento em que a fibrose hepática causa hipertensão portal há formação dos shunts porto-sistêmicos. Como
70% do sangue do fígado é proveniente da veia porta, a diminuição do aporte sanguíneo às células hepáticas, produz uma dilatação
dos vasos oriundos da artéria hepática. Sendo os ovos, então, embolizados para o baço, pulmões e sistema cérebro espinhal, onde
iniciam o mecanismo de lesão nessas áreas.
3º) O fígado esquistossomótico é, portanto, um fígado arterializado. O aumento de aporte sangüíneo pela artéria hepática (que
fica espessa e cria ramos) leva a um grande aumento de pressão no sinusóide, fazendo com que a célula de Ito se transforme em
miofibroblasto, que leva a deposição de colágeno no espaço de Disse, levando a uma fibrose peri-sinusoidal. Essa fibrose diminui o
fornecimento de nutrientes ao hepatócito, lesando-o; daí se tem uma lesão não mais só pré-sinusoidal, mas também sinusoidal.

Resumidamente, há: Oclusão progressiva da veia porta, fibrose, hipertensão portal, hepatoesplenomegalia e circulação
colateral.

Há infiltrado inflamatório no parênquima. Há necrose semelhante à da hepatite na maioria dos fígados esquistossomoticos.
Antes se acreditava que esquistossomose produzia hepatite crônica esquistossomótica. Depois se verificou que esses pacientes eram
portadores de vírus das hepatites B e C. Na verdade, o infiltrado inflamatório era da hepatite crônica associada à esquistossomose.
A associação esquistossomose-hepatite B é muito comum em áreas endêmicas. Um estudo de 1998 mostrou que 35% dos
doadores de sangue com AgHBs positivo, possuíam ovos do Schistosoma na biópsia hepática.
É freqüente hepatite B crônica no esquistossomótico que já apresentou hemorragia, porém no esquistossomótico que nunca
teve hemorragia, a freqüência do AgHBs positivo é a mesma da população. Há um tempo, como não havia controle dos bancos de
sangue no Brasil, o esquistossomótico que apresentava hemorragia, recebia sangue transfusionado contendo vírus da hepatite B e C,
por isso havia muito essa associação.
Quando há associação de hepatite B e esquistossomose, a evolução da esquistossomose é muito mais rápida.
Hoje, a freqüência de associação de Esquistossomose e HBV é muito pequena – controle das transfusões de sangue.

* A esquistossomose não produz cirrose. Todavia, naqueles indivíduos com co-infecção pelo vírus B ou C, pode cirrotizar.
* Esses indivíduos não apresentam Insuficiência Hepática, uma vez que os hepatócitos estão preservados.
* Muitos fisiologistas admitem que o sangue oriundo da v. esplênica, da v. mesentérica superior e v. mesentérica inferior,
quando chegam ao tronco da v. porta não se misturam, ou seja, mantêm um fluxo sangüíneo laminar. De modo que, o sangue coletado
pela v. mesentérica inferior, e, portanto rico em ovos, segue pelo lado esquerdo e é direcionado para o lobo esquerdo. Nesse lobo a
reação granulomatosa é maior levando ao aumento mais acentuado do lobo esquerdo.

Hipertensão Portal:

A maior parte da irrigação do parênquima hepático é feita pela veia porta (70% do O2 levado aos hepatócitos). Com a
“amputação” dos vasos, há isquemia dos hepatócitos. O organismo, para compensar isso, promove hipertrofia da artéria hepática, que
se torna bastante espessa. O fígado, então, torna-se arterializado, dependendo do sistema arterial para se nutrir. A hipertrofia da artéria
é tão grande que o fluxo para o fígado é praticamente normal. O gradiente de O2 da a. hepática e da v. porta se altera, pois antes havia
mais oxigênio na veia porta e agora, quem leva mais oxigênio é a artéria.
No sistema portal normal, a pressão é de 8 mmHg aproximadamente, e com a nutrição feita pela artéria, essa pressão passa
para 12 mmHg, muito elevada. Antes da arterialização, a artéria nutria só 30% do fígado, com alta pressão e após a arterialização,
passa a nutrir 70%, transportando sangue nos sinusóides sob alta pressão. Por isso, os sinusóides ficam dilatados, grandes.

Fisiopatogenia da Hipertensão Portal na Esquistossomose:

Os ovos e os próprios vermes mortos geram fibrose periportal e obstrução portal intra-hepática, o que leva a hipertensão portal
e a lesões isquêmicas focais. Então, a artéria hepática faz hipertrofia compensatória e o parênquima fica altamente dependente do

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fluxo arterial. Inicialmente, a hipertensão é pré-sinusoidal, mas passa a ter componente pós-sinusoidal importante porque o sinusóide
agora está com alta pressão.

Quando o indivíduo sangra, por exemplo, por romper variz esofagiana, o fígado sofre muito mais com a queda da pressão
arterial, pois depende do fluxo da artéria e com a hipotensão após o sangramento, haverá isquemia e surgirão áreas necróticas no
fígado. As áreas múltiplas de necrose levarão à formação de áreas de cicatrização pós-necrótica, que contribui para fibrose e
deterioração lenta e progressiva da função hepática.

Com a fibrose dos hepatócitos, além de uma hipertensão porta sinusoidal e pós-sinusoidal, há uma diminuição da função
hepática, com conseqüente diminuição da síntese de albumina.
O plasma extravasado não é totalmente reabsorvido, em virtude do aumento da pressão hidrostática e queda da pressão
coloidosmótica. Como mecanismo compensatório, os vasos linfáticos se dilatam e ficam ingurgitados de linfa, perdendo-a para a
cavidade peritonial pela cápsula hepática.
Além disso, há diminuição de NO e prevalência de endotelina, o que piora o quadro com a vasoconstricção.
O NO tem produção estimulada pelas enterobactérias; ele é vasodilatador dos vasos mesentéricos, o que aumenta o aporte de
sangue para esta região e falta sangue na circulação sistêmica. Isso diminui a perfusão renal, com ativação do sistema renina-
angiotensina-aldosterona e da vasopressina, aumentando a retenção de água e Na+. Há maior retenção de líquido, piorando a ascite.

Imunologia:

Nas áreas endêmicas, existe certo grau de resistência imune. Isso está bem demonstrado: anos de exposição, com infecção
diária, geram uma reação imune ao parasita.
É difícil demosntrar munidade efetiva, mas exposição à água diminui e o sistema imune fica mais preparado para destruir a
cercária quando ela entra no organismo, à medida que a idade avança. Ex.: Nos anos 80, houve um caso de um indivíduo do NE com
carga parasitária pequena (poucos ovos/grama de fezes), não foi tratado, porque voltaria para a zona endêmica e a sua pouca
quantidade de vermes, que não lhe faz mal, mantém sua imunidade ativa, torna-o mais resistente à reinfecção. Ao se retirar essa carga,
ao voltar para o NE, o paciente perde a imunidade e se infecta com mais vigor. Hoje, isso não é feito mais, o remédio é muito efetivo,
trata-se todo mundo na zona endêmica, combatendo a doença.
As crianças são mais susceptíveis do que os adultos, sem relação com a exposição.
Há uma tendência natural a diminuição da incidência da doença nas faixas etárias superiores aos 5-20 anos de idade, uma vez
que a expectativa de vida média do parasita é de 6-8 anos, sendo em alguns casos relatada como 30 anos. Além disso, à medida que o
tempo passa, o organismo adquire uma imunidade parcial contra reinfecções, e ficam parasitadas com número menor de parasitas.
A resposta imune é celular, granulomatosa, TCD4 Th2, isso devido aos eosinófilos (IL-4 e IL-5, que são Th2), monócitos e
linfócitos. Estudos em ratos mostram que a resposta Th1 até aparece, mas depois desvia-se para Th2, induzida pelo ovo.

Fatores capazes de influenciar as formas clínicas e a evolução da Esquistossomose:

- Grau e duração da infecção e a cepa do parasita;
- Estado imunitário, raça, fatores genéticos e grupos sangüíneos (A), do hospedeiro. Os negros não desenvolvem a forma
hepatoesplênica, por terem uma boa imunidade, herdada dos africanos. Já a raça branca e grupo sanguíneo A fazem a forma
hepatoesplênica. Mas esta forma também nunca se desenvolve antes dos 5 anos;
- Fatores associados ao hospedeiro, como a subnutrição crônica, hepatite pós-vírus, alcoolismo crônico, enterobacteriose
prolongada, hemorragia digestiva de repetição e parasitoses associadas.

Esquistossomose e AIDS:
O indivíduo com CD4 diminuído pode ter maior susceptibilidade ao Schistosoma e a fêmea do Schistosoma, não havendo nada
que atrapalhe o seu ciclo de vida dentro do hospedeiro, tende a excretar mais ovos – isso está bem demonstrado. Teoricamente, a
esquistossomose não altera o curso do HIV.
Pode haver a Síndrome da Reconstrução Imune – quando eleva o CD4, a imunidade tende a atacar o parasita, e o tratamento da
esquistossomose leva a uma diminuição da carga viral e um aumento de CD4.
Na fase aguda do HIV, há destruição maciça de células do sistema imune, principalmente de TCD4 do tecido linfóide do
intestino delgado (Placa de Peyer), depois timo e daí minando o sistema imune do hospedeiro. O indivíduo pode ficar anos com o HIV
e não desenvolver os sintomas; nesses anos, predomina a resposta Th1. Quando, depois de anos, começa a esgotar o CD4 do
organismo (< 200, quando aparecem as infecções oportunísticas, fase essa freada pelas medicações de hoje), a resposta passa a ser
Th2, a mesma gerada pela esquistossomose, o que aumenta ainda mais a carga viral. Tratando a esquistossomose, desaparece a
resposta Th2, voltando a predominar no sistema imune Th1 – cai a carga viral e CD4 sobe.

Formas Clínicas:
Fase Aguda:

Dermatite Cercariana:
A dermatite cercariana se trata de um rash urticariforme temporário, que pode durar dias, pode aparecer como uma lesão
maculo-papular. É o resultado da primoinfecção, devido à penetração da cercária na pele.

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 Forma Aguda:
Mais freqüentemente, a forma aguda é leve, com diarréia, febrícula, cefaléia, sudorese, astenia, anorexia e emagrecimento.
Mas ela pode ser grave, com icterícia, coma ou abdome agudo, o que é mais comum em moradores de áreas endêmicas.

Forma Aguda Toxêmica:

Coincidindo com a oviposição, 6-8 semanas da infecção primária (30-60 dias da infecção), se tem a Febre de Katayama
(esquistossomose na fase aguda), que é uma reação de hipersensibilidade, com febre, fadiga, mialgia, mal estar geral, tosse não
produtiva (pneumonite por hipersensibilidade), dor abdominal, diarréia, eosinofilia (60-70%), hepatoesplenomegalia, dor abdominal,
diarréia, e infiltrados intersticiais ao raio-x de tórax. É comum em pessoas que não pertencem à área de endemia. A sua grande
maioria tem uma resolução espontânea de 2 a 10 semanas. Mas nos casos mais graves deve-se fazer tratamento.
Obs.: Nos indivíduos habitantes de regiões endêmicas a doença evolui para cronicidade sem passar pela fase aguda. Isso
porque nessas regiões, o sujeito se infecta ainda quando criança. Além disso, as crianças também recebem anticorpos da mãe.

Fase Crônica:

Esquistossomose Intestinal:
Dos ovos que geram granulomas, grande parte fica retida no intestino (biópsia: grande quantidade de ovos na mucosa
intestinal, dentro e fora de vasos). Forma-se uma reação granulomatosa, em torno do ovo morto, o que gera uma colite, que pode ser
grave, com microulcerações, podendo formar pseudopólipos (vários ovos acumulados em um ponto, gerando uma fibrose nesse ponto
e hipertrofia do tecido, o que forma um pólipo) e também pequenas hemorragias. A diarréia que ocorre na esquistossomose intestinal,
em geral, é com sangue. Tudo isso ocorre no intestino grosso e reto.
O indivíduo apresenta dor abdominal, crônica ou intermitente, com desconforto, hiporexia e diarréia com sangue.
Na área endêmica, a diarréia ocorre em 3-55% dos pacientes, sendo que outros 50% evacuam sangue; atribuídos à própria
esquistossomose são 30-60%.

Esquistossomose Hepática Intestinal (Inflamação Inicial):

É a forma clínica mais comum, sem hipertensão portal, devido a uma inflamação inicial, peri-venular, induzida pelos ovos
alojados no s espaços peri-portal e pré-sinusoidal. Ela se apresenta clinicamente com diarréia periódica, podendo ser muco-
sangüinolenta e outros sintomas gastro-intestinais podem estar presentes.
À palpação, se tem dor abdominal vaga, e, em áreas endêmicas, pode se palpar o fígado em seu lobo esquerdo com borda
romba. O Lobo E aumenta mais que o D, pois o parasita ovipõe no território da mesentérica inferior. Quando o fluxo sanguíneo
alcança a v. porta (v. esplênica + v. mesentérica sup. + v. mesentérica inf.), por ser laminar o fluxo sanguíneo proveniente dos três
territórios, não há mistura. O fluxo vindo da mesentérica inferior e da esplênica vão para o lobo E e o da mesentérica superior vai para
o lobo D. Como a maioria dos ovos provêm da mesentérica inferior, eles vão para o lobo E, que sofre as alterações da doença.
Principal causa de hepatomegalia na infância e adolescência.
80% das crianças infectadas apresentam hepatomegalia.
Pode apresentar esplenomegalia nodular, por vezes de grande tamanho: a esplenomegalia nessa fase, não tem componente da
hipertensão portal, é apenas reacional a presença do verme (esplenomegalia reativa).
Diagnósticos diferenciais: Malária, calazar, cirrose.
À USG, formas discretas de fibrose difusa.
Não há sinais de doença hepática funcional.
Freqüência e intensidade da hepatomegalia dependem da contagem de ovos nas fezes.

Esquistossomose Hepática ou Hepatoesplênica:

É a forma mais estudada.
Tanto o S. mansoni quanto o S. japonicum e o S. mekongi produzem esquistossomose hepática ou hepatoesplênica, intercalada
a uma forma intestinal apenas.

Esquistossomose Hepática: Doença do fígado com granulomas, infiltrado inflamatório no espaço porta, início de obliteração
de vasos portais, mas sem hipertensão portal, o que a difere da hepatoesplênica.

Esquistossomose Hepatoesplênica: Doença hepática fibrótica, tardia, com esplenomegalia e varizes de esôfago. A fibrose e
os granulomas provocam oclusão progressiva das veias portais, levando a hipertensão portal, esplenomegalia, circulação colateral e
formação de shunts espontâneos porto-cava, como, por exemplo, o shunt esplenorrenal.

Algumas das colaterais mais importantes, que pode levar ao sangramento e matar o esquistossomótico, são as varizes
esofágicas – colaterais que se formam a partir da v. gástrica esquerda (que drena para a v. porta) com as vv. do esôfago; como o fluxo
está dificultado dentro do fígado, há hipertrofia da v. gástrica E e o fluxo de sangue, ao invés de ser hepatopetal, passa a ser
hepatofugal; o sangue entra pela gástrica esquerda e vai passar pelas vv. da submucosa do esôfago, que irão desembocar na v. ázigos,
que desembocará na v. cava superior e daí chegar ao coração (deveria passar pela v. porta, então pelo fígado, vv. hepáticas, v. cava
inferior, coração).
Como o fluxo entra, mas não passa pela v. porta ou passa com muita dificuldade, para compensar, o organismo “abre”
colaterais, como a v. umbilical, em geral obliterada, ela é desobliterada, saindo do ramo esquerdo da v. porta, e podendo formar até a
“cabeça de medusa” em torno da cicatriz umbilical, até mesmo com sopro audível ao estetoscópio.
Pode-se formar também um shunt esplenorrenal: vv. derivadas do território esplênico podem desaguar na v. esplênica, já que o
fluxo para a v.porta está diminuído, formando uma anastomose hepatorrenal espontânea, o que diminui em muito a pressão portal e a

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formação das varizes de esôfago. Foi nesse shunt espontâneo que se baseou o desenvolvimento de um shunt esplenorrenal cirúrgico –
descomprimindo a parte Esquerda do sistema portal, diminuiria-se a formação de varizes de esôfago.
O que caracteriza a forma grave hepatoesplênica da doença é a grande hepatoesplenomegalia em decorrência da hipertensão
portal.

É importante observar, quando se palpa o fígado esquistossomótico, o grande aumento do lobo esquerdo, comparado com o
direito.

Esquistossomose Hepatoesplênica Compensada (Doença Hepática Fibrosa ou Crônica):

Na presença de lesões hepáticas avançadas pode surgir hipertensão porta, e, conseqüentemente, lesão do baço, gerando a forma
hepatoesplênica.
Os principais sintomas são melena, cefaléia, diarréia, tumor no hipocôndrio esquerdo, astenia, hematêmese, dispnéia, cólicas,
empachamento, náuseas, tontura e aumento do volume abdominal. À inspeção observa-se circulação colateral superficial,
principalmente, em pacientes que apresentam ascite. À palpação há hepatomegalia, com endurecimento do fígado e superfície
nodular, e esplenomegalia.

A ascite é o sinal de descompensação da doença e é favorecida pela desnutrição. A ascite é uma combinação da
hipoalbuminemia (sangramento repetido + desnutrição protéica + função hepática, que nesse estágio já não está tão preservada) e
hipertensão portal.
A esquistossomose pura não produz icterícia, uma vez que os hepatócitos estão normais. Nesses casos deve-se pensar em
sobreposição da doença pelo alcoolismo crônico e hepatite B ou C.
A forma hepatoesplênica nunca aparece antes dos cinco anos de idade. O pico dessa forma clínica é 15 anos de idade.
Associada a infecções intensas de longa data e alguma predisposição genética
Representa curso tardio da doença.
Comum em jovens e adultos de meia idade.

A maciça deposição de colágeno no espaço periportal pode levar à fibrose de Symmers Bogliolo.
Nem sempre há hepatomegalia, em alguns casos o fígado está retraído por causa da fibrose
USG = estrias fibróticas peri-portais e dilatação da veia porta.
A função hepática está preservada.
Evento mais comum e grave são os sangramentos gastroesofageanos: 20% morrem no primeiro sangramento.
A recorrência e gravidade se intensificam com o tempo.
S. japonicum leva a sangramento mais súbito e maciço (fêmea coloca 3000ovos/d e a do S. mansoni 300/ovos/d).
Perda crônica de sg gera anemia, hipoalbuminemia e caquexia.
Mortalidade: S. japonicum possui um índice de casos fatais de 1,8%.
S. japonicum - 15 anos S. mansoni),

O fígado torna-se cada vez mais duro e nodular. Mais tardiamente o fígado tende a retrair-se, por causa da fíbrose. Essa fibrose
forma cicatrizes que quando se retraem formam pseudonódulos.

Compensada:
Clínica: Comum entre 10 e 30 anos, com bom estado geral, ausência de sinais de insuficiência hepática, ou comprometimento
do SNC, presença de hemorragia digestiva alta. *A esquistossomose associada à desnutrição leva ao hipoevolutismo (atraso de
crescimento, ausência de caracteres sexuais secundários e hipoplasia genital); nesse caso, encontra-se deficiência gonadotrópica e a
amenorréia é comum. Quando se trata a esquistossomose e se fornece alimentação adequada, a criança recupera o desenvolvimento.
Bioquímica e Hemodinâmica: Provas de função hepática normais, hipergamaglobulinemia, FA e γGT elevados e pressão da
veia hepática ocluída normal, ou levemente aumentada.

Quando se compara a Esquistossomose Hepática e a Cirrose em relação a dois parâmetros: insuficiência hepática e hipertensão
portal, podemos notar que na esquistossomose a pressão portal é alta e a função hepática é normal ou pouco alterada, pois o
parênquima hepático encontra-se preservado. Na cirrose além da hipertensão portal também há a disfunção hepática levando a
insuficiência.

Esquistossomose Hepatoesplênica Descompensada (Doença hepática Fibrosa):

Descompensada:
Clínica: Estado geral precário e ascite em 1/3 dos pacientes.
A ascite é o sinal de descompensação da doença (resultado da hipertensão portal). Essa é favorecida pela desnutrição. Em geral
a ascite aparece depois de quadros repetitivos de sangramento. O indivíduo sangra e a função hepática piora por causa da isquemia do
fígado.

Complicada:
Nos casos de associação da esquistossomose com a hepatite B e C, o quadro se apresenta com icterícia, spiders, eritema palmar
e encefalopatia hepática. Sinais de doença hepática funcional.

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 Esquistossomose Ectópica:

Forma Pulmonar:
Decorrente de shunts porto-pulmonares, com deposição de ovos e até de vermes nos capilares perialveolares (nos shunts porto-
hepáticos os ovos se alojam em veias, já no sistema pulmonar os ovos estão nas artérias). A reação granulomatosa nas pequenas
artérias acaba por obstruí-las (arterite granulomatosa pulmonar), e o indivíduo faz uma hipertensão arterial pulmonar com
conseqüente cor pulmonale crônico.
A sintomatologia pode permanecer oculta por anos, até que o indivíduo manifeste a doença. Acredita-se que até 15% dos
pacientes hepatoesplênicos podem desenvolver hipertensão pulmonar. Arteríola e vênula são envolvidas na reação granulomatosa,
com formação de fistulas entre essas estruturas, com passagem de sangue arterial (não oxigenado) para sangue venoso, e o indivíduo
fica cianótico.
De um modo geral, há:
- Sintomas bronquiais, hipertensão pulmonar (endarterite pulmonar com obliteração das artérias) e cor pulmonar crônico.

Glomerulopatia Esquistossomótica:
Debris (fragmentos) do fundo digestivo do verme são lançados na circulação, desencadeando uma reação humoral com
formação de complexos imunes pós reação antígeno-anticorpo, que se depositam na membrana basal glomerular (áreas mesangiais)
gerando uma glomerulonefrite, que pode levar a proteinúria, hematúria, HAS, síndrome nefrótica e IRC.

Forma Genital:
Forma subdiagnosticada.
Na mulher produz lesões hipertróficas e ulceradas em genitália, que lembram uma DST, no caso de obstrução de tuba, pode
levar a infertilidade. É rara no nosso meio, mas comum na África.

Formas do SNC:
É relativamente comum no nosso meio.
O acometimento do cérebro só é comum com o S. japonicum, que gera lesões granulomatosas, parenquimatosas, que podem
provocar crises convulsivas, paralisia e meningoencefalite crônica.
O S. mansoni, geralmente acomete o canal medular (shunts entre o sistema portal e plexiforme vertebral) formando granulomas
em torno dos ovos ou helmintos mortos com criação de um verdadeiro tumor inflamatório que comprime a medula, causando uma
mielite transversa, com paraplegia, distúrbios esfincterianos (retenção fecal e urinária) e pode gerar até a síndrome da cauda eqüina.

Diagnóstico:
- Gold Standard: Exame microscópico das excretas, para detecção de ovos.
- Urina: É necessário fazer a centrifugação.
- Fezes: Kato-Katz (6 amostras/ 1 por dia), método de eleição para detecção dos ovos nas fezes.
- Biópsia retal: Realizada quando não se encontram ovos nas fezes. Alta sensibilidade para o S. mansoni. Pode ser enviado para
análise anatomopatológica ou ser examinado a fresco em microscopia óptica.
- Biópsia hepática: Pode-se encontrar granuloma com ovo. Também é um método bom.
- Sorologia não distingue infecção ativa de exposição (reação cruzada). Indica somente contato prévio.

Tratamento:
As primeiras drogas eram altamente tóxicas, com inúmeros efeitos colaterais.

1º Praziquantel (tratamento de escolha para todas as formas de esquistossomose).

a) Doses:
- 50mg/ kg em dose única;
- 70mg/ kg, para crianças (área corporal em relação ao peso é maior do que a do adulto, dessa forma as doses podem ser
maiores);
- Disponível em comprimidos de 600mg, no Brasil os comprimidos são de 500mg.

b) Mecanismo de Ação:
- Uma hora após a ingestão paralisa os vermes e danifica o tegumento do verme (forma bolhas no tegumento, que se rompem
matando o verme), por interferir com o transporte de Ca 2+ e com o metabolismo da glicose.
- Sem ação sobre os ovos e vermes imaturos, deve ser feita pesquisa de ovos viáveis de 2 em 2 meses, por 6 meses, (3 sessões
com coleta durante 6 dias em cada sessão). Se todos negativos, tem-se a cura.
- O índice de cura é de 70 a 100% (os indivíduos que não obtiveram a cura, pelo menos reduziram a carga parasitária e podem
ser tratados novamente).
- O controle nunca pode ser feito antes de 4 a 6 semanas iniciado o tratamento. No HC-UFU controle parasitológico feito com
60 dias, o 2º: 4 meses depois de tratar, 3º: 6 meses depois de iniciado o tratamento.

c) Efeitos Colaterais:
- É seguro, apresenta poucos efeitos adversos significantes e pode ser usado por gestantes e crianças.
- Efeitos colaterais: Cefaléia, tonturas, dores abdominais, diarréia e rash cutâneo.
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 2º Oxaminiquine: não se usa mais.

a) Doses:
- 15mg/ kg, para o adulto;
- 20mg/kg para a criança, em dose única.

Apresenta ação somente contra o S. mansoni, mas apresenta uma eficácia de 90%.

b) Efeitos Colaterais:
- Tontura, sonolência e convulsões, se for epiléptico, dobrar a dose do medicamento anti-epiléptico, na noite anterior.

Febre de Katayama:
Corticóides (diminui a reação de hipersensibilidade) e prasiquantel.
40-60 mg de prednisona® antes de administrar prasiquantel (~ 1 semana).
Esperar aproximadamente 45 dias, quando os ovos aparecem nas fezes, uma vez que esse medicamento tem pouca ação no
verme imaturo.

Hipertensão Portal:
Endoscopia, escleroterapia/ligadura elástica das varizes, e uso de β-bloqueadores (↓ hipertensão portal, ↓ índice de
sangramento). Propanol®/Pindolol® de modo que baixe 25% do pulso basal.
Esplenectomia: realizada somente naqueles casos de indivíduos com grandes baços e com hiperesplenismo.
Shunt espleno-renal: raramente utilizada hoje, para controle da hipertensão portal.

Neuroesquistossomose:
Se trata com altas doses de corticóide (diminui o edema), dependendo da necessidade também se associa ao uso de
anticonvulsivante e trata com praziquantel. Se for usado a penas o praziquantel o verme morre na medula e mantém a inflamação,
aumentando a lesão no SNC.

Esplenomegalia residual:
Gera pancitopenia, que pode ser resolvida com uma esplenectomia, que não deve ser total, ou deve ser acompanhada de
esplenose.

Resistência:
Atualmente se tem relatos de resistência aos tratamentos.

Medidas de Controle:
- Tratamento dos doentes: é o mais eficaz, pois diminui a eliminação de ovos para o meio, com isso interrompe o ciclo.
- Controle do hospedeiro intermediário: moluscocidas (geram grande impacto ambiental), é bobagem, pois os caramujos têm
grande facilidade de multiplicação.

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Febre Amarela
Anotações de Aula do Prof. Marcelo Simão Ferreira

Virologia:
É um flavivírus, RNA, esférico, de 38 nm e um arbovírus, ou seja, é um vírus transmitido por artrópodes (assim como, o vírus
da Dengue e da Encefalite Japonesa).
Ele se desenvolve por brotamento das membranas intracitoplasmáticas e à medida que ele vai multiplicando lá dentro, ele se
acumula nas cisternas do retículo endoplasmático.
O vírus da Febre Amarela é patogênico para uma variedade de culturas de células, para camundongos adultos e recém-nascidos
e, o que é muito importante, para várias espécies de macacos.
Ao contrário da Dengue, temos ainda uma vacina que é bastante eficiente.

Epidemiologia:
No mundo, existem somente duas grandes áreas endêmicas: África (principalmente, região central) e América do Sul (Brasil,
Bolívia, Peru e Guianas), provavelmente, a doença veio da África para o Brasil, no século XVIII ou XIX. Possui uma distribuição
bastante larga na América do Sul, evidentemente, que a maior área endêmica é o Brasil.
Houve uma grande modificação da epidemiologia da doença agora nos últimos tempos.
Na África, é um grande problema de saúde pública, calcula-se 200.000 casos de Febre Amarela e 30.000 mortes. Há epidemias
freqüentes, na África ocidental, principalmente, em Costa do Marfim e Guiné.
No Brasil, entre 1980 e 2001, há alguns anos com epidemias, por exemplo, em 1993, teve uma epidemia com 83 casos, em
2000, com 85 casos.
Até 2005, tinham ocorrido mais de 700.000 casos no Brasil. Até 2007, a região norte tinha 252 casos, a nordeste 109 casos, a
sudeste 130 casos, a centro-oeste 175 casos, e a sul não tinha nenhum caso. Em 2008, houve um grande número de casos em todo o
Brasil, inclusive na região sul.
Um marcador muito importante é a epizootia em macaco, quando um grande número de macacos morre, há grande chance de
se iniciar uma epidemia. Dos 46 casos que foram identificados aqui na região, praticamente, 50% foi a óbito.
O Brasil aplicou 9 milhões em doses de vacinas em 27 estados, 23 pessoas foram hospitalizadas por eventos adversos graves
da vacina, dentre as quais 7 era grávidas, e 2 pessoas morreram.
Não se sabe por que, de uma hora para outra, a distâncias extremamente longas, o mosquito começa a transmitir Febre Amarela
ao mesmo tempo. No início de 2008, morreram macacos desde Roraima, Amapá, Acre, Rondônia, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul,
Maranhão, Goiás, Minas Gerais, Espírito Santo, Bahia, até o Rio Grande do Sul, tudo praticamente ao mesmo tempo.
No Paraguai, também houve casos, inclusive em Assunção teve um caso de Febre Amarela urbana. Todos os casos no Brasil,
de acordo com o Ministério da Saúde, foram silvestres.
Em 2009, ocorreu outra grande epidemia, também na região sul do país, que não apresentava casos há décadas. 3,5 milhões de
pessoas sob risco (30% da população), 272 municípios sob risco da doença. Quase metade do estado teve Febre Amarela. 29 casos
suspeitos, 18 casos confirmados, 7 óbitos, até o final de Abril. 72% eram do sexo masculino, com idade média de 34 anos. 727
eventos de animais mortos. 1062 macacos foram encontrados mortos no estado. Tudo era Febre Amarela.
Ao mesmo tempo, no estado de São Paulo, explodiu uma epidemia. 94 casos suspeitos, 26 confirmados, 9 óbitos. 84 eventos
envolvendo mortes de primatas, 131 animais, em 34 municípios. A busca ativa de casos por sorologia revelou que em 20% das
pessoas sintomáticas leves, o vírus estava presente. Formas leves corresponderam a 70 casos (10% dos casos). Na verdade, houve
cerca de 700 casos, já que se detecta apenas 10% dos casos.
O número de óbitos representa 10% dos casos de Dengue, sendo pouco relatado.

Risco para adquirir a Doença:

Um dos grandes problemas é a aquisição da Febre
Amarela durante a viagem. É uma doença de viajante. Muitos Casos de Febre Amarela em Viajantes – 1970 a 2000:
indivíduos vêm para América do Sul ou vão para a África e
adquirem a doença.
O risco de pegar a doença ao viajar para uma área com
epidemia na África, ao ficar lá cerca de duas semanas, é de 1/267
ou 1/333. No Brasil, Peru e Bolívia, o risco é menor, é 1/20.000,
só se entrar em matas. Há casos de indivíduos que vieram de
vários outros países (França, Holanda e EUA), adquiriram a
doença e a maioria foi a óbito.

O risco de Febre Amarela depende do:

- estado de imunização – deve tomar a vacina pelo menos
10 dias antes;
- estação de Janeiro a Março;
- tempo de exposição – aumenta após 2 semanas;
- atividade que se tem na área endêmica.
56
Ciclo:
Existem dois ciclos. Pode ser urbano ou silvestre.
Todos que ocorreram no Brasil, o Ministério da Saúde diz que é apenas silvestre.
No ciclo silvestre, o macaco é a vítima mais importante. O ciclo fica entre os macacos e os mosquitos silvestres. No Brasil,
esse mosquito silvestre é o Hemagogus sp.
A morte de macacos são preditores de circulação do vírus da Febre Amarela (epizootia).
Quando o homem entra na mata, ao ser picado pelo mosquito, é infectado e retorna para a cidade. Uma vez nesta, no período
virêmico (nos primeiros 3 a 4 dias), ele é sugado pelo Aedes aegypti, que está presente praticamente em todos municípios brasileiros,
que tira o vírus do homem ao sugá-lo e começa a transmiti-lo para outras pessoas dentro da cidade. Isso é chamado de Febre Amarela
urbana.
Obs.: Atualmente, o Aedes aegypti é denominado Stegomyia aegypti.

A Amazônia é um lugar propício para a transmissão da doença. As casas são abertas, a mata virgem fica muito próxima a casa,
esta fica sobre a água (palafitas), onde as pessoas pescam, urinam, etc. Não só propício para Febre Amarela, mas para várias outras
doenças, como: Leishmaniose, Leptospirose, Febre Tifóide, Malária, etc.

Patologia:
A Febre Amarela é uma doença sistêmica, mas a lesão hepática é mais importante. O maior tropismo do vírus é pelo fígado.
Nos pacientes que morrem, provavelmente, o órgão mais lesado é o fígado.
A Febre Amarela grave é uma hepatite grave, fulminante.

a) Fígado:
- Macroscopicamente: normal em tamanho, vermelho ou amarelo.
- Microscopicamente: observa-se uma necrose e apoptose dos hepatócitos, da zona média do lóbulo hepático, da chamada zona
II de Rapapport, é chamada necrose médio-zonal. Essa necrose é característica da Febre Amarela, mas não é patognomônica, porque a
Dengue também pode dar esse tipo de necrose. Apresenta corpúsculos de Councilman que representa hepatócitos apoptóticos, que
entraram em apoptose. Além de corpúsculos de Torres (negros) intranucleares, que podem representar quantidade de vírus dentro do
núcleo. Há uma esteatose microvacuolar e uma resposta inflamatória muito leve.
Observação: Necrose e Apoptose são mecanismos diferentes de morte celular. A apoptose é uma morte desencadeada por
ativação de enzimas intracelulares (as caspases), que promovem uma autodigestão das organelas, sem que a membrana citoplasmática
se rompa. É uma morte programada da célula. O vírus desencadeia esse tipo de morte quando ele entra na célula. Já na necrose, tem
rompimento da membrana citoplasmática e toda a célula é fagocitada. Os dois mecanismos de morte estão presentes na Febre
Amarela.

b) Rins:
Apresenta edema e congestão.
Há necrose tubular aguda extensa.
E também uma degeneração gordurosa das células ductais (células do epitélio tubular).

c) Miocárdio:
Também é muito lesado.
Há miocardite aguda com infiltração gordurosa, degeneração das fibras e infiltrado inflamatório.

A Febre Amarela grave é uma febre hemorrágica. Dá hemorragia para todos os lados inclusive com coagulação intravascular
disseminada (CIVD). Há hemorragia pelas mucosas, estômago, duodeno, rins, cérebro, espaço pleural e pele, enfim, em qualquer
lugar do organismo.

57
 Comparando Febre Amarela e Dengue:
- Áreas de necrose extensas e tipicamente médio-zonal. Há o espaço porta, o ramo da veia porta, pode-se ver a veia centro
lobular. Na zona 1 de Rapapport, os hepatócitos estão mais conservados. Na zona 2, os hepatócitos estão todos esfacelados. Na Febre
Amarela, assim como, na Dengue, a necrose e a apoptose são mais extensas, na zona 2, por isso, que a necrose é médio-zonal.
- Infiltrado inflamatório no espaço porta. Observa-se grande número hepatócitos apoptóticos* (de coloração arroxeada), na
zona 2. E algumas áreas com hemorragia.
*Pode-se marcar a apoptose com um marcador chamado Apop Tag pela imunohistoquímica, porque este é um anticorpo contra
o hepatócito apoptótico.
- Deposição de gordura (Esteatose) no fígado, tanto na Febre Amarela quanto na Dengue.

Portanto, tanto na Febre Amarela quanto na Dengue, o fígado mostra necrose e apoptose dos hepatócitos na zona 2 de
Rapapport ou zona médio-lobular. Por que ocorre mais nessa região? As duas doenças provocam anóxia e choque. Há aumento de
permeabilidade vascular, levando ao hipofluxo do fígado e à hipóxia, que é mais comum na zona 2, por isso que a maior parte de
necrose e apoptose ocorre nessa região.

Achados Clínicos:

Período de Incubação (3-6 dias).

1º Estágio – Período de Infecção (1º-3º dias) – Síndrome Infecciosa Inespecífica: febre, calafrios, cefaléia, mialgia, náuseas e
vômitos.
90% Remissão (no 4º dia).
10% Período de Intoxicação (4º-10º dias) → Estágio Pré-terminal (7º-10º dias) → Convalescência (10º-21º dias) e Cura, ou
Morte.
Taxa de Mortalidade: 25-50%.
Obs.: 10% dos casos graves – 50% morrem – letalidade de 2,5-5%.

Obs.: Convalescência de uma doença é o período que se segue a cura da doença no qual o paciente ainda apresenta alguns
sinais/sintomas relacionados à doença, como astenia, mas vê-se progressivo reganho de peso, melhora da febre, etc.

- Incubação de 3-6 dias – 90% dos casos se apresentam como doença branda e 10% como doença severa. Algumas casuísticas
apresentam que 80-90% dos casos são benignos e 10-20% são graves.
- 1º Estágio, 1º-3º dias, se apresenta com febre, cefaléia, mialgia, náuseas, vômitos, bradicardia relativa (sinal de Faget –
normocardia ou bradicardia associada à temperatura alta), calafrios. Obs.: período crítico de viremia – fonte de vírus para o indivíduo.
- Remissão: melhora clínica (ou a doença cura sem que a pessoa tenha percebido que estava doente), no 4º dia (24 a 48 horas
sem sintomas).
- 2º Estágio, Período de Intoxicação, se apresenta como estado de hemorragia generalizada, com vômito negro (hematêmese),
IRA, miocardite, hipotensão, insuficiência hemática, sinais neurológicos (encefalopatia com confusão mental e coma) – coincide com
o aparecimento de anticorpos.
Exame Laboratorial: leucopenia, trombocitopenia, aumento das transaminases (pode chegar a mais que 10.000), hematúria,
proteinúria, hipoglicemia e aumento de uréia de creatinina.
Quando a doença alcança o segundo estágio, a letalidade é de cerca de 25%.
- Estágio Pré-terminal, 7º-10º dias.
A doença nunca passa de 10 dias!

Sinais de Mau-prognóstico:
- icterícia profunda.
- soluço intratável.
- hematêmese profusa.
- oligúria e IRA.
- distúrbios graves da coagulação.
- hipotensão.
- confusão mental, torpor, coma e convulsão.
58
 Diagnóstico Diferencial – Icterícia Febril:
- *Leptospirose.
- *Hepatite Grave, pelos vírus B e D.
- *Malária Falciparum.
- *Dengue Hemorrágica.
- Arbovirose.
- Sepse Bacteriana.
- *Riquetisiose.
- Febres Hemorrágicas Virais

Diagnóstico:
- Isolamento do vírus com visualização na ME – método que demanda alto grau de tecnologia e é pouco acessível a muitos
serviços.
- Mac-ELISA: IgM (fase aguda, de 2-3 dias) e IgG – método de escolha!
- Western-Blotting.
- Biópsia Hepática com Imunohistoquímica – não se faz no vivo, por causa dos distúrbios de coagulação.
- PCR (1ª semana da doença).

Tratamento:
- Não há tratamento para Febre Amarela, apenas tratamento de suporte.
- UTI, para a Insuficiência Hepática e Renal Agudas.

Controle:
- Eliminação do Aedes aegypti, controlando o ciclo urbano.

Prevenção:
Imunização ou Vacinação:
- vacina de vírus (17DD) vivo-atenuado, segura e efetiva, que está em uso há mais de 70 anos.
- é feita com uma única dose de 0,5 ml por via subcutânea.
- gera proteção de 90% após 10 dias da aplicação, e de 99% após 30 dias.
- imunidade é duradoura, porém é recomendado reforço de 10 anos, sendo que em algumas casuísticas demonstrou que o efeito
de uma única vacinação perdurou por mais de 20 anos. O reforço é recomendado pelo Ministério da Saúde para pessoas que viajam
muito para locais endêmicos para elevar o título de anticorpos circulantes.
- é uma vacina extremamente imunogênica.
- pode ser administrada com outras vacinas simultaneamente.
- anticorpo contra o Dengue (paciente com Dengue) pode reduzir o efeito da vacina (proteção cruzada – pois os antígenos dos
vírus são parecidos – organismo não produz anticorpos contra a Febre Amarela, porque os anticorpos contra a Dengue estão agindo).

É contra-indicada:
- em menores de 9 meses (devido ao risco de encefalite).
- alérgicos a ovo (já que este é o meio de cultura para o vírus).
- imunossuprimidos:
- HIV com CD4 < 200 células/mm³. (No HC-UFU, não se vacina pacientes com AIDS, independente do nível de CD4).
- paciente em uso de corticóides em dose ≥ 10 mg).
- gestantes.
- pacientes oncológicos.
Obs.: O vírus atenuado gera doença em imunossuprimidos e grávidas.

Efeitos Adversos da Vacinação:

A vacina apresenta como efeitos adversos, que ocorrem em 25%, de 3-7 dias (período de incubação) após aplicação:
- dor local, febre, cefaléia, mal-estar, mialgia, urticária e anafilaxia (nos alérgicos).
- icterícia e falência de múltiplos órgãos (doença causada em imunossuprimidos) – incubação de 3-5 dias após a vacinação –
apresentando febre, mal-estar, oligúria, hemorragia, hipotensão e necrose hepática.
- vacina pode elevar as enzimas hepáticas (AST e ALT), em cerca de 3,5% dos pacientes, depois de 10 dias.
- encefalite pós-vacinal ocorre em crianças menores de 7 meses.
Quando se vacina é feita em massa (grande contingente populacional), aumenta o número de efeitos adversos, principalmente,
em indivíduos com comorbidades, como diabetes e uso de corticóides.

59
Hantavirose
Anotações de Aula do Prof. Marcelo Simão Ferreira

Epidemiologia, Agentes e Reservatórios:

As Hantaviroses são protótipos das doenças emergentes. Um complexo de doenças infecciosas agudas causadas por hantavírus.
Os reservatórios naturais destes agentes são, em geral, roedores persistentemente infectados, os quais não adoecem. A maior parte das
infecções ocorre no outono e inverno, porque são os períodos de seca, quando o rato não tem comida e sai para procurá-la longe de
seu território, invadindo o ambiente humano.

A Hantavirose está distribuída em quase todo o Brasil. Atualmente se tem no total 1.000 casos, com predomínio do sexo
masculino. A taxa de letalidade é de 40%, porque a doença é desconhecida pelos médicos.
Uberlândia tem muitos casos de Hantavirose urbanos. E aqui existem os 3 transmissores, com predomínio do roedor Necromys
lasiurus.
Nem todos os indivíduos que entram em contato, desenvolvem a doença, podendo ser assintomático ou ter clínica inespecífica.
Nos arredores de Uberlândia, se tem indivíduos com sorologia positiva, mas que nunca tiveram a doença.

Agentes:
Os hantavírus são da família Bunyavírus. São vírus envelopados, que contém no seu interior, uma fita única de RNA, que
apresenta replicação exclusiva no citoplasma da célula hospedeira. O ácido nucléico (RNA) contém 3 segmentos: S (small) que
codifica a proteína do núcleo-capsídeo; M (medium) que codifica a poliproteína do envelope (G1 e G2); e L (large) que codifica a
proteína L → transcriptase/replicase.
Eles são divididos em quatro grupos filogeneticamente e antigenicamente distintos correspondentes à filogenia de seus
reservatórios.

Características dos Hantavírus mais conhecidos no Mundo:

Nas Américas, o acometimento é Pulmonar, levando à morte em decorrência de Insuficiência Respiratória. Diferentemente, da
Ásia e Europa, em que o acometimento é Renal.

Com a biologia molecular conseguiu-se isolar vários vírus. A quantidade de hantavírus que existe nas Américas é
impressionante. Todos causam Síndrome Cardiopulmonar (genoma dos vírus são diferentes, mas as manifestações são as mesmas).
Há vários vírus nos EUA (além do Sin nombre), Canadá, Costa Rica, Venezuela, Panamá, Bolívia, Argentina (tem uma quantidade
imensa de vírus isolados de diferentes roedores) e Brasil. No Brasil, temos vários vírus isolados como Juquitiba, Castelo dos Sonhos
(no Pará) e Araraquara (em São Paulo). O Triângulo Mineiro é endêmico para Hantavirose. Os primeiros casos descritos foram em
1997.
Número de Casos Descritos entre 2006-2008:
Brasil – aproximadamente 1.200 casos.
Argentina – mais de 1.000 casos.
EUA – 600 casos.
Até 2009, Brasil tinha 1.230 casos descritos. Em indivíduos de 9 meses a 71 anos, 70% do sexo masculino.
A mortalidade no Brasil continua muito alta, de 36%. Na Argentina, a mortalidade já caiu para 10%.
Os casos predominavam em SP e MG. Em 2009, PR, SC, MG, MT, GO e DF. Do sul do Brasil até o sul da BA.
As áreas de maior concentração são Triângulo Mineiro, SP, sul do PR, oeste de SC, e norte do RS.

Transmissão:
O agente pode ser transmitido pela mordedura do rato, ou por inalação de aerossóis de fezes, da saliva e, principalmente, da
urina do rato. Pensando nisto pode se aferir que são atividades de risco: colheita, plantio e aragem de terra, e fazer limpeza de local
fechado.

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 Obs.: O Longicaudatus da Argentina transmite o vírus Andes, que leva a uma forma pulmonar que pode ser transmitida de
pessoa a pessoa.

Reservatórios:
No Brasil, existem 3 espécies de roedores que transmitem Hantavirose:
- Necromys lasiurus (rato do rabo peludo): É o mais importante. Triângulo e SP. É um roedor do cerrado.
- Olygoryzomis (ratinho do arroz): Maior transmissor no sul do país. Muito em armazéns. Não existe em Uberlândia.
- Akodon: Mata Atlântica e tem muito no Triângulo Mineiro. É silvestre, mas eventualmente invade as habitações periféricas.
É menos freqüente, mas existe em Uberlândia.

No Triângulo Mineiro, o vírus é o Araraquara, o mesmo que tem em SP.

Em Minas Gerais, ocorre nas seguintes cidades: Uberlândia (é a cidade que teve maior número de casos), Uberaba, Patos de
Minas, Tupaciguara, Serra do Salitre, São Gotardo, Ibiá, São Sebastião, Monte Carmelo, e Patrocínio. Letalidade de 40% (4 vezes
maior do que deveria ser).

Em levantamento feito pela Vigilância Epidemiológica de 1998 até hoje, mostrou que a maioria dos casos tende a ocorre no
outono e no inverno. Não ocorre em época de chuva. Ocorre na época de seca, porque o roedor vive no cerrado e se alimenta da
semente e da raiz da Braquiara (fontes de água). Na seca, a Braquiara seca, e o roedor fica sem alimento e sem água; sai então à
procura dos mesmos. Com a expansão das moradias para as áreas de cerrado, habitat dos roedores, o roedor as invadem em busca de
alimentos, e assim aumenta o contato do homem com as excretas dos roedores.

Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus (SCPH):

Transmissão:

Quadro Clínico e Patogênese:

Os indivíduos que entram em contato com o vírus, após 4 a 42 dias (período de incubação), podem ter uma infecção com
evolução Subclínica (até 19% dos casos no Brasil), podem apresentar uma Clínica Inespecífica, ou ainda podem apresentar uma
Clínica Clássica da doença. A sintomatologia depende da quantidade de inóculo inalada.
Há apresentação Clínica Clássica tem cinco fases: febril, hipotensiva, oligúrica, diurética e de convalescência.
A doença dura em média de 7 a 10 dias. O Dengue dura em média 7 dias.

Patogênese:
A doença é imunopatológica – o vírus não causa lesão nenhuma em nosso organismo, ele multiplica-se nas células endoteliais,
plaquetas, hepatócitos e outros tipos celulares; induzindo resposta imunológica rápida/brutal, com aparecimento de IgM no primeiro
dia da doença, antes mesmo de serem observados quaisquer sinais da doença. No Dengue, o IgM está positivo apenas a partir do 5º
dia.
- resposta humoral presente na maioria dos pacientes com quadro clínico (IgM e IgG).
- aumento das células T circulantes, particularmente, células TCD8+ e presença de linfócitos atípicos no sangue periférico.
- presença de linfócitos no interstício pulmonar: linfócitos → ↑ macrófagos → secreção de citocinas (TNF-α, TNF-β, IL2, IL6,
IL12, e IFN-γ) → ↑ da permeabilidade vascular → edema pulmonar maciço.
- citocinas envolvidas: TNF, interleucinas 1, 2, 6, 12, mediadores lipídicos (fator ativador de plaquetas e leucotrienos) e NO.
O sangue periférico está repleto de linfócitos atípicos. São linfócitos T circulantes, particularmente, células CD8+. Estão
presentes no sangue e também no interstício pulmonar.
O vírus infecta macrófagos e estimula-os a produzirem citocinas inflamatórias, aumentando assim a permeabilidade vascular.
Entretanto, ao invés de aumentar a permeabilidade vascular de todo o organismo como o Dengue, eles aumentam predominantemente
a permeabilidade vascular do pulmão. Mesmo assim, esses indivíduos desenvolverão o choque, porque a grande produção de citocinas
vai acabar provocando vasodilatação sistêmica, mas o alvo principal é o pulmão. E isso resulta na morte do indivíduo por Edema
Pulmonar Agudo.

Achados Histopatológicos:
- pneumonite intersticial leve a moderada com variados graus de congestão, edema e infiltrado celular mononuclear.
61
 - membranas hialinas com extenso edema intralveolar e depósito de fibrina.
- hemorragia pulmonar de grau variado.
- presença de antígenos (pela imunohistoquímica) de hantavírus no endotélio dos capilares pulmonares.

O quadro clínico é de Pneumonia. O indivíduo desenvolve Pneumonite Intersticial leve à moderada, com vários graus de
congestão, edema e infiltrados mononucleares. Ocorre a formação de membrana hialina, gerando SARA.
Ataca o miocárdio também provocando hemorragias e provoca hemorragias pulmonares de graus variados. Ao realizar-se a
imunohistoquímica, são identificados vírus dentro do endotélio vascular, entretanto, não “matam” o endotélio vascular.

As Hantaviroses apresentam dois quadros clínicos:

a) Febre Hemorrágica com Síndrome Renal:
- órgão-alvo: rim.
- outros órgãos acometidos: pulmão, coração e SNC.
- fase inicial: febre e mialgia.
- evolução: choque e IRA – recuperação ou óbito.
- letalidade baixa (1-15%).
É rara no Brasil.
Na Febre Hemorrágica com Síndrome Renal, o endotélio vascular é afetado, resultando em permeabilidade vascular alterada,
vasodilatação, edema perivascular e hemorragias. O epitélio tubular e o tecido intersticial renal apresentam alterações profundas. O
rim fica edemaciado e congestionado.
b) Síndrome Cardiopulmonar:
- órgão-alvo: pulmão.
- outros órgãos acometidos: rim (?) e miocárdio (?).
- fase inicial: febre e mialgia.
- evolução: choque e Edema Pulmonar Agudo – recuperação ou óbito.
- letalidade alta (50%).
Na Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus, a principal característica é o Edema Pulmonar Não-cardiogênico. Na
histopatologia, se observa Pneumomite Intersticial, membrana hialina e hemorragias pulmonares de grau variado. Ao Microscópico
Eletrônico é possível a visualização do vírus, o qual também pode ser detectado por imunohistoquímica.

Quadro Clínico:
a) Pródromo (3-6 dias): o início é repentino, com febre maior que 38º, calafrios, prostração e mialgias generalizadas,
associados à cefaléia frontal e retro-orbicular, náuseas, vômitos, diarréia, dores lombares (por causa do edema retroperitoneal) e
abdominais – queda do estado geral. No final desta fase, podem se apresentar hemorragias conjuntivais, mas é raro.
b) Cardiorrespiratória (7-10dias): a segunda fase dura de 2 a 3 dias (do 3º ao 6º dias) e inicia com edema pulmonar (tosse seca,
dispnéia e insuficiência respiratória), hipotensão, choque e queda da diurese. Além disso, se observa plaquetopenia, com alteração da
coagulação, sem muitas hemorragias (menos de 3%). Há aumento das aminotransferases, DHL e do hematócrito.
c) Convalescência: na fase de recuperação, há diurese intensa, devido à eliminação do edema.

Evolução da Doença:
- de 3 a 6 dias, quadro indistinguível do Dengue – febre, cefaléia, mialgia, artralgia, mal-estar, vômitos, e dor abdominal.
- por volta do 5º dia, o paciente inicia com tosse e dispnéia. Realiza-se então um raio-X de tórax e diagnostica-se Pneumonia. É
realizado o tratamento com antibióticos e hidratação, e apesar disso, o paciente entra em choque, porque o nível de citocinas no soro
do paciente está muito elevado, provocando vasodilatação sistêmica.
- presença de linfócitos atípicos (imunoblastos) no sangue periférico, plaquetopenia, hematócrito elevado, elevação das
transaminases, aumento de DHL e alteração dos fatores da coagulação.
- em 7-10 dias, o indivíduo morre ou cura da doença (se tiver se recuperado do choque).
Obs.: A diferença para o Dengue é que este ocorre no tempo chuvoso e a Hantavirose ocorre no tempo seco.

Estudo de 265 pacientes: febre, mialgia, dispnéia, cefaléia, tosse, náusea, vômito, SARA, dor abdominal, dor torácica,
hemorragia. É uma febre hemorrágica, apesar de não dar muita hemorragia interna, mas dá hemorragia no pulmão.
Casos do HC (23 casos): febre, dispnéia, mialgia, tosse, hipotensão, cefaléia, taquicardia, náusea, vômito, dor torácica, dor
abdominal, calafrio, oligúria, diarréia, hemorragia (1 caso). A hemorragia não é comum.

Diagnóstico Diferencial:
- Dengue – o diagnóstico diferencial mais importante – a diferença é que Dengue ocorre na época de chuva, e Hantavirose, na
época de seca.
- Pneumonias Atípicas (Mycoplasma, Chlamydia e Legionella).
- Pneumocistose.
- Leptospirose.
- Influenza (H1N1).
- Febres Hemorrágicas Virais.

62
Algoritmo para pacientes com SCPH:

Quando o paciente apresente clínica de Hantavirose, se deve avaliar antecedentes epidemiológicos. Se tem baixo risco
epidemiológico, o paciente é observado por 24 horas e se pesquisa outras causas para os sintomas. Se tem alto risco epidemiológico se
faz raio-X de tórax, hemograma, hematócrito e plaquetas. Se os resultados forem negativos se observa por 24 horas e repete a
avaliação.
Mas se houver infiltrado intersticial, hematócrito > 50%, diminuição da albumina e plaquetas < 130.000 por mm³, se deve
internar o paciente em UTI e fazer a notificação imediata do paciente. Nestes pacientes não se faz hidratação venosa, por piorar o
Edema Pulmonar, pode ser feito uso de drogas vasoativas, para evitar o choque, como Dobutamina profilática.

Casos Clínicos:
Paciente de 50 anos, sexo masculino, contato com ratos na zona rural. Teve febre, cefaléia, mialgia, mal-estar e dispnéia por 5
dias.
Achados Laboratoriais: hematócrito de 60,5%, leucocitose de 17.600/mm³, plaquetopenia de 75.000/mm³, transaminases
elevadas, albumina de 2,23 g% e pO2 de 44 mmHg. HIV negativo.
Raio-X de Tórax: infiltrado intersticial e micronodular.
Tratamento: hidratação com 1L de líquido no máximo. Se tiver choque, é dado líquido e droga vasoativa (o choque não é
hipovolêmico, mas cardiogênico). Pode dar corticóide (só adianta com identificação precoce do caso).
Resolução em no máximo 1 semana.
O que pode matar o paciente é a infusão de líquidos, em decorrência do Edema Agudo de Pulmão.
Os médicos acham que é Pneumonia, tratam com líquido e antibiótico, e o paciente morre.
Outro paciente teve contato com fezes de rato ao limpar uma granja, tinha todos os critérios para Hantavirose, e como o rim
dele estava bom, foi dado diurético em altas doses, para tratar o Edema Pulmonar. No dia seguinte, o paciente saiu do respirador,
depois de urinar 12 litros.
Outro paciente acordou com ratos no rosto dele, apresentou hematócrito alto, plaquetopenia e leucocitose – quadro leve tratado
com corticóide.
Obs.: Pode haver comprometimento renal, mas em geral não acontece isso. Um trabalho de 2009 com sobreviventes da
Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus com mais de 50 anos, mostrou que 50% dos pacientes tiveram proteinúria, e 53% critérios
para Doença Renal Crônica.

Diagnóstico:
a) Exames Laboratoriais:
- aumento do hematócrito (média de 51,5%), decorrente do extravasamento de líquido para fora do vaso, que normaliza no 3º
dia.
- leucocitose (o que difere do Dengue, que dá leucopenia) à custa de neutrófilos com desvio à esquerda.
- desvio à esquerda, que normaliza no 3º dia.
- plaquetopenia (média de 80-100 mil/mm³), que normaliza no 3º dia.
- linfócitos atípicos.
- pouca ou nenhuma alteração da função renal – creatinina pouco elevada m decorrência da desidratação.
- discreto aumento de γ-GT, aminotransferases e DHL – o vírus agride o parênquima hepático causando uma Hepatite com
apoptose de células hepáticas, à M.O observam-se corpúsculos apoptóticos.
- alteração dos fatores de coagulação – TAP e TTPa estão aumentados, mas não há hemorragia clínica.
- alterações no raio-X de tórax – infiltrado intersticial ou micronodular bilateral.
- diminuição da albumina, já que ela derrama no pulmão junto com o edema, por essa razão não se administra albumina.
- diminuição do PO2.

b) Sorologia:
- ELISA.
- Imunofluorescência – com a identificação de IgM (identificado desde os primeiros dias) e IgG.

63
 - PCR – detecta o RNA viral até os primeiros 7 a 10 dias de doença. Não é muito utilizado.
- Imunohistoquímica – com amostras teciduais de pulmão e coração.
O diagnóstico é fácil, mas o resultado é demorado. Pede-se o ELISA (antígeno usado é o vírus Araraquara) – técnica mais
utilizada.

Tratamento:
O tratamento é basicamente de suporte!
- UTI.
- Hidratação cuidadosa, por poder precipitar Edema Pulmonar, no máximo de 1,0 a 1,5 litros, por dia.
Obs.: Em casos de Edema Pulmonar, com função pulmonar boa, se usa diuréticos, até que seque o edema.
Obs.: Os pacientes que morrem recebem em média 6 litros de líquido nas primeiras 24 horas, os que não morreram receberam
menos de 4 litros. O médico pode provocar o Edema Agudo de Pulmão, que o paciente tem facilidade de fazer pela permeabilidade
vascular aumentada.
- Oxigenoterapia, ou respiração mecânica (mascara de Venturi) se necessário.
- Drogas vasoativas: Dobutamina – 1 ampola/soro de forma lenta. Devem ser iniciadas precocemente para evitar choque.
Obs.: Dobutamina – apresenta efeito inotrópico, pode levar a disfunção ventricular e facilitar o choque.
Obs.: O choque é cardiogênico, uma vez que as citocinas liberadas diminuem a contratilidade cardíaca.
Obs.: Se o paciente tiver insuficiência cardíaca, deve-se digitalizar antes de dar diurético.
- Corticóides: Hidrocortisona (EV) – 100 mg de 6/6 horas por 7 dias.
Obs.: O corticóide não tem serventia se já encharcou o pulmão, nestes casos se faz uso de Furosemida, desde que o rim esteja
funcionando bem. O corticóide bloqueia a produção de citocinas, diminuindo a vasodilatação pulmonar.
- Antibióticos: Quinolonas: Levofloxacina e Norfloxacina.
Obs.: Todos os pacientes recebem Antibióticos (Ceftriaxone ou Quinolona) pelo diagnóstico definitivo de Hantavirose ser
demorado. A Ribavirina não mostrou eficácia e não deve ser utilizado.

Prevenção e Controle:
- Anti-ratização – evitar invasão por ratos, lacrar portas, locais de armazenamento de ração e limpar restos de ração.
- Desratização – se o rato já invadiu matá-lo. As cobras e as corujas podem ajudar.
- Precauções individuais em ambientes potencialmente contaminados (locais com fezes de rato) – tampa o nariz com lenço,
joga-se água sanitária ou lysol, e ventila o local, por 1 hora, depois limpar com luva e máscara, colocar no saco plástico e jogar no
lixo. Obs.: Máscaras com filtro P3 são usadas pelos profissionais das vigilâncias.

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Hepatites
Anotações de Aula do Prof. Marcelo Simão Ferreira

Atualmente, após a infecção pelo HIV, as hepatites virais são as doenças infecciosas mais importantes.
Cerca de 10% da população mundial tem hepatite. Existem cerca de 350 milhões de pessoas no mundo com hepatite B e 170
milhões com hepatite C.

Histórico:
Durante as guerras, pela ingestão de água e alimentos contaminados devido à ausência de saneamento, ocorriam epidemias de
hepatite principalmente pelo vírus A, acometendo milhares de soldados. Alguns escritores se referiam a ela como “icterícia
epidêmica”.
Década de 50: não se conhecia os tipos de vírus das hepatites.
1o fase: anos 60 e 70, houve identificação do vírus B (primeiramente) por Bloomberg, que associou a doença com seu antígeno
no soro; depois em 1973 foi identificado o vírus A, pois havia a mesma doença sem se relacionar com o vírus B, cuja transmissão era
por água e alimentos.
2o fase: hepatite não A, não B (transfusão de sangue).
Vírus D (1977): Estudando-se o antígeno do vírus B, descobriu-se este vírus, que infectava apenas os já portadores do vírus B.
É um vírus defectivo (defeituoso), de alta patogenicidade. A maior área endêmica do mundo é a região amazônica. Pode-se adquiri-lo
juntamente com vírus B (coinfecção), no qual se aumenta o risco de hepatite fulminante, por dois picos sucessivos de transaminases.
Ou o indivíduo é portador do vírus B e adquire o vírus delta, o que acelera a evolução da 1ª doença, levando à cirrose grave em 5 anos
(doença grave).
HCV (1989): Choo (na Califórnia, seqüenciou o vírus C) – permitiu-se assim que nos bancos de sangue fosse realizadas
triagens de hepatite C, já que ele é fundamentalmente transmitido por via parenteral.
Vírus E (1990): Krauzinski (descoberto na Rússia, também existe no Brasil – BA e AM) - atingia basicamente o sudeste
asiático.
3º fase: Existem ainda 10% de casos de hepatite agudas ou crônicas que ainda não se sabe a etiologia- hepatites não A-E,
identificados na maioria dos casos em usuários e drogas ou pacientes politransfundidos.

Os 5 vírus existem no Brasil, sendo que aqui há uma das maiores taxas de infecção principalmente pelo vírus B e C.

Outros Vírus:
Com o avanço da biologia molecular, pôde-se observar que portamos diversos vírus, sobre os quais pouco se sabe, tais como:
- Vírus G (GVC): Antes denominada hepatite G, mas hoje é sabido que não há nenhuma relação com a hepatite, nem
desenvolve qualquer outra doença significativa.
- TTV (Transfusion Transmission Vírus): Descoberto em indivíduos com hepatite, mas devido à intercorrências com animais
de laboratório. Hoje se sabe que ele não causa nada.
- CIV (hepatite fulminante): Descritos por italianos em 1999. Mas observou-se que indivíduos normais podem ser portadores,
sem repercussões.
- Herpes zoster, Herpes simples, Epstein Barr: Todo herpes vírus é capaz de causar hepatite, como um fenômeno secundário;
assim como o vírus B que apesar de ser hepatotrópico, pode acometer outros órgãos de forma secundária.
- CMV: Também pode causar hepatite secundariamente a uma infecção sistêmica.
- Vírus do Sarampo: Pode levar a hepatite. Foi erradicado do Brasil, mas atualmente há epidemias pela Europa, provavelmente
pela falsa segurança de imunidade (pois pode sim ocorrer perda de imunidade ao longo dos anos) e pela não-obrigatoriedade da
vacina, já que se acreditava que a doença havia desaparecido. Há relatos de casos em idosos e a doença é grave em adultos.
- Vírus da Dengue: Importante causa de hepatite. Promove grandes aumentos das transaminases (lesa o fígado em quase 100%
dos indivíduos, e em alguns gera hepatite fulminante).
- Paramixovírus: Muito raro (hepatite fulminante de células gigantes, principalmente em crianças).
- Arenavírus (são assim chamados, pois se assemelham a areia na microscopia eletrônica).
- Filovírus (Ebola): Vírus transmitido por morcegos, bastante prevalente na África. Gera necrose nos hepatócitos.

Características Gerais das Hepatites Virais:

O Brasil possui os 5 tipos de vírus e é um dos países que possui o maior número de infectados, principalmente pelo vírus B e
pelo vírus C.

Vírus A:
A hepatite A está começando a ser controlada no Brasil após o surgimento da vacinação em 2 doses, já que esta confere uma
excelente imunização, promovendo um declínio acentuado em sua incidência.
O vírus A é um vírus de 27 nm.
É um picornavírus, mas hoje estão colocados num grupo separado de vírus, os hepavírus.
É RNA (só o vírus B é DNA, todos os outros são RNA), e o marcador sorológico mais importante da infecção aguda é o IgM
anti-HAV detectado pelo ELISA.
O período de incubação é de 2 a 6 semanas.

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 É uma doença aguda, não tem estado de portador. A maioria cura, uma minoria pode morrer por hepatite fulminante, não dá
hepatite crônica e não tem ligação com hepatocarcinoma.
O chimpanzé é o animal mais susceptível a todos os tipos de hepatite, e foi através dele que se detectou a existência de
múltiplos vírus de hepatite. Há um trabalho muito importante publicado por ingleses, sobre um chimpanzé (chamado Jorge), que foi
infectado com soro de indivíduos com hepatite A, hepatite B e hepatite não A não B, ele desenvolveu a doença, em todos os casos, e
curou. Após um surto de hepatite aguda entre hemofílicos, infectaram o chimpanzé com o soro de um dos indivíduos infectados, e o
animal teve uma hepatite fulminante e morreu. Esse experimento mostra que o chimpanzé é o melhor animal pra se estudar os tipos de
hepatite.
Houve um pesquisador americano em Nova York, que foi um dos indivíduos que mais avançou no conhecimento das hepatites,
porque ele injetava sangue com vírus B em crianças com Síndrome de Down. Durante anos ele estudou a evolução das hepatites
nessas crianças.
A transmissão do vírus da hepatite A é oral-fecal; o homem elimina o vírus nas fezes, que contamina a água e os alimentos, e
as pessoas adquirem hepatite A ao ingerirem água e alimentos contaminados. Hoje o nível de abrangência do saneamento básico é
muito grande; em Uberlândia 98% da população tem rede de esgoto instalada e água clorada, dificultando a infecção por patógenos
que são transmitidos pela via oral-fecal, tanto é que, por exemplo, não se vê mais febre tifóide, só na Amazônia, porque a abrangência
do saneamento básico nessa região é muito baixa.
Dessa forma, devido às melhorias das condições sanitárias, do saneamento básico, e com o programa de vacinação, houve um
declínio na transmissão da hepatite A.
Agora, assim como na Europa, no Brasil, devido a essas mudanças, houve uma grande diminuição da incidência dessa doença
na infância, não há mais o contato com o vírus nessa faixa etária. A infecção tem ocorrido em adultos não imunizados que viajam para
regiões do país ou para outros países (por exemplo, alguns países dos continentes africano e asiático) em que as condições sanitárias
ainda são precárias.

Vírus B:
É o vírus mais complexo.
Hoje há 400 milhões de pessoas no mundo infectadas pelo vírus B.
Tem 42 nm, é DNA.
É um vírus do grupo hep DNA vírus, e existem outros vírus B em animais na natureza (no pato, na marmota).
Seu antígeno é o Ag Hbs (antígeno de superfície). O marcador da doença aguda é o IgM específico contra o core do vírus - a
parte central do vírus envolvida pelo envelope, onde está o DNA.
O período de incubação é de 6 semanas até 6 meses (maior que do vírus A).
O chimpanzé é susceptível.
Classicamente era um vírus descrito com via de transmissão parenteral, porque era adquirido na transmissão de sangue,
compartilhamento de seringas e agulhas devido ao uso de drogas injetáveis. Mas hoje nada disso é importante no vírus B, pois a
transmissão mais importante nesse vírus é a sexual, assim é a hepatite B é considerada até uma DST. Há uma chance muito grande de
adquirir a doença se houver relação sexual com uma pessoa infectada, seja ela homo ou heterossexual (no homossexual é maior por
causa da promiscuidade); essa chance chega a ser até de 35% em uma única relação sexual, pois há contato com vários fluidos
orgânicos durante essa relação, e o vírus está presente tanto no sangue quanto no esperma ou na secreção vaginal. Em populações
promíscuas, seja homo ou heterossexual, que não fazem uso de preservativos, há um alto índice de infecção por esse vírus; viciados
em drogas também, devido ao compartilhamento de seringas contaminadas com sangue, o que permite a difusão do vírus entre eles.
O vírus da hepatite B pode causar hepatite fulminante, grave e que pode levar à morte; pode levar à hepatite crônica.
No ínicio dos anos 70 se descobriu a alta relação entre hepatocarcinoma e o vírus da hepatite B, o qual hoje é considerado pela
OMS como um vírus oncogênico de classe A (classe A = patógenos que sem dúvida levam ao surgimento de neoplasias. Entre eles
estão os papilomavírus, que causam o Ca de colo do útero e que dão o condiloma acuminado, doença cada vez mais frequente; e que
também causam Ca de pênis e no reto/peri-anal em quem faz sexo anal. Há também o Helicobacter pylori, que causa Ca gástrico; o
Epstein Barr, que dá linfoma de Hodgkin e Burkitt; o vírus da hepatite C que também leva ao hepatocarcinoma; HTLV, que causa
linfoma de células T; e outros patógenos como o Schistossoma hematobium, na África, que parasita as veias da bexiga urinária e causa
Ca de bexiga no homem; ou ainda um parasita das vias biliares na Ásia que pode dar colangiocarcinoma).
O vírus B, induz a hepatocarcinoma em qualquer fase, inclusive já foram detectadas crianças que com 8 meses de idade
apresentaram hepatocarcinoma, logo a transmissão foi materno-fetal.

Vírus C:
Constituía o grupo de hepatites não A não B. É um vírus maior, de 60 nm, e é RNA.
O marcador mais importante é o anti-HCV; é um anticorpo global, geral, não é IgM.
O período de incubação vai de 15 a 84 dias.
O chimpanzé é susceptível.
É de transmissão parenteral, sexual ou materno-fetal (assim como o B).
O grande problema do vírus C é que de 100 pessoas que se contaminam com ele, 80 retêm esse vírus, não curam e vão evoluir
pra hepatite crônica.
Leva ao hepatocarcinoma na fase cirrótica.

