La Nueva Terapia Sexual - Hellen Kaplan

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El conocimiento debe ser libre.
Prefacio
Las dos últimas décadas han presenciado un avance consi

derable en nuestro conocimiento de la sexualidad humana.
Estos datos están siendo ahora incorporados a la corriente
principal del pensamiento psiquiátrico, que está experi
mentando, por tanto, un notorio enriquecimiento. El au
mento de los conocimientos sobre la sexualidad se está tra
duciendo además en nuevos enfoques del tratamiento de las
dificultades sexuales. Tales avances brindan alivio a tantas y
tantas personas que sufren de problemas sel<:uales y que an
taño se hallaban más allá de toda ayuda.
En un pasado, las disfunciones sexuales se tenían por
manifestaciones de graves trastornos psicopatológicos, y
sobre ellas gravitaba por tanto un pronóstico pesimista. Se
pensaba que resistían a toda manipulación y que, en el me
jor de los casos, sólo un tratamiento largo y costoso, basado
en los modelos psicoanalíticos, podía resolver el problema.
Los recientes informes de la obra de Masters y Johnson, y de
algunos especialistas en terapia conductual, en los Estados
Unidos y en Inglaterra, nos brindan razones muy convin
centes para replantear la posición adoptada en otros tiem
pos.
9
10 l.A NUEVA TERAPIA SEXUAL, J
Hoy día hay pruebas de que los problemas sexuales, aun

que; por supuesto, pueden ser síntomas de trastornos emo
cionales muy profundos o de una enfermedad mental, no
siempre lo son, sino que también se dan en personas que
funcionan perfectamente en otras áreas y que se hallan li
bres de síntomas psicológicos. En muchos casos, las dis
funciones sexuales hincan sus raíces en problemas más in
mediatos y sencillos que habían sido ignorados hasta hace
bien poco. Por ejemplo, la anticipación de un fracaso en la
función sexual, una serie de exigencias reales o imaginarias
eu cuanto ala ejecución del coito, o el temor al rechazo y a la
humillación por parte del compañero sexual.
Muchos pacientes que sufren de problemas sexuales res
ponden rápida y favorablemente a los métodos de tra
tamiento que han sido elaborados para modificar esos obs
táculos inmediatos al buen funcionamiento sexual. En
efecto, parece claro que para muchos pacientes ciertas técni
cas breves de tratamiento son mucho más eficaces que los
enfoques psiquiátricos habituales.
Aparte de esta diferencia en cuanto al foco de la inter
vención, la terapia sexual difiere de los tratamientos tra
dicionales en dos aspectos. En primer lugar, los objetivos de
la terapia sexual se limitan esencialmente al alivio de la dis
función sexual del paciente. En segundo lugar, la terapia
sexual se distingue por el uso de tareas sexuales y comunica
tivas a las que se considera como parte integral del trata
miento.
Los objetivos de las dos formas tradicionales de trata
miento delas disfunciones sexuales, la psicoterapia y la tera
pia conyugal, son amplios. La terapia psicoanalítica intenta
reconstruir la personalidad del paciente a través de la reso
lución de sus conflictos inconscientes. De manera análoga,
la terapia conyugal intenta mejorar la calidad de la relación
total de la pareja, ayudándola a resolver las transacciones
negativas no reconocidas hasta entonces. Dentro del contex-
pRf:fAClO 11
to de la psicoterapia y de la terapia conyugal se considera

que Jos síntomas sexuales reflejan conflictos y problemas
subyacentes y que su alivio es producto de la resolución de
esos aspectos más profundos.
El objetivo de la terapia sexual, por el contrario, se halla
mucho más recortado e intenta principalmente mejorar el
funcionamiento sexual. Sin embargo, durante el curso de la
terapia sexual acostumbran recibir casi siempre una cierta
atención los conflictos intrapsíquicos y transaccionales. Sin
estas intervenciones, la mejoría de la disfunción sexual suele
ser imposible. Lo cierto, sin embargo, es que todas las ma
niobras terapéuticas sirven princ ipalmente al objetivo pri
mario de la terapia sexual: la curación de los síntomas sexua
les.
Cuando una persona se somete a psicoanálisis, a terapia
conyugal o, incluso, a la mayor parte de las variantes de la te
rapia de la conducta, el proceso terapéutico se realiza casi
siempre en el despacho del médico, y las transacciones tera
péuticas exploran casi exclusivamente las interacdones que
se dan entre el médico y el paciente o la pareja. La terapia se
xual, por el contrario, basa gran parte de su impacto tera
péutico en ciertas tareas eróticas que la pareja realiza en
casa. Es, pues, el uso integrado de experiencias sexuales siste
mdticamente estructuradasy, al mismo tiempo, la realización
de sesiones terapéuticas conjuntas lo que constituye la princi
pal novedady el rasgo especifico de la terapia sexual.
Acerca del presente libro
La acuciante necesidad de ayuda para la problemática sexual

y las grandes promesas ofrecidas por las nuevas técnicas te
rapéuticas han motivado un enorme aumento de interés por
este campo, un interés que afecta tanto a los profesionales
como al público en general. Como consecuencia de ello, está
12 LA NUEVA TERAPIA SEXUAL, l
creciendo exponencialmente el número de personas que

utilizan estos tratamientos. Los clínicos que los emplean
proceden de diversos campos yno solamente residen en los
Estados Unidos, sino también en Europa y en Latinoaméri
ca. Este aumento explosivo de especialistas dentro de esa
área está causando cierta confusión a medida que irrumpen
en escena nuevas variantesmetodológicas y técnicas que re
claman para sí el galardón de Ja eficacia.
Sin embargo, las causas de los trastornos sexuales y los
principios en los que ese tratamiento se basa no son, en rea
lidad, ningún misterio cuando se los considera dentro de un
contexto conceptual significativo. De ahí que el objetivo de
este libro sea doble: intenta describir Jos nuevos métodos en
el tratamiento de los trastornos sexuales y aclarar los con
ceptos básicos subyacentes, vinculando para ello este mate
rial técnico con la teoría psicopatológica y del tratamiento
psiqui¡itrico.
El presente libro se propone únicamente conceptualizar y
describir el proceso de la terapia sexual. No intenta ofrecer
una valoración sistemática de los resultados. Esto se debe
a una necesidad y no al libre albedrío del autor. Porque, des
graciadamente, carecemos, en efecto, de estudios controla
dos que sirvan de base para calibrar la eficacia de la nueva
terapia sexual, pese a lo que en ocasiones se afirma. Los es
tudios, tan meticulosos, de Masters y Johnson, y las expe
riencias y observaciones preliminares de otros, incluyendo
las de nuestro grupo de Cornell, son extraordinariamente
prometedores, pero estas impresiones clínicas no constitu
yen en sí mismas una prueba concluyente de su eficacia,
puesto que no son el resultado de estudios controlados.
Lo cual no es algo que podamos achacar exclusivamente a
la terapia sexual, claro está. Los éxitos que se atribuyen al
psicoanálisis, a la psicoterapia, a la teoría guestálica, al análi
sis transaccional, etc., no se apoyan en estudios sólidos. Sólo
el tiempo nos dirá cuáles de estos métodos no representan
PREFACIO 13
nada más que una móda alentada por el entusiasmo del pa
ciente y de los médicos, y cuáles, en cambio, son el paladín
de auténticas conquistas. Es probable que tengamos que es
perar todavía algunas décadas hasta que se publiquen datos
definitivos.
Mientras tanto, y a pesar de la incertidumbre, muchos de
nosotros nos hallamos lo suficientemente impresionados
por los nuevos métodos de terapia sexual como para llegar
a la conclusión de que merecen una concienzuda inves
tigación. Pero es importante no confundir nuestro entu
siasmo con una bien fundada evidencia. Tendremos que di
ferir el juicio final sobre los resultados de la terapia sexual
hasta que contemos con los hechos.
Prolegómenos
Las técnicas terapéuticas discutidas en este libro no son de

mi invención. Hoy día se emplea corrientemente la terapia
sexual en muy distintas formas. Lo que intenta este libro es
describir las variantes concretas que surgieron de mis pro
pias experiencias, desde el año 1964, al tratar trastornos se
xuales dentro de una amplia gama de situaciones. Represen
ta la confluencia de un gran número de influjos teoréticos: el
del análisis, el de la terapia conductual, el de la medicina psi
cosomática y el de las terapias de grupo. Además, aprendí
mucho de otras personas, no sólo a través de sus publicacio
nes, sino también gracias al contacto personal con los cole
gas. Por supuesto, lo más precioso, desde este punto de vista,
ha sido la obra de Masters y Johnson. Especialmente útil
para mis investigaciones fue sobre todo mi trabajo bajo las
órdenes del doctor Clifford J. Sager, que me enseñó muchas
cosas en lo que respecta a la terapia familiar y conyugal.
También estoy agradecida al doctor Richard Kohl, creador
del Programa de Terapia y Educación Sexual de la Clínica
14 LA NUEVA TERAPIA SEXUAL, 1
Psiquiátrica de Payne Whitney. Los seminarios a los que

acudieron los estudiantes y el equipo técnico del Programa
Cornell estimularon mi creatividad y me ayudaron a aclarar
muchos de los conceptos que se expresan en este libro.
Las experiencias clínicas que modelaron mi enfoque tera
péutico se iniciaron cuando me enfrenté con el problema de
tratar las anomalías sexuales de los pacientes que procedían
del gueto de East Harlem. De 1964 a 1969 fui jefe de los Ser
vicios de Medicina Psicosomática y Marital del Hospital Me
tropolitano, en la Facultad de Medicina de Nueva York, que
atiende una de las áreas más pobres de la ciudad. Durante
este período fue sorprendente el número de pacientes con
problemas sexuales que solicitaban ayuda en las clínicas de
medicina psicosomática del hospital. Los obstáculos a la te
rapia eran múltiples. Los pacientes no tenían acceso ni al
psicoanálisis ni a la psicoterapia, ni tampoco se podían per
mitir el lujo de pasar dos meses fuera de sus hogares para
acudir a St. Louis y solicitar el tratamiento de Masters y
johnson. Ni siquiera podían tomarse unas vacaciones de
dos semanas. Además, no solía ser factible tratar a los pa
cientes en parejas, puesto que los varones no podían faltar al
trabajo. El uso de equipos mixtos de co-terapia hubiese sido
un lujo inconcebible en un centro en donde el número de
pacientes era tan grande que amenazaba con bloquear todos
los recursos en juego.
La elección debía, pues, oscilar entre denegar el trata
miento o llevar a cabo una terapia adecuada a la dura reali
dad del ambulatorio del Hospital Metropolitano. Nosotros,
naturalmente, escogimos este último camino, sobre la base
de un régimen externo y tratamientos breves. Los procedi
mientos eran directos, sencillos y rápidos en la medida de lo
posible, lo cual, aunque dictado por la necesidad, no carecía
de ventajas. La intervención terapéutica se limitaba alo esen
cial, obligándonos a identificar los ingredientes activos del
tratamiento y limitar a ellos la terapia. Las sesiones eran cor-
iL, l pREFACIO 15
Ue
tas. Nos basábamos, sobre todo, en la prescripción de tareas
na que el paciente debía realizar en casa. Cuando ambos cónyu
ar
ges podían acudir a la consulta, se trataba a la pareja como a
una unidad. Cuando no era a$Í, el paciente recibía una serie
a de instrucciones que tenía que transmitir a su compañero.
le Recuerdo, por ejemplo, el croquis fotocopiado de los órganos
n sexuales femeninos, en el que destacaba el clítoris, y que utili
zamos en la Clínica de Medicina Psicosomática, Obstetricia
,_
y Ginecología para las mujeres de habla española que no co
e nocían el orgasmo. Se les pedía que llevaran a casa los dibu
jos y que señalaran a sus maridos las áreas sensibles. A pesar
de estas limitaciones y de métodos tan drásticos, un gran nú
mero de pacientes dijeron haber mejorado en sus problemas
sexuales tras una breve serie de consultas.
En el momento actual, el enfoque de terapia sexual que
describimos en este libro se está utilizando, mejorando y, lo
que es más importante, valorando sistemáticamente en el
Programa de Educación y Terapia Sexual de la Clínica Psi
quiátrica Payne Whitney de la Universidad Cornell y del
Hospital de Nueva York. El Programa de Cornell tiene una
orientación psiquiátrica. Consideramos la terapia sexual
como una rama especializada de la psicoterapia. Concebi
mos las disfunciones sexuales como síntomas psicosomá�
ticos. Nuestra orientación es pluricausal y ecléctica, en el
sentido de que creemos que las disfunciones sexuales son
el producto de múltiples factores etiológicos, por lo que
nuestro arsenal de tratamientos consiste en una amalgama
de métodos experienciales, conductales y psicodinámicos.
Estructuración del libro
El libro está dividido en seis áreas: l. Conceptos básicos;

U. Etiología; lll. Tratamiento; IV. Las disfunciones sexuales;
V. Resultados y VI. Problemas clínicos especiales.
16 L A NUEVA TERAPIA SEXUAL, l
Los datos biológicos sobre los que se basa el tratamiento

racional de los trastornos sexuales se exponen en el Área!,
que se refiere a Conceptos bdsicos.
En el Área II tratamos de las múltiples causas de las dis
funciones sexuales, y allí exponemos la hipótesis de que las
disfunciones sexuales se pueden concebir como trastornos
psicosomáticos. Además, el Área incluye una serie de dis
cusiones sobre Jos determinantes psicológicos inmediatos
y mediatos de tales trastornos, vale decir, Jos factores intra
psíquicos, interpersonales, culturales y de aprendizaje que
juegan un papel en Ja etiología de las disfunciones sexuales.
También se incluye una sección sobre Jos antecedentes in
mediatos de las disfunciones sexuales a las que se acaba de
identificar recientemente como factores patógenos impor
tantes.
El objetivo del Área Ill, que se refiere al Tratamiento, con
siste en describir las tácticas y estrategias básicas de la tera
pia sexual; conceptualizar su fundamento teórico y contras
tar las nuevas técnicas con las modalidades tradicionales de
ese tratamiento. Además, se discuten ciertos temas de con
troversia, como, por ejemplo, la eficacia de ca-terapeutas en
lugar de un terapeuta único y la importancia de la transfe
rencia y de la contratransferencia.
El Área IV trata de las disfunciones sexuales de varones y
mujeres. Se ha estructurado el material de tal manera que
incluye una serie de datos sobre la epidemiología del trastor
no en cuestión (cuando disponemos de esos datos); una de
finición y descripción del síndrome; los conceptos actuales
sobre su etiología; las técnicas terapéuticas; y un resumen de
los informes clínicos publicados hasta la fecha sobre el resul
tado del tratamiento. Se usa, man u generosa, historias clíni
cas como aclaración de los conceptos etiológicos y terapéu
ticos tratados.
El Área V presenta una serie de valoraciones de los resul
tados de la terapia sexual en cada una de las disfunciones se-
¡,1 PREFACIO 17
xuales que se describen en el Área IV: Aparte del impacto te

rapéutico sobre los distintos síntomas sexuales, se conside
ran también Jos efectos de una mejoría rápida de la función
sexual sobre el estado psicológico del paciente, sobre el cón
yuge y sobre la calidad de su relación.
El Área VI trata de ciertos problemas especiales que sur
gen cuando se complica la terapia sexual a causa de distintos
tipos de dificultades clínicas.
El libro termina con un epílogo que explora algunas de las
consecuencias de la terapia, sexual para una comprensión
más amplia y un tratamiento más eficaz de otras formas de
perturbaciones mentales y emocionales.
Referencias
Cada una de las áreas o secciones finaliza con dos tipos de

referencias. Las citas internas remiten a otras partes del libro
donde se tratan temas afines. Luego se incluye una biblio
grafía corta y selecta que dirige la atención del lector hacia
Jos textos básicos y hacia una serie de artículos que contie
nen una discusión más detallada y otros puntos de vista so
bre temas que sólo han sido tocados de pasada a lo largo del
texto.
Objetivos didácticos
En origen concebimos el libro como un manual para uso de

los instructores y el personal vinculado al Programa de Edu
cación y Terapia Sexual de la Clínica Psiquiátrica de Payne
Whitney. A la vista de este objetivo, se describen con todo
detalle las técnicas clínicas de terapia sexual. Mi experiencia,
sin embargo, es que la eficacia de un programa de formación
no radica en la capacidad por parte del alumno para adhe-
18 LA NUEVA TERAPIA SEXUAL, 1
rirse mecánicamente a una fórmula terapéutica rígida. El

éxito de los esfuerzos futuros de un alumno dependerá más
bien de su comprensión de las teorías en las que se basa el
tratamiento, así como de su capacidad para asimilar las es
trategias terapéuticas y sus fundamentos racionales.
El objetivo de este volumen ha sido el de intentar brindar
al estudiante las herramientas que le permitan elaborar una
terapia individual y racional propia. Por tanto, no he inten
tado escribir un manual de instrucciones, sino que en la me
dida en que nos es posible hacerlo en estas primeras etapas
de la evolución de la terapia sexual, me he esforzado en es
tructurar los conceptos y principios básicos que gobiernan
este enfoque. Deseo, por tanto, pertrechar al lector para que
desarrolle su propia técnica terapéutica.
En último término, la eficacia de la aplicación de estos
conceptos y principios radica, no en Seguir una especie de li
bro de recetas, sino en los rasgos personales e impon
derables del terapeuta; es decir, su flexibilidad, su liberali
dad, su inventiva, su capacidad de intuición, su cordialidad
y su sensibilidad, que son los ingredientes esenciales, aun
que no específicos, del éxito en todas las interacciones hu
manas orientadas hacia una terapéutica.
H . S . K.
Área 1
Conceptos básicos
Los tratamientos médicos modernos deben su pujanza a la

adopción de un modelo racional en sus intervenciones. El tra
tamiento racional, en contraste con el empírico, va más alld
del mero tanteoy de las hipótesis no contrastadas. Se basa, por
el contrario, en la comprensión de los mecanismos de lafisio
logía normaly de la patogénesis.
Los médicos que se especializan en la terapia de las diversas
enfermedades tienen a su disposición un gran número de da
tos bdsicos sobre los cuales planifican unos regímenes terapéu
ticos racionales. Por ejemplo, cuando se prescribe un trata
miento eficaz para la úlcera péptica, el gastroenterólogo se
basa en su conocimiento de la fisiología del aparato digestivo,
de la bioquímica molecular de las células parietales de la mu
cosa gdstrica que producen dcido clorhídrico, de la neurofisio
logía del duodeno lesionadoy de los mecanismosfarmacológi
cos mediante los que actúan losfdrmacos anestésicos, alcalinos
y mucoprotectores; sabe cudndo y por qué escoger una dieta,
una medicación, un tratamiento quirúrgico, una psicoterapia
o diversas comb.inaciones de estos métodos terapéuticos, debi
do a que sus datos bdsicos le permiten determinar los lugaresy
las técnicas adecuadospara una óptima intervención médica.
19
20 l. CONCEPTOS BÁSICOS
En último término, la eficacia de una terapia depende de la

disponibilidad de conceptos exactos sobre la dinámica delfun
cionamiento normal, lapatogénesis de los órganos afectadosy
el mecanismo de acción de los agentes terapéuticos.
Hasta hace poco tiempo, el médico que intentaba tratar las
enfermedades sexuales se enfrentaba con una grave desventa
ja, porque no disponía de datosfiables sobre los que basar una
terapéutica. Nunca se había observado de una manera siste
mática y directa la conducta sexual en el laboratorio, y prácti
camente no existían datosfundamentales quefuesen exactos.
En contraste con la extensa información sobre otra$funciones
somáticas, como por ejemplo la excreción y la respiración, la
sexualidad era una especie de terra incognita. Los terapeutas
de este campo tenían que trabajar empíricamente y, más o
menos, en la oscuridad.
Los supuestos acerca de la sexualidad sobre los que se basa
ban antaño los tratamientos de las anomalías sexuales solían
ser incompletos e inexactos. Los conceptos que presidían los
tratamientos se derivaban en gran parte de especulaciones
teóricas y de hipótesis no sustanciadas. Las conclusiones ba
sadas en estos datos incompletos eran aún más confusas, por
que se las interpretaba en el marco de las actitudes sexuales,
sesgadasy cargadas de afectividad, del terapeuta. No es, por
tanto, sorprendente que muchas de las creencias tradicionales
que guiaban los tratamientos sexuales revelasen sufalsedady
su nocividad a la luz de estudios más recientes. Un primer
ejemplo sobre la influencia de tales conceptos inadecuados lo
constituye la afirmación, difundida durante tanto tiempo, de
que el orgasmo (<vaginal» expresa un funcionamientofemeni
no normal y saludable, mientras que la preferencia por una
estímulación clitoridiana refleja, en cambio, una neurosis
profunda. Hasta que Mastersy ]ohnson demostraron en el la
boratorio que existe sólo un tipo de orgasmo femenino (que,
por supuesto, presenta componentes tanto vaginales como cli
toridianos), la creencia en un orgasmo dual era aceptada uní-
21
lyersalmente en el ámbito psiquiátrico. Este error dificultó el

'�ratamiento eficaz de las disfunciones sexuales femeninas y,
i�demás, condujo a un sentimiento defrustración innecesario
y a una actitud de vergüenza en muchas mujeres y parejas.
"Por sifuera poco, daba origen a psicoanálisis interminablesy

ídesalentadores que, como es obvio, nunca alcanzaban el éxi
�to, puesto que se hallaban presididos por elfantasma mítico
'que exigía la extirpación del erotismo clitoridiano.
f': A pesar de una serie de avances recientes, que han supuesto
'un gran paso adelante, la sexualidad sigue siendo un misterio

1en muchos aspectos. Los datos básicos, especialmente en el
tdrea de la sexualidadfemenina, son incompletos. Faltan fór
mulas conceptuales claras sobre temasfundamentales; los de
terminantes de los trastornos sexuales no han sido completa
mente identificados y quedan sin responder una serie de
preguntas cruciales sobre los tratamientos clínicos de esta pro
blemática.
Sin embargo, durante estos últimos años se ha llevado a
cabo una serie de avances notorios. La primera aportación
fue la de Kinsey y su grupo, que «rompió el hielo» al reunir, a
la vista de todos, una serie de datossobre la sexualidad huma
na. MacLean y Olds han aportado conocimientos básicos so
bre los determinantes biológicos de la sexualidad. Estos auto
res y otros han investigado las relaciones que existen entre las
funciones cerebrales, por un lado, y la sexualidady el placer
por otro. Money, Ehrhardt y otros han lanzado nuevas luces
sobre los efectos poderosos, y hasta ahora insospechados, de
los andrógenos prenatales en la conducta sexual posterior del
adulto. Los estudios de Harlow y su equipo han brindado da
tos sobre el papel de las variables ambientales, constituidas
por los compañeros de grupo y por la madre, en la conducta
sexual de losprimates. Money no sólo estudió las complejida
des de la identidad genética, sino que también llegó a integrar
conceptualmente la interacción entre los determinantes expe
riencia!y orgánico, esto es, hormonal, de la sexualida.d.
22 1. CONCEPTOS BÁSICOS
Quizá la contribución más decisiva para acabar con las su

persticiones científicas sobre la sexualidad humana vino de los
estudios de esos dos «adelantados» quefueron Mastersy fohn
son. Sus esfuerzos hercúleos han conseguido establecer, de una
vezpara siempre, los cimientos de la hasta entonces tan despre
ciada fisiología de la respuesta sexual humana. Estos datos ya
están a disposición de los clínicos. Durante dos décadas, Mas
tersy Johnson estudiaron la conducta sexual de hombresy mu
jeres en condiciones científicas de laboratorio. Observaron y
registraron, aproximadamente, 14.000 actos sexuales. Sus ob
servaciones incluían un amplio espectro de conductas sexuales
en toda clase de condiciones imaginables. Estudiaron el coito
en muchas posiciones, entre personas extrañas, entre parejas
matrimoniales bien avenidasy entre parejas que presentaban
dificultades sexuales e interpersonales. Se exploraron diversas
técnicas de estimulaci6n erótica, así como de autoestimula
ción. Se investigó la conducta sexual de hombresy mujeres de
muy diversas edades. Se observó también el sexo durante la
menstruación y las respuestas sexuales de varones que hablan
sido circuncidados, comparando su conducta con la de los que
no lo hablan sido. Se analizaron también los efectos de varias
ténicas anticonceptivas sobre la conducta sexual. Además, se
investigaron las respuestas sexuales en presencia de diversas
situaciones patológicas, incluyendo el caso de una vagina arti
ficial, etc. Estos estudios brindaron finalmente una imagen
precisa de la psicofisiologla básica delfuncionamiento repro
ductor humano. Tal información ha ejercido un inmenso im
pacto porque ha abierto la posibilidad de que progresara un
tratamiento racionaly eficaz de las disfunciones sexuales.
Los tres capitulas siguientes intentan tan sólo resumir algu
nos de los datos recientemente acumulados sobre la fisiología,
la neurología y la endocrinología de las respuestas sexuales de
hombres y mujeres. Estos datos son fundamentales para com
prender la sexualidad humana y brindan los cimientos concep
tuales idóneos para la práctica racional de una terapia sexual.
1. La anatomía y la fisiología de la respuesta
sexual
La respuesta sexual humana es una secuencia ordenada y

muy racional de acontecimientos fisiológicos, cuya meta
consiste en preparar los cuerpos de dos miembros del sexo
opuesto para que se cumpla la reproducción de la especie.
Para que el acto sexual tenga éxito, los órganos genitales de
cada uno de los miembros de la pareja deben experimentar
una serie de cambios intensos en cuanto a su forma y fun
ción, tomando como punto de partida un «nivel basal». Es
literalmente imposible que se produzca el coito cuando los
miembros de la pareja no se hallan sexualmente excitados.
Esto es, cuando el pene se halla fláccido y cuando la vagina
está seca y no se ha dilatado. En este aspecto el coito es simi
lar a otras funciones, como la del dormir, la del comer o la de
luchar. Antes de que el individuo pueda ejecutar cualquiera
de estos modos de conducta, el cnerpo tiene que sufrir una
serie de procesos similares de adaptación, que incluyen mo
dificaciones muy extensas en cuanto a ciertas dimensiones
químicas y fisiológicas.
En ambos sexos se producen una serie de alteraciones fi
siológicas muy distintas, pero complementarias, que pre
paran al individuo para realizar el coito. Estos cambios no se
23
FIGURA IA. Los genitales femeninos en estado quiescente.

La vagina (a) es Un espacio potencial secoy colapsado. El útero (b) se ha
lla en su posición pélvica normal. El clítoris (e) cuelga ventralmente; (d)
representa la vejiga urinaria; (e) es el huesopúbicoy(f) el ano; (g) es una
representación esquemática de los músculos pubococcígeos y bulboca�
vernosos.
limitan a las áreas genitales. La estimulación sexual despier

ta reacciones de tipo neurológico, vascular, muscular y hor
monal que afectan al funcionamiento del soma en su totali
dad, en grado mayor o menor. Sin embargo, esta exposición
se va a centrar en torno a los cambios más significativos y
patentes: los que se dan en los órganos reproductores. La
transformación que sufren los genitales se debe en gran par•
te a una vasocongestión local. La dilatación refleja de los va
sos s'1:nguíneos peneanos y circunvaginales en respuesta a
los estímulos sexuales hace que los órganos sexuales se dila
ten y distiendan con el paso de la sangre . Esto produce una
l. LA ANATOMÍA Y LA PIS!OLOGIA DE LA RESPUESTA SEXUAL 25
erección en el macho y una lubricación y dilatación en los

genitales femeninos.
En su primer volumen sobre la fisiología sexual, Masters
y john son distinguían en la r:spuesta sexu l masculina y �
.
fem enina cuatro etapas sucesivas: exc1tac1on, meseta, or
gasmo y resolución. Desde entonces este esquema descrip
tivo ha sido plenamente aceptado e incorporado al voca
bulario de los especialistas dentro de esta área. Por lo tanto,
y debido a que ningún libro que versara sobre disfunciones
sexuales sería completo sin exponer los resultados de Mas-
�···
FIGURA lB. Los genitales masculinos en estado quiescente.
El pene es fldccido debido a que hay una cantidad relativamente pe
queña de sangre en los cuerpos cavernosos (a) y en el cuerpo esponjoso
(b). Los testículos (e) se hallan en su posición baja, que es la normal du
rante el reposo; (d) representa la vejiga urinaria y sus relaciones anató
micas con (e) el hueso púbico, (f) lapróstatay (g) las vesículas seminales;
(h) es una. representación esquemdtica de los músculos bulbocavernosos
yperineales.
26 l. CONCEPTOS BÁSICO
ters y Johnson, presentaremos un breve resumen de estai

etapas.
El material se basa en las observaciones de Masters )
)ohnson acerca de las respuestas fisiológicas de aproxima·
<lamente 600 hombres y mujeres entre los 18 y los 89 años
y durante más de 2.500 ciclos de respuesta sexual. Con fi.
nes comparativos hemos reproducido en las figuras 1, 2)
3, respectivamente, diagramas de los genitales masculino'
y femeninos en el nivel basal, en el de meseta y en el orgas
mo.
Las cuatro etapas de la respuesta sexual
Como hemos observado anteriormente, Masters y )ohnson

dividen la respuesta sexual masculina y femenina en cuatrc
etapas sucesivas:
l. Excitación. La fase de excitación se caracteriza por el
inicio de sensaciones eróticas y por la consecución del esta·
do eréctil en el hombre y la lubricación vaginal en las muje
res. Las manifestaciones de tensión sexual incluyen también
una reacción somática generalizada de vasocongestión y
miotonía. Además, a medida que el cuerpo se prepara para
la tensión concomitante al coito, se aceleran los procesos
respiratorios, aumenta el ritmo cardiaco y se incrementa la
presión arterial.
En el varón, la fase de excitación se caracteriza por la erec
ción del pene. Además, el escroto se hace más espeso y el
saco escrotal se ensancha y se espesa, mientras los testículos
comienzan a elevarse debido al acortamiento de los cordo
nes espermáticos.
Al igual que en el varón, la fase de excitación de la res
puesta sexual femenina se caracteriza por signos locales de
tipo genital y una vasocongestión general de la piel y mioto
nía. La respuesta epidérmica de las mujeres ( enrojecimien-
¡. LA ANATOMIA Y LA F!SIOLOGIA DE LA RESPUESTA SEXUAL 27
FIGURA 2A. Los genitales femeninos en estado de intensa excitación

(meseta).
Los tejidosperívaginales se ingurgitany forman la «plataforma orgásmi
ca» (a). La vagina (b) adopta una forma degloboy se cubre de un exuda
do. Elútero (e) ha ascendido desde la cavidadpélvica. Poco antes del or
gasmo, el clítoris (d) experimenta un movimiento de rotacióny se retrae.
to) es todavía mucho más marcada, y además, durante la ex

citación, Jos pechos comienzan a hincharse y los pezones se
hacen erectos.
Con referencia específica a las respuestas genitales loca
les, el rasgo característico de la respnesta sexual femenina
durante Ja etapa de excitación consiste en la lubricación de
la vagina. A medida que la mujer se excita, la vasodilatación
en Jos tejidos que se hallan en las partes profundas de Ja va
gina hace que se produzca un trasudado que constituye Ja
lubricación vaginal. Esa lubricación de las paredes de la va
gina se efectúa en un período de 1 O a 30 segundos tras el co
mienzo de la estimulación sexual. Se da también una cierta
52o 1 o
28 !. CONCEPTOS BÁSJO
FIGURA2B. Los genitales masculinos en un estado de intensa excita-

ción (meseta).
Los cuerpos cavernosos (a) y el cuerpo esponjoso (b} se llenan de sangre,
lo que produce la erección del pene. Los testículos (e) se hallan también
ingurgitados y aumentan de tamaño; un poco antes del orgasmo se alzan
contra el suelo del perineo, La túnica del dartos (d), que cubre los tes
tículos, se espesa y se contrae. Cuando la excitación es intensa, aparece
una gota de una secreción claray mucosa (e), procedente de la gldndula
de Cowper (f), en el meato uretral.
vasocongestión, menor, del clítoris , que se hace eréctil en a].

gunas mujeres pero no en otras. Durante la excitación, el
útero aumenta de tamaño debido a la vasodilatación y co
mienza a subir desde su posición pasiva en el suelo pélvico.
Al mismo tiempo, la vagina comienza a dilatarse y abom
barse para poder alojar el pene.
2. Meseta (véase figura 2). La fase de meseta en Masters
y Johnson es, en esencia, un estado de excitación más avan
zado, inmediatamente anterior al orgasmo. Durante la me
seta la respuesta vasocongestiva local de los órganos sexua·
J. LA ANATOMfA Y LA F!S!OLOGfA DE LA RESPUESTA SEXUAL 29
les primarios alcanza su máximo en ambos sexos. En el va

rón el pene se llena y se distiende con sangre hasta alcanzar
los límites de su capacidad. La erección es firme y el pene al
canza su máximo tamaño. Los testículos están también lle
nos de sangre vascular y son ahora un 50% más grandes que
en el estado basal. Además, la contracción refleja de los
músculos cremastéricos y de los cordones espermáticos han
elevado los testículos, en íntima aposición ahora con el peri
neo. Aparecen también dos o tres gotas de un fluido mucoso
claro que procede probablemente de la glándula de Cowper.
Los cambios fisiológicos que se dan durante la etapa de
meseta del ciclo de la respuesta sexual femenina se pueden
también atribuir, en gran medida, a la vasocongestión. En
tre las reacciones extragenitales que Masters y Johnson ob
servaron destaca el moteado de la piel, que se debe a una
vasocongestión generalizada. De la misma manera, la vaso
congestión genital local alcanza sus límites extremos en esta
etapa y explica los cambios significativos que se dan en los
órganos sexuales primarios. Masters y johnson los descri
ben como una hinchazón y coloración de los labios menores
(esto es, la «piel sexual»), que varía desde un rojo brillante a
un color borgoña, y la formación de una lámina espesa de
tejido congestionado, que Masters y Johnson denominan
«plataforma orgásmica». Esta lámina rodea la entrada y la
porción más baja de la vagina. Además, durante esta etapa el
útero alcanza su máxima altura a partir del suelo pélvico y
el tercio exterior de la vagina se halla muy dilatado. Final
mente, e inmediatamente antes del orgasmo, el clítoris gira
180 grados y se retrae en posición plana por detrás de la sín
fisis pubiana.
3. El orgasmo (véase figura 3). Durante el orgasmo, al
que se considera como la etapa más placentera del acto se
xual, el semen brota del pene erecto en tres a siete chorros y
con intervalos de 0,8 segundos. Masters y johnson han des
crito dos componentes del orgasmo masculino: el primero
30 l. CONCEPTOS BÁSICC
FIGURA.3A. Los genitales femeninos durante el orgasmo.

Los músculos perineales (a), bulbocavernosos (b) y pubococcfgeos (e) si
contraen a un ritmo de 0,8 segundos, lo que produce unas pulsaciones dE
la plataforma orgásmica (d) y de la vagina (e). El útero (f) también SE
contrae.
consiste en contracciones de los órganos internos y señalan

la sensación de «inevitabilidad de la eyaculación». Las sub·
siguientes contracciones rítmicas de la uretra peneana y dt
los músculos de Ja base del pene y del perineo constituyen el
segundo componente y son experimentadas como el orgas
mo propiamente dicho.
Después del orgasmo, el macho es refractario a la esti·
mulación sexual. Dicho de una manera más especifica, tiene
que transcurrir un cierto período de tiempo, el «período re
fractario», antes de que pueda eyacular otra vez.
Independientemente de la forma de estimulación, el or
gasmo femenino consiste también en contracciones rítmicas
reflejas, a intervalos de 0,8 segundos, de los músculos cir-
r-_::- ,
!.
D: JJ
1
LA ANATOMfA Y LA FlSlOLOGfA LA RESPUESTA SEXUAL
l
cunvaginales y del perineo, así como de los tejidos dilatados
1
1
de la «plataforma orgásmica». Las características del orgas-
mo son idénticas en todas las mujeres y los datos clínicos su-
gieren que el orgasmo femenino puede siempre desencade-
1
¡
narse por algún tipo de estimulación del clítoris*.
Como hemos mencionado anteriormente, el macho es re-
fractario tras el orgasmo a la estimulación sexual durante un
1 cierto período de tiempo, que aumenta con la edad. La mu-

jer, por el contrario, nunca es físicamente refractaria al or
1 gasmo. Si no se halla inhibida, y si aún mantiene su aparato
l.
genital en la fase de meseta, puede volver a ser estimulada,
. segundos después del primer orgasmo, para otros orgas-
mos, hasta que quede físicamente exhausta o no desee más
estimulación.
4. Resolución (véase figura 1). Durante la fase de re
solución, que es la etapa final del ciclo de respuesta sexual,
disminuyen las respuestas fisiológicas locales específicas del
sexo y todo el soma regresa a su estado basal. Las respuestas
somáticas generales a los estímulos sexuales disminuyen rá
pidamente. El ritmo cardiaco, la presión arterial, la respira
ción y la vascularidad de la piel, que habían aumentado
como preparación al esfuerzo del coito, vuelven a un nivel
de pasividad minutos después del orgasmo. En el macho, los
testículos sufren inmediatamente una detumescencia y des
cienden a su posición baja y fría. El pene regresa más lenta
mente al estado de flaccidez, propio de la micción. Excepto
en hombres muy jóvenes, que tras una eyaculación pueden
volver a eyacular una segunda vez sin pérdida de erección, el
pene suele perder tumescencia en dos etapas. En primer lu
gar, se reduce aproximadamente a casi la mitad de su tama
ño tras el orgasmo, debido probablemente a que los cuerpos
cavernosos se vacían de sangre. Al cabo de media hora, des-
* El papel del clítoris como producto del orgasmo se discutirá con

�
más detalle en este capítulo.
!
32 l . CONCEPTOS BÁSICOS
FIGURA 3B. Los genitales masculinos durante el orgasmo.

Fase 1 .-Emisión: Se percibe esta fase como una sensación de «inevita
bilídad de la eyaculaciónH, Las vísceras reproductoras del varón [prós
tata (a), vas deferens (b) y vesículas seminales (e)] se contraen y recogen
la eyaculación en el bulbo uretral (d).
Fase 2.-Expulsión: Los músculos perineales (e) y bulbocavernosos (f) se
contraen con un ritmo de 0,8 segundos, lo que produce las pulsaciones del
peney la expulsión del semen. La uretra peneana (g) se contrae también.
pués de vaciarse el cuerpo esponjoso y el glande, el pene

vuelve al .tamaño inicial. En personas de más edad, la «invo�
lución poscoito» del pene se da con más rapidez y suele pro
ducirse en un período de unos cuantos minutos.
En la hembra, el clítoris vuelve a su posición normal 5 o
JO segundos después del orgasmo. Se da una detumescencia
rápida de la plataforma orgásmica; sin embargo, Masters y
)ohnson afirman que la vagina puede tardar de 10 a 15 mi
nutos en volver a su estado de relajación y de palidez. El ori
ficio cervical continúa abierto durante 20 a 30 minutos des�
LA ANATOMIA Y LA F!SJO!.OGfA DE LA RP.SPUESTA SEXUAL 33
pués del orgasmo. Mientras, el útero completa su descenso

en la pelvis y el cuello de la matriz desciende hacia la fosa se
minal. La «piel sexual» de los labios menores pierde su colo
ración intensa 1 O o 15 segundos después de que haya cesado
la contracción orgásmica, debido probablemente a que la
sangre se retira del área genital.
La naturaleza bifásica de la respuesta sexual
La división en cuatro etapas del ciclo de respuesta sexual,

elaborada por Masters y Johnson, ha demostrado su gran
utilidad para fines descriptivos, eu el sentido de que «ase
gura la inclusión y la colocación correcta de los elementos
específicos de la respuesta fisiológica dentro del continuo
secuencial de la respuesta humana a los estímulos sexua
les».
Dentro de este esquema descriptivo se halla el concepto,
ampliamente aceptado, de que la respuesta sexual consiste
en una secuencia ordenada de un acontecimiento unitario e
inseparable. Y, en efecto, la observación del ciclo de respues
ta normal haría patente que el orgasmo sigue a una erección
total en el varón, mientras que la excitación expresada fisio
lógicamente por una lubricación vaginal y por una hincha
zón de los genitales antecede al clímax en la mujer. Sin em
bargo, hay datos clínicos y fisiológicos a favor de una
formulación alternativa: la de que la respuesta sexual en am
bos miembros de la pareja es realmente bifásica.
Según esta formulación, la respuesta sexual no consiste en
una entidad única, sino más bien en dos componentes espe
cíficos distintos y relativamente independientes: una reac
ción genital vasocongestiva que produce erección del pene
en el varón y lubricación vaginal e hinchazón en la mujer; y
las contracciones musculares clónicas reflejas que constitu
yen el orgasmo en ambos sexos.
34 L CONCEPTOS BÁSICO:
El concepto de la naturaleza bifásica de la respuesta sexual

brinda un marco teorético que nos puede servir para com
prender Ja fisiología y la anatomía sexuales y mejorar tam
bién las posibilidades de tratamiento clínico de las disfun
ciones sexuales.
En efecto, tan clara es la separación de las dos fases que re
sulta sorprendente que haya pasado inadvertida. En primer
lugar, los dos componentes abarcan estructuras anatómica
mente distintas, que se hallan inervadas por partes diversas
del sistema nervioso. La erección se halla mediada por la
división parasimpática del sistema nervioso autónomo,
mientras que la eyaculación es una función del simpático.
Además, la vasocongestión y el orgasmo difieren en vulne
rabilidad a los efectos de los traumas físicos, de los fármacos
y de la edad. Finalmente, los trastornos de la erección y la
eyaculación en el varón y de la lubricación y el orgasmo en
la mujer dan lugar a síndromes clínicos notoriamente distin
tos, que se deben probablemente a mecanismos psicopato
lógicos diversos y que responden a técnicas terapéuticas
también distintas.
Como los dos componentes de la respuesta sexual se ha
llan controlados por partes distintas del sistema nervioso
central, uno de ellos puede quedar inhibido o bloqueado,
mientras que el otro permanece normal. Se deduce, pues
que la disección de los diversos componentes de la respuesta
sexual en casos de disfunción producirá síndromes clínicos
completamente distintos. Y, en efecto, en el varón los tras
tornos de Ja eyaculación y de Ja potencia comprenden enti
dades clínicas separadas, mientras que podemos establecer
un distingo similar entre las inhibiciones sexuales generales
y las disfunciones orgásmicas específicas de la hembra.
Como hemos notado antes, la naturaleza bifásica de la
respuesta sexual no está universalmente reconocida. Esto es
especialmente cierto en lo que concierne a la respuesta se
xual femenina. Pero tampoco la del varón aparecía muy da-
BÁSICOS l. LA ANATOMÍA Y LA F!S!OLOG!A DE LA RESPUESTA SEXUAL 3
exuaJ ra, y hasta hace poco tiempo a las disfunciones en la eyacula

com ción, es decir, la eyaculación precoz y la retardada, que so1
tam trastornos orgásmicos masculinos en los que el pacient
sfun- mantiene su capacidad de erección, se las consideraba y des
cribía en la literatura especializada como variantes de impo
ie re... ten cia. Subsanado este error, hoy se piensa que solament
·imer podemos hablar de impotencia cuando se halla afectada l
nica erección. Este trastorno afecta a la vasocongestión del pen
ersas y no directamente al orgasmo. Aunque no formularon d
or la una manera explícita este concepto, )ames Semans y, poste
JffiO, riormente, Masters y Johnson reconocieron la naturaleza bi
.tico. fásica de la respuesta sexual masculina en el sentido de tra
tlne zar una distinción neta en el tratamiento de las anomalías d
acos la erección y de la eyaculación. Esta diferenciación y la apli
'Y la
cación posterior de distintas terapéuticas mejoraron sobre
o en manera las posibilidades de tratamiento de estos dos tras
;tin tornos.
ato Sin embargo, no conocemos ningún libro que mencion
icas hasta la fecha la naturalezadual de la respuesta sexualfemé
nina, a pesarde que existen razones convincentes para cree
ha que la sexualidad femenina se compone de dos factores: el d
oso la lubricación-hinchazón y el del orgasmo. Las diferente
LdO, formas de disfunciones sexuales femeninas se siguen consi
ues derando simples variantes de un síndrome clínico únicc
�sta Esto es, para muchos clínicos el término «frigidez» abare
cos tanto los retardos en el orgasmo específico en una mujer qu
'aS por lo demás responde bien al estímulo sexual, como las in
ltÍ hibiciones generales de la respuesta sexual femenina, que in
cer cluyen la pérdida de sensaciones eróticas y de lubricació
les vaginal. Yo he trazado una distinción clínica entre las dis
funciones orgásmicas y las disfunciones generales en la
la mujeres. Mi experiencia me hace suponer que esta divisió
es mejora Jos resultados del tratamiento, igual que ocurre en<
;e- hombre. En efecto, la terapia de las mujeres que son erótica
lamente sensibles y que lubrican bien, pero a las que les cuest
36 l. CONCEPTOS BÁSJCOS
alcanzar el orgasmo cuando hacen el amor con su marido,

esto es, de la paciente orgásmicamente disfuncional, tiene
un perfil distinto al de la paciente frígida o disfuncional que
no responde de ninguna manera cuando está con su marido.
El tema lo estudiaremos con todo detalle en el capítulo 19.
Con el fin de aclarar esta exposición, describiremos tanto
la respuesta sexual masculina como la femenina dentro de
este marco bifásico y discutiremos también algunas de las
consecuencias clínicas de este enfoque.
La respuesta sexual masculina
El componente erector de la respuesta sexual en el varón

transforma el pene, fláccido y pequeño, útil para la micción,
en un falo ancho y rígido capaz de realizar la función repro
ductora. Esta transformación se inicia mediante la excita
ción erótica, que produce ambos componentes de la res
puesta sexual masculina; vale decir, la erección, que hace
posible la inserción, y Ia eyaculación, esto es, el mecanismo
mediante el cual pasa el semen ala vagina.
En el varón sano, bien provisto de andrógenos, sexual
mente maduro y carente de conflictos psíquicos, la exci
tación erótica puede provenir de diversas fuentes estimu
lantes. Para la mayor parte de los varones la fuente más
importante quizá sea la estimulación táctil de los genitales y
el contacto y la vista de una mujer desnuda sexualmente res
ponsiva. Sin embargo, otros estímulos visuales (como, por
ejemplo, el observar a otras personas en situaciones sexua
les, o mirar dibujos eróticos), la estimulación táctil de par
tes no genitales del cuerpo y/o ciertas huellas olfativas,
como, por ejemplo, los perfumes u olore!) sexuales, pueden
provocar también la erección en el hombre. Muy excitantes
pueden ser asimismo otras situaciones estimulantes más so
fisticadas. Por ejemplo, la voz y los gestos seductores de una
OM!A Y LA FlS!OLOG!A DE LA RESPUESTA SEXUAL
¡1.NA'f 37
1. LA
mujer atractiva, las fantasías eróticas o un ambiente adecua

do pueden desencadenar las respuestas reflejas fisiológicas
en los vasos sanguíneos del pene que conducen a la erección.
Erección
La comprensión de los mecanismos de la erección, que es,
esencialmente, una respuesta vasocongestiva local, exige
cierto conocimiento de la anatomía del pene (véase fi
gura 4). Dicho en pocas palabras, el pene, que comprende el
glande, el cuerpo y Ja raíz o base, consiste en tres cilindros
envueltos en una vaina fascial vigorosa y que no se estira. El
cilindro ventral, el cuerpo esponjoso, contiene Ja uretra, que
conduce tanto Ja orina como el semen. En su punta se halla
el glande, que es Ja parte más sensible y eróticamente esti
mulable de Jos genitales masculinos. En su base, el cuerpo
esponjoso finaliza en un ensanchamiento bulboso que se
halla provisto de potentes músculos. En esencia, la eyacula
ción consiste en la contracción rítmica de los músculos bul
bares. En cambio, Jos dos cilindros dorsales, Jos cuerpos ca
vernosos, que se hallan específicamente adaptados para la
erección, consisten en minúsculas cavernas exquisitamente
diseñadas y en una red de vasos sanguíneos especializados.
Estas pequeñas cavernas o compartimentos se hallan colap
sados y la sangre fluye mansamente a través del pene cuan
do se halla en estado de flaccidez. Con la erección, las caver
nas se distienden gracias a Ja sangre que pasa rápidamente al
pene a través de Jos vasos peneanos, ampliamente dilatados
ahora, y al mismo tiempo se impide que retroceda mediante
válvulas especiales que se hallan en las venas peneanas y que
pueden quedar cerradas por acción refleja. Esto es, en esen
cia el proceso constituye un sistema hidráulico que utiliza
como fluido Ja sangre. El pequeño pene fláccido se dilata y
distiende hasta los límites que le permite la vaina resistente
38 !. CONCEPTOS BAs¡,
corona glandis
corpora cavernosa
penis
in. ischio
\
prostata bulbus
cavernosus corporis cavernosi urethrae
FIGURA 4. Anatomía de los genitales masculinos.
(Totnado del Atlas der deskriptiven Anatomie des Menschen, de]. So
botta, Berlín: Urban &Schwarzenberg, 1948.)
¡,
Y LA F!S!OLO(;!A DE LA RESPUESTA SEXUAL 39
LA ANATOMÍA
tanto, se convierte en un instrumento duro y sólido

y por
�e permite la penetración vaginal. También el glande se di
( ta pero no gana en dureza, con lo cual se evita el que la
� uj�rpueda quedar lesionada por la punta del falo.
El mecanismo vascular de la erección se halla regulaao
por reflej os involuntarios del sistema nervioso. Los datos
clínicos muestran que los nervios de la división parasimpá
tica del sistema nervioso autónomo controlan el diámetro y
lasválvulas de los vasos hemáticos del pene y por este medio
pueden producir una dilatación instantánea y la erección del
pene, 0 inve�samente, vaciar rápidamente estos vasos y, por
tanto, producir una pérdida de la erección.
Los hallazgos más recientes indican que son fibras autó
nomas parasimpáticas de la médula espinal sacra, en sus
segmentos S2, S3 y S4, las que inervan los vasos del pene que
producen la erección. Son los mismos segmentos medulares
que proporcionan inervación parasimpática al recto y al
músculo detrusor de la vejiga urinaria *. Se ha descubierto
también en las porciones superiores de la médula espinal
otro centro reflejo inferior de la erección. El centro sacro pa
rece que interviene en la erección en respuesta a una estimu
lación táctil directa de los genitales, mientras que el centro
superior produce la erección sólo cuando interviene una es
timulación psíquica. Los centros cerebrales que influyen en
el reflejo de erección han sido localizados en el cerebro me
dio y en diversas partes de la corteza límbica.
Una vez que se ha conseguido una erección, este estado
de excitación puede mantenerse durante largos períodos de
tiempo. En efecto, es esta capacidad del macho para sostener
el estado de excitación sin eyaculación lo que le permite em
prender una serie de actividades de cortejo erótico que se
necesitan, por así decir, para preparar a su compañera, más
* De ahí que las enfermedades que afectan el parasimpático sacro afec
ten también con frecuencia las funciones de la erección y de la vejiga.

40 J. CONCEPTOS BAsrcJ
lenta, para el acto de la cópula. Durante la mayor parte di
su vida el hombre es capaz de perder y volver a recuperar su·
erección varias veces durante el juego amoroso que precede'.
a la cópula. El hombre normal no se siente perturbado por,
'
esta característica. Sin embargo, algunos hombres respon.
den a una detumescencia temporal con el temor de que ya
no volverán a recuperar la erección conseguida y, por tanto/
inician una secuencia de impotencia psicógena. Por otro;
lado, la capacidad física de recuperar rápidamente la erec.
ción se pierde a veces hacia la «mitad del camino de nuestra
vida», los hombres de más de cincuenta años observan a'
menudo que una vez que su pene se ha vuelto fláccido son
incapaces de recuperar la erección durante varias horas1
aunque no hayan eyaculado*.
Implicaciones clínicas
Los prerrequisitos para una erección incluyen un tejido

eréctil intacto al que se le suministra una cantidad idónea de
sangre, así como una inervación sensorial y autónoma del
pene. La impotencia psicógena surge de nn bloqueo funcio
nal cuyas causas son ciertos factores psíquicos que inhiben
los reflejos nerviosos y vasculares implicados en la ingurgi
tación del pene. La inhibición puede afectar a cualquier eta
pa de la respuesta sexual, antes o durante la excitación o en
la fase de meseta. La erección se pierde o se debilita a medida
que el individuo va sintiéndose angustiado. Por eso los pa
cientes que padecen una grave inhibición no son capaces de
experimentar la erección durante la fase de excitación. La
imagen clínica más típica consiste, sin embargo, en que el
* Este fenómeno ha recibido el nombre de (<período refractario para
dójico» en boca de Masters y Jonhson.

�
r
f
l.
J,A AlATOMIA Y LA F!SlOLOGIA DE LA RF$PUESTA SEXUAL 41
paciente pueda sentirse excitado y consiga una erección. La

inhibición suele darse más tarde. Generalmente, el paciente
pierde su erección antes de la penetración, mientras que al
gunos la pierden durante el coito.
Eyaculación
En el varón «normal», el período de excitación y de erección

terminan en un acto de eyaculación. Repetimos, sin embar
go, que estos dos componentes de la respuesta sexual huma
na están separados entre sí y son independientes. Se ha de
mostrado, clínica y experimentalmente, que la eyaculación
puede producirse en ausencia de erección, y viceversa*.
En contraste con la erección, que se halla bajo control para
simpático, los aspectos viscerales del reflejo de eyaculación se
hallan presididos por la división simpática del sistema ner
vioso autónomo. Éste controla la contracción de los órganos
sexuales masculinos internos, o emisión. Los centros reflejos
inferiores para la emisión del esperma parece que se hallan lo
calizados en la porción lumbar de la médula espinal. Sin em
bargo, el orgasmo masculino tiene dos fases, la emisión y la
eyaculación (véanse páginas 29-30), y se cree que los nervios
motores del sistema motórico voluntario controlan los múscu
los estriados implicados en la descarga orgásmica, que consti
tuye la fase eyaculadora o expulsiva del orgasmo masculino.
Los datos clínicos procedentes de pacientes con lesiones
de la médula espinal, que respondían con la eyaculación a la
* Además de los datos clínicos que versan sobre sujetos humanos, los
estudios con animales realizados por MacLean han brindado datos a
favor de la tesis de que los reflejos de erección y de eyaculación se dan
independientemente uno delotro. Así, por ejemplo, la estimulación de
diversas partes del cerebro, que se hallan próximas pero que no son las
mismas que las que producen la erección, hará que un primate eyacule,
incluso aunque no haya erección.
42 l. CONCF.PTOS l:IAstces
estimulación del pene, aunque sin experimentar ninguna

sensación, sugieren que los centros reflejos inferiores que
producen el orgasmo masculino se localizan en la parte baja
de la médula espinal y probablemente en los segmentos lum.
bares. Estos centros parece que se hallan sometidos a la in.
fluencia (tanto de facilitación como de inhibición) de cen.
tros superiores. Los estudios de estimulación eléctrica del
cerebro en animales señalan que la estimulación de centros y
vías cerebrales específicos puede producir una eyaculación
en ausencia de estimulación externa. Además, la experien
cia clínica sugiere que los hombres, sólo con su fantasía)
pueden eyacular sin ninguna estimulación del pene. Y al re.
vés: se sabe que Jos temores y las fantasías pueden inhibir el
orgasmo masculino en presencia de una estimulación que
sería capaz, en circunstancias normales, de producir el or
gasmo. El síndrome de eyaculación retardada se debe a esta
inhibición.
Los estudios clínicos indican que en circunstancias nor
males la estimulación táctil rítmica del glande y del cuerpo
del pene es un requisito esencial para la eyaculación. Sin em
bargo, y como era de esperar, la cuantía de la estimulación
sensorial requerida para desencadenar la eyaculación varía
sobremanera. Cuando el hombre no se halla suficientemen
te excitado, o si está inhibido, en conflictÜ, sedado o en su
período refractario relativo> necesita un intenso y repetido
frotamiento del pene para alcanzar el umbral orgásmico.
Por el contrario, en un sujeto muy excitado y joven, el reflejo
eyaculador puede provocarse mediante un ligero contacto o
simplemente con la fantasía.
En contraste con la erección, que se halla presidida por un
mecanismo reflejo que normalmente no puede ser sometido
a control voluntario, la mayor parte de los hombres son ca
paces de conseguir una continencia voluntaria sobre el refle
jo de eyaculación. La incapacidad para ejercer este control
produce el síndrome de eyaculación precoz.
J. LA ANATOM(A Y LA f!S!OLOGIA DE LA RESPUESTA SEXUAL 43
La respuesta orgásmica se halla perfectamente progra

mada para depositar el semen en la parte profunda de la va
�
ina, cerca del cuello del útero, en la «fosa seminal», en don
e la posibilidad de fertilización es máxima. El reflejo de
eyaculación consiste en dos fases exquisitamente coordina
das entre sí. La primera consiste en las contracciones de los
órganos reproductores internos (el vas deferens, la próstata,
las vesículas seminales, la parte interna de la uretra). Esta
respuesta visceral se halla bajo el control del sistema nervio
so autónomo y recibe el nombre de emisión. La segunda
fase, la eyaculación, es el mecanismo externo que hace que
brote el semen desde el pene. Esto se debe a las contraccio
nes de los músculos bulbares (estriados), y aunque es un re
flejo involuntario, se halla mediatizado por el sistema ner
vioso voluntario. La emisión, esto es, la contracción de los
órganos internos, se da una fracción de segundo antes de
que se produzca la eyaculación. Es de pensar que la función
de la contracción del aparato interno consiste en recoger los
diversos componentes de la eyaculación -los espermato
zoos y el fluido prostático- de sus ahnacenes en las vesículas
seminales y entregar este fluido, previamente al orgasmo, a
la uretra bulbar, de donde será expulsado por el potente
mecanismo de eyaculación externa.
Una vez producida la emisión es difícil que un individuo
pueda contener voluntariamente la eyaculación. Masters y
Johnson han dado a esta sensación, vivenciada durante la fase
de emisión, el nombre de «inevitabilidad de la eyaculación».
Como hemos observado antes, la base del pene, en su punto de
unión al suelo de la pelvis, comprende la porción bulbosa del
cilindro esponjoso, así como los pedículos delos dos cilin
dros eréctiles cavernosos. Esta parte del peneva enfundada en
potentes músculos estriados y se vincula también a los múscu
los adyacentes del perineo. Durante la fase eyaculadora del
orgasmo estos músculos se contraen involuntariamente a in
tervalos de 0,8 segundos. Estas contracciones, que constitu-
44 l. CONCEPTOS llAS!c,
yen el aspecto motor del reflejo eyaculador, comprimen la ba,

del pene yde la uretra y hacen que el semen salga a chorros.¡
esta segunda fase la que se acompaña del intenso placer del o1
gasmo y la que es análoga al orgasmo femenino, que implica
veces la contracción de losmismos músculos del perineo.
Se ha mencionado antes que el varón es refractario a un
estimulación posterior una vez que ha eyaculado. Este fenó
meno es específico del varón, y tiene probablemente que ve
con la fase de emisión del orgasmo y, como hemos observa
do antes, no se da en la mujer*.
El fenómeno refractario subraya claramente la naturalez¡
bifásica de la respuesta sexual. La duración de este períodc
varía directamente con la edad, y la frecuencia de la eyacula
ción decrece también a medida que el individuo va teniendc
más años. Por el contrario, la capacidad de erección desafía
relativamente al envejecimiento. Esto es> un individuo de
edad puede hacer el amor varias veces a la semana e incluso
tres veces al día, y es capaz de obtener buenas erecciones. Sin
embargo, no se sentirá deseoso de eyacular con tanta fre
cuencia. El ser consciente de este fenómeno psicológico nor
mal le libra de preocupaciones respecto a su capacidad eya
culadora, y por lo tanto aumenta el placer que pueda
experimentar la pareja con esta sexualidad que no se con
vierte inmediatamente en una eyaculación.
Si no existe un bloqueo orgánico funcional del mecanismo

de eyaculación, la estimulación eficaz continuada durante la
* John Money ha descrito casos de múltiples orgasmos durante el pe

ríodo refractario en pacientes masculinos que poseían micropenes a
causa de un síndrome de insensibilidad a los andrógenos. Es interesan
te anotar que estos individuos no eyaculan.
l. LA ANAíOMIA Y LA F!SlOLOGlA DE LA RESPUESTA SEXUAL 45
fase de meseta disparará el orgasmo. Los hombres normales

pueden ejercer una gran dosis de control voluntario que de
mora la eyaculación. La incapacidad para ejercer una conti
nencia voluntaria sobre el reflejo de eyaculación después de
que se han alcanzado estos niveles de excitación produce el
síndrome clínico de eyaculación precoz.
Inversamente, un control involuntario produce-el esta
do de eyaculación retardada, que se caracteriza por el blo
queo de la secuencia sexual en la fase de meseta. Específica
mente, el eyaculador retardado se excita, alcanza la meseta,
puede experimentar el intenso deseo de alcanzar el orgasmo
que es característico en esa etapa y, sin embargo, n.o puede
eyacular a pesar de una estimulación vigorosa y eficaz.
En unos pocos casos la inhibición se halla confinada a la
fase de eyaculación, mientras que permanece intacta la fase
de emisión. Cuando se da este desfase, el varón responde
con goteo de semen durante el clímax, debido, probable
mente, a la respuesta de emisión. Pero no experimenta las
contracciones del perineo ni encuentra un placer orgásmico
auténtico.
Pueden surgir problemas psicológicos secundarios
como consecuencia de ciertos trastornos de la eyaculación.
Por ejemplo, puede ocurrir que cuando el coito es inmi
nente, el varón experimente un alto nivel de ansiedad,
anticipando un posible fracaso en la ejecución del acto se
xual. A veces esto es causa de una impotencia secundaria.
Para el varón que no padece de conflictos, sin embargo, la
meseta -esto es, el nivel alto de excitación que pr�cede al
orgasmo- se caracteriza por una sensación de «abaÍldono»
sexual y, por lo tanto, se transforma en una experiencia
muy placentera.
46 !. CONCEPTOS BAS
La respuesta sexual femenina
La respuesta sexual femenina transforma una vagina tens1

seca en un receptáculo abierto y bien lubricado para la 1
cepción del falo. Como ocurre en el hombre, la respuestas
xual femenina se inicia mediante un estado de excitación
hay que distinguir dos componentes distintos: una respue
ta vasocongestiva local, análoga a la erección, y el orgasrn
que es análogo a la fase expulsiva del orgasmo masculino. 1
respuesta vasocongestiva inicial, que produce la formació
de la plataforma orgásmica y la humedad vaginal, . carece d
una etiqueta descriptiva adecuada y la señalaremos como 1
fase de lubricación-hinchazón.
La mujer se parece al hombre en que tanto los estímulo:
específicamente sexuales como otros más sutiles pueder
desencadenar ciertas sensaciones eróticas y respuestas se·
xuales fisiológicas. Existen, sin embargo, diferencias en los
sexos. Por ejemplo, los estímulos táctiles, como el besar y el
acariciar, parece que son estímulos eróticos relativamente
más potentes, en el caso de las mujeres de nuestra cultura, que
los visuales. Por el contrario, algunos estudios afirman
que los estímulos visuales, como por ejemplo, el observar los
genitales del sexo opuesto o dibujos y películas eróticas, son
más estimulantes, en general, para los hombres. Se han
identificado, además, otras diferencias en cuanto a la esti
mulabilidad de los sexos. Para citar un solo paradigma: por
lo menos en nuestra cultura la calidad de la relación con el
compañero sexual es un determinante más poderoso para
las mujeres que para los hombres. En otras palabras, es mu
cho más probable que una mujer responda sexualmente solo
ante un hombre, mientras que un hombre puede ser capaz
de funcionar con un gran número de mujeres sexualmente
atractivas.
Puesto que tanto los moldes físicos como culturales de la
sexualidad masculina y femenina difieren enormemente, es
Y LA FlS!OLOG(A DE
J.
LA RESPUESTA SEXUAL 47
LA ANATOMÍA
osible afirmar con certeza en esta etapa de nuestro co-

1·mp
� o im iento qué aspectos de las diferencias sexuales po
c
rían atribuirse a factores biológicos y cuáles a factores ex
perienciales. Sin embar?o, e�isten diferencias innega�Ies en
. .
]as manifestac10nes fis10lóg1cas que posiblemente ejerzan
un influjo considerable en la determinación de unas res
puestas distintas para el hombre y para la mujer. En primer
lugar, la erección, la respuesta específica fisiológica que pre
para al varón para el acto sexual, es externa y muy patente;
por el contrario, la reacción sexual específica de la mujer es
interna) y como además esos órganos internos no se hallan
equipados con un aparato sensorial que los conecte con el
cerebro sentiente, estas reacciones no son percibidas y no se
las vivencia a ese nivel consciente. La mujer, en efecto, no es
capaz de percibir la expansión de la vagina o el ascenso del
útero a partir de la cavidad pélvica. Aparte de que se sienta
húmeda y eróticamente estimulada y tenga como un ba
rrunto de su congestión pélvica, la hembra es completa
mente inconsciente de los profundos cambios fisiológicos y
anatómicos que están ocurriendo en su cuerpo. Ni tampo
co el varón nota estos cambios al introducir el pene en la va
gina. En efecto, se sabía muy poco de la respuesta sexual fe
menina hasta que Masters y Johnson comenzaron sus
brillantes estudios. En el curso de sus investigaciones, Mas
ters y Johnson tomaron fotografías de los órganos femeni
nos internos durante la actividad sexual. Estas fotos revela
ban unos cambios fisiológicos espectaculares, y hasta aho¡-a
no reconocidos, que preparan al cuerpo femenino para el
acto sexual*.
* Masters y Johnson diseñaron un falo artificial, fabricado con plástico
transparente y equipado con una luz y una cámara. Era una herramien
ta perfecta para conseguir este propósito. Al copular la mujer con el
falo artificial era posible fotografiar y registrar las reacciones de la va
gina y del cuello del útero durante las diversas etapas de la respuesta se
xual.
48 l. CONCEPTOS llJ
Como hemos mencionado antes en este capítulo, la

timulación sexual despierta reacciones somáticas no esp
ficas y respuestas genitales específicas tanto en el va
como en la mujer. Y, al igual que en el varón, las respue,
extragenitales de la mujer al estímulo sexual se caracteri
por diversos perfiles de vasocongestión y miotonía. Es r
visible en la mujer que en el hombre la vasocongestión ge
ral de la piel, que produce un «moteado» o rubefacción
muchas mujeres excitadas sexualmente. Sin embargo, y
como era de esperar, los cambios más sobresalientes son
que se dan en el aparato genital.
La fase de lubricación-hinchazón
Las reacciones vasocongestivas locales y las reacciones 1

flejas de músculos de fibra lisa ante una excitación eróti
producen cambios fisiológicos profundos en Jos genitalesJ
meninos. La comprensión de estas transformaciones exi¡
unos conocimientos básicos de los órganos reproductor
dela mujer (véase figura 5).
En su fase de reposo, la vagina se halla colapsada, es de C<
lor pálido y está sólo ligeramente húmeda. Cuando se la eJ
cita eróticamente se expansiona y se ahueca, como si se tn
tase de una «erección interna», o quizá como un fenómen
que podríamos describir de forma más adecuada como un
«invaginación» que sirve para que penetre en eÍla un fal
erecto, apuntando además el proceso a que el pene recib
una estimulación adecuada. Aunque la vagina es lo suficien
temente elástica para dilatarse en el grado necesario par<
que pase por ella la cabeza del feto, en el acto sexual S•
agrandajustamente lo preciso para adherirse al pene, inde
pendientemente de su tamaño. Simultáneamente, y segun·
dos después de iniciarse la excitación, se presenta un trasu
dado en las paredes de la vagina como consecuencia de la
'·'-�--
¡. LA ANAT
OMIA Y LA FIS!OLOG!A DE LA RESPUESTA SEXUA¡. 49
s. dilatación del plexo venoso circunvaginal (vasocongestión

t�
local) . Este trasudado lubrica el introito y facilita la inser
'n ción del pene.
IS A medida que la mujer se siente más excitada, las paredes
n del útero se regurgitan con sangre y el órgano se ensancha.
is Comienza además a subir desde su posición quiescente y
,_ «trepa» fuera de la cavidad pélvica, quizá con la finalidad
n biológica de colocar el cuello en una posición que aumente
:! las posibilidades de fertilización.
angulus ditoridis
bulbus vestibuli
fascia externa
\ trigoni .
labium ___
minus .
<ú;�,·':>�rogen1tahs
"�
:'-�- ,�!�:.""'
perinei superficialis
m. bulvocavernosus
m. sphincter
ani externos
FIGURA 5. Anatomía delos genitales femeninos.

