OCTUBRE 2006
VOL. 3 Nº 5.
Facultativo especialista de área de la
Unidad de Cuidados Intensivos del
Complejo Hospitalario Carlos Haya.
2
Enfermera del Servicio de Cuidados
Intensivos del Complejo Hospitalario
Carlos Haya. Correspondencia: Dr.
Emilio Curiel Balsera. Unidad de Cui-
dados Intensivos Hospital Carlos Haya,
Málaga. España.
E-mail: emiliouci@ya.com
MEDICRIT 2006; 3(5):115-121
NLM ID: 101253595
Incluida en el Catálogo de National
Library of Medicine, USA.
Indexada en la Red de Revistas Cien-
tíficas de América Latina y el Caribe,
España y Portugal REDALYC, IMBIO-
MED y en PERIÓDICA, Base de datos
de la Universidad Nacional Autónoma
de México.
Para comentarios sobre este artículo,
favor dirigirse a:
ediciones@medicrit.com
MEDICRIT © 2006.
DERECHOS RESERVADOS.
MEDICRIT REVISTA de MEDICINA INTERNA y MEDICINA CRÍTICA
REVISIÓN
Nutrición Enteral en el Paciente Grave
Emilio Curiel Balsera, M.D., 1 Miguel Ángel Prieto Palomino, M.D., 1
Lidia Rivera Romero, D.E. 2
L
A FINALIDAD DEL SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL, YA SEA NU-
trición parenteral (NP) o nutrición enteral (NE), es mantener y/o mejorar
la función orgánica, la evolución (morbi-mortalidad), la estancia intra-
hospitalaria y prevenir la desnutrición calórico-proteica y sus efectos negativos,
preservando la masa tisular y disminuyendo el uso de depósitos endógenos de
nutrientes.
Los efectos del ayuno prolongado no aparecen en los individuos sanos hasta
por lo menos 15 días después, pero aparece mucho antes en los sometidos a es-
1
trés. La presencia de estrés conlleva un rápido desarrollo de malnutrición caló-
rico-proteica, que suele ser transitoria y se resuelve con la mejoría del cuadro
clínico que originó la respuesta siempre que no se prolongue dicha situación en
el tiempo. Se manifiesta por depleción de las reservas energéticas tisulares y
una pérdida de las proteínas corporales totales y deterioro de las funciones en
las que participan, como la respuesta inmunitaria, la cicatrización de heridas,
etc.…
Un punto claro de partida y a favor de la NE es que nunca se ha referido en
la literatura que el ayuno prolongado suponga algún beneficio en el paciente
crítico. Un soporte nutricional precoz y específico bloquea la respuesta hiperca-
tabólica e hipermetabólica y se asocia con la reducción de infecciones, compli-
2, 3
caciones y con una menor estancia.
INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
La NE está indicada en aquellos pacientes que no pueden, no deben o no
quieren alcanzar mediante la ingesta oral unos requerimientos adecuados y que
mantienen un tracto gastrointestinal funcionante y accesible. En 1987 la Ame-
rican Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) publicó unas reco-
mendaciones o guías para el empleo de la NE en el paciente adulto que son am-
pliamente aceptadas. Más recientemente se han publicado las recomendaciones
de la sociedad canadiense que han actualizado las guías clínicas para el uso de
4,5
la NE.
A nivel práctico se puede decir que podemos utilizar la NE en todos los pa-
cientes que no presentan contraindicaciones formales. (Tabla 1)
En el caso de la enteritis aguda ya sea por radiación, infección aguda o enfer-
medad inflamatoria intestinal, cuando remite la fase aguda del proceso, la NE
suele servir como paso previo a la nutrición oral. La pancreatitis se considera
una contraindicación relativa ya que podemos utilizar técnicas que dejan los
nutrientes en yeyuno, sin estimular por tanto la secreción pancreática que se
realiza en duodeno. En cuanto a las fístulas de alto grado está contraindicada la
NE proximal a la propia fístula pero si se puede utilizar cuando se administra
distalmente a la fístula, contribuyendo al proceso de cierre.
MEDICRIT OCTUBRE 2006; 3(5):115-121 WWW.MEDICRIT.COM 115
 MEDICRIT
Tabla 1. Contraindicaciones de la NE.
- Peritonitis difusa