Vírus Delta:
Vírus pequeno, mede de 35 a 37 nm, envelopado, filamento de RNA, muito citopático.
Esse vírus necessita no vírus B para replicar, encontrado dentro do envelope do vírus B, está dentro do AgHBS, é chamado de
viróide. Só é encontrado em pacientes portadores do vírus B.

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 O indivíduo pode adquirir o vírus delta junto com o vírus B. Pode ter hepatite aguda que freqüentemente é fulminante ou
evoluir para cronicidade. Ou então o indivíduo é um portador do vírus B, e adquiri o delta, que tem os mesmos mecanismos de
transmissão do B (parenteral, sexual, agulhas, drogas injetáveis, transmissão materno-fetal).
Marcadores sorológicos: anti-IgM e IgG.
O vírus delta leva à hepatite crônica de evolução rápida, cirrose hepática, e também induz a hepatocarcinoma.
O Brasil tem um dos maiores reservatórios de vírus delta do mundo, que é a Amazônia. No entanto, no sul do Brasil esse vírus
não é encontrado. A cidade de Lábria, na Amazônia, ficou famosa pela “Febre Negra de Lábria”, que levava a epidemias de morte.
Hoje se sabe que a febre era causada por uma superinfecção pelo vírus delta em pessoas portadoras do vírus B, o número de
contaminados pelo vírus B nessa cidade era muito alto, esta superinfecção causava uma hepatite fulminante levando várias pessoas à
morte. Após a vacinação da população de Lábria, a Febre Negra desapareceu.

Vírus E:
Originalmente asiático, está presente na Índia, China, Tailândia.
A transmissão é oral-fecal, principalmente pela água e alimentos contaminados com esse vírus.
Tem de 32 a 34nm, é um vírus RNA.
Marcador sorológico: IgM anti-E.
Incubação: 20 a 70 dias. Chimpanzé: suscepitível
Hepatocarcinoma: não se sabe se ele produz. Mas há descrição nítida de que ele pode dar estado de portador, pode se tornar
crônico (imunocomprometidos e principalmente imunotransplantados) e causar cirrose hepática.
Há uma descrição na Índia que mostra que 25% das grávidas que adquirem hepatite E morrem, principalmente se estiverem no
3º trimestre de gestação, o porque não se sabe.
OBS: Com exceção do vírus delta, nenhum dos vírus que levam à hepatite são grandes agressores de hepatócitos. O que destrói
os hepatócitos é o sistema imune, as células CD8 citotóxicas e natural killers atacam infectados, produzindo necrose hepática.
Assim, quando um indivíduo faz uma hepatite fulminante pelo vírus B é porque ele tem uma ótima imunidade e há uma
tentativa vigorosa de eliminação do vírus pelo organismo, isso ocorre porque o indivíduo tem o fígado todo infectado e o organismo
reconhece esse agente infeccioso, levando a agressão maciça de hepatócitos, com insuficiência hepática aguda.
Quando a imunidade é ruim, o indivíduo permanece como portador, o vírus continua multiplicando, ultrapassa um período de 6
meses, e o indivíduo evolui para hepatite crônica.

O quadro abaixo trás em resumo as principais características gerais de cada um dos vírus causadores de Hepatite:

Características Vírus A Vírus B Vírus C Vírus ∆ Vírus E

Tamanho do vírus 27 nm 42 nm 60 nm 35-37 nm 32-34 nm
Ácido nucléico RNA DNA RNA RNA RNA
Marcadores sorológicos Anti-HVA- HbsAg Anti-HCV Anti-∆-IgM IgM
IgM Anti-Hbs-IgM (não usa IgM) IgG Anti-E
Período de incubação 2 a 6 semanas 45 a 180 dias 15 a 84 dias 28 a 140 dias + ou - 20 a 70
dias
Suscetibilidade em Sim Sim Sim Portadores Sim
chimpanzés HBsAg
Principal via de transmissão Oral-fecal Parenteral Parenteral Parenteral Oral-fecal
Estado portador Não Sim Sim Sim Sim
Hepatite crônica Não Sim Sim Sim Não descrita
Hepatocarcinoma Não Sim Sim Sim Desconhecida
Classe Picornavírus Hep. DNA Flavivírus RNA vírus Calicivírus
vírus

Quadro Clínico-laboratorial Geral das Hepatites Agudas:

Quadro Clínico:

Não há como distinguir uma hepatite da outra pelos aspectos clínicos. Quando o indivíduo aparece com hepatite aguda, pode
ser A, B, C... todas elas são clinicamente muito semelhantes.

Período Prodrômico das Hepatites: Tem febre baixa, mal estar, anorexia, náuseas, vômitos, dor ou desconforto no hipocôndrio
D, às vezes diarréia. No exame físico há hepatomegalia, e em 20-30% dos casos há esplenomegalia. Na hepatite B, e na C também
pode ocorrer artralgia, dores articulares, e às vezes rash cutâneo maculo-papular.

Após alguns dias, ou semanas, surge icterícia, que aparece só em poucos casos (15 a 20%), ou seja, a maioria das hepatites
agudas são anictéricas, os outros indivíduos recebem diagnóstico de gastroenterite aguda, semelhante à intoxicação alimentar, caso
as transaminases não sejam dosadas.

Quando os indivíduos se tornam ictéricos, os sintomas do pródromo melhoram, a febre acaba, o apetite melhora, o mal estar
passa, então a doença evolui por dias ou semanas, podendo ter padrão colestático, com prurido intenso, acolia fecal e colúria, quando
o indivíduo apresenta 40 a 50 de bilirrubinas.

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 A doença tem que resolver em 6 meses para ser considerada aguda, no geral não leva isso tudo, dentro de 2, 3 meses já se
resolveu.

Manifestações Extra-hepáticas (Fase Aguda e/ou Crônica):

 Cutâneas: na fase aguda é comum rash cutâneo e na fase crônica da Hepatite c é comum vasculite leucocitoblástica (MMII).
 Artralgia e Artrites: hepatite B aguda e hepatite C aguda e crônica.
 Manifestações Renais (geralmente em hepatites crônicas B e C): Glomerulonefrite (por deposição de imunocomplexos).
 Poliarterite Nodosa: vasculite de arteríolas de médio e pequeno calibres, ocorre por deposição de imunocomplexos contendo
o HBsAg (então é mais comum na Hepatite B).
 Crioglobulinemia Mista: vasculite generalizada por presença de anticorpos frios (2% das hepatites C crônicas).
 Aplasia de Medula.
 Miocardite e Pancreatite Aguda.
 Síndrome de Guillain-Barré.

Uma das complicações mais temidas da hepatite viral aguda é a falência hepática aguda por necrose maciça dos hepatócitos.
Existem outras causas de falência hepática aguda que não seja por vírus: drogas, isquemia e intoxicação. A falência por vírus é
bem menos freqüente que a por drogas, principalmente pelo uso indiscriminado de AINEs (hepatotoxicidade).

Achados Laboratoriais:

 Hemograma. No geral mostra leucopenia, mas se a hepatite for grave, pode haver leucocitose. Nas formas mais graves pode
haver plaquetopenia.
 Há aumento das transaminases, que são enzimas presentes nas mitocôndrias dos hepatócitos, liberadas na circulação. Elas
estão muito elevadas, em geral, acima de 1000. E, em geral, ALT > AST.
 Fosfatase Alcalina e a Gama GT, que são enzimas que indicam colestase, também podem estar aumentadas (γGT: normal ou
elevada em até 10x e FA: normal ou elevada em 1 a 2x), principalmente no indivíduo que tem forma colestática da doença.
 ALT/γGt > 2.
 Protrombina e fator V podem estar normais ou reduzidos nas formas graves.
 Bilirrubina: normal ou elevada (30 a 40x) – no último caso, predomina a fração conjugada.
 Pigmentos biliares aumentados na urina (colúria).
 Pseudo-colinesterase: enzima sintetizada pelo fígado e que degrada a acetilcolina na placa motora, está muito reduzida nas
formas graves da doença (marcador indireto de necrose extensa dos hepatócitos).

Obs.: AST predominando sobre AST + hepatite aguda + icterícia = sinal de doença grave. Pois indica presença de necrose
muita extensa, com grande liberação de AST das mitocôndrias, o indivíduo pode estar caminhando para a forma fulminante.

Após o diagnóstico o exame mais importante para acompanhar se a hepatite está indo bem ou não é o TAP, porque o fígado
sintetiza praticamente todos os fatores da coagulação (I, II (protrombina), V, VII, IX, X, XI, XII, XIII). Essas proteínas da coagulação
têm meia vida muito curta por isso o fígado sempre deve repo-las na circulação. Portanto quando há agressão importante do
parênquima hepático, com necrose maciça de hepatócitos, as primeiras proteínas que vão faltar primeiro no soro são as proteínas da
coagulação. Então o TAP que normalmente tem 12 segundos, com 100% de atividade e o RNI de 1, se alteram, o TAP prolonga para
20, 30 segundos, com menos de 30% de atividade e RNI vai para 2, 3 ou até 4.
A albumina possuiu uma meia vida de 22 a 28 dias, portanto demora muito tempo para alterar-se no plasma. Não sendo um
bom parâmetro para avaliar sofrimento agudo do fígado. Portanto, os melhores parâmetros são TAP e RNI.

Hepatite A

As características gerais e o quadro clínico-laboratorial já foram descritos anteriormente.

O vírus A é um enterovírus, que tem a capacidade de replicar nas células do epitélio intestinal, e replica neste epitélio antes de
cair na circulação e ir para o fígado, assim, após a infecção viral há um período de incubação de 28 a 45 dias, sendo que nesta fase é
onde ocorre a maior eliminação do vírus pelas fezes, antes do início dos sintomas.
Após este período, instalam-se os sintomas, o indivíduo apresenta mal estar, febre, entre outros sintomas, 50% não está mais
eliminando vírus, já eliminou no período de incubação. Na primeira semana de doença, 25% já não eliminam mais o vírus, na 2ª
semana, só 10% estão eliminando o vírus, e na 3ª semana, só 5%. Ou seja, quando o indivíduo aparece com hepatite A, ictérico, não
adianta mais isolá-lo, porque ele já passou a fase em que estava eliminando o vírus.
O vírus da Hepatite A produz hepatite fulminante em cada 1 em 1000 indivídos, já o vírus B produz 1 em 100 (1%). Porém,
assim como a Hepatite E não evolui para forma crônica.
À medida que o indivíduo apresenta resolução da doença, os sintomas vão desaparecendo, a icterícia vai desaparecendo, e, em
geral, dentro de 6 meses o indivíduo se recupera do quadro. As transaminases caem e a última a se recuperar é a GGT (já que ela
também se eleva nas formas agudas de hepatite, seja ela A, B, C, D ou E).

Diagnóstico da Hepatite A:
- IgM anti-HAV (fase aguda), pode permanecer positivo por 6 meses até 1 ano após o episódios.

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 - IgG anti-HAV, sobe subseqüentemente ao desaparecimento do IgM e permanece positivo por toda a vida. Indivíduo fica
imune à hepatite A.

Vacina:
- Habrix, vacina contra o HAV, administrada em duas doses, que produz uma imunidade duradoura.

Cerca de 20% da população já entrou em contato com o vírus. Porém, com a melhoria das condições urbanas, estes números
estão caindo.

Hepatite B
Ciclo:

O vírus replica no núcleo do hepatócito. Ele se acopla à célula e joga seu core, que contém o DNA vírus, dentro da mesma. No
núcleo do hepatócito, o DNA vírus se agrupa em mini-círculos de DNA que servirão como molde para o RNA mensageiro viral
(levará a síntese protéica no Retículo Endoplasmático Rugoso), além de dar origem ao RNA pré-genômico, que irá sofrer transcrição
reversa pela polimerase do vírus, formando o DNA. A DNA polimerase irá atuar sobre esse DNA, fazendo as correções necessárias.
As proteínas, tanto da superfície, quanto o core, são incorporadas a esse DNA, forma-se uma nova partícula viral, sendo chamado
CCCDNA, que permanece no hepatócito durante toda a vida celular. É assim que o vírus replica dentro da célula.
A base do tratamento da hepatite B está relacionada à presença da enzima transcriptase reversa, que no tratamento será inibida
para impedir a transformação do RNA pré-genômico em DNA.
Os genótipos do vírus da hepatite B vão de A até H, sendo que no Brasil há o predomínio do genótipo A. Existem relatos de
alguns genótipos serem mais patogênicos que outros Esta classificação, diferentemente da hepatite C não tem importância para o
tratamento.

Evolução:

O mais importante é saber a história natural da doença. É muito variável se a infecção é adquirida no adulto ou se é adquirida
na criança.
Se a infecção é adquirida no adulto, menos de 1% (de 1 a 2%) vai apresentar infecção crônica, 99% vão se recuperar.
Quando a infecção ocorre na criança, principalmente quando a transmissão é materno-fetal, a infecção cronifica em 90% dos
casos. Porque o sistema imune da criança é imaturo, ela não consegue combater o vírus.
Essa infecção crônica, seja no adulto ou na criança, pode ser leve, moderada ou grave.
O vírus B tem um antígeno muito importante, o antígeno E (AgHbe), que está presente no core do vírus e que está relacionado
à replicação do vírus. Quando o vírus está replicando muito, o AgHbe é positivo. Em geral (porque há exceção), quem é AgHbe
negativo e anti-Hbe positivo, tem baixa replicação viral. Se o indivíduo for AgHbe positivo (em alta replicação viral), ao longo dos
anos, cerca de 0,5 a 5/100 pessoas por ano vão desenvolver cirrose hepática.
Para o indivíduo que é AgHbe positivo, ao longo dos anos, o próprio organismo consegue muitas vezes fazer o vírus parar de
se replicar, em alguns consegue até fazer o vírus desaparecer do organismo. Como isso acontece? O sistema imune se organiza,
combate o vírus e mais ou menos uns 10-15%, esse antígeno E vai desaparecer e dar lugar a um anticorpo chamado de anti-Hbe. Este
é indicativo de que a replicação viral cessou. O vírus está lá, mas com baixa replicação.
O portador inativo do vírus B é AgHbs positivo, é AgHbe negativo e anti-Hbe positivo.
Hoje se sabe que tem uma população que é AgHbe negativo, anti-Hbe positivo, mas o vírus está replicando lá. Isso ocorre
em decorrência a uma mutação do vírus, o indivíduo é um portador inativo, o vírus sofreu uma mutação, chamada mutante pré-core,
porque se dá em um gene antes do gene core, do genoma viral, essa mutante permite que o vírus escape, é um escape viral, e ele passa

69
a multiplicar. Essa hepatite crônica, AgHbe negativa, tem uma capacidade muito maior de cirrotizar, de 8 a 10/100 pessoas por ano, o
dobro dos que são AgHbe positivos.
Então o AgHbe é crucial, hoje se classifica hepatite B crônica em AgHbe positiva ou negativa. A primeira é pelo vírus original,
selvagem, altamente replicador, com carga viral elevada e a segunda, na qual apesar de se esperar que o vírus não esteja replicando,
ele está, e sabe-se disso porque as transaminases dele estão elevadas, a carga viral dele é elevada, dosada por PCR, esse indivíduo tem
uma hepatite crônica AgHbe negativa, com alta capacidade de evolução para cirrose.
A cirrose vai descompensar em torno de 4% ao ano (na hepatite C é em torno de 6%) e cerca de 2-3% dos carcinomas
hepatocelulares por ano (vírus C era em torno de 4% dos carcinomas hepatocelulares por ano). Há cerca de 3% de morte ou
transplante ao ano nesses indivíduos.
No portador inativo (AgHbs positivo, AgHbe negativo e anti-Hbe positivo), o indivíduo que não está replicando, o risco de
câncer dele é de 0,02 a 0,2%. Diferente do vírus C em que o risco de câncer ocorre apenas na fase cirrótica, no vírus B em qualquer
fase da hepatite crônica, inclusive no portador inativo, há risco de desenvolver câncer.
O portador inativo após 8 a 10 anos, em 25% dos casos pode voltar a ter replicação viral, porém sem o aparecimento do
HbeAg. Isso ocorre devido a uma mutação viral, pois o antígeno E é o principal alvo dos linfócitos T citotóxicos. Sendo assim, o
organismo não reconhece a multiplicação viral, evoluindo mais comumente para cirrose.

Perfil Sorológico:

Fase Aguda:

O 1º marcador a aparecer, a ficar positivo, é o DNA. Com um mês de infecção detecta-se o DNA do vírus com PCR.
Logo depois que o PCR fica positivo, o AgHBs fica positivo e o AgHBe também. Lembrando que AgHBe positivo, significa
que o vírus está replicando. O AgHBs é um antígeno de superfície que está no soro (descoberto por Baruch Blumber, em 1960). Até
então, o indivíduo permanece bem.
Com 2-3 meses, o indivíduo começa a apresentar sintomas, como mal-estar, mialgia, dores no corpo, vômitos, dor abdominal
e fica ictérico. Cerca de 20-30% dos pacientes ficam ictéricos. A ALT está aumentada (1000 a 3000), pois o sistema imune do
indivíduo está tentando eliminar o vírus, matando os hepatócitos. Quando mata todos os hepatócitos o AgHBe some e surge o anti-
HBe. O indivíduo pode apresentar prurido intenso, a colúria precede a icterícia.
Paciente doente, transaminases elevadas, qual anticorpo mais importante surgirá primeiro? É o anti-HBc IgM (é o antígeno
contra o core, o centro do vírus). Ele é indicativo de que a doença é aguda, é o marcador da fase aguda. O IgG também aumenta, de
forma devagar, e é o que ficará o resto da vida do indivíduo, mas não é o anti-corpo protetor. O anti-Hbc não é o protetor.
O anti-Hbe é positivo. Com o surgimento deste, o paciente começa a melhorar. Lembrando que cerca de 95-96% dos pacientes
adultos cursam com cura na fase adulta. Assim, por volta do 3º/4º mês a doença começa a melhorar. As transaminases começam a cair
(porque a agressão hepática diminui, já praticamente eliminou os vírus), o DNA começa a cair, começa a negativar o PCR. O AgHBc
vai ficar e o AgHbe, em geral, desaparece nos primeiros 3 meses depois de surgir. O desaparecimento do AgHBe no 3º mês e o
surgimento do anti-HBe é preditivo de cura.
A doença tem que se resolver em 6 meses. Por volta do 5º mês o AgHBs desaparece, a carga viral fica negativa (há queda do
DNA) e surge o anti-HBe.
No 6o mês, o paciente está bem, não há febre, não há icterícia, o anti-HBc-IgM cai (mas pode ficar até 1 ano positivo), o anti-
HBe já está positivo e o anti-HBc já está em títulos altos.
O anticorpo que leva o indivíduo à cura e que confere proteção à infecções é o anti-HBs (é o anticorpo contra o antígeno S),
mas diferente do que está na ilustração do perfil sorológico acima, ele não surge rapidamente, ele demora a surgir, as vezes o
indivíduo já está curado, o AgHBs já desapareceu e o anti-HBs não surgiu ainda. O período em que o AgHBs desaparece e o anti-
HBs não surgiu ainda é denominado de janela imunológica. Ele aparece com 1 ano ou mais de um ano depois, não se sabe o
motivo. Pode até ser que tenha surgido antes, mas está em um nível muito pequeno, demorando a atingir um nível detectado pelos
métodos disponíveis. Mas depois que ele surge, o indivíduo fica protegido.
A vacina para a hepatite B é o AgHBs, pois ele é o agente protetor. Na 1ª dose o anti-HBs surge em 30% dos casos, se tomar 2
doses, surge em 70% e se tomar 3 doses, surge em 98% dos casos.
Há casos de pacientes em que o anti-HBs surgiu antes do AgHBs desaparecer, sendo possível captar os dois
concomitantemente.

70
Fase Crônica:

O que acontece com o AgHBs? Continua positivo além de 6 meses. O HBV DNA e o AgHBe continuam positivo.
Este é o portador inativo do vírus B.

Testes:

 Detecção de imunidade:
- Sem vacinação: anti-Hbc positivo e anti-Hbs positivo.
- Com vacinação: só o anti-Hbs positivo.

 Hepatite aguda B: AgHbs positivo e anti-Hbc IgM positivo.

 Exposição prévia: anti-Hbc positivo.

O que significa isso? Significa que teve contato com o vírus B. E como resolver o problema do paciente? Deve-se pedir o
AgHbs, se der negativo, pedir o anti-Hbs, se der positivo o indivíduo não tem hepatite.
Há muitas pessoas que só têm o anti-Hbc. Como interpretar? Muitas vezes pode ser que o anti-Hbs está em títulos muito
baixos e não está detectado. Como fazer para torná-lo detectável? Dar uma dose da vacina no indivíduo.
É sempre preciso ficar avaliando o nível do Anti-Hbs? De acordo com a literatura, não. Porque de acordo com esta, há
células de memória que guardam que o antígeno foi processado pelo sistema imune e ao entrar em contato com o vírus B o
anticorpo surge. Mas, de acordo com o professor, de vez em quando é bom fazer o anti-Hbs, porque se ele estiver abaixo de 10, é
bom tomar uma vacina para o nível dele subir.

 Para potencial em reativação: HbsAG, anti-HBc e anti-HBs. Nestes pacientes, caso seja necessário imunodeprimí-lo, faz-se
sorologia para o vírus B e se algum dos marcadores for positivo, deve-se tratar profilaticamente durante todo o período que for
ficar imunodeprimido, evitando a potencial reativação.

 Detecção de Hepatite Crônica: em atividade - DNA-VHB positivo, HbeAg positivo, carga viral positiva detectável (acima de
2.000 UI). Quando é infeccioso, DNA-VHB e HbeAg são positivos. E ele transmite a doença por relação sexual, pelo sangue. (E
o beijo? De acordo com o professor, um beijo bem dado pode transmitir).

 Doadores de sangue e órgãos: todos têm que fazer HbsAg e anti-HBc.

71
 OBS.: Infecção oculta pelo vírus: tem que fazer o PCR com boa sensibilidade para detectar uma possível infecção pelo vírus. Nesta
estão todos os marcadores negativos, com exceção do HBc.

Hepatite B e Gestação:

O risco de transmissão fetal depende da carga viral do vírus (HbeAg +).

90% das crianças nascidas de mães com HbeAg + se tornam infectadas e 80% destas ficam crônicas. Portanto, ao nascimento
deve-se administrar gamaglobulina e vacina para vírus B.
A maioria das crianças infectadas fica assintomáticas até a idade adulta: tolerância Imunológica.
Mães com hepatite B não contra-indicam amamentação.
Para detecção de mãe com hepatite B na gravidez: na 14ª semana de gestação deve-se solicitar HbsAg. Se positivo, no 3º
trimestre, administrar Lamivudina. A maior fonte de infecção para o bebê é durante o parto.

Tratamento:

Está indicado o tratamento nos casos:

 Crônicos com HbeAg+ e nos variantes mutantes;
 Manifestações extra-hepáticas da doença: vasculites, crioglobulinemias, glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos,
artrites e artralgia;
 Cirrose hepática;
 Formas graves da Hepatite B aguda;
 Pré e pós-transplante hepático;
 Co-infecção com HIV.

Os objetivos do tratamento são:

 Soroconversão de HbsAg para anti-HBs e de HbeAg para anti-HBe;
 Diminuição da carga viral;
 Diminuição do grau de inflamação e da fibrose hepática;
 Normalização da ALT;
 Zerar o DNA no sangue.

Drogas para Tratamento:

 PEG-interferon
Usa-se a mesma dose de medicação da hepatite C:
- IFN 2 α A: dose de 180 µg (01 ampola), 01 vez por semana.
- IFN 2 α B: Peguintron: dose de 1,5µg/kg, 01 vez por semana.
Pode ser usada no paciente com HbeAg, possuindo dois efeitos: Efeito imunológico e Efeito viral. O efeito imunológico será
percebido pelo aumento da ALT e da sintomatologia, pois estas medicações dão um Flare-up (ativação) ao sistema imune, que passa a
destruir os hepatócitos infectados. Ocorre a soroconversão de HbeAg e queda do HBV-DNA em 30 a 40% dos casos. Já o efeito viral
leva a soroconversão de HbsAg para anti-HBs em < 5% dos casos. Só se usa por 4 a 8 meses. Após esse período, não adianta usar
mais.

 Drogas antiretrovirais
São drogas excelentes para o tratamento, pois conseguem reduzir em até 6 log da carga viral inicial.
O tratamento com estas drogas é praticamente por toda a vida, uma vez que, mesmo após 6 meses de conversão de HbeAg para
anti-HBe, pode haver reaparecimento viral, já que ele fica latente no hepatócito. Isso é ainda pior nos casos de vírus mutante HbeAg -.
Portanto, o maior problema para o tratamento é a resistência viral frente a estas drogas.

Hoje, há duas drogas efetivas, podendo ser usadas na hepatite B crônica HbeAg positiva ou HbeAg negativa. Ambas são
disponibilizadas pelo Governo e devem ser administradas por 48 semanas. São elas:
ENTECAVIR: Melhor droga para longos tratamentos. É administrada em doses baixas, com queda viral de 7 log e negativação
de HBV-DNA em 70% dos casos no primeiro ano e 90% em 5 anos. A soroconversão de HbeAg em anti-Hbe em 1 ano é muito
semelhante a provocada pelo PEG-interferon, cerca de 30 a 40% (40% se o tratamento com entecavir for prolongado).
TENOFOVIR: Negativação do HBV-DNA em 86%, soroconversão em 23% dos casos e não há resistência viral por enquanto.
Essas drogas são muito seguras e possuem poucos efeitos colaterais, além de não haver desenvolvimento de resistência a estas duas
drogas. O Tenofovir é a droga de escolha, hoje, do Ministério da Saúde para tratar hepatite B crônica (para indivíduos virgens de
tratamento, com AgHbs não reagente e não cirróticos; se AgHbs reagente, a escolha é Interferon).

72
 Tratamento da Hepatite Crônica B AgHbeΘ (Zoulim & Rizzetto, 2007)
PEG-IFN LMV ADF ETV

Terapia a longo    
prazo (1 ano) (contínua) (contínua) (contínua)

At.necro- 48% (1a) 63% (1a) 64% (1a) 70% (1a)

inflamatória

Resistência Θ 70% (4 a) 29% (5 a) 1% (3 a)

Resposta < 30% 35% (3 a) > 70% (5a) > 90% (2a)
sustentada
(PCRΘ)

ALT 38% (1a) 74% (1a) 72% (1a) 78% (1a)

OBS: Para vírus mutante à Lamivudina: Escolha é o ENTECAVIR, com boa resposta. As demais drogas são resistentes.

Recomendações para Tratamento:

HBeAg DNA ALT Classificação Clínica Conduta

+ + Normal Tolerância Imunológica Observar e considerar TTO se subir os níveis de ALT – biópsia hepática
(transmissão materno-fetal) – indicada – se vier atividade necroinflamatória, iniciar TTO.
vírus não está causando dano.
+ + Elevado Crônico TTO c/ IFN, ou Lamivudina, ou Entecavir, ou Tenofovir. Retirar TTO
após 6 meses de soroconversão.
- + Normal Observar e considerar TTO se subir os níveis de ALT – biópsia hepática
indicada – se vier atividade necroinflamatória, iniciar TTO.
- - Normal Portador Inativo Não tratar. Monitorar.
- + Elevado Mutante Entecavir ou Tenofovir.
+/- + Cirrótico Compensado: Entecavir. Programar Transplante.
Descompensado: Transplante.

Ao invés de
20.000 são
2.000 UI.

Obs: 100 mg de Lamivudina por 6 meses serve para tratar formas agudas graves. Não é suficiente para induzir resistência.
Normalmente, não se trata as formas agudas, exceto nestes casos que podem evoluir para hepatite fulminante.

73
Hepatite C
O vírus da hepatite C pertence aos flavivírus, que hoje são classificados nos hepacivírus, ele pertence ao mesmo grupo do vírus
da hepatite B e do vírus da febre amarela.
É um vírus RNA, diferente do vírus B, que é DNA. Ele tem um genoma com 10.000 nucleotídeos, não apresentando DNA
intermediário, portanto não tem transcriptase reversa.
Na análise filogenética: 10 genótipos, 50 subtipos e diversas quasispécies. Essas quasispécies têm o RNA idêntico em mais de
98% dos casos, quer dizer que a seqüência de nucleotídeos difere em menos de 2%. Os genótipos 1, 2 e 3, são os mais comuns. O
genótipo 1 é o mais difícil de tratar tendo menor resposta terapêutica. No Brasil o genótipo 2 existe mas é pouco freqüente (5 a 7%), o
mais prevalente é o 1 (60 a 70%) e o segundo é o 3 (20 a 30%). No Egito há predomínio do genótipo 4, devido ao tratamento em
massa para esquistossomose.
É fundamental saber o genótipo, pois a resposta ao tratamento depende do genótipo.

Epidemiologia:

Prevalência mundial, 180 milhões de pessoas têm o vírus C.

A prevalência no Brasil está em torno de 0,5 a 2%, em média 1%, ou seja, 2 milhões de pessoas infectadas pelos vírus da
hepatite C.
No Egito é de 20%, o que se deve ao tratamento da esquistossomose com um medicamento administrado por via parenteral,
mas as seringas não eram adequadamente esterilizadas. No Zaire a prevalência é de 8% da população, no Japão 1,5%, na China 1,2%,
Bangladesh é de 2,4%. Países pouco desenvolvidos têm alta prevalência enquanto na Austrália, por exemplo, a prevalência é de
0,05%.

Formas de Transmissão:

Em 20% dos pacientes não se sabe como foi feita a transmissão do vírus, mas em geral é sexual.

1. Parenteral
- Transfusão sanguínea: É a forma mais comum, atualmente a maioria dos doentes com cirrose ou com câncer hepático adquiriu
hepatite por transfusão.
- Uso de drogas endovenosas: com prevalência muito alta, até 50%. Atualmente é menor devido à maior prevalência de drogas
inalatórias, como o crack. Contudo, pode-se adquirir também através de drogas inalatórias, devido à utilização de “canudos” no nariz
que machucam o nariz e podem carrear o vírus para outras pessoas.
- Exposição acidental percutânea (seringas) – IMPORTANTE: Há chance de soro-conversão em 4 a 10% (não há profilaxia). Para
o vírus B essa soro-conversão chega a 25% (podemos usar vacina e imunoglobulina). No HIV a soro-conversão é de 0,2 a 0,3%.

2. Transmissão sexual
Tem baixa freqüência (5%), principalmente quando comparado com o vírus B. A transmissão heterossexual do vírus C é muito
baixa.
A transmissão não-sexual é mais comum: o compartilhamento de objetos pessoais, como escovas de dente e barbeadores, também
pode transmitir o vírus da hepatite C.
Porém, com a idade, a vagina fica com o epitélio mais atrófico, estando mais sujeita a traumatismos, e a relação sexual torna-se
mais prolongada, aumentando a chance da transmissão sexual.
Atualmente, há aumento da incidência de hepatite C aguda em grupo de homossexuais em todo o mundo. Devido à
promiscuidade e, segundo um estudo em homossexuais da Bélgica, Holanda, Alemanha, Suécia, Itália (onde tem-se surtos de Hepatite
C entre homossexuais com muita freqüência), uso de drogas de ecstasy (dilatam o esfíncter anal) e a prática de fisting (prática de
introdução do punho no reto, que aumenta o traumatismo e conseqüentemente as chances de transmissão).

3. Transmissão perinatal
Rara (a transmissão é pequena, mas pode ocorrer).
A mãe grávida com vírus C transmite para a criança em 5% dos casos, mas pode chegar até 20% se a mãe for HIV positiva e
portadora do HCV.

4. Transplante de órgãos
De 15 indivíduos que receberam órgãos de pacientes que eram HCV positivos, 93% soro-converteram. Portanto, pacientes HCV
positivos não podem doar órgãos.

5. Amamentação
É excepcional, mas já foi descrita na literatura. Principalmente, se houver fissuras na mama, nesse caso é contra-indicado
amamentar.

Não há diferença de manifestação clínica ou gravidade entre os genótipos do HCV. A co-infecção por 2 genótipos é muito rara.

74
História Natural da Hepatite C:

O HCV tem um período de incubação de 6 a 12 semanas.

Uma vez infectado, o indivíduo pode ou não ter uma hepatite aguda. A icterícia vai aparecer em 20 – 30% dos casos, apenas.
Os primeiros estudos verificaram que a hepatite pelo vírus C tem uma evolução longa. Em geral, nos primeiros 10 anos de
doença, o indivíduo tem uma hepatite crônica. Quando chega na 2ª década, um grande número de pacientes já tem cirrose hepática. E
o carcinoma hepato-celular pode desenvolver com 30 anos de evolução.

Esquema da Evolução Natural:

Hepatite Aguda
↓
Hepatite Crônica (50-85%)
↓
Cirrose (20%)
↓ ↓
Descompensação (6%) Carcinoma Hepatocelular (4%)
↓
Morte (4%)

Espectro da Doença:

Em geral, a doença é assintomática ou oligossintomática, mas quando o indivíduo faz uma hepatite aguda pelo vírus C, 15 a
50% vão resolver espontaneamente, 50 a 85% cronificam depois de 6 meses da doença aguda (hepatite crônica).
Em geral, um indivíduo de até 20 anos tem chance de cronificar de até 50%, e um indivíduo acima dos 40 anos, tem chance de
cronificação de 85% (então, quanto mais jovem maior a chance de eliminar o vírus na evolução).
Dos que evoluem para hepatite crônica, ao longo de 10 a 30 anos, cerca de 20% evoluem para uma cirrose hepática, enquanto
que 80% permanecem no quadro de hepatite crônica leve, não muito agressiva.
Dos indivíduos cirróticos, por ano, 6% vão descompensar, 4% vão desenvolver carcinoma hépato-celular e 4% vão evoluir
para o óbito.
Hoje, a causa mais comum de transplante hepático no mundo é o vírus C, muito mais que o álcool ou o vírus B.

Então, tem-se o período de incubação, logo depois o indivíduo começa a apresentar sintomas, as transaminases sobem. Nesta
fase, não se tem o teste ELISA ainda positivo. Ele vai positivar em geral, 6 semanas após o início dos sintomas. Nesse período,
portanto, o diagnóstico é feito através do PCR para detectar o RNA do vírus C. No PCR pode-se quantificar o RNA, para se ter uma
carga viral, e detectar o genótipo do vírus (1, 2 ou 3).
Se esse indivíduo cair nos 15 – 50% que curam, os níveis de transaminases irão diminuir ao longo das semanas, o anti-HCV irá
surgir (6 semanas após o início dos sintomas), os sintomas desaparecem e ele cura (o RNA viral desaparece).
Entretanto, a maioria das pessoas não evolui assim. A doença começa, o PCR positiva, as transaminases sobem e depois caem,
permanecem flutuando (alternam elevação e diminuição), os sintomas diminuem e o paciente evolui para a cronicidade (depois de 6
meses – 24 semanas, o RNA continua positivo).

Fatores que influenciam a história natural da Hepatite C:

- Sexo masculino
- Idade: com início depois dos 40 anos, é mais acelerada;
- Alcoolismo acelera a evolução da doença, aumenta a carga viral do indivíduo, aumenta a inflamação hepática, cirrotizando
mais rápido, em torno de 10 a 12 anos. O consumo maior (mais de 80g/dia) aumenta 3 vezes a chance de evoluir para cirrose;
- Infecção concomitante com o vírus B ou HIV também acelera a progressão da doença.

Fatores preditivos para a evolução da hepatite crônica pelo HCV:

75
  Positivos (GOOD BOYS): < 30 anos, ALT normal, fibrose F0 a F1 (sem fibrose ou fibrose leve), sem hepatite interface
(sem invasão do parênquima hepático), paciente não-alcóolatra, com IMC normal e sem esteatose hepática. Nesses pacientes
a evolução da doença é lenta e não acarreta grandes problemas.
 Negativos (BAD BOYS) (maioria): > 55 anos (paciente que se infectaram na década de 70-80, quando ainda não se tinha
descoberto o vírus), ALT alta (> 5 vezes o normal), fibrose avançada na biópsia (F2, F3 ou F4) com hepatite interface
(agressão da placa limitante do lóbulo), IMC > 30, esteatose grave, alcoolismo crônico e co-infecção com vírus B ou HIV.
Esses pacientes evoluem rapidamente para cirrose hepática.

1/3 dos pacientes que evoluíram para hepatite C crônica têm ALT normal.
A obesidade atrapalha o tratamento, pois o paciente responde mal à terapêutica, pelo grande volume de distribuição.

Evolução da doença crônica:

- Infecção leve: O indivíduo ficará um longo período de tempo só com hepatite crônica, sendo completamente assintomático,
descobrindo a doença por acaso.
- Infecção moderada ou grave: Desenvolve cirrose (20% dos casos) podendo apresentar carcinoma hepatocelular e morrer.

Patogênese:

A infecção pelo VHC tende a ser persistente na maioria dos indivíduos infectados, refletindo a inabilidade do sistema
imunológico em montar uma resposta antiviral efetiva. Cerca que 70 a 90% dos indivíduos infectados não conseguem clarear o vírus.
O indivíduo não consegue montar uma resposta Th1 eficiente, devido à grande capacidade de mutação do vírus. A meia vida
da população viral de um indivíduo é de 1 mês. Cada dia são fabricadas 10 a 11 partículas virais, desta forma os erros de transcrição
são muito grandes, formando as “quasespécies”. O sistema imune não reconhece todas essas “quasespécies”, cada vez que esse é
ativado, o vírus replica-se produzindo novas formas. Isso faz com que a infecção fique crônica, persistente.

Quanto aos marcadores de infecção aguda:

Em 2 semanas de infecção o PCR já dá positivo. O diagnóstico neste caso fica dependente da soroconversão, que acontece de 6
a 8 semanas da infecção, com detecção de anticorpos (IgM anti-HCV fica positivo para o resto da vida). Estes anticorpos não são
neutralizantes, ou seja, se o paciente entrar em contato novamente com o vírus, ele terá nova doença aguda.
Nos casos em que ocorre cura espontânea (15 a 50%), o PCR fica negativo em 3 a 6 meses. Se persistir por mais de 6 meses
com níveis de ALT flutuante, a infecção torna-se crônica.

Quadro Clínico-laboratorial:

Agudo
Icterícia, colúria, acolia fecal, hipopirexia, astenia e febre. Os sintomas surgem com 6 semanas da infecção, sendo que a maioria
não apresenta icterícia.
Nos exames laboratoriais podem ser observados índices de ALT e Bilirrubinas elevados, mas em proporção menor em relação às
hepatites A e B.
Nos pacientes que recuperam da infecção (15 a 50%), após apresentarem os sintomas da fase aguda, o RNA está positivo pela
detecção através do PCR, o anticorpo surge em geral 6 semanas depois da infecção, o indivíduo monta uma resposta Th1 e cura. O
vírus desaparece e o anti-HCV fica positivo, mas com título baixo ao longo dos anos. Isso acontece na minoria dos casos.
Na maioria dos casos, o indivíduo apresenta fase aguda, com elevação das transaminases, o PCR é positivo, e ele não cura.
Passam 6 meses, e ele continua com as transaminases elevadas, flutuando ao longo do tempo e o PCR persistentemente positivo.

Crônico
Cansaço fácil e adnamia são os sintomas mais encontrados.
A icterícia evidente, ascite, varizes de esôfago e sangramento digestivo alto, aparecem em fases avançada da doença.
As aminotransferases mostram-se oscilantes ou pouco elevadas, intercaladas com períodos de normalidade.
Albumina sérica e atividade de protrombina: indicam alteração de síntese hepática.
A biópsia hepática é o melhor exame para avaliar a extensão e atividade da doença em pacientes crônicos.

Manifestações extra-hepáticas do vírus C

Artrite, ceroconjuntivite seca, linquén plano, glomerulonefrite, crioglobulinemia mista, vasculite sistêmica, gamopatias
monoclonais, porfiría cutânea tardia, linfoma, crioglobulinemia mista são manifestações extra-hepáticas do vírus C.
A freqüência de diabetes mellitus tipo II é de 2 a 3 vezes maior do que na população normal, já que é precipitada pelo vírus.
Existe um aspecto muito importante, que é a associação com a esteatose hepática. Cada vez mais, os trabalhos mostram que a
esteatose (devido à obesidade, diabetes, ou alcoolismo) junto com o vírus C acelera a evolução para cirrose. Sabe-se que o genótipo 3
por si só já induz a esteatose hepática e esta esteatose é lesiva para o hepatócito.

Hepatite C e alcoolismo crônico:

Pacientes com hepatite C e alcoolismo crônico têm níveis de aminotransferases mais elevados, uma atividade histológica mais
intensa, altos níveis de viremia e baixa resposta ao interferon.

Diagnóstico:

- A detecção na fase aguda é feita por PCR;

76
 - O teste imunoenzimático, ELISA anti-HCV, só é positivo após 6 semanas da infecção;
- O paciente portador de hepatite C crônica usualmente é diagnosticado em exames de rotina nos bancos de sangue, através de
transaminases elevadas, pois essa doença geralmente é assintomática e lenta, geralmente diagnosticada quando o paciente já está em
fase cirrótica;
- O anti-HCV positivo é indicativo de que o indivíduo é portador do vírus C, mas ele precisa fazer um teste confirmatório, já
que pode ser falso positivo.
- Teste confirmatório, feito após um anti-HCV positivo nos pacientes portadores de hepatite C crônica: PCR quantitativo
(mede carga viral do indivíduo) e qualitativo (determina o genótipo). A carga viral é geralmente dada em unidades internacionais, até
600 mil UI, é considerado carga viral baixa, e acima disso, alta. Quem tem baixa carga viral tem melhor resposta ao tratamento.
Portanto: Anti-HCV +, solicita PCR Quantitativo. Se positivo, solicita Genotipagem.

Tratamento:

O parâmetro para indicação do tratamento na hepatite C é a presença de fibrose na biópsia hepática. O tratamento é indicado
para as fibroses a partir do grau F2.

- Graus de fibrose na biópsia:

F0: Sem fibrose
F1: Fibrose portal
F2: Fibrose portal, começando a pegar os septos e o parênquima hepático
F3: Fibrose pega o septo completo, entre espaço porta e veia centro-lobular
F4: Cirrose hepática (presença dos nódulos de regeneração)

O IFN α foi a primeira droga utilizada no tratamento da hepatite C. O IFN é uma citocina antiviral fabricada pelas nossas
células e a droga IFN α é imunomoduladora e ativa uma série de genes das células do nosso organismo para bloquear a replicação
viral.
O tratamento com os interferons convencionais era feito inicialmente 3 vezes por semana ou todo dia e apresentava índice de
cura de 10 a 15%.
Depois surgiu a combinação de interferon com ribavirina (antiviral com ação sobre o vírus C, é um imunomodulador que
estimula a imunidade celular contra o vírus).
O uso de interferon 2 alfa e 2 beta + imumomoduladores era feito 3 vezes na semana, mas as concentrações muito irregulares
propiciam o aparecimento de cepas resistentes, já que se tinha momentos sem a droga no organismo. Essas oscilações tinham a
vantagem de permitir que os efeitos colaterais fossem menores.

TRATAMENTO DA HEPATITE CRÔNICA

PELO VHC
Evoluç
Evolução desde o iní
início dos anos 90 até
até
2004
Tratamento Resposta viroló
virológica
sustentada
Intérferon  (1 ano)
a) Inté 15-
15-20%
b)Intérferon  + ribavirina
b)Inté 45%
c) PEG-
PEG-inté
intérferon + ribavirina 54%

Atualmente tem sido feita a associação de IFN peguilado + Ribavirina. Este é o melhor tratamento para a hepatite C.
Já existe uma combinação de IFN com albumina (meia vida longa, de 22 a 28 dias), que pode ser dada 1 vez ao mês.

Quem responde pior no tratamento

da hepatite crônica C
Zeuzem,
Zeuzem, 2005

Fatores virais Fatores do hospedeiro

Genotipo 1 Raç
Raça negra
Genotipo 4 Obesidade / resistência
à insulina / dislipidemia
Elevada carga viral Idade
Mutaç
Mutações na prot.NS5A Cirrose hepá
hepática
Quasispecies heterogêneas Insuficiência renal
Alcoolismo crônico

77
 Dos parâmetros acima, dois são essenciais para se iniciar o tratamento, o genótipo e a carga viral. No genótipo 1 a resposta ao
interferon é muito ruim. O indivíduo com genótipo 1B tem resposta só de 4%. Os genótipos 2 e 3 já respondem melhor (26% e 38%),
com uma resposta virológica sustentada, ou seja, 6 meses depois o indivíduo continua negativo. A carga viral abaixo de 800mil UI
responde melhor ao tratamento, com mais de 3 milhões de UI, apenas 3 % responde.

Eficá
Eficácia de quatro regimes de PegIFN + ribavirina
baseada no genotipo (Hadzyannis et al., 2002):

Doses Peg-
Peg- Doses (VO) Duraç
Duração (n°
(n° Geno-
Geno- Genotipo
IFN2a
IFN da ribavirina de casos) tipo 1 não 1
180 g/sem 800 mg/d 24 sem (101) 29% 78%
180 g/sem 1,0 a 1,2 g/d 24 sem (118) 41% 78%
180 g/sem 800 mg/d 48 sem (250) 40% 73%
180 g/sem 1,0 a 1,2 g/d 48 sem (271) 51% 77%

Com este estudo se pode concluir que independente da dose de Ribavirina, a eficácia do tratamento, de genótipos não-1, não
sofre grandes variações. Havendo cura dos genótipos 2 e 3 com qualquer esquema.
No tratamento do genótipo 1 é necessário que se faça a dose máxima de INF e Ribavirina, por 48 semanas.

Interferon Peguilado (PEG-interferon):

IFN peguilado é um interferon associado ao PEG – propiletilenoglicol, uma substância que lentifica o tempo de excreção,
aumentando sua meia-vida e permitindo que seja usado uma vez por semana. A meia vida do IFN convencional é de horas, razão pela
qual o paciente recebia a droga 3 vezes por semana ou todo dia, enquanto que a do IFN peguilado pemite que o paciente possa tomar a
droga apenas 1 vez por semana, pois existe um nível alto e constante da droga ao longo da semana com a peguilação.
- IFN 2 α A: dose de 180 µg (01 ampola), 01 vez por semana.
- IFN 2 α B: Peguintron: dose de 1,5µg/kg, 01 vez por semana.
Administração do IFN é feita via SC;
Efeitos colaterais:
- Precoces: Síndrome Flu.
- Tardios: Fadiga, mialgia, ansiedade, depressão, diarréia, alopecia, supressão da medula e infecções bacterianas 2ª.
Contra-indicações (são as mesmas da hepatite B):
- Absolutas: gravidez, psicose (piora muito o quadro), depressão, convulsão, alcoolismo crônico, cirrose descompensada,
neutropenia <1000, trombocitopenia < 50.000, ICC e doenças auto-imunes.
- Relativas: doenças tireoidianas, DM descontrolada e retinopatias.

Ribavirina:
É uma droga antiviral análoga de nucleosídeos, que foi introduzida no tratamento das hepatites na década de 70. Em 98, testaram
o uso da ribavirina associada ao interferon e a resposta foi excelente.
A ribavirina suprime a atividade do DNA polimerase viral, mas com o uso desse medicamento observou-se que a quantidade de
indivíduos que respondiam ao tratamento e a respostas é dependente do genótipo viral, tendo melhor resposta os genótipos 2 e 3 e pior
resposta o genótipo 1.

- Utiliza-se 1000mg/dia (para menos de 75kg) e 1250mg/dia (para quem tem mais de 75kg). Cada comprimido tem 250 mg,
logo para quem tem menos de 75 kg, são dados 2 comprimidos de 12 em 12 horas e para os com mais de 75 kg são dados 3
comprimidos de manhã e 2 à noite.

Efeitos colaterais: anemia hemolítica, diarréia e rash cutâneo

Contra-indicações (são as mesmas da hepatite B):
- Absolutas: Gravidez, insuficiência renal, anemia grave, hemoglobinopatia e ICC.
- Relativas: HAS e mais de 70 anos.

Tipos de respostas ao tratamento da Hepatite C – objetivos do tratamento:

- Resposta bioquímica: primeira resposta do indivíduo ao tratamento com interferon, com normalização das
aminotransaminases séricas. Em geral a resposta é rápida, 2 a 4 semanas o indivíduo tratado já tem transaminase normal.
- Resposta virológica: é a mais importante, porque mostra o desaparecimento da viremia documentada pela negativação do
PCR qualitativo. Esta resposta pode ser transitória, ou sustentada. Na transitória, há a recidiva da doença com a retirada do IFN
(acontece muito) e na sustentada o PCR continua negativo após 6 meses da retirada do IFN. Neste caso, o paciente está curado. Taxa
de cura hoje é de 50%, diferentemente do vírus B que raramente se cura.

78
 - Estudos recentes demonstram que nos indivíduos aparentemente curados, técnicas sofisticadas com PCR muito sensível
mostram que existem vírus nos monócitos e no fígado, controlados pelo sistema imune. É isso que chamamos de cura e não a
completa eliminação do vírus do organismo.
Tratamento da Fase aguda da hepatite C:
Depois de 3 meses, sem cura espontânea, está indicado o tratamento com interferon alfa, 1x/sem, durante 6 meses. Em indivíduos
em fase aguda, pode-se curar até 100%.

Retratamento após 1º curso de terapia:

A reativação da hepatite C após anos de ALT normal, por mais que a fibrose seja pequena, a resposta inflamatória pode aumentar.
Por isso se deve acompanhar o paciente. Tem que fazer USG e enzimas a cada 6 meses e biópsia a cada 4 a 5 anos.
O retratamento após o 1º curso de terapia deve ser considerado dependendo da eficácia da terapia prévia, da eficácia da terapia a
ser usada no tratamento, o genótipo, o quadro clínico e a aderência ao tratamento.
A reativação deve ser tratada na presença de atividade necroinflamatória e fibrose considerável a biópsia, incidência de doença
significativa (fígado de consistência aumentada, plaquetopenia, USG compatível com cirrose), na presença de manifestação extra
hepática (doença de tireóide, hipertireoidismo ou hipotireoidismo, glomerulonefrite, crioglobulinemia mista e linfoma), na presença
de sintomas da hepatite C e na presença de motivação e desejo de tratar.
Em casos recidivante a cura é de 60%, quando não responde ,não retrata.

Resumo do Esquema de Tratamento

- O tratamento depende do genótipo do vírus, se 1, 2 ou 3.
- O tratamento para o genótipo 1 é padronizado pelo Ministério da Saúde para 1 ano, enquanto que o tratamento dos genótipos 2 e 3 é
padronizado para 6 meses. Existem propostas de encurtamento desse tempo, mas no novo protocolo do MS continua sendo
recomendado 01 ano para genótipo 1 e 6 meses para genótipos 2 e 3.

Genótipo 1
Início PCR Quantitativo + Peg-Interferon + Ribavirina (1 grama se < 75 Kg e 1,250 g se > 75 Kg)
Alfa 2a (1,5 µg/Kg/sem.)
Alfa 2b (180 µg /semana)

Semana 04 (não está padronizado pelo MS, entretanto estudos mostram que a resposta na semana 04 é muito importante para
todos os genótipos, com chance de cura de mais de 90% quando se elimina o vírus nesta semana): Solicitar PCR Qualitativo

Semana 12: Solicitar PCR Quantitativo

(-) ( + ) com queda de ( + ) com queda < 2 log

2 log ou mais da carga da carga viral
viral inicial

Manter tto até Manter tto até semana 24 (6m) Suspender

semana 48 (1a) Solicitar novo PCR qualitativo tto
- Se (+) suspender tto
- Se (-) tratar até semana 48

Novo PCR qualitativo

- Resultado esperado: PCR (-)
Suspender o tto

PCR qualitativo após 6 meses

- Se (-) o indivíduo está curado
79
- Queda de 2 log significa queda de 2 zeros;
- O paciente não respondedor é aquele que apresenta PCR positivo e queda de menos de 2 log na semana 12. Existem de 30.000 a
40.000 não respondedores no Brasil, intratáveis com os tratamentos atuais, esperando as novas drogas inibidoras de protease que
sairão em dezembro para serem tratados;
- Se o vírus volta antes de 6 meses do final do tratamento, o paciente também é não respondedor;
- A chance de cura de um paciente não respondedor ao continuar o tratamento é de apenas 3%. Por isso o mesmo é suspenso, uma vez
que esta droga é cara, cheia de efeitos colaterais e não é dada pelo MS ao paciente que não responde ao tratamento;
- Se o vírus volta depois de 6 meses do final do tratamento, o paciente é recidivante (não é não respondedor). Deve-se proceder ao
retratamento desse paciente, sendo que ele apresenta 70% de chance de responder ao novo tratamento;
- Se o PCR qualitativo da semana 24 continua positivo, o tratamento também deve ser suspenso, devido à chance de cura de apenas
3%. Em 50% dos pacientes que apresentaram PCR positivo na semana 12, mesmo com a queda inicial de 2 log ou mais, não vai haver
resposta ao tratamento;

- PCRs pedidos no tratamento:

Inicial: quantitativo
4 semanas (lembrar que não está preconizado pelo MS): qualitativo
12 semanas: quantitativo
24 semanas: qualitativo
48 semanas: qualitativo
Após 6 meses do fim do tratamento: qualitativo

- Se o PCR negativa na semana 4, a chance de cura é de 95%, enquanto que na semana 12 é de 66%;
- Respondedor lento é aquele que apresenta queda de 2 log na semana 12. Tem de 30 a 40% de chance de cura e para ele o tratamento
é prolongado para 72 semanas.

Genótipo 2 e 3: Instala o tratamento com a mesma dosagem e somente após 6 meses solicita-se PCR qualitativo para ver se
negativou. Se sim, houve cura, que atinge até 85% de eficácia.

O professor faz o PCR na 4ª semana, porque o indivíduo, com genótipo 2 ou 3, que está com PCR ainda positivo na quarta
semana, prolonga-se o tratamento por um ano. A chance de curar com 6 meses é 48% e a chance de curar com 1 ano é 80%. O
ministério não orienta prolongar, mas o professor sim.

Contra-
Contra-indicaç
indicações à terapêutica com
Intérferon  e Ribavirina na Hepatite C
Inté
Contra-
Contra-
IFN  Ribavirina
indicaç
indicações
Gravidez Gravidez
Absolutas Psicose Ins.
Ins. renal
Depressão maior Anemia grave
Convulsões Hemoglobinopatias
Alcoolismo crônico ICC
Cirrose descompensada
Neutropenia (< 1000)
Trombocitopenia (< 50.000)
ICC
Doenç
Doenças autoimunes
Relativas Doenç
Doença tireoidiana Hipertensão arterial
Diabetes descontrolada Idade avanç
avançada
Retinopatia

Grávidas, pacientes com psicose, depressão, convulsão, alcoólatra crônico, cirrose descompensada, neutropenia, plaquetopenia,
insuficiência cardíaca, doenças auto-imunes, nestes o uso do Interferon está contra-indicado, a droga induz neutropenia,
plaquetopenia. É preciso primeiro utilizar um fator estimulador de colônia, para aumentar o número dessas células. Ribavirina é fatal
na gravidez, também é contra-indicada para quem tem anemia grave, hemoglobinopatia. Causa uma anemia hemolítica. Contra-
indicações relativas: doença tireoidiana, diabetes descontrolado, retinopatia (interferon) e HAS, idade avançada (ribavirina).

Fatores associados com boa resposta ao tratamento:

 Virais: Genótipo não 1 e baixa carga viral (< 600.000 cópias)
 Hospedeiro: IMC normal, idade < 40 anos (paciente jovem)
 Fatores relacionados à doença: Ausência de cirrose e ALT muito elevada (indica boa resposta imune)
 Resposta virológica precoce (< 12 semanas de tratamento)
 Aderência ao tratamento

Para genótipo 1, como obter a maior resposta (que é 50%)? É obtida com o PEG-Interferon (alfa-2a), ribavirina na dose
máxima (1 a 1,2 gramas/dia), sempre em torno de 48 semanas. Tendo 51% de prognóstico de cura.
Para o genótipo 2 e 3, é igual, pode-se curar o indivíduo só com 24 semanas, as vezes não precisa de 48 semanas, pode-se
usar uma dose menor de ribavirina, que não é feita no Brasil. Na Europa, a dose do comprimido de ribavirina é de 200 mg, aqui no

80
Brasil o comprimido tem 250 mg, então não dá para dar uma dose menor para o paciente aqui.Dá mais ou menos uns 78 a 80% de
cura.
Quando se diagnostica a hepatite C na fase aguda, é um bom sinal. O tratamento pode ser feito com interferon isolado ou
interferon + ribavirina, com uma chance de cura muito boa.

Resposta viroló
virológica sustentada em 3 estudos
recentes não controlados de terapia da hepatite C
aguda usando doses diá intérferon 
diárias de inté
120

virolóógica
100% 98%
100
83%

sustentada
Resposta virol
80

60

40 n=24 n=7 n=44

20

0
Vogel Pimstone Jaeckel
10 MU qd 5 MU qd / 5 MU qd /
~3-
~3-7sem 3 MU tiw 5 MU tiw
52 sem 24 sem

No estudo acima, o indivíduo utilizou 10 milhões de unidades uma vez por dia (é muito, não é necesário uma dose tão alta),
por 3 a 7 semanas, e curou 83%.
Outro indivíduo fez 5 milhões de unidades por dia por um mês e depois fez 3 milhões de unidades por dia até completar um
ano (é muito, não é necessário isso tudo) e curou 100%.
O terceiro, é o melhor trabalho, fez 5 milhões por dia durante um mês, depois 3 milhões, três vezes por semana, por 20
semanas, para completar 24 semanas, curando 98%.

Hoje se faz Interferon peguilado, uma vez por semana, por 3 meses.

Reativação da hepatite C após 6

anos de ALT normal
250
Masculino 43 anos
200 Biópsia: grau II estadio 0

150
Biópsia: grau III
100 estadio 3

50

0
92 93 94 95 96 97 98 99 00

É extremamente importante acompanhar o paciente de 6 em 6 meses, por toda a vida.

Na biópsia acima, o paciente está de zero, F0, transaminases em níveis normais (92,93) e de repente, dá um pico de
transaminase e ao se fazer a biópsia já está em F3.
Assim, se em um exame a transminase estiver normal e depois, em outro exame, ela se elevar muito, deve-se biopsiar e
iniciar o tratamento.
Após a cura, o paciente volta uma vez por ano.

E há os efeitos colaterais do interferon: mialgias, cefaléia, náuseas, fadia, ansiedade, depressão, perda de peso, diarréia,
alopecia, supressão da medula óssea.

81
 Efeitos colaterais do intérferon 

PRECOCES TARDIAS

Fadiga; mialgias
ndrome-“Flu”
Síndrome- Flu”
ansiedade - depressão
Mialgias
perda de peso
Cefalé
Cefaléia
diarré
diarréia
Náuseas
alopé
alopécia
supressão da medula óssea
 infecç
infecções bacterianas

Provavelmente em dezembro haverá tratamento oral para hepatite C e por volta de 2015, não irá se tratar mais hepatite C com
interferon, provavelmente haverá um coquetel como no HIV, com ribavirina, com inibidor de protease, inibidor de polimerase.

Hepatite E
O vírus é Rna (é um calicivírus).
É uma doença aguda e autolimitada, semelhante à hepatite A.
Acreditava-se que não havia no Brasil, mas há evidências na BA, MT e outras áreas do NE. Em UDI nunca foi detectado.
Período de Incubação: 2 a 9 semanas, a média são 6 semanas.
Transmissão fecal-oral.
Quando ocorre em gestante no 3o trimestre da gestação leva a hepatite fulminate em 22 a 25%,decorrendo em óbito
Não evolui para formas crônicas.
Diagnóstico: ELISA ou PCR, detecta-se IgM anti HEV (hepatite E aguda) e IgG anti HEV (doença curada).
Pode ocorrer hepatite E no homem, mas em percentual menor que na grávida.

82
Infecções Bacterianas Comunitárias
Anotações de Aula do Prof. Marcelo Simão Ferreira

As infecções bacterianas são divididas em comunitárias e hospitalares. É considerada infecção hospitalar quando esta ocorre
após 48 horas da internação. Caso isto ocorra em um tempo inferior a 48 horas, o paciente provavelmente adquiriu a infecção na
comunidade. Como os germes hospitalares e comunitários são diferentes entre si, é de grande importância o conhecimento da flora
comunitária e hospitalar para tomar uma conduta em relação ao paciente.

Seis patógenos mais importantes dentre as Infecções Hospitalares – *ESKAPE*:

1. Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium (resistentes à Vancomicina).
2. Staphylococcus aureus
3. Klebsiella pneumoniae (KPC).
- possui Carbapenemase, enzima que inativa os Carbapenêmicos;
- é também resistente a todos os outros antibióticos;
- sensível a Colistina e Polimixina B ou E – antibiótico usado nos anos 60.
4. Acinetobacter
5. Pseudomonas aeruginosa
6. Enterobacter.

Esses patógenos causam Pneumonias relacionadas à ventilação mecânica, infecção do sítio cirúrgico, cateteres e sondas (ITU).
A UTI é uma das maiores responsáveis pela criação de bactérias multi-resistentes, pois os pacientes permanecem com
cateteres, sondados, entubados, quebrando a barreira cutâneo-mucosa e permitindo a entrada destes no organismo.

Infecções Bacterianas Comunitárias mais importantes:

6. Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC).
7. Infecção do Trato Urinário (ITU).
8. Meningite Bacteriana (discutida em outra aula).
9. Infecção de Pele e Subcutâneo.
10. Infecções Intra-abdominais.
11. Infecções Osteoarticulares (discutida na Traumatologia).
12. Gastroenterocolites Agudas (discutida na Gastroenterologia).

- Constituem a principal causa de atendimentos em consultórios, ambulatórios e emergências.

- Atingem qualquer faixa etária (pediátrica ou adulta).
- Requer condutas diagnósticas e terapêuticas rápidas e corretas, pois muitas são emergências médicas, como a Meningite e a
Pneumonia Bacteriana.
Obs.: A cada hora perdida sem se fazer o diagnóstico correto, sem administrar o antibiótico correto, a mortalidade aumenta em
7%.
- Apresentam diferenças entre os imunocompetentes e os imunocomprometidos.
- Infecções comunitárias podem ocorrer tanto em imunocompetentes como em imunodeprimidos.
Obs.: O mais importante numa infecção bacteriana é acertar o antibiótico. Início: usar terapêutica mais ampla, enquanto a
cultura não ficar pronta; depois, retirar o antibiótico de espectro maior e passa para o de menor.

1) Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC):

É uma das infecções comunitárias mais freqüentes.

Etiologia:
a) Streptococcus pneumoniae (16 a 60%):
- Existe na população normalmente. 70% têm o microorganismo na orofaringe. Mas, é oportunista.
- Quando tem uma infecção pelo vírus influenza, ele provoca inflamação da mucosa das vias aéreas superiores (traqueíte e
traqueobronquite), destruição do epitélio, inclusive da borda em escova, que tem a capacidade de expelir a bactéria, aumenta a
produção e secreção de muco, o que predispõe a proliferação bacteriana. Então, a mucosa lesada predispõe a proliferação e
desenvolvimento de uma infecção bacteriana.
- Durante a epidemia da gripe por H1N1 e a gripe espanhola, a maior causa de morte foi a Pneumonia Estafilocócica ou
Pneumocócica que complicava a gripe. O próprio vírus causa Pneumonia, mas a superinfecção bacteriana é a real causa da morte dos
pacientes.
- O pneumococo mata 20% dos infectados, principalmente, idosos.
- Ao raio-X, apresenta broncograma aéreo, que é comum na Pneumonia por Pneumococo (Pneumonia Alveolar), mas não é
patognomônico dele.

83
 b) Haemophylus influenzae (3 a 38%):
- Patógeno respiratório que pode ser dividido em tipável ou não-tipável. O sorotipo B, comum em criança, era causa freqüente
de Meningite Bacteriana, mas não é mais devido à vacinação. Cepas não tipáveis são causas freqüentes de Traqueobronquite e
Pneumonia, principalmente, em indivíduos com fatores predisponentes, como DPOC e etilistas crônicos.

c) Staphylococcus aureus (2 a 5%):

- Mais comum em crianças.
- Pneumonia grave que complica com Abscesso, Empiema Pleural e até Sepse, mas é rara.

d) Gram Negativos Aeróbios (7 a 18%):

- Klebsiella pneumoniae – comunitária (diferente da hospitalar que é multi-resistente) causa Pneumonia importante,
principalmente, em alcoólatras.

e) Bactérias Atípicas Intracelulares:

- Legionella (2 a 8%) (em áreas de água quente)
- Chlamydophila pneumoniae (6 a 12%).
- Mycoplasma pneumoniae (1 a 20%).
- Até 20 % dos pacientes com PAC.
- Não respondem aos Betalactâmicos, já que não apresentam parede celular.
- Necessidade de cobertura com antibiótico específico (Macrolídeos, Fluoroquinolonas).

f) Vírus (8 a 14%):
- Vírus Influenza – causa Pneumonia que não tem tratamento, mas que pode ser letal, como nos casos da gripe aviária, com
letalidade de 50%. Outro exemplo é o Corona Vírus, procedente de morcegos, que leva à SARS.

g) Anaeróbios:
- Eles habitam normalmente nossas cavidades naturais e não causam infecção normalmente, a não ser em situações especiais,
por exemplo, invasão de sítio estéril.
- Exemplos:
Peptoestreptococos (CG+).
Actynomices (BG+) da boca – pode fazer Actinomicose Cerebrofacial, Pulmonar e Intestinal/Abdominal.
Porphyromonas (BG-) da boca.
Veilonella (DCG+)
Clostridium (BG+) – Tétano e Botulismo.
Prevotella (BG-)
Bacteroides fragilis – do intestino, não existe na boca – causa Peritonite e Abscessos Intraperitoniais.
- As infecções anaeróbicas podem ser acima ou abaixo do diafragma. Quando abaixo, intra-abdominais ou pélvicas, é
obrigação cobrir Bacteroides fragilis por serem mais resistentes.
- Os Betalactâmicos cobrem bem os anaeróbios, apesar de já existirem resistentes. O Betalactâmico combinado com inibidor
de Betalactamase é o melhor para cobrir o Bacteroides fragilis.
- Nas Pneumonias por Anaeróbios, há Abscesso Pulmonar (geralmente, à direita, já que o brônquio esquerdo é mais angulado);
Empiema Pleural; Pneumonia Aspirativa; e Pneumonia Necrotizante (evolução da Pneumonia Aspirativa).
Pneumonia Aspirativa (22 a 46%):
- Na aspiração de conteúdo alimentar (bactérias da boca), o pulmão que mais recebe o aspirado é o direito, porque o brônquio
direito é mais retificado com a traquéia.
- No indivíduo deitado, os segmentos que mais recebem o aspirado são a porção posterior do lobo superior e a porção apical do
lobo inferior.
- Condições que predispõe a Aspiração: idosos, alcoolistas, usuários de drogas, refluxo gastroesofagiano, megaesôfago
chagásico, paciente anestesiado sem entubação adequada, paciente em crise convulsiva, e AVC.
- Nestes indivíduos, se tem a aspiração de bactérias da boca, anaeróbios e aeróbios como o Streptococcus viridans que pode
causar Endocardite Bacteriana.
- Em 50% dos casos por Klebsiella (gram negativo aeróbio), há formação de Abscesso, com cavitação e nível hidroaéreo.

Obs.: Etilista Crônico com condensação homogênea ao raio-X – 1ª Etiologia: Pneumococo e 2ª Etiologia: Klebsiella – as duas
infecções são comunitárias.

Quadro Clínico:
- início abrupto, febre alta, calafrios, cefaléia, mal-estar, tosse discreta no início que depois se torna mucopurulenta (tosse seca
→ tosse mucopurulenta c/ expectoração), com muita freqüência apresenta-se hemoptóica, dor torácica, dispnéia, pode levar a
insuficiência respiratória e necessidade de entubação orotraqueal.
- bacteremia em 30% dos casos de Pneumonia, sendo possível isolar o patógeno no sangue.
Ao Exame Físico: ausculta de estertores crepitantes e subcrepitantes, no local da lesão.
Ao Raio-X:
- presença de consolidação.
- Pneumonia por microorganismo atípico costuma apresentar infiltrado intersticial – quadro clínico inespecífico, não grave,
bom estado geral, febre baixa, e tosse seca. Não responde à Betalactâmico.
Obs.: A Legionella costuma dar Pneumonia e diarréia.

84
 - Pneumonia por Klebsiella – condensação (Broncopneumonia) que pode complicar com Abscesso (nível hidroaéreo); comum
em etilistas crônicos.
- Pneumonia por Staphylococcus – cursa com Abscesso.
- Pneumonia Pneumocóccica – cursa com Derrame Pleural, denominado, Derrame Parapneumônico, que pode complicar com
Empiema – derrame purulento da pleura – tratamento: drenagem por técnicas de toracoscopia.
- Pneumonia Pneumocócica – cursa com broncograma aéreo – presente em Pneumonia Alveolar – explicação: processo
inflamatório nos alvéolos, com formação de líquido (transudato) nos alvéolos, que represa o ar nos brônquios. Outros patógenos
também podem apresentar.
- Leucemia Linfóide Crônica (Leucemia de Linfócitos B) – comprometimento da síntese de anticorpos com
hipogamaglobulinemia, o que predispõe a Pneumonia por germes encapsulados (pneumococo e hemófilos), assim como em
Esplenectomizados. As bactérias capsuladas precisam ser opsonizadas para serem fagocitadas. Obs.: Tratamento com Ceftriaxona.

Critérios para PAC Grave (indicação de tratamento intra-hospitalar):

- Taquipnéia (> 30 irpm) à admissão.
- PaO2 / FiO2 < 250 (quando o paciente está no respirador, entubado).
- Necessidade de ventilação mecânica (hipoxêmico à gasometria arterial).
- Envolvimento bilateral e/ou multilobar.
- Grande infiltrado pulmonar > 50%, nas primeiras 48 horas ao raio-X de tórax.
- *Hipotensão – PAS < 90 mmHg e PAD < 60 mmHg.
- *Necessidade do uso de vasopressor por mais de quatro horas.
- *Oligúria (< 20 ml/h ou IRA).
- Escarro: > 25 leucócitos/campo e < 10 células epiteliais.
*Em decorrência da Septicemia.
Obs.: O Americano usa a sigla – CURB65 – C (alteração do nível de consciência – paciente obnubilado), U (uréia elevada), R
(índice respiratório elevado – taquipnéico), B (blood pressure baixa – hipotensão) e 65 (pelo menos 65 anos ou mais velho), como
fatores de pior prognóstico.

Métodos para Diagnóstico:

- Escarro: amostra ao aumento de 100 vezes – é um bom escarro se tiver > 25 leucócitos/campo e < 10 células epiteliais (de
descamação da boca).
- Hemocultura. Obs.: O Hemograma geralmente apresenta leucocitose com desvio à esquerda.
- Cultura do Derrame Pleural. Obs.: Sempre que houver Derrame Pleural, fazer cultura do mesmo.
- Broncoscopia.
- Uréia e Creatinina.

Tratamento da PAC:

Obs.: Na maior parte das vezes, o tratamento é feito de forma empírica.