(Tomado del Atlas der deskriptiven Anatomie des Menschen, deJ. So�
botta, Berlfn: Urban &Schwarzenberg, 1948.)
50 l. CONCEPTOS BAsicc
Además de estos cambios fisiológicos y anatómicos, e¡

gran parte internos, que permiten a la vagina y al útero cum
plir sus funciones de reproducción, se da una profunda re
gurgitación vascular e hinchazón del tracto genital extern<
inferior, con lo que aumenta el placer erótico que experi
menta la mujer y la prepara para el orgasmo. En el varón, ]:
regurgitación vascular del pene produce la erección. Análo
gamente, en la mujer se forma una «plataforma orgásmica)>
que consiste en tejidos hinchados y regurgitados que rodea¡
el introito y obstruyen parcialmente su lumen. Al ir aumen
tanda la excitación, los tejidos externos que rodean la entra.
da vaginal -los labios, los bulbos vestibulares, el tercio infe.
rior de la vagina y el perineo- se van cargando de sangre )
esto hace que adquieran un color brillante y además se hin·
chen y se espesen.
Las estructuras anatómicas de los órganos genitales, in
cluyendo su inervación y su provisión vascular, se derivar
de estructuras embrionarias idénticas en el hombre y en fo
mujer, y se hallan exquisitamente adaptadas para que SE
complementen las funciones de ambos sexos. Por ejemplo,
la vasocongestión local constituye la base de las respuestas
sexuales en ambos sexos. Sin embargo, en contraste con el
varón, en donde la vasocongestión local genital se produce
dentro de los límites de los cuerpos cavernosos y del cuer
po esponjoso, y se halla limitada por la fascia peneana, la
respuesta congestiva femenina es más difusa y menos espe
cializada. En efecto, no existen estructuras específicas ni
cavernas que se llenen de sangre. Más bien se da una hin
chazón y una regurgitación general de los genitales ex
ternos e internos y del área pélvica. El espesamiento de la
plataforma orgásmica procede de esta distensión general
de los vasos que rodean el canal vaginal y la vulva vesti
bular. Estas estructuras, que se hallan profundamente
soterradas en los labios y alrededor de la vagina, son aná
logas a los cuerpos cavernosos del pene. Además, este fe-
¡, LA
¡1.NATOMIA Y LA FISJOLOG{A DE LA RESPUESTA SEXUAL 51
nómeno de vasocongestión local es también responsable

de la lubricación vaginal,
No se ha estudiado aún de una manera explícita la re

gulación nerviosa de la respuesta vasocongestiva del ciclo
sexual femenino. Por analogía se deduce que, al igual que la
erección masculina, la lubricación-hinchazón femenina se
halla bajo el control de la división parasimpática del sistema
nervioso autónomo. Clínicamente, como ocurre en el va
rón, estas respuestas viscerales anatómicamente reguladas
son vulnerables a alteraciones funcionales debidas a los fac
tores fisiológicos concomitantes del afecto negativo. Por
ejemplo, las mujeres que se hallan gravemente inhibidas en
la esfera sexual no lubrican, no muestran una dilatación ge
nital y no manifiestan los fenómenos extragenitales que he
mos descrito más arriba en respuesta a la estimulación se
xual. Estas pacientes son realmente «frígidas», o podemos
decir que padecen una disfunción sexual general. Por el con
trario, algunas mujeres que se quejan de que «no sienten
nada», sí lubrican y manifiestan otros signos de respuestas
fisiológicas, pero se hallan «exiliadas» de sus sensaciones
eróticas a causa de un fenómeno que consiste, esencialmen
te, en un mecanismo de defensa histérica.
Según la teoría de las dos fases, la respuesta vasoconges
tiva y el reflejo del orgasmo pueden quedar ambos blo
queados o bien inhibidos por separado. En circunstancias
normales, esto es, si la mujer no sufre de ninguna inhibición
orgásmica y no se produce ninguna interferencia en la esfera
sexual, una estimulación clitorídea eficaz, después de que las
respuestas vasocongestivas hayan creado una plataforma
orgásmica, produce un orgasmo. Sin embargo, parece que
muchas pacientes alcanzan la fase de meseta del ciclo sexual,
52 l. CONCEPTOS BAStc0¡
o en el peor de los casos, altos niveles de tensión sexual, per0

tienen dificultades para alcanzar el clímax, a pesar de un,
estimulación continuada. Hablamos entonces, erróneamen.
te, de frigidez, pero la deberíamos considerar más bien uno
forma de disfunción orgásmica análoga a la eyaculación re.
tardada del varón. Cabría describir ambos síndromes como
una inhibición específica del orgasmo, en la que el paciente
parece que se hubiera atascado en la fase de meseta, sin ano.
malía alguna en la vasocongestión.
Una vez más, vuelve a revelar su importancia la distinción
entre la disfunción sexual general y la disfunción orgásmica
femenina, porque los dos estados parece que responden a
tratamientos distintos. En los capítulos 1 8 y 19 discutiremos
este tema desde una perspectiva clínica.
Orgasmo femenino
La respuesta sexual femenina, como la del varón, culmina en

el orgasmo, que consiste en una serie de contracciones refle.
jas involuntarias y rítmicas de las estructuras que compren.
de la plataforma orgásmica, esto es, los músculos y los tejí·
dos espesados que rodean el introito vaginal y también
algunos de los músculos pélvicos. En contraste con el orgas
mo masculino) que consiste en dos fases, la de emisión y la
de eyaculación o expulsión, el femenino tiene un solo com
ponente, que es análogo al de la expulsión.
En la hembra, los músculos perineales, vulvares y pubo
coccígeos, los músculos del suelo del perineo y (en una pro·
porción menor) los músculos vaginales interiores se con
traen rítmicamente con intervalos de 0,8 segundos contra
los tejidos espesados y regurgitados que rodean a la vagina,
esto es, la plataforma orgásmica, con lo que se constituye la
vivencia orgásmica. Es probable que los receptores propio·
ceptivos profundos, sensibles a la presión y ubicados en la
---------
Y LA FJS!OLOGIA DE l.A RESPUESTA SEXUAL 53
J. L/\. AN/\.TOMIA
musculatura perineal yva�inal, así coro� los receptore.s sen

soriales viscerales, transmitan las sensaciones orgásm1cas al
cerebro, haciéndose así conscientes y placenteras.
El útero se contrae también durante el orgasmo; sin em
bargo, las mujeres no son completamente conscientes de las
contracciones uterinas, aunque a veces se da una sensación
placentera, vaga y difusa, en el útero durante el orgasmo y
que se debe probablemente a la percepción de estas respues
tas. Solamente cuando el nivel de estrógenos es bajo -des
pués de la menopausia o de la castración quirúrgica, por
ejemplo- estas contracciones orgásmicas uterinas pueden
ser percibidas como dolorosas y similares a los calambres
menstruales.
El clítoris y la vagina
Muchas han sido las controversias y grande la confusión que

ha habido en torno al papel del clítoris y de la vagina en la se
xualidad femenina, lo cual ha sido, por desgracia, una fuente
muy importante de malentendidos clínicos. La controversia
ha sido formulada siempre en términos muy confusos,
como por ejemplo: ¿El orgasmofemenino es clitorídeo o vagi
nal? La pregunta debería ser formulada, por el contrario, de
la siguiente forma: ¿Es la estimulación vaginal o la clitorídea
la que produce el orgasmo en la mujer? Según la teoría freu
diana, el orgasmo en las mujeres normales siempre es desen
cadenado por la estimulación vaginal. Freud partió de la
base de que la mujer tiene dos zonas erógenas principales: el
clítoris y la vagina. Durante las primeras etapas del desarro
llo psicosexual, la actividad erótica se centra en el clítoris.
Sin embargo, idealmente, se da una posterior transición ha
cia la primacía vaginal en las mujeres normales. Según esta
teoría, una mujer «transfiere» sus sensaciones sexuales des
de el clítoris a la vagina cuando alcanza la madurez psicose-
xual. El erotismo clitorídeo «Se abandona»; el «orgasmo va

ginal» es la meta del desarrollo psicosexual normal. Según
esto, y hasta que Masters y Johnson demostraron la falacia
de esa teoría, la mayor parte de los clínicos pensaban que la
estimulación del clítoris producía un orgasmo clitorídeo
sólo en mujeres infantiles, es decir, aquellas que se hallaban
fijadas en etapas tempranas del desarrollo y que no habían
logrado alcanzar una primacía genital. En resumen, la re
tención de la sensación clitorídea era considerada prima fa
cie como un dato a favor de la neurosis. Así siguieron las co
sas hasta fechas recientes: se pensaba que el orgasmo de las
mujeres normales era siempre producido por una estimu
lación vaginal, mientras que el erotismo clitorídeo era pa
tológico.
Los estudios más recientes han brindado razones muy
convincentes para revisar este concepto del orgasmo clito
rídeo-vaginal. Los nuevos datos sugieren que la estimula
ción del clítoris es siempre clave para producir la descarga
orgásmica durante el coito, así como durante otras formas
del juego amoroso. Masters y Johnson han definido con agu
deza la función del clítoris como «transmisor y conductor»
de la sensación erótica.
Anatómicamente, el clítoris es un pequeño botón tisular
localizado por debajo de la sínfisis púbica. Tiene proba
blemente la misma distribución nerviosa que el glande del
pene. El clítoris tiene abundante provisión de terminaciones
nerviosas sensoriales, y su estimulación la experimentan
como intensamente placentera la mayor parte de las muje
res. Sin embargo, el clítoris es al mismo tiempo tan ex
quisitamente sensible al contacto, que la estimulación táctil
directa de esta área puede convertirse en intolerable y es
pecialmente cuando el órgano no se halla lubricado. La ma
yor parte de las mujeres prefieren una estimulación cli
torídea indirecta, bien por presión en el monte de Venus o
por el roce lateral del pene a través de los labios menores.
L LA ANATOMfA Y LA F!SJOLOG{A DE LA RESPUESTA SEXUAL 55
En contraste con la gran sensibilidad del clítoris, la va

gina es sensible al tacto sólo en su introito. La vagina es, en
efecto, un túnel flexible compuesto por músculos de fibra
lisa y con sólo alguna musculatura estriada cerca del introi
to. Va tapizada con una membrana mucosa provista de fi
bras táctiles sólo en su entrada. Sin embargo, los tejidos más
profundos contienen terminaciones propioceptivas y sensi
bles al estiramiento, especialmente en el tercio exterior. La
contracción, la palpación y la distensión y la presión profun
da, especialmente en la posición teórica de las 4 y 8 «horas»
cerca de la entrada y en el tercio exterior de la vagina, produ
cen sensaciones muy placenteras y eróticas en muchas
mujeres. Estas sensaciones placenteras producidas por la es
timulación vaginal difieren cualitativamente de las sensa
ciones experimentadas cuando se estimula el clítoris. La
mayoría de las mujeres afii'man que responden _a una com
binación de sensaciones vaginales y clitorídeas, pero tam
bién es cierto que la gran mayoría de ellas piensan que la es
timulación clitorídea contribuye de una manera más
importante al orgasmo. En cualquier caso, aunque sea pla
centera, la estimulación vaginal en sí misma no produce una
respuesta orgásmica a menos que se halle acompañada de
fantasías muy eróticas, con lo cual el orgasmo vaginal posee
una base psicológica más que fisiológica. Por el contrario, la
estimulación clitorídea produce, normalmente, el orgasmo.
Todavía es más convincente el hecho de que la masturbación
en las mujeres se dirige casi siempre hacia el clítoris. Muy
pocas son las mujeres que intentan producirse el orgasmo
insertándose objetos en la vagina.
La mayor parte de los autores creen que incluso durante el
coito el desencadenante del orgasmo femenino es probable
mente la estimulación clitorídea. El clítoris se halla rodeado
por un repliegue de la piel, el «capuchón del clítoris », que es
análogo al prepucio. El capuchón se halla a su vez unido a los
labios menores. Es significativo que durante el acto sexual el
56 L CONCEPTOS BÁS!Cos
falo, que ejerce un movimiento de pistón, produce una trac

ción mecánica y rítmica sobre los labios menores, con lo que
brinda estimulación al clítoris a través de los estiramientos
del capuchón. Hoy todo el mundo está de acuerdo en que es
la estimulación del clítoris a través de la presión sobre el
hueso púbico y del mecanismolabios menores-capuchón, y
no la estimulación directa de la vagina, lo que produce el or
gasmo en las mujeres.
Sin embargo, aunque la éstimulación del clítoris es crucial
para la provocación del orgasmo, el clítoris no juega ningún
papel en su realización. E l orgasmo es un reflejo y la expe
riencia orgásmica consiste en las contracciones rítmicas de
los músculos circunvaginales estriados. Además, como he
mos observado antes, muchas autoridades creen ahora que
todos los orgasmos femeninos son fisiológicamente idénti
cos. Son desencadenados por la estimulación del clítoris y se
expresan mediante contracciones vaginales. Por tanto, e in
dependientemente de cómo se aplique la fricción al clítoris
-por ejemplo, con la lengua, con el dedo de la mujer o de su
compañero, con un vibrador o con el coito- el orgasmo fe
menino casi siempre es desencadenado por la estimulación
clitorídea. Sin embargo, siempre se manifiesta mediante una
descarga de los músculos circunvaginales. Esto demuestra
que la fisiología del orgasmo femenino es análoga a la del va
rón. En el varón la estimulación táctil del glande y de la ver
ga desencadena el orgasmo, que consiste en contracciones
rítmicas reflejas de los músculos estriados de la base del
pene.
Componentes sensoriales y motores del orgasmo
Al parecer, es esta dicotomía -por un lado, la ubicación de

los espasmos orgásmicos en y alrededor de la vagina y la
percepción concomitante de la sensación orgásmica en la re�
LA ANATOMÍA
Y LA FrS!QLOGfA DE LA RESPUESTA SEXUAL 57
¡,
gión vaginal general y profunda de la pelvis; por otro, la ubi

cación del área primaria de estimulación en el clítoris- lo
que ha servido para perpetuar el mito de que la mujer es ca
paz de dos tipos distintos de orgasmo y para desencadenar
una estúpida controversia en torno al orgasmo femenino. El
orgasmo es ante todo un reflejo, y como tal tiene un compo
nente sensorial y otro motor. Pocos se atreverían a disentir
del hecho de que la expresión motórica de este reflejo es «Va
ginal». En otras palabras, todo el mundo está de acuerdo en
que el clítoris no se halla implicado en la descarga orgásmica
femenina. Las contracciones rítmicas de los músculos cir
cunvaginales constituyen, en efecto, el orgasmo femenino.
Además, si bien un orgasmo exento de inhibición puede
consistir en una experiencia «total» que afecta a todo el
cuerpo, las sensaciones que se dan durante la descarga or
gásmica se experimentan con máxima intensidad dentro y
alrededor de la vagina y en las estructuras pélvicas más pro
fundas. Toda la discusión gira en torno de la localización
sensorial de este reflejo. ¡El orgasmo es desencadenado nor
malmente mediante la estimulación de la vagina con el
pene? ¡O lo produce una fricción táctil aplicada al clítoris?
Los datos clínicos que citamos anteriormente apuntan cla
ramente hacia el clítoris. El estudio no es concluyente, por
que las vías nerviosas y los centros reflejos espinales no han
sido aún anatómicamente detectados con precisión. ¿Pero
cuál es la diferencia? ¡Por qué la localización de las termina
ciones sensoriales del reflejo orgásmico ha producido discu
siones tan exacerbadas?
El reflejo orgásmico femenino es único a este respecto:
aunque es absurdo dicotomizar un reflejo según sus com
ponentes motor y sensorial, con el orgasmo femenino se ha
hecho esta división irracional.
Sigamos con esta paradoja: a un médico nunca se le ocu
rriría preguntar a una persona si parpadea debido a la cór
nea o a los párpados. Todo médico sabe que el punto desen-
58 !. CONCEPTOS BÁSICOS
cadenante del reflejo del parpadeo se halla en la córnea, que

está inervada por la rama sensorial del quinto nervio cra.
nea!. Sabe también que la manifestación motórica del par
padeo se realiza a través de los músculos del párpado, que se
hallan inervados por un nervio distinto, es decir, la rama
motórica del séptimo nervio craneal, vale decir, el facial.
Como es obvio, el reflejo del parpadeo no es exclusivamente
cornea! ni palpebrál, sino que se halla controlado por los
nervios craneales quinto y séptimo. En efecto, tanto el com
ponente sensorial como el ¡:notórico forman parte del refle
jo. De la misma manera, los datos sugieren que el reflejo del
orgasmo femenino se halla desencadenado por la estimula
ción de ciertas terminaciones sensoriales del clítoris , lo cual
se vivencia como muy placentero y erótico e impulsa a la
mujer a intentar que la estimulación continúe. El orgasmo,
por otra parte, se expresa mediante el espasmo motórico de
los músculos vaginales y circunvaginales, que se hallan iner
vados por otros nervios. Es también una experiencia muy
placentera y erótica, que se suele localizar de una manera di
fusa cerca de la vagina y en la pelvis profunda. En el varón se
da algo similar, pero nunca se ha,suscitado ninguna contro
versia a este respecto: la eyaculación se dispara por la esti
mulación de la punta y el cuerpo del pene, estructuras que se
derivan embriológicamente del mismo tejido que forma el
clítoris en la mujer. Sin embargo, son los espasmos clónicos
de los músculos de la base del pene y del perineo los que pro
porcionan la descarga orgásmica real. Estos músculos son
también análogos a los músculos circunvaginales y perinea
les que se contraen durante el orgasmo femenino, y se hallan
inervados probablemente por nervios parecidos.
No se han estudiado aún las bases neurofisiológicas y
neuroanatómicas del orgasmo femenino, por lo que aquí es
preciso recurrir a ciertas inferencias a partir del varón. So
bre esta base, que desde luego es insuficiente, cabe especular
que el orgasmo femenino, como el masculino, se halla go-
A Y LA FJSIOLOGIA DE LA RESPUESTA SEXUAL
¡, LA A
NATOMÍ 59
bernado por un centro reflejo medular. Las vías eferentes a

artir de ese centro van hasta los músculos perineales y, en
�ierta medida, a las vísceras pélvicas. El centro recibe proba
blemente distintos inputs procedentes de los nervios senso
riales de los genitales externos en su totalidad, pero sobre
todo del clítoris. Además, sobre este centro inciden tanto in
puts facilitadores como inhibidores procedentes de distintos
niveles superiores del sistema nervioso central, incluidos la
corteza y el diencéfalo. Esta disposición neurológica explica
el fenómeno de la inhibición orgásmica femenina ante una
estimulación local adecuada y al revés: en algunas mujeres
que tienen un umbral orgásmico muy bajo, los impulsos fa
cilitadores procedentes de los centros superiores pueden
producir el orgasmo por simple manipulación de los senos
0 a base sólo de fantasías eróticas, en ausencia de una esti
mulación clitorídea o vaginal.

Ala luz de estas consideraciones, la antigua pregunta de si
el orgasmo es clitorídeo o vaginal (y, por extrapolación, si la
mujer en cuestión es neurótica o normal) aparece en la pers
pectiva correcta. Ambos componentes forman parte inte
gral de la reacción orgásmica, y sería tan absurdo dar la pri
macía a uno o a otro como distinguir entre el componente
motor y el sensorial de cualquier reflejo: el del parpadeo, el
dela sorpresa, el del rascado, etc. En efecto, sería igual de in
sensato preguntarnos si la respuesta de sorpresa ante un rui
do intenso es un reflejo de oído o un reflejo de los músculos
esqueletales, que plantearnos si una mujer gozade un orgas
mo clitorídeo o vaginal.
Orgasmos múltiples. Las mujeres no se hallan limitadas en
su potencial orgásmico por ningún período refractario. A
diferencia del hombre, pueden ser estimuladas repeti
damente hasta alcanzar el orgasmo, si es que desean gozar
de dicha experiencia. Muchas mujeres se sienten satisfechas
después de un solo orgasmo, pero muchas otras continúan
sintiendo el deseo erótico después de alcanzar el clímax
L
'·
60 CONCEPTOS ,BÁSICOS
(aunque este clímax haya sido muy placentero) y desean una

e
estimulación posterior. Por el contrario, en el hombre, a me
nos que sea muy joven, el deseO sexual «Cae en picado>> in�
mediatamente después del orgasmo. La mujer retiene su ca
pacidad de orgasmos múltiples a lo largo de su vida. Sin
embargo, el clínico que trata los problemas sexuales debería
ser consciente de que no todas las mujeres desean experi�
mentar orgasmos múltiples. Muchas mujeres se sienten sa
tisfechas con uno o dos orga�mos ala semana, especialmen
te si su marido o compañero sexual goza de su amor. Por una
ironía, el hombre, que en este aspecto se halla en desventaja
fisiológica respecto a la mujer, parece tener, por lo menos en
nuestra cultura, un impulso mayor a actualizar su potencial
orgásmico. Esto es especialmente cierto en lo que respecta a
los hombres jóvenes.
Consecuencias clínicas
Ciertas diferencias sexuales en la respuesta orgásmica deter

minan problemas clínicos específicos en ambos sexos. Por
una parte, e independientemente del hecho de que el varón
suele sentirse tranquilo y somnoliento después del acto se
xual, también es cierto que vuelve al estado de reposo inicial
con relativa rapidez. Por el contrario, lamujervuelve al esta
do no sexual de una manera más lenta. Si ha alcanzado un
orgasmo, la mujer puede experimentar un placer profundo
y prolongado durante la etapa de resolución y, como hemos
mencionado anteriormente, es capaz de volver a gozar una y
otra vez del orgasmo, si es que lo desea.
Se ha dicho que el orgasmo es una necesidad en el hom
bre, mientras que en las mujeres es un auténtico lujo. Aunque
esto es cierto en función de la fertilidad, hay que señalar
que el fracaso continuado en alcanzar el orgasmo puede
ejercer consecuencias nocivas sobre la mujer. En el hombre,
LA'""" ""····
y LA FJSJOLOGfA D.E LA RESPUESTA SEXUAL 61
:
al termina casi siempre con el orgasmo, mientras
e1 cto sexu
r puede a veces participar en el coito sin respon
r
la muje
de una manera activa. Además, aun cuando la mujer se
�
h le estimulada sexualmente, lo cierto es que a menudo el
al clímax; en este caso su etapa de resolución
coito no la lleva
prolonga. Si la ausencia de orgasmo es la excepción y no la
:: gla, la mujer sufrirá efectos negativos de ningún tipo. A
no
diferencia de muchos varones, las mu1eres pueden gozar
ocasionalmente de una experiencia sexual no orgásmica.
Por otro lado, las mujeres que no alcanzan nunca o sólo rara
vez el clímax, manifiestan tensión e irritación después del
acto sexual. Algunos ginecólogos atribuyen el síndrome de
congestión pélvica crónica a la frecuencia con la que estas
rnujeres experimentan una situación sexual sin alcanzar la
etapa de resolución y, por lo tanto, la descarga de sus impul
sos orgásmicos. Finalmente, y aparte de estas secuelas físicas
potenciales, el fracaso repetido en la mujer para alcanzar el
clímax y, por consiguiente, los sentimientos posteriores de
fÍ'ustración, pueden dar origen a ciertas reacciones psi
cológicas, tanto en el varón como en la mujer, que en de
terminadas circunstancias ejercerán un efecto destructor
sobre las relaciones existentes en el seno de la pareja.
Comparación entre la respuesta sexual femenina

y masculina
Los órganos genitales en ambos sexos, así como su aparato

neurológico concomitante, se derivan de estructuras em
briológicas idénticas, dándose más profundas semejanzas
entre la respuesta sexual del hombre y la de la mujer que lo
que se desprende de una observación superficial. Ya hemos
descrito en varias ocasiones algunas de las analogías entre la
respuesta sexual masculina y femenina, pero se harán más
·' claras si las resumimos. )ohn Money y Mary Jane Sherfey
62 t. CONCEPTOS 81\S!
C� ¡:
han señalado que todos los fetos, si se los abandonase a su
suerte, se convertirían en hembras. Sin embargo) bajo el in.
flujo de los andrógenos fetales, la «jalea real», se inicia, en e!
caso del varón, un desarrollo completamente distinto y do.
tado de un alto nivel de especialización. A consecuencia de
sus orígenes comunes, así como de una temprana especial_¡;
zación, se dan tanto semejar.izas como diferencias en el apa�
rato sexual y en las respuestas de la hembra y del macho
adulto.
La naturaleza bifásica de la sexualidad es patente en arn;
bos sexos, y las dos fases son análogas en ambos. En el va.
rón, la vasocongestión local de los cuerpos cavernosos y es.
ponjoso del pene produce la erección, mientras que en la
mujer la vasocongestión de estructuras anatómicas aná
logas -por ejemplo, la vulva vestibular que rodea al introito
desencadena la lubricación vaginal y la ingurgitación, creán
dose, a su vez, la plataforma orgásmica. Aunque las fases
vasocongestivas del hombre y de la mujer son, pues, análo
gas, difieren en vulnerabilidad; la respuesta más especializa
da y más compleja de la vasocongestión masculina es mucho
más vulnerable que la reacción, más indiferenciada, de la
mujer. Por tanto, la impotencia es un signo patológico bas
tante corriente en los hombres mientras que la inhibición de
la lubricación y de la hinchazón en las hembras es rara, aun
que posible.
El orgasmo es también análogo en ambos sexos. En el ma
cho el orgasmo lo desencadena la estimulación del glandey
de la verga. La eyaculación se manifiesta mediante espasmos
involuntarios, de 0,8 segundos, por parte de los músculos de
la base del pene. La estimulación del clítoris desencadena, de
una manera similar, el orgasmo femenino. El clítoris es, ana·
tómicamente hablando, análogo al glande y al cuerpo es
ponjoso del falo. El orgasmo femenino se exterioriza me·
<liante la contracción de músculos análogos a los que se
hallan implicados en la eyaculación, es decir, los músculos
¡. LA AN
ATOMIA Y LA FIS!OLOGfA DE LA RESPUESTA SEXUAL 63
d la vulva
y el perineo, así como los circunvaginales, que
t� bién responden con una serie de contracciones de 0,8 se
undos de intervalo. Una vez más, debemos señalar que
� sten tanto semejanzas como diferencias en la respuesta
rgásmica de los hombres y de las mujeres. Al contrario que
0n el varón, no existe eyaculación en la mujer, que tampoco
e
xperimenta el período refractario, un aspecto importante
� ela respuesta eyaculatoria masculina. Pór otro lado, el or
gasmo femenino parece mucho más vulnerable a la inhibi
ción que el del varón ymientras que la disfunción orgásmica
es muy frecuente en la población femenina, su análogo mas
culino, la eyaculación retardada, es relativamente infrecuen
te. Finalmente,lalibido masculina y femenina y e! funciona
miento sexual se hallan sometidos a múltiples factores.
Ambos dependen, en último término, de los andrógenos, así
como de ciertos determinantes psíquicos. Es virtualmente
imposible separar las influencias de la biología y de la
experiencia sobre las respuestas sexuales de ambos sexos
con un cierto nivel de certeza. En general, parece que la res
puesta sexual femenina es más variable que la masculina, y
esto se debe probablemente a que es mucho más susceptible
a ciertos determinantes psicológicos y culturales. Por el con
trario, la estimulación sexual en el varón, y especialmente
cuando es joven, se halla presidida, en mayor cuantía, por
ciertos factores físicos. Y es menos vulnerable, aunque en
modo alguno inmune, a los influjos psíquicos.
2. Cerebro y sexo
La conducta sexual humana es el producto de factores am

bientales y biológicos. El médico que trata las anomalías se.
xuales debería comprender ambos aspectos y estar en con
diciones de intervenir tanto en la dimensión física como en
la conducta], conjuntamente, en la medida en que hoy día
esto sea técnicamente factible. En este capítulo y en el próxi
mo revisaremos algunos de los conceptos más conspicuos
sobre el papel del cerebro y de las hormonas sexuales en el
área de la sexualidad humana.
Las investigaciones recientes han supuesto un gran
avance en la comprensión de las localizaciones cerebrales
de las respuestas sexuales. Estos trabajos nos han brinda
do también nuevos constructos hipotéticos acerca de la
base neurológica de la motivación sexual e incluso de con
ductas sociosexuales al1n más complejas. Es necesario
contar con un pequeño trasfondo neuroanatómico para
comprender estos hallazgos y sus conceptos correspon
dientes.
64
2• CE!UOBRO
Y SEXO 65
:El sistema nervioso central
La neurona es la unidad básica del sistema nervioso. Estas

células altamente especializadas poseen un gran número de
terminales que se adaptan,a la función de suministrar cone
xiones anatómicas complejas, que explican las complicadas
relaciones funcionales. Las neuronas engendran, reciben y
transmiten impulsos a otras neuronas a través de conexio
nes o sinapsis mediante microemisiones de sustancias neu
rotransmisoras.
El sistema nervioso es esencialmente una red de neuronas.
Esta red no es amorfa y difusa, sino que se organiza en centros
de reflejos especiales, núcleos y circuitos que sirven a funcio
nes diversas. Aunque estas funciones son en cierto modo in
dependientes, se hallan también anatómicamente conectadas
entre sí y organizadas funcionalmente de tal manera que per
miten al individuo actuar de una forma ordenada e integrada.
El cerebro consiste en numerosos centros reflejos y cir
cuitos constituidos por grandes masas de neuronas conec
tadas entre sí. Estas neuronas reciben y envían inputs unas a
otras mediante tractos de fibras nerviosas, que tienen una
función comunicante. El arco reflejo es una unidad básica en
la organización nerviosa. Es un circuito que, en su forma
más elemental, consta de un nervio eferente que transmite
inputs sensoria.les procedentes de un órgano. Esta neurona
sensorial establece conexión sináptica con una neurona efe
rente. La neurona eferente envía impulsos a un músculo o a
una glándula y hace que funcione. Muchos de estos centros
inferiores están localizados en la médula espinal o en el
tronco del encéfalo. Los centros reflejos inferiores son capa
ces de funcionar independientemente, pero no actúan así en
el individuo sano. Más bien reciben impulsos de un sistema
complejo formado por centros superiores y fuentes de inputs
sensoriales, que tienen la capacidad de modificar, inhibir o
facilitar la función.
,, ,
+:-:
66 l. CONCEPTOS S..\Sl t
cos
El sistema nervioso es esencialmente jerárquico y cuénta

con unos centros «Superiores» que ejercen control sobre
los «inferiores>>, como si se tratase de una jerarquía militar.
La neurona motora inferior es como el soldado raso, qué
tiene cierta autonomía pero que debe atenerse a las estrate�
gias y a las maniobras que han sido establecidas por el jefe
del estado mayor o por el comandante en jefe del ejército;
podríamos homologar a estos últimos con la corteza moto
ra. La compleja organización del cerebro gana en claridad
cuando se la considera desde una perspectiva evolutiva. El
sistema nervioso central nunca descarta sus estructuras
primitivas, sino que más bien fabrica centros de integra�
ción superiores que dominan a los antiguos. Por eso, los
centros inferiores que intervienen en la mayor parte de
los reflejos, incluidas las respuestas sexuales (la erección, la
eyaculación y la lubricación vaginal), se localizan en la mé
dula espinal o en el tronco del encéfalo, tal como se halla
ban en nuestros antepasados, los vertebrados más primiti�
vos. Sin embargo, en las especies superiores ha aparecido,
para controlar y modificar los reflejos, un supersistema
muy complicado de centros superiores que se hallan locali
zados en el cerebro medio, en la corteza límbica y en los
núcleos subcorticales.
Hay reflejos que, gracias al dominio de la corteza cerebral,
pueden ser sometidos a control voluntario.
En la mayor parte de las personas los reflejos implicados
en la micción, en la defeca�ión, en la eyaculación y en el or
gasmo se hallan sometidos a un cierto nivel de inhibición y
de facilitación voluntarios. En cambio, hay otras funciones
que suelen permanecer involuntarias como por ejemplo la
erección, la lubricación vaginal, la vasocongestión genital y
el abombamiento de la vagina y la erección de los pezones,
así como otros reflejos no sexuales, como la dilatación de la
pupila, el ritmo cardiaco, la secreción gástrica y la presión
arterial. Estos reflejos operan sobre una base puramente
Y SEXO 67
anatómica y no pueden ser controlados voluntariamente

salvo en casos muy contados.*
En ambos casos, ya se halle el reflejo bajo control vo
lu tario o permanezca involuntario, existen un gran número
n
de influencias, tanto inhibidoras como facilitadoras, que gra
vitan sobre los centros reflejos inferiores y pueden alterar su
expresión. Las fuentes de influjos superiores son múltiples:
una experiencia específica aprendida puede modificar el re
flejo por condicionamiento; la respuesta podría ser influida
por un estado emocional; ciertos procesos mentales pueden
inhibir o facilitar la función, etc. Todas estas influencias in
ciden sobre los centros reflejos inferiores y determinan su
output. La descarga neural de la neurona motora inferior fue
denominada por Sherrington «vía común final», y represen
ta la expresión del producto último de una serie de elemen
tos complejos que interactúan. Por ejemplo, un orgasmo es
un reflejo relativamente sencillo cuyo centro se localiza en la
médula sacra. Recibe input sensorial de los órganos genita
les, que puede disparar la descarga orgásmica. Sin embargo,
y a menos que se seccione la médula espinal, el orgasmo re
presenta el producto final de inputs procedentes de muchas
otras fuentes. Aparte de los impulsos sensoriales que proce
den de la estimulación genital, existen impulsos inhibidores
y facilitadores de los centros hipotalámico, talámico y lím
bico, que a su vez reciben influjos de todas las demás mo
dalidades sensoriales, de los recuerdos y experiencias alma-
* Es probable que las funciones que percibimos conscientemente, es
decir, cuyo input sensorial alcanza las áreas sensoriales y de integración

corticales, sean susceptibles de un control voluntario. Por el contrario,
existen muchas funciones, como por ejemplo la regulación de la pre
sión de la sangre y la acomodación retiniana a la luz, que no podemos
recibir conscientemente porque los mensajes sensoriales llegan sólo a
centros subcorticales del cerebro. Estos reflejos no se hallan sometidos
a un control consciente, a menos que, por medios artificiales, se
produzca un feedback sensorial, como ocurre con los métodos de bio
feedback.
cenados, de los sistemas jerárquicos estructurados por la e:x�

periencia y de los estados emocionales. (Véase figura 6.)
Tálamo
Sistema lfmbko
Corteza
� tt
FIGURA 6, Los reflejos de la respuesta sexual.

Esquema de (a vía refleja del componente de expulsión de la eyaculación;
(a) es una representación de la vía sensorial procedente del glande; (b)
muestra un nervio motor que va a los músculos de la base del pene, que
se contraen, reflejamente, durante el orgasmo, y(c) es un croquis de una
sección sagital de la médula espinal, que muestra una representación es
quemática de las diversas influencias que inciden sobre el conjunto de
neuronas internunciales.
Control nervioso de las respuestas sexuales
Los centros de los reflejos vasocongestivo y orgásmico que in

tegran la respuesta sexual se localizan en partes discretas,
pero íntimamente relacionadas entre sí, del sistema nervioso.
Los datos clínicos sugieren que el centro reflejo inferior de la
erección se localiza en los segmentos sacros de la médula espi
nal, en la región que sirve para organizar los mensajes centrí�
t. CEREBRO Y SEXO 69
fugos ]ocales de la división parasimpática. Específicamente,

la estimulación del segundo, tercero y cuarto componente
sacro de los nervi erigentes produce la vasodilatación de los
vasos del pene, lo cual conduce a la erec�ión. Por el contrario,
los centros que actúan en la eyaculación parece que se locali
zan en la médula cervical y lumbar,'y son de naturaleza sim
pática. Si no interviene influencia alguna en estos centros
reflejos, como es el caso de pacientes con lesiones medula
res, una cierta dosis de input sensorial procedente de la esti
mulación del pene producirá, generalmente, la erección y dis
parará la eyaculación. Sin embargo, en el individuo sano se da
un gran número de influencias psíquicas y sensoriales proce
dentes de los centros superiores del cerebro, que son capaces
de modificar, incrementar o inhibir la vasocongestión genital
yel orgasmo. Como hemos mencionado en otra parte, se pue
de influir por separado sobre la eyaculación y la erección.
Los mecanismos reflejos inferiores que intervienen en los
reflejos sexuales nos eran ya conocidos cuando todavía per
manecía en la oscuridad el problema de la localización cerebral
de dichos reflejos. Sin embargo, MacLean y sus colaboradores
han identificado recientemente los centros cerebrales supe
riores que intervienen en la eyaculación y en la erección.
La eyaculación
Se puede producir el orgasmo estimulando ciertas áreas del

tronco cerebral y del cerebro medio en monos, y de la corteza
límbica también en seres humanos. Las áreas de la eyacula
ción se localizan a lo largo del tracto espinotalámico y en su
estación receptora en el tálamo, así como en ciertas áreas de
proyección talámica del sistema límbico. Las vías de la eyacu
lación van asociadas a las que transmiten información táctil
sensorial al cerebro sentiente. Asimismo, envían fibras a los
centros reflejos que median en los reflejos implicados en el
70 l. CONCEPTOS BAsicos
tacto. La estimulación de estas áreas y de las vías relacionadas

con el «contacto ligero» dispara la eyaculación. La eyacula
ción producida por estimulación eléctrica del cerebro puede
darse incluso sin erección y aunque impidamos que el animal
se toque las áreas genitales. Estimulando estas mismas áreas
del cerebro, es posible disparar también los reflejos del pi
cor-rascado. Cabe, pues) suponer, en base a estos hallazgos,
que el reflejo eyaculador es una elaboración visceral especia!
de los reflejos del contacto suave y del rascado. También es
significativo que la estimulación de las áreas que distan sólo
unos cuantos milímetros de las que provocan la eyaculación
hace que el animal orine y vomite. Es decir, se produce la
eclosión de otros reflejos viscerales. Las sensaciones produ
cidas tocando los genitales se trasladan al tálamo a través del
tracto espinotalámico. Desde allí se proyectan seguramente
a «áreas de placer» en el hipotálamo y en el sistema límbico,
con lo que se despiertan sensaciones agradables. Las pro
yecciones a la corteza cerebral explican el hecho de que las
sensaciones genitales puedan ser percibidas conscientemente.
Quizás sea por eso que la eyaculación puede controlarse vo
luntariamente. Además, las sensaciones genitales se proyec
tan al hipotálamo, que es el «ganglio rector» en la organiza
ción de los reflejos viscerales y de la secreción endocrina.
Heath ha logrado recientemente producir el orgasmo en
dos sujetos humanos estimulando la región septal de la cor
teza límbica. Estas observaciones sugieren insistentemente
que en los seres humanos quizá podría darse una represen
tación cortical del orgasmo, aunque esto no ha sido demos
trado aún anatómicamente.
La erección
MacLean también desencadenó erecciones en los monos es

timulando ciertas áreas y circuitos del sistema límbico. Di-
2• -_c¡¡REBRO Y SEXO 71
hos circuitos y áreas están relacionados con los de la eyacu

fación del tálamo, pero no se identifican con ellos. Según
¡.Jeath , se han localizado centros de la erección en las tres
del sistemalímbico que
subdivisiones córtico-subcorticales
señ a lam os en la figura 7. En primer lugar, incluyen proyec-
,.
1 �..
·. . �
FIGURA 7, Localización cerebral de la erección. · "
Los lugarespositivos de la erección peneana se encuentran en ciertaspar

tes de tres subdivisiones corticosubcorticales del sistema límbico, re
presentadas esquemáticamente en el dibujo superiory etiquetadas con
los números 1, 2y 3. El séptum (SEPT) y la parte medial del núcleo me
dial dorsal (MD) son puntos nodales con respecto.a la erección. El haz
medial anterocerebral (MFB)y elpedúnculo tal41nico inferior (ITP) son
importantes vías descendentes. El dibujo también muestra un esquema
de las conexiones recientementedescubiertas (5) de la vía espinotalámi
ca con el núcleo medial dorsaly los núcleos intralaminares. La estimula
ci6n en distintospuntos de este trayectoy en las regiones de su arribada a
fas estructuras anterioresproduce el rascado de los genitalesy/o la eya
culación. He aquíel significado de otras abreviaturas: A C, comisura an
terior; AT, tálamo anterior;M, cuerpos mamilares. (Tomado de PaulD.
MacLean, «New Fíndíngs Relevant to the Evolutíon ofPsychosexual
"'Functions ofthe Brain:», The Journal ofNervous and Mental Disease,
· vol. 135, n. 04, oct., 1962.)
72 !. CONCEPTOS BÁS!Cos
dones hipocámpicas al séptum, al tálamo anterior y al hipo.

tálamo. En segundo lugar, se hallan localizados en el circuito
de Papez, un sistema neural que preside la conducta emo,
cionaL Finalmente, se les ha localizado también la corteza
frontal, y especialmente en el giro medial orbital y sus cone.
xiones con el tálamo. MacLean concluye que son puntos no.
dales en la erección ciertas regiones del tálamo anterior y de
la región septal de la corteza frontaL
Correlatos neurales de la conducta de autoconservación

y conservación de la especie
MacLean ha explorado también la neurofisiología de una

conducta más elaborada, asociada con la conservación del
individuo y de la especie. Según su brillante teoría la fun.
ción de integrar y de elaborar la conducta de conservación
del individuo y de la especie compete al sistema límbico.
Esta antigua porción del cerebro se halla anatómicamente
localizada en el limbo o borde del cerebro que rodea al
tronco del encéfalo y consiste en una parte de la corteza
cerebral filogenéticamente antigua y en sus núcleos co
rrespondientes. En especies de épocas remotas el sistema
límbico integraba la olfacción, función que hasta cierto
punto desempeña todavía en el hombre. Sin embargo se
gún MacLean (véase figura 8), el antiguo cerebro olfatorio
humano se halla programado para integrar y apoyar la
conducta de autoconservación y conservación de la es
pecie.
En apoyo de la tesis de Papez, las investigaciones de los úl
timos veinte años sugieren que esta parte primitiva del cere
bro «deriva y actúa sobre la información en términos de
sensaciones, principalmente emocionales, que guían la con
ducta con respecto a los dos principios básicos de la auto
conservación y de la conservación de la especie».
¡, CEREBR
OY SEXO 73
Gyrus cingular
Hipocampo
FIGURA 8. Base cerebral de la conducta de conservación del individuo

y de la especie.
El croquis subraya el hecho de que el haz medial anterocerebral (MFB)

es una línea de comunicación muy importante entre el lóbulo límbico
ye! hipotálamo, el mesencéfaloy otras estructuras del tronco del encé
falo. Sólo se han indicado las vías ascendentes de este tronco neuronal.
Los numerales l, 2 y 3 indican las ramificaciones más importantes ha
cia la amígdala, el séptum y el tálamo anterior. btervan la: corteza lím
bica de la región frontotemporal, el hipocampo y el gyrus cingular. La
corteza ff¡nbica, a su vez, retroalimenta al tronco del encéfalo. He aquí
las abreviaturas: A. T., núcleos taldmicos anteriores; C.G., gris central
del mesencéfamo; D.B., banda diagonal de Broca; G., núcleos dorsales
y ventrales tegmentales de Gudden; HYP., hipotálamo; L.M.A., área
del cerebro medio límbico de Nauta; M., cuerpo mamilar; PIT., hipófi
sis; S.C., calículo superior. (Tomado de Paul D. MacLean, «New Fin
dings Relevant to th� Evolution of Psychosexual Functions of the
Brain», The Journal ofNervous and Mental Disease, vol. 135, n. 0 4,
oct., 1 962.)
J.
El sistema límbico forma un anillo. La parte superior del

anillo, que consiste en el giro límbico de la corteza y sus es.
tructuras nucleares asociadas (núcleos preópticos y septa.
les), actúa como sistema de integración superior de la con. l
ducta sexual. La estimulación del anillo superior provoca en e
el macho señales de interés sexual y de una conducta sexual. r
mente motivada: la erección del pene, el cubrir a la hembra r
y el cortejarla. Es muy significativo que los experimentos de
Olds y también los de Heath hayan demostrado que la esti. e
mulación de zonas vecinas a estas áreas evoque intenso pla�
cer y motive con fuerza al animal a repetir la estimulación.
Estas áreas reciben también proyecciones de los núcleos
talámicos anteriores que, a su vez, recogen sensaciones so�
máticas sensoriales y eróticas. Así pues, no es sorprendente
que la estimulación erótica táctil actúe como un importante
input para activar la conducta sexual y produzca también
sentimientos de placer.
La parte inferior del anillo, por el contrario, se halla vincu.
lada a funciones de autoconservación. Allí la estimulación
produce respuestas tróficas así como de conducta agresiva:
lucha por la supervivencia y para conseguir alimento derro
tando a los adversarios. La ablación de esta área de autocon
servación desencadena la conducta más «altruista», placen�
tera, de seducción sexual y de conducta orientada hacia la
reproducción que se asocian con la parte superior del anillo.
La ablación del lóbulo temporal (Kleiver·Bucy), esto es, la
ablación de la parte inferior del anillo límbico, hace que los
monos sean dóciles, generosos, eróticos y completamente in�
defensos para protegerse de un daño.
Las dos partes del anillo y su función correspondiente se
hallan aparentemente conectadas de dos formas fascinantes:
1) la olfacción brinda influjos tanto sobre la sexualidad como
sobre la autoconservación; 2) ambos sistemas pueden cubrir
los sustratos neurales de la agresión, a fin de cumplir sus
propósitos.
i. CEREBRO
Y SEXO 75
!. Olfacción
Las investigaciones neurofisiológicas han demostrado que

existe una estrecha relación anatómica entre el funciona
miento olfatorio y el sexual. La capa;cidad que tienen las se
ñales olfatorias de excitar sexualmente a los animales infe
riores se conoce desde hace mucho tiempo, incluso antes de
que se descubriese una base anatómica patente de este fenó
meno. Los mamíferos infrahumanos segregan sustáncias
odoríferas, que estimulan y desencadenan respuestas sexua
les en el sexo opuesto. Estas sustancias odoríferas reciben el
nombre deferomonas.
En los seres humanos no siempre se reconoce la influencia e,.
poderosa del olfato sobre el funcionamiento sexual. Sin em- ,,
bargo, se ha especulado recientemente acerca de que los seres
humanos también segregan feromonas, posiblemente a tra-
vés de las glándulas apocrinas y del prepucio masculino y fe-
menino. En ese caso, el hombre ha suprimido, al menos en
parte, el reconocimiento consciente de estar «eXcitado» o
«inhibido» por los olores genitales del sexo opuesto. Algunos
psicoanalistas, y sobre todo Bieber, han llegado a proponer
que la elección del objeto se halla sustancialmente determi-
nada por el olor del compañero, aunque el enamorado quizá
no sea consciente de ello. Bieber ha formulado la hipótesis de
que la atracción hacia el sexo opuesto de la fase edípica es dis-
parada por la percepción inconsciente del niño de los olores
sexuales del progenitor del sexo contrario.
En cualquier caso, no queda ninguna duda de que un aro
ma fascinante constituye un afrodisíaco poderoso, mientras
que un olor desagradable que emane del compañero puede
ser un poderoso inhibidor del placer sexual, aunque pase
desapercibido. El especialista que trabaja con un paciente
aquejado de una disfunción sexual debe estar con los ojos
·' bien abiertos ante la posibilidad de este fenómeno tan deci
sivo.
76 !. CONCE!'fOS B,\stcos
2. Agresión
MacLean ha encontrado que cerca del centro «emocionah> 0

de «rabia» del hipotálamo existe un área que se halla íntima.
mente conectada con los sistemas de supervivencia del indi.
viduo y de la especié, Según MacLean, esto explica la estre
cha conexión que a veces se observa clínicamente entre la
agresividad y la sexualidad, los celos sexuales, la rivalidad
entre los individuos del mismo sexo y otras formas de
sado-masoquismo.
La hipótesis de MacLean sobre el papel del cerebro en
la conducta sexual es fascinante, y posee un valor heurís
tico. Será interesante ver en el futuro hasta qué punto es
correcta.
Sexo y placer
La conducta humana está gobernada por un mecanismo

dual de dirección: la evitación del dolor y la búsqueda del
placer. Sin embargo, la sexualidad ocupa un puesto único
entre los impulsos, en el sentido de que se halla presidida,
sobre todo, por el principio del placer.
Las investigaciones neurofisiológicas han revelado el sus
trato neuroanatómico delas motivaciones de dolor y de pla
cer, y especialmente en lo que se refiere a la asociación ínti
ma entre sexo y placer. Al parecer, existen en el cerebro
centros aversivos y adientes que se hallan al servicio de to
dos los impulsos y de todas las formas de conducta. Según
este concepto, cuando uno está hambriento, atemorizado o
sufre una lesión, se activan los centros del dolor, enseñándo
nos así a evitar tales riesgos. Por otro lado, cuando tenemos
éxito o triunfamos, o bien comemos o copulamos, las des
cargas del centro del «placer» nos hacen sentirnos alegres y
por eso reforzamos estas actividades.
2,, CER
EBRO Y SEXO 77
Aunque en apariencia elemental, el concepto dual de la

fue científicamente validado ni comple
motivación no
tame nte aceptado hasta hace muy poco. Durante muchos
grandes teóricos del aprendizaje, como por ejem
;lo
fios, los
Skinnery Hull, habían supuesto que la reducción del im-
pulso [drive], esto es, la reducción del dolor, era el único me
canismo impulsor que regulaba la conducta. La hipótesis de
la reducción del impulso se basaba en observaciones de la
boratorio sobre el aprendizaje, que demostraban de una ma
nera patente que los animales se hallaban intensamente mo
tivados para evitar una descarga dolorosa o para aplacar su
sed, y que la reducción o la evitación de estos impulsos desa
gradables suministraba refuerzos o recompensas podero
sos. Se puede demostrar que ciertas áreas hipotalámicas po
seen intensas propiedades aversivas; cuando un animal se
halla estimulado eléctricamente en estos lugares de dolor,
nunca volverá a realizar la conducta que estaba acometien
do cuando experimentó dicho dolor.
Durante la década de 1950, James Olds demostró el poder
de los impulsos ardientes y descubrió el sustrato neurofisio
lógico del placer. Específicamente, Olds demostró que la es
timulación eléctrica de ciertas áreas del sistema límbico del
cerebro (que se hallan muy próximas a las áreas de «dolor»)
actúa como motivador positivo en los animales. Tanto es así,
que una rata se olvidará de la comida, del sueño y soportará
el dolor, mientras aprieta con una pata una palanca, lo más
rápidamente que le es posible, con tal de recibir una descar
ga eléctrica suave, mediante electrodos implantados perma
nentemente en las áreas de placer del hipotálamo y sus nú
cleos septales. El descubrimiento de Olds condujo a los
psicólogos a admitir que el exigir placer («el principio del
placer» que postulaba Freud) es un importante factor moti
vacional en la conducta humana.
Todos los aspectos de la conducta humana se hallan pre
sididos de alguna manera por el placer y el dolor. Por ejem-
plo, el comer se halla motivado no sólo por la necesidad de

reducir el impulso del hambre sino también por el placer
suministrado por un alimento que esté bien condimen�
tado. Pero de todas las funciones humanas, la sexualidad es
la más placentera. En efecto, los datos clínicos sugieren que
sólo la estimulación eléctrica de la zona de placer (induci
da experimentalmente) o la estimulación química de estas
áreas es capaz de competir con el intenso placer del erotis
mo o de producir deseos tan conspicuos como los sexuales.
Estas impresiones clínicas de que existe una relación ínti
ma entre los centros cerebrales que median en la conducta
sexual y los centros de placer del cerebro han sido confirma
das por las investigaciones más recientes. Parece ser que los
impulsos táctiles y propioceptivos que son activados por los
estímulos sexuales y por el orgasmo se proyectan a los cen
tros de placer del cerebro, adquiriendo así la actividad se
xual su cualidad placentera. Además, se ha demostrado ex
perimentalmente que algunas localizaciones del cerebro que
producen las respuestas sexuales de erección y de eyacula
ción se hallan íntimamente asociadas con aquellas cuya es
timulación eléctrica produce placer. Esto es lo que ha de
mostrado MacLean, quien observa que la erección suele ir
seguida de post-descargas hipocámpicas. Es significativo
que estas post-descargas se hallen vinculadas a un estado de
ánimo de tranquilidad y de no agresividad en monos que
por lo demás tienen mal carácter. Este estado de ánimo dura
a menudo todo el día.
Hay un fenómeno clínico muy interesante que podría es
tar asociado o no con estas post-descargas neuronales de las
zonas «productoras de placer». Algunos pacientes (en mi
casuística solo mujeres) afirman que a veces, después de ha
ber tenido relaciones sexuales intensas.con una persona a la
que quieren mucho y a la que desean, experimentan ciertos
«ramalazos» de un placer muy profundo. Estos «ramalazos»
se deben a recuerdos de las experiencias eróticas que han te-
79
nido y, además, van unidos a intensas sensaciones eróticas y

entimientos de euforia y de amor. El concepto de una aso.
�iación neuronal íntima entre el sexo y el placer se apoya,
además, en las investigaciones de Heath, que ha demostrado
que en los sujetos hum�nos el orgasmo �e vinc�la a descar
gas eléctricas de la región septal. La estimulac1ón de la re
gión septal de los seres humanos va unida a intensos efectos
placenteros de amor y de ternura y a la eliminación de la có
leray de la irritabilidad. Estas relaciones anatómicas y fisio
lógicas brindan probablemente el sustrato neuronal para
una asociación conducta! íntima entre el placer y los senti
mientos de amor y de ternura, por un lado, y la satisfacción
sexual por otro.
,.
,,.
La asociación neuronal íntima entre el placer y el sexo expli

ca la intensidad potencial de los impulsos sexuales. Sin em
bargo, es posible suprimir y desviar la necesidad sexual y
conseguir que una persona viva tiempo y tiempo sin ningu
na descarga sexual. Esta dicotomía entre la necesidad urgen
te de buscar placer erótico y la capacidad para demorar, di
ferir o modificar indefinidamente la expresión sexual,
constituye la base de intensas y prolongadas frustraciones e
inhibiciones sexuales, así como de variaciones y compromi
sos en las manifestaciones sexuales.
El sustrato neuronal de la sexualidad es consistente con
una concepción psicosomática multicausal y aclara también
la base física de las disfunciones sexuales. El control neu
rológico del funcionamiento sexual está organizado de tal
manera que la respuesta sexual se halla influida, de una ma
nera intrincada y recíproca, por todos los niveles del ce
rebro. Los órganos genitales y los centros sexuales cerebra
les envían impulsos y los reciben desde prácticamente todos
80 !. CONCEPTOS BAsico
s
los centros y circuitos neuronales. Ésta es la base neuroana�

tómica de la profunda influencia que la sexualidad y la nece.
sidad de conservación de la especie ejercen sobre todos los
aspectos de la con<iucta. A la inversa, es también cierto que
la respuesta sexual se halla sometida a influjos procedentes
de fuentes numerosas: recuerdos, experiencias, emociones,
pensamientos y asociaciones. Tales influencias pueden inhi�
bir o, al contrario, favorecer. Por lo tanto, los reflejos sexua�
les pueden quedar fácilmente bloqueados por múltiples in
flujos inhibitorios, como por ejemplo el temor o el odio. Y al
revés: la responsividad sexual puede verse incrementada por
otras fuerzas psíquicas, como por ejemplo, el amor y la fan
tasía.
El objetivo de la terapia sexual consiste en permitir que la
pareja experimente el desarrollo natural de sus respuestas
sexuales, libre de los influjos inhibidores que, debido a la es
tructura jerárquica del sistema nervioso, pueden incidir so�
bre ellas desde diversas fuentes. Sin embargo, el objetivo de
la terapia sexual no debe reducirse a eliminar la inhibición,
sino que debe intentar enseñar a los miembros de la pareja
sexual a crear un ambiente de -amor y de paz y a potenciar la
estimulación sensorial y psíquica que puede aumentar y am
plificar la dimensión placentera del sexo.
3. Hormonas y sexo
Las hormonas sexuales juegan un papel importante en el

funcionamiento sexual humano y están indicadas como
agentes terapéutic_os en ciertas situaciones clínicas.
La relación entre las hormonas sexuales y la conducta hu
mana ha empezado a aclararse en época relativamente re
ciente. En este capítulo pasaremos revista a algunos de los
conceptos que han surgido. Concretamente, describiremos
el papel que el andrógeno prenataljuega posteriormente en
la organización de la conducta específica de cada sexo; los
efectos del andrógeno sobre la sexualidad del varón y de la
mujer adultos, y los efectos conductales no sexuales de los
andrógenos. Se considerarán también los efectos conducta
les de las hormonas femeninas, esto es, el estrógeno y la pro
gesterona.
Andrógeno
El andrógeno ejerce un influjo manifiesto sobre la conducta

se�ual, y a su vez las experiencias sexuales y de otros tipos
influyen en el nivel de esta hormona. Las relaciones recípro-
81
'if
82 J, CONCEPTOS BAs1cos
r
J.
cas entre las hormonas sexuales y el cerebro explican esta di.

