Capítulo 31
TERAPIA COGNITIVA
La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia basa-
do en las teorías sobre el procesamiento patológico de la
información en los trastornos mentales. El tratamiento se
dirige esencialmente a modificar las cogniciones distorsio-
nadas o desadaptativas y las alteraciones conductuales que
conllevan. Las intervenciones terapéuticas suelen ser siste-
máticas y orientadas a los problemas. Aunque la utiliza-
ción de técnicas específicas es una de sus principales ca-
racterísticas, la aplicación clínica de la terapia cognitiva
permite una considerable flexibilidad y creatividad.
En este capítulo se trazarán los orígenes históricos de la
terapia cognitiva, se explicarán las teorías cognitivas bási-
cas, se comentarán los descubrimientos experimentales so-
bre patología cognitiva y se expondrán detalladamente las
técnicas terapéuticas cognitivas más utilizadas. La terapia
cognitiva se centra básicamente en el tratamiento de los
trastornos depresivos y de ansiedad. También se describen
los procedimientos terapéuticos para tratar los trastornos
de la conducta alimentaria, los problemas caracteriales y
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
otros estados psiquiátricos. Por último se analiza y se resu-
me la extensa investigación sobre la eficacia de la terapia
cognitiva.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La primera aproximación de la terapia cognitiva al tra-
tamiento de la depresión fue propuesta por Beck a princi-
pios de la década de 1960 (A. T. Beck, 1963, 1964). Beck
había empezado a estudiar la depresión bajo una perspec-
tiva psicoanalítica, pero apreció contradicciones entre el
JESSE H. WRIGHT, M.D., Ph.D.
AARON T. BECK, M.D.
concepto de «hostilidad introyectada» del psicoanálisis y
sus observaciones de que las personas deprimidas solían
sostener conceptos negativamente sesgados de sí mismos y
de su entorno (A. T. Beck, 1963, 1964). Por ello elaboró
una terapia cognitiva comprehensiva para el tratamiento
de la depresión y este modelo fue ampliado a otras enfer-
medades como los trastornos de ansiedad (A. T. Beck,
1967, 1976). La terapia cognitiva fue descrita con detalle
en Cognitive Therapy of Depression (A. T. Beck y cols., 1979).
Este libro fue la culminación de una serie de manuales
de tratamiento elaborados en el Center for Cognitive
Therapy de la Universidad de Pennsylvania. Las inter-
venciones terapéuticas se diseñaron para ser compatibles
con el modelo cognitivo de la depresión y se extrajeron
de distintas fuentes, incluidas las experiencias clínicas de
Beck y cols. y las obras de terapeutas conductistas y ana-
listas posfreudianos (A. T. Beck y cols., 1979; Thase y
Beck, 1992).
La terapia cognitiva está relacionada filosóficamente
con conceptos del estoicismo griego y con escuelas de
pensamiento orientales como el taoísmo y el budismo
(A. T. Beck y cols., 1979). Los escritos de Epicteto en En-
chiridion («A los hombres no les perturban las cosas que
les pasan sino la percepción que tienen de las cosas que
les pasan») capta la esencia de la perspectiva según la cual
nuestras ideas o pensamientos son un factor importante
en el control de nuestras vidas emocionales. Los filósofos
modernos también aceptan que las ideas conscientes son
el centro de la experiencia humana y que los significados
que se atribuyen a los sucesos son la fuente principal de
nuestros actos. La aproximación fenomenológica a la filo-
sofía, presente en las obras de Kant, Jaspers, Binswanger y
1203
1204 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
otros, ha influido significativamente en el desarrollo de la
terapia cognitiva (A. T. Beck y cols., 1979). La logoterapia
de Frankl (1985) y las teorías de Mahoney (1985) y Guida-
no y Liotti (1983) sobre el constructivismo también han
tenido un importante papel en la formulación de los mo-
delos de tratamiento de orientación cognitiva. Estos auto-
res han hecho hincapié en la importancia de los factores
cognitivos para encontrar significado a la vida y para pro-
mocionar el crecimiento personal.
Durante el siglo XX se ha producido un gran desarro-
llo en el campo de la psicoterapia que ha contribuido a la
formulación de la terapia cognitiva. Los neofreudia-
nos, como Adler (1936), Horney (1950), Alexander (1950)
y Sullivan (1953), se centraron en la importancia de la
percepción del Sí mismo y de la experiencia consciente
(Raimy, 1975). Otras contribuciones proceden del cam-
po de la psicología evolutiva (Bowlby, 1985; Piaget, 1954)
y de la teoría de Kelly (1955) sobre los constructos per-
sonales. Estos autores subrayaron la relevancia de los
esquemas (modelos cognitivos) para la percepción, la asi-
milación y la aplicación de la información proveniente del
entorno.
La terapia cognitiva también incorpora teorías y méto-
dos terapéuticos de la terapia de conducta. Procedimien-
tos como la programación de actividades, la asignación
gradual de tareas, la exposición y el entrenamiento en ha-
bilidades sociales tienen un papel fundamental (A. T.
Beck y cols., 1979; Lewinsohn y cols., 1982; Meichenbaum,
1977). También la terapia racional emotiva de Ellis (Ellis,
1962, 1973) ha ayudado a promulgar la terapia cognitiva y
los tratamientos relacionados.
Las investigaciones en el campo de la psicología cogni-
tiva han consolidado los conceptos originalmente pro-
puestos por Beck y han conducido al perfeccionamiento
de la terapia cognitiva (p. ej., Dobson y Shaw, 1986;
Hollon y Kendall, 1980; LeFebvre, 1981; Nelson y Craighead,
1977; Rizley, 1978). La utilidad del modelo cognitivo tam-
bién se ha demostrado en una serie de ensayos clínicos
que se analizan posteriormente en este capítulo. Los pro-
gresos más recientes incluyen la descripción de técnicas
cognitivas y conductuales para el tratamiento de los tras-
tornos de la personalidad (A. T. Beck y cols., 1990a;
J. Beck, 1997; Perris, 1994; Shearin y Linehan, 1994), del
abuso de sustancias (Barrett y Meyer, 1993; A. T. Beck y
cols., 1992a; Caroll y cols., 1994a, 1994b; Fisher y Bentley,
1996), de pacientes geriátricos (Beutler y cols., 1987;
Steuer y cols., 1984; Wilson y cols., 1995), y de los trastor-
nos de la conducta alimentaria (Agras y cols., 1992; P. J.
Cooper y Steere, 1995; Fairburn y cols., 1991). Además se
han desarrollado teorías y procedimientos para combi-
nar la terapia cognitiva y la farmacológica (Rush, 1988;
J. H. Wright y Schrodt, 1989; J. H. Wright y Thase, 1992),
para aplicar los principios de la terapia cognitiva al trata-
miento de pacientes psicóticos (Alford y Correia, 1994;
Garety y cols., 1994; Kingdon y Turkington, 1991; Perris y
Skagerlind, 1994), para aplicar tratamientos de orienta-
TABLA 31-1. Criterios para un sistema de psicoterapia
Una teoría exhaustiva
Apoyo empírico de la teoría
Una terapia operacionalizada basada en los principios teóricos
Evidencia empírica de la eficacia de la psicoterapia
Adaptado de Beck (en prensa).
ción cognitiva a pacientes ingresados (Bowers, 1989;
Stuart y cols., 1997; J. H. Wright y cols., 1992a) y para apli-
car la terapia cognitiva a la medicina conductual (Berg-
dahl y cols., 1995; Dworkin y cols., 1994; Speckens y cols.,
1995; Payne y Blanchard, 1995; Sensky y Wright, 1992;
White y Neilson, 1995).
En una revisión de la evolución de la terapia cognitiva
durante las últimas décadas, Beck (A. T. Beck, 1993) seña-
la que se han realizado importantes esfuerzos para que
esta terapia cumpliera los criterios de un sistema de psico-
terapia (tabla 31-1). Estos criterios incluyen: 1) una teoría
comprehensiva; 2) datos empíricos que apoyen esta teoría;
3) una terapia operacionalizada en consonancia con los
conceptos teóricos, y 4) la demostración de la eficacia del
tratamiento (A. T. Beck, 1993).
A continuación se describirán las teorías cognitivas bá-
sicas y sus bases experimentales, la traducción de los
constructos teóricos a la práctica clínica y la validación
de la teoría cognitiva mediante la investigación contro-
lada.
CONCEPTOS BÁSICOS
MODELO COGNITIVO
El modelo cognitivo de psicoterapia se basa en la teoría
de que se producen errores característicos en el procesa-
miento de la información en la depresión, los trastornos
de ansiedad, los trastornos de la personalidad y otros tras-
tornos psiquiátricos (A. T. Beck, 1976; A. T. Beck y Rush,
1992). Por ejemplo, Beck (A. T. Beck, 1976; A. T. Beck y
Rush, 1992) ha propuesto la existencia de tres áreas prin-
cipales de distorsión cognitiva en la depresión (la tríada
cognitiva sobre la visión negativa de uno mismo, del entor-
no y del futuro) y que los pacientes que padecen tras-
tornos de ansiedad suelen sobreestimar los peligros o el
riesgo en determinadas situaciones. Se considera que dis-
torsiones cognitivas como las percepciones erróneas, los
errores lógicos o las atribuciones erróneas producen afec-
tos disfóricos y conductas desadaptativas. Además, aparece
un «círculo vicioso» que se perpetúa cuando la respuesta
conductual confirma y amplía negativamente las cogni-
ciones distorsionadas (J. H. Wright, 1988). Este punto
queda ilustrado en el caso del Sr. S., un hombre deprimi-
do de 45 años y recientemente divorciado. Tras ser recha-
 CAPÍTULO 31.
Evaluación
cognitiva
(distorsionada)
Acontecimiento
Emoción
(deprimido y/o ansioso)
Conducta
(desadaptativa)
Tendencia
conductual
(indefensión
y/o evitación)
FIGURA 31-1. Modelo de trabajo de la terapia cognitiva. (Adap-
tado de Wright, 1988.)
zado en su primer intento de pedirle una cita a una mu-
jer, el Sr. S. presentó una serie de cogniciones disfuncio-
nales como «debería haberlo sabido... soy un perdedor...
no tiene sentido seguir intentándolo». Su patrón de con-
ducta era consecuente con estas cogniciones: no realizó
más contactos sociales y empezó a estar cada vez más solo
y aislado. El comportamiento negativo le condujo a nuevas
cogniciones desadaptativas (p. ej., «nadie me querrá,... es-
taré solo el resto de mi vida... ¿Qué sentido tiene seguir
adelante?»).
La perspectiva de la terapia cognitiva puede resumirse
en un modelo de intervención (fig. 31-1) que amplía el
conocido paradigma de estímulo-respuesta (J. H. Wright,
1988). La mediación cognitiva ocupa el papel central de
este modelo. Sin embargo, también se reconoce la existen-
cia de una relación interactiva entre las influencias del en-
torno, la cognición, la emoción y la conducta. Debe hacer-
se hincapié en que este modelo de trabajo no presupone
que la patología cognitiva sea la única causa de los síndro-
mes específicos, o que otros factores como la predisposi-
ción genética, las alteraciones bioquímicas o los conflictos
interpersonales no estén implicados en la etiología de la
enfermedad psiquiátrica. Este modelo se utiliza como guía
de las acciones del terapeuta cognitivo en la práctica clíni-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ca. Se da por sentado que la mayoría de las formas de psi-
copatología poseen etiologías complejas que implican in-
fluencias cognitivas, biológicas, sociales e interpersonales,
y que existen múltiples enfoques potencialmente útiles
para su tratamiento (v. p. ej., Akiskal y McKinney, 1975;
Engel, 1977; J. H. Wright y Thase, 1992; J. H. Wright y
cols., 1992b). Además, se asume que los cambios cogniti-
vos se alcanzan a través de procesos biológicos y que los
tratamientos farmacológicos pueden alterar las cognicio-
nes (J. H. Wright y Thase, 1992). Esta posición es coheren-
te con los resultados de la investigación sobre terapia cog-
nitiva y farmacoterapia (Blackburn y cols., 1981; Imber
y cols., 1990; Peselow y cols., 1990; Simons y cols., 1984) y
TERAPIA COGNITIVA 1205
con otros estudios que han observado cambios neurobio-
lógicos asociados al condicionamiento en animales o a la
psicoterapia en seres humanos (Baxter y cols., 1992; Kan-
del, 1979; Kandel y Schwartz, 1983; Mohl, 1987; J. M.
Schwartz y cols., 1996).
El modelo de trabajo de la figura 31-1 postula una rela-
ción estrecha entre cognición y emoción. El supuesto fun-
damental de la terapia cognitiva es que las respuestas emo-
cionales dependen grandemente de las valoraciones
cognitivas sobre la trascendencia de las claves ambientales.
Por ejemplo, es probable que aparezca la tristeza cuando
un acontecimiento (o el recuerdo de un acontecimiento)
es percibido de forma negativa (como una pérdida, una
derrota o un rechazo) y la ira es habitual cuando se cree
que existen amenazas hacia uno mismo o hacia los seres
queridos (A. T. Beck y Rush, 1992). El modelo cognitivo
también incorpora los efectos de la emoción sobre el pro-
cesamiento cognitivo. Las emociones intensas pueden esti-
mular e intensificar las distorsiones cognitivas (Bower,
1981; Greenburg y Safran, 1984). Los procedimientos
terapéuticos de la terapia cognitiva incluyen interven-
ciones en todos los puntos del modelo de trabajo que se
recoge en la figura 31-1. Sin embargo, la mayor parte del
esfuerzo se dirige a estimular el cambio cognitivo y con-
ductual.
NIVELES DE COGNICIONES DISFUNCIONALES
Beck y cols. (A. T. Beck, 1976; A. T. Beck y cols., 1979;
Dobson y Shaw, 1986) han sugerido la existencia de dos
niveles principales de procesamiento disfuncional de la in-
formación: los pensamientos automáticos y las creencias
básicas incorporadas en esquemas. Los pensamientos auto-
máticos son las cogniciones que se producen rápidamente
cuando una persona se encuentra en una situación (o re-
memorando un acontecimiento). Estos pensamientos no
suelen estar sujetos a un análisis racional y a menudo se
basan en una lógica errónea. Aunque la persona puede
ser subliminalmente consciente de estas cogniciones, los
pensamientos automáticos son accesibles mediante las téc-
nicas de interrogación que se utilizan en la terapia cogniti-
va (A. T. Beck y cols., 1979; J. H. Wright y Beck, 1983). Los
distintos tipos de lógica defectuosa del pensamiento auto-
mático reciben el nombre de errores cognitivos (A. T. Beck y
cols., 1979). Las descripciones de los errores cognitivos
más típicos como, por ejemplo, la abstracción selectiva, la
inferencia arbitraria y el pensamiento absolutista, se reco-
gen en la tabla 31-2.
Los esquemas son estructuras cognitivas más profundas
que contienen las reglas básicas para seleccionar, filtrar y
codificar la información del entorno (A. T. Beck y cols.,
1979; J. H. Wright y Beck, 1983). Estos constructos organi-
zativos se desarrollan a partir de las experiencias tempra-
nas de la infancia y de las influencias formativas posterio-
res. Los esquemas pueden tener un papel altamente
1206 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