Tratamento Sintomático: antitérmico e hidratação (infusão lenta).

a) Antibioticoterapia (Drogas usadas na PAC):

a) Betalactâmicos:
- Penicilina (Amoxicilina).
- Cefalosporinas (2ª e 3ª Gerações).
- Carbapenem (Ertapenem) [1g/dia].

b) Betalactâmicos + Inibidores de Betalactamase:

Obs.: A Betalactamase quebra os Betalactâmicos.
- Amoxicilina – Clavulanato/Sulbactam.
- Ampicilina – Sulbactam.
Obs.: São excelentes para Anaeróbios.

c) Fluoroquinolonas: [1x ao dia].

- Levofloxacina [500 mg/dia].
- Moxifloxacina (AvaloxR) [400 mg/dia]. Obs.: São excelentes para Anaeróbios.
Obs.: Cobertura para vários patógenos (pneumococo, hemófilo, Klebsiella, estafilococo – não é a droga de escolha para este -,
os três atípicos e a Moxifloxacina cobre todos os anaeróbios), sendo drogas perfeitas para tratamento de Pneumonias, mas o uso
indiscriminado leva à resistência de Anaeróbios.

d) Macrolídeos:
- Eritromicina, Claritromicina e Azitromicina.
Obs.: Uso associado, nunca isolado.
Obs.: São excelentes para Atípicos.
Obs.: Pouco usadas pelo Professor, são bacteriostáticos, atividade não muito boa. O Professor prefere drogas bactericidas.

85
 e) Outros:
- Clindamicina. Obs.: São excelentes para Anaeróbios – tratamento de escolha de Pneumonias Aspirativas complicadas com
Abscesso Pulmonar.
- Doxiciclina. Obs.: São excelentes para Atípicos – cobertura de Chlamydophila pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae.

Obs.: Terapia Seqüencial: Possível com Fluoroquinolonas. No começo, se faz a droga EV e depois, VO.

b) Terapia Empírica Inicial para PAC Bacteriana em Imunocompetentes:

a) Previamente Sadio (quadro não grave):

- Macrolídeos (Azitromicina ou Claritromicina) – cobre Streptococcus pneumoniae e atípicos; ou
- Fluoroquinolonas (Levofloxacina [500 mg/dia] e Moxifloxacina [400 mg/dia] por 1 semana); ou
Obs.: Levofloxacina e Moxifloxacina – cobrem pneumococo, hemófilo, Klebsiella, estafilococo (mas, não são as melhores
drogas para tratar estafilococos), e todos os 3 atípicos [Legionella, Chlamydophila pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae]. A
Moxifloxacina cobre muito bem todos os anaeróbios. Nestes pacientes, o tratamento é curto. E a alta biodisponibilidade da droga
permite tanto a administração venosa quanto a oral. Depois de 24 a 48 horas de tratamento, o paciente melhora, e pode ir para casa,
tomando o medicamento por via oral – possibilidade de não internação do paciente.
- Amoxicilina-Clavulanato [875 mg de 12 em 12 por 7 dias] (cobre estreptococos, hemófilo, anaeróbios) + Macrolídeo (cobre
atípicos, estreptococos).
Obs.: Preferência do Professor: Fluoroquinolona Respiratória.

b) Comorbidades Pós-influenza:
- Fluoroquinolonas; ou
- Betalactâmico (Ceftriaxone) [7 injeções] + Macrolídeo [por 5 dias].
Obs.: Pós-influenza [quadro gripal (H1N1)], as bactérias mais comuns são Streptococcus pneumoniae, Haemophylus
influenzae e Staphylococcus aureus. Em decorrência da prevalência destes três agentes, foi feito o esquema baseado em
Levofloxacina ou Moxifloxacina + Oxacilina (droga de escolha p/ estafilococo comunitário); ou Ceftriaxona + Oxacilina; ou
Ceftriaxona + Macrolídeo (Azitromicina), mas são agentes bacteriostáticos.
Obs.: Esquema Oral: Cefuroxine [500 mg a cada 12 horas, por 7 dias] + Macrolídeo (Azitromicina) [500 mg/dia, por 5 dias]
para cobrir anaeróbios.

c) Aspiração com Infecção:

- Amoxicilina-Clavulanato (inibe betalactamase) (cobertura para anaeróbios); Moxifloxacina (cobertura para anaeróbios); ou
Clindamicina.

d) Pneumonia Grave (internação – hospital e se necessário UTI):

- Ceftriaxone EV [2 g/dia] + Macrolídeo (Azitromicina) (cobertura para atípicos – Legionella, Chlamydophila pneumoniae e
Mycoplasma pneumoniae) EV [500 mg/dia]; ou
- Ceftriaxone + Fluoroquinolona (Levofloxacina) [500 mg/dia] (amplo espectro das duas drogas).
Obs.: Esquema de Preferência do Professor – Ceftriaxone + Levofloxacina.

e) Pneumonia Grave (por Pseudomonas aeruginosa):

- Cefepime (Cefalosporina de 4ª Geração) (ação sobre Pseudomonas) ou Carbapenem ou Piperaciclina-Tazobactam (inibe
betalactamase) + Ciprofloxacina (ação sobre Pseudomonas) ou Aminoglicosídeos (nefrotóxico) + Fluoroquinolona ou Macrolídeo
(ação sobre atípicos). Por 14 a 21 dias.
Obs.: Entre as Fluoroquinolonas, só a Ciprofloxacina tem ação contra Pseudomonas.
Obs.: Uma ou Duas Drogas? Uma droga é suficiente, mas o Professor prefere usar 2 drogas – Cefalosporina de 4ª Geração
(Cefepime) + Ciprofloxacina; ou Imepenem + Ciprofloxacina; ou Cefepime + Aminoglicosídeo (Amicacina). Cobertura de diferentes
bactérias, menos os atípicos, para os quais se usa Levofloxacina ou Azitromicina.
Obs.: Geralmente o tratamento é suficiente em torno de 7 a 10 dias.
Obs.: Pacientes com DPOC, fibrose cística e doença hematológica maligna grave (leucemia e linfoma) podem apresentar
Pseudomonas colonizando o trato respiratório, por isso, quando apresentam PAC tem que cobrir Pseudomonas.

Obs.: O escarro bem colhido é aquele que pelo Gram demonstra o germe, com um mínimo de contaminação com a boca,
menos de 10 células epiteliais da boca, e mais de 25 leucócitos por CGA (campo de 100x). Presença de diplococo gram-positivo é
sugestivo de pneumococo; de bastonete gram-negativo de Klebsiella; e de cocobacilo gram-negativo de hemófilo.

c) Pneumonia por Pneumococo Resistente à Penicilina:

Obs.: MIC – menor concentração inibitória, por minuto.
Sensibilidade à Penicilina:
- Susceptível: MIC ≤ 0,06 µg/ml. Tratar com Ceftriaxone ou Fluoroquinolona.
- Intermediária: MIC entre 0,12 e 1 µg/ml. Tratar com Ceftriaxone, Fluoroquinolona, Amoxicilina-Clavulanato.
- Resistente: ≥ 2 µg/ml. Tratar com Fluoroquinolona, Vancomicina, Linezolida (não). Não pode ser utilizado qualquer
Penicilina, nem Ceftriaxone.
Obs.: Em Uberlândia, 15% das cepas são resistentes.
Sensibilidade às Cefalosporinas de 3ª Geração:
- Susceptível: MIC ≤ 0,1 µg/ml. Tratar com Ceftriaxone.
86
 Obs.: 99% dos Pneumococos são sensíveis às Cefalosporinas.
- Intermediária: MIC < 2 µg/ml. Tratar com Fluoroquinolona, Vancomicina, Linezolida, Telitramicina.
- Resistente: MIC ≥ 4 µg/ml. Tratar com Fluoroquinolona, Vancomicina, Linezolida, Telitramicina.

d) Indicação Terapêutica por Agente Causador:

Patógeno: Terapia Recomendada:
S. pneumoniae (susceptível) Ceftriaxone, Amoxicilina, Macrolídeos, Fluoroquinolonas
Haemophilus influenzae Ceftriaxone, Amoxicilina-Clavulanato, Fluoroquinolonas
Gram-negativos aeróbicos (não Pseudomonas) Ceftriaxone, Fluoroquinolonas, Ertapenem, Cefepime
Moraxella sp. Amoxicilina-Clavulanato, Macrolídeos, Cotrimoxazol, Fluoroquinolonas
Mycoplasma e Clamydophilia Macrolídeos, Doxiciclina, Fluoroquinolonas
Legionella sp. Macrolídeos + Rifampicina; Fluoroquinolonas
Staphilococcus aureus (MSSA) Oxacilina; Cefazolina.

Obs.: O Metronidazol não é usado no tratamento das Pneumonias, porque ele é bom para cobrir gram-negativos anaeróbios,
principalmente, Bacteróides, mas não é bom para cepas de Estreptococos, e como no pulmão predomina Estreptococos, deve ser
usado Clindamicina ou Amoxicilina-Clavulanato. O Metronidazol é mais utilizado para tratar infecções por anaeróbio do diafragma
para baixo. Nas Pneumonias, o Metronidazol pode ser usado em associação, como com a Amoxicilina-Clavulanato.

e) Recomendações para o Tratamento da PAC:

- Iniciar prontamente o tratamento (não perder tempo), em menos de 4 horas (ou melhor, até as primeiras 2 horas após a
chegada do paciente).
- Maioria das manifestações clínicas melhoram em 2 ou 3 dias. A resolução das alterações clínico-laboratoriais ocorre em 5 a 7
dias e a resolução radiológica pode levar semanas, mas melhora (clareamento) em 7 a 10 dias.
- Nos casos graves, utilizar EV inicial por 2 a 3 dias depois, seqüencial por VO.
- Necessário acompanhamento ambulatorial para acompanhar sintomas residuais como tosse com expectoração e recidiva.
- Duração do tratamento: 10 a 14 dias, cursos mais curtos de 5 a 7 dias com Fluoroquinolona são apropriados. O tratamento da
Legionella dura 21 dias.
*Taxa de letalidade é de 20 a 53%, principalmente, grave e em idosos.

A não melhora apesar do tratamento pode ser devido a: pneumonia extensa; ou complicações como: Empiema, Abscesso ou
presença de focos metastáticos à distância; ou pela resistência ao medicamento; ou pela falta de imunidade do próprio paciente.

2) Infecções Intra-abdominais:
Infecções comunitárias e hospitalares.

São muito comuns em nosso meio, principalmente:

a) Apendicite Aguda Perfurada.

b) Colecistite Aguda.
Em geral é calculosa. O cálculo migra para o ducto cístico e obstrui a vesícula biliar, gerando dilatação da mesma. No início, é
uma inflamação química por acúmulo da bile na vesícula biliar e depois, é contaminada por bactérias. O cálculo pode passar o ducto
cístico e cair na via biliar principal pelo ducto colédoco, provocando Coledocolitíase, que tem conseqüências graves, como a
Colangite Aguda.

c) Coledocolitíase e Colangite Aguda.

Na Colangite Aguda, o indivíduo tem febre e calafrios, dor no hipocôndrio direito e icterícia – Tríade de Charcot. É uma
situação grave, que exige administração de antibiótico precoce, e retirada do cálculo para drenar a via biliar, porque o paciente pode
morrer por choque séptico ou complicar com múltiplos abscessos hepáticos.

d) Peritonite:
É infecção muito grave. Pode ser:
Primária: por translocação de bactérias da parede do cólon (E. coli).
Obs.: É própria do cirrótico com infecção do líquido ascítico.
Secundária: à perfuração do intestino, por exemplo, apendicite perfurada, com entrada de fezes no peritônio. Inicialmente, é
localizada e depois, se espalha, causando peritonite generalizada.
Terciária: paciente após peritonite secundária, que apresenta substituição da flora comunitária por hospitalar. Em geral, por S.
aureus, germes gram-negativos multi-resistentes, e Candida albicans.

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 e) Diverticulite Aguda.
É muito comum no idoso. É chamado de “Apendicite da Esquerda”, porque o divertículo que mais inflama e se infecta é o da
esquerda, então paciente tem dor do lado esquerdo. O divertículo da direita mais sangra do que inflama. A diverticulite é sempre
condição que leva à perfuração.
O divertículo é uma herniação da mucosa onde o vaso entra para irrigar a parede do intestino, em geral, é formado pelo
aumento da pressão intraluminal (por exemplo, no individuo constipado). As fezes ficam presas no divertículo e as bactérias
proliferam ali e se não tratar leva à perfuração do divertículo. Normalmente, quando perfura, o organismo bloqueia a perfuração com
o epíplon. Se a perfuração for pequena não precisa de cirurgia, só antibioticoterapia. Se formar pequeno abscesso pericólico, em volta
do divertículo, passa-se ultrassom, passa-se agulha e aspira-se o conteúdo do abscesso, além do antibiótico, resolvendo em 90% dos
casos. Quando perfura e cursa com peritonite é indicado laparoscopia.
*O divertículo do colo direito em geral tem o colo largo, então as fezes que entram nesse divertículo saem com mais facilidade.
O da esquerda em geral tem colo estreito, as fezes entram e não saem e ali as bactérias proliferam e causam inflamação.

f) Pancreatite Aguda e Abscesso Pancreático.

A Pancreatite Aguda pode ser desencadeada por um cálculo biliar que migra e obstrui o ducto de Wirsung (ducto pancreático).
A Pancreatite pode complicar com infecção que pode gerar Abscesso Pancreático. Na Pancreatite Crônica com Pseudocisto, também
pode haver infecção com formação de Abscesso Pancreático (infecção do Pseudocisto).

g) Abscesso Hepático.
Os Abscessos Intra-abdominais, geralmente, são secundários à Peritonite Secundária ou Terciária.
Slide: foto de Megacólon Chagásico que perfurou com peritonite e ascite purulenta – Peritonite Secundaria à Perfuração de
Megacólon Chagásico.

Etiologia:

Infecções Comunitárias:
As infecções intra-abdominais comunitárias nunca são monomicrobianas, pois nas fezes, há grande número de bactérias
aeróbicas e anaeróbicas. Há 1.000 anaeróbios para 1 aeróbio no intestino grosso.
a) Enterobactérias: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, Serratia, e outras.
b) Anaeróbios: Bacterioides fragilis [mais importante dos anaeróbios; resistente à Penicilina, produz muita betalactamase; não
responde aos Betalactâmicos sem inibidores de betalactamase; responde à Clindamicina ou Metronidazol] e Bilosphila wadsworthis
[anaeróbio específico da Apendicite Aguda].
c) Enterococcus sp. Obs.: Há 1 enterococo para 1000 anaeróbios.

Infecções Hospitalares:
Obs.: É comum no indivíduo que fez antibioticoterapia prévia, que é o que chamamos de Peritonite Terciária. Nesse caso de
infecção intra-abdominal hospitalar, os germes são outros, devendo-se usar antibióticos para a cobertura de:
a) P. aeruginosa.
b) Enterobacter sp. (multi-resistente).
c) MRSA.
d) Proteus sp.
e) Candida sp. Obs.: A Cândida habita normalmente o cólon. Pode causar Peritonite Terciária, levando à candidemia, com
mortalidade de até 50%.
Para tratar essas infecções, além das cirurgias (com lavagem e drenagem da cavidade abdominal, drenagem dos abscessos,
retirada da vesícula e do cálculo biliar), usa-se as drogas abaixo.

Tratamento:

a) Drogas:
Podem ser usados agentes (drogas) únicos, que cobrem as Enterobactérias e os Anaeróbios ou então a combinação de drogas.
Na maioria das vezes usamos combinações de drogas.

Agentes Únicos:
- Ampicilina-Sulbactam ou Amoxicilina-Clavulanato.
Obs.: Cobrem Anaeróbios, E. coli e K. pneumoniae. Atualmente, não se confia muito nessas drogas; usa-se às vezes em
Apendicite com uma supuração bem discreta.
- Piperaciclina-Tazobactam.
Obs.: Essa opção é muito boa. Pode-se usar só essa opção. Cobre os gram-negativos e os anaeróbios, inclusive P. aeruginosa.
- Carbapenem (Imipenem-Cilastatina, Ertapenem e Meropenem).
Obs.: Não é usado em primeira instância pelo Professor. Esse grupo deve ser usado o mínimo possível, porque são os melhores
antibióticos que temos para usar em infecções hospitalares, com ampla cobertura para anaeróbios e aeróbios, inclusive Pseudomonas,
por isso, deve ser usada em situações especiais.
- Cefalosporinas (Ceftriaxone, Cefotaxima ou Cefepime).

Combinação: (algumas combinações usadas nas infecções comunitárias).

- Aminoglicosídeo (nefrotóxico) + Metronidazol ou Clindamicina (cobre anaeróbios).
- Cefalosporina (Ceftriaxone [2g/dia] ou Cefotaxima ou Cefepime (4ª Geração)) + Metronidazol ou Clindamicina.
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 - Quinolona (Ciprofloxacina) + Metronidazol ou Clindamicina.
Obs.: A Moxifloxacina pode ser usada isolada, pois dá cobertura para Aeróbios e Anaeróbios.

b) Algumas Considerações Terapêuticas Fundamentais:

a) Injúria intestinal por trauma penetrante nas primeiras 12 horas deve ser tratado por apenas 24 horas. Obs.: Se for há mais de
12 horas, deve-se tratar com antibiótico por 7 a 10 dias.
b) Perfurações do estômago, duodeno e jejuno proximal, onde se tem menos bactérias (sem terapia antiácida, já que a terapia
antiácida facilita a proliferação bacteriana; ou sem malignidade, que inibe a secreção ácida) a terapia antibiótica é apenas profilática
por 24 horas.
c) Apendicite Aguda comum sem complicação → antibiótico profilático (Ampicilina-Sulbactam), por 24 horas.
Obs.: Se tiver Peritonite, quando abrir o abdome, aí tem que tratar com esquema único ou combinado com Ceftriaxone com
Metronidazol, que é o que mais usamos, ou Ceftriaxone com Clindamicina.
d) Colecistite Aguda – a inflamação inicial é química, só depois é bacteriana (principalmente por Enterobactérias), devendo ser
tratada com Ceftriaxone ou Moxifloxacina (este dá cobertura aeróbica e anaeróbica, em dose única, 400 mg/dia, por via EV) de 7 a 10
dias.
e) Pancreatite Necrohemorrágica → antibiótico profilático é a regra, e deve-se manter por todo o período em que houver a
Pancreatite, e não só por 24 horas, com Carbapenem (Imipenem ou Meropenem).
f) Importante identificar pacientes de alto risco (imunodeprimidos, com câncer e transplantados) → usar terapia de espectro
ampliado.
g) Duração do tratamento: 10 a 12 dias, variável, dependendo das complicações por 2 semanas ou mais.
h) Coletar material para cultura: secreção intra-abdominal e hemocultura (aeróbio/anaeróbio).
i) Terapia antifúngica (Candida) → presentes em 20% das Peritonites → comum nas peritonites terciárias, recorrentes, nos
pacientes imunodeprimidos ou com candidemia → Fluconazol (400mg/dia), Anfotericina B, Caspofungina ou Voriconazol. Obs.:
Muitas vezes a Peritonite é tratada com antibióticos, ocorrendo permanência da Candida, que pode emergir em uma Peritonite
Terciária e até provocar candidemia.
j) Enterococo: há necessidade de inclusão de terapia contra ele? Se a infecção for comunitária, não precisa incluir na terapia o
tratamento para Enterococo. Já se a infecção for hospitalar, sim (principalmente, se for paciente idoso). E se isolado em cultura, sim.
A Ampicilina é a melhor droga para cobrí-lo ou Amoxicilina EV.
Obs.: Ceftriaxone + Ampicilina-Sulbactam – cobertura de Anaeróbios e Enterococos.

3) Infecções do Trato Urinário (ITU):

Principalmente em mulheres (20% das mulheres apresentam ITU alguma vez na vida).

a) Bacteriúria: > ou igual 105 UFC ou bactéria/ml. Obs.: Mas se tiver uma cultura com 10 mil (ou 10 4) UFC/ml já se pode
tratar. O ponto de corte é 10 mil, se maior que isso é considerado que há infecção urinária.

b) Bacteriúria Assintomática: diagnóstico feito pela cultura, já que a pessoa é assintomática. Comum em grávidas, idosos e
pacientes com DM. A teoria aborda o tratamento só das grávidas e de pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos.
Mas, na prática, os diabéticos também são tratados.

c) Cistite Aguda:
É uma inflamação aguda da bexiga. É a ITU mais comum na mulher, principalmente, a Cistite de Repetição. Cursa com
polaciúria, disúria, algúria, desconforto pélvico, urgência miccional, mas, geralmente, não dá febre. Obs.: Quando a infecção urinária
cursa com febre, sem dúvida é Pielonefrite Aguda.

d) Pielonefrite Aguda:
Pode ser dividida em não complicada ou complicada. É complicada quando o cálculo desce e obstrui o ureter, causando
Pielonefrite Obstrutiva. O cálculo deve ser retirado, pois pode causar uma infecção muito grave; pionefrose e sepse. A Pielonefrite
Aguda é potencialmente fatal, é grave e bacterêmica, o paciente pode chocar e morrer.
Em geral, muitos pacientes com Pielonefrite Aguda possuem fatores predisponentes, mas a maioria das mulheres não tem. As
mulheres podem ter uma predisposição a ter infecção urinária devido ao grupo sanguíneo P, em que há receptores para fímbrias de E.
coli no epitélio vaginal. A partir do intróito vaginal, há contaminação da uretra e ascensão da bactéria, causando Cistite e/ou
Pielonefrite.
Obs.: Sinal de Giordano – positivo.

e) Infecção Urinária Recorrente (3 ou mais infecções por ano):

É comum em mulheres (90% dos casos de ITU ocorrem em mulheres). Necessita de profilaxia.
Em algumas mulheres, a E. coli encontra receptores específicos no canal uretral, o que é determinado geneticamente. Nos
homens, se tem recorrência em idosos, com hipertrofia prostática.

f) Urosepsis:
A sepse originada no trato urinário é conseqüente a Pielonefrite Aguda.

g) Pielonefrite Crônica:
Origina-se de uma Pielonefrite Aguda Recorrente, pela presença de cálculo ou estenose, ou de uma Pielonefrite Aguda mal-
tratada. Esta última é uma das maiores causas de DRC – paciente necessita de hemodiálise.

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 h) Papilite Necrotizante:
É uma doença rara, secundária à ITU (complicação da Pielonefrite Aguda), que leva à necrose da papila; comum na Anemia
Falciforme; cursa com hematúria importante e pode haver infecção.

i) Abscesso Intra-renal.

j) Abscessos Perinefrético.
Os Abscessos são complicações da Pielonefrite Aguda.

Etiologia:
a) E. coli (80% a 90% comunitário) [de difícil tratamento por causa da resistência, sendo indicado associação de drogas].
b) Klebsiella.
c) Proteus.
d) Enterobacter.
e) Serratia.
f) P. aeruginosa – hospitalar (comum em paciente sondado).
g) Enterococos (pós-coito anal).
h) Staphylococcus saprophylicus (na cistite aguda).
i) S. aureus (para gerar infecção das vias urinárias, ele deve chegar por via hematogênica e não ascendente).
h) Candida (pacientes sondados, imunodeprimidos, neutropênicos, que usaram antibiótico de amplo espectro por tempo
prolongado).

Fatores de Risco:
- intercurso sexual (relações anais e vaginais, concomitantes).
- gravidez – reduz o peristaltismo das vias urinárias, pela presença do útero gravídico, além disso, o útero cresce e comprime
os ureteres, o que dificulta a drenagem da urina.
- diabetes – hiperglicemia inibe fagocitose de neutrófilos e macrófagos.
- bexiga neurogênica – retenção de urina (infecta com maior facilidade), o que exige sonda de alívio.
- cateterização uretral (realização com muita assepsia).
- transplante renal (imunodeprimido).
- uso de diafragma (não é comum no nosso meio).
- calculose renal – corpo estranho que obstrui parcialmente as vias urinárias.
- anemia falciforme.
- AIDS.
- deficiência de estrógeno – na menopausa, o pH está alcalino, o epitélio vaginal atrófico; há baixa taxa de glicogênio, com
redução dos lactobacilos e alta taxa de bactérias intestinais; nesse caso, se deve usar creme vaginal com estrógeno.
- obstrução urinária (por tumor, estenose ou cálculo). Obs.: Pode levar à Pielonefrite.
- coito anal insertivo (sem preservativo) – patógeno adentra pela uretra e ascende pelas vias urinárias.
- hipertrofia prostática – retenção da urina.
- sonda uretral.

Tratamentos:
a) Pielonefrite Aguda:
- Fluoroquinolona (Ciprofloxacina – é a recomendada para ITU –, Ofloxacina, Levofloxacina ou Moxifloxacina – não
recomendada por ter metabolismo hepático, com pouca eliminação renal);
- No consultório, com o paciente em BEG: Ceftriaxone por via IM (1g de 12/12 horas por 2-3 dias), depois passa para
Quinolona oral (Ciprofloxacina (ideal) ou Levofloxacina); ou Aminoglicosídeo (500 mg a cada 12 horas, por 2-3 dias, EV); ou
Ertapenem.
Obs.: No indivíduo internado, combinar Ciprofloxacina (400 mg de 12/12 horas, EV) com Ceftriaxone ou Aminoglicosídeo ou
Ertapenem.
- tempo de tratamento: por 2 semanas, em terapia seqüencial, primeiro EV por 2-3 dias e depois VO por 4-14 dias.
b) Cistite Aguda:
- Fluoroquinolona (Norfloxacina ou Ciprofloxacina) (400 mg a cada 12 horas, por 3 dias – No DM é por 7 dias);
- Cefalosporina (Cefuroxima ou Cefpodoxima);
- Macrodantina (Nitrofurantoína) (100 mg a cada 6 horas, por 5-7 dias).
- tempo de tratamento: 3-7 dias.
c) Bacteriúria Assintomática:
- Não tratar, exceto grávidas, pois tem predisposição a fazer Pielonefrite.
Obs.: O Professor trata, também, diabéticos. Por 3 (Cistite) a 14 (Pielonefrite) dias. Com Betalactâmico, Macrolídeo ou
Clindamicina.
d) Infecção Urinária na Gestação:
- Cefalosporina (Cefuroxima), Amoxicilina (pode associar Clavulanato) ou Macrodantina.
Obs.: Ceftriaxone se for Pielonefrite.
- tempo de tratamento: por 3 (Cistite) a 14 (Pielonefrite) dias.

90
Profilaxia Antibiótica em ITU:
a) As mulheres com 3 ou mais ITU/ano tem que fazer Profilaxia com Macrodantina (Nitrofurantoína) (100 mg pela noite) ou
Norfloxacina (meio comprimido de 500 mg pela noite), por 6 meses a 2 anos. Obs.: Fazer profilaxia pós-coito.
b) Mulheres idosas com Cistite Recorrente: avaliar fatores de risco para a profilaxia; que pode ser discutível; usar creme
vaginal (baixo pH vaginal – baixa colonização; melhora o trofismo da parede; lactobacilos voltam a aparecer).
c) Recorrência pós-tratamento adequado, em 2 semanas: 1º avaliar fatores de risco; se ausentes, tratar a recorrência por 6
semanas e confirmar a cura por urocultura (1-2 semanas depois), depois, iniciar profilaxia (com Macrodantina ou Quinolona);
monitorar mensalmente com urocultura.
Obs.: A Macrodantina pode levar à Hepatite Crônica.

4) Infecções de Pele e do Tecido Subcutâneo:

a) Impetigo e Ectima (Piodermites): Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes.
Toda vez que for tratar de infecções de pele e do tecido subcutâneo, tem que fazer cobertura para S. aureus e S. pyogenes.
Impetigo é classicamente causada por estafilococos, com crosta mais amarelada, fina e prega com facilidade.
Ectima é uma crosta mais espessa, mais escura e prega com dificuldade, sendo S. pyogenes o agente causador mais importante.
- comuns em criança em baixa condição.
- colonização cutânea inicial: inoculação traumática ou picada de inseto, que gera o Impetigo, que é muito contagioso, que
pode induzir a GN Difusa Aguda (principalmente, se for estreptocócica).
Tratamento:
- Tópico: Mupirocina; e Neomicina-Bacitracina (Nebacetin).
- Sistêmico: se necessário, Cefalexina (500 mg de 6/6 hs) ou Cefadroxil (500 mg ou 1 g para adultos de 12/12 hs). Ou
Eritromicina, Azitromicina (3 a 5 dias), Clindamicina (caro) ou Amoxicilina-Clavulanato. A duração do tratamento varia de 5 a 7
dias.

b) Erisipela (infecção dérmica superficial, então restrita à pele): S. pyogenes. É uma infecção estreptocócica.
- a Tinha Pedis é ponto de entrada para Streptococcus causar Erisipela.
- infecção da derme superficial e linfático. Se de repetição, pode levar à elefantíase de Nostras, por obstrução crônica de vasos
linfáticos.
Tratamento:
- sempre tratar no paciente com Erisipela.
- Penicilina, Macrolídeo (Azitromicina ou Claritromicina) ou Amoxicilina. A duração do tratamento é de 10 dias.
O Professor trata com Amoxicilina VO 875 mg a cada 12 hs ou 500 mg a cada 8hs por 10 dias e ao final passa Penicilina
Benzatina 1-2milhões UI para evitar recidiva. Se de repetição, tratar com Penicilina Benzatina por 15 a 21 dias.
- Selênio VO pode reduzir as infecções recidivantes em portadores de Linfoma.
- Corticóide – Prednisolona 30 mg por 8 dias. Evolução e cicatrização mais rápida e, conseqüentemente, hospitalização mais
curta. (O Professor não deu importância para este tópico).
- tratar a Tinha Pedis, pois ela é a entrada para o estreptococo.

c) Celulite (infecção derme profunda + tecido subcutâneo): S. pyogenes; S. aureus; às vezes, gram-negativos.
É mais profunda que a Erisipela.
Tratamento:
- Oxacilina, Cefazolina ou Cefalexina. A duração do tratamento varia de 5 a 10 dias.
- Clindamicina também é boa opção já que cobre estafilococos e estreptococos.

Observação: Celulite e Erisipela. Na Erisipela, a margem da lesão é nítida, separa bem tecido infectado do não-infectado, o que
não acontece na Celulite, cujo limite é difuso. Na Erisipela, a pele é um pouco mais elevada e edemaciada.

d) Furúnculo, Carbúnculo e Abscesso: S. aureus.

Furúnculo é uma infecção piogênica da glândula sebácea do pêlo.
Carbúnculo é o conjunto de furúnculos, geralmente na região da nuca, sendo comum em pacientes diabéticos.

Abscesso Cutâneo:
- comum ser um cisto epidermóide infectado.
Tratamento:
- drenagem.
- antibioticoterapia muitas vezes não é necessária.

Furúnculo e Carbúnculo:
- pode ser epidérmico, em algumas regiões.
- 20 a 40% são portadores nasal e perineal (é muito comum), que se contaminam.
- outros dividem objetos de uso pessoal (fômites como roupa de cama e toalha de banho), que também disseminam.
Tratamento:
- incisão e drenagem das lesões.
- ATB se Celulite (vermelho em volta).

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 Erradicar o Estado de Portador Nasal: Mupirocina Tópico (2 vezes ao dia por 5-7 dias), no nariz, com 50% de eficácia, e se
prolongar um pouco mais, aumenta a eficácia; ou Clindamicina (150 mg/dia por 3 meses), com 80% de eficácia.
Pedir glicemia, se furúnculo de repetição, porque pode ser DM.
O importante é lembrar do Estado de Portador Nasal e erradicá-lo. A pessoa portadora nasal pode ter Furúnculo de Repetição.
Assim como o paciente com diabetes.
- Nos EUA, há cepas de S. aureus meticilino-resistente.
- No Brasil, houve um caso de surto em um time de futebol. Em surtos, a conduta é banho com sabonete de Clorexidina, assim
como, separar as toalhas de banho e as roupas de cama e de corpo.

e) Fasciíte Necrotizante (Gangrena de Fournier): S. pyogenes; Vibrio vulnificus (ostras); Aeromonas hydrophila;
polimicrobiana (aeróbio e anaeróbio).
A Fasciíte Necrotizante acomete pele, tecido subcutâneo, fáscia do músculo, e aponeurose, sendo muito grave. É uma infecção
profunda e necrotizante.
- geralmente misto.
- 50 a 70% de mortalidade.
- pode ser polimicrobiana no diabético.
- pode ser Streptococcus pyogenes (Fasciíte I).
- causada pelo Vibrio vulnificus, relaciona às ostras, causa uma forma fulminante.
- causada pelo Aeromonas hydrophila, em imunodeprimidos, em contato com água doce.
Fatores Predisponentes: obesidade; trauma pequeno; sítio de injeção de drogas; abscesso perianal; abscesso da Glândula de
Bartholin.
- 20% não têm lesão inicial visível.
- acomete escroto, pênis, todo o períneo.

Critérios Clínicos para Diagnóstico da Fasciíte Necrotizante:

- dor intensa no local da lesão.
- rápida progressão – em poucas horas, pode levar à necrose.
- descolorimento da pele.
- bolhas violáceas.
- áreas hemorrágicas cutâneas.
- anestesia cutânea (dói o local, mas não se sente dor ao enfiar uma agulha, porque os nervos não funcionam mais).
- gás na intimidade dos tecidos (mostra que existem anaeróbios) – há crepitações à palpação do local.
Obs.: Na presença de anaeróbios, há produção de gás, com mau cheiro, na proximidade de mucosa.

Tratamento da Fasciíte Necrotizante:

- desbridamento cirúrgico.
- hidratação.
- antibioticoterapia de amplo espectro para cobrir gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios:
- Ampicilina-Sulbactam, ou Clindamicina, ou Metronidazol + Quinolona, ou Cefalosporina de 3ª ou 4ª Geração.
- Piperaciclina-Tazobactam.
- Carbapenem-Imipenem, Ertapenem ou Meropenem.
S. pyogenes: Penicilina + Clindamicina (inibe a síntese de toxinas bacterianas, evitando a necrose); ou Vancomicina ou
Linezolida.
S. aureus: Oxacilina, Cefazolina, Clindamicina ou Vancomicina.
Clostridium: Penicilina ou Clindamicina.
Observação: Muitas das vezes é difícil isolar o agente, logo, é feito um esquema terapêutico de amplo espectro com:
Ceftriaxone ou Cefepime + Ampicilina + Metronidazol.

f) Mionecrose Clostrídica (Gangrena Gasosa): Clostridium spp.

- antigamente, em ferida de guerra.
- hoje, DM (vasculopatia); doença de Büerger (ou Tromboangeíte Obliterante, uma vasculopatia associada ao tabagismo); e
acidente com esmagamento (compromete vascularização).
- trauma, processo infeccioso profundo, bolha hemorrágica, necrose e gangrena.
Tratamento: ATB (Penicilina ou Clindamicina) + amputação.

g) Piomiosite Tropical: S. aureus; Pneumococcus (raro); e gram-negativos.

É uma infecção de músculo estriado, profunda, provoca abscessos nos músculos, causada tipicamente por estafilococos.
Obs.: Pode ser por migração de larva de Toxocara.
Tratamento: Cefazolina, Oxacilina, ou Quinolona. Além de drenagem do abscesso.

Critérios de Gravidade:
- febre ↑ ou hipotermia.
- taquicardia (> 100 bpm).
- hipotensão (< 90 mmHg).
- desvio acentuado à esquerda no hemograma.
- ↑ proteína C reativa, em geral, eleva muito nas infecções bacterianas e pouco nas infecções virais.
- ↑ creatinina.
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 - acidose metabólica: está com isquemia periférica, com má perfusão tissular.
- ↑ CPK, principalmente, na Fasciíte Necrotizante e Gangrena Gasosa.
- hemocultura (+) – paciente está bacterêmico.

Princípios Gerais de Tratamento:

- desbridamento cirúrgico e drenagem de abscesso, principalmente, em infecções de pele subcutâneo extensas.
- cuidados com a ferida ou úlcera.
- manutenção do estado hemodinâmico, com hidratação e drogas vasoativas.
- ATB empírico inicial (em geral, para gram-positivos, gram-negativos e anaeróbicos).
- trocar ATB quando tiver resultado da cultura e testes de sensibilidade estiverem disponíveis.

Fatores Associados à MRSA (S. aureus resistente à Meticilina) na comunidade:

- terapia antibiótica recente.
- hospitalização recente.
- uso freqüente de cateteres (incluindo hemodiálise), na comunidade.
- ↑ dos índices de MRSA nas instituições hospitalares locais.

Observação: Muitas das infecções de pele e tecidos moles causados por estafilococos, principalmente, nas complicadas, se
devem àqueles que são resistentes a Oxacilina.

5) Infecção Pós-mordedura Humana ou Animal:

Animal:
- cão e gato – 20% tem importância clínica.
- pode evoluir para celulite e abscesso.
Etiologia:
- S. aureus e S. pyogenes (40%);
- Pasteurella multocida – germe da boca de cães e gatos;
- Capnocytophaga canimorsus (desfermentador, choque séptico rápido e muito letal, sensível a Penicilina);
- Anaeróbio.

Humana:
Etiologia:
- S. viridans;
- Haemophylus;
- Eikenella corrodens;
- Anaeróbios.

Tratamento:
- 1ª escolha: Amoxicilina-Clavulanato por 7 a 10 dias;
- 2ª escolha: Moxifloxacina 400 mg/dia por 7 a 10 dias;
- Cefalosporina (1ª, 2ª e 3ª) + Antianaeróbio.

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Leishmaniose
Anotações de Aula do Prof. Marcelo Simão Ferreira

Epidemiologia

Doença parasitária de alta prevalência no Brasil, Índia e alguns países da África. Tem ampla distribuição nas Américas
(exceto Uruguai e Chile).
A leishmaniose tegumentar tem uma distribuição geográfica muito extensa. Ela vai desde o sul do Texas, na fronteira entre o
Texas e o México, se estende por toda a América Central, atinge algumas ilhas do Caribe, República Dominicana e toda América do
Sul, com exceção do Uruguai e do Chile.
Praticamente todo o Brasil é endêmico para leishmaniose, possui o maior número de casos. O número de casos por ano no
país varia muito. No final da década de 90 e início dos anos 2000, em geral, houve uma média entre 30 e 35 mil novos casos por ano
de leishmaniose tegumentar. Em geral, essa foi a média nos últimos anos. Persiste assim até hoje.
Na região amazônica, a Leishmaniose é preferencialmente tegumentar e no nordeste, visceral. São doenças causadas por
protozoários do gênero Leishmania. São as doenças que mais expandiram pelo Brasil, com distribuição para todos os estados. Existem
doentes, cachorros e vetores, inclusive em Uberlândia.
Mapeando-se os casos por km², observa-se que o maior número de casos está no Pará, na Amazônia, no Acre, em Mato
Grosso do Norte, no Maranhão. Também há áreas em Minas Gerais, Espírito Santo, Bahia, norte do Paraná e assim por diante. Então,
tem-se uma distribuição que é mais ou menos global, com áreas de transmissão mais intensas da doença, principalmente na região
Amazônica.
Leishimaniose visceral: aumentou o número de casos de forma assustadora, sendo que até 20 anos atrás era uma doença
restrita à região Nordeste; hoje, espalhou-se pelo Brasil, na região Centro-Oeste, Sul e São Paulo, este é um dos estados mais
endêmicos. O Rio Grande do Sul hoje aparece como um estado com a presença da doença - o que assustou o Ministério da Saúde -
sendo originária de focos do norte da Argentina e não do Brasil. A cidade de Uberlândia é uma área endêmica de Leishmaniose
tegumentar e visceral e possui 1% dos cães portadores de L. chagasi.
Em Uberlândia, foi feito um levantamento em 10 anos, e sempre há uma média de 20 a 30 casos no ambulatório. A maioria
dos casos é leishmaniose cutânea, os casos de leishmaniose visceral são mais pontuais, raros. Aqui, nunca se tinha detectado a
presença da fêmea do mosquito transmissor da leishmaniose visceral, a L. longipalpis. Todas as outras lutzomyias que transmitem a
leishmaniose tegumentar existem em Uberlândia abundantemente. A L. whitmani é a mais importante delas e há uma quantidade
muito maior, em vários locais ela é predominante. Seguido da L. intermédia que também é boa transmissora da leishmaniose. Há
também a L. pessoal e várias outras, mas as 3 principais são: L. whitmani, L. intermédia e L. pessoal, tanto no Brasil quanto no
triângulo mineiro.
Acomete pessoas do sexo masculino, com idade entre 20 e 50 anos, principalmente de 40 a 39 anos.
Acomete principalmente bolsões de pobreza nas grandes cidades (por falta de condições sanitárias, que permitem a
distribuição do vetor) e cidades do interior.

Agente etiológico

- Família: Trypasomatidae
- Gênero: Leishmania
- Subgênero: Leishmania e Viannia- escrito entre gênero e espécie limitado entre parênteses. Sempre escrito em letra maiúscula.

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Leishmania:

- Complexo L. donovani:
 L. chagasi: causador do calazar no Brasil.
 L. infantun*: causador do calazar na Europa.
 L. donovani: causador do calazar na Índia.
*Verificou-se recentemente por estudos de biologia molecular que L. chagasi e L. infantun são as mesmas espécies. O L.
infantun é uma espécie originária da Europa e nas embarcações de Pedro Álvares Cabral e Colombo vieram muitos cães que estavam
infectados pelo L. infantun. Quando chegaram ao Brasil, aqui existia o vetor, podendo o ciclo se completar.
*** Sempre referir a L. infantun e não L. chagasi!!!
- L. tropica: MUNDO VELHO - Ásia e Europa.
- L. aetheopica: só na África.
- Complexo L. mexicana: existe desde o sul dos Estados Unidos.
 *L. amazonensis: existe praticamente em todo o Brasil, inclusive no Triângulo Mineiro. Causa a Leishmaniose cutânea,
mucosa, visceral e difusa.
 L. mexicana
 L. pifanol
 L. venezuelensis

Para o Brasil, as duas espécies importantes do subgênero Leshmania são a L. infantun e L. amazonensis.

Viannia:

 *L. brasiliensis: Principal causadora de Leishmaniose cutânea e mucosa no Brasil. Raramente ela causa a Leishmaniose
visceral.
 L. peruviana: causa Leishmaniose no Peru e Andes.
 *L. guyanensis: amplamente disseminada na Amazônia brasileira e nas Guianas. Leva a uma lesão cutânea muito
característica do tipo úlcero-vegetante e com aspecto muito semelhante à esporotricose – são lesões esporotricóides, porque
dá uma linfangite nodular ascendente, igual na esporotricose.
 *L. lainsoni
 *L. naif
Essas duas espécies são da Amazônia e levam a Leishmaniose cutânea.
 L. panamemsis: no Panamá e Colômbia.

Formas do Parasita:

- Promastigota: Existe no tubo digestivo do inseto vetor e seu flagelo sai da região anterior do parasita (por isso, pro - anterior). O
flagelo está sustentado em uma estrutura muito importante chamada cinetoplasto, esta identifica a família do promastigota. O
cinetoplasto é uma mitocôndria grande e nela há o DNA mitocondrial chamado de K-DNA (utilizado pelo método enzimático para se
identificar a espécie da Leishmania pela seqüência de DNA do cinetoplasto, que é vista no PCR). Essa forma cresce em meio de
cultura acelular, Schneider ou NNN.

- Amastigota: Existe no hospedeiro vertebrado, com ausência do flagelo em sua estrutura. Forma vista dentro de macrófagos
humanos. Um protozoário de forma arredondada, que tem núcleo, cinetoplasto e apenas flagelo intracelular, chamado rizonema. Se
uma cultura de promastigotas for colocada em presença de células elas entram e se transformam em amastigotas.

Vetor/Transmissor

É a fêmea do mosquito Lutzomyia sp (mosquito palha ou birigui).

É um díptero (possui duas asas), piloso, amarelo (por isso, mosquito palha), pequeno, que pousa com as asas abertas, cabeça
ventral ao tórax (fica bem embaixo) para facilitar a penetração da probócide. Só as fêmeas são transmissoras, devido à necessidade de
sangue para amadurecimento do sistema reprodutor para colocar os seus ovos.
São nelas que se encontram as formas promastigotas, onde se multiplicam no tubo digestivo do inseto. Elas se multiplicam
tanto que chegam a obstruir o tubo digestivo do inseto. Quando o inseto suga o sangue, esse sangue chega ao tubo digestivo e o

95
encontra totalmente ocluído por conta da grande quantidade de promastigota. Sendo assim, a fêmea regurgita o conteúdo presente no
tubo digestivo e o sangue volta para o local da picada, inoculando as promastigotas.

Reservatório natural

Há muitos animais na natureza que são chamados de reservatórios porque eles têm lesões e o mosquito se infecta muitas
vezes picando esses animais e depois infecta o homem. Por isso que é considerada uma doença de mata, uma doença de beira de rio.
Ao freqüentar zona rural, beiras de rios, o indivíduo, então, se infecta.
Esses animais são:
- Marsupiais (gambás, mucura xixica);
- Edentados (tatus, preguiças);
- Quirópteros (morcegos);
- Roedores (Dasyprocta sp, Oryzomys sp, proechimys sp);
- Carnívoros (cães, gatos, etc);
- Eqüinos (asno, cavalos);
- Primatas (macacos);
A destruição do habitat natural desses animais aumenta o convívio deles com o homem.

Ciclo

Em geral, o homem entra na mata com pouca roupa e é picado pelas lutzomyias, ele entra no ciclo que estava ocorrendo na
natureza entre os animais, passa a ser um hospedeiro do parasita.
Quando a Lutzomyia sp pica um dos animais que funcionam como reservatório na ferida ou na úlcera, ao sugar o sangue,
retiram macrófagos contendo parasitas que vão evoluir dentro do tubo digestivo do inseto, completar o ciclo e então a fêmea torna-se
uma transmissora.
O flebotomíneo inocula por regurgitação a promastigota. Quando a promastigota entra na pele, ela é fagocitada pelo
macrófago e o ambiente intracelular dessa célula de defesa não possibilita uma plena instalação do protozoário nela, impossibilitando
sua movimentação pelo flagelo. Assim, ele se adapta e transforma-se em amastigota. Essas amastigotas se multiplicam por divisão
binária dentro dos macrófagos, enchendo-os, formando ninhos de amastigotas. Daí, a célula se rompe e as amastigotas liberadas
entram em outros macrófagos e o ciclo se repete.
São esses macrófagos infectados que as fêmeas dos flebotomíneos sugam e pelas quais se infectam.

Imunologia

Como a promastigota entra no macrófago? Na superfície da leishmania, da forma promastigota, existe uma glicoproteína de
73 kD, a gp63, e existe uma substância chamada lipofosfoglicano, a LPG. Essas duas substâncias vão se acoplar aos receptores de
integrina, que estão em grande quantidade na superfície do macrófago, mais especificamente aos receptores de integrina CR3, p150 e
p95 da superfície do macrófago. Quando ela encosta, ela cola, ficando pregada no macrófago. Este, por sua vez, não tolera algo
grudado nele, ele então “engole” a leishmania. Essa é a finalidade do parasita, ele deseja entrar no macrófago.

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 Uma vez dentro deste, o parasita não é digerido pelo macrófago, este precisa ser ativado para ativar as enzimas e destruir a
leishmania, o que só é conseguido com o auxílio de determinadas citocinas, principalmente interferon-gama, citocinas do tipo TH1.
Até então a promastigota se transforma em amastigota dentro do macrófago. Ela não impede a fusão do lisossomo, que contem as
enzimas digestivas, no fagossomo para formar o vacúolo digestivo, ela utiliza essas enzimas no seu metabolismo. Só algumas
citocinas, como interferon-gama, que podem ativar macrófago, e ai fazer as enzimas se tornarem extremamente ativas e digerirem o
parasita. Isso ocorre na ausência de soro, é “in vitro”.
Quando se coloca soro não-imune, observa-se que o complemento também é um auxiliar para a entrada da promastigota no
interior do macrófago. Ela ativa o complemento pela via clássica, acumula C3B na sua superfície, que se liga ao receptor CR1 na
superfície do macrófago e isso também auxilia na entrada da promastigota no interior deste.

A Lutzomyia sp tem em sua saliva uma substância chamada maxidilan, esta inibe toda a resposta imune inespecífica no
tecido onde a leishmania está se multiplicando. Ou seja, a saliva do inseto colabora para que a leishmania se multiplique. Ela inibe
macrófago, neutrófilo, eosinófilo, inibe a ação de tudo que está ali, inibe o processo inflamatório como um todo. Com isso, impede
que naquele momento de crescimento não haja um impedimento para a multiplicação do parasita.

Os primeiros cinco dias depois que o parasita entra, ele tem um crescimento muito rápido. Ele se multiplica rapidamente, em
cinco dias atinge um platô de multiplicação e ai diminui o ritmo de crescimento, o fará de uma forma um pouco mais lenta. Esse
crescimento será bloqueado tanto na resposta inata quanto na resposta adquirida.

O tamanho do inoculo também é importante, se inoculou muitos parasitas, é difícil erradicá-los dali, diferente de quando se
inoculou pequena quantidade, que pode ser destruída rapidamente.

Quando a promastigota entra na pele, a célula que se ativa primeiro é a célula de Largerhans, esta é invadida também, a
leishmania está dentro dela. A célula de Langerhans é um macrófago cutâneo, da pele. E é uma célula sinalizadora, ela irá sinalizar
para o sistema imune. Na mesma hora que a leishmania entra dentro dela, ela irá sintetizar uma interleucina, uma citocina, que é a IL-
12, esta vai ativar uma célula da resposta inata, resposta natural, que é chamada natural killer (NK). Esta irá produzir interferon-gama,
na tentativa de ativar o macrófago e destruir a leishmania.

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 Além da resposta inicial, já para combater o parasita, a célula de Langerhans vai até o linfonodo regional, onde ela irá ativar
os linfócitos T CD4 e também CD8. Esta já é uma resposta celular adquirida. É uma resposta montada contra o parasita. Neste caso,
pode-se ter dois tipos de resposta: Th1 ou Th2. Semelhante a que foi vista na paracoccidioidomicose.
A resposta Th1 é uma resposta efetora, que ativa o macrófago e destrói o invasor. A resposta Th2 é uma resposta ineficaz,
ineficiente, inibitória, que irá permitir a multiplicação do parasita. Isso demora semanas para poder ativar. Enquanto não é ativado, o
parasita se multiplica. A resposta por Th1, que irá impedir a progressão da doença, é mediada por citocinas do tipo interferon-gama e
IL-2 e a resposta Th2 é mediada por IL-4, IL-5 e IL-10, principalmente esta que tem um efeito inibitório sobre Th1, facilitando a
progressão da infecção. Em geral, as duas respostas são ativadas.
No calazar (visceral), na área endêmica, observa-se crianças com uma pequena febre, com pequeno aumento de baço, ela não
está com manifestação intensa da doença, mas ela está doente. Isso devido à “briga” entre os dois tipos de resposta, se predominar
Th1 ela cura, mas se predominar Th2 ela desenvolve a doença. A que predominar é que dita a evolução da doença.
Como saber se o indivíduo ativou resposta Th1? Através do teste de Montenegro - intradermorreação (que indica que o
indivíduo teve contato com a leishmania e desenvolveu imunidade celular contra o patógeno).
Através da resposta Th2 há estimulação de linfócitos B, que se transformam em plasmócitos, que produzem anticorpos. Estes
aparecem na fase aguda, anticorpos do tipo IgM e IgG, que serão marcadores sorológicos para fazer o diagnóstico.
A resposta inicial à presença da promastigota é inespecífica, inclui neutrófilos, eosinófilos, frações do complemento. Depois
é que uma resposta celular, tardia, será ativada.
Em geral, um indivíduo com boas condições de saúde faz uma resposta Th1 boa. Já um indivíduo desnutrido, com outras
infecções, que se alimenta mal, possivelmente terá predomínio de Th2.

Há inicialmente, no local de inoculação, uma hipertrofia do extrato córneo, um acúmulo de histiócitos, depois há um
infiltrado celular, que contêm neutrófilos e eosinófilos principalmente. O infiltrado celular estaciona ou regride espontaneamente. Que
resposta é essa? Th1. A maioria regride espontaneamente. Se há progressão, é resposta Th2.

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Formas clínicas da L. Tegumentar Americana no Brasil

Doença de evolução crônica, que acomete isoladamente ou em associação, a pele e as mucosas do nariz, boca, faringe e
laringe, com período de incubação de 10 dias a 3 meses, mas pode ser maior.
No caso da leismaniose cutânea, que é a lesão primária, a reação inflamatória localiza-se na derme, com formação de úlcera
única, bordas salientes, fundo granuloso; poucos parasitas na lesão, localizam-se principalmente na borda. A reação é granulomatosa,
inicialmente. Como é um patógeno intracelular, há ativação principalmente do sistema imune celular para combater o parasita. O
macrófago recebe a leishmania, e funciona como célula apresentadora de antígeno ao linfócito TCD4 (mais importante) que, depois
de ativado, pode se diferenciar em 2 subpopulações – Th1 (resposta imune boa, implica na secreção de citocinas pró-inflamatórias –
IL2, IL12, INFγ -> citocina mais importante, pois ativa o macrófago) e Th2. No início, vê-se muita leishmania na lesão; à medida
que o tempo passa, vão sendo clareados pelos macrófagos/linfócitos ativados.
A grande maioria dos pacientes que desenvolvem resposta Th1 adequada evolui para cura.
Caso as lesões se disseminem para o restante do organismo, pode significar que a resposta Th1 não é tão boa assim, podendo
ser também resposta Th2 (que não é boa).
Nas áreas endêmicas grande quantidade de pessoas são positivas ao teste de montenegro, todavia, nunca manifestaram a
lesão.
A forma mucosa é um pouco diferente – nunca é primária, mas sim metastática em relação à primeira lesão (cutânea). A
leishmania na realidade não desaparece, a imunidade celular controla a infecção. Não significa que a imunidade não está ativada, pelo
contrário, está intensamente ativada, destrutiva até. Está havendo uma agressão tecidual intensa, com reação de Montenegro
fortemente positiva, e com isso há destruição intensa do tecido local no intuito de destruir/eliminar o parasita (podendo até matar o
indivíduo, como na hepatite fulminante). *** recidiva principalmente de L.brasiliense. (A pentoxifilina inibe TNFα e cura L. mucosa
facilmente).
Na forma de leishmaniose cutânea difusa, os inúmeros nódulos na pele não ulceram (porque não há uma imunidade boa para
destruir o parasita); em biópsia, há grande quantidade de macrófagos todos cheios de leishmania; o indivíduo não consegue montar
uma resposta Th1, na verdade ele monta uma Th2, com síntese de IL10, além de outras interleucinas, que inibe a resposta Th1. Com
isso o indivíduo desenvolve essa forma praticamente incurável da doença. A reação de Montenegro é negativa, e no tratamento com a
droga específica e INF γ as lesões somem, mas se parar o tratamento, há recidiva do quadro (o parasita não é depurado, por isso as
lesões voltam).

Lesões:

As lesões cutâneas podem ser:

- impetigóides;
- ectimatóides;
- nodulares;
- vegetantes (no caso de ser queratinizada é verrucóide, que faz DD com PLECT);
- ulcerosas, que é a forma mais comum;
- mista;
- esporotricóides (ex: guyanensis);
- lupóides (placa grande: sarcóides).

Id significa lesão por hipersensibilidade à presença do parasita à distância.

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 Inicialmente forma-se uma pequena pápula, em geral no local da inoculação, que pode disseminar por via linfohematogênica
(se a resposta Th1 for insuficiente), a qual dá origem a um nódulo, que origina uma pústula, que inicia a formação da úlcera. Essa
úlcera tem características clássicas. Quais são essas características? A úlcera tem bordas elevadas, cortada a pique, com fundo com
cor de carne (exceto se houver infecção 2ª), sem secreções (se há secreção ela é serosa), às vezes pode ter uma crosta quando a
secreção seca, ela é indolor e apresenta halo eritematoso, violáceo. A região infiltrada nas bordas da úlcera (onde se deve raspar e
prensar na lâmina) há acumulo de PMN e eosinófilos, há também o infiltrado de macrófagos infectados, para destruir o parasita, pode-
se formar granulomas, com macrófagos e células de Langerhans infectados. Tem que fazer diagnóstico diferencial com outras lesões,
como PB micose, esporotricose, carcinoma espinocelular, histoplasmose, etc. Não é uma lesão dolorosa, provavelmente porque o
processo inflamatório destrói os nervos do local e assim não se tem dor local.

As lesões mucosas envolvem as próprias mucosas e as cartilagens. Têm localização nasal, oral, faringiana e na laringe, sendo
úlcero-infiltrativas, poliposas e terebrantes. As lesões mucosas podem levar a perfuração de palato e destruição do nariz (uma das três
doenças que mais destroem o septo nasal).

* macroqueilite: hipertrofia do lábio superior

* fácies tapiróides: nariz de tapir - hipertrofia da pirâmide nasal e depois ulceração

* na região genital: dd - doenças venéreas: cancro mole, cancro duro, herpes simples

Leishmanides são infreqüentes e decorrem devido a uma reação de hipersensibilidade ao parasita. Podem ser pápulo-
foliculares ou liquenóides. Nas lesões não se encontra o parasita.

Lesões ósseas são raras, mas podem ocorrer. Aparecem em geral em contigüidade com lesões mucosas profundas.

Forma difusa - Lesão predominantemente nodular. Pode formar placas. Não tem imunidade celular para formar úlceras. Em
geral, queM causa essa leishmaniose é a amazonensis.

A Leishimaniose pode ser comparada à Hanseníase:

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 A história natural da doença é somente uma.
A forma mucosa nunca é primária, em geral é secundária à forma cutânea meses a anos após lesão primária, é reativação de
parasitas quiescentes; isso é semelhante à paraccoccidiose crônica que é reativação de parasitas do pulmão.
Todas começam com a forma cutânea; onde há a picada do mosquito.

Casos clínicos

Lesões cutâneas

Lesão verrucosa: forma seca, com aspecto papilomatoso típico, há várias lesões que lembram verruga. DD do PLECT.

Caso clínico 01: Um rapaz foi para a beira de um rio próximo a Uberlândia. Apresentava uma lesão crostosa, com halo eritemato-
violáceo no cotovelo, borda emoldurada, crosta com aspecto hemático. Apresentava também uma lesão ulcerada no escroto. Quando
há lesão ulcerosa genital, deve-se fazer diagnóstico diferencial com lesões de DST. DD com sífilis primária, com cancro mole, herpes
simples, o granuloma venéreo. Ele tinha outras lesões distribuídas pelo corpo, o que falava mais a favor da leishmaniose tegumentar.
A biópsia mostrou grande quantidade de amastigotas na lesão.

Caso clínico 02: Um senhor apresentando uma lesão úlcero-vegetante, grande, com lesões satélites, apresentava edema palpebral.
Essas lesões secundárias podem ser devido à disseminação hematogênica a partir da lesão que surgiu no local da picada ou devido a
várias picadas e estão em diferentes estágios de evolução.
Qual a diferença entre vegetante e verrucosa? Todas duas parecem couves-flores. Verrucosa é seca e a vegetante é úmida.

Outro exemplo de lesão, uma lesão em placa, crostosa, cheia de lesões satélites, como é denominada? É uma lesão sarcóide ou
lupóide.

Caso clínico 03: Paciente com várias lesões cutâneas, cheias de amastigotas à biópsia e uma lesão mucosa no nariz, que também
apresentava o parasita à biópsia. Isso é uma concomitância de lesão cutâneo-mucosa, muito rara. Provavelmente a imunidade deste
indivíduo não era muito boa. A disseminação foi muito rápida pela pele e para a mucosa. É muito comum ir para a mucosa nasal, o
parasita gosta desse local, porque é aerado, fresco, a temperatura ali é baixa.

Caso clínico 04: Lesão com borda elevada, halo eritematoso, fundo granuloso e rico em secreção purulenta. Geralmente as lesões da
leishmaniose não são secretantes, não apresentam secreção, provavelmente esta possui infecção secundária associada. Em geral por
Staphylococcus ou por Streptococcus. Esse caso foi tratado com antibiótico, com uma cefalosporina de 1ª geração, concomitante ao
tratamento da leishmaniose.

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Lesões mucosas

Caso clínico 01: Paciente apresentando uma grande lesão ulcerada no palato profundo. Fazer diagnóstico diferencial principalmente
com Paracoccidioidomicose e Histoplasmose (neste caso, principalmente em caso de imunodepressão, quando paciente é HIV+, por
exemplo). Deve-se tratar porque pode evoluir com perfuração do palato. Há casos de pacientes que precisam colocar prótese quando
se alimentam.

Caso clínico 02: Uma criança, do sexo feminino, apresentou a forma cutânea e depois desenvolveu a mucosa. A recidiva pode ser
rápida, não precisa ser meses depois. Observa-se uma macroqueilite ulcerada e o nariz com várias crostas, inclusive com muita
secreção purulenta porque é um local com bastante bactéria, então infecta com muita freqüência.
A lesão não é dolorosa. Nem a cutânea, nem a mucosa.

Caso clínico 03: Paciente apresentando uma lesão muito ulcerada. Às vezes, destrói o septo nasal e o nariz cai. Fica parecendo um
nariz de anta ou de tapiro. Denomina-se “fácies de anta ou fácies de tapiro”.

Caso clínico 04: Lesão muito avançada, observa-se destruição do septo nasal, secreção purulenta. Se não for tratada, a lesão avança,
ela é extremamente agressiva. Por isso é que ela é uma forma hiperégica, tem-se uma reação inflamatória no local, brutal, é uma lesão
destrutiva. Há uma reação imune muito grande. Essa reação ocorre em decorrência da grande produção de TNF (fator de necrose
tumoral). Durante o tratamento, este é inibido.

Caso clínico 05: Um paciente idoso, portador de doença de Chagas, fazia uso de glucantime, porque apresentava arritmia cardíaca. A
infiltração de glucantime no local também era feita, porque também funcionava, não sendo necessária a administração EV. O septo
nasal já estava destruído, apresentava uma recidiva na asa lateral do nariz. Apresentava uma lesão grande no lábio. Observa-se a lesão
grande, ulcerada, com a crosta purulenta.

Quando a população acometida é muito simples, não é muito bem esclarecida, a lesão evolui de forma que atinge um estágio
muito grave, apresentando um grande grau de destruição e às vezes é necessário passar por cirurgia plástica, há casos que a cirurgia
plástica nem adianta mais.

Lesão cutânea difusa

No início ela era vista apenas em alguns estados, como Maranhão, Pará. Depois começou a ser vista em quase todos os
lugares, como Mato Grosso, Acre, Goiás, Espírito Santo, Bahia, Pernambuco.
As lesões da difusa são lesões muito espalhadas, disseminadas, uma quantidade enorme de lesões e nenhuma é ulcerada,
porque o que ulcera é a resposta inflamatória e não tem resposta inflamatória, é uma forma anérgica.

Diagnóstico

- Exame histopatológico: É o mais utilizado para se fazer o diagnóstico. Antes de se mandar o fragmento retirado para biópsia
(anatomia patológica), deve-se fazer um “imprint”, que consiste em passar o fragmento da lesão na lâmina, fixando nela
macrófagos cheios de leishmania. Essa lâmina é corada pelo Giemsa e observada. Quanto mais precoce é feita a biópsia, maior a
chance de se encontrar leishmanias.
* Histopatologicamente é um granuloma com células gigantes do tipo Langehans, células epitelióides, macrófagos e linfócitos. A
estrutura é granulomatosa.

- Sorologia: ELISA (dá reação cruzada com Chagas) e Imunofluorescência, com altos títulos de IgM e IgG. Em 80 a 90%, os
anticorpos, principalmente IgG, se desenvolvem, e com isso pode-se confirmar o diagnóstico.

- PCR: Pode ser feita tanto no tecido quanto no sangue. Raramente erra.

- Reação intradérmica de Montenegro: A reação de Montenegro não é diagnóstica, só indica se o indivíduo teve contato com o
parasita. Inocula-se 0,1 mL do antígeno, via intradérmica, e 48h depois mede-se a pápula formada. Se maior que 5 mm, indica que o
indivíduo já teve contato com o parasita.

* O indivíduo HIV positivo vai apresentar lesões muito cheias de parasitas, porque não tem resposta celular.

Tratamento

01- ANTIMONIAL PENTAVALENTE – Antimoniato de N-metil glucamina (Glucantime®)

- Leishamniose Tegumentar Americana: A droga de escolha é Glucantime (em ampolas de 5 mL, com concentração de 28% de
antimônio) - cada ampola tem 400 mg de antimônio (Sb+5). Dose deve ser administrada IM ou EV.
- Para a forma cutânea isolada, utiliza-se 10 mg/ kg/ dia, durante 20 dias. A cura é em média > que 90%.
- Para a forma mucosa, a dose é 20 mg/ kg/ dia por 30 dias. Além disso, costuma-se associar pentoxifilina, inibidor do TNF, na dose
de 400 mg (1 cpd), 3x/dia. O índice de cura é de pelo menos 80%. Se usar o glucantime isolado, a cura é de 60-70%.

102
Efeitos colaterais do Glucantime: cardiotóxico, nefrotóxico e hepatotóxico. Além disso, pode levar à pancreatite e arritmias cardíacas.
Por isso o tratamento deve ser supervisionado. Como é eliminado pelo rim, tomar cuidado com insuficiência renal.

02 - OUTRAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS (Indicados quando não há tolerabilidade do 1º tratamento):

- ANFOTERICINA B (que é um antifúngico, mas tem ação importante na leishmaniose): utilizados principalmente para forma
mucosa, 1,5 a 2g na dose total;
- ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL;
- MILTEFOSINE ORAL.

Leishmaniose Visceral Americana

Sinonímia: Calazar, Doença Negra, Febre Dum-Dum

Epidemiologia

É uma doença amplamente disseminada no mundo: continente americano, sul da Europa, África, Índia e China.
Na região das Américas, focos de L. visceral têm sido descritos em muitos países. A área endêmica mais importante é a
brasileira, a qual detém a grande maioria dos casos, o Brasil apresenta cerca de 3.500 a 4.000 novos casos por ano e, em 2006, foram
mais de 6.000 casos. Mas também existe muitos casos de calazar na Venezuela, na Colômbia, ao longo do rio Madalena, na Bolívia,
no norte da Argentina, alguns países da América Central e México. No Brasil, os casos de calazar se devem a L. infantum.
- 90% na região Nordeste, 4,5% no Sudeste, 4% no Norte e 1,3% no Centro Oeste, mas isso tem mudado. Surgiram casos no
Rio Grande do Sul.
No Brasil, existem regiões hiperendêmicas, e outras com menor quantidade de casos. Bahia, Tocantins e norte de Mato
Grosso do Sul têm grande quantidade de casos. Aqui a maioria dos casos de calazar vem de Tocantins. Em São Paulo e no Rio de
Janeiro, o calazar reemergiu, provavelmente em decorrência de cães infectados oriundos do Mato Grosso do Sul.
Minas Gerais, comparado a outros estados, tem poucos casos de calazar. Porém, atualmente, BH está sofrendo uma epidemia
de calazar. Cerca de 20% dos casos vai a óbito, por dificuldade de fazer o diagnóstico na região.
- Ocorrem cerca de dois casos em média por ano em Uberlândia.
Palermo, na Sicilia, e Athenas, apresentam uma grande quantidade de casos de calazar.
Algumas regiões do continente africano apresentam cerca de 30.000 casos por ano.

Acomete crianças de 0 a 9 anos.

Comum em locais de desmatamento, clássico de sopés de serras e vales estreitos.
É um agravo em expansão e em processo de urbanização. Era uma doença tipicamente rural, porém, atualmente, tem se transformado
em uma doença urbana, devido ao grande êxodo rural. Na década de 60, 50% da população brasileira vivia na zona rural. Hoje, apenas
cerca de 20% da população brasileira está na zona rural. Na Europa, apenas 4% da população está na zona rural. Além de estar
passando por um processo de urbanização, a doença é também um agravo em expansão. E o cão, animal doméstico, tem grande
importância no processo de urbanização desta doença.

Fatores epidemiológicos que contribuem para o aumento da L. visceral: pobreza, seca, desnutrição (dificultando a montagem
da resposta Th1), miséria, êxodo rural-urbano, favelização e deterioração das condições de vida e moradia, que facilitam a
transmissão da doença.
É difícil erradicar a doença, porque para isso, é necessário erradicar o mosquito, o que é praticamente impossível.
Ao contrário da tegumentar, que é uma doença de alta morbidade (já que atinge pele e mucosas), porém baixa mortalidade, a
leishmaniose visceral tem uma mortalidade muito alta quando não tratada.

Agentes Etiológicos

Leishmania (L) infantum

Leishmania (L) amazonensi

Obs.: A L. chagasi também é denominada L. infantum. Esta é a denominação verdadeira.

 Formas do parasita:
- Promastigota procíclica: Tem multiplicação no flebótomo.
- Promastigota metacíclica: Forma infectante, presente no vetor.
- Amastigota: Multiplicação dentro do macrófago, no hospedeiro vertebrado.
103
Vetores/transmissores

- Principais transmissores de L. visceral: Phlebotomus (velho mundo) e L. longipalpis (novo mundo).

- L. longipalpis apresenta 4 subtipos.

Reservatórios naturais

Cão, raposa (nas periferias das fazendas) e gambá.

O cachorro doente tem muita lesão de pele, paralisia dos membros posteriores, unhas grandes, conjuntivite,
hepatoesplenomegalia e grande comprimento dos cílios.
No mediterrâneo o vetor mais importante é um tipo de flebotomíneo que pica ratos. Então, os ratos são os reservatórios mais
importantes nessa região.
Na China, o principal reservatório também é o cão e em áreas endêmicas o governo mandou erradicar todos os cães, com isso
o calazar caiu de 6.000.000 para 60 casos por ano, em 2 anos.
No continente americano o vetor mais importante é o Lutzomia longipalpis e os reservatórios são o cão, principalmente, e
raposa.
Na Índia não tem reservatório, o próprio homem é o reservatório, o vetor é um flebotomíneo.
Na África também é um flebotomíneo.

História natural

De todos os infectados:
- 90 a 95% têm infecção inaparente (desenvolvem resposta do tipo TH1, onde aparentemente a doença cura, com monte negro
positiva);
- 5% têm progressão da doença (desenvolvem resposta do tipo Th2).

Não há dados sobre a freqüência de reativação.

Ciclo

Envolve o homem, o mosquito e os reservatórios. Na leishmaniose visceral, estes reservatórios são muito importantes, porque são
urbanos.
O ciclo da leishmaniose visceral é muito parecido com o da leishmaniose tegumentar.
O mosquito vetor possui em si a forma promastigota. Ao picar o homem, transmite a este a promastigota e então, esta que se
transforma em amastigota. Ocorre uma multiplicação local da leishmania, No local de inoculação do parasita, pelo mosquito, há
multiplicação da leishmania, e a partir dali se dissemina por via hematogênica.
Através dos monócitos, o parasita se dissemina para os órgãos que constituem o sistema retículo-endotelial: baço, fígado, medula
óssea e linfonodos. Nesses locais observa-se uma multiplicação ativa dos parasitas.
A leishmaniose visceral acomete, principalmente, fígado e baço.
No cão, que é o reservatório mais importante da doença, são inoculadas as formas promastigotas. Assim, o cão constitui-se
em reservatório para outros mosquitos que irão picá-lo, infectando-se e transmitindo secundariamente para o homem.

OBS.: *Espanha: Transmissão de leishmaniose por seringas infectadas em usuários de drogas (ciclo “antroponótico”). Leshmania
presente no interior de monócitos do sangue. Assim, o ciclo se perpetua de homem para homem, sem a presença do mosquito. Isso
ainda não foi verificado no Brasil.