námica. Los andrógenos ejercen importantes efectos sobre
los centros sexuales y otras partes del cerebro, al mismo s
tiempo que la producción de esta sustancia se halla cerebral.
mente controlada por la hipófisis. La figura 9 presenta estas
relaciones de una forma esquemática.
":'ti
C�<I>1 . · __,__.,;
.-...
a
'''�·-· 1 FSH
FIGURA 9.
\_(�.
La testosterona y el cerebro.
Representación esquemática de las influencias recíprocas entre la tes
tosterona y el cerebro. a) Es la corteza, que responde a las experiencias de
la vida. b) Representa el hipotálamo, que está fntimamente conectado
con e) la hipófisis, que a su vez segrega la hormona foliculoestimulante
(FSH). Esta hormona regula laproducción de testosterona en los testícu
los d); y el nivel de testosterona, por su parte, influye profundamente so
bre elfancionamiento cerebraly la conducta.
3. aoRMONAS y SEXO 83
Los efectos de las hormonas sexuales sobre el desarrollo fí

sico y sobre el funcionamiento de los órganos genitales, así
como sobre las características sexuales secundarias en am
bos sexos, es algo que ya se conoce desde hace tiempo. Por
tanto, no vamos a tratar de este asunto. Sin embargo, los es
teroides sexuales parece que ejercen también un efecto pro
fundo sobre la conducta sexual, debido a su acción sobre el
cerebro. De los efectos conductales de las hormonas sexuales
no se han empezado a ocupar los científicos hasta hace muy
poco y todavía no están del todo claros. Aun así, hay ciertos
conceptos, importantes para la comprensión de la sexualidad
yla práctica de la terapia sexual, que se perfilan claramente.
Aquí consideraremos brevemente algunos de ellos.
Las hormonas sexuales parece que ejercen sus conse
cuencias conductales tanto por los efectos organizativos que
tienen sobre el cerebro del feto en desarrollo, como por su
influencia sobre la conducta del adulto. Estas dos series de
influjos parecen entrañar cosas distintas, y, por tanto, vamos
a estudiarlas por separado.
Andrógenos prenatales
John Money y Anke Ehrhardt han señalado que en ausencia

de andrógeno todos los fetos se convertirían en hembras,
tanto desde el punto de vista anatómico como conducta!. El
principio que se ha podido deducir sobre la base de experi
mentos con animales yde una serie de estudios clínicos con
sujetos humanos es este: si el andrógeno se halla presente en
ciertos puntos críticos de la diferenciación, los genitales ex
ternos y ciertas partes del sistema nervioso central que me
dian en la conducta sexual po�natal (específica de cada sexo)
se masculinizan. Si el andrógeno no se halla presente, o si su
acción está bloqueada, los genitales externos, así como la
conducta sexual posnatal, serán femeninos.
84 l. CONCEPTOS SAsic
os
En los roedores, el lugar del sistema nervioso central que

media en la conducta específica de cada sexo ha sido loca[i.
zado en el hipotálamo. La conducta específica de cada sexo,
en estas especies, es bastante fácil de definir, y consiste esen�
cialmente en la conducta maternal, la sumisión y la recepti.
vidad ante el macho por parte de la hembra, y las cualidades
opuestas en el macho: carencia de conducta maternal y de
anidación, cubrición y una mayor agresividad.
En los primates, la conducta es más compleja y viene de�
terminada en mayor grado por la experiencia. Sin em.
bargo, Jos experimentos sobre la androgenización prenatal
de primates hembras han brindado unos resultados esen.
cialmente similares. Los monos hembras cuyas madres re
cibieron andrógenos durante el embarazo tienden a com.
portarse como jóvenes machos, en el sentido de que son
más agresivas, más enérgicas y se dejan intimidar menos
que el resto de las hembras. Tienden a montar a sus congé
neres, en vez de desplegar el perfil típico de comporta
miento que muestra la hembra y que consiste en una mayor
timidez, pacifismo, menor competitividad y en ser recepti
va a la cobertura por el macho, atendiendo y jugando con
las crías.
No nos debe sorprender que los intentos que se han hecho
de aplicar estos datos a los seres humanos hayan sido obje
to de controversia y no parezcan claros. La primera dificul
tad de intentar extrapolar a partir de datos infrahumanos es
que en el hombre las influencias experienciales ejercidas por
la familia y la cultura sobre la conducta específica de cada
sexo son mucho mayores que entre los primates no hwnanos.
Por otro lado, las oportunidades de contar con observaciones
controladas sobre los efectos de los andrógenos prenatales
sobre Ja conducta posterior de los seres humanos son harto
limitadas. Realmente sólo disponemos de dos fuentes de da
tos que hasta ahora han sido explotadas: la androgenización
prenatal iatrogénica y los trastornos genéticos del meta·
J. ooRMONAS y SEXO
85
bolismo que alteran la razón efectiva entre andrógeno y es

trógeno del feto.
En Ja década de los 50 (antes de que se conociera el poten
cial de virilización de Jos compuestos progestacionales),
hubo muchas mujeres embarazadas que tomaron compues
tos de ese tipo. Hoy día sabemos que dichas sustancias son
químicamente muy similares a la testosterona y que proba
blemente ejercen efectos virilizantes, tanto sobre la estruc
tura embrionaria de los genitales como sobre los centros se
xuales del sistema nervioso central. Cuando se estudió, años
después; a las hijas que habían salido de estos embarazos, se
observó que eran los típicos «marimachos». Eran muy fuer
tes, se entusiasmaban por las competiciones deportivas,
despreciaban las muñecas y los «trapitos» y se ocupaban
más de sus carreras que de sus hijos. Además, solían tener
un coeficiente de inteligencia más alto que la media, lo cual
no deja de ser chocante. Se observaron unos resultados se
mejantes en Inglaterra, en donde se empleó una hormona
progestacional distinta (que también tiene la función de sal
vaguardar la gestación, pero sin efectos anatómicamente
masculinizantes).
Las mnchachas que padecen el síndrome de Turner pro
porcionan un grupo de control que indica que las hormonas
femeninas no son responsables de la conducta masculina del
grupo androgenizado prenatalmente. Las mujeres que su
fren de ese síndrome no tienen ovarios. ni testículos y por
tanto no se hallan sometidas a la influencia de hormonas
prenatales, salvo en Ja medida en que las hormonas de ori
gen materno influyen en el desarrollo. Estasjóvenes exhiben
una conducta propia de niñas pequeñas; son menos enérgi
cas y competitivas que Jos muchachos y les gusta jugar a las
muñecas y hacer de madres en sus juegos. De la misma ma
nera las jóvenes que sufren de síndrome de insensibilidad
androgénica y cuyas células no responden a los andrógenos,
exhiben un tipo femenino de pautas conductales.
86 l. CONCEPTOS BAsico
s
Debemos subrayar el hecho de que las muchachas cuyos

cerebros habían sido «androgenizados» cuando eran sirn�
ples embriones no eran homosexuales en la elección de sus
objetos amorosos, sino estrictamente heterosexuales, es de�
cir, se sentían estimuladas por los varones y no por las hem.
bras. Además, su identidad sexual (que, según se cree, queda
determinada por factores de crianza a los 18 meses) era fe.
menina de manera inequívoca. Más adelante, se casaron, tu�
vieron hijos y no se quejaron de ningún problema sexual.
Sin embargo, su conducta reflejaba más energía y espíritu de
competencia, así como menos interés por ejercer una con�
duela típicamente maternal.
Feldman y MacCulloch han postulado la hipótesis de que
un bajo nivel de andrógenos fetales puede predisponer a un
muchacho a exhibir posnatalmente una conducta feminoi
de. Creen que la interacción entre esas tendencias y el medio
ambiente puede ser un determinante fundamental de las
manifestaciones primarias de homosexualidad masculina.
Razonan que un cociente andrógeno-estrógeno bajo, o en
cualquier caso un medio ambiente androgénico fetal que,
aunque suficiente para producir la masculinización del
cuerpo, no lo sea para masculinizar el cerebro fetal y la sub
siguiente conducta, puede ser un factor contribuyente a la
homosexualidad primaria. El niño nacido en este medio
ambiente fetal puede ser tímido y sumiso, sentirse apartado
de los juegos tumultuosos y exhibir una especie de conducta
materna hacia muñecas y niños pequeños. Por consiguien
te, se hallará sometido a interacciones negativas con su fa.
milia, y especialmente con su padre, que normalmente no
verá con buenos ojos el que su hijo se comporte como un
«mariquita». Según esta hipótesis, la combinación de estas
tendencias conductales, determinadas por un índice de an.
drógenos bajo, y las interacciones familiares negativas, ha
cen que un muchacho sea susceptible a la homosexualidad.
Esta teoría ha encontrado recientemente cierto apoyo teóri-
li f!ORMONAS Y SEXO 87
co en los estudios de la doctora Ingeborg Ward, que demos

tró que la tensión psíquica en la madre puede ejercer un
efecto conductalmente desmasculinizador sobre el hijo va
rón. Se afirma que cuando la madre se halla sometida a
estrés, sus glándulas suprarrenales producen androste
nodiona, un esteroide que ejerce una acción testosterónica
incompleta, pero que es lo suficientemente semejante para
que compita por los lugares receptores en las áreas críticas
del cerebro del feto en desarrollo, con lo que se impide una
adecuada masculinización del cerebro fetal.
Los efectos del andrógeno sobre la conducta sexual adulta
La comprensión de los efectos del andrógeno sobre la con

ducta sexual adulta se apoya en un terreno algo más firme
que el tema tan reciente y todavía tan especulativo de los
efectos conductales de los esteroides prenatales. Parece
que el andrógeno ejerce efectos específicos que aumentan
el impulso erótico en ambos sexos. Se cuenta con suficien
tes datos y, por tanto, podemos considerarlo ya como un
hecho comprobado. Sin embargo, otros más recientes su
gieren que la testosterona puede ejercer ciertos efectos
sobre la conducta, independientemente de los puramente
sexuales.
l. Andrógeno y libido masculina
Los varones que han sido privados de su principal sumi

nistro de testosterona debido a la castración, o cuyo nivel
testosterónico es bajo debido a enfermed�d o a otras cau
sas, van perdiendo su deseo y su interés por la sexualidad,
así como su capacidad para la erección. La libido y lapo
tencia se pierden rápidamente cuando se prescribe una
88 !. CONCEPTO$ BAsicos
medicación antiandrogénica, como en el caso de enfermos

que sufren ciertos trastornos urológicos y a quienes se les
receta preparaciones estrogénicas. Cuando se administra
ciproterona, un antagonista del andrógeno, para tratar
ciertos tipos de conducta sexual compulsiva, la libido y la
potencia desaparecen en un período de tres semanas. Vuel
ven a aparecer rápidamente cuando cesa la aplicación de
este fármaco.
2. Andrógeno y libido femenina
El andrógeno, que al parecer activa los centros sexuales del

cerebro, es también un requisito previo para la libido de las
mujeres. La testosterona es un afrodisíaco muy eficaz en
las mujeres, sobre todo cuando el índice andrógenos
estrógenos es bajo. Los efectos libidinales de los andrógenos
se hallaban fuera de toda duda en el caso de los hombres,
pero recientemente se ha demostrado que también ejercen
ese influjo sobre los impulsos sexuales de las mujeres. Se ha
descubierto, en efecto, que las mujeres a las que se les priva
de toda fuente de andrógenos mediante una ablación qui
rúrgica de los ovarios y de las suprarrenales, pierden-sus im
pulsos sexuales, dejan de tener fantasías y sueños eróticos y
no pueden ser excitadas por una estimulación sexual que
anteriormente había sido eficaz. Los reciehtés estudios con
animales han confirmado estos hallazgos.
Por otro lado, algunas mujeres a las que se suministra tes
tosterona con fines medicamentosos se muestran más enér
gicas y alcanzan un alto nivel de excitación sexual. Además,
y en contraste con su anterior conducta (la de ser sólo excita
das por aquellos hombres con los cuales tenían una relación
afectiva), las mujeres a las que se les aplica andrógenos por
vía exógena desean el sexo independientemente de cuál sea
la relación con su compañero.
J. HORMONAS Y SEXO 89
Los andrógenos son útiles a veces para incrementar la po

tencia y la libido en los hombres, y también se les ha emplea
do para el tratamiento de la falta de excitación sexual en la
rnujer. Ahora bien, su uso en el sexo femenino se halla limi
tado por la tendencia que tiene esta hormona a producir
efectos secundarios de masculinización. En el capítulo 15
discutiremos el uso de la testosterona en la terapiasexual, así
como sus contraindicaciones y las precauciones que hay que
tomar.·
3, Efectos conductales no sexuales

de los andrógenos
Es patente que la testosterona activa el cerebro para que

produzca deseo y motivación eróticos, al tiempo que brinda
el entorno químico (¡ue se requiere para un funcionamiento
y estructuración idóneos del orgasmo genital: la producción
de esperma, la erección, la eyaculación, etc. Sin embargo, los
datos más recientes indican que los efectos conductalfs de
los andrógenos pueden extenderse más allá de los específi
camente eróticos e influir también en la conducta gnósica y
territorial. La conducta de dominancia y el nivel energético,
así como el apetito, el metabolismo y la «agresión», parece
que también pueden ser incrementados por los andrógenos.
Los estudios animales y humanos sugieren que cuando el
cerebro de un individuo se halla impregnado por un medio
que contiene una alta concentración de andrógenos (o en
todo caso un alto índice de andrógenos-estrógenos), aparte
de los efectos libidinales se presentan otros, como, por ejem
plo, el de comer más, el tener más fuerza y más músculos o
actuar con más energía. El individuo se halla menos propen
so a la intimidación. Es más probable que intervenga en
competiciones y, lo que es más interesante, que gane en ellas.
En uno de los estudios se observó que la conducta criminal
de los adolescentes correlacionaba con un alto nivel de tes.

tosterona. Por el contrario, un bajo nivel de andrógenos pa.
rece que reduce el nivel de agresividad, de cólera y de ener.
gía, haciendo que el individuo responda más ante los
estímulos externos, sea más sensible a los olores, al dolor yal
tacto, y que se interese más por los niños pequeños y por las
actividades maternales*.
Tales observaciones no intentan en modo alguno sugerir
que esas influencias hormonales sean las determinantes pri.
marias de la conducta de una persona. Es obvio que las ten.
dencias conductales determinadas por los andrógenos pue.
den ser pequeñas comparadas con las influencias psíquicas,
tan poderosas, que presiden la conducta y los sentimientos
de una persona. Sin embargo, parece que existen esas in�
fluencias, y quizás sean más importantes de lo que se había
sospechado hasta ahora.
Influencias psíquicas sobre la secreción de andrógenos
El estado psicolÓgico de una persona influye en su nivel de

andrógenos, que tiende a fluctuar bastante en respuesta a es
tímulos psíquicos y sexuales. Los estudios en varones y en
primates inferiores, efectuados en diversas circunstancias,
sugieren las siguientes relaciones· entre la secreción de tes
tosterona y la experiencia. Las experiencias sexualmente in·
teresantes, la estimulación y la actividad sexual suelen ir em
parejadas con un incremento del nivel de testosterona en la
* Quizáson estas cualidades femeninas o de bajo nivel androgénico lo

que condujo a la observación realizada por el Dr. Harlow de que las
monas son «terapeutas» más eficaces que los machos para rehabilitar a
los productos atemorizados, tímidos y peor adaptados socialmente de
sus experimentos de crianza en aislamiento. La hembra cariñosa, no
competitiva, suele ser capaz de curar a los monos neurotizados de esa
manera, mientras que el macho agresivo suele fracasar como terapeuta.
. 3, HORMONAS Y SEXO 91
sangre. Por el contrario, los sentimientos de depresión, de

derrota y de humillación, como, por ejemplo, los que siguen
ala pérdida de una hembra ante otro macho o quedar venci
do en otras circunstancias, se asocian con un nivel de testos
terona espectacularmente bajo. Una tensión psíquica croni
f¡cada, de la que el individuo no pueda escapar, como la que
se da, por ejemplo, en unas oposiciones, va también asocia
da a un nivel de andrógenos significativamente bajo.
En la terapia sexual es preciso tener en cuenta todos estos
factores ecológicos y valorar debidamente la naturaleza de la
situación en que se halla el paciente para formular el proble
ma que le aqueja. Por ejemplo, cuando un hombre impoten
te se halla sometido a un estrés muy grande durante una cri
sis de sus negocios o después de un divorcio traumatizante o
bajo los efectos de una depresión, es obvio que hay que de
morar la terapia sexual de su impotencia o de su carencia
de libido hasta que recupere la estabilidad emocional.
Los efectos del estrés sobre las hormonas sexuales feme
ninas, aún no se conocen bien, salvo que las crisis emo
cionales se relacionan, en algunas mujeres, con trastornos
del ciclo menstrual.
Estrógeno y progesterona
Los efectos del estrógeno y de la progesterona sobre la ana

tomía y la fisiología de los órganos reproductores femk
nínos, sobre las características sexuales secundarias y sobre
el embarazo, el parto y la lactación son temas ya suficien
temente conocidos. Sin embargo, la influencia de estos
esteroides sobre la conducta, prenatalmente o en la vida
adulta, sigue siendo oscura y confusa. Los estudios en ani
males y en seres humanos indican que el estrógeno y la
progesterona puede que no influyan de una manera específi
ca sobre la conducta sexual. Existen algunos datos a favor de
92 1. CONCEPTOS BÁS!cos
que la progesterona inhibe la sexualidad femenina, posible.

mente de una manera indirecta y en la medida que antag0•
niza la acción del andrógeno. Un descenso de los esteroides
sexuales femeninos puede, en efecto, levantar la libido, al
desenmascarar la acción sexualmente estimulante de la tes.
tosterona, que es fabricada por las glándulas suprarrenales y
que de esa manera se halla siempre presente en pequeñas
cantidades en la mujer, incluso después de la menopausia 0
tras una castración quirúrgica.
El ciclo menstrual
Las fluctuaciones hormonales del ciclo menstrual brin

dan una oportunidad para estudiar los efectos de las hor.
monas reproductoras femeninas sobre la conducta. Cabe
considerar el período menstrual como una «minimeno�
pausia>>, durante la cual las hormonas sexuales femeninas
descienden abruptamente durante aproximadamente ocho
días. He aquí los cambios hormonales que ocurren durante
el ciclo menstrual femenino:
Las dos hormonas segregadas por el tejido ovárico, estróge
no yprogesterona, se comportan de la siguiente manera:
Los estrógenos alcanzan una cima en el momento de la
ovulación y muestran también un alza secundaria durante
la fase lútea del ciclo. Descienden abruptamente en y duran
te la menstruación.
La progesterona, segregada por el cuerpo lúteo, aumenta
en el momento de la ovulación y disminuye también durante
la menstruación.
Al mismo tiempo, las dos hormonas hipofisarias que regu
lan el ciclo se comportan de la siguiente manera:
LH (hormona luteinizante) sufre un incremento muy
marcado durante un día o dos en el momento de la ovu
lación.
¡.¡oRMONAS Y SEXO
'·
93
foliculoestimulante) se mantiene relati

FSH (hormona
te consta nte, y se ha demostrado que permanece algo
.vamen
,s bajo su nivel durante la fase lútea.
Jll� lo largo de todo este ciclo, el suministro de andrógenos
s permanece en un nivel relativamente constante
femenino
(0,4 %), con un ligerísimo ami:ento cerca de la ovul�ción y
fase lútea. (Estas fluctuac10nes se hallan resumidas en
en la
lafigura 9 . )
.
Las mujeres difieren en sus respuestas libidinales a estas
fluctuaciones hormonales. Lo cual no es de sorprender, por
que los deseos eróticos de la mujer obedecen a múltiples cau
sas. Hay mujeres que no parecen experimentar cambios libi
dinales a lo largo del ciclo menstrual, mientras que otras
muchas afirman sentir cambios cíclicos no sólo en el deseo se
xual, sino en la irritabilidad y en su estado de ánimo. Aunque
parece cierto que muchas mujeres experimentan fluctuacio
nes en su excitabilidad sexual durante los ciclos menstruales,
no está muyclaro en qué punto del ciclo se localizan los altos y
bajos de la libido femenina. O'Connor et al. han revisado la
literatura sobre este tema y afirman que ciertos psicoanalis
tas, como por ejemplo Thérese Benedict y Helene Deutsch,
sostienen que la libido femenipa comienza a aumentar cerca
del comienzo del ciclo y alcanza su máximo cuando el nivel de
estrógenos es alto, lo cual concuerda, por supuesto, con la hi
pótesis psicoanalítica de que el nivel más alto de estrógenos
coincidente con la ovulación es el período de máxima integra
ción psíquica y receptividad en la mujer. Otros autores, y es
pecialmente Udryy Morris, afirman que han encontrado una
depresión de la libido y del orgasmo durante la fase lútea. Di
cha depresión se previene con una medicación a base de anti
conceptivos, que bloquea la ovulación y elimina de esa mane
ra la fase lútea del ciclo. Estos autores llegan ala conclusión de
que la progesterona inhibe la libido femenina.
Por el contrario, los otros estudios sobre la fluctuación de
' la libido femenina, incluyendo los de Kinsey y Masters y
.
CONCEPTOS BAS!CQs?r
f
94 l.
johnson, indican que para muchas mujeres el deseo sexual

y el orgasmo alcanza su mayor intensidad en los períodos
Í
premenstruales, menstruales y postmenstruales cuando
los niveles de estrógenos y de progesterona alcanzan su .
índice más bajo. Esta preferencia es chocante porque coin.
cicle con las condiciones físicamente más desfavorablesi es
decir, con un descenso en las posibilidades de fertilización
,
así como con la hemorragia y las molestias típicas del perfo.
do menstrual.
Síndrome de tensión perimenstrual
Aparte de las fluctuaciones de la libido, el ciclo menstrual se

halla acompañado en un gran número de mujeres (diversos
autores estiman este porcentaje entre el 25 y el 100%) por
cambios muy significativos en el estado de ánimo, en la con.
ducta y en la integración psíquica. Numerosos investigado
res han estudiado sistemáticamente estas fluctuaciones de
los problemas emocionales, médicos, psiquiátricos y con
ductales durante el ciclo menstrual. Los resultados son bas
tante uniformes. Todos los estudios concuerdan en que la
incidencia de un amplio espectro de trastornos en la mujer
alcanza un nivel significativamente más alto durante la fase
perimenstrual del ciclo. Especialmente se dan con mayor
frecuencia durante este período los siguientes problemas:
1) cambios en el estado de ánimo -depresión, pensamientos
paranoides, irritabilidad, ansiedad-; 2) trastornos de la
conducta motivados por los del estado de ánimo -abuso de
alcohol y de drogas, crímenes violentos, accidentes, suicí·
dios y llamadas a los centros de prevención de suicidios-;
3) enfermedades relacionadas probablemente con los cam
bios en el estado de ánimo -ingreso en centros médicos,
quirúrgicos y psiquiátricos, cefaleas y jaquecas, trastornos
gastrointestinales, brotes esquizofrénicos y recaídas-. 'fo dos
-;;LP;
J. HORMONAS Y SEXO 95
Jos estudios indican que el máximo trastorno y el índice más

alto de violencia, de enfermedad y accidentes se da durante
ocho días consecutivos> de los cuales cuatro son pre-
, menstruales y cuatro menstruales. Se da un máximo se
cundario durante la ovulación.
Existe una clara correlación negativa entre el nivel de es
trógenos y los trastornos de la conducta. La máxima inci
dencia de los trastornos se produce durante la fase del perío
do menstrual, cuando el nivel de estrógenos es bajo, y el
pequeño máximo de trastornos situado en la mitad del ciclo
desciende al mismo tiempo que el pequeño descenso de es
trógenos situado también a mitad del ciclo. Por el momento
se ignora el verdadero significado de estas correlaciones tan
llamativas.
Como cosa rara) algunas mujeres afirman que experi
mentan un aumento de energía y se sienten más aliviadas de
]a depresión y con más iniciativa durante este período.
Las figuras 10, 1 1 y 12 de la página siguiente proceden
del trabajo de John O'Connor titulado «Behavioral Rhythms
Related to the Menstrua] Cycle» (en Biorhythms and Human
Reproductíon, Ferin, M. et al., eds., Nueva York, John Wiley
and Sons, 1974). Este período de trastorno coincide con el
máximo de deseo sexual.
El mecanismo del fenómeno de la tensión menstrual no
está aún claro) aunque circulan varias hipótesis al respecto.
Los psicoanalistas atribuyen este síndrome a fuentes neuró
ticas que implican el significado simbólico del flujo mens
trual. Sin embargo, parece cierto que ciertos factores endo
crinos también son notorios determinantes.
Un dato importante que debemos tener en cuenta en cual
quier intento de explicar este fenómeno es el de que la ten
sión perimenstrual no se da durante los ciclos no-ovulato
rios> cuando no se produce progesterona por ausencia del
cuerpo lúteo. En efecto, el síndrome grave de tensión peri
menstrual, con rasgos depresivos y paranoides importantes
96 J. CONCEPTOS BÁSJ
Cos
,....�
Período
100 .....---
1 1
f1.
,�·..\\
! íl �'
1
. Esteroides estrogénicos
50 \ h/ � Pregnanediol
�.1 '
I
; '-/-· Andrógeno
/
....... ....... / :1..
...;.. -�-..... .....1
'·
5 10 15 20 25 28 2
Días del ciclo menstrual
FIGURA 1 O. Variaciones en los niveles de estrógeno y progesterona

durante el ciclo menstrual.
� L__________ o Nivel aleatorio
��
__
'��e ��
�
Q
¡.4 5·8 9-12 13-16 17-20 21-24 25-28
Días del ciclo menstrual (en séptimos)
FIGURA 11. Fase el ciclo menstrual e incidencia combinada de morbi

lidad en una población normal (527 mujeres): hospitali
1
zaciones urgentes; enfermedad en el trabajo; accidentes.
'º f-,:
::
: --�"'"'-'
1-4 5-8 9-12 13-16 17-20 2 1-24 25-28
Días del ciclo menstrnal (en séptimos)
FIGURA 12. Fase del ciclo menstrual e incidencia combinada de con

ducta psicopatológica (812 mujeres): hospitalizaciones
psiquiátricas; conatos y llamadas de suicidio; condenas a
prisión; trastornos en presos.
3. HORMONAS Y SEXO 97
ue no responden favorablemente a la psicoterapia ni al tra

{miento con ansíolíticos, cede a menudo ante una medica
�
c ón a
base de anovulatorios. Los efectos son extraordina-
riamente benefiic1osos en un gran numero
. , de casos.
En el curso de la terapia sexual se puede aprovechar la
ventaja que supone el incremento de la tensión sexual peri
rnen strua l en el tratamiento de mujeres no excitables.
Cólera y síndrome perimenstrual
Una observación clínica llamativa que caracteriza al síndro

me, independientemente de que la paciente manifieste su
tensión simplemente como irritabilidad ligera o como un
episodio paranoide psicótico grave, es que en todas estas
mujeres parece que se da un gran aumento de la cólera o de
la agresión. Algunas mujeres son capaces de tolerar y asimi
lar esta mayor tendencia a reaccionar con cólera. Otras) en
cambio, se sienten trastornadas o, en cualquier caso, moti
vadas a comportarse de una manera agresiva o autodestruc
tiva. Según sean la personalidad y los mecanismos de defen
sa de la mujer en cuestión, algunas exteriorizan esta cólera y
atacan y provocan a los demás; otras, en cambio, afligidas
por sentimientos de culpa y de temor, enferman y se depri
men, pierden contacto social y son propensas a accidentes.
Las mujeres creativas suelen escribir poemas agresivos o
pintar cuadros que expresan cólera y depresión durante es
tos períodos de su vida.
Aplicaciones clínicas
No todos los conceptos que hemos discutido en este capítulo

son directamente aplicables a la terapia sexual. Sí son rele
vantes en la medida en que forman parte de los datos con-
98 l. CONCEPTOS BÁS!Cos
ductales básicos sobre los cuales descansa la praxis clínica.

Los conceptos más importantes podrían ser resumidos así:
existen datos positivos a favor de que tanto la libido mascu
lina como la femenina y la excitabilidad sexual requieren
que el cerebro y los genitales se hallen provistos de niveles
idóneos de testosterona. De aquí se sigue, por tanto, que la
terapia a base de andrógenos está muy indicada en ciertas si
tuaciones clínicas. La tesis de que los andrógenos prenatales
juegan un papel importante a la hora de establecer la identi
dad sexual masculina y las tendencias concomitantes a una
conducta masculina adulta es, sin duda, atractiva, pero des
de luego no está probada, y hasta ahora no contamos con
aplicaciones clínicas directas de estos datos. Todavía más
problemáticos son los efectos de los estrógenos y de la
progesterona sobre la conducta femenina. El único concepto
claro que emerge en el estado actual de la cuestión es que el
descenso de estas dos hormonas, que caracteriza al período
perimenstrual y a la menopausia, se acompaña en muchas ,
mujeres de diversos trastornos psicológicos. Disponemos
de un tratamiento para este síndrome. En la paciente post
menopáusica, muchos médicos piensan que la terapia de
sustitución con estrógenos es el tratamiento adecuado. Es
interesante anotar que el síndrome de tensión perimens
trual responde con frecuencia, pero no siempre, a los medi
camentos a base de anticonceptivos, que detienen la ovula
ción y, por lo tanto, impiden la constitución del cuerpo
lúteo, que es la fuente principal de progesterona. Aparte del
tratamiento de los trastornos psíquicos relacionados con
esas hormonas, la aplicación fundamental de estos datos a la
terapia sexual es que el terapeuta debe tener presente el esta
do psíquico de la mujer al tratar de modificar las interaccio
nes sexuales de una pareja en un sentido terapéutico.
3• REfEREN
CJAS Y B!BL!OGRAflA 99
Referencias internas y bibliografía para el Área 1
Referencias internas sugeridas
En este libro se discuten dentro de un marco clínico, en la Sección

IV B (Las disfunciones sexuales de la mujer) los concomitantes fi
siológicos de la excitación sexual femenina y el orgasmo (especial
mente el papel del clítoris en la producción de este último). En la
Sección IV A, que se refiere a Las disfunciones sexuales del varón, se
dan datos complementarios sobre la respuesta sexual masculina.
En el Área IV se discute también desde una perspectiva clínica la
naturaleza bifásica de la respuesta sexual.
El Área 11, dedicada a la Etiología, trata de las muchas influen
cias negativas que pueden interferir e inhibir la respuesta sexual,
mientras que en el Área III, dedicada al Tratamiento, se discuten
las estrategias terapéuticas que se han ido desarrollando para libe
rar los reflejos de la respuesta sexual de la inhibición a que les so
meten ciertos influjos superiores.
En el capítulo 15, dedicado a las disfunciones de la erección, se
discute el uso médico de la testosterona para los problemas de la
potencia y de la libido. La relación entre estrés y funcionamiento
sexual se discute en la Sección 1 1 A (Determinantes biológicos de las
disfunciones sexuales) y también en el capítulo 23, que trata de las
disfunciones sexuales vinculadas a ciertos trastornos psiquiátricos,
incluida la depresión y la ansiedad.
Bibliografía
En Respuesta sexual humana, de Masters y Johnson (Ed. Intermé

dica, Buenos Aires) podemos encontrar una descripción más deta�
llada de la fisiología sexual básica, mientras que las relaciones en
tre la fisiología sexual y diversas disfunciones sexuales se describen
en Incompatibilidad sexual humana, de los mismos autores (Ed.
lntermédica, B. Aires). Los «Mecanismos de la erección)) han sido
tratados por Howard D. Weiss en la revista Medica! Aspects ofHu�
man SexÚality, febrero, 1973 .
100 !. CONCEPTOS BÁSICO;
r
Mary Jane Sherfey aporta una excelente descripción de la ana.
tomía de los órganos sexuales femeninos y masculinos en The
Nature and Evolutíon ofFema le Sexuality (Nueva York, Randoin
House, 1972). Este volumen incluye también una discusión inte.
resante sobre el desarrollo embriológico comparado de los órga.
nos reproductores femeninos y masculinos, así como una hipóte.
sis digna de polémica, que concierne al poder de la sexualidad
femenina y a su influencia en la sociedad.
Se resume la literatura sobre el orgasmo femenino y se conside
ran estos fenómenos desde una perspectiva diferente en el libro de
Seymour Fisher, The Fema le Orgasm: Psychology, Physiology, Fan
tasy (Nueva York, Basic Books, 1973),
Un buen texto básico sobre anatomía, que también explica algu.
nos principios de neurofisiología, es Functíonal Neuroanatomy
de W. J. S. Krieg (Nueva York, Blakiston, 1953), The Understanding
oftheBrain de J, C. Eccles (Nueva York: McGraw-Hill, 1973),es un
texto de neurofisiología más avanzado.
La obra de Paul MacLean, que hemos descrito en esta Area)
la podemos hallar en «New Finding Relevant to the Evolution of
Psychosexual Functions of the Brain», en la revista J. Nerv. and
Ment. Dis., vol. 135), n.0 4, 289-301, 1962. Para más información
sobre el sistemalímbico, véase «The Limbic System with Respect to
Self-Preservation and the Preservation of the Species)), en la revis
ta J. Nerv. and Ment. Dis., vol. 127,n.0 1 . 1 - 1 1, 1958; información
adicional sobre la localización cerebral de la eyaculación y de la
erección, en la línea del concepto bifásico de la respuesta sexual, se
encuentra en «Further Studies on Cerebral Representation of Peni
le Erection: Caudal Thalamus, Midbrain and Pons>) en J. oJNeu
rophysíology, vol. 26, n,' 2, 273-293, 1963, y en «Cerebral Locali
zation for Scratching and Seminal Discharge» en Arch. ofNeuro.,
vol. 9, 485-497, 1963, siendo también los autores MacLean y otros.
Los estudios de Robert Heath sobre el placer y el orgasmo en el
hombre, que fueron mencionados en esta Área, fueron publicados
en «Pleasure and Brain Activity in Man» en la revista J. Nerv. and
Ment. Dis., vol. 154, n.0 1, 3-18, 1972, y en «Septal Stimulation for
the Initiation ofHeterosexual Behavior in a Homosexual Male}}
por C. E. Moan y R. C. Heath en Ja revista J, Behav. Ther, and Exp.
Psychiat, vol. 3, n.0 1, 23-30, 1972. La investigación clásica que de-
l. J!.EfERENCJAS Y lllSUOGRAFfA 101
mostró la existencia de un centro de placer físico en el cerebro apa

reció publicada en «Positive Reinforcement Produced by Electri
cal Stimulation of the Septal Area and other Regions of the Rat
Brain», por). Olds y P. Milner, en la revistaJ. Comp. Physiol. Psy
chol., vol. 47, 419-427, 1954.
En el artículo «Likelihood ofHuman Pheromones», aparecen al
gunas especulaciones sobre la existencia de feromonas en seres hu
manos. El autor de este artículo es A. Comfort) y apareció en Natu
re, abril, 1971, 432-433. lrving Bieber presenta sus puntos de vista
sobre la importancia de la olfacción en la fase edípica del desarrollo

en un artículo sobre este tema en las actas del Simposio de la Socie
dad de Psicoanalistas Médicos, con el título . de Sexuality and
psychoanalysis Revisited (Nueva York, Brunner/Mazel, 1974).
Clínica! Endocrinology, 3.ª edición, de Paschkis y otros, (Nueva
York, Hoeber, 1967), contiene información básica sobre la química
yla fisiología de los andrógenos, de los estrógenos y de la progeste
rona. También en el libro The Physiological Basis ofMedica[ Practi
ce, 8.ª edición, de C. H. Best y N. B. Taylor, Eds. (Baltimore, Wi
lliams and Wilkins Co., 1966).
Un excelente resumen de los efectos de los andrógenos prena
tales sobre la posterior conducta específica de cada sexo es el ar
tículo de John Money y Anke A. Ehrhardt titulado «Fetal Hor
mones and the Brain: Effect on Sexual Dimorphism of Behavior
A Review», enArch. ofSex. Behav., vol. l , n.0 3, 241-262, 1971, y el
artículo de John Moneytitulado «The Determinants ofHuman Se
xuality)), publicado en el libro Progress in Group and Family The
rapy, C.). Sager y H. S. Kaplan, Eds. (Nueva York, Brunner/Mazel,
1972).
L. E. Kreuz, R. M. Rose y ). R. Jennings han informado de los
efectos recíprocos de la tensión psíquica y de los andrógenos en el
artículo «Supression of Plasma Testosterone Levels and Psycholo
gical Stress», aparecido en la revista Arch. Gen. Psychíat; vol. 26,
479-482, 1972, y también en el artículo de L. E. Kreuz y R. M. Rose
titulado «Assessment of AggressiveJ3ehavior and Plasma Testoste�
rone in a Young Criminal Population», aparecido en la revista Psy�
chosomatíc Med., vol. 34, 321-332, 1972. Podemosencontrar datos
complementarios sobre la relación entre agresión y andrógenos en
! el artículo «Relation of Psychologic Measures of Aggression and
1
1 02 l. CONCEPTOS B.{sicos
Hostilityto Testosterone Production in Man>>, de H. Persky, pubJi.
j
cado en PsychosomaticMed., vol. 33, 265-277, 1971.
C. A. Fox y otros colaboradores aportan nuevos hallazgos sobre
los efectos de la actividad sexual en los niveles de testosterona del ]
varón, en «Studies on the Relationship between Plasma Testaste.
rone Levels and Human Sexual Activity», ]. Endocr., vol. 52, 51 -58
1972. Las publicaciones de Ursula Laschet, que incluyen «Die An:
wendbarkeit von Antiandrogen in der Humanmedizin», en Sa.
arléindisches Arzteblatt, 1969, discuten los efectos de la medicación
con antiandrógenos en sujetos humanos. El estudio clásico que fue
el primero en confirmar la importancia de los andrógenos en la se.
xualidad femenina fue el de M. G. Drellich y S. E. Waxenberg en
Science and Psychoanalysis, J. Masserman, ed. (Nueva York, Gru.
ne Stratton, 1966).
En el artículo de John O'Connor y otros (<Behavioral Rhythms
Related to the Menstrual Cycle» publicado en Biorhythms and Hu
man Reproduction (Nueva York, Wiley, 1974), se habla del com
plejo tema de los efectos de las fluctuaciones de estrógenos y pro
gesterona en el ciclo menstrual sobre la libido femenina y sobre
otros aspectos de la conducta.
Area 11
Etiología
Las delicadasy complejas respuestas sexuales del hombrey de

la mujer dependen de la integridad de múltiples determinan
tes. El primer requisito para que se obtenga una respuesta
sexual satisfactoria consiste, por supuesto, en que los órga
nos sexuales se hallen en buen estado. Por tanto, en toda tera
pia sexual debemos evaluar siempre los factores orgánicos.
Pero incluso disfrutando de una saludfísica satisfactoria, las
respuestas sexuales siguen siendo vulnerables a los efectos del
estrés emocionaly están expuestas alfracaso por efecto de un
condicionamiento aversivo.
La ansiedad ante la ejecución del acto sexualy las inhibi
ciones específicas aprendidas de la respuesta sexual suelen ser
las causas inmediatas y específicas de las disfunciones sexua
les, pero los problemas sexuales pueden también poseer una
estructura más profunda. Las causas superficiales o la ansie
dad inmediata que operan en el momento de realizar el acto
sexual son las vías comunesfinales a través de las cuales pue
den llevar a cabo su efecto lesivo una serie de múltiples causas
más profundas o más remotas. Por eso, una neurosis profun
damente asentada, un complejo de Edipo no resuelto, el temor
al abandono, la agresividad marital o un complejo de culpa-
103
104
bilidad religiógeno respecto al sexo pueden producir un arn.

biente sexual tenso que conduzca a una disfunción sexual,
El concepto de causas inmediatas y remotas no es algo
exclusivo de la terapia sexual, sino un principio básico en me.
dicina psícosomática, y tiene una serie de implicaciones irn.
portantespara el tratamiento. Por ejemplo, la causa inmediata
de la úlcera péptica es un exceso de secreción de ácido clorhí
drico en el estómago que actúa sobre una mucosa duodenal
vulnerable. Sin embargo, hay numerosas causas psicógenas
que pueden producir esta secreción ácida patógena en un pa
ciente susceptible. El tratamiento de la úlcera consiste primero
en intentar bloquear la causa inmediata, esto es, proteger la
mucosa duodenal de los efectos del ácido clorhídrico a base de
parar esa secreción o de neutralizarla químicamente. Más
adelante, o simultáneamente, si fuese necesario, se pueden
resolver las causas más profundasy remotas de la secreción de
ácido, los conflictos, los problemas familiares, las tensiones
ambientales, etc., a fin de curar la úlcera e impedir una recaí
da. De la misma manera, la táctica que se sigue en el trata
miento de las disfunciones sexuales consiste, primero, en mo
dificar los obstáculos que se oponen de una manera inmediata
alfuncionamiento sexual, corregir los aspectos destructores
específicos del estilo sexual que utiliza la parejay que produ
cen una serie de ansiedades y de defensas que menoscaban el
abandono erótico. Má.s adelante, o simultáneamente, se mo
difican las raíces más profundas de ese trastorno, en caso de
quefuese necesario.
El problema de la causalidad es complejo: si bien lasfuer
zas inconscientes -como, por ejemplo, los complejos de Edipo
no resueltos, o un sentimiento de culpabilidad sexual, o cier
tas discordancias conyugales- pueden ser con frecuencia res
ponsables de dificultades en la erección y en el orgasmo, tales
problemas pueden también existir, sin duda alguna, en aque
llas personas cuyo funcionamiento sexual es normal. Sólo
cuando estos conflictos profundos producen interacciones se-
¡¡, ETlOLOGfA 105
xuales patógenas en la pareja y hacen que una persona se

sienta ansiosa y erija defensas contra las sensaciones eróticas
en el momento de hacer el amor, es cuando dichos conflictos
originan disfunciones sexuales; en ese caso) es preciso modifi
car las conflictos para restablecer la adecuación sexual.
Un concepto psicosomático de la disfunción sexual
Un acto sexual satisfactorio depende de una compleja secuen

cia de procesos hormonales y fisiológicos que son muy vul
nerables a los efectos de una excitación emocional crónica o
aguda. El temor o la cólera agudos van acompañados de pro
fundas reaccionesfisiológicas que pueden interferir directa
mente con los reflejos vasculares autónomos que producen la
erección en el varón y la lubricación y la hinchazón en los ge
nitales femeninos. Por otro lado, la respuesta sexual, tanto en
el hombre como en la mujer, depende de un equilibrio hormo
nal idóneo, y especialmente de un suministro adecuado de an
drógenos. El estrés crónico, la depresión, la frustración y el
conflicto pueden producir cambios endocrinos significativos,
capaces de conducir a una disminución del nivel de andróge
nos, vía el eje hipotalámico-hipofis!lrio. No es, por tanto, sor
prendente que tales estados emocionales adversosy duraderos
puedan ir acompañ4dos de distintos trastornos psicosom(iti
cos, incluidas las dificultades sexuales.
Además, las respuestas sexuales son fácilmente condicio
nables. Los reflejos del orgasmo, en particular, se hallan muy
expuestos a una inhibición «aprendida» si la excitación se
xual se asocia a ciertos sentimientos negativos de temor, cul
pabilidad o amenaza de lesión de cualquier tipo. Esto es, las
contingencias negativas, tanto subjetivas como objetivas)
que es probable que sigan a las expresiones e impulsos eróti
cos de nuestra cultura) suelen ser lesivaspara la respuesta se
xual.
106 u.
r
i
ETJOtocr.1.
Los problemas emocionales, agudos y crónicos, capaces de

bloquear la respuesta sexualy las contingencias negativas que
pueden causar la inhibición del orgasmo, no parece que sean
específicos. Cualquier problema que trastorne a un individuo
lo bastante como para bloquear físicamente sus respuestas
viscerales genitales, o mermar su nivel de testosterona, puede
crear una disfunción sexual. Un ambiente hostil a la sexua/i.
dad, la anticipación delfracaso, las exigencias agresivas y las
críticas de una esposa hostil, la angustia en el marido por la
semejanza entre su mujery su madre tabú, el sentimiento de
culpabilidad sobre el placer sexual que proviene de los prime
ros «lavados de cerebro» de origen religioso, las amenazas a
un sistema de autoestima frdgil, en el sentido de que la ejecu
ción sexualpodría no alcanzar las grandiosas cotas que se es
pera obtener, todas estas causas, repetimos, pueden hacer que
la erecciónfracase. Estas causas profundas suelen estar direc
tamente relacionadas con el sexo. También es cierto, sin em
bargo, que la ansiedad y la depresión, que no se hallan ni tan
siquiera remotamente relacionadas con la sexualidad, Pue
den, al trastornar el estado emocional del paciente, producir
un fracaso en la erección. Un hombre que estd a punto de per
der el empleo o una mujer que se siente atrapada y explotada
podrían no ser capaces de relajarse lo suficiente como para
funcionar de una manera idónea en el área sexual.
Vistos desde esta perspectiva, los síntomas sexuales no son
defensas contra la ansiedad, en el sentido en que lo son los sín
tomas histéricos. Al igual que todos los síntomas psicofisioló
gicos, se presentan allí donde las defensas psíquicas son inca
paces de proteger al individuo contra una «inundación»
emocional. El síntoma real es una manifestación de los conco
mitantes fisiológicos nocivos de una emoción dolorosa, que
interfiere con los delicados reflejos sexuales.
En muchos trastornos psicosomdticos la vulnerabilidad de
los órganosfinales tiene una base orgdnica que no puede ser
modificada por la psicoterapia. El tratamiento intenta prote-
I,
J
¡:.T!OLOG!A 107
�ers decir,
el órganofinal de un abuso excesivo del estrés emocional.
es imposible cambiar la vulnerabilidad inherente de
una mucosa duodenal frdgil o la hiperactividad potencial
de las células parietales de un paciente que padece úlcera, uti
lizando métodos psicológicos. Sin embargo, sí esposibleprote
ger a un duodeno vulnerable con alcalinos y con una psicote
rapia que reduzca la tensión psíquica. El origeny la naturaleza
de /a vulnerabilidad del aparato sexualfrente al estrés en las
personas que manifiestan disfunciones sexuales es algo que
todavía no comprendemos con toda claridad. Sin embargo,
cabria especular en el sentido de que algunas disfunciones se
xuales son andlogas a ciertos estados psicofisiológicosfuncio
nales -como, por ejemplo, espasmos del colon, estreñimiento,
jaqueca e hipertensión arterial- que se definen por ciertas
tendencias individua/es, desde los primeros años de la infan
cia, a responder a cualquier tipo de tensión con una hiperacti
vidad especifica del sistema orgdnico vulnerable. Como volve
remos a indicar en el capítulo dedicado al tratamiento, la
estrategia esencial de la terapia sexual consiste en conseguir
un alivio de los síntomas modificando lasfuentes operativas
inmediatas del estrés sexual, a base de alterar las contingen
cias negativas del «aquíy ahora» que dificultan las respuestas
sexuales de la pareja. El alivio de los síntomas sexuales, como
el de los síntomas psicosomdticos en general, se suele conse
guirconfrecuencia limitando la intervención terapéutica a la �I
extirpación de obstdculos específicos, como, por ejemplo, las

fuentes concretas de la ansiedad.
Esto es, aunque la hiperactividad de un sistema de erección
vulnerable no se ve alterada por la terapia, se han desarrolla
do técnicas poderosas que pueden mitigar las tensiones. Entre
ellasfiguran la eliminación del estrés inmediato, as{ como mo
dificaciones mds permanentes del sistema sexual, antes des
tructor, de la pareja.
Sin embargo, puede que otras causas mds profundas y re
motas, como, por ejemplo, los conflictos inconscientes o la dis-
108 ll.
r
ETlOLOG{� [,
f
,
armonía marital, operen bajo esas transacciones llenas de

tensión que han provocado el problema sexual específico y
continúen produciendo ansiedad cuando elpaciente intenta.
hacer el amor. Si el médico que trata los trastornos sexuales
pretende trascender el papel de un técnico que dispensa sus
remedios de una manera mecánica, si no quiere limitarse a
eliminar el estrés inmediato, si quiere ir más allá de las me�
ras técnicas de «comprensión» y «sensibilización», tiene que
comprender la estructura de las disfunciones en todos sus ni
veles. Además de comprender y elaborar ciertas estrategias
técnicas con elfin de modificar las causas inmediatas delpro
blema sexual, tiene que desentrañar la dinámica de las múlti
ples causas profundas a partir de las cuales pueden brotar las
dificultades sexualesy, en su caso, poner en marcha aquellas
tácticas terapéuticas que modifiquen las raíces más lejanas de
la anomalía.
En esta sección discutiremos las causas de los trastornos se�
xuales, adoptando diversos puntos de vista y examinándolas
a la luz de varias hipótesis. Desgraciadamente, en el momento
en que escribo esto no contamos todavía con una teoría que
sea satisfactoria y que abarque todos los aspectos de la etiolo
gía de losfenómenos psicopatológicosy de las disfunciones se
xuales. Existen numerosas teorías, cada una de las cuales pre
tende dar la respuesta final sobre las causas de los síntomas
psiquiátricosy de losproblemas sexuales. Ninguna cumple lo
que promete, pero algunas de estasformulaciones tienen mu
cho mérito y han contribuido de una manera decisiva a la
comprensión de los problemas sexuales. Por lo tanto, hemos
intentado presentar una panorámica global de las hipótesis
actuales más importantes sobre la etiología de las disfuncio
nes sexuales, colocándolas dentro de un marco teórico unifi
cado que se relacione en lo posible con el tratamiento de las
disfunciones sexuales. La Sección A se dedica a las causas or
gánicas de las disfunciones sexuales, mientras que la Sección B
revisa las teorías psicológicas más importantes sobre la causa-
109
lidad de estas anomalías, considerando tanto los obstdculos

inmediatos (que son el objetivo más importante de los nuevos
tratamientos de las disfunciones sexuales) como las rafeesy
estructuras más profundas de los problemas sexuales. Consi
deramos estos últimos desde la perspectiva del psicoanálisis,
dela teoría de sistemasy de la del aprendizaje.
Lo que aquí decimos sobre las causas de las anomalías se
xuales no debe tomarse como la última palabra sobre la géne
sis de los trastornos sexuales, porque aún nos hallamos lejos
de contar con respuestas definitivas sobre este tema. Quedan
aún por identificar muchos determin1mtes de la patología se
xualy debemos estar abiertos a los nuevos hallazgos e hipóte
sis que brotan continuamente en este campo.
Sección A
Los determinantes biológicos
de las disfunciones sexuales
El éxito del acto sexual depende en último término de la

integridad física de los órganos sexuales y de los sistemas
vascular, neurológico y endocrino. No puede haber acto se
xual sin un pene y una vagina funcionales. Muchas enferme
dades físicas y drogas pueden producir la impotencia o dis
minuir el interés sexual. Además, las disfunciones sexuales
debidas a ciertos trastornos clínicos pueden ser indistingui
bles de problemas puramente psicógenos. Por estas razones,
aunque las causas más frecuentes de las disfunciones sexua
les son psicológicas, hay que eliminar primero los factores
físicos antes de comenzar una terapéutica sexual.
Las estadísticas del número de pacientes sexualmente dis
funcionales que son víctimas de un factor orgánico oscilan
entre el 3% y el 20%. Según nuestra propia experiencia,
aproximadamente el 10% de los pacientes que buscan ayuda
para un problema sexual padecían diabetes precoz, utiliza
ban drogas, abusaban del alcohol o eran víctimas de una
hasta entonces désconocida patología local de los genitales.
Hay que añadir también ciertas enfermedades neurológicas,
como una depresión intensa y otras causas físicas, Como es
obvio, el médico tiene que permanecer alerta ante estos fac-
111
112 I!.
tores físicos que pueden jugar un papel en los síntomas se.

xuales de aproximadamente el 20% de sus pacientes.
Diagnóstico de la patología orgdnica
Un perfil claramente situacional de la disfunción nos permi.