TABLA 31-2. Errores cognitivos para trastornos episódicos como la depresión. En enfer-
medades crónicas (p. ej., trastornos de la personalidad y
Abstracción selectiva (en ocasiones denominada «filtro mental»): trastornos de la conducta alimentaria), los esquemas que
llegar a una conclusión basándose en una parte de la informa-
ción disponible pertenecen al Sí mismo pueden estar constantemente pre-
Inferencia arbitraria: llegar a una conclusión sin evidencias ade- sentes y resultar más resistentes al cambio que en la depre-
cuadas o a pesar de la existencia de evidencias contradictorias sión o en los trastornos de ansiedad (A. T. Beck y cols.,
Pensamiento absolutista (pensamiento «todo o nada»): clasifi- 1990a; A. T. Beck y Rush, 1992).
carse a uno mismo o las experiencias personales en dicotomías
rígidas (p. ej., todo es bueno o todo es malo, perfecto o abso-
El caso de la Sra. C., una maestra de 39 años, casada
lutamente desastroso, éxito o fracaso total) por segunda vez, con un buen funcionamiento hasta que
Magnificación y minimización: sobreestimar o subestimar la im- su marido realizó una inversión financiera poco aconseja-
portancia de un atributo personal, un acontecimiento vital o ble, ejemplifica la relación entre los esquemas y los pensa-
una posibilidad futura mientos automáticos. Cuando la situación económica de
Personalización: relacionar incidentes externos con uno mismo
(p. ej., asumir la culpa, la responsabilidad o criticarse a uno la familia cambió, la Sra. C. empezó a sentirse deprimida y
mismo) cuando existe poca o ninguna base para tal asociación a padecer crisis de llanto durante sus clases. En el trans-
Pensamiento catastrofista: predecir el peor resultado posible ig- curso de la terapia cognitiva se pusieron de manifiesto va-
norando alternativas más probables rios esquemas importantes. Uno era la creencia desadapta-
tiva «lo harás mal, no importa cuánto te esfuerces». Este
Adaptado de Beck y cols., 1979; J. H. Wright y Beck, 1983.
esquema estaba asociado a numerosos pensamientos auto-
máticos negativos (p. ej., «otra vez lo he estropeado todo...
Lo perderemos todo... No vale la pena esforzarse»). Aun-
adaptativo, al permitir la asimilación rápida de los datos y que hubo una pérdida financiera importante y la situación
la toma de decisiones apropiada (Bowlby, 1985). Sin em- puso en peligro el matrimonio, la aparición del esquema
bargo, en los trastornos psiquiátricos existen grupos de es- subyacente de la Sra. C. condujo a una generalización ex-
quemas desadaptativos que perpetúan el estado de ánimo cesiva de la importancia del problema y a la perpetuación
disfórico e ineficaz o la conducta derrotista (A. T. Beck, de pensamientos automáticos disfuncionales.
1976; A. T. Beck y cols., 1990a). En la tabla 31-3 se presen-
tan ejemplos de esquemas adaptativos y desadaptativos.
Uno de los principios básicos de la terapia cognitiva es PATOLOGÍA COGNITIVA EN LA DEPRESIÓN
que los esquemas desadaptativos suelen permanecer inac- Y LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
tivos hasta que son desencadenados por acontecimientos
vitales estresantes (A. T. Beck y cols., 1989; Miranda, El papel del funcionamiento cognitivo en la depresión
1992). Los esquemas recién emergidos influyen en el nivel y en los trastornos de ansiedad ha sido exhaustivamente
más superficial del procesamiento cognitivo, de manera estudiado. También se ha evaluado el procesamiento de la
que los pensamientos automáticos son coherentes con las información en los trastornos de la conducta alimentaria,
reglas del esquema. Esta teoría es válida principalmente los problemas caracteriales y otros trastornos psiquiátricos.
En general, los resultados de estas investigaciones confir-
man las hipótesis de Beck (A. T. Beck, 1963, 1964, 1976;
TABLA 31-3. Esquemas adaptativos y desadaptativos A. T. Beck y Rush, 1992; A. T. Beck y cols., 1979; J. H.
Wright, 1988; J. H. Wright y Beck, 1983; Rush, 1983). No
Adaptativos Desadaptativos
pretendemos realizar aquí un análisis completo de estas
investigaciones; se ofrece una síntesis de los resultados de
No importa lo que suceda, ya Debo ser perfecto para ser
saldré adelante aceptado los estudios más significativos sobre depresión y ansiedad.
Si me esfuerzo en algo puedo Si elijo hacer algo, debo te- Estos descubrimientos han desempeñado un papel impor-
llegar a dominarlo ner éxito tante tanto en la confirmación como en la configuración
Soy un superviviente Soy un fracaso de los procedimientos terapéuticos que se utilizan en tera-
Los demás pueden confiar en Sin pareja no soy nadie
pia cognitiva. La patología cognitiva en los trastornos de la
mí
Soy encantador Soy estúpido conducta alimentaria, los trastornos de la personalidad y
La gente me respeta No importa lo que haga, no las psicosis se describe más adelante, en la sección sobre
lo conseguiré aplicaciones de la terapia cognitiva.
Puedo hacer que las cosas No se puede confiar en los
Numerosos estudios han encontrado un sesgo cognitivo
funcionen demás
Si me preparo con antelación, Nunca puedo sentirme cómo- negativo en la depresión. Así, se ha descubierto que los
suelo hacer mejor las cosas do entre la gente pensamientos automáticos distorsionados y los errores
Me gustan los retos Si cometo un error lo perderé cognitivos son mucho más frecuentes en las personas de-
todo primidas que en los sujetos control (Blackburn y cols.,
No hay muchas cosas que El mundo es demasiado ate-
rrador para mí
1986a; Dobson y Shaw, 1986; Hollon y cols., 1986; LeFebvre,
puedan asustarme
1981; Watkins y Rush, 1983). También se ha descrito la
 CAPÍTULO 31.
existencia de un recuerdo selectivo. Las personas deprimi-
das tienden a recordar más información negativa que posi-
tiva sobre sí mismas (D. M. Clark y Teasdale, 1982; Gotlib,
1981; Lloyd y Lishman, 1975; Nelson y Craighead, 1977;
Teasdale y Fogarty, 1979).
Se han recogido evidencias sustanciales que apoyan el
concepto de la tríada cognitiva negativa (J. H. Wright y
Beck, 1983; Haaga y cols., 1991). Blackburn y cols. (1986a)
realizaron un estudio particularmente bien diseñado en
este campo de investigación. Utilizaron el Cuestionario de
distorsión cognitiva (Cognitive Bias Questionnaire) para eva-
luar distorsiones en las tres áreas de la tríada cognitiva ne-
gativa (uno mismo, el entorno y el futuro). Las personas
deprimidas obtuvieron más del doble de puntos en esta es-
cala que los sujetos del grupo control no deprimidos. Un
gran número de investigaciones ha establecido que uno
de los elementos de la tríada cognitiva negativa, la deses-
peranza, está muy relacionado con el riesgo de suicidio
(A. T. Beck y cols., 1975, 1985b; Fawcett y cols., 1987; Min-
koff y cols., 1973; Nekanda-Trepka y cols., 1983; Prezant y
Neimeyer, 1988). Beck y cols. (A. T. Beck y cols., 1985b)
hallaron que la desesperanza era el predictor más potente
de suicidio consumado en una muestra de pacientes de-
primidos ingresados que fueron controlados durante los
10 años siguientes al alta médica. En otro estudio con pa-
cientes ambulatorios, la desesperanza también demostró
predecir el suicidio consumado con un alto nivel de sensi-
bilidad (A. T. Beck y cols., 1990b).
Las investigaciones sobre los esquemas se han visto limi-
tadas por los problemas que supone medir las estructuras
cognitivas subyacentes (v. p. ej., Bradley y Mathews, 1982;
Davis y Unruh, 1981; Derry y Kuiper, 1981). El instrumen-
to más utilizado, la Escala de actitudes disfuncionales (Dys-
functional Attitude Scale, DAS) (Weissman, 1979) ha reci-
bido diversas críticas porque parece medir la tendencia
general al pensamiento negativo y puede que no evalúe
esquemas directamente (Hollon y cols., 1986). Además,
las teorías de Beck indican que los esquemas permanecen
inactivos durante las remisiones, por lo que no parece que
estas creencias nucleares puedan ser fácilmente accesibles
mediante instrumentos de autoevaluación como la DAS.
Sin embargo, varias investigaciones han encontrado pun-
tuaciones elevadas con este instrumento durante los perío-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dos de depresión y una marcada disminución de las pun-
tuaciones tras la mejoría de los síntomas (p. ej., Blackburn
y cols., 1986a; DeRubeis y cols., 1990; Simons y cols.,
1984). Se ha sugerido que las pequeñas elevaciones resi-
duales en las puntuaciones de la DAS que se observan tras
la remisión de una depresión pueden indicar que esta es-
cala detecta esquemas subyacentes que determinan la vul-
nerabilidad a sufrir una recaída (Blackburn y cols., 1986a;
D. E. Giles y cols., 1989; Riskind y Steer, 1984).
Abramson y cols. (1978) proponen que durante la de-
presión las atribuciones sobre los acontecimientos vitales
están negativamente distorsionadas y que las propias atri-
buciones erróneas pueden tener un papel importante en
TERAPIA COGNITIVA 1207
el desarrollo del trastorno. La importancia de las primeras
investigaciones sobre las atribuciones ha sido cuestionada
porque la mayoría de estos estudios se llevaron a cabo con
muestras experimentales no clínicas (Peterson y cols.,
1985). Asimismo, algunos estudios sobre pacientes con un
diagnóstico preciso de depresión encontraron pocas o
ninguna evidencia de distorsiones en las atribuciones
(Hargreaves, 1985; Miller y cols., 1982). Sin embargo, los
resultados globales de la investigación sobre atribuciones
indican que los individuos clínicamente deprimidos son
propensos a culpabilizarse por los acontecimientos vitales
adversos, otorgan significados globales a incidentes pun-
tuales y creen que las situaciones negativas durarán indefi-
nidamente. Por el contrario, los individuos que no sufren
una depresión suelen creer que los acontecimientos nega-
tivos son debidos a causas externas (p. ej., el destino o la
mala suerte), que su trascendencia se limita al aconteci-
miento concreto y que se trata de una situación pasajera
(Deutscher y Cimbolic, 1990; Hammon y cols., 1981; Raps
y cols., 1982; Zautra y cols., 1985; Zimmerman y cols.,
1986).
Los estudios sobre la forma de evaluar la información
del entorno respecto a las consecuencias de una acción
ofrecen otra perspectiva del procesamiento disfuncional
de la información. Los pacientes deprimidos suelen sobre-
estimar la cantidad de información negativa y subestiman
la cantidad de información positiva que reciben (DeMon-
breun y Craighead, 1977; Gotlib, 1983; Loeb y cols., 1964;
Nelson y Craighead, 1977; Rizley, 1978; Wenzloff y Gro-
zier, 1988). En experimentos similares, las personas depri-
midas dedicaban menos esfuerzo a los ensayos posteriores
de una tarea que creían haber ejecutado mal (Klein y
cols., 1976; Loeb y cols., 1971). Curiosamente, algunos es-
tudios han encontrado un «sesgo positivo favorable» en
sujetos no deprimidos del grupo control (Alloy y Ahrens,
1987; Gotlib y Olson, 1983; Rizley, 1978). La tendencia de
los individuos no deprimidos a prestar más atención a la
información positiva y/o menos a la información negativa
sobre las consecuencias de una acción, y a dedicar mayor
esfuerzo a repetir un ensayo si se les indica que no lo han
hecho bien puede constituir un rasgo adaptativo (Rizley,
1978).
Aunque la investigación básica sobre las técnicas de te-
rapia cognitiva se centra principalmente en el área de los
sesgos cognitivos, los descubrimientos en otras áreas de in-
vestigación como el aprendizaje y la memoria también son
relevantes para la práctica clínica (J. H. Wright, 1988; J. H.
Wright y Salmon, 1990). Se ha demostrado que las perso-
nas deprimidas presentan déficit significativos en la reali-
zación de tareas que requieran pensamiento abstracto, ni-
veles profundos de memoria o un esfuerzo prolongado
(Braff y Beck, 1974; Danion y cols., 1991; R. M. Glass y
cols., 1981; Golinkoff y Sweeney, 1989; Weingartner y
cols., 1981). Uno de los objetivos de la mayoría de las psi-
coterapias, incluida la terapia cognitiva, es ayudar al pa-
ciente a aumentar su capacidad de introspección. Sin em-
1208 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

bargo, los resultados de las investigaciones sobre aprendi-
zaje y memoria indican que las intervenciones terapéuti-
cas excesivamente ambiciosas, en particular al principio
del tratamiento, pueden sobrecargar al paciente. Se ha su-
gerido que las interacciones del tratamiento deben estar
adaptadas a la capacidad cognitiva del paciente y que algu-
nos procedimientos de la terapia cognitiva como estructu-
rar, establecer un ritmo, establecer una agenda de trabajo,
la educación e informar al paciente de su situación debe-
rían utilizarse para contrarrestar los déficit de aprendizaje
y memoria (J. H. Wright, 1988; J. H. Wright y Salmon,
1990).
Los estudios sobre el procesamiento de la información
en los trastornos de ansiedad ofrecen una confirmación
adicional del modelo cognitivo de la psicopatología. Se ha
demostrado que los pacientes ansiosos presentan un sesgo
atencional hacia los estímulos potencialmente amenaza-
dores (Mathews y MacLeod, 1987). Las personas con nive-
les elevados de ansiedad son más propensas a incorporar
información sobre una amenaza potencial que las no an-
siosas. Por otra parte, los individuos con trastornos de an-
siedad tienden a interpretar las situaciones como excesiva-
mente peligrosas o arriesgadas (Fitzgerald y Phillips, 1991;
Mathews y MacLeod, 1987).
También se ha demostrado que los pacientes ansiosos
recuerdan más y mejor las situaciones amenazantes o los
estados de angustia pasados (Cloitre y Liebowitz, 1991; In-
gram y Kendall, 1987). Por tanto, el pensamiento disfun-
cional en los trastornos de ansiedad abarca varias fases del
procesamiento de la información, como la atención, la
elaboración y la inferencia, y la recuperación del material
almacenado en la memoria.
Los pensamientos automáticos relacionados con temas
de dolor, amenaza, incontrolabilidad o anticipación de
falta de competencia aparecen en mayor medida en los
pacientes con niveles elevados de ansiedad que en aqué-
llos con baja ansiedad (Ingram y Kendall, 1987; Kendall y
Hollon, 1989). En otros estudios sobre sesgos cognitivos
en los trastornos de ansiedad se ha detectado una alta
frecuencia de autoafirmaciones negativas (C. R. Glass y
Furlong, 1990), creencias sobre la inadecuación del pro-
pio comportamiento social o la incapacidad para cumplir
los requerimientos de los demás (Wallace y Alden, 1991),
malinterpretaciones de los estímulos corporales (McNally
y Foa, 1987) y sobreestimación de desgracias futuras
(Mizes y cols., 1987).
Las comparaciones entre pacientes deprimidos y ansio-
sos han puesto de manifiesto diferencias entre los dos gru-
pos y características comunes de los trastornos (D. A.
Clark y cols., 1990; Ingram y cols., 1987). En la depresión
son más frecuentes las cogniciones sobre desesperanza,
baja autoestima y fracaso, mientras que en la ansiedad los
temas cognitivos suelen estar más relacionados con la anti-
cipación del sufrimiento o el peligro (D. A. Clark, y cols.,
1990). Asimismo, es más probable que los pacientes de-
primidos tengan pensamientos absolutistas sobre temas
negativos, mientras que los que padecen trastornos de an-
siedad tienden a cuestionarse la incertidumbre de los
acontecimientos futuros (D. A. Clark y cols., 1990; Ingram
y Kendall, 1987; Kendall y Hollon, 1989).
Aunque el contenido de los pensamientos puede ser
distinto, tanto los pacientes depresivos como los ansiosos
presentan desmoralización, ensimismamiento, predomi-
nio del procesamiento automático de la información y re-
ducción de la capacidad cognitiva necesaria para la solu-
ción de problemas y la realización de tareas (D. A. Clark y
cols., 1990; Ingram y Kendall, 1987; Ingram y cols., 1987).
Los hallazgos de los estudios sobre patología cognitiva en
la depresión y en los trastornos de ansiedad se resumen en
la tabla 31-4.

TABLA 31-4. Procesamiento patológico de la información en la depresión y en los trastornos de ansiedad