Formas clínicas

Inaparente (90 a 95%):

- São sempre assintomáticas, há montagem de resposta TH1, não desenvolvendo a doença.
- O diagnóstico é feito pela sorologia (possui anticorpos) e IDRM.
- Não há indicação de tratamento, porque é assintomático (o organismo controla a doença).
- Profuz INF-gama, óxido nítrico, TNF e elimina a leishmania, “curando” a doença.

Aparente (5%)
- Período inicial (Forma discreta): Febre irregular, de duração inferior a 4 semanas, hepetoesplenomegalia, palidez cutaneomucosa
e adinamia. O ideal seria tratar nessa fase, já que o resultado é muito bom.
- Período de estado (Forma moderada): Febre irregular, com um ou mais picos diários, adinamia, emagrecimento progressivo,
aumento do volume abdominal (pode ter hipertensão portal, com circulação colateral) e hepatoesplenomegalia maciça.
- Período final (forma mais grave): Febre contínua, edema, insuficiência hepática, distúrbios hemorrágicos, icterícia (5%) e
desnutrição.

Paciente oligossintomático: Às vezes produz INF-gama, óxido nítrico (importante no combate à leishmania), faz uma resposta Th1,
mas também ativa Th2, há alternância do predomínio do tipo de resposta. Às vezes apresenta algum sintoma, como febre discreta,
esplenomegalia discreta. Depois acaba desenvolvendo a doença clássica.

104
 Na doença clássica não há resposta Th1, mas sim predomínio da resposta Th2. Há produção de IL-4, IL-5, IL-10. Não há
produção de INF-gama nem de IL-2, que estão suprimidos pela IL-10. Paciente entra em estado de imunossupressão e pode ir a óbito.

Imunopatogenia - Órgãos acometidos:

O parasita quando penetra no organismo ele tende a ir para os órgãos:

Fígado:

Padrões:
- Padrão clássico (típico);
- Padrão nodular: Granulomas meio mal-formados, com linfócito CD4, pouco amastigota, apresentam hiperplasia e hipertrofia de
células de Kupffer. Apresenta melhor resposta imune (pouco parasita na lesão).

Macro:
- Hepatomegalia (50 a 90%);
- Perihepatite importante.

Micro:
- Hiperplasia e hipertrofia das células de Kupffer, nestas células podem ser encontradas leishmanias.
- Infiltrado inflamatório nos espaços portais.
- A doença hepática causada pela leishmaniose visceral é fibrosante (Fibrose de Rogers). O parasita induz uma fibrose intralobular,
que comprime o leito sinusoidal, atrofia as lâminas de hepatócitos e pode dar sinais de hipertensão portal. Pode haver nódulos
histiocitários no fígado e os hepatócitos mostram esteatose e necrose.
Fibrose intralobular que entremeia as lâminas de hepatócitos, comprime o leito sinusoidal

Baço:

Macro:
- Esplenomegalia (produz a maior esplenomegalia na criança; no adulto, a maior esplenomegalia é causada pela leucemia mielóide
crônica);

Micro:
- É congesto, há fibrose, hiperplasia/ hipertrofia de macrófagos no interior do baço.

Linfonodos:

Macro:
- Hipertrofia linfonodal.

Micro:
- Fibrose da cápsula e dos cordões medulares, plasmocitose, depleção linfocítica.

Pode-se encontrar leishmania no interior dos linfonodos.

Pulmão:

Micro:
- Congestão, edema, pneumonite intersticial. Leishmania pode ser vista nos macrófagos alveolares.

Rins:

Micro:
- Glomerulonefrite por imunocomplexos (IgM, IgG e C3), nefrite intersticial crônica e amiloidose, principalmente nas doenças de
longa evolução.

Um detalhe ao qual deve-se estar atento, é que fígado, baço e linfonodos se infiltram muito de plasmócitos, e esses plasmócitos
fabricam muitos anticorpos, de modo que o paciente apresenta uma hipergamaglobulinemia. Todavia, esses anticorpos não são
ativos contra a leishmania, ou seja, não protegem o indivíduo da doença.

ATENÇÃO: A leishmaniose visceral não é causa de cirrose no homem.

105
Quadro clínico

Principais manifestações observadas em pacientes com leishmaniose no HC-UFU:

 Febre
 Astenia
 Emagrecimento
 Dor abdominal
 Hiporexia
 Vômito
 Diarréia
 Hepato esplenomegalia
 Adenomegalia
 Pancitopenia
 Bicitopenia
 Palidez
 Adinamia
 Linfoadenopatia pequena
 Epistagia e petéquias
 Icterícia em torno de 5 a 10% dos casos (é sinal de mal prognóstico no Calazar, sua presença indica caso grave)

Hemograma: pancitopenia (bloqueio da hematopoiese)

Elevação moderada das transaminases, da fosfatase alcalina e da Gama-GT
Eletroforese de proteínas: baixa albumina (hipoalbuminemia) e aumento de Ig (hipergamaglobulinemia).

Nas formas graves, paciente pode ter CIVD e RNI aumentado.

Alguns cursam com insuficiência hepática aguda, outros apresentam insuficiência hepática crônica (chamada calazar pseudo-
cirrótico).
Ascite: excepcional. Nos casos graves, pode aparecer.

É comum complicações com infecções bacterianas na leishmaniose visceral. Se não for tratado, o paciente evolui com
pneumonia bacteriana e septicemia, morrendo por hemorragia maciça ou infecção bacteriana concomitante.

Infecção em imunocomprometidos:
- Quando suspeitar: Febre a mais de 2 semanas, anemia, adinamia, hepatoesplenomegalia e história epidemiológica.

Co-infecção com HIV:

- Quando suspeitar em portadores HIV:
Em geral a doença aparece quando os níveis de CD4 caem abaixo de 50. Pacientes com febre de etiologia não esclarecida,
com hepato e/ou esplenomegalia (40% dos casos), pancitopenia/hipergamaglobulinemia, lesões ulceradas ou nodulares de pele e/ou
mucosas.
Hoje, cerca de 10% dos casos de leishmania cutâneo-visceral estão associadas ao HIV.

- Quando suspeitar em paciente com Leishmaniose:

Manifestação e/ou evolução atípica de leishmaniose visceral após tratamento; localização atípica de leishmanias (exemplo
liquor); leishmania visceral por cepas não visceralizantes (ex., L. braziliensis); outras infecções concomitantes oportunistas.
O diagnóstico é o mesmo: cultura da medula óssea, mielograma. No sangue corado pelo Giemsa eu vejo a leishmania em 50-
67% dos casos. Pode-se fazer PCR. Para o diagnóstico sorológico, se usado o “Western Blotting”, dá 83% de positividade, se usar o
ELISA é só 50%.
A recidiva é muito freqüente após o tratamento (90%), e a mortalidade, no primeiro episódio é de 10-20%. Um ano após o
diagnóstico a mortalidade continua alta (40%).

OBS: A terapia anti-retro viral de grande potência (HAART) diminui a probabilidade de coinfecção em pacientes HIV, pois
aumentam o número de CD4+, diminuindo a reativação.

Diagnóstico

- Parasitológico:
Punção de medula óssea (é segura e dá um percentual de 75 a 80%) ou baço (não indicado pelo risco de hemorragia)

NNN/LIT/Schneider Esfregaços
Cultura

106
 Esfregaços: Coloração por Giemsa e observação em microscópio óptico para achar amastigotas. Observar cinetoplasto. Fazer DD
com histoplasmose: histoplasma não possui cinetoplasto, não possui núcleo dentro do macrófago.
Ou cultivar no NNN ou no Schneider para observar promastigotas.

- Sorológico:

*Métodos Fixados: Imunofluorescência Indireta (RIFI) (anti-IgG-FITC) (em HIV só 50% acha anticorpo)
*Métodos Recombinantes: ELISA, imunocromatografia (anti-RK39,26) (Coloca soro do doente na fita, corre o soro, põe no tampão e
se formar a banda significa que ali tem o anticorpo, porque na fita tem o antígeno rK39. É um teste rápido, assim como no HIV, e a
positividade é de 90% para o teste).
*Métodos Brutos: ELISA (anti-IgG, IgM)

- O hemograma desses pacientes mostra uma pancitopenia.

- As transaminases podem estar ligeiramente aumentadas.
- A eletroforese de imunoglobulinas mostra uma hipergamaglobulinemia.

Diagnóstico diferencial

Doenças que causam hepatoesplenomegalias febris.

1. Malária - Símbolo da hepatoesplenomegalia tropical, é ,das doenças crônicas, a que provoca um dos
maiores baços;
2. Anemia falciforme;
3. Mononucleose;
4. Esquistossomose;
5. Salmonelose septicêmica prolongada - É uma doença que está associada à esquistossomose
hepatoesplênica. O indivíduo com esquistossomose adquire a salmonela, a salmonela coloniza o intestino do verme e o
verme fica soltando a bactéria cronicamente na circulação. Pode causar quadro bacterêmico crônico, de evolução de semanas
ou meses. O tratamento é eliminar o Schistossoma mansoni, porque ele é a fonte da salmonela. É o diagnóstico diferencial
mais importante. O quadro clínico é idêntico ao calazar: hepatoesplenomegalia, febre, calafrios, mas provoca uma
leucocitose, ao contrário de do calazar que leva a uma leucopenia;
6. Pbmicose;
7. Cirrose hepática por vírus C, B ou álcool;
8. Hepatites crônicas;
9. Formas agudas da doença de Chagas;
10. Brucelose;
11. Linfoma;
12. Endocardite bacteriana;
13. Febre tifóide;
14. Histoplasmose (quadro muito semelhante no HIV positivo);
15. HIV.

Tratamento

Não é diferente daquele para leishmaniose tegumentar ou mucosa.

1ª ESCOLHA: ANTIMONIAL PENTAVALENTE – Antimoniato de N-metil glucamina (Glucantime®).

A primeira escolha é o glucatime.
Dose: 20mg/kg/dia EV durante 30 dias.

2ª ESCOLHA: ANFOTERICINA B - 800mg a 1g dose total é suficiente para curar o paciente.

Anfotericina B lipossomal:
- Forma lipídica da anfotericina B, de dispersão coloidal e rápida fagocitose pelos macrófagos, que é onde o parasita se instala; muito
menos tóxica que as demais drogas, permite doses mais altas, com maior potencial de cura, até mesmo em dose única; o problema é o
custo.
- A cura com a anfotericina B para as formas viscerais se dá com muito mais facilidade, do que quando utiliza-se essa droga para o
tratamento das formas mucosas.
- 3mg/Kg/dia/7 dias até 5mg/Kg/dia/7 (cura de praticamente 100% dos indivíduos).
- Possui a vantagem de ser menos nefrotóxico, podendo com isso utilizar doses mais altas.
- É a melhor droga, porém a mais cara.
- Estudos têm demonstrado que doses únicas e altas de AnfotericinaB lipossomal (7,5 a 10 mg/kg/dia) têm dado curas de até 90%.

Anfotericina B desoxicolato (1 mg/kg/dia):

- 1g dose total ou 20mg/kg na criança.

107
NOVA DROGA: MILTEFOSINA
- 50-100mg/dia, VO, 2x/dia/28 dias.
- Droga utilizada para tratar lesões cutâneas metastáticas de câncer de mama.
- Possui a vantagem de ser administrada via oral.
- Na Índia a cura é maior que 90%. Bom resultado também na Europa. Todavia no Brasil, estudos demonstraram curas de somente de
50% nos casos de LV. Outros 50% apresentaram recidivas.

OUTRAS DROGAS: Paramomicina, pentamidina, Imunomoduladores: IFNγ (não existentes no Brasil)

Lembrar que os antimoniais têm toxicidade pancreática, hepática, cardíaca e renal, sendo necessário monitorar todos os
seguintes parâmetros: eletrocardiograma, lipase, amilase, transaminase, gama GT, durante todo o tratamento pelo menos uma vez por
semana.

OBS.: Leishmanióide Dérmico Pós-Calazar - Pode acontecer após algum tempo do tratamento e após aparente cura do calazar,
o aparecimento de lesões cutâneas progressivas, caracterizadas por pápulas e placas infiltrativas. Trata-se de uma recidiva da
leishmaniose visceral na pele, se biopsiar uma pápula daquelas, vai estar cheinhas de leishmanias, mas essas não são encontradas nas
vísceras.

Profilaxia e controle da leishmaniose visceral no Brasil:

- Controle da transmissão urbana (difícil);

- Diminuição da morbidade da zona rural por meio de:

 Tratamento com N metil glucamina,
 Combate ao vetor,
 Eliminação dos cães infectados,
Deve-se controlar o cachorro, que é uma fonte de infecção. Então todo cachorro tem de ser sacrificado. Muitos veterinários
tratam o cachorro com glucatime. Não adiante tratar o cachorro, ele fica portador e o mosquito continua se infectando. Uma casa que
tem o cachorro infectado, coloca em risco todas as pessoas próximas porque as Lutzomyia estão em toda cidade.

- Tratar os doentes.

108
Leptospirose
Anotações de Aula do Prof. Marcelo Simão Ferreira

Infecções emergentes e reemergentes

Compreende o grupo de doenças que, após a década de 60, com o uso de antibióticos, acreditava-se estar sob controle, porém
ressurgiram, e apenas a varicela foi controlada.

- Conceitos:

 Infecções emergentes: Infecções que não eram conhecidas, mas que passaram a ser (Ex: Hantavirose).
 Infecções reemergentes: Infecções que já eram conhecidas e que tiveram uma redução em sua incidência, mas que, hoje
voltaram com força total em vários países (Ex: Dengue).

- Doenças que compreendem esses grupos:

1) Hantavirose
2) Influenza aviária – H5N1 (que pode ser a fonte de uma futura nova “febre espanhola”, com mortalidade de 50%, se caso o vírus
mute e passe a ser transmitido de pessoa a pessoa)
3) Leptospirose
4) Hepatite C
5) White Water Arroyo Vírus
6) Dengue
7) Cólera
8) Ebola
9) Febre de Lassa
10) Monkey pox (varíola)
11) Mipah e Hendra (vírus da meningoencefalite grave de morcego, com letalidade de 30%)
12) Infecções hospitalares por S. aureus resistente a vancomicina.
13) Colite hemorrágica por E. coli
14) Malaria e TBC multirresistente
15) Marburg vírus
16) Febre do nilo ocidenteal
17) D. de Lyme (com casos em Uberlândia, que levam a meningite linfomonocitária, causado por uma espiroqueta)
18) D. de Creuzfeld Jacob
19) Ciclosporíase
* Viagens aéreas espalham muito facilmente as doenças emergentes.

Leptospirose

Doença transmitida por roedores, de maior importância mundial atualmente. É emergente e cosmopolita.
Trata-se de uma zoonose generalizada (mundial, mas mais freqüente nos trópicos), febril, aguda, causada por espiroquetas
patogênicas do gênero leptospira. Ela pode determinar no homem manifestações clínicas variadas, desde infecções inaparentes até a
forma íctero-hemorrágica.
A leptospirose é uma doença veiculada pela água, ou seja, o indivíduo adquire a infecção ao entrar em contato com água com
urina (de cão, vaca, rato), através de alguma solução de continuidade da pele ou através de mucosas íntegras. Assim, são situações de
risco: enchentes, manuseios de fossas sanitárias, contato com animais (cão, vaca, rato), contato com lixo e limpeza de caixas de água.
A maior parte dos diagnósticos de leptospirose é clínico e epidemiológico.
É uma doença aguda, nunca é crônica. Na maioria das vezes evolui pra cura espontânea, mas muitas vezes a evolução é o óbito.

Agente etiológico

A Leptospirose é uma doença causada por uma bactéria espiralada, cujas extremidades são afiladas, formando dois flagelos,
que lhe conferem movimento ativo e que lesam células e tecidos.
Trata-se de uma espiroqueta do gênero Leptospira, o qual contém duas espécies:
- L. interrogans, que é a patogênica;
- L. biflexa, que é saprófita e não causa a doença.
A Leptospira interrogans pode ser dividida em 20 sorogrupos e em >200 serovariedades (ou sorotipos) com base nas suas
características antigênicas.
A leptospira sobrevive muito bem na lama (PH alcalino).

109
 Há uma correlação entre o sorotipo e a forma clínica apresentada:

Principais s o ro tipo s de Lepto spiras , do enç

enç as que pro vo cam,
ho s pedeiro s animais e distribuiç
distribui ão g eo g rá
ç ráfica
Sorotipo Doenç
Doen ç a Hos pedeiros Dis tribuiç
tribuiç ão g eo
*L . icterohaemorrhag iae Doenç
Doen ç a de Weil Ratos Mundial
L. g rippoty pho sa Enfermidade do feno Roedores Franç
Fran ç a, Rú
Rú ss ia,
Polônia, Sibé
Sibé ria
L. pomona Mening ite dos Suí
Su í nos Es panha, Suíç
Suíça,
a,
porqueiros Itá
Itália, Franç
Fran ç a
L. hebdomadis Febre japones a - 7 dias Roedores J apão, Á sia
*L . autumnalis Febre outonal japones a Roedores J apão, Á sia
*L . australis Febre rural (do campo) Roedores Aus trá
trália
*L . batav iae Febre da Batá
Batá via Roedores Indoné
Indon é sia, Á sia
L. canicola Febre caní
caní cola Cães Europa, Á sia,
Am é ricas
L. ballum Febre dos arrozais Roedores Europa, Am é ricas
L. andamana Febre dos arrozais Roedores Ilhas Andamana
* Podem provocar icter í cia
Além desses sorogrupos, há o Copenhageni, cujo hospedeiro é o rato.

Icterohaemorrhagiae e Copenhageni são os dois sorogrupos mais importantes do Brasil.

O sorotipo Canicola é a causa mais comum de doença renal em cães em Uberlândia, podendo gerar uma meningite
linfomonocitária no homem, se esse entrar em contato com a urina do cachorro.
O sorotipo Pomona ocorre muito na zona rural de Uberlândia. É eliminada pela urina do porco e indivíduo a adquire quando
entra descalço em chiqueiros, de modo que a Leptospira pode penetrar por soluções de continuidade na sua pele (ex: abrasões nos
pés).
O rato não adoece com a leptospirose, é apenas portador.

Epidemiologia e Incidência

O Brasil tem entre 3500 a 4000 casos confirmados por ano, entretanto, só são notificadas as formas graves da doença, as
quais correspondem a 10 a 20% dos casos. O Brasil deve ter, anualmente, portanto, entre 17000 e 40.000 casos, dentre leves e graves.
A maior parte dos casos é subnotificada, uma vez que se manifesta como formas benignas semelhantes a gripes que se curam
espontaneamente.
No Brasil, a doença tem maior incidência no Acre, Amapá, Pernambuco e Rio Grande do Sul. Na região amazônica, o grande
número de casos é devido à veiculação hídrica. Tem maior letalidade em Pernambuco, Amapá e em Recife. Devem ser também
destacados Salvador, Recife e Belém do Pará. Minas Gerais possui baixa incidência, com sorotipos de menor patogenicidade.
A maioria dos casos, no Brasil, ocorre em zona urbana (90%). O contato com a excretas dos ratos se faz em grande parte
dentro do domicílio ou em situações de trabalho. Na Europa, por outro lado, a maior parte dos casos é proveniente de zona rural.
A doença está extremamente relacionada ao período chuvoso (nas regiões Sul e Sudeste corresponde aos meses de
Dezembro, Janeiro, Fevereiro e Março; no NE, corresponde aos meses de Julho, Agosto e Setembro) porque, quando chove muito, os
bueiros alagam e os ratos saem e urinam na água, sendo, portanto, uma doença de veiculação hídrica. A maioria dos casos, em um
ano, é devido a enchentes, a coleções de água, contato com esgoto, fossas, animais mortos e lixo contaminado.
Nos últimos dois meses (Fevereiro e Março de 2011), o número de casos no país aumentou, devido às enchentes, nos estados
de RJ, SC, RS e SP.

Cerca de 78% dos casos ocorrem em homens, com a maioria entre 20 e 50 anos.
A taxa de letalidade, hoje esta entre 10 e 12%.

No ano 2000, foi programado, pela Fundação Nacional de Saúde, um estudo utilizando dados de 2800 pacientes. Talvez não
haja casuística maior sobre a Leptospirose publicada.
- A maioria dos pacientes era do sexo masculino (78%), estando na faixa etária de 20 a 35 anos.
- Verificou-se que 35% dos casos foram atribuídos ao sorotipo Icterohaemorrhagiae, 17% ao sorotipo Copenhageni, 5,6% ao
sorotipo Canteloni e 42% a outros (Pomona, Canicola, etc).
- 1871 destes pacientes relatavam o contato com o roedor, incluindo o manuseio inadequado deste.

Viu-se, ainda, que as principais formas de contato foram, em ordem decrescente:

(1) Contato com águas de enchentes (1156 casos);
(2) Contato com lixo;
(3) Contato com coleções de água;

110
 (4) Contato com ratos no domicílio (manuseio inadequado do roedor, colocação dos pés em águas paradas nas quais roedores
urinam) ou no trabalho (redes de esgoto, limpeza de caixas d’água, caixas de gordura onde estão ratos);
(5) Contato com outros animais (vaca, cavalo, porco, cão).

Houve uma epidemia de Leptospirose na Nicarágua em 1995. Começou em 03 de Outubro, com pequeno número de casos,
levando à confusão diagnóstica com Dengue devido à semelhança do quadro clínico. No dia 21 de Outubro, houve 50 casos num
mesmo dia. No dia 30, houve 150 casos,e, depois, este número começou a declinar. 3% da população adoeceram, com mortalidade de
0,17%. Chamou-se a atenção para o fato de os cães, e não os ratos, terem participado dessa epidemia. O sorotipo isolado foi a
Canícola.

Patogênese

Morrem 1% (1% dos 10% infectados graves) e neles as lesões são disseminadas, na maioria das vezes hemorrágicas.
As hemorragias são devidas à vasculites, causadas pela bactéria ou por sua toxina.
A patogenia certa da doença ainda é desconhecida. Acredita-se que a Leptospira (com 2 flagelos muito semelhantes a de uma
bactéria gram negativa) entre na pele ou mucosa e se dissemine pelos órgãos, os quais são agredidos pela movimentação ativa dos
flagelos e pela liberação de toxinas.

A) Leptospiras Penetração pela Disseminação Invasão

pele/mucosa sangüínea de órgãos

Agressão pela movimentação ativa e produção de toxinas

As lesões mais graves ocorrem quando surgem os anticorpos, na segunda semana, os quais destroem as leptospiras liberando
as toxinas. Estas são glicolipoproteínas, mediadoras químicas das lesões, liberadas pós-fagocitose e digestão das frações bacterianas,
podem ser detectadas por imunohistoquímica na membrana celular dos hepatócitos, endotélio e células tubulares renais (com
antígenos corados em castanho). Também atingem a circulação e estabelecem uma capilarite difusa, levando a hemorragia e isquemia.

B) “Toxina” Mediador químico Glicoli- Produto liberado

das lesões poproteína pós-fagocitose e

digestão das

frações bacterianas
Detectada por imunohistoquímica na membrana celular dos hepatócitos, endotélio e células tubulares
renais

Quando no organismo, a toxina se liga aos ac. Graxos, formando potentes inibidores da enzima Na +/K+ ATPase, em vários
órgãos, de modo que o equilíbrio hidroeletrolítico da célula é alterado, levando à parada do metabolismo celular.
A grande lesão, portanto, é bioquímica, e não anatomopatológica.

C) BURTH “toxina” (glicolipoproteína) Potentes inibidores

et al., 1997 + ácidos graxos insaturados da enzima

Anátomo-Patológico (oleico e palmitoleico) Na+/K+ ATPase

 Fígado:

- Macro: Hepatomegalia, colestase (esverdeado pela colestase).

- Micro: A toxina provavelmente leva a destrabeculação dos hepatócitos (mecanismo pós-mortem, mas que marca a doença-
decorrente da ação das toxinas sobre os desmosssomos, não é patognomônico, mas bastante sugestivo), colestase, hipertrofia e
hiperplasia das células de Kupffer, processos regressivos dos hepatócitos e a necrose e a apoptose são discretas (por isso as
transaminases não estão tão aumentadas). O que faz DD com febre amarela e hepatite (onde ocorre muita necrose e apoptose). Não
existe necrose maciça dos hepatócitos, apesar da icterícia intensa.

A icterícia é sem duvida de origem hepática e não hemolítica, sendo decorrente da lesão do sistema bilioexcretor dos
hepatócitos.

111
  Rins:

- Macro: Aumento de volume e icterícia (impregnado por bilirrubina).

- Micro: Nefrite intersticial aguda e necrose tubular aguda focal (há uma despopulação celular dos túbulos renais), lesões
glomerulares (Hipercelularidade e lesão na membrana basal), que caminham para a insuficiência renal aguda  Diálise precoce!

 Miocárdio:

- Micro: Miocardite aguda e coronarite aguda (inflamação dos pequenos vasos).

 Músculo esquelético:

- Micro: Necrose das fibras, hemorragia e infiltrado inflamatório (gerando a dor muscular.Não é comum o IAM, mas o ECG
indicativo de isquemia, sim).

 Pulmões:

- Micro: Pneumonia intersticial e hemorragias (principal causa de morte da Leptospirose hoje, devido à insuficiência respiratória).

 SNC:

- Micro: Congestão, hemorragias, meningites monolinfocitária, mas inicialmente é neutrofílica.

OBS.: Sorotipo Canícola freqüentemente causa meningite, que passa despercebida como diagnóstico de meningite viral pelo tipo de
celularidade.

 Pâncreas:

- Micro: Pancreatite intersticial, pancreatite aguda necro-hemorrágica.

Fases clínicas (Edelwiss, 1962)

1º - Período de incubação: 2-20 dias (média de 10 a 12 dias).

2º - Período de leptospirosemia: 1ª semana - Ainda não se formaram anticorpos e se pode isolar a leptospira em hemoculturas, já que
se tem uma bacteremia.

3º - Período das localizações ou imune: 2ª semana - Há síntese de anticorpos (primeiro IgM e depois IgG) e por essa razão destruição
das bactérias, as que sobram entram nos órgãos, para fugir da defesa do organismo, e as destruídas pela defesa, liberam toxinas.
Apenas 10 a 20% chegam a essa fase. Em 80-90% dos casos, o indivíduo tem uma doença assintomática, ou com sintomas variados
que duram no máximo 1 semana e se resolvem espontaneamente. Quanto maior a produção de anticorpos, pior é a manifestação da
doença.

4º - Período da regressão dos sintomas: 3ª ou 4ª semana - Geralmente os com maior resposta imune, matam mais bactérias e liberam
mais toxinas. Se não for dado suporte adequado ao paciente, ele entrará em convalescência.

*Icterohaemorrhagiae e Copenhageni, associados a um grande inócuo, são condições para se garantir que a doença progrida.

Quadro clínico

Os principais sinais e sintomas para a forma anictérica(80%) (forma que não progride ao 2º período) são:
- Cefaléia (98%);
- Febre (97%);
- Mialgia (79%);
- Calafrios (78%).

Também podem estar presentes sinais e sintomas como:

- Conjuntivite (sufusão hemorrágica);
- Náusea, diarréia, dor abdominal;
- Esplenomegalia/ linfadenopatia (ambos raros- 20%);
- Tosse, faringite, hepatomegalia (15%);
- Rigidez de nuca (12%, quando há meningite);
- Rash cutâneo (7%).

Nos doentes com esta forma de doença, as manifestações duram cerca de 7 dias e cessam espontaneamente, porém com o uso
de doxiciclina por 7 dias, reduz-se em 2 dias pelo menos a evolução da doença.

112
 A forma causada pelo sorotipo Icterohaemorrhagiae (sorotipo responsável pelo maior nº de casos graves= 20% do total de
infectados) tem:
- Início abrupto (100%);
- Febre (100%);
- Cefaléia (82%);
- Conjuntivite (80%);
- Olho ictérico com hemorragia (não é patognomônico: ocorre também na dengue e na hantavirose);
- Mialgias na panturrilha (76,6%- decorrente da miosite do gastrocnêmico);
- Icterícia (61,5%) (icterícia avermelhada pela vasodilatação, chamada de rubínica, combinada com hemorragia+bilirrubina)
- Insuficiência renal, urina anormal;
- Hepatomegalia;
- Hemorragias (em qualquer sítio: epistaxes, gengivorragia, rash purpúrico, petéquias, sangramento de mucosas, equimoses,
melena, sangramento pulmonar e gástrico);
- Herpes labial hemorrágico;
- Complicações cardíacas (miocardite – defeito de repolarização ventricular, BAV e FA);
- Esplenomegalia é rara.

A causa mais importante de hemorragia na leptospirose é a capilarite (rompimento de capilares devido à vasculite induzida
pela toxina), distúrbio da coagulação (esses indivíduos são extremamente plaquetopênicos, plaquetas: 20-30 mil, em alguns pode
ocorrer CIVD).

Hemorragias pulmonares e gastrointestinais são as principais causas de morte.

Lepto spiro s e: es tudo da caus a mo rtis em 19 cas os

Lomar e cols ., 1983
N Idade IRA Diá
Diá lis e Icterí
Icterícia Alteraç
Alteraç õ es cardí
card í acas Necró
Necró ps ia
1 32 Não Não Sim - Hemorrag ia pulmonar
2 42 Não Não Sim - Hemorrag ia pulmonar e g á s trica
3 31 Não Não Sim - Hemorrag ia pulmonar e intes tinal
4 73 Sim Sim Sim - Hemorrag ia intes tinal
5 64 Sim Não Sim FA +BAV do 1º 1ºg rau+ARV Hemorrag ia g as tro intes tinal
6 33 Sim Não Sim FA Hemorrag ia pulmonar
7 66 Sim Sim Sim - Hemorrag ia pulmonar + choq.choq . s é pt.
pt.
8 61 Sim Sim Sim FA +C ho que cardiog ênico Hemorrag ia pulmonar
9 68 Sim Sim Sim FA +C ho que cardiog ênico Hemorrag ia pulmonar
10 64 Sim Sim Sim - Hemorrag ia g as tro intes tinal
11 53 Sim Sim Sim FA +C ho que hemorr á g ico Hemorrag ia pulmonar
12 52 Sim Não Sim - Hemorrag ia pulmonar e intes tinal
13 46 Sim Não Sim - Hemorrag ia pulmonar
14 66 Sim Sim Sim - Hemorrag ia pulmonar
15 58 Sim Não Sim FA Hemorrag ia pulmonar
16 11 Sim Não Sim - Hemorrag ia pulmonar
17 36 Sim Não Sim - Hemorrag ia pulmonar
18 64 Sim Sim Sim ARV Pneumotó
Pneumotó rax
19 35 Sim Sim Sim - Hemorrag ia pulmonar
ARV: altera ç ão da repolariza ç ão ventricular; BAV: bloqueio atrioventricular; FA: fibrilaç
fibrilaç ão
atrial; IRA: ins uficiência renal ag uda

A IRA pode ser contornada com diálise.

O olho do paciente com leptospirose é hiperemiado (Olho hemorrágico), como também o paciente com dengue e hantavirose.
São fatores de mal prognóstico: icterícia, uremia (predispõe à hemorragias) e hemorragias em outros pontos.

 Formas pulmonares graves de leptospirose:

***Indivíduos anictéricos sem alterações renais

Inicialmente observados durante as epidemias no Rio de Janeiro (início dos anos 80).
Sintomas: dispnéia intensa, hemoptise maciça, tosse, dor torácica com evolução para SARA.
Raio-x: infiltrado difuso bilateral com aspecto interstício alveolar.
Diagnóstico diferencial com síndrome pulmonar por hantavírus.
Taxa de letalidade altíssima.

Diagnóstico laboratorial

A) Provas específicas:

 Pesquisa direta do espiroqueta (difícil nas primeiras semanas)

 Microscopia de campo escuro;
 Microscopia comum (coloração de Fontana-Tribondeau);
 Microscopia de fluorescência.

113
  Cultivo do espiroqueta (fase inicial da doença) - muito demorada
 Hemocultura: meio de Fletcher ou Ellinghausem;
 Cultura da urina - fase “imune” da doença.

 Inoculação em animais com urina suspeita

 Sorologia (a partir da segunda semana) - PADRÃO OURO PARA DIAGNÓSTICO!

 Soroaglutinação (micro ou macro)  > 1/800;
A macroaglutinação é feita na presença de antisoro, no plasma do paciente, que na presença de leptospira, pela
reação antígeno anticorpo, leva a aglutinação, que é dada em cruzes, a partir de 3+ é diagnóstico, 2+ se faz
acompanhamento. A microaglutinação (necessário sempre duas amostras) é feita por títulos, sendo positiva se ≥
que 1/800, ou se o título quadruplicar entre duas amostras, entre duas semanas.
 Fixação de complemento;
 Hemaglutinação passiva;
 Imunofluorescência indireta;
 Dot-ELISA em soro e saliva (anticorpos IgM e IgG).

B) Provas inespecíficas (formas hepatorrenais):

 Anemia;
 Leucocitose - DD: DENGUE  LEUCOPENIA;
 Plaquetopenia (também no dengue e na hantavirose);
 Bilirrubinas ↑ (predominando fração conjugada, devido ao comprometimento);
 Aumento leve a moderado de TGO e TGP (em geral < 300U, ocasionalmente podem estar muito elevadas, podendo
chegar a 1000U);
 FA normal ou aumentada;
 γGT aumentado, porque o doente está colestático;
 Atividade de protrombina é na maioria das vezes normal e em casos graves diminuída;
 Uréia e creatinina aumentadas (IRA);
 Na Síndrome de Weil (“Leptospirose Icterohemorrágica grave”) há ↑de creatinina e uréia, pela IRA;
 No exame de urina há proteinúria, hematúria e cilindrúria;
 No exame do líquor há pleocitose linfomononuclear ou neutrofílica;
 Há diminuição do K+ na nefrite perdedora de K+, apesar da IRA
 ECG: arritmia, alteração de repolarização ventricular, BAV de 1º grau, FA;
 Raio-x de tórax: pneumonia intersticial.

Diagnóstico diferencial
- Formas anictéricas: Dengue, brucelose, febre tifóide, meningite virótica, influenza e S. cardiopulmonar por hantavírus.
- Formas ictéricas: Hepatites virais agudas graves (δ, B e A), febre amarela, malária (P. falciparum), septicemias, colangites e dengue
hemorrágico (todas são icterícias febris).

Tratamento

 Penicilina cristalina – 2 milhões U, EV, de 4/4h – 7 a 10 dias

Na IRA de 8/8 horas ou de 12/12 horas.
A penicilina deve ser dada a pacientes com leptospirose severa, mesmo na fase tardia da doença.

 Ampicilina – 1,5 a 2g, EV, de 6/6h – 7 a 10 dias

114
 Na IRA de 8/8 horas ou de 10/10 horas.
 Doxiciclina – 100mg, VO, de 12/12h – 7 a 10 dias
Melhor tratamento para formas benignas, mas não tem penetração no SNC.
A doxicilina diminui em dois dias o tempo de evolução da doença, em anictéricos.

 Ceftriaxone – 1g, EV ou IM, de 24/24h – 7 a 10 dias

Não tem problema na IRA.
São todas ativas contra a leptospira e diminuem o tempo de evolução da doença.

Profilaxia

 Doxiciclina – 200mg, DU.

Duraç
Duraç ão do s s inais e s into mas da lepto s piro s e em Trial controlado - placebo utilizando penicilina
pacientes tratado s co m do x iciclina o u placebo intraveno s a para lepto s piro s e ag uda e tardia
(McClain et al., Ann.
Ann . Intern.
Intern . Med . 100: 696-
696-8, 1984)
(Watt et al.,
al., Lancet,
Lancet, 27 fevereiro, 1988. p. 433-
433-35)
Duraç
Duraç ão do s sinto mas (dias)  42 pacientes co m lepto spiro s e g rave e tardia  evo luç
luç ão
Sinto mas Valo r P. m é dia de 9 dias; 62% co m creatinina elevada e 53% co m
Do x iciclina Placebo
icterí
icterícia
Do enç
enç a (to tal) 5,6 +0,4 7,7 +0,5 0,01
Febre 3,7 +0,3 5,4 +0,3 0,01 Parâmetro s clí
clínico s Duraç
Duraç ão (dias) Valo r p
C efalé
efalé ia 3,0 +0,4 4,0 +0,3 0,03 e labo rato riais Placebo Penicilina
Mialg ias 3,0 +0,3 3,9 +0,4 0,03 Febre 11,6 (8-
(8-34) 4,7 (4-
(4-19) <0,005
Mal-
Mal-es tar 3,5 +0,3 4,9 +0,6 0,02 C reatinina 8,3 (8-
(8-46) 2,7 (1-
(1-90) <0,01
Sinto mas dig es tivo s 1,1 +0,3 2,1 +0,5 0,06 Hepato meg alia do lo ro sa 11,4 4,2 <0,05
Sufus ão co njuntival 4,1 +0,5 5,3 +0,6 0,07 Is o lamento da lepto spira 58% 13% <0,01
Alta do final do T TO (7 dias ) 26% 70% <0,025
O bs .: Do x icilina - 100mg 12/12h - 7 dias
Pacientes anicté
anicté ricos (100%) C o nclus ão : penicilina IV deve s er dada a pacientes com
leptos piros e s evera, mes mo na fas e tardia da doen ç a.
A ntibió
ntibió tico utilizado preco cemente (1o s dias de do en ç a)

115
Malária
Anotações de Aula do Prof. Marcelo Simão Ferreira

Doença infecciosa, não contagiosa, de evolução crônica, com manifestações episódicas de caráter agudo, que acomete milhões
de pessoas nas zonas tropicais e subtropicais do globo, principalmente em regiões de pouco saneamento básico.

Epidemiologia

A área de incidência malárica no mundo ainda é extremamente extensa.

A malária é uma das três doenças infecciosas que mais matam no mundo, sendo que as outras duas são a infecção pelo HIV e a
tuberculose, segundo a OMS. Cerca de 200 a 250 milhões pessoas são acometidas por alguma espécie de plasmódio por ano.
Entre as áreas de alta endemicidade estão: interior da África, Sudeste Asiático, sul da Índia, região Amazônica. Há áreas de
moderada e baixa endemicidade e áreas não-maláricas o que não significa que nesses locais não ocorram casos, visto que ocorre
intenso fluxo de pessoas, viagens internacionais com entrada de mosquito dentro de aviões e epidemias de malária ao redor de
aeroportos. A Índia é uma região de hiperepidemia e Brasil, Guianas, Peru, Equador, América Central e México são áreas endêmicas,
juntamente com a África e China.
Mais da metade do Brasil é área malárica (a partir do Tocantins, Maranhão, parte de Goiás, todo o Mato Grosso e Amazônia).
A grande maioria (90%) dos casos é proveniente da região amazônica (grande reservatório). Observa-se malária em todo o Brasil
devido ao fluxo de pessoas no território nacional do norte ao sul. É interessante ressaltar resquício de Mata Atlântica do Rio de
Janeiro à Santa Catarina onde a malária vivax permanece com transmissão baixa, cerca de 100 casos anualmente. A média é de cerca
de 500.000 casos de malária ao ano no Brasil.
Há cerca de 3 anos houve surto de malária no Triângulo pela migração de ciganos de Rondônia, introduzindo Plasmodium
vivax e falciparum. Recentemente foi reintroduzida no Ceará e Belo-Horizonte. Antes, no Brasil, metade das malárias eram causadas
pelo vivax e metade pelo falciparum, mas com o tempo o vivax aumentou muito, o falciparum representa 30%.
Tratamento para pessoa que viaja para local com risco de infecção por malária começa 1 semana antes da viagem e se extende
até 1 mês após a chegada da viagem.
A malária é extremamente deletéria para indivíduos esplenectomizados.

Agentes etiológicos

O parasita da malária humana pertence ao gênero plasmodium, ao qual pertencem cinco espécies, cada uma dessas espécies
causa um tipo característico de febre:
Plasmódium vivax: Febre terçã benigna (febre no 1º e 3º dias; episódios a cada 48 horas), com predomínio no Brasil, mais
importante, mais comum. Aproximadamente 80%.
Plasmódium falciparum: Febre terçã maligna, 20 a 30% no Brasil. OMS considera-o como o maior assassino dos trópicos
atualmente, matando só na África 1 milhão de crianças por ano. Cerca de 15 a 20%.
Plasmódium malarie: Febre quartã, que é uma febre no 1º e no 4º dia da doença.
Plasmódium ovale: Febre terçã benigna, a qual não existe no Brasil e só existe na África e na Papua Nova Guine, sudeste
asiático.
Plasmódium knowlesi: Novo parasita, que inicialmente foi descrito no macaco, e é uma das malárias que mais mata, com um
ciclo de 24 horas, com dor abdominal e IR. Mais freqüente na Malásia e Tailândia. Não tão benigno, mortalidade 2%.

Obs:. Plasmódium vivax, Plasmódium falciparum e Plasmódium malarie são os que predominam no Brasil.

Transmissão

A transmissão natural da malária ocorre por meio de picadas de mosquitos infectados. O mosquito quase sempre se infecta em
pessoas doentes ou em portadores do parasita. Indivíduos podem sair de áreas endêmicas e levar a doença para outros locais. Por essa
mesma razão, mesmo que esta seja uma doença tropical é de preocupação mundial, já que é levada pelos movimentos migratórios,
principalmente por transporte aéreo. No viajante febril a 1ª causa é a malária e a segunda a dengue. Hoje, antes da decolagem, utiliza-
se inseticida no interior dos aviões que saem das áreas endêmicas.
A transmissão também pode se dar por transfusão de sangue, ou por contatos involuntários com o sangue infectado.
Mais dificilmente, mas possível, é a transmissão congênita.

Vetor

A fêmea do mosquito prego, ou anopheles é o vetor da malária, por ser hematófaga. Este mosquito pousa perpendicular à
superfície da água e põe ovos isolados, os quais bóiam paralelos à superfície da água. Ele é um inseto holometábolo, com a
metamorfose completa, com ovo, larva, pulpa e adulto.

Espécies:
- Anopheles darlingi: Mais comum no Brasil, com maior distribuição nacional.
Este mosquito tem como criadouros preferenciais coleções de água limpa, quente, sombreada e de baixo fluxo, com hábito de
repasso no final da tarde. Transmissão fora e dentro das casas.
116
 - A. aquasalis: Distribui-se pela faixa litorânea, do Amapá ao norte de São Paulo. Mosquito que se cria em água salgada nos
pequenos bolsões de águas que se formam quando o mar invade e, por isso, transmissor em áreas litorâneas.

- A. osualdoi
- A. nunez- tovari: veio da Venezuela, mas que transmite na Amazônia.
- A. trianulatus
Essas 3 espécies são transmissoras na Amazônia.

- A. cruzii e A. bellator: litoral do sul de São Paulo até o norte do Rio Grande do Sul. Tem como criadouros preferenciais a
água que se acumula na base das folhas das bromélias. São transmissores da Mata Atlântica.
- A. albitarsis

Diferenciar o mosquito Culex do Anopheles:

Culex é o pernilongo comum, pousa paralelo à parede. O Anopheles é chamado de mosquito-prego porque, quando pousa na
parede, levanta as patas para trás e apóia as patas da frente na parede.
Culex põe os ovos presos uns juntos aos outros e a larva fica embaixo d´água na posição perpendicular à superfície e o sifão
respiratório junto a ela para a larva poder respirar. Apresenta ciclo holometábolo (ovo- larva- pupa- adulto ou imago).
Anopheles coloca os ovos de forma que eles ficam boiando na água por conta de possuir duas “bolsinhas de ar” que permitem
boiar. A larva fica paralela à água.

Um dos aspectos importantes de tecido alvo para combate à dengue são as bromélias. Essas flores têm suas folhas umas
imbricadas às outras, o que permite acumular água limpa, sendo um excelente local para proliferação dos mosquitos. Em áreas
endêmicas, as bromélias devem ser arrancadas, pois são alvos para proliferação dos anophelídeos.

117
Ciclo da malária

Para que haja o ciclo da malária são necessários: o homem, o mosquito e o parasita, o protozoário.

Fêmea do Anopheles:
Com a picada da fêmea do anopheles são inoculados esporozoítos (1ª forma do ciclo), juntamente com a saliva. Quando ele
suga o sangue, ele saliva também. É na glândula salivar que se encontra a 1ª etapa do ciclo de vida do Plasmodium, o esporozoíto.

Homem:
Em 15 a 30 minutos, o esporozoíto já está no fígado e entra no hepatócito, onde começa o ciclo tissular ou pré-eritrocítico. O
esporozoíto entra no fígado e se transforma numa célula grande e se reproduz por um método chamado de esquizogonia. A
esquizogonia vai acabar formando um grande número de pequenas células dentro dos hepatócitos chamado merozoítos.
A célula-mãe que origina os merozoítos é o esquizonte. Cada esquizonte do P.vivax dá 10.000 merozoítos, do P. malarie,
15.000 a 20.000 e do P.falciparum dá 40.000, o que explica o falciparum ser mais grave. Até essa fase de multiplicação, o indivíduo
não sente nada. O hepatócito, em certo momento, irá se romper devido à grande multiplicação de merozoítos dentro da célula. Quando
liberados, certos merozoítos serão fagocitados pelas células de Kupffer. Outros ganham a circulação ao cair nos sinusóides hepáticos e
entram nas hemácias.
O esporozoíto, no P. vivax e P. ovali, se transforma em esquizonte, célula cheia de merozoítos, chamada de hipnozoíto que
ficam no fígado (permite a reativação/recidiva da malária). Nos outros casos, o esporozoíto passa direto a trofozoíto (o qual tem forma
de anel). O trofozoíto produzido no fígado passa a merozoítos (a célula cheia de merozoítos é um esquizonte), os quais caem no
sangue e invadem os eritrócitos, em 16 dias depois da infecção.

Na hemácia:
Na hemácia, o merozoíto entra no ciclo eritrocítico, momento em que aparecem os primeiros sintomas. O merozoíto
transforma-se no trofozoíto em anel, o qual cresce ficando com o aspecto de ameba que emite pseudópodes. Este transforma-se em
esquizonte, só que é uma esquizogonia eritrocítica, que não produz uma quantidade imensa de merozoítos. O máximo que se produz
na esquizogonia eritrocítica é em torno de 8 a 32 merozoítos. Esse ciclo de merozoítos que saem dos hepatócitos, entram nas
hemácias e saem merozoítos eritrocíticos delas depois, dura 36 a 48 horas no P. falciparum, 48 horas no P.vivax, 72 horas no
P.malarie. A febre ocorre quando a hemácia rompe-se e libera os primeiros merozoítos no sangue. Toda a multiplicação no hepatócito
até a 1ª multiplicação que ocorre na hemácia, o indivíduo é assintomático, sendo considerado o período de incubação. Quando vêm os
sintomas, são febre, calafrios, sudorese. Dos merozoítos liberados para o sangue, eles vão invadir outras hemácias e começar outro
ciclo, se repetindo a cada 48 ou 72 horas, dependendo da espécie de Plasmodium.
Depois de várias multiplicações dentro dos eritrócitos, alguns parasitas começam a se diferenciar em células sexuadas,
chamadas de gametócitos (lembrar que a esquizogonia é uma forma de reprodução assexuada). Os gametócitos são os precursores dos
gametas e elas dão os microgametócitos, que são masculinos, e macrogametócitos, que são femininos. A junção dos dois forma o ovo,
mas isso não ocorre no ser humano. Os gametócitos ficam circulando no sangue até serem retirados novamente da circulação pelas
fêmeas dos anophelídeos.
No P.vivax, a hemácia tem o merozoíto, que se transforma em trofozoíto (núcleo em anel), o conjunto passa a amebóide, a
esquizonte e a merócito ou rosácia (hemácia cheia de merozoítos, em forma de pétalas de rosa), o qual em 24-36 horas pode dar
origem a gametócitos na circulação.
No P.falciparum, após vários ciclos de esquizogonia eritrocitária pode haver diferenciação do parasita em gametócitos que
aparecem na circulação em torno de 10 a 12 dias, os quais continuam o ciclo no interior do mosquito. Os microgametócitos são ♂
com um núcleo central e os macro são ♀ com núcleo excêntrico. O gametócito tem forma de banana, ou foice.
Uma de suas adaptações para não ser destruído no baço, é jogar proteínas ricas em histidina na superfície da hemácia e colar no
endotélio do vaso, nas vísceras. Não passando no baço, e não podendo ser identificado no sangue periférico, sua presença no sangue
periférico indica alto grau de doença.
No malariae o esquizonte tem forma de faixa.
Quando ocorre a ruptura da hemácia pelo excesso de parasitas em seu interior, se tem o acesso malárico, com calafrios,
temperaturas de até 40º C, as crianças podem convulsionar e quando a febre é baixa se tem sudorese intensa e astenia.
Quando o esquizonte no fígado rompe para liberar os merozoítas, nem todos se rompem, isso acontece no Plasmodium Vivax e
no Plasmodium Ovale, só nos 2. Alguns esquizontes ficam ali (no fígado) quietinhos, a pessoa tem o resto do ciclo no plasmócito no
sangue. Você trata a malária, o parasita foi erradicado do sangue, porém meses depois ele volta a fazer sintomas, isso porque aqueles
esquizontes latentes no fígado começam a se reproduzir e jogam o parasita na circulação, e isso ocorre sem ele ser picado novamente,
isto se chama hipnozoítos. Os hipnozoítos persistem no fígado e são responsáveis pela recidivas da malária meses depois do indivíduo
já aparentemente curado.

Fêmea do Anópheles
A fêmea do anopheles ingere gametócitos masculinos e femininos.
No interior do mosquito, no estômago, os macrogametócito e microgametócitos (flagelado) passam por reprodução sexuada,
passando pelas fases de ovo ou zigoto, depois a óvulo (vermículo), que insista na parede, e passa a ser chamado oocisto, o qual sofre
esporogonia, produzindo esporozoítos, que vão para a glândula salivar.
Os oocistos grandes cheios de esporozoítos, quando maduro, rompem-se e libera os esporozoítos, que migram para as
glândulas salivares. Completa-se assim, o ciclo vital dos plasmódios no hospedeiro invertebrado.
O quadro abaixo ilustra a esporogonia, em primeiro lugar o merozoíto é um parasita muito semelhante ao toxoplasma, é um
coccídeo e tem um núcleo, mitocôndria, retículo endoplasmático rugoso, e apresenta um aparelho de penetração que chamamos de

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conóide, há também os micronemas e as roptrias, aquele trofozoíto em anel tem todas as organelas que conhecemos em uma célula,
como qualquer célula eucarionte.

Como é a esquizogonia?
Na mitose, os cromossomos se multiplicam e se dividem, indo metade para um lado e metade para o outro na divisão da célula,
formando duas células iguais. Aqui é diferente. O núcleo se “reproduz", o que era único núcleo vai se reproduzindo e vai se dividindo
formando vários núcleos, os quais vão se distribuído no citoplasma com algumas organelas e vai formando um novo parasita em cada
porção, isso se chama rosácea.
Na verdade a Rosácea são os merozoítos se dispondo na periferia da hemácia, após a esquizogonia, essa hemácia vai se romper
liberar os merozoítos, que vão penetrar em outras hemácias.
Até hoje não sabemos se é o esquizonte, o merozoíto, ou o trofozoíto em anel que se transforma em gametófito, no ciclo não se
vê os intermediários. O professor acha que o que transforma vem do trofozoíto, devido à rapidez (24 horas) no Plasmodium vivax já
ter gametófitos.

- Seqüência do P. vivax:
Na hemácia há em seu interior o trofozoíto em anel. O merozoíto entrou no interior da hemácia formando o trofozoíto em anel,
esse começa a crescer e fica parecendo uma ameba e juntamente com ele a hemácia, isso acontece no Vivax. No Falciparum isso não
ocorre, olha como ele virou uma massa amórfica parecendo uma ameba mesmo, e o núcleo já se dividiu essa etapa seguinte já é um
esquizonte eritrocitário, e a hemácia se tornou em uma hemácia grande (o dobro do que ela é) e está cheia de grânulos e esses

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granulações de Schuffer , tem vários núcleos, até 32, e os merozoítos no interior da hemácia que vai crescendo até que se rompem
liberando na circulação.
O macrogametócito tem o núcleo piriforme em formato de pêra, enquanto o migrogametócito tem formado chanfrado.
- No P. falciparum:
Hemácia com o trofozoíto dentro.
No falciparum, a quantidade é muito grande, uma vez que um esquizonte produz 40.000 merozoítos, devido à essa grande
quantidade na circulação, mais de um entra na mesma hemácia. Essa imagem é característica do falciparum, encontrar vários parasitas
no interior de uma mesma hemácia.
Forma amebóide, depois o núcleo se divide na forma de esquizonte, que também tem granulações, são as granulações de
Maurer. No Falciparum, no sangue periférico, não se vê as etapas da esporogonia, diferente do vivax. Neste, é possível visualizar
todas as etapas no sangue periférico.
No Falciparum ocorre o fenômeno da citoaderência, no qual as hemácias se aderem ao endotélio vascular, estratégia do P.
falciparum para não passar pelo baço, porque quando passa, é destruído pelos macrófagos, esse fenômeno acarreta conseqüências
ruins ao organismo.
O Gametócito tem uma forma bastante peculiar que lembra foice daí o nome Falci – foice.

- P. malarie:
Representa 1% dos casos de malária no Brasil. Isso ocorre porque seu ciclo é muito longo, com duração de 3 semanas,
enquanto o ciclo de vida do mosquito é de 4 semanas, assim sendo, quando uma fêmea capta esse parasita, já tem 2 semanas de vida,
ela morre antes que o parasita complete seu ciclo.
O esquizonte se dispõe em faixa no interior da hemácia.
O microgametócito é em forma de ferradura e o macrogametócito em formato de pêra, sempre.
A distinção dos parasitas é importante porque o tratamento é diferente.

Quadro de diferenciação entre os Plasmódium:

P. Fasciparum P vivax P. ovale P. malarie

Prevalência Comum Comum Raro Raro
“Tipo” de hemácia Qualquer hemácia Hemácia jovem Hemácia jovem Hemácias velhas
(reticulocíto 1% hm) (reticulocíto). “lobo mau das hm”
parasitemia limitada - parasitemia limitada
benigna

P. Incubação 12dias (8 a 25 d) 14d 15d (10-20) 18d (15-35)

ocasionalmente
Pré patente – da 11d 12d 12d 32d
picada até o 1º. pico
de febre

Ciclo na Cels. 48hs 48hs 48hs 72hs

Vermelhas
Nível de parasitemia Pode ser muito alto Usualmente <1% Usualmente <1% Raro <<1%
60% hm- por isso
grave

Latência no Fígado Não Sim Sim Não – se não tratar

direito fica no
SANGUE 40 anos- se
não tratado direito

Gravidade Grave Benigna Benigna Pode causar síndrome

nefrótica, levando a
insuficiência renal
crônica

Ciclo dentro do mosquito (hospedeiro definitivo):

O ciclo do parasita no interior do mosquito dura em média 2 semanas no P. vivax e no P. falciparum, e dura de 3 a 4 semanas
no P. malarie, o que explica porque este último é mais raro, já que a chance de o mosquito morrer antes é maior.

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 Aspectos imunológicos

Imunidade natural: Papel do grupo sanguíneo Duffy

- No caso do P. vivax, a ausência de isoantígenos do sistema sanguíneo Duffy (glicoproteína da hemácia que serve de receptora
para o vivax) impede a penetração do merozoíto na hemácia. Este genótipo Duffy negativo é muito freqüente na África, mas não
impede a infecção por outros plasmódios.
- A presença de hemoglobina S nos portadores de anemia falciforme, reduz a gravidade dos sintomas da infecção pelo P.
falciparum.
- A deficiência genética de 6-glicose fosfato desidrogenase (6GPD) tem efeito protetor em infecções por P. falciparum, pelo
fato desta enzima ser necessária para o metabolismo do parasita.
- Outra doença que gera efeito protetor é a talassemia.

Imunidade adquirida:

Quando ocorre o rompimento das hemácias aparecem os sintomas clínicos, é neste mesmo período que o sistema imune do
hospedeiro responde aos antígenos parasitários de forma efetiva. A resposta imune contra o parasita envolve tanto a resposta celular
quanto humoral, as células T são essências na regulação da produção de anticorpos e na indução da imunidade celular.
- Premunição: capacidade de evitar formas graves da doença a partir da 2ª infecção, mas não se tem uma imunidade duradoura.
- Papel do sistema retículo endotelial (SER): os macrófagos, principalmente do baço, fagocitam os parasitas, o que funciona
como principal linha de defesa. Por esta razão, pacientes esplenectomizados não devem ir à áreas endêmicas.
- Papel dos anticorpos: os quais funcionam parcialmente como protetores.
- Papel dos imunocomplexos: a associação de antígeno e anticorpo pode levar a glomérulonefrite, malária pulmonar
(falciparum) e malária cerebral, pela deposição destes complexos.
- Depressão imunológica na malária: o paciente portador de malária desenvolve uma imunodepressão, o que diminui nestes
indivíduos a incidência de LES e artrite reumatóide.
- Malária e linfomas: esta associação é muito freqüente, a malária permite a expressão oncogênica do vírus, que leva ao linfoma
de Burkitt (não Hogdkin), causado pelo Epstein Barr vírus (EBV), em área malárica, porque esta causa imunodepressão.

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Manifestações clínicas

 Vivax:

Características gerais:
A malária causada pelo P. vivax é benigna, por essa razão é chamada de terçã benigna, mas a recidiva tardia é freqüente.
O seu período de incubação é de 48 horas, com periodicidade da febre de 48 em 48 horas.
Uma das razões que explicariam o fato desta forma ser benigna é o fato de atacar preferencialmente reticulócitos (os quais tem
freqüência de 2%), o que explica a baixa parasitemia (no máximo 50.000 parasitas).
A recidiva é devido à presença de hipnozoítos hepáticos.

Morfologia:
Para o P. vivax a hemácia fica grande e deformada, com apenas um parasita em seu interior, e quando rompe libera plasmódios
e também IL6, IL1, IL8 e TNFα, que causam a estimulação do centro da febre, causando estado febril por até 8 horas.
Além disso, podem ser observadas todas as formas do plasmodium no sangue periférico.
A produção de gametócitos ocorre de 36 a 48 horas, quando se produz macrogametócito, com um núcleo excêntrico e em gota,
e microgametócito, com núcleo centrado e chanfrado.

Clínica:
O quadro clínico é de febre, calafrios, sudorese, palidez, vômitos, icterícia (por bilirrubina indireta, pela hemólise), anemia e
esplenomegalia.
Pode complicar por ruptura de baço, o qual fica muito distendido e frágil, e edema agudo de pulmão.

 Falciparum:

Características gerais:
A malária causada pelo falciparum gera uma forma grave, com alta parasitemia (>500.000 parasitas/mm³) e recrudescência
pós-tratamento (não pela presença de hipnozoítos, mas em resposta a alguns plasmódios no sangue).
Além da alta parasitemia, um fator que pode interferir na gravidade da doença, é o fato de que o parasita ataca qualquer
eritrócito, independente de sua idade. Por estas razões, esta forma de malária também pode ser chamada de terçã maligna, com um
período de incubação de 12 dias e periodicidade das febres de 36 a 48 horas.

Morfologia:
Quando a hemácia apresenta dois trofozoítos em seu interior, é altamente sugestivo de P. falciparum, como também o fato de a
hemácia apresentar tamanho e forma normais. No interior da hemácia podem se observar grânulos, que são as granulações de Maurer.
No P. falciparum não se vê esquizonte e merozoítos no sangue periférico, apenas trofozoítos e gametócitos, não apresentando
também hipnozoítos (o que permite que no tratamento seja feito apenas a 1ª fase).
- Após cerca de 12 dias, há gametócitos, o qual é em forma de foice, banana.

Clínica:
A clínica é de febre, calafrios, sudorese, vômitos, diarréia, cefaléia, anemia, hepatoesplenomegalia, icterícia, oligúria, edema
pulmonar, coma e óbito.

As manifestações da malária por P. falciparum podem ser severas e podem haver complicações, principalmente quando há alta
parasitemia, já que há citoaderência provocando uma hipóxia generalizada, que leva à:
- Hiperexia, Vômitos e Diarréia;
- Choque circulatório: choque séptico bacteriano por gram negativos, infecção hospitalar;
- Hemoglobinúria;
- CIVD;
- Malária cerebral: se apresenta com cefaléia, diminuição do estado de consciência, torpor, sonolência, convulsões,
descerebração, coma e morte, com uma taxa de letalidade de 20%. Este quadro é devido ao bloqueio dos capilares cerebrais por
eritrócitos infectados que se aderem ao endotélio capilar, através de “Knobs” (antígenos ricos em histidina, do plasmócito, expostos
na superfície da hemácia que fazem adesão à parede capilar). Eles atapetam o endotélio, impedindo as trocas gasosas, o que leva a
hemorragias puntiformes encefálicas e cerebelares, em uma encefalopatia hipóxica.
Na macroscopia, o cérebro tem edema cerebral importante, com hemorragia petequiais.

- Edema pulmonar agudo: é causado pelo aumento da permeabilidade capilar pela deposição de imuno-complexos, que leva a
produção de NO. Por essa razão este paciente deve ser hidratado lentamente.
- IRC: causada pela desidratação (devido aos vômitos, sudorese e diarréia, o que gera hipovolemia, hipofluxo para o rim e
necrose isquêmica), associada à deposição de imunocomplexos (que gera a glomerulonefrite) e a hemoglobinúria, que é nefrotóxica.
- Anemia severa: devido à grande hemólise causada pelo parasita, pelo seqüestro esplênico e por mecanismos imunes (as
hemácias, mesmo sem parasitas são atacadas).
- Icterícia: por aumento da bilirrubina direta, por necrose hepática centrolobular e da bilirrubina indireta, por hemólise.
- Hipoglicemia: o parasita por si só expolia glicose levado uma hipoglicemia que se agrava quando tratado com quinino, que
tem como efeito colateral uma hiperinsulinemia.

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 Diagnósticos diferenciais*: Quadros de icterícia febril.

Leptospirose grave (1º DD)

Hepatite aguda viral grave
Septicemia / colangite aguda
Leptospirose (icterícia, IR).
Febre amarela
Febre tifóide
Riquetsiose
Dengue hemorrágica (icterícia)

 Ovale:

A malária causada pelo P. ovale também pode ser chamada de terçã benigna, com um período de incubação de 17 dias,
periodicidade da febre de 48 em 48 horas e clínica igual ao do vivax.
A hemácia fica com forma oval, repleta de merozoítos e pode ser confundida com plaquetas. Podem ser observadas
granulações, como as de Schuffner.

 Malariae:

A malária causada pelo P. malariae é benigna (paresitemia raramente maior que 20.000), de evolução crônica, que
freqüentemente recidiva (até 50 anos após o 1º ataque), devido à persistência de uma baixa parasitemia, se não for feito nenhum
tratamento. Esta forma tem preferência por eritrócitos maduros.
O seu período de incubação é de 28 dias, com periodicidade das febres a cada 72 horas e sintomas de febre, esplenomegalia e
síndrome nefrótica.
Para o P. malariae podem ser observados no sangue periférico todas as formas.
E o parasita só ataca eritrócitos maduros e o esquizonte fica em faixa no interior da hemácia e ela não se deforma.
A malária por malarie pode se complicar com síndrome nefrótica, por um glomerulonefrite membrano-proliferativa.

Formas especiais de malária

- Na infância: É a forma mais grave, pela falta de imunidade desenvolve facilmente a malária cerebral. Em área endêmica,
muitas crianças morrem pela complicação por este tipo de malária.

- Na gravidez: Principalmente pelo falciparum, que leva a um parto prematuro, morte intra-útero, aborto e mortalidade
materna. Gestante desenvolve muito edema agudo de pulmão, malária cerebral e hipoglicemia.
Gestantes constituem outro grupo em que a mortalidade pela malária é muito alta.

- Congênita: É raro e a contaminação ocorre na hora do parto, não intra-útero.

O termo “malária congênita” não está correto. A criança se infecta quando passa pelo canal do parto ao entrar em contato com
o sangue materno.

- Crônica: É comum nas regiões endêmicas, devido ao tratamento inadequado.

Em populações ribeirinhas da Amazônia, existem indivíduos assintomáticos, mas cujo PCR é positivo (presença do parasita).
Nesses indivíduos a parasitemia é muito baixa e eles não têm indicação para serem tratados, apesar de serem fonte de infecção para o
Anopheles. Teoricamente poderia tratar esses indivíduos, mas isso não é feito porque teria que tratar toda a população.
A malária crônica é caracterizada por esplenomegalia volumosa, anemia, febre intermitente e hipergamaglobulinemia. Quando
o tratamento é adequado, o quadro regride.

- Mista: É muito freqüente. Devido à infecção por vivax e falciparum, com predomíneo do vivax. Caso se trate o vivax,
aparecem complicações pelo falciparum. Em geral (nem sempre!), quando se tem as duas espécies, o vivax inibe o crescimento do
falciparum. Em alguns casos, pode acontecer o contrário, se detecta mais o falciparum e depois que trata a infecção por este, o vivax
aparece. Quando se tem dúvida, é preciso administrar um medicamento que mate as duas espécies. A Mefloquina é o melhor
medicamento.

- Esplenectomizados: Como o baço é muito importante na defesa contra o parasita, a doença assume uma forma mais grave.

- Malária e AIDS: Aumenta a morbi-mortalidade pelo falciparum, no paciente com Aids.

A malária pelo falciparum é mais grave em pacientes com AIDS. A parasitemia é maior, paciente complica mais e morre mais.

* Síndrome da esplenomegalia tropical ou esplenomegalia malárica hiperreativa:

- Esplenomegalia volumosa de evolução crônica. Baço congesto, às vezes de coloração negra pelo pigmento da malária, a
hemozoína.
- Hipergamaglobulinemia acentuada, com aumento de IgM. (IgG também está elevado).
- Altos títulos de anticorpos circulantes contra os plasmódios da malária.
- Infiltração linfocitária sinusoidal hepática (na biópsia hepática se assemelha a um linfoma).
- Hiperesplenismo acentuado.

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 - Regresão total ou parcial do quadro após a terapêutica anti-malárica prolongada (em geral a droga usada é o Provanil, durante
uns 6 meses) e geralmente não se encontra o parasita. Estudos com esses indivíduos em áreas endêmicas mostraram que alguns
acabam evoluindo para linfoma (o que é esperado, já que na malária se tem a imunodepressão) e morrem por essa neoplasia.

Métodos diagnósticos

- *Parasitológico: Na lâmina, em gota espessa (Ministério da Saúde) ou esfregaço (melhor para ver parasita do que na gota
espessa).

- QBC: Tubos capilares com acridina orange, mas precisa de microscópio de fluorescência.
Muito utilizado atualmente pelo Ministério da Saúde. Técnica cara.
Sangue do indivíduo é colocado em um tubo capilar, centrifugado (para separar hemácias, leucócitos e soro). Os leucócitos
ficam entre o soro e as hemácias. A maior parte das hemácias contendo o parasita fica junto dos leucócitos, porque são mais pesadas.
Cora com o corante acridina orange e põe no microscópio.

- Sorologia: Utilizada somente para estudos epidemiológicos, não para diagnóstico. Imunofluorescência indireta,
hemoglutinação (ELISA)

- Sonda de DNA: Detecta até 10 pg do DNA do P. falciparum.

- PCR: Detecta 1 parasita em 200ml de sangue.

Sonda de DNA e PCR são muito específicos. A sensibilidade é de aproximadamente 80%.

- Parasight-F e Optimal: testes imunocromatográficos para detectar o vivax e o falciparum. Até pouco tempo, muito
utilizados pelo Ministério da Saúde.

Atualmente, o ministério utiliza mais gota espessa, esfregaço e QBC (com esses se diagnostica 100% dos casos)

Tratamento

Em casos muito graves se faz uma exsanguíneo transfusão, retira-se todo o sangue circulante e troca-o por outro.

 Drogas:
Droga Local de ação Mecanismo de ação
Mefloquina* Ciclo esquizogônico eritrocítico Desconhecido
Pirimetamina Inibe o metabolismo do ác. Fólico
Sulfonamida Inibe o metabolismo do ác. Fólico (Não é muito usado, pela alta resistência)
*Cloroquina, Interação com o DNA do parasita e com a ferroprotoporfirina IX (excreta do
Almodiaquina Plasmodium que é acumulada, matando-o)
Quinino Interação com o DNA do parasita, é um anti-arrítmico, mas pode causar
convulsão e zumbidos no ouvido.

Primaquina Atua nos hipnozoitos e na Desconhecido

(teratogênica) esquizogonia tecidual

 Esquemas terapêuticos:
Tratamento Droga Crianças Adultos
Tto Atua no ciclo eritrocítico, no Difosfato de cloroquina 25mg/kg/3d 1º dia 4
supressivo tratamento de P. vivax, malarie e (250mg/ cp, c/ 1º dia 40%, 2º dia comprimidos, 2º e 3º
ovale. 150mg/base) 30% e 3º dia 30% dias 3 cp.
Regra dos 10.
Tto radical Atua sobre hipnozoitos, no tto de P. Primaquina (15mg, ou 10 mg/ dia/ 7 dias 30 mg/ dia/ 7 dia
vivax e ovale 5mg, o cp)

 Tratamento do P. falciparum:

Apresenta resistência a cloroquina:

- Susceptível, tem clareamento em 7 dias sem recrudescência.
- Resistência I: clareia a paresitemia em 7 dias e recrudesce de 7 a 28 dias.
- Resistência II: diminui os parasitas, mas não clareia em 7 dias.
- Resistência III: sem redução dos parasitas, ou até aumenta em 7 dias.

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Agente Dose inicial Dose subseqüente Duração do tratamento
Cloridrato Quinino,EV 20mg/ kg 10mg/ kg a cada 8 horas 4 a 7 dias
Sulfato de Quinino, VO 10mg/ kg 10mg/ kg a cada 8 horas 10 dias
Mefloquina, VO 1g Única 1 dia
Qinghaosu, VO 1g 1g após 24 horas 2 dias
Tetraciclina, VO 5 a 10mg/kg 5 a 10mg/kg/ 6 em 6 horas 7 a 10 dias
Clindamicina EV,VO,IM 10mg/ kg 10mg/ kg a cada 12 horas 7 a 10 dias

O tratamento preferencial é feito com quinino, mas este pode ser associado à tetraciclina, que tem ação mais lenta que o
quinino, o que permite se usar uma dose menor desta última droga, diminuindo os efeitos colaterais e a recrudescência que é comum
quando se usa isolado.
A tetraciclina e a clindamicina não devem ser usadas isoladamente porque demoram 3 dias para fazer efeito.
A mefloquina é uma droga de longa vida média, que deve ser usada uma só vez, e por esta razão não deve ser usada em áreas
de endemicidade, pelo risco de induzir resistência se repetida. Além disso, é uma droga que provoca vômitos após a sua ingestão,
podendo haver a necessidade de se repetir o tratamento.