te suponer que la anomalía no se debe a alteraciones orgáni.
cas de los órganos sexuales, sino que la etiología de ese tras.
torno tiene que ser, a todas luces, psicógeno. Por ejemplo1 si
un individuo padece de eyaculaciones nocturnas y ereccio�
nes matinales que no disminuyen ni en frecuencia ni en fir�
meza ni en duración respecto al nivel previo, es muy proba�
ble que su impotencia al intentar realizar el acto sexual con
su mujer tenga raíces psicológicas. Sin embargo, aun en ta.
les circunstancias hay que tener cuidado de no dar excesiva
importancia a un perfil situacional para llegar a la conclu.
sión de que se trata de una psicogénesis pura, ya que algunos
factores orgánicos fluctúan en sus efectos. Así, por ejemplo,
la impotencia de un individuo podría deberse a la ingestión
de ciertas drogas o medicamentos que actúan a corto plazo.
Podría tener erecciones matinales, beber excesivamente en
la cena, y ser impotente en la noche, cuando intenta hacer el
amor en un estado de semiernbriaguez.
La enfermedad, ciertos estados psicofisiológicos como la
ingestión de drogas, la depresión, la fatiga y la edad avan.
zada pueden afectar al funcionamiento sexual de una mane
ra adversa. Sin embargo, los factores orgánicos no afectan a
los hombres y a las mujeres de la misma forma, ni ejercen
idénticos influjos sobre los distintos componentes de la res
puesta sexual. La libido, la erección y la eyaculación en los
varones, y la lubricación-hinchazón y el orgasmo en las mu
jeres, difieren en su vulnerabilidad a distintas condiciones y
agentes físicos, y cada disfunción presenta diagnósticos di
ferenciales distintos. Por tanto, cada disfunción exige un
f.,, i..os DETERMINANTES B!OLÓGICOS DE !..AS l)!SFUNClONES SEXUALES 113
tipo específico de diagnóstico médico, mientras que en cier

tas circunstancias clínicas podemos eliminar con bastante
seguridad la orgauicidad sobre la base de la sola eutrevista y
el historial clíuico.
p0r ejemplo, la respuesta de erección es muy vuluerable a
ciertas eufermedades y fármacos, y, de hecho, las dificulta
des eu la ereccióu puedeu ser los primeros siguos de la eu
fermedad. Por tauto, la etiología orgáuica iutervieue eu el
diagnóstico difereucial de todos los varoues impoteutes. A
menos que la impotencia sea claramente situacional, por
ejemplo, que el sujeto pueda realizar el acto sexual cou todo
vigor cuaudo se halla cou uua mujer y uo con otra, todos los
impotentes deberíau pasar un examen médico para elimiuar
todas aquellas condiciones que pueden bloquear la respues "" .':
ta de erección, antes de llegar a una conclusión firme de que
debería tratarse psicológicamente. Porque, auuque la perso
na parezca a simplevista saludable, podría padecer una dia
betes aún no detectada, o una esclerosis múltiple, o tener un
nivel bajo de testosterona. O quizá esté abusando del alcohol
o tome drogas gangliopléjicas para tratar la hipertensión.
Cualesquiera de estos factores es capaz de bloquear la res
puesta de erección.
La respuesta de la eyaculación se halla afectada nega
tivamente por factores completamente distintos a los de
la erección. La eyaculación precoz, cuando se preseuta en la
vida sexual de uu varón que goza de salud, no se debe a una
causa física conocida. Por tanto, muchos médicos piensan
que tales pacieutes pueden ser tratados por medios psicoló
gicos y sin examen médico previo. Por el contrario, si la pér
dida del control de la eyaculación es de origen recieute, y si
gue a un período anterior de funcionamiento satisfactor�o,
la incontinencia en la eyaculacióu podría deberse a ciertos
trastoruos neurológicos o urológicos. Factores distiutos son
los que intervieneu en el diagnóstico difereucial de Ja etiolo
gía de la eyaculación retardada. Aunque por lo común se
114
debe a una inhibición psicológica, la eyaculación puede ser

también retardada por ciertas enfermedades neurológicas,
por ciertas drogas, y especialmente por aquéllas que afectan
las funciones nerviosas simpáticas. (Véanse tablas 1 y 3.)
La queja del paciente respecto a un descenso general de la
libido (descenso que puede deberse, por supuesto, a factores
puramente psicógenos) es muy indicativa de que hay una
causa orgánica. La pérdida de interés por la sexualidad es un
signo de muchas enfermedades de tipo general que debilitan
el organismo, como, por ejemplo, la hepatitis, o bien puede
deberse a una depresión o a estados de tensión o de fatiga.
Estos estados disminuyen el interés sexual, no sólo debido a
sus efectos psicológicos, sino probablemente también por
factores hormonales.
Las respuestas sexuales de la mujer son algo menos vul
nerables frente a factores negativos como la ansiedad, las
drogas y la enfermedad. Sin embargo, no podemos decir
en modo alguno que las mujeres sean inmunes. La pérdida
general de interés por el sexo o de responsividad ante la ex
citación sexual puede reflejar en la mujer, al igual que en el
varón, la existencia de enfermedades que debilitan el orga
nismo, fatiga, depresión o uso y abuso de ciertas drogas. La
fluctuación hormonal, como, por ejemplo, la que se debe al
ciclo menstrual o al embarazo o el uso de anticonceptivos
pueden influir adversamente en las funciones sexuales de
la mujer. Por otra parte, las disfunciones orgdsmicas en una
mujer que, por lo demás, goza de salud y que se excita se
xualmente, suelen ser consideradas por la mayor parte de
los médicos como algo que es casi siempre de origen psi
cógeno, con la excepción de ciertas drogas, en especial la
medicación psicotrópica, que parece que aumentan el um
bral orgásmico de algunas mujeres. Es patente que no con
tamos con suficientes datos en estos momentos para valo�
rar los efectos de los factores físicos sobre el orgasmo
femenino.
A.· LOS DE.TERMINANTES BIOLÓGICOS DE LAS DJSFUNCIONES SEXUALES 115
Algunos autores han involucrado ciertas anomalías ana

tómicas y fisiológicas de los genitales femeninos en la dis
función orgásmica. Así, un grupo de investigadores ha apo
hipótesis d� LeMon Cla:k de que l�s a �herencias
yado la
clitorideas, que 1mp1den la rotación pre-orgasm1ca y la re
tra cció n del clítoris, son una causa importante de disfun
ción orgás mica en el 30% de las mujeres no orgásmicas. Re
co mie ndan extirpar las adherencias del clítoris como
m edid a terapéutica y afirman que un tercio de las mujeres
n o orgás micas, cuando se las trata de esa forma, son capaces
de experimentar orgasmos. La teoría de las adherencias del
clítoris no ha sido aceptada de una manera unánime, porque
nunca ha sido confirmada y porque muchas mujeres que ca
recen de orgasmo han sido tratadas con éxito sin esta extir
pación de adherencias. Por tanto, en el momento en que es
cribo estas líneas, la mayor parte de los médicos que tratan a
mujeres no orgásmicas no exigen el examen del clítoris de la
paciente ni la extirpación de estas adherencias, aunque exis
tan.
No se deben confundir las adherencias del clítoris con la
adherencia cerrada del prepucio del clítoris a ese órgano,
que sí es una anomalía anatómica suficientemente confir
mada. Este estado patológico, muy raro por lo demás, es
análogo a la fimosis en el hombre. Las mujeres que sufren de
esta anomalía experimentan dolor y congestión al estimular
el clítoris, lo cual interfiere naturalmente con el placer sexual
del orgasmo. Hay, pues, que corregir esa anomalía. En con
traste con la liberación de las adherencias clitorideas, que no
exigen una intervención quirúrgica propiamente dicha, por
que no se corta ningún tejido, la corrección de esta adheren
cia del prepucio del clítoris exige una incisión quirúrgica de
la pre-pelvis femenina.
Arnold Kegel opina que la falta de uso, la debilidad, el es
caso tono o la fibrosis de los músculos de la vagina contribu
yen a generar una incapacidad-para el orgasmo. El examen
116 "· Eno1.oc1, T
ginecológico consiste en este caso en palpar el músculo pu� j'
bococcígeo mientras la paciente intenta contraerlo. Hoy día
hay datos a favor de que unos músculos pubococcígeos laxos
o la fibrosis de dichos músculospueden crear problemas se
xuales a algunas mujeres, pero hasta el momento no conta-
mos con pruebas concluyentes. La teoría tiene fundamento)
puesto que el orgasmo es primordialmente una respuesta
muscular. Por tanto, es cadavez mayor el número de ginecó
logos y de sexólogos que tratan los problemas relacionados
con el orgasmo tras un examen de los músculos vaginales y
piden que la mujer ejercite esos músculos.
Interacción entrefactores orgánicos y psíquicos
La interacción entre los trastornos físicos y la conducta se

xual es compleja y depende tanto de los efectos físicos de la
enfermedad o de la droga como de las características psico
lógicas de la persona que los padece. Las mismas dificulta
des físicas pueden ejercer efectos completamente distintos
sobre diferentes individuos, según su historia sexual previa,
el tipo de relaciones con su compañero y su integración del
yo. En general, si una persona ha. tenido una vida sexual ac
tiva y llena de éxito antes de la enfermedad, si goza de una
relación segura, afectuosa y abierta con su mujer, si su yo es
lo suficientemente fuerte como para luchar constructiva
mente contra las frustraciones, su incapacidad quedará li
mitada estrictamente a la impuesta por la enfermedad. En
aquellos pacientes, en cambio, que son vulnerables en un
sentido o en otro, la incapacidad y el bloqueo de las funcio
nes sexuales pueden proliferar.
Pocos trastornos orgánicos destruyen completamente la
respuesta sexual. Lo más corriente es que la función sexual
quede sólo bloqueada parcialmente por la diabetes, las lesio
nes neurológicas, la medicación contra la hipertensión arte�
,\. LOS DETERMINANTES B!OLOG!COS DE LAS DlSl·'UNC!ONES SEXUALES 117
ria! o por una edad avanzada. Sin embargo, la respuesta de

alarma o de desesperación del paciente frente a un bloqueo
parcial suyo o de su compañero, puede desencadenar una
disfunción total debido precisamente a esas reacciones emo
cionales. El efecto es semejante a la secuencia de aconteci
mientos que sigue a un episodio transitorio de impotencia
psicógena, que se convierte en un problema crónico cuando
conduce al paciente a anticipar el fracaso en posteriores in
tentos de realizar el acto sexual.
Si bien la terapia sexual no puede alterar, como es obvio,
una enfermedad subyacente, es muy eficaz, en cambio, para
disipar esta ansiedad reactiva. Por tanto, cuando la impo
tencia de un paciente se debe a una combinación de factores
psíquicos y físicos, esto es, cuando sufre un bloqueo parcial
de su capacidad eréctil, exacerbado por el temor y por el
sentimiento de frustración, entonces está claramente indi
cada Ja terapia sexual. Por esta razón, un diagnóstico médi
co que ha establecido la existencia de una enfermedad que
bloquea Ja respuesta sexual, como, por ejemplo, una diabe
tes, no excluye una terapia sexual a menos que se haya de
mostrado que la incapacidad física es completa. A muchas
parejas en las cuales uno de los cónyuges se halla parcial
mente impedido, se les puede ayudar a llevar una vida sexual
satisfactoria dentro de los límites de su capacidad. El objeti
vo del terapeuta sexual consiste en ayudarles a convertir en
efectiva dicha capacidad.
4. Los efectos de la enfermedad
sobre la sexualidad
A. Estados psicofisiológicos
La depresión, el estrés y la fatiga puedendañar de una mane

ra profunda la sexualidad, aparte de que ciertos estados de
depresión y de tensión enmascarados se hallan envueltos
con frecuencia en la etiología de las disfunciones sexuales.
Cuando un paciente se halla intensamente deprimido, el
sexo es lo último que le vienea la mente. Incluso algunos pa
cientes moderadamente deprimidos pierden todo interés
por la sexualidad y se hacen inasequibles a la seducción y a
la excitación eróticas. Consideraciones similares cabría apli
car tanto a hombres como a mujeres que han estado some
tidos a un estrés y a una fatiga intensos y crónicos, como
ocurre durante un combate o en las crisis emocionales con
comitantes a un proceso de divorcio, la pérdida de un em
pleo, los enjuiciamientos criminales y legales, etc.
Los mecanismos a través de los cuales los estados emo
cionales intensos disminuyen Ja sexualidad no están claros.
Algunos expertos creen que el fenómeno es puramente psi
cógeno. La persona que se halla en una crisis se encuentra,
ante todo, intensamente preocupada por superar sus dificul-
118
OS DE LA ENFERMEDAD SOBRE LA SEXUALIDAD 119
.. r,OS EFECT
tades y le conviene concentrar todas sus energías en la reso

lución de esos problemas, con exclusión de cualquier cosa
que pudiese suponer una diversión. Por otro lado, también
es posible que los cambios fisiológicos y endocrinos inten
sos que acompañan a los estados de depresión grave, de
estrés y de fatiga, contribuyan a una pérdida de motivación
sexual al afectar al sistema nervioso central y a los neuro
transmisores y disminuir el suministro de andrógenos.
Esta concepción psicosomática en la que intervienen los
andrógenos viene apoyada por datos recientes que sugieren
que los niveles séricos de testosterona no son constantes,
sino que tienden a fluctuar notablemente, tanto diur
namente como también con ciclos más amplios. Dicho de
una manera más específica: algunos estudios recientes han
informado que los sujetos que se hallan bajo un estado de
estrés crónico muestran una disminución significativa y
consistente del nivel de testosterona en sangre. Pasada la
tensión, el nivel vuelve rápidamente a la normalidad. En los
primates machos se dan unas respuestas endocrinas simila
res cuando se les coloca en condiciones frustrantes y social
mente adversas. Su nivel de testosterona baja cuando tienen
que adoptar un papel de sumisión frente a individuos más
dominantes.
Es probable que esta depresión androgénica reactiva se
produzca a través del mecanismo hipotalámico-hipofisario.
En otras palabras, el estrés en la persona influye en el hi
potálamo, que a su vez ordena a la hipófisis que disminuya
la secreción de FSH y LH*. Estas sustancias estimulan a las
gónadas para que segreguen hormonas sexuales. Así pues,
una disminución de las hormonas hipofisarias produce un
descenso en el nivel de testosterona plasmática, en virtud de
una más lenta producción testicular. Esto a su vez, ralentiza
* La hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante

(LH) son las dos sustancias segregadas por la hipófisis.
120 1 1. T
n101oe
probablemente los procesos de los centros sexuales del cere.

bro, lo cual se traduce en una disminución de la libido y de
·¡
las respuestas sexuales. Hay otro posible mecanismo ine.
<liante el cual el estrés podría afectar de una manera adversa
a la sexualidad: el incremento de los niveles de cortisona
plasmática que acompaña al estrés, a la tensión y a la depre.
sión, puede también disminuir el interés sexual en virtudde
los efectos antiandrogénicos de los esteroides corticales.
Finalmente, algunos hallazgos recientes sugieren la po
sibilidad de una relación sinérgica y antagónica entre el in
terés y responsividad sexuales y algunos de los transmisores
neurales del cerebro. Parece que la serotonina, al menos en
algunas situaciones experimentales, disminuye la actividad
sexual) mientras que la norepinefrina puede tener el efecto
contrario. Estas sustancias juegan un papel muy importante
en la conducta emocional y, a su vez, se hallan afectadas por
los estados emocionales de la persona. Por ejemplo, se ha se
ñalado que las catecolaminas cerebrales disminuyen duran
te las depresiones. Estas sustancias pueden, por tanto) ha�
llarse fisiológicamente implicadas en las fluctuaciones de la
conducta sexual que aparecen en estados afectivos agudos.
Todas estas relaciones psicosomáticas tan interesantes son
todavía hipotéticas y se hallan a la espera de un estudio siste
mático. Sin embargo, en la práctica, conviene que el médico
atienda a posibles depresiones larvadas en uno u otro cón
yuge al planear la terapia sexual. Porque no es aconsejable
aceptar, para una terapia sexual, a un paciente que sufre de
una intensa depresión, ni a una pareja que se halla bajo una
notable tensión: desde un punto de vista empírico, el pro
nóstico no es muy bueno en estas circunstancias. Nuestra
praxis consiste en tratar primero la depresión y posponer la
terapia sexual hasta que el estado psicofisiológico del pa
ciente haya mejorado lo bastante como para que sea más
asequible al tratamiento.
.J, LOS EFECTOS DE [.A ENFERMEDAD SOBRE LA SEXUAUDAD 121
B. Enfermedades físicas
Los efectos sobre la conducta sexual de muchas enfer

medades orgánicas son generales y no específicos. Cuando
una persona cae enferma, está débil o sufre dolores, no se in
teresa por el erotismo.
Algunas enfermedades deprimen la libido en etapas
bastante tempranas. Por ejemplo, los trastornos hepáticos
y renales, que bloquean los procesos de desintoxicación y
excreción de metabolitos y estrógeno, es probable que se
acompañen de una disminución del interés sexual. En la he
patitis, la pérdida de apetito y de libido es un indicador bas
tante exacto del estado de la enfermedad. También hay que
mencionar la diabetes, porque afecta muy tempranamente a
la respuesta de erección en los hombres y con frecuencia an
tes de que aparezcan otros signos o síntomas. D e la misma
manera, la impotencia o los problemas de eyaculación pue
den ser un síntoma de esclerosis múltiple. Las infecciones
granulomatosas, especialmente la lepra y la tuberculosis,
son en cambio conocidas por el hecho de que el paciente
conserva el interés y la capacidad sexual hasta que la enfer
medad alcanza sus etapas terminales.
Algunas enfermedades ejercen efectos demoledores sobre
la función sexual a causa de los mecanismos patógenos que
lesionan específicamente los órganos sexuales o sus disposi
tivos nerviosos o vasculares. La enfermedad puede ejercer
efectos endocrinos sobre los centros sexuales del cerebro,
disminuir la tasa de andrógenos o lesionar directamente los
órganos genitales.
Enfermedades que afectan a los andrógenos
Cualquier trastorno físico, intervención quirúrgica o medi

cación prescrita en el tratamiento de una enfermedad somá-
- - ---- -�-�--------
122 '" ET1otocrT
tica que reduzca el nivel efectivo de andrógenos es probable 1
que disminuya la libido en ambos sexos y que obstaculice la
erección en los varones. Las enfermedades endocrinas que
1
afectan bien a la hipófisis, bien a las gónadas, o a ambas
::1'¡.
pueden por eso precipitar problemas sexuales. Los trastor '.
nos de la hipófisis y los tumores feminizantes del testículo
caen en esta categoría. La ablación quirúrgica de la hipófisis,
de las suprarrenales y de las gónadas disminuye de una ma-
nera similar el suministro de andrógenos. A veces se prescri-
ben por diversas razones sustancias estrogénicas, como
ocurre en la profilaxis contra la reaparición de un cáncer de
próstata. Dichas sustancias contrarrestan la acción de los
andrógenos y producen así con el tiempo una castración
química.
Enfermedades que afectan al sistema nervioso
Las enfermedades que afectan específicamente a los centros

sexuales del cerebro son raras. Ciertos tumores del cerebro
que implican las áreas temporales o frontales del lóbulo lím
bico, o las epilepsias debidas a focos localizados en estas
áreas, pueden igual incrementar que disminuir la conducta
sexual. Por otro lado, las enfermedades y técnicas quirúrgi
cas que ipterfieren en la inervación de los órganos reproduc
tores son bastante corrientes. Cualquier trastorno que afecta
los nervios sensoriales periféricos procedentes de los geni
tales, o los nervios sensoriales viscerales, o los nervios mo
tores simpáticos, parasimpáticos y somáticos que inervan
los genitales, o los centros reflejos de la médula espinal que
controlan la vasocongestión y el orgasmo, bloquean la res
puesta sexual. La esclerosis múltiple, que produce zonas
fluctuantes degenerativas en la médula espinal, es causa fre
cuente e insospechada de trastornos relacionados con la
erección y con el orgasmo. Otras enfermedades neurológi-
.f. LOS EFECTOS DE LA ENFERMEDAD
SOBRE LA SEXUALIDAD 123
incluidos los estados de desnutrición,

cas degenerativas,
ejercen efectos similares, como ocurre con los tumores y las
ecci ones de la cauda equina 1, de la médula sacra y de la
inf
lumb ar. Se ha mencionado ya que la diabetes, incluso en sus
etapas iniciales, cuando aún no ha sido detectada) suele ma
nifestarse por crisis de impotencia. Se cree que este síntoma
se debe, al menos en parte, a una neuropatología de los ner
vios autónomos que van a los órganos genitales. También
podrían jugar un cierto papel en la producción de disfuncio
nes sexuales las lesiones vasculares que dañan la circulación
del sistema nervioso.
_Algunas técnicas quirúrgicas interfieren el suministro
nervioso de los genitales. Las simpatectomías, las prosta
tectomías perineales, que pueden lesionar el nervio pu
dendo, o la cirugía abdominal retroperineal, que puede le
sionar las fibras simpáticas, se cuentan entre las operaciones
que pueden producir esta lesión.
Enfermedades vasculares
La respuesta sexual consiste en una regurgitación vascular y

en contracciones musculares. Por eso, las enfermedades vas
culares pueden bloquear esa respuesta. La hipertensión no
afecta directamente la erección, pero muchos tipos de medi
cación antihipertensiva producen impotencia por bloquear
los reflejos neurovasculares. Las enfermedades trombóticas
locales, como, por ejemplo, la obstrucción trombótica de la
bifurcación aórtica, interfieren en el suministro hemático
del pene y causan la impotencia. Las lesiones de los vasos del
pene y de sus válvulas es una secuela ocasional de un pria-
}a l. Es la terminación de la médula espinal. Se llama así porque los haces

l-, fibrosos forman una especie de cola de caballo. [N. del T.]
124 H.
pismo prolongado y de un trauma del pene. Ésta es otra

T
CT!OLOG{.;_
fuente física de dificultades en la erección.
Cuadros clínicos dolorosos
Finalmente, cualquier condición que cause dolor en el acto

sexual o interfiera la intromisión o la estimulación, puede
afectar de una manera adversa la respuesta sexual. En esta
categoría hay que incluir las artritis graves, los problemas re
lacionados con la parte inferior de la espalda (como, por
ejemplo, los que produce una hernia de los discos interver
tebrales), ciertas hernias inguinales y una obesidad extrema.
La patología local de los genitales masculinos incluye el en
cordamiento y la enfermedad de Peyronie, que dificulta la
erección; las infecciones locales; y una contracción de la der�
mis del prepucio. Existen numerosas enfermedades locales
de los genitales femeninos que pueden producir dispareunia
y, a continuación, la evitación del contacto sexual. Entre
estos estados patológicos hay que incluir: un himen no per
forado o espeso) la vaginitis, que obedece a varias causas)
entre ellas la predisposición debida a un bajo nivel de estró
geno o a una infección; las enfermedades inflamatorias de la
pelvis; la endometriosis; un capuchón del clítoris constricti�
vo, y los traumas obstétricos. Ya mencionamos en otro lugar
el papel que quizá jueguen las adherencias del clítoris y los
trastornos de los músculos pubococcígeos en la motivación
de los problemas sexuales en la mujer.
Entre los objetivos de este volumen no está el de brindar
un análisis detallado de todos los trastornos médicos y qui
rúrgicos que pueden causar o contribuir a las disfunciones
sexuales. Sin embargo, queremos orientar al lector en este
sentido, y por eso ofrecemos un resumen en las dos tablas
que siguen a continuación. Una de ellas se refiere a los varo�
nes y la otra a las mujeres.
,¡. ¡,OS EFECTOS DE LA ENFERMEDAD SOBRE LA SEXUAUDAD 125
f¡\BLA l. EFECTOS DE LAS ENFERMEDADES SOMÁTICAS SOBRE

LA SEXUALIDAD MASCULINA
,
Anomalía Posible efecto sobre el Mecanismo patógeno

funcionamiento sexual presumible
}.. Enfe�medades Puede disminuir la libi- Debilidad general, do-

iistemáticas do y dificultar la erec- lorydepresión.
ción; no suele afectar a
la respuesta de eyacula-
ción.
Mala salud en general
y cualquier enfermedad
dolorosa crónica.
•enfermedad pulmonar
•enfermedad renal
·enfermedad cardíaca
•enfermedades degene-
rativas
•tumores malignos
·infecciones
B. Enfermedades del Incapacidad del hígado

f¡fgado para conjugar los estró-
genos de forma idónea,
•cirrosis
con la consiguiente acu-
·hepatitis
•mononucleosis muladón de estrógenos.
C Enfermedades Puede disminur la libi- Varios mecanismos: de-

endocrinas do y dificultar la erec- presión delsistema ner-
ción. vioso central, debilidad
•hipotiroidismo
•enfermedad de Addi- general, niveles bajos de
son
andrógenos, depresión.
•hipogonadismo
•hipopituitarismo
•acromegalia
•tumores feminizantes
•enfermedad de Cu-
shing
•síndrome de Klinefelter El 30o/o de los enfermos Neuropatología y lesio-
son impotentes. nes vasculares.
•diabetes mellitus Impotencia precoz.
126
��--.,----,---��--
11. RT!OLO(¡T
'
¡
1
1
AnomaUa Posible efecto sobre el Mecanismo �at6geno
fencionamiento sexual presumible
D. Enfermedades
genitales locales
l . Cualquier condición Puede disminuir la libi Lesión en los órganos

que produzca dolor en do y producir impo ge�itales y dolor en e\
el acto sexual tencia. coito.
•priapismo
•encordamiento
•enfermedad de Pey
ronie
•trawnas del pene
•balanitis
•fimosis
·enfermedades de la piel
del pene (p. ej., herpes
simple)
•dolor en la parte infe
rior de la espalda
2. Cualquier condición Impotencia y eyacula Irritabilidad local yle

que cause irritación du- ción precoz secunda sión en los genitales,
rante la respuesta sexual ria. que interfiere con el
•uretritis mecanismo reflejo.
·prostatitis
•patología de la uretra
3. Cualquier condición Impotencia. Asociación psíquica

que afecta mecdníca- negativa.
mente a la intromisión
•encordamiento
•hipospadias
•lesión o ausencia de
pene
•hidrocele
•hernias inguinales ex
tensas
4. Condiciones que afec Impotencia y pérdida Descenso en el nivel de

tan al funcionamiento de la libido. andrógenos.
del testiculo
•orquitis bilateral debi
do a paperas
4, LOS EFECTOS
DE LA ENFERMEDAD SOBRE LA SEXUALIDAD 127
Anomalfa Posible efecto sobre el Mecanismo patógeno

•tuberculosis
•trauma
•tumores feminizantes
E. Afecdonesquirúrgkas
1. Lesiones a los geni- Impotencia sin pérdida Destrucción de la iner-

tales y a su suministro de libido. vación de los genitales.
nervioso
•prostatectomía {radi-
cal-perineal), solo oca-
sionalmente en inter-
vendones suprapúbicas
•resección abdominal
perineal de los intesti-
nos
•simpatectomía lumbar Trastorno en la eyacu-
ladón.
•cirugía abdominal aór- Trastorno en la eyacu-
tica !ación.
•algunas rizotomías para Impotencia y trastor-
aliviar el dolor nos de Ja eyaculación.
2. Castración Pérdida de libido, im- Descenso en el nivel de

potencia y eyaculación andrógenos.
retardada.
F. Trastornos
neurológicos
l. Lesión en el aparato Puede afectar a la erec Interferencia con los

neurológico inferior ción a la eyaculación, o nervios periféricos o
a ambas; la libido no los centros reflejos de la
se halla primariamente médula espinal que in
afectada. tervienen en las res
puestas sexuales.
•enfermedades de va
rios sistemas
·desnutrición y defi
cienciavitamínica
•tabes dorsalis
11. ET!Ol()
Gti,
128
AnomaUa Posible efecto sobre el Mecanismo patógen

o
•esclerosis amiotrófica
lateral
·siringomielia
·espina bífida
•cirugía o trauma de la
médula sacra o lum
bar, de la cauda equi
na, de los nervios pa
rasiinpáticos pélvicos
(p. eJ., por hernia dis
cal, tumor)
•esclerosis múltiple Los trastornos sexuales
suelen ser un signo
temprano.
2. Lesión en centros Pueden causar un in Afecta a los centros se

sexuales superiores cremento o decremen xuales del cerebro si
Lóbulo temporalyfron to de la libido y cam tuados en la corteza
tal (p. ej., tumor, epi bios en la conducta límbica.
lepsia, accidentecardio sexual.
vascular, trauma)
G. Enfermedades Bloquean sólo la erec Interferencia con el su

vasculares ción; permanecen in ministro de sangre a!
tactas la eyaculación y pene.
la libido.
•obstrucción trombóti
ca de la bifurcación
aórtica (síndrome de
Leriche}
•trombosis de las venas
o arterias del pene
•leucemia
•trastornos por anemia
falciforme
•trauma
LOS EFECTOS DE LA ENFERMEDAD SOBRE LA SEXUAL!DAD 129
2. EFECTOS DE LAS ENFERMEDADES SOMÁTICAS SOBRE LA

SEXUALIDAD FEMENINA
Posible efecto sobre el Mecanismo patógeno

Anomalía
A. Enfermedades Pueden dis1ninuir la li Debilidad general, do

sistémicas bido y dificultar la exci lor y depresión.
tación
Mala salud en general y
. •
cualquier enfermedad
dolorosa crónica.
•enfermedad renal
·enfennedadpulmonar
•tumores malignos
•enfermedad cardiaca
•enfermedades degene
rativas
•infecciones
B. Enfermedades Debilidad general: inca

del hígado pacidad del hígado para
conjugar los estrógenos
de una forma idónea,
con la consiguiente acu
mulación de estrógeno.
•hepatitis
•cirrosis
•mononucleosis
C. Enfermedades endo- Pueden disminuir la li Varios mecanis1nos:

crínas bido y dificultar la exci Depresión del SNC,
tación. debilidad general, nive
les bajos de andrógeno,
depresión.
•hipotiroidismo
•enfermedad de Addi
son
•hípopituitarismo
·acromegalia
·enfermedad deCushing
•diabetes mellitus Bloquea la respuesta se Neuropatología y lesio
xual en una etapa avan nes vasculares.
zada.
130 '" TIº'º':�'f? ·
1
Anomalía Posible efecto sobre el Mecanismo pat6gén
funcionamiento sexual presumible 0
D. Enfermedades
genitales locales
Cualquier estado que

produce dolor o dificul
tad en el acto sexual.
1. Patologta vulvar Dispareunia y pérdida Lesión - a los órganos

y vaginal posterior de interés y genitales y dolor en el
responsividad, y vagi- coito.
nismo. El orgasmo pue-
de no verse afectado.
·himen no perforado
•ausencia congénita de
vagina (aplasia vagi
nal)
•infección
•niveles bajos de estró
geno con vaginitis senil
•diabetes
•vaginitis posirradiadón
•alergia a los sprays va
ginales y desodorantes
•vulvitis
•leucoplasia
·infección de las glán
dulas de Bartholin
•carúnculo uretral
2. Patologíapélvica
•enfermedad inflama
toria de la pelvis
•endometriosis
•fibromas
·prolapso del útero
·fisuras anales o hemo
rroides
•tumores pélvicos
•tumores y quistes del
ovario
•tumores uterinos
4. LOS EFECTOS DE LA ENFERMEDAD SOBRE LA SEXUALIDAD 131
Anomalía Posible efecto sobre el Mecanismo patógeno

3, Otra pa tología local

·adherenciasclitorideas ¿Bloquea el orgasmo? Impide la rotación del
clítoris.
•capuchón tenso del dí- ¿Bloquea el orgas1no? Dolor a la estimulación.
toris
·debilidad o fibrosis de ¿Bloquea ¡;!orgasmo? Contracciones orgásmi
los músculos pubococ- cas deficientes.
cígeos
E. Afecciones quirúrgicas
l. Lesíones de los Bloquea la respuesta se Cicatrices dolorosas,

órganos sexuales xual, pero no la libido; acortamiento de la vagi
puede causar dolor en el na como consecuencia a
acto sexual. veces de la cirugía.
•episiotomía deficiente
•trauma obstétrico
•histerectomía deficiente
2. Trastornos en él su- Bloquea la libido y la Descenso del nivel de

ministro de andrógenos responsividad. andrógenos.
•coforectomía más adre-
nalectomía
,,
,,
F. Trastornos
neurológicos
1. Lesiones en el apa- Puede afectar al orgas Interferencia con los

rato neurológico inferior mo y/o al nivel de exci nervios periféricos o los
tación general; la libido centros reflejos de la
no se halla generalmen médula espinal que in
te afectada. tervienen en las res�
puestas sexuales.
•enfermedades de va
rios sistemas
•esclerosis amiotrófica
lateral
•desnutrición y defi
ciencia vitamínica
•siringomielia
•espina bífida
132
Anomalía Posible efecto sobre el Mecanis1no patógeno

•cirugía o trauma de la
médula sacra o lumbar,
de la cauda equina, de
los nervios parasimpá
ticos pélvicos (p. ej.,
hernia de disco, tumor)
2. Lesión de los centros Puede causar incremen Afecta a los centros se
sexuales superiores to o decremento de la xuales del cerebro situa
libido. dos en la corteza lím
bica.
•lóbulo temporal y fron
tal (p. ej., túmor, epi
lepsia, accidente car
diovascular, trauma)
Lastablas 1 y2 se prepararon en colaboración con Bry Benjamín, médico ad

junto en el Hospital de Nueva York, profesor ayudante de Medicina Clínica
en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell y consultor en Me
dicina en la Universidad Rockefeller. El doctor Benjamin dirige los exáme
nes médicos de los pacientes que se presentan al programa de terapia sexual
en el Hospital de Nueva York yen el Centro Médico de Cornell.
5; Los efectos de las drogas sobre la
sexualidad
Las drogas pueden afectar distintos aspectos de l a conducta

sexual. Algunas alteran la libido o la intensidad del interés y
del placer sexuales, mientras que otras afectan sólo la res !.,
puesta fisiológica de los órganos genitales: la erección, el or
gasmo y la eyaculación. Desgraciadamente, la mayor parte
de las sustancias que influyen en la sexualidad humana no
incrementan sino que disminuyen el placer erótico.
Mecanismos de acción
Existen distintos mecanismos mediante los cuales las drogas

pueden influir en la sexualidad. Esencialmente implican una
alteración química de los nervios que regulan la respuesta
sexual. Algunas drogas actúan primordialmente sobre el ce
rebro. Quizá sea alterando el funcionamiento de los centros
sexuales como estas sustancias pueden incrementar o dis
minuir la libido. Otras clases de medicamentos influyen en
los nervios periféricos que regulan los órganos sexuales. Ta-
� les sustancias que actúan periféricamente no afectan el im
pulso sexual pero pueden dificultar bien el mecanismo coli-
133
:T
.
134 ll. ET!OLO<;f
""''�' '"' '""" . '""'""' " """ fu fu""' """'"' •• ·
orgasmo, mediatizada por un mecanismo adrenérgico. Otro

mecanismo de acción se basa en la alteración de la respuesta
de los vasos sanguíneos genitales.
Algunos compuestos químicos modifican la conducta
sexual directamente, mientras que otras drogas producen
.
modificaciones secundarias en la sexualidad corno sub
producto de su acción psicotrópica primaria. Finalmente
las drogas difieren en el sentido de que pueden actuar dis '.
cretamente y afectar sólo la respuesta sexual, o bien pro
ducir un estado tóxico general que acarrea ciertas modifi
caciones en Ja sexualidad.
Valoración de los efectos de las drogas
Es difícil calibrar los efectos de las drogas sobre la conducta

sexual con toda exactitud y fiabilidad, debido a que la res
puesta a una sustancia farmacológicamente activa represen
ta la resultante de complejas interacciones entre gran núme
ro de factores: Ja acción farmacológica de Ja droga, Ja dosis,
ciertas fuerzas psicológicas situacionales, como, por ejem
plo, la predisposición y las expectativas del individuo en
cuanto a los efectos de la droga, su estado mental y su rela
ción con el compañero sexual y, finalmente, sus rasgos per
manentes de personalidad. Puesto que la droga es sólo una
variable dentro de un sistema complejo, la misma sustancia
química puede producir efectos sexuales diversos, según el
input de las demás fuerzas.
Los diversos efectos sobre la sexualidad descritos por las
personas que ingieren LSD son un ejemplo de esa comple
jidad. Del LSD se suele decir que es más bien una droga de
presora y no estimulante de Jos intereses sexuales y de la
actividad erótica, cuando se ingiere en condiciones que
minimizan Jos efectos de sugestión y/o de placebo. Sin
'· LOS
EFECTOS DE LAS DROGAS SOBRE LA SEXUALIDAD 135
cuando un individuo ingiere LSD en un ambiente

ernbargo,
eró tico , con un compañero con el cual se halla vinculado in
tensam ente y, lo que es más importante, espera que la sus
tanci a en cuestión potencie la sexualidad, no es raro que al
final afirme haber tenido un encuentro sexual prolongado y
notoriamente intenso.
Diferencias en la respuesta a la droga según los sexos
En general, los efectos de las drogas sobre la sexualidad

masculina cuentan con una mayor documentación y con más
evidencias que los efectos sobre las respuestas de las muje
res, lo cual se debe en parte a que la respuesta masculina es
rnás visible y por lo tanto más cuantificable. La erección es,
sin duda, más conspicua que la lubricación y la hinchazón
de los genitales femeninos, y la eyaculación es más fácil de
registrar y de medir que el orgasmo femenino. En los seres
humanos, concretamente, los efectos de las drogas que blo
quean la erección y la emisión están hoy muy estudiados,
pero en cambio no contamos con estudios similares de los
efectos de estas sustancias sobre la respuesta sexual femeni
na. Cabe suponer, por analogía (sujeta desde luego a conje
turas), que, lo mismo que la erección, la lubricación y la hin
chazón se hallan controladas por nervios colinérgicos y las
drogas anticolinérgicas que afectan de una manera adversa
a la erección pueden también bloquear la respuesta de me
seta en las mujeres Puesto que no existe ninguna fase de
emisión en el orgasmo femenino, debemos esperar que las
drogas antiadrenérgicas que bloquean la emisión en el va
rón no ejerzan ningún efecto concreto sobre el orgasmo en
las mujeres. Contamos con datos suficientemente probados
para sugerir que las sustancias que afectan al interés sexual,
al actuar sobre el cerebro bien como estimulantes o como
1 depresores) ejercen efectos similares en ambos sexos.
L
136
Estimulantes sexuales de acción central

ll.
T1
ET!OlOG
!
Afrodisíacos
Los centros sexuales del cerebro que presiden la conducta

sexual son teóricamente susceptibles a diversas sustancias
farmacológicas. Desgratiadamente, los efectos de la mayor
parte de las drogas de acción central son más inhibitorios
que afrodisíacos. Sin embargo, los hombres han buscado
durante años, aunque generalmente en vano, sustancias se�
xualmente estimulantes. La mayor parte de los llamados
afrodisíacos son farmacológicamente inactivos. Si aumen�
tan la conducta erótica, es exclusivamente debido a un efec
to de placebo. En esta categoría se incluyen sustancias con
una significación obviamente simbólica, como por ejemplo
penes de león en polvo y cuernos de rinoceronte, que se utili
zan en África, y la mandrágora, que tiene forma de hombre
y que fue popular en la Europa medieval.
Alcohol y barbitúricos
El alcohol es una sustancia de acción central que durante

mucho tiempo tuvo la reputación de ser un afrodisíaco. «Los
dulces son exquisitos, pero los licores son más rápidos.})* El
alcohol es en realidad un depresor general del cerebro. No
deprime todo el cerebro por igual y simultáneamente, sino
que produce una secuencia específica de efectos. Deprime
primero los centros cerebrales que controlan el miedo y re
duce así la ansiedad, produciendo una «desinhibición» an·
tes de bloquear la conciencia. En dosis más elevadas, el alco
hol deprime, por supuesto, la actividad cortical y bloquea
* OgdenNash.
S.
SOBRE LA S.EXUAUDAD 137
LOS EFECTÓS DE LAS DROGAS
cognoscitivas. En dosis todavía más altas, pro

las funciones
duce pérdida de conciencia y una parálisis descendente e
irregular, a la manera de los sedantes, los hipnóticos y los
anestésicos. Puesto que los efectos ansiolíticos del alcohol
aparecen antes que los efectos depresores del sistema ner
vioso central, pequeñas d9sis (como las ingeridas en reunio
nes sociales) liberan las inhibiciones lo suficiente como para
producir, por poco tiempo, un incremento de libido en las
personas inhibidas, antes de que estén realmente ebrias e in
capacitadas. Sin embargo, dosis mayores de alcohol depri
men rápidamente la conducta de las personas en general, in
cluyendo su respuesta sexual. «La bebida provoca el deseo,
pero impide el acto.» *
El alcoholismo crónico o la ingestión habitual de alcohol ·'
suele perjudicar seriamente la respuesta sexual en ambos

sexos, pero sobre todo en el hombre. Al parecer, es una
consecuencia de las lesiones neurológicas y de los efectos
generalmente debilitantes del alcoholismo. Por eso es muy
importante determinar, desde la primera entrevista, los
hábitos de bebida en todo paciente sexualmente anormal.
No es raro que el individuo que se queja de dificultades en la
erección suelatomar tres martinis en el almuerzo, un whisky
antes de coger el tren y tres bebidas más en la cena. Tal inges
tión de alcohol deprime de una manera significativa la res
puesta sexual; antes de iniciar la terapia sexual tiene que re
ducir sustancialmente dicha dosis.
Los barbitúricos y otros hipnóticos ejercen parecidos efec
tos sobre la conducta y sobre el sexo. En otras palabras, estos
depresores del sistema nervioso central, por vía también
central, no ejercen un efecto específico sobre los centros se
xuales, y mientras que una dosis pequeña puede liberar la
respuesta sexual de toda inhibición, en dosis más grandes
* Shakespeare, Macbeth, acto 11> escena 311•

138 11, ETlOLOGfA Tl
bloquean toda la conducta, incluida la sexual. El abuso eró- 1
nico de sedantes parece que disminuye en general la sexua
lidad en los seres humanos.
Alucinógenosy marihuana
.
Los alucinógenos, especialmente el LSD, la marihuana y la
MDA son sustancias que actúan centralmente y que se sue
len emplear como afrodisíacos. No existe concordancia res
pecto a los efectos sexuales de estos compuestos; lo más que
podemos decir por el momento es que los alucinógenos no
parece que ejerzan efectos específicos sobre los centros se
xuales del cerebro, pero pueden afectar a la sexualidad como
parte de su acción general sobre el sistema nervioso central.
El LSD es un alucinógeno poderoso de la familia de los ín
doles, que produce alteraciones muy espectaculares de la
conciencia y de la percepción. Se cree que altera la transmi
sión neural normal en los sistemas límbico y centrocefálico
del cerebro, áreas que se hallan implicadas en la expresión de
las emociones y en la integración de los procesos percepti
vos. Aunque el individuo conserva por lo general la capaci
dad de orientación y la memoria, experimenta una «libera�
ción» de los procesos inhibitorios cognoscitivos o de filtraje,
con el resultado de que se ve inundado por toda una serie de
imágenes y pensamientos vívidos. Como hemos dicho an
tes, el acto sexual en este estado de intoxicación no suele ir
acompañado de un sentimiento intensamente erótico, sino
que se suele describir como algo «diferente» y al mismo
tiempo «interesante». La reacción difiere mucho de un indi
viduo a otro, pero la experiencia sexual tiende a menudo a
ser más difusa y a mezclarse con otras sensaciones y pensa�
mientas. El orgasmo suele ser también una experiencia me
nos absorbente y, sin embargo, más prolongada y más
amplia. Los sujetos que ingieren esa droga dicen a veces ex-
DROGAS SOBRE LA SEXUALIDAD
s.- LOS EFECTOS DE LAS 139
erimentar el orgasmo como algo separado de ellos mis

�os. Es como si «estuviera ahí fuera». Cuando una persona
que utiliza el LSD tiene un «mal viaje» y experimenta una
reacción de aversión, es obvio que todo su interés por la se
xualidad disminuye en la medida en que queda absorbido
por un sentimiento de terror o de paranoia. También en este
caso, los efectos de la sus1ancia se hallan presididos en gran
medida por el estado en que se ingiere y por la personalidad,
elestado psíquico y el estado de ánimo del individuo.
El THC * o hierba o marihuana es un alucinógeno más
suave en las dosis en que se suele tomar. Sus efectos sobre
las respuestas eróticas no son claros. Muchas personas
afirman que el fumar unos cuantos porros aumenta de
manera notable sus vivencias sexuales. Señalan que se
sienten más sensuales, más propensos y más interesados
en ejercer una actividad erótica, por hallarse más relaja
dos cuando están bajo la influencia de una ligera embria
guez (high). Algunos afirman también que el orgasmo es
más prolongado y placentero. Afirman que después de fu
mar marihuana vivencian las sensaciones musculares de
una manera más consciente y que, específicamente, se in�
crementan las contracciones musculares orgásmicas. No se
ha investigado aún este fenómeno en condiciones contro
ladas y por el momento sigue siendo una suposición, aun
que hay muchas personas que creen que es cierto. Se ha
especulado sobre la posibilidad de que la marihuana com
bine los efectos desinhibitorios del alcohol, que libera una
conducta sexual inhibida con un ligero efecto estimulan
te similar al que se ha atribuido a las anfetaminas. El in
cremento de los efectos sobre las contracciones musculares
y de la conciencia propioceptiva de dichas contracciones
-que, como sabemos, son un componente fundamental en
* TetrahidroCannabinol) ingrediente activo de la marihuana.

140
el orgasmo masculino y femenino- es algo que queda toda.

vía por investigar.
Uno de los alucinógenos, el MDA, vinculado a las anfeta.
minas, parece que sí tiene efectos sexualmente estimulantes
a pesar de que no se trata de un fenómeno aislado, sino in '.
merso en el contexto de la experiencia alucinógena global.
Anfetaminas
La anfetamina es un estimulante cerebral que actúa central

mente y que tiene reputación de ejerc.er algunos efectos so
bre la sexualidad. Varían, sin embargo, los informes sobre
estos efectos. Algunas personas afirman que en dosis muy
altas dicha sustancia potencia su interés por el sexo y tam
bién la propia ejecución del acto, su nivel de confianza y de
relajación. Incluso hay quienes, después de haberse habitua
do a esta sustancia química, no pueden funcionar sexual
mente sin ella. Algunos estudios afirman, sin embargo, que
los que utilizan la anfetamina de una manera habitual expe
rimentan una disminución de su interés y capacidad sexua
les. El adicto a las anfetaminas suele ser una persona muy
enferma y psicótica y) por supuesto) no interesada en el sexo.
Cocaína
Los consumidores de cocaína también afirman que bajo su

acción el sexo es desusadamente placentero y excitante. Lo
cierto es que las personas adictas a esta droga suelen preo
cuparse más de satisfacer su deseo de consumirla que de
experimentar el placer sexual. Los informes sobre la anfeta
mina y las drogas tipo cocaína sugieren que, en ciertas dosis,
estas sustancias pueden ejercer un efecto realmente estimu
lante sobre los intereses sexuales y la realización del coito. Es
fOS DE LAS DROGAS SOBRE LA SEXUALIDAD 141
s:-r.os EfEC
er que estos efectos son producto de la acción dela

/:
d supon
oga sobre el cerebro. Con dosis más altas y más constan
dicto tiende, sin embargo, a enfermar y su interés por
eÍ;
t el a
ex.o se desvanece. Antes, sin embargo, de que el enfermo
ierda interés por el sexo, muchas personas que emplean la
�Ocaína y lasenanfetaminas dicen experimentar un incremen
su libido y en su capacidad sexual, especial
to pasajero
Itlente si ingieren esta sustancia por vía intravenosa. Por
otro lado, aunque algunas personas puedan experimentar
efectos afrodisíacos transitorios durante las fases iniciales de
la ingestión de anfetaminas y de cocaína, estos efectos no se
dan aisladamente, sino que son parte de un estado tóxico ge
neral que hace que esas personas pasen frecuentemente de la
normalidad a la psicosis.
Andrógeno
El andrógeno no sólo ejerce efectos periféricos sobre los ór

ganos sexuales, sino también centrales sobre los centros se
xuales del cerebro. Es la única sustancia conocida que parece
realmente incrementar el impulso sexual, sin alterar al mis
mo tiempo el nivel de conciencia ni causar otros (}.!fectos se
cundarios que invaliden el incremento de la libido. Como
hemos mencionado antes, debido a sus efectos sobre los
centros sexuales del cerebro, el andrógeno incrementa la li
bido y potencia el acto sexual, tanto en hombres como en
mujeres, sin producir prácticamente ningún cambio en la
conducta. Restablece de una manera conspicua la potencia y
la libido cuando éstas se habían perdido por una deficiencia
de andrógenos. Cuando no hay tal deficiencia, los efectos del
andrógeno son más variables. En algunos hombres, pero no
en todos, el andrógeno, en forma de testosterona, incremen
ta dentro de ciertos límites la libido. El impulso sexual en las
mujeres también tiende a aumentar con la testosterona. De-
142 ll. ETIOLOGf;
+T
¡
bido a estos efectos afrodisíacos esta sustancia se emplea a

veces como un complemento en el tratamiento de los tras�
tornos de Ja potencia y del descenso de Ja libido. Su uso se
halla limitado por sus efectos secundarios, que incluyen la
aparición de características sexuales masculinas secunda�
rías, como, por ejemplo, el hirsutismo y el acné en las muje
res, Ja exacerbación de1 cáncer de próstata y un aumento de
la respuesta hematopoyética, que puede producir trastornos
cerebrales y cardiovasculares.
Neurotransmisores experimentales de acción central
Recientemente ha llamado la atención de los investigadores

un nuevo grupo de sustancias que quizá podrían actuar di
rectamente sobre las sinapsis de las neuronas que constitu
yen los centros y circuitos que gobiernan la conducta sexual.
Estas sustancias incluyen a Ja ciclazazina, Ja L-Dopa y la
PCPA. Aún no se ha demostrado el valor afrodisíaco de es
tas sustancias. Los primeros informes de estos efectos no
han recibido todavía confirmación, puesto que todos los in
tentos de repetir dichos hallazgos han fracasado. Si Jos men
cionamos aquí es porque se les cita en la literatura y porque
existe Ja posibilidad teórica de que en un futuro se descu
bran sustancias que estimulen directamente los centros ce
rebrales del placer y Jos centros sexuales.
La ciclazazina es un antagonista de los narcóticos que
compite probablemente con la heroína y otros narcóticos
por los lugares receptores, quizá en los centros cerebrales
del placer. Algunos adictos a la heroína sometidos a un
tratamiento de deshabituación y medicados con ciclaza
zina afirman experimentar un incremento en la libido.
Este fenómeno no ha sido confirmado en estudios pos
teriores y quizá se deba más a la desintoxicación que a la
droga en sí.
S. LOS EFECTOS DE LAS DROGAS SOBRE LA SEXUALIDAD 143
pos sustancias experimentales, la L-Dopa y la PCPA, han

sido investigadas recientemente con gran interés debido a
que ambas están relacionadas con los neurotransmisores ce
rebrales. Dicho de una manera más específica, ambas son
sustancias antagonistas de la serotonina y actúan central
mente. Parece que ambas aumentan la sexualidad, por lo me-
. nos bajo ciertas condicioñes. Se han atribuido efectos afrodi
síacos a laL-Dopa, un precursor de la dopamina, que penetra
la barrera hematoencefálica. Esta droga adquirió mucha
fama debido a su utilidad en el tratamiento de la enfermedad
de Parkinson, en la que se da una deficiencia de dopamina, o
por lo menos del índice dopamina-acetilcolina. Algunos pa
cientes masculinos tratados con este medicamento han afir
mado, inesperadamente, que experimentaban un incremen
to en su deseo sexual y en su erección, afirmación que
desgraciadamente no ha sido confirmada de una manera in
sistente en los estudios con hombres y animales.
La PCPA, como la L-Dopa, es un antagonista de la serotoni
na que actúa centralmente. Adquirió un gran interés científico
porque se afirmó que esta sustancia parecía que incrementaba
enormemente la frecuencia de la copulación en ratas machos.
Desgraciadamente, parece que estos efectos se limitan a las
ratas, y no se dan, en cambio, en gatos o primates ni tampoco
incrementan la respuesta sexual de las ratas hembras.
Hasta el momento de escribir este libro, no se ha descu
bierto aún un verdadero afrodisíaco, aunque como posi
bilidad teórica se mantiene en pie.
Estimulantes sexuales de acción periférica
Hormonas
La acción de las hormonas sexuales sobre los órganos geni

tales consiste en incrementar su tamaño, su sensibilidad y su
144
capacidad de respuesta. El cuerpo produce dos tipos de hor

monas que ejercen esos efectos: la hormona masculina, an
drógeno, y las hormonas femeninas, el estrógeno y la pro.
gesterona.
Como ya hemos mencionado antes, la acción de losan�
drógenos consiste en estimular los centros sexuales del cere
bro, incrementando el lleseo sexual y el placer en ambos se
xos. Además, actúan sobre las células que constituyen los
genitales masculinos para promocionar su desarrollo. El clí
toris es también sensible a los andrógenos, y responderá con
una hipertrofia si se hallau presentes en cantidad suficiente,
ya sea por vía exógena o endógena. El efecto se manifiesta
por igual cuando el andrógeno se suministra porvía paren
teral o se aplica tópicamente en suspensión oleosa.
El estrógeno juega un papel similar en la maduración y
crecimiento de órganos sexuales femeninos y los senos. Es
tos órganos tienden a atrofiarse después de la menopausia,
cuando los niveles de estrógeno disminuyen. Se puede im
pedir esto mediante una terapia de sustitución con estróge
nos que también restablece la mucosa vaginal y la muscula
tura, hasta alcanzar un estado funcional. Los estrógenos
antagonizan tanto las acciones periféricas como centrales de
los andrógenos y a veces son empleados por sus efectos an
tiandrogénicos en la práctica médica y urológica.
Nitrito de amilo y cantáridas
En su búsqueda continua de afrodisíacos, el hombre ha des

cubierto dos sustancias que prometen aumentar la capaci
dad de respuesta de los genitales, al alterar la respuesta vas
cular local y la irritabilidad de los órganos genitales,
respectiva1nente.
Las moscas españolas o cantáridas es un «afrodisíaco)) ex
cepcional, porque no es un placebo. Sin embargo, tampoco
s. LOS EFECTOS DE LAS DROGAS SOBRE LA SEXUALIDAD 145
es un afrodisíaco, en el sentido de que no potencia realmertte

el funcionamiento sexual. Es un tóxico de acción periférica
que irrita la vejiga y la uretra y hace que la persona en cues
tión experimente una excitación psicosexual y priapismo.
Este efecto se debe a la irritación del conducto genital-uro
lógico y no a un incremento de deseo sexual. La sustancia es
poco recomendable como afrodisíaco porque es peligrosa.
Según parece, ha sido la causante de algunas muertes y res
ponsable de algunos casos de impotencia, debido a las lesio
nes permanentes del pene producidas por un priapismo
prolongado.
El nitrito de ami/o ha ganado recientemente populari
dad. Sus adeptos afirman que esta sustancia aumenta la in
tensidad y el placer del orgasmo. Esta droga es un vasodi
latador que se prescribe a veces para aliviar el dolor de las
víctimas de la angina de pecho. Desde el punto de vista teó
rico, la droga, que se suele inhalar durante la cumbre de la
excitación sexual, puede incrementar la respuesta vascular
de los órganos genitales. Su empleo, sin embargo, también
está en tela de juicio. No sólo no existen datos científica
mente válidos que confirmen sus supuestos efectos afrodi
síacos, sino que el uso de esta droga es médicamente peli
groso. Hay informes de que a consecuencia del uso del
nitrito de amilo durante el acto sexual, se han desencade
nado oclusiones coronarias, algunas de las cuales produje
ron el fallecimiento.
Para resumir los datos sobre las drogas a las que se atribu
yen efectos sexualmente estimulantes, diremos que existe la
posibilidad teórica de que algún día se descubran estimu
lantes sexuales que incrementen la capacidad de respuesta
de los órganos sexuales o que actúen discretamente sobre los
centros sexuales del cerebro para amplificar la conducta se
xual sin causar efectos secundarios, desagradables o tóxicos.
Sin embargo, este descubrimiento es en la actualidad un
mero futurible. No se ha descubierto todavía ninguna sus-
146 U.
T
ET!OLOG[Al
tancia química que pueda rivalizar con el efecto afrodisíaéo
que supone el estar enamorado.
Sustancias de acción central que pueden bloquear la

sexualidad
Desgraciadamente, existen muchas sustancias que bloquean

la libido y la respuesta sexual. El terapeuta sexual tiene que
conocer los efectos de estas drogas que pueden limitar el
funcionamiento sexual de su paciente. Como ya hemos di
cho, todas las sustancias depresoras del sistema nervioso
central que actúan centralmente -el alcohol, los barbitúricos
o los sedantes y los hipnóticos- y todas las drogas que pro
ducen una depresión psicomotriz, pueden disminuir los in
tereses sexuales de la misma manera que, generalmente, de
primen otras funciones cerebrales. Esto es, la persona adicta
a los barbitúricos, o que ingiera grandes cantidades de alco
hol, es probable que pierda su interés por la sexualidad, así
como su capacidad para funcionar.
Los narcóticos son interesantes porque, aparte de depri
mir el sistema nervioso central en general, parece que redu
cen también de una manera específica el impulso sexual.
Una persona que se halla sometida a altas dosis de heroína es
probable que abandone el acto sexual, y si intenta el coito
tendrá dificultades en la erección. Incluso dosis altas de
metadona, un narcótico que se emplea como sustituto de la
heroína para reducir el ansia de ese alcaloide en la rehabili
tación de los heroinómanos, produce una inhibición conspiM
cua de los intereses y de la capacidad sexual. Muchos pacien
tes que están recibiendo dosis de mantenimiento de más de
80 mg (OD) de metadona se quejan de dificultades en la
erección y de pérdida de libido.
$. LOS EFECTOS DE LAS DROGAS SOBRE LA SEXUAUDAD 147
Drogas de acción periférica que pueden

bloquear la respuesta sexual
Algunas drogas dificultan la respuesta sexual al actuar peri

féricamente sobre los órganos genitales. Estas sustancias
producen sus efectos bloqueando las sinapsis nerviosas y las
uniones neuroefectoras"q_ue controlan las estructuras vas
culares y musculares implicadas en la respuesta sexual. La
droga puede afectar la respuesta de eyaculación, que es
adrenérgica, o las reacciones de erección, que se deben a un
mecanismo colinérgico.
Medicación anticolinérgica
La medicación anticolinérgica inhibe la acción de la ace

tilcolina y bloquea las respuestas viscerales mediadas pa
rasimpáticarnente. Estas drogas interfieren la transmisión
de los impulsos nerviosos mediatizados por el sistema ner
vioso parasimpático que controla el calibre de los vasos san
guíneos del pene. Se emplean los anticolinérgicos en el tra
tamiento de los trastornos gastrointestinales, debido a que
inhiben el espasmo intestinal y la secreción de ácido clorhí
drico. Corno consecuencia de ingerir probantina para ali
viar una úlcera, hay pacientes que se quejan de dificultades
en la potencia sexual, atribuibles directamente al hecho de
que esta droga bloquea los nervios que controlan la respues
ta vascular del aparato genital. Debido a esto, podrían tarn-
bién dificultar la erección las altas dosis de cualquier fárma
co que dificulte la actividad colinérgica.
Medicación antiadrenérgica
La medicación antiadrenérgica bloquea los nervios y estruc
turas que se hallan inervados por la división simpática del
148
sistema nervioso autónomo, que emplea las catecolaminas

como neurotransmisores, en contraste con los nervios para�
simpáticos que dependen solamente de la acetilcolina. Los
fármacos antiadrenérgicos, que se suelen utilizar con fre
cuencia en el tratamiento de la hipertensión pueden produ
cir dificultades en la eyaculación, ya que las contracciones
musculares reflejas de"los órganos reproductores internos
del varón implicados en la emisión se hallan controlados por
nervios adrenérgicos. Los agentes gangliopléjicos, que tam.
bién se utilizan en la terapia de la hipertensión, pueden pro
vocar trastornos tanto en las fases controladas por vía adre
nérgica como colinérgica de la respuesta sexual, debido a
que bloquean la transmisión de los ganglios intermedios de
ambos componentes del sistema nervioso autónomo.
Por lo general, y en contraste con las drogas que actúan
centralmente, estas sustancias de acción periférica actúan
sólo sobre los genitales y no producen ningún cambio en la
libido; sin embargo, pueden surgir dificultades sexuales a
consecuencia de una reacción emocional adversa del pa
ciente ante los efectos de estas drogas. Además, dos de los
agentes antihipertensivos, el serpasil y el aldomet, producen
una depresión psicomotriz en algunos pacientes, y esto pro
bablemente se deba a que reducen el nivel de catecolaminas
en el sistema nervioso central. En los estados depresivos
producidos por esta droga se observa a menudo una pérdida
de interés sexual y problemas de potencia.
Drogas que pueden afectar la conducta sexual

de una manera indirecta
Finalmente, debemos decir unas cuantas palabras acerca de

los efectos sexuales de las drogas que se utilizan en el trata
miento de los trastornos psiquiátricos, ya que muchos pa�
cientes que presentan dificultades sexuales también están to-
s. LOS EFECTOS DE LAS DROGAS SOBRE LA SEXUALIDAD 149
mando uua medicación psicotrópica. En general, los efectos

sexuales de la medicación psicotrópica son no específicos; en
otras palabras, los pacientes que toman tranquilizantes y anti
depresivos puede que experimenten una mejora en su funcio
namiento sexual, pero se trata de un reflejo de la disminu
ción de su ansiedad y no un efecto específicamente sexual. En
estos casos, los cambios éh la conducta sexual son subproduc
tos de los cambios psicológicos producidos por estas drogas.
Así, un paciente cuya depresión ha sido aliviada mediante
una terapia antidepresiva puede que vea reavivados sus inte
reses eróticos. Por el contrario, el paciente hipomaníaco cuyo
estado de ánimo ha sido sedado por el litio, puede que expe
rimente una disminución de su actividad sexual perentoria
como parte de un decremento general de la presión hacia la
actividad en otras esferas de la conducta. Las drogas ansiolí
ticas y antipsicóticas pueden, a su vez, determinar una mejo
ra en la conducta sexual del paciente, como consecuencia de
la respuesta global positiva ante la farmacoterapia.
Aparte de estos efectos centrales no específicos y psico
lógicos, algunas de las drogas antipsicóticas, ansiolíticas y
antidepresivas pueden ejercer algún influjo sobre la res
puesta sexual, debido a sus suaves efectos periféricos y autó
nomos centrales. E l serpasil, por ejemplo, además de pro
ducir la expulsión de catecolaminas, actúa sobre el control
del sistema nervioso ªl!tónomo del aparato genital y puede,
por tanto, bloquear la respuesta sexual. De la misma mane
ra, algunos pacientes que toman tioridazina (meleril), un
agente antipsicótico del grupo de las fenotiazinas, y que es
una sustitución en el carbono número 10 por un radical pi
peridilo, afirman que experimentan «orgasmos secos», esto
es, orgasmos desprovistos de eyaculación. Se cree que este
fenómeno se debe a la acción autónoma periférica sobre el
esfínter vesical interno, que hace que el semen se vierta en la
vejiga en vez de en la uretra. Análogamente algunos de los
raros trastornos de la erección y de la eyaculación que se
150 !l. ETIOL0G1, ''cr·
1
mencionan como consecuencia de la administración de án.
tidepresivos tricíclicos, podrían atribuirse a los efectos anti.
colinérgicos y antiadrenérgicos periféricos suaves de estas
sustancias.
El haloperidol podría ser una excepción, en el sentido de
que ejerce un efecto directo sobre los centros sexuales del ce.
rebro. Es una droga antipsicótica de la familia de las butiro
fenonas, y que está indicada en el tratamiento del síndrome
de Gilles de la Tourette. Algunos varones han acusado tras
tornos de la libido y de la potencia a causa de altas dosis de
esta sustancia. Posiblemente podría deberse a su antagonis
mo hacia las sustancias adrenérgicas y/o la dopamina, en el
sistema nervioso central.
En las tablas 3, 4, 5 y 6 aparecen resumidos los efectos de
varias drogas sobre la respuesta sexual. A fin de ser claros y
de mantenernos fieles a los conceptos que hemos explicado
en el texto, el material de estas tablas se halla estructurado
de tal manera que indica los efectos de las drogas de acción
central y periférica en cada uno de los tres componentes de
la respuesta sexual: la libido, el orgasmo y la erección.
Sin embargo, el lector debe tener presente que, en térmi
nos generales, los efectos de las drogas sobre la respuesta se
xual que han sido resumidos en este capítulo se basan en da
tos más bien anecdóticos e impresionistas. En efecto, se han
realizado muy pocos estudios sistemáticos y controlados
dentro de esta área y apenas existen datos sólidos que de
muestren ese supuesto aumento del placer sexual y de la ca
pacidad erótica por el uso de alucinógenos -como la ma
rihuana y similares, el nitrito de amilo, la cocaína y las
anfetaminas- o la eficacia de los nuevos neurotransmisores
experimentales. Los datos sobre el aumento de la sexualidad
por los andrógenos, y sobre la disminución o el bloqueo de
la función sexual causados por las drogas anticolinérgicas y
antiadrenérgicas que actúan periféricamente, se apoyan en
una base más firme.
$. LOS EFECTOS DE !.AS DROGAS SOBRE LA SEXUALIDAD 151
TABLA 3. DROGAS QUE PUEDEN DISMINUIR LA LIBIDO Y

DIFICULTAR LA RESPUESTA SEXUAL
Supuesto mecanismo de Algunas indicaciones

acción y efectos
Droga
médicas corrientes
A. Drogas que actúan Primordialmente dis

sobre el cerebro minuyen la libido y las
respuestas sexuales.
1. Sedantes
•alcohol y barbitúricos Depresión general del Hipnóticos y sedantes.
sistema nervioso cen-
tral en dosis altas; en
dosis sostenidas, lesión
neurológica.
•narcóticos Depresión general del Analgésicos (la metado�
heroína sistema nervioso cen- na se utiliza en el trata
morfina tral, depresión de los miento de la adicción a
codeína centros sexuales (?). losnarcót.icos).
metadona
2. Antiandrógenos Se oponen a la acción

estimulante de los an
drógenos sobre el cere
bro y sobre los órganos
sexuales.
·estrógenos Terapia sustitutiva en
las mujeres posmeno
páusicas y en los hom
bres que padecen de
cáncerde próstata.
•acetato de ciproterona Experimental, se em

plea en el tratamiento
de trastornos sexuales
compulsivos.
•esteroides de las supra Trastornos alérgicos e
rrenales inflamatorios.
•cortisona
•ACTH
•aldactona Edema.
•aldactazina Hipertensión.
152
Supuesto mecanismo
ll ETlOLO<JfA
Algunas indicaciones
1? .
¡
¡-
de acción y efectos
Droga médicas corrientes
B. Drogras que actúan Con la excepción de

sobre losgenitales algunas de las drogas
antiadrenérgicas, no
bloquean la libido ex
ceptQ como reacción se
cundaria. Estas drogas
bloquean los nervios
que controlan los mús
culos lisos y los vasos
sanguíneos de los órga
nos genitales que se ha
llan implicados en las
respuestas sexuales.
1 . Drogas antícolinér- Inhiben la acción de la Úlcera péptka, diskine-

gicas acetilcolina sobre las es- sias, glaucoma y otros
tructuras inervadas por trastornos oftalmológi
los nervios parasimpáti- cos.
cos posganglionares y de
esta manera pueden cau-
sar una impotencia debi-
do a que la erección es
una respuesta autónoma
parasimpática; no afec-
tan la libido.
•bantina
·probantina
•atropina
·compuestos amónicos
cuaternarios
2. Drogras antiadrenér Bloquean los nervios Hipertensión, trastor

gicas autónomos adrenérgi� nos periféricos vascula
cos y las estructuras res.
inervadas por ellos, y de
esta manera producen
problemas relacionados
con la eyaculación, de-
bido a que la fase de
emisión de la eyacula-
ción es una respuesta
autónoma simpática.
S. LOS EFEC.."TOS DE LAS DROGAS SOBRE LA SEXUALIDAD 153
Supuesto mecanismo Algunas indicacionés

Droga de acción y efectos médicas corrientes
Algunas de e$tas sus

tancias pueden ejercer
efectos .periféricos que
bloquean la eyacula
ción,.así como algunos
efectos centrales que
pueden disminuir la li
bidoy la erección.
·fentolamina
•alcaloides del corne
zuelo de centeno
·halo-alkilaminas
•guanetidina
•alcaloides de la Rau- Psicosis.
wolfia
•metildopa (aldomet) La impotencia suele ser
una complicación fre
cuente.
TABLA 4. DROGAS QUE PUEDEN INCREMENTAR LA LIBIDO Y LA

FUNCIÓN SEXUAL

acción y efectos
Droga
médicas corrientes
A. Drogas que actúan Estas drogas estimulan

sobre el cerebro quizá los centros sexua
les del sistema nervioso
central, y por lo tanto
incrementan la libido y
la respuesta genital.
l. Hormonas
•andrógeno Estimula los centros se- Impotencia, terapia de
xuales de ambos sexos. sustitución, agente ana
Los andrógenos fetales bólico, cáncerdemama.
producen'la diferencia-
ción sexual de la con-
ducta. Los andrógenos
actúan también en la pe-
riferia para promover el
154 ll,
Supuesto mecanismo Algunas indicacione

Droga s
médicas corrientes
desarrollo, crecimiento
y funcionamiento de los
genitales masculinos y
del clítoris.
•progesterona y estró No incrementan la libi Terapia de sustitució
n
geno do; ..en efecto, pueden en la menopausia, en la
disminuir el interés se endometriosis, en los
xual; actúan sobre las trastornos menstruales
células de los genitales en el control del nac¡�
femeninos para incre miento, profiláctico en
mentar su desarrollo, su el cáncer de próstata y
crecimiento y su fun después de una inter.
ción. vención quirúrgica en
GU. para prevenir Ja
erección.
2. Neurotransmisores
•L-Dopa Efecto antiserotonina Parkinsonismo.
en los centros sexuales
del cerebro.
•PCPA Incrementa la libido (?) Experimental, ninguna
(paradorfenilalanina} indicación médica.
3. Estimulantes
•anfetaminas Estimulación cerebral Estimulante, anorexian
general. En dosis altas te, lesión cerebral míni
se dice que aumenta la ma en niños.
libido; en dosis sosteniM
das, disminuye la hbidoy
el funcionamiento sexual,
y produce una debili-
dad general.
•cocaína Estimulante cerebral geM Produce adicción, nin
neral; se afirma que au- guna indicación médi
menta la libido en dosis ca.
altas.
•nuez-vómica (estric Incrementa la reactiviM Veneno mortal, ningu
nina) dad delas neuronas de la na indicación médica.
médula espinal que meM
dian en el orgasmo y los
reflejos de la erección;
puede causar priapismo.
s. LOS EFECTOS DE LAS DROGASSOBRE LA SEXUALIDAD 155
Supuesto mecanismo Algunas indicaciones

Droga
médicas corrientes
4. Alucinógenos Bloquean la neuro Sin indicaciones médi

transmisión en el siste cas. El LSD se utiliza ex
ma límbico y en el RAS. perimentalmente en la
Algunos dicen que au terapia del alcoholismo.
mentan la libido y el
orgasmo, otros que no
tienen ningún efecto,
mientras que un tercer
grupo señala que blo
quean la sexualidad,
·LSD
·DMT
•mescalina
·TCH {marihuana) Puede ejercer algunos
efectos sobre las con
tracciones musculares;
algunos afirman que au
menta las sensaciones
eróticas (?).
B. Drogras que actúan

sobre los órganos 1
1
genitales '
•cantáridas (moscas es Irrita el conducto geni Venenoso, sin indica

pañolas) tal-urinario; causa pria ciones 1nédicas.
pismo.
•nitrito de a1nilo Aumenta la respuesta Vasodilatador, angina ::i
;.)
vascular de los órganos de pecho.
genitales (?) y se diceque
fmejora el orgasmo {?).
156 u. ET1otocr,1,
TABLA s. EFECTOS DE LAS DROGAS PSICOTRÓP!CAS SOBRE LA -¡

SEXUALIDAD

accióny efectos
Droga
médicas corrientes
Todas las drogas neuro Probablemente no ejer Trastornos psiquiátri

lépticas ce.u un efecto directo so cos.
bre los centros sexuales
del cerebro (con la posi
ble excepción del halo
peridol, que puede afec
tar directamente a la
respuesta sexual). Estas
drogas pueden afectar a
la sexualidad indirecta
mente debido a sus efec
tos favorables sobre el
estado psíquico. Además,
algunos agentes pueden
causar-aunque es raro
dificultades en la erec
ción y en la eyaculación,
debido quizá a su efecto
antiadrenérgico y/o an
ticolinérgico o antido
pamínico.
A. Drogras antipsicó- No se conoce con exac- Psicosis ysobre todo es-

ticas titud el mecanismo de quizofrenia.
acción antipsicótica; la
respuesta sexual puede
mejorar como subpro-
ducto de la recupera-
ción de una enfermedad
mental.
1. Fenotiazinas
•torazina
•trilafon
•estelazina
•meleril Eyaculación ((seca)), pro
ducida por la parálisis
del esfínter vesical inter-
S. LOS EFECTOS DE LAS DROGAS SOBRE LA SEXUALIDAD 157
Supuesto mecanismo Algunas indicaciones

Droga
médicas corrientes
no, que hace que el se

men sevacíe en la vejiga
urinaria.
z. Butirofenonas Se dice que reducen la

libido y la po�encia y
causan un retardo de la
eyaculación en algunos
pacientes; mecanismo
desconocido; puede im
plicar acciones centrales
o periféricas antiadre
nérgicas y/o antidopa
mínicas.
•haloperidol Síndrome de Gilles de la
Tourette, esquizofrenia.
B. Drogas ansiolíticas Deprimen centralmente Ansiedad -relajantes

el sistemalímbicoyafec- musculares.
tan a las sinapsis en la
médula espinal produ-
ciendo relajación mus-
cular; probablemente no
ejercen ningún efecto se-
xual directo, pero se po-
drían incrementar los
intereses sexuales en la
medida en que la ansie-
dad disminuye; los efec-
tos de relajación muscu-
lar pueden explicar los
raros trastornos orgás-
mlcosque se suelen men-
cionar.
1. Clordiazepóxidos
·Hbrium
•valium
•tranxene
2. Meprobamato
158
Supuesto mecanismo
Droga
C. Reguladoresdel
estado de dnirno
l. Antidepresivos No ejercen ningún efec- Depresión, estados de

to directo sobre la se- ansiedadfóbica.
xualidad; el impulso se-
xual y la realización del
acto pueden mejorar a
medida que la depre-
sión se va aliviando. Los
antidepresivos ejercen
algunos efectos autóno-
mos periféricos que rara
vez producen proble-
mas de potencia y eya-
culación en los varones.
•antidepresivos
tricíclicos
elavil
tofranil
•Inhibidores del MAO Eyaculación precoz.
nardil
marsilid
marplan
2. Litio No se han señalado Estados maníacos y po·

efectossobrelarespues- sible prevención de la
ta sexual, excepto en el depresión en la ciclofre
sentido en que puede nia.
disminuir el impulso se-
xual a la vez que dismi-
nuye el estado psíquico
hipomaníaco.
:;. ios EFECTOS DE LAS DROGAS SOBRE LA SEXUALIDAD 159
TABLA 6. DIVERSAS DROGAS QUE PUEDEN AFECTAR LA

SEXUALIDAD
Supuesto mecanismo de Algunas indicadones

acción y efectos
Droga
médicas corrientes
Disulfiram (antabús) Se dice que produce Alcoholismo.

