PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM/VII/2014
Tanggal : 3 Juli 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TARMUDI, SKM
NIP : 19701126 199103 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya

Memberikan tugas kepada :

Nama : drg. VONY NUR SANTI
NIP : 19770527 201101 2 001
Jabatan : Pelaksana Medis Gigi

Maksud pelaksanaan tugas : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat

Tempat Tujuan : Terlampir
Tanggal perjalanan : Terlampir
Pembiayaan perjalanan
Di bebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Tahun 2014

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya

TARMUDI, SKM
NIP. 19701126 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274

JADWAL PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT MASYARAKAT

PUSKESMAS KERTASEMAYA KECAMATAN KERTASEMAYA
BULAN JULI 2014

No Nama Petugas Nama Posyandu Tanggal

1 drg. Vony Nur Santi Melati 3 Juli 2014

2 drg. Vony Nur Santi Menjangan Mas 4 Juli 2014

3 drg. Vony Nur Santi Srikaya 5 Juli 2014

4 drg. Vony Nur Santi Tanjung 7 Juli 2014

5 drg. Vony Nur Santi Mekar Wangi 8 Juli 2014

6 drg. Vony Nur Santi Kancil 10 Juli 2014

7 drg. Vony Nur Santi Gajah 11 Juli 2014

8 drg. Vony Nur Santi Sekar Arum 12 Juli 2014

9 drg. Vony Nur Santi Anggrek 14 Juli 2014

10 drg. Vony Nur Santi Bougenvile 15 Juli 2014

11 drg. Vony Nur Santi Dahlia 16 Juli 2014

12 drg. Vony Nur Santi Cempaka 17 Juli 2014

13 drg. Vony Nur Santi Dahlia 18 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya

TARMUDI, SKM
NIP. 19701126 199103 1 004
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : TK Indah Pertiwi
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : RA PUI Tuluangagung
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : RA Ath-Thahiriyah
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : RA AL-Falah
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : SDN Kertasemaya I
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : SDN Kertasemaya II
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : SDN Jengkok I
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : SDN Jengkok II
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : TK Ar-Syadiyah
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : TK Miftahus-Subban
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : SDN Tulungagung II
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/IV/2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan : MI PUI Tulungagung
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, April 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/ /2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat
3. Tempat Tujuan :
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, ……………………………. 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas nomor : 800/ /PKM/ /2014

2. Tujuan Kunjungan : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Sekolah
3. Tempat tujuan :
4. Hasil Kunjungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Kesimpulan saran perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Indramayu, ……………………. 2014
Pejabat/Sasaran yang ditemui, Pelapor,

……………………..…… drg. Vony Nur Santi

NIP. 19770527 201101 2 001