Tratamento da malária falciparum com artemisina e seus derivados:

A vantagem no uso dos derivados da artemisina é que eles eliminam rapidamente o parasita. Mas eles devem ser associados à
mefloquina, 1g para evitar a recrudescência.
- Artemisina: disponível para VO, parenteral ou retal, com uma dose habitual de 3g. Mas apresenta uma recrudescência de
40%. Deve ser dada associada a 2 cp de mefloquina, ou 1 semana de tetraciclina.
- Artemether: disponível para via IM, com uma dose habitual de 160mg no 1º dia e 80mg no 4º dia subseqüentes. A média de
clearence da febre é de 24 horas e dos parasitas é de 54 horas.
- Artesunato: disponível para via parenteral e oral, com uma dose habitual de 200mg, VO/ 12 em 12 horas no 1º dia e 100mg
de 12 em 12 horas nos 4 dias subseqüentes, ou 2,4 mg/kg, EV na 1ª dose e de 1,2mg/kg depois de 4, 24 e 48 horas. A média do
clearance da febre é de 18 a 40 horas e dos parasitas é de 28 a 55 horas.

Conduta de manutenção no tratamento da Malária por falciparum:

- Hipoglicemia: glicose em bolos, ou soro glicosado.

- IRA: a anúria pode ser devido à desidratação, devendo-se fazer hidratação, mas a causa pode ser renal, se faz controle
hidroeletrolítico, com monitorização da uréia e creatinina, mas se a diurese tem diminuição progressiva, administra-se furosemida, em
quantidades crescentes e, se a diurese não retornar, inicia-se diálise.

- Malária cerebral: diazepam para convulsão, controlar a respiração e não se usa corticóides, devido a alta letalidade.

- Edema agudo pulmonar: complicação mais grave pela rapidez de instalação. Por isso, não se deve manter o paciente
hiperhidratado, fazer o uso de diuréticos, manter o paciente entubado, O 2, respiração controlada e se caso o edema se instalar pode ser
realizado a sangria.

- Choque: pode ser decorrente de hipovolemia, edema pulmonar, ou septicemia. No caso da hipovolemia se faz uso de hemacel,
ou plasma, cuidando para não hiperhidratar o paciente. Mas na maiorias dos casos se deve pensar em septicemia, devendo iniciar com
uma terapêutica ATB de amplo espectro.

- CIVD: não dar heparina só sangue fresco.

- Hematócrito < 20%: dar sangue fresco.

Controle da Malária

- Prevenir picadas em humanos (repelentes e redes protetoras).

- Prevenir ou diminuir os criadouros naturais do mosquito na natureza. Um dos grandes problemas na erradicação desse
mosquito e a presença de bromélias.
- Destruir as larvas (larvicitas, óleo larvicida, predadores).
- Destruir o mosquito adulto (inseticidas de ação residual). Medida que pode ser efetiva.
- Tratamento de casos clínicos, eliminando o gametócito no sangue periférico.
- Medidas para proteger o hospedeiro susceptível, a quimioprofilaxia (mefloquina) e imunoprofilaxia (não se tem vacinas ).

125
Meningites
Anotações de Aula do Prof. Aércio Sebastião Borges

“Se na presença de febre, o pescoço se torna rígido subitamente, de tal forma que dificulta a deglutição, e sem tumores
aparentes, o caso é fatal” (Hipócrates).

Introdução

Meningites bacterianas ↑ mortalidade + seqüelas Emergência Médica

Meningites são emergências médicas e devem ser conduzidas como tal, principalmente pelo fato de gerarem seqüelas: o
diagnóstico e o tratamento devem ser precoces e adequados. Pode chegar a até 20% de mortalidade (bacterianas!), principalmente
pelo diagnóstico tardio e pelo temor em realizar a punção liquórica. Mesmo com os conhecimentos que hoje temos acerca dos
antibióticos necessários para o seu tratamento, erros na escolha ou mesmo nas dosagens podem influenciar na manutenção dos altos
níveis de morbi-mortalidade. E em alguns casos pode seguir com seqüelas (3%), como amauroses e surdez, por uma reação
inflamatória induzida pelos microorganismos no organismo, variando sua prevalência de acordo com a idade e estrutura sócio-
econômica local, já que em lugares mais desenvolvidos possuem vacinação e profilaxia adequada para a doença.

Dilemas

Quando suspeitar?
- Para suspeitar, não precisa esperar o quadro apresentar todas as características floridas da meningite. Uma simples confusão
mental já pode ser indício da doença.

Como diagnosticar?
- Sempre que se há uma suspeita de meningite, deve-se puncionar o líquor.
- Coleta do LCR – Indicação e CI?
- Indicação dos achados LCR (10-20% dos achados são atípicos)

Tratamento
- ATB + Corticóide
Corticóide: Adjuvante terapêutico que melhorou a morbi-mortalidade associada à meningite, já que as seqüelas da meningite
estão ligadas ao dano tecidual induzido pela intensa resposta inflamatória do organismo frente ao agente infeccioso no SNC.
ATB: Início precoce, escolha adequada e particularidades do sítio, pois nem todo antibiótico vai se concentrar
adequadamente no SNC.

A antibioticoterapia inicial é regra e é empírica (em 100% dos casos é feita empiricamente), já que é preciso fazer o
tratamento precoce o mais rápido possível e são necessários dias para obter o resultado da cultura.
A bioquímica é prioridade e através disso é que se faz a interpretação.
Como é feita a escolha do antibiótico? Primeiro, prioriza-se os agentes prevalentes onde se está trabalhando. É importante
saber qual a prevalência das meningites nesse local, quais os agentes mais comuns, qual a sensibilidade desses agentes aos
antimicrobianos disponíveis; com o conhecimento desses dados, facilita o acerto.
Os dados clínicos e epidemiológicos também são importantes: se está ocorrendo um surto naquele momento, em que época
do ano o paciente apresenta a infecção, que também auxilia na identificação da agente, e as características do hospedeiro, que são
fundamentais – o agente etiológico está relacionado com a idade do paciente (na pediatria o raciocínio da etiologia é diferente do
adulto, que é diferente do idoso); a presença de comorbidades; se o paciente está devidamente vacinado contra os agentes mais
prováveis; e se é um paciente que freqüenta muito hospital, se tem uma hospitalização prévia, porque nesse caso, deve-se pensar,
além das meningites comunitárias, na probabilidade do paciente estar colonizado por um agente hospitalar.
Vários agentes que já foram estudados podem envolver o SNC, nessa discussão serão priorizados as bactérias piogênicas e os
vírus, responsáveis pelo quadro agudo.

Importância clínica e epidemiológica

No Brasil: 48,5/100.000/ ano. Aqui, não há cobertura vacinal plena, e por isso, apesar, por exemplo, do Haemophilus
influenzae ser considerado uma causa rara de meningite, ainda existem casos de meningite por esse agente em nosso meio.
A morbi-mortalidade está associada às complicações, sejam elas associadas aos danos diretos da meningite no SNC ou às
complicações sistêmicas, como hipoxemia, falência de múltiplos órgãos, choque séptico, que não estão ligadas diretamente à
meningite, mas sim à bacteremia.
Componentes do volume cerebral: tecido cerebral, líquor e sangue circulante. Estes componentes estão sempre em equilíbrio,
mantendo uma pressão adequada e constante. A pressão intracraniana normal varia entre 13 e 14 mm H2O; acima de 15-18 mmH2O
considera-se Hipertensão Intracraniana (HIC). Praticamente todas as encefalites cursam com HIC, provocando dano tecidual, pois
não há espaço para o cérebro se expandir e, logo, o fluxo sanguíneo fica prejudicado, levando às respostas provocadas pela isquemia:
Tríade de Cushing - aumento da pressão arterial média, respiração neurogênica (qualquer padrão respiratório anômalo secundário à
compressão do tronco encefálico) e bradicardia.

126
Características Atuais

 Quanto ao paciente:

O paciente em estado de imunodepressão (transplantes, induzido por drogas, HIV) é um paciente diferente, os agentes são
diferentes e o tratamento é diferente.
Meningites nosocomiais: muitos pacientes passam por inúmeras intervenções.
Idosos: devem ser tratados diferentemente, têm diminuição da imunidade e são freqüentadores de hospital.

 Quanto à propedêutica:

A propedêutica avançou muito, hoje se tem técnicas sensíveis e específicas. Primeiro exame: LCR

 Quando à etiologia:

É preciso conhecer a prevalência de agentes e saber a resistência dos mesmos quanto aos antibióticos disponíveis.
Por exemplo, S. pneumoniae e H. Influenza são resistentes à Penicilina.

Meningite

É uma inflamação do espaço subaracnóide, da dura-máter e da pia-máter.

Causadas por infecção à distância (disseminação hematogênica) ou contígua (ex: sinusite, mastoidite).
Apresentam evoluções agudas (até 7 dias) ou crônicas.

Células inflamatórias no LCR:

- Nas meningites bacterianas > 500 células, podendo chegar facilmente a mais de 1000.
- As meningites por contigüidade possuem geralmente uma celularidade menor (400 células), podendo ser confundida com
uma meningite viral.

Meningite “pura”: atinge apenas as meninges (que é mais raro).

Meningoencefalites: acometem meninges e tecido cerebral. E é a encefalite que leva a HIC.
Meningomielites: acometem meninges e medula espinhal.

Demora no tratamento: demora no diagnóstico-> muitas vezes pelo temor da coleta de líquor, os profissionais indicam TC, o
que leva à morosidade do diagnóstico pela espera da realização do exame, (sendo que muitas vezes não há indicação de TC); demora
na transferência entre unidades que não têm estrutura adequada para realização de exames.
- ATB é empírica, devido à necessidade de tratamento precoce, mas sem a identificação exata do agente. Os antibióticos são
escolhidos de acordo com a prevalência de agentes do local e sua sensibilidade aos medicamentos; manifestações clínicas e
características do hospedeiro (idade, comorbidades, hospitalização prévia, vacinações).

Agentes causadores de meningites

- Bactérias: S. pneuminiae, N. meningitidis, H. influenza.

- Vírus: Enterovirus (ECO 30 e Cox), que são responsáveis por até 80% das virais.
- Fungos: Criptococcus
- Protozoários: T. gondii
- Helmintos

Meningites assépticas (não bacterianas)

- Agente: só são identificados agentes em 30% dos casos.

Viral em 55-70% dos casos. Enterovírus e herpesvírus => são os dois tipos de vírus mais importantes do ponto de vista
epidemiológico.
Infecciosas: T. pallidum, Leptospira, brucella, ricketsia, M. pneumoniae.
Não infecciosas: Auto-imune, neoplasia (linfoma, carcinoma).

Principais agentes causadores de meningites assépticas:

1. Enterovírus

Causa mais comum das meningites assépticas, em qualquer faixa etária.

- Picornaviridae: Representam 80 a 85% dos casos.

- Coxsackivírus (B5 e B2) e Echovírus (11, 9, 30, 4 e 6 – é o mais comum). Mais freqüentes em crianças menores de 1 ano,
principalmente pela transmissão fecal-oral. Depois da erradicação da poliomielite, esses 2 vírus se tornaram os mais
importantes no acometimento do sistema nervoso. Pode ser transmitido por água, alimentos e sangue.

127
 - Maioria assintomática ou oligoassintomática. Não requer tratamento e nem tem tratamento, só se faz medidas de suporte.
Nos casos sintomáticos apresenta cefaléia, febre, vômitos e a evolução é benigna.

2. Arbovírus: Sem importância clínica.

3. Paramixovírus: Vírus da caxumba dentre os paramixovírus é o mais importante, é o que mais causa meningite. A
meningite pode preceder ou ocorrer após a parotidite. (10-30% dos casos de parotidite; 40-50% dos casos ocorrem sem
parotidite).

4. Retrovírus: HIV pode gerar encefalite na fase aguda, que é grave, e demência na fase crônica da doença. HTLV e JVC
também podem causar meningite.

5. Herpesvírus: São mais importantes do ponto de vista patológico, pois há dano tecidual, alta mortalidade e pode deixar
seqüelas.

- EBV e CMV não têm muita importância, a não ser em imunossuprimidos. O CMV só causa envolvimento do SNC em
imunodeprimidos.

- Varicela-Zoster: Não é tão raro o envolvimento do SNC (1/1000 casos de varicela-zoster envolvem o SNC), está associado
a 8% das meningites virais no adulto e pode não estar associado ao exantema, ao rash da varicela. Em geral, quando é
reativação, que é o herpes Zoster, raramente há meningite, mas pode acontecer. Um estudo mostrou que em 40% dos
pacientes com zoster que fizeram punção liquórica, havia meningite. Não é uma indicação fazer punção, entretanto, caso o
paciente tenha clínica, é feita punção, porque o paciente melhora mais rápido quando faz o diagnóstico e institui o
tratamento, principalmente se for imunodeprimido, idoso e gestante. Esses 3 grupos de pacientes requerem um tratamento
mais rápido, já que têm manifestações mais graves, podendo envolver o SNC e levar ao óbito.

- Dos herpesvírus, o que interessa é o HSV-1 e o HSV-2. O HSV-1, pela gravidade, é um dos vírus mais prevalentes no
mundo todo. Em muitos, a infecção é assintomática. A população adulta, no geral, já entrou em contato com o herpes, sem
manifestação clínica ou com manifestação, como herpes labial, genital. No caso do HSV-1 predomina o herpes labial, no
entanto o contrário pode ocorrer.

Critérios clínicos e LCR para meningite asséptica:

1. Ausência de dados para infecção bacteriana.

2. 100-1.000 células: > 50% LMN (meningite linfomonocitária)
3. Glicorraquia normal (não tem metabolismo anaeróbio ou um consumo de glicose no líquor) ou 2/3 da glicemia, vírus não
consome glicose. => parâmetro importante! Por isso que toda vez que puncionar, é importante obter a glicemia capilar para fazer essa
correlação. Diante um paciente que era intolerante à glicose e não sabia e que fez uma infecção, nesta ele faz uma hiperglicemia e se
torna diabético, e aí quando se punciona o líquor, a glicose está dentro dos parâmetros normais mas, pra aquela glicemia, é
hipoglicorraquia.
4. Lactato: < 2mM: o lactato é produzido por um metabolismo anaeróbio; quando é bacteriana, consume-se muita glicose, o
tecido entra em metabolismo anaeróbio e aumenta lactato; por isso é uma característica das meningites bacterianas. Mas também
aumenta no AVC.

- Incidência: 20/100.000/ano

 Meningites virais

São as mais simples do ponto de vista clínico, e não epidemiológico.

A maioria das meningites virais são benignas, autolimitadas, não tem muita seqüela ou complicação (raramente isso ocorre).
O estudo das meningites virais melhorou muito devido ao acúmulo de técnicas de investigação de agentes. Hoje se faz
biologia molecular, permitindo o diagnóstico precoce do ponto de vista etiológico, embora do ponto de vista do prognóstico do
paciente, estabelecer qual foi o vírus não muda muito, porque só se vai tratar basicamente as meningites virais causadas pelo
herpesvírus 1 ou 2, e o 2 às vezes há quem nem indique tratamento, já o tipo 1 deve sempre ser tratado.

LCR:
- As meningites virais raramente têm mais que 500 células.
- Apresentam mais de 50% LMN. Nas primeiras 8 horas podem apresentar predomínio de polimorfonucleares
(particularidade do herpesvírus). Às vezes a divisão é meio a meio entre polimorfo e linfomorfo.
- Nos casos do HSV e sarampo, pode apresentar hipoglicorraquia, já que causa necrose tecidual, principalmente o vírus do
herpes.

As complicações são raras, mas no caso do HSV: UTI em 33%, mortalidade em 70% se não diagnosticar e tratar e 2/3
seqüelas.
A maioria dos casos é devido ao enterovírus.
35% dos casos ficam sem diagnóstico etiológico, e pela clínica dá para conduzir o caso.

128
Quadro clínico:

- O quadro clínico é semelhante ao das meningites bacterianas. Se o quadro é mais grave, com rebaixamento de consciência,
paciente convulsionando, raramente vai ser por causa de vírus; mas mesmo as meningites bacterianas mais benignas é difícil fazer o
diagnóstico clínico da etiologia, então a apresentação clínica é muito variada.
- Sinais e sintomas específicos de envolvimento do SNC: Cefaléia, febre, rigidez de nuca, vômitos em jatos se houver
encefalite (mais comum em crianças do que em adultos), convulsões, alterações de consciência e cognitivas. Mas também pode ter
sintomas inespecíficos que, inclusive, ajudam a diferenciar o quadro viral do bacteriano, como mialgia, faringite, exantema, diarréia e
vômitos.
Se chegar um paciente com meningite aguda, gânglio, esplenomegalia discreta, não é bacteriana e sim viral. Isso ajuda na
conduta imediata.
Normalmente, a imagem se apresenta sem alterações significativas, o que é diferente da meningite bacteriana na qual a
meninge está inflamada, espessada e com exsudação. Pela TC a meninge está toda contrastada, com exceção da meningite por
herpesvírus, pela produção de necrose.

Meningites virais pelo HSV

- 1/3 da população mundial é infectada pelo vírus.
- Representam 10% dos casos de meningites assépticas.
- Evolui abruptamente, de forma aguda.

1. HSV-1

Incidência: extremos de idade < 20 anos e > 70 anos.

10 a 20% das causas de encefalite em adultos.
Todos os vírus da família herpes, após o contato com o hospedeiro, ficam latentes por toda a vida, podendo ou não
manifestar em caso de imunossupressão.
O HSV-1 tem uma latência predominante no gânglio trigeminal, isso tem implicação no sentido da topografia, como ele
reativa no trigeminal e chega ao SNC via trato olfatório, tem predileção de acometer os lobos fronto-temporais.
Então, toda vez que há meningite em região fronto-temporal na imagem, pensa-se primeiro no HSV-1 como diagnóstico.
Acredita-se que 70% é reativação e não primoinfecção, pois em estudos epidemiológicos quase todos os adultos têm

Quadro clínico:
- Início agudo: cefaléia, febre e encefalite grave. Em muitos casos, pela gravidade, o paciente já chega com alteração no nível
de consciência, torpor, coma, que lembram meningite bacteriana, mas que após punção do LCR, mostra que é viral.
- A encefalite é quase regra no HSV-1, é uma encefalite necrotizante, que leva a edema e efeito em massa. Essa necrose
leva a uma particularidade que ajuda no diagnóstico, pois quando faz a punção e há sangue no LCR, sendo que não é acidente de
punção, e a meningite é sugestiva de viral ou meio a meio (pois no herpes pode predominar neutrófilo e ter hipoglicorraquia). Pela
presença do sangue, pensa no HSV-1.

Diagnóstico:
- Clínico
- LCR (pouca pleocitose, glicorraquia normal, proteínas normais ou pouco elevadas, lembrando que no herpes pode
predominar neutrófilos e pode ter hipoglicorraquia).
- Imagem pode ajudar, pois quando o paciente tem alteração de consciência, é indicado realizar tomografia, e se há alteração
em lobo fronto-temporal, logo suspeita-se do herpes.
- EEG é pouco usado, mostra alterações frontais ou lobo temporais.
- PCR é um bom método, pois dá o diagnóstico de certeza, mas nem sempre está disponível.
- Anatomo Patológico quando é necessário e há indicação de biópsia.

Tratamento:
- Sempre deve ser instituído.
- Tratamento de escolha é o Aciclovir, na dose de 30mg/kg/dia, EV, dividido em 3 tomadas, por 10 a 14 dias.

Exemplo: Paciente com quadro agudo de cefaléia, com manifestação de encefalite, rigidez de nuca. Na tomografia haviam
imagens hipodensas em região fronto-temporal (hipodenso é área mais escura e hiperdenso é quando a área é branca, parece osso, que
ou é calcificação ou sangramento), edema importante ao redor da lesão, que leva a efeito de massa, encefalite e coma, podendo levar a
morte ou deixar seqüelas. Logo deve iniciar o tratamento.

Exemplo 2: Mesmas características do caso acima, com TC contrastada que mostrou um pouco de contraste na lesão. Faz
diagnóstico diferencial com uma meningite bacteriana, que levou a cerebrite (extravasamento de células inflamatórias, com a bactéria,
que seria um pré-abscesso, se não instituir antibiótico pode evoluir para sepse) ou vasculite, que então levaram a AVC isquêmico.
Assim não pode afirmar com certeza que é herpes, mas diante da topografia, associada ao quadro clínico e ao LCR, é muito sugestivo.
Se não pode puncionar LCR, instituir tratamento para herpes e bactéria.

Na RM a lesão é mais nítida.

Na RM com o flaire, em que acentua o extravazamento de proteínas, a área fica bem marcada. É mais sensível que a TC para
fazer o diagnóstico.

129
 2. HSV-2

As manifestações da meningite por HSV-2 são mais observada na pediatria, no berçário, em que a criança nasce de uma mãe
que está eliminando vírus e que o parto foi vaginal. A criança entra em contato com o HSV-2 ao nascimento e logo depois inicia com
quadro neurológico.
Neonatal é o mais importante, pode levar a meningoencefalite grave, 1 a 3 semanas após o parto, esse seria o período de
incubação.
Apesar de ter maior importância na pediatria, também causa meningite em adulto, quando é auto-limitada, e em neonatal é
grave e pode disseminar
Tem latência principalmente em gânglios sensoriais sacrais, e a disseminação do HSV-2 em geral é hematogênica. Mas
pode também ser secundária à infecção primária, principalmente no sexo feminino. Não se sabe por que 36% das mulheres que tem
pela primeira vez o herpes genital podem apresentar manifestações em SNC, ou comprovadamente, ou com suspeita. Nos homens,
isso ocorre em 13%.
Pode ocorrer isolada ou associada a pele, pulmões e coração

Diagnóstico: igual HSV-1.

- LCR;
- PCR;
- Cultura;
- Anátomo-patológico, se for biopsiado ou necropsia.

Tratamento:

- Aciclovir

Sempre deve ser iniciado em neonatos pelo risco de seqüelas, no adulto há discussão se deve ou não tratar.
Há uma particularidade no paciente adulto, a evolução pode ser subaguda. Muitas vezes o paciente tem mais de 15 dias de
história e a punção mostra meningoencefalite linfomonocitária.
Como é herpes, a glicose pode estar diminuída, que faz diagnóstico diferencial com meningite fúngica ou tuberculosa. O
fungo é fácil de diagnosticar, por tinta da china ou látex. Se não for fúngica, resta a hipótese de tuberculose, e a cultura demora a ficar
pronta. Assim, muitos casos de meningite por HSV-2 são tratadas como tuberculosa, devido ao tempo de evolução.

A meningite herpética no HIV, em geral, resulta da disseminação hematogênica da reativação do herpes mucocutâneo. Tudo
o que foi falado acima é basicamente no imunocompetente.

Meningites virais em adultos

- Enterovírus: a maioria tem alterações no TGI.

- HSV: Em 50% dos casos há alteração de consciência.
- HIV: em todos os casos tem alteração de consciência.

- Características do líquor na meningite viral:

A celularidade é baixa para todos, mas pode ter até 2000 células.
Predomínio de LMN.
Sem grandes alterações de proteínas, mas o HSV pode ter até 370 de proteínas (esta característica é mais comum na meningite
bacteriana e tuberculose).
Sem alterações de glicose, com exceção do HSV que pode ter hipoglicorraquia.

 Meningites Bacterianas

As meningites bacterianas são emergência médica, representam 88,5% das meningites em UDIA, tendo como principal
agente o Pneumococo (44%).
Ao suspeitar, implementar tratamento precoce, rápido e empírico.

Epidemiologia:
Varia com:
- Área geográfica e condições climáticas
- Características dos hospedeiros: idade, imunidade, vacinação, doenças associadas.

Porta de entrada: trato respiratório.

Pneumococcus, Meningococcus e Haemophilus: contágio pela saliva, facilitando por aglomerados.
Em Uberlândia houve notificação de 123 casos em 2010. O que não é pouco, considerado a gravidade dos casos.

Período de incubação:
Bastante variável: rápida de 2 dias, mas pode demorar até a 4 meses. De maneira geral, 70% na 1ª semana e 13% na 2ª
semana. Não sendo necessário fazer a profilaxia, nem é fundamental para todos os agentes.

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Agentes etiológicos:
A etiologia varia de acordo com a idade, sendo mais importante para UFU, os pneumococos e meningococos. No HC-UFU
há predomínio de pneumococo.
Vale lembrar que onde há cobertura vacinal, não há meningite por Haemophilus. Onde não há cobertura, não se deve
descartar a probabilidade de ser causado por este agente.

Agentes mais freqüentes, de acordo com a idade:

Neonatos (meningite pela flora vaginal materna): bacilos gram negativo; E. coli; Klebsiella; Streptococus sp.
Crianças: S. pneumococo; H. influenza; N. meningitidis
Adulto: S. pneumococo; S. aureus; N. meningitidis
Idosos: H. influenza; bacilos gram negativos; bacilos gram positivos (Listeria monocytogenes – não é comum em nosso meio,
mas devido a relatos na literatura, opta-se tratar.)

Fatores Preditivos do maior número de óbitos:

Idade avançada, forma da apresentação inicial, início do tratamento > 3 hs após admissão, LCR< 1.000cels/mm3 (menor
celularidade), cepas resistentes à Penicilina, quando a bactéria ainda sobrevive em dose de antibiótico maior ou igual a 2 ug/ml e
ventilação mecânica.

Fatores associados ao atraso do tratamento:

Transferência de unidade, espera para TC e sinais e sintomas atípicos.

1. Streptococus pneumoniae

É um coco gram + (Importante!).

Existem mais de 90 tipos de sorotipos, mas apenas 10 causam as infecções.
De 5 a 10% dos adultos e 20 a 40% das crianças são portadores do pneumococo na orofaringe.
Os indivíduos portadores de pneumococos nas narinas podem ter infecção local, otite, sinusite ou distribuição hematogênica,
com conseqüente contaminação de pulmões, ossos e meninges, já que é um organismo capsulado que escapa à defesa do organismo.
Mas apenas 4% das infecções por pneumococos têm acesso ao SNC. Também pode chegar ao SNC por contigüidade, não
necessariamente deve ocorrer bacteremia.
É preciso perguntar ao paciente se está com sinusite ou se está fazendo uso de antibiótico, pois nessa última situação podem
ocorrer manifestações atípicas, uma “meningite mascarada”, com predomínio de LMN e uma glicose pouco alterada. Nesses casos é
bom “pecar pelo excesso” e tratar como bacteriana.

Apresentação: doença invasiva.

- A grande maioria faz infecção local – 46% pneumonia;
- A minoria faz bacteremia – 44% bacteremia sem foco aparente. Desta bacteremia, apenas uma pequena quantidade (4%)
provocará meningite.

É responsável por 47% das meningites bacterianas.

A mortalidade é de 19 a 26%, e as seqüelas, leves a incapacitantes, podem chegar até a 16%.
Predisponentes: aglomerados de pessoas, otites, sinusites, esplenectomia (não ocorre opsonização da bactéria capsulada),
alcoolismo, fratura de base de crânio (fístula liquórica).

Patogenicidade:
Bactérias capsuladas, com um potencial de antigenicidade muito grande, o que provoca uma resposta antigênica muito
exuberante no SNC. Sendo o de prognóstico mais grave no SNC.
 Adesinas: Para colonizar a nasofaringe (estados gripais podem fazer que a bactéria caia na corrente sanguínea).
 Cápsula de polissacarídeos: Inibe o complemento, logo não há opsonização e, conseqüentemente, fagocitose.
 Pneumolisinas: Proteínas desestabilizadores de membrana.
 Proteases de IgA.

Risco de doença invasiva e de mortalidade mais comum em extremos de idade.

Resistência à Penicilina se torna um problema, nos EUA mais de 30% e em UDI temos menos de 2%, essa resistência é
devido ao uso indiscriminado de ATB.

2. Neisseria meningitidis

É um diplococo gram -.
Predomina em crianças acima de 6m e adultos jovens, onde a imunidade está mais baixa.
A transmissão é pela nasofaringe, que é o reservatório natural. Não é comum o paciente ser portador e adoecer, mas ele é um
transmissor. Deve-se tirar o estado de portador.
Pode se manifestar por meningite ou por meningococcemia ou ambos.
Pode apresentar manifestações benignas, sepse oculta e até doença aguda fulminante com meningococcemia, em que o
paciente em 12h choca e sofre falência de múltiplos órgãos. Mas geralmente tem uma evolução mais benigna e raramente deixa
seqüelas, é uma meningite mais fácil de ser tratada, com uma mortalidade de 3 a 13%.

131
 Apresenta cepas patogênicas e não patogênicas, sendo que muitos são portadores de cepas não patogênicas, que podem
funcionar como anticorpo.
Trata-se de uma bactéria envelopada e essa cápsula faz a proteção contra os organismos de defesas naturais, inibindo o
complemento e impedindo a fagocitose e lise bacteriana, ou realizando uma fagocitose ineficaz.
Existem 13 sorogrupos, tipados de acordo com os polissacarídeos presentes na capa, sendo que estes são os principais: A, B, C, Y e
W135, sendo que os A e C são os responsáveis pelas epidemias. O sorogrupo B gera casos isolados e o Y apresenta juntamente
pneumonia. Geralmente, é ignorada a tipagem da cepa, mas a maioria é do grupo b porque para os demais tipos há a vacina da
imunidade e para o B não. Em relação ao sorogrupos b e c não há diferença entre as chances de bacteremia e choque.

As campanhas de vacinação são contra o meningo c que geralmente causa as epidemias. Atualmente tem a vacina conjugada
contra todos esses sorotipos nos EUA, diminuindo consideravelmente as infecções meningocócicas invasivas.
A imunogenicidade estimula a produção de citocinas e anticorpos a custa de neutrófilos.
A patogenicidade do meningococo é mediada por Pillis, proteínas que aderem a receptores da nasofaringe, e pela cápsula,
que define o sorogrupo (virulência/infectividade). Pode se seguir à infecção respiratória prévia.
A profilaxia é diferente do Pneumo; há muito portador assintomático do pneumo, por isso não se faz profilaxia, evitando o uso
indiscriminado de antibiótico; já no meningo, a profilaxia é feita. Em casos na família de doença meningocócica invasiva, 40% dos
familiares têm o meningo na orofaringe, o que não quer dizer que eles vão adoecer, mas têm chance muito maior. 1/1.000 a 5.000
colonizados adoecem.
Não há relato no nosso meio de resistência do meningo a penicilina como tem do pneumo. Usa-se penicilina de 3ª geração.
A penicilina não retira o estado de portador, então, ao retornar para casa, é preciso receber profilaxia para retirar estado de
portador.

As condições socioeconômicas e higiene indicam se a doença vai ser mais ou menos prevalente. No Brasil 3,3/100000
mortes/ano - mortalidade menor do que o pneumococo, 3-13%, relacionado à forma de apresentação da doença.
Seqüelas podem acontecer ate 19% dos casos, geralmente mais benignas que do pneumo.
Predisponentes: deficiência de complemento; hepatopatias; LES; mieloma; nefróticos.
Período de incubação: em torno de 7 dias, mas pode ficar meses portador sem doença e por algum motivo adoecer.
Existem as seguintes vacinas: quadrilvalente conjugada, bivalente (a e c) e quadrilavente (a, c, y e w135 - não imuniza contra
o b) não conjugada, ou seja, a resposta imunológica é independente para cada grupo; a conjugada ao toxóide tetânico dá uma proteção
semelhante aos 4 sorogrupos. A meningo C da rede é a vacina bilavente.

3. Haemophilus influenza

É um bacilo gram -.
Faixa etária: < 6a (pico 6 a 12m) e idosos (> 60a). Diminuição na freqüência acima dos 15 anos. Depois da vacina a idade
média passou de 15 meses para 25 anos.
Importante nas crianças, idosos e pacientes imunossuprimidos.
Quando há idosos com meningite, é preciso tratar ultilizando antibióticos que cobrem Haemophilus.
Quase não existem mais casos de meningites por este agente.
Aproximadamente 90% é do tipo B.
30% das cepas são produtoras de beta-lactamase.
Os fatores predisponentes estão relacionados ao complemento.
A mortalidade reduziu para 5%, entretanto pode deixar muitas seqüelas.
Adultos-idosos: infecções contíguas, esplenectomia, agamaglobulinemia, alcoolismo, hepatopatias crônicas.
Tratamento: Cefalosporina de 3ª geração.

OBS.: Cocos gram + que causam meningite: Pneumo (tratamento com Penicilina)
Staphylococcus (tratamento com Oxacilina)

4. Listeria monocytogenes

É um bacilo gram +.
Transmissão via oral.
Faixa etária mais comumente acometida: menores de 1 mês e mais de 60 anos.
Casos ocorrem em extremos imunossuprimidos também.
Principalmente no berçário, uma vez que é colonizante natural do trato gastrointestinal e vaginal, portanto a criança ao nascer
pode se infectar no canal do parto e depois desenvolver infecção sistêmica: pneumonia, meningite. No parto a profilaxia deve incluir
Listeria.
Em jovens causa uma gastroenterite limitada sem maiores repercuções.
Mortalidade: 15 a 29%
É isolado em solo, água, vegetais, peixes e pássaros. Tendo a transmissão por alimentos contaminados.

Condições predisponentes: alcoolismo, imunodepressão (diminuição da imunidade celular), DM, doenças crônicas,
deficiência de complemento, hepatopatia, LES, mieloma, nefróticos.
Apresenta resistência intrínseca a cefalosporinas, não atuando na Listeria, sendo necessário trocar ou associar outro
antibiótico.

132
 5. Streptococcus agalactiae

Meningite neonatal. Um dos diagnósticos diferenciais no RN. Logo, ao se fazer um tratamento empírico no berçário, deve-se
lembrar deste agente.
Mortalidade: 7 a 27%
Coloniza mucosa genital de 25% das gestantes assintomáticas, assim a criança pode entrar em contato com ela ao nascimento.
Rara em adultos (pode aparecer em adultos acima dos 65 anos).
Fatores predisponentes: Câncer, Aids, doenças crônicas, diabetes mellitus.

6. Bacilos gram negativos: E. coli; Klebsiella sp; Serratia marcescens

Meningite neonatal (contato ao nascimento) e > 60 anos (freqüentam muito hospital). Em geral, paciente jovem,
imunocompetente, não faz esse tipo de apresentação clínica.
São agentes da flora intestinal normal – enterobactérias.

Fatores associados:
 Meningites hospitalares;
 Imunodeprimidos (pacientes são submetidos a propedêuticas invasivas);
 Pós-trauma;
 Estrongiloidíase disseminada (em que paciente tem uma infecção maciça pelo estrongilóide, que pode cair na corrente
sanguínea e carrear consigo as bactérias do intestino para outros locais, como pulmão, SNC).

7. Staphylococcus

Até 30% são portadores assintomáticos.

É portado naturalmente na pele (principalmente) e no nariz.
Possui alta virulência.
Predisposição em TCE, usuários de drogas ilícitas, DM (tem muito mais infecções por Staphylococcus que a população geral),
renais crônicos (submetidos à diálise, pela presença da fístula), meningites hospitalares (neurocirurgia).
Mortalidade (15 a 77%) é muito alta quando se tem meningite por Staphylococcus. Principalmente nos casos hospitalares, onde
se vê mais (paciente fica internado muito tempo, às vezes em uso de cateter, sonda, submetidos à neurocirurgia.
Soluções de continuidade predispõem a entrada desse microorganismo na corrente sanguínea quando ele está na pele. Porém,
nem é preciso solução de continuidade, algumas vezes uma estuncada leva a infecção. A estafilococcia não precisa ter solução de
continuidade, não precisa de traumas abertos, há casos em pacientes com traumas fechados (trauma local, inflamação, vasodilatação,
facilitando a entrada da bactéria).
Meningite comunitária – 2,6% dos casos.
Bacteremia com ou sem foco primário, em geral, é pele. Paciente que já estava com uma lesão de pele, que inflamou, ficou
purulenta e fez febre e que depois fez meningite. Deve-se lembrar de Staphylococcus.

Patogênese das meningites bacterianas

O mecanismo pelo qual a bactéria entra no SNC pela corrente sanguínea, não se conhece muito bem, se é levada por célula que a
fagocitou, se a célula fagocitou e não conseguiu destruir, levando-a para o líquor. Então, há várias teorias para tentar explicar como
ela chega.

Primeiro, é preciso estar colonizado para que ocorra a bacteremia e daí a meningite. Então, há a colonização da mucosa, a
bactéria cai na corrente sanguínea, invade a meninge, e daí ocorre a doença propriamente dita. Não é fácil para a bactéria entrar pela
mucosa, ela tem que vencer as barreiras naturais que o corpo apresenta. Na mucosa tem o próprio epitélio, IgA, a atividade ciliar nas
vias aéreas. Na maioria das vezes, a bactéria não consegue cair na corrente sanguínea. E quando cai, a maioria não chega à meninge, é
preciso existir condições pra isso.

Mas há muitos fatores relacionados à bactéria, que além de facilitar a adesão, as tornam capazes de se ligarem a receptores que
temos naturalmente na célula. Ela é capaz de inibir a lise por neutrófilos, macrófagos, ela impede a fagocitose adequada, e com isso
ela circula bem na corrente sanguínea, e uma vez nesta, ela inibe o complemento, a via clássica (que não precisa reconhecer o
antígeno para atuar, a via alternativa depende do antígeno), conseguindo chegar no SNC. Neste, prolifera muito, há liberação de
citocinas, quimiotaxia de neutrófilos, este, ao lisá-la na tentativa de eliminá-la, libera ainda mais antígenos da bactéria, libera citocinas
para montar a resposta inflamatória, que lesam o tecido.

Então é a lise da bactéria que faz com que a resposta inflamatória aumente.
O ideal, então, seria usar antibióticos bactericidas, mas não bacteriolíticos. Porque quando o antibiótico entra no SNC e mata a
bactéria, essas proteínas da cápsula e da parede celular são liberadas, daí a resposta inflamatória aumenta e o paciente entra em coma.
Por isso iniciou-se o uso do corticóide, na tentativa de barrar esta resposta inflamatória e ter menos dano tecidual. O uso do
corticóide mostrou que isso funciona.

133
Patogênese Fatores Bacterianos Fatores do Hospedeiro

Colonização da mucosa
Bacteremia
Invasão meníngea
Bactérias no ESA
Fímbrias, polissacarídeos capsulares; Mucosa, IgA secretória, atividade ciliar, ac,
inibição IgA anticapsular
Polissacarídeo capsular (parede Complemento
celular)(hemófilo)
Associação com monócitos; fator Barreira HE
genético (ibe10)(E. coli), fímbrias
Cápsula Diminuição da atividade de opsonização

Colonização da nasofaringe Invasão Bacteremia SNC Replicação no SNC

Antígenos da parede celular e lipo-oligossacarídeos

Epitélio microvascular Citocinas Células fagocitárias

Aumento da permeabilidade Inflamação do Vasculite AVCi

da barreira HL Espaço
Subaracnóide

Edema vasogênico Resistência ao fluxo Edema

de sangue Citotóxico

Edema intersticial
Perda da auto-regulação

HIPERTENSÃO INTERCRANIANA

O corticóide diminui esse efeito, principalmente quando é Haemophilus e Pneumo, por serem mais imunogênicos, desencadeando
mais resposta inflamatória.
Estatisticamente, na meningite meningocócica, o uso de corticóide não fez muita diferença, então, teoricamente não seria
necessário o uso, mas como usa pra todo mundo e depois se determina o agente, a interrupção do uso fica a critério. Os que estudam
muito isso acreditam que não se deve interromper. Já que mal não faz, em termos de número fica-se com a idéia de que é melhor
tomar.
Ao reduzir o processo inflamatório, o corticóide interfere na infiltração do antibiótico? Ao diminuir infiltração, diminui
permeabilidade, mas no caso, o corticóide não interfere na ação do antibiótico (na infiltração deste na barreira) nas doses em que estes
são utilizados. Pode até diminuir, mas a quantidade que permanece é suficiente para tratar. Com exceção da vancomicina. Como este
não é um antibiótico adequado para chegar ao SNC e líquor, ele já tem essa deficiência por si, há estudos que demonstram que o uso
de corticóide prejudica, outros recomendam que não, mas a indicação é usar.

Fisiopatogenia das manifestações clínicas

- Síndrome infecciosa: febre, mialgia, rash, artralgia.

- Inflamação meníngea:
 RN (rigidez de nuca) - Flexionamento da cabeça é dificultado ou mesmo impossível. (É o mais sensível, exceto para
extremos de idade, por exemplo, o paciente idoso naturalmente é mais rígido, vai referir dor, rigidez).
 Sinal de Brudzinski - Consiste na limitação, pela dor, da flexão do pescoço, acompanhada secundariamente pela flexão
dos joelhos.
 Sinal de Kernig - Feito com paciente em decúbito dorsal. Consiste numa limitação dolorosa da extensão da perna,
quando se traciona positivamente a coxa sobre a bacia (mantendo o joelho articulado). A perna oposta, mantida
estendida, tende a se flexionar simultaneamente.
 Sinal de Laségue - Paciente reage com manifestação de dor à movimentação passiva da coxa sobre a bacia (mantendo a
perna estendida). Secundariamente, há flexão ativa, concomitante, da outra coxa sobre a bacia.
- Vasculites: sinais focais, convulsão, cerebrite.
- Hipertensão Intracraniana: cefaléia, vômitos em jato, alterações de consciência, convulsão, par craniano (hemiparesia,
monoparesia), sonolência.
Isso tudo pelo edema cerebral difuso.

134
 Paciente com febre pode referir dor e limitação ao teste de rigidez de nuca, para verificar se realmente há rigidez de nuca é só
dar ao paciente um antitérmico e depois testar de novo. Quando é irritação meníngea, com ou sem febre, a rigidez de nuca irá
aparecer. Se estiver relacionada à febre, após o uso do medicamento, ficará com a nuca livre.

Apresentação clínica

Febre, rigidez de nuca e alterações mentais (tríade clássica): estão presente em apenas 2/3 dos casos (nem sempre estão todos
presentes na prática).
- Pelo menos 1 das 3 anteriores: 100%
- Sinal focal: 51%
- Confusão ou letargia: 23%
- Rash cutâneo: 11% (muito mais comum no Meningo; é o único dado clínico, do ponto de vista estatístico, que permite
diferenciar o pneumo do meningo)
- Coma: 6%
- Alteração FO: 4% (fundo de olho é muito utilizado para indicar a realização ou não da punção liquórica, sem TC)

Sinais e sintomas: cefaléia, febre (são os 2 mais importantes), RN, alteração do sensório, sinais focais, sinal de Kernig, sinal
de Brudzinski, vômitos, convulsão e papiledema.
Mau prognóstico: alteração de consciência, hipotensão, crise convulsiva, presença de menor quantidade de células no LCR,
hemocultura positiva.

Bacterianas X virais
- Febre, cefaléia, vômitos e fotofobia, podem estar presentes em todos
- Nas virais são indivíduos mais jovens e a instalação é mais rápida.
- Alterações de consciência, sinais focais, convulsões e choque, e alterações da escala de coma, são bacterianas.
- Leucocitose, hipoglico e proteinorraquia são comuns nas bacterianas.
- Virais com mais de 35% de PMN é sinal de gravidade, geralmente predomina mais LMN.
- Pacientes graves com alteração do estado de consciência, convulsionando, deve-se tratar como bacteriana, sem dúvida, inclusive
com o uso de corticóide, não há necessidade de puncionar.

Pneumo X Meningo
- Raramente há rash na meningite por pneumococo, neste a rigidez de nuca é mais freqüente.
- Manifestações cutâneas do Meningo: vasculite(80%), microtrombos, hemorragias cutâneas(mais comum) e sistêmicas, isquemia de
extremidades. É possível puncionar as lesões de pele e fazer o Gram, que dá o diagnóstico de Meningo antes mesmo da Hemocultura.
As lesões são decorrentes da presença de bacteremia.

Fatores associados à mortalidade

- Idade: > 60a e neonatos;

- Baixa no nível de consciência;
- Convulsão nas 1ªs 24 hs;
- Bacteremia;
- Pneumococo e enterobactérias;
- Alta concentração bacteriana e seus produtos no LCR;
- Alta concentração de TNF e IL-1 no LCR.

OBS: Pacientes internados que desenvolvem meningite em menos de 48hs, é preciso pensar sempre em gram negativos e
Staphylococcus coagulase negativa, devido a procedimentos com uso de cateter, sondas, dreno de tórax.

 Mortalidade

- S. aureus: 28%;
- S. pneumoniae: 25% (de acordo com o professor, este apresenta maior índice de mortalidade, por ser mais comum
epidemiologicamente);
-N. meningitidis: baixa mortalidade

Complicações

- Agudas: cerebrite, convulsões, sepse, vasculite, trombose venosa.

- Crônicas: abscesso, convulsões, surdez, retardo mental, hidrocefalia.

Diagnóstico

- Clínico (a história é importante), mas a confirmação é através da punção e analise do LCR

- LCR (confirmação)

135
LCR:
Padrões de normalidade:
- Não há células no LCR (aceitável até 4cel.);
- Aspecto claro;
- Proteinorraquia até 40;
- Glicorraquia 2/3 da glicemia.

PEDE-SE:
- Citologia (diferencial e contagem de hemácias)
- Bioquímica (proteino e glicorraquia)
- Identificação do agente:
Gram – 60 a 90% (Concentração bacteriana > 1.000.000u.f.c.)
Cultura: 70 a 85%, LCR e Hemocultura, sempre ambos.
Látex: 50 a 100%
- IF, ELISA, VDRL e PCR (testes imunológicos são feitos dependendo do laboratório)
- Pesquisar agentes em outros sítios
Hemocultura: 80% S. pneumoniae; 90% N. meningitidis; 90% H. influenza.
Urina, escarro, orofaringe.

O LCR deve chegar ao Laboratório até 3 horas após a punção, se não for possível, deve ser condicionado em geladeira até a
análise.

LCR MENINGITE
Bactéria Viral TBC Neurocisticercose Fúngica
N°cels/mm³ >500 <500 <500 <500 <500
Diferencial PMN LMN LMN LMN/eosinófilos LMN
Glicose ↓↓↓ Normal ↓↓ Normal ↓
Proteínas ↑↑↑ ↑↑(>45) ↑↑↑ ↑ ↑↑

TC x Meningites:

- A tomografia não pode atrasar a punção liquórica e o tratamento.

- Exame físico TC alterada

Sinais focais - 39 19 (48,7%)
Sem sinais focais - 48 8 (16,6%)

- Alterações: hidrocefalia, edema, meningite, empiema, isquemia, abscessos, embolia, TSC.

- Estudo:
TC em pacientes adultos com ID de Meningite Aguda:
- Fatores associados TC alterada: idade > 60a, alteração da consciência, déficit focal, déficit motor, imunodeficiente,
doença neurológica prévia, convulsão e papiledema.

Indicação correta de TC, caso não seja possível TC tratar com ATB.

Punção lombar é contra indicada nas seguintes situações: edema de papila ou sinal focal, status imunológico do paciente,
nível de consciência, convulsão.

Indicações de TC: Sinais focais, sinais de HIC (edema de papila e nível de consciência), convulsão, febre persistente ou piora
clínica, aumento da CE em RN e trauma.

OBS: TC é um excesso hoje atualmente, devido aspectos judiciais.

Uso de ATB antes da punção: depois não se isola o agente, mas, as alterações no LCR permanecem e isto é o mais
importante.

- Avaliação de 129 casos: 1dia a 16anos

S. pneumoniae: 38%
N. meningitidis: 29%
Streptococcus grupo B: 16%

- 30% LCR após ATB

- 43% punções seriadas

Meningo: 3/9 cultura LCR negativa após 1h (15min – 12hs)
Pneumo: 5/7 cultura LCR negativa após 4,3hs de 4 a 10 hs
136
Princípios para tratamento

- Fatores que influenciam a atividade bactericida no LCR:

1. Penetração:
- Integridade da barreira
- Característica do ATB: ligação protéica, tamanho molecular, solubilidade em lipídeos.
- Deve-se usar um antibiótico com atividade bactericida e não bacteriostática. O bactericida é uma faca de dois gumes, pois, ao
destruir a bactéria, há liberação de antígenos, piorando a resposta inflamatória, porém, para minimizar este fato, dá-se corticóide. O
ideal, por isso, é um antibiótico NÃO bacteriolítico. Há dois: a rifampicina, que atinge uma boa concentração no SNC, e um mais
atual, a daptomicina, com boa cobertura para Gram positivos multi-resistentes, incluindo Staphylococcus aureus resistente a
vancomicina, entretanto, não concentra bem no SNC, não sendo usado para tratar meningite.
2. Concentração para atividade bactericida máxima – Às vezes é necessário aumentar a dose de ATB para tratar infecção do SNC.
3. Atividade intrínseca do ATB: influência do pH e concentração protéica local.
- Sucesso terapêutico depende: tempo para dose inicial, escolha do ATB, corticoterapia

Papiledema ou sinal focal?

Não Sim

LCR e Hemocultura Hemocultura

+ Dexametasona+ ATB empírico

PMN ----- Gram TC

Não Sim Sem massa Com massa

Dexametasona Dexametasona Rever diagnóstico

+ ATB empírico + ATB específico

 Considerações para terapia empírica

- Agente provável - Escolha do ATB: Cefalosporina 3ª geração

Dados epidemiológicos Espectro de ação para agente suspeito
Fatores associados [ ] no sítio primário da infecção e SNC
Exame físico Atividade bactericida
Exame laboratorial

- Considerar um foco de entrada para a bacteremia. Por exemplo, o paciente está com otite, logo, saberemos quais bactérias são mais
prováveis de terem causado a infecção no SNC. O mesmo raciocínio vale para endocardite, sinusite, dentre outras condições:

OMA ou sinusite S. Pneumoniae

H. Influenzae
S. Aureus

Esplenectomia / A falciforme S. Pneumoniae

H. Influenzae
Endocardites S. viridans, S. aureus
Pele S. Aureus
Neutropenia Gram (-)
Hipogamaglobulinemia S. Pneumoniae
H. Influenzae
N. meningitis

Hospitalar/neurocirurgia S. aureus, S. epidermidis, Gram (-)

137
 H. influenza Cefalosporina de 3ª geração em dose maior que a habitual,
4g/d. *Hoje, 30% das cepas são resistentes a
betalactâmicos, por isso, não se tem usado a ampicilina
mais - Ampicilina 400mg/kg/d até 12g
N. meningitidis Penicilina G ou Ampicilina – No Brasil, ainda não há
cepas resistentes à Penicilina.
S. pneumoniae Cefalosporina de 3ª geração 4g/d Ampicilina 12g/d ou
Penicilina G - Preferir a Cefalosporina de 3ª geração
porque há resistência a Penicilina hoje.
L. monocytogenes Ampicilina ou Penicilina G + Aminoglicosídeo (Este é o
esquema usado, pois esta bactéria não responde à
Cefalosporina de 3ª geração). Em berçários e em idosos
(acima de 60, 65 anos), associar Cefalosporina de 3ª
geração para cobrir Pneumococo e Haemophilo.
E. coli Cefalosporina de 3ª geração 4g/d
S. aureus Oxacilina 12g/d (Melhor do que a Vancomicina no SNC se
a cepa for sensível a Oxacilina) ou Vancomicina

Corticoterapia

Deve ser usado porque inibe a resposta inflamatória, minimizando o dano tecidual, reduzindo danos teciduais e seqüelas.
Para o Pneumococo (S. pneumoniae), o corticóide faz diferença e deve ser usado. O ideal é que ele seja usado alguns minutos
antes (15-20) da primeira dose de ATB, pois, quando este atuar, matando a bactéria e liberando antígenos, o corticóide já estará
proporcionando redução da resposta inflamatória.
Para o Meningococo (N. meningitidis), apesar de não haver significado estatístico, a resposta parece ser boa e pode ou não
ser usado. Como, geralmente, o tratamento é feito de maneira empírica, inicia-se o ATB com o corticóide. Se, o Gram trouxer como
resultado um bastonete Gram negativo, como não se trata do Pneumococo, pode-se tirar o corticóide, entretanto, a manutenção do
mesmo não trará prejuízos.
Dose: 0,6 mg/kg/dia/4dias.

Quimioprofilaxia

Objetivo: eliminar o estado de portador. Se o doente for tratado com Penicilina, também deve feita a profilaxia, já que ele passa a ser
um portador.

- H. influenza:
Crianças menores de 2 anos não vacinadas e todo contato domiciliar se tiver pelo menos 1 criança menor de 4 anos não vacinada.
Rifampicina: 2 a 4 dias (adultos: 600mg/dia/4dias; crianças: 10mg/kg/d + vacinação 2º, 4º, 6º m)
Quinolona: 500 mg, dose única.
Ceftriaxone: 125 mg, dose única.

- N. meningitidis:
Creches, domicílio e contato com secreções, contato íntimo por mais de 4-6 horas. Pode-se fazer no médico que não se protegeu ao
realizar o exame físico.
Rifampicina: 2d (eficácia: 80%)
Ciprofloxacina 500mg dose única (eficácia: 93 a 100%) – Começou a surgir cepas de meningo resistentes a quinilona devido ao uso
indiscriminado.
Ceftriaxone 125 mg dose única (eficácia: 97%)

- Eliminar o estado de portador nasal – Se o meningococo foi tratado com Penicilina, o paciente deve receber tratamento com
Rifampicina ou Ciprofloxacina, pois a Penicilina não elimina tal estado.

Meningite bacteriana em idosos

Apresentam sinais e sintomas atípicos, podendo ter pouco sinais, assim qualquer manifestações devem ser consideradas,
jamais se deve esperar as manifestações clássicas. Na maioria das vezes são levados ao PS por mudança de comportamento: ou ficou
mais sonolento, ou mais eufórico, ou está alternando agitação psico-motora com sonolência. Não há febre, não apresenta leucocitose.
Deve-se fazer triagem para causas mais prováveis.
Se, após a avaliação metabólica, não for encontrada pneumonia ou ITU, deve-se proceder à TC ou punção lombar para
investigar meningite.

Variedade de agentes: S. pneumoniae; L. monocytogenes; bacilos gram – (E. coli e K. pneumoniae); H. influenza; N.
meningitidis; S. agalactiae. Ceftriaxone (cobre Pneumococo, Hemófilo e Meningococo, além dos Gram negativos) +
Aminoglicosídeo (cobre Listeria) – Cuidado com a administração deste último, pois é nefrotóxico e o idoso já apresenta uma
redução da função renal.
Levar em consideração a resistência bacteriana, já que este é um paciente assíduo em hospitais.
Fazer prevenção (vacinação).
138
 O quadro abaixo resume a conduta a ser tomada.

Obs: Se o LCR for puncionado após 24-36 horas de sintomas, o resultado do LCR é aquele que deverá ser usado, não havendo mais
alterações do mesmo.

139
Micoses Profundas
Anotações de Aula do Prof. Marcelo Simão Ferreira

Acreditava-se que os fungos eram pertencentes ao reino dos vegetais. Hoje, sabe-se que eles são diferentes e, por isso,
pertencem a um reino a parte – o reino fungi – que está entre os vegetais e os animais, estando mais próximos destes.
Os fungos crescem sobre a matéria orgânica em decomposição.

Importância dos Fungos:

- alimentícia – vários alimentos e bebidas (fermento do pão, macarrão, cerveja) dependem da fermentação dos fungos.
- fungos comestíveis (champion).
- fungos patogênicos.
- interesse agrícola – os fungos podem infestar vários tipos de vegetais, como: trigo e milho, entre eles o mais comum é o
Fusarium, que pode infectar o homem (principalmente, os neutropênicos).
- farmacêutica – foram usados na síntese de antibióticos, como: Penicilina, e também na síntese de imunossupressores, como a
Ciclosporina A.
- importância comercial.

Existem mais de 1 milhão de espécies de fungos. Dentre esses, cerca de 200 são de relevância médica – importantes
causadores de doenças no homem. Eles são divididos em filamentosos (hifas) e leveduriformes (leveduras). Os fungos filamentosos e
leveduriformes são causadores das Micoses Oportunistas. Enquanto, os fungos dimorfos são causadores das Micoses Endêmicas.

Divisão das Micoses – quanto ao estado imunológico da pessoa acometida:

a) Micoses Oportunistas – ocorrem em organismos debilitados (pacientes imunossuprimidos). Em pacientes
imunocompetentes, raramente, o fungo é capaz de provocar uma doença.
As Micoses Oportunistas são causadas por fungos que na sua origem são filamentosos, como o Aspergillus, ou por fungos que
são estritamente leveduriformes, como o Cryptococcus.
b) Micoses Endêmicas – ocorrem com uma incidência comum na população, dependendo da região.
As Micoses Endêmicas são causadas por fungos dimórficos, ou seja, tem uma forma (leveduriforme) a temperatura de 37ºC, no
nosso organismo, e outra forma (filamentosa) no ambiente, como o causador da Paracoccidioidomicose.

Carlos da Silva Lacaz e Alberto Tomaz Londero – são dois pesquisadores brasileiros que contribuíram para o conhecimento
sobre a Paracoccidioidomicose.

Divisão dos Fungos – de Relevância Médica:

Patógenos Primários (que causa doença inclusive no organismo imunocompetente): incluem os dermatófitos, que causam as
Tinhas, e os fungos dimórficos, como: P. brasiliensis, H. capsulatum, B. dermatiditis, Coccidioides sp., P. marneffei, S. schenckii e
Dematiáceos.
Fungos Oportunistas (que causa doença, principalmente, no organismo imunodeprimido): divididos em filamentosos, sendo o
Aspergillus sp. e Fusarium sp., os mais importantes, causadores de doença, principalmente, em pacientes com leucemia,
neutropênicos ou que fizeram transplante de medula óssea, e em leveduriformes, como: Candida sp. e Cryptococcus sp., os mais
importantes.

Classificação das Micoses – quanto ao local de acometimento:

a) Superficiais: acometem a superfície da epiderme e pêlos, sem provocar reação imune.
Clínica: máculas e nódulos.
Exemplos: Pitiríase Versicolor, Piedra Branca, Piedra Negra, Tinha Nigra, Ceratite Micótica.
Não serão abordadas, porque já foram estudadas na Dermatologia.
b) Cutâneas: acometem o extrato córneo da epiderme, pêlos e unhas, provocando resposta imune.
Clínica: eritema, descamação, vesículas, prurido, etc.
Exemplos: Dermatofitoses (Tinhas) da pele, dos pêlos e das unhas; Candidíase Cutânea; etc.
Não serão abordadas, porque já foram estudadas na Dermatologia.
c) Subcutâneas: infecções crônicas, de natureza supurativa e granulomatosa, adquiridas pela implantação traumática de
propágulos/conídios (antigamente, esporos) do agente na pele ou nas mucosas – por exemplo, ferida ao pisar sobre um graveto
contaminado com o fungo.
Clínica: causam lesões polimórficas (nódulos, placas, tumores, úlceras, abscessos, fístulas, etc.), podendo acometer pele,
mucosas, subcutâneo e tecido músculo-esquelético.
Exemplos: Cromoblastomicose, Esporotricose e Micetomas. Além de outras, muito raras, como: Lacaziose (Lobomicose),
Entomoftoromicose, Feohifomicose, Rinosporidiose, etc.
Serão abordadas.
d) Sistêmicas: adquiridas por inalação de propágulos/conídios do agente, podendo disseminar-se para diferentes regiões, a
partir de um foco pulmonar primário. São mais graves.
Clínica: evolução aguda ou crônica, quando progressiva, pode evoluir para óbito, na ausência de tratamento.
Exemplos: Paracoccidioidomicose, Histoplasmose, Coccidioidomicose, Criptococose, Blastomicose (norte-americana), etc.
Serão abordadas.
140
Micoses Subcutâneas:
a) Esporotricose:
Epidemiologia e Clínica:
- micose subcutânea.
- causada pelo Sporothrix schenckii (fungo dimórfico).
- encontrado no solo, nas folhas, nas flores e em animais (na boca de cães [mordedura] e nas unhas de gatos [arranhadura]).
- muito freqüente no Brasil – epidemia na cidade do Rio de Janeiro decorrente do contato com gatos contaminados,
principalmente, através da arranhadura.
- distribuição mundial, prevalente nas Américas, África e Austrália.
- aquisição por inoculação traumática cutânea.
- causa doença (formas clínicas) linfocutânea (implanta na pele e dissemina pelo linfático), cutânea fixa (que pode ser ulcerada
ou verrucosa – sem disseminação linfática) e, raramente, osteoarticular (caso de acometimento de cotovelo) e disseminada (na AIDS,
apresentando caráter oportunista).

Foto da Lesão do Paciente com Esporotricose Linfangite Nodular Ascendente (LAN): houve penetração do fungo no local da
ferida decorrente da penetração de um espinho de laranjeira → formação do cancro de inoculação, que é geralmente uma lesão úlcero-
vegetante ou úlcero-verrucosa → disseminação pelo linfático → formação de novas lesões – nódulos supurativos podem fistulizar,
liberando secreção purulenta acinzentada, de onde é possível isolar o fungo por cultura.

Foto da Lesão do Paciente: lesão verrucosa (seca – queratinizada) isolada no dedo da mão.
Diagnóstico Diferencial de Lesões Verrucosas – PLECT: Paracoccidioidomicose, Leishmaniose, Esporotricose,
Cromoblastomicose, e Tuberculose Verrucosa. Nesse conjunto, pode incluir também o Carcinoma Espinocelular (CEC), que também
apresenta aspecto verrucoso.

Diagnóstico:
- cultura – cultivo do fungo no meio de Sabouraud.
Obs.: Na cultura, no local de cultivo, observa-se uma área negra, porque o fungo produz melanina, que o protege da radiação
ultravioleta, já que vive exposto ao sol.
- histopatologia – visualização do fungo através de colorações específicas em amostra de pele.
Obs.: Na pele, produz uma reação granulomatosa (epiderme e derme infiltrada com infiltrado inflamatório – com células
gigantes) e supurativa (com microabscessos).
Obs.: Coloração pela Prata – fungo fica negro.
Obs.: Coloração de Grocott – fungo fica negro.
Obs.: Coloração de PAS (Ácido Periódico de Schiff) – fungo fica vermelho.
Obs.: O fungo apresenta a semelhança com um cachimbo durante o brotamento.

Tratamento:
Droga de Escolha: Itraconazol – da forma Linfocutânea e Osteoarticular.
- Forma Linfocutânea: VO – comprimidos de 100 mg – 1 comprimido de 100 mg por dia (dose máxima: 400 mg por dia),
durante 6 meses – 100% de cura.
- Forma Osteoarticular (dose maior): VO – comprimidos de 100 mg – 200-600 mg por dia, durante 6 meses (no mínimo por 6
meses, podendo ser usado por um período maior) – 75% de cura.
Obs.: Antigamente, era tratado com Iodeto de Potássio – medicação difícil de ser tolerada (gosto metálico ruim na boca – causa
náusea e vômito).
Outra Droga: Ketoconazol (Imidazólico mais antigo): VO – comprimidos de 200 mg – 2 comprimidos de 200 mg ou 400
mg/dia (p/ criança 200 mg/dia), durante 40 a 210 dias – 80% de cura [10 casos de Esporotricose tratados na UFU com Ketoconazol].
Obs.: Problemas do Ketoconazol: toxicidade hepática, alteração da síntese de testosterona (redução da libido), e alteração da
síntese de cortisol na supra-renal.

b) Cromoblastomicose: (ou Cromomicose)

Epidemiologia e Clínica:
- micose subcutânea.
- causada por várias espécies de fungos, denominados, demácios (fungos negros/escuros por causa da grande quantidade de
melanina) – 4 gêneros: Cladosporium, Fonsecaea, Phyalophora e Exophyalia, sendo a espécie mais importante a Fonsecaea
pedrosoi, responsável por 90% dos casos de Cromoblastomicose no Brasil (fungos dimórficos).
- distribuição mundial – freqüente nos trópicos e subtrópicos.
- são fungos que vivem no solo.
- são inoculados traumaticamente pela pele.
- lesões típicas: verrucosas ou em placas, comumente, em membros inferiores (local mais acometido por traumas).

Foto da Lesão do Paciente:

- lesões múltiplas em placas e nódulos de aspecto verrucoso, na perna.

141
 - lesão inicial é pequena, depois cresce formando grandes lesões verrucosas, e após anos se espalha por todo o membro
inferior.
- quadro de evolução lenta.
Obs.: A disseminação pode ser tão intensa, que o processo inflamatório pode se aprofundar no subcutâneo causando um
linfedema, decorrente da obstrução de vasos linfáticos.

Foto da Lesão do Paciente: lesão verrucosa – diagnóstico diferencial: PLECT.

Característica da lesão verrucosa da Cromoblastomicose: pontos negros – são pequenas microfístulas que o organismo cria
para retirar o fungo do subcutâneo para o exterior – trata-se de local comumente acometido por infecções secundárias.
Obs.: Ao microscópio, observa-se grande quantidade de fungos, na amostra com pontos negros da lesão colocada sobre uma
lâmina.

Diagnóstico:
- exame a fresco, o fungo é negro (ou marrom-escuro).
Obs.: O fungo é muito característico, ele tem uma fissura no meio. A multiplicação ocorre por brotamento – abertura da fissura
e brotamento de um novo fungo.
- cultura em Agar Sabouraud, a colônia é negra.
Obs.: Só a cultura, determina o tipo de fungo.
- histopatologia – no processo inflamatório granulomatoso, observa-se o fungo.

Tratamento:
Itraconazol VO – 400 mg/dia por um período mínimo de 2 anos (tratamento por longo período).
Ressecção cirúrgica de lesões pequenas (2-3 cm) com margem de segurança – sem necessidade de tratamento por VO.

Observação:
5-Fluorcitosina VO – 100-150 mg/Kg/dia por um período mínimo de 6 meses.
A droga de escolha para o tratamento da Cromoblastomicose era a 5-Fluorcitosina, mas o laboratório a retirou do mercado.

Micoses Oportunistas:
Grande problema de saúde pública, tanto de morbidade quanto de mortalidade, em pacientes transplantados e aidéticos.
Fatores Predisponentes:
Naturais: Iatrogênicos:
- leucemia (neutropenia). - quimioterapia.
- linfoma (neutropenia). - imunossupressores.
- AIDS. - ATB amplo espectro.
- diabetes. - transplante de medula óssea (TMO).
- imunodeficiências primárias. - transplantes.
- doenças do TGI. - quebra de barreiras.
- grandes queimados. - cateteres (candidemia prolongada).
- prematuridade. - diálise peritoneal.
- drogadição (IV). - internamento prolongado.
- profilaxia antifúngica.
Duas se destacam:
- Granulocitopenia (menos de 500 neutrófilos por mm³).
- Queda da Imunidade Celular – AIDS e Linfoma.

Obs.: As Micoses Endêmicas ocorrem em indivíduos sem fatores predisponentes.

Caso Clínico:
Homem de 17 anos, portador de Síndrome de Evans (mistura de Anemia Hemolítica Auto-imune com Púrpura
Trombocitopênica Auto-imune), além de LES (FAN elevado), em uso de Prednisona 60 mg/dia [paciente entrou em profunda
imunodepressão]. O moço machucou um ponto da face, depois apresentou lesões úlcero-crostosas múltiplas por toda a face, em um
curto período, disseminação local e sistêmica para pulmões – apresentou uma Esporotricose Disseminada. Fez uso de uma série de
antibióticos – Anfotericina B, Itraconazol, Fluconazol, entre outros – nada resolveu. O fungo foi isolado na pele, na urina, no sangue,
no líquido pleural, no escarro, só não foi isolado no líquor.
Obs.: Como uma doença subcutânea localizada pode se transformar em uma doença sistêmica grave na presença de uma
imunossupressão.

Micoses Sistêmicas (Endêmicas):

- causadas por fungos dimórficos (a 37ºC é uma levedura, e a temperatura ambiente [23-24ºC] é um micélio – fungo
filamentoso).
- hábitat: na natureza – solo ou matéria orgânica.
- distribuição geográfica – restrita às áreas endêmicas (onde o fungo se encontra).
- transmissão – por inalação de propágulos → foco pulmonar primário → disseminação por via linfática → doença sistêmica.
142
 - maioria da população que inala o fungo tem uma infecção subclínica – assintomática e auto-resolutiva (a própria imunidade
celular controla a disseminação do microorganismo, e o indivíduo não adoece).
Obs.: É possível saber se o indivíduo foi infectado através de uma prova cutânea (reação intradérmica) – se positiva, isso não
significa que o indivíduo está doente, só que em algum momento de sua vida, ele inalou o microorganismo.
- quando progressiva pode apresentar evolução natural para óbito.
- apresentação clínica varia com o estado do hospedeiro.
- sem evidências de transmissão inter-humana ou a partir de outros animais.

Propágulos Infectantes (ou Conídios):

São os pequenos fragmentos dos fungos que quando inalados atravessam as vias respiratórias e atingem os alvéolos
pulmonares, formando o foco primário pulmonar.
- H. capsulatum – macroconídios (que não chegam aos alvéolos) e microconídios (que atingem os alvéolos).
- P. brasiliensis – artroconídios (fragmento articulado).
- C. immitis – fragmentos do filamento.

Agentes Causadores das Micoses Sistêmicas – Leveduras:

- C. gattii (cápsula espessa ao redor do fungo) – corado em vermelho pelo PAS.
- H. capsulatum (halo claro logo abaixo da membrana plasmática, que se trata da retração do citoplasma) – coloração de
Grocott.
- C. posadasii – reprodução por brotamento para dentro através da formação de esférulas, que se rompem liberando os conídios
(cada conídio forma uma nova esférula).
- P. brasiliensis – reprodução por brotamento para fora (vários brotos), dando o aspecto típico de Mickey Mouse ou em roda-
de-leme.
- B. dermatitidis – reprodução por brotamento para fora – broto único.
- Coccidioides – esférula gera endósporos, liberados após o rompimento daquela.

História Natural das Micoses Sistêmicas:

Esquema da Paracoccidiodomicose. Das outras Micoses Sistêmicas são semelhantes.
- inalação de conídios que estavam na natureza.
a) Resposta Normal:
- lesões assintomáticas, sintomáticas e residuais.
- complexo pulmonar primário.
- fungos latentes → Reinfecção ou Reativação → forma crônica.
- cura aparente.
- intradermorreação positiva.
- Paracoccidiodomicose.
- infecção.
Obs.: No indivíduo com imunidade celular adequada, forma-se uma lesão no pulmão – complexo pulmonar primário – que será
resolvido espontaneamente, podendo deixar lesões residuais (p. ex. nódulo calcificado no pulmão, gânglio inflamado que sofreu
fibrose). Os fungos podem também ficar latentes – cura aparente – que pode reativar.
Obs.: Na Paracoccidiodomicose, existem dois fatores que podem reativar a doença, o alcoolismo crônico e o tabagismo
crônico.
b) Resposta Anormal:
- grande inóculo.
- maior virulência do fungo.
- forma aguda, subaguda ou crônica.
Obs.: Reinfecção ou Reativação de fungos latentes → doença crônica.

143
a) Histoplasmose:
Epidemiologia:
- micose endêmica nas três Américas, África e Ásia.
- muito comum no Brasil – sendo que a nossa região, Triângulo Mineiro, é o segundo lugar mais comum de Histoplasmose no
Brasil, depois do RS.
Obs.: Nos EUA, na cidade de Indianápolis – grande quantidade de aves e dejetos – Epidemia da década de 80.
- causada pelo Histoplasma capsulatum, fungo dimórfico, que possui duas variedades: capsulatum [Histoplasma capsulatum
capsulatum] (América) e duboisii (África).
Obs.: halo claro logo abaixo da membrana plasmática, que se trata da retração do citoplasma.
- adquirida por inalação de conídios.
- fungo pode ser isolado da natureza em cavernas com morcegos, galinheiros (após varrer galinheiro abandonado) e em áreas
com dejetos de aves.
Obs.: Em cavernas com morcegos, os dejetos destes acumulam no chão, formando uma camada, denominada guano, que tem
grande quantidade de nitrogênio, tratando-se de um meio de cultura do Histoplasma. Quando os homens entram na caverna, os
morcegos se agitam, cria uma corrente de ar, que levanta os conídios do chão, sendo inalados, depois de duas semanas, esses homens
adoecem.
Obs.: Após varrer o celeiro, diagnóstico diferencial importante: Hantavirose.

Área de Distribuição:
- EUA – Estado de Indiana ao longo do Rio Mississipi.
- México.
- América Central.
- América do Sul – no Brasil, em todo o Brasil, sendo mais prevalente em três áreas, todo o estado do Rio Grande do Sul,
Triângulo Mineiro (Uberlândia – aumento do número de granjas locais) e região de Ribeirão Preto – SP.

Clínica – Manifestações Clínicas:

Infecção pode ser assintomática (50-90% dos casos) ou sintomática (10-50% dos casos).
A diferença entre elas é a quantidade de conídios inoculada.

Obs.: Após a inalação do fungo, a maioria das pessoas não apresenta sintomas – forma-se o complexo pulmonar primário que
ativa a imunidade celular, resolvendo o quadro infeccioso – forma-se cicatrizes, onde o fungo pode permanecer latente – se houver
alguma imunossupressão, o fungo volta a se multiplicar – doença sistêmica. O Histoplasma é um fungo que causa doença sistêmica,
mas é também um fungo oportunista, na presença de imunossupressão, levando a um quadro mais grave.

Sintomática:
Formas Clínicas: % dos Sintomas
Pulmonar Aguda 60
Artrite 10
Pericardite 10
Pulmonar Crônica 10
Disseminada 10
Histoplasmomas <1
Mediastinite Fibrosante <1
A forma sintomática mais comum é a forma pulmonar aguda.

Pulmonar Aguda: 60% dos casos.

- período de incubação de 2 semanas [3-21 dias].
- caracterizada por Pneumonia Bilateral (ao raio-x, infiltrado intersticial bilateral) – febre (90-100%), calafrios (40-60%),
cefaléia (50-95%), mialgia (25-70%), mal-estar (35-90%), tosse (50-80%), dor torácica (65-75%) e dispnéia, que pode levar a SARA
e insuficiência respiratória – além de dor abdominal (40-50%) e hepatoesplenomegalia, se houver disseminação.
- complica-se em 20-30% dos casos com Artrite e Pericardite – trata-se de uma reação de hipersensibilidade (por depósito de
imunocomplexos) à distância, já que não se encontra o fungo nesses locais, somente nos pulmões – tratadas com antiinflamatórios e
corticóides.
- manifestações menos comuns: artrite, eritema multiforme, eritema nodoso, pericardite aguda (5%) [provavelmente é uma
reação de hipersensibilidade aos linfonodos hipertrofiados no mediastino – cultura negativa].
- resolve-se em 2 semanas (quadro auto-limitado) – boa evolução – podendo prolongar um pouco mais, até 6 semanas.
Obs.: Geralmente, quando é uma pessoa doente, o diagnóstico não é feito, é mais comum ser feito quando é um grupo de
pessoas, que estiveram em um lugar comum (p. ex. uma caverna).

Pulmonar Crônica: 10% dos casos.

- doença aguda que não se curou ou reativação – geralmente, considerado reativação.
- comum em pacientes com DPOC (idosos tabagistas crônicos).
Obs.: Clinicamente, confundida com Tuberculose Pulmonar (ao raio-x, presença ou não de cavitação, com infiltrado
fibronodular).
144
 - quadro clínico: febre vespertina, fadiga, perda de peso, tosse produtiva, e hemoptise – similar a Tuberculose Pulmonar.
- raio-x de tórax  infiltrado fibronodular (fibrose intersticial), com ou sem cavitações apicais.
Obs.: Tuberculose em tratamento que não cura, ou o bacilo é resistente ao tratamento, ou é Histoplasmose.
- doença progressiva e fatal se não tratada.

Obs.: A reativação na Histoplasmose é mais em decorrência do tabagismo crônico, não sendo comum no etilismo crônico, já
na Paracoccidiodomicose, ocorre no etilismo e no tabagismo crônico, sendo mais em decorrência do etilismo crônico.

Disseminada: 10% dos casos.

- associação com imunossupressão, principalmente, AIDS – mas também em cirróticos.
Obs.: A supra-renal é um órgão comumente acometido pelo fungo, por causa da síntese de cortisol – a grande quantidade de
corticóide local inibe a resposta celular, permitindo a proliferação do fungo, na glândula.

Slide:
Disseminada Aguda e Subaguda:
- imunodeprimidos.
- exceção – infecção primária em crianças de baixa idade (disseminada, grave e fatal).
Disseminada Crônica (por meses ou anos):
- pacientes de meia-idade a idosos, sem imunodepressão.
- quadro clínico: febre, sudorese noturna, perda de peso, fadiga, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneo-mucosas, doença de
Addison, envolvimento pulmonar, pancitopenia e elevação de enzimas hepáticas.
- evolução fatal, se não tratada.

Histoplasmomas (Pulmonares): < 1% dos casos.

- caracterizado por nódulos, podendo ser confundido com tumores, mas se calcificados, não se tem dúvida que são infecciosos
(não tem necessidade de ser removido).

Mediastinite Fibrosante: < 1% dos casos.

- acometimento de gânglios do mediastino – processo inflamatório que se resolve com uma fibrose intensa.
- muito raro.

Slide:
Mediastinite Granulomatosa: aumento dos linfonodos hilares e mediastinais (necróticos)  compressão extrínseca das
estruturas mediastinais  disfagia, tosse, dor torácica e fístula traqueoesofágica  resolução lenta.
Fibrose Mediastinal (muito rara): sem relação com a Mediastinite, trata-se de uma resposta fibrótica acentuada no mediastino
 compressão das estruturas mediastinais  síndrome da veia cava superior, ICC e embolia pulmonar  óbito (após vários anos).

Slide:
Histoplasmose do SNC: manifestação de doença disseminada ou envolvimento isolado sem sinais de doença ativa em outros
locais do organismo  meningite crônica com lesões focais.
Inoculação Cutâneo-mucosa: nódulo e úlcera com linfadenopatia – resolução espontânea, ou 2-3 semanas de Itraconazol; se
imunodeprimido, prolongar terapia por várias semanas.
Histoplasmose Ocular: coroidite originária dos “histo spots”  cicatrizes atróficas presumivelmente devido ao envolvimento
ocular prévio (fase aguda) – cultura negativa (fungos raros no olho) – tratamento: corticosteróides e fotocoagulação com laser.

Classificação:
Assintomática.
Sintomática:
- Pulmonar Aguda.
- Artrite, Pericardite e Mediastinite.
- Histoplasmoma.
- Pulmonar Crônica – Cavitária e Não-cavitária.
- Disseminada – Aguda, Subaguda e Crônica.
Outras Formas: inoculação Mucocutânea, Ocular, Meningite Crônica e Endocardite.

Casos Clínicos – Histoplasmose em Imunocompetentes:

- Mulher, idosa, com lesão ulcerada na língua (HD: Carcinoma Basocelular ou Espinocelular) – lesão única – diagnóstico após
análise da lesão de Histoplasmose (D: Histoplasmoma) e tratamento com Itraconazol por 3 meses.
- Jovem do sexo feminino de 17 anos, HIV negativa, febre, adenomegalia de longa duração, e perda de peso (HD: Linfoma) –
evolução: morreu em 24 horas – autópsia mostrou grande quantidade de gânglios aumentados no mesentério (Linfoma) –
histopatologia evidenciou Histoplasmose Disseminada.

Caso Clínico – Histoplasmose em Imunodeprimidos:

História: mulher, 44 anos, portadora de IRC, há 17 anos, realizou transplante renal, doador cadáver, há 15 meses, com boa
evolução; portadora de DM em uso de insulina NPH; imunossupressão com Tacrolimus (6 mg/d), Micofenolato Mofetil (2 g/d) e
Prednisona (10 mg/d).
Exame Físico: lesão em face, no nariz (HD: Leishmaniose), febre intermitente noturna, tosse produtiva, e disfonia moderada.
145
 Exames Complementares:
- Exames Laboratoriais: Hb: 10 g%; leucócitos: 6250/mm3; plaquetas: 130.000/mm3; TAP: 92%; albumina: 3.9 g%; creatinina:
2 mg%; AST: 8 UI/ml; ALT: 7 UI/ml; γGT: 70 UI/ml.
- Raio-x de Tórax: infiltrado pulmonar bilateral predominante à direita; seios costofrênicos livres.
- Laringoscopia: edema de laringe com placas esbranquiçadas acometendo região inter-aritenóide e subglótica.
- Biópsia Nasal corada em HE – Histoplasma (estrutura arredondada com halo claro ao redor, decorrente da retração do
citoplasma, durante a coloração).
Obs.: Para ser Leishmaniose tem que visualizar o cinetoplasto.

Histoplasmose em Pacientes com AIDS:

a) Epidemiologia:
Prevalência na AIDS: 2-5%. Até 27% em áreas de alta endemicidade.
Indiana – USA até 27%.
Panamá – 7,6%.
Brasil:
- Porto Alegre - RS – 0,9% (2004).
- Ribeirão Preto - SP – 5% (2004).
- Uberlândia - MG – 8,7% (2005). Em 2010, já chegou a 10% (1 em cada 10 HIV+ desenvolve Histoplasmose).

b) Clínica:
- reativação de infecção crônica – 90% evoluem para forma disseminada.
- Histoplasmose é a primeira manifestação da AIDS em 50-70% dos casos.
- 10-20% desenvolvem doença grave e rapidamente progressiva – hipotensão, CIVD, Insuficiência Renal e Insuficiência
Respiratória.
- 80-90% apresentam manifestações crônicas com envolvimento da pele, do SER, pulmonar, do TGI, do SNC, das adrenais,
dos olhos, e do coração.

Apresentação Clínica:
- febre (85%), astenia (85%) e emagrecimento (76%).
- hepatoesplenomegalia (70%).
- tosse (46%).
- lesões cutâneas (36%).
- adenopatias (35%).
- lesões mucosas (17%).
- icterícia.
- meningoencefalite.
- sintomas gastrointestinais.

Doenças Associadas: Criptococose, PbMicose, Candidíase, Tuberculose, Pneumocistose, Sepse Bacteriana, HSV, CMV,
Neurotoxoplasmose, Leishmaniose, Estrongiloidíase, Criptosporidiose e Isosporíase, Linfoma e Sarcoma de Kaposi.

Foto da Lesão de Paciente (c/ AIDS e Histoplasmose): lesões cutâneas moluscóides (pápulas com umbilicação central) em
face. Diagnóstico Diferencial: Molusco Contagioso e Criptococose.

Foto da Lesão de Paciente (c/ AIDS e Histoplasmose) lesões cutâneas ulceradas em face e braços, lesões mucosas orais com
perfuração de palato. Diagnóstico Diferencial: Leishmaniose.

TC de Paciente (c/ AIDS e Histoplasmose): tumor abdominal (de intestino grosso), após biópsia, foi diagnosticado
Histoplasmose.

RX e TC de Paciente (c/ AIDS e Histoplasmose): pulmão com aspecto miliar ao RX e linfonodos aumentados à TC, além de
esplenomegalia e pancitopenia. Foi diagnosticado Linfoma e na hemocultura, Histoplasmose.

Exames Laboratoriais:
- linfócitos CD4 baixos (88%).
- pancitopenia (48%).
- enzimas hepáticas elevadas.
- hipoalbuminemia.
- níveis de DHL elevados.
- aumento da ferritina.
Obs.: A ferritina é uma proteína de depósito ou reserva de ferro, mas é também um marcador de processo inflamatório agudo.
A ferritina em níveis normais é em torno de 200 pode subir para 200.000.
Obs.: Paciente com lesões cutâneas, hepatoesplenomegalia e ferritina alta lembrar-se de Histoplasmose.

Raio-x de Tórax: intersticial, micronodular, alveolar ou macronodular.

146
c) Histoplasmose e AIDS:
- tempo médio de doença: 60 dias.
- idade média de acometimento: 34 anos.
- primeira manifestação da AIDS em 37 casos de um total de 81 casos (45% dos casos).
- apresentação mais comum: forma disseminada.
- evolução boa em 62% e para óbito em 37% (Sendo a Histoplasmose responsável por 73% das mortes).

Diagnóstico:
Identificação do Fungo: na pele (no local de lesão), nas mucosas (no local de lesão) e nas secreções (escarro, líquido pleural e
líquor).
- cultura.
- histopatologia (anatomia-patológica).
- sorologia (imuno difusão em gel de ágar) – principalmente, na forma pulmonar crônica.

Tratamento:
Terapia Supressora:
Droga de Escolha (p/ doença disseminada): Anfotericina B (antibiótico e antifúngico de amplo espectro de ação).
Obs.: Droga Nefrotóxica – deve sempre dosar no sangue creatinina e uréia para acompanhar função renal; e Miocardiotóxica –
provoca hipopotassemia.
Anfotericina B – 0,7-1 mg/Kg/dia até 35 mg/Kg (quando atingir 35 mg/Kg já administrada, suspender a droga) – 60-100% de
resposta.
Anfotericina Lipossomal – 3-5 mg/Kg/dia (muito cara – menos tóxica, permitindo administração de dose mais elevada).
Itraconazol (p/ doença localizada – primeiras doses de Anfotericina, até tirar o paciente da fase aguda grave, depois
substituição por Itraconazol) – 200-600 mg/dia – 80-100% de resposta.
Fluconazol – 64 a 86% de resposta. Pode ser usado, mas não é a melhor droga.
Ketoconazol – 80% de resposta. Só na forma pulmonar crônica.

Terapia de Manutenção (p/ pacientes com AIDS):

Anfotericina B – 1 mg/Kg – 2 vezes por semana.
Itraconazol – 200 mg/dia.
Depois da Anfotericina B, 12 semanas de Itraconazol (400 mg/dia). Depois, Itraconazol (dose de manutenção de 200 mg/dia),
até quando o CD4 estiver abaixo de 200 – quando chegar a 200 (p/ alguns 150), pode suspender.

Slide:
Formas Agudas Graves (paciente sem AIDS):
Primeiras Doses: Anfotericina B EV 0,7-1 mg/Kg/dia até o paciente sair do quadro grave.
Depois: Itraconazol VO 200-400 mg/dia. Agudos por 90 dias. Crônicos por 12-24 meses.
Formas Disseminadas (pacientes com AIDS):
a) Dose de Ataque:
Anfotericina B EV 0,7-1 mg/Kg/dia (ou 1-2 g/dia) até a dose total de 35 mg/Kg.
Depois: Itraconazol VO 400 mg/dia por 12 semanas (3 meses).
b) Dose de Manutenção (até CD4 > 200 células/mm3):
Anfotericina B EV 50 mg 2x por semana ou Itraconazol VO 200 mg/dia.

b) Criptococose:
Epidemiologia:
- duas espécies:
Cryptococcus neoformans (sorotipos A e D).
Cryptococcus gatti (sorotipos B e C).
- fungo leveduriforme (não é dimórfico).
- levedura capsulada (polissacarídica).
- reproduz por brotamento único ou múltiplo.
- forma sexuada – Filobasidiella neoformans (esporos sexuados [gametas] denominados basidióforos).
- produz melanina (como vive na natureza, precisa se proteger da radiação UV) – no organismo humano, o fungo também
produz melanina, através de um substrato, que é a dopamina, presente em altas concentrações, no cérebro, por isso, é o fungo que
mais acomete o SNC (tropismo pelo SNC) – em decorrência disso, a produção de melanina é considerada um fator de virulência.
- crescimento rápido (em 3 dias).
- fontes do fungo na natureza:
C. neoformans  dejetos de aves, ocos de árvores, e madeira em decomposição.
C. gatti  floração do eucalipto e outras árvores, ninhos de vespas, e guano de morcego.
- transmissão por inalação.

- C. neoformans  micose oportunista.

- C. gatti  micose endêmica.
147
 Fungo introduzido na África.
Freqüente em áreas tropicais.
No Brasil, é freqüente no PI, CE e MA.
Presença do C. gatti em Vancouver – Canadá (local frio) e estados vizinhos – EUA. Causando infecção pulmonar e meníngea
em imunocompetentes.

Fatores Predisponentes [Micose Oportunista por C. neoformans]:

- AIDS (TCD4 < 100 células/mm³) – muito comum em pacientes com AIDS.
- transplantes de órgãos sólidos e medula-óssea.
- linfomas (Doença de Hodgkin).
- leucemia linfocítica crônica.
- diabetes mellitus.
- doenças do colágeno (p. ex. lúpus e vasculites).
- tratamento imunossupressor (p. ex. hepatite auto-imune e doença intestinal inflamatória).
- linfocitopenia CD4 idiopática.

Formas Clínicas:
A forma mais comum é a Pulmonar, com disseminação para o SNC, causando Meningoencefalite.
Dissemina também para pele, ossos, articulações, TGU, linfonodos, fígado, baço, adrenais, rins, olhos, coração e próstata.
Depois de tratar, há erradicação do SNC e dos pulmões, mas o fungo permanece na próstata – local de difícil penetração dos
antifúngicos.

Inalação → Infecção.
- Forma Pulmonar.
- Forma Disseminada.

Criptococose em Pacientes com AIDS:

- principal micose sistêmica que acomete os pacientes com AIDS.
- doença definidora de AIDS – praticamente todos os casos são causados pelo C. neoformans e raramente pelo C. gatti.
- na era pré-HAART, 5 casos por 100.000 habitantes por ano, nos EUA.
- elevada prevalência em pacientes com AIDS na África Subsaariana, sendo que 15-45% desenvolvem a micose na fase
avançada da doença.
Principal Forma Clínica: Meningoencefalite – mas também, Pneumopatia, Fungemia e lesões cutâneas isoladas.

Manifestações Clínicas da Meningite Criptocóccica:

- febre.
- cefaléia.
- sinais meníngeos.
- alterações do estado mental.
- anormalidades motoras – convulsões são pouco freqüentes.
- paralisia dos pares cranianos.
- sinais cerebelares.
- hipertensão intracraniana (hipertensão liquórica).
Obs.:
- comprometimento visual (amaurose) por invasão neural.
- Criptococomas cerebrais cursando com hidrocefalia – C. gatti.
Obs.: O C. gatti forma Criptococomas que são verdadeiros tumores dentro do SNC. Esses tumores são formados por cavidades
císticas repletas de um material gelatinoso, que é uma verdadeira cultura de Criptococos. O material é gelatinoso, porque a cápsula do
fungo é formada por polissacarídeos.

- duração dos sintomas por mais de 2 semanas.

- tinta da China positiva no líquor.
- alterações bioquímicas no líquor.
- elevação da pressão intracraniana.
- antígeno liquórico positivo.
- criptococcemia.
- antígeno sérico positivo.
- linfócito CD4 menor que 100 células/mm³.

Sinais e Sintomas: cefaléia, febre, vômitos e náuseas, emagrecimento, astenia, alteração visual, tosse, desorientação, confusão
mental, diarréia, rigidez de nuca, hiporexia, convulsão, dispnéia, paresia de membros, nodulação em membros superiores e tronco,
incontinência urinária, sonolência, sudorese, hemiparesia à esquerda, oligúria, acometimento de pares cranianos, alteração do
comportamento, coma, e retenção urinária.

Doenças Associadas: Candidíase, Micobacteriose, Pneumocitose, Toxoplasmose, HSV, Papiloma vírus, Herpes Zoster,
Isosporíase, CMV, Criptosporidiose, Histoplasmose, Sarcoma de Kaposi, Onicomicose e Rodococose.

148
Diagnóstico:
Screening Diagnóstico recomendado em pacientes com AIDS:
- raio-x e tomografia de tórax (infiltrados difusos e localizados, nódulos e cavitações, derrame pleural, e linfadenopatia hilar).
- tomografia e ressonância de crânio (50% é normal, o restante mostra hidrocefalia [lesões c/ efeito de massa], reforço em
torno dos giros, nódulos únicos ou múltiplos (c/ ou s/ reforço) em leptomeninges, gânglios basais e tronco cerebral, e nódulos miliares
em todo SNC).
- pesquisa de fungos nos fluidos orgânicos (líquor, escarro, lavado bronco alveolar, urina e medula óssea) e cultura do material
em meios específicos (Sabouraud, ágar staib, mycosel, etc.) e cultura em canavanina azul de bromotimol para distinguir C.
neoformans de C. gatti (primeiro fica amarelo e segundo fica azul), além de hemocultura.
- histopatologia de biópsia (pele, pulmão, linfonodos, fígado, etc.).
- sorologia – criptolátex (detectar antígeno – polissacarídeo da cápsula do fungo) para líquor, e látex e ELISA para sangue.
Diagnóstico Diferencial: Toxoplasmose, Linfoma, Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) e Nocardiose.

Criptococose Pulmonar: cultura de escarro, histopatologia e biópsia.

Meningite Criptocócica:
- pesquisa direta positiva (tinta da China).
Obs.: Tinta da China – gota de líquor sobre a lâmina, depois coloca a Tinta da China (Nanquim – Preta), por último a lamínula.
Ao microscópio, observa-se o fungo.
- cultura em meios adequados (Sabouraud e CGB – canavanina, glicina e bromotimol azul [Ocean Blue]).
- detecção de antígeno no líquor e soro.
Lesões Cutâneas: histopatologia e biópsia.

Prognóstico da Meningite Criptocócica depende de:

- estado mental (nível do sensório) do paciente à admissão – coma.
- localização extrameníngea do fungo.
- início da terapia (precoce ou tardia).
- doença de base – AIDS avançada com CD4 < 50 células/mm³.
- pleocitose liquórica < 20 células/mm3 – resposta inflamatória ineficaz no líquor.
- títulos do antígeno liquórico > 1024 – carga de fungos elevada no líquor.
- uso prolongado de corticosteróides.
- presença de hipertensão intracraniana.
- glicorraquia persistentemente baixa.
- tinta da China positiva.

Foto de Lesão do Paciente: lesão úlcero-crostosa em braço.

Foto de Lesão do Paciente: lesão ulcerosa extensa nos braços – paciente imunodeprimida (uso de corticóides para tratar
Miastenia Gravis).
Raio-x e Tomografia de Tórax: massa tumoral no pulmão – após biópsia, detecção de C. gatti – tratamento com Itraconazol,
observa-se redução da massa, não sendo indicado a ressecção cirúrgica.

Tratamento:
Droga de Escolha: Anfotericina B – apesar de atravessar pouco a barreira hematoencefálica.
Anfotericina B – 0,7-1 mg/Kg/dia até 1,5-2 g (dose total). Depois, Fluconazol EV ou VO – 400-800 mg/dia por 10-12
semanas.
Anfotericina B em formulação lipídica – 4 mg/Kg/dia.
Fluconazol EV ou VO – 400-800 mg/dia por 6-12 meses.
Obs.: Fluconazol isolado não é indicado. O melhor é associar Anfotericina B com Fluconazol.
Itraconazol em formas não-meníngeas, nas formas pulmonares – 200-400 mg/dia por 6-12 meses.
Outros antifúngicos: Voriconazol e Posaconazol.

Formas Pulmonares e Outras Não-meníngeas (paciente sem AIDS):

Itraconazol VO 200-400 mg/dia por 6-12 meses
Formas Disseminadas (pacientes com AIDS):
Anfotericina B EV 0,7-1 mg/Kg/dia (ou 1,5-2 g/dia) por 6-10 semanas.
+ (associado) Fluconazol EV ou VO 400-800 mg/dia por 10-12 semanas.
Acabado esse tratamento.
- Anfotericina B EV 50 mg 2x por semana.
- A cada 0,5 g de Anfotericina B administrada puncionar líquor e fazer cultura (líquor ou outro fluido).
- Se a cultura vier positiva, continuar com a Anfotericina B.
- Se a cultura vier negativa, continuar com a Anfotericina B e repetir punção e cultura em 2 semanas.
- Se a 2ª cultura vier negativa. Suspender Anfotericina B.
- Começar Fluconazol VO 200-400 mg/dia por 12-24 meses.
Critério de Suspensão das Drogas: 2 culturas de líquor ou outro fluido negativas.
Após 2 culturas de líquor negativas, suspender a Anfotericina B e administrar Fluconazol VO 200-400 mg/dia por 12-24
meses, até o CD4 ficar maior que 100 células/mm³.
149
c) Paracoccidioidomicose: (ou Blastomicose Sul-americana)
Epidemiologia:
- área endêmica: América Central e do Sul.

Brasil:
- micose endêmica mais freqüente no Brasil.
- muito comum no sul, sudeste e sul da região centro-oeste.
- maior incidência no Triângulo Mineiro (Uberlândia).
- mais freqüente na zona rural – população que entrou em contato com o fungo: na zona urbana (27,7%) e na zona rural
(62,6%).
- população entre 25-29 anos – 82% já entrou em contato com o fungo.
Obs.: Entre as pessoas infectadas na área urbana, há sempre um relato de ida à zona rural.

- causada pelo Paracoccidioides brasiliensis.

- fungo dimórfico.
- reprodução assexuada por brotamento múltiplo – aspecto em roda-de-leme.
- 5 isolamentos do fungo no mundo: 1 no Norte da Argentina, 1 na Venezuela (cafezal), 2 no Brasil (cafezal e ração de
cachorro), e 1 na Antártida (pingüim).
- fontes de fungo na natureza (nicho ecológico do fungo ainda em estudo):
- no solo, em plantações de café (é comum o relato de ter trabalhado em lavoura de café).
- na água, através de aves que se alimentam de animais aquáticos (quais?) e depois, regurgitam na própria água e no solo.
- em animais, nos tatus e recentemente, em cães (dois cães da raça fila).
- transmissão: inalação de conídios.

História Natural da Doença:

- infecção: inalação de conídios.
a) Em indivíduo hígido:
- formação do complexo pulmonar primário.
- resolução do quadro infeccioso → indivíduo assintomático.
- resolução em cicatrizes → fungo latente → reativação da doença (forma crônica).
b) Em indivíduo imunocomprometido e em crianças:
- grande quantidade de inóculo e/ou alta virulência do fungo.
- formação do complexo pulmonar primário.
- resolução do quadro infeccioso c/ disseminação linfohematogênica c/ envolvimento do sistema fagocitário mononuclear →
indivíduo sintomático (forma aguda e subaguda).
- resolução em cicatrizes → fungo latente → reativação da doença (forma crônica).

Defesas do Hospedeiro contra o fungo:

- naturais: fagócitos, quimiotaxia, sistema complemento, células natural-killer, e resistência e suscetibilidade.
- adquirida: imunidade humoral (anticorpos e complexos imunes) e imunidade celular.

Resposta Th1 (pobre ativação de células B) – produção de IFN-γ, IL-2 e TNF-α → ativação de macrófagos (resposta eficiente),
principalmente, pelo IFN-γ → resolução da doença. *Em imunocompetentes.
Resposta Th2 (alta ativação de células B) – produção de IL-4, 5, 6 e 10 (obs.: IL-10 inibe resposta Th1) → ativação de
macrófagos comprometida → progressão da doença. *Em imunocomprometidos.

Ativação da doença logo após a infecção. Forma Aguda da doença.

Ativação da doença anos depois da infecção (em etilista e tabagista crônicos). Forma Crônica da doença.

Clínica:

Classificação das Formas Clínicas:

1. Infecção (maioria da população – teste cutâneo positivo).
2. Doença (minoria da população):
2.1. Forma Aguda (evolução em 1 mês) ou Subaguda (em 2-3 meses) (“Tipo Juvenil”) [em geral, indivíduos < 30 anos]:
2.1.1. Moderada.
2.1.2. Grave.
Obs.: Nunca é Leve.
2.2. Forma Crônica (“Tipo Adulto”) [em geral, indivíduos > 40 anos]: acomete boca e pulmões.
2.2.1. Unifocal (1 local acometido): Leve, Moderada ou Grave.
2.2.2. Multifocal (mais de 1 local acometido): Leve, Moderada ou Grave.
Obs.: Leve (só boca), Moderada (no mínimo, quadro pulmonar) e Grave (insuficiência respiratória).
3. Formas Residuais ou c/ Seqüelas da doença.

150
 - idade de acometimento varia de 4 a 85 anos, com idade média de 30-32 anos.
- 90% do sexo masculino – 10 homens para 1 mulher.
Obs.: A inalação do fungo se da na forma de micélio, para causar doença ele tem que se transformar em levedura, à
temperatura de 37ºC. O estrógeno na mulher inibe essa transformação. Isso é provado porque em crianças (10-15 anos), imaturas
sexualmente, a proporção é de 1:1, enquanto que nos adultos, é de 10:1. Além de que a doença é mais comum, nas mulheres, durante
a menopausa.
- 25% trabalhadores rurais.
- órgãos acometidos: pulmões (77%), baço (69%), linfonodos (69%), fígado (61%), adrenais (46%), pele (38%), mucosa oral
(23%), intestinos (15%), SNC (15%), rins (15%), coração (15%), costelas (15%).
- freqüente o acometimento pulmonar e tecido linfóide.
- manifestações clínicas (casuística do HC-UFU): lesões cutâneo-mucosas (63%), adenomegalia (59%), pneumopatia (47%),
hepatoesplenomegalia (21%), massa abdominal (6,5%), envolvimento do SNC (3%), icterícia (1,5%), e lesões ósteoarticulares
(1,5%).

Forma Adulta: acomete principalmente pulmões (por inalação) e boca (disseminação por via hematogênica).
- pulmões: nodular (cavitário ou não) ou intersticial/pneumônico (acometimento de regiões hilares [porções médias], em asa de
borboleta ao raio-x) – derrame pleural associado.
Obs.: Importante distinguir da Tuberculose (acomete mais o ápice pulmonar) e Histoplasmose.
- pele: lesões cutâneas polimórficas – papulosas, ulcerosas e verrucosas (PLECT).
- mucosa oral: lesões pápulo-erosivas com pontilhado hemorrágico (Estomatite Moriforme) ou lesões ulcerosas extensas
(mucosa oral e nasal).

Forma Juvenil: acomete principalmente órgãos do sistema retículo-endotelial (linfonodos, fígado, baço, placas de Payer do
intestino), sem envolvimento pulmonar (ou raro).
- baixa prevalência até os 14 anos de idade.
- igual proporção em ambos os sexos.
- acometimento extenso de cadeias linfáticas.
- lesões mucosas e pulmonares raras.
- órgãos mais acometidos: linfonodos (90%), pele (30%), fígado (30%), baço (25%), orofaringe (20%), ossos (20%), intestino
(15%), e pulmões (10%).
Quadro Clínico: adenomegalia (80%), febre (55%), dor abdominal (47%), massa abdominal (40%), diarréia (30%), lesão de
pele e mucosas (32%), hepatomegalia (40%), ascite (27%), icterícia (25%), esplenomegalia (22%), envolvimento pulmonar (20%), e
comprometimento do SNC (5%).
- queixas iniciais freqüentes: “caroços no pescoço” (46%), dor e/ou aumento abdominal (35%), dor de garganta (10%), diarréia
(6%) e rouquidão (2%).
- queixas gastrointestinais são freqüentes.
- linfonodos (“caroços no pescoço”): aumentados, coalescentes e supurativos, drenando material purulento.
- baço e fígado: hepatoesplenomegalia – além de abscesso no baço.
- 50% dos pacientes – Eosinofilia (alta produção de IL-5) – achado laboratorial importante.
- adrenais: alta taxa de corticóides (resposta imune local reduzida), o que permite a proliferação do fungo – doença de Addison.
- SNC: lesões pseudotumorais; lesões em anel (semelhante à Toxoplasmose) com efeito de massa; Meningite Crônica
(semelhante à Tuberculosa).

Fotos de Lesões de Pacientes:

- Lesões cutâneas. Diagnóstico Diferencial: Cromoblastomicose e Leishmaniose. Além do PLECT.
- Lesões cutâneas que lembram varíola – lesões ulcerosas e crostosas, arredondadas e pequenas.
- Lesão de mucosa oral denominada Estomatite Moriforme (amora) – lesão pápulo-erosiva c/ petéquias (pontilhado
hemorrágico).
- Acometimento de linfonodos, que crescem e depois supuram, drenando uma grande quantidade de pus.

Forma Juvenil em Adulto:

- idade entre 32 e 49 anos (média de 36 anos).
- predomínio no sexo masculino.
Quadro Clínico: adenomegalia generalizada (100%), hepatomegalia (37,5%), esplenomegalia (25%), lesões cutâneas (25%),
envolvimento pancreático (25%), icterícia obstrutiva (12,5%) e ausência de envolvimento pulmonar (0%).

PbMicose e AIDS:
- baixa prevalência (0,02%).
- idade: 20-40 anos.
- predomínio no sexo masculino – 3:1.
- CD4 < 200 células/mm³.
- primeira manifestação da AIDS em 31%.
Apresentação Clínica: geralmente, disseminada com envolvimento de pulmão, pele, linfonodos, fígado e baço.
- Insidiosa com acometimento do sistema retículo-endotelial, febre, emagrecimento e lesões cutâneas.
- Pulmonar (< 60%).
- Mucosa Oral e Laríngea (23%).
- Letalidade (30%).
151
Diagnóstico:
- exame direto em exsudatos de lesões cutâneas, mucosas, aspirado ganglionar, líquor e escarro (amostra + KOH +
microscópio).
- biópsia de lesões cutâneas, mucosa oral, linfonodos, fígado e SNC.
- cultura em ágar Sabouraud.
- sorologia (imuno difusão em gel de ágar) – utilizado para completar o diagnóstico e acompanhar o tratamento, mas seu uso
isolado não confirma o diagnóstico.

Tratamento:
- Bactrim (Sulfametoxazol + Trimetoprima) VO: 6g + 500 mg por 3-5 anos. Remissão de 70%. Morte de 21%. Recidiva de
35%.
- Anfotericina B EV: 0,5-0,75 mg por 3-4 meses. Remissão de 47%. Morte de 26%. Recidiva de 38%.
- Ketoconazol VO: 200-400 mg/dia por 6-12 meses. Remissão de 92%. Morte de 0,4%. Recidiva de 11%.
- Itraconazol VO: 200-400 mg/dia por 9-18 meses. Remissão de 95%. Morte de 0%. Recidiva de 3,5%.

Droga de Escolha: Itraconazol VO – 200-400 mg/dia por 9-18 meses. Nos casos Juvenis Disseminados, 400 mg/dia por 18-24
meses.
Outras Alternativas:
- Ketoconazol VO – no início 400 mg/dia por 60-90 dias, depois 200 mg/dia por 12-18 meses.
- Anfotericina B EV – 1-2 g (dose total). Só como dose de ataque, nos casos disseminados ou severos, até completar a dose
total. Depois completar o tratamento com Derivados Imidazólicos ou Sulfas (Bactrim).
- Bactrim VO – 2 comprimidos de 8 em 8 horas por 60-90 dias. Até a doença entrar em remissão, quando passa a ser usado 2
comprimidos de 12 em 12 horas. Por um tempo mínimo de 2-3 anos (ou até 3-5 anos).
Droga de Manutenção: Derivados Imidazólicos e Sulfas (Bactrim).

Forma Adulta e Juvenil Não-disseminado:

- Itraconazol VO 200-400 mg/dia por 9-18 meses.
Forma Juvenil Disseminada:
- Primeiro: Anfotericina B EV 1-2 g (dose total).
- Depois: Itraconazol VO 400 mg/dia por 18-24 meses.

152
Síndrome Mono-Like
Anotações de Aula do Prof. Aércio Sebastião Borges

Introdução

É uma síndrome caracterizada pela presença de febre, dor em orofaringe e linfadenopatia. Com a presença dos três sinais, a
primeira hipótese diagnóstica é a infecção pelo vírus Epstein-Barr.
Nem sempre o quadro clínico é tão característico. O paciente pode apresentar somente dor em orofaringe sem grandes alterações –
orofaringe com características de infecção viral. Nesse caso, a epidemiologia ajuda bastante – investigar história sexual do paciente,
presença de AIDS, uso de drogas. Ou fazer uma bateria de exames – sorologias para investigação de todos os diagnósticos
diferenciais.

Etiologia

EBV:
- Família: Herpesviridae – DNA vírus.
- Alta infectividade.
- Baixa patogenicidade (no indivíduo imunocompetente) – maioria das infecções é subclínica ou assintomática.
- Capacidade de disseminação e de latência clínica.
- Considerados agentes oportunistas, porque em indivíduos imunossuprimidos (aidéticos e transplantados), pode haver reativação
com desenvolvimento de quadro clínico mais grave.
- Distribuição universal – prevalência de 50-95%.
- Nível socioeconômico e hábitos de vida (higiene).

Freqüência de Portadores do EBV:

- infecção aguda: 50-100% da população.
- adultos soropositivos: 12-20% da população.
- anti-HIV positivo: 50%.
- transplantados renais: 50-70%.
- leucemias e linfomas: 70-90%.

Vírus no Organismo:
Entrada nas células epiteliais da nasofaringe – no interior das células, replicação → lise celular → liberação de novas partículas e
infecção de novas células, inclusive os linfócitos B, através de receptores específicos, até resolução da infecção. Dentro de linfócitos
B, ou sofre replicação, ou penetra no interior do núcleo, onde entra em estado de latência, ou se incorpora ao DNA celular →
replicação acelerada e contínua → potencial oncogênico.

Imunidade
- Humoral – marca do diagnóstico da infecção viral, através da pesquisa de IgM e IgG (marcadores sorológicos).
- Celular – resposta citotóxica TCD8, que contém a infecção.

Quadro clínico-laboratorial

Período de Incubação: 10-50 dias.

Duração: 30 dias (quadro auto-limitado).
Principais Manifestações: febre + dor em orofaringe + linfadenopatia.
Quadro clínico benigno e auto-limitado, independente do agente etiológico, na grande maioria das vezes. Raramente apresenta
complicações.
A infecção aguda pelo HIV pode complicar com Meningoencefalite, o que é raro.

Manifestações Clínicas:

Manifestações Clínicas mais comuns (em mais de 50% dos casos):

- Febre: Não apresenta um padrão característico; geralmente, é mais baixa, mas pode atingir 39-40ºC.

- Dor em orofaringe:
- Processo inflamatório muito significativo, pode levar a grande hipertrofia das amígdalas, resultando em tonsilite obstrutiva,
com síndrome obstrutiva aguda de vias aéreas superiores.
- Características da faringite viral: hiperemia difusa, com nítida visualização dos vasos sanguíneos, pode apresentar placas
brancacentas, de fibrina, sem secreção purulenta.
- Características da faringite bacteriana: com secreção purulenta, amarelada – causada principalmente por Streptococcus
pyogenes. É o diagnóstico diferencial mais importante da Mononucleose.

153
 *É comum confundir a faringite viral, com a faringite bacteriana, principalmente, na presença de placas, sendo o agente
bacteriano mais comum o Streptococcus pyogenes, que é tratado com antibiótico, geralmente, uma Penicilina. Com o uso do
antibiótico, o paciente pode apresentar uma piora do quadro clínico, se a infecção for por EBV, em decorrência da presença de
anticorpos heterófilos inespecíficos pode ocorrer uma reação antígeno-anticorpo, quando o anticorpo contra o vírus reconhece o anel
beta-lactâmico do antibiótico, levando à piora da febre e o aparecimento de rash cutâneo e exantema urticariforme, às vezes grave,
com necessidade de administração de corticóide.

- Linfadenopatia: Geralmente, cervical, assim como na Toxoplasmose, mas pode ser generalizada.

Manifestações Clínicas menos comuns (em menos de 50% dos casos):

- Cefaléia, prostração (semelhante a do Dengue – com uma convalescência arrastada por 3 dias, inclusive com mialgia), calafrios,
dor abdominal, mialgia, artralgia, tosse, esplenomegalia (55%), hepatomegalia (12%), enantema*, exantema, hepatite com pequena
elevação de ALT e AST, e icterícia (paciente mais idoso).
*Enantema com petéquias no palato é característico de infecção de EBV. Quando presente permite o diagnóstico diferencial das
demais infecções virais (CMV e HIV agudo – no HIV agudo há úlceras). Não permite diagnóstico diferencial da faringite bacteriana
por Streptococcus, que pode apresentar petéquias.
Obs.: Essas manifestações menos comuns estão relacionadas com a idade do hospedeiro, é o que se observa quando se compara
indivíduos com mais e com menos de 40 anos. Indivíduos > 40 anos de idade (manifestação atípica) têm menos faringite e
linfadenopatia; e têm mais hepatomegalia, icterícia e exantema. Febre e esplenomegalia têm porcentagens semelhantes.

Aspecto Laboratorial:
- Linfocitose – > 50% de linfomononucleares e > 10% dos linfócitos atípicos (citoplasma grande e vacuolizado, e núcleo grande,
lobulado e periférico).

Doenças que cursam com > 20% de linfócitos atípicos: Mononucleose Infecciosa, Hepatites Virais, Hipersensibilidade a Drogas e
Síndrome Pós-transfusional.
Doenças que cursam com < 20% de linfócitos atípicos: Toxoplasmose, Citomegalovirose, Síndrome Retroviral Aguda e Sífilis
Secundária – e menos comumente, Caxumba, Rubéola, Sarampo, Varicela e Doença de Chagas Aguda.
Obs.: Muitas dessas doenças não são diagnósticos diferenciais da Mononucleose. Mas apresentam linfocitose atípica.
Outro Aspecto Laboratorial:
- Anticorpos heterófilos – são anticorpos desenvolvidos na Mononucleose Infecciosa, que além de reagirem contra antígenos do
Epstein-Barr Vírus, reagem contra uma grande variedade de antígenos – não são anticorpos específicos de antígenos virais – fazem
reações cruzadas com uma série de antígenos, inclusive com hemácias de carneiros e bois.

Anticorpos Heterófilos Positivos: EBV e raramente no HIV agudo.

Obs.: Anticorpos Heterófilos Positivos quase confirmam infecção por EBV.
Anticorpos Heterófilos Negativos:
- vírus: CMV, Herpes Vírus 6, HIV e Adenovírus.
Obs.: Herpes Vírus 6 em crianças – quadro clínico de Exantema Súbito; em adultos – quadro clínico semelhante ao da
Mononucleose, sem linfocitose atípica significativa e sem anticorpos heterófilos.
- bactérias: S. pyogenes.
- protozoários: T. gondii.

9 em cada 10 casos de Síndrome Mono-like são causadas pelo Epstein-Barr Vírus.

25-30% dos adolescentes e adultos com mais de 30 anos, com infecção primária pelo Epstein-Barr Vírus irão apresentar Síndrome
Mono-like com clínica exacerbada.
A infecção por Epstein-Barr é muito comum na infância, mas a sua manifestação clínica não é comum nesse faixa etária. Já na
adolescência e na vida adulta, a sua manifestação clínica é mais comum.
Então, o diagnóstico é mais comum na adolescência e na vida adulta. No entanto, a infecção é mais comum na infância.

Complicações

Raras: < 5% dos casos.

- Neurológicas: Meningite e Encefalite (EBV). Obs.: Síndrome de Guillain-Barré (CMV).
- Respiratórias: Obstrução Respiratória (EBV). Obs.: Pneumonite (CMV) e Doença Pleural.
- Cardiovasculares: Miopericardites (CMV) – também no EBV.
- Digestivas e Hepáticas: Diarréia, Pancreatite e Hepatite Fulminante (EBV).
- Hematológicas: Hemólise, Púrpura Trombocitopênica* e Ruptura Esplênica – características do EBV.
*Anticorpos Heterófilos contra plaquetas.
- Orquite, Nefrite e Parotidite.
Obs.: Sublinhadas estão as complicações características da infecção por EBV.
Obs.: A complicação mais temida na infecção por EBV é a ruptura esplênica, em geral, associada ao trauma.
Obs.: A Síndrome Mono-like é mais prevalente em indivíduos entre 15 e 24 anos.

154
 Diagnóstico

- Clínico.
- Laboratorial:
a) Inespecíficos:
- linfocitose (aproximadamente 70%) com > 10% de linfócitos atípicos (0-90%) – na 2ª a 3ª semana.
- neutropenia leve a moderada.
- trombocitopenia (aproximadamente 50%).
- aumento de TGO ou TGP ou DHL (2-3x 1UN) (80-90%).
b) Específicos – Sorológico:
Antígenos e Anticorpos associados à infecção pelo EBV:
- anticorpos heterófilos: transitórios.
- anticorpos específicos: permanentes.

Antígeno Anticorpo % Casos Positivo Duração

IgM 100 Precoce 4-8 semanas.
Capsídeo Viral
No máximo 6 meses.
(específico)
IgG 100 Precoce Sempre.
IgM 85 Precoce ou Tardio Até 8 meses.
Ac. Heterófilo*
No máximo 1 ano.

Para confirmação do diagnóstico é feito a pesquisa de anticorpos contra o capsídeo viral, que são anticorpos específicos.
O IgM é marcador de infecção aguda. Enquanto, o IgG é marcador de infecção crônica (passada ou estado de portador).
Existem outros anticorpos, contra outros antígenos, mas não são muito utilizados na prática.

*Anticorpo Heterófilo:
- pouco específico, porque pode dar reação cruzada, estando presente também na doença do soro, nas hepatites virais agudas e no
HIV agudo. Utilizado para triagem.
- dois testes:
a) Paul-Bunnel Davidsohn – IgM contra hemácias de carneiro – obs.: Necessidade de passar o soro do paciente em antígenos de
cobaia de laboratório para remover os anticorpos heterófilos não específicos contra o EBV. Não é muito utilizado por causa da
dificuldade técnica.
b) Monotest (mais utilizado no HC-UFU) – rápido – hemácias de boi aderidas ao látex – obs.: O látex tem a capacidade de inibir
antígenos, tornando o teste mais específico, por isso, quando o Monotest é positivo, nem se chega a confirmar o resultado com
pesquisa de anticorpos contra o capsídeo viral. Se negativo, na presença de clínica característica, e quiser continuar a investigação
pedir pesquisa de anticorpos contra o capsídeo viral.

Tratamento

Sintomático (nos pacientes imunocompetentes).

Na presença de Anemia Hemolítica ou Púrpura Trombocitopênica, assim como na Tonsilite Obstrutiva c/ obstrução de VAS
(dispnéia), usar Corticosteróides p/ inibir a reação antígeno-anticorpo.
Tratamento Específico com Aciclovir – reduz em poucos dias a duração dos sintomas (duração da febre e da dor em orofaringe),
sem outros benefícios; há risco de toxicidade; relação custo/risco sobre benefício não vale a pena.

Citomegalovirose
Prevalência: 40-100% (mais prevalente na população de baixo nível sócio-econômico e entre os homossexuais).

Importância Clínica-Epidemiológica:
- infecção congênita e neonatal:
- intra-útero – congênita.
- via canal de parto – perinatal (ou periparto).
- infecção em imunossuprimidos:
- AIDS – manifestação clínica mais comum: gastrointestinal (esofagite erosiva, pancolite, diarréia sanguinolenta) e ocular
(retinite).
- transplantados.
- infecção em imunocompetentes – benigna e auto-limitada.

Categorias de Faixa Etária:

- Recém-nascido – transmissão transplacentária, via canal de parto, e pela amamentação (leite).
- Pré-escolar e escolar – transmissão através de secreções da orofaringe e da urina.
- Adolescentes e adultos – transmissão através de secreções do TRS e orofaringe, e sexual.

155
 Infecção em Imunocompetentes:
Quadro clínico-laboratorial:

Período de Incubação: 10-40 dias.

Manifestação Clínica mais comum: febre.
Manifestações Clínicas menos comuns: dor em orofaringe (38%), faringite, linfoadenomegalia (38%), cefaléia, prostração,
calafrios, dor abdominal, mialgia, artralgia, tosse, esplenomegalia, hepatomegalia, enantema, exantema, e icterícia.
Obs.: manifestações um pouco menos comum, em proporção, do que na infecção por EBV; com exceção das manifestações de
pele (exantema) e hepatomegalia, que são mais comuns na infecção por CMV.

Dados Laboratoriais:
- elevação de AST e ALT – 91%.
- linfocitose atípica – 87% (média 21%).
- linfocitose – 72% (média 52,4%).
- aumento da FA – 39%.
- Fator Reumatóide – 36%.
- aumento de Bb – 15%.
- anemia – 13%.

Complicações:

Raras: < 5% dos casos.

- Neurológicas: Meningite, Encefalite (EBV) e Síndrome de Guillain-Barré (CMV).
- Respiratórias: Pneumonite (CMV) e Doença Pleural. Obs.: Obstrução Respiratória (EBV).
- Cardiovasculares: Miopericardites (CMV).
- Digestivas e Hepáticas: Diarréia e Pancreatite. Obs.: Hepatite Fulminante (EBV).
Obs.: Hematológicas: Hemólise, Púrpura Trombocitopênica e Ruptura Esplênica – características do EBV.
- Orquite, Nefrite e Parotidite.
Obs.: Sublinhadas estão as complicações características da infecção por CMV.

Complicações: Pneumonite (6%), Miocardite (6%), Polineurite (5%), Encefalite (5%) e Icterícia (2%).

Infecção Congênita e Perinatal:

Transmissão: Transplacentária, Via Canal de Parto e pelo Leite.

Infecção Congênita: 0,5 a 2,2% dos nascidos vivos.

Risco de Infecção Primária em Mãe Soronegativa: 0,4-4,1%.
- infecção congênita em 40-55% dos casos (mãe soronegativa que passa a apresentar infecção primária).
- pior prognóstico – infecção primária no 1º trimestre.
- mortalidade de até 30% (sepse, falência de múltiplos órgãos e CIVD).
- maioria apresenta manifestações discretas ou é assintomática.
Infecção Sintomática (5-20%): sendo que desses, 25% apresentam Síndrome Clássica (hepatoesplenomegalia + hepatite com
icterícia).
- hepatoesplenomegalia (60%).
- hepatite com icterícia (70%).
- queda de peso.
- trombocitopenia com petéquias e anemia hemolítica (46%).
- pneumonite (2%).
- malformações (9%) – coração, rins e ossos.
- seqüelas neurológicas irreversíveis (5-10%) – microcefalia, encefalite (calcificação periventricular), convulsões, retardo
psicomotor e retinite.
Obs.: Muitas serão percebidas tardiamente quando a criança apresenta déficit de aprendizagem em idade escolar.
Infecção Assintomática (80-95%):
- 10-17% dos casos desenvolve alterações auditivas (surdez) e/ou mentais (déficits neurológicos).
Obs.: Importância de Avaliação no Pré-natal: HIV, CMV e Toxoplasmose.
Risco de Reativação durante a Gestação:
- situações temporárias de maior imunossupressão.
- retorno da replicação viral – com carga viral reduzida.
- manifestações clínicas benignas.

Infecção Perinatal:
- via canal de parto ou amamentação.
- 70% assintomático e 30% sintomático.
- 30% manifestam doença, que geralmente, é auto-limitada – hepatoesplenomegalia, adenomegalia, hepatite e pneumonite.

156
 Patogênese: imunidade celular e estado de latência: sintetiza proteína homóloga ao HLA-I ligada à β2-microglobulina – escapa da
resposta imune. Capacidade de replicar em qualquer célula do hospedeiro.

Imunossuprimidos:
Transplantados:
- transplantes de órgãos sólidos – receptor negativo e doador positivo – manifestação da doença no órgão doado com risco de
rejeição.
- transplantes de medula óssea – receptor positivo e doador negativo – receptor fica sem medula óssea para receber o transplante,
apresentando risco de manifestar uma das formas mais grave de Mononucleose por CMV – o paciente é acompanhado com dosagem
da carga viral constantemente, qualquer aumento da mesma, é indicação de tratamento.
AIDS: várias manifestações – mais comuns: gastrointestinal e ocular.
- febre prolongada com sintomas da moléstia infecciosa.
- pneumonite intersticial – transplante de medula óssea.
- hepatite com insuficiência hepática.
- gastrointestinal: esôfago ao reto, sangramento e perfuração; pancreatite, colecistite acalculosa e colangite.
- coriorretinite – SIDA.
- SNC: meningoencefalite, polirradiculopatia e mielopatia – SIDA.
- rejeição do transplante.

Diagnóstico:

- Clínico – difícil no paciente imunocompetente.

- Laboratorial:

Imunocompetentes:
a) Sorológico – pesquisa de IgM – FC, IFI e ELISA.
Obs.: Pode ser observado a soroconversão, principalmente, quando o quadro clínico está muito no início, os títulos de anticorpos
estão muito baixos, não sendo detectados. Nessa situação, se não há outra hipótese diagnóstica, repeti o exame com 15 dias e o
resultado vem positivo. Pode também vir IgM negativo e IgG positivo, em uma situação que o IgM já desapareceu, aí pode ser pedido
a Teste de Avidez para IgG, muito utilizado em gestantes, para ver se a infecção é recente ou não.
b) Virológico – isolamento do vírus – cultura (difícil, mas sensível), inoculação em animal vivo, ou biologia molecular (PCR).

Imunossuprimidos:
a) Sorológico – pesquisa de IgG.
b) Virológico – exame direto (biópsia – cultura de tecido), cultura de sangue e PCR.
No paciente imunossuprimido, o PCR deve ser feito no plasma e não no sangue, em célula ou em tecido, porque, p. ex. quando
encontrado no pulmão, não significa que esteja causando pneumonia (doença), o vírus pode estar em estado de latência. Agora, a
viremia no plasma, indica replicação ativa e doença.
Obs.: Reativação de CMV – é uma das poucas doenças em que na reativação há IgM, mas não é comum.

Infecção Perinatal:
- Sorologia – pesquisa de IgM do recém-nascido.
- Cultura (demora até 4 semanas para positivar, além do resultado ser demorado).
- Pesquisa do vírus na Urina – 2 amostras (na 1ª e na 4ª semana).

Tratamento:

Indicações:
No Imunocompetente não há indicação de tratamento. Há não ser que apresente complicações.
Na Gestante com infecção aguda pelo CMV – as drogas disponíveis não podem ser usadas nas gestantes. A administração de
imunoglobulina, não há comprovação científica de eficácia.
No Recém-nascido (?), não há um consenso em relação à administração, há evidências de prevenir manifestações clínicas mais
graves (não há evidência de prevenção de seqüelas tardias), podendo ser usado quando não há contra-indicação de uso em recém-
nascidos.
No Imunossuprimido, há sempre indicação de tratamento, mesmo que empiricamente, assim como, na mudança de carga viral.
Ganciclovir (Cytovene®):
- mecanismo de ação: inibe DNA-polimerase.
- boa concentração no SNC (38% da sanguínea) – tratamento de manifestações do SNC.
- eliminação renal.
- dose: EV – 10mg/kg/dia por 21 dias (3 semanas) e manutenção: 5mg/kg/dia 5x por semana (sistêmico) enquanto o indivíduo
estiver imunossuprimido (no HIV, até os níveis de CD4 ficarem superior a 100).
- efeitos colaterais: renal (nefrotóxico), medula óssea (anemia e plaquetopenia) e teratogenicidade.
Foscarnet (Foscarvir®) (análogo Pirofosfato):
- não há no nosso meio.
- inibe DNA-polimerase.
- boa concentração no SNC (35-68% da sanguínea).
157
 - dose: 180 mg/Kg/dia e manutenção: 90 mg/Kg/dia.
- efeitos colaterais: renal – menos deletéria à medula óssea.
Cidofovir: análogo de nucleosídeo.

EBV X CMV

EBV – Herpes Vírus 4 CMV – Herpes Vírus 5

- Infecta linfócitos B do epitélio da nasofaringe e glândulas - Infecta células mielóides progenitoras, células dendríticas,
salivares – receptor CD21+ e C3d. megacariócitos e monócitos – receptor CD34+ e CD14+.
- Encontrado em secreções da nasofaringe – transmissão por - Encontrado em todos os fluidos e secreções humanas (inclusive
contato íntimo – “doença do beijo” (saliva). o leite) – transmissão no sangue (transfusão sanguínea) e sexual.
Obs.: Encontrado também em secreção genital, mas não é uma
via de transmissão importante, uma vez que, quem teve relação Incidência: 2 picos de idade:
sexual, já beijou. - Neonatos – perinatal.
- Adultos jovens (15-25 anos).
Incidência: 2 picos de idade: Obs.: A incidência aumenta com a idade.
- Crianças – 10% dos casos são sintomáticos. Obs.: Crianças em
sua maioria são assintomáticas: resposta imune imatura – Importância:
manifestações clínicas benignas, e infecção com menor carga - Infecção congênita (vertical).
viral. Obs.: Além da transmissão pelo canal do parto.
- Adultos jovens (15-25 anos) – 50-70% dos casos são - Infecção em imunodeprimidos (reativação).
sintomáticos. Obs.: Adultos jovens em sua maioria são
sintomáticos: resposta imune matura – mais manifestações
clínicas, e infecção com maior carga viral – contato maior e mais
íntimo pelo beijo.
Obs.: Aproximadamente 15-20% dos indivíduos portadores
assintomáticos eliminam o vírus na saliva, mesmo depois de
muito tempo da infecção aguda.

Importância:
- Oncogênico*: Linfoma de Burkitt, Linfoma de Células B do
SNC, Linfoma Imunoblástico e Câncer de Nasofaringe.
Obs.: Também causa Leucoplasia Pilosa na língua.
*O vírus é oncogênico, porque como ele infecta o linfócito B. Essa infecção pode resultar, ou em destruição da célula com
liberação de vírus que infectam novas células, ou em entrada no núcleo da célula com incorporação ao DNA da mesma, entrando em
estado de latência ou apresentando característica de replicação permanente (denominado, linfócito imortalizado). Esse alto poder de
replicação induz mutações e mitoses alteradas, em linfócitos e em células epiteliais da faringe, que é o local de penetração do vírus.

Quadro Clínico Comparativo entre EBV e CMV:

EBV CMV
Clínica:
Faringoamigdalite 80% 35%
Adenomegalia 95% 38%
Esplenomegalia 55% 38%
Hepatomegalia 15% 25%
Exantema 10% 30%
Laboratorial:
Aumento de ALT/AST 90% 90%
Linfocitose 70% 53%
Linfócitos Atípicos 70% 21%
Trombocitopenia 50%
Icterícia 5% 3%

As características clínicas e laboratoriais mais importantes (com maior diferença) para o diagnóstico diferencial entre as infecções
por EBV e CMV estão marcadas em negrito. A presença de faringoamigdalite, adenomegalia e linfócitos atípicos fala a favor de
infecção por EBV.

Quadro Clínico Comparativo entre EBV e HIV:

EBV HIV
Início Agudo/Subagudo Agudo
Hipertrofia Tonsilar Comum Rara
Faringite Exsudativa Comum Rara
Enantema Comum Rara
Úlceras Mucocutâneas Ausentes Presentes
Eritema Palmo-plantar Raro Comum (distinguir de Sífilis Secundária)
Icterícia Presente Ausente
Diarréia Rara Comum
158
Tétano
Anotações de Aula do Prof. Marco Túlio Alvarenga Silvestre

Definição:
É uma doença infecciosa, não contagiosa (não passa de pessoa para pessoa), causada pela ação de um dos componentes da
exotoxina do Clostridium tetani (tetanospasmina – toxina tetânica) sobre as células do SNC. É de notificação compulsória.
- O Tétano foi descrito em tratados médicos egípcios do século XIII A.C.
- Em 1884, foi isolado o bacilo tetânico e demonstrado que a doença é causada pela toxina tetânica.
- Em 1890, foi desenvolvida a vacina, que está disponível desde 1923.
Duas Formas de Tétano: Acidental (uma ferida que permitiu a entrada da bactéria) e Neonatal (pela contaminação do coto
umbilical).

Clostridium tetani:
Características: bacilo gram-positivo; esporulado; comprimento de 4-10 µm; móvel – presença de 30-50 cílios peritríqueos; e
aspecto de “raquete de tênis”.

Condições de Multiplicação:
- estritamente anaeróbica.
- em condições adversas (temperaturas extremas – 120ºC), apresenta-se na forma esporulada (esporos são resistentes, por isso,
sobrevive por anos).
- encontrado na natureza, sobre a forma de esporo, no solo, vegetais, latas e pregos enferrujados, fezes, fios de categute (feito a
partir de intestino de carneiro – contaminado com esporos) e agulhas não devidamente esterilizadas.
- em condições favoráveis para a sua multiplicação, ele germina e assume a forma vegetativa filamentosa, que produz a toxina
tetânica (6 horas depois há produção da toxina). A sua multiplicação é coadjuvada pela presença de substâncias que baixam o
potencial de oxirredução dos tecidos (tecidos desvitalizados, corpos estranhos, presença de processos infecciosos, e outros
concomitantes).

O fator de patogenia do Clostridium tetani é a toxina tetânica (tetanospasmina), além da tetanolisina, que não tem importância
patológica.
Toxina Tetânica – Tetanospasmina:
Tem peso molecular de 150.000 Daltons, sendo codificada pelos plasmídeos (DNA circular) e só perde em potência para a
toxina botulínica. Ela é quebrada por proteases bacterianas que atuam nas pontes de dissulfeto, que levam a formação de uma cadeia
pesada da tetanospasmina (100KD), que serve de mediador para a ligação do clostrídio ao receptor de membrana do neurônio, e uma
cadeia leve (50KD), que na verdade, seria a verdadeira toxina que caminha retrogradamente pelo axônio até a fenda pré-sináptica,
onde inibe a liberação de neurotransmissores.
Tetanolisina:
Não tem importância patológica na doença em si. Acredita-se que ela facilita a multiplicação local através da destruição
tecidual e da degradação de hemácias, reforçando as condições de anaerobiose propicia o desenvolvimento do clostrídio. Mas ela em
si mesmo, não tem nenhuma ação na patogenia da doença.

Epidemiologia:
Tem distribuição mundial, predominando em países em desenvolvimento, como: Índia, Bangladesh, China, Nigéria e
Indonésia.
A incidência estimada, no Brasil, é de 0,9 casos por 100.000 habitantes, o que varia com a região. O NE contribui com a
maioria dos casos.

Brasil – Tétano Acidental (nº. de casos por região de 1996-2005.

Região 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005* Total
Norte 129 112 101 111 94 75 86 82 52 40 882
Nordeste 421 369 261 234 260 239 235 197 179 157 2.552
Sudeste 224 166 166 131 124 125 150 92 108 96 1.382
Sul 179 188 99 142 108 114 131 96 94 65 1.216
Centro-oeste 72 61 52 65 42 31 35 34 46 33 471
Total 1.025 896 679 683 628 584 637 501 479 391 6.503

A letalidade da doença varia com as condições de saúde existentes, sendo de 19-22% a mortalidade para o Tétano Acidental
(principalmente entre os idosos, já que perde a cobertura vacinal, diferentemente dos jovens) e de 60% para o Tétano Neonatal.
Em regiões subdesenvolvidas, onde a cobertura vacinal é falha, a doença ocorre principalmente em crianças e adultos jovens.
Nas regiões mais desenvolvidas, é mais comum em adultos e idosos (nos idosos, porque houve a perda da cobertura vacinal, já que
não fazem reforço).

159
 O Tétano Acidental predomina no homem (2:1), não que seja uma doença que ela tenha predileção pelo sexo masculino,
evidentemente que não, é mais pela exposição mais comum do homem àquelas condições que facilitam a implantação da doença –
maior exposição ao trauma – do que a mulher. Não é uma doença ocupacional, é uma doença acidental, entretanto em muitos casos
pode resultar de uma lesão ocorrida ao ser realizado uma determinada atividade profissional (pescadores, serviços de carpintaria e
agricultores).
Dados Relativos: vacinação iniciada rotineiramente em toda população desde 1940, nos EUA, com cobertura vacinal completa,
menos de um caso para um milhão de habitantes no ano 2000, mostrando a eficácia da vacina.
Vacinação no Brasil:
A vacina é feita em 2, 4 e 6 meses de vida, com booster aos 15 meses, com reforço aos 4 a 6 anos e depois, a cada 10 anos. Na
criança, é feita a DTP e no adulto, DT (dupla adulto) (reforço para potencializar, ou seja, aumentar o nível de anticorpos).
No Brasil, é obrigatória a vacinação das crianças, pois para arrumar trabalho, é necessário apresentar o cartão de vacina dos
filhos.
Nos países com ampla cobertura vacinal, o Tétano Neonatal foi praticamente erradicado, exemplo o Brasil, onde todas as
gestantes que fazem pré-natal têm de tomar a vacina.
A vacina levou a queda até mesmo do Tétano Acidental que passou 1,8 casos por 100.000 habitantes na década de 80, para 0,3
casos por 100.000 habitantes no ano de 2003, mostrando que a vacina é a única forma de "combater" a doença. Permanecendo ainda
um número maior de casos no NE e N do país.

Patogenia:
A imunidade naturalmente adquirida se dá quando há um contato contínuo com o bacilo, em ínfima quantidade (pessoas que se
ferem continuamente ou pela ingestão de alimentos contaminados), que ao longo do tempo gera imunidade.
A ocorrência do tétano está condicionada a presença de solução de continuidade (lesão) na pele ou mucosas, que seja
contaminado pelo esporo tetânico e que apresente condições de anaerobiose, em indivíduo não imune.
Para que sejam geradas as condições de anaerobiose tem de estarem presentes fatores que diminuam o potencial de
oxirredução tecidual, como a presença de terra, madeiras, tecidos necrosados, dejetos e queimaduras, é extremamente necessário
realizar um debridamento amplo da lesão.
De 20-30% dos casos, não é identificado porta de entrada.
Uma vez no organismo, os esporos ao encontrarem condições de anaerobiose adequadas, germinam e transformam-se em
formas vegetativas, que começam a elaborar a toxina tetânica (em 2-6 horas).
A toxina é liberada ou inoculada no músculo e captada pelas terminações nervosas, na forma inativa, e através da proteólise, é
fragmentada em cadeia leve (50 KD) e pesada (100 KD). Esta se liga a membrana neural e serve de ancoragem para que a cadeia leve
entre na terminação neural e é ela que migra retrogradamente até os troncos nervosos, principalmente os ventrais e acumula nos
cornos ventrais da medula espinhal (ponto a partir do qual não se pode mais evitar as manifestações clínicas da doença).
A toxina age na fenda pré-sináptica e interfere na liberação de neurotransmissores inibidores (Glicina e GABA), pois inibem a
liberação de catecolaminas no interior da fenda sináptica. Há o bloqueio da liberação/ação de Glicina e GABA, levando à grande
liberação de acetilcolina, o que leva a uma liberação das vias motoras espinhais, gerando a contração muscular mantida. Normalmente
a liberação de acetilcolina age nesses neurônios inibitórios, havendo liberação de Glicina e GABA, que interrompem a contratura
muscular. No tétano esse mecanismo de feedback está ausente, e desse modo ocorre a contração muscular mantida.

160
 Além disso, essa toxina vai inibir também os gânglios pré-sinápticos que se localizam na coluna lateral da medula, fazendo
com que haja liberação de catecolaminas na circulação. Essas, quando aumentadas na circulação, são responsáveis por uma das
principais manifestações do Tétano, que é a hiperatividade adrenérgica ou simpática.
A doença se generaliza, porque a toxina atinge o SNC pela via sanguínea, linfática e pelo nervo. A via nervosa é a mais aceita
para chegada da toxina no SNC, logo quanto mais curto o nervo, menor o período de incubação. Já a via linfática e hematogênica são
responsáveis pela generalização da doença, é o que explica como outras terminações nervosas são afetadas pela toxina, sendo que a
inoculação do bacilo ocorreu em um lugar especifico.

Períodos:
O período de incubação e o de progressão são importantes para determinar o prognóstico da doença (leve, moderada ou grave).
Período de Incubação: entrada do microorganismo nos tecidos até os primeiros sintomas da doença. Se este período for menor
que 7-10 dias a doença será muito mais grave. Tem que se investigar a porta de entrada com extrema cautela, por que a área deve ser
debridada.
Período de Progressão: início dos sintomas até a primeira contração generalizada (espasmo ou convulsão tetânica). É
importante, porque em 30% dos casos não vemos a porta de entrada e não se sabe o período de incubação. Se este período for inferior
a 48 horas o quadro será grave.
Período de Progressão em Aberto: paciente apresenta sinais iniciais de contratura, sem ainda ter apresentado os espasmos
generalizados, neste caso se tem um melhor prognóstico.

Diagnóstico:
O diagnóstico é eminentemente clínico, levando-se em consideração o conjunto de elementos epidemiológicos e clínicos
(presença de ferida, tecido desvitalizada ou corpo estranho na ferida, vacinação (quando foi vacinado, qual tipo da vacina, quantas
doses), presença de sinais de contratura muscular mantida).
Os dados laboratoriais são de pouca ajuda. A cultura em meio anaeróbico é de baixa sensibilidade. O hemograma se apresenta
com uma leucocitose com desvio a esquerda. Há aumento da TGO, bem como de outras enzimas musculares (CPK e DHL), mas não
chega a rabdomiólise.
Deve se pesquisar a porta de entrada com extrema cautela: pé, perna, cabeça, braço, mão, útero (mulheres que praticam aborto
com objetos não esterilizados), tronco, foco dentário, etc.; em decorrência de trauma (com material enferrujado), queimadura,
diabetes, úlcera, gangrena gasosa, infecção de ouvido médio, aborto séptico, usuário de drogas EV e infecção odontogênica. Isso é
importante já que uma das primeiras coisas que devemos fazer no tratamento desse doente é eliminar essa porta de entrada, pois se ela
for mantida o indivíduo continuará a produzir a toxina a despeito do tratamento imposto, havendo até piora da doença. Em alguns
casos, há a necessidade até de se abrir e debridar uma ferida já cicatrizada. Em 15-20% dos casos, não se encontra o foco infeccioso.
Esses pacientes merecem uma atenção maior devido ao fato de não podermos precisar o período de incubação, dessa forma
deveremos ficar atentos ao período de progressão, caso o paciente apresente um período de progressão em aberto, ele manifestará uma
forma mais branda da doença e terá um melhor prognóstico.
Obs.: De onde deve ser coletado o material para análise laboratorial? Resposta: da ferida, o processo é localizado, não é
sistêmico, a bactéria não circula, o que circula é a toxina, a bactéria fica restrita àquele local, não tem jeito de uma bactéria anaeróbia
circular no sangue, por causa da oxigenação.
Obs.: Obter informações sobre o estado vacinal. Toda pessoa que tem tétano deve ser vacinada posteriormente, porque a
doença (toxina) não desenvolve anticorpos. A toxina no doente não é imunogênica (quantidade insuficiente para dar proteção) e, por
isso, todo doente deve ser vacinado.

Quadro Clínico:
Sintomas Prodrômicos:
O Tétano apresenta como sintomas prodrômicos: irritabilidade, sensação de beliscões nas costas (ou em outros grupamentos
musculares), e dores musculares dorsais e nos membros.

Evolução:
A doença caracteriza-se por hipertonia da musculatura estriada, generalizada ou não, atingindo de preferência masséteres,
musculatura paravertebral, músculos da nuca, parede anterior do abdome, membros inferiores e membros superiores. Essa contratura
permanente (hipertonia) sofre paroxismos de exacerbação desencadeados por estímulos luminosos, sonoros, manuseio do paciente,
deglutição/alimentação, tosse e/ou micção, constituindo o espasmo ou convulsão tetânica. Pode levar ao trismo, riso sardônico,
opistótono (extensão do tronco), abdome em tábua, semelhante ao abdome agudo inflamatório, e rigidez de nuca. Além disso, o tétano
pode afetar a musculatura da fonação e da mastigação, levando a um comprometimento da alimentação e da hidratação. O paciente
pode engasgar com a saliva, além de apresentar sialorréia. Esses sinais podem ser indicativos de um mau prognóstico, havendo por
vezes a necessidade de uma traqueostomia preventiva. Uma coisa interessante do tetânico é que mãos e pés são poupados do processo
de contratura, ou seja, muitas vezes o paciente esta rígido, de braços e pernas duras, mas não tem contratura das mãos e pés, que são
preservados na grande maioria dos casos. Os espasmos tetânicos podem levar a um quadro de asfixia com cianose e parada
respiratória. A contração causa espasmo da laringe, podendo o paciente morrer por insuficiência respiratória, por essa razão, o
paciente com tétano fica na UTI, entubado ou com traqueostomia, e ventilação mecânica, ou quarto escuro sem barulho e deve ser
evitada a movimentação do paciente, para que não ocorram exacerbações que podem levar até mesmo a fratura de vértebras.

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 Sinais Clínicos Gerais:
As manifestações sistêmicas no Tétano não são muito importantes. O paciente, na maioria das vezes, tem manutenção do seu
estado/nível de consciência (diferentemente das Meningites e Encefalites), não chega ao hospital obnubilado e confuso, pois não tem
comprometimento encefálico. A toxina tetânica não atravessa a barreira hematoliquórica, então não provoca confusão, torpor e
sonolência. Isso só ocorre por causa do tratamento que é feito a base de relaxantes musculares, principalmente Benzodiazepínicos, os
quais sedam o paciente. Mas quando ele chega, é um paciente que fora da crise, conversa/fala, e está orientado no tempo e no espaço.
Normalmente, a ferida por onde o clostrídio penetrou, não dá nenhum sinal inflamatório (diferentemente da infecção
estafilocócica e estreptocócica). Só vai haver produção de pus, se houver contaminação secundária por alguns desses germes da pele.
De forma semelhante ocorre com a febre. O tetânico quando começa a ter febre, tem que se pensar em outra coisa: ou está fazendo
uma hiperatividade adrenérgica (pode ter um quadro com hiperpirexia mantida que não cede com uso de antitérmico) ou então ele está
fazendo alguma infecção secundária em decorrência do tratamento (pneumonia, que é muito comum nesses pacientes; infecções
urinárias, porque são pacientes que vão para respiradores, são sondados; e precisam de cateter, fazendo algum tipo de infecção
secundária). Essas manifestações sistêmicas gerais não são comuns, mas depois com o tempo uma série de complicações advém do
tratamento tetânico.

Tétano Localizado:
É raro, geralmente as manifestações sistêmicas não ocorrem, apresenta-se com espasmo ou rigidez da musculatura da região do
ferimento. São formas mais benignas. Podem permanecer meses sem que o paciente tenha o diagnóstico.

Tétano Localizado – Forma Cefálica de Rose:

Com trismo, rigidez de nuca, disfagia (hipertonia da musculatura da língua, e espasmos da glote e da faringe) e hipertonia da
musculatura da mímica. No caso do tétano cefálico, há comprometimento da musculatura respiratória. Durante o espasmo, o paciente
fecha a glote e pode morrer por insuficiência respiratória, sendo assim obrigatório o tratamento desses pacientes em UTI.
Pode ocorrer alteração dos pares cranianos, geralmente uma paresia facial ipsilateral ao foco. No tétano oftalmoplégico, pode
ocorrer comprometimento da motricidade ocular intrínseca, assim o paciente pode ter dificuldade de conjugação do olhar.
O foco tetânico geralmente está no segmento cefálico: otite média crônica, e infecções periodônticas. Geralmente, são esses os
focos onde o clostrídio está quando começam as manifestações.
Comporta-se como um tétano localizado que às vezes pode generalizar, evidentemente, isso vai depender do tempo de
diagnóstico, e do tempo de produção de toxinas. Mas essa forma sempre vai ser grave ou gravíssima. Mesmo quando localizado, ele
não é um tétano leve. A gravidade está relacionada com o fato de o tétano cefálico poder levar ao comprometimento da musculatura
da deglutição e respiratória. Dessa maneira, se o paciente tiver um espasmo, ele pode morrer por insuficiência respiratória, geralmente
essa é a causa da morte do paciente com tétano cefálico.
Assim, mesmo na sua forma localizada, se o paciente começou a engasgar com a própria saliva, começou a babar (sialorréia?)
deve fazer uma traqueostomia.

Convulsões Tetânicas (Espasmos Paroxísticos):

São exacerbações paroxísticas desencadeadas por vários estímulos como sons, luz, manipulação do doente,
alimentação/deglutição, tosse, e micção. A convulsão tetânica não altera a consciência, o paciente permanece consciente durante as
convulsões e orientado no tempo e espaço. Esses estados de contratura exacerbada são extremamente dolorosos, de modo que a
analgesia contínua é mandatória para esses pacientes.

Tétano Umbilical ou Neonatorum:

O Tétano Neonatal é muito grave e tem o percentual de óbito muito alto, mais de 60%.
Doença que acomete recém-nascidos cujas mães não foram adequadamente vacinadas no pré-natal e que geralmente não
cuidaram de forma correta do coto umbilical (crendices populares de que pó de teia de aranha, fumo, entre outras, curam o coto
umbilical).
Essa doença, comumente se inicia de 5-10 dias após a contaminação do coto umbilical e por isso é conhecido como “mau dos 7
dias” (a criança nasce e por volta do 7º dia de vida está muito doente).
O primeiro sinal que a criança apresenta no tétano neonatal é a dificuldade de pegar o seio ou bico da mamadeira, prejudicando
a amamentação, seguido de trismo e disfagia.
O paciente apresenta MMSS em hiperflexão, acolados ao tórax, mãos fechadas. O bebê não consegue dobrar o punho. Os
MMII ficam hipotônicos e caídos. Surge opistótono intenso, riso sardônico, lábios contraídos, olhos cerrados, e fronte pregueada.

Disautonomia Tetânica:
É uma complicação importante que corresponde a uma das principais causas de mortalidade no tétano, que se desenvolve
principalmente na forma generalizada e no Tétano Neonatal.
Na disautonomia, há alteração no funcionamento do sistema nervoso autonômico, que fica hiperativado, liberando uma série de
substâncias vasoativas, principalmente catecolaminas, liberadas pela supra-renal, causando inclusive uma exaustão da reserva de
catecolaminas da glândula.
Quando a disautonomia tetânica ocorre, o Tétano sempre é grave ou gravíssimo, de prognóstico sombrio. Há alto índice de
letalidade, geralmente associados a acidente vascular cerebral hemorrágico, taquiarritmias com parada cardíaca, fibrilação ventricular,
e outras causas variadas de arritmia cardíaca.
Há hipertermia, hipertensão, sudorese, e sialorréia profusa.
Algumas vezes, ao invés de apresentar manifestações predominantemente simpáticas (ocorre em 95% dos casos), o paciente
pode apresentar manifestações predominantemente parassimpáticas (5% dos casos). No último caso, ao invés de o indivíduo
apresentar taquicardia, hipertensão, ele apresentará bradicardia, parada súbita, e hipotensão refratária à expansão volêmica.

162
 Dessa maneira, é difícil fazer o controle desses pacientes, pois eles podem apresentar, por exemplo, uma PA de 220/140
mmHg e após medicação uma PA de 40/20 mmHg. A arritmia muitas vezes é de difícil controle.

Complicações:
Não estão relacionadas à doença em si.
No caso da hiperatividade simpática, a reação é desencadeada pela própria toxina tetânica, que aumenta a liberação de
catecolaminas pela supra-renal, levando a manifestações citadas anteriormente.
O Tétano também pode se complicar com comprometimento do miocárdio, com instabilidade vasomotora e parada cardíaca.
Fraturas vertebrais podem acometer até 80% dos pacientes com Tétano Generalizado.
Como todo paciente que permanece muito tempo acamado, há alta predisposição à embolia pulmonar, pois o paciente fica
parado, com rigidez mantida, apresentando condições predisponentes para desenvolver trombose venosa profunda, e
conseqüentemente, embolia pulmonar.
Os pacientes podem apresentar superinfecção bacteriana. É importante lembrar que o Tétano não dá sinais inflamatórios,
mesmo na porta de entrada, não há pus, nem outros sinais de inflamação. Assim, se esses sinais aparecerem, é pela presença de
infecção secundária (por estreptococo ou estafilococo), pois o clostrídio não desencadeia nenhum sinal inflamatório, nem local, nem
sistêmico. Assim, se um indivíduo com Tétano inicia um quadro febril, provavelmente, isso implica uma superinfecção bacteriana.
Os pacientes com Tétano, na grande maioria das vezes, são tratados em ambiente de terapia intensiva, são pacientes
traqueostomizados, no respirador, que podem aspirar algum conteúdo, fazendo pneumonia hospitalar. Esses pacientes também
necessitam de sonda vesical para controle adequado de diurese, hidratação, podendo desenvolver infecção urinária. Por serem
pacientes acamados, podem desenvolver escaras e infecções de pele, logo, um grande percentual dos pacientes com Tétano acaba
desenvolvendo infecções bacterianas. Assim, é importante lembrar mais uma vez que se o indivíduo tetânico apresentar febre é por
infecção secundária.
Como todo paciente grave, o paciente tetânico pode apresentar também hemorragias gastrintestinais.
O paciente também pode apresentar insuficiência renal, pois nos espasmos freqüentes, há grande liberação de enzimas
musculares (CPK), e rabdomiólise, que se desenvolve pode levar a insuficiência renal, que também pode ocorrer quando o paciente
não é bem hidratado.

Evolução e Prognóstico:
Dependem da gravidade da doença, da idade do paciente e das complicações apresentadas. O quadro criado pelo Prof.
Veronesi leva em consideração alguns dados, como:
- tempo de incubação e progressão;
- freqüência dos espasmos musculares;
- grau de hipertonia mantida da musculatura estriada;
- grau de disfagia ou crises de apnéia;
- sinais e intensidade de insuficiência respiratória;
- eficiência de drogas sedativas e músculo-relaxadoras;
- curva térmica.

Com esses dados, ele criou um quadro, que define se o paciente terá baixa, média, ou alta letalidade.

Prognóstico T. de Incubação T. de Progressão Espasmos Hipertonia Disfagia Apnéia Insuf. Resp. Resp. ao Sedativo Mortalidade
Leve > 10 d > 48 h 0a+ + 0 0 0 Ótima Baixa
Moderado < 10 d < 48 h ++ +++ ++ + + Regular 25-30%
Grave < 10 d < 48 h ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ Má 30-90%

Assim, um Tétano Leve seria aquele que tem período de incubação maior que 10 dias, ou um período de progressão maior que
48 horas. Geralmente, esse paciente não apresenta espasmos, não tem convulsões, períodos de exacerbação, a hipertonia muscular não
é tão intensa, não há problema de disfagia, apnéia, nem insuficiência respiratória. As drogas sedativas usadas conseguem reverter
totalmente as manifestações clínicas do paciente, não há febre, a possibilidade de morte é muito baixa, logo a letalidade desse grupo é
praticamente desprezível.
Por outro lado, o paciente com período de incubação curto, menor que 7-10 dias, período de progressão curto, inferior a 48
horas, espasmos ou convulsões tetânicas com alta freqüência, hipertonia mantida, opistótono, disfagia, apnéia, insuficiência
respiratória, febre alta mantida (infecção secundária), em que a sedação e bloqueio neuromuscular não controlam adequadamente o
quadro, a mortalidade pode chegar até a 90%.
Esses parâmetros servem para prever, mais ou menos, como será a evolução do paciente.

Diagnóstico Diferencial:
Podem estar relacionados com processos inflamatórios bucais, como abscessos e focos dentários, que podem levar a contração
bucal podendo ser confundidos com o trismo.

Meningite: alguns parâmetros diferenciam dessa doença. O período de incubação da Meningite é mais curto, tem febre e
alteração do sensório, a rigidez é mais localizada, geralmente, o paciente apresenta só rigidez de nuca, não há rigidez de outras
musculaturas.

163
 Intoxicações por Estricnina: atualmente isso é raro.

Tetania: pode ser desencadeada por hiper ou hipocalcemia, tem Sinal de Chevostek, que é a percussão do masseter.

Raiva: lembrar que nessa doença o paciente tem manifestações de fobia (medo de luz, água, entre outras), além de alteração
cognitiva e de comportamento importantes.

Histeria: pode simular o Tétano, pois o paciente pode se apresentar catatônico, no entanto, ele não mantém a rigidez por tanto
tempo quanto o paciente tetânico. Tem hiperventilação com alcalose respiratória e diminuição do cálcio ionizado.

Tratamento:
O tratamento do Tétano é dividido em 2 tópicos:

1. Tratamento Específico: para eliminar o clostrídio e neutralizar a ação da toxina circulante.

A) Esse tratamento sempre se inicia pelo debridamento do foco, deve retirar as condições que o bacilo encontrou para germinar
e produzir a toxina. É obrigatório realizar amplo debridamento do tecido, retirando todos os fatores que favoreceram a anaerobiose. Se
o serviço tiver o soro antitetânico, deve inoculá-lo na região adjacente à ferida antes do debridamento, para evitar que durante o
procedimento sejam liberadas mais toxinas tetânicas que se ligam às células nervosas. Em cerca de 10-30% dos casos não se identifica
o foco de entrada. No Tétano Neonatal, não há necessidade de debridamento, pois o coto umbilical cai sozinho.

B) Para erradicar o clostrídio do organismo, podem ser usados 2 antibióticos:

1 – Penicilina G Cristalina EV 1 a 2 milhões de UI de 4 em 4horas por 10 dias.
2 – Metronidazol EV 500 mg de 8 em 8 horas por 10 dias.
Hoje se dá preferência ao Metronidazol, pois a Penicilina pode ter uma ação na placa motora e piorar as exacerbações
tetânicas.
Assim, após o debridamento, entra com o Metronizadol.

C) Imunização:
Imunização Passiva: anticorpos pré-formados para neutralizar a toxina circulante, pois a toxina que já chegou ao nervo vai se
ligar ao corno anterior da medula e ao tronco cerebral, levando as manifestações da doença.
1 – Soroantitetânico SAT (Soro Antitetânico Heterólogo ou Eqüino), com doses variando de 5-60 mil UI, por via EV. Hoje não
é mais usado pelo risco de alergia e choque anafilático.
2 – Gamaglobulina Antitetânica Humana (Tetanogama): dose de 100 UI/Kg, por via IM. No entanto, a Tetanogama é feita
numa dose muito variável, em média de 100 UI/Kg, mas não se deve ultrapassar hoje 5.000 UI/Kg. Hoje se sabe que uma dose de
1.000 UI basta para neutralizar a toxina circulante, lembrando que não tem como reverter a toxina que já chegou ao nervo, assim, faz
a dose de gamaglobulina para evitar que a doença se generalize. Uma vez que a toxina chegou ao nervo a única forma de impedir que
ela chegue ao tronco cerebral ou ao SNC é fazendo a ablação do nervo.
Cada ampola de 3 ml tem 250 UI/Kg, para as doses de 5.000 UI/Kg, por exemplo, devem ser feitas 20 ampolas (20 agulhadas),
são 60 ml de injeção que devem ser aplicadas no sujeito, distribuídas em diversos grupamentos musculares, nos deltóides, abdominal,
coxas, nádegas, tudo de uma vez, dose única.
3 – Imunoglobulina Intra-tecal: por algum tempo tentou-se desenvolver uma terapêutica com essa imunoglobulina, isso foi
desenvolvido pelo Prof. Veronesi no início da década de 70, mas como os resultados do estudo foram um pouco indiferentes, o seu
uso caiu em desuso. No entanto, nos últimos anos, com a purificação da imunoglobulina, ela tem voltado a ser usada. Um estudo da
UFPE, no qual em 12 anos foram tratados 120 pacientes, no qual 58 foram tratados com a imunoglobulina intra-tecal cerca de 1.000
UI, juntamente com a IM, e 62 foram tratados só com a IM. Nesse estudo, ele avaliou a progressão da doença, o tempo de internação,
ocorrência de espasmos, presença de infecções respiratórias, e o tempo em que o paciente necessitava de ventilação mecânica. Foram
encontrados os seguintes resultados:
- Grupo controle: as complicações ocorriam em 74% dos pacientes.
- Grupo intra-tecal: ocorriam menos complicações (57% dos pacientes), mas que não eram significativas do ponto de vista
estatístico, talvez porque o N era pequeno.
A insuficiência respiratória, assim como a morte também ocorriam menos nos pacientes que foram imunizados com a intra-
tecal, no entanto, também não havia grande significância.
Assim, a imunoglobulina intra-tecal ainda necessita de mais estudos para que suas vantagens sejam mais bem estabelecidas.
Imunização Ativa (vacinação antitetânica): porque a quantidade da toxina produzida ainda não sensibilizou o organismo e a
imunoglobulina injetada (gamaglobulina) vai durar só 2-3 semanas.

2. Tratamento Inespecífico:
O ideal é que o paciente esteja em uma UTI, no escuro, com janelas e portas fechadas, o mínimo de barulho, curarizado e
entubado.
a) Músculo-relaxador (drogas de maior importância):
Diazepam®: é o mais utilizado, com doses variando de 2-10 mg/Kg/dia, além do relaxamento muscular, há sedação e
diminuição do nível de catecolaminas circulantes (diminuindo parcialmente as manifestações da hiperatividade adrenérgica).
Dormonid® (Midazolam): é um hipnótico. Tem uma grande desvantagem que é a sedação do paciente, necessário uso de
ventilação pulmonar assistida (respirador).

164
 Hidrato de Cloral: 0,5-1 g de 4 em 4 horas e pode ser feito por clister retal. Evidentemente possui uma eficácia menor do que
os Benzodiazepínicos.
Clorpromazina ou Levopromazina: são drogas de segunda linha e devem ser utilizadas somente quando o relaxamento
muscular pelo uso de Benzodiazepínico não é tão eficaz. Lembrar que essas medicações podem dar hipotensão no paciente.
Barbitúricos (Tiopental ou Tionembutal): hoje praticamente não são utilizadas.
Curarização com Cloreto de Alcurônio (Alloferine®), Brometo de Pancurônio (Pavulon®), e Besilato de Atracúrio
(Traquium®), com indicação de intubação – o paciente evidentemente tem que estar sob ventilação mecânica.

b) Controle da Insuficiência Respiratória: está indicado a traqueostomia, devido aos espasmos incontroláveis, com ou sem
cianose, disfagia, acumulo de secreção na árvore respiratória ou na boca, hiporexia e hipoventilação pulmonar.

c) ATB Profilaxia se Infecção Secundária: são ATB de amplo espectro, principalmente, por se tratar de uma infecção
hospitalar.

d) Tratamento para Síndrome de Disfunção Autonômica: beta-bloqueadores e alfa-bloqueadores.

*Quando há HAS podemos utilizar diversas drogas, dentre elas, o Nitroprussiato de Sódio, pois se trata de uma droga titulável
(alto controle dos efeitos). Também podemos utilizar Beta-bloqueadores, Morfina, Bupivacaína (bloqueio medular) e Sulfato de
Magnésio (bloqueador neuromuscular pré-sináptico). Morrem geralmente de AVC Hemorrágico.
*Quando há hipotensão, devemos fazer ressuscitação volêmica, com intensa monitorização, e uso de drogas vasoativas, como
Dopamina e Noradrenalina. E quando há bradicardia, uso de Atropina, e até, se necessário, marcapasso temporário.

e) Bloqueadores de H1: úlcera de stress.

f) Profilaxia pra Trombose Venosa e Embolia Pulmonar: Heparina de baixo peso molecular (Varfarin).

Profilaxia:
- Medidas Gerais: proteção dos MMII com sapatos, roupas, higiene e anti-sepsia de ferimentos, acesso a serviços de saúde, e
campanha de vacinação de gestantes e idosos (a maioria dos casos ocorrem nos limites de idades).
- Limpeza e Debridamento de ferimentos.
- Imunização Passiva: Tetanogama 250-1.000 UI por via IM, se o paciente apresentar potencial para vir a desenvolver Tétano.
- Imunização Ativa: sem imunização prévia, 2-3 doses (0, 1-2 e 6 meses), com reforço a cada 10 anos.
- ATB: Tetraciclina ou Penicilina, para eliminar a possibilidade de clostrídio na ferida.

Vacina Esquema
Tríplice Bacteriana (DPT – Difteria, Tétano e Coqueluche) 2-4-6 meses (intervalo).
*não utilizada a partir dos sete anos de idade. 1º reforço: 15 meses.
2º reforço: 5 anos.
Dupla Bacteriana (DT – Difteria e Tétano) 0-2-8 meses (intervalo).
*DT Infantil. Reforço de 10 em 10 anos por toda a vida.
*DT Adulto – possui < quantidade de toxóide diftérico.
Toxóide Tetânico (TT) 0-2-8 meses (intervalo).
Reforço de 10 em 10 anos por toda a vida.

Conduta no Pronto Socorro de cirurgia frente à paciente com história de ferimento:

Quanto ao tipo de ferimento/lesão.
Quanto ao período vacinal ou estado imunitário.

165
 *Risco Mínimo de Tétano – ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.
**Alto Risco de Tétano – ferimentos profundos ou superficiais sujos, com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados;
queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
***Vacinar e aprazar as próximas doses, para complementar o esquema básico. Esta vacinação visa proteger contra o risco de
tétano por outros ferimentos futuros. Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento
não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e
SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
****Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, além do reforço com a vacina está também indicada IGHAT ou
SAT.
Soro Antitetânico (SAT).
Imunoglobulina Humana Hiperimune Antitetânica (IGHAT) [Tetanogama].

Também está indicado o uso de antibiótico (Tetraciclina e Penicilina), nas lesões de alto risco para Tétano.

166
Toxoplasmose
Anotações de Aula do Prof. Aércio Sebastião Borges

Introdução

A toxoplasmose é uma das infecções mais antigas e mais prevalentes do mundo (A infecção! Não a doença!). Porque o
toxoplasma é um parasita, como os herpes vírus, de alta infectividade, ou seja, uma vez em contato com ele, vai ter infecção, e de
baixa patogenicidade, ou seja, ele raramente causa doença no imunocompetente. E, quando causa, é mais benigno, com menor
quantidade de manifestações. Às vezes o paciente procura o serviço só porque notou a presença de gânglios cervicais, não tem febre,
não tem mialgia, não tem nada e quando se investiga, é uma toxoplasmose aguda.
É muito mais fácil gânglio cervical assintomático por toxoplasma, do que por CMV, EBV, por HIV agudo, do que por sífilis,
do que por herpes. Então pode ser assintomático, mesmo com manifestações no exame físico, ou então não tem nada, nem de exame
físico nem de manifestação clínica.

Nicole e Manceaux (1908) Tunísia: Ao dissecar um roedor foram encontradas algumas formas do toxoplasma. O roedor se
chamava Gondii, por isso: Toxoplasma Gondii. Erroneamente no começo, como se achava muito parecido com a promastigota da
Leishmania, foi chamado inicialmente de Leishmania Gondii. Posteriormente, descobriu-se que na verdade tratava-se de um novo
parasita, o Toxoplasma.
Logo no mesmo ano (1908), Splendore, aqui no Brasil, também identificou o parasita em animais de laboratório.
Não há área geográfica mais ou menos prevalente.

A infecção humana foi descrita pela primeira vez em 1923.

Janku (1923): Na necropsia de uma criança com 11 meses de vida, por toxoplasmose congênita. Nesta, foi identificado o
protozoário.
Torres (1927): Necropsia de recém-nascido com 29 dias de vida, por toxoplasmose congênita.
Em adulto, o primeiro caso descrito foi em 1940, foi confirmada, paciente tinha adenomegalia, entre outras manifestações.

O maior interesse pela doença ocorreu a partir dos anos 80, por causa da AIDS, passando a ser estudada com mais detalhes.
Até então, não tinha muita importância clínica, a não ser nos casos de transmissão vertical (infecção congênita). Depois da AIDS
tornou-se muito importante, já que é a doença mais comum no SNC nesses pacientes.

Agente etiológico

O Toxoplasma gondii é um protozoário.

Taxonomia:
- Reino: Protista
- Sub-reino: Protozoa
- Filo: Apicomplexa
- Classe: Sporozoa
- Sub-classe: Coccidia
- Ordem: Eucoccidia
- Sub-ordem: Imeriina
- Família: Sarcoscystideae
- Gênero: Toxoplasma
- Espécie: Gondii
Só há uma espécie, o Toxoplasma gondii.

É um parasita intracelular obrigatório. Depois de infectar, ele replica no interior da célula. Qualquer célula nucleada, de ave
ou mamífero, pode ser infectada. Uma vez infectado, o hospedeiro porta o parasita pelo resto da vida.
No ciclo do parasita, tem dois hospedeiros, um hospedeiro intermediário e um hospedeiro definitivo (que são os felinos, e em
relação à transmissão humana, os gatos domésticos são os mais importantes).

Na natureza tem outras formas, mas basicamente as encontramos as seguintes formas:

 Taquizoítos – São as formas encontradas durante a replicação do protozoário (na fase aguda da doença). Estão presentes na
infecção primária. São as formas proliferativas da fase aguda. E também, pra quem se torna imunossuprimido e a doença está
reativa, são encontrados circulando ou, pelo menos, no local da reativação.

 Cistos – São as formas de resistência da fase crônica. Ou seja, o individuo se infecta, tem uma fase replicativa com muito
taquizoíto, o organismo monta uma resposta imunológica, esse protozoário, para se defender da resposta imunológica, ele se
encista e são esses cistos que estão presentes em qualquer tecido do organismo (como coração, músculo esquelético, pulmão,
SNC), e o protozoário fica lá quiescente, replicando lentamente durante toda a vida do hospedeiro, mas facilmente controlado
pela resposta imune, principalmente a imunidade celular. Tem importância na latência, na transmissão (uma das vias de infecção
humana é a via oral através da ingestão de cistos de algum alimento ou carne mal passada, contaminados com os cistos) e na
reativação (uma vez encistado no organismo, se o individuo fica imunossuprimido ele volta a replicar).
167
 Oocistos – Fontes de infecção. Estão presentes no intestino delgado dos felinos. São liberados nas fezes e ficam viáveis no
ambiente, dependendo das condições, durante muito tempo e o homem se infecta também a partir da ingestão desses oocistos em
alimentos contaminados, por exemplo.

Mecanismos de transmissão

O homem adquire a infecção principalmente por três formas:

a) ingestão de oocistos do solo, areia, latas de lixo e em qualquer local onde os gatos defecam em torno das casas e jardins
disseminando-se através de hospedeiros transportadores tais como moscas, baratas e minhocas.
b) ingestão de cistos de carne crua e mal cozida, especialmente do porco e carneiro. Os cistos sobrevivem por semanas no
frio, mas são, em geral, mortos pelo congelamento. O aquecimento acima de 66°C seguramente mata os cistos.
c) infecção transplacentária mostrou que cerca de 40% dos fetos foram infectados por essa via em mulheres que adquirem a
infecção toxoplásmica durante a gravidez.

Principais vias:
 Oral (é a mais importante)
 Vertical
Uma mãe que se infecta durante a gestação, tem 45% de chance de ela transmitir isso para o feto. É uma freqüência muito alta e
com seqüelas de gravidade mais ou menos variáveis. Tem importância em termos de saúde pública pelas seqüelas que deixa.
 Transplacentária e Oral (através do líquido amniótico)
 Menos comumente:
- Transfusão de sangue e seus derivados – Doador em fase aguda da infecção.
- Transplante de órgãos
- Acidente de laboratório
- Artrópodes como vetores

Epidemiologia

A prevalência é no mundo inteiro.

Variável com a área geográfica:
- França – 96%
- EUA – 40 a 70%
- Alemanha – 70%
- Portugal – 60%
- Brasil:
 Manaus – 70%
 RJ – 79%
 SP – 68%
 Uberlândia – 77% da população tem IgG positivo
Das gestantes conduzidas aqui, 50% delas têm IgG positivo.

Importância clínico-epidemiológica

- 50% da população mundial encontra-se infectada pelo T. Gondii.

- Doença cosmopolita – distribuição mundial, altas taxa de morbidade e mortalidade (nos indivíduos sintomáticos).
- 0,25-5 casos de infecção congênita/1000 nascidos vivos.
- 5-24% das crianças infectadas nascem doentes ou morrem no período neonatal.

- 10-20% das uveítes são atribuídas à toxoplamose. Não importa se é infecção reativada ou se é infecção congênita. Até 18-20
anos de idade, a maioria dos diagnósticos nessa faixa etária é de transmissão vertical, ou seja, se infectou intra-útero, mas foi
manifestar algum sintoma visual com 18 anos. Depois dos 20 anos, a maioria é infecção aguda. Na fase aguda, já pode manifestar a
retinite. Há divergência no tratamento, se trata ou não. Porque uma vez que é benigno e vai se resolver, alguns questionam o
tratamento. Um dos argumentos de quem defende o tratamento, inclusive aqui na UFU é tratado, é a uveíte. A não ser que se faça uma
avaliação sistemática do olho do paciente na fase aguda e não se encontre nada. Mas pode ocorrer de não ter nada no momento e 6
meses depois voltar com um déficit visual devido ao toxoplasma. Outra indicação do tratamento é principalmente mulheres em idade
fértil, pelo risco de engravidar.

- Como infecção oportunista (sendo a AIDS a doença imunossupressora mais importante): encefalite SNC (sendo que até 40%
dos pacientes imunossuprimidos vão reativar toxoplasmose em algum momento).

- Gravidade: crianças e recém-nascidos: encefalite, icterícia, urticária, coriorretinite, hepatoesplenomegalia, hidrocefalia,

microcefalia

- Prevalência variável com a área geográfica.

168
Importância clínica

É uma doença benigna na maioria dos casos.

Situações especiais:

- Gestante infectada durante a gravidez

Dificuldades no diagnóstico, porque a maioria das infecções nas grávidas é assintomática. Se não for feita a triagem durante a
gestação, o diagnóstico não vai ser feito. E o fato de ter ou não ter sintoma, não significa não ter transmissão vertical.
Não é um diagnóstico fácil.

- Fetos e RN com infecção congênita

Não é um diagnóstico fácil também.

- Imunodeprimidos
A maioria das vezes o tratamento é empírico e fecha-se o diagnóstico pela resposta ao tratamento.

- Toxoplasmose ocular
Às vezes quando é feito o diagnóstico, já está em uma fase irreversível, com a função visual perdida ou diminuída.

Deve-se estar atento para pedir o melhor exame, a escolha e a interpretação dos testes diagnósticos são diferentes para cada
uma dessas situações. É importante ter o respaldo do laboratório, porque, em relação à sorologia, não se pode confiar em qualquer
laboratório. O diagnóstico errado em um imunocompetente não faz tanta diferença, mas em uma gestante sim.

Ciclo de vida do T. gondii

O toxoplasma é um parasita coccidiano com um ciclo de duplo hospedeiro bem evidente.

Os gatos são os hospedeiros definitivos, nos quais há a reprodução sexuada, quando o gato se infecta o protozoário vai para o
epitélio intestinal, se reproduz de forma sexuada, forma os oocistos. Os oocistos então são eliminados nas fezes dos gatos e ficam no
meio ambiente, durante muito tempo, dependendo da situação. E ao ingerir alimentos contaminados com os oocistos, os hospedeiros
intermediários se infectam e terão o cisto no músculo. Os gatos podem ser denominados hospedeiros completos, já que também
apresentam o ciclo extra-intestinal ou tecidual, composto por taquizoítos em grupos e bradizoítos em cistos. Os homens, mamíferos
não-felinos e pássaros são hospedeiros intermediários ou incompletos, nos quais ocorre apenas o ciclo tecidual extra-intestinal.
O ser humano pode se infectar ingerindo alimentos contaminados não higienizados com oocistos ou através da ingestão de
carne mal passada (por exemplo, de porco, de carneiro) contaminada com cistos.
Os oocistos são eliminados pelas fezes dos gatos no estágio de esporoblasto não-infectante. Na presença de oxigênio, a
temperaturas entre 20 e 30°C, os oocistos esporulam em um a três dias, tempo durante o qual se tornam infectantes para os mamíferos,
pássaros, e para o homem. Muitos animais desenvolvem infecções crônicas com os bradizoítos em cistos, sendo, portanto, fontes
potenciais de infecção para os carnívoros. Quando um carnívoro ingere cistos de toxoplasma, segue-se primeiro um ciclo proliferativo
em muitos tecidos e, com o desenvolvimento da imunidade, formam-se os cistos. Somente nos felinos ocorre o ciclo enteroepitelial.
A transmissão transplacentária em humanos realiza-se provavelmente pelos taquizoítos transmitidos pela placenta.

Imunopatogênese

Após o contato com o protozoário, há a parasitemia, mas ela é prontamente controlada pelas respostas imunes humoral e
celular, principalmente esta última, que é a que controla a infecção (principalmente por linfócitos T CD4, daí a importância da AIDS).
A humoral também é rápida e eficaz, através da produçao de imunoglobulinas, através das quais também é feito o diagnóstico.

Imunidade humoral: Ig M – pico no 2º mês e desaparece 6 meses essas 3

Ig A – aparece mais precocemente e desaparece 4 meses primeiras na
Ig E fase aguda
Ig G – fase crônica

Ig M pode ficar positivo até 1 ano.

Ig A aparece nas primeiras semanas.
No imunocompetente, usa-se de rotina o IgM. Mas quando se trata de uma gestante que às vezes o IgM não ajudou, pode-se usar o
IgA.

Imunidade celular: linfócitos T CD4 e T CD 8

Citocinas (Th1): INF- gama, INF-α, IL-2, LI-12 = desencadeiam encistamento do parasita, fica quiescente.

169
 Intestino infecção via oral

Sistema linfático

resposta imune competente resposta imune insuficiente

Cepa pouco virulenta cepa virulenta adenopatia discreta
Encistamento formas clínicas ganglionares
(ficando a vida toda
presente)
disseminação
hematogênica

imunossupressão formas formas

clínicas clínicas
oculares vicerais
ou
generalizadas
(mesmo em
imunocompetente)

reativação encefalite
pneumonite
retinite
miocardite

Manifestações clínico-laboratoriais

 Hospedeiro imunocompetente

A maioria cursa como assintomático ou oligossintomático (com sintomas que não se valorizam, com os quais não se faz
diagnóstico) – 80 a 90%.
Quando tem sintomas, a forma mais comum é a linfoganglionar (10 a 20% dos casos), que faz diagnóstico diferencial com a
síndrome mono. Pode ter todas as manifestações inespecíficas de CMV, do EBV, do HIV agudo, ou pode ter só adenomegalia
(principalmente cervical, podendo apresentar febre, cefaléia, rash, hepatoesplenomegalia).
O comprometimento ocular varia de 1 a 6,5%, de acordo com a literatura. De acordo com um trabalho na USP, pode chagar
a 9%, é uma casuística alta. Na síndrome da mono também tem lesão ocular. O indivíduo então deveria por precaução fazer exame
ocular, porque pode ser que tenha a lesão mesmo sem sintomas, e o tratamento da uveíte e da retinite da toxo difere da forma da
síndrome da mono.
Apresentação visceral – Miocardite, miosite, pneumonite, meningoencefalite.
Alterações laboratoriais – Pode ser que não tenha nenhuma alteração, mas pode ter hemograma com leucocitose ou
leucopenia, linfocitose (com linfócitos atípicos), aumento das aminotransferases.

Avaliação clínica e laboratorial de 128 casos de toxoplasmose em hospedeiros imunocompetentes (Borges AS, 1995) (Estudo
feito na UFU)

- Período de estudo: janeiro/1990 a dezembro/1995

- Diagnóstico sorológico: IFI ou ELISA 2ª geração – Organon – Ac IgM e IgG
- Apresentação clínica (comum no mundo inteiro, inclusive aqui na UFU):
 Linfoganglionar (aproximadamente 85%)
 Ocular (aproximadamente 35%)
 Congênita (aproximadamente 15%)

- Forma linfoganglionar: 78 casos

- Sexo masculino: 55%
- Idade: 20 a 30 anos

170
 Linfadenopatia 81%
Febre 46%
Adinamia 26%
Mialgia 23%
Cefaléia 22%
Hepatomegalia 18%
Esplenomegalia 15%
Artralgia 6%
Diarréia 5%
Exantema 3%

Linfadenomegalia em 80% dos casos, febre em 40% dos casos. Não precisa esperar febre. Muitas vezes, quando paciente só
tem adenomegalia, já vai direto pra cirurgia de cabeça e pescoço, pensando ser linfoma e é na verdade toxoplasmose. Às vezes a única
manifestação é adenopatia.
Pode ter outros sintomas como adinamia, mialgia, cefaléia, hepatomegalia e esplenomegalia, são relativamente comuns, mas
menos que no EBV, artralgia, diarréia, exantema também podem aparecer, mas não é muito comum. Não tem enantema na
toxoplasmose, como tem nos demais, ajudando do diagnóstico diferencial. Além da epidemiologia, de modo que sífilis, HIV, tem que
ter tido alguma relação sexual desprotegida, na toxoplasmose não.

- Toxoplasmose ocular
- Sexo feminino: 60%

Queda da acuidade visual 71%

Turvação visual 40%
Dor ocular 14%

Na UFU, a queixa mais freqüente na oftalmologia é queda da acuidade visual, principalmente unilateral. Pode ser bilateral,
porém é mais raro. Por isso deve-se valorizar a queixa de déficit de acuidade visual unilateral, em qualquer paciente. Esse paciente
deve ser investigado, mesmo se for imunocompetente. Turvação visual também é relativamente comum e dor ocular em 14% dos
casos.

Avaliação clínica de 68 casos: HSPE, SP (Mendonça e cols., 1976)

- Linfadenopatia
 1 a 3 cms – 61%
 Cervical – 89%
- Febre – 79%. Com mais de 30 dias – 19%.
- Hepatomegalia – 70%.
- Esplenomegalia – 42%.
- Aumento de AST/ALT – 49%.
- Exantema – 13%.
- Coriorretinite – 6,5%.
- Glomerulite – 4 casos.
- Miocardite – 2 casos.

 Hospedeiro imunodeprimido

A maioria tem reativação de infecção latente.

Pode ter doença aguda. Em geral quando paciente com células T CD4 baixas que adquire a toxoplasmose terá uma doença
disseminada, uma sepse pelo protozoário. Não é a manifestação clássica da neurotoxoplasmose como é nas reativações, que é o mais
comum.
Transplantes:
- Transplante cardíaco – doador é positivo e o receptor é negativo.
- Transplante de medula óssea – doador negativo e receptor positivo. Estará imunossuprimido podendo reativar todas essas
doenças que até então estavam controladas.
Doença mieloproliferativas.
Uso de corticóides (tratamento prolongado) - pode ter toxoplasmose, não é comum.

Dentre as manifestações desses casos de imunodeprimidos, a mais comum é a encefalite (pelas próprias condições
topográficas). Seguida de coriorretinite, miocardite, pneumonia intersticial e disseminada.

171
  Toxoplasmose congênita

Só irá ocorrer se a mãe se infectar durante a gestação. E tem relatos de até 3 meses, ou seja, a mãe se infectou e três meses
depois engravidou, a criança nasceu com toxoplasmose congênita. Mas isso não é comum, em geral, ocorre quando a mãe se infecta
durante a gravidez.

O risco de gravidade é inversamente proporcional à idade gestacional.

Quando a mãe se infecta:
1º trimestre: 14% (10 a 25%) - o risco da criança se infectar então, é menor, porém caso se infecte o risco de gravidade é
maior (fase da organogênese).
2º trimestre: 21% (30 a 45%) - fetopatias graves: abortos, malformações, prematuridade, microcefalia, hidrocefalia,
hepatoesplenomegalia, icterícia, pneumonite, miocardite, trombocitopenia, anemia, retardo mental, óbito.
3º trimestre: 59% (60 a 65%) - o risco de transmissão, então, é grande - mais comum porque a placenta já está formada, mas
as manifestações são mais benignas, maioria assintomática ou com doença leve (calcificações do SNC, alterações liquóricas,
coriorretinite isolada). Pode não ter seqüelas ou então seqüelas futuras como déficit visual, dificuldade de aprendizado (por
calcificação cerebral).

Então o risco fetal está relacionado a:

- Idade gestacional
- Imunocompetência materna durante a parasitemia (se uma mãe imunossuprimida se infecta, o risco é maior, porque a
parasitemia será maior e a chance será maior)
- Cepa do toxoplasma (se é mais ou menos virulenta)
- Carga parasitológica (de transmissão, de infecção)

Manifestações clínicas ao nascimento:

1. Doença clinicamente aparente ao nascimento

- Mortalidade de 12%
- Dos que sobrevivem:
 85% terá retardo mental (com déficit de cognição, de aprendizado)
 75% se tornam convulsitivos
 50% terá déficit visual
- E a tríade clássica da toxoplasmose congênita – retinite, calcificações intracranianas e hidrocefalia.

2. Doença subclínica
Em um estudo com 20 anos de observação em que a criança nasceu com doença muito benigna, pouco sintomática, 82%, até
os 18 anos, desenvolveram a retinite. Por isso que no berçário, se a mãe tinha a doença, mesmo a criança sem sintoma nenhum
aparente, é preciso fazer avaliações como fundo de olho, ultrassom de crânio, etc. E 10 a 30% têm seqüelas neurológicas mais ou
menos graves.

Avaliação clínica e laboratorial de 128 casos de toxoplasmose em hospedeiros imunocompetentes (Borges AS, 1995) (Estudo
feito na UFU)

Toxoplasmose congênita – 15 casos

Esplenomegalia 87%
Hepatomegalia 80%
Icterícia 67%
SNC 53%
Prematuridade 47%
Sintomas oculares 40%
RCIU 27%
Anorexia perinatal 27%
Anemia 27%
Febre 20%
Trombocitopenia 20%
Hepatite 13%

Nesse estudo, observa-se que esplenomegalia, hepatomegalia e icterícia são os sintomas mais comuns. Acometimento do
SNC é variável pode se manifestar como atraso de desenvolvimento, hidrocefalia, qualquer uma das manifestações já citadas.
As demais, como prematuridade, sintomas oculares, RCIU, anorexia, anemia, febre, trombocitopenia, hepatite, podem
ocorrer, mas são menos comuns e menos graves.

Diagnóstico

O método diagnóstico vai depender do tipo de hospedeiro analisado.

172
 Basicamente, na rotina, se utiliza os testes sorológicos. E os laboratórios de demanda, ou fazem ELISA ou fazem
imunofluorescência. É feita a detecção de IgM, IgA ou IgG, os três mais comumentes usados, os 2 primeiros de fase aguda e o IgG de
fase crônica.
A imunofluorescência é um teste excelente, padrão, para o diagnóstico de toxoplasmose. Mas possui alguns empecilhos,
primeiro porque é “olho humano-dependente” e também porque ele pode dar falso-positivo para pacientes com doença auto-imune,
como a presença de FAN (do Lúpus) e Fator reumatóide. E também pode ocorrer quando tem muito IgG (não só para toxo, mas para
qualquer imunofluorescência). Quando se tem muito IgG, ela pode ocupar o lugar que a IgM se ligaria e durante a reação acaba se
vendo só IgG, não vendo o IgM. E se suspeita disso quando os títulos vem 1 para 15.000 de IgG e IgM negativo. Provavelmente é
uma infecção aguda, e o IgM está mascarado pela quantidade excessiva de IgG.
O teste de ELISA tem uma especificidade e uma sensibilidade muito melhor. Tem uma plaquinha sensibilizada com o
antígeno, daí joga-se o soro do paciente que está sendo investigado, para que ocorra a reação antígeno-anticorpo. Depois joga-se um
outro soro com anti-anticorpo marcado com enzima e o aparelho dá a leitura do resultado a partir da cor que essa reação gera. Pode-se
utilizar um método radiométrico ou enzimático, aumentando muito a sensibilidade e especificidade do teste. Há ainda o teste de Elisa
de captura, no qual se sensibiliza a placa com anti-corpo, joga o antígeno, lava, joga o soro que está sendo analisado, lava e jogo um
outro anti-anticorpo, diminuindo a possibilidade de outras doenças, outros anti-corpos cruzarem. Para a grávida, o teste de captura
seria a melhor recomendação.
Pode ser feita também a determinação de antígenos circulantes ou a determinação de imunoglobulinas (como a
determinação da avidez do IgG).
Pode se fazer também o isolamento do parasita no sangue e em outros fluidos (não é feito na rotina).
E às vezes pode-se também fazer biópsia (histopatologia). Que é muito pouco comum.

Geralmente, a sorologia é suficiente para dar o diagnóstico com muita precisão.

Quando se faz os diagnósticos diferenciais entre EBV, CMV, Toxoplasmose, HIV, Sífilis, além das diferenças nas
manifestações clínicas (analisando quais são os sintomas mais freqüentes em cada uma das doenças causadas por estes patógenos),
deve-se lembrar da epidemiologia. Geralmente quando o paciente tem adenomegalia, tem hepatoesplenomegalia, faz-se pedido de
sorologia para tudo e às vezes o paciente não tem nada que possa levá-lo a ter uma infecção pelo HIV ou pra Sífilis. Então do ponto
de vista clínico, epidemiologia é importante, para direcionar para os diagnósticos mais prováveis e para orientar o pedido de exames.
Deve-se também diferenciar de herpes tipo 6 e faringites estreptocócicas (para diferenciar desta, é feita a cultura de
material da orofaringe para ver se acha o Estreptococo).

Assim, quando chega um paciente com síndrome mono-like, tem febre, faringite, mas não tem adenomegalia, é preciso fazer
todos os diagnósticos diferenciais. Se tiver, faz-se hemograma (para ver se tem ou não linfócitos atípicos) e pesquisa de anticorpos
heterólogos.
Se for positivo, é um caso de mononucleose e pode-se encerrar o caso. Mas se o anticorpo for negativo e tem mais de 50% de
linfócitos atípicos no sangue periférico, e uma das possibilidades é o EBV, pede-se o anti-capsídeo viral IgM e IgG. Se for positivo, é
uma mononucleose com anticorpo heterólogo negativo, que pode ter também. Não é 100% das mononucleoses que têm anticorpo
heterólogo positivo.
Se for negativo, deve-se partir para as outras sorologias. Se der tudo negativo, provavelmente é outra coisa e não é nenhum
desses diagnósticos.

 Diagnóstico na gestação

O diagnóstico é difícil, primeiro porque a paciente grávida é assintomática. Muitas vezes o screening diagóstico é feito,
porém não é avaliado.
O screening é feito a cada trimestre para gestante que é soro-negativa.
A escolha da prefeitura de Uberlândia para investigar toxo no pré-natal é a imunofluorescência (muitas vezes deixa a
desejar).
Deve-se conhecer o controle de qualidade do laboratório que fará os exames.
A interpretação dos resultados também é difícil.
Então deve-se utilizar todas as propedêuticas disponíveis (IgM, IgG, IgA, teste de avidez), até esgotar qualquer possibilidade
e poder definir claramente para a gestante se ela está ou não com toxoplasmose, se há dúvida, se irá ou não tratar (o tratamento
implica efeitos colaterais).

Então, durante a gravidez é feita a sorologia.

- Se tiver IgG positivo e IgM negativo: Significa que a pessoa já se infectou, pode até entrar em contato de novo com o
toxoplasma que está protegida, não terá manifestações e muito menos transmissão vertical. Obs.: Se o título de IgG vem
extremamente alto e o IgM negativo, nesse caso é preciso repetir o exame, porque pode ser um excesso de IgG na fase aguda.
- Se IgG e IgM são negativos: Esta gestante corre risco de se infectar se entrar em contato com o protozoário e por isso deve
ser orientada dos cuidados necessários para não se infectar. Orientar para não comer e nem preparar, manipular carne crua, não ingerir
alimentos que não foram adequadamente higienizados, se praticar jardinagem deve ter cuidado ao manipular a terra e os alimentos,
etc. E depois, deve-se repetir no 2º e no 3º trimestre.
- Se IgG negativo e IgM positivo: Interroga-se uma infecção aguda, porque no geral quando se detecta o IgM, o IgG também
já é detectável. Eles se elevam mais ou menos juntos, principalmente pelo teste de ELISA. Quando isso ocorre, pode ser que se tenha
detectado em uma fase muito precoce, em que o IgG ainda não positivou. Então, repete-se o exame com 2 semanas para ver se o IgG
apareceu, para confirmar o diagnóstico. Pode-se fazer o IgA, que é um marcador de fase aguda.

173
 Há uma dinâmica destes anticorpos, determinada pelos exames de imunofluorescência, em geral:
- IgM tem um pico no 2º mês e desaparece com 6 meses;
- IgA desaparece com 4 meses.

Essa dinâmica não serve muito para os testes de Elisa, porque nos de última geração, o IgM é detectável até 1 ano depois da
infecção recente. Então, se pega uma grávida que tem IgM positivo e IgG positivo, não deve-se determinar como infecção aguda, já
que esse IgM pode ser de 1 ano atrás. Daí faz-se o IgA, que negativa mais precocemente. Se houver IgA negativo e IgM positivo,
sabe-se que a infecção ocorreu há mais de 6 meses, esse IgM é residual. Às vezes pega-se os 2 juntos e não se sabe se foi antes da
gravidez ou durante a gravidez.

- Se IgG e IgM são positivos: Pensa-se numa infecção aguda e é preciso confirmar. E caso confirme a infecção como aguda,
é preciso definir para a gestante quando foi que ocorreu essa infecção porque vai definir a conduta de tratar ou não tratar. E para isso,
é preciso repetir exame, pedir IgA e fazer teste de avidez de IgG.
Avidez é testar no laboratório quão ávido esse anticorpo está pelo antígeno do toxoplasma. Quanto maior a ligação entre
antígeno-anticorpo, quanto mais difícil rompê-la, mais antiga é a infecção. Se determina isso com 4 meses. Em geral, é considerada
alta após 4 meses de infecção e baixa quando tiver menos de 4 meses de infecção.
Se tiver uma gestante, no início da gestação, com IgM e IgG positivos, faz uma avidez e ela é forte, a infecção se deu antes
da gravidez. Não é necessário tratar, só orientar.
Uma limitação do teste de avidez é que ele não ajuda muito no último trimestre. Paciente com 8 meses de gravidez, deu IgM
e IgG positivos, nunca teve sintomas, não se sabe se a infecção é ou não aguda, deve-se fazer o teste de avidez, veio uma avidez forte,
sabe-se que tem mais de 4 meses.
Supondo que ela esteja com 8 meses, pode ter sido no começo da gravidez, nessa caso é necessário fazer PCR do líquido
amniótico, ultrassonografia, para ver se a criança está bem e se não conseguir definir, tem que tratar.
Assim:

IgM + e IgG + Infec. aguda sintomática Avidez IgG e/ou IgA / Id. Gest.
AVIDEZ de IgG IG < 3 meses IG > 3 meses
> 50% Há + de 4 meses Considerar tto e PCR com Tto
18 sem.
< 50% Há menos de 4 meses Tto Tto

Quando teste de avidez é maior que 50%, tem IG < que 3 meses e ainda está em dúvida, fazer um PCR com 18 semanas. Se
tiver positivo, além de ter tido a infecção, houve transmissão. Tem que tratar visando tanto a mãe quanto o feto.
Se a mãe teve toxoplasmose e o PCR vier negativo, essa criança não se infectou. Nesse caso só é feita a profilaxia até o final
da gestação, para que não corra o risco da criança se infectar.
Quando o teste de avidez é baixo (<50%), tem que tratar. Mas mesmo assim, faz PCR pra saber se tem que tratar ambos ou
só a mãe.

Então, para gestante, solicitar:

- ELISA (de preferência, o teste de captura);
- Determinação da avidez;
- Antígenos circulantes - pode ser usado caso queira prosseguir na investigação.

Diagnóstico fetal:
- PCR do líquido amniótico (excelente valor preditivo);
- Ultrassonografia (para ver se o feto está bem, se tem calcificações, etc; quando bem feito, ajuda);
- Punção do cordão umbilical - muito invasivo, com o desenvolvimento do PCR, não é mais utilizado.

Diagnóstico pós-natal (da criança):

- IgM e IgA (marcadores de fase aguda)
- Western Blotting
Usado muito para discriminar se a criança tem Ig da mãe ou se ela está produzindo.
É mais ou menos um teste de ELISA, com a diferença de que o ELISA utiliza um pool de antígenos do agente que está sendo
pesquisado, o Western Blotting separa os antígenos todos por carga elétrica, por peso molecular, com papéis de celulose, daí joga-se o
sangue do paciente que está em investigação. A chance de dar falso positivo é muito menor, porque ele vai se ligar especificamente
aos anticorpos. E quando é a criança que está produzindo as imunoglobulinas, ao comparar os anticorpos da criança e os da mãe, eles
reconhecem os anticorpos de forma diferente. Exemplo: Se a mãe tem 5 bandas positivas, a criança tem 5 bandas diferentes das 5 da
mãe, então não é o mesmo anticorpo.

A melhor maneira de evitar é identificar uma gestante que ainda tem risco de infecção e orientá-la. E outra coisa é pensar na
possibilidade do diagnóstico.

 Diagnóstico no imunossuprimido

- Sorologia: IgG anti-T.gondii

- Líquor: Detecção de anticorpo específico através de imunofluorescência.
- Imagem – TC e/ou RM
174
- Prova terapêutica
- Histopatologia
- PCR ou LCR: Sensibilidade de 50% e Especificidade de 96% a 100%
- Cultura: baixa sensibilidade

Tratamento

Há algumas drogas com excelente ação sobre o toxoplasma.

Mais comumente utiliza-se sulfonamidas, principalmente a sulfadiazina e sufametoxazol (este associado a trimetoprina,
compõe o BACTRIM), a pirimetamina e a trimetropina, como quimioterápicos.
De antibiótico utiliza-se macrolídeos, dentre os quais a espiramicina é o mais antigo, que só serve para prevenir a transmissão
vertical, não serve para tratar a criança. A clindamicina, que tem uma excelente ação, sendo uma opção para tratar
neurotoxoplasmose, e outras situações também.
Os macrolídeos mais novos que têm a vantagem de atuar inclusive em cistos, impedindo o encistamento ou então atuando
diretamente em parasitas já encistados.

Quimioterápicos

 Sulfonamidas

Na prática, os mais utilizados são a sulfadiazina, pode-se usar o sulfametoxazol associado à trimetoprina (ambos funcionam
bem). São drogas bacteriostáticas (inibem síntese de ácidos nucléicos).
Têm absorção excelente por via oral. Até nas formas graves, pode-se administrar por via oral, possui uma biodisponibilidade
muito boa, difundindo bem por todo organismo, pelos tecidos.
Têm boa concentração no líquor e no olho. Pode-se tratar uma retinite tranquilamente com sulfadiazina.
Atravessa bem a barreira placentária, concentrando bem nos tecidos fetais. Caso haja dúvida de que o feto esteja
contaminado, a sulfadiazina é a droga de escolha.
Têm boa concentração intracelular, e o toxoplasma é um parasita intracelular.
Há alguns efeitos colaterais que podem até ser contornados relativamente bem, como no TGI (principais), cristalúria,
alterações hematológicas (anemia), hepatite, exantemas, pancreatite.
Teratogenicidade e kernicterus não têm sido descritos em humanos, então não contra-indica.

 Pirimetamina e Trimetropina

A Trimetropina apresenta-se associada ao sulfametoxazol. Elas bloqueiam a síntese de ácido nucléico, inibindo a ação da
dihidrofolato-redutase, por isso causam anemia (por isso é administrado ácido folínico – ele não é utilizado para tratar a
toxoplasmose, mas sim para evitar os efeitos colaterais das drogas utilizadas no tratamento dessa doença, a nossa célula aproveita o
ácido folínico oferecido, mas o toxoplasma não, ele tem que produzir o ácido folínico, ele tem que produzir através dessa enzima, que
quando bloqueada impede a produção pelo parasita).
A Pirimetamina tem uma vantagem pra quem não a tolera, ela tem a meia vida muito longa podendo ser utilizada de 3 em 3
dias.
Os efeitos colaterais são contornáveis, a não ser em caso de reação alérgica grave, em que é preciso retirar o medicamento,
trocá-lo, dessensibilizar o paciente.

Antibióticos

 Espiramicina

Macrolídeos, bacteriostáticos.
Baixa concentração liquórica e intra - ocular (não trata retinite, uveíte, nem meningoencefalite).
Não ultrapassa barreira placentária. Se uma mãe se infectou, porém o feto não se infectou, pode ser utilizada. Ela irá retirar a
parasitemia da mãe, mas não irá atuar na criança. Ela não serve para tratar o feto. Se confirmar infecção no feto, não serve.
Indicações: Toxo aguda e adquirida na gestação inicial (ao diagnosticar cedo, no 1º trimestre, há menor chance de transmissão,
então se inicia rapidamente o tratamento, evitando parasitemia e transmissão para o feto).
É bem tolerada.
Efeitos colaterais: TGI bem tolerada.
Rovamicina – 750.000 UI (250 mg)- 1.500.000 UI (500mg)

 Clindamicina

Semi-sintético – lincomicinas.
Boa concentração na retina e coróide.
Atravessa a barreira placentária (mas não é rotineiramente utilizada para tratar esse tipo de infecção, porque não há ainda muita
segurança, há poucos estudos do uso de clindamicina no feto).
É muito usada na dermatologia.
Alcança níveis liquóricos se barreira alterada e áreas inflamatórias.
Dalacin – 150 a 300 mg ampolas de 100, 600 e 900 mg

175
  Tetraciclina
Doxaciclina
Maiores efeitos colaterais, necessária melhor avaliação.

Corticosteróides

São usados pelos oftalmologistas para diminuir a necrose e inflamação conseqüentes à hipersensibilidade e para minimizar a
subseqüente cicatriz. Em média, o enfermo é tratado com 40mg de prednisona/dia (lmg/kg/dia, didivido em duas doses) durante
uma semana, seguindo-se 20g/dia por outras sete semanas

- NOVAS OPÇÕES EM ESTUDO:

QTP: Trimetrexato – antagonista do ac. Fólico

Atavaquina – hidroxinaftoquinona, atica contra cistose trofozoítos
Pentamidina
ATB: Macrolídeos: Azitromicina
Claritromicina
Claritromicina + menociclina
Artceter: Derivado da artesimina

Esquemas terapêuticos recomendados para tratamento da toxoplasmose

 Toxoplasmose aguda no imunocompetente – tratar?

Depende do serviço.
Quem decide tratar é devido ao risco de comprometimento ocular, ou porque é uma mulher em idade fértil (há o risco de se
engravidar e se isso ocorrer e ela se infectar, pode ter parasitemia, podendo transmitir para o feto).
Na UFU, mulher em idade fértil é tratada, paciente que tem ou teve sintomas, tem IgM positivo, é tratado.

1- Sulfadiazina (4-6g/d) + pirimetamina (50 mg/d ou em dias alternados) + ac. Folínico (10-20 mg/d) / 4-6 semanas.
A sulfadiazina com a pirimetamina é o tratamento de escolha. Tem um grande inconveniente que é a posologia (a quantidade
de comprimidos).

2- Sulfametoxazol (800 mg) + trimetropim (160 mg) (Bactrim) / 2x/d / 4-6 semanas.
Funciona muito bem em dano ocular, em neurotoxoplasmose.
A posologia também é um inconveniente nesse tratamento.

3- Clindamicina 600-900 mg/d + pirimetamina 50 mg/d ou em dias alternados + ac. Folínico 10-20 mg/d / 4-6 semanas.

4- Espiramicina 3 g/d como droga única ou em associação + pirimetamina ou sulfadiazina.

Em paciente que não tem risco de acometimento ocular, no qual já foi solicitada avaliação do oftalmologista.

5- Dapsona 100 mg/d + pirimetamina 50 mg/d ou em dias alternados + ac. Folínico 10-20 mg/d

 Toxoplasmose congênita

1- Sulfadiazina 100 mg/Kg/d + pirimetamina 2 mg/Kg/d/3d ; 1 mg/kg/d por 6 meses e a seguir 1 mg/kg dias alternados + ac.
Folínico / 1 ano.
É um tratamento ruim, deve-se ter certeza que irá tratar, tem muitos efeitos colaterais e o tempo de tratamento é no mínimo 1
ano.

2- Esquema anterior alternado com espiramicina 100 mg/kg/d a cada 4-6 semanas. É o principal.
Feito quando a criança não está tolerando muito bem o esquema 1.
Alterna-se de mês em mês, até completar.

 Toxoplasmose na grávida

 Espiramicina 3g/d por 4 a 6 semanas e a seguir 3 semanas de tratamento intercaladas com 2 a 3 semanas de descanso, até o
final da gestação – reduz risco em 60%.
A tendância é fazer isso continuamente, se a gestante tolerar.

 Sulfadiazina 4g/d + pirimetamina 25mg/d + ac. Folínico 15 mg/d

Pirimetamina é contra-indicada antes de 16 semanas, devido ao relato de teratogenicidade em animais de laboratório.
Quando o diagnóstico é feito depois da placenta estar pronta e tem que esperar resultado de PCR.
Porque, se o feto se infectou, ele já estará sendo tratado com esse tratamento.
 Alternar os 2 esquemas a cada 4 semanas.
Quando a paciente não tolera, tem muito enjôo e vômitos.
176
Profilaxia

As recomendações preventivas podem ser esquematizadas da seguinte maneira:

1. Alimentar o gato somente com alimentos secos, cozidos ou enlatados.
2. Evitar que o gato se alimente fora de casa.
3. Limpar os locais onde os gatos defecam; desinfetá-los com água fervente.
4. Durante a gravidez, usar luvas plásticas ou pedir a outra pessoa que cuide do gato.
5. Usar luvas grossas durante o trabalho com solos contamina dos por fezes de gato.
6. Cobrir os tanques de areia das crianças quando não estiverem em uso.
7. Manter controle sobre os gatos de rua.
8. Manter controle sobre as moscas e baratas.
9. Não comer carne crua; cozinhar bem toda carne a, pelo menos, 66º.
10. Lavar as mãos após manipular carne, gatos, cães, terra, antes das refeições e antes de tocar o rosto.

177
Tuberculose
Anotações de Aula do Prof. Marco Túlio Alvarenga Silvestre

Introdução

Doença mais antiga da humanidade, datando de 3000 AC no Egito e 1300 AC no Peru, que provavelmente iniciou com a
domesticação do gado bovino (Mycobacterium tuberculosis é uma evolução do M. bovis).
Foi descrita por Hipócrates: “É a mais considerável das doenças... e a única que tem se mostrado fatal em muitas pessoas...
muitas têm sido afetadas da seguinte maneira: febre, suores constante, mas não em todo o corpo, escarro denso, eliminado com
dificuldade... eles logo emagrecem”.
Recebeu o nome de Tuberculose em 1839, por Schoenlein.
Ocorre em epidemias, sendo que cada epidemia durou até séculos, mas o pico de incidência durava apenas algumas décadas,
com grande número de mortes.
Nas últimas duas décadas, houve um recrudescimento da doença em todo o mundo, inclusive em países desenvolvidos, em
virtude da pandemia da AIDS (pacientes portadores se tornam bacilíferos), aumento da miséria em países subdesenvolvidos, aumento
da longevidade (imunosenescência) em países desenvolvidos, movimentos migratórios, diminuição dos investimentos em saúde e
deterioração da assistência médica.
A OMS colocou a tuberculose em “estado de emergência” em todo mundo na tentativa de priorizar a doença.
Identificar e tratar adequadamente os pacientes bacilíferos, que eliminam bacilo no meio ambiente e contaminam outras
pessoas, é a melhor ação para prevenção da doença.
Têm sido relatados níveis crescentes de resistência aos medicamentos atuais.

Epidemiologia

Estima-se que 1/3 da população mundial esteja infectada pelo M. tuberculosis, ocorrendo 8 milhões de casos novos por ano
(95% em países subdesenvolvidos e 5% em desenvolvidos) e cerca de 3 milhões de mortes.
Maior prevalência na África e no Sudeste Asiático.
O Brasil ocupa uma posição intermediária, é o 15º país do mundo em número de casos. Possui cerca de 35 a 45 milhões de
infectados (30% da população), 100 mil casos novos anuais e de 5.000 mortes por ano.
Groelândia não tem casos de tuberculose

Epidemiologia – Brasil (OMS):

Em 2007: - 38,5 casos novos/100.000 habitantes
- 72.000 casos novos/ano
- 4500 óbitos
- 70% em 315 municípios – 86% DOT (terapia diretamente observada)
- 8% de abandono do tratamento (OMS < 5%)
Em 2010, a dose fixa combinada tornou-se padrão no tratamento pela OMS. Facilitou o entendimento e a adesão pelo paciente ao
tratamento

Doença de distribuição mundial, cujo aumento está relacionado ao:

- Aumento populacional (grandes cidades, favelas);
- Diminuição das condições econômicas e higiênico-sanitárias;
- Aumento da incidência de AIDS.

Falta de saneamento básico, alta concentração populacional, casas mal ventiladas e baixa incidência de luz solar, prostituição,
uso de drogas injetáveis favorecem a disseminação da doença

A mortalidade atinge principalmente:

- Países subdesenvolvidos;
- Crianças e idosos;
- Associação da AIDS com a tuberculose.

Distribuição da Tuberculose no Brasil – segundo idade e formas clínicas (dados do Ministério da Saúde):
Entre os pacientes doentes (em acompanhamento médico):
- 85% são maiores de 15 anos.
- 15% são menores de 15 anos.

Dentre os maiores de 15 anos:

- 90% têm a forma pulmonar.
- 10% têm a forma extra-pulmonar (outro órgão além do pulmão acometido – com ou sem acometimento do pulmão – inclusive a
Tuberculose da Pleura, que é considerada extra-pulmonar).

178
 Dentro os menores de 15 anos:
- 75% têm a forma pulmonar.
- 25% têm a forma extra-pulmonar – na maioria das vezes, indica uma doença mais disseminada, mais grave.
Dentre os pacientes maiores de 15 anos (adultos) com doença pulmonar:
- 70% têm baciloscopia (exame do escarro) positiva.
- 30% têm baciloscopia negativa – não tem confirmação da Tuberculose.
Obs.: O diagnóstico é baseado em dados clínicos e epidemiológicos, além da exclusão de outras doenças.

Dentre os pacientes menores de 15 anos (adultos) com doença pulmonar:

- 20% têm baciloscopia positiva.
- 80% têm baciloscopia negativa – não tem confirmação da Tuberculose.
Obs.: Em crianças, não se espera baciloscopia positiva para iniciar o tratamento. Se você for esperar baciloscopia positiva, você
vai tratar 1 em cada 5 crianças.
80% das crianças com a forma pulmonar não são bacilíferas. Já 70% dos adultos com a forma pulmonar são bacilíferos. Por isso,
adulto com forma pulmonar deve ser isolado, já a criança com forma pulmonar não precisar ser isolada.

Epidemiologia – relação entre Tuberculose e AIDS:

Em 1990, existiam 7,5 milhões de casos novos de Tuberculose no mundo. Desses, 4,2% apresentavam infecção pelo HIV.
Em 1995, existiam 8,8 milhões de casos novos de Tuberculose no mundo. Desses, 8,4% apresentavam infecção pelo HIV.
Em 2000, existiam 10,2 milhões de casos novos de Tuberculose no mundo. Desses, 13,9% apresentavam infecção pelo HIV.
Percebe-se que há uma associação intrínseca entre essas duas doenças. Então, quanto mais pessoas com HIV, mais pessoas com
Tuberculose haverá.

História Natural da Infecção Tuberculose

Não é todo indivíduo exposto ao bacilo que adoece. É preciso a associação de uma série de fatores para que a doença ocorra,
fatores estes que envolvem desde a imunidade inata até resposta imunológica mais avançada, como a imunidade celular do
hospedeiro, assim como, condições do hospedeiro, virulência do bacilo, carga bacilífera, que irão determinar se o paciente infectado
pelo bacilo vai ou não adoecer.
Em um ambiente fechado, com 100% das pessoas expostas ao bacilo, 70% não irá apresentar nenhuma evidência de infecção da
Tuberculose, assim estes 70% não irão adoecer. Os outros 30% irão se infectar pelo bacilo da Tuberculose.

Parte da população que se infectar pelo bacilo, não irá adoecer. O sistema imune do hospedeiro controlará a infecção e impedirá o
desenvolvimento da doença, paciente fica em estado latente e não apresentará manifestações clínicas. A única coisa que detecta a
infecção nesses pacientes assintomáticos é o PPD positivo.
- 95% das pessoas infectadas não adoecem, são assintomáticos, só apresentam PPD positivo.
- 5% das pessoas infectadas desenvolverão tuberculose primária.

Dentre os pacientes PPD positivo, podem ocorrer duas situações:

- 90% serão portadores assintomáticos – portador do bacilo durante toda a vida, sem adoecer.
- 5% desenvolverão tuberculose de reativação – vão apresentar reativação da doença em alguma fase da vida.

Quando o paciente é portador do vírus HIV, a situação é diferente:

- 40% dos pacientes irão adoecer e apresentarão manifestações clínicas da doença, contra 5% da população sem HIV.
- 2-10% dos pacientes PPD+ apresentarão reativação da doença, contra 5% da população sem HIV.
Isso ocorre porque o controle da Tuberculose é feito pela imunidade celular que, por sua vez, é alvo da ação do vírus HIV,
principalmente linfócitos CD4+, levando a imunossupressão, o que faz com que a reativação seja mais freqüente em uma população
com HIV, do que em uma sem HIV.

Obs.: PPD – Derivado Protéico Purificado. É um macerado do Mycobacterium bovis, usado para fazer uma injeção intradérmica.
Quando o PPD é injetado na pele, ele forma uma região de enduração. Dependendo da leitura dessa enduração, é possível afirmar se o
indivíduo já foi ou não exposto ou se já teve ou não contato com o Mycobaterium.

Agente Etiológico

É uma bactéria, na forma de bacilo, descoberto em 1882, por Robert Koch.

O complexo da tuberculose é constituído de várias espécies: M. tuberculosis; M. bovis; M. africanum; M. ulcerans; e M. microti.
Sendo que os de maior importância em nossa região são: o M. tuberculosis e o M. bovis. A infecção pelo último é extremamente rara,
sendo comum principalmente na população que tem o hábito de tomar leite in natura (ingerido logo após ser tirado da vaca, sem ser
previamente fervido ou pasteurizado).
Apresenta crescimento e duplicação lentos (18-48 horas – para se dividir e duplicar a população de bactérias). Por isso, é uma
doença que não se manifesta de forma aguda. É uma doença de manifestação crônica, independente do local acometido. Instalação
ao longo de semanas ou meses, dependendo do local de instalação do bacilo. O que é uma dificuldade para o tratamento, já que a
maioria dos antimicrobianos atua no processo de replicação dos microorganismos.
Possui uma cápsula composta principalmente por lipídios que a protege de agentes químicos – relacionada à resistência bacteriana.
Essa cápsula é tão importante para o microorganismo, que ela representa 60-70% do peso da bactéria.

179
 O envelope celular é constituído por macromoléculas (ácido micólico, peptideoglicanos, arabinogalactana), lipopolissacarídeos e
lipoarabinomannan. Os dois últimos, principalmente, atuam na proteção contra agentes químicos.
Sobrevivem apenas algumas horas no meio externo expostos à luz solar e radiação ultravioleta, por isso locais fechados são
propícios para a disseminação da doença.
Sobrevive e se reproduz no interior de macrófagos, graças a sua cápsula.
Não forma esporos.
Não produz toxinas. A sua patogenicidade se deve a sua ação direta – sua capacidade proliferativa e o tipo de resposta imune que
desencadeia.
Aeróbio estrito – na suporta condições de anaerobiose, por isso, infecta preferencialmente, os pulmões.

Transmissão do Bacilo da Tuberculose

Na grande maioria das vezes, se dá através das vias respiratórias.

Não é qualquer partícula respiratória que permite a transmissão.
Para a partícula ser transmissível, ela tem que “flutuar no ar”, ser aerossolizada, para isso não pode ser muito densa.
As partículas que levitam são denominadas Gotículas de Pflugge, são semelhantes aos vapores de água. Dentro dessas partículas,
há os núcleos de Wells, que são núcleos secos das gotículas com diâmetro de 2-10µ, dentro de cada núcleo, há 1-2 bacilos.
Partículas maiores que essas são eliminadas pelos sistemas de defesa das vias respiratórias (pelo muco e pelos cílios), não
conseguem chegar aos pulmões.
A transmissão depende:
- Da extensão da doença – quanto maior a lesão pulmonar, maior a transmissão.
- De eventos, como: espirro, canto, tosse, e fala – sendo que com o espirro, há maior eliminação de bacilos do que com o canto, a
tosse e a fala (menor eliminação de bacilos).
- De condições ambientais – em um ambiente fechado, úmido, sem incidência de luz solar, há maior transmissibilidade.
- Do tempo de exposição – maior que 200 horas de exposição a um contato em ambiente domiciliar.
Raramente, a transmissão ocorre pela via digestiva, que se dá nos casos de Tuberculose pelo bacilo bovino, após ingestão do leite
“in natura”, com penetração do bacilo pela parede intestinal, chegando às placas de Peyer, a partir das quais irá haver disseminação da
doença.
Outras vias são excepcionais.

Possibilidades da Doença

Uma vez que o indivíduo foi exposto ao bacilo, as possibilidades são:

- Eliminar o bacilo, sem estabelecer infecção, o que ocorre na maioria dos indivíduos.
- Desenvolver infecção latente, paciente sem manifestação clínica, é caracterizada por PPD+ e em algumas situações, apresenta
Nódulo de Ghon e Complexo de Ranke ao raio-X.
- Tuberculose Primária (Primo-Infecção) com acometimento pulmonar, e como na maioria das vezes ocorre em crianças, têm
tendência à disseminação e a uma forma mais grave da doença (Tb do SNC e Tb Miliar).
Obs.: Qualquer manifestação que ocorre em até 2 a 5 anos após a exposição ao bacilo é considerada Tb Primária. Depois de 2 a 5
anos, é considera Tb Pós-primária.
- Tuberculose Pós-Primária, na maioria das vezes será uma Tb Pulmonar Secundária ou uma Tb de Reativação.

Condições que aumentam o risco de progressão para Tuberculose Doença

Indivíduos com essas condições têm maior chance de adoecer, do que aqueles sem essas condições.
- Infecção pelo HIV.
- Abuso de drogas ilícitas.
- Infecção recente – quanto mais recente a infecção pelo bacilo.
- RX com sinais de TB prévia.
- Diabetes Mellitus.
- Silicose.
- Terapia prolongada com corticóides ou outras terapias imunossupressoras.
- Doenças hematológicas ou do Sistema Monocítico-Fagocítico – Leucemias, Linfomas e Anemias Hemolíticas.
- Câncer da cabeça e pescoço.
- Doença renal terminal – Insuficiência Renal.
- Bypass gastrointestinal.
- Desnutrição.

Mecanismo de Imunidade e Hipersensibilidade na Tuberculose

Uma vez que o bacilo chegou ao interior do alvéolo respiratório (ele conseguiu passar por todas as barreiras mecânicas de defesa
das vias respiratórias), primeiramente, ele entra em contato com os macrófagos alveolares, sendo fagocitado pelo macrófago.
Há duas possibilidades:
- Dentro do macrófago, ocorre fusão do bacilo com os lisossomos do interior do macrófago, sendo eliminados pelos processos
oxidativos intracelulares.
- Ou o bacilo continua a se multiplicar no interior do macrófago, que não consegue deter o bacilo, em decorrência da alta
virulência da cepa ou da carga bacilífera aumentada. No final, os bacilos levam à ruptura do macrófago.

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 Após a ruptura do macrófago, ocorre a quimiotaxia de outras células de defesa para o pulmão, principalmente de neutrófilos, que
migram diretamente do sangue.
Os neutrófilos atacam o local de uma forma inespecífica, aumentando ainda mais a lesão tecidual (matam os bacilos, mas lesam
também o pulmão), desencadeando uma reação de hipersensibilidade, identificada pelo PPD.
As macrófagos (pneumócitos tipo III) também apresentam a capacidade de migrar para os linfonodos regionais, principalmente, os
peri-hilares, onde apresentam os antígenos aos linfócitos T, gerando uma resposta imune específica, ativando macrófagos com ação
dirigida ao bacilo e pouco lesiva aos tecidos.
A resposta imune específica demora cerca de 3-4 semanas para aparecer, por isso, a importância da reação de hipersensibilidade,
mesmo que inespecífica.
A reação de hipersensibilidade contém a proliferação do bacilo através da formação de um granuloma e fibrose, que depois é
modulada pela resposta imune específica, principalmente a resposta por linfócito TCD4, predominantemente, Th1. Se isso não ocorrer
o indivíduo adoece. E se em algum momento essa resposta for deprimida, há reativação da doença.

Fisiopatogenia da Tuberculose

Após a entrada do bacilo nas vias aéreas superiores, ele entra em contato com o sistema mucociliar, que capta as partículas,
varrendo-as para fora do organismo. Ou o escarro é eliminado através da tosse ou senão, ele é deglutido.
Quando o bacilo passa por essa barreira, ele chega, geralmente, na região subpleural da zona média do pulmão (isso do lado
direito, se for no pulmão esquerdo, ele fica na língula). Nesse ponto, há fagocitose pelos macrófagos residentes e destruição do bacilo
pelo lisofagossoma.
Se essa resposta no interior do macrófago não for suficiente, haverá atração de linfócitos e monócitos sanguíneos, principalmente,
de neutrófilos, levando a um quadro de pneumonite local – resposta imune inespecífica com lesão pulmonar, denominada, reação de
hipersensibilidade – a partir desse ponto o PPD torna-se positivo.
Passada 3-4 semanas ocorre a formação de uma resposta imune específica, após a migração de macrófagos infectados a linfonodos
regionais, com o intuito de apresentar os antígenos, ocorre também a disseminação linfática e hematogênica dos mesmos,
primeiramente, para os linfonodos, depois para os rins, epífise de ossos longos, corpos vertebrais, meninges, porções apicais
posteriores dos pulmões, favorecendo a disseminação da doença. Após a disseminação, os bacilos vão para as porções apicais e
posteriores dos pulmões, região com alta oxigenação e, principalmente, é uma região de baixa vascularização, ou seja, com
capacidade de infiltração de células de defesa a partir do sangue reduzida – com resposta imune reduzida, o bacilo consegue se
instalar nesse local com maior facilidade. Local mais comum de ocorrência da Tb de Reativação.
Depois da formação da resposta imune específica, celular, principalmente, TCD4 – Th1, mas também TCD8, haverá contenção da
doença, em um estado de latência, dentro dos granulomas. Há também uma resposta humoral, mas parece que esses anticorpos não
têm uma ação efetiva no controle da infecção.

Tuberculose Primária

Segue-se à chegada do bacilo da tuberculose ao pulmão por via canalicular em um indivíduo sem infecção anterior. Decorre da
virulência da cepa infectante, carga bacteriana ou deficiência no desenvolvimento da imunidade celular específica.
Em 95% dos pacientes, a infecção se resolve.
Na maioria das vezes é assintomática, sendo o PPD o único registro de sua ocorrência, e algumas vezes vemos calcificações ao
raio-X.
Em 5% dos pacientes, a doença evolui e se manifesta com sintomas específicos, febre e alterações radiológicas. Geralmente ocorre
antes de o sistema imunológico adquirir “competência” para combater o bacilo.
Apresenta lesão pulmonar no nível da porta de entrada, denominado, Foco de Ghon + linfangite + adenopatias regionais →
Complexo Primário (ou de Ranke). Além de eritema nodoso e ceratoconjuntivite flictenular.
Alguns apresentam Tuberculose Pulmonar Primária Progressiva, que ocorre geralmente em menores de 5 anos e pode ser
acompanhada de disseminação miliar e/ou comprometimento do SNC.

Tuberculose Pós-Primária (Adulto)

Na maioria das vezes representa reativação endógena de um foco latente antigo, localizado principalmente na porção posterior dos
lobos apicais. Mas também pode ocorrer por reinfecção exógena, principalmente, em pacientes idosos (semelhante Tb Primária).

Quadro Clínico: Tosse, inicialmente seca depois passa a purulenta acompanhada ou não de hemoptise; febre; sudorese noturna;
dispnéia; e perda de peso.

Exame Físico: Depende da extensão do processo, tempo de duração da doença e sua forma de apresentação – quadro pulmonar
variável; e hepatoesplenomegalia nas formas disseminadas, que ocorre em pacientes imunodeprimidos.

Tuberculose Pulmonar

 Formas não progressivas de Tb Pulmonar

- Lesão pulmonar no nível da porta de entrada, geralmente, subpleural – foco de Gohn.

- Do foco inicial, o bacilo pode migrar através de vasos linfáticos para os linfonodos regionais, levando também à inflamação dos
vasos linfáticos, denominada, linfangite, além da hiperplasia e hipertrofia de células dos linfonodos, resultando em adenopatias locais
– complexo primário de Ranke (foco de Gohn + linfangite + adenopatias regionais).

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 - Após disseminação hematogênica, os bacilos vão, principalmente, para as porções apicais e posteriores dos pulmões, formando
nódulos que podem sofrer calcificação – focos de Simons (nódulos de calcificação). Obs.: Tem que ser feito a exclusão de
Histoplasmose, provável diagnóstico diferencial.

 Tuberculose Pulmonar Primária Progressiva

Quando o foco primário não é contido e se dissemina, o quadro passa de Tb Pulmonar não-progressiva para Tb Pulmonar
Progressiva, que se manifesta de forma diferente, com lesões ganglionares importantes, formas pneumônicas, bronquiopneumônicas,
cavitárias e atelectásicas. Trata-se da minoria dos casos.
Ocorre antes que o sistema imune adquira a capacidade de combater o bacilo, provavelmente, por imunodepressão, por isso ocorre
geralmente nos extremos de idade: geralmente em menores de 5 anos, por imaturidade do sistema imune, e em idosos, por
imunosenescência e quando essa nunca foi exposta ao bacilo da tuberculose, o que ocorre mais nos países de primeiro mundo ou em
turistas vindo de regiões de baixa endemia.
Além disso, os pacientes com a forma progressiva apresentam manifestações de hipersensibilidade características, como o eritema
nodoso, geralmente, acima da cintura, acometendo o tronco, e a chamada ceratoconjuntivite flictenular – lesões por
hipersensibilidade, ou seja, depósitos de antígenos e anticorpos circulantes na pele formando o eritema nodoso ou na conjuntiva
formando a ceratoconjuntivite flictenular, sem a presença de bacilos.
Além do extenso comprometimento pulmonar, pode ser acompanhada de disseminação miliar (disseminação linfo-hematogênica
para todo o corpo – comprometimento pulmonar, hepatoesplenomegalia, infiltração medular, comprometimento de vários órgãos, etc.)
e/ou comprometimento do SNC (tem-se a chamada meningite tuberculósica, que a forma mais grave da doença). A meningite
tuberculósica e a tuberculose miliar são as formas mais graves e que mais comumente levam ao óbito. A vacina BCG evita essa forma
mais grave.

POSSIBILIDADES DE EVOLUÇÃO DA TUBERCULOSE PRIMÁRIA PROGRESSIVA:

- Pode-se ter um comprometimento ganglionar, onde o bacilo migra para os linfonodos, causando uma linfadenopatia
principalmente de gânglios paratraqueais e hilares mediastinais. Essa massa linfonodal faz diagnóstico diferencial, principalmente,
com Linfoma e com tumores torácicos.

- Pode evoluir com formas pneumônicas, que se assemelham à pneumonia (é difícil a diferenciação entre essa forma da doença e a
pneumonia bacteriana comum). A criança tem febre, tosse, expectoração purulenta, dor torácica do tipo pleurítica, dispnéia e ao raio-
X observa-se a presença de infiltrados pulmonares, semelhantes ao da pneumonia. A maioria dessas crianças, devido à clínica, é
tratada para pneumonia, e é com a não melhora do quadro que normalmente se pensa em Tuberculose. O diagnóstico é dificultado
uma vez que 80% das crianças com essa forma não são bacilíferas.

- Pode-se se ter tuberculose pleural primária. Os nódulos primários ficam na região subpleural. Esse nódulos podem se desenvolver
nessa região, provocar um processo inflamatório na pleura e evoluir para uma tuberculose pleural. A suspeita se dá pela presença de
derrame pleural.

- Disseminação miliar: uma das formas mais graves da doença. A doença se dissemina através das vias hematogênicas e linfáticas,
para todo o pulmão e para vários órgãos do organismo. A criança com tuberculose miliar, além do comprometimento pulmonar
bilateral, tem hepatoesplenomegalia, pode ter meningite tuberculósica associada, infiltração da medula (comprometimento medular).

- Síndrome do lobo médio/ Epituberculose: o brônquio fonte do lobo médio tem linfonodos na região hilar e paratraqueal, que ao
crescerem podem comprimir a luz do brônquio. Com isso, provoca-se uma atelectasia desse lobo pulmonar, que fica colabado.
Criança com atelectasia de lobo médio mais uma clínica sugestiva de pneumonia, até que se prove o contrário, a causa é Tuberculose.

TBC pós-primária (tuberculose pulmonar pós-primária / tuberculose pulmonar secundária /tuberculose pulmonar de
reativação) (adultos):

Geralmente ocorre 5 anos após a infecção primária (seja ela progressiva ou não progressiva).
Na maioria dos casos, trata-se não de uma nova infecção, mas de uma reativação endógena do foco latente pulmonar,
principalmente da porção posterior dos lobos apicais, já que esta é a região mais oxigenada e com menor afluxo de sangue, e por
conseqüência, a região com menor aporte de células de defesa. O bacilo chega nesses lobos por disseminação hematogênica antes da
imunidade ter se desenvolvido, no chamado período pré-alérgico. Ocorre por queda da resposta Th1.
Porém, também pode ser uma reinfecção exógena, que ocorre mais em idosos (esse tipo de reinfecção não é comum). Ela
ocorre de forma semelhante à TBC primária, por uma cepa diferente da que o paciente já teve. Mesmo com uma resposta pré-
montada, pode ocorrer infecção, ou por imunodepressão senil, ou por cepa muito virulenta.

- Quadro clínico

O quadro clínico é muito semelhante ao da Tuberculose Primária Progressiva, diferenciando um pouco com as outras TBC
pós-primárias.
Cursa primeiramente com tosse persistente, o paciente é um “tossedor” crônico, ou seja, tosse há mais de 4 semanas, sem
uma causa estabelecida (como, por exemplo, o tabagismo), este é um paciente chamado de sintomático respiratório. Quando encontra-
se sintomáticos respiratórios, deve-se sempre ficar alerta para a possibilidade do quadro ser uma reativação e evitar que a doença se

182
dissemine. O ministério da saúde considera o sintomático respiratório aquele paciente com tosse há mais de 3 ou 4 semanas, sem
cardiopatias ou DPOC, e que deve ser avaliado para a possibilidade de tuberculose.
Esta tosse inicialmente é seca e, posteriormente, é purulenta, pode estar ou não acompanhada de hemoptise, que pode ocorrer
por ruptura de pequenos vasos da parede das cavernas ou mesmo dos brônquios. O indivíduo pode apresentar sangramentos
abundantes, que ocorre quando pequenos aneurismas das cavernas (aneurismas de Rasmussen) se rompem, aumentando o volume
da hemoptise. É o que antigamente provocava morte. Antigamente para interromper o sangramento, provocava-se no paciente um
pneumotórax.
Pode ocorrer também vômica tuberculósica, que é quando o paciente expele pus, eliminando conteúdo de uma caverna. A
quantidade de escarro varia de acordo com a extensão do processo.
As cavernas podem se complicar pela colonização por aspergilos, que formam micetomas ou bolas fúngicas intracavitários.
Além disso, apresenta febre baixa vespertina (por volta das 18h), sudorese noturna (geralmente na porção superior do corpo),
dispnéia (que depende da extensão do comprometimento pulmonar e de doenças cardiopulmonares de base), falta de apetite, perda de
peso (que depende do comprometimento da doença) e desânimo.
O exame físico depende da extensão do processo e tempo de duração da doença e sua forma de apresentação. O quadro
pulmonar é variável.
A reativação dos bacilos levando à tuberculose pós-primária, também pode levar à disseminação da doença. A disseminação
ocorre inicialmente para a via linfohematogênica (que vai para todos os lugares causando, por exemplo, manifestações renais, SNC,
hepatoesplenomegalia, comprometimento medular, tuberculose ótica, etc), seguida pela via hematogênica (que daria o quadro
característico da TB miliar), mas também pode ocorrer por disseminação por contigüidade (que invade outros locais do pulmão, até o
coração), e pode disseminar por via intracanalicular (caverna solta bacilos que abrem focos em outros locais no pulmão), formando a
TBC intra canalicular, que atinge a laringe e faringe (a tuberculose laríngea pode representar uma reativação da doença, mas na
maioria das vezes representa uma disseminação intracanalicular de uma tuberculose pulmonar primária).

- Anátomo-patológico

A TBC pós-primária, na maioria das vezes, se caracteriza do ponto de vista anátomo-patológico por uma cavitação pulmonar.
Quando ocorre a reativação pela perda da imunidade celular, o bacilo começa a se multiplicar, assim, o organismo lança mão de
outros processos imunes, como a resposta TH2, na tentativa de conter o processo. Há uma migração de neutrófilos com início de uma
reação inflamatória do tipo granulomatosa, que leva à destruição dos bacilos, mas também à destruição de tecido pulmonar, que gera
necrose caseosa e pode formar a cavitação. Isso leva a uma grande produção de escarro e o paciente pode apresentar vômica
tuberculósica.
Ao exame microscópico, observa-se células de Langerhans e células gigantes.

Formas extra pulmonares

- Derrame pleural/pleurite tuberculosa/tuberculose pleural

É uma das mais freqüentes.

Na grande maioria das vezes é uma doença aguda e cursa com quadro de tuberculose pulmonar primária.
Geralmente evolui de uma tuberculose pulmonar ativa.
Geralmente, paciente é jovem, mulher e negra e procura o atendimento com queixa de febre, dor torácica do tipo pleurítica,
ventilatória dependente. Ao raio-x há derrame pleural. E comumente, trata-se como se fosse uma pneumonia bacteriana.
Na maioria dos casos, há cura espontânea. O problema, é que pode voltar como uma tuberculose pulmonar ativa, anos depois
(cerca de 7 anos), em aproximadamente 43% dos pacientes, que não foram tratados adequadamente. Também pode ser uma reativação
de um foco quiescente da pleura.
Nos pacientes em que não há remissão espontânea, o derrame pleural persiste. E ao colher o líquido pleural, observa-se a
presença de um exsudato, com aumento de células, com predomínio linfomonocitário, ADA-2 aumentada (geralmente mais de 60
U/L), geralmente a glicose está pouco diminuída.
Nesta forma extra pulmonar, a baciloscopia é positiva em 10% dos casos e a cultura é positiva em 20%, o que faz com que o
diagnóstico seja difícil, pela dificuldade de se encontrar o bacilo. Então ou se trata com as possibilidades que se tem ou se faz a
biópsia pleural, com agulha de COPE. Pode-se utilizar o ultrassom para identificar o local de derrame e facilitar a punção.
No exame anátomo-patológico detecta-se presença de reação granulomatosa, com células gigantes tipo Langerhans, algumas
com necrose caseosa, outras não, podendo, algumas vezes, até identificar o bacilo.
Em algumas situações tem-se o empiema tuberculoso, com ruptura de foco pulmonar (de uma das cavitações) para o espaço
pleural, o qual precisa, muitas vezes, ser drenado.

- TBC do SNC

É grave e, geralmente, quando o paciente não vai a óbito, fica com algum grau de seqüela.
Pode ter um curso subagudo ou um curso crônico. É difícil ver uma tuberculose de SNC de evolução aguda.
Geralmente, é um paciente com história de febre, cefaléia, turvação visual, há mais ou menos 2-3 semanas. Com evolução da
doença o paciente pode apresentar comprometimento de pares cranianos (principalmente os da base do cérebro - 6º, 7º e 8º), sinais
focais, crises convulsivas e coma.
Pode se apresentar de duas formas básicas. Sob a forma de meningite, em que se tem um processo inflamatório das
meninges, no qual o líquor apresenta aumento do número de células (cerca de 500 células, não mais que isso) às custas,
principalmente, de linfomononucleares, há também um grande aumento de proteínas e uma diminuição acentuada de glicose. Ainda
no líquor, a baciloscopia é muito baixa, é de 10 a 20% dos casos. Além disso, pode-se fazer PCR (que tem maior sensibilidade que a

183
baciloscopia) e tomografia craniana. Então, muitas das vezes, trata-se meningite tuberculosa de forma empírica. Se há suspeita, deve-
se tratar, confirma-se depois.
Além da forma de meningite, a outra forma de manifestação é na forma de tuberculoma ou de lesões que ocupam espaço no
parênquima cerebral. Forma-se uma lesão com processo inflamatório, necrótico. As manifestações clínicas das formas
parenquimatosas evidentemente vão depender do local em que o tuberculoma está localizado. Pode cursar com crises convulsivas,
sinais focais, déficit motor (se estiver em área motora), déficit sensitivo (se estiver em área sensitiva), pode levar a cegueira. A TC
também ajuda no diagnóstico tanto do tuberculoma quanto das complicações. Observa-se lesões hipodensas, que realçam com
contraste. Deve-se fazer biópsia e levar em conta o contexto clínico para chegar ao diagnóstico.

- TBC ganglionar

Na maioria das vezes acomete crianças e os linfonodos mais acometidos são os cervicais (mas pode acometer axilares e mais
raramente inguinais).
Geralmente é uma linfadenite de evolução arrastada, tem pouca tendência à supuração (só irá supurar tardiamente). Ela é
indolor, sem sinais flogísticos (quando presentes são leves), raramente fistuliza, com drenagem deste material. De 10 a 15% dos
pacientes com comprometimento cervical apresentam comprometimento mediastinal. O diagnóstico é feito através da PBA (punção
biópsia aspirativa), se o linfonodo estiver supurando ao puncionar pode-se encontrar o bacilo álcool ácido negativo (na tuberculose
ganglionar, geralmente há muito bacilo). Se não der para fazer PBA, retira-se um linfonodo, faz-se anátomo-patológico, onde pode-se
ver um granuloma com células gigantes, necrose caseosa, permitindo o diagnóstico.

- TBC urinária ou genito-urinária

Suspeitar de pacientes que apresentam ITU crônica, paciente que sempre apresenta leucocitúria e ao fazer urocultura, esta der
resultado negativo.
O paciente começa a apresentar sintomas constitucionais, às vezes febre, perda de peso. Começa a apresentar disúria e
polaciúria e além da leucocitúria pode ter hematúria em cerca de 1/3 dos pacientes.
A baciloscopia muitas vezes não é suficiente para confirmar o diagnóstico. Geralmente colhe-se urina de 12 ou 24 horas,
para tentar fazer bacterioscopia e cultura, mas às vezes pode achar micobactérias que não são patogênicas. Há micobactérias
saprófitas presentes no trato, por isso pode ajudar no diagnóstico, mas não é confirmatório, por isso deve utilizar outros métodos,
principalmente a cultura. Pode-se utilizar também exames radiológicos, urografia excretora (gold-standart/padrão-ouro para isso),
pode fazer também TC, US, onde também é possível observar algumas alterações que vão desde a calcificação do parênquima renal,
dilatações e irregularidades do contorno ureteral, redução do volume e espessamento da parede vesical. Mas o diagnóstico realmente
dependente da cultura.
Geralmente acomete indivíduos com mais de 45 anos, com quadro insidioso, arrastado, de longa duração, com anos de
evolução (2-3 anos).
É mais comum ocorrer no 1/3 proximal do ureter, que é o mais próximo do rim.

- TBC Óssea:

Um dos locais que a bactéria mais gosta são os ossos, principalmente ossos chatos e epífises de ossos longos.
Um dos locais mais acometidos no adulto é na coluna, principalmente na tóraco-lombar, quando é chamado de mal de Pott
(quando ocorre em outros ossos não tem esse nome). Neste há lesão da parte anterior do corpo vertebral, destruição deste, com
extensão e destruição do disco intervertebral. O que vai diferenciar, muitas vezes, tuberculose de neoplasias nessa região é porque o
processo infeccioso na tuberculose vai lesar o disco intervertebral, que leva ao colabamento das vértebras, quando há metástase,
geralmente não há comprometimento do espaço intervertebral, o disco permanece íntegro. Muitas vezes também, pacientes com
tuberculose de coluna vertebral desenvolvem abscessos perivertebrais. Esse processo supurativo ósseo, onde há a produção dessa
necrose caseosa, sai do osso e atinge estruturas paravertebrais, formando abscessos de partes moles. Muitas vezes pode se estender até
o músculo psoas. Geralmente não apresentam sinais flogísticos, como nos processos bacterianos, nesse caso são chamados de
abscessos frios ou abscessos de Brodie. Esta forma leva a complicações neurológicas, por lesão da medula ou compressão das raízes
nervosas, e a clínica depende do nível que ocorreu o comprometimento.
O diagnóstico depende do isolamento do bacilo (bacterioscopia) e dos achados histopatológicos.
O tratamento é clínico e cirúrgico.
Não é incomum, é visto até com muita freqüência.

- TBC Adrenal (causa Síndrome de Adisson), Pericárdica, Laríngica, Articular, Cutânea

- Tuberculose miliar ou disseminada

Quando tem dois ou mais sítios de uma forma não contígua. Por exemplo: rim e baço.
Na disseminação hematogênica, o padrão radiológico pulmonar é miliar, é a forma mais grave e de alta mortalidade.
Normalmente, acomete pacientes imunossuprimidos ou em extremos de idade.
Pode acometer qualquer órgão.
Na adrenal, junto com a paracoccidioidomicose são as principais infecções que causam Doença de Addison.

Período de transmissibilidade

O paciente portador de tuberculose transmite a doença durante todo período em que não é tratado.

184
 Geralmente após duas semanas de terapêutica adequada, já não é mais bacilífero e não é infectante.

- Doente não tratado: plena

- Doente em tratamento: poucos dias (em média 15) ou semanas (de 3 a 4). Assim durante 15 dias de tratamento o paciente deve ser
isolado, a carga bacilífera cai para 5% no 2º dia de tratamento.

Crianças com TBC pulmonar: geralmente não são infectantes, eles não formam cavernas e não transmitem. (Não há
necessidade de isolamento).

Diagnóstico

- Clínico: História clínica e exame físico

- Exame de imagem: Raio-x suspeito
- Exames laboratoriais, principalmente: coleta do escarro, microbiologia e eu posso biologia molecular

Pode-se fechar o diagnóstico com: 2 baciloscopias positivas ou clínica + 1 baciloscopia positiva + cultura positiva.

- Raio-X de tórax

Indicado para pacientes sintomáticos respiratórias, comunicantes domiciliares, ou ambientais de todas as idades, pacientes
com suspeita de TBC extra-pulmonar, portadores de HIV ou pacientes com AIDS.

Resultados que podem ser encontrados:

- Normal: não exclui totalmente a TBC
- Seqüela: pode ser anterior a alguma doença ou de TBC
- Suspeita: infiltrado com padrão intersticial ou alveolar
- Outras doenças: Câncer de pulmão, pneumonia

Alterações radiológicas em segmentos ápico-posteriores lobos superiores e porção superior de lobos inferiores e atípico com
infiltrados em bases pulmonares ou forma miliar, em HIV, não confirmam diagnóstico, é necessário confirmar com a
baciloscopia.

- Descrição de uma raio X: Infiltrado no ápice do pulmão e no meio desse infiltrado temos
uma grande cavitação, essa imagem não é muito sugestiva de tuberculose. Em nosso meio,
porém, é a hipótese diagnóstica mais provável. As outras hipóteses diagnósticas, que
inclusive são menos prováveis, são: tumor primário pulmonar, abscesso de pulmão. Para
um paciente HIV isso não é pode ser usado como regra,, ele mostra lesões atípicas que
tende a ir para base.

-Descrição de raio X com padrão miliar: Infiltrado pulmonar disseminado em ambos os

pulmões, aparentado tiros de chumbinho. O nome miliar provém de uma gramínea francesa
que chamam milium que quando abre, confere esse aspecto, descrito como um infiltrado
intersticial micronodular difuso e em ambos os pulmões. Esse aspecto é compatível com
tuberculose, mas também com outras doenças como pneumocistose, infecções fúngica, etc.

Disseminação canalicular: a doença também progride para outros lóbulos do pulmão.

Quando há múltiplas lesões cavitárias, ao cicatrizarem, criam uma área de fibrose no pulmão, que pode ser vista no raio –x.

185
- TC

A tomografia computadorizada de tórax possui resolução mais apurada para lesões parenquimatosas, além de revelar a
presença de adenomegalias mediastinais. Não é necessário tomografia para fazer o diagnóstico de tuberculose. Melhora qualidade,
porém não define a doença

- Diagnóstico Laboratorial:

 Escarro:

Pelo menos 3 amostras para baciloscopia.

Coloração pela técnica de Ziehl-Nielsen - Faz a coloração pela fusina e faz descoloração álcool-ácido. Como bacilo não
descora ele permanece com a coloração avermelhada, ele é um bacilo álcool- acido resistente. Daí o nome pesquisa de BAAR. O
bacilo é alongado, afilado, pela morfologia não tem como eu diferenciar se é um bacilo da tuberculose ou outra microbactéria não
tuberculósica.
Cultura em meio de Lowenstern-Jesen.
Caso o paciente seja incapaz de escarrar, é possível induzir o escarro através de nebulização com muscarina,
broncofibroscopia ou aspirado gástrico, como em crianças.
A positividade associada ao raio–x, constitui forte evidência de que o paciente seja portador de TBC.
Sua sensibilidade depende da presença de pelo menos 5000 bacilos por mL de secreção, o que só é possível vou quando as
lesões apresentam mais de 2cm de diâmetro. Mas a detecção de pelo menos um bacilo já é suficiente, para que o escarro seja positivo.
Esta análise não permite identificação da espécie.

 Cultura:

Para confirmação diagnóstica.

Deve ser feita independente de a baciloscopia ser positiva, para identificação da espécie e para saber se é sensível ao
tratamento.
A cultura demora de 60 a 90 dias pra ficar pronta, mas novas técnicas de cultura com leitura radiométrica dão diagnóstico em
7 a 10 dias.
O método radiométrico possui um meio de cultura especifico que é líquido, no qual é feita uma marcação com C 14 no acido
palmítico, e se a micobactéria começa a utilizar esse substrato durante sua multiplicação, ela elimina CO 2 detectável por um sensor
que sinaliza a replicação da bactéria, permitindo concluir que é uma cultura positiva. Nesse meio a bactéria cresce mais rápido.

Figura 1: Bacilo ora isolado, ora agrupado. Apresenta uma estrutura filiforme
alongada que se cora em vermelh.

Figura 2: Meio de cultura de Lowenstern-Jesen. Pode-se afirmar que as colônias

são de M. tuberculosis, pelo aspecto de crescimento, cerebriforme, que é
característico dessa micobactéria.
A cultura confirma o diagnóstico e deve SEMPRE ser obtida mesmo que a
baciloscopia seja positiva.

186
 Figura 3: Observe que micobactérias diferentes possuem diferentes aspectos de
colônia.

Mycobacteria growing on Löwenstein-Jensen slants.

a. Mycobacterium gordonae;
b. Mycobacterium fortuitum;
c. Mycobacterium avium;
d. Mycobacterium tuberculosis

.
- Marcadores laboratoriais - Marcadores biológicos

A adenosinodeaminase (ADA) é uma enzima que é liberada quando leucócitos e macrófagos são ativados ou estão infectados
principalmente por micobactérias tuberculósicas.
A ADA pode ser medida em determinados locais, principalmente no líquido pleural e em outros líquidos. É usado quando é
difícil isolar bacilo, principalmente em TBC extra pulmonares, principalmente na TB pleural e na TB meníngea. Nesses casos a
positividade da baciloscopia é muito baixa (10 – 15%).
O ácido tubérculo-esteárico é uma técnica difícil, pouco utilizada porque necessita de vários aparelhos.

 Imunodiagnóstico
Detecta anticorpos que existem contra a doença, mas que não são capazes de combatê-la.
São pouco sensíveis e não diferenciam o infectado sadio do doente.

 Biologia molecular (PCR):

Os resultados falso-positivos são comuns devido à presença de bacilos mortos e à contaminação por outras bactérias.
Os resultados falso-negativos decorrem da presença de substâncias inativadoras da polimerase. Não é muito utilizado no caso
de tuberculose pulmonar.

 PPD (Derivado Protéico Purificado)

Macerado de M. bovis, utilizado como marcador para a infecção de M. tuberculosis.
Ele é administrado via intradérmica, 0,1mL (2 unidades tuberculínicas), no antebraço esquerdo. A leitura é feita de 72 a 96
horas após a aplicação, mede-se a enduração, em mm, e não a hiperemia.

Interpretação:
1. Não-reator: 0-4mm; Não infectado pelo bacilo de Koch, não vacinado com BCG, em fase de viragem tuberculínica ou em
imunossupressão.
2. Reator fraco: 5-9mm; Indivíduo vacinado com BCG, infectado pelo BK ou outra micobactéria, principalmente se a infecção
não for recente.
3. Reator forte: maior que 10mm; Vacinado com BCG recentemente, infectado com BK, com TB doença ou não.

O PPD não serve para dar o diagnóstico de atividade da doença, serve apenas para falar da infecção ou não pelo Bacilo da
tuberculose.

Em locais onde não se faz vacinação, o PPD serve para se fazer diagnóstico de infecção recente.

Crianças não vacinadas com BCG, reatoras, contactantes de bacilíferos: Deve-se tratar como doença ou fazer quimioprofilaxia
(isoniazida). No raio-X, se tiver lesão, deve-se tratar, se não tiver, deve-se fazer a quimiprofilaxia primária, com isoniazida, para
evitar que a criança que é PPD positivo desenvolva a doença.

Profissionais de saúde não vacinados com contato freqüente com TB: Vacinar com BCG caso sejam não reatores (ou seja, PPD
negativo).

Pacientes HIV positivos (CD4<200/mm³), com mais de 5mm: Em nosso meio, é recomendado fazer quimioprofilaxia. Porém, mesmo
recomendado, não é feito com muita freqüência.

187
  CPF-10, ESAT-6, T-SPOT, ELISPOT, Quantiferon

*O desenvolvimento de testes alternativos para o diagnóstico de tuberculose latente tem sido alvo de inúmeras
pesquisas. A identificação de regiões do genoma do M. tuberculosis que estão ausentes no BCG e em micobactérias
ambientais permitiu o desenvolvimento de novas ferramentas diagnósticas. Duas proteínas codificadas pela região de
diferença 1 (CPF-10 e ESAT-6), que é deletada durante a transformação do M. bovis para a produção de BCG, são
utilizadas como antígenos específicos. Essas proteínas induzem uma forte resposta imune das células T em modelos
experimentais, levando à produção de IFN-γ, que é quantificado pelos testes.(23) Duas formas comerciais de testes que
quantificam IFN-γ vêm sendo utilizadas em estudos. A primeira utiliza tecnologia de ELISA e mede a concentração de
IFN-γ liberada após a incubação do sangue total com o antígeno específico (QuantiFERON ® - Tb Gold; Cellestis Inc.,
Valencia, CA, EUA). A outra técnica emprega o ensaio enzyme-linked immunospot (ELISPOT) utilizando células
mononucleares periféricas produtoras de IFN-γ em resposta à estimulação com os antígenos específicos (T-SPOT.TB®;
Oxford Immunotec, Abdingdon, Reino Unido).
* http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132010000200014

Nesses ensaios, ao invés de medir a enduração, faz-se uma determinação de INF-gama de linfócitos periféricos.
Esses métodos têm a vantagem, em relação ao PPD, de não sofrerem a influência após a vacinação por BCG.
Quantiferon – identifica micobactérias mais rápido que o PPD e não sofre influência do BCG, mas pode cruzar com outras
micobactérias também.
Tratamento:

Depende da classificação do paciente:

- Caso novo: Paciente que nunca fez tratamento, ou fez por menos de 30 dias, ou que trataram de forma completa há mais de 5 anos.

- Retratamento: Esquema para paciente que já tenha sido tratado por mais de 30 dias, que precisa de terapia por recidiva após cura
(RC), retorno após abandono (RA), abandonou por mais de 30 dias, ou por falência de tratamento por esquema 1.

- Abandono: Paciente deixa de comparecer à unidade por mais de 30 dias após data marcada. De 30 em 30 dias o paciente deve
buscar a medicação no posto de saúde.

- Recidiva: Paciente que já tratou TB anteriormente e recebeu alta por cura, há menos de 5 anos.

- Falência de tratamento: Persistência da positividade do escarro após 4 a 5 meses de tratamento, tendo havido ou não negativação
anterior.

Princípios gerais a serem seguidos no tratamento:

- Não se faz tratamento com droga única, é feita associação medicamentosa, com objetivo de proteção cruzada para evitar resistência
bacilar.
- Regime prolongado e bifásico: Uma fase de ataque para reduzir população bacilar e fase de manutenção, onde tem eliminação dos
bacilos persistentes.
- Tratamento regular: é adesão que vai garantir a cura do paciente e proteção da resistência adquirida.

Características do bacilo importante para o tratamento

- Aeróbio estrito: crescimento de acordo com a oferta de O2.

- Crescimento lento: recaídas, recidivas e tratamento prolongado; dificulta tratamento por ter baixa replicação.
- Alta percentagem de mutantes resistentes: exige esquemas com associação de drogas. Sempre tem bacilo que é resistente a uma
determinada droga, por isso a importância da associação.

Existem populações bacilíferas diferentes, com atividades metabólicas diferentes, por isso é preciso drogas que vão atuar em
diferentes fases da micobactéria.
Existem bactérias que têm crescimento geométrico, rápido, as que estão livres na cavidade pulmonar, nas cavernas. Há
aquelas que crescem lentamente, as que estão no interior do macrófago, são intracelulares. Além disso, têm as de crescimento
intermitente, que estão fora das células, nos granulomas.
Os de crescimento lento são os que devem ser erradicados para que a doença não recidive.
Por tudo isso, o tratamento é feito com drogas diferentes que atuam em diferentes fases do crescimento e por tempo
prolongado.

Acredita-se que as bactérias em fase latente vivam por anaerobiose e devido a isso, há autores que acreditam que deve
associar o Metronidazol ao tratamento. Isso é especulação.

Terapêutica Anti-TB

 Aspectos históricos
- O primeiro tratamento preconizado se dava pelo isolamento sanatorial e regime higiênico e dietético.
- 1982: surgiu o tratamento cirúrgico Farlanini, o pneumotórax terapêutico.
188
- As drogas usadas hoje foram desenvolvidas no século passado:
1912- Isoniazida
1944- Estreptomicina
1952- Pirazinamida
1972- Rifampicina.

 Drogas
- Tratamento preconizado pelo ministério da Saúde:
Dose fixa combinada das 4 drogas no mesmo comprimido.
Só um tratamento básico, feito em dois períodos e composto por 4 drogas.

Rifampicina: Atua no interior do macrófago, na bactéria livre, por inibir a RNA polimerase, além de atuar dentro da caverna.
Pirazinamida: Atua no interior do macrófago, na DNA girase.
Isoniazida: Atua na bactéria livre e na parede da caverna, que atua na replicação e transcrição do DNA.
Etambutol: Atua sobre o macrófago.

Rifampicina e Isoniazida têm ação sobre as bactérias de crescimento rápido, na parede da cavidade.
E todas as quatro drogas têm ação sobre os bacilos da necrose caseosa, de crescimento lento.
Se as drogas não atuam sobre as bactérias de crescimento rápido, há falência do tratamento, e se não atuam sobre as bactérias
de crescimento lento, acontecem recidivas e recaídas.
O tratamento tem duração de 6 meses e é dividido em 2 fases: fase de ataque e fase de continuação.

- Período inicial:
Dura 2 meses. Fase intensiva ou de ataque.
Elimina bacilos de crescimento lento.
Feito com Rifampsina, isoniazida, pirazinamida, etambutol, as 4 drogas em um único comprimido.
Esses comprimidos têm:
- 150mg de rifampicina, 75mg de isoniazida, 400 mg pirazinamida e 275mg de etambutol.
A quantidade de comprimidos depende do peso do paciente.
No adulto normal se administra 4 comprimidos desse esquema cujo nome é coxib 4.

- Fase de manutenção ou continuação:

Dura 4 meses.
Feita com 150mg de rifampicina e 75 mg de isoniazida.
A quantidade de comprimidos vai variar conforme o peso do paciente tal qual na fase de ataque.

Todas as formas de TB serão tratadas dessa maneira. Exceção se faz no caso da tuberculose no SNC (meningoencefalite
tuberculosa), neste caso a fase de manutenção é composta por 7 meses, fazendo com que seu tratamento perdure por 9 meses. Todo o
resto é igual.

A tuberculose multidroga-resistente (resistente à rifampicina, isoniazida e pirazinamida) tem feito vários surtos hospitalares.
Tem que prolongar o tratamento para mais de 24 meses e adicionar outras drogas, como fluorquinolona, aminoglicosídio, etionamida,
ácido paraminosalicílico. Essas cepas multiresistentes pioram muito o prognóstico da doença.
Atualmente: disseminação da cepa TB-XDF, que é extremamente resistente à maioria das drogas anti-tuberculosas ativas,
principalmente a isoniazida, rifampicina, às fluorquinolonas e às drogas de segunda linha que são injetáveis (micacina, canamicina e
caprilmixina.). Essa cepa tem elevada mortalidade entre pacientes HIV+. De 53 pacientes infectados com essa cepa, 52 morreram
sendo que, destes, 44 era HIV+. Essa cepa veio da TB-NDR. É uma cepa sensível apenas ao metronidazol, claritromicina, linesulida e
clofazimina.

 Tipos de resistência

Há mecanismos de resistência a todos os tipos de drogas.

Existem diversos padrões de resistência, de acordo com a fase do paciente:

Resistência natural - Resultado de mutação genética natural. Já adquire o bacilo com a resistência.
Resistência adquirida - É importante porque está relacionada à seleção por problemas no tratamento, ou seja, quando o paciente faz
uso de uma droga inadequada, em dose baixa, por abandono de tratamento ou por uso inadequado da droga.
Resistência primária - Transmissão de bacilos já resistentes, por tratamento anterior inadequado.
Multi- resistência - Resistência a Rifampicina+ Hidrazida ou resistência a Rifampicina+ Hidrazida+ outra droga.

A resistência natural ocorre devido à presença das populações presentes nas cavidades que multiplicam rapidamente e com
isso ocorrem mutações genéticas espontaneamente. Portanto, só ocorrem em populações bacilíferas com alta atividade metabólica.
Em lesões fechadas, paucibacilares, não há mutações.

 Sítio de ação dos Tuberculostáticos

As drogas atuam em diferentes locais da bactéria, com diferentes mecanismos de ação:

189
Droga que atua na DNA girase, responsável pela duplicação do material genético- Quinolonas.
Droga que atua na fase de transcrição pra tradução da síntese protéica- Estreptomicina.
Droga que atua na DNA polimerase- Isoniazida.
Droga que atua na RNA polimerase- Rifampicina.

Persistência bacilar e tratamento prolongado

O tratamento dura 6 meses e é dividido em 2 fases: fase de ataque, visando bacilos de crescimento geométrico e fase de manutenção,
visando bacilos de crescimento lento. O objetivo é eliminar bacilos persistentes, proporcionando uma cura efetiva e duradoura da
doença.

 Drogas Anti-TB x Populações bacilares

Drogas de ação sobre os bacilos de crescimento rápido (parede de cavidades) quando o tratamento é adequado, tem- se
eliminação de bacilos resistentes e cura duradoura da tuberculose. Se tratamento inadequado, há falência do tratamento com
surgimento de cepas resistentes.
Drogas de ação sobre bacilos de crescimento lento (intracelular e em meio a necrose caseosa) quando o tratamento é
adequado, tem- se eliminação de bacilos persistentes e cura duradoura da tuberculose. Se tratamento inadequado, há recaídas e
recidivas.
Não basta saber tratar, é preciso saber como tratar.

Acompanhamento do tratamento da TBC

Para se fazer controle de cura, além de clínica favorável e RX, deve se pedir baciloscopia mensal, e esperar que ela esteja
negativa no 4º mês. Se negativa, acompanhar o paciente mensamente e dar alta. Lembrar sempre de avaliar clinicamente, ver se ele
não faz uso de medicação que vá interagir com o tratamento.
Investigar sobre o uso dos medicamentos que irão interagir com o tratamento e os possíveis efeitos adversos (por exemplo,
vômitos) da terapia anti-TB
Readaptar as doses de acordo com as variações de peso que o paciente apresentar
Tratamento supervisionado (também chamado de dote, para situações especiais, como usuários de drogas, alcoólatras e
paciente em que a doença recidivou várias vezes): Um técnico de saúde vai até o paciente pra se certificar de que ele está em uso da
medicação pra evitar que esse pacientes fiquem disseminando cepas resitentes.

Efeitos adversos

 Menores

- Todas as drogas terão manifestações gastrointestinais, já que devem ser tomadas em jejum (agridem a mucosa gástrica). Paciente
deve ter tolerância. Náuseas, vômitos, epigastralgia, dor abdominal: devendo reformular os horários de tomada dos medicamentos.
- Checar as transaminases, porque as drogas são hepatotóxicas.
- Artralgia, artrite, principalmente causadas pela isoniazida e pirazinamida, pela elevação de ácido úrico.
- Neuropatia periférica, pelo uso de Isoniazida principalmente, sobretudo em alcoólatras. Deve-se fazer o uso de vitamina B6.
- Cefaléia, mudança de comportamento: Causados pela isoniazida e o paciente deve ser informado e orientado.
- Suor e urina alaranjados: é um dos efeitos da rifampicina, sobre o qual o paciente deve ser orientado.
- Prurido: Causado por Isoniazida e Rifampicina, nestes casos deve-se associar medicação anti-histamínica.
- Hiperuricemia (com ou sem sintomas).
- Febre.
A presença de efeitos colaterais menores não implica em suspensão da terapia anti-TB.

 Maiores

No caso de efeitos adversos maiores, o tratamento suspendido e substituído, dependendo do nível de comprometimento que traz para
o indivíduo.
- Exantemas: suspender tratamento e reintroduzindo droga a droga ou trocar se necessário.
- Hipoacusia: suspender a Estreptomicina (aminoglicosídeo) ou substituir pela melhor opção.
- Crise convulsiva, encefalopatia: Causados pela Isoniazida e ela deve ser suspensa e substituída por etambutol estreptomicina.
- Hepatotoxicidade: Ela é causada por todos os medicamentos e se deve suspender o tratamento quando as enzimas hepáticas forem >
que 3 vezes o normal, até a melhora.
- Trombocitopenia/leucopenia
- Neurite óptica: O paciente áara de ver cores e o Etambutol deve ser substituido. A primeira manifestação é que o paciente começa a
ver em preto e branco, podendo evoluir pra cegueira.
- Rabdomiólise (Pirazinamida): O tratameto deve ser suspenso.
Casos especiais:

- Pacientes HIV: Maior incidência de TBC extra-pulmonar ou miliar, associado, ainda, à hepatoesplenomegalia.
- Multidroga-resistência: Resistência a Rifampicina, Pirazinamida e Isoniazida, no Brasil.

190
- Teste terapêutico: Deve ser evitado, em casos de forte suspeita clínica e radiologia suspeita, com PPD não reator, se deve repensar
sobre outros diagnósticos e suspender a droga (devido à grande possibilidade de efeitos colaterais), como abscessos, neoplasias
pulmonares, micoses, granulomatose de Wegener.
No Brasil, 1995: 38% das TBCs pulmonares foram tratadas sem diagnóstico bacteriológico.
- Grávidas: Não há necessidade de mudança do tratamento. Retirar pirazinamida.

BCG

A vacina BCG é produzida a partir do M. bovis atenuado. Ela é eficaz, principalmente na prevenção das formas graves da
tuberculose: a miliar e a meníngea (75 a 85%), há dúvida se a BCG protege contra a forma pulmonar, mas provavelmente não. Fora
da faixa etária de até 5 anos de idade, a vacina não tem ação nenhuma, não fornece proteção pulmonar.
Ela é intra-dérmica, aplicada no músculo deltóide direito em RNs ainda na maternidade.

191
Varicela-Zoster
Anotações de Aula do Prof. Marco Túlio Alvarenga Silvestre

São quadros clínicos produzidos pelo vírus varicela-zoster (HVH3- Varicela – zoster).

Epidemiologia

Doença cosmopolita com contagiosidade extremamente acentuada, acometendo praticamente 90 a 100% das pessoas
susceptíveis. A infecção inaparente ocorre em menos de 5% dos casos.
A incidência entre os homens e mulheres é praticamente a mesma, se tratando de uma epidemia mundial, com surtos de
endemicidade, principalmente no outono.
A faixa etária mais acometida vai dos 5 aos 14 anos de idade. Em países desenvolvidos, como nos EUA, apenas 15% da
população acima de 30 anos não teve contato com o vírus da varicela zoster, mostrando que a grande maioria da população se
contamina pelo vírus em idade mais tenra. Ocorre também dos 14 aos 20, mas com incidência menor. Em países subdesenvolvidos até
os 15 anos de idade, 95% das pessoas já tiveram contato com o vírus, ou seja, de um modo geral menos de 10% das pessoas chegam à
idade adulta sem terem sido expostas ao vírus.
A vacina tem diminuído a incidência do vírus nos países desenvolvidos.
A taxa de letalidade da varicela é baixa: 1 em cada 10.000 casos. Na maioria das vezes, é benigna e auto-limitada. Sendo,
todavia, grave naqueles casos em que o paciente tem uma doença que compromete o seu estado imunitário, como crianças portadoras
de linfoma, leucemia, diabetes, desnutridas, portadoras de insuficiência renal. Nessas crianças, a doença tem tendência a ser mais
grave. E também quando incide no adulto, a varicela tende a ser grave.

Vírus

O vírus varicela-zoster pertence ao grupo dos herpesvírus (família herpesviridae), que possui invólucro de lipídio
circundando um nucleocapsídeo com simetria icosaédrica, diâmetro total de 180 a 200 nm (pouco maior que os outros herpes vírus) e
DNA dupla hélice. Os vírus variam em componente genético e tamanho, mas a configuração espacial é comum.
O envelope viral contém várias glicoproteínas, as quais representam os marcadores primários da imunidade celular e
humoral. Há o complexo tipo I e tipoIII.
O vírus varicela zoster, como os outros vírus da herpes, depois de presente no organismo, só morre quando o organismo
morre, normalmente ele fica dormente nas raízes dorsais dos gânglios espinhais.
Ele só apresenta um sorotipo, e é um vírus exclusivamente humano, só se multiplicando em cultura de células humanas e de
primatas. A pessoa, dessa forma, só adquire varicela 1 vez.
O vírus varicela-zoster é facilmente isolado do líquido das lesões vesiculares. Nestas pode se observar o efeito citopático nas
células infectadas, com a formação de células gigantes multinucleadas com inclusões intracelulares acidófilas. Essa característica
permite exame simples pelo teste de Tzanc, que vale para qualquer vírus do grupo herpes.

Herpes Vírus Humanos:

- HVH1 - Herpes virus simplex tipo 1;

Gengivoestomatite, cutâneo, genital, encefalite
Recorrência: labial, cutâneo, encefalite
- HVH2- Herpes virus simplex tipo 2;
Genital, cutâneo, neonatal, meningoencefalite (geralmente menos grave que a provocada pelo HVH1)
Recorrência: genital e cutâneo
- HVH3- Varicela-zoster;
- HVH4 - Epstein Barr Mononucleose; relacionado também com Linfoma de Burkitt;
- HVH5 - Citomegalovírus;
- HVH6 - Herpes vírus humano tipo 6 – Roséola Infantum;
- HVH7 - Herpes vírus humano tipo 7 – Roséola Infantum;
- HVH8 - Herpes vírus humano tipo 8 - Sarcoma Kaposi.

Estrutura viral:

192
Vírus Varicela-Zóster:

 Herpes Vírus Humano do tipo 3;

 Causa: Varicela (infecção aguda ou primária) e Herpes-Zoster (reativação).

Formas de manifestação

1) Varicela

Resulta da infecção primária e ocorre usualmente na infância.

Nos países subdesenvolvidos, 80% dos menores de 15 anos têm anticorpos contra o vírus da varicela. Já nos países
desenvolvidos, muitos dos adultos não possuem imunidade, o que faz com que a doença no adulto seja mais grave.
Na infecção primária, a entrada do vírus se dá através das vias respiratórias, o vírus se replica provavelmente na nasofaringe,
chega ao Sistema Monocítico-Fagocítico (SMF), cai na circulação, causando viremia, com comprometimento cutâneo-mucoso e de
outros órgãos, incluindo gânglios nervosos, onde fica latente após a infecção.
As lesões da varicela, que são as que mais chamam atenção (já que pode dar comprometimento visceral e outras manifestações,
mas que são incomuns), é o exantema vesiculoso, que compromete, principalmente, a pele e algumas regiões da mucosa.
As lesões geralmente se limitam ao cório e à derme, apresentam alterações degenerativas, caracterizadas por vacuolização,
presença de células gigantes mononucleadas e inclusões intranucleares acidófilas. O comprometimento de vasos resulta em necrose e
hemorragia epidérmica. O líquido vesiculoso, com o passar do tempo, torna-se turvo (pustuloso e não purulento – apesar de infecções
secundárias poderem ocorrer), pela infiltração de PMN, fibrina e células degeneradas. As vesículas por fim se rompem e liberam o
líquido com o VVZ (vírus varicela-zoster) ou são gradualmente reabsorvidas.
A transmissão da varicela estende-se desde um a dois dias antes do aparecimento das vesículas até a presença unicamente de
crostas (demora cerca de 2 a 3 semanas). A letalidade média é de 7/10.000 casos.
A varicela pode ser subclínica (infecção frusta), passando muitas vezes, como uma virose indeterminada.

2) Herpes-Zoster

Decorrente da reativação do vírus em latência, nos adultos (sendo de 8 a 10 vezes mais comum nos adultos com mais de 60 anos
– devido à ↓ natural dos Ac, após trauma, intervenções cirúrgicas e aplicação de raio-x) e imunocomprometidos (como portadores de
HIV, de neoplasias e transplantados). Trata-se, portanto, de uma reativação endógena.
No Herpes-Zoster, o período de transmissibilidade é semelhante ao da varicela, mas não é preciso isolar esse paciente, a não ser
que haja contato com indivíduos imunossuprimidos. A incidência de recorrência é de 5%.
Na infecção primária, a entrada do vírus se dá através das vias respiratórias, o vírus se liga a receptores e se replica na
nasofaringe; através de linfáticos chega ao SMF (sistema monocítico fagocitário), onde o vírus amadurece e replica em maior
intensidade, cai na corrente sanguínea através dos linfáticos, ocorre viremia, com comprometimento cutâneo-mucoso e outros órgãos,
incluindo gânglios nervosos. A infecção pode ser localizada ou disseminada, com visceralização da doença, dependendo do estado
imunológico do indivíduo.
As vesículas (lesões cardinais da varicela) afetam o cório e a derme, com alterações degenerativas caracterizadas por
vacuolização, presença de células gigantes multinucleadas e inclusões intranucleares acidófilas. O comprometimento de vasos resulta
em necrose e hemorragia epidérmica. O líquido vesiculoso torna-se turvo pela infiltração de PMN, fibrina e células degeneradas. As
vesículas por fim rompem e liberam o líquido com VVZ ou são gradualmente reabsorvidas.
O mecanismo de reativação do VVZ, que resulta no zoster, permanece desconhecido. Presume-se que o vírus infecte os gânglios
dos nervos espinhais ou cranianos durante varicela, onde permanece latente e, posteriormente, por transporte retrógrado, é levado à
pele, onde ocorrem manifestações da doença (dermátomo correspondente).
Nos gânglios e nervos espinhais, é notado um processo inflamatório com infiltrado mononuclear e necrose.
Sempre que um indivíduo mais jovem apresentar herpes zoster, é importante verificar se ele apresenta algum fator que possa estar
levando a imunodepressão. Pacientes portadores de HIV, neoplasias, que estejam fazendo quimioterapia, DM, alguma outra doença
que possa justificar a reativação daquele vírus naquela faixa etária.

Quadro clínico da varicela

- Período de incubação: 10 a 21 dias. (média de 2 semanas).

- Período prodrômico: 1 a 3 dias antes do aparecimento das lesões de pele; há febre baixa, cefaléia, anorexia e vômitos.

- Período exantemático: De um modo geral, as lesões se iniciam com um exantema tênue, geralmente no rosto, pescoço e tronco, no
máximo na porção superior do membro superior, e se distribui de forma centrífuga pelo organismo, foge do centro, se espalhando à
medida que evolui a doença para extremidades, abdome e membros inferiores. Há erupção na pele e mucosas, inicialmente um rash
maculo-papular (que dura poucas horas), que se transforma em vesícula; após 2 a 4 dias, se rompem, transforma-se em crostas, que
após 4 a 6 dias se desprendem sem deixar cicatriz.

As lesões apresentam a peculiaridade de se encontrarem em diferentes estágios evolutivos (polimorfismo regional), sua
forma é de “gota de orvalho em pétala de rosa” (halo hiperêmico em volta duma vesiculazinha de água), e de se distribuírem
centripetamente (a maioria delas se localiza no tronco e na cabeça, e pode estar localizada na mucosa oral e genital - em mulheres).

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Faz parte do quadro sistêmico:
a) polimorfismo regional;
b) distribuição centrípeta, com a maioria das lesões em tronco e cabeça;
c) as vesículas têm aspecto de “gota de orvalho em pétala de rosa”.

Em alguns casos as vesículas podem se contaminar com bactérias da pele e se transformar em pústulas.
Apesar de incomum, as lesões podem comprometer mucosa oral, ocular, conjuntiva, genital.
O tempo de evolução da varicela em uma pessoa normal é de 7 a no máximo 14 dias. Geralmente, a lesão evolui mais ou
menos em um período de 7 dias.

Complicações da Varicela

- Infecções cutâneas: Pústulas, abscessos, linfadenite, celulite, erisipela e gangrena (Estreptococos β hemolítico). São as complicações
mais comuns.

- Pneumonia intersticial pelo próprio vírus ou devido à infecção bacteriana associada. A pneumonia não é muito comum em criança,
mas em adulto ela chega a ocorrer em até 16 a 20% dos casos. Então, em adulto com varicela, é muito comum o comprometimento
pulmonar concomitante, com desenvolvimento de pneumonia pelo próprio vírus varicela zoster.
Pulmões → alterações intersticiais com infiltrado mononuclear e a presença de corpúsculos de inclusão, com quadro de
pneumonia
Fator de confusão quando associada à presença bacteriana por pneumonia bacteriana secundária.

- SNC: Encefalite, meningite asséptica, ataxia cerebelar aguda (mais comum em crianças, é um quadro benigno, auto-limitado, que
dura de 2 a 3 semanas; a criança tem dificuldade de deambular - marcha atáxica e dismetria; é complicação tardia, ocorre 2 a 3
semanas após resolução das lesões de pele) e mielite transversa (as manifestações dependem do nível medular acometido: paresia,
dificuldade esfincteriana);

- Varicela hemorrágica: Manifestação grave da doença, na qual as lesões (vesículas com líquido turvo) ficam com conteúdo
hemorrágico; quando se rompem, liberam sangue, que muitas vezes está coagulado. Geralmente é mais comum em pacientes
imunossuprimidos. Ocorre quando há necrose por comprometimento de vasos de forma importante, sendo mais comum em crianças
imunossuprimidas (por neoplasias hematológicas, leucemias), a qual se apresenta com rebaixamento do estado geral, plaquetopenia e
coagulação intravascular disseminada.

- Síndrome de Reye: Degeneração celular cerebral (encefalopatia) e hepática. Ocorre em algumas viroses quando as crianças são
expostas ao AAS. É desencadeada pelo AAS, por isso evitar o seu uso em casos de viroses em crianças.

- Outras: Miocardite, lesão da córnea, nefrite, artrite e hepatite. Em teoria, qualquer órgão do corpo pode ser comprometido durante
essa viremia, dependendo do sistema imunológico da pessoa acometida. Mais raro em crianças e mais comum em adultos.

Situações especiais

- Varicela em Imunodeprimidos
A doença assume forma mais grave, com menor período de incubação e rash mais prolongado.
Quando uma criança nunca teve catapora, está imunossuprimida (como, por exemplo, em tratamento de linfoma, leucemia,
fazendo quimioterapia) e o irmão apresenta catapora, é preciso administrar imunoglobulina à criança imunossuprimida. Caso esta
criança desenvolva catapora, há um grande risco de desenvolver uma doença disseminada e levá-la ao óbito. Assim, é mais comum
em pessoas com baixa imunidade celular (como pacientes com AIDS, após transplante, que entra em contato com o vírus).
O vírus pode ser isolado do sangue e pulmões, e as alterações patológicas podem ser encontradas em praticamente todos os
órgãos.

- Varicela congênita
É rara, com risco estimado de menos de 1% para o acometimento nas primeiras vinte semanas de gestação.
A criança nasce com baixo peso, atrofia dos músculos, lesões oftálmicas (catarata, corioretinite, microftalmia), lesões
cicatriciais cutâneas (teve a catapora intra-útero) e alterações neurológicas (atrofia cortical e convulsões).

- Varicela Peri-natal
É uma forma muito grave.
É quando a criança desenvolve catapora logo após o nascimento, e isso acontece geralmente quando a infecção na mãe ocorre
1-7 dias antes do nascimento até 1-2 dias depois. Nessa fase, não dá tempo da mãe desenvolver anticorpos protetores para o bebê.
1/3 dos recém nascidos desenvolvem varicela clínica, com evolução invariavelmente grave ou fatal.
No nascimento, até 50% dos bebês terão uma síndrome grave e muitas vezes fatal da doença, sendo necessária a internação e
o tratamento da criança com medicação específica. Porque ela não tem capacidade de desenvolver imunidade e a mãe não passou
anticorpo para ela.
Quando a varicela ocorre antes, entre a 26ª e 30ª semana, geralmente a criança nasce bem, porque a mãe transmite anticorpos
para a criança de forma passiva.

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Fotos de lesões

1. Há vesículas com halo eritematoso em volta, múltiplas, disseminadas, predominando no tronco e na região cefálica.

2. Vesículas com crostas, já em processo de cicatrização; outras com vesículas rompidas, e outras com vesículas formando. Logo há
um polimorfismo regional, lesões em diferentes estágios de evolução.

3. Doença mais disseminada, com muitas lesões em crosta, outras em forma de pústulas.

4. Pele sã entremeada com as lesões.

5. Há manifestações mais graves, com acometimento predominante de tronco e região cefálica. O caso abaixo, é um quadro grave em
adulto, com lesões disseminadas, insuficiência respiratória, comprometimento cefálico.

6. No adulto é comum o aparecimento concomitantemente da pneumonia, de característica intersticial e geralmente bilateral, que pode
levar o paciente a um quadro de insuficiência respiratória e necessidade de ventilação assistida. Também não é incomum a infecção
bacteriana associada a esse processo.

7. Manifestação hemorrágica da varicela, onde se vê coágulos de sangue no interior de vesículas.

Há uma variedade de formas de varicela, de benigna a grave, dependendo, principalmente, do estado imunológico de cada
paciente.

Quadro clínico do Herpes-Zoster

Doença mais localizada, que geralmente não traz grandes complicações, com exceção da neuralgia que surge após a doença.
A primeira manifestação é a dor, antes do aparecimento de lesões na área correspondente ao trajeto do nervo afetado, de
instalação súbita ou insidiosa, de intensidade que pode ser desde muito discreta a intolerável, ela precede as primeiras lesões cutâneas
de 3 a 5 dias, sendo acompanhada de febre discreta, cefaléia e mal-estar geral. Não é incomum ser confundida com a dor pré-cordial
de insuficiência coronariana.
As lesões apresentam-se reunidas em pequenos grupos, situados geralmente em um único dermátomo, podendo haver
acometimento de mucosas compreendidas nestes dermátomos.
São unilaterais e não ultrapassam a linha média do corpo, são inicialmente eritemato-papulosas, evoluindo rapidamente para
papulo-vesiculosas e papulo-pustulosas, começando, então, a regredir.
Em geral há queda das crostas de 15 a 20 dias, com cura total.
É característico do herpes zoster ser unilateral, com acometimento principalmente torácico (50%), cervical (20%), trigeminal
(15%) e lombosacral (10%).
Em imunodeprimidos as lesões podem ser disseminadas (sendo assim considerada, quando há mais de 5 lesões fora de um
dermátomo) e terem localização atípica, inclusive acometendo mais de um dermátomo.
As lesões do zoster geralmente demoram mais para cicatrizar do que as da varicela, e deixam cicatrizes.
Lembrar que raramente pode-se ter o herpes zoster sem lesões cutâneas concomitantes. É raro, mas pode se manifestar só
com dor e não aparecer lesões

Complicações do Herpes-Zoster

- Herpes variceliforme: Ocorre em indivíduos imunodeprimidos. O zoster oftálmico pode deixar lesões na córnea e pode haver
generalização do quadro, que é de prognóstico ruim.

- Síndrome de Hamsay-Hunt: Envolvimento do VII par craniano (nervo facial), que leva a paralisia facial unilateral associada ao
rash no pavilhão auditivo (lesão do gânglio geniculado; afeta porções motoras e sensitivas), causa sensação de perda de paladar
ipsilateral (2/3 anteriores da língua); é um quadro de mal prognóstico. As lesões acometem ainda a mucosa bucal do mesmo lado da
lesão.
OBS.: Geralmente o zoster acomete nervos sensitivos (p. ex.: trigêmeo), todavia, o nervo facial pode ser afetado por meio do
comprometido por do gânglio geniculado. O trigêmeo apresenta relação com este gânglio, onde há ativação da lesão. Assim, pode
ocorrer o acometimento do sétimo par através do gânglio geniculado, levando a paralisia facial ipsilateral.

- Neuralgia pós-herpética: Quanto mais idoso for o paciente (mais de 50% ocorre em maiores de 80 anos) e quanto maior a lesão do
nervo, mais incidente ela é. Muitas vezes é um quadro de dor intratável, que pode perdurar de semanas a anos. Sua intensidade é
variável, podendo chegar a ser incapacitante e existir mesmo após o desaparecimento das lesões. É um quadro de difícil controle, feito
com anti-depressivos, gabapentina, anticonvulsivantes e, se necessário, alcoolização do nervo.

- Meningoencefalite e mielite (raras)

-Arterite granulomatosa: Acometimento tardio. Ocorre de 30 a 60 dias após o surgimento de herpes facial. Manifestação após o
zoster do trigêmio, podendo causar arterite da artéria temporal contralateral à lesão, que progride para as artérias do interior da calota
e evolui com AVC, e se apresentar com déficit focal agudo contralateral, ao zoster. Também é muito raro.
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Fotos das lesões:

1. Lesão que respeita a linha média.

2. Ilhotas de lesões, e entre elas a pele sã. Não precisa estar com o dermátomo todo comprometido, ou seja, com comprometimento de
todo nervo.

Diagnóstico

O diagnóstico é predominantemente clínico, mas laboratorialmente se tem:

- Isolamento do vírus;
- *Pesquisa de inclusões intranucleares – teste de TZANC, vesícula + álcool (70%) + microscopia;
- Sorologia – aglutinação em látex, Imuno Fluorescência, ELISA;
- PCR.
Na prática, os exames laboratoriais não têm grande valor.

Diagnósticos diferenciais

- Varíola (da Varicela) - não existe mais;

- Eczema vaccinatum (atópico + vacina da varíola) - ocorre na pós-vacinação;
- Eczema herpético (herpes simples, geralmente disseminada);
- Rickettsiose variceliforme (relação com picada por carrapato);
- Infecção pelo vírus coxsackie (as lesões se localizam mais em extremidades, nas mãos, nos pés e na boca, é a chamada “doença
mão-pé-boca” que acomete mais crianças);
- Impetigo (infecção bacteriana que forma pústulas, ao invés de vesículas).

*** Com exceção da dermatite herpetiforme, que pode ser disseminada, não há outra doença para se fazer diagnóstico diferencial. Em
uma criança normal, imunocompetente, se apareceram lesões desse tipo, não é estreptococcia, não é impetigo, é catapora.

Tratamento

Na grande maioria das vezes o tratamento é sintomático, não há necessidade de um tratamento antiviral específico.

- Geral: Antitérmico, analgésico, antiséptico tópico, cortar as unhas e não usar ASS.

Apesar de o herpes zoster melhorar espontaneamente, trata-se para diminuir a incidência de neuralgia pós-herpética. Quanto
mais precoce o tratamento, menor a incidência. Trata-se na fase inicial da doença, o ideal é tratar nas primeiras 72-96 horas da
doença. Caso já tenha se passado muitos dias, o tratamento não fará diferença.

- Prevenção da Neuralgia pós-herpética: Corticóide, antidepressivo tricíclico, anticonvulsivantes (amitriptilina, nortriptilina,

carbamazepina, gabapentina - medicações neurotrópicas), *sempre associados ao uso de antivirais, principalmente em idosos.

- Antiviral: Aciclovir, Fanaclovir ou Valaciclovir. Não se deve tratar a varicela, exceto em imunossuprimidos, idosos e quadros
graves. Este tratamento acelera a evolução das lesões e diminui a incidência de neuralgia pós-herpética.

Profilaxia do Zoster

Medidas gerais: Isolamento do paciente (importante na Varicela também por cerca de 2 semanas); imunização passiva
(imunoglobulina humana antizoster), feita em situações de alto risco, principalmente em imunocomprometidos, recém-nascidos de
mães que tiveram varicela no último mês de gestação, gestante desde que ela seja feita até 3 dias após a exposição.
Hoje existe uma imunização ativa, com uma vacina que não faz parte do calendário vacinal público. Sua aplicação precoce em
contactantes domiciliares pode prevenir a doença; caso ainda assim peguem a doença, ela ocorrerá de forma mais branda.

Critérios para indicação da imunoglobulina anti-zoster: Exposição à pessoa com varicela-zoster, contato domiciliar íntimo (morar na
mesma casa), nos casos em que freqüente a mesma escola, companheiro de brincadeiras por 1 hora em ambiente fechado, contato
hospitalar no mesmo quarto, com menos de 72-96 horas do contato.
Candidatos: crianças susceptíveis e imunocomprometidas, adolescentes e grávidas susceptíveis, recém-nascidos com mãe com
varicela menos de 5 dias antes ou menos de 2 dias após o parto, e lactentes prematuros.

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