Clorfentermina impotencia. Disminución de peso.
(presato) Se dice que produce
impotencia.
Las tablas 3, 4 y 5 han sido preparadas en colaboración con la doctora Avi

dah Offlt, monitora clínica de psiquiatría de la Facultad de Medicina de Ja
Universidad de Cornell y psiquiatra ayudante en la Clínica de Pacientes
Ambulatorios de Payne Whitney. La doctora Offit es ayudante de la doctora
Kaplan y dirige y coordina el Programa de Educación y Terapia Sexual en el
Hospital de Nueva York y en el Centro Médico de Cornell.
)
6. Los efectos de la edad
sobre la sexualidad *
La capacidad de placer erótico parece que se inicia con el na

cimiento yno tiene por qué desaparecer hasta la muerte. Sin
embargo, la edad modela la dimensión biológica de nuestra
sexualidad de una forma importante, de tal manera que la
intensidad y la calidad de la respuesta sexual varía conside
rablemente en cada nivel cronológico.
Los efectos de la edad son un paradigma excelente del
complejo juego entre determinantes físicos y psicológicos de
la sexualidad humana. Hay ciertos cambios biológicos vin
culados a Ja edad que son universales, pero las respuestas de
los individuos a dichos cambios difieren enormemente. Un
adolescente reaccionará ante sus nuevos impulsos sexuales
comportándose de una manera rebelde y agresiva con las
mujeres. Otro se sentirá enamorado e intentará que su com�
pañera comparta con él un magnífico romance. Un tercero>
sujeto a una serie de trastornos, no será capaz de dominar
sus impulsos o los conflictos y rechazos potenciales que és-
* Los temas que tratamos en este capítulo aparecieron por primera vez
en un artículo titulado (6exuality at Different Ages», de H. S. Ka plan y
C. J. Sager, en Medica[ Aspects ofHuman Sexuality.
160
S DE LA EDAD SOBRE LA SEXUALIDAD 161
6• tOS EfECTO
an; se sentirá deprimido, o bien buscará amparo

tos engendr
en fantasías psicóticas.
De la misma manera, y como respuesta a una disminu
ción de su capacidad sexual, algunos hombres que se hallan
ya en Ja década de los 50 se refugiarán en una especie de
«menopausia>>, que se caracteriza por irritabilidad, depre
sión y temple paranoide. Otros, en cambio, abandonan a
sus mujeres y buscan compañeras más jóvenes y estímulos
exóticos, en su deseo de volver a recuperar la intensidad
erótica de Ja juventud. Los más afortunados son capaces de
integrar su sexualidad, algo alterada y en cierta manera dis
minuida, pero en modo alguno extinguida, en sus vidas y
relaciones maritales, que incluso pueden beneficiarse con
este reajuste.
Diferencias en el envejecimiento según los sexos
Es muy interesante constatar que Ja edad ejerce unos influjos

distintos sobre el ciclo sexual según se trate de hombres o
mujeres. El resto de las funciones humanas, como por ejem
plo Ja capacidad para aprender, el vigor físico o la coordina
ción, aumentan o declinan según una tónica predecible con
la edad, y al parecer los dos sexos siguen las mismas curvas
en cada una de estas funciones. Sin embargo, en la sexuali
dad la cosa es muy distinta. Las cifras de Kinsey indican, y
los estudios de Masters y Johnson confirman, que Jos varo
nes experimentan el máximo de responsividad y capacidad
sexual alrededor de Jos 17 o 18 años y que a partir de enton
ces muestran una disminución constante. Por el contrario,
las mujeres alcanzan su máximo en los últimos años de la
década de los 30, e incluso en los primeros años de la década
de los 40, y a partir de ese momento su libido disminuye a un
� ritmo relativamente más lento que en los hombres. Sin em
bargo, la necesidad de sexo nunca desaparece, y se ha obser-
�
162 !l.
rETJOLOG!A
!
vado el orgasmo tanto en hombres como en mujeres de máS

de90 años.
f ·
Los efectos de la edad sobre las diferentes

fases de la respuesta sexual
_
Los diferentes componentes de la respuesta sexual son afec
tados de manera distinta por la edad. Los estudios de Mas
ters y )ohnson han demostrado que el orgasmo masculino es
el más vulnerable al paso de los años. El período refractario
aumenta y Ja fuerza de eyaculación y su característica bifási
ca declinan mucho más marcadamente después del máximo
de la adolescencia, mientras que la respuesta de erección
permanece relativamente estable. Aunque el octogenario no
está ya capacitado para gozar los intensos y múltiples orgas
mos de su juventud o experimentar una fase distinta de ine
vitabilidad de la eyaculación, es perfectamente capaz de ex
perimentar orgasmos ocasionales y de tener erecciones
frecuentes y placenteras si se le estimula eficazmente. La
edad no ejerce el mismo efecto sobre las mujeres, que siguen
siendo capaces de múltiples orgasmos, y esencialmente sin
un período refractario, a lo largo de toda la vida. Quizá se
deba a que el orgasmo femenino carece de la fase de emisión
de la eyaculación, que parece ser el aspecto más vulnerable de
la respuesta sexual. Debido a estas diferencias sexuales, tan
notables, en los ciclos sexuales, describiremos las respuestas
masculina y femenina por separado a Jo largo de esta discu
sión, insistiendo sobre todo en los cambios fisiológicos y li
bidinales, que probablemente están biológicamente deter
minados.
6. LOS EFECTOS DE LA EDAD SOBRE LA SEXUALIDAD 163
Cambios relacionados con la edad

en elfuncionamiento sexual masculino
Los niños varones experimentan erecciones desde el mismo

nacimiento y empiezan a manipular sus genitales tan pronto
como se lo permite el desarrollo de su coordinación manual.
La masturbación infantH es una fase normal del desarrollo.
Las actitudes paternas hacia la masturbación pueden ser un
determinante fundamental en las actitudes sexuales poste
riores. Los psicoanalistas creen que la atracción hacia el sexo
opuesto comienza alrededor de los cuatro años y describen
una disminución pasajera en Jos intereses sexuales entre el
final de la fase edípica hacia los 5 años, y el comienzo de la
adolescencia. Este período de latencia se atribuye a la repre
sión de Jos deseos edípicos. Sin embargo, este fenómeno, si
existe, parece más un producto de la prohibición de la mas
turbación infantil que un reflejo de un decremento real o re
presión de los intereses sexuales. En cualquier caso, la se
xualidad infantil entraña en nuestra cultura el placer erótico
derivado de la manipulación física de los genitales, junto
con diversas fantasías. Cuando se presenta la oportunidad,
Jos chicos participan también en juegos eróticos con las
niñas.
En la pubertad, los niños suelen experimentar un incre
mento súbito y espectacular en la libido, como consecuencia
de la alta dosis de andrógenos que aparece en la adolescencia.
En ese momento surgen las características sexuales secun
darias del muchacho y también Ja capacidad de enamorarse.
Como ya hemos dicho antes, los varones alcanzan el máximo
de su actividad sexual y su potencia sobre Jos 17 o 18 años de
edad.
La sexualidad de los jóvenes es muy intensa. Experimen
tan una fuerte necesidad de liberación orgásmica y el ham
bre sexual impregna sus vidas. Las fantasías sexuales y los
sueños son acuciantes y muy frecuentes, y el buscar campa-
164 ll.
f
ETJOLOGfA �.
l'
l
ñeros sexuales se convierte en una preocupación importan�·
te. El joven normal de unos 20 años desea la descarga sexual
aunque no esté enamorado o se preocupe de otras cosas,
como por ejemplo los estudios o los deportes. Si no dispone
de un compañero sexual, obtendrá el orgasmo mediante la
masturbación o las poluciones nocturnas.
Este impulso sexual tañ intenso se refleja en un gran nú
mero de manifestaciones físicas. La frecuencia del orgasmo
alcanza su máximo; según los datos de Kinsey, no es insólita
la cifra de cuatro a ocho orgasmos diarios. El período refrac
tario después del primero es muy corto, ya que dura de va
rios segundos a un minuto. La erección es instantánea como
respuesta a una estimulación física y pSíquica, e incluso pue�
de darse el caso de que la simple vibración del autobús pro
duzca la erección. En una situación sexual es capaz de alean�
zar una erección tan pronto como se imagina el realizar el
acto sexual con su amiga o, simplemente, besándola. Ade
más, la detumescencia después del orgasmo es lenta, y pue
de aún retener una buena parte de la erección durante media
hora aproximadamente después de la eyaculación. La expe
riencia orgásmica tiende a ser muy intensa, eyaculando con
gran vigor a una distancia de 12 a 24 centímetros. El orgas
mo presenta una cualidad claramente bifásica: 1-3 segundos
antes de la eyaculación el joven experimenta la sensación de
inevitabilidad eyaculatoria, que es la percepción de la
contracción de los órganos sexuales masculinos internos. El
orgasmo se vivencia muy intensamente y va acompañado de
la contracción de la uretra y de los músculos estriados peri
neales trasversos y bulbo-cavernoso.
En la década de los treinta el deseo sexual se hace menos
acuciante. Los sujetos de esta edad se hallan muy interesa
dos por el sexo, pero se satisfacen con menos orgasmos. La
mayor parte de los hombres se sienten satisfechos con uno o
dos orgasmos en cada acto sexual, pero hayquienes afirman
que tienen de diez a catorce orgasmos por semana. General-
6. LOS EFECTOS DE l,A EDAD SOBRE l,A SEXUALID1\D 165
rnente, y siempre que no exista una patología sexual com

pulsiva, Jos hombres que se hallan en Ja década de los treinta
se sienten menos agobiados por pensamientos y fantasías se
xuales en ausencia de una situación sexualmente estimulan
te. Sin embargo, están prestos a responder a Jos estímulos se
xuales y buscan activamente oportunidades de este tipo.
Físicamente, siguen alcailzando la erección con rapidez y su
detumescencia es lenta. Sin embargo, el período refractario
comienza ahora a alargarse, y un hombre que se halla en los
últimos años de la década de los treinta no se siente impul
sado generalmente a eyacular con rapidez, excepto, quizá)
en condiciones excepcionalmente estimulantes.
Por encima de Jos cuarenta, la calidad del placer sexual
ha comenzado a cambiar desde las sensaciones intensas y
genitalmente localizadas del joven, a una experiencia más
sensual, pero difusa y generalizada, que caracteriza las eda
des medias y tardías. El orgasmo va perdiendo importancia
dentro de Ja experiencia sexual. Después de Jos 50, Jos dos
índices físicos que son más sensibles al paso de los años en
Jos varones, esto es, la frecuencia del orgasmo y la longitud
del período refractario, han cambiado de una manera sig
nificativa. Los hombres entre los 50 y los 60 años se sienten
satisfechos, por lo general, con uno o posiblemente dos or
gasmos por semana. Aunque Ja longitud del período refrac
tario varia mucho) éste tiende a alargarse de una manera
significativa. Masters y Johnson, que entrevistaron a 2 1 2
varones de más de 5 0 años y observaron realmente l a res
puesta sexual de 33 de ellos, afirman que muchos varones
normales de 55-60 años «encuentran que no pueden volver
a alcanzar una erección durante un período de tiempo que
oscila entre las 12 y las 24 horas después de la eyaculación».
Después de los 50 años, se requiere una estimulación más
larga y más intensa para obtener una erección y una eyacu
lación. Esto significa que durante el juego amoroso, el va
rón no entra ya en erección tan pronto corno toca el cuerpo
166
de una mujer y la besa, sino que ésta tiene que estimular di
rectamente el pene durante más o menos tiempo antes de
que se halle listo para la inserción. Además, Masters y John
son afirman que los hombres de edad experimentan un
«período refractario paradójico», en el sentido de que si se
pierde la erección, por ejemplo, durante una larga sesión
erótica, podrían pasar de 12 a 24 horas antes de que el indi
viduo pudiese alcanzar otra, como si hubiese tenido en rea�
lidad un orgasmo. Por otro lado, a partir de los 60 años, la
fuerza del chorro eyaculatorio disminuye desde esos 15
centímetros, que es la distancia que alcanza en la juventud
hasta un simple goteo en algunos casos. Finalmente) e�
edades avanzadas, la detumescencia después del orgasmo
es rápida.
La disminnción del impulsó sexual en edades avanzadas
también se refleja en el decremento de los intereses, pensa
mientos y fantasías sexuales en ausencia de una esti�
mulación erótica específica. Aunque se dan diferencias indi
viduales marcadas en este aspecto, después de sus 50 años
un hombre se absorbe en su trabajo durante semanas sin
pensar en el sexo y sin tener una erección. Sin embargo, los
hombres de edad avanzada siguen siendo potencialmente
sensibles a la estimulación erótica, y especialmente si se ha
mantenido una sexualidad activa. Una mejora de las técni
cas sexuales puede servir para acomodar estos cambios> ya
que la única diferencia es que los sujetos de más edad requie
ren una estimulación física más intensa y más tiempo para
gozar del sexo de una manera plena.
Recientemente se ha especulado mucho sobre la existen
cia de una «menopausia masculina)>. Existen datos que indi
can que a medio camino entre los 50 y los 60 años el ritmo de
la producción de andrógenos y de su secreción tiende a dis
minuir gradualmente. En algunos varones, este período vi
tal se caracteriza por depresión, irritabilidad, falta de ener
gía y dificultades sexuales. El problema consiste en saber si
........................................................��-�
BfECTOS DE LA EDAD SOBRE LA SEXUA!.!DAD 167
eidste una relación entre estos cambios fisiológicos y la con

ducta concomitante a la «menopausia».
¿Existe una menopausia masculina?
Si por definición la menopansia es un cambio abrupto, rela

cionado con la edad, en la fisiología de la reproducción, no
existe en el hombre nada que podamos denominar climate
rio masculino. El cambio del metabolismo de los andróge
nos en el varón es gradual en comparación con el cese brus
co de la función ovárica en las mujeres. En cambio, si su
definición es la de una constelación psicofisiológica de reac
ciones ante una sexualidad que declina, lo cual es un fenó
meno que suelen experimentar los varones de esta edad en
nuestra cultura, entonces sí debemos defender la existencia
de una menopausia masculina.
Los trastornos psíquicos que se dan hacia la mitad de la
vida son el producto de múltiples fuerzas. Aparte de la dis
minución en los niveles de andrógenos, hacia los 55 años el
hombre comienza a enfrentarse con la idea de la muerte, a
establecer contacto con sus propias limitaciones y a darse
cuenta de que es necesario aflojar las riendas que hasta en
tonces había mantenido en sus manos. Su menor sexualidad
y energía puede que desencadenen la percepción de estos
problemas. Si está bien integrado y tiene capacidad de de
fensa, superará con éxito esta crisis a través de una serie de
adaptaciones y de mecanismos de ajuste. Pero si no posee
esos recursos ni esas resistencias, caerá víctima de la .depre
sión y de la ansiedad a lo largo de este período. La impoten
cia y la evitación del sexo suelen ser parte de esta situación.
No se conoce con exactitud el papel exacto que juegan los ni
veles de andrógenos en este síndrome. Bajo una terapia de
sustitución a base de testosterona, algunos varones parece
que experimentan un alivio de la depresión y un incremento
168
de su energía y de su optimismo, al mismo tiempo que mé�

jora su función sexual. Otros afirman que no observan nin�
gún beneficio con dicha terapia.
En lo que concierne a las funciones puramente sexuales
hay hombres que compensan ese declive natural de la sexua'.
lidad creando situaciopes estimulantes y entregándose a
fantasías y compañeros altamente eróticos. Con este fin pue
de que recurran a técnicas sexuales basadas en una estimu�
!ación física intensa de los genitales y de las zonas erógenas.
Otros, por el contrario, dejan de tener contacto sexual entre
los 50 y 60 años. Tal abstinencia no está, por supuesto, en
función de los efectos físicos de la edad, sino que es más bien
una evitación psicológica de los dolorosos sentimientos de
frustración, ansiedad o depresión que pueden surgir al en
frentarse con esta disminución del rendimiento sexual. En
este grupo de edades, la impotencia se convierte en una que
ja frecuente.
Un hombre sano que experimenta los cambios arriba des
critos es capaz de gozar de las relaciones sexuales a lo largo
de toda su vida. Es más, alliberarse de la intensa necesidad de
una rápida descarga orgásmica y de las inhibiciones de su
juventud, los sujetos de más edad y sus compañeros gozan
con frecuencia de un intercambio amoroso más satisfacto
rio e imaginativo. Para el varón que se siente seguro de sí
mismo, la edad nunca debe ser una barrera para gozar del
placer sexual con tal de que disfrute de buena salud y cuente
con suficientes oportunidades.
Cambios relacionados con la edad en el funcionamiento

sexual de la mujer
La sexualidad femeuina parece que se halla sometida a va

riaciones individuales más amplias que la masculina, aun�
que sea imposible, por supuesto, una comparación directa.
6. LOS EFECTOS DE LA EDAD SOBRE LA SEXUAL!OAD 169
Como es más difícil aquí generalizar, las afirmaciones so

bre la sexualidad femenina son menos fiables que las que se
refieren a los hombres.
Las muchachas, lo mismo' que los muchachos, experi
mentan un placer sexual difuso durante los primeros años
de la infancia. También se masturban, tienen fantasías se
xuales y gozan del juego erótico si no se les impide. Las dife
rencias sexuales en cuanto al desarrollo del erotismo co
mienzan a aparecer durante la adolescencia.
Las chicas muestran también a esa edad un intenso desa
rrollo físico y un incremento súbito en sus intereses sexua
les. Sin embargo, suelen preocuparse más por atraer a los del
sexo opuesto o por establecer un contacto amoroso con un
muchacho que por gozar de los aspectos puramente físicos
del sexo. Las muchachas son, en conjunto, más lentas en des
pertar a la sexualidad, y su necesidad de orgasmo es en apa
riencia menos intensa. Mientras que prácticamente todos
los muchachos normales se masturban, un 30 o 40% de las
mujeres afirman que o bien no se masturban o bien no em
pezaron a hacerlo hasta que tuvieron una experiencia sexual
que les condujo al orgasmo o una excitación intensa. En
contraste con los hombres, en donde la ausencia de mastur
bación en la adolescencia hace surgir la sospecha de un tras
torno psiquiátrico, las mujeres que nunca se han masturba
do no tienen que ser por eso, necesariamente, patológicqs.
Aun así, la ausencia de masturbación es un dato frecuente en
las biografías de aquellas mujeres que más tarde acusan
dificultades para el orgasmo.
Las primeras experiencias sexuales de los muchachos y de
las muchachas suelen diferir notablemente, por lo menos en
nuestra cultura occidental. Un muchacho puede ser tímido
y torpe y eyacular con más rapidez de lo que le hubiera gus
tado la primera vez que intenta el acto sexual. Sin embargo,
los primeros intentos de acto sexual le conducen general
mente al orgasmo. En las mujeres no ocurre otro tanto. Si su
170 JI.
�
ET!OLOGf¡1, f
primera experiencia sexual consiste en un contacto corpOral

sin acto sexual, incluyendo la estimulación de los p echos y
del clítoris, podría ser la experiencia más excitante en la vida
de una muchacha, y sin embargo no experimentar el orgas
mo. Las primeras experiencias sexuales de una mujer son a
menudo desalentadoras y no producen el orgasmo ni sensa
ciones vaginales placenteras. El acto sexual puede ser inclu
so desagradable, físicamente hablando, y la muchacha pue
de que se sienta alarmada por el fracaso en disfrutar de esa
experiencia.
Hacia la edad de veintitantos años, la frecuencia del acto
sexual alcanza su máximo. Kinsey afirma que el promedio
oscila entre dos y cinco veces por semana. Sin embargo) esto
viene probablemente motivado en primera instancia por los
intensos deseos sexuales del marido. Durante este período,
suele desear con frecuencia hacer el acto sexual, se excitará�
pidamente y obtiene el orgasmo con celeridad, dejando a
menudo insatisfecha a su mujer.
En nuestra cultura, las mujeres suelen alcanzar el máximo
de excitabilidad sexual en los últimos años de la década de
los 30 y en los primeros de la de los 40. Kinsey afüma que es
en esa época cuando predominan las aventuras extramarita�
les. Masters y johnson observaron una rápida e intensa exci
tabilidad durante este período, especialmente cuando la
mujer ha tenido ya varios hijos*. La lubricación vaginal,
equivalente a la erección masculina, se da instantáneamente,
y las mujeres de esa edad afirman a menudo que son capaces
de experimentar múltiples orgasmos. Nuestra experiencia
nos dice que son muchas las mujeres de esta edad, si no to
das, las que afirman que sienten más interés por el sexo y
una mayor facilidad para el orgasmo que en años anteriores:
* Atribuyen este aumento de excitabilidad, por lo menos en parte, al

aumento de la vascularidad de las vísceras pélvicas, que se produce des
pués del parto.
6, LOS EFECTOS DE LA EDAD SOBRE LA SEXUALIDAD 171
cabe especular que esta mayor responsividad sexual de las

edades medias no se halla determinada primordialmente
por factores biológicos, sino que se debe a la combinación de
unapérdida gradual de inhibiciones y una mayor seguridad
de ser aceptada y de gustar al compañero sexual. Con los
años, estas mujeres han adquirido cierta autonomía sexual y
han aprendido a pedir a sus maridos el tipo de estimulación
que las excita, sin la vergüenza y el temor de antes.
El funcionamiento sexual de la mujer durante los años de
la menopausia es extraordinariamente variable y depen
de de su estado psíquico general y de su relación con el mari
do. El cese brusco de la función ovárica produce una caída
drástica en la tasa de estrógenos y de progesterona circulan
tes. Estos cambios endocrinos se acompañan en muchas mu
jeres, si no en todas, de una mayor irritabilidad, de depre
sión, de inestabilidad emocional y de agresividad. Una crisis
emocional parecida, o período de «tensión», acompañada
por un aumento notorio en la incidencia de episodios psicó
ticos, crímenes violentos, accidentes y enfermedades somá
ticas, se da también en algunas mujeres durante la «minime
nopausia mensual», esto es, el período de ocho días en torno
a la menstruación, que se caracteriza por un descenso pasa
jero de la progesterona y de los estrógenos circulantes.
El efecto de la retirada de los esteroides sexuales sobre la
libido es muy variable. Está claro que si se siente deprimida,
irritable e insegura, no es probable que se interese por el
sexo. Sin embargo mientras que algunas mujeres experi
mentan un decremento en el deseo sexual, muchas otras
sienten, en cambio, un aumento de sus apetencias eróticas
durante los años de la menopausia. El destino de la libido
parece depender una vez más de una constelación de facto
res que convergen durante este período: cambios fisiológi
cos, oportunidades sexuales y disminución de las inhibicio
nes. Desde un punto de vista puramente fisiológico, la libido
debería, teóricame.nte, incrementarse en la menopausia, de�
172 11. ET!OLOG!A
bido a la acción de los andrógenos femeninos, que no se ha

llan afectados materialmente por la menopausia y a los cua
les no se oponen ahora ya los estrógenos. En efecto, algunas
mujeres parece que se comportan de esta manera, especial�
mente si no se sienten deprimidas y encuentran compañeros
sexuales interesantes e ii:tteresados. Pero si el marido evita el
sexo y la mujer, que se siente insegura, deprimida y agresiva,
lo atribuye a una disminución de sus atractivos físicos, pue�
de que también ella evite la sexualidad a fin de ahorrarse el
dolor de la frustración y del rechazo.
Después de los cincuenta años, los años posmenopáusi�
cos, la responsividad sexual femenina muestra también
grandes variaciones de una mujer a otra. Las mujeres de este
grupo de edades dependen, para satisfacerse sexualmente, de
un grupo cada vez menor de hombres, cuyas necesidades se
xuales han empezado también a disminuir de una manera
conspicua. Las mujeres que cuentan de una manera regular
con estas oportunidades suelen conservar su responsividad
sexual, pero sin ellas la sexualidad comienza a declinar noto
riamente. Aparte de los efectos puramente conyunturales,
parece que se da una gradual disminución física del impulso
sexual tanto en las mujeres como en los hombres. Después de
los 65 años la mujer suele preocuparse menos del sexo que
cuando tenía 40, pero aun así puede que busque oportunida
des eróticas y desde luego sigue siendo capaz de responder a
ellas. No son insólitos en estas edades las relaciones eróticas y
los actos de masturbación y hay mujeres de más de 65 años
que tienen sueños sexuales. Fisiológicamente sí que existe un
declive. Masters y Johnson han afirmado que la lubricación
vaginal tiende a producirse más lentamente, mientras que las
contracciones clónicas dela plataforma pélvica durante el or
gasmo son menos vigorosas y frecuentes, pasando de cinco o
seis a los 30 años a dos o tres a los 70. Se da una disminución
de la miotonía general que acompaña a la excitación sexual y
las sensaciones son menos intensas.
En marcado contraste con los varones, las mujeres de más

edad siguen siendo capaces de gozar de múltiples orgasmos.
En efecto, los estudios indican que el 25% de las mujeres de
70 años continúan masturbándose. Sin embargo, muchas
mujeres cesan de tener relaciones sexuales cuando alcanzan
]os cincuenta y los sesen1a años. Esta abstinencia no obedece
primordialmente a razones biológicas, sino que influyen en
ella factores sociales y psicológicos. Cuando una mujer ya
madura pierde a su compañero, no suele buscar de una for
ma activa personas que lo reemplacen) a menos que se trate
de una mujer de gran actividad en todos los sentidos, muy
segura de SÍ misma y dueña de unas dotes personales excep
cionales.
Los cambios tróficos del cuerpo relacionados con la edad,
sobre todo los que afectan a los genitales y a las mamas, son
más intensos en las mujeres que en los varones, y se deben a
una caída brusca de los estrógenos y de la progesterona des
pués de la menopausia. Paradójicamente, estos cambios físi
cos relativamente serios se traducen en cambios relativa
mente mínimos de los aspectos libidinales de la sexualidad
femenina.
Para explicar estas diferencias entre ambos sexos hay que
señalar que es el componente biológico el que declina con la
edad, mientras que los aspectos psíquicos de la sexualidad
permanecen relativamente estables, y que los determinantes
físicos del sexo son relativamente más importantes en el va
rón que en la mujer. Esto parece especialmente cierto duran
te la juventud, cuando el sustrato físico de la sexualidad en
los hombres es una fuerza poderosa. En las mujeres, los de
terminantes físicos de la sexualidad parecen menos decisi
vos que las contribuciones psíquicas y de aprendizaje, por
lo que los años hacen menos mella en la sexualidad de la mu
jer que en la del hombre. Según esto, a medida que el impulso
biológico disminuye con los años, los hombres se hacen más
parecidos a las mujeres en su conducta sexual) en el sentido
174 11. ET!OLOG[A
de que la fantasía y el ambiente adquieren mayor importan

cia en el erotismo y la preocupación por el orgasmo es relati
vamente menor. En los hombres de más edad, a medida que
declinan los factores físicos que motivan la sexualidad, los
determinantes psíquicos acaban por tener mayor peso en la
respuesta sexual final. _
El aprendizaje parece ser un determinante de gran peso en

la sexualidad femenina, mientras que en el hombre tiene una
importancia relativamente menor. Pudiera ser que ese auge
de la sexualidad que se da en las mujeres de edad media que
han tenido una trayectoria de relaciones sexuales venturosas
y sólidas, fuese atribuible al refuerzo acumulado que se deri
va de toda una serie de experiencias sexuales placenteras re
petidas (que aumentan su capacidad gratificante a medida
que las técnicas sexuales se acomodan a las necesidades espe
cíficas de las mujeres) así como también a la extinción gra
dual de las inhibiciones y de la inseguridad juvenil.
La impotencia, la pérdida de interés por el sexo o incluso su

evitación son trastornos denunciados muy a menudo por las
parejas de cierta edad. En realidad no tiene por qué ser así.
Cierto que las causas físicas de las anomalías de la erección y
de la libido van haciéndose cadavez más importantes con la
edad. Pero con tal de que disfrute de buena salud, una pareja
puede gozar del placer sexual a lo largo de toda su vida. La
gran mayoría de las quejas sexuales de las personas de edad
son producto de reacciones psicológicas adversas a los cam
bios biológicos normales relacionados con la edad y que
afectan a la respuesta sexual.
Estos cambios modifican el sistema sexual desde un pun
to en que las necesidades sexuales del varón joven eran más
apremiantes e intensas que las de su mujer, y su respuesta era
más rápida que la de ella, a un tipo de interacción en el que

su deseo ha quedado reducido, sus respuestas son más len
tas y sus exigencias para una estimulación directa de los ge
nitales han aumentado, mientras que su mujer ha sufrido
cambios menos profundos. Las mujeres suelen desear más
relaciones sexuales a medida que se aproximan a las edades
intermedias de sus vidas e incluso después, y su responsi
vidad es solamente un poco menos rápida e intensa. Sin -
embargo, al mismo tiempo que retienen su excitabilidad,
pierden a menudo algo de su anterior atractivo. No es sor
prendente que esta situación sea perturbadora, especial
mente porque las parejas rara vez perciben estos cambios
amenazadores y graduales en un nivel consciente. Por lo
común desconocen que en el proceso de envejecimiento
sexual hay diferencias entre los dos sexos y suponen, de una
manera errónea, que los deseos, las necesidades y las res
puestas de ambos sexos deberían sufrir los mismos cambios.
Estas suposiciones falsas, unidas a una especie de conspi
ración del silencio, que se engendra por el sentimiento de
vergüenza y la falta de intuición, pueden acabar destruyen
do la sexualidad de una pareja ya madura. Resulta difícil,
por un lado, que un hombre tenga una erección si prevé el
fracaso. La mujer, por su parte, considera como algo imposi
ble ser generosa, seductora y excitable si interpreta el nor
mal descenso en el vigor sexual de su marido como una ma
nifestación de rechazo.
A estas parejas se les puede ayudar haciéndoles ver que los
cambios sexuales relacionados con la edad no son idénticos
en la mujer y en el hombre; que estos cambios son producto
de ciertos ritmos biológicos y no de la calidad del amor o de la
capacidad de seducción. Lo que acaba determinando el buen
o mal funcionamiento sexual de la pareja ya mayor es lama
nera en que resuelvaese desfase en la evolución sexual, el gra
do de apertura, de amor y de aceptación que la pareja aporte
al problema, y no la inevitable presencia de dichas diferencias.
176
Por ejemplo, una mujer que goce del orgasmo a lo largo de

toda su vida podría ser una seria amenaza para su marido
cuyo período refractario puede que llegue a 12 horas. Sin em'.
bargo, si él se siente seguro de su propia sexualidad y no entra
en competencia con su mujer, comprendiendo además que el
que ella conserve intacta su capacidad de orgasmo es algo
absolutamente normal, podría encontrar estimulante y pla
centero el ayudarle a ella a conseguir esos orgasmos en su
actividad sexual) aun cuando él, en años posteriores, sólo sea
capaz de tener un orgasmo. En efecto, Masters y )ohnson han
sugerido que el hombre de cierta edad puede gozar del sexo
con su mujer sin experimentar el orgasmo cada vez que hace
el amor. De una manera análoga, la mujer de un hombre de
50, 60 o incluso más años puede encontrar gratificante el
buscar y encontrar vías de estimulación para una sexualidad
declinante.
Los cambios físicos que, con el paso de los años, experi
mentan el interés sexual y la responsividad pueden servir, en
el peor de los casos, para que se creen tensiones individuales
y maritales, pero también pueden potenciar las relaciones
amorosas. La pareja debe aprender a aprovechar esas di
ferencias y cambios para incrementar su intimidad y el
placer y la gratificación que pueden darse el uno al otro. Las
técnicas amatorias pueden acomodarse a las necesidades
cambiantes de cada uno de los miembros de la pareja, obte
niéndose una gratificación y una estimulación mayores,
quedando, de esta manera, la relación matrimonial enrique
cida por una adaptación sensible y recíprocamente generosa
a los cambios sexuales que experimenta cada uno de los
miembros a causa de la edad.
--------�·
6, REFERENCIAS Y B!BL!OGRAFÍA 177
Referencias internas y bibliografía

para la Sección II-A
En el Área IV, que trata de las disfunciones sexuales masculinas y

femeninas, volvemos solwe las diversas causas físicas de dichas
disfunciones, haciendo referencia a los síndromes específicos. El
Area I contiene información básica sobre la anatomía, fisiología,
neurología y endocrinología de la respuesta sexual, como funda
mento del material que hemos presentado en este capítulo.
El capítulo 23 contiene una discusióni desde una perspectiva clí
nica, del tratamiento de las disfunciones sexuales cuando el hom
bre o la mujer se halla enfermo o deprimido o sufre de una intensa
ansiedad.
Bibliografía
Podernos encontrar en los siguientes textos una información médi

ca básica sobre las enfermedades que pueden afectar de una manera
adversa la función sexual y que hemos mencionado en el capítulo 5:
Modern Trends in Psychological Medicine, Noel G. Harris (ed.}
(Hoeber, Nueva York, 1948); Cecil-Loeb Textbook ofMedicine, 13•
edición, Beeson y McDermott, Eds. (Filadelfia, Saunders, 1971);
Urology, M. F. Campbell, (ed.) (Filadelfia, Saunders, 1970); y Gyne
cologic and Obstetric Pathology, 6a edición, por Novak y Woodruff
(Filadelfia, Saunders, 1967).
El Comprehensive Textbook ofPsychiatry, A. M. Freedman y
H. l. Kaplan, (eds.) (Baltimore, Williams & Wilkins, 1967) contie
ne datos sobre los estados psicofisiológicos de depresión y de ten
sión psíquica que pueden contribuir a las dificultades sexuales. El
mismo volumen contiene también un artículo titulado «Current
Concepts ofPsychosomatic Medicine», cuyo autor es H. S. Kaplan,
y que presenta una teoría psicosornática básica para comprender
las disfunciones sexuales.
Buen libro de referencias sobre los efectos de las drogas es The
Pharmacologícal Basis ofTherapeutics, de L. S. Goodman y A. Gil-
178 l!. ET!OLOq(
'Y
l
A,
man (eds.) (Londres, Macmillan, 1970). Este volumen contienein."

formación detallada sobre todas las drogas mencionadas en este
capítulo, y discute también los principios básicos de la farmaco,
logía.
Podemos encontrar información acerca de los efectos de los
narcóticos sobre la función sexual en «Sexual Behavior in Heroin
Addiction and Methadon� Maintenance», por P. Cushman, en N,
Y. Statef. ofMed., vol. 72, 1261-5, 1 de junio de 1972, rnientras que
los efectos de las anfetaminas sobre la conducta sexual se discuten
en «Sexual Disturbances among Chronic Amphetamine Users))
de G. Greaves, en/. Nerv. and Ment. Dis., vol. 155, 363-365, 1972 '.
G. R. Gay y C. W. Sheppard, en un artículo titulado «Sex in the
1Drug Culture'» y aparecido en Medica[ Aspects ofHuman Sexua
lity, octubre de 1972, hablan de los efectos de diversas sustancias
que se emplean como afrodisíacos en nuestra cultura.
Kinsey y sus colaboradores informaron sobre los cambios rela
cionados con la edad en la sexualidad, tanto en hombres como en
mujeres, en sus dos volúmenes Sexual Behavíorin the Human Male
(Filadelfia, Saunders, 1948) y Sexual Behavior in the Hu man Fema
le (Filadelfia, Saunders, 1953).
Masters y Johnson observaron y estudiaron la respuesta sexual
de personas de edad y han transcrito estos hallazgos en Respuesta
sexual humana (Ed. Intermédica, B. Aires), e Incompatibilidad se
xual humana (Ed. Interrnédica, B. Aires).
E. Pfeiffer y A. Venvoerdt han realizado un extenso estudio
longitudinal sobre la conducta en los individuos de más edad. Par
te de su proyecto ha sido la obtención de información sobre la con
ducta sexual de los individuos de más de 60 años. I-Ian publicado
sus hallazgos en varios artículos, 'incluyendo «Sexual Behavior in
Aged Men and Women», por E. Pfeiffer y colaboradores, en Arch.
Gen. Psychiat., vol. 19, 753-758, 1968, y «Sexua!Behavior in Senes
cence», de A. Verwoerdt y colaboradores, en Geriatrics, febrero
de 1969. El material presentado_en el capítulo 6 deriva de un artícu
lo titulado «Sexual Patterns at Different Ages1>, de H . S. Kaplan y
C. J. Sager, en MedicalAspects ofHuman Sexuality, junio de 1971.
Sección B
Los determinantes psicológicos
Casi todos los autores están de acuerdo en que la gran mayo

ría de dificultades sexuales se deben a factores expe
rienciales. No así en cambio en lo que respecta a la natu
raleza de estos factores; actualmente existe una gran
controversia y una atmósfera de confusión en lo que se refie
re a este ámbito: cada autor presenta como causas unos fac
tores «específicos» distintos e incluso contradictorios.
La teoría psicoanalítica afirma que son los conflictos in
conscientes que se derivan de experiencias infantiles de
cisivas las que causan las disfunciones sexuales. Por otra
parte, los autores que defienden el punto de vista sistemático
de la psicopatología sostienen la hipótesis de que las raíces de
la inadecuación sexual surgen de transacciones patológi
cas entre los dos miembros de la pareja, porque crean un
medio ambiente sexual destructivo. Por su parte los mode
los conductales y los que se apoyan en la teoría del aprendi
zaje afirman que las reacciones condicionadas específicas
que bloquean la respuesta sexual se adquieren a causa de
una serie de contingencias adversas que siguen a la conducta
sexual. Pero en yuxtaposición a estas formulaciones aparen
temente conflictivas de la etiología de la patología sexual te-
J 79
180 "·
'
ETtotocr, ""1
nemas una experiencia clínica cada vez más rica en el camp ¡:-
de la terapia sexual, que nos dice que los pacientes mejora � }
rápida y espectacularmente con sólo modificar ciertos obs- 1
táculos específicos inmediatos que operan sobre el funcio-
1
namiento sexual. Al parecer) estas curaciones se obtienen
1:
sin resolver las diver2as causas propuestas por los modelos
teoréticos más importantes que conciernen a la psicopatolo-
¡
gía y al tratamiento de las disfunciones sexuales.
¡Cómo conciliar todos estos datos? ¡Deberíamos descar
tar las fórmulas propuestas por el psicoanálisis, por la te
rapia de pareja y por la teoría de la conducta? ¡Debemos tra
tar los problemas sexuales centrándonos sin más en sus
antecedentes inmediatos? Tal enfoque no parece demasiado
atractivo: es muy limitado y nos obligaría a abandonar mu
chas aportaciones valiosas.
Una alternativa más satisfactoria quizá consista en una
síntesis que conceptualice la etiología de las disfunciones se
xuales como fenómenos que se deben tanto a causas remo
tas como inmediatas. Estas dos series de causas operan a dis
tintos niveles, pero no son incompatibles ni determinan una
dicotomía reat sino que mantienen un equilibrio dinámico
recíproco. En épocas anteriores, la psiquiatría se ocupó de la
comprensión y resolución de las causas rem<?tas, mientras
que ignoraba, en términos generales, los obstáculos inme
diatos. Ahora, por el contrario) las nuevas técnicas de la psi
coterapia intentan modificar los antecedentes inmediatos de
las disfunciones sexuales y tienden a ignorar en líneas gene
rales las causas más remotas. Nosotros pensamos que ambas
son importantes y que el enfoque más racional, el que garan
tiza el éxito en un amplio espectro de pacientes, consiste en
intervenir a la vez en ambos niveles.
El concepto de que una anomalía puede ser entendida
desde la perspectiva de varios niveles descriptivos es muy
corriente en medicina. Sólo suscita resistencia en las cien
cias de la conducta. Lo cual quizá se deba a que muchos psi-
LOS DETERMINANTES PS!COLóC!COS DE LAS DJSFUNC!ONF.S SEXUALES 181
quiatras se hallan investidos por una teoría psicopatológica

concreta y por una orientación terapéutica determinada. La
aparición de una hipótesis alternativa o de métodos tera
péuticos distintos parece constituir una amenaza para estos
clínicos. Sin embargo, si adoptamos_ un criterio objetivo, se
hace patente que no hay_una auténtica incompatibilidad en
tre los antecedentes inmediatos, que han sido identificados
por los sexólogos, y las influencias intrapsíquicas incons
cientes que son el objetivo terapéutico del psicoanalista, de
la misma manera que los descubrimientos de la microscopía
electrónica no invalidan la labor del bacteriólogo. Son, en
efecto, complementarios y se refuerzan de una manera recí
proca. Todos ellos son valiosos, y cualquier dato, cualquier
nivel, incrementa la capacidad terapéutica del clínico.
Este libro se basa en una filosofía multicausal. Los datos
sugieren que las disfunciones sexuales se deben a factores
muyvariados y que la intervención puede que tenga que ha
cerse en múltiples niveles. Señalemos aquí nuestra enorme
deuda con Masters y Johnson, que nos han hecho ver las
fuentes inmediatas de la ansiedad y de las defensas contra la
sexualidad, hasta entonces ignoradas por los sexólogos. La
terapia sexual debe mucho de su utilidad a la modificación
de esos obstáculos inmediatos. Sin embargo, nuestra opi
nión es que esto no invalida los modelos psicoanalítico y
diádico, pues éstos se centran en las causas más remotas
y profundas que suelen subyacer con frecuencia a los obs
táculos más próximos.
Quizá la relación entre las causas inmediatas y las causas
profundas podría encontrar su paradigma más señero en el
análisis del fenómeno del «rol de espectador». Masters y
Johnson nos hicieron ver una causa muy frecuente de dis
función sexual, que consiste en que la persona observa su
propio rendimiento sexual de una manera crítica, como si
fuera una tercera persona. No es sorprendente que tal acti
tud -como, por ejemplo, el pensamiento «¡Llegaré a tener el
182
.
orgasmo?» o «¿Tengo una erección perfecta?», etc.- resulte a
menudo en fracasos en la erección o en el orgasmo. Los se
xólogos han elaborado métodos conductales directos para'
ayudar al paciente a impedir esta actitud, métodos que a me
nudo bastan para curar la disfunción.
Según las creencias co¡;ivencionales, estas defensas de tipo
obsesivo contra el abandono sexual y la consiguiente dis
función son siempre el producto de un grave trastorno psi
copatológico. La experiencia de la terapia sexual nos ha de
mostrado, por el contrario, que las defensas obsesivas que
hacen que un individuo sea impotente pueden deberse a un
simple temor al fracaso, debido a una experiencia negativa
real en un acto sexual anterior. En muchos casos, la inter
vención directa para modificar los efectos de estos factores
etiológicos inmediatos (que es el verdadero sello de la tera
pia sexual) surte efecto sin necesidad de un tratamiento pos
terior. Sin embargo, en muchos otros casos, esa ansiedad
ante el acto sexual y la «actitud de espectador» hincan sus
raíces en problemas caracterológicos y maritales más pro
fundos. Tales problemas hay que resolverlos, por lo menos
en parte, mediante las herramientas conceptuales y técnicas
de los modelos dinámicos, antes de que los obstáculos inme
diatos puedan ceder ante las técnicas, esencialmente expe
rienciales, de la terapia sexual.
El clínico que trata los problemas sexuales debe com
prender y tratar primero la parte visible del iceberg, en
frentándose con la etiología concreta que opera de una ma
nera inmediata sobre el problema. Sin embargo, pienso que
no basta con comprender sólo la punta del iceberg, aun
cuando en algunos casos esto basta para que el barco vuelva
a bogar. Igual de importante es, en efecto, la comprensión de
las causas remotas y de la estructura más profunda que sub
yace a los obstáculos inmediatos.
Los factores etiológicos remotos que se citan con mayor
frecuencia como sustrato de las disfunciones sexuales son:
INANTES PSICOLÚG!COS DE LAS DISFUNC!ONES SEXUALES J 83
J.OS DETERM
intrapsíquicos inconscientes derivados de ex-

los conflictos
enci as familiares tempranas, la disarmonía conyugal y
fu
eri
s a ctitudes sexualmente restrictivas de nuestra sociedad.
E stos conce ptos han surgido en el marco teorético del psi
c oan álisis, de la teoría de sistemas y de la teoría del aprendi
zaje. En los capítulos siguientes centraremos el análisis en
Jos obstáculos inmediatos que bloquean la función sexual,
· así
como en los conceptos etiológicos procedentes de estos
tres modelos y que son de especial importancia para la nue
va terapia sexual.
,
7. Las causas inmediatas de las disfunciones
sexuales
Las causas inmediatas de las disfunciones sexuales operan

en el «aquí y ahora», destruyendo la respuesta sexual en el
momento en que el individuo intenta embarcarse en una
conducta sexual. La respuesta sexual consiste en una serie
compleja de reflejos viscerales autónomos, que sólo pueden
operar con éxito si la persona en cuestión está tranquila y si
el proceso marcha «a su aire», esto es, si no se halla bloquea
do por un proceso consciente de control. En otras palabras,
para funcionar bien sexualmente es preciso que el individuo
se abandone a la experiencia erótica. Tiene que ser capaz de
abandonar temporalmente todo control y de perder hasta
cierto punto el contacto con su medio ambiente.
El éxito del nuevo enfoque terapéutico de las disfunciones
sexuales cabe atribuirlo, en gran medida, a su sensibilidad
hacia los obstáculos que se oponen de una manera inmedia
ta a ese estado de abandono sexual y a su habilidad para mo
dificarlos.
¡Cuáles son esos obstáculos? La respuesta a esta pregunta
es todavía muy incompleta en el momento de escribir este li
bro, debido a que los terapeutas no han hecho sino empezar
a identificar las fuerzas etiológicas del «aquí y ahora» que
184
J. LAS CAUSAS INMEDIATAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 185
bloquean Ja respuesta sexual humana. En un sentido general

vemos que las causas inmediatas de la disfunción sexual sur
gen de un medio ambiente antierótico creado por la pareja y
que destruye la sexualidad de uno de los miembros o de am
bos. Un ambiente de apertura y de mutuaconfianzapermite
a Ja pareja relajarse y enti;.egarse plenamente a sus vivencias
eróticas. Éste es un requisito indispensable para que se dé un
funcionamiento sexual satisfactorio. Por el contrario) las
transacciones de las parejas con problemas sexuales son de
tal guisa que originan una alienación erótica o bien una dis
función patente.
Aparte de estas generalidades, entre las fuentes específi
cas de ansiedad, de defensas contra un estado de relajación
sexual y de obstáculos para un disfrute sexual pleno que sur
gen una y otra vez en el curso de la terapia sexual, figuran las
siguientes:
! . La evitación o el fracaso de la pareja a la hora. de esta
blecer una conducta sexual que sea excitante y estimulante
para ambos.
2. El temor al fracaso, que suele estar exacerbado por
presiones a realizar el acto sexual, es una fuente corrientí
sima de ansiedad quebloquea la respuesta sexual en muchos
hombres y mujeres. El exceso de crítica sobre la propia capa
cidad de agradar al compañero, que a su vez hinca sus raíces
en el temor al rechazo, constituye también una fuente de an
siedad muy importante.
3. La tendencia a erigir defensas intelectuales y senso
riales contra el placer erótico.
4. El fracaso de la pareja para comunicarse abierta
mente, sin sentimientos de culpa ni mecanismos de de
fensa, acerca de sus auténticos sentimientos) deseos y res
puestas.
Estas fuentes inmediatas de ansiedad y mecanismos de
defensa específicos contra los sentimientos sexuales pueden
producir, en efecto, la incapacidad de abandonarse comple-
>''"'/"
186 ll, ET!OLOGf<\ t
tamente a una experiencia erótica y provocar así una disftin�
ción sexual.
l. La incapacidad de practicar una conducta sexual

efectiva
Cabría decir que el sexo se compone de fricciones y de fan

tasía. Las deficiencias en cualquiera de esas dimensiones
pueden ocasionar problemas. Dicho de una manera más
seria: una respuesta sexual adecuada depende tanto de una
estimulación sexual idónea como de la libertad para respon
der a ella. La historia sexual de un gran número de parejas
que funcionan mal en el terreno sexual revela que practican
técnicas sexuales deficientes, ineficaces, paupérrimas. Unas
técnicas sexuales inadecuadas pueden, en efecto) bloquear
las respuestas sexuales en mujeres y hombres de edad avan
zada. En contraste con los jóvenes, que pueden actuar gene
ralmente con un mínimo de preparación, las mujeres y los
hombres mayores requieren una estimuJación más intensa y
más específica.
En algunas parejas esas técnicas deficientes se deben a
una falta de información, mientras que en otras son el pro�
dueto de un sentimiento de culpabilidad sexual y de ciertos
conflictos psíquicos, de los cuales no siempre es consciente
la pareja.
Ignorancia sexual
Muchas parejas saben muy poco acerca de la sexualidad, y se

sienten demasiado culpables y atemorizadas como para ex
plorar y experimentar. Las mujeres, que especialmente en
sus años jóvenes exigen más estimulación por parte de sus
compañeros para que su potencial sexual se desarrolle ple-
7, LAS CAUSAS INMEDIATAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 187
namente, suelen ser las víctimas más frecuentes de esta si

tuación. Todavía me sigue sorprendiendo el hecho de que a
muchas de las parejas que acuden a nosotros porque la espo
sa carece de responsividad, o porque la frecuencia de con
tacto sexual está disminuyendo, lo único que les aqueja es
ese tipo de ignorancia. Es frecuente que tanto el marido
como la mujer desconozcan donde está el clítoris y que igno
ren su potencial para transmitir placer erótico. Realizan el
acto sexual tan pronto como el marido entra en erección, y
éste eyacula sin pararse a considerar en qué punto de la se
cuencia sexual se halla su compañera. Por increíble quepa
rezca, estas parejas se preguntan aún por qué la mujer es in
capaz de experimentar el orgasmo. Ambos miembros de la
pareja contribuyen a esta especie de interacción sexual inefi
caz y restringida. La mujer no solicita el tipo de estimula
ción que necesita porque no es consciente de sus propias ne
cesidades y porque, además, teme que su marido la
abandone y la rechace, ya que considera que estas necesida
des son anormales o egoístas. El marido, por su parte, puede
que se resista a aceptar que es un amante muy poco satisfac
torio para su mujer. Así, en silencio, continúan entregados a
hábitos sexualmente decepcionantes.
Análogamente, hay hombres de más de cincuenta años
que, acostumbrados en sus años jóvenes a obtener una erec
ción rápida por el simple contacto con una mujer, no se dan
cuenta de que ahora necesitan ser estimulados más intensa
mente para funcionar. Su ansiedad y su incapacidad de aco
modarse a la natural decadencia fisiológica en sus respues
tas -cuando lo que deberían es comunicar estos cambios a
sus esposas-, suelen ser·responsables de la impotencia se
cundaria que se da en el otoño de la vida.
Cuando la disfunción sexual es producto de esta ignoran
cia sexual que no procede de una neurosis profunda, la tarea
del terapeuta es fácil y el resultado suele ser excelente. A la
pareja se le enseña el ámbito normal de la sexualidad huma-
_ ,'
0<:;,
188 n. ET1otocr,,
na y se le instruye para que explore técnicas sexuales más efi,

caces, que discutiremos con más detalle en este libro. A me
nudo es necesario que el terapeuta, con su autoridad, les li
bere de su complejo de culpa y les permita, por tanto, gozar
del acto sexual. A lo largo de la terapia sexual se intenta ani
mar a la pareja a comunicarse mutuamente en dónde y
cómo quieren ser acariciados y qué tipo de estimulación de
sean tantear de común acuerdo.
Nuestra cultura, tan conflictiva en el ámbito sexual) es
responsable de no poca información errónea y destructiva,
que debemos descartar si queremos ayudar a que una pareja
se entienda sexualmente. Por ejemplo, el mito del orgasmo
mutuo es sumamente nocivo y ha acabado con muchas pare
jas. Muchos matrimonios intentan conseguir invariable
mente el orgasmo simultáneo, al que consideran como el ob
jetivo último de la felicidad y de la normalidad sexual.
Ahora bien, el orgasmo simultáneo es más la excepción que
la regla. Es cierto que alcanzar el clímax a la vez es una expe
riencia extraordinaria y que elimina la necesidad de que el
compañero que ya ha alcanzado el orgasmo continúe esti
mulando al otro miembro de la pareja. Sin embargo, el or
gasmo simultáneo normalmente sólo lo consiguen aquellas
parejas en las que la mujer alcanza fácilmente el orgasmo.
Estas mujeres son capaces de controlar la aparición del or
gasmo, con lo cual el ritmo espontáneo del acto sexual no se
ve trastornado por el deseo de alcanzar esa simultaneidad.
Pero frente a esto hay millones de mujeres normales que no
alcanzan el orgasmo tan rápidamente como el varón. En este
caso el deseo compulsivo de alcanzar un orgasmo simultá
neo puede ejercer un efecto plUY negativo sobre la vida se
xual de la pareja. El hombre intenta continuamente frenar,
mientras que la mujer se esfuerza por darse prisa. Es como el
chiste del tren y de la pareja que hace el acto sexual sobre la
vía. Ambos miembros se sienten demasiado culpables para
admitir su frustración o su enfado.
t. LAS CAUSAS INMEDIATAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 189
Sin perjuicio de que en el tratamiento se intente por todos

los medios incrementar la responsividad de la mujer, con
viene también liberar a la pareja de ese mito del orgasmo si
multáneo a través de una orientación inteligente. La sexua
lidad puede ser algo maravilloso sin necesidad de esta
simultaneidad, con tal de que la pareja no lo considere como
una alternativa a la que hay que resignarse. Aquí puede ser
útil el principio de dar y recibir el placer alternativamente.
La pareja puede también explorar la capacidad de placer que
supone el variar las experiencias sexuales, a fin de acomo
darse a las necesidades de cada uno de los miembros, apren
diendo así a emplear modos de estimulación diversos, según
cada caso. El marido, por ejemplo, no necesita frenarse
siempre. En algunas ocasiones podría eyacular rápidamente
y luego hacer que ella alcanzara el orgasmo. En la siguiente
ocasión, la pareja podría aventurarse en una serie de lentos
escarceos eróticos que le permitirían a ella alcanzar el máxi
mo de placer. Este tipo de consejos suelen ser útiles para
propiciar el ajuste sexual de los muchos millqnes de parejas
que alcanzan el orgasmo en momento distintos.
La falta de información ejerce su efecto tanto sobre el
marido como sobre la mujer. Citemos, por ejemplo, la falsa
creencia de que las mujeres son anormales e inadecuadas,
sexualmente hablando, si no se adaptan al ritmo del hombre
y no alcanzan rápidamente el orgasmo. La preocupación de
una mujer por la lentitud de su respuesta es una fuerza alta
mente destructiva que impide el estado de relajación y que
puede llevarla a simular durante toda su vida un placer se
xual inexistente. Por otra parte, los mitos sexuales sobre la
masculinidad que imperan en nuestra cultura pueden indu
cir a muchas parejas a creer erróneamente que un hombre
tiene que funcionar con una cierta frecuencia y regularidad,
que debe responder siempre con una erección instantánea y
ser capaz de continuar el coito durante largos lapsos de
tiempo. Si no son conscientes de que la respuesta sexual no
190 n. ET1otoc
r,i.
se halla sometida a un control voluntario, de que existen

fluctuaciones normales en la excitabilidad sexual o de que la
edad y las exigencias cotidianas pueden disminuir la capaci.
dad sexual de un hombre, entonces, ante cualquier disminu
ción pasajera de la libido o fracaso transitorio en la erección
reaccionarán con una alarma innecesaria, lo cual, en última
instancia, puede crear síndromes sexológicos graves.
Evitación inconsciente de una sexualidad satisfactoria
No todos los casos de sexualidad inadecuada son producto

de una simple carencia de información o de la timidez. La
conducta sexual de muchas personas se halla presidida por
la ansiedad y la culpa inconsciente. Tales personas evitan
experimentar el placer sexual o, en el mejor de los casos,
adoptan una serie de compromisos insatisfactorios. Ahu
yentan inconscientemente a compañeros sexuales que pow
drían ser estimulantes y rehuyen las formas eficaces de esti
mulación. O bien, llenan su existencia con una serie de
actividades compulsivas que dejan poco tiempo para el
amor. Cuando por fin encuentran un momento libre, suelen
hacerlo de una manera mecánica, paupérrima y meramente
orientada hacia el orgasmo. A menudo expresan sus conflic
tos intentando hacer el amor con un compañero no atrayenw
te y en circunstancias que exigen el apresuramiento.
Algunas personas son hasta tal punto víctimas de sus con
flictos y se sienten tan culpables respecto a sus necesidades
eróticas y a sus deseos, que disuaden activamente a sus com
pañeros de estimularlos eficazmente. Al entrevistar deteni
damente a dichas personas solemos encontrarnos con el he
cho de que responden a la excitación sexual deteniendo
inmediatamente la actividad que la produjo. Por ejemplo, el
hombre que se siente excitado por unamujer activa y seduc
tora, puede que prohíba literalmente a su mujer comportar-
INMEDIATAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 191
[.AS CAUSAS
de esa manera. La mujer que responde sólo a ciertas cari

5� 5 lentas y tiernas pegahun empujón
: era . .
a su marido cuando
intenta b esar sus pee os o acar1c1ar sus na]gas. Al sentir
'
é'ste
1�
e comienza a excitarse, es incapaz de saborear esa sensa-
n. En lugar de ello, pone punto final señalando a su mari
� o que está preparada para la introducción vaginal, mucho
a
ntes de que haya alcanz do un alto nivel de tensión sexual
� onlo cual consigue
su
escapar
pasión.
de los sentimientos de ansiedad
engendrados por
Los pacientes que evitan una expresión sexual eficaz de
bido a la ansiedad que estas vivencias movilizan suelen cen
trar su atención en los estímulos genitales y en el orgasmo,
despreciando el potencial sensual del resto del cuerpo y del
erotismo no orgásmico. El orgasmo produce entonces un
desahogo, debido a que la tensión sexual que provocaba la
angustia ha quedado finiquitada.
El dar placer sexual se halla sometido a unas vicisitudes
similares a las que entraña el recibirlo. Algunas personas no
brindan a sus compañeros una estimulación eficaz porque
carecen del conocimiento y de la sensibilidad necesaria para
saber cómo hacerlo de una manera satisfactoria. También
aquí es fácil remedi�r esa ignorancia mediante un buen ase
soramiento sexual. Por otro lado, muchas personas se abs
tienen de dar a su compañero placer debido a la hostilidad
inconsciente que sienten hacia dicho compañero y a la ansie
dad que experimentan. Cuando una mujer, por ejemplo, se
halla resentida con su marido, no es probable que piense en
la manera de deleitarle y de darle placer. Todo lo contrario:
lo más seguro es que se abstenga de los tipos de estimulación
y de respuesta que sabe que él desea realmente. De la misma
manera, el marido que se halla amenazado por la sexualidad
de su mujer o que muestra un espíritu de competencia
inconsciente hacia ella, evita hacer el amor de una manera
generosa, cariñosa y eficaz, polarizando toda la actividad
hacia el orgasmo.
192
Cuando hay pruebas de que el paciente está evitando in.

conscientemente el dar y el recibir una estimulación eficaz
no basta el asesoramiento ni la formación en materia sexual'.
Hay que resolver hasta cierto punto el conflicto, antes de que
estos pacientes comiencen a funcionar sexualmente bien, En
la terapia sexual emple,!'mos una combinación de métodos .
experienciales y psicoterapéuticos, que describiremos con
detalle en la próxima Area. Dicho de una manera resumida
las experiencias placenteras y la localización sensorial son �
menudo útiles para que el paciente se dé cuenta de hasta qué
punto está evitando recibir yJo dar placer sexual, ayudándo
le también a resolver experiencialmente los conflictos que
operan de una manera inmediata y que subyacen a esa conM
ducta de evitación de una sexualidad efectiva. La preocupa
ción obsesiva de la pareja por el orgasmo y por el rendimien
to en el acto sexual pierde así todos sus excesos, a medida
que experimentan con el placer que supone un juego sensual
y erótico no exigente y no orientado a la ejecución propia
mente dicha. Junto con estás experiencias terapéuticas, en
las sesiones mantenidas con el terapeuta se exploran las
fuentes subyacentes del temor y del sentimiento de culpa
que experimenta la persona, así como los problemas marítaM
les que motivan el que evite una estimulación sexual eficaz.
2. Ansiedad sexual
La ansiedad y los conflictos que se derivan de una serie de

fuentes sutiles y profundas (los conflictos edípicos, las lu
chas de poder conyugales) pueden dificultar la respuesta se
xual si dichos conflictos evocan emociones aversivas en el
momento de hacer el amor. Pero también hay otras fuentes
de ansiedad sexual mucho más simples y más obvias que son
igual de destructoras. Entre tales fuentes, ignoradas hasta el
advenimiento de la terapia sexual, figuran el temor al fraca-
--------·�
-1. LAS CAUSAS INMEDIATAS DE LA$ D!SFUNCIONES SEXUALES 193
sO sexual, la demanda de rendimiento sexual y el temor a ser

rechazado por el compañero.
Temor al fracaso
La anticipación de un posible fracaso sexual es quizá la cau

sa inmediata más frecuente de impotencia y, en cierta medi
da, también de las disfunciones orgásmicas. Si un hombre
ha sufrido un episodio de fracaso en la erección, es posible
que la siguiente vez se vea atormentado por la pregunta:
¡volverá a repetirse? Nada tiene de raro el que este pensa
miento se acompañe de un estado emocional de temor y de
la tendencia a centrar toda su atención en la erección, lo cual
garantiza el cumplimiento de la profecía. Algunos hombres
experimentan reacciones emocionales muy intensas ante el
fracaso o ante la anticipación del fracaso, reacciones que a
veces adoptan un cariz paranoide y de verdadero pánico. La
ansiedad anticipatoria ante el rendimiento sexual inicia un
ciclo vicioso de temor a la impotencia -impotencia consi
guiente- miedo a la impotencia, etc., que puede convertir un
fracaso transitorio en la erección en una impotencia grave y
cronificada. Este mecanismo de círculo vicioso es responsa
ble de la impotencia secundaria que a veces se observa en los
casos de eyaculación retardada o precoz y de la impotencia
total que se da en la diabetes benigna, enfermedad que, con
siderada en su dimensión física, sólo produce una impo
tencia parcial.
Análogas consideraciones cabe hacer en el caso del temor
al fracaso que puede darse cuando un hombre pierde su
erección pasajeramente en el curso del juego amoroso. Este
fenómeno es normal y común, y el hombre seguro de sí mis
mo continuará el juego y recuperará la erección. Por el
contrario, si el individuo en cuestión teme que la erección
haya desaparecido para siempre, puede caer víctima del pá-
'fr,cfz
r
194 11, ET!OlOG[A
nico, precipitándose en un episodio de auténtica disfunción

eréctil.
Es difícil determinar por qué unos hombres responden a
un fracaso transitorio en la erección o al pensamiento del
frac9-SO con este tipo de ansiedad, mientras que otros se ha
llan libres de ello. Indudablemente, la personalidad del indi
viduo juega un papel im:¡>ortante en este proceso psicodiná
mico. Nuestra experiencia nos hace sospechar que los
hombres inseguros de sí mismos y aquellos otros cuya con
ducta se halla agobiada por la necesidad de competir, son es
pecialmente vulnerables al fracaso sexual. Los individuos
paranoides también tienden a experimentar una respuesta
patológica ante el fracaso sexual. Unas relaciones inseguras
con el cónyuge también predisponen a un individuo a expe
rimentar dicha ansiedad. Por otra parte, muchos de nues
tros pacientes cuya adecuación sexual se halla menoscabada
por la ansiedad ante el rendimiento sexual no exhiben tras
tornos neuróticos ni caracterológicos específicos ni mues
tran conflictos con la pareja. Dicha ansiedad es, de suyo, un
factor muy destructivo y, en efecto, podemos decir que inde
pendientemente de otros factores etiológicos, el temor a un
funcionamiento inadecuado juega invariablemente un pa
pel en la impotencia, en el retraso de Ja eyaculación y en las
disfunciones orgásmicas generales de las mujeres.
Las medidas para combatir Ja ansiedad ante Ja ejecución
del acto sexual son un ingrediente esencial de Ja terapia se
xual. Muchos pacientes responden favorablemente a estas
tácticas terapéuticas que han sido elaboradas para que ad
quieran confianza en su capacidad sexual. Consisten en ta
reas sexuales orientadas hacia el placer y hacia Ja seguridad
en sí mismo, que excluyen cualquier presión o posibilidad
de fracaso. De manera concomitante, utilizamos las sesiones
conjuntas para resolver la dinámica intrapsíquica y transac
cional de las reacciones del paciente ante la anticipación del
fracaso.
1• LAS CAUSAS INMEDIATAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 195
El siguiente caso de impotencia fue producto de una exi

gencia de realizar el acto bajo presión, con el consiguiente
fracaso en la erección y el posterior desarrollo de una acti
tudansiosa, de «espectador».
CASO i. Impotencia secundaria asociada con ansiedad ante la eje
cución del acto sexual
El paciente era un apuesto hombre de negocios, de 3 0 años de edad,

que había triunfado en su empresa y que se había divorciado dos
años antes. Su compañera era una muchacha de 26 años. Tenían
planeado casarse en breve.
La queja principal era la de impotencia. El hombre se sentía exci
tado con facilidad y conseguía la erección rápidamente después de
los primeros escarceos sexuales. Sin embargo, la erección desapa
recía casi siempre en el momento de comenzar el coito. La mujer
no tenía dificultades sexuales: se excitaba con facilidad y alcanzaba
elorgasmo con estimulación del clítoris.
Ninguno de los dos tenía antecedentes psicopatológicos graves.
En efecto, parecían personas muy bien adaptadas y sus relaciones
eran, al parecer, excelentes.
La historia clínica descubrió que en su anterior matrimonio, que
había durado cinco años y cuyo fruto eran dos hijos, el paciente
no había experiinentado ninguna dificultad sexual. Él y su mujer rea
lizaban el coito dos o tres veces por semana y siempre funcionaban
perfectamente. Su mújer le había abandonado porque se enamoró
de un íntimo amigo del matrimonio con el que deseaba casarse.
El divorcio fue muy traumático para el paciente. Se sintió depri
mido, comenzó a experimentar intensos sentimientos de inseguri
dad y no dejaba de preguntarse por qué le había abandonado su
mujer y si no sería él inferior al otro individuo.
Ocho meses después fue a una fiesta, donde conoció a una mu
jer agresiva que le pidió hacer el amor allí mismo. Ante su insisten
cia subieron a una habitación (que carecía de cerradura) e intenta
ron hacer el amor en el suelo. Nuestro paciente se excitó con toda
normalidad, pero, por primera vez en su vida, perdió la erección.
Intentó recuperarla> pero sin éxito.
Reaccionó con alarma ante esta experiencia. Se sentía deprimi
do y muy humillado. No volvió a ver jamás a aquella mujer. Un mes
después intentó hacer el amor con otra mujer, pero volvió a perder
196 n.
,! .
ET!otocr.1.
de nuevo su erección cuando levinó a lamente su anterior fracáso

A partir de ahí el problema se fue agravando. Conoció algún tiem�
po después a la que ahora era su novia, pero al principio evitó el
acto sexual porque preveía que iba a fallar de nuevo. Más adelante
cuando hubo más intimidad entre ellos, él le confesó sus proble:
mas. Intentaron hacer el amor, pero el paciente se mostró incapaz
en la mayor parte de las ocasiones. La anamnesis reveló que se sen�
tía embargado por pensafuientos acerca de un posible fracaso du�
rante el acto sexual. Continuaba sintiéndose humillado y temía el
rechazo, a �esar de que ella era una persona llena de sensibilidad y
.
comprens1on.
Tratamiento.- El paciente respondió muy pronto a las tácticas
encaminadas a eliminar su ansiedad. Al principio se le prohibió el
acto sexual. Durante este intervalo la pareja se limitó simplemente
a acariciarse, lo cual resultó sumamente placentero para ambos.
Luego pasaron a una estimulación genital suave. La mujer le esti
mulaba el pene hasta que alcanzaba la erección. En ese momento,
se detenía. Cuando la erección desaparecía, volvía a estimularle.
Así varias veces) pero sin que él alcanzase el orgasmo.
Mientras tanto, en las sesiones con el terapeuta, se le advirtió
que desistiera de contemplar el proceso de la erección y de preo�
cuparse por su «actuación». Se le enfrentó con los efectos destruc
tores de su rol de espectador y de su ansiedad ante la realización
del acto sexual. Además, logramos penetrar en la psicodinámica
de sus reacciones inconscientes al rechazo de su primera mu
jer, rechazo que parecía vinculado en cierta medida a su problema
actual.
El tratamiento avanzó con éxito y sin novedad.
Estas disfunciones basadas en el «temor al fracaso» son re

lativamente simples y suelen ceder fácilmente a la terapia
sexual. La ansiedad ante el rendimiento sexual es una causa
muy corriente de todas las disfunciones, pero no la única.
Contribuye de manera casi invariable a la impotencia y a la
disfunción del orgasmo, puesto que, independientemente
de las demás causas, una vez que una persona experimenta
un fracaso es probable que lo recuerde la próxima vez que
haga el amor. Por tanto, el temor al fracaso es lo primero
que hay que tratar y descartar antes de que cualquier otra
_______ .,.-.. .
7• LAS CAUSAS INMEDIATAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 197
intervención terapéutica pueda obtener un buen rendi

miento.
Demanda de realización
fntimamente relacionadas con los trastornos sexuales que

proceden del temor al fracaso están la impotencia y la frigi
dez causadas a menudo por la exigencia o demanda de reali
zar el acto sexual. No es infrecuente que los antecedentes se
xuales de un individuo que padece impotencia revelen que su
primer episodio de fracaso en la erección se produjo al inten ·
tar realizar el coito ante la exigencia de su compañera. El caso

descrito antes es un bnen ejempló. La erección es un reflejo
autónomo que no se puede producir por encargo. Una exi
gencia capaz de provocar sentimientos de culpa o difícil de
rehusar) puede crear suficiente conflicto, temor o cólera en
una persona como para que sea incapaz de responder
sexualmente en esa situación. Esto suele darse sobre todo en
personas que tienen problemas relacionados con la dinámica
de ser controlado y de controlar a otros. En un nivel cons
ciente desea acceder) pero no) en cambio, en su inconsciente.
Las demandas de hacer el amor son especialmente lesivas
para el sexo masculino. La mujer puede adaptarse con más
facilidad a una exigencia sexual que ella no acepta. Dicho de
una manera más exacta: si bien una mujer no es capaz de ex
citarse por el simple hecho de qne se lo pidan, sí puede com
placer a un hombre, en el sentido de que éste utilice su cuer
po, aunque ella no experimente ningún placer. El hombre,
por el contrario, tiene que alcanzar una erección visible, lo
cual es infinitamente más difícil. Las exigencias de realizar el
acto sexual pueden engendrar períodos transitorios de im
potencia que, a través del mecanismo de temor al fracaso,
podrían producir una impotencia grave en el varón) o una
conducta habitual de no responsividad en la mujer. La exi-
198 "· ET!otocr,
gencia de alcanzar el orgasmo, en una mujer con dificultades

,
l
.
para llegar a esa fase, es capaz de e1ercer un efecto deletére0
¡
sobre su adecuación sexual.
El diagnóstico sexológico suele revelar el hecho de que l ('
�
·
pareja de una persona impotente o inorgásmica está presio

nando al otro a la hora de realizar el acto sexual. Tales de
mandas a menudo pwvienen incluso del propio Pilciente.
Entre las tareas terapéuticas que se suelen emplear en estos
casos destaca la de crear un ambiente de ((flO exigencia». Las
interacciones de la pareja son específicamente reestructura�
das para dar primacía al objetivo del placer sensual, en vez
de a la ejecución erótica y el orgasmo. Ninguno de los dos
le exige al otro un rendimiento fisiológico determinado, ni
tampoco se lo exige a sí mismo. La mujer puede pedir a su
marido que la satisfaga con caricias o que la induzca al or
gasmo mediante estimulación del clítoris. Pero cuando las
exigencias sexuales constituyen un factor importante de la
impotencia del marido, entonces se la instruye para que no
exija ninguna reacción física que se halle más allá del control
voluntario de él ni ninguna actividad que necesite de la erec
ción. Además, debe abstenerse de hacer comentarios sobre
las respuestas sexuales de él. Análogamente) cuando una mu-
jer presenta dificultades orgásmicas, se estructura una in
teracción sexual no basada en dicha exigencia: se le enseña a
experimentar placeres de tipo no sexual, se le permite que
acaricie suavemente los genitales y que incluso realice el coi-
to, pero con la premisa de que no se exija llegar al orgasmo a
menos que se dé espontáneamente a lo largo del proceso.
Necesidad excesiva de complacer al compañero
El deseo de brindar goce o de compartir el placer con el

compañero no es sólo algo positivo y saludable, sino que es
uno de los requisitos para realizar satisfactoriamente el acto
USAS INMEDIATAS DE LAS DISFUNClON.ES SEXUALES 199
7. "scA
exual. Sin embargo, la obsesión de complacer, de lograr uh

� uen rendimiento o de servir, sin decepcionar, puede cons
tituirse en una fuente muy grave de emociones destructivas.
El pensamiento de que «tengo que tener una erección rápida
y mantenerla durante largo tiempo para que ella se sienta
complacida», o la compulsión
-
por parte de ella de complacer
las nece sidades sexuales del hombre hasta el punto de mar
ginar las suyas propias, o como en el caso citado más arriba,
el temor inconsciente en el hombre de que si no funciona sa
tisfactoriamente su novia no se va a casar con él, todo esto
puede crear suficiente presión para bloquear la respuesta de
erección.
Las mujeres son especialmente vulnerables a la angustia
del rechazo. Ciertas respuestas habituales, como «tengo que
apresurarme y tener un orgasmo porque si no le decepcio
naré», o «mis pechos no son lo suficientemente grandes
como para excitarle», o «no puedo tardar tanto tiempo por
que se va a impacientar», han destruido el buen funciona
miento sexual de un inmenso número de mujeres.
Las raíces de esta inseguridad se hallan tanto en las rela
ciones infantiles de los pacientes (sobre todo si el amor y la
aceptación dependían de agradar a los padres y «fingir» ante
ellos) como en la falta de información sexual que engendra
unas expectativas poco realistas.
Algunas personas se sienten permanentemente acosadas
por el temor a quedarse solas o por la anticipación del fraca
so. Invisten a su pareja con un valor parental transferencial
y se sienten aterrorizadas ante el pensamiento de ser recha
zadas y abandonadas «de nuevo», quedando así indefensas e
insignificantes. Estas personas se hallan bajo l a presión
constante de demostrarse a sí mismas que son extraordina
rias o indispensables. Si bien las técnicas terapéuticas breves
no pueden alterar estos problemas básicos simbióticos, tan
profundamente enraizados y aún no resueltos, pueden, en
cambio, alentar la seguridad del paciente en una transacción
200 ll. ETfOLOc;(,i,
sexual específica. A la mujer se la alienta y se la apoya para

que exprese sus propios ritmos ynecesidades sexuales y se la
anima cuando observa que sus expectativas de rechazo no se
materializan. El varón aprende que si se abandona «egoísta
mente» a sus sensaciones eróticas cuando alcanza altos nive�
les de tensión sexual (como requiere todo buen funciona
miento sexual), su ffiujer no solo no lo rechazará, sino que
quizá encuentre excitante ese ardor.
A menudo es esencial enseñar a la pareja el valor del
«egoísmo» transitorio para que puedan abandonarse ala ex�
períencia sexual. Dicho de una manera más exacta: tienen
que aprender a dar y tomar placer alternativamente. El hom
bre y la mujer se relevan en dar placer y, ocasionalmente) en
elicitar el orgasmo. A ambos se les instruye específicamente
para que se centren en sus propias sensaciones al hacer el
amor. En algunas ocasiones aconsejamos a una persona que
intente no pensar en el otro mientras éste le estimula. Estos
experimentos con el «egoísmo» suelen revelar de una mane
ra conspicua los efectos tan adversos sobre el abandono se
xual que ejercen los pensamientos de culpa y ansiedad acer
ca del compañero: «¿Se le estará cansando la mano? «¿Se
estará aburriendo de chuparme?» «¿No me estaré retrasan
do demasiado?» «¿No me iré demasiado pronto?» «¿Tendré
una tripa demasiado gorda?» «¿Me considerará ella un buen
amante?» Este material es el que se convierte en el tema de
nuestra terapéutica a lo largo de las sesiones.
3. Defensas perceptivas e intelectuales contra los

sentimientos eróticos
Los conflictos y los temores sexuales crean diversas defensas

que coartan esa supresión del control consciente y ese aban
dono a la experiencia sexual que son el requisito de un fun
cionamiento adecuado. Estos mecanismos psíquicos dañan
AS JNMEDIATAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 201
7, LAS CAUS
de una manera más sutil que la evitación consciente de una

conducta sexual idónea. Se trata de defensas perceptivas e
intelectuales que ciertas personas, aquejadas de conflictos
se:xuales, erigen contra sus propias vivencias eróticas. Estas
personas, a diferencia de aquellas otras que emplean la de
fensa de evitar situaciones sexualmente excitantes, no desa
provechan la ocasión de eñcontrar compañeros atractivos ni
dejan de entablar lo que podría ser un juego amoroso eficaz,
pero se las arreglan para no experimentar demasiado placer;
0 silo experimentan, renuncian rápidamente a ello median
te una conducta de auto-observación o pensamientos auto
críticas obsesivos.
Rol de espectador
Las funciones autónomas deben permanecer libres de un

control consciente para desarrollarse con naturalidad. Su
brayemos de nnevo que para gozar bien del sexo hay que es
tar en condiciones de suspender todo pensamiento distrac
tivo y abandonarse a la experiencia erótica. Las personas
que se muestran ansiosas acerca de la sexualidad per
manecen fuera de sí mismas, mantienen un control tenso
sobre sus emociones y observan sus reacciones sexuales. Es
to es lo que Masters y johnson denominan rol de espectador.
La tendencia a presidir como un juez nuestra propia activi
dad sexual ejerce un efecto destructor sobre la sexualidad.
Generalmente, la auto-observación obsesiva se confina al
área sexual. En otros pacientes es un reflejo de los rasgos ge
nerales del carácter. Es muy probable que se dé en personas
perfeccionistas o inseguras, en personas que sienten miedo
de confiar en los demás y en personas con tendencias para
noides. El fenómeno que comentamos se agrava cuando el
compañero explota, consciente o inconscientemente, las
preocupaciones de un amante inseguro acerca de su rendi-
202
miento o de la posibilidad de que se le rechace. Esta defensa

quedó clara en el caso de impotencia mencionado antes.
Una de las estrategias principales de la terapia sexual con
siste en modificar estas defensas perceptivas e intelectuales.
La actitud de «espectador», concretamente) suele ser un
obstáculo para el funcionamiento sexual que debe ser elimi
nado a lo largo del trafamiento. Cierto es que las raíces per
sonales del perfeccionismo, de la falta de confianza y del
sentimiento de inseguridad de las cuales vienen estas defen
sas no cabe modificarlas mediante un tratamiento tan breve·
y que las profundas tendencias hostiles de una mujer haci�
su marido que fomentan en él la inseguridad y la auto-ob
servación, tampoco pueden ser alteradas profundamente en
dos ni en ocho semanas. No obstante, los tratamientos bre�
ves sí permiten adquirir un grado de seguridad notable y
eliminar en gran parte el hábito de constituirse en juez del
propio «rendimiento» sexual. Al final del tratamiento, el ma
rido quizá se siga viendo un perfeccionista y una persona
competitiva en general, quizá siga desconfiando de su mujer
o temiendo el rechazo y la humillación por no actuar satis
factoriamente en otras áreas, pero se habrá librado de ese
peso en lo que toca a sus respuestas sexuales. Su mujer po
drá seguir controlándole y castigándole, movilizando sutil
mente su inseguridad y sus tendencias paranoides, pero ya
no explotará su inseguridad en la cama. En algunos casos
afortunados, la seguridad y la confianza adquiridas en el
área sexual se generalizan a otras áreas vitales.
Otra defensa corriente contra la ansiedad y la culpa sus
citadas por las vivencias sexuales consiste en negar o no
percibir las sensaciones eróticas. Muchas personas se en
cuentran por esta razón «fuera de contacto» con una serie
de vivencias eróticas, llenas de ternura, de sensualidad y de
amor, que suelen ser evocadas por las caricias, los besos y e1
tacto. Las experiencias de sensibilización que prescribe la te
rapia sexual ayudan al paciente a superar sus defensas per-
------ ""--
1. LAS CAUSAS INMEDIATAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 203
ceptivas, alentando la experiencia de sensaciones y senti

mientos de ternura y erotismo hasta entonces evitados.
4, Incapacidad de comunicarse
Las autoridades dentro Je] campo de la sexología han seña

lado como factor importante en la etiología de las disfuncio
nes sexuales la incapacidad que muestran muchas parejas de
comunicarse abiertamente sus sentimientos y sus experien
cias sexuales. En un cierto sentido, esto es cierto. Intentar ser
un amante eficaz (para uno mismo y para el compañero) sin
comunicarse es como querer hacer diana con los ojos venda
dos. Necesitamos una «retroalimentación» recíproca para
poder lograr una interacción sexual satisfactoria y poder
dar y recibir una estimulación erótica eficaz.
La falta de comunicación muchas veces no es una causa de
la disfunción, sino que más bien ayuda a perpetuar un siste
ma sexual destructivo y a potenciar un problema ya existen
te. La comunicación abierta y genuina es una herramienta
maravillosa para corregir y remediar los problemas entre
dos personas. Una mujer con un grado leve de inhibición or
gásmica puede que caiga en la fantasía de que va a ser recha
zada si exige una larga preparación para alcanzar el clímax.
Está demasiado atemorizada para admitirlo y hablarlo con
su marido. Su solución consiste en simular el orgasmo.
Pronto deja de excitarse. Como no dice nada, su marido no
es consciente de la falta de respuesta sexual de su esposa.
Como muchos otros, supone que las necesidades de ella son
como las suyas propias. Y ella siente miedo, vergüenza o una
culpa ante la idea de decirle cómo, dónde y cuánto tiempo
necesita que la estimule para tener un orgasmo. Quizá tema
que su incapacidad para responder rápidamente al coito sea
un signo de neurosis o una deficiencia, por lo cual no lo ad
mite; o puede que tenga miedo de que su marido la rechace
204 n. ET1oto<lrA.
si le pide más estimulación; o quizá sienta vergüenza y·re

mordimientos ante sus propios deseos eróticos. Por tanto
no hablará del asunto y fingirá que es feliz, por lo que suma'.
rido ignorará que la deja insatisfecha. Pensando que todo va
bien, él continuará utilizando los mismos métodos inef1ca
ces que siempre ha usado.
En tales situaciones"'és extraordinariamente útil fomentar
un sistema de comunicación abierta entre las dos personas,
Seguramente él se sentiría encantado de estimularla si supie
se qué es lo que necesita. Si la esposa se arriesga a contarle lo
que siente realmente, al no materializarse el rechazo que anti
cipaba se sentirá más unida a su marido, más capaz de amar
y quizá lo suficientemente relajada para alcanzar el clímax.
A la terapia sexual le interesa sobremanera crear esta
relación franca entre los miembros de la pareja, que supo
ne siempre una mejor comunicación. Cuando los deseos y
las necesidades reales se expresan sin temor y sin vergüenza,
el compañero suele prestarse a satisfacerlos ávidamente.
Cuando se sacan a la superficie los temores al fracaso y a la
humillación, pierden una gran parte de su capacidad para
hacer daño. La experiencia de él de que la mujer le ama sin
rechazo ni humillaciones, la disposición de ella a gozar del
juego sexual aun cuando no haya erección ni orgasmo en el
coito, la aceptación por parte de él de una mujer que no deja
de ser humana porque no alcance instantáneamente el or
gasmo, constituyen unos primeros pasos muy importantes
para crear un sistema sexual humanizado que es una condi
ción necesaria para resolver los problemas sexuales.
Crítica de un enfoque exclusivo sobre

las causas inmediatas
El terapeuta sexual permanece alerta ante la emergencia de

todos estos obstáculos que operan de una manera in-
________________. ,
1. Li\S CAUSAS INMEDIATAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 205
mediata. En efecto, cuando pasa revista, junto con la pa

reja, a las tareas sexuales que le ha prescrito, pregunta es
pecíficamente por estos obstáculos. Si, por ejemplo, resulta
que el varón adopta sistemáticamente el rol de especta
dor, que permanece en cierta manera fuera de la situación
se:x:ual observándose de una manera critica, se le indica
inmediatamente: el terapeuta le hace ver los efectos sexual
mente destructores de este hábito, que se convierte así en el
objetivo de la terapia. Lo mismo ocurre si la ansiedad en la
ejecución o un exceso de preocupación respecto al com
pañero son causas de interferencia. Estas fuentes de con
flicto pasan entonces a ser tratadas en la terapia mediante
una combinación de tácticas experienciales y psicote
rapéuticas.
La principal estrategia de la terapia sexual consiste en in
tentar eliminar los obstáculos específicos para el funcio
namiento sexual, tal como los hemos descrito más arriba.
Algunos terapeutas limitan el tratamiento a una interven
ción «aquí y ahora» para eliminar los obstáculos inmedia
tos, sin abordar los problemas más profundos de los que
surgen aquellos. No se preocupan de preguntas como, por
ejemplo: ¿Por qué el varón persiste en dificultar su erección
mediante una actitud de «espectador» obsesiva?, o bien ¿Por
qué se preocupa tanto de dar un «buen rendimiento» sexual?
¿Qué experiencias yfantasías han hecho que esta mujer sea
tan insegura que se siente incapaz de pedir a su amante que le
estimule el clítoris? Hasta cierto punto está justificado este
enfoque porque desde un punto de vista puramente empíri
co no suele ser necesario plantear ni responder estas pregun
tas más profundas, ya que la «curación» se consigue muchas
veces actuando exclusivamente sobre los conflictos y defen
sas específicos del «aquí y ahora». La pareja aprende a tra
barse en una actividad previamente evitada; ella asume sim
plemente la responsabilidad de pedir a su amante que le
estimule el clítoris antes de la inserción; y él aprende a erra-
206
dicar esa autovaloración obsesiva) esto es, a «proteger al

pene de su cabeza>>. Así, la pareja aprende a funcionar se
xualmente, sin alterar las raíces más remotas de su problema
Nuestro eufoque es algo más amplio. Aunque a mucha;
parejas se las puede ayudar utilizando exclusivamente tác
ticas que sólo modifican el sistema sexual directamente
destructivo, esto mismo limita la extensión y el margen de
la eficacia terapéutica. La ansiedad ante el rendimiento se
xual y las defensas de auto-observación obsesiva surgen
muchas veces de novo como reacciones ante experiencias
inmediatas, pero en muchas otras ocasiones están profun
damente enraizadas en la personalidad del individuo y en
las interacciones no explícitas de la pareja. Las causas más
profundas de las disfunciones sexuales se hallan en un es
tado dinámico de equilibrio con las causas más obvias, y se
alimentan, refuerzan, estimulan y amplifican de manera
recíproca. Por causa precisamente de estas relaciones com
plejas, las tácticas terapéuticas encaminadas exclusiva
mente a modificar los antecedentes inmediatos del síntoma
se encuentran con obstáculos que derivan de los pro�
blemas más profundos de la pareja. Para ayudar en estos
casos, el terapeuta debe comprender todos estos temas y
estar preparado para intervenir terapéuticamente con el
fin de resolverlos.
Nuestro enfoque consiste en utilizar las tácticas de la
terapia sexual con el objetivo de eliminar los obstáculos es
pecíficos, pero aprovechando también el potencial terapéu
tico más amplio que aquello nos brinda. Es decir, aprove
chamos las oportunidades que nos ofrece la crisis sexual y
el proceso terapéutico para tratar también los determi
nantes más profundos del problema, los conflictos incons
cientes, los problemas de relación y la culpa y ansiedad sub
yacentes que suelen ir saliendo a la luz en el curso de la
terapia sexual.
----· �--..;;,._
-..,
s. Conflicto. Causas intrapsíquicas
De todas las causas de trastornos sexuales, el conflicto psi

cológico ha sido el que en épocas pasadas ha recibido la
máxima atención; y, en efecto, la resolución de conflictos es
importantísima para el tratamiento de las disfunciones se
xuales. El conflicto entre el deseo de gozar del sexo y el temor
inconsciente de hacerlo tiene muchas raíces que operan tan
to en estratos superficiales como en profundos. Este capítu
lo está dedicado a discutir los tipos más profundos de con
flicto sexual.
Muchas son las influencias culturales que predisponen al
conflicto sexual. Es más, en la matriz de una sociedad como
la nuestra, en donde la sexualidad se halla condenada a la
confusión, a la represión y al conflicto, y en la cuna de nues
tras familias, intensamente emocionales yprovocativamen
te incestuosas, los afectos negativos y los conflictos contami
nan de manera casi invariable el puro instinto sexual que
sólo anhela el placer. Los conflictos entre los deseos sexuales
y el temor a la venganza divina, social o paternal son ubicuos y
hasta cierto punto quizá inevitables en el seno de nuestra
sociedad, con.las prácticas actuales de crianza. Dichos con
flictos sexuales suelen estar situados fuera de la conciencia
207
208 "· '"º'ºº''
de la persona, pero aun así pueden ejercer fuertes efectos

·1
destructores sobre los aspectos sexuales y no sexuales de su
vida.
Teoría freudiana del conflicto sexual y etiología

de los síntomas sexuales
Freud fue el primero en llamar la atención sobre la impor

tancia de los conflictos sexuales en la conducta humana, y el
modelo psicoanalítico de conflicto ha ejercido gran influjo
en este campo. Por tanto, presentamos aquí sus rasgos esen�
dales.
Debido a que los conflictos sexuales son en gran parte
inconscientes, su enorme trascendencia pasó inadvertida
en la sociedad occidental hasta que Freud y sus discípulos, en
sus primeros tanteos por el sombrío continente del inconsM
ciente, chocaron con ellos una y otra vez. Freud se vio tan
impresionado por la ubicuidad y el poderío de esos conflic
tos sexuales inconscientes recién descubiertos, que funda�
mentó todo su complejo modelo de la psique sobre la premi
sa de que los conflictos sexuales eran las raíces de todos los
fenómenos psicopatológicos, fueran sexuales o de otro tipo.
Retrospectivamente cabría decir que su mayor error fue
ignorar el resto de las posibles fuentes de los conflictos se
xuales, con la excepción de los tempranos deseos incestuo�
sos del niño hacia sus padres.
Escapa a la finalidad de este libro el brindar una des
cripción detallada del modelo psicoanalítico, tan complejo
como es. Las consideraciones que siguen intentan poner de
relieve sólo aquellos aspectos que son de especial importan
cia para el tratamiento de los trastornos sexuales.
La teoría psicoanalítica es un método de tratamiento,
pero también un modelo de la personalidad humana y de su
psicopatología que nos permite comprender y predecir unas
C'fO. CAUSAS !NTRAPS{QU!CAS DE LAS D!SfUNCJONES SEXUALES 209
s. coNfL!
onductas que) de otra manera, carecerían de explicación.

�parte de subrayar el poder de la sexualidad en la conducta
hurnana, los constructo.s relevantes para la terapia sexual
son ]os siguientes: 1) el concepto de la motivación incons
ciente, junto con los constructos correlativos de represión y
resistencia al tratamiento; 2) la importancia de las experien
cias infantiles en la módelación de la trayectoria vital del
adulto, y 3) el papel del conflicto edípico en la génesis de los
conflictos sexuales.
El inconsciente
La contribución más significativa de Freud a la comprensión

de la conducta y el tratamiento de los trastornos emociona
les probablemente sea el concepto de los procesos psíquicos
inconscientes. Antes de Freud se suponía que el ser humano
se hallaba en contacto con todos sus deseos, temores, con
flictos y necesidades más significativos, y que la conducta se
hallaba presidida exclusivamente por la razón y por la vo
luntad. La hipótesis de Freud acerca de la existencia de fuer
zas poderosas y a menudo irracionales y contradictorias,
que, pese a no ser captadas conscientemente por el indivi
duo, ejercen sin embargo un influjo decisivo sobre su vida,
su rendimiento y sus relaciones con los otros, nos permitió
comprender, predecir y modificar terapéuticamente unos
fenómenos de conducta que hasta entonces escapaban a
cualquier intento de comprensión: ¡Cómo es posible que un
hombre no pueda mantener una erección cuando hace el
amor con la mujer que adora, pero puede, sin embargo, fun
cionar perfectamente con una prostituta? ¿Por qué una mu
jer es incapaz de responder sexualmente a su marido, quien
la ama y la apoya y le da un hogar y unos hijos, mientras que,
en cambio, es capaz de masturbarse fácilmente y alcanzar el
orgasmo a través de fantasías?
-,,
210 ri. '¡J
ET!ot0Gt<1
!
La teoría psicoanalítica explica estos fenómenos tan, ·in�
�
trigantes postulando que los conflictos inconscientes entr
el goce de la satisfacción sexual con la persona amada y el te
mor al castigo por hacerlo originan el trastorno sexual en
cuestión. Dicho de una manera más específica> según la teo�
ría psicoanalítica, los antiguos temores que el niño experi�
mentaba ante el castigo de cualquier expresión sexual vue).
ven a ser evocados por la experiencia sexual del adulto. El
adulto es víctima entonces de estos temores e intentos delle
gar a soluciones de compromiso> aunque es completamente
inconsciente de la asociación que existe entre esos temores
infantiles y su experiencia actual y que bloquea su capacidad
de erección o de orgasmo.
Tras descubrir la existencia de procesos psíquicos incons�
cientes, Freud pasó a formular su polémico modelo estruc
tural tripartito de la personalidad: el superego o conciencia;
un componente maduro y racional de la personalidad del
adulto, que se denomina ego; y el inconsciente o ello. Freud
pensaba que el inconsciente se compone de impulsos y de
seos primitivos, en su mayor parte sexuales) pero también
agresivos, y que debido a su naturaleza vergonzante o peli
grosa no son nunca reconocidos o integrados consciente
mente dentro de la estructura psíquica.
Además, el inconsciente contiene también material re
primido (en alemán, verdriingt, 'arrojados a un lado'). Consis
te en recuerdos y deseos sexuales peligrosos que no pueden
ser tolerados por el ego, que, por tanto, los barre «debajo de
la alfombra», en el inconsciente, en donde permanecen fue
ra de la vista. Lo importante es que aunque un impulso sea
barrido al inconsciente, no muere, sino que busca en todo
momento manifestarse de una forma u otra. Los deseos se
xuales prohibidos buscan satisfacción a través de caminos
tortuosos, de manera que el ego no sea alertado por su perro
guardián, la ansiedad. Este modelo es una manera pintores
ca de decir que existe un deseo acuciante de expresión se-
coNFL!CTO. CAUSAS lNTRAPSlQU!CAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 211
xual. Cuando el sexo se halla sometido a un conflicto, se nie

gan los deseos sensuales, y más tarde se los demora, se los
dispersa y se termina expresándolos en una forma distor
sionada o neurótica.
Otro concepto importante para la comprensión de los
trastornos sexuales es la culpa (es decir, los sentimientos de
culpabilidad hacia el placer sexual, atribuidos por Freud a la
conciencia o superego), que también trastornan la función
sexual del individuo sin que éste sea consciente de ello.
Represión y resistencia
En su quehacer clínico, Freud encontró que los pacientes se

resistían a tomar contacto con sus impulsos inconscientes,
pese a que ese reconocimiento les hubiese beneficiado. Infi
rió, pues, a partir de estos datos, que existe una tendencia o
fuerza a impedir que el material inconsciente surja a la cons
ciencia. Fue el descubrimiento de la resistencia lo que con
dujo a Freud a postular el constructo antes mencionado, la
represión. Freud pensaba que un mecanismo corriente de
habérselas con esos pensamientos y sentimientos sexuales
inaceptables consistía en «arrojarlos» en el inconsciente y
deshacerse así de ellos. La ansiedad informa al individuo de
la vuelta inminente de su sexualidad reprimida y moviliza
defensas contra este retorno. Si bien los impulsos agresivos
están a menudo sometidos también a represión, lo cierto es
que la mayor parte del material reprimido suele ser de natu
raleza sexual. Es decir, los impulsos sexuales reprimidos
ejercen una influencia enorme, aunque en gran parte no re
conocida) en nuestras vidas, y son una fuente usual de ansie
dad neurótica.
212
Sexualidad infantil
�
Otra contribución muy importante de Freud consistió e
subrayar la importancia de las experiencias infantiles en
modelado de la conducta adulta posterior. El descubrimien
to por Freud de que los niños pequeños) «inocentes», se ha
llaban dominados poffantasías e impulsos eróticos placen
teros fue una auténtica campanada en aquellos tiempos y
provocó no poca hostilidad. Hoydía, la idea de que la sexua
lidad aparece muy pronto en la vida de un individuo y de
que juega un papel significativo en el desarrollo de la perso
nalidad y en la formación de trastornos sexuales, es cosa que
casi nadie discute. El niño aprende a deshacerse de los senti
mientos desagradables engendrados por unos deseos inces
tuosos peligrosos y frustrantes, reprimiéndolos, alienando
su sexualidad del resto de su personalidad. Sin embargo,
esos impulsos sexuales permanecen ocultos pero activos, en
el inconsciente, acechando desde allí durante el resto de su
vida.
Freud procedió luego a elaborar esta observación funda
mental y brillante sobre la sexualidad infantil en un sistema
teórico sofisticado y más cuestionable. Freud afirmó que el
niño pasa por tres etapas de desarrollo psicosexual: la oral
(desde el nacimiento a los 18 meses), la anal (de los 18 meses
a los 4 años) y la genital o fálica (de los 4 años hasta la etapa
de latencia, esto es, los seis años). Durante cada uno de estos
estadios la vida del niño se suponía dominada por la zona
erógena respectiva. Freud atribuyó muchos rasgos caracte
rológicos y neuróticos específicos y diversos síntomas se
xuales anales y orales de los años posteriores a las vicisitudes
y transacciones concretas que se habían producido durante
esas etapas.
La fase oral comienza con el nacimiento y da paso, hacia
los 1 8 meses, ala etapa anal. Durante la etapa oral, la princi
pal satisfacción del niño consiste en chupar y, más adelante,
coNfL!C1CO. CAUSAS lNTRAPSfQUJCAS DE J.AS DISFUNCIONES SEXUAlE:S 213
en morder. Los rasgos caracterológicos que incluyen gene

rosidad y dependencia, ciertos rasgos neuróticos como la
depresión, así como las prácticas sexuales orales «desvia
das», se derivan, según el modelo freudiano, de la sublima
ción y represión del erotismo oral durante la infancia.
Durante la etapa anal, que va desde los 18 meses a los cua
tro años, los factores deícontrol y de la sumisión dominan la
vida psíquica del niño. Según Freud, el niño de estas edades
experimenta un intenso erotismo anal. De las experiencias
acaecidas durante este período se supone que provienen las
manifestaciones neuróticas de carácter obsesivo-compulsi
vo, parsimonioso y de control, así como las desviaciones
anales y homosexuales.
A la edad de cuatro años, más o menos, el niño entra en
la etapa fálica, la fase final de su metamorfosis sexual, en la
cual el erotismo alcanza su localización última en los genita
les. De especial importancia para el tratamiento de las dis
funciones sexuales es el famoso período edípico, durante el
cual se engendran muchos conflictos sexuales que pueden
dificultar toda la vida sexual de un individuo. El rasgo cru
cial de la fase edípica del desarrollo es que el niño escoge al
progenitor del sexo opuesto como objeto de sus orientacio
nes eróticas. Ese romance engendra, por su fuerza, frustra
ción, culpa, ansiedad y conflicto en la relación con el proge
nitor del mismo sexo. Aproximadamente alrededor de los
cuatro años, el niño experimenta una intensa ansia sexual
hacia su madre, al tiempo que teme y odia al padre, su rival,
a quien también ama. El mecanismo de control recibe el
nombre de «angustia de castración», que le impide buscar
activamente la satisfacción de sus impulsos incestuosos. En
otras palabras, el niño teme que su pene sea extirpado por
un padre celoso, como venganza por desear a su madre. No
es sorprendente que el niño reprima todo este aspecto desa
gradable de su vida. La sana resolución de este conflicto de
pende de la identificación del niño con su padre, así como de
214
su capacidad para reprimir y sublimar sus deseos incestuo.

sos. Según la teoría freudiana, los problemas edípicos no re
sueltos constituyen la causa única y específica de la patolo
gía sexual.
Transferencia yformaci.ón del síntoma
El mecanismo responsable de la formación de síntomas se

xuales, según la teoría freudiana, es la activación por parte
de experiencias adultas actuales de los conflictos edípicos
infantiles no resueltos que subyacen en el fondo de la psique
y de los cuales el paciente no es consciente. Cuando el adulto
intenta hacer el amor a una mujer, salen a la superficie los
antiguos temores de castración y bloquean la erección. Este
regreso de los conflictos sexuales infantiles reprimidos es,
según la teoría freudiana, el mecanismo esencial en la géne
sis de los problemas sexuales del adulto. El siguiente caso
ejemplifica la formulación psicoanalítica de un trastorno
sexual.
CASO 2. Conflicto edípico asociado con una disfunción sexual
La paciente, una mujer divorciada de 40 años, pidió tratamiento

para una disfunción del orgasmo. Encuentra grandes dificulta
des para alcanzar el orgasmo e"n presencia de un compañero. Aun
que hace el amor con frecuencia1 sólo ha tenido una vez un orgas
mo con un hombre, la primera vez que tuvo relaciones sexuales. Sin
embargo, es orgásmica, aunque con cierta dificultad, cuando se
masturba a solas. Durante la masturbación tiene fantasías en las
que interviene una niña pequeña que es seducida por un hombre
mayor. Sólo se siente atraída por hombres que están vinculados a
otras mujeres o que no le son accesibles por una u otra razón.
Según la interpretación psicoanalítica, esa mujer se halla fijada
en la fase edípica. Un hombre casado evoca en ella una (<transferen
cia» paterna. El hombre le recuerda inconscientemente a ese padre
ardientemente deseado que nunca pudo seducir. Sus relaciones
s. CONFLICTO. CAUSAS INTRAPSfQUICAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 215
eón este hombre son un intento de deshacer o compensar esta frus

tración y esta derrota traumática de la infancia. Sin embargo, los
antiguos tabúes edípicos inhiben el orgasmo, y cuando consigue
seducir a un hombre y arrebatárselo a su rival, la gratificación es
efímera, porque en seguida pierde su interés por él. Su objetivo real
inconsciente, el de seducir finalmente a su padre y humillar a su
madre, igual que ella, de njjia, se sintió humillada por la posición
dominante de su madre, sólo ha sido alcanzado simbólicamente.
En efecto, después de lograr cautivar realmente al hombre, su fan
tasía inconscientede que éste es su padre qued� destruida, volvién·
dose rabiosa contra él por haber impedido que ella siguiera bus
cando a «papá)>. De este modo, acaba siempre por destruir toda
nueva relación. La vida de la paciente se halla dominada por esta
dinámica, que le impide gozar del orgasmo, y,lo que es más impor
tante, establecer una relación satisfactoria y realista con un hom
bre. Además, la paciente se ve afectada por la ansiedad, la depre
sión y la inhibición también en otras áreas vitales.
El concepto del conflicto edípico y del regreso de los con

flictos infantiles reprimidos es muy útil para aclarar ciertos
fenómenos clínicos como el que hemos descrito más arriba,
que de otra forma serían enigmáticos. Sin embargo, cabría
refutar la afirmación de que los temas edípicos no resueltos
son la única causa de conflictos sexuales. Además, el mate
rial edípico no resuelto no siempre da lugar a síntomas se
xuales, aunque se halle presente. Hay datos clínicos incon
testables de que muchas personas que se hallan agobiadas
por conflictos infantiles no resueltos y neurosis edípicas son,
sin embargo, capaces de funcionar bien desde el punto de
vista sexual. He aquí un ejemplo:
CASO 3. Conflicto edípico asociado a un buen funcionamiento

sexual
La paciente, una mujer soltera de 32 años, no vino a consultarme a

causa de un problema sexual. Se sentía ansiosa y deprimida des
pués de la ruptura, aún reciente, de una relación con un hombre ca
sado. La historia clínica reveló que estaba aún muy unida afectiva-
····1 ''
216 ll. ETIOLOGf.1,
"""" " '" ·�"" ""� '"" ·�� """ '" "'" , ,. fu� '
ambivalencia hacia la madre. Un psicoanálisis previo terminó de \'
una manera desastrosa al intentar hacer un acting out de su rela�
ción transferencia! con su psicoanalista) de sexo masculino. Según
la formulación freudíana, estaba claro que la paciente no había re�
suelto aún su situación edípica. En efecto, al igual que la paciente
del caso 2, una de sus defensas primarias consistía en actuar y repe�
tir su problema en el ámbito de la vida real, en un intento de desha�
cer la frustración original. Era una mujer muy inteligente y atracti�
va que seducía fácilmente a muchos hombres. Solía escoger
compañeros inadecuados o inaccesibles, por los cuales perdía
rápidamente interés después de haberlos seducido. Los problemas
de la paciente no podían ser tratados mediante un proceso terapéu�
tico breve, y por eso se la trató psicoanalíticamente con el objetivo
de ganar insighty resolver la dinámica inconsciente. Sin embargo,
es muy importante anotar que su funcionamiento sexual era física�
mente perfecto. Gozaba enormemente del sexo y a menudo disfru�
taba de varios orgasmos durante el coito.
Los dos casos anteriores parecen claramente asociados con

problemas edípicos graves. Sin embargo, las disfunciones
sexuales se dan a menudo en personas que no exhiben nin�
gún signo de problemas edípicos. En otros casos, aunque
sí parece que los problemas edípicos contribuyen a la dis
función, es posible soslayarlos y obtener un resultado tera
péutico excelente con unaterapia breve que resuelve sólo los
conflictos específicos que afectan a la conducta sexual, sin
intentar resolver otras motivaciones inconscientes funda�
mentales.
Crítica de la teoría freudiana
Los casos arriba mencionados ponen de relieve los puntos

más significativos de una crítica a la teoría freudiana) en tan�
to que aplicada al tratamiento de los problemas sexuales; a
saber: la idea de que las experiencias incestuosas tempranas
S. CONFLICTO. CAUSAS INTRAPS{QUJCAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 217
son las únicas causas de los conflictos sexuales; de que las

disfunciones sexuales se deben siempre a conflictos incons
cientes, que son el único factor etiológico; y de que la cura
ción debe dirigirse a la resolución de estos conflictos subya
centes específicos. Los nuevos métodos de tratamiento de
)os problemas sexuale� descartan estos conceptos. Lo cual
no significa que se haya abandonado el modelo psicoana
lítico completo, que contiene muchos aspectos valiosos e
incluso imprescindibles. La formulación freudiana es apli
cable en muchos casos) y los conceptos de motivación in
consciente y de la importancia de las experiencias infantiles
en el modelo de la trayectoria vital del adulto están fuera de
toda duda y figuran entre los grandes avances intelectuales
dél siglo xx.
Los conceptos de represión y de resistencia son también
valiosos en el trabajo con personas que padecen de proble
mas sexuales. En efecto, los obstáculos y resistencias que con
tanta frecuencia aparecen en el tratamiento de parejas
con dificultades sexuales, admiten probablemente una com
prensión óptima en función del concepto de resistencia. En
otras palabras, es patente que las nuevas experiencias sexua
les y modos de relacionarse que entraña el proceso de la te
rapia sexual, movilizan con frecuencia una gran dosis de an
siedad y de defensas. La resolución de estas resistencias es el
sine qua non de una terapia sexual eficaz.
Otro aspecto criticado es el de la teoría de las «etapas» del
desarrollo sexual, que ha sido descartada por muchos.
Freud formuló las hipótesis del erotismo oral y anal basán
dose en los relatos de sus pacientes adultos, pero sin la com
probación correspondiente en niños pequeños. Cuando se
observa a los niños se hace patente que el impulso sexual
aparece a edad muy temprana. Sin embargo, son los genita
les, y no la boca o el ano, los que parecen dotados de sensa
ciones sexuales y de capacidad de placer desde el mismo na
cimiento. No parece que haya desplazamiento alguno de las
218 ll, ET!OlOGfA
sensaciones eróticas de una parte del cuerpo a otra. ES inte�

resante anotar que en niños de dieciocho meses a dos años
de edad se da ya cierta ansiedad relacionada con la lesión y
el placer de los genitales. Los acontecimientos transacciona
les que implican la boca y el ano (esto es, el mamar la leche
el control de los esfínteres, etc.) parecen importantes, per�
es muy dudoso que se les pueda atribuir componentes eró
ticos específicos. En la práctica clínica vemos muchos pa
cientes cuyos temores e inhibiciones sexuales parecen di�
rectamente vinculables a experiencias sexuales familiares
tempranas. Dicho de una manera concreta, muchos pacien�
tes tienen dificultades sexuales con sus compañeros durante
la vida sexual adulta porque en parte les «transfieren» anti
guas actitudes negativas mantenidas hacia sus padres, «re�
gresando» a actitudes y transacciones infantiles.
El concepto operativo de conflicto que guía nuestro tra
tamiento de los problemas sexuales no descalifica la impor
tancia del inconsciente ni de los conflictos edípicos. Sin em
bargo, creemos que hay otros muchos factores, aparte de los
deseos incestuosos, que juegan un papel en la génesis de
los conflictos y de las disfunciones sexuales. Por otra parte, la
teoría tradicional del conflicto omite una descripción clara
de cómo los conflictos inconscientes profundos se traducen
en una disfunción. Esto no ocurre por magia) sino que debe
intervenir un mecanismo patogénico específico que con
vierta el conflicto inconsciente en impotencia o en trastor
nos del orgasmo. Nuestra opinión es que un conflicto puede
dar lugar a una disfunción sexual sólo si evoca una ansiedad
desorganizadora en el momento de hacer el amor, o si movi
liza defensas perceptivas y obsesivas contra la excitación se
xual. La terapia sexual interviene en el nivel de la patogéne
sis inmediata, y ésa es una de las principales diferencias
entre el enfoque tradicional y el nuevo.
$, CONFLICTO. CAUSAS INTRAPSlQUlCAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 219
La génesis cultural de los conflictos sexuales
La interacción entre las necesidades sexuales que empiezan

a desarrollarse en el niño y la experiencia de crecer en una
sociedad sexualmente alienante como la nuestra produce
probablemente una cier:_a dosis de conflicto sexual en todos
nosotros. La dinámica de esta interacción patógena entre los
componentes intrínsecos y experienciales de la sexualidad
cabe apreciarla si repasamos algunas características especí
ficas de la sexualidad humana y también de la matriz social
que modela su expresión.
En esencia cabría decir que los problemas sexuales son
tan frecuentes porque la sexualidad humana es un impulso
intensamente placentero y poderoso que no podemos re
primir y que busca constantemente su gratificación, pero
también una respuesta que se asocia fácilmente a afectos do
lorosos y que se traumatiza, bloquea y distorsiona con facili
dad. Desgraciadamente, nuestra sociedad identifica el sexo
con el pecado, y de ahí que cualquiera de las manifestaciones
de la búsqueda de placer sexual en una persona esté expues
ta a ser negada, ignorada o tratada como vergonzosa. En ge
neral, tiene encima de sí la espada de Damocles de una serie
de asociaciones y consecuencias dolorosas, especialmente
durante los años críticos de la infancia.
Conflicto y placer sexual
Como ya dijimos anteriormente, la sexualidad es el más pla

centero de los impulsos. A diferencia de otros impulsos en
los que el principal placer deriva de su satisfacción,la sexua
lidad ofrece placer incluso cuando se está acumulando la
tensión sexual. Se ha especulado acerca de que la sexualidad
goce de una íntima relación con los centros de placer del ce
rebro. Parece que sólo la estimulación química directa de es-
220
�
11. ETlOl.O(;f,1.!
tas áreas del placer, mediante narcóticos o electricidad, pue.
de rivalizar con la intensidad del placer erótico y producir
un ansia similar de satisfacción. No es extraño, pues, que el
hombre busque constantemente el placer sexual desde la in
fancia y no abandone está búsqueda hasta el momento de la
muerte.
Sin embargo, al mismo tiempo que el intenso placer de la
sexualidad lo convierte en una fuerza ubicua y poderosa
dentro de la existencia humana, se halla con la misma faci!i.
dad vinculada al temor y a la culpabilidad y es, por tanto,
muy vulnerable para la constitución de un conflicto. Si los
actos o impulsos sexuales son seguidos de consecuencias
desagradables intensas y repetidas, la sexualidad puede su
frir un daño grave. Suele darse esta asociación patógena sin
que el individuo se percate conscientemente de ello. Des
pués de un trauma muy intenso, puede ocurrir que el indivi
duo en cuestión no vuelva a responder sexualmente. Este fe
nómeno es bien conocido por las personas especializadas en
la cría de caballos: el mozo acaricia y tranquiliza a la yegua
para que el carísimo semental no se dañe durante la monta y
se niegue en adelante a cubrir.
Pero no es necesario salirnos de la raza humana para ob
servar los efectos drásticos sobre el funciona1niento sexual
cuando los traumas son graves. Existen millones de mujeres
traumatizadas que nunca han experimentado el orgasmo y
también hombres que sufren de una incapacidad eyaculato
ria absoluta (es decir, que jamás en su vida han eyaculado).
Sin embargo, los conflictos y los traumas sexuales no sue
len eliminar todas las manifestaciones de la sexualidad de
una manera radical. La mayor parte de las personas se adap
tan a estas contingencias negativas, vinculadas a las mani
festaciones de la sexualidad durante los años de formación,
y responden con grados diversos de alienación sexual. La seM
xualidad es negada en mayor o menor grado. Los impulsos
eróticos no son reconocidos como parte de la personalidad.
------ · --
- ---
coNFLJCTO. CAUSAS !NTRAPSfQU!CAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 221
Se los deshumaniza, se los relega al lejano reino de lo «Sucio»

y pornográfico; el sexo se convierte en una conquista o en
una sumisión, en vez de un hermoso aspecto integrado del
símismo. Sin embargo, aunque se aliene el sexo y sele amor
dace y distorsione, es tan placentero que nunca queda elimi
nado de una manera total. Siempre encuentra alguna forma
de manifestarse. Generalmente, los aspectos fisiológicos del
funcionamiento sexual sólo quedan bloqueados parcial
mente y en situaciones que son de alguna manera similares
a aquellas en las que la sexualidad quedó condicionada ne
gativamente en principio. El sexo puede ser postergado y
desviado indefinidamente, es muymaleable e infinitamente
variable en su expresión. Incluso una actividad sexual frag
mentaria y simbólica puede ser gratificante. Las contin
gencias patógenas hacen que las manifestaciones sexuales
asuman una variedad infinita de formas distorsionadas, in
hibidas, desviadas, sublimadas, alienadas y variables con el
fin de acomodar el conflicto. A veces se dan trastornos rea
les en Ja dimensión física de la respuesta sexual. Hablamos
entonces de disfunciones. Otras personas que padecen con
flictos funcionan bien desde el punto de vista físico, pero
sólo en circunstancias concretas (o en circunstancias que no
son excitantes para el promedio de las personas) que no to
can en absoluto el conflicto. Estas formas de funcionamien
to sexual reciben el nombre de variantes sexuales. (Antes se
las llamaba desviaciones o perversiones.)
Crianza y conflicto sexual
Son pocas las personas, dentro de nuestro ámbito cultural,

que sufran tal traumatismo o se hallen tan desprovistas de
defensas y estrategias que no funcionen sexualmente en ab
soluto. Pero, por otra parte, son también pocos los que esca
pan a esta contaminación del impulso erótico, en su afán de
222 n. Ei!otoc¡
A.
placer, por parte de los conflictos sexuales. Los factores ex.