Predominante Predominante en los Común a la depresión y

en la depresión trastornos de ansiedad a los trastornos de ansiedad

Desesperanza Temor al sufrimiento o al peligro Desmoralización

Baja autoestima Elevada sensibilidad hacia la información Ensimismamiento
sobre amenazas potenciales
Visión negativa del entorno Pensamientos automáticos sobre el peli- Incremento del procesamiento automáti-
gro, el riesgo, la falta de control y la co de la información
incapacidad
Pensamientos automáticos sobre temas Sobreestimación del riesgo Esquemas desadaptativos
negativos
Atribuciones erróneas Incremento del recuerdo de situaciones Reducción de la capacidad cognitiva para
amenazantes la solución de problemas
Sobreestimación de la información nega-
tiva sobre la propia ejecución
Incremento del recuerdo de aconteci-
mientos negativos
Alteración de la ejecución de tareas cog-
nitivas que requieran esfuerzo, pensa-
miento abstracto
 CAPÍTULO 31.
PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS
PROCEDIMIENTOS GENERALES
La terapia cognitiva es un tratamiento a corto plazo,
que suele durar 4-20 sesiones (J. Beck, 1995). En algunos
casos se utilizan tratamientos muy cortos para los pacientes
con problemas leves o muy concretos, o series más largas
de sesiones para aquellos pacientes con enfermedades cró-
nicas o especialmente graves. Sin embargo, el paciente tí-
pico, con una depresión mayor o con un trastorno de an-
siedad, puede ser tratado eficazmente mediante el formato
a corto plazo. Tras finalizar la fase inicial del tratamiento,
pueden ser útiles unas sesiones intermitentes de segui-
miento, sobre todo para los pacientes con antecedentes de
enfermedades recurrentes. Estas sesiones ayudan a mante-
ner los resultados positivos, afianzar lo que se ha aprendi-
do durante la terapia cognitiva y reducir las posibilidades
de recaída (Thase, 1992).
Aunque la terapia cognitiva aborda principalmente el
«aquí y ahora», el conocimiento de los antecedentes fami-
liares del paciente, sus experiencias evolutivas, su red social
y su historial médico ayudan a guiar el curso del tratamien-
to. La recopilación meticulosa de un historial completo es
un componente esencial de la fase inicial del tratamiento.
La recogida de la historia suele ampliarse pidiendo al pa-
ciente que escriba una breve «autobiografía» como una de
las primeras tareas que se le asignan. Este material se revisa
en sesiones posteriores.
En la terapia cognitiva la mayor parte del esfuerzo tera-
péutico se dedica a trabajar problemas específicos o cues-
tiones de la vida actual del paciente. Se hace hincapié en
un tipo de abordaje orientado a los problemas por varias
razones. En primer lugar, dirigir la atención del paciente
a los problemas actuales estimula la elaboración de planes
de acción que pueden ayudar a contrarrestar los senti-
mientos de indefensión, desesperanza, evitación u otros
síntomas disfuncionales. En segundo lugar, los datos sobre
las respuestas cognitivas frente a acontecimientos vitales
recientes son más accesibles y verificables que los que se
refieren a acontecimientos pasados. En tercer lugar, el tra-
bajo práctico sobre problemas actuales ayuda a prevenir el
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
desarrollo de una dependencia excesiva o de una regre-
sión en la relación terapéutica. Por último, los problemas
actuales suelen ofrecer oportunidades únicas para enten-
der y explorar el impacto de las experiencias pasadas
(J. H. Wright, 1988).
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
La relación que se establece en la terapia cognitiva se
caracteriza por el alto nivel de colaboración entre el pa-
ciente y el terapeuta y por el tono empírico del trabajo te-
rapéutico. El terapeuta y el paciente actúan como un equi-
TERAPIA COGNITIVA 1209
po de investigación que desarrolla hipótesis sobre la vali-
dez de los pensamientos automáticos y de los esquemas o
sobre la eficacia de determinados patrones de conducta.
Se diseñan una serie de ejercicios o experimentos para
evaluar la validez de las hipótesis y, en consecuencia, mo-
dificar las cogniciones o las conductas. Beck y cols. (A. T.
Beck, 1979) han denominado este tipo de relación tera-
péutica empirismo colaborativo. Los métodos para la cons-
trucción de una relación de colaboración y empirismo
quedan reflejados en la tabla 31-5.
En la terapia cognitiva el terapeuta suele ser más activo
que en la mayoría de las psicoterapias. El grado de activi-
dad del terapeuta varía según la fase de la terapia y la gra-
vedad de la enfermedad. Generalmente, al principio del
tratamiento, cuando los síntomas son más graves, se utiliza
un enfoque más directivo y estructurado. Por ejemplo, un
paciente gravemente deprimido que está empezando el
tratamiento puede beneficiarse más de la dirección y la es-
tructuración, ya que es probable que presente síntomas
como indefensión, desesperanza, baja energía y deterioro
de la capacidad de concentración (J. H. Wright y Salmon,
1990). A medida que el paciente mejora y entiende los
métodos de la terapia cognitiva, el terapeuta puede mos-
trarse menos activo. Hacia el final del tratamiento el pa-
ciente debería ser capaz de utilizar las técnicas de autorre-
gistro y autoayuda con poco reforzamiento por parte del
terapeuta.
Durante toda la terapia se promueve el empirismo cola-
borativo, incluso cuando se requiere un trabajo directivo.
Aunque el terapeuta puede sugerir estrategias específicas
o asignar tareas diseñadas para combatir las depresiones
graves o la ansiedad, siempre se solicita que el paciente ex-
prese sus ideas e impresiones y se hace hincapié en el
componente de autoayuda. También se aclara que la tera-
pia cognitiva no pretende convertir todos los pensamien-
tos negativos en positivos. De hecho, a las personas les
ocurren sucesos negativos y algunas presentan conductas
ineficaces o contraproducentes (Krantz, 1985). Se pone
TABLA 31-5. Métodos para intensificar el empirimismo colabo-
rativo
Trabajar conjuntamente como un equipo de investigación
Ajustar el nivel de actividad del terapeuta a la gravedad de la
enfermedad y a la fase del tratamiento
Fomentar el autorregistro y la autoayuda
Obtener una valoración exacta de la validez de las cogniciones y
de la eficacia de la conducta
Desarrollar estrategias para el afrontamiento de las pérdidas y
los déficit reales
Promover variables esenciales y «no específicas» del terapeuta
(p. ej., amabilidad, empatía, ecuanimidad y actitud general
positiva)
Ofrecer y pedir información con regularidad
Reconocer y manejar la transferencia
Individualizar las intervenciones terapéuticas
Utilizar un sentido del humor suave
1210 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
especial énfasis en que la terapia cognitiva persigue la ob-
tención de una valoración precisa y objetiva de la validez
de las cogniciones y la naturaleza adaptativa de las con-
ductas frente a la desadaptativa. Si se producen distorsio-
nes cognitivas, el paciente y el terapeuta trabajan juntos
para desarrollar una perspectiva más racional. Por otra
parte, si se identifican experiencias o características actua-
les negativas, se intentará encontrar formas de afrontarlas
o de cambiarlas.
El desarrollo de una relación de trabajo colaborativa de-
pende de diversas características del terapeuta y del pacien-
te. Las variables «no específicas» del terapeuta que son
componentes importantes de todas las psicoterapias efica-
ces (Barret y Wright, 1984; Davis y Wright, 1994; Truax y
Mitchell, 1971) también son significativas en la terapia cog-
nitiva (tabla 31-6). Los profesionales amables y comprensi-
vos que consiguen transmitir una empatía adecuada pue-
den llegar a convertirse en buenos terapeutas cognitivos.
Otros factores significativos son la capacidad del terapeuta
para generar confianza, demostrar un alto nivel de compe-
tencia y mostrarse ecuánime en situaciones de presión
(A. T. Beck y cols., 1979; Thase y Beck, 1992; J. H. Wright y
Davis, 1992). Los terapeutas cognitivos también deben ser
capaces de mantener un ritmo enérgico y concentración
durante toda la sesión terapéutica.
Otra característica que puede influir en la relación tera-
péutica es la actitud general del terapeuta. Los clínicos
que tienen una perspectiva razonablemente positiva de la
vida y que creen que los esfuerzos individuales consiguen
cambios significativos pueden formar relaciones terapéuti-
cas más adecuadas que los que se muestran abiertamente
desanimados o son demasiado pesimistas. Si están presen-
tes estas últimas características, quizá el terapeuta necesite
terapia personal para ser capaz de formar la relación em-
pírica y colaborativa que requiere la terapia cognitiva para
ser eficaz.
Otros procedimientos que los terapeutas cognitivos uti-
lizan en el empirismo colaborativo son: 1) ofrecer infor-
mación sobre la ejecución durante las sesiones; 2) reco-
nocer y manejar la transferencia; 3) individualizar las
intervenciones terapéuticas, y 4) utilizar un sentido del
humor suave. El terapeuta informa de la ejecución al pa-
ciente a fin de mantener la relación terapéutica centrada
en el «aquí y ahora» y reforzar el aspecto activo del proce-
so terapéutico. Durante la sesión se realizan frecuentes co-
mentarios para resumir los puntos más importantes, esta-
blecer una dirección y mantener la sesión dentro de sus
TABLA 31-6. Procedimientos para la estructuración de la tera-
pia cognitiva
Establecer una agenda para las sesiones de terapia
Ofrecer información constructiva sobre la ejecución del paciente
para dirigir el curso de la terapia
Utilizar técnicas de terapia cognitiva de forma regular
Asignar tareas para establecer un vínculo entre las sesiones
objetivos. También se hacen preguntas de vez en cuando
para determinar si el paciente ha entendido bien un con-
cepto o si ha captado la esencia de la intervención tera-
péutica. Dado que gran parte de la naturaleza de la tera-
pia cognitiva es educativa, el terapeuta actúa, en cierto
sentido, como un maestro. Por ello, se realiza un discreto
elogio de las tareas bien realizadas, para estimular y re-
compensar los esfuerzos del paciente por aprender. Sin
embargo, como precaución, el terapeuta cognitivo debe
evitar el adoctrinamiento o efectuar elogios incorrectos o
exagerados. Este tipo de acciones suele entorpecer el de-
sarrollo de una buena relación de colaboración.
También se anima a los pacientes a que expresen sus
impresiones durante las sesiones. Al principio del trata-
miento se comunica al paciente que el terapeuta querrá
que le explique sus impresiones sobre la marcha de la te-
rapia. ¿Cuáles son las reacciones del paciente hacia el tera-
peuta? ¿Qué cosas van bien? ¿Qué le gustaría modificar?
¿Qué temas están claros y tienen sentido? ¿Qué le parece
confuso?
Una relación terapéutica de colaboración con frecuen-
tes oportunidades para el intercambio de impresiones sue-
le evitar la formación de una neurosis de transferencia. La
metodología y la naturaleza a corto plazo de la terapia
cognitiva promueven una relación de trabajo pragmática
que se resiste a las recapitulaciones de relaciones disfun-
cionales tempranas. De todas maneras, pueden producirse
significativas reacciones de transferencia, que son más
probables en pacientes con trastornos de la personalidad
u otras enfermedades crónicas que requieren tratamientos
de mayor duración. La formación de reacciones de trans-
ferencia problemáticas o negativas es poco frecuente en la
terapia cognitiva convencional y a corto plazo de personas
con depresiones o trastornos de ansiedad no complicados.
Cuando se produce una reacción de transferencia, el tera-
peuta aplica los procedimientos de la terapia cognitiva
para comprender el fenómeno e intervenir. Por lo gene-
ral, se identifican los pensamientos automáticos y esque-
mas que pertenecen a la relación terapéutica, se exploran
y, si es posible, se modifican.
Otra característica de la terapia cognitiva que incre-
menta la naturaleza colaborativa de la relación terapéutica
es la individualización de las intervenciones para ajustarse
al nivel de funcionamiento cognitivo y social del paciente.
Una persona profundamente deprimida o ansiosa con un
nivel de inteligencia bajo puede requerir básicamente un
abordaje conductual y limitar la comprensión de concep-
tos como pensamientos automáticos y esquemas, en parti-
cular al principio del tratamiento. Por el contrario, un pa-
ciente menos sintomático, con buen nivel de inteligencia y
capaz de entender conceptos abstractos puede ser capaz
de aprovechar la evaluación de los esquemas al principio
de la terapia. Si los procedimientos del tratamiento se
ajustan al nivel adecuado, es más probable que el paciente
comprenda el material terapéutico y establezca una rela-
ción de colaboración con el terapeuta.
 CAPÍTULO 31.
La relación terapéutica también puede intensificarse
utilizando un sentido del humor suave durante las sesio-
nes. Por ejemplo, el terapeuta puede estimular el sentido
del humor del paciente ofreciéndole la oportunidad de
reírse juntos de una situación muy improbable o de una
cognición graciosamente distorsionada. En ocasiones, el
terapeuta puede utilizar cuidadosamente hipérboles que
permitan señalar una inconsistencia o una conclusión iló-
gica. Es necesario que el humor sea introducido cuidado-
samente en la relación terapéutica, ya que, aunque algu-
nos pacientes responden bien, otros quizá no puedan
utilizarlo durante la terapia. Sin embargo, un uso apropia-
do del humor puede fortalecer la relación terapéutica si
consigue que paciente y terapeuta sean capaces de reírse
juntos y lo utilizan para suavizar cogniciones exageradas o
distorsionadas.
ESTRUCTURACIÓN DE LA TERAPIA
La tabla 31-6 recoge diversos procedimientos de estruc-
turación que suelen utilizarse en la terapia cognitiva. Una
de las técnicas más importantes es la utilización de una
agenda terapéutica. Al principio de cada sesión, el tera-
peuta y el paciente elaboran juntos una pequeña lista de
temas, que suele estar compuesta por 2-4 elementos. Es
aconsejable configurar una agenda que: 1) pueda ser
abordada dentro de los límites de tiempo de una sesión
individual; 2) recoja material de la sesión anterior; 3) per-
mita la revisión de las tareas asignadas y la proposición de
nuevas asignaciones, y 4) contenga temas específicos que
sean relevantes para el paciente pero que no sean dema-
siado globales o abstractos.
El establecimiento de una agenda ayuda a contrarrestar
los sentimientos de desesperanza e indefensión mediante la
reducción de problemas aparentemente abrumadores a
segmentos abordables. También ayuda a que los pacientes
adopten enfoques orientados a la solución de sus proble-
mas. La mera articulación de un problema de forma especí-
fica suele iniciar un proceso de cambio. Asimismo, la agen-
da mantiene al paciente centrado en las cuestiones más
importantes y estimula la utilización eficiente del tiempo.
Tanto el establecimiento de la agenda como las decisio-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nes que se derivan de ella se realizan de forma colaborativa.
Cuando el trabajo sobre la agenda genera información rele-
vante sobre un tema que no había sido previsto al principio
de la sesión, el terapeuta y el paciente discuten las ventajas
de modificarla. La utilización de la agenda no debe ser ex-
cesivamente rígida, sino lo suficientemente flexible para
permitir la investigación de nuevos caminos que parezcan
prometedores o la expresión, por parte del paciente, de
pensamientos o sentimientos importantes e inesperados.
Sin embargo, comprometerse con el establecimiento y se-
guimiento de la agenda posibilita la estructuración que ne-
cesitan los pacientes incapaces de definir claramente los
problemas o de pensar formas de afrontarlos.
TERAPIA COGNITIVA 1211
Los procedimientos de provisión de información sobre
las acciones descritos anteriormente también se utilizan
para estructurar las sesiones de terapia cognitiva. Por
ejemplo, el terapeuta puede observar que el paciente se
está desviando de la agenda establecida o que está dedi-
cando demasiado tiempo a la discusión de un tema de es-
casa relevancia. En estos casos, se informa al paciente de
una forma constructiva a fin de dirigirlo hacia un área de
análisis más provechosa. Hay que evitar proporcionar in-
formación de forma negativa o con excesiva dureza. El
terapeuta debe hacer comentarios estimulantes que in-
diquen al paciente las cuestiones que le pueden propor-
cionar oportunidades significativas para el cambio.
Las técnicas más utilizadas en terapia cognitiva (p. ej.,
programación de actividades, registro de los pensamientos
y asignación gradual de tareas) también facilitan la estruc-
turación de la terapia. Estas intervenciones, y otras de
naturaleza similar, constituyen un método claro y com-
prensible para reducir los síntomas. El uso repetido de
procedimientos como el registro, la etiquetación y la
modificación de pensamientos automáticos ayuda a esta-
blecer un vínculo entre las sesiones, en especial si los pro-
cedimientos son introducidos durante la terapia y poste-
riormente asignados como tareas.
PSICOEDUCACIÓN
Los procedimientos psicoeducativos son un componen-
te rutinario de la terapia cognitiva. Uno de los principales
objetivos del tratamiento es enseñar a los pacientes una
nueva forma de pensar que pueden aplicar para resolver
tanto sus síntomas actuales como los problemas futuros. El
esfuerzo psicoeducativo suele empezar con el proceso de
socialización del paciente a la terapia. En la fase de aper-
tura del tratamiento, el terapeuta explica los conceptos
básicos de la terapia cognitiva y presenta el formato de las
sesiones de terapia. Al principio, el terapeuta explica la
naturaleza de la relación terapéutica y se comentan las ex-
pectativas del terapeuta y del paciente. También se suele
proporcionar material de lectura para reforzar el aprendi-
zaje y profundizar en la comprensión de los principios de
la terapia cognitiva (A. T. Beck y Greenberg, 1974; Burns,
1980, 1990; A. T. Beck y cols., 1985a).
La mayor parte del trabajo psicoeducativo en la terapia
cognitiva consiste en explicaciones o ilustraciones breves
que van acompañadas de la asignación de tareas. Estas ac-
tividades se realizan de forma entrelazada durante las se-
siones a fin de promover un aprendizaje colaborativo y ac-
tivo. Algunos terapeutas cognitivos han descrito el uso de
miniconferencias (Epstein y cols., 1988), pero suele evitar-
se un enfoque estrictamente didáctico. En algunos casos
se utiliza material educativo audiovisual. También se han
practicado sesiones de grupo para educar a los pacientes
sobre la terapia cognitiva (Covi y Lipman, 1987; Covi y
cols., 1982; Freeman y cols., 1992). Uno de los métodos
1212 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
psicoeducativos más interesantes y potencialmente útil es
la utilización de terapia cognitiva mediante ordenador (v.
apartado sobre terapia cognitiva asistida mediante orde-
nador).
TÉCNICAS COGNITIVAS
Identificación de pensamientos automáticos
La mayor parte de la terapia cognitiva se destina al re-
conocimiento y posterior modificación de pensamientos
automáticos distorsionados negativamente o ilógicos (ta-
bla 31-7). La forma más eficaz de enseñar al paciente el efecto
de los pensamientos automáticos es encontrar un ejemplo
concreto que ilustre cómo estos pensamientos pueden in-
fluir en las respuestas emocionales. Los cambios del estado
de ánimo durante la sesión terapéutica son una buena oca-
sión para hacer una pausa e identificar los pensamientos
automáticos. Cuando el terapeuta observa que aparece una
emoción intensa como tristeza, angustia o ira, pide al pa-
ciente que describa los pensamientos que «le pasaron por
la cabeza» justo antes de que se produjera la variación del
estado de ánimo. El ejemplo del Sr. B., un hombre de
50 años de edad deprimido, que recientemente había sufrido
diversas pérdidas y cuya autoestima había experimentado
un serio revés, ilustra la utilización de esta técnica.
Terapeuta: ¿Cómo reaccionaba ante las críticas de su esposa?
Sr. B.: (De repente parece mucho más triste y ansioso): No podía
soportarlo.
Terapeuta: Veo que eso le entristece. ¿Puede retroceder hasta re-
cordar lo que pasó por su cabeza justamente después de que
le hiciera la última pregunta? Trate de explicarme todos los
pensamientos que le vinieron a la mente.
Sr. B.: (Hace una pausa y explica): Siempre meto la pata. No
hago nada bien. No hay forma de contentarla. Debería dejar-
lo correr.
Terapeuta: Entiendo por qué se siente tan triste. Cuando este
tipo de pensamientos se agolpan en su mente de forma auto-
mática, usted no se detiene a pensar si son correctos o no. Por
eso los denominamos pensamientos automáticos.
Sr. B.: Imagino que tiene razón. No era consciente de que había
tenido estos pensamientos hasta que usted me pidió que los
dijera en voz alta.
Terapeuta: Reconocer que tiene pensamientos automáticos es
uno de los primeros pasos de la terapia. Ahora vamos a ver
qué podemos hacer para ayudarle con sus pensamientos y con
su esposa.
Beck ha descrito la emoción como el «camino regio ha-
cia la cognición» (A. T. Beck, 1989). El paciente suele ser
más accesible durante los períodos de activación emocio-
nal, y las cogniciones como los pensamientos automáticos y
los esquemas son más potentes cuando están asociadas a
respuestas emocionales intensas. Por ello, el terapeuta cog-
TABLA 31-7. Métodos para la identificación y modificación de
los pensamientos automáticos
Interrogatorio socrático (descubrimiento guiado)
Utilización de los cambios de humor para demostrar los pensa-
mientos automáticos en vivo
Ejercicios de visualización
Role-playing
Registro de pensamientos
Generación de alternativas
Examen de las evidencias
Descatastrofización
Reatribución
Ensayo cognitivo
nitivo aprovecha los estados afectivos que aparecen de for-
ma espontánea durante la entrevista y persigue una línea de
interrogación que pueda producir una respuesta emocional
intensa. Uno de los mitos acerca de la terapia cognitiva es
que se trata de un tipo de terapia excesivamente intelectua-
lizada. De hecho, la terapia cognitiva, tal y como fue formu-
lada por Beck y cols. (A. T. Beck y cols., 1979), intenta in-
crementar el afecto y utiliza las respuestas emocionales
como ingredientes fundamentales (J. H. Wright, 1988).
Una de las técnicas más habituales de la terapia cogniti-
va es el interrogatorio socrático (también denominada des-
cubrimiento guiado). No existe un formato establecido o un
protocolo de utilización. El terapeuta debe confiar en su
experiencia e ingenuidad para formular preguntas que
ayuden al paciente a cambiar una «mente cerrada» por la
curiosidad y el afán de exploración. El interrogatorio so-
crático promueve el reconocimiento de cogniciones desa-
daptativas y el desarrollo de disonancia cognitiva sobre la
validez de creencias firmemente asentadas.
El interrogatorio socrático suele consistir en una serie
de preguntas de carácter inductivo capaces de revelar pa-
trones de pensamiento desadaptativos. El caso de la Sra.
W., una mujer de 42 años con un trastorno de ansiedad
ilustra la utilización de esta técnica para la identificación
de pensamientos automáticos:
Terapeuta: ¿Qué diría que desencadena su ansiedad?
Sra. W.: Todo. Da igual lo que haga, estoy nerviosa todo el tiem-
po.
Terapeuta: Imagino que «cualquier cosa» puede desencadenar
su ansiedad y que usted no tiene control sobre ello. Pero de-
tengámonos un momento y veamos si existen otras posibilida-
des. ¿Qué le parece?
Sra. W.: Muy bien.
Terapeuta: Trate de pensar en una situación en la que esté muy
ansiosa y otra en la que lo esté muy poco.
Sra. W.: Bueno, un momento de mucha ansiedad es aquél en el
que intento ir a sitios donde hay más gente, como ir de com-
pras o a una fiesta. Y un momento de poca ansiedad es aquél
en el que estoy en casa mirando la televisión.
Terapeuta: Es decir, existen diferencias que dependen de lo que
esté haciendo en ese momento.
 CAPÍTULO 31.
Sra. W.: Supongo que sí.
Terapeuta: ¿Le gustaría averiguar qué se esconde detrás de estas
variaciones?
Sra. W.: Supongo que sí, pero imagino que simplemente es por-
que salir con gente me pone nerviosa y estar en casa me hace
sentir segura.
Terapeuta: Es una explicación. Me pregunto si puede haber otras
que le faciliten alguna pista sobre cómo superar el problema.
Sra. W.: Estoy dispuesta a probar.
Terapeuta: Bien, intentemos averiguar algo más sobre los pen-
samientos que le vienen a la cabeza sobre estas dos situacio-
nes. Cuando usted piensa en ir a una fiesta, ¿qué le viene a la
mente?
Sra. W.: Que me sentiré incómoda. No sabré qué decir o qué ha-
cer. Probablemente tendré mucho miedo y saldré corriendo.
Este ejemplo describe la utilización de preguntas socrá-
ticas al principio del proceso terapéutico. Posteriormente
será necesario formular más preguntas para ayudar a la
paciente a comprender que las cogniciones desadaptativas
están relacionadas con sus respuestas de ansiedad y cómo
cambiar estas cogniciones podría reducir su ansiedad y
promover un mejor nivel de funcionamiento.
Cuando las preguntas directas no consiguen poner de
manifiesto un supuesto pensamiento automático, pueden
utilizarse la visualización y el role-playing como métodos al-
ternativos (A. T. Beck y cols., 1979). Estas técnicas tam-
bién se utilizan cuando el interrogatorio socrático sólo
permite obtener una cantidad limitada de pensamientos
automáticos y el terapeuta sospecha que existen otros más
importantes. Algunos pacientes pueden utilizar procedi-
mientos de visualización con pocas guías o directrices. En
este caso, el clínico solamente necesita pedir al paciente
que se remonte a una situación problemática o que le pro-
voque emociones intensas y que describa los pensamientos
que tuvo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes, en
particular en las primeras fases de la terapia, suelen bene-
ficiarse de una «composición de lugar» que facilite la vi-
sualización (J. H. Wright, 1988). Se pide al paciente que
describa los detalles de la situación. ¿Cuándo y dónde tuvo
lugar? ¿Qué sucedió inmediatamente antes del incidente?
¿Cómo aparecieron los personajes en escena? ¿Cuáles
eran las principales características físicas de la situación?
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Preguntas de este estilo ayudan a rememorar la escena y
facilitan el recuerdo de las respuestas cognitivas frente a la
situación.
El role-playing se utiliza para evocar pensamientos auto-
máticos. El terapeuta realiza una serie de preguntas inicia-
les para establecer una situación concreta en la que se
produzca una relación interpersonal o cualquier otro tipo
de intercambio social capaz de provocar la aparición de
un pensamiento automático desadaptativo. A continua-
ción, y con el permiso del paciente, el terapeuta adopta el
papel de la persona de la escena y facilita la ejecución de
un conjunto de respuestas típicas. El role-playing se utiliza
con menos frecuencia que el interrogatorio socrático o la
TERAPIA COGNITIVA 1213
TABLA 31-8. Registro de pensamientos en dos columnas
Situación Pensamientos automáticos
No puedo hacerlo. No sé qué
Llamada del jefe para que le
presente un informe hacer. No lo haré bien
Mi esposa me pide que la Por mucho que haga nunca
ayude más en las tareas es suficiente. Ella piensa
domésticas que no lo intento
El coche no arranca Fui un estúpido al comprar
este coche
Nunca funciona nada. Sólo
me faltaba esto
visualización y se adapta mejor a las situaciones terapéu-
ticas en que la relación de colaboración es excelente y,
por tanto, es improbable que el paciente responda al ejer-
cicio con una reacción de transferencia negativa o distor-
sionada.
El registro de pensamientos es uno de los procedimien-
tos más utilizados para identificar los pensamientos auto-
máticos (J. Beck, 1995). Existen varias formas de registrar
los pensamientos. El método más simple es la técnica de
las dos columnas, que suele utilizarse cuando el paciente
aprende a reconocer los pensamientos automáticos. La ta-
bla 31-8 ilustra este tipo de técnica. En este caso se pidió al
paciente que escribiera los pensamientos automáticos que
tuvo en momentos de tensión o malestar. De forma alter-
nativa, el paciente podría intentar identificar las reaccio-
nes emocionales en una columna y los pensamientos auto-
máticos en otra. El mismo ejercicio con tres columnas
incluye una descripción de la situación, una lista de los
pensamientos automáticos y el registro de la respuesta
emocional. Este registro ayuda al paciente a reconocer el
efecto de los pensamientos automáticos subyacentes y a
comprender cómo se aplica el modelo cognitivo básico (es
decir, la relación entre las situaciones, los pensamientos,
los sentimientos y las conductas) a su propia experiencia.
Este procedimiento también pone en marcha el proceso
de modificación de las cogniciones desadaptativas.
El registro de pensamientos se explica durante la sesión
de terapia y posteriormente se asignan tareas adicionales
para casa. Según la conceptualización del caso, el terapeu-
ta puede sugerir que el paciente preste especial atención a
determinadas cuestiones o situaciones (p. ej., claves am-
bientales que provocan la aparición de ansiedad, proble-
mas interpersonales recurrentes o respuestas conductuales
desadaptativas). También se pueden asignar ejercicios es-
pecíficos a fin de disponer una experiencia in vivo capaz
de generar la aparición de pensamientos automáticos. Al-
gunos ejemplos serían discutir una situación problemática
con un miembro de la familia, afrontar una situación que
provoca ansiedad o realizar una conducta que suele ser
evitada. Los pensamientos automáticos registrados duran-
te estos ejercicios se analizan y se discuten durante la si-
guiente sesión terapéutica.
1214 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
MODIFICACIÓN DE LOS PENSAMIENTOS
AUTOMÁTICOS
En la terapia cognitiva no existe una división clara en-
tre las fases de obtención y las de modificación de los pen-
samientos automáticos. De hecho, los procesos que se uti-
lizan para identificar los pensamientos automáticos suelen
ser suficientes para iniciar un cambio sustancial. A medida
que los pacientes empiezan a reconocer la naturaleza des-
adaptativa de sus pensamientos, aumenta el grado de es-
cepticismo sobre la validez de los pensamientos automáti-
cos. Aunque los pacientes pueden empezar a cuestionar
sus cogniciones distorsionadas sin necesidad de interven-
ciones terapéuticas específicas, la modificación de los pen-
samientos automáticos puede acelerarse si el terapeuta
aplica el interrogatorio socrático y otros procedimientos
básicos de la terapia cognitiva (tabla 31-7).
Las técnicas que se utilizan para la revisión de los pen-
samientos automáticos incluyen: 1) generar alternativas;
2) examinar las evidencias; 3) descatastrofizar; 4) reatri-
buir; 5) utilizar un registro diario de pensamientos distor-
sionados, y 6) aplicar el ensayo cognitivo (A. T. Beck y
cols., 1979; J. H. Wright, 1988; J. Beck, 1995). En todos es-
tos procedimientos se utiliza el interrogatorio socrático. El
caso de la Sra. D., una mujer de 32 años con una depre-
sión mayor, ilustra la técnica de la generación de alternativas.
Las preguntas del terapeuta pretendían ayudar a la Sra. D.
a apreciar una gama más amplia de posibilidades de las
que originalmente consideraba:
Sra. D.: Cada vez que pienso en volver a estudiar, me entra un
miedo terrible.
Terapeuta: Cuando usted piensa en volver a estudiar, ¿qué pensa-
mientos le vienen a la mente?
Sra. D.: Que no lo haré bien, seré incapaz de hacerlo y me senti-
ría muy avergonzada si tuviera que dejarlo.
Terapeuta: ¿Qué más podría ocurrir? ¿Algo incluso peor, o existe
alguna posibilidad mejor?
Sra. D.: Bueno, no podría suceder nada peor, excepto si no lo in-
tento.
Terapeuta: ¿Por qué sería tan malo no intentarlo?
Sra. D.: Estaríamos en las mismas, atrapada en la rutina, sin ir a
ninguna parte ni objetivo ninguno.
Terapeuta: Podemos analizar esta conclusión más tarde, me refie-
ro a que no volver a estudiar significaría que usted no pudiera
salir de la rutina, pero de momento observemos las otras posi-
bilidades relacionadas con lo que pasaría si usted intentase
volver a estudiar otra vez.
Sra. D.: Bien. Imagino que existe alguna posibilidad de que pu-
diera ir bien, pero me será muy difícil hacerme cargo de los
estudios, de la casa y de todas las responsabilidades familiares.
Terapeuta: Cuando usted intenta distanciarse de la situación y no
escuchar sus pensamientos automáticos, ¿cuál es el resultado
más probable de su vuelta a los estudios?
Sra. D.: Sería complicado adaptarse, pero es algo que quiero ha-
cer. Tengo la capacidad suficiente para hacerlo si me esfuerzo.
La evaluación de las evidencias es uno de los principales
componentes de la colaboración empírica de la terapia
cognitiva. Se formulan como hipótesis los pensamientos
automáticos específicos o los grupos de pensamientos
automáticos relacionados entre sí, y el paciente y el tera-
peuta buscan evidencias a favor y en contra. En el caso de
la Sra. D., el pensamiento «si no vuelvo a estudiar, estaría-
mos en las mismas, atrapada en la rutina, sin ir a ninguna
parte ni objetivo ninguno» fue seleccionado para un ejer-
cicio de evaluación de las evidencias. El terapeuta pensa-
ba que volver a estudiar era una conducta adaptativa. Sin
embargo, también pensaba que ver los estudios como la
única forma de cambiar cargaría excesivamente esa activi-
dad con la creencia de «tener que hacerlo a toda costa» y
provocaría que no se tuvieran en cuenta otras modifica-
ciones que podrían incrementar la autoestima y la auto-
eficacia.
La descatastrofización consiste en redefinir las consecuen-
cias temidas de manera que se estimule el afrontamiento y
la solución de problemas. Esta técnica puede ser eficaz in-
cluso en los casos en los que existe una probabilidad razo-
nablemente alta de que suceda la predicción negativa. Por
ejemplo, un hombre puede pensar acertadamente que su
matrimonio está tan deteriorado que es posible que su mu-
jer pida el divorcio. En ese momento, el terapeuta ayudaría
al paciente a reconocer las cogniciones distorsionadas so-
bre su capacidad para hacer frente a una posible ruptura
matrimonial. Es posible que el paciente piense: «no podré
vivir sin ella» o «lo he perdido todo». El procedimiento de
descatastrofización consistiría en evaluar la validez de los
pensamientos automáticos negativos; buscar cualidades, in-
tereses o mecanismos de afrontamiento no reconocidos
previamente; revisar las estrategias de afrontamiento de
pérdidas que el paciente utilizó en el pasado, y ayudarle a
pensar más allá de la situación inmediata. La utilización de
técnicas de reatribución se basa en los descubrimientos de los
estudios sobre el proceso de atribución en la depresión ex-
plicado anteriormente en este capítulo. Se ha descubierto
que las personas deprimidas realizan atribuciones negativa-
mente sesgadas en tres dimensiones: global frente a especí-
fico, interno frente a externo y perdurable frente a pasaje-
ro (Abramson y cols., 1978). Existen varias técnicas de
reatribución: la psicoeducación sobre el proceso de atribu-
ción, el interrogatorio socrático para provocar la reatribu-
ción, los ejercicios escritos para reconocer y reforzar las
atribuciones alternativas, y la asignación de tareas para eva-
luar la exactitud de las atribuciones.
El registro diario de pensamientos distorsionados (A. T. Beck y
cols., 1979) y otros registros similares son las herramientas
estándar que se utilizan para la modificación de los pensa-
mientos automáticos. Este registro consiste en un panel de
5 columnas diseñado tanto para la identificación de las cogni-
ciones desadaptativas como para su modificación. Suele aña-
dirse una cuarta (pensamientos racionales) y quinta (resulta-
do) columnas al registro de pensamientos de tres columnas
ya descrito. Se enseña al paciente a utilizar este instrumento
 CAPÍTULO 31.
para identificar y cambiar los pensamientos automáticos. En
la primera columna se registran los acontecimientos estre-
santes o el recuerdo de un acontecimiento o situación estre-
sante. En la segunda se registran los pensamientos automáti-
cos y se les asigna un grado de veracidad (en qué medida
piensa el paciente que son ciertos en el momento en que se
producen) en una escala de 0 a 100. En la tercera columna
se describe la respuesta emocional frente a los pensamientos
automáticos. La intensidad de la emoción se puntúa de 0 a
100. La cuarta columna, la de los pensamientos racionales,
es la parte fundamental del registro. Se pide al paciente que
se distancie de los pensamientos automáticos, evalúe su vali-
dez y piense y escriba cogniciones más racionales y realistas.
Existe una gran variedad de procedimientos que pueden fa-
cilitar la aparición de pensamientos automáticos susceptibles
de ser identificados y modificados mediante el registro dia-
rio de pensamientos distorsionados.
La mayoría de los pacientes pueden aprender los dife-
rentes tipos de errores cognitivos para clasificar la lógica
errónea de sus pensamientos automáticos, lo que suele ser
el primer paso hacia la adopción de un patrón más racional
de respuestas cognitivas frente a los acontecimientos vitales.
El caso del Sr. E., un hombre de 58 años con una depresión
mayor que utilizaba el registro diario de pensamientos dis-
torsionados durante la fase intermedia de la terapia cogniti-
va, ilustra el proceso (tabla 31-9). El Sr. E había aprendido a
utilizar el registro diario de pensamientos distorsionados
durante las sesiones terapéuticas previas y se había familiari-
zado con el concepto de errores cognitivos gracias a las ex-
periencias terapéuticas y a la lectura del libro Sentirse bien
(Feeling good, Burns, 1980). El Sr. E. detectó los errores cog-
nitivos que caracterizaban sus pensamientos automáticos y
escribió varias cogniciones alternativas más racionales.
La asignación del registro diario de pensamientos
como tarea para realizar fuera de la consulta también per-
mite que el paciente aplique por sí mismo las técnicas de
generación de alternativas, examen de las evidencias y re-
atribución. Por su parte, el terapeuta puede ayudar al pa-
ciente a precisar o añadir pensamientos alternativos a la
lista, revisando el registro en la siguiente sesión. El intento
constante de generar pensamientos racionales alternativos
es de gran utilidad para romper patrones desadaptativos
de pensamientos automáticos negativos.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La quinta columna del registro, que recoge el resulta-
do, se utiliza para anotar cualquier cambio que se haya
producido como consecuencia de revisar y modificar los
pensamientos automáticos. En el caso del Sr. E. se produjo
una significativa disminución del afecto disfórico. Aunque
la utilización del registro diario de pensamientos distorsio-
nados suele conllevar el desarrollo de cogniciones más
adaptativas y la disminución del sufrimiento, en ocasiones
los pensamientos automáticos iniciales resultan ser correc-
tos. En estos casos, el terapeuta ayuda al paciente a utilizar
estrategias de solución de problemas que incluyan la ela-
boración de un plan de acción para hacer frente al acon-
tecimiento estresante.
TERAPIA COGNITIVA 1215
El ensayo cognitivo se utiliza para ayudar a poner de ma-
nifiesto pensamientos automáticos y enseñar al paciente
nuevas formas de desarrollar cogniciones más adaptativas.
En primer lugar, se pide al paciente que utilice la visuali-
zación o el role-playing para identificar cogniciones distor-
sionadas que podrían aparecer en una situación estresan-
te. Después, el paciente y el terapeuta modifican juntos
las cogniciones desadaptativas. A continuación, se utilizan
nuevamente la visualización o el role-playing para practicar
el patrón de pensamiento más adaptativo, y finalmente, se
asigna como tarea practicar in vivo los patrones cognitivos
recién adquiridos.
IDENTIFICACIÓN Y MODIFICACIÓN
DE LOS ESQUEMAS
El proceso de identificación y modificación de esque-
mas es más complejo que cambiar los pensamientos auto-
máticos negativos, porque estas creencias nucleares están
más profundamente enraizadas, pueden ser subliminales
o inconscientes y suelen haber sido reforzadas por años de
experiencias vitales. Sin embargo, muchas de las técnicas
descritas para los pensamientos automáticos también son
eficaces cuando se trabaja sobre los esquemas (A. T. Beck
y cols., 1979; Thase y Beck, 1992; J. H. Wright, 1988). Pro-
cedimientos como el interrogatorio socrático, la visualiza-
ción, el role-playing y el registro de pensamientos automáti-
cos también pueden utilizarse para descubrir esquemas
desadaptativos (tabla 31-10).
A medida que el paciente adquiere experiencia en el
reconocimiento de los pensamientos automáticos, sur-
gen patrones repetitivos que sugieren la presencia de es-
quemas subyacentes. En ese momento el terapeuta dis-
pone de varias opciones. Puede utilizar una estrategia
psicoeducativa para explicar el concepto de esquema
(que puede ser denominado como «creencia nuclear» o
como «suposición básica») y su relación con los pensa-
mientos más superficiales y automáticos (Dobson y Shaw,
1986). A continuación, los pacientes pueden empezar a
reconocer los esquemas por sí mismos. Sin embargo,
cuando el paciente aprende a identificar las suposicio-
nes básicas, el terapeuta debe sugerir que ciertos esque-
mas pueden ser operativos e iniciar una serie de ejerci-
cios en colaboración con el paciente para evaluar estas
hipótesis.
La modificación de esquemas requiere una atención
constante, tanto dentro de las sesiones de terapia como
fuera de ellas. El procedimiento que suele utilizarse con-
siste en pedir al paciente que escriba una lista de todos los
esquemas que se han identificado hasta ese momento. La
lista de esquemas puede ser revisada antes de cada sesión.
Esta técnica permite mantener un elevado nivel de con-
ciencia sobre los esquemas y suele conseguir que el pa-
ciente anote las cuestiones pertenecientes a los esquemas
en la agenda de la terapia.
1216 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