- Obstrucción intestinal
- Perforación intestinal
- Vómitos intratables
- Íleo paralítico o hipomotilidad
- Diarrea grave que se acompaña de alteracio-
nes metabólicas
- Hemorragia digestiva alta
- Fístulas enterocutáneas de alto grado
- Shock
- Enteritis aguda
- Pa n creatitis
La mayoría de estas contraindicaciones son
superponibles y se dan conjuntamente en el
mismo paciente. Por ejemplo, una perforación
suele llevar acompañada una peritonitis que
puede ser más o menos difusa y consecuente-
mente una disminución de la motilidad intes-
tinal así como un aumento de la frecuencia
del vómito.
MOMENTO DE INICIO
El momento de inicio por el que se aboga
actualmente es lo mas precoz posible, adelan-
tándonos a la propia evolución de la enferme-
6
dad. Hay estudios que han encontrado ten-
dencias a un descenso de la mortalidad y a la
reducción de infecciones en pacientes en los
que se comienza con soporte nutricional en
las primeras 24-48 horas, además de mejorar
parámetros como ingesta de calorías y proteí-
nas, mejor balance nitrogenado y obtener me-
jores resultados en cuanto al ritmo de tole-
7-14
rancia de la propia NE.
PROCEDIMIENTOS PARA INICIAR LA NE
Hay diversos estudios que hablan de la gran
variabilidad que existe en cuanto al soporte
15-18
nutricional en diferentes UCIs. La tenden-
cia actual de estandarizar el acercamiento al
soporte nutricional se ha visto que mejora la
variabilidad de tratamientos, los resultados y
19-20
el consecuente ahorro de costes. La selec-
ción de una sonda de calibre adecuado es el
paso inicial para comenzar a nutrir a nuestros
pacientes tras la indicación de soporte nutri-
cional. Las sondas, pueden ser de cloruro de
116 MEDICRIT OCTUBRE 2006; 3(5):115-121
polivinilo, látex, silicona o poliuretano. Las dos
primeras se utilizan menos (son los materiales
que se usan en las sondas de aspiración clási-
cas) ya que se endurecen en contacto con las
secreciones digestivas y son irritantes para la
mucosa debiendo recambiarse con frecuencia.
Las más utilizadas son de poliuretano y las de
silicona. La longitud varia en cuanto a la loca-
lización de la sonda, estando alrededor de 75-
90 cm. para las gástricas y de 110-120 cm. pa-
ra las yeyunales. La práctica totalidad de las
sondas son radioopacas, lo que facilita la co-
rrecta comprobación de la colocación del ex-
tremo de la sonda. Otros métodos para la com-
probación de la colocación de la sonda son la
aspiración de contenido gástrico o la ausculta-
21
ción tras insuflación de aire por la sonda.
Aunque en el paciente crítico es menos fre-
cuente, el propio peristaltismo normal favorece
el paso espontáneo de la SNG a duodeno o ye-
yuno. Watley y cols. observaron que en el pla-
zo de 24 horas pasan a yeyuno el 88% de las
sondas llegando al 100% en las 96 primeras
22
horas.
Otras técnicas para la colocación espontánea
de sondas postpiloricas son el uso de sondas
lastradas, los procinéticos como la metoclopra-
mida o la eritromicina o el uso de determina-
23
das guías como la sonda de Cartmill. Una
reciente revisión mostró que con eritromicina
aumenta la tasa de éxito para la colocación de
24
sondas postpilóricas a ciegas. Cuando todo
esto falla, se puede recurrir a la colocación de
la sonda mediante endoscopia digestiva alta o
incluso mediante técnica quirúrgica como las
gastrostomías o yeyunostomías.
COMPLICACIONES
MECÁNICAS, RELACIONADAS CON LA SONDA PRIN-
CIPALMENTE
Lesiones por decúbito
Originadas por la presión de la sonda sobre
piel o mucosa (sobre la entrada o sobre todo el
trayecto). Son mas frecuentes con sondas de
PVC más gruesas y sobre todo si no se movi-
lizan con frecuencia. En caso de paciente con
vía aérea aislada con neumotaponamiento y
sonda de alimentación enteral que presente as-
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 NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE GRAVE CURIEL ET AL.