perienciales que asaltan y dañan incesantemente a la sexua�
lidad desde sus primeras expresiones hincan sus raíces, por
lo menos en parte, en la matriz potencialmente incestuosa
de nuestras familias nucleares (tal como descubrió Freud y
comentamos ya en la sección anterior) y también en la ínti�
roa asociación entre sexo y pecado que, hasta épocas rnuy
recientes, fue vigorosamente promovida por las religiones
judeocristianas. La ecuación inmoralidad-sexualidad se ha
lla profundamente arraigada en nuestra cultura. La gente
aprende desde la niñez que es maravilloso caminar, hablar,
pintar; que es un buen chico si come lo que le ponen y se
duerme pronto, pero, en cambio, qüe no son aceptables sus
impulsos sexuales. Se le enseña a negar su sexualidad, a di
sociar este aspecto de sí mismo, que es peligroso, feo, hostil,
sucio, repugnante e inmoral el expresar sus necesidades se.
xuales. Especialmente si su hogar es «religioso», el joven
aprenderá a asociar el sexo con lo pecaminoso) lo feo, lo obsM
ceno, lo peligroso y lo tabú.
El proceso de alienación sexual comienza ya en los pri
meros años. Los niños parecen ansiar el placer erótico. Los
recién nacidos de ambos sexos tienden a tocar sus genitales
y a expresar satisfacción cuando se estimulan estos órganos
al cambiarles los pañales y bañarles. Tanto los niños corno
las niñas se tocan el pene o el clítoris tan pronto como ad
quieren la coordinación motriz necesaria. Pero al mismo
tiempo, la expresión sexual se halla sometida en nuestra so
ciedad a la desaprobación, al castigo y a la negación. A los
niños pequeños se les obliga a que aparten sus manos del
pene, a menudo con intenso despliegue emocional, y la niña
no encuentra más que censura y consternación si se le ocu
rre mirar o tocar (¡Dios mío!) los genitales de su padre en el
cuarto de baño.
Estos avatares negativos, repetidos una y otra vez, y que
afectan a las primeras manifestaciones sexuales provocan
. CAUSAS JNTRAPSIQU!CAS DE LAS DJSFUNC!ONES SEXUALES
8. coNFL!CTO 223
no solo un control adecuado de los impulsos sexuales, sino

también un conflicto, una culpa y una alienación altamente
destructivos. Cada vez que el niño experimenta el impulso
normal a masturbarse, a «fisgar» a sus padres, a entregarse a
fantasías acerca de hacer el amor con su hermana, a eliminar
al padre para poder estar solo con la madre, etc., o cada vez
que la niña desea mirar el pene de un niño pequeño, mastur
barse o exhibir su cuerpecito, experimenta como una des
carga de ansiedad y/o de vergüenza o culpa. Como Freud se
ñalaba, este proceso puede, en-efecto, operar sin que el niño
sea consciente de ello.
Si el individuo en cuestión tiene suerte, no quedará com
pletamente alienado de su sexualidad: integrarálos aspectos
sexuales, pero aprenderá a discriminar la conducta sexual
permisible de la que es tabú. Padecerá como una especie de
descarga de temor (que le inhibirá su erección, así como sus
impulsos sexuales) si se ve obligado a exhibir su pene en pú
blico o a hacer el amor con la mujer de su jefe, pero en cam
bio podrá funcionar sexualmente con su esposa con entera
libertad y abiertamente sin experimentar angustia. Mas po
cas personas son capaces de hacer estas discriminaciones
tan perfectas. El hombre que no ha aprendido a discriminar
con precisión quizá aprenda a evitar y a constreñir su sexua
lidad. Podría, por ejemplo, hacerse impotente si experimen
ta ansiedad cuando intenta tener relaciones con su esposa)
por recordarle de alguna manera a su madre, o sí la situación
sexual le evoca una serie de asociaciones inconscientes lesi
vas entre su excitación sexual y las advertencias de su infan
cia de que podría ir al infierno si cometía actos impuros.
Educación constrictiva
La educación constrictiva es una fuente muy importante y

muy difundida de los tipos de conflictos que producen alie-
224 11· Enotoor
A
,
- l,
nación y disfunciones sexuales. Una y otra vez las historias
clínicas de los pacientes que presentan problemas sexuales
revelan que la actitud que prevalecía en su familia durante la
infancia era una actitud extremadamente punitiva y mora�
lista. Las familias muy religiosas imbuyen en sus hijos una
serie de conflictos sexuales muy graves. En muchas sectas
religiosas la masturbación se considera un pecado contra
Dios. Los niños tienen que dormir con las manos por enci�
ma de la colcha. Incluso los pensamientos «impuros», esto
es, las fantasías sexuales, son reo de censura y de crítica. Al
niño se le enseña la lección tan alienante de que si es «puro»)
es decir, si ama a sus padres, se verá libre de pensamientos
y deseos sexuales. Se prohíben estrictamente las experien
cias sexuales durante la adolescencia, y al jovencito se le
inculca la idea de que el sexo debe «guardarlo» para el ma
trimonio, que suele celebrarse muchos años después de apa
recer los primeros impulsos sexuales fuertes. A los jóvenes
sorprendidos in fraganti en ciertas actividades sexuales se
les somete a duras humillaciones y castigos, y se les obliga a
reconocer que han cometido un pecado imperdonable. Se
les enseña a sentirse culpables y a reprimir y ocultar, incluso
ante ellos mismos, sus impulsos sexuales durante años. No
nos debe sorprender) pues, que estas actitudes no se puedan
cambiar, de la noche ala mañana, cuando se casan.
Señal de la intensidad del impulso sexual y de la tendencia
inherente hacia la salud mental son las muchas personas que
proceden de un trasfondo coercitivo y se libran, sin embar
go, de problemas sexuales graves.
Fuentes evolutivas no sexuales del conflicto sexual
Aparte de las fuentes incestuosas y morales del conflicto se

xual, hay otras variables más sutiles que, debiendo contribuir
al desarrollo de la confianza, de la fuerza del yo y de la capad-
coNJ1'1C1"0. CAUSAS lNTl\APS!QU!CAS DE LAS D!SFUNGON"ES SEXUALES 225
dad de relacionarse con los demás de una manera íntima y

segura, también parecen jugar un papel en la génesis del
conflicto sexual. Tales variables operan incluso en el nivel
infrahumano. Los recientes estudios de Harlow y sus cola
boradores acerca de los efectos de las experiencias tempra
nas sobre la conducta adulta de los primates han identificado
[actores de desarrollo n'D sexuales que influyen profunda
mente en la capacidad sexual de los monos adultos. Los mo
nos a los que se les priva de un contacto físico afectuoso tie
nen dificultades para establecer relaciones sexuales durante
la madurez. Así, cuando se les cría en ausencia de madres de
carne y hueso, y lo que es más importante, sin contacto con
pares durante períodos críticos del desarrollo, los monos
adultos no funcionan de forma adecuada en las situaciones
sexuales. Las hembras sólo quedan embarazadas tras mu
chos intentos y con machos perseverantes y muy experimen
tados. Por su parte, los machos criados en aislamiento social
nunca aprenden a cubrir a las hembras y a copular.
Las disfunciones sexuales de los monos socialmente aisla
dos parece que forman parte de un déficit conducta! más
amplio. Los animales privados de contacto social son tími
dos, no se pueden relacionar con otros y muestran otras
anomalías conductales. Parece ser, pues, que el afecto y la
protección maternal, así como las tempranas relaciones con
pares son factores necesarios para arrojar los cimientos de la
seguridad, la estabilidad emocional y la capacidad para re
lacionarse con otros, necesarias para que se lleve a cabo un
emparejamiento idóneo. Cabe aventurar que los seres hu
manos que no han desarrollado la capacidad fundamental
de amar y confiar, que no poseen una salud mental sólida y
fuerza del yo, sientan la intimidad de una relación sexual
como una amenaza. Estos individuos, apresados en el con
flicto entre el deseo de gratificación sexual y la ansiedad mo
vilizada por la proximidad a un compañero, pueden ser víc
timas de grandes dificultades sexuales.
226
CAS04. Ansiedad frente a la intimidad y al contacto físico

"· ET!otoor, T'
Este caso sirve de paradigma a la ansiedad que puede ser pravo.
L
cada por la intimidad y por el contacto corporal en personas muy
d
aisladas y defensivas.
La pareja se había casado hacía ocho años y el matrimonio no r•
había sido consumado. Ambos tenían antecedentes de graves en� «
fermedades mentales. Se Hevaban muy bien en los demás aspectos !<
y eran amables, correctos y considerados en sus relaciones recípro. j¡
cas. Sin embargo, siempre que el marido intentaba tocar a su rnu.
jer, ésta se ponía tensa, ansiosa y a veces histérica. En cambio, no
s
tenía inconveniente en tocarle a él el pene. Incluso gozaba de esta
maniobra y de vez en cuando le masturbaba, durante Jos primeros
d
p
años del matrimonio, hasta que él tenía el orgasmo. Un año des
pués de casarse intentaron llegar al coito, a instancias del padre de e
él. La experiencia fue un desastre para ambos. A partir de entonces él fl
se sentía muy ansioso y muy tenso cuando ella intentaba tocarle t<
el pene. No es de sorprender, pues, que la pareja evitara el sexo.
Se les sugirió focalización sensorial y caricias suaves� pero sin to
n
car los genitales, Debido a la ansiedad que esto les producía, hicie
ron falta ocho meses y un esfuerzo terapéutico muy intenso para !<
que consiguieran este contacto con relativa facilidad. Al principio fl
él estaba demasiado tenso para quitarse el pijama durante las sesio e
nes de «placer». La esposa, igualmente ansiosa, tenía que tomarse e
antes una copa, darse un baño caliente, limpiarse los dientes y i<ha t<
cer de tripas corazón» para dejarse tocar, Sin embargo, aprendie n
ron finalmente a relajarse y, una vez eliminada la ansiedad frente a
n
la intimidad física, iniciaron poco después un contacto sexual real.
p
e
El tratamiento de los conflictos

n
e
Tanto las terapias intuitivas tradicionales como las nuevas
fl
terapias sexuales consideran el conflicto como un factor
S<
central en la génesis de las disfunciones sexuales; la re
a
solución del conflicto es uno de los objetivos principales de
g
ambas orientaciones terapéuticas. Sin embargo, sus meto
dologías ante los conflictos sexuales difieren tajantemente p
n
en dos aspectos.
coNFLlCTO. CAUSAS lNTRAPSIQUlCAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 227
¡, Conflicto superficial
La primera diferencia con respecto al punto de vista tra

dicional radica en el hecho de que los nuevos enfoques ope
ran desde la premisa de que son ante todo los conflictos del
«aquí y ahora» los que exigen una resolución, mientras que
los conflictos básicos de la personalidad, procedentes de la
infancia, no necesitan ser resueltos para curar la disfunción
sexual del paciente. Se puede obtener la eliminación de los
síntomas sin más que modificar los productos inmediatos
del conflicto y sin eliminar necesariamente el conflicto en sí.
Para conseguir este objetivo, la terapia sexual emplea técni
cas experienciales. Dichas técnicas suelen resolver los con
flictos con más rapidez que las que dependen exclusivamen
te de métodos cognoscitivos basados en insights.
Los enfoques psicoterapéuticos tradicionales del trata
miento de los problemas sexuales parten de la base de que
los síntomas sexuales de un paciente son expresión de con
flictos más hondos que derivan de la infancia. El tratamiento
consiste, concretamente, en la clarificación y resolución de
estos conflictos básicos y remotos, en la idea de que los sín
tomas sexuales van a desaparecer de esta forma. Un psicoa
nalista que trata a un impotente intentará hacerle ver la gé
nesis de la presunta angustia de castración inconsciente,
pero no hará ningún esfuerzo para intervenir directamente
en su problemática sexual.
Las nuevas técnicas operan con una filosofía diferente. No
niegan el papel del conflicto, pero concentran sus esfuerzos
en modificar los resultados específicos e inmediatos del con
flicto entre el deseo por parte del paciente de realizar el acto
sexual y la ansiedad que le invade en el momento de hacer el
amor, bloqueando la respuesta de erección y la respuesta or
gásmica. Aunque, por supuesto, reconocernos las raíces más
profundas del conflicto, la terapia sexual no se ocupa nor
malmente de dichas estructuras a menos que esto se de-
.
,
, :
228 H. ETIOLOG!A
muestre específicamente necesario. Los nuevos tratamien�

tos tratan de resolver rápidamente los conflictos que operan
en el «aquí y ahora». Por lo general, se puede alcanzar este
objetivo y eliminar los síntomas sin profundizar de una ma
nera sustancial en los conflictos más profundos y mediatos.
Es irrelevante, desde el punto de vista de la terapia, el que es-
tos factores hayan jugado o no en origen un papel en la gé
nesis de la disfunción, con tal de que no produzcan ansiedad
«aquí y ahora» o con tal de que el paciente disponga de de
fensas que le permitan circunvalar los problemas más pro
fundos. Esto es, el terapeuta no interpretará ni trabajará con
el material edípico inconsciente del paciente, aunque sea pa
tente, a menos que este material no pueda ser soslayado y
presente obstáculos tangibles para el funcionamiento sexual
o para el proceso terapéutico.
La experiencia de los clínicos que practican estas formas
nuevas de tratamiento es que, en contra de las predicciones
del psicoanálisis, muchos pacientes responden favorable
mente a una intervención en el simple nivel de su conflicto
sexual específico. Sin embargo, nuestra experiencia es que
muchos pacientes requieren tan1bién la resolución de otros
conflictos complementarios: necesitan, por ejemplo, ver cla
ro, o por lo menos identificar, ternas más profundos, conflic
tos subyacentes de tipo edípico o de culpabilidad, o senti
mientos hostiles inconscientes hacia su pareja, etc. Y se
comprueba que algunos pacientes necesitan una terapia
analítica aún más extensa, que facilite la resolución de los
conflictos profundos y remotos de la personalidad, antes de
que sean accesibles a los métodos rápidos de tratamiento.
Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con disfuncio·
nes sexuales podemos soslayar los conflictos básicos y crear
las defensas necesarias para que el paciente adquiera un fun
cionamiento sexual idóneo.
En la terapia sexual, los objetivos terapéuticos se limitan
al síntoma sexual; en el curso normal de la terapia, el pacien�
CONFLICTO. CAUSAS !NTRAPSfQU!CAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 229
te que tuviera de antes un problema edípico fundamental.lo

seguirá teniendo, con todas sus secuelas patógenas en el res
to de las áreas no sexuales. Sin embargo, será capaz de resol
ver la ansiedad concreta que hasta entonces había bloquea
do sus respuestas de eyaculación o de erección.
z. Resolución experiencia!
Aparte de tratar con un margen más amplio los conflictos

(que incluyen factores más inmediatos, como, por ejemplo,
la ansiedad en la ejecución), la otra gran divergencia respec
to a la orientación tradicional de la resolución de conflictos
radica en la técnica.
Antes se suponía que la única manera de resolver los con
flictos inconscientes consistía en conseguir que el paciente
se hiciera consciente de los factores conflictivos inconscien
tes. Las terapias de insight, con sus técnicas de interpreta
ción, intentan precipitar esa consciencia cognoscitiva. En
tiempos más recientes, la labor de los terapeutas de la con
ducta, guestá.lticos y de la familia nos ha demostrado el he
cho de que ciertas experiencias pueden también provocar la
resolución de conflictos inconscientes. Al hacer que el pa
ciente .se enfrente con unos sentimientos previamente veta
dos, al conseguir que establezca contacto con los aspectos
tiernos, amorosos y eróticos de sí mismo, respecto a los cua
les se había alienado defensivamente, y al cambiar las con
tingencias evocadas por su conducta y alentarle a compor
tarse de una forma distinta; con estas tácticas, decimos, se
puede lograr rápida y espectacularmente la resolución del
conflicto, con frecuencia sin ningún insight previo. El tera
peuta sexual aprovecha el potencial terapéutico de las expe
riencias para cambiar la conducta, empleando ciertas tareas
sexuales específicamente estructuradas para alentar la reso
lución del conflicto. Esto contrasta con la manera de proce-
230
der del terapeuta tradicional, que nunca da instrucciones e8.
�
pecíficas acerca de estimulación sexual, posiciones, transa •
ciones, etc. Por el contrario, se apoya exclusivamente en 8
interpretaciones e in:eracciones verbales con el pacient :
para resolver los confhctos.
Las experiencias y las interacciones expecíficamente es
tructuradas que se emplean en el nuevo enfoque terapéutico
exponen al paciente a sentimientos y aspectos de sí mismo
que hasta entonces había evitado. Estas experiencias las des
cribiremos con detalle en la próxima Área. Aunque varían
mucho, suelen incluir la estimulación sensual y erótica mu
tua, sin presiones de ningún tipo. Se instruye a la pareja para
que se toque y acaricie recíprocamente, para que se esta
blezca entre ellos una comunicación auténtica y para que ex
perimenten con actividades previamente evitadas. Estas
experiencias sirven para «ponerlos en contacto» con sus
conflictos inconscientes y resolverlos, lo cual se consigue a
menudo con más rapidez y eficacia que con la sola interpre
tación verbal de los conflictos.
Las experiencias terapéuticas prescritas son muy eficaces
para resolver rápidamente conflictos específicos y modificar
ciertas actitudes y conductas sexualmente deletéreas. Colo
can al paciente en la mismísima situación ansiógena que
hasta entonces había conseguido evitar. Cuando se le fuerza
a «enfrentarse con sus sentimientos negativos» se suele re
solver el conflicto sin necesidad de ningún insight inte
lectual, aunque este insight se consigue muchas veces des
pués de la resolución experiencia!.
Sin embargo, la terapia sexual, cuando se practica dentro
de un marco multicausal y psicodinámicamente orientado,
no se apoya exclusivamente en tareas sexuales para resolver
los conflictos. Lo que empleamos es una combinación de rno
dalidades experiencia/es y psicoterapéuticas. Además de las
experiencias sexuales prescritas, la terapia de insight consti
tuye un aspecto esencial del programa de tratamiento. Se-
s.
CAUSAS INTRAPS!QU!CAS DE LAS DlSFUNCIONt:S SEXUALES
coNflJCfO. 231
ún nuestra experiencia, la combinación dinámica de expe

; iencia e interpretación es un método muy poderoso para
cambiar una conducta tenazmente conflictiva. La combina
ción parece más eficaz para propiciar la resolución que cual
quiera de los dos enfoques por separado. Cuando un pacien
te tiene problemas con_§u capacidad de abandono sexual,
basta con prescribir ciertas experiencias de focalización sen
sorial que le pongan en contacto con sus propios sentimien
tos. Cabe también utilizar sus comunicaciones verbales para
interpretar el conflicto subyacente que le impide abandonar
se sexualmente. Ambas tácticas son eficaces con algunos
pacientes y después de un cierto tiempo. Pero si utilizamos
ambas, complementariamente, el efecto suele ser espectacu
larmente notorio y resuelve rápidamente el conflicto. Por
ejemplo, se les pide a los miembros de una pareja que se to
quen mutuamente. Esto provoca ansiedad en el marido. En
la sesión siguiente le enfrentamos con este conflicto. Asocia
libremente. Interpretamos el material y, debido a la inme
diatez de esa experiencia, él se muestra muy abierto a admi
tirlo. Regresa a su hogar y aquella misma noche vuelve a to
car y a dejarse tocar. La experiencia es ahora algo distinta.
Una vez más, dicha experiencia es elaborada dinámicamen
te en la próxima sesión. Esta manera de trabajar, este contra
punto entre insight y experiencia, es un método terapéutico
eficaz y enormemente interesante.
La experiencia alienta por sí misma la resolución del con
flicto. Pero al mismo tiempo se intenta que la pareja com
prenda sus problemas por la vía intelectual, emocional y
experiencia!, con lo cual los cambios producidos son per
manentes.
Nuestra opinión es que la comprensión intelectual de los
conflictos que se cernían sobre ella brinda a la pareja una he
rramienta complementaria para impedir las recaídas.
Las tácticas y métodos psicoterapéuticos específicos que
emplea cada terapeuta sexual para promover la compren-
232 n, Enotoc;r..,
sión de los conflictos inconscientes varían según la forma�

ción y el estilo de cada cual. Nosotros usamos tanto los con.
ceptos y métodos analíticos como los de la terapia marital
pero las técnicas del psicoanálisis clásico, de la psicoterapi�
y del asesoramiento matrimonial son modificadas para aco.
modarse a esta forni.a más rápida de terapia. Solemos utili
zar los nuevos métodos terapéuticos basados en la estrategia
psicoanalítica de promover la comprensión del material in
consciente, pero empleando técnicas más activas durante las
sesiones. Entre ellas, figuran métodos rápidos de solución
de conflictos al estilo guestáltico, confrontación con las re
sistencias, interpretaciones activas e intensivas de la dinámi�
ca intrapsíquica y transaccional inconsciente y, en algunos
casos) interpretación de los sueños.
9, La relación. Causas diádicas
Los síntomas sexuales, como todas las formas de psicopa

tología, son producto de la interacción entre el individuo y
el medio. En otros tiempos, la psiquiatría intentaba ayudar
directamente a los pacientes cambiándolos a ellos, esto es,
modificando su metabolismo cerebral, sus conflictos, sus
temores, sus sentimientos de culpabilidad, etc., pero igno..,
raba en gran medida la variable ecológica: el sistema se
xual, el tipo de relación al que responde el paciente. Sin
embargo, el estudio de parejas con disfunciones sexuales
ha revelado que el sistema sexual en el que estos pacientes
intentan funcionar suele ser, con mucha frecuencia, alta
mente destructivo y deshumanizador. Es más: cualquier
persona que funcionara sexualmente en tal sistema, en
donde reina el miedo, el rechazo, la incomprensión, las hu
millaciones, las exigencias y las alienaciones, sería anóma
la. En este sistema destructor lo más funcional es alienarse
y retirarse, no establecer relaciones sexuales. Por lo tanto,
el énfasis de Ja terapia sexual, aparte y además de en el
cambio de los conflictos e inhibiciones individuales de
cada miembro, recae en la modificación del sistema sexual
disfuncional de la pareja.
233
--.,,.
234 l!. ETJOLOG i1,
r}-�
f
El reconocimiento de que las dificultades sexuales no

siempre son expresiones de los conflictos íntrapsíquicos de
una persona, sino que pueden estar vinculados a las vicisi�
tudes de la relación conyugal, es uno de los avances verda
deramente significativos dentro del ámbito de las ciencias de
la conducta. El sistema, o el modelo, que gobierna la relación
-frente a los problemas de cada uno de los miembros por se
parado- es muchas veces la fuente más importante de las
disfunciones sexuales y el punto óptimo para intervenir. AJ
tratar una disfunción sexual el objetivo básico es la modifi
cación del sistema sexual y marital.
En el nivel clínico se ha hecho también patente que cada
uno de los miembros de la pareja se halla en una posición
privilegiada para potenciar o destruir el placer y el funcio
namiento sexual del otro. Por estas razones, se ha convertido
en una práctica usual en sexolog!a el trabajar con parejas
conjuntamente, en lagar de tratar sólo al paciente que mues
tra los síntomas.
Rechazo del compañero
A veces las raíces diádicas de los problemas sexuales son ob

vias. Por ejemplo) el «rechazo del compañero», sin más, ha
sido citado como una de las causas más corrientes de fracaso
del tratamiento en el programa de Masters y )ohnson. Si la
pareja se detesta y ambos encuentran que el otro es física o
psicológicamente repulsivo, es poco probable que funcio
nen sexualmente bien cuando están juntos, a menos que se
alienen, que sean insensibles o que se muestren distantes en
el acto sexual. Lo sorprendente es que cuando estas parejas
incompatibles piden ayuda para solucionar sus problemas
sexuales no se dan cuenta de que el rechazo radical del com
pañero es la razón principal de su carencia de orgasmo o de
su incapacidad eréctil, cosa evidente para cualquier obser-
CAUSAS DIÁDICAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 235
;�tA RELACIÓN.
tado
r que mire las cosas desde fuera. Muchas personas pa
creer que tienen que. func1onar
· sexua1mente con cua1-
·
-en - . . .
na o en cua quier c1rcunstanc1a. Hay mu1eres tan
·
íer perso 1
;q?colerizadas con sus maridos que se crispan cuando éstos
;:s tocan siquiera la mano) y aun así no son conscientes de
ue esta rabia es incompatible con una respuesta sexual. Y
q
hay hom bres que se sienten auténticamente preocupados
por la disminución gradual de su respuesta erectiva ante la
ínufer, cuando en realidad la encuentran estúpida, insensi
ble o físicamente desagradable.
CASO s. Impotencia y evitación del sexo: compañeros no compa

tibles
Un hombre vino a la consulta porque durante los dos últimos años

había experimentado dificultades progresivas en su potencia se
xual. En la primera consulta se había quejado de que sólo era capaz
de tener contacto sexual con su mujer cada dos meses, aproxima
damente, aunque lo intentaba una vez por semana. Generalmente
era incapaz de alcanzar una erección o de sentir la excitación se
xual. Era un hombre de buen aspecto y fuerte. Tenía 62 años, su
salud era perfecta y su nivel de testosterona caía dentro de los lími
tes normales. No parecía que sufriera de rasgos psicopatolóticos
significativos ni se hallaba sometido a ninguna tensión especial por
aquella época. Poseía un negocio próspero, que llevaba perfecta
mente.
Cuando en la siguiente sesión apareció su mujer, se hizo doloro
samente patente la causa de sus dificultades de erección. Tenía 66
años de edad, pero debido a una grave enf�rmedad parecía mucho
mayor. Era obesa y padecía una artritis crónica, lo que la hacía mo
verse con dolor y necesitar el uso de muletas. Por si fuera poco, su
fría de una grave diabetes y de una enfermedad cardiovascular. Le
flaqueaba la memoria y un examen psiquiátrico reveló signos de
deterioro senil. Ella afirmó que aunque antes de su enfermedad ha
bían mantenido una relación óptima y un excelente ajuste sexual
(la enfermedad se había manifestado de una manera aguda hacía
ya tres años), ahora ya no le interesaba el sexo. Sin embargo, decía
que estaba dispuesta a hacer lo que fuera para hacerle feliz. El mari-
236 IJ. ETIOLOG
fA,
do no acertaba a ver (cegado quizá por un sentimiento de culp

a)
�:
que su enferma y anciana mujer provocaba ahora más comp
sión que pasión y que ya no era, por tanto, una compañera excita
te. En otras palabras, no le proporcionaba un sistema sexual en
el
que pudiera funcionar adecuadamente.
No son buenos candidatos para una terapia sexual aque.

!las parejas que son claramente incompatibles desde un
punto de vista físico o que son claramente incompatibles
desde un punto de vista físico o mental, o que muestran una
franca hostilidad recíproca. En tales circunstancias es prác
ticamente imposible crear un sistema sexual funcional. La
terapia sexual requiere la cooperación y la entrega de ambas
partes. Por lo tanto, debe reservarse a aquellas parejas que se
aman, que se entregan mutuamente y que desean con since�
ridad un mejor contacto sexual entre ellos. Pero aun debajo
de esta compatibilidad superficial se descubren a veces cier
tas ambivalencias, hostilidades y angustias ocultas, que se
actualizan en el lecho conyugal y que pueden ejercer un efecto
devastador sobre el funcionamiento sexual de uno o ambos
cónyuges. La pareja no suele vislumbrar las sutiles fuerzas
que la han separado y que han destruido su sexualidad.
Discordia marital. Causas y efectos
¿Por qué los miembros de una pareja se destruyen mutua

mente la sexualidad? Y exactamente ¡cómo lo logran? El sis
tema conyugal, la tensión y la dinámica entre los esposos y
sus respectivos papeles y expectativas tienen la capacidad de
evocar respuestas tanto positivas como negativas en el otro.
Entre las emociones neuróticas y destructivas engendradas
por las relaciones que se suelen ver en la praxis clínica) son
dos las que se llevan la palma: 1 ) la hostilidad y la ira rebelde
contra el compañero, y2) el temor al rechazo o al abandono.
LA RELACIÓN. CAUSAS DIÁDICAS DE LAS D!Sl'UNC!ONES SEXUALES 237
Ambas suelen estar vinculadas entre sí. Las parejas no suelen

ser conscientes de que es su asociación la que ha engendrado
estos sentimientos y no ven clara la conducta destructiva que
motivan. Durante la terapia sexual es muy importante que la
pareja tome conciencia de estas emociones, porque ambas
actitudes son muy noc;.ivas para la sexualidad. Es muy difí
cil que una mujer responda sexualmente al hombre que
odia, o que se olvide de él y se abandone a la respuesta sexual
siteme que la rechace por no satisfacerle.
En la literatura sobre terapia familiar y marital se han des
crito numerosas dinámicas de discordia conyugal, en todas
las cuales intervienen la cólera hacia el compañero o el mie
do al abandono, o ambos. Entre dichas dinámicas figuran la
incapacidad de crear una confianza e intimidad mutuas, así
como las transferencias parentales neuróticas que reflejan
conflictos infantiles no resueltos. Relacionadas con lo ante
rior están las luchas inconscientes de poder. Otra fuente de
dificultades son las decepciones «contractuales», que se ba
san en expectativas poco realistas respecto al matrimonio y
al compañero. Finalmente, los problemas dentro del sistema
marital pueden ser agravados y cronificados por diversas di
ficultades de comunicación.
Es muy importante que el terapeuta sexual adquiera una
comprensión profunda de estas transacciones maritales pa
tológicas, porque contribuyen frecuentemente a las disfun
ciones sexuales y pueden presentar serios obstáculos a la te
rapia. A una mujer que se siente insegura con su marido y
que no se da cuenta de la importancia que tiene para él, es
probable que le cueste mucho abandonarse lo suficiente al
contacto erótico como para gozar del orgasmo. Por su parte,
el hombre que se encoleriza cuando piensa que su mujer in
tenta dominarle puede tener dificultades en la erección
cuando ella le pida hacer el amor.
No entra dentro de los objetivos de este libro el dar una
descripción detallada del área tan compleja de la dinámica
238 11. ET!OLOGfA
de las transacciones maritales anómalas. Sin embargo) debí�

do a la inmensa importancia de este tema para la terapia se
xual, mencionaremos algunos de los factores dinámicos con
los que nos solemos encontrar con más frecuencia en los sis
temas conyugales discordantes.
Transferencias
Buena parte de la cólera y del temor de abandono que carac

terizan a muchas relaciones maritales no es tanto el produc·
to de la realidad concreta del «aquí y ahora» como de la re-
creación de viejos problemas y relaciones familiares dentro
del marco del matrimonio.
Hasta cierto punto, todo el mundo hace de padre frente al
compañero. La mujer espera que el marido-padre la cuide y
haga por ella las cosas que le dan miedo, ye! hombre se rebela
como un adolescente contra las exigencias de su esposa-ma
dre. Dentro de ciertoslímites es normal y saludable recapitu
lar de adultos algunas de las satisfacciones e intimidades
emocionales de nuestra infancia. Pero esta tendencia contiene
también la semilla de graves problemas. Los antiguos tabúes
del incesto pueden constreñir la respuesta sexual con el com
pañero, de la misma manera que antaño inhibieron la res
puesta hacia la madre o el padre. Los conflictos edípicos no
resueltos pueden evocar celos y posesividad respecto al otro,
de forma muy parecida a las rivalidades entre hermanos y los
deseos de una atención exclusiva por parte del padre o madre
durante la infancia. Las transferencias parentales hacia el
otro producen temores de abandono, y una dependencia y
exigencias excesivas. Algunas personas sufren una regresión
dentro de la relación marital y se comportan como «buenos
chicos y chicas», so pena de que les abandone el padre o la
madre cónyuge. Es frecuente que una persona que no ha re
suelto sus vinculaciones infantiles con sus padres comience a
LA RELACIÓN. CAUSAS DIÁDICAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
2�9
ebelarse como un adolescente contra el control y la auton-
'. dad de su esposo (o esposa). La hostilidad, la ansiedad y la
infelicidad pueden ser el fruto de una relación marital que se
halla demasiado marcada por transferencias infantiles neu
róticas y no resueltas, especialmente en la medida en que esas
transferencias no son conscientes para la pareja.
Falta de confianza
Para asegurar unas relaciones sexuales satisfactorias es pre

ciso mantener una relación amorosa confiada. En la mujer,
los requisitos necesarios para que se abandone al placer se
xual son la confianza en que el compañero satisfará sus ne
cesidades (sobre todo las de dependencia), y la seguridad de
que la cuidará, se responsabilizará de ella, no la abandonará
y le será fiel.
En efecto, datos recientes indican que la confianza puede
ser uno de los factores más importantes que determinan la
capacidad orgásmica en las mujeres. .
Las transferencias parentales negativas no resueltas supo
nen un impedimento para la formación de una relación ba
sada en la confianza mutua, incluso cuando no hay razones
objetivas para desconfiar, pues el prototipo de las relacio
nes objetales posteriores se forja en el seno de las relaciones
padres-hijo. Si de niña nunca se sintió segura del amor de su
padre, si él se mostraba distante y frío si no podía contar con la
aceptación de él, si los regalos que le hacía a su hija eran pu
ramente accidentales y dependían sólo del deseo de salir del
paso, es muy probable que responda con unas actitudes simi
lares ante el marido. Y al no confiar en él, es probable que pa
dezca de dificultades sexuales, porque se preocupará más por
complacerle y servirle que por experimentar ella misma el pla
cer sexual en la unión erótica. Su estado de alerta ante los de
seos de él puede interferir con su capacidad de abandonarse.
240
Algunas relaciones no fomentan en realidad nada la con
:
fianza. Si un hombre frustra las necesidades de dependenci
de su compañera, o si hace que el satisfacerlas dependa d
una actitud de complacencia y sumisión por parte de ella, 0
si hace que se sienta siempre insegura, le será muy difícil a
ella entregarse a una unión sexual sin una actitud de cau�
tela. De la misma forma, la frustración y la cólera de un
hombre ante la falta de amor y la irresponsividad de su mu
jer, es probable que dificulten su respuesta sexual. En la
práctica clínica es muy frecuente detectar la falta de confian
za como factor significativo en las disfunciones sexuales.
Hemos mencionado ya la importancia etiológica de la an
siedad de ejecución en las anomalías sexuales. Y es que esa
ansiedad tiene mucho que ver con la confianza. Cuando uno
tiene confianza en que el otro le comprende, no le va a recha
zar ni humillar, disminuye enormemente el temor al fracaso
sexual. Por el contrario, si no hay confianza en el compañe
ro, si la persona prevé que un rendimiento sexual no del
todo perfecto va a tropezar con una respuesta hostil, catas
trófica o de -rechazo) el fracaso sexual será extraordinaria
mente traumático y puede hasta evocar una reacción para
noide. Es decir, el temor al fracaso, si bien tiene raíces
intrapsíquicas, debe ser considerado dentro del contexto de
la relación en que se produce.
Luchas de poder
Íntimamente relacionadas con las transferencias infantiles

(de las que a menudo son producto), están las violentas lu
chas de poder que se entablan en algunas parejas. Aunque a
menudo inconscientes de este hecho, cada uno de los cónyu
ges se halla dominado por la necesidad de controlar al otro o
de evitar el ser dominado. Estas luchas pueden movilizar
una gran dosis de cólera y de furor. Cuando la lucha se con-
LA RELACIÓN. CAUSAS DJ;\D!CAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 24J
vierte en tema dominante en la relación de una pareja, pasan

a ser secundarios otros objetivos vitales importantes. Para el
hombre inconsciente de esta prioridad neurótica, es más
importante frustrar a su mujer dominadora que ganar dine
ro, ser atractivo o tener buenas erecciones. Destruirá y olvi
dará todas estas cosas con tal de triunfar sobre la mujer. La
capacidad de entregarse sexualmente al otro puede conver
tirse en un símbolo de rendición. No es sorprendente que
una mujer sea incapaz de alcanzar el orgasmo cuando el or
gasmo representa inconscientemente la sumisión a su
padre-marido. Inconscientemente, pues, preferirá prescin
dir del placer del orgasmo antes que satisfacer a su «enemi
go». La motivación de las luchas de poder, así como la cólera
que engendra y sus efectos destructivos sobre ambos indivi
duos, suelen actuar sin que la pareja se dé cuenta. Lo cual ex
plica en parte la tenacidad de esta pauta de conducta, a pesar
del daño que produce. La interpretación, aclaración y
resolución de tales transacciones constituye una fase impor
tante de la terapia conjunta, porque cuando estas luchas son
intensas imposibilitan una relación sexual basada en el pla
cer y en la generosidad mutua.
El concepto de que los estados infantiles del ego, las trans
ferencias parentales y las luchas de poder regulan muchas de
las interacciones humanas tiene su origen en la teoría psi
coanalítica. Este concepto ha sido elaborado y refinado últi
mamente por el análisis transaccional, que considera que la
vida del paciente se halla guiada por normas inconscientes,
adquiridas a través de imposiciones parentales en los pri
meros años de la infancia. Estas imposiciones parentales
pueden ejercer un efecto poderoso sobre la vida entera del
paciente. Inconscientemente, el individuo tiende a adaptarse
a la norma. La función sexual podría hallarse específicamen
te afectada si la persona en cuestión se adapta inconsciente
mente a mandamientos infantiles del tipo: «Ninguna mujer
te querrá», «No debes», «Irás al infierno silo haces», etc.
-----�-----,____
. -
· · -
242 ll. ET!OtOG¡,i.
El análisis transaccional consiste en analizar las transá .

ciones del paciente y proporcionarle un medio terapéutico
donde pueda dejar que sea el «adulto racional», y no el «niñ
n:
irracional», el que regule su vida, su matrimonio y su activ
dad sexual. La persona, una vez curada, no seguirá ya la im
�
posición parental destructiva para {<probar» que <�yo nb debe
ría hacer tal cosa», sino que dejará que su yo adulto decida que
el sexo es un placer cuando no hace daño a nadie, con lo cual
podrá funcionar idóneamente en las situaciones apropiadas.
Todos los sexólogos trabajan de alguna manera con las
transacciones maritales. En lo que difieren es en los con
ceptos que presiden sus intervenciones terapéuticas. Hay
quienes emplean el concepto freudiano de la transferencia,
mientras que muchos otros utilizan modificaciones de los
enfoques psicoanalíticos tradicionales, como, por ejemplo)
el análisis transaccional o los métodos de terapia conyugal
conjunta.
Decepciones contractuales
El concepto de «contrato matrimonial» ha surgido en el

seno de la terapia marital conjunta y suele ser útil para com
prender y resolver las hostilidades y las ansiedades que se
oponen a un buen funcionamiento sexual. Cuando nos ca
samos, firmamos, psicológicamente hablando, una especie
de contrato matrimonial: «amarnos, honrar y obedecer al
cónyuge, hasta que la muerte nos separe». En cuanto a algu
nas de las cláusulas, el acuerdo es consciente por parte de los
cónyuges: tú te encargas de la parte financiera) yo 1ne res�
ponsabilizo de la casa y de los niños; tú me consigues presti
gio y poder y bienes materiales y yo me someto a ti, te cuido
y antepongo a todo tus necesidades.
Sin embargo, la mayor parte de las cláusulas son de na
turaleza implícita e inconsciente. Por ejemplo, la conducta
9• LA RELACIÓN. CAUSAS DlÁOJCAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 243
de una pareja podría estar presidida por ciertos sobrenten

didos, como, por ejemplo: «Yo te ayudaré a funcionar se
xualmente, aunque estés aterrorizado y seas vulnerable; a
cambio tu satisfarás mis necesidades de dependencia y nunca
me abandonarás. (Si me haces sentirme insegura, te castra
ré) »; o bien: «Te compraré muchas cosas bonitas y me ocu
paré de ti; a cambio, yo seré para ti lo primero en todo. (Si ha
ces que me sienta celoso, te quitaré todo lo que te he dado)».
Ninguno de Jos cónyuges es consciente de estos acuerdos
y, sin embargo, estos contratos inconscientes definen el sis
tema conyugal y son un determinante conspicuo de la con
ducta de la pareja. Cuando el contrato funciona bien, el ma
trimonio es feliz. Los problemas surgen cuando las cláusulas
son contradictorias o imposibles de cumplir. El motivo pue
de ser que el contrato sólo se halle presente en la mente de
uno de los cónyuges, mientras que el otro es inconsciente
de ello, o que las dos partes incumplan los términos del con
trato, por varias razones: porque son poco realistas, por las
limitaciones emocionales o intelectuales de uno de los com
pañeros o por la hostilidad y la ansiedad de cualquiera de los
dos. Cuando uno de los compañeros cumple el contrato,
pero no recibe nada a cambio, puede que se sienta encoleri
zado y deprimido sin comprender con claridad el origen ni
la intensidad de sus reacciones.
En un caso que vino a la consulta por un problema sexual,
el marido, cuya madre había sido una persona fría, distante
y poco afectiva, intentaba que su mujer se comportara de
manera diferente a base de ser el prototipo de marido gene
roso y sacrificado. Él cumplía su parte del contrato: «Me
hago completamente responsable de ti y de Jos niños; no ten
drás que preocuparte de nada. Yo te daré todo lo que tú qnie
ras; a cambio, tú tendrás que satisfacer mis necesidades de
dependencia, me amarás y estarás siempre a mi disposición
sexualmente; no me negarás nada)>. La mujer, ignorante de la
existencia de ese «contrato)>, amaba a su marido, pero se
244
mostraba cohibida y envarada en su sexualidad. Por lo tan. !

to, era incapaz de darle placer sexual «por encargo». Lo qu
�
ella quería y necesitaba era una relación sexual lenta y rela
jada. Su resistencia a las demandas de disponibilidad per.
manente la expresaba sintiendo cosquillas y mostrándose
esquiva cuando él int.intaba aproximarse a ella. Esto hacía
que él se encolerizase, porque interpretaba inconsciente�
mente esta respuesta como una actitud de distancia y de re�
serva, lo cual imponía una tensión intolerable sobre su rela�
ción. Esta dinámica tuvimos que aclararla antes de poder
avanzar en la terapia sexual.
Sabotaje sexual
Las interacciones maritales hostiles, las transferenCias y las

luchas de poder, tal como las hemos descrito, puede que
produzcan o no dificultades sexuales. La respuesta sexual
de algunas personas y parejas es sorprendentemente inmu
ne a los aspectos negativos de su relación maritat siendo
capaces de gozar de una relación sexual maravillosa en me
dio de luchas de poder, transferencias infantiles y desenga
ños contractuales. Su sexualidad se halla relativamente in
mune a las interacciones negativas simplemente porque
disponen de excelentes defensas. Hay parejas que se destru
yen en otros aspectos pero no dirimen sus diferencias en la
cama. En muchas otras relaciones sin embargo la disarmo
nía marital se cobra su tributo a costa de la sexualidad de la
pareja, por lo cual es necesario tenerlo en cuenta durante el
tratamiento.
Una pregunta que debe hacerse siempre el terapeuta es
esta: ¿cuál es el mecanismo por el que una discordia marital
se transforma en una dificultad sexual?, o ¿exactamente
cómo castra la mujer castrante? En otras palabras ¿cuáles
son las causas inmediatas de la disfunción sexual produci-
9, LA RELACIÓN. CAUSAS .DIÁDICAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 245
das por las luchas couyugales y cuál es su relación con la dis

función sexual? La pregunta es crucial, porque cuando la
eliminación de la disfunción sexual es el objetivo primario
del tratamiento, el terapeuta interviene, en primer término,
para modificar las causas inmediatamente operativas del
problema, y sólo trabaja con las dificultades maritales más
profundas en la medida en que éstas presenten obstáculos
específicos para el funcionamiento sexual, para la terapia o
amenacen con provocar una recaída. .
A veces es simplemente la cólera, la rabia o el temor ante el
compañero lo que inhibe la respuesta sexual. En otros casos se
emplea un amplio espectro de maniobras de sabotaje sexual,
tratándose sobre todo de «cónyuges ambivalentes». El tera
peuta debe mantenerse alerta ante estos sabotajes, porque di
ficultan directamente la respuesta sexual; deben ser identifi
cados y modificados por la pareja antes de que se pueda
producir y mantener una mejora del funcionamiento sexual.
En esencia cabe decir que en todas las relaciones sexuales
deficientes uno de los miembros está impidiendo que florez
ca la expresión sexual del otro: castiga, desalienta, frustra y
mina sutilmente la confianza sexual del otro, y lo hace ade
más de una manera encubierta, es decir, no reconocida ni
detectada por ninguno de los dos. Estos enemigos ocultos
son a veces extraordinariamente sensibles a las necesidades
y a los talones de Aquiles del otro, y utilizan ese conocimien
to para «castran> de una manera eficaz. El sabotaje sexual no
es algo que esté a la vista, sino una maniobra sutil e ignorada
por ambos. He aquí algunos tipos de sabotajes sexuales muy
astutos que se observan a menudo en la praxis clínica:
l. Presión y tensión: El amante seductor crea con esmero
un ambiente de relajación y promueve la autoestima en el
compañero. Una manera excelente de destruir la sexualidad
consiste en hacer justamente lo opuesto, es decir, crear un am
biente de presión y de tensión antes de hacer el amor. Hayper
sonas que justo antes de hacer el amor empiezan a reñir, se po-
�
246 ll. ET!OLOGIA
'
nen exigentes, critican e insultan al otro, o sacan temas de con�
versación que provocan angustia, como, por ejemplo, proble�
mas económicos. Otras veces uno dirá con toda inocencia: «Te
estás poniendo gordo>>, o: «Está bien, pero piensa que los niños
están al llegar. Habráque estar un poco pendientes».
Otros métodos eficaces de presionar al compañero, de
manera que no pueda funcionar sexualmente� son: exigir
antes, o mejor aún, durante el acto un buen rendimiento se�
xual; dar a entender al marido que se espera de él una erec
ción al instante; rebajarle (a él o a ella) sexualmente; exigirle
a ella que responda rápidamente; insistir en que el orgasmo
que se produce en el coito es el único aceptable; indicar que
él o que ella no está siendo agradable, pero sin decir qué es lo
que sería de su agrado. Una táctica antisexual especialmente
eficaz consiste en decir algo que irrite al compañero o que
movilice su temor a ser abandonado.
2. Don de la inoportunidad: Los grandes amantes son
exquisitamente sensibles a los deseos del compañero. Por el
contrario, posponer el sexo cuando al compañero le apetece
y exigirlo cuando ya no está a tono puede ser nefasto. Siem
pre que el marido quiere hacer el amor, la mujer se halla can
sada o tiene que terminar una serie de cosas (lavar los platos)
llamar por teléfono o atender a los niños). Pero si él está can
sado, ha bebido más de la cuenta o está preocupado por sus
negocios, entonces ella se pone tierna y le pide hacer el amor.
A uno de nuestros pacientes no se le ocurrió nada mejor que
bajar al almacén a comprar una cosa cuando la mujer le es
taba esperando en la cama) perfumada y bañada) con ganas
de hacer el amor. Nada tiene de extraño que al volver, una
hora después, y decir: «Bueno, querida, ya está», se encon
trase con que ella ya no se sentía tan romántica.
3. Hacerse repulsivo: La persona que quiere hacer una
conquista romántica intenta a toda costa ser sexy. Se somete
a dieta, hace ejercicio, utiliza desodorantes, va a la peluque
ría, se limpia los dientes, se viste bien, se maquilla, etc., con
?. u. RELACIÓN. CAUSAS DlAD!CAS DE LAS OISFUNC!ONES SEXUALES 247
tal de hacerse atractivo ante el amante. El polo opuesto es la

se
persona que destruye inconscientemente su atractivo
xual: engordan, fuman puros pestilentes, no se bañan o, en
un nivel más sutil, se mueven de una manera rígida y no sen
sual y hablan con tonos desabridos. No es extraño que un
hombre sea impotente si se mete en la cama con una señora
que es obesa, grasienta,maloliente y sucia, que no se ha lim
piado los dientes pero que en cambio ha tenido tiempo de
ponerse los rulos.
Las personas no suelen estar en contacto con este tipo de
dinámica. A lo largo de la terapia, el enfrentarse con la ten
dencia del paciente a destruir su propio atractivo sexual es
un tema delicado que puede poner en guardia los mecanis
mos de defensa del paciente, a menos que utilicemos una
gran sensibilidad.
4. Frustrar los deseos sexuales del compañero: La frus
tración de los deseos sexuales es el reverso de la seducción.
El compañero «Saboteador» es muy sensible a lo que el otro
deseay, por tanto, lo retiene. Suele utilizar para ello la excusa
de que la actividad que el otro desea provoca demasiada an
siedad, es desagradable o inmoral. He aquí unos cuantos
ejemplos:
A él le gusta que ella mueva las caderas -ella permanece
inmóvil.
Él necesita sentirse amado y deseado -ella está cansada y
se acuesta con él para «hacerle un favor)),
A ella le gusta moverse mucho -él la atenaza.
A él le excita tocarle los pechos -ella se queja de que le
hace cosquillas y no soporta que le toque los pechos.
A ella le excita que él le acaricie los pechos -él no quiere
tomarse la molestia y afirma de una manera implícita que
sus senos no son atractivos.
A ella le gusta hablar con él un poco para relajarse antes de
hacer el amor -él pasa a la acción inmediatamente, sin pro
nunciar palabra.
248 11· ET!otocr,1 .,
¡
Ella odia la televisión -a él, en cambio, le gusta verla ánte
¡
s
de hacer el amor.
Ella necesita y desea la estirnulación clitoridea -él afirrn
que ninguna de las mujeres con las que se ha acostado lo ne
cesitaba*.
�
A él le gusta experimentar -ella piensa que todo lo que no
sea la postura «ortodt:ixa» es perversión.
Ella se siente muy excitada por el contacto oral -a él le re
pugna el olor de los genitales femeninos.
Él desea gozar del sexo oralmente -a ella le repugna la
gota de secreción o «se pone enferma» si se traga el semen.
Él tiene sus mejores erecciones por lamañana -ella insiste
en que deben hacerlo solamente por la noche.
A él le gustaría intentar la estirnulación anal -ella se siente
horrorizada ante la idea.
Estas interacciones frustrantes pueden reflejar una honda
hostilidad que hay que resolver, al menos en parte, en el tra
tamiento de los problemas sexuales. Sin embargo, no todas
las transacciones sexualmerite destructoras son una expre
sión de hostilidad hacia el compañero, aunque podríamos
adscribirlas incorrectamente a esto. La conducta de sabotaje
es muchas veces consecuencia de los problemas intrapsíqui
cos dela persona y/o de su ansiedad e inseguridad acerca de
su funcionamiento sexual. Por ejemplo, el hombre que bajó
al almacén no intentaba frustrar conscientemente a su mu
jer. Lo único que hacía era evitar el sexo, porque se sentía
preocupado por su impotencia. De la misma manera, un
eyaculador precoz puede que sea harto expeditivo en los
preliminares, pero no por una lucha de poder con su mujer,
sino simplemente porque terne que al tocarla se excite tanto
que pierda el control sobre su eyaculación.
* El comentario de un paciente cada vez que su mujer le pedía que ie
estimulara el clítoris, era: «¿Pero es que tengo que volver otra vez a to·
car ese botoncito?».
R!'.LAC!óN. CAUSAS DJ,\DJCAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 249
Cuando las interacciones sexuales son destructoras e in

eficaces debido no a motivaciones hostiles hacia el otro) sino
ala ansiedad y a la inseguridad de uno mismo, es importan
te interpretar este dato ante la pareja. El captar con claridad
que la negligencia de ella respecto a su apariencia procede de
sus propias ansiedades, y;.no siempre de una hostilidad hacia
él, contribuye no poco a promocionar la comprensión y la
intimidad entre los cónyuges y a hacer que intervengan de
una manera más activa en el proceso terapéutico.
Fra caso en la comunicación
Se ha dicho antes que una comunicación deficiente suele

contribuir a las dificultades sexuales y perpetuarlas. Para ser
buenos amantes, cada cual ha de saber qué es lo que le excita
al otro, qué es lo que le desagrada y en qué momento de la
respuesta sexual se halla al hacer el amor. Las parejas con
disfunciones sexuales suelen mostrar un nivel de comunica
ción insatisfactorio a este respecto. Más bien navegan en la
oscuridad y, lo que es más letal, se orientan por premisas fal
sas con respecto a la respuesta sexual del compañero.
Tales dificultades de comunicación pueden surgir de va
rias causas. Generalmente provienen de actitudes de ver
güenza y de culpabilidad, culturalmente inducidas. En estos
casos bastará una interpretación sencilla para elevar el nivel
de comunicación a las cotas de intimidad y libertad desea
das.
Otras veces la incapacidad para comunicarse radica pro
fundamente en la relación. Estas parejas suelen presentar di
ficultades de comunicación de tipo general, y la falta de
franqueza en el terreno sexual no es sino parte de un pro
blema más amplio. Una mujer que teme profundamente el
rechazo no puede, por tanto, expresar sus necesidades de
una estimulación clitoridea más intensa porque teme que va
250 !l. ET!OtOGf
A
a tropezar con el desagrado de su marido. Las luchas de p

der entre la pareja puede movilizar sentimientos paranoid0
_
s
cuando el hombre tiene que jugar siempre el papel del é¡¡j;
y el triunfo y no puede admitir ningún signo de «debilidad>�
Lo más probable es que evite el sexo y rechace a su mujer, e�
lugar de compartir abjertamente con ella sus preocupacio

nes acerca de sus eyaculaciones incontrolables. En tales ca
sos el terapeuta tiene que estar preparado para trabajar tera
péuticamente con la pareja, a fin de identificar y resolver
por lo menos en parte, ciertos problemas generales del siste'.
ma marital que impiden una comunicación franca.
La terapia sexual no puede ser eficaz a menos que exista
una expresión abierta, sensible y genuina de los sentimien
tos en el terreno de la intimidad y de los asuntos sexuales y a
menos que ambas partes acepten cualquier sugerencia ho
nesta. A veces es posible cubrir este objetivo mediante méto
dos muy sencillos, enfrentando a la pareja con el hecho de su
deficiente comunicación y dándole un ejemplo de sinceri
dad y ausencia de mecanismos de defensa en lo que atañe a
los asuntos sexuales. También es útil conseguir que la pareja
inicie un diálogo y establezca una corriente de empatía en
las sesiones conjuntas. Otras veces hay que ocuparse prime
ro de problemas diádicos más básicos, del tipo que hemos
discutido más arriba, antes de que se pueda establecer una
comunicación sincera y abierta. En estos casos debemos
aclarar y resolver las dificultades transaccionales más pro
fundas de la pareja para que la terapia sexual tenga éxito.
Tratamiento de problemas diádicos
La terapia sexual se basa) en gran medida, en el concepto de

que las dificultades sexuales brotan a menudo directamente
de un sistema sexual dest:i;uctivo. La intervención terapéuti
ca debe centrarse, por tanto, en el intento de cambiar las
LA RELACIÓN. CAUSAS DIÁDICAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 251
transacciones y comunicaciones sexuales patógenas que

destruyen directamente la relación sexual de la pareja.
En las sesiones conjuntas se emplean muchas de las téc
nicas inventadas por la terapia marital y familiar. Yo trabajo
con ambos cónyuges a la vez, observo sus interacciones y
permanezco alerta ante cualquier signo de dinámica tran
saccional, patógena e iñconsciente, del género que hemos
mencionado antes. Interpretamos estas interacciones y las
sometemos a tratamiento a lo largo del proceso terapéutico.
Las técnicas y conceptos son similares a los de la terapia ma
rital, pero hay diferencias importantes. La armonía marital
no garantiza la normalidad sexual. Hay muchas parejas que
se aman y en las cuales no se da ninguna disarmonía aparen
te, pero que presentan, sin embargo, dificultades sexuales; y
hay parejas que no se llevan bieu, pero que funcionan se
xualmente de una manera satisfactoria. Una resolución de
las dificultades conyugales no cura invariable ni automática
mente los síntomas sexuales. La cura de las disfunciones se
xuales comporta una intervención en la conducta sexual pa
tológica específica de la pareja, lo cual exige a veces, pero no
siempre, trabajar con problemas de relación más profundos.
El objetivo del tratamiento sexual consiste en curar las di
ficultades sexuales, mientras que el de la terapia conyugal es
más amplio e incluye un cambio más extenso de la dinámica
transaccional que yace en las raíces de las dificultades de la
pareja. Esto es, mientras que el terapeuta especializado en
matrimonios cubre un campo muy ancho, al terapeuta se
xual le interesa, ante todo, modificar los factores específicos
del sistema sexual que deterioran la adecuación erótica: la
falta de una comunicación auténtica sobre los sentimientos
eróticos, los sabotajes sexuales, las interacciones sexuales
ineficaces, las distorsiones paranoides sobre el funciona
miento sexual y la utilización del sexo al servicio de las lu
chas por el poder en el matrimonio; todo esto debe ser mo
dificado para que la pareja funcione sexualmente bien.
252
-,'f::D
u. ET!otocrr,
La curación de un problema sexual se consigue a vece

con una intervención que se limita a modificar ciertas co
municaciones e interacciones sexuales específicas. En otros
�
casos) las transacciones sexualmente patógenas son expre
sión de una patología transaccional más profunda que ex.
cluye el éxito de técnicas más sencillas.
El terapeuta intentircurar la disfunción del paciente de la
manera más sencilla y económica que sea compatible con
unos resultados permanentes y satisfactorios, pero también
está preparado para intervenciones más complejas y exten.
sas si es necesario. El procedimiento, pues, consiste en ini
ciar la terapia mediante la prescripción de una serie de inte
racciones sexuales encaminadas a modificar directamente el
sistema sexual negativo que había seguido hasta entonces la
pareja. A veces estas experiencias provocan resistencias y
despiertan obstáculos que revelan la presencia de problemas
más profundos. Cuando emergen estas resistencias, se ve cla
ramente que las técnicas terapéuticas experienciales no son
suficientes para resolver la dificultad, y que es preciso, por
tanto) trabajar con la infraestructura del sistema conyugal.
En muchos casos es posible «soslayar» los problemas con
yugales. Se identifican los puntos nodales del conflicto y se
encomienda a la pareja la responsabilidad de «mantenerlos
fuera del dormitorio» hasta llegar a la resolución final: «Pue
den escoger entre pelearse o hacer el amor esta noche. Pero
no intenten hacer ambas cosas, porque no saldrá bien». En
otras ocasiones, no basta con aislar el problema: el trata.
miento no puede avanzar hasta que se consigue una resolu�
ción más radical de los problemas de interacción. En estos
casos hay que intentar resolver las dificultades conyugales de
alcance más general. El siguiente caso muestra la secuencia
de cambio desde estrategias terapéuticas limitadas a modi
ficar el sistema sexual a otras encaminadas a resolver los
problemas más profundos dentro del sistema conyugal, que
contribuían a la disfunción sexual.
..
)
CAUSAS DIÁDICAS DE l.AS DlSl'UNCIONES SEXUALES 253
CASO 6. Impotencia asociada a problemas en la relación marital
El analista del marido nos envió a la pareja para tratar la impo

tencia de él. La conducta del paciente había estado presidida, de
l.lila manera significativa, por lo que parecía ser un clásico conflicto
edípico que le había llevado a adoptar una conducta tímida y pasi
va ante la vida. Varios años de terapia habían revelado este proble
ma y hasta cierto punto, lo lmbían resuelto. Su pasividad defensiva
y su aquiescencia, que se habían manifestado en los negocios y en
las relaciones con las mujeres, mejoraron sobremanera. Pero su
impotencia, que le había destrozado toda su vida sexual, no había
sido curada por el análisis. Lo cual no era nada extraño, porque las
transacciones sexuales entre la pareja estaban planteadas de tal for
ma que el marido se sentía presionado y la mujer rechazada,
El paciente era un hombre de 40 años de edad y se había casado
siete años antes. Su mujer tenía 35 años. Era una persona grande,
activa, magnánima, y sexualmente mu'f libre y responsiva. No pre
sentaba dificultades sexuales, y gozaba de múltiples orgasmos en
casi todas las ocasiones. Había tenido muchos amantes con ante
rioridad a su matrimonio. En efecto, él se había casado con ella sa
biendo que era muy abierta desde el punto de vista sexual y, ade
más, con la esperanza secreta de que su apertura en este sentido
aumentaría su sexualidad. Pero las expectativas no se cumplieron.
En efecto, al principio del matrimonio él alcanzaba a veces la erec
ción en los juegos preliminares. Acostumbraba entonces introdu
cir el pene rápidamente. Pero casi sin excepción alguna, perdía la
erección. Se retiraba y se masturbaba hasta que volvía a presentarse
la erección. Entonces volvía a introducir el pene rápidamente y
eyaculaba. La reacción de la mujer ante esta conducta era de ofensa
yfrustración. Interpretaba su disfunción como un signo de que no
la encontraba atractiva. Poco a poco la frecuencia de contacto se
xual pasó a una vez cada ocho o diez semanas.
El problema sexual ejercía un efecto muy destructivo sobre el
matrimonio. Antes de acudir a la consulta, la pareja se había sepa
rado durante seis meses. Se echaban mucho de menos, y por eso se
reconciliaron y buscaron ayuda.
La exploración reveló que el marido era enormemente sensible
alas críticas y al rechazo. Cualquier comentario negativo o incluso
la expectativa de. una crítica le producía una crisis emocional que le
llenaba de ansiedad y, como era de esperar, eliminaba instantánea-
.
254 n. ETioto
.
J--,:
.
mente sus erecciones. La relación se hallaba presidida en granp

. arte
por transferencias parentales mutuas. Ella se rebelaba cuando
se salía con la suya, y al mismo tiempo era muy sensible a una ac
tud de rechazo. Él se mostraba pasivo y sumiso ante ella, y era ta�
��
�
e�
bién muy vulnerable a la idea de ser rechazado por ella. Solía rea
cionar con temor, culpa y sumisión a sus demandas.
f
En la época en la que él solicitó un tratamiento se sentía y
completamente condiéionado por la expectativa de fracaso sexua
y ese temor se había convertido en una causa inmediata y primor:
dial de su impotencia. Para eliminar su ansiedad anticipatoria se
sugirió ala pareja un programa sexual típico, basado en la <<no exi�
gencia». Se prohibió el coito y se prescribieron una serie de ejerci
cios sensuales y de estimulación genital «no exigentes». Aunque él
no debía eyacular> se sugirió que estimulara a la mujer hasta el or
gasmo, de una manera clitoridea, para eliminar parte de las presio
nes sobre la erección. Se les instruyó además para que se comuni
caran con claridad y detalle todas sus reacciones y deseos sexuales.
Durante las sesiones el terapeuta exploraba con ellos sus temores
de rechazo, su susceptibilidad a la crítica y su mutua dependencia.
Ella comenzó a considerar la disfunción eréctil como una manifes
tación de la ansiedad de él por complacerla y de su temor a perder
la, y no, como había hecho antes, como un rechazo. Por consi
guiente, se hizo más tolerante ante las dificultades de él y menos
exigente en cuanto a su rendimiento sexual.
La táctica obtuvo buenos resultados. La mujer cooperaba con
sensibilidad y con generosidad. Él comenzó a tener erecciones y
disminuyó su temor al fracaso. La pareja tuvo su primer contacto
sexual dos semanas después de haberse iniciado la terapia.
A esta altura del tratamiento aparecieron una serie de resisten�
cias. Estuvieron a punto de cancelar su quinta sesión debido a que,
según ellos, el último intento sexual había sido un «desastrei), Es
tos «fracasosi> constituyen oportunidades terapéuticas valiosas, en
el sentido de que revelan una patología más profunda que hay que
tratar. En este caso la pareja había entablado una seria disputa
que, superficialmente> tenía que ver con un asunto de dinero. E!la
quería comprar nuevos muebles para el piso, y había pedido un
crédito que estaba dispuesta a deducir de su propio salario. Él se
negó y la llamó extravagante. La pareja intentó hacer el amor a la
mañana siguiente de la disputa, y él perdió rápidamente su erec
ción al penetrar. Contrariamente a las instrucciones específicas de
9, LA
N. CAUSAS DIÁDICAS DE LAS D!SHJNC!ONES SEXUALES
RELAC!ó 255
que no debía exigirle realizar el acto sexual cuando él presentase

dificultades, ella insistió en hacer el amor y alcanzar el orgasmo
durante el coito.
Las causas inmediatas de este «fracaso» eran patentes y fueron
discutidas durante la sesión. Él no podía funcionar en un ambiente
de rechazo, de pugna y de amargura y, además, las exigencias de
cllahabían vuelto a bloquf,flr su respuesta sexual. La mujer había
expresado su hostilidad hacia él mediante una exigencia sexual que
sabía no podía cumplir él.
El incidente reveló una serie de problemas de la pareja, que con
tinuarían ejerciendo un efecto destructor sobre la sexualidad a me
nos que se resolvieran. Lo indicado era intervenir más allá del siste
ma sexual específico, es decir, abordar las dificultades básicas de la
relación. Por tanto, el foco del tratamiento pasó del área estricta
mente sexual a una relación matrimonial más amplia. Se les hizo
ver su excesiva sensibilidad a la crítica y su temor al abandono. Se
les señaló que reaccionaban como si cada uno de ellos fuese el pa
dre o la madre del otro. Él/ella regresaba a una indefensión teme
rosa y colérica cada vez que experimentaba la desaprobación del
otro. La respuesta sexual de ella era menos vulnerable que la de él,
pero su dinámica inconsciente era similar.
La propuesta de comprar muebles nuevos expresaba su deseo de
comenzar juntos una vida nueva y hacer que ese hogar fuese her
moso y confortable. Ella estaba dispuesta a asumir la entera res
ponsabilidad económica de esa compra. Él, por el contrario, sentía
esto como una exigencia con la que no podía enfrentarse. Se sentía
culpable e inepto por no disponer de dinero para pagar esos nue
vos objetos que, por supuesto, él también quería. Por tanto, adoptó
una postura de negación defensiva. Ella vio en esa negativa un re
chazo por parte de él, rechazo que quedó exponenciado en su men
te por el posterior fracaso sexual: <(No me quiere dar nada, ni si
quiera sexo». No veía con claridad que estaba iracunda y que su
conducta de sabotaje y de exigencia había precipitado el episodio
del fracaso en la erección.
En otro nivel, él se sentía culpable por no cumplir su parte del
«contrato» matrimonial, a saber, cuidar de ella y satisfacer sus ne
cesidades materiales a cambio de su ayuda en el funcionamiento
sexual. Por tanto, anticipó inconscientemente el rechazo y sintió,
también en un nivel inconsciente, que no merecía gozar de la se
xualidad.
256 H.
-
ETJOtoc¡,\
-,.
1
:.�
En ese momento prohibimos a la pareja el acto sexual, aunque
les prescribió una estimulación placentera y extragenital. El mo
1
vo de esta prohibición era impedir que realizaran otra vez el act
�
�
sexual en un ambiente emocional muy cargado y evitar así al mar
do el peligro potencial de nuevos fracasos que podían minar s
confianza y engendrar temores de fracaso sexual, empeorando
su problema. _
Durante las sesiones terapéuticas, que fueron realizadas conjun�

tamente con ambos esposos, se interpretó y analizó esta dinámica
general. Además, se hizo hincapié en la vulnerabilidad sexual de él
ante este tipo de situaciones. Cuando la pareja adquirió un insight
suficiente como para no trasladar sus dificultades a la c.:1ma, les au
torizamos para reanudar la actividad sexual. A partir de entonces
la pareja evolucionó muy bien. Durante el año que duró el segui
miento tenían relaciones sexuales satisfactorias una o dos veces por
semana. De vez en cuando hay algún episodio de impotencia. Pero
la pareja no se rasga ya las vestiduras sino que intenta detectar la ra
zón. I-Ian aprendido a mantenerse alerta y a no sabotear la sexuali
dad del otro.
Este caso ejemplifica el uso integrado de las técnicas tera

péuticas experienciales interpretativas que se emplean en la
terapia sexual y que se describirán con detalle en el Área si
guiente. Pero también pone de relieve otros principios im
portantes.
En primer lugar, el objetivo inicial del tratamiento con
sistía en cambiar el ambiente sexual, en el sentido de elimi
nar las presiones y exigencias del sistema que impedían el
normal funcionamiento sexual de esta persona tan sensi
ble. La táctica funcionó, pero sólo durante un tiempo. Las
dificultades más profundas de la relación, las transferencias
mutuas y los desengaños contractuales eran de tal clase
que terminaron creando tensión y sentimientos de recha
zo. Solamente después de haberse resuelto los problemas
diádicos más profundos, se relajó el ambiente sexual lo
suficiente como para establecer unas relaciones sexuales
normales.
9. LA RELACIÓN. CAUSAS D!AD!CAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 257
El segundo punto es teorético y demuestra que no existe

u dicotomía real entre las causas intrapsíquicas y transac
na
cionales de las dificultades sexuales. Representan simple
mente niveles distintos y complementarios de descripción
de fenómenos idénticos. En muchos casos (como en el ante
rior), en los que cierto.!i problemas infantiles no resueltos
crean un sistema conyugal infantilizante, tanto los proble
mas originales como la relación conyugal contribuyen a la
patología. El terapeuta trabaja entonces con ambas cosas: los
conflictos intrapsíquicos del paciente y los problemas de re
lación que presenta la pareja.
El caso anterior sirve también para ilustrar el hecho de
que las personas varían en su vulnerabilidad a «causas»
similares de dificultades sexuales. En este caso, cada uno de
los cónyuges era muy sensible al rechazo por parte del otro.
Sin embargo, si bien el rechazo la trastornó mucho a ella e
hizo que se comportara de una manera negativa hacia él, no
afectó adversamente su excitabilidad sexual. ¡Experimenta
ba el orgasmo incluso cuando se sentía rechazada! La res
puesta sexual del hombre, por el contrario, era muy vulne
rable y no podía tener una erección cuando se sentía
sometido a presión o rechazado.
Finalmente, podemos percibir en este caso las relaciones
que se dan entre las causas inmediatas de la dificultad sexual
y la estructura más profunda del problema. Él era especial
mente vulnerable a las exigencias y a la ansiedad moviliza
das por su mujer. Ella lo provocaba en respuesta a conflictos
enraizados en una compleja dinámica transaccional e in
trapsíquica que venía del pasado. La terapia intentó al prin
cipio rodear estos problemas conyugales, es decir, las inter
venciones terapéuticas se dirigían sólo a la interacción
sexual. Se eliminó la ansiedad de ejecución, y a él se le ense
ñó a no hacer el amor cuando se sentía rechazado, emocio
nado y presionado y a defenderse contra estos sentimientos.
No terminó, sin e1nbargo, aquí el tratamiento. Se exploraron
258
·�
U. ET!OLOG
fA
y hasta cierto punto solucionaron las fuentes y la dinámic

a
de su vulnerabilidad psicológica al rechazo por parte de su
mujer; además, su conducta hacia él en el amor cambió de
una manera significativa gracias a la comprensión que ella
adquirió de la dinámica de las relaciones conyugales.
¡o. Causas de disfunción sexual aprendidas
Según el modelo de la teoría del aprendizaje, las respuestas

sexuales son reacciones naturales «incondicionadas») y los
síntomas disfuncionales son inhibiciones aprendidas. Éstas
se adquieren sobre la base de dos mecanismos: el condicio
namiento y el refuerzo. Tales procesos de aprendizaje pue
den darse completamente fuera de la consciencia de una
persona, y una vez que se establece la respuesta condiciona
da queda más allá del control consciente del sujeto.
El condicionamiento es un proceso mediante el cual una
respuesta se asocia con unas contingencias negativas. Por
ejemplo: tener una erección corno respuesta a la estimula
ción del perte es una reacción refleja natural; pero si la erec
ción va seguida de dolor, de temor, de culpabilidad o de la
hostilidad del compañero, es probable que el paciente
aprenda a inhibir esa respuesta. El castigo o las contingen
cias negativas que mutilan la respuesta sexual pueden deri
varse de un gran número de fuentes: un daño físico real y pa
tente por haber sido descubierto practicando un acto sexual
tabú; sentimientos encubiertos de culpabilidad; o una serie
de episodios amenazadores, humillantes o desagradables a
continuación de la expresión sexual. El temor o la anticipa-
259
-..,,.
!L
. 1",.
260 ETJOLOG[A, f!
ción de la crítica, de la humillación o del rechazo del compa
ñero puede contribuir también a que la respuesta sexual ad
quiera un significado simbólico negativo, resultando así en
impotencia. Otro mecanismo a través del cual se puede ad
quirir una respuesta disfuncional es el refuerzo. Aun cuan�
do las disfunciones sexuales son una fuente de dolor y de
tortura para el paciente, persisten porque puede que se vean
recompensadas de una manera subrepticia. Por ejemplo, la
eyaculación retardada de un hombre puede ser recompen
sada por la expresión de frustración de la mujer que él desea
inconscientemente castigar) o simplemente por el senti
miento de alivio de eyacular más adelante él solo) es decir, «a
salvo» del temido compromiso de dejar embarazad a a la
mujer.
Un mecanismo enormemente importante y sexualmente
deletéreo que se esclarece desde la perspectiva de la teoría
del aprendizaje consiste en la evitación de la sexualidad. La
evitación puede suponer una reducción drástica en la fre
cuencia del contacto sexual, o la persona puede sentirse
arrastrada por su ansiedad y evitar ciertos aspectos sensua
les del erotismo y constreñir de esa manera su conducta
erótica. Ciertos aspectos de la sexualidad pueden llegar a
provocar culpa o temor y ansiedad en virtud del proceso del
condicionamiento. En ese caso, el sujeto tiende a evitar la
exposición al estímulo que provoca la ansiedad y que, des
graciadamente, consiste en situaciones y sentimientos se
xuales excitantes y placenteros. Esta pauta de evitación se
refuerza y mantiene debido a que es recompensada por una
reducción de la ansiedad. La evitación sexual es muy des
tructiva para el erotismo. Una persona que aprende a evitar
las experiencias sexuales eficaces y que es incapaz de perci
bir sus propios sentimientos eróticos difícilmente podrá te
ner una respuesta sexual normal. Además, la evitación de
nuevas experiencias sexuales priva al individuo atemoriza
do de oportunidades para perder sus temores, para ganar ·
¡ú. CAUSAS DE DISFUNCIÓN SEXUAL APRENDIDAS 261
confianza en su sexualidad y para desarrollar al máximo su

potencial erótico.
Comparación entre la teoría del aprendizaje

y otras formulaciones
La teoría del aprendizaje no postula factores etiológicos es

pecíficos, sino que se limita a identificar las condiciones de
adquisición de los síntomas (esto es, asociación con con
secuencias negativas) y la dinámica de su persistencia (esto
es, el refuerzo) . No se especifican las causas reales nilas con
diciones en las cuales se da un aprendizaje desajustado. Vis
to desde esta perspectiva, se hace notorio que aunque existe
en la superficie una dicotomía aparente entre la teoría del
aprendizaje y otros modelos teoréticos, la teoría del apren
dizaje no contradice realmente a la formulación psicoanalí
tica, ni a la diádica, ni a la formulación que la terapia sexual
hace de las causas de los trastornos sexuales. La teoría del
aprendizaje conceptualiza las causas y el tratamiento de las
disfunciones sexuales en un nivel descriptivo distinto pero
complementario.
Las teorías dinámicas se ocupan de la estructura pro
funda y de la dinámica de los problemas neuróticos sexua
les, pero ignoran, en esencia, los mecanismos específicos
mediante los cuales las causas más remotas actúan sobre la
conducta. Afirman que la ansiedad edípica dificulta la res
puesta sexual, pero no describen c6mo ocurre esto. De la
misma manera, los terapeutas sexológicos sostienen que
la ansiedad de ejecución bloquea la sexualidad, pero no espe
cifican ningún mecanismo para este bloqueo. Por otro lado,
el principal objetivo de la teoría del aprendizaje consiste en
identificar los mecanismos reales de la patogénesis. Los te
rapeutas que se guían por la teoría del aprendizaje intentan
descubrir los mecanismos psicofisiológicos exactos me-
262 ¡ ¡,
·�
1
ET!OLOGfn Í
<liante los cuales un conflicto edípico o una ansiedad de ej

�
.
cución pueden influir en la respuesta sexual. Además, l
clínicos que basan su trabajo en la teoría del aprendiz /
tienden a intervenir en este nivel inmediato. En otras pal ��
bras, describen la conducta humana a un nivel molecular de
descripción, con lo cual amplían sobremanera la potencia
de las intervenciones terapéuticas para modificar la conduc.
ta. La teoría del aprendizaje no se opone, pues, a las teorías
del psicoanálisis, de la misma manera que la biología mole
cular no es incompatible con la fisiología.
El psicoanálisis no niega, ni mucho menos, que los sínto.
mas sean aprendidos. Sin embargo, no se preocupa de los
mecanismos de adquisición de esos síntomas, sino que hace
hipótesis acerca de las condiciones específicas y las etapas
críticas de la vida de un individuo en las cuales se produce
ese aprendizaje. Según el psicoanálisis, las inhibiciones se
xuales se adquieren invariablemente sobre la base de las
contingencias negativas que son el producto de interaccio-
nes específicas padres-hijo durante la fase edípica crítica
(cuatro a cinco años). Se refuerzan y persisten porque la re
presión y la evitación de los impulsos incestuosos reducen
la angustia de castración. La teoría del aprendizaje tampoco
niega la existencia de procesos mentales y conflictos in
conscientes. En efecto, los datos experimentales muestran
claramente que el aprendizaje, ya sea por medio de una res
puesta emparejada, esto es, el condicionamiento, o por me·
dio del aprendizaje instrumental que depende de los avata
res del refuerzo, no sólo puede darse en la fantasía, sino que
también ocurre sin la participación necesaria de los centros
corticales superiores. La consciencia del proceso no es una
condición necesaria para la adquisición de nuevas respues
tas. En cuanto al conflicto, el concepto de que la excitación
sexual se asocia con el miedo es simplemente una forma
distinta de describir una situación conflictiva en un nivel
molecular.
JO. CAUSAS DE DISFUNCIÓN SEXUAL APRENDIDAS 263
.·De la misma forma, los partidarios del modelo psico

patológico diádico no se enfrentan con los teóricos del
aprendizaje en lo que respecta a la importancia de las con
tingencias negativas en la génesis de los problemas sexuales.
Los especialistas en problemas de la familia y del matrimo
nio señalan simplemente que los refuerzos, castigos y aso
ciaciones cruciales derivan directamente de las interaccio
nes entre los esposos. En otras palabras, el marido y la mujer
se recompensan y se castigan mutuamente, estructurando,
quizá inconscientemente, las contingencias que influyen en
sus respuestas sexuales. Finalmente, los terapeutas sexuales
que afirman que los obstáculos inmediatos son los respon
sables de las disfunciones sexuales no niegan el papel del
aprendizaje ni el valor de la teoría del aprendizaje en el tra
tamiento de las disfunciones sexuales. El estudio de los
influjos patogénicos potenciales de ciertas experiencias se
xuales tempranas ejemplificará la contribución de los con
ceptos del aprendizaje a la comprensión de las disfunciones
sexuales.
Experiencias sexuales traumáticas tempranas
La mayor parte de los autores creen que una temprana expe

riencia sexual negativa juega un papel significativo en la gé
nesis de las disfunciones sexuales. La experiencia clínica pa
rece que apoya esta tesis. Si bien las historias clínicas de
pacientes sexualmente disfuncionales no apuntan invaria
blemente a un trauma sexual específico temprano, un gran
porcentaje de los pacientes que sufren de eyaculación pre
coz, impotencia o disfunción orgásmica sí revelan experien
cias sexuales tempranas desagradables. O bien el paciente se
vio sexualmente traumatizado durante su primera infancia
por un episodio que no estaba emocionalmente preparado
para manejar, o bien sus primeros intentos de contacto se-
264
xual con el sexo opuesto fueron frustrantes, humillantes

aterradores. El potencial destructor de ciertos traumas bru
�
tales, como el de una niña que ha sido víctima de una viola
ción, de la pederastia o de una seducción incestuosa, es evi�
dente. Sin embargo, los primeros fracasos sexuales del joven
adulto> aunque menos dramáticos, parece que inician en los
_
jóvenes adultos una espiral de ansiedad, fracasos y desespe
ración que puede bloquear el funcionamiento sexual de una
persona durante toda su vida.
La interpretación del papel de estos primeros ,fracasos en
la patogénesis de los problemas sexuales es polémica. Mas
ters y )ohnson opinan que una iniciación sexual cargada de
tensión o fracasada produce posteriormente disfunciones
sexuales en muchos pacientes, y afirman que la eyaculación
precoz suele ser el producto de unos primeros intentos de
coito en condiciones de apresuramiento y de tensión, como,
por ejemplo, en el asiento trasero de un coche. Según ellos,
esto motiva al individuo a «terminar» lo antes posible, con
lo cual se acostumbra a esta forma de funcionar.
Otros autores de orientación más dinámica postulan una
relación más compleja entre los traumas tempranos y los
síntomas sexuales. Estos autores creen que las experiencias
sexuales traumáticas producen dificultades neuróticas y
síntomas sexuales porque evocan antiguos conflictos y de
fensas sexuales infantiles que habían sido reprimidos pre
viamente por el individuo. Tal formulación del «regreso de
lo reprimido» interpretaría las dificultades sexuales del jo·
vencito apresurado que intenta hacer el coito en un automó
vil como algo que brota del hecho de que esta situación le re
cuerda inconscientemente los deseos sexuales infantiles
prohibidos hacia su madre a los cuatro años de edad. Esto
hace que vuelva a experimentar el antiguo temor de que su
padre le castigue o le «castre», con lo cual volverá a evocar
contra este temor su antiguo mecanismo de defensa, que
consiste en evitar el sexo. Según este punto de vista, su ina-
JO. CAUSAS DE DISFUNCIÓN SEXUAL APRENDIDAS 265
decuación sexual es el producto de la interacción de sus vul

nerabilidades, que derivan del pasado, con una situación ac
tual cargada de tensión.
La teoría del aprendizaje subraya los efectos de ciertas
contingencias negativas específicas producidas por un fra
caso previo. Considerado desde este punto de vista, el joven
que en su primer intento<le coito eyacula con rapidez) quizá
antes de que pueda introducir el pene, experimentará una
profunda humillación y vergüenza. La chica que acepta ha
cer el amor porque valora demasiado la relación con su no
vio como para rehusarlo, pero que no es estimulada adecua
damente, puede sentirse trastornada y alarmada al obtener
tan escaso placer durante el acto. El muchacho que fracasa
en su erección porque intenta hacer el amor en la habitación
de la chica mientras los padres se hallan en el piso de arriba,
puede experimentar un sentimiento doloroso de fracaso y
de desaliento.
Estos fracasos sexuales pueden evocar reacciones emo
cionales muy intensas, hasta el punto de que el joven pierda
el «sentido común» y sea incapaz de sopesar racionalmente
las razones del fracaso. Es probable que no vea su proble
ma como una reacción pasajera y comprensible a una si
tuación de estrés porque está demasiado emocionado y ca
rece de suficiente información sobre la sexualidad. Se
sentirá entonces indefenso, desalentado y lleno de pavor.
De esta forma, el dolor del fracaso inicial puede condicio
nar al individuo para que experimente una ansiedad anti
cipatoria que le hace fracasar de nuevo end próximo in
tento. O bien podía escapar a la ansiedad evitando todo
encuentro sexual, por lo menos durante un tiempo. Una
vez más la evitación se ve reforzada por la reducción de la
ansiedad y persiste, aun a costa de privar al individuo de
la oportunidad de ulteriores experiencias más felices y co
rrectivas, es decir, de la posibilidad de extinguir esa ansie
dad no adaptativa.
266
No es probable que los primeros fracasos sexuales pro

duzcan un desajuste sexual permanente si el joven no evita
oportunidades sexuales posteriores. Si analiza correctamen
te la fuente de su problema como una reacción transitoria a
la inexperiencia y a la tensión y se halla lo suficientemente
seguro de sí mismo para arriesgarse en otros tanteos poste
riores y menos sometidos a presión, se eliminarán rápi�
<lamente los efectos de ]os primeros fracasos mediante una
serie de experiencias sexuales felices que extinguirán rápi�
<lamente la ansiedad anticipatoria engendrada por dichos
traspiés. Desgraciadamente, no siempre se dispone de tales
factores de refuerzo y de neutralización. Cuando el joven 0
la joven es incapaz de contrarrestar esas primeras experien�
cias negativas, el problema puede desembocar en una dis
función sexual grave.
CASO 7. Impotencia asociada

·
con una experiencia sexual inicial
traumática
El paciente era un judío) de 54 años'de edad) cuyo síntoma másim

portante era la impotencia secundaria. Había estado separado de
su mujer ocho años y durante ese tiempo sólo había sido capaz
de consumar el coito aproximadamente en el20º/o de las ocasiones.
Solía tener buenas erecciones mediante estimulación manual y
oral, pero tendía a perderla poco después de penetrar en la vagina,
Había experimentado esta dificultad con un cierto nümero de
compañeras. Sus antecedentes físicos y psiquiátricos eran esencial
mente negativos en lo que respecta a síndronies graves.
La historia reveló que su primer intento de coito fue a los 1 7
años. Él y su amiga, una compañera de colegio, estaban en un co
che aparcado cuando intentó iniciar el acto sexual, tras algunas ho
ras de preliminares. Eyaculó antes de que pudiera introducir el
pene. Se sintió mortificado y fastidiado por este episodio, agrava
do aün más por la mofa de ella. Volvieron a casa en silencio y no
volvió a verla más ni contó a nadie lo ocurrido. Poco tiempo des
pués intentó hacer el amor con otra chica, pero esta vez ni siquiera
tuvo erección. De nuevo se sintió trastornado y evitó cualquier
¡O, CAUSAS DE DISFUNCIÓN SEXUAL APRENDlDAS 267
�
heterosexual durante los cinco años siguientes. Durante
ontacto
ste tiempo, se vio atormentado por el temor de que nunca seríaca
�
az de gozar del sexo. Terminó casándose con una mujer inhibida
puritana que convino tácitamente con él en la evitación del sexo.
La frecuencia de sus contactos sexuales era sólo de una vez al mes,
iiproximadamente. Funcionaba satisfactoriamen_te en estas condi
ciones, aunque afirmó que-aunca se sentía seguro de su respuesta.
pespués de su separación, se enfrentó con situaciones sexualmente
más exigentes, con lo cual volvió a sentir otra vez temor al fracaso y
ansiedad anticipatoria ante una posible humillación o rechazo,
bloqueando la erección.
Es evidente que la impotencia de esta persona era el pro

ducto de una serie de factores encaballados. No todos los
hombres que tienen el orgasmo demasiado pronto o que no
lo tienen durante sus primeros intentos de coito, terminan
teniendo problemas de erección que duren toda la vida. El
paciente, debido a la vulnerabilidad de la estructura profun
da de su personalidad, era propenso a este trauma en esta
manifestación suya tan grave. En otras palabras, su fracaso
evocó una reacción emocional aversiva y especialmente in
tensa que actuó como una contingencia negativa muy eficaz.
Además, los sentimientos de humillación y de ansiedad aso
ciados ahora a los impulsos sexuales le arrastraron a adop
tar ciertas pautas de evitación fóbica del sexo.
Los fracasos en la iniciación sexual son a menudo un fac
tor importante en la patogénesis de los problemas sexuales.
El joven que comienza a experimentar con el sexo es espe
cialmente susceptible a las contingencias negativas produci
das por su reacción emocional ante una experiencia sexual
frustrante o una respuesta hostil por parte del compañero.
Además, carece por lo general de ayuda, de consejo y de una
información adecuada que le dé confianza y que brindaría al
joven la posibilidad de apoyo y aliento para no evitar la se
xualidad, sino, por el contrario, buscar una serie de expe
riencias correctoras. Tales experiencias correctoras son ne-
---
r
268 !!, ET!OtOG[¡\ 1
cesarias para extinguir rápidamente la ansiedad anticipa.
toria y la tendencia a evitar aquellas situaciones en donde
podría repetirse el miedo y el sentimiento de culpa. Si los
jóvenes que se hallan en este punto crítico de su desarrollo
sexual dispusieran de ayuda adecuada se evitarían proba
blemente muchos prohlemas sexuales graves.
Contribuciones de la teoría del aprendizaje

a la terapia sexual
La teoría del aprendizaje ha brindado contribuciones tre

mendamente importantes a la psiquiatría, entre ellas los mé
todos conductales de tratamiento. El singular valor de los
métodos conductales radica en que enfocan la intervención
en el nivel en que la conducta es realmente adquirida y extin
guida: el refuerzo y el condicionamiento. Son similares en
este sentido a los agentes psicotrópicos más recientes) que
son terapéuticamente eficaces porque intervienen en un ni�
vel molecular y químico -en los puntos receptores de las
neuronas postsinápticas, en el metabolismo intermedio de
los neurotransmisores, etc.- y que son las vías finales cornu�
nes a través de las cuales los acontecimientos psíquicos se
convierten en conducta y en emociones.
Es patente que los síntomas sexuales son una forma de
conducta aprendida. Los teóricos del aprendizaje han iden
tificado las condiciones precisas bajo las cuales pueden ad
quirirse o extinguirse los síntomas. Los terapeutas de la con�
ducta aplican este conocimiento para modificar la conducta
patológica o para reemplazarla por respuestas más desea
bles. Para cumplir estos objetivos emplean técnicas que se
basan en los principios del aprendizaje.
[(}. CAUSAS DE DISFUNCIÓN SEXUAL APRENDIDAS 269
Técnicas en terapia de la conducta
Los conductistas han intentado tratar los trastornos se

xuales. En general, los terapeutas de la conducta valoran
cada síntoma sexual que desean modificar en función de sus
contingencias de refuerzo o extinción, formulando luego el
tratamiento idóneo. El terapeuta utilizará estrategias para
eliminar las recompensas que proporciona un síntoma se
xual, para castigar las reacciones sexuales no deseadas en
ciertos casos, y en otros, para hacer que se extinga sistemáti
camente el temor que está bloqueando la respuesta sexual.
podría también sustituir y reforzar ciertas respuestas sexua
les deseables en lugar de las respuestas destructivas que el
paciente desea eliminar.
Muchas son las técnicas conductales, ingeniosas y efica
ces, que se han ideado y aplicado al tratamiento de los tras
tornos sexuales. Entre ellas se cuenta la desensibilización
sistemática y el sistema delflooding 1 , que son muy eficaces
para eliminar las fobias y temores sexuales. Algunas de es
tas técnicas explotan la capacidad humana para aprender
en el ámbito de la fantasía. Emplean repetidamente imáge
nes de la situación temida, en condiciones de relajación, a
fin de extinguir la fobia. También se ha utilizado el refuer
zo negativo y la administración de estímulos adversos (co
mo, por ejemplo, pequeñas descargas), para tratar algunas
variantes sexuales, como la homosexualidad, el fetichis
mo, etc.
A pesar de los interesantes constructos teóricos en los
que se basa, el tratamiento conducta! de las disfunciones se
xuales ha obtenido en conjunto unos resultados des-
l . Es difícil de traducir exactamente este término al espaflol. Flood

significa 'inundar', Pero más bien se trata de una impregnación afectiva
que hace que una vivencia desagradable se convierta en agradable, de
acuerdo con métodos de condicionamiento. [N. del T.]
270 !l. T
ET!OlOGIA l
!
alentadores. Se han mencionado algunos casos de curación
en la literatura especializada, indicando que una pequeña
porción de los pacientes con problemas sexuales respon.
den favorablemente a la desensibilización y a otras técnicas
de condicionamiento. En general, las técnicas conducta
les de laboratorio han sido a¡>licadas con más éxito a las
_
variaciones sexuales que a las disfunciones. Los datos de
muestran que la terapia que emplea tareas sexuales a reali
zar por la pareja en casa es mucho más eficaz que la terapia
conducta! de laboratorio en el tratamiento de las disfuncio
nes sexuales.
Sin embargo, la influencia de la terapia conducta] es noto
ria en la terapia sexológica. Concretamente, las técnicas con
ductales se emplean de dos formas. En primer lugar, los mé
todos conductales de laboratorio los emplean en algunos
casos ciertos terapeutas para preparar al paciente atemori
zado o fóbico a la terapia sexual. En segundo lugar-yesto es
lo más importante-, los principios del aprendizaje presiden
la estructuración de las tareas sexuales terapéuticas que
constituyen, como tales, una parte decisiva de la terapia se
xual.
Cuando un temor o una fobia específicos impiden el tra
tamiento, algunos terapeutas prefieren desensibilizar al pa
ciente antes de comenzar la terapia sexual. Esto es espe
cialmente útil en el tratamiento del vaginismo, que se halla
generalmente complicado por un elemento fóbico, pero
también se puede emplear para eliminar obstáculos especí
ficos inculcados por el aprendizaje y que dificultan el fun
cionamiento sexual en el caso de otras disfunciones. Por
ejemplo, un joven que había resuelto hacía poco un proble
ma homosexual, sufría de itnpotencia con su mujer. El exa
men reveló que presentaba un síntoma de evitación fóbica
específica ante los genitales femeninos, lo cual, como es ob
vio, interfería en su respuesta sexual. Antes de comenzar la
terapia sexual, se le desensibilizó ante este temor por medio
¡O. CAUSAS DE DISFUNCIÓN SEXUAi. APRENDIDAS 271
de una técnica de stop-shock 1 aplicada por un terapeuta

distinto. Una vez que el paciente dejó de temer a los genita
les femeninos, la terapia sexual avanzó con escasas dificulta
des. En el capítulo 15, que trata de las disfunciones eréctiles,
hablaremos de otro caso en donde se aplicaron técnicas con
ductales.
Tareas sexuales
Una influencia de la terapia conducta], mucho más impor

tante que el uso ocasional de técnicas para extinguir ciertos
temores específicos, consiste en la aplicación de principios y
estrategias conducta]es a la programación de esas tareas se
xuales terapéuticas que son un elemento esencial del nuevo
enfoque de tratamiento. Las experiencias prescritas se ha
llan específicamente estructuradas para extinguir temores e
inhibiciones, exponiendo gradualmente al paciente a la si
tuación fóbica. Al mismo tiempo el paciente aprende nuevas
respuestas, más adecuadas; sobre la base de estas experien
cias. En cierto sentido muchas de las experiencias que se
prescriben constituyen una desensibilización in vivo. Como
ya dijimos antes, el principio básico de la desensibilización
consiste en emparejar o asociar la situación temida con otra
gratificante con el resultado de que la respuesta positiva aca
ba siendo evocada por el estímulo previamente temido. En
la terapia conducta! el objeto temido esfantaseado por el pa
ciente mientras permanece profundamente relajado. Esa
relajación muscular profunda constituye precisamente la
recompensa. El factor positivo) o agente reforzante) utiliza
do en la terapia sexual no es la relajación muscular, sino más
l . Stop-shock, otro término técnico que se aplica a un método basado

también en el condicionamiento. [N. del T.]
272
1:
bien el placer erótico y el alivio de tensión suministrado
por la experiencia sexual. Por ejemplo, el tratamiento de
eyaculación retardada emplea una desensibilización sis
temática in vivo. Se le instruye al paciente a eyacular en si�
tuaciones que en el pasado habían evocado la más intensa
ansiedad. Al principio se le deja que se masturbe para alcan
zar el orgasmo en presencia de su compañera. Luego ésta le
induce a gozar del orgasmo mediante manipulaciones ma�
nuales. Más adelante se le pide que eyacule poco después de
la inserción; poco a poco termina siendo capaz de alcanzar
el orgasmo en el coito. El placer erótico suministrado por su
conducta sexual refuerza unas respuestas sexuales cada vez
más idóneas.
Las tareas sexuales se diseñan en general para reforzar
respuestas sexuales más eficaces y modelar gradualmente la
conducta sexual de la pareja hacia el objetivo deseado. Ade
más, se intenta modificar el sistema sexual de la pareja) a fin
de eliminar las recompensas de una conducta sexualmente
deletérea. Por ejemplo, la incapacidad por parte de una mu
jer de pedir estimulación clitoridea es reforzada por el hecho
de que esta incapacidad reduce su temor al rechazo. El mari
do, después de haber comprendido las causas de la reticen
cia de ella, le brinda seguridad, le dice que él goza dándole
placer y elimina así el refuerzo de ese silencio nocivo.
En este sentido) la terapia sexual es similar a la terapia
conducta!. Sin embargo, a diferencia de los terapeutas con
ductales de corte tradicional, el terapeuta sexológico no
conduce él mismo el proceso de aprendizaje. Lo que hace es
entrenar a los cónyuges para que actúen como terapeutas el
uno para el otro> reforzando) en vez de castigar, la conducta
idónea del otro y) a la inversa, cesando de reforzar respues�
tas sexualmente destructoras.
¡{). CAUSAS DE OJSFUNC!ÓN SEXUAL APRENDIDAS 273
Crítica de los métodos conductales
El valor del enfoque conducta] es inestimable. Aparte de que

sus técnicas son muy eficaces en situaciones clínicas especí
ficas, el principio de centrar la intervención terapéutica en
mecanismos concretos y modificables de la conducta (y no
en pautas de conducta g<inerales), ha ejercido efectos de lar
go alcance dentro del campo de la psiqniattía y, en particu
lar, en el desarrollo de la terapia sexual. Sin embargo, a la te
rapia conducta] se le puede hacer la misma crítica que al
psicoanálisis. Ambos poseen un valor inmenso, pero ningu
no es completo por sí mismo. Un exceso de confianza en la
terapia conducta! pasa por alto los problemas más profun
dos y las raíces más íntimas de los problemas sexuales. En
muchas ocasiones este enfoque sirve para modificar sínto
mas específicos, pero en otras muchas no. Yo pienso que la
orientación conducta! gana puntos cuando se la considera
como una expansión valiosa de nuestra filosofía y arsenal te
rapéuticos, dentro de un marco ecléctico. Es más un com
plemento que una sustitución de otros enfoques terapéuti
cos dinámicamente orientados.
Referencias internas y bibliografía

para la sección II-B
Las diversas hipótesis etiológicas que presentamos en este capítulo

de una manera general se discuten, con una referencia específica a
los diversos síndromes diSfuncionales, en los capítulos 15 a20, que
se dedican a las disfunciones sexuales de hombres y de mujeres. Es
tos capítulos contienen también un material casuístico que sirve de
paradigma a la patología sexológica originada por diversas combi
naciones de causas inmediatas y conflictos inconscientes, dificul
tades en la relación conyugal e inhibiciones aprendidas. El Área III,
274
:
dedicada al Tratamiento, describe IOs métodos de la terapia sexu 1
que han evolucionado a partir de los conceptos teoréticos que de �
cribimos en esta sección. El capítulo 2 1 , dedicado a Resultados, re�
sume los balances de la terapia sexual para los distintos síndromes
y contiene también una sección sobre las reacciones aversivas. Es�
tas reacciones son algo raro en la terapia sexual, y tienen interés
teórico porque revelan de una manera espectacular las causas intra�
psíquicas y diádicas profundas que emergen a la luz como conse�
cuen�i� de la eli�inación de las defens�s superficiales y de un rápi�
do alivio posterior de los problemas sexuales en algunos pacientes
especialmente frágiles.
En los capítulos 23 y 24 describiremos algunas complicacio
nes que se pueden dar en el tratamiento, debido a la presencia
concomitante de dificultades intrapsíquicas y conyugales gra.
ves. En estos capítulos se describe el tratamiento de las disfun
ciones sexuales que se asocian con una patología psiquiátrica y
conyugal.
Bibliografía
El libro Comprehensive Textbook ofPsychiatry, de A. M. Freedman

y H. l. Kaplan (eds.) (Baltimore, Williams & Wilkins, 1967), hace
un repaso de los conceptos más habituales en el ámbito de la medi
cina psicosomática y contiene una síntesis de la presente autora so
bre este material. Ese mismo volumen contiene también un capítu
lo en el que la autora habla de los principios del tratamiento de los
trastornos psicosomáticos, que se aplican directamente a la terapia
de las disfunciones sexuales. Incluye asimismo una excelente pre
sentación de las diversas teorías psicoanalíticas, en los artículos de
dicados a los conceptos más usuales en el campo de la personalidad
yde la psicopatología, dentro del Área C. El capítulo 34 sobre «Psi
coanálisis y psicoterapia» resume los métodos de tratamiento que
se basan en los modelos analíticos. Estos métodos se emplean de
manera extensiva, aunque algo modificada, en las técnicas de tera
pia sexual que se describen en este libro.
El libro de S. Freud Tresensayos sobre teoría sexual (Alianza Edi
torial, Madrid) constituye una buena fuente original de la expo�
JO. REFERENCIAS Y B!BLJOGRAFÍA 275
sídón psicoanalítica del desarrollo sexual y de las causas de los

trastornos sexuales. En The Psychoanalytic Theory ofNeurosis, de
o. Fenichel (Nueva York, Norton, 1945), se puede hallar la orien
tación terapéutica analítica que procede de este material.
Todavía no disponemos en la literatura científica de un resumen
comprehensivo de los problemas conyugales-y diádicos que contri
buyen a las disfunciones �xuales y que hemos discutido breve
mente en este capítulo. Sin embargo, el Área III, dedicada al «Tra
tamiento de los problemas sexuales y conyugales», en Progress in
Group and Family Therapy, de Sager y Kaplan ( eds.) (Nueva York,
Brunner/Mazel, 1972) contiene algunos artículos sobre las fuentes
transferenciales y contractuales de las discordias conyugales, in
cluyendo un artículo sobre «El contrato matrimonial>» de C. J. Sa
ger, H. S. Kaplan y otros.
Desgraciadamente, no existe por el momento ninguna fuente
exhaustiva sobre el modelo de trastornos sexuales basado en la teo
ría del aprendizaje. Sin embargo, cabe encontrar información ge
neral sobre el concepto de etiología en teoría del aprendizaje y so
bre las técnicas de tratamiento conducta! para los problemas
sexuales en Behavior Therapy, por A. J. Yates (Nueva York, Wiley,
1970), y también en el capítulo sobre «Terapia de la conducta», del
libro antes citado, Comprehensive Textbook ofPsychiatry.
Los trabajos de Harlow sobre problemas y dificultades sexuales en
primates socialmente aislados se encuentran en: H. F. Harlow y M.
K. Harlow, The Affectional Syste'f!IS in Behavior ofNon-Human Pri
mates, Schrier, Harlow y Stollnitz (eds.), volumen 2 (Nueva York,
Academíc Press, 1965), y también en «Love in lnfant Monkeys»,
Scientific American, junio de 1959. Las teorías de Masters y Johnson
sobre las causas de los trastornos sexuales figuran en el volumen In
compatibilidad sexual humana (Ed. Intermédica, B. Aires). El doc
tor Seymour Fisher formula una serie de hipótesis alternativas res
pecto a la etiología de los trastornos sexuales femeninos, basadas en
su estudio del orgasmo femenino, en The Female Orgasm: Psycho
/ogy, Physiology, Fantasy (Nueva York, Basic Books, 1973 ).
Area 111
Tratamiento
277
1 1. P rincipios básicos de terapia sexual
La terapia sexual difiere de otras formas de tratamiento de

]as disfunciones sexuales en dos aspectos: en primer lugar,
sus objetivos se limitan esencialmente al alivio de los sfntomas
sexuales delpaciente, y, en segundo lugar, se aparta de las téc·
nicas tradicionales por emplear una combinaci6n de expe
riencias sexuales prescritasy de psicoterapia.
Alivio de los síntomas
Los terapeutas sexuales difieren algo en su definición de los

objetivos terapéuticos. Todos centran sus esfuerzos en me
jorar el funcionamiento sexual, pero algunos se proponen
metas algo más ambiciosas e incluyen también la mejora de
la comunicación en la pareja y de sus relaciones generales.
Con todo, el objetivo primario de toda terapia sexual consis
te en aliviar la disfunción sexual del paciente. Todas las in
tervenciones terapéuticas, las tareas, la psicoterapia, la tera
pia de la pareja, etc., se hallan en último término al servicio
de este objetivo. Esta meta, cuya limitación no negamos, dis
tingue a la nueva terapia sexual de las demás modalidades
279
· ----- �--
280
de tratamiento, como por ejemplo, el psicoanálisis y latera�

pia conyugal. Los psicoanalistas y los terapeutas conyugales
tratan también pacientes cuya queja principal es la disfun
ción sexual, pero piensan que los problemas sexuales son
siempre expresiones de conflictos subyacentes y/o transac
ciones interpersonales destructivas. El principal objet ivo de
la terapia analítica y conyugal se extiende más allá del alivio
de los problemas sexuales del paciente e incluye la reso
lución de dificultades intrapsíquicas e interpersonales más
amplias. Esto es, los psicoanalistas y los terapeutas con
yugales no tratan el síntoma sexual aisladamente de otros
problemas, ni lo tratan directamente. Las causas inmediatas
y concretas de la disfunción sexual no son modificadas en la
psicoterapia ni en la terapia conyugal. El énfasis terapéutico
recae en la resolución de las dificultades intrapsíquicas e in
terpersonales más profundas del paciente. La mejoría de los
síntomas sexuales que se puede dar en el curso de la terapia
se considera como un producto de la resolución de proble
mas más básicos de la personalidad y/o de los cambios en la
dinámica conyugal patológica. Para estas personas el psico
terapeuta no termina el tratamiento cuando la impotencia
del enfermo mejora o la mujer experimenta el orgasmo. Sólo
se concluye el tratamiento cuando el terapeuta y el paciente
creen que los conflictos inconscientes básicos que derivan
de la infancia y/o las fuentes fundamentales de la discordia
conyugal han sido resueltos.
En la terapia sexual, por el contrario, aunque se reco
nocen y se respetan las muchas influencias interpersonales
remotas e intrapsíquicas profundas que pueden subyacer a
algunos síntomas sexuales, el foco inicial de la intervención
terapéutica es la modificación de las causas inmediatas y de
las defensas contra la sexualidad. La estructura más remota
del problema sólo se toca en la medida en que es necesario
para aliviar el síntoma sexual o para asegurarse de que el pa
ciente no volverá a recaer. Cierto es que se interpreta el mate-
¡J. ¡>RlNC!PtOS BÁSICOS DE TERAPIA SEXUAL 281
ria! psicodinámico y transaccional y se modifica la conducta

neurótica, pero sólo si son directamente operativas en el
bloqueo del funcionamiento sexual del enfermo o si ofrecen
obstáculos al progreso del tratamiento.
La terapia sexual se considera finalizada cuando desapa
recen las dificultades se.xuales de la pareja. Esto no quiere
decir, por supuesto, que se termine el tratamiento tan pronto
como el paciente se las arregla para realizar el acto sexual en
una o en dos ocasiones. El tratamiento termina cuando se
alivia la disfunción y cuando los factores que eran directa
mente responsables del problema han sido identificados y
resueltos lo suficientemente como para garantizar que el
funcionamiento sexual del enfermo es permanente y sólido
en grado razonable. El caso que viene a continuación sirve
de paradigma a un tratamiento presidido por el objetivo de
aliviar el síntoma sexual y ejemplifica la forma en la que, ge
neralmente, manejamos problemas intrapsíquicos profun
dos y conyugales en la terapia sexual.
CASO 8. Tratamiento sintomático de la eyaculación precoz
Se hizo patente en la entrevista inicial con la joven pareja que el ma

rido, aquejado de eyaculación precoz, albergaba una fuerte hosti
lidad inconsciente hacia su mujer. Se sentía rabioso contra ella,
aunque al mismo tiempo dependiera mucho de ella. Al parecer,
temía también que la iba a perder y que le iba a abandonar si no
((actuaba)) de una manera correcta. Era totalmente inconsciente
de cualquiera de estos sentimientos.
Es muy probable que estos conflictos tuvieran sus raíces en las
interacciones infantiles del marido con su madre. Es también po
sible que estos procesos inconscientes jugaran un papel en la gé
nesis de su problema. Un psicoanalista enfrentado con este caso
intentaría, probablemente, resolver los conflictos edípicos del pa
ciente, ayudarle a vislumbrar las fuentes inconscientes de su cóle
ra contra las mujeres y su miedo a ser abandonado por figuras ma
ternas, con la esperanza de que adquiriera así control sobre la
eyaculación.
-,,.
282 m.
1
TRATAMlENto
Un asesor matrimonial, por, el contrario, intentaría identificar

:
:
resolver las causas transaccionales del problema, esto es, las hostil'
t
dades de la pareja, que muy posiblemente estaban reforzando
disfunción del marido. Y el enfoque era válido, porque era paten
que la pareja tenía problemas conyugales. La mujer era, hasta cier �
to punto, consciente de que si el marido aprendía a funcionar se
xualmente bien, la abandonaría para buscar una mujer más atracti
va. Su inseguridad tenía un efecto negativo sobre el sistema sexual
y probablemente contribuyó al problema de la prematuri<lad, Ei
consejero matrimonial o el terapeuta orientado hacia problemas
interpersonales, hubiesen intentado, por tanto, resolver estas inter.
acciones conyugales deletéreas como la primera cota a conquistar,
El objetivo inicial del terapeuta sexual consiste, en cambio> en
modificar la causa inmediata de la precocidad. Es muy probable
que el factor patogénico inmediato en este trastorno sea la falta de
una percepción consciente de las sensaciones eróticas premonito.
ras del orgasmo. Así, durante la primera sesión terapéutica se les
explicó al paciente y a su muj_erel procedimiento de Semans, que es
un método eficaz para enseñar a controlar la eyaculación mediante
métodos conductales, pero sin entrar en la dinámica intrapsíquica
ni interpersonal. El terapeuta instruye a la esposa en estimular el
pene del marido, mientras éste centra su atención en las sensacio
nes premonitoras del orgasmo. Sin embargo) si las intervenciones
se limitaran a prescribir estas tareas conductales, la mayor parte de
los pacientes no conseguirían el control de la eyaculación. El tera
peuta tiene que ser un psicoterapeutamuy entrenado y un terapeu
ta especializado en parejas para obtener éxito en sus tratamientos.
Ahora bien, emplea esas técnicas para lograr el objetivo prioritario
máximo, esto es> el alivio del síntoma sexual. El material psko
dinámico y/o transaccional, las causas más profundas del síntoma
sexual, deben ser tratadas con competencia y eficacia, pero siempre
en tanto en cuanto presentan obstáculos al funcionamiento sexual
de la pareja o causan resistencias contra las tareas terapéuticas
esenciales.
Tratamiento. En este caso, el tratamiento comenzó al principio
sin obstáculos, de forma que tras cuatro sesiones Mr. A era capaz
de ejercer un buen control sobre la eyaculación, colocándose ella
encima. En ese momento el tratamiento se estancó. La pareja se las
arregló para evitar el sexo durante toda una semana. Él adujo que
se hallaba enormemente ocupado con sus negocios y que no podía
¡J. pR!NClPlOS BÁSICOS DE TERAPIA SEXUAL 283
encontrar tiempo para las tareas sexuales. Su mujer se sentía irrita

da y cansada y no se molestó en tocar el tema. Dicho de otra mane
ra, el tratamiento había movilizado una serie de resistencias que
adoptaron la forma de una evitación de las tareas terapéuticas se
xuales. El tratamiento no puede avanzar a menos que la pareja rea
lice estas .tareas, y, por tanto, hay que resolver las resistencias para
poder proseguir la terapia. En consecuencia, desplazamos el foco
terapéutico apartándolo del aspecto conducta! del tratamiento y
centrándolo ahora en la aclaración y resolución de la hostilidad del
marido y también de las angustias de la mujer, que parecían haber
sido movilizadas poi- la demora de él. Aparte de alentar el control
eyaculadordel marido, esto permitió también al terapeuta trabajar
con problemas conyugales y personales importantes. En este caso,
se alcanzó un nivel suficiente de ínsighty de resolución en las pró
ximas sesiones, confrontando a la pareja con su evitación de las ta
reas sexuales y mediante una interpretación activa de los conflictos
inconscientes que habían originado sus resistencias, a fin de per
mitir al marido conseguir un control excelente.
El tratamiento se dio por terminado cuando el control eyacula
dor de Mr. A parecía haberse estabilizado, aunque, por supuesto,
quedaron muchos problemas sin resolver. La eliminación de la dis
función sexual es el criterio usual para poner término a la terapia, a
menos que se haga patente que ciertas dificultades conyugales gra
ves o ciertos conflictos neuróticos impiden un buen funcionamien
to sexual, a pesar del buen control de la eyaculación conseguido
por el paciente, o a menos que la pareja desee el posterior trata
miento de otros problemas que han salido a la luz en el curso de la
terapia sexual.
¡El funcionamiento sexual puede ser realmente corregido

de una manera relativamente permanente con una interven
ción directa, es decir, modificando las causas superficiales,
pero sin resolver las dificultades subyacentes? ¡Podemos tra
tar los síntomas sexuales de una manera relativamente aisla
da? ¡Cabe soslayar los conflictos? Las teorías psiquiátricas
tradicionales afirmarían que esta técnica no puede ser efi
caz; sin embargo, los datos a favor de la eficacia de la terapia
sexual se van acumulando rápidamente. Por ejemplo, del 98
al 100% de los eyaculadores precoces pueden conseguir un
284 llI
'
TR �- <�
A.TAlv(¡�NTo
buen funcionamiento sexual en el plazo de unas poca

, S Se.
manas, s1. rea1·izan de una manera correcta las tecnicas de e
·
n.
trenamiento sensorial. El pronóstico de las demás disf
· · erob argo, una pro u n.
c1ones no es tan exce1ente. s1n porc1'ón
.
·
extraerd1nar1amente a1ta de pacientes
· sexualmente disfu
�
.
cionales, aproximadamente el 80%, son curables median
e
una terapia sexual qJre se limite a modificar los obstácul
inmediatos del funcionamiento sexual, sin cambios conc
mitantes de la estructura de la personalidad o de la dinámica
��
fundamental de la relación conyugal.
Como se hizo patente en el caso anterior, no cabe duda de
que a lo largo del tratamiento los conflictos se resuelven has
ta cierto punto y la calidad de las interacciones y comunica
ciones conyugales mejora. Sin embargo, la terapia sexual se
dirige primordialmente al conflicto específico inmediato ya
los aspectos específicamente sexuales de la relación que es
tán dificultando directamente el funcionamiento sexual en
el «aquí y ahora». Intervenimos directamente para eliminar
los obstáculos inmediatos específicos que se oponen al fun
cionamiento sexual, y al hacerlo así modificamos el sistema
sexual constrictivo de la pareja, permitiendo así que su se
xualidad se desarrolle libremente. Los conflictos que operan
de manera inmediata y bloquean la respuesta sexual son re
sueltos por los métodos experienciales de la terapia sexual.
Pero en cuanto a las causas remotas, en cuanto a los conflic-
tos inconscientes que en un principio crearon los impedi
mentos al funcionamiento sexual, puede que haya o no que
resolverlos para proteger de su influencia las respuestas se
xuales del paciente.
Tanto la observación clínica como el sentido común apo
yan la validez de los objetivos limitados y la técnica de la in
tervención con tareas específicas de la terapia sexual.
En primer lugar, muchos pacientes con problemas sexua
les parece que se hallan libres de otras dificultades, y está cla
ro que estas personas sólo requieren un tratamiento que se
!l. PR!NC!PJOS BÁSICOS DE TERAPIA SEXUAL 285
ciña al problema sexual específico. Por otra parte, existen

rnuchas otras que aun teniendo conflictos edípicos graves,
angustia de castración, una personalidad neurótica y unas
relaciones conyugales muy destructivas, gozan, sin embar
go, de un funcionamiento sexual excelente. Como es obvio,
aunque estas dificultades pueden causar disfunciones sexua
les, no tiene por qué ser-así. No todos los sentimientos de
culpa edípicos inconscientes conducen a una inhibición
dela eyaculación o a la impotencia. Tienen que existir meca
nismos en virtud de los cuales un buen funcionamiento se
xual pueda coexistir con conflictos emocionales y dificulta
des conyugales. Tiene que haber mecanismos naturales de
bypass y factores o defensas modificadores que protejan un
funcionamiento tan delicado como es el sexual de los influ
jos destructores de las neurosis y de los matrimonios con
flictivos. En cierto sentido, el tratamiento breve de las dis
funciones sexuales intenta conseguir ese bypass o rodeo o
construcción de defensas cuando es necesario. Porque, si
bien muchos pacientes presentan problemas sexuales aisla
dos, los síntomas sexuales suelen aparecer embutidos en
una psicopatología más extensa. En tales casos, el terapeuta
intenta primero rodear o dejar a un lado los problemas
neuróticos en la medida de lo posible y actuar directamente
con la intención de mejorar el funcionamiento sexual. Sólo
en el caso de que fracase esta intervención limitada, nos dis
ponemos a trabajar en un nivel más profundo y ayudar al
paciente a resolver los conflictos intrapsíquicos y las dificul
tades transaccionales que están cronificando el síntoma.
Es decir, aunque yo reconocí que la eyaculación precoz de
Mr. A tenía probablemente que ver con su hostilidad incons
ciente hacia las mujeres, no lo interpreté mientras no repre
sentó un obstáculo específico a la terapia. Sólo lo hice cuan
do la hostilidad del marido originó una resistencia que
interfería con el tratamiento. Cabe especular que la ambiva
lencia del marido hacia su mujer le hizo recalcitrante a «dar-
286
le» a ella una actividad sexual placentera. Sus conflictos · �

conscientes respecto a las mujeres le impidieron alcanza
continencia en la eyaculación, motivándole a disponer s
;�a
agenda de trabajo de tal manera que no pndiese <<encontr u
tiempo» para realizar los ejercicios prescritos. Al hacer �
esto patente, se le enfrentó con esta evitación de los ejerci
cios y con las razones-en principio inconscientes que expli
�
caban su conducta y que fueron interpretadas activamente.
Pero dicha interpretación no se hizo durante la fase inicial
del tratamiento; en esta etapa instruimos simplemente a la
mujer para que estimulara repetidamente el pene del mari
do y se detuviera justo antes de que él alcanzara el orgasmo.
Al paciente se le pidió que no pensara en su mujer ni en los
fracasos sexuales pretéritos durante este ejercicio, ni per
mitiera que le distrajeran otros pensamientos, sino que cen
trara su atención exclusivamente en las sensaciones ge
nitales a medida que se acercaba al orgasmo.
La experiencia de focalizar repetidamente la atención en
las sensaciones genitales próximas al orgasmo parece que es
el agente esencial de la curación, el «ingrediente activo» en el
tratamiento de la eyaculación precoz; el terapeuta emplea su
habilidad para crear el ambiente sexual tranquilo y seguro
que es necesario para que la pareja se introduzca plenamen
te en esta experiencia.
Hay veces en que dicho procedimiento n o moviliza nin
guna resistencia. Lo más corriente es que surjan obstáculos
que pueden ser analizados a lo largo de un tratamiento bre
ve. Otras veces las neurosis y los trastornos conyugales dan
origen a obstáculos virtualmente insuperables, que blo
quean los esfuerzos terapéuticos y que incluso desafían al
terapeuta más avezado.
Los obstáculos adoptan muchas formas: el paciente po
dría comenzar a obsesionarse durante la experiencia y sen
tirse incapaz de centrar su atención en las sensaciones eróti
cas; o podría dejar de seguir las instrucciones y emplear
ll. PRJNCIPJOS fü\SJCOS DE TERAPIA SEXUAL 287
alguna racionalización para oscurecer su ansiedad real; o

podrían movilizarse resistencias en la mujer, haciéndola de
sistir de los ejercicios prescritos o buscar otros caminos para
sabotear el tratamiento. La presencia de tales obstáculos se
ñala al terapeuta que el éxito de la terapia depende de la re
solución de los problem_l!s intrapsíquicos o conyugales. Los
objetivos del tratamiento se extienden entonces a la resolu
ción de los conflictos que dan origen a esas resistencias. La
habilidad para sortear estos obstáculos constituye la esencia
de las sesiones psicoterapéuticas.
Técnica
El caso anterior subraya también la importante diferencia

técnica que existe entre la terapia sexual y el tratamiento tra
dicional, a saber, la sinergia entre las tareas sexuales y el pro
ceso psicoