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PEDIATRICS
La patología de la vía aérea superior es uno de los principales motivos de consulta en pediatría.
La otitis media aguda (OMA) es la infección más común por la que se prescriben antibióticos.
La otitis media con efusión (OME) es padecida por el 90% de los niños en alguna etapa de su
vida y la otitis externa (OE) es una consulta muy frecuente en los meses de verano.
Las guías de práctica clínica para OMA y OME elaboradas por la Academia de Pediatría y la
revisión sobre OE elaborada por otros autores, nos serán muy útiles para el manejo de estas
patologías.
a otitis media aguda (OMA) es la infección genéticas como síndrome de Down, inmunodefi-
L bacteriana más común por la que se prescri- ciencias y presencia de implante coclear. También
ben antibióticos en EE.UU. Por ello, el diagnósti- se excluyen niños con recurrencia de OMA dentro
co y manejo de la OMA representa un significativo de los 30 días u OMA teniendo como base OME
impacto en la salud de los niños, los costos que crónica.
provocan su cuidado y sobre el uso global de anti-
bióticos. Además, la enfermedad genera cargas so- METODOLOGÍA
ciales significativas y costos indirectos por el tiem- Se analizaron múltiples trabajos, guías, revi-
po de ausencia escolar y en el trabajo. El costo es- siones y consensos. Un total de 3461 títulos fueron
timado por OMA fue de 1,96 mil millones de dóla- identificados inicialmente para su revisión; de és-
res en 1995; adicionalmente, los costos indirectos tos, 2701 fueron excluidos y 760 requirieron revi-
fueron estimados en 1,02 mil millones (en EE.UU.). sión. Finalmente 79 artículos fueron revisados a
Recientemente se entabló una discusión so- pleno. El subcomité sobre manejo de OMA revisó
bre la necesidad de usar antibióticos en OMA no artículos adicionales que se fueron publicando hasta
complicada. Si bien en EE.UU. se indican anti- setiembre de 2003. La AAP definió las recomen-
bióticos de rutina, en algunos países de Europa es daciones basadas en evidencias como se muestran
una práctica común tratar inicialmente en forma en la Tabla 1.
sintomática y sólo en caso de no mejorar indicar
antibióticos. El aumento de la resistencia bacte- RECOMENDACIÓN 1
riana y encarecimiento de los costos por prescri- Para diagnosticar OMA el médico debe con-
bir antibióticos ha puesto el foco de la comunidad firmar una historia de comienzo agudo, identificar
médica y del público general en el uso racional de signos de efusión en oído medio (EOM), y evaluar
antibióticos. la presencia de signos y síntomas de inflamación
El alcance de esta guía es el diagnóstico y del oído medio. (Esta afirmación se basa en estu-
manejo de la OMA no complicada en niños entre 2 dios experimentales y con preponderancia de be-
meses y 12 años de edad sin signos ni síntomas de neficios sobre perjuicios; ver Tabla 2).
enfermedad sistémica relacionada con el oído me- Varios de los síntomas y signos, como irritabi-
dio. Es aplicable sólo en niños que no tengan otra lidad, fiebre, otalgia y/o fiebre, pueden verse (ex-
enfermedad ni otra condición que pudiera alterar cepto la otorrea) en un catarro de vías aéreas supe-
el curso natural de la OMA. Estas condiciones in- riores sin complicaciones. La presencia de EOM
cluyen, pero no son las únicas, anormalidades ana- es comúnmente confirmada con la otoscopía neu-
tómicas como ser fisura de paladar, enfermedades mática, pero puede ser suplementada por timpano-
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metría y/o reflectometría acústica; también puede tar presente y debe ser distinguida del rosado erite-
ser demostrada por timpanocentesis o la presencia matoso parejo provocado por el llanto o fiebre alta,
de fluido en el conducto auditivo externo como que usualmente pierde intensidad y remite si el niño
resultado de una perforación timpánica. se calma. En la miringitis bullosa pueden verse am-
Para visualizar bien el tímpano será necesa- pollas en la membrana timpánica. Cuando la presen-
rio remover cerumen que pueda obstruir el con- cia de líquido en oído medio es difícil de determinar,
ducto auditivo externo y sujetar apropiadamente la timpanometría o reflectometría acústica puede ser
al niño. de ayuda para el diagnóstico.
La plenitud o abombamiento de la membrana El mayor desafío para el médico práctico es
timpánica está a menudo presente y tiene alto valor diferenciar entre OME y OMA. La OME es más
predictivo para la presencia de EOM; cuando se frecuente que la OMA. La OME puede acompañar
combina con el color y movilidad, el abombamien- a una infección de vía aérea superior, ser un prelu-
to es también el mejor predictor de OMA. La re- dio de OMA o secuela de OMA. Cuando la OME
ducción o ausencia de la movilidad en la otoscopía es identificada erróneamente como OMA, son pres-
neumática es una evidencia adicional de líquido en criptos antibióticos innecesariamente. El clínico
el oído medio. La opacificación es también un sig- debería esforzarse en evitar un diagnóstico falso
no consistente y es causado por edema de la mem- positivo en niños con disconfort causado por dis-
brana timpánica. El enrojecimiento de la membra- función de la trompa de Eustaquio y retracción de
na timpánica causada por la inflamación puede es- la membrana timpánica o cuando una infección vi-
Tabla 1
ral respiratoria se superpone a una EOM preexis- ción del dolor. Si el dolor está presente, el clínico
tente. La capacidad para diferenciar OMA de OME debería recomendar tratamiento para reducirlo.
o un oído normal se acrecentará si se efectúa un (Esta es una fuerte recomendación basada en tra-
buen entrenamiento en la rotación pediátrica y una bajos clínicos aleatorizados, con limitaciones y pre-
contínua capacitación postgraduación, reforzando ponderancia de beneficios sobre perjuicios).
la importancia en el uso por el clínico de la otosco- Aunque el dolor es parte integral de la enfer-
pía neumática. medad, el clínico a menudo ve la otalgia como un
asunto periférico que no requiere atención directa.
RECOMENDACIÓN 2 El manejo del dolor, especialmente en las primeras
El manejo de OMA debería incluir la valora- 24 horas de un episodio de OMA, debería ser insti-
tuido independientemente del uso de antibióticos.
El clínico podrá seleccionar un tratamiento
Tabla 2. Definición de OMA basado en considerar beneficios y riesgos y, de ser
posible, incorporar a los padres y al paciente en la
El diagnóstico de OMA requiere: elección. Se sugiere paracetamol o ibuprofeno para
1) historia de signos y síntomas de comienzo dolor leve o moderado; analgésicos con codeína o
agudo, 2) la presencia de EOM, y 3) signos y sín- análogos para dolor moderado o severo, conside-
tomas de inflamación de oído medio.
rando los riesgos de depresión respiratoria, altera-
ción del estado de conciencia, trastornos gastroin-
Los elementos de la definición de OMA son todos
los siguientes: testinales y constipación. Tratamientos locales con
1. Comienzo usualmente abrupto de signos y gotas óticas no dan mayor beneficio que el trata-
síntomas de inflamación de oído medio y miento oral. La paracentesis/miringotomía requie-
EOM. re destreza y es causal de riesgos potenciales.
2. La presencia de EOM que es indicada por
alguno de los siguientes: RECOMENDACIÓN 3 a
a. Abombamiento de la membrana timpánica. La observación sin utilización de antibióticos
b. Disminución o ausencia de la movilidad en un niño con OMA no complicada es una opción
timpánica. para niños seleccionados en base a certeza de diag-
c. Nivel hidro-aéreo detrás de la membrana nóstico, edad, severidad de la enfermedad y seguri-
timpánica.
dad de su seguimiento. (Esta opción está basada en
d. Otorrea.
trabajos controlados, aleatorizados, con limitaciones
3. Signos o síntomas de inflamación aguda del
oído medio indicado por alguno de los siguien- y un balance relativo de beneficios y perjuicios).
tes: La opción observación para OMA se refiere a
a. Claro eritema de la membrana timpánica o diferir el tratamiento antibacteriano de niños selec-
b. Clara otalgia (disconfort claramentereferible cionados, por 48 ó 72 horas y limitando el manejo
al (los) oído (s) que afecta la actividad al alivio sintomático. Los padres o cuidadores del
normal o el sueño). niño deben tener un medio rápido de comunica-
ción con el médico.
Tabla 3
En la Tabla 3 se detallan los datos en qué ba- neumococos susceptibles o de resistencia interme-
sarse para elegir la opción observación o adminis- dia, como también su seguridad, bajo costo, sabor
trar antibióticos. aceptable y reducido espectro microbiológico.
No severamente enfermo es otalgia leve y En pacientes que se observen severamente
fiebre <39° C en las últimas 24 horas. Severamente enfermos (otalgia moderada o severa o fiebre ma-
enfermo es moderada o severa otalgia o fiebre yor de 39° C) y en quienes deseáramos una co-
>39° C. Diagnóstico de certeza de OMA es: 1) co- bertura para hemófilus influenza o moraxella
mienzo rápido; 2) signos de EOM, y 3) signos y catarrhalis productores de β lactamasa, el trata-
síntomas de inflamación del oído medio. miento podría ser inicialmente con alta dosis de
Si se opta por observación, deberán adminis- amoxicilina-clavulánico (90 mg/Kg/día de
trarse antibióticos si a las 48 horas los síntomas amoxicilina).
persisten o empeoran. La efectividad de diferentes antibióticos en
Deben tratarse entre 7 y 20 niños con antibió- OMA no es fácilmente comparable, pues los estu-
tico para que un niño sea beneficiado por el trata- dios difieren en criterios de diagnóstico o de fra-
miento. A las 24 horas, 61% de los niños muestran caso del tratamiento. Algunos casos de fracasos
disminución de los síntomas si reciben antibiótico terapéuticos se deben a la presencia de virus como
o placebo, y a los 7 días aproximadamente el 75% responsables de OMA. En aproximadamente 16 a
muestra resolución de los síntomas. 25% de las OMA no pueden detectarse bacterias
Desde la década de 1950, la mastoiditis mos- ni virus en el fluido de oído medio.
tró una muy importante disminución, lo que se atri- Los factores de riesgo para la presencia de bac-
buyó al uso de antibióticos en OMA. Sin embargo, terias probablemente resistentes a amoxicilina in-
no se observó incremento de dicha complicación cluyen: concurrencia a guarderías, haber recibido
con la opción observación. El tratamiento con an- antibiótico en los últimos 30 días o edad menor a 2
tibiótico en OMA no es en absoluto resguardo con- años.
tra mastoiditis u otras complicaciones. El tratamien- Si el paciente es alérgico a la amoxicilina y la
to antibiótico podría enmascarar los signos y sín- reacción no fue hipersensibilidad tipo I (urticaria o
tomas de mastoiditis, produciendo una presentación anafilaxia), puede usarse: cefdinir (14 mg/Kg/día,
insidiosa que puede retrasar el diagnóstico. Hay en una o dos dosis diarias), cefpodoxime (10 mg/
pocas evidencias de que el tratamiento antibiótico Kg/día, una dosis diaria) o cefuroxime (30 mg/Kg/
de OMA prevenga meningitis. día, en dos dosis diarias). En casos de reacción tipo
La enfermedad invasiva por neumococo ha I, azitromicina (10 mg/Kg/día el primer día, segui-
decrecido desde la introducción de la vacuna con- do de 5 mg/Kg/día por cuatro días, en una toma
jugada; de qué manera esto podría afectar el riesgo diaria) o claritromicina (15 mg/Kg/día, en dos do-
de OMA asociado a enfermedad neumocóccica sis diarias) puede usarse tratando de seleccionar un
invasiva se desconoce actualmente. antibacteriano de otra clase totalmente diferente.
Otras posibilidades incluyen: eritromicina-
RECOMENDACIÓN 3 b sulfisoxazole (50 mg/Kg/día de eritromicina) o
Si se decide instituir un tratamiento anti- sulfasoxazole-trimetoprima (6-10 mg/Kg/día de
biótico, el médico debería prescribir amoxicili- trimetoprima). En alérgicos a penicilina en quie-
na en la mayoría de los niños. (esta recomenda- nes se sospecha presencia de neumococo penicilino
ción está basada en trabajos clínicos, aleatori- resistente, puede usarse clindamicina (30-40 mg/
zados, con limitaciones y con preponderancia Kg/día, en tres dosis diarias). En pacientes con vó-
de beneficios sobre perjuicios). Cuando se use mitos incoercibles o intolerancia oral, una sola do-
amoxicilina, la dosis debería ser de 80 a 90 mg/ sis de ceftriaxona (50 mg/Kg) puede ser efectiva
Kg/día. (Esta opción está basada en extrapola- para el tratamiento inicial de OMA.
ción de estudios bacteriológicos y opinión de La duración óptima del tratamiento de OMA
expertos, con una preponderancia de beneficios es incierta. Los trabajos comparados entre 10 días
sobre perjuicios). o tratamientos más cortos no concuerdan en cuan-
La justificación de usar amoxicilina como tra- to a población, evaluación de fracaso, etc. Últi-
tamiento de primera elección en OMA se basa en mos resultados recomiendan 10 días en menores
su efectividad cuando se usa dosis suficiente sobre de 2 años o con enfermedad severa. En mayores
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de 6 años con enfermedad leve o moderada, un Si el paciente muestra mejoría clínica, la per-
curso de 5-7 días es apropiado. sistencia de EOM después de la resolución de
sintomatología aguda es común y no implica nece-
RECOMENDACIÓN 4 sidad de terapia activa. Dos semanas después de
Si el paciente no responde favorablemente a un episodio de OMA, 60 a 70% de niños tienen
la opción inicial de manejo dentro de las 48-72 EOM, decreciendo al 40% al mes y al 10 a 25%
horas, el médico debe reevaluar al paciente para después de 3 meses. Esto requiere monitoreo adi-
confirmar OMA y excluir otras causas de enferme- cional pero no terapia antibiótica.
dad. Si la OMA es confirmada en el paciente ini-
cialmente manejado con observación, el médico RECOMENDACIÓN 5
debe iniciar tratamiento antibiótico. Si el paciente El médico puede fomentar la prevención de
fue manejado inicialmente con antibióticos, se de- OMA a través de la reducción de factores de ries-
bería cambiar el mismo. (Esta recomendación está go. (Esta recomendación está basada en fuertes es-
basada en estudios experimentales y una prepon- tudios experimentales y con preponderancia de
derancia de beneficios sobre perjuicios). beneficios sobre perjuicios).
Cuando se administran antibióticos en OMA, Algunos factores asociados con riesgo de OMA
el tiempo en que se observa respuesta clínica suele recurrente no tienen posibilidad de cambios, por
ser de 48 a 72 horas. Con pocas excepciones, las ejemplo, predisposición genética, prematurez, gé-
primeras 24 horas de terapéutica se caracterizan por nero masculino, raciales, historia familiar de OMA
una estabilización de la condición clínica. Si ini- recurrente, presencia de hermanos en la casa y bajo
cialmente tenía fiebre, es esperable que descienda nivel socioeconómico.
en 48-72 horas. La irritabilidad suele mejorar y el Reducir la incidencia de infecciones respira-
sueño y patrón alimentario se van normalizando. torias cambiando la guardería por el cuidado de los
En los pacientes tratados inicialmente con padres, puede reducir la incidencia de OMA recu-
observación, se debe iniciar amoxicilina a 80-90 rrente significativamente. Implementar el amaman-
mg/Kg/día. Para pacientes con enfermedad severa tamiento al menos los primeros 6 meses puede ayu-
(otalgia moderada o severa o fiebre > 39° C), en dar a evitar el desarrollo de un episodio precoz de
quienes deseamos una cobertura para hemófilus OMA. Administrar el biberón en posición no hori-
influenza o moraxella catarrhalis β lactamasa po- zontal, la reducción o eliminación del chupete en
sitivos, o en quienes no responden a un tratamiento el segundo semestre de vida y eliminar el tabaquis-
inicial con amoxicilina, dosis altas de amoxicilina- mo pasivo, son postulados como que reducen la
clavulánico (90 mg/Kg/día de amoxicilina en dos incidencia de OMA; sin embargo, la utilidad de
dosis) debe ser usada. Si se utilizara ceftriaxona estas intervenciones no están claras.
por vómitos incoercibles o en otra situación que La vacuna antigripal con virus muertos y vi-
imposibilite la vía oral, se deben dar 3 dosis en días vos atenuados intranasal mostró más del 30% de
consecutivos, I.M. o E.V. (en niños que no respon- eficacia en prevención de OMA durante la época
dieron al tratamiento inicial, 3 dosis de ceftriaxona de infecciones respiratorias; la mayor parte de los
mostró mejores resultados que una dosis única). niños en estos estudios eran mayores de 2 años. Un
Los pacientes en quienes fracasa el tratamiento estudio controlado con niños entre 6 y 23 meses de
con amoxicilina-clavulánico pueden ser tratados con edad fracasó en demostrar alguna eficacia con va-
ceftriaxona durante 3 días, porque ésta es más eficaz cuna a virus muertos en prevención de OMA.
contra neumococo, comparada con antibióticos ora- La vacuna antineumocóccica es eficaz para
les alternativos. Si la OMA persiste, debería recomen- prevenir OMA por los serotipos presentes en la
darse una timpanocentesis para realizar un diagnós- vacuna, pero en la incidencia global el beneficio es
tico bacteriológico. Si la timpanocentesis no es posi- pequeño, con sólo el 6% de reducción de OMA.
ble, la clindamicina puede ser considerada para el raro
caso de infección por neumococo penicilino-resistente RECOMENDACIÓN 6
que no responde a regímenes previos. Si el paciente No se recomiendan medicinas alternativas y
sigue sin mejorar, es esencial una timpanocentesis con complementarias (MAC) para tratamiento de OMA,
tinción de Gram, cultivo y antibiograma del líquido ya que los datos son limitados y controvertidos.
de oído medio, para guiar la terapia siguiente. Diferentes tratamientos alternativos y no con-
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Sí
Sí No
vencionales son usados por padres y cuidadores, tener efectos peligrosos y otros pueden interferir
de acuerdo a tradiciones étnicas, familiares, etc., con los efectos de tratamientos convencionales. El
para OMA, incluyendo homeopatía, acupuntura, médico debería recabar más información sobre
hierbas, quiropraxia y suplementos nutritivos. Al- MAC, interrogar sobre su uso y hablar sobre po-
gunos médicos interrogan sobre el uso de estas te- tenciales beneficios o riesgos.
rapias, sin embargo los padres suelen ser renuentes No hay estudios que muestren claramente
a aceptar que usaron tratamientos alternativos o efectos benéficos de terapias alternativas en OMA.
complementarios. Algunos tratamientos pueden Algunos estudios muestran que no son más efecti-
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vos cuando se los comparan con la historia natural centesis/miringotomía), beneficios y perjuicios de
de OMA. la opción observación en trabajos con grandes po-
blaciones, desarrollo de nuevos agentes antibacte-
INVESTIGACIONES FUTURAS rianos efectivos para OMA, duración del tratamien-
A pesar de la voluminosa literatura sobre to en todos los grupos de edades, nuevas vacunas
OMA, existen posibilidades de seguir investigan- contra gérmenes relacionados con OMA, etc.
do sobre: nuevas y mejoradas tecnologías para el
diagnóstico objetivo de EOM, manejo del dolor (in- Pediatrics 2004;113:1451-1465
cluyendo agentes tópicos, MAC, rol de timpano- Traducción: Dr. Hugo Maccarone
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