piraciones recidivantes de dieta hay que sos- Diarrea

pechar de fístula traqueoesofágica y se debe Es una complicación frecuente, que oscila
tratar con retirada de sonda enteral y sustitu- entre el 15-23% y puede tener causa en la die-
ción por gastrostomía o enterostomía. ta o la técnica de administración o depender de
factores no relacionados con la dieta.
Obstrucción de la sonda En cuanto a las relacionadas con la dieta o la
Se produce por múltiples factores como propia técnica, tenemos: Soluciones hiperos-
cambios en el pH intraluminal, reacción de molares, sustituir por preparados de menor os-
varios fármacos que se administran conjunta- molaridad y por menor ritmo de infusión. En
mente, torsión de la sonda, etc. Se previene las hipoalbuminemias de <2,5 g/dl incluso so-
con preparaciones farmacéuticas líquidas y la- luciones isotónicas pueden ser mal toleradas
vado de sonda antes y después de administrar hasta que no se eleve la albúmina plasmática.
medicación triturada disuelta en agua y tras La velocidad de comienzo suele ser 30-40 ml/h
cada aspiración. La mayoría se resuelven la- para administración gástrica y la mitad para
vando con no más de 30 ml de agua templa- las duodenales y yeyunales, e ir aumentando
25
da, para evitar los efectos de la sobrepresión. progresivamente. Si al aumentar la velocidad
También se ha recomendado el uso de bebidas aparece diarrea, se volverá a la velocidad ante-
carbonatadas para solucionar una obstrucción. riormente tolerada durante 12-24 horas más.
Con respecto a las no relacionadas con la
Desplazamiento de la sonda dieta, algunos fármacos como ciertos antibióti-
La retirada accidental se evita con la correc- cos, antiácidos, procinéticos, laxantes o azúca-
ta sujeción de la sonda y del paciente. En pa- res como el sorbitol, pueden producir diarrea.
cientes agitados, la salida de la sonda puede El sobrecrecimiento bacteriano tras uso prolon-
aumentar la incidencia de complicaciones ma- gado de antibióticos, también es causante de
26
yores como la perforación esofágica. En caso diarrea. En ciertos casos es útil la loperamida.
de gastrostomías adquiere mayor importancia Si hay datos que sugieran colitis pseudomem-
ya que en las dos primeras semanas aún no se branosa el tratamiento se hará con vancomi-
ha consolidado el trayecto fistuloso y existe cina oral o con metronidazol. La hipoalbumi-
peligro de separación de la cavidad gástrica y nemia produce edema de pared intestinal y dé-
la pared abdominal. El desplazamiento hacia ficits de síntesis proteica de enzimas de pared
dentro de la sonda es infrecuente pero peli- intestinal necesarias para la absorción de un-
groso porque puede producir obstrucción. trientes. En estos casos se recomiendan utilizar
dietas oligoméricas junto con albúmina paren-
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES teral e incluso alimentación parenteral.
Relacionadas con el tipo de fórmula, veloci- Otra causa más rara de diarrea son además
dad de administración o incluso la patología de la propia patología intestinal que pueda
de base y la farmacoterapia concomitante. presentar el paciente, como la enfermedad in-
flamatoria intestinal (EII), gastroenteritis, im-
Regurgitación y vómitos pactación fecal, reposo intestinal prolongado,
Relacionadas con hernia hiatal, úlcera gás- malabsorción…, la contaminación bacteriana
trica, obstrucción intestinal, gastroparesia del de la fórmula enteral. Es por ello que se reco-
enfermo crítico, ansiedad, agitación, coloca- mienda conservar en nevera una vez abierto el
ción supradiafragmática de la sonda, fórmulas envase y no guardar más de 24 horas.
de elevada osmolaridad o alto contenido en
grasas, o elevada velocidad. Se aspirará el Estreñimiento
contenido gástrico al menos inicialmente cada Raro en pacientes críticos. Se presenta en pa-
6-8 horas y se repondrán de manera intrave- cientes mayores y de largo tiempo de encame.
nosa las pérdidas de electrolitos. Asimismo se Se resuelve habitualmente con dietas ricas en
pueden utilizar procinéticos como metoclopra- fibra, con mayor aporte hídrico enteral y pa-
27 28 29
mida, cisapride o eritromicina. renteral.

MEDICRIT OCTUBRE 2006; 3(5):115-121 WWW.MEDICRIT.COM 117

 MEDICRIT

Distensión abdominal
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Refleja un desequilibrio entre la oferta de
nutrientes al tubo digestivo y la capacidad
funcional del mismo. Puede ocurrir en situa- Disponemos de dos modos:
ciones de hipoperfusión abdominal no detec-
tada clínicamente. Se debe suspender dieta y T É C N I C A S N O I N V A S I V A S
reevaluar para eliminar la presencia de pro- Se hacen desde la cabecera del paciente y se
blemas intraabdominales (íleo, obstrucciones, incluyen:
focos sépticos…).
Sonda nasogástrica
COMPLICACIONES METABÓLICAS Indicada para la alimentación a corto plazo
Suceden principalmente al comienzo del (menos de 4-6 semanas). Como todas las son-
tratamiento nutricional. Se deben prevenir das restantes, favorece la incompetencia del es-
mediante el uso de controles analíticos rutina- fínter gastroesofágico y aumenta el riesgo de
rios. broncoaspiración.