TABLA 31-9. Ejemplo de registro diario de pensamientos disfuncionales

Situación Pensamientos automáticos Emoción Respuesta racional Resultado

Describa: Escriba los Especifique si es Identifique los errores Puntúe de nuevo la

Acontecimientos reales pensamientos tristeza, ansiedad, cognitivos creencia en los
que provocan una automáticos que ira... Escriba una respuesta pensamientos
emoción negativa precedieron a la Puntúe la emoción de racional a los automáticos de
o emoción; puntúe el 1 a 100 pensamientos 0 a 100
Un flujo de grado en que cree en automáticos Especifique y puntúe la
pensamientos, el pensamiento Puntúe la creencia en la emoción
fantasías o recuerdos automático de respuesta racional de subsiguiente de
que provocan 0 a 100 0 a 100 0 a 100
emociones negativas
o
Sensaciones fisiológicas
molestas

Fecha: día/mes/año
Nada más levantarme No puedo enfrentarme
empiezan los a un nuevo día (90)
problemas. Me
preocupo por el
trabajo
Hay que presentar
el proyecto dentro
de dos semanas;
nunca conseguiré
acabarlo (100)
Todo el mundo sabe
que estoy a punto de
derrumbarme (90)
Todo esfuerzo es inútil
(85)
Triste: 90 Magnificación. Aunque Triste: 30
Ansioso: 80 me ha costado, he Ansioso: 40
sido capaz de ir a
trabajar cada día.
Tómate una ducha y
desayuna, eso hará
que las cosas
empiecen a
funcionar (80)
Catastrofización,
pensamiento todo o
nada. Tengo hecha
casi la mitad del
trabajo. No hay que
asustarse. Lo dividiré
en partes más
pequeñas. Hacer una
cosa cada vez puede
facilitar la tarea (95)
Generalización
excesiva,
magnificación.
Algunas personas
saben que tengo
problemas, pero
nadie me ha
criticado. Yo soy el
único que me critica
(95)
Magnificación. Sé hacer
bien mi trabajo y
tengo un historial
solvente. Si
persevero,
probablemente
podré hacerlo (90)

Adaptado de Beck y cols., 1979.

Entre las intervenciones cognitivas particularmente úti-
les para la modificación de esquemas se incluyen exami-
nar las evidencias, elaborar una lista de ventajas e inconve-
nientes, generar alternativas y utilizar el ensayo cognitivo.
Tras la identificación de un esquema, el terapeuta puede
pedir al paciente que realice un análisis de los pros y los
contras (examinar las evidencias) mediante un registro de
dos columnas. Esta técnica suele provocar que el paciente
dude sobre la validez del esquema y empiece a pensar en
explicaciones alternativas. El caso de la Sra. R., una mujer
de 24 años con depresión y bulimia, ilustra una interven-
ción basada en el examen de las evidencias (tabla 31-11).
En el transcurso de la terapia cognitiva, la Sra. R. identifi-
có un importante esquema que alimentaba tanto la depre-
 CAPÍTULO 31. TERAPIA COGNITIVA 1217

TABLA 31-10. Métodos para identificar y modificar esquemas
Interrogatorio socrático
Visualización y role-playing
Registro de pensamientos
Identificación de patrones recurrentes de pensamientos automá-
ticos
Psicoeducación
Elaboración de una lista de esquemas en un cuaderno
Examen de las evidencias
Elaboración de una lista de ventajas e inconvenientes
Generación de alternativas
Ensayo cognitivo
sión como el trastorno de la conducta alimentaria («Para
que se me acepte debo ser perfecta»). Tras examinar las
evidencias, la Sra. R. fue capaz de ver que su esquema se
basaba, al menos en parte, en una lógica equivocada.
La Sra. R. también utilizó la técnica de elaborar una lista
de ventajas e inconvenientes como parte de la estrategia
para modificar este esquema desadaptativo (tabla 31-12).
Algunos esquemas parecen tener pocas ventajas, si es que
tienen alguna (p. ej., «Soy estúpido»; «Al final siempre
pierdo»), pero muchos poseen características positivas y
negativas (p. ej., «Si decido hacer algo debo hacerlo bien»;
«Tengo que esforzarme más que los demás o fracasaré»).
Este último grupo de esquemas puede ser mantenido a pe-
sar de su vertiente desadaptativa porque estimula el trabajo
duro, la perseverancia y otras conductas adaptativas. Sin
embargo, la naturaleza absoluta y exigente de los esquemas
conduce finalmente a un estrés excesivo, al fracaso de las
TABLA 31-11. Modificación de esquemas mediante el examen
de las evidencias
Esquema: «Para que la gente me acepte debo ser perfecta»
Evidencias a favor Evidencias en contra
Cuanto mejor hago las cosas, Los demás también aprecian
más parezco gustarle a los y respetan a los que no
demás son «perfectos». ¿Por qué
debería ser distinto en mi
caso?
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
TABLA 31-12. Modificación de esquemas mediante la elabora-
ción de una lista de ventajas e inconvenientes
Esquema: «Para que la gente me acepte debo ser perfecta»
Ventajas Inconvenientes
He intentado ser la mejor con Nunca me siento aceptada
todas mis fuerzas porque nunca he alcanza-
do la perfección
He obtenido las mejores no- Siempre estoy excesivamente
tas de la escuela pendiente de mí misma.
Tengo bulimia. Estoy obse-
sionada con el tamaño de
mi cuerpo
Participo en muchas activida- Tengo problemas para acep-
des y he ganado varias tar mis éxitos. Me exijo
competiciones de baile demasiado y no puedo dis-
frutar de las cosas coti-
dianas
expectativas, a una baja autoestima o a otros resultados
perjudiciales. La elaboración de una lista de ventajas e in-
convenientes ayuda al paciente a examinar toda la gama de
efectos del esquema y a menudo estimula modificaciones
que pueden hacer que el esquema sea más adaptativo y
menos exigente. En el caso de la Sra. R., este ejercicio sen-
tó las bases para el siguiente paso en la modificación del es-
quema, la generación de alternativas (tabla 31-13).
El listado de esquemas alternativos suele incluir varias op-
ciones, que van desde pequeños ajustes a amplias revisiones
del esquema. El terapeuta utiliza el interrogatorio socrático
y otras técnicas de la terapia cognitiva, como la visualización
y el role-playing para ayudar al paciente a reconocer esque-
mas alternativos. Se promueven estrategias del estilo de la
«tormenta de ideas». En vez de pretender que la revisión del
esquema sea absolutamente precisa al primer intento, el te-
rapeuta suele sugerir la proposición conjunta de una gran
variedad de esquemas modificados sin considerar inicial-
mente su validez o pragmatismo. Este tipo de planteamiento
estimula la creatividad y motiva al paciente para que abando-
ne los esquemas rígidos y perdurables.

Las mujeres que tienen una
figura perfecta son más
atractivas para los hom-
bres
Mis padres tienen unos obje-
tivos muy elevados, siem-
pre me presionan para que
haga las cosas mejor
Las demás no tienen una fi-
gura perfecta. Casi nadie
la tiene, sólo las modelos
de la televisión
Mis padres quieren que haga
bien las cosas, pero proba-
blemente me aceptarían si
intento dar lo mejor de mí
misma, incluso si no consi-
go alcanzar sus expectati-
vas. Esta forma de pensar
es absolutista y me predis-
pone al fracaso porque na-
die puede ser siempre per-
fecto
TABLA 31-13. Modificación de esquemas mediante la genera-
ción de alternativas
Esquema: «Para que la gente me acepte debo ser perfecta»
Alternativas posibles
Los demás suelen aceptar más a las personas que tienen éxito
Si intento hacer las cosas lo mejor posible (aunque no sean per-
fectas) es probable que los demás me acepten
Me gustaría ser perfecta, pero eso es imposible. Puedo seleccio-
nar algunas áreas en las que intentar sobresalir (escuela, tra-
bajo, carrera) y no pretender hacerlo todo de modo perfecto
No necesitas ser perfecto para que te acepten
Merezco ser aceptada y apreciada sin tener que ser perfecta
1218 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
Tras la elaboración y discusión de esquemas alternati-
vos, la terapia aborda las posibles consecuencias del cam-
bio de actitudes básicas. Para evaluar la modificación de
un esquema puede utilizarse el ensayo cognitivo durante
la sesión terapéutica. A continuación debe asignarse la
puesta en práctica del esquema revisado in vivo. El tera-
peuta y el paciente trabajan conjuntamente para elegir la
modificación de los esquemas subyacentes más razonable
y para reforzar el aprendizaje de nuevos constructos me-
diante múltiples sesiones prácticas durante las sesiones te-
rapéuticas y en las experiencias de la vida real.
TÉCNICAS CONDUCTUALES
Las intervenciones conductuales se utilizan en la terapia
cognitiva para cambiar patrones de conducta desadaptati-
vos (p. ej., indefensión, aislamiento, evitación fóbica, inacti-
vidad, atracones y purgas), reducir síntomas problemáticos
(p. ej., tensión, ansiedad somática y psíquica, pensamientos
intrusivos) y ayudar en la identificación y modificación de
cogniciones desadaptativas (v. tabla 31-14 para una relación
de técnicas conductuales). Como ya se dijo, el modelo cog-
nitivo de terapia (fig. 31-1) sugiere la existencia de una rela-
ción interactiva entre cognición y conducta. Por tanto, las
técnicas conductuales pueden influir sobre las cogniciones
tanto como las intervenciones cognitivas sobre la conducta.
Las preguntas socráticas utilizadas en los procedimientos de
orientación cognitiva son parecidas a las que se efectúan
cuando el énfasis recae en el cambio de conducta. El tera-
peuta formula una serie de preguntas para ayudar a di-
ferenciar los déficit de conducta reales de las percepciones
negativamente distorsionadas sobre el propio comporta-
miento (J. H. Wright, 1988). Los pacientes deprimidos o an-
siosos suelen magnificar sus síntomas de malestar o las difi-
cultades para hacer frente a determinadas situaciones. A
menudo las preguntas bien enmarcadas pueden revelar dis-
torsiones cognitivas, y si consiguen que el paciente se plan-
tee el impacto negativo de la conducta desadaptativa, pue-
den promover el cambio. A continuación se explican dos
TABLA 31-14. Procedimientos conductuales utilizados en la te-
rapia cognitiva
Formulación de preguntas para identificar patrones de conducta
Programación de actividades con registro del dominio y la satis-
facción
Autorregistro
Programación gradual de actividades
Ensayo conductual
Prevención de respuesta
Distracción
Ejercicios de relajación
Control de la respiración
Entrenamiento en asertividad
Modelado
Entrenamiento en habilidades sociales
técnicas conductuales, la programación de actividades y la
asignación gradual de tareas.
La programación de actividades es un método estructu-
rado de aprendizaje sobre los patrones conductuales del pa-
ciente mediante el autorregistro, el incremento del estado
de ánimo positivo y el diseño de estrategias para el cambio
(A. T. Beck y cols., 1979; J. H. Wright y Beck, 1983; Thase y
Beck, 1992). Se utiliza un registro de actividades diarias o
semanales en el que se pide al paciente que escriba lo que
hace en cada hora del día y que clasifique el grado de domi-
nio y placer de cada actividad en una escala de 0 a 10. Cuan-
do se propone el registro de actividades por primera vez, se
indica al paciente que apunte las actividades que realiza ha-
bitualmente (línea base) sin intentar hacer ningún cambio.
Los datos se revisan en la siguiente sesión terapéutica.
Casi siempre el paciente clasifica algunas actividades
por encima de otras en cuanto al grado de dominio y pla-
cer. Por ejemplo, el Sr. G., un hombre de 48 años depri-
mido que había dicho a su terapeuta que «ya no disfruta-
ba con nada», describió varias actividades en su registro de
actividades diarias que contradecían esta afirmación. La
lectura era puntuada con un 6 en dominio y con un 8 en
placer, e ir a un concierto del coro en el que cantaba su
hijo era puntuado con un 7 en dominio y con un 10 en
placer. Por el contrario, ir a trabajar a la oficina era pun-
tuado con un 1 en dominio y con un 0 en placer. La discu-
sión del registro de actividades le ayudó a ver que todavía
era capaz de realizar relativamente bien ciertas activida-
des y de disfrutar considerablemente con otras. También
se utilizó el registro para identificar áreas problemáticas
(p. ej., trabajar en la oficina) que requerían un abordaje
terapéutico adicional. Finalmente, el registro de activida-
des proporcionó datos útiles para ajustar la rutina diaria
del Sr. G. de manera que pudiera promoverse una mayor
sensación de dominio y placer.
Cuando el paciente afronta una situación que parece
excesivamente difícil o abrumadora puede utilizarse otro
procedimiento conductual, la programación gradual de ac-
tividades. Cada objetivo conductual es dividido en peque-
ños pasos que el paciente puede llevar a cabo de forma es-
calonada. Cuando se utiliza la asignación gradual de tareas
para facilitar la exposición a un objeto o una situación te-
midos, el procedimiento es bastante similar al de los proto-
colos de desensibilización sistemática utilizados en la tera-
pia conductual tradicional (Wolpe, 1969). Sin embargo, se
añade un componente cognitivo a la metodología. Se hace
mayor hincapié en la mejoría de la autoestima y la autoefi-
cacia y en contrarrestar la indefensión y la desesperanza, y
se utiliza la programación gradual de actividades para refu-
tar pensamientos y esquemas desadaptativos. En personas
depresivas, la programación gradual de actividades suele
utilizarse como una técnica de solución de problemas. Este
abordaje mediante pasos sucesivos, combinado con técni-
cas cognitivas como el interrogatorio socrático y el registro
de pensamientos, puede reactivar al paciente y hacer que
utilice sus energías de forma más productiva.
 CAPÍTULO 31.
El caso del Sr. G., el hombre de 48 años descrito ante-
riormente, ilustra la técnica de la programación gradual
de actividades. Una de las cuestiones especialmente pro-
blemáticas que puso de manifiesto la programación de ac-
tividades fue la dificultad del paciente para ir a trabajar. El
interrogatorio socrático reveló que hacía 6 semanas que el
Sr. G. era incapaz de acudir a la oficina. Cartas, facturas y
correspondencia personal se apilaban en su mesa hasta el
punto de percibir la situación como imposible de resolver.
Las cogniciones relacionadas con este problema incluían
pensamientos automáticos como «Es demasiado... He de-
jado pasar demasiado tiempo... Estoy totalmente desbor-
dado... No puedo manejarlo».
El terapeuta y el paciente elaboraron una serie de pasos
sucesivos que consiguieron que el Sr. G. retomara sus ta-
reas y finalmente consiguiera resolver el problema. La
asignación gradual de tareas consistió en llevar a cabo los
siguientes pasos: 1) entrar en la oficina y sentarse en su
mesa durante al menos 15 minutos; 2) dedicar al menos
20 minutos a clasificar el correo; 3) abrir y descartar el co-
rreo comercial; 4) abrir y leer cualquier carta personal y
escribir una lista de las que requerían respuesta; 5) abrir
y clasificar todas las facturas; 6) ordenar la oficina; 7) res-
ponder por escrito al menos a una de las cartas; 8) hacer
un balance del talonario de cheques; 9) pagar todas las
facturas actuales y las atrasadas, y 10) responder al resto
de las cartas que lo requirieran.
Se discutieron los objetivos razonables para cada inter-
valo de tiempo y el terapeuta utilizó la tutoría, el interro-
gatorio socrático y otras técnicas cognitivas para ayudar al
Sr. G. a llevar a cabo la tarea.
Otras técnicas conductuales que se utilizan en la tera-
pia cognitiva son el ensayo conductual (un procedimiento
que suele combinarse con el ensayo cognitivo descrito an-
teriormente), la exposición gradual al estímulo temido, la
prevención de respuesta (un ejercicio de colaboración en
el que el paciente accede a interrumpir una conducta dis-
funcional, como las crisis de llanto prolongadas, y a con-
trolar las respuestas cognitivas), la distracción (alternar ac-
tividades que pueden distraer temporalmente al paciente
de los pensamientos intrusivos, las rumiaciones depresivas
u otras cogniciones disfuncionales), los ejercicios de rela-
jación, el control de la respiración, el entrenamiento en
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
asertividad, el modelado y el entrenamiento en habilida-
des sociales (D. M. Clark y cols., 1985; Meichenbaum,
1977; J. H. Wright, 1988; J. H. Wright y Beck, 1983; Thase
y Wright, 1991; Young y Beck, 1982).
TERAPIA COGNITIVA ASISTIDA MEDIANTE
ORDENADOR
Existen varias modalidades de terapia cognitiva asistida
mediante ordenador que pueden ser utilizadas clínicamen-
te. Selmi y cols. (1990, 1991) elaboraron un programa ba-
sado en textos que enseña cómo utilizar la terapia cogniti-
TERAPIA COGNITIVA 1219
va para afrontar la depresión. Un estudio demostró que los
pacientes con depresión leve a moderada respondían bien
al programa informático (Selmi y cols., 1991). Las personas
que recibieron tratamiento informático mejoraron tanto
como los que recibieron terapia cognitiva convencional y
ambos tratamientos fueron superiores a la no intervención
en lista de espera. Colby y Colby (1990) han elaborado un
programa informático que incorpora algunos de los princi-
pios de la terapia cognitiva, pero no abarca en profundi-
dad las principales intervenciones cognitivas. Una de las ca-
racterísticas más interesantes de este programa es que
incorpora una opción de diálogo, en la que el ordenador
intenta mantener una conversación terapéutica con el pa-
ciente utilizando un «lenguaje natural». Aunque es un diá-
logo ingenioso, es distinto de la entrevista terapéutica que
se utiliza en la terapia cognitiva. Además, el estudio empíri-
co que se efectuó para poner a prueba el programa detec-
tó problemas de comprensión de las respuestas que escri-
bía el paciente y de las que emitía el programa (Stuart y
Larue, 1996). Un grupo de investigación (Bowers y cols.,
1993) encontró que el programa de Colby y Colby no era
eficaz para el tratamiento de pacientes ingresados graves,
pero Colby (1995) informa de un elevado nivel de satisfac-
ción entre el gran número de usuarios de su programa.
Tanto el programa de Selmi y cols. como el de Colby y
Colby presentan el inconveniente de que están basados en
textos y requieren que el paciente escriba las respuestas y
lea una gran cantidad de material escrito. J. H. Wright,
Salmon, Wright y Beck (1995a, 1995b, 1996) han presen-
tado una modalidad multimedia de terapia cognitiva asisti-
da mediante ordenador diseñada para ser fácil de utilizar
y adaptarse a una amplia variedad de pacientes, incluidos
los que carecen de experiencia informática. J. H. Wright y
cols. (1995b, 1996) sugieren que el aprendizaje asistido
mediante ordenador puede ser utilizado para ayudar a los
pacientes a adquirir habilidades en terapia cognitiva, prac-
ticar las instrucciones de autoayuda y recuperar la autoes-
tima. Entre las posibles contribuciones de la terapia cogni-
tiva asistida mediante ordenador se encuentran disminuir
el coste del tratamiento, aumentar la accesibilidad a la te-
rapia, facilitar una adaptación más rápida a los procedi-
mientos y técnicas terapéuticas y disminuir el número
de horas que debe dedicar el terapeuta a enseñar los con-
ceptos básicos de la terapia cognitiva (Colby, 1995; J. H.
Wright y cols., 1996). Las presiones de la gestión sanitaria
para incrementar la eficacia y disminuir los costes del tra-
tamiento, así como los avances en el diseño de programas
informáticos, pueden propiciar un rápido crecimiento de
la terapia cognitiva informatizada en la práctica clínica.
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TERAPIA
COGNITIVA
Se han descrito varios tipos de terapia cognitiva para el
tratamiento de una amplia gama de categorías diagnósticas
1220 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
(A. T. Beck, 1993; Freeman y Dattilio, 1992; Freeman y
cols., 1989; F. D. Wright y cols., 1993). La terapia cognitiva
no suele utilizarse para tratar pacientes con enfermedades
mentales orgánicas graves (p. ej., retraso mental, demencia
o delirium), aunque, de hecho, no se han descrito con-
traindicaciones para ello. Ludgate y cols. (1992) sugirieron
que la terapia cognitiva debía ser considerada tratamiento
de elección para los trastornos en que se haya demostrado
su eficacia en investigaciones controladas (p. ej., la depre-
sión unipolar [no psicótica], los trastornos de ansiedad, los
trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos psico-
fisiológicos) y otras enfermedades para las que se haya de-
sarrollado un método de tratamiento claramente detallado
(p. ej., los trastornos de la personalidad y el abuso de sus-
tancias), para las que exista alguna evidencia de su efectivi-
dad y para las que no haya evidencias sustanciales que apo-
yen la superioridad de otros tipos de tratamiento. La
terapia cognitiva debería ser considerada un método com-
plementario para el tratamiento de las depresiones mayo-
res con síntomas psicóticos, los trastornos bipolares y la es-
quizofrenia, ya que existen evidencias claras de la eficacia
de los tratamientos biológicos y no se ha estudiado el efec-
to de la terapia cognitiva comparada con la farmacote-
rapia.
Varios estudios han evaluado posibles predictores de re-
sultados de la terapia cognitiva. Simons y cols. (1985) ob-
servaron que la obtención de puntuaciones elevadas en un
cuestionario de autocontrol predecía una mejor respuesta
a la terapia cognitiva en comparación con los antidepresi-
vos tricíclicos. No obstante, estudios posteriores (Jarrett y
cols., 1991; Wetzel y cols., 1992) no han podido reprodu-
cir estos resultados. Miller y cols. (1989) encontraron que
los niveles elevados de alteración cognitiva en pacientes
depresivos hospitalizados se asociaban con una mejor res-
puesta a la terapia cognitiva. Otro grupo de investigadores
informaron de que los pacientes con depresiones crónicas
o muy graves responden menos a la terapia cognitiva que
las personas con síntomas más leves (Thase y cols., 1993,
1994b). Sin embargo, estas investigaciones no utilizaban
grupos control. Cuando se comparan la terapia cognitiva y
la farmacoterapia, la mayoría de los estudios no encuentra
relación entre la gravedad o la pertenencia al subgru-
po de depresión endógena y los resultados del tratamien-
to (v. apartado sobre eficacia de la terapia cognitiva).
Las investigaciones sobre predictores biológicos obtie-
nen resultados contradictorios. La falta de supresión de la
dexametasona se ha asociado con una peor respuesta tan-
to a la terapia cognitiva como a la farmacoterapia (Cor-
bishley y cols., 1990; McKnight y cols., 1992). En un estu-
dio, Thase y cols. (1996b) encontraron que el test de
supresión con dexametasona no discrimina de manera fia-
ble entre los pacientes con un trastorno grave que respon-
den y los que no responden a la terapia cognitiva. Sin em-
bargo, en este mismo estudio, los niveles de cortisol libre
en orina se relacionaron con una peor respuesta a la tera-
pia cognitiva. Los estudios de EEG sobre el sueño no dife-
rencian entre los pacientes que responden y los que no
responden a la terapia cognitiva (Corbishley y cols., 1990;
Jarrett y cols., 1990; Simons y Thase, 1992; Thase y cols.,
1994a). Un amplio estudio realizado en 90 pacientes que
recibieron terapia cognitiva encontró que las anomalías
en el EEG durante el sueño se relacionaban con una peor
tasa de recuperación y mayor riesgo de recaídas (Thase y
cols., 1996a). Aunque algunos estudios sobre marcadores
biológicos sugieren que los niveles de cortisol o los hallaz-
gos en el EEG pueden ayudar a predecir la respuesta al
tratamiento, los datos globales obtenidos en la investiga-
ción de esta área no apoyan la selección de pacientes para
la terapia cognitiva mediante pruebas de laboratorio.
La experiencia clínica sugiere que son pacientes espe-
cialmente adecuados para la terapia cognitiva los que no
presentan patologías graves de la personalidad (especial-
mente rasgos límites o antisociales), que han formado pre-
viamente intensas relaciones de confianza con otras perso-
nas significativas, que creen en la importancia de confiar
en uno mismo y que son de naturaleza curiosa (Thase y
Beck, 1992). Un nivel de inteligencia medio o por encima
de la media también puede ser de utilidad, pero los proce-
dimientos de la terapia cognitiva pueden simplificarse y
adaptarse a aquellos pacientes con un nivel intelectual
inferior a lo normal o con deterioro de la capacidad
de aprendizaje o de la memoria (Casey y Grant, 1992;
Thompson, 1996; J. H. Wright y Salmon, 1990). Por su-
puesto, la mayoría de los pacientes no presenta todas estas
características ideales. Por tanto, debe utilizarse un abor-
daje flexible que individualice los procedimientos de la te-
rapia cognitiva para adaptarlos a las características espe-
ciales del paciente, relacionadas con sus antecedentes
sociales, su nivel intelectual, su estructura de personalidad
y su trastorno clínico (Freeman y Dattilio, 1992).
APLICACIONES DE LA TERAPIA
COGNITIVA
Los procedimientos básicos descritos hasta ahora se uti-
lizan en todas las aplicaciones de la terapia cognitiva. Sin
embargo, los objetivos del cambio, la selección de las téc-
nicas y el ritmo de las intervenciones pueden variar en fun-
ción de la enfermedad que se trate y del modelo de la tera-
pia. La discusión detallada de las múltiples aplicaciones y
modelos de la terapia cognitiva supera el alcance de este
capítulo. El lector interesado en una explicación más deta-
llada de las modalidades de este tipo de tratamiento para
los distintos trastornos clínicos puede dirigirse a los ma-
nuales de terapia cognitiva (Freeman y Dattilio, 1992;
Freeman y cols., 1989; Salkovskis, 1996; F. D. Wright y cols.,
1993). Los métodos de la terapia cognitiva se han utilizado
para varios trastornos clínicos que no se mencionan en
este capítulo, como el abuso de sustancias (Barrett y Me-
yer, 1992; Carroll y cols., 1994a, 1994b; Fisher y Bentley,
 CAPÍTULO 31.
1996; Oei y cols., 1991; Thase, 1997), la depresión crónica
(Scott, 1992; Scott y cols., 1992), la hipocondría (Warwick
y Salkovskis, 1990), el trastorno dismórfico corporal (N. B.
Schmidt y Harrington, 1995), el juego patológico (Bujold
y cols., 1994; Sharpe y Tarrier, 1993) y los trastornos psico-
fisiológicos (Bergdahl y cols., 1995; Dworkin y cols., 1994;
Payne y Blanchard, 1995; Speckens y cols., 1994; White y
Neilson, 1995). Covi y Primakoff (1988) y Freeman y cols.
(1992) describen las técnicas de la terapia cognitiva en
grupo. Por su parte, Beck (A. T. Beck, 1988), Epstein y
cols. (1988) y Wright y Beck (J. H. Wright y Beck, 1993)
han descrito los procedimientos de la terapia cognitiva de
pareja y de familia. También se han desarrollado estrate-
gias para utilizar este tipo de terapia como modelo com-
prehensivo para el tratamiento de pacientes ingresados
(F. D. Wright y cols., 1993). En esta sección examinaremos
brevemente las características distintivas de la terapia cog-
nitiva para cinco trastornos psiquiátricos: la depresión, los
trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta ali-
mentaria, los trastornos de la personalidad y la psicosis.
DEPRESIÓN
En la fase de apertura del tratamiento de la depresión,
el terapeuta cognitivo se centra en el establecimiento de
una relación de colaboración e introduce al paciente en el
modelo cognitivo. Las sesiones se estructuran mediante la
agenda, la información continua sobre la ejecución y la
psicoeducación. Se hace hincapié en dos tipos principales
de disfunción cognitiva: el pensamiento negativamente
distorsionado y los déficit en el aprendizaje y en el funcio-
namiento de la memoria (Thase y Beck, 1992). Al princi-
pio de la terapia es fundamental centrarse en el alivio de
la desesperanza, ya que existen estrechos vínculos entre
este elemento de la tríada cognitiva negativa y el riesgo de
suicidio. Asimismo, la reducción de la desesperanza puede
significar un paso importante para la reactivación del pa-
ciente depresivo.
Los problemas de aprendizaje y de memoria se contra-
rrestan mediante los procedimientos de estructuración ya
descritos y técnicas para el refuerzo del aprendizaje,
como notas escritas sobre la terapia, diagramas y asigna-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción de tareas (Thase y Wright, 1991; J. H. Wright, 1988).
El clínico adapta cuidadosamente el trabajo terapéutico
al nivel de funcionamiento cognitivo del paciente, de ma-
nera que se estimule el aprendizaje y el paciente no se
sienta abrumado por el material terapéutico. Las técnicas
conductuales, como la planificación de actividades y la
asignación gradual de tareas, suelen ser el principal com-
ponente de la fase de apertura de la terapia cognitiva
para el tratamiento de la depresión (Thase y Wright,
1991).
La fase intermedia del tratamiento suele dedicarse a de-
tectar y modificar los pensamientos automáticos negativa-
mente distorsionados. En la mayoría de los casos se man-
TERAPIA COGNITIVA 1221
tienen las técnicas conductuales. En este momento de la
terapia el paciente debería entender el modelo cognitivo y
ser capaz de utilizar las técnicas de registro de pensamien-
tos para modificar los tres elementos de la tríada cognitiva
negativa (el Sí mismo, el entorno y el futuro). Por lo ge-
neral, se enseña al paciente a identificar los errores cog-
nitivos (p. ej., las abstracciones selectivas, las inferencias
arbitrarias y el pensamiento dicotómico) y a utilizar proce-
dimientos como la generación de alternativas y la evalua-
ción de las evidencias para modificar los pensamientos dis-
torsionados.
El trabajo de detección y evaluación de los pensamien-
tos automáticos se mantiene durante la parte final del tra-
tamiento. Sin embargo, si se han producido logros en el
funcionamiento y el paciente ha comprendido los princi-
pios básicos de la terapia cognitiva, puede abordarse la
identificación y modificación de los esquemas desadaptati-
vos. El concepto de esquema suele introducirse al princi-
pio de la terapia, pero la modificación de estas estructuras
subyacentes se reserva para fases posteriores del tratamien-
to, en las que es más probable que el paciente comprenda
y retenga las intervenciones terapéuticas complejas. Antes
de que la terapia concluya, el terapeuta ayuda al paciente
a revisar lo que ha aprendido durante el tratamiento y le
sugiere que prevea circunstancias que pudieran desenca-
denar una recaída de la depresión. Se tiene en cuenta la
posibilidad de una recaída y se desarrollan estrategias de
solución de problemas para ser utilizadas en situaciones
conflictivas futuras (Thase, 1992).
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Aunque las técnicas de terapia cognitiva que se utilizan
en los trastornos de ansiedad son similares a las que se em-
plean en el tratamiento de la depresión, el objetivo tera-
péutico ante los trastornos de ansiedad es la modificación
de cuatro tipos principales de cogniciones desadaptativas
que provocan ansiedad: 1) sobreestimación de la probabi-
lidad de ocurrencia de un acontecimiento temido; 2) esti-
mación exagerada de la gravedad de un acontecimiento
temido; 3) subestimación de la propia capacidad de afron-
tamiento; 4) subestimación poco realista de la ayuda que
los demás pueden ofrecer (D. M. Clark y Beck, 1988). La
mayoría de los autores recomiendan utilizar una combina-
ción de técnicas cognitivas y conductuales para el trata-
miento de los pacientes que sufren trastornos de ansiedad
(Alford y cols., 1990; Barlow y Cerney, 1988; A. T. Beck y
cols., 1985a; D. M. Clark y Beck, 1988).
En el trastorno de angustia, se insiste en ayudar al pa-
ciente a reconocer y modificar las estimaciones exagera-
das del significado de respuestas fisiológicas o del temor a
un desastre psicológico inminente (A. T. Beck y cols.,
1985a, 1992b; D. M. Clark, 1986). Por ejemplo, una perso-
na con un trastorno de angustia puede empezar a transpi-
rar o a respirar más rápidamente después de cogniciones
1222 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
como «No puedo respirar bien... Voy a perder el conoci-
miento... Voy a tener un ataque», lo que, a su vez, puede
aumentar la actividad del sistema nervioso autónomo. El
círculo vicioso entre las cogniciones catastrofistas y la acti-
vación fisiológica puede romperse mediante dos estrate-
gias complementarias: la modificación de las cogniciones
disfuncionales y la interrupción de la espiral de hiperacti-
vidad autónoma. Las intervenciones cognitivas más utiliza-
das son el interrogatorio socrático, la visualización, el re-
gistro de pensamientos, la generación de alternativas y la
evaluación de las evidencias. Las técnicas conductuales
como el entrenamiento en relajación y el control de la res-
piración, se utilizan para reducir la activación fisiológica
que acompaña a la crisis de angustia (D. M. Clark y cols.,
1985). Asimismo, cuando las crisis se desencadenan en si-
tuaciones específicas (p. ej., conducir, hablar en público,
estar con mucha gente), la exposición gradual puede ayu-
dar al paciente a controlar la situación temida y a superar
los síntomas de angustia.
La terapia cognitiva para los trastornos fóbicos se basa
en la modificación de las estimaciones poco realistas sobre
el riesgo o peligro de las situaciones u objetos temidos y
en la exposición gradual. Los procedimientos cognitivos y
conductuales suelen utilizarse simultáneamente. Por ejem-
plo, la asignación gradual de tareas para una persona con
agorafobia debe incluir el incremento progresivo de las
experiencias sociales y la utilización del registro diario de
pensamientos distorsionados para registrar y revisar los
pensamientos automáticos desadaptativos. Los pacientes
con trastorno de ansiedad generalizada suelen presentar
distorsiones cognitivas difusas sobre muchas de sus cir-
cunstancias vitales (p. ej., la salud física, la situación eco-
nómica, la pérdida del control, cuestiones familiares) que
se asocian con una sobreactivación autónoma persistente
(A. T. Beck y cols., 1985a; J. H. Wright y Borden, 1992). La
estrategia de la terapia cognitiva en el trastorno de ansie-
dad generalizada está muy relacionada con los métodos
que se utilizan para tratar el trastorno de angustia y las fo-
bias. Sin embargo, se presta una atención especial a la de-
finición de los estímulos asociados al incremento de la an-
siedad. La división del estado de ansiedad generalizada en
partes abordables puede ayudar al paciente a obtener el
control sobre lo que inicialmente parece una situación in-
controlable.
El tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo combi-
na técnicas conductuales, como la exposición y la preven-
ción de respuesta, y la reestructuración cognitiva (Emmel-
kamp y Beens, 1991; James y Blackburn, 1995; Salkovskis,
1985). Las intervenciones cognitivas incluyen la detención
del pensamiento, cuestionar la validez de los pensamientos
obsesivos, reemplazar las cogniciones desadaptativas por
afirmaciones positivas sobre uno mismo y modificar los
pensamientos automáticos negativos (James y Blackburn,
1995). Salkovskis y Warwick (1985) señalan que los proce-
dimientos cognitivos pueden ayudar a facilitar el cumpli-
miento de la exposición y la prevención de respuesta.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Las personas con trastornos de la conducta alimentaria
pueden presentar muchas de las distorsiones cognitivas
que se observan en la depresión. Sin embargo, también
presentan un conjunto adicional de sesgos cognitivos so-
bre la imagen corporal, la conducta alimentaria y el peso
(D. A. Clark y cols., 1989; Schlesier-Carter y cols., 1989;
Zotter y Crowther, 1991). Los pacientes con un trastorno
de la conducta alimentaria suelen valorar desmesurada-
mente el tamaño del cuerpo como medida de autoestima
y como requisito para ser aceptado por los demás (p. ej.,
«para que se me acepte debo estar delgado», «si estoy gor-
do nadie me querrá», «la gente gorda es débil»). También
suelen creer que cualquier variación de sus estándares
exagerados significa una pérdida total del control.
Las técnicas de terapia cognitiva se utilizan para some-
ter estas cogniciones desadaptativas a una evaluación em-
pírica (Agras y cols., 1992; P. J. Cooper y Steere, 1995;
Fairburn, 1985; Garner, 1992; Garner y Bemis, 1985). Los
procedimientos más utilizados son la obtención y evalua-
ción de los pensamientos automáticos, la evaluación de las
evidencias, la reatribución y la asignación de tareas in vivo
(Bowers, 1992). También se utilizan técnicas conductuales
para promover conductas alimentarias más adaptativas y
poner de manifiesto cogniciones significativas relaciona-
das con la alimentación (Bowers, 1992; Garner, 1992). Al
igual que en el tratamiento de otros trastornos, se enfati-
zan los procedimientos cognitivos o los conductuales en
función de la gravedad de la enfermedad y de la fase del
tratamiento. Una persona con anorexia nerviosa que pre-
senta desnutrición grave y desequilibrio electrolítico pue-
de requerir su hospitalización durante la fase inicial del
tratamiento, para que se aplique un programa de control
de contingencias (Bowers, 1992). Pacientes tan graves sue-
len presentar grandes dificultades de aprendizaje y de me-
moria que limitan su capacidad para comprender el regis-
tro de pensamientos u otras intervenciones cognitivas. Por
el contrario, un paciente con bulimia nerviosa no compli-
cada puede beneficiarse desde el principio de la utiliza-
ción de técnicas cognitivas poco exigentes.
Uno de los factores críticos del tratamiento de los tras-
tornos de la conducta alimentaria es el desarrollo de una
relación de trabajo eficaz. Comparados con las personas
que padecen una depresión o un trastorno de ansiedad,
los pacientes con trastornos en la conducta alimentaria
suelen mostrarse reticentes a implicarse en la terapia. Con
frecuencia han ocultado su conducta a los demás durante
mucho tiempo y han desarrollado elaborados métodos
para mantener su relación disfuncional con la comida, el
peso corporal y el ejercicio. Por tanto, el paciente con un
trastorno de la conducta alimentaria plantea un problema
especial al terapeuta cognitivo. La formación de una re-
lación empírica y de colaboración suele requerir un me-
ticuloso abordaje psicoeducativo y una paciencia conside-
rable. Por otra parte, si el terapeuta se centra inicialmente
 CAPÍTULO 31.
en áreas problemáticas que el paciente desea cambiar
(p. ej., la baja autoestima, la desesperanza o la pérdida de
interés), puede aplazarse el control del trastorno de la
conducta alimentaria hasta que se haya obtenido algún
éxito en el trabajo terapéutico conjunto.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Beck y cols. (A. T. Beck y cols., 1990a) han elaborado una
modalidad de terapia cognitiva para los trastornos de la per-
sonalidad basada en una conceptualización cognitiva de los
trastornos del carácter. Sugieren que cada tipo de persona-
lidad presenta cogniciones idiosincrásicas en cuatro áreas
principales: creencias básicas, visión de sí mismo, visión de
los demás y estrategias de interacción social. Por ejemplo,
un individuo con personalidad narcisista puede creer: «Soy
especial... Soy mejor que los demás... Las reglas ordinarias
no me conciernen». Este grupo de cogniciones conduce a
estrategias conductuales como la manipulación, romper con
las normas y abusar de los demás (A. T. Beck y cols., 1990a).
Por el contrario, una persona con un trastorno de la perso-
nalidad por dependencia puede presentar creencias nuclea-
res del tipo «necesito a los demás para sobrevivir... No soy ca-
paz de valerme por mí mismo... No puedo ser feliz estando
solo». Las estrategias interpersonales relacionadas con estas
creencias incluirían esfuerzos frenéticos para establecer ata-
duras con otras personas (A. T. Beck y cols., 1990a).
Los métodos de la terapia cognitiva que se utilizan para
el tratamiento de los trastornos afectivos pueden no ser
eficaces para los trastornos de la personalidad (A. T. Beck
y cols., 1990a; Persons y cols., 1988; Pretzer y Beck, 1992).
En la tabla 31-15 se resumen las modificaciones de la tera-
pia cognitiva para el tratamiento de los trastornos de la
personalidad (A. T. Beck y cols., 1990a; J. Beck, 1997; Li-
nehan, 1987, 1993; Shearin y Linehan, 1994). Aunque se
mantiene la orientación hacia los problemas, la estructura-
ción y el empirismo colaborativo, cuando se trabaja con
personas que padecen un trastorno de la personalidad
TABLA 31-15. Modificaciones de la terapia cognitiva para los
trastornos de la personalidad
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Prestar una atención especial a la relación terapéutica
Atender a las respuestas cognitivas y reacciones emocionales
propias (del terapeuta)
Desarrollar una conceptualización individualizada del caso (in-
cluyendo la evaluación del impacto de las experiencias evolu-
tivas, de los traumas significativos y del estrés ambiental)
Centrarse inicialmente en el aumento de la autoeficacia
Utilizar técnicas conductuales como el ensayo y el entrenamien-
to en habilidades sociales para modificar los déficit reales en
el funcionamiento interpersonal
Establecer límites firmes y razonables
Establecer objetivos realistas
Anticipar los problemas de cumplimiento de las prescripciones
Revisar y repetir las intervenciones terapéuticas
TERAPIA COGNITIVA 1223
debe insistirse en la relación terapéutica. Durante las se-
siones de tratamiento, las personas con trastornos de la
personalidad suelen repetir las relaciones alteradas que
han vivido con otras personas significativas en el pasado.
El tratamiento cognitivo de los trastornos de la perso-
nalidad puede ser más prolongado que la terapia dirigida
a problemas más concretos como la depresión o los tras-
tornos de ansiedad. Los pacientes con trastornos de la per-
sonalidad tienen esquemas profundamente arraigados
que son difícilmente modificables mediante el modelo a
corto plazo utilizado en otros trastornos (J. Beck, 1997;
Perris, 1994; Young y Lindemann, 1992). Cuando el curso
de la terapia se alarga, existen más probabilidades de que
se desarrollen reacciones de transferencia y contratransfe-
rencia. La terapia cognitiva considera que la transferencia
es una manifestación de los esquemas subyacentes, por lo
que los fenómenos transferenciales se utilizan para exami-
nar y modificar las creencias nucleares.
Es importante conceptualizar el caso de forma indivi-
dualizada. Esta formulación incluye hipótesis sobre el pa-
pel de los esquemas desadaptativos en la producción de
síntomas. También se tienen en cuenta los conflictos en-
tre padres e hijos, las experiencias traumáticas y la red so-
cial del momento. Los pacientes con trastornos de la per-
sonalidad suelen tener graves problemas en la vida real,
como relaciones interpersonales muy deterioradas y acusa-
dos déficit en habilidades sociales.
Aunque el objetivo último del tratamiento es modular
los esquemas ineficaces o desadaptativos, los esfuerzos ini-
ciales (mediante procedimientos como las técnicas con-
ductuales o el registro de pensamientos) deben dirigirse a
objetivos más accesibles, como el aumento de la autoefi-
cacia o la disminución del estado de ánimo disfórico. El au-
torregistro, los ejercicios de autoayuda y los procedimien-
tos de estructuración que utiliza la terapia cognitiva
ayudan a prevenir una dependencia excesiva. Sin embargo,
los pacientes con trastornos de la personalidad (en espe-
cial aquellos con personalidad límite, narcisista o depen-
diente) son propensos a tener expectativas demasiado ele-
vadas, ser demasiado exigentes o comportarse de forma
manipuladora. Por tanto, el terapeuta cognitivo debe esta-
blecer límites firmes, aunque razonables, y ayudar a definir
objetivos terapéuticos realistas (A. T. Beck y cols., 1990a).
El cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas
es otro de los problemas de la terapia cognitiva en los tras-
tornos de la personalidad. El terapeuta puede utilizar téc-
nicas como el interrogatorio socrático o la identificación
de esquemas para poner de manifiesto las razones del in-
cumplimiento y ayudar al paciente a cumplir con las ta-
reas asignadas. La revisión y repetición de las intervencio-
nes terapéuticas es otro componente importante de la
terapia cognitiva en los trastornos de la personalidad. Ayu-
dar a este tipo de pacientes a modificar una psicopatolo-
gía crónica y tan profundamente enraizada requiere que
el terapeuta disponga de una considerable dosis de pa-
ciencia y perseverancia.
1224 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
PSICOSIS
La terapia cognitiva está indicada como tratamiento
complementario de los trastornos psicóticos (Ludgate y
cols., 1992). A pesar de que los tratamientos biológicos
son los de elección, la terapia cognitiva puede ayudar a
que estas personas entiendan su trastorno, cumplan con
las prescripciones terapéuticas y desarrollen un funciona-
miento psicosocial más efectivo (Cochran, 1986; Eckman y
cols., 1992; Fowler y Morley, 1989; Kingdon y Turkington,
1991; Lecompte, 1995; Perris, 1989; Perris y Skagerlind,
1994; J. H. Wright y Schrodt, 1989). Informes preliminares
sugieren que la terapia cognitiva puede utilizarse para dis-
minuir los delirios y las alucinaciones (Chadwick y Birch-
wood, 1994; Chadwick y Lowe, 1994; Fowler y Morley,
1989; Garety y cols., 1994; Kingdon y Turkington, 1991;
Tarrier y cols., 1993).
En los pacientes que presentan síntomas psicóticos, el
terapeuta transmite que las cogniciones desadaptativas y
las reacciones frente al estrés pueden interactuar con los
factores biológicos en la manifestación de la enfermedad
(Scott y cols., 1992). Por tanto, el desarrollo de cognicio-
nes más adaptativas o el aprendizaje de mejores estrategias
de afrontamiento frente a las presiones del entorno pue-
den ayudar al tratamiento del trastorno. Durante la prime-
ra parte de la terapia con pacientes psicóticos debe poner-
se una especial atención a la construcción de la alianza
terapéutica (Alford y Beck, 1994; Scott y cols., 1992). Se
justifica la utilización de la medicación neuroléptica y el
terapeuta intenta estimular el sentimiento de esperanza
mediante la modificación de las cogniciones más negativas
sobre la enfermedad o su tratamiento (p. ej., «Yo tengo la
culpa... Nada puede ayudarme... La medicación no funcio-
na»). Los intentos por desafiar de forma directa las aluci-
naciones o los delirios suelen posponerse hasta que se ha
establecido una relación terapéutica sólida. Sin embargo,
se intentan modificar las cogniciones delirantes autodes-
tructivas lo antes posible (Ludgate y cols., 1992).
Las pruebas de realidad se llevan a cabo de forma suave
y sin confrontaciones (Kingdon y Turkington, 1991; Lud-
gate y cols., 1992). Los delirios con menor grado de con-
vicción suelen ser los primeros que se abordan (Alford y
Beck, 1994). El terapeuta utiliza el descubrimiento guiado
como intervención principal, pero también puede ayudar
al paciente a registrar y modificar los pensamientos auto-
máticos distorsionados (Scott y cols., 1992). La detección y
evaluación de pensamientos automáticos y esquemas des-
adaptativos puede ser especialmente útil para los pacien-
tes crónicos con una alteración del procesamiento de la
información asociada a baja autoestima o funcionamiento
social ineficaz (J. H. Wright y Schrodt, 1989). También se
utilizan técnicas conductuales como la programación de
actividades, la asignación gradual de tareas y el entrena-
miento en habilidades sociales. Estos procedimientos pue-
den utilizarse para obtener la estructuración necesaria o
para enseñar conductas adaptativas.
La reducción del riesgo de recaídas es otro componen-
te de la terapia cognitiva para los trastornos psicóticos. Las
intervenciones recomendadas incluyen: 1) la utilización
de técnicas que mejoren el cumplimiento de las prescrip-
ciones médicas (v. p. ej., Lecompte, 1995; J. H. Wright y
Thase, 1992), 2) la identificación de los posibles desenca-
denantes de la exacerbación de los síntomas, 3) el desa-
rrollo de estrategias conductuales y cognitivas para mane-
jar los acontecimientos vitales estresantes y 4) la extensión
de la terapia cognitiva a toda la unidad familiar (Scott y
cols., 1992).
EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVA
DEPRESIÓN: ESTUDIOS DE TRATAMIENTOS
EN LA FASE AGUDA
La terapia cognitiva para la depresión se ha estudiado
en muchos ensayos clínicos cuidadosamente diseñados que
confirman su eficacia. El mayor número de investigaciones
se centra en la terapia cognitiva de la depresión y de los
trastornos de ansiedad. Los metaanálisis sobre numerosos
estudios de terapia cognitiva de la depresión encuentran
que ésta es tan eficaz como otros tratamientos (Dobson,
1989; Gaffan y cols., 1995; Robinson y cols., 1990). Por
ejemplo, Dobson (1989) concluye que la terapia cognitiva
es, como mínimo, tan eficaz para el tratamiento de la de-
presión como la terapia farmacológica y que, si se conside-
ran todos los estudios juntos, existen evidencias de la supe-
rioridad de la terapia cognitiva. En una revisión posterior,
Hollon y cols. (1991) argumentan que algunos de los estu-
dios estaban sesgados tanto hacia la terapia cognitiva como
hacia la farmacológica y que, por tanto, es prematuro sacar
conclusiones sobre la eficacia relativa de cada una de ellas.
Un metaanálisis de 65 estudios sobre la terapia cognitiva de
la depresión intentó controlar el sesgo debido al investiga-
dor puntuando cada estudio mediante una escala ajena a
aquél (Gaffan y cols., 1995). Los resultados del análisis ori-
ginal de Dobson (1989) se mantuvieron incluso teniendo
en cuenta estas puntuaciones.
Thase (1995) ha revisado detalladamente los estudios
sobre la terapia cognitiva en la depresión. El primer gran
estudio comparativo entre la terapia cognitiva y la farma-
cológica fue realizado en el Center for Cognitive Therapy
de la Universidad de Pennsylvania (Rush y cols., 1977). En
este estudio se encontró que la terapia cognitiva era supe-
rior a la imipramina en el tratamiento ambulatorio de pa-
cientes depresivos. Sin embargo, los resultados fueron
cuestionados debido al «efecto Lourdes» y porque se re-
dujo la dosis y se interrumpió la administración de imipra-
mina antes de que el ensayo hubiera terminado (Rush y
cols., 1977). Dos estudios posteriores, ambos en Gran Bre-
taña, también encontraron que la terapia cognitiva era un
tratamiento eficaz en la depresión (Blackburn y cols.,
 CAPÍTULO 31.
1981; Teasdale y cols., 1984). Blackburn y cols. (1981)
efectuaron el primer ensayo clínico en un entorno distin-
to del centro en el que se había llevado a cabo la terapia
cognitiva. Se asignaron al azar los pacientes de uno de los
dos entornos, consulta externa hospitalaria o ambulatoria
de medicina general, a terapia cognitiva, terapia farmaco-
lógica con amitriptilina o clomipramina, o una combina-
ción de terapia cognitiva y farmacológica. La terapia cog-
nitiva fue más eficaz que la farmacológica en los pacientes
ambulatorios de medicina general, pero en esta muestra
surgieron dudas sobre la adecuación del tratamiento far-
macológico (Hollon y cols., 1991). Los pacientes tratados
en las consultas externas hospitalarias respondieron igual-
mente bien a los tres tratamientos. Se observó que con el
tratamiento combinado se presentaba la mayor reducción
de los síntomas. Teasdale y cols. (1984) compararon el
«tratamiento habitual» (algunos, pero no todos, los pa-
cientes eran tratados con antidepresivos) en un centro
familiar con la misma forma de tratamiento más terapia
cognitiva. Los pacientes que recibían el componente adi-
cional de terapia cognitiva estaban significativamente me-
nos deprimidos al final del ensayo.
Dos importantes investigaciones llevadas a cabo en Es-
tados Unidos intentaron reproducir y ampliar el estudio ori-
ginal de Rush y cols. (1977). Murphy y cols. (1984), en la
Washington University de Saint Louis, asignaron al azar a
pacientes deprimidos ambulatorios a terapia cognitiva, trata-
miento con nortriptilina, terapia cognitiva más placebo o
terapia cognitiva con nortriptilina. Los resultados de este es-
tudio indicaron que todos los tratamientos eran eficaces en
reducir los síntomas a corto plazo. En un ensayo de la Uni-
versidad de Minnesotta se obtuvieron resultados similares.
Hollon y cols. (1992a) evaluaron la eficacia relativa de la te-
rapia cognitiva, la imipramina y la combinación de terapia
cognitiva e imipramina. Como en el estudio de Murphy y
cols. (1984), no encontraron diferencias significativas entre
los tratamientos durante la fase aguda de la investigación. Se
observó una tendencia no significativa a la superioridad del
tratamiento combinado.
El National Institute of Mental Health (NIMH) Treat-
ment of Depression Collaborative Research Project (Elkin
y cols., 1989) también examinó la eficacia relativa de la te-
rapia cognitiva y la farmacológica. Se efectuaron compara-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ciones adicionales con otra psicoterapia específica para la
depresión, con la psicoterapia interpersonal y con placebo
más atención clínica. Los cuatro tratamientos, incluido el
placebo más atención clínica, consiguieron mejorías signi-
ficativas. En los primeros análisis estadísticos no se apre-
ciaron diferencias significativas entre ninguna de las psi-
coterapias y la imipramina (más atención clínica). Sin
embargo, cuando los pacientes fueron clasificados según
el nivel de gravedad inicial, la terapia cognitiva resultó
algo menos eficaz (con los pacientes más graves) que los
otros tratamientos activos. Este resultado no concuerda
con los obtenidos por otros ensayos que comparaban la te-
rapia cognitiva y la farmacológica, en los que no se encon-
TERAPIA COGNITIVA 1225
tró relación alguna entre la gravedad de la depresión (o
que fuera de subtipo endógeno) y los resultados (Black-
burn y cols., 1981; Hollon y cols., 1992a; Kovacs y cols.,
1981; Teasdale y cols., 1984).
El estudio más reciente sobre la eficacia comparada de
la terapia cognitiva y la farmacológica para el tratamiento
de la depresión encontró que dos tipos de psicoterapia, la
terapia cognitiva y la relajación aplicada, fueron superio-
res a la desipramina (Murphy y cols., 1995). Las terapias
psicológicas se efectuaron durante 16 semanas y consistie-
ron en unas 20 sesiones. La desipramina se administró a
dosis terapéuticas y se controlaron los niveles plasmáticos.
El 82% de los pacientes experimentó una remisión de la
depresión con la terapia cognitiva, el 73% con relajación
aplicada y el 29% con desipramina. Los autores sugieren
que el bajo porcentaje de respuesta a la desipramina po-
dría deberse a la ausencia de psicoterapia en este grupo
de tratamiento. Aunque un farmacoterapeuta visitó a estos
pacientes durante sesiones semanales o quincenales de
20 minutos de duración, el médico recibió la instrucción
específica de no administrar pautas psicoterapéuticas
(Murphy y cols., 1995). Los resultados del estudio de
Murphy y cols. (1995) sugieren que la respuesta óptima a
la medicación antidepresiva puede requerir algunos de los
elementos de la psicoterapia y que la terapia farmacológi-
ca puede funcionar peor que la cognitiva si no se adminis-
tran pautas psicoterapéuticas. Blackburn y cols. (1981) in-
forman también de los escasos resultados de la terapia
farmacológica sola en pacientes de atención primaria.
Las evidencias adicionales sobre la eficacia de la terapia
cognitiva en la depresión provienen de los estudios de la
terapia cognitiva en grupo (Covi y Lipman, 1987; Free y
cols., 1991; Zettle y Rains, 1989), en pacientes geriátricos
(Beutler y cols., 1987; Riskind y cols., 1985; Steuer y cols.,
1984; Wilson y cols., 1995) y en pacientes hospitalizados
(Bowers, 1990; Miller y cols., 1989; Stuart y Bowers, 1995;
Thase y cols., 1991; Whisman y cols., 1991). Los resultados
globales de los estudios indican que la terapia cognitiva es
eficaz en la depresión, comparable a los antidepresivos en
la eliminación de los síntomas agudos. Los estudios que
encuentran que la terapia cognitiva es más eficaz que los
antidepresivos han sido cuestionados por posible inade-
cuación de los tratamientos farmacológicos. Por otra par-
te, el único estudio controlado que sugirió que la terapia
cognitiva podría ser menos eficaz que la medicación para
el tratamiento de las depresiones graves (Elkin y cols.,
1989) ha sido criticado por cuestiones relacionadas con la
supervisión de los terapeutas cognitivos y porque obtuvo
respuestas distintas en los diferentes entornos terapéuticos
(Hollon y cols., 1991; Thase y Beck, 1992).
DEPRESIÓN: ESTUDIOS A LARGO PLAZO
Varias de las investigaciones comentadas medían los
efectos de las terapias a corto plazo —1 y 2 años— después
1226 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
de que se hubiera completado el tratamiento. En general,
los resultados de estos estudios favorecen a la terapia cog-
nitiva en prevención de recaídas. Kovacs y cols. (1981) ha-
llaron que los pacientes sometidos a terapia cognitiva en
el estudio de Rush y cols. (1977) presentaron una tasa de
recaídas del 31% durante el primer año, en comparación
con el 65% de recaídas en los tratados con imipramina.
Blackburn y cols. (1986b) describen una tasa de recaídas
aún mayor. La investigación, con un seguimiento de
2 años de los pacientes tratados en el estudio de Blackburn
y cols. (1981), detectó un índice significativamente más
bajo de recaídas en los tratados solamente con terapia
cognitiva (23%) o con terapia combinada (21%) en com-
paración con los que fueron tratados sólo con terapia far-
macológica (78%). Aunque se ha cuestionado la adecua-
ción de la pauta farmacológica porque algunos pacientes
fueron atendidos por médicos de familia, el estudio de
Blackburn y cols. (1986b) proporciona información sobre
los resultados en pacientes tratados con una sofisticada
modalidad de psicoterapia en comparación con los trata-
dos mediante el modus operandi habitual.
Simons y cols. (1986) realizaron un seguimiento de
1 año de duración en los pacientes de su estudio y encontra-
ron que el grupo que presentaba menor tasa de recaídas
había recibido únicamente terapia cognitiva (20%) o tera-
pia cognitiva más placebo (18%). En el grupo con trata-
miento combinado se observó un 43% de recaídas, y el
grupo que únicamente recibió terapia farmacológica fue
el que presentó la tasa más alta de recaídas (67%). Los pa-
cientes del estudio de Hollon y cols. (1992) mostraron el
mismo patrón de respuesta a largo plazo (Evans y cols.,
1992). La tasa de recaídas en el grupo tratado con farma-
coterapia (sin medicación de mantenimiento) fue más del
doble de la que presentó el grupo que recibió terapia cog-
nitiva o un tratamiento combinado.
La única investigación que no apreció superioridad de
la terapia cognitiva en la prevención de recaídas fue la del
NIMH Collaborative Study (Elkin y cols., 1989; Shea y
cols., 1992). Sin embargo, los pacientes que recibieron te-
rapia cognitiva requirieron menos tratamientos en el pe-
ríodo de seguimiento que cualquiera de los otros grupos y
18 meses después de completado el estudio las tasas de
recaída fueron más bajas en el grupo de terapia cogniti-
va (36%) que en el de imipramina más atención clínica
(50%). Durante la fase aguda de tratamiento del NIMH
Collaborative Study se encontró que la terapia cognitiva
era menos eficaz que la imipramina en las depresiones
graves (Elkin y cols., 1989). Durante el seguimiento, por el
contrario, no se detectaron diferencias en cuanto a la efi-
cacia de los tratamientos en los pacientes más graves
(Shea y cols., 1992). Un estudio que examina la utilidad
de la terapia cognitiva sobre los síntomas residuales de los
pacientes que no responden completamente a los antide-
presivos (Fava y cols., 1996). Durante el seguimiento de
4 años de duración, la tasa de recaídas fue del 35% con la
terapia cognitiva y del 70% con el tratamiento clínico ha-
bitual. En conjunto, los resultados de las investigaciones
sobre los efectos a largo plazo de la terapia cognitiva apo-
yan su utilidad en la reducción de las recaídas y la recu-
rrencia.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
La terapia cognitiva también es eficaz en los trastornos
de ansiedad. Las evidencias más claras provienen de los es-
tudios sobre el trastorno de angustia. Se han desarrollado
dos formas básicas de terapia: el tratamiento de control de la
angustia, una combinación de entrenamiento en relaja-
ción, reestructuración cognitiva y exposición (Barlow y
Cerney, 1988), y la terapia cognitiva focalizada, de orienta-
ción más cognitiva, que aunque utiliza la exposición pone
menos énfasis en las intervenciones conductuales que el
tratamiento de control de la angustia (A. T. Beck y cols.,
1985a).
Barlow y cols. (1989) informan que el 87% de los pa-
cientes que completaron el tratamiento de control de la
angustia se encontraban sin angustia al finalizar el trata-
miento y que el tratamiento fue más eficaz que la relaja-
ción sola o que el control en lista de espera. En una inves-
tigación relacionada se comparó el tratamiento de control
de la angustia y el alprazolam en los trastornos de angus-
tia, y se observó que el tratamiento era superior a la lista
de espera o al placebo (Klosko y cols., 1990). Del total de
pacientes que completaron el estudio, el 87% de los que
recibieron tratamiento de control de la angustia se encon-
traba libre de crisis, en comparación con el 50% en el gru-
po que recibió alprazolam, el 33% de los pacientes en lis-
ta de espera y el 36% de los que recibieron placebo. El
protocolo de tratamiento diseñado por Barlow y Cerney
(1988) también fue eficaz en un ensayo terapéutico abier-
to administrado por clínicos de orientación farmacoló-
gica que habían recibido formación en este tipo de tra-
tamiento (Welkowitz y cols., 1991). Shear y cols. (1991a)
encuentran que el tratamiento combinado mediante téc-
nicas cognitivas y conductuales, muy relacionado con el
tratamiento de control de la angustia, es altamente eficaz
en la práctica clínica y puede revertir la vulnerabilidad a la
angustia inducida mediante lactato sódico (Shear y cols.,
1991b).
La terapia cognitiva focalizada descrita por Beck y cols.
(1985a) también ha obtenido buenos resultados. Sokol y
cols. (1989) hallaron espectaculares disminuciones de la
frecuencia de las crisis de angustia (de una media de 4,5
crisis de angustia a la semana antes del tratamiento a nin-
guna crisis después del tratamiento) en un estudio no con-
trolado de pacientes tratados en el Center for Cognitive
Therapy de la Universidad de Pennsylvania. Posteriormen-
te, A. T. Beck y cols. (1992b) estudiaron un grupo de pa-
cientes con un trastorno de angustia que fueron asignados
al azar a terapia cognitiva o psicoterapia de apoyo. Los re-
sultados favorecieron claramente a la terapia cognitiva.
 CAPÍTULO 31.
Después de 8 semanas, el número de pacientes que había
recibido terapia cognitiva y no presentaba crisis de angus-
tia era casi tres veces superior al de los pacientes que reci-
bieron terapia de apoyo. Otro estudio comparó la terapia
cognitiva, el entrenamiento en relajación, la imipramina y
la lista de espera (D. M. Clark y cols., 1994). Los tres trata-
mientos activos fueron superiores a la lista de espera, pero
la terapia cognitiva produjo reducciones más importantes
del nivel de angustia, las cogniciones catastrofistas y la fre-
cuencia de las crisis.
Otras investigaciones también apoyan la eficacia de los
programas cognitivos y conductuales para el tratamiento
del trastorno de angustia con y sin agorafobia (Arntz y
Van Den Hout, 1996; J. G. Beck y cols., 1994; Bouchard
y cols., 1996; Craske y cols., 1995; Laberge y cols., 1993;
Ost y cols., 1993; Otto y cols., 1993; Pollack y cols., 1994;
Westling y Ost, 1995). Otto y cols. (1993) han demostrado
que la terapia cognitiva es más eficaz que la atención clíni-
ca estándar para ayudar a los pacientes con trastorno de
angustia a prescindir de las benzodiacepinas. Asimismo,
los estudios que evalúan los efectos a largo plazo del trata-
miento del trastorno de angustia encuentran efectos signi-
ficativos de la terapia cognitiva sobre la prevención de re-
caídas (Otto y Whittal, 1995).
Sólo una investigación ha encontrado evidencias de
que la terapia cognitiva es menos eficaz que otros trata-
mientos. Black y cols. (1993) compararon una versión
abreviada de terapia cognitiva (8 sesiones) con fluvoxami-
na y placebo en pacientes con un trastorno de angustia.
Los sujetos que recibieron terapia cognitiva obtuvieron
significativamente mejores puntuaciones que los que reci-
bieron placebo en algunos de los instrumentos utilizados
(p. ej., en la Escala de impresión clínica global [Clinical
Global Impression, CGI] o en las escalas de gravedad de las
crisis de angustia), pero no en todos. Se encontraron evi-
dencias de la superioridad de la fluvoxamina en varias de
las medidas utilizadas. No obstante, la puntuación en el ín-
dice de gravedad de las crisis de angustia fue menor al fi-
nal del seguimiento para los pacientes que recibieron tera-
pia cognitiva (terapia cognitiva = 6,8; fluvoxamina = 8,1;
placebo = 15,3).
Aunque los estudios iniciales de la terapia cognitiva en
el tratamiento de los trastornos de ansiedad generalizada
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hallaron evidencias de su eficacia terapéutica (p. ej., Blo-
wers y cols., 1987; Durham y Turvey, 1987), no siempre se
han encontrado diferencias significativas entre la terapia
cognitiva y los enfoques conductuales más tradicionales o
la terapia de apoyo (Hollon y Beck, 1994). Estos estudios
presentaban problemas metodológicos, como falta de es-
pecificidad de las estrategias de tratamiento, utilización de
formas poco sofisticadas o truncadas de terapia cognitiva y
presencia de terapeutas cognitivos con poca experiencia.
Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre terapia cog-
nitiva (o combinación de terapias cognitiva y de conduc-
ta) para el trastorno de ansiedad generalizada apoyan su
eficacia terapéutica (Hollon y Beck, 1994).
TERAPIA COGNITIVA 1227
Los ensayos más recientes sobre terapia cognitiva en el
trastorno de angustia generalizada utilizan diseños de in-
vestigación más precisos. Power y cols. (1990) asignaron al
azar a pacientes con un trastorno de ansiedad generaliza-
da a distintos grupos de tratamiento: diacepam, placebo,
terapia cognitiva, diacepam más terapia cognitiva y place-
bo más terapia cognitiva. Los pacientes tratados con tera-
pia cognitiva en cualquiera de las tres combinaciones ha-
bían mejorado sustancialmente al final del estudio. El
diacepam mostró efectos terapéuticos significativos en
comparación con el placebo, pero menos acusados que los
observados con la terapia cognitiva.
Butler y cols. (1991) llevaron a cabo un estudio meticu-
losamente diseñado sobre la terapia cognitiva en el tras-
torno de angustia generalizada. Este grupo de investiga-
ción poseía una extensa experiencia previa en la práctica
e investigación de la terapia de conducta. Además, recibie-
ron una formación exhaustiva en terapia cognitiva (inclui-
das supervisiones en el Center for Cognitive Therapy de la
Universidad de Pennsylvania). La adecuación de los mo-
delos de tratamiento (tanto de la terapia cognitiva como
de la de conducta) fue supervisada por investigadores in-
dependientes. Los resultados de este estudio indicaron
que la terapia cognitiva era claramente superior a la de
conducta o al control en lista de espera. Por otra parte, los
pacientes tratados con terapia cognitiva presentaban signi-
ficativamente más cambios en los instrumentos que me-
dían las cogniciones desadaptativas, incluidos pensamien-
tos ansiosos y creencias desadaptativas. Otro estudio bien
diseñado comparó la terapia cognitiva con la psicoterapia
analítica y el entrenamiento de control de la ansiedad (un
tipo de terapia basada en la psicoeducación, que enseña
estrategias de afrontamiento frente a la ansiedad) en 110
pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (Dur-
ham y cols., 1994). La terapia cognitiva fue claramente su-
perior al resto de los tratamientos. La respuesta diferen-
cial entre la terapia cognitiva y la psicoterapia analítica fue
tan espectacular que los autores se preguntaron si la tera-
pia analítica estaba indicada para las personas con un tras-
torno de ansiedad generalizada.
Varios estudios bien diseñados encuentran evidencias
de la eficacia de la terapia cognitiva en la fobia social (Ge-
lernter y cols., 1991; Heimberg y cols., 1990; Hope y cols.,
1995). El método cognitivo y conductual en grupo de
Heimberg ha sido el más estudiado (Juster y Heimberg,
1995). Los resultados de la mayoría de los estudios indican
que la respuesta terapéutica es mejor cuando se combinan
las técnicas cognitivas y la exposición (Juster y Heimberg,
1995; Taylor, 1996).
Aunque los tratamientos conductuales han demostrado
su eficacia sobre el trastorno obsesivo-compulsivo (James y
Blackburn, 1995; Salkovskis y Westbrook, 1989), sólo se ha
realizado un ensayo clínico en el que se haya comparado
directamente la terapia cognitiva con la de conducta (Van
Oppen y cols., 1995). Se asignaron al azar 71 pacientes
con un trastorno obsesivo-compulsivo que no estaban to-
1228 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
mando medicación antidepresiva a la versión de Beck de
terapia cognitiva o a exposición más prevención de res-
puesta. Ambos tratamientos consiguieron mejorías estadís-
ticamente significativas, pero la terapia cognitiva fue su-
perior a la de conducta en la reducción de síntomas
obsesivo-compulsivos. La reestructuración cognitiva y las
técnicas conductuales suelen combinarse en el tratamien-
to de los pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo
(James y Blackburn, 1995; J. M. Schwartz y cols., 1996).
Todavía no sabemos con certeza si un programa de trata-
miento completo que combine técnicas cognitivas y con-
ductuales es significativamente mejor que cualquiera de
los dos tratamientos por separado.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
Un gran número de ensayos experimentales demues-
tran que la terapia cognitiva mejora significativamente los
síntomas de la bulimia (Agras y cols., 1992, 1994; P. J. Coo-
per y Steere, 1995; P. J. Cooper y cols., 1996; Fairburn y
cols., 1991, 1993, 1995; Garner, 1992; Leitenberg y cols.,
1994; Thackwray y cols., 1993). Los autores de una recien-
te revisión de 21 estudios sobre la terapia psicológica de la
bulimia concluyen que existen evidencias convincentes de
la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual (Mitchell
y cols., 1996). Agras y cols. (1992) hallaron que la terapia
cognitivo-conductual y la cognitiva combinada con desi-
pramina eran mejores que la desipramina sola en el trata-
miento de la bulimia nerviosa. En otro estudio, Fairburn y
cols. (1991, 1993) compararon la terapia cognitiva con la
de conducta y la psicoterapia interpersonal. Aunque los
tres tratamientos psicológicos mejoraron los síntomas bulí-
micos, la terapia cognitiva y la interpersonal fueron supe-
riores a la de conducta, y la terapia cognitiva fue la más
eficaz para la modificación del régimen alimentario extre-
mo, los vómitos y las actitudes disfuncionales (Fairburn y
cols., 1991, 1993). Thackwray y cols. (1993) observaron
que los pacientes bulímicos tratados con un programa
completo de terapia conductual y cognitiva presentaron
una mejoría más acusada a lo largo del tiempo que los que
recibieron únicamente terapia de conducta. Seis meses
después del tratamiento, el 69% de los pacientes que reci-
bieron terapia cognitivo-conductual se encontraban absti-
nentes de atracones y purgas. La tasa de abstinencia con la
terapia de conducta y el placebo consistente en atención
fue del 38% y del 15%, respectivamente. Por tanto, la
combinación de terapia cognitiva y de conducta parece
ofrecer ventajas sobre el tratamiento puramente conduc-
tual de la bulimia.
Dos estudios han investigado la utilidad de los manua-
les cognitivos de autoayuda para el tratamiento de la buli-
mia. Schmidt y cols. (U. Schmidt y cols., 1993) solamente
administraron un manual de tratamiento cognitivo a 28
pacientes bulímicos. De ellos, 20 se consideraron como
muy mejorados (n = 12) o bastante mejorados (n = 8) des-
pués de utilizar el manual durante 4-6 semanas. Otro gru-
po de investigación informa que un programa cognitivo
de 8 sesiones de 20-30 minutos cada una con un trabaja-
dor social más la utilización de un manual de autoayuda
consiguió una reducción del 80% en la frecuencia de los
episodios bulímicos (P. J. Cooper y cols., 1996). Aunque
estos estudios fueron no controlados, sus resultados sugie-
ren que quizá sea posible disminuir el coste e incrementar
el acceso al tratamiento de la bulimia con métodos de au-
toayuda.
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
SOBRE OTROS TRASTORNOS
La mayoría de las investigaciones sobre terapia cogniti-
va se centran en la depresión, los trastornos de ansiedad y
los trastornos de la conducta alimentaria. Sin embargo, un
número considerable de estudios han atendido a la efica-
cia de la terapia cognitiva aplicada a otras enfermedades,
como los trastornos psicofisiológicos, el abuso de sustan-
cias o los trastornos de la personalidad. Varios estudios
evalúan la utilidad de la terapia cognitiva en la medicina
conductual (Sensky y cols., 1993). En uno de ellos, se en-
contró que los pacientes con esclerosis múltiple y deprimi-
dos que fueron tratados con terapia cognitiva habían me-
jorado significativamente su funcionamiento psicológico
en comparación con las personas del grupo control que
no había recibido tratamiento (Larcombe y Wilson, 1984).
En otro estudio, las pacientes con cáncer de mama que ha-
bían sido sometidas a una mastectomía se beneficiaron de
una reducción del malestar psicológico después de haber
recibido terapia de orientación cognitiva (Tarrier y Ma-
guire, 1984). Varios estudios sostienen que la terapia cog-
nitiva puede ser útil en el tratamiento del dolor crónico
(Phillips, 1987; Skinner y cols., 1990; Turner y Clancy,
1986). El modelo cognitivo para el tratamiento del dolor
crónico ha sido descrito en detalle por Turk y cols. (1983).
Otros investigadores han observado que la terapia cog-
nitiva puede ser útil en trastornos dermatológicos (Horne
y cols., 1989), la epilepsia (Goldstein, 1990), el asma
(Maes y Schlosser, 1988), los síndromes inflamatorio y de
colon irritable (Payne y Blanchard, 1995; S. P. Schwartz
y Blanchard, 1991), el infarto de miocardio (Friedman y
cols., 1986), los trastornos temporomandibulares (Dwor-
kin y cols., 1994), la fibromialgia (White y Nielson, 1995) y
los síntomas físicos no atribuibles a enfermedad médica
(Speckens y cols., 1995). Los intentos de utilizar la terapia
cognitiva en pacientes con artritis reumatoide han obteni-
do resultados mixtos (Keefe y Van Horn, 1993; Kraimaat
y cols., 1995). Aunque existen algunas evidencias de que
la terapia cognitiva posee efectos positivos a corto plazo
en este grupo de pacientes, el curso degenerativo de esta
enfermedad tiende a reducir las ganancias a lo largo
del tiempo. Generalmente, los resultados de los estudios
 CAPÍTULO 31.
sobre medicina conductual indican que la terapia cogni-
tiva puede mejorar el funcionamiento psicofisiológico, el
bienestar subjetivo y la capacidad de afrontar la enfer-
medad.
Aunque las aplicaciones de la terapia cognitiva en el
abuso de sustancias, los trastornos psicóticos y los trastor-
nos de personalidad todavía no se han investigado en con-
diciones experimentales, se han obtenido importantes ha-
llazgos y en la actualidad se está llevando a cabo un gran
número de estudios sobre estos temas. Una investigación
preliminar sobre el abuso de sustancias sugiere que la te-
rapia cognitiva (junto con el asesoramiento paraprofesio-
nal sobre las drogas) puede ser superior al mero consejo
sobre drogas en el tratamiento de individuos adictos a he-
roína (Woody y cols., 1983).
En una investigación a gran escala sobre el tratamiento
del abuso de cocaína, Wells y cols. (1994) encontraron que
tanto un programa de prevención de recaídas, basado en
parte en métodos cognitivo-conductuales, como el trata-
miento en 12 pasos eran igualmente eficaces para reducir el
consumo de cocaína y de alcohol. No obstante, los pacien-
tes que recibieron el programa de prevención de recaídas
presentaban menor consumo de alcohol durante el segui-
miento que los que realizaron el tratamiento en 12 pasos.
Otro estudio sobre la prevención de recaídas basada en
la terapia cognitiva encontró que la terapia cognitivo-con-
ductual era más eficaz que la desipramina o la atención
clínica en la reducción del consumo y el mantenimiento
de la abstinencia (Carroll y cols., 1995). Carroll y cols.
(1994a, 1994b) no observaron diferencias inmediatas en-
tre la terapia cognitiva (prevención de recaídas), la desi-
pramina o el placebo en sujetos con dependencia de co-
caína. No obstante, los que habían recibido terapia
cognitiva habían respondido significativamente mejor al
cabo de 1 año de seguimiento. Los autores concluyen que
es probable que este efecto se debiera al «aprendizaje du-
rante el tratamiento de estrategias de afrontamiento gene-
ralizables». Aunque existen pocas investigaciones sobre la
utilización de la terapia cognitiva en el abuso de alcohol,
los estudios preliminares sugieren que las personas alco-
hólicas, incluidas las que presentan patología en el Eje II,
pueden responder bien a este tipo de tratamiento (Fisher
y Bentley, 1996; Longabaugh y cols., 1994; Schonfeld y Du-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pree, 1995; Sitharthan y cols., 1996).
En los últimos años ha aumentado el interés sobre la te-
rapia cognitiva en los trastornos psicóticos. En varios estu-
dios no controlados se ha observado que este tipo de tera-
pia reduce los síntomas esquizofrénicos (Chadwick y
Birchwood, 1994; Chadwick y Lowe, 1994; Fowler y Mor-
ley, 1989; Kingdon y Turkington, 1991; Perris y Skager-
lind, 1994). Dos grupos de investigadores han comparado
la terapia cognitiva con un grupo control en lista de espe-
ra, pero la asignación de los pacientes no fue al azar (Ga-
rety y cols., 1994; Tarrier y cols., 1993). Tarrier y cols.
(1993) estudiaron a 27 pacientes esquizofrénicos que reci-
bían terapia cognitiva. Los sujetos fueron utilizados como
TERAPIA COGNITIVA 1229
sus propios controles, ya que antes de empezar el trata-
miento fueron situados en lista de espera. Después del tra-
tamiento se observó una significativa mejoría de los sínto-
mas psicóticos evaluados mediante la Escala de evaluación
psiquiátrica breve (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS). Ga-
rety y cols. (1994) realizaron una investigación preliminar
en pacientes esquizofrénicos que recibían terapia cogniti-
va, una media de 16 sesiones, los compararon con un gru-
po en lista de espera y obtuvieron resultados mixtos. Las
ideas delirantes y las puntuaciones en síntomas generales
y en depresión mejoraron significativamente con el trata-
miento, pero no se observaron cambios en las medidas de
funcionamiento social. También se observaron resultados
contradictorios en un estudio sobre entrenamiento en
habilidades que utiliza alguna de las características de la
terapia cognitiva pero no aborda la modificación de los
síntomas positivos ni de los pensamientos automáticos
negativos (Eckman y cols., 1992). En un ensayo aleatoriza-
do se encontró que el «entrenamiento modular en habili-
dades» de Liberman fue superior a la terapia de apoyo en
grupo en la esquizofrenia (Eckman y cols., 1992). Sin em-
bargo, sólo se observaron efectos significativos en la mejo-
ría del nivel de habilidades. No se observaron diferencias
significativas entre grupos en las puntuaciones de la BPRS.
La investigación más reciente sobre terapia cognitiva en
la psicosis encontró una sustancial mejoría de los síntomas
positivos y una significativa reducción del tiempo de recu-
peración (Drury y cols., 1996a, 1996b). Se asignaron al
azar 40 pacientes con psicosis no afectiva a terapia cog-
nitiva más atención clínica estándar o a tratamiento con-
vencional. El 5% de los pacientes que recibieron terapia
cognitiva adicional presentaba síntomas residuales entre
moderados y graves tras el tratamiento, en comparación
con el 56% en el grupo que recibió tratamiento estándar.
Tomados en conjunto, los resultados de los estudios sobre
terapia cognitiva en la psicosis sugieren que la mejor com-
binación terapéutica para reducir los síntomas resistentes
de este tipo de trastornos debe incluir estrategias cogniti-
vas y conductuales, así como entrenamiento en habilida-
des sociales.
Uno de los objetivos más importantes de la terapia cog-
nitiva en los trastornos mentales graves y crónicos es el
cumplimiento de las prescripciones terapéuticas (Scott y
Wright, 1997). Se ha demostrado que la terapia cognitiva
mejora el cumplimiento del tratamiento con carbonato de
litio en pacientes con un trastorno bipolar (Cochran,
1986) y parece mejorarlo en un estudio no controlado de
pacientes esquizofrénicos tratados en pequeños grupos
(Perris y Skagerlind, 1994). Es necesario un mayor núme-
ro de investigaciones sobre la utilización de la terapia cog-
nitiva para mejorar el cumplimiento de las prescripciones
terapéuticas. Los métodos de la terapia cognitiva se han
considerado especialmente adecuados para ayudar a los
clínicos y a los pacientes a colaborar en el cumplimiento
de las recomendaciones terapéuticas (Lecompte, 1995;
Rush, 1988; Scott y Wright 1997).
1230 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
La investigación de los resultados de la terapia cogniti-
va en de los trastornos de la personalidad se encuentra en
un estadio inicial de desarrollo. Los estudios preliminares
indican que la presencia de un trastorno del Eje II puede
dificultar el tratamiento cognitivo de la depresión, de los
trastornos de ansiedad o de los trastornos de la conducta
alimentaria (T. R. Giles y cols., 1985; Mavissakalian y Ham-
mon, 1987; Persons y cols., 1988; Rush y Shaw, 1983). No
obstante, un amplio estudio experimental sobre terapia
cognitiva en el abuso de alcohol encontró que los pacien-
tes con trastorno antisocial de la personalidad respondían
bien al tratamiento y, en algunos casos, mejor que los suje-
tos sin trastornos de la personalidad (Longabaugh y cols.,
1994). También se ha observado que los pacientes con un
trastorno dismórfico corporal y un trastorno de la perso-
nalidad mejoraban sustancial y significativamente tras reci-
bir terapia cognitiva (Neziroglu y cols., 1996).
La investigación más notable sobre el tratamiento cog-
nitivo-conductual de los trastornos de la personalidad se
debe a Linehan y cols. (Linehan, 1993; Linehan y cols.,
1991, 1993, 1994; Shearin y Linehan, 1994). Este grupo ha
desarrollado un innovador tratamiento para el trastorno
límite de la personalidad, que incorpora técnicas cogniti-
vas y conductuales. La terapia dialéctico-conductual de Li-
nehan utiliza el modelado, técnicas directivas y de apoyo,
la tutoría, el entrenamiento en habilidades y el ensayo
conductual en un programa intensivo de terapia indivi-
dual semanal y asistencia por teléfono (Shearin y Linehan,
1994). En un ensayo experimental con 44 pacientes con
un trastorno límite de la personalidad que recibieron tera-
pia dialéctico-conductual o tratamiento convencional, se
observaron reducciones significativas de los gestos suicidas
y del riesgo médico de suicidio entre los primeros (Line-
han y cols., 1991). En la evaluación realizada 6 meses des-
pués del tratamiento, la terapia dialéctico-conductual to-
davía era superior al tratamiento convencional, pero estas
diferencias habían desaparecido al cabo de 12 meses (Li-
nehan y cols., 1993). Las personas que recibieron terapia
dialéctico-conductual requirieron menos días de hospitali-
zación durante el año posterior al programa terapéutico
que las personas del grupo control.
Otro análisis de los estudios de Linehan indica que la te-
rapia dialéctico-conductual ejerce efectos mixtos sobre el
funcionamiento interpersonal y social (Linehan y cols.,
1994). En un grupo de 26 pacientes con un trastorno lí-
mite de la personalidad y gestos suicidas crónicos que reci-
bieron terapia dialéctico-conductual o tratamiento conven-
cional, la primera mejoró significativamente la ira y la
adaptación social evaluada por un entrevistador externo.
El índice de satisfacción vital global fue el mismo para los
dos grupos. Perris (1994) revisó el trabajo de Linehan y ob-
servó que la terapia dialéctico-conductual hace hincapié en
el cambio conductual más que en la modificación de es-
quemas. Asimismo, sugiere que es más probable que la me-
joría de las habilidades interpersonales se mantenga si los
pacientes aprenden «reglas personales de convivencia».
Se han realizado pocos estudios sobre la terapia cogniti-
va en los trastornos de la personalidad. Dos grupos de in-
vestigadores evaluaron la utilidad de la terapia de grupo
basada en la terapia dialéctico-conductual (Shearin y Line-
han, 1994; Springer y cols., 1996). En un estudio de pa-
cientes ingresados con varios diagnósticos del Eje II, la te-
rapia dialéctico-conductual no fue más eficaz que la de
apoyo en grupo (Springer y cols., 1996). El programa de
tratamiento fue más breve que el propuesto por Linehan y
también se utilizaron otros tipos de tratamiento. Por tan-
to, el estudio de Springer y cols. (1996) no parece adecua-
do para evaluar la eficacia de la terapia dialéctico-conduc-
tual. Shearin y Linehan (1994) describen un pequeño
estudio en el que intentan enseñar en grupo el compo-
nente de entrenamiento en habilidades de la terapia dia-
léctico-conductual y concluyen que este tipo de tratamien-
to no puede ser llevado a cabo de forma eficaz mediante
el mero entrenamiento en habilidades.
El modelo de Beck de terapia cognitiva en los trastor-
nos de la personalidad no se ha probado en ensayos con-
trolados. Se han descrito dos series de casos en los que la
terapia cognitiva parece ser eficaz (Davidson y Tyer, 1996;
Nelson-Gray y cols., 1996). De hecho, existen muy pocos
estudios sobre cualquier tipo de terapia psicológica para
los trastornos de la personalidad. Este tipo de trastornos es
muy difícil de tratar en condiciones controladas porque
presentan un déficit global de habilidades interpersonales
y suelen requerir un tratamiento a largo plazo. Los nove-
dosos trabajos de Linehan hacen pensar que en el futuro
se realizarán estudios que permitirán definir los métodos
más eficaces de tratamiento para este desafiante grupo de
pacientes.
CONCLUSIONES
La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia re-
cientemente desarrollado, relacionado filosóficamente con
una larga tradición que considera que la cognición es el
principal determinante de las conductas y las emociones.
Los constructos teóricos de la terapia cognitiva están res-
paldados por un gran volumen de descubrimientos expe-
rimentales relacionados con el procesamiento disfuncio-
nal de la información en los trastornos psiquiátricos. En la
práctica clínica, la terapia cognitiva suele enfocarse como
un tratamiento a corto plazo, orientado a los problemas y
que requiere mucha colaboración por parte del paciente.
El terapeuta y el paciente trabajan juntos de forma empíri-
ca para identificar y modificar patrones de pensamiento
desadaptativos. Se utilizan técnicas conductuales para des-
cubrir cogniciones distorsionadas y promover un funcio-
namiento más efectivo. Los procedimientos psicoeducati-
vos y la asignación de tareas ayudan a reforzar los
conceptos aprendidos en las sesiones terapéuticas. Los ob-
jetivos de la terapia cognitiva incluyen tanto el alivio inme-
 CAPÍTULO 31. TERAPIA COGNITIVA 1231

diato de los síntomas como la adquisición de habilidades

cognitivas y conductuales que disminuyan el riesgo de re-
caídas.
Un gran número de estudios demuestra la eficacia de la
terapia cognitiva en la depresión, el trastorno de ansiedad
generalizada, el trastorno de angustia, los trastornos de la
conducta alimentaria y otros tipos de enfermedades. Las
nuevas aplicaciones de la terapia cognitiva para el trata-
miento de los trastornos de la personalidad, el abuso de
sustancias y la psicosis están empezando a recibir la aten-
ción de los investigadores. Se han escrito detallados ma-
nuales de tratamiento y guías terapéuticas para la mayoría
de los trastornos psiquiátricos.
La terapia cognitiva ha evolucionado rápidamente
como una de las principales orientaciones en el campo de
la psiquiatría moderna. Los retos futuros para este modelo
terapéutico incluyen el estudio de la importancia relativa
de los componentes de la terapia, el examen detallado de
los predictores de resultados, la definición de las relacio-
nes entre los procesos biológicos y los cognitivos y la incor-
poración de nuevas estrategias de aprendizaje asistido por
ordenador. La naturaleza empírica de la terapia cognitiva
debería promover una mayor exploración de las posibles
utilidades de este tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1232 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 31.
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