Alteraciones hidroelectrolíticas Sonda nasoduodenal-nasoyeyunal

Las fórmulas contienen habitualmente un
70-80% de agua. Se debe vigilar la aparición
de deshidratación hipertónica, suplementando
el aporte hídrico o cambiando a fórmulas de
menor osmolaridad. En casos de hiperhidrata-
ción, restringir volumen parenteral, cambiar a
fórmulas mas concentradas, administrar diu-
réticos. Es frecuente la hipopotasemia (síndro-
me de realimentación, administración de insu-
lina, diuréticos y presencia de diarrea). Su-
plementar con potasio parenteral u oral. Se
recomiendan controles analíticos cada 24-48
h inicialmente.
Hiperglucemia
Puede ser primera manifestación de una in-
tolerancia a la glucosa desconocida previa-
mente, o descompensación de una DM o des-
compensación hiperosmolar o deberse incluso
a una hiperglucemia de estrés. El tratamiento
consiste en control de glucemia y el uso de
fórmulas específicas.
Síndrome de realimentación
Se produce cuando después de ayuno pro-
longado se somete al paciente a elevado apor-
te de agua y principios inmediatos y sin la ad-
ministración concomitante de vitaminas, mi-
nerales y oligoelementos suficientes para su-
plir las necesidades del aumento de la activi-
dad metabólica. Se deben monitorizar los ni-
veles de fósforo, magnesio, potasio y zinc.
Administrar fórmulas no hiperosmolares.
Infunde alimentación pasado el píloro ob-
viando problemas como el vaciamiento gástri-
co retardado. Menor incidencia de broncoaspi-
30
ración que la sonda nasogástrica . Esto debe-
ría traducirse en menor incidencia de neumo-
nía aspirativa pero este efecto clínico aun no
31-32
ha sido suficientemente demostrado.
Hay dos grandes metaanálisis recientes que
analizaron las diferencias de neumonía noso-
comial y mortalidad en pacientes sometidos a
nutrición gástrica o postpilórica. El primero de
ellos, incluido en las guías canadienses valoró
11 estudios randomizados y encontró una re-
ducción significativa de la tasa de neumonía a
favor de la alimentación postpilórica (RR 0,77
(IC 95% 0,60-1) pero no encontró diferencias
5
en cuanto a mortalidad. Sin embargo otro me-
taanálisis no encontró diferencias en cuanto a
33
la tasa de neumonía. De todos modos ambos
estudios muestran que la nutrición postpilórica
es al menos tan segura como la gástrica y pue-
de disminuir el riesgo de neumonía nosoco-
mial.
Tanto la nasoduodenal como la yeyunal solo
permiten la infusión continua de NE ya que el
intestino delgado tolera mal la sobrecarga que
supone la nutrición en bolos.
Sonda nasogástrica-yeyunal
Son de doble luz, terminando una de ellas en
estómago y la otra en yeyuno. Permiten simul-
tanear la aspiración y descompresión gástrica
con la nutrición a nivel intestinal.

118 MEDICRIT OCTUBRE 2006; 3(5):115-121 WWW.MEDICRIT.COM

 NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE GRAVE CURIEL ET AL.

TÉCNICAS INVASIVAS O QUIRÚRGICAS manejo de la encefalopatía hepática, no han

Accesos percutáneos o quirúrgicos a dife- demostrado ventajas en el soporte nutricional
rentes alturas del tracto digestivo (faringosto- comparado con soluciones estándar de amino-
34-35
mías, esofagostomías, gastrostomías y yeyu- ácidos.
nostomías).
Nefropatías
Clásicamente han sido dietas pobres en pro-
TIPOS DE FÓRMULAS teínas (< de 0,6 gr/Kg/día) y restringidas en so-
dio, potasio y fósforo. Suelen ser fórmulas hi-
Existen fórmulas completas, que en dosis a- percalóricas para controlar el volumen aporta-
decuadas cubren completamente la necesidad do. Hoy en día esta tendencia ha cambiado por
nutricional del paciente, y suplementos nutri- el empleo cada vez más precoz de las técnicas
cionales. de depuración extrarrenal y el empleo de dietas
estándar no plantea problemas cuando los pa-
POLIMÉRICAS cientes están sometidos a técnicas de depura-
36
Nutrientes en su forma macromolecular. ción.
Presentan como inconveniente que requieren
para su utilización una función gastrointesti- Hiperglucemia y diabetes
nal conservada. Sus ventajas, al ser isotónicas Son dietas normocalóricas con fibra soluble
o moderadamente hipertónicas, es que no en- y/o insoluble y restringidas en parte en hidra-
lentecen el vaciamiento gástrico ni aumentan tos de carbono o ricas en grasa. Se recomienda
el volumen residual gástrico, así como menor además en este tipo de pacientes el empleo de
tasa de diarreas y deshidratación al inicio. aporte de vitamina C, E, carotenoides y selenio,
Pueden ser a su vez normoproteicas e hiper- por su actividad antioxidante, para disminuir
37
proteicas. su susceptibilidad al estrés oxidativo.

OLIGOMÉRICAS Insuficiencia respiratoria

Los nutrientes están hidrolizados a formas Son dietas normo o discretamente hipocaló-
más simples para facilitar su absorción. Están ricas, con mayor proporción de lípidos que de
indicadas en pacientes con malabsorción. El hidratos ya que en su metabolismo desprenden
inconveniente mayor es que son dietas muy menos cantidad de CO2. Se deben considerar el
hipertónicas por lo que requieren una admi- aporte de ciertos micronutrientes como el fós-
nistración inicial más lenta y progresiva para foro, selenio o magnesio por sus efectos sobre
38
evitar intolerancias y diarreas. También pue- la función ventilatoria.
den ser a su vez normoproteicas e hiperpro-
teicas. SISTEMA-ESPECÍFICAS
El objetivo es contribuir a la recuperación
ORGANOESPECÍFICAS global del organismo mejorando parámetros
Diseñadas para enfermedades cuyos requeri- como la respuesta inmune, la barrera intestinal
mientos nutricionales se alejan de la normali- o la cicatrización tisular.
dad. Teóricamente proporcionan un beneficio
superior a las dietas estándar aunque en algu- Glutamina
nos casos no hay suficiente evidencia científi- Es un precursor de síntesis proteica y sustra-
ca. to preferencial del enterocito y células de creci-
miento rápido. Tiene utilidad para mejorar pa-
Hepatopatías rámetros inmunitarios.
Son dietas con predominio de aminoácidos
ramificados sobre aminoácidos aromáticos im- Ácidos grasos omega 3
plicados en la encefalopatía hepática. Restrin- Disminuyen la formación de prostaglandinas
gidas en sodio para evitar edema y ascitis. A E serie 2, IL 1 y 2, leucotrienos y FNT. Es decir,
pesar de que estas dietas son eficaces en el tiene acción antiinflamatoria, vasodilatadora y

MEDICRIT OCTUBRE 2006; 3(5):115-121 WWW.MEDICRIT.COM 119

 Tabla 2.

Cirugia Pacientes Sepsis Traumatismos Quemados LPA/SDRA

electiva críticos
Arginina Beneficioso No Dañino No No No
beneficioso beneficioso beneficioso beneficioso
Glutamina Posiblemente Beneficioso Posiblemente Posiblemente
beneficioso (NPT) beneficioso beneficioso
(NE) (NE)

Ac. Grasos Posiblemente

Omega 3 beneficioso
Antioxidantes Posiblemente
beneficioso

antiagregante. sas, estancia en UCI y duración de la ventila-

Arginina
Es un aminoácido semiesencial. Aumenta la
reactividad de los linfocitos a agentes mutáge-
nos. Un estudio reciente multicéntrico, rando-
mizado y doble ciego comparando una fórmu-
la enteral enriquecida con arginina, glutami-
na, antioxidantes con ácidos grasos omega 3,
con una dieta estándar normoproteica, no ha
mostrado diferencias en resultados clínicos
como la mortalidad, complicaciones infeccio-
ción mecánica. Algunos de estos hallazgos que
sí que se han demostrado en otros estu-dios,
no se han reflejado en éste, lo que conti-núa
levantando la controversia sobre la inmunonu-
39
trición en los pacientes críticos.
Algunos estudios han mostrado mejores re-
sultados clínicos en determinados enfermos
críticos nutridos con alguna de las dietas in-
munomoduladoras como se muestran en la ta-
40
bla 2 (adaptada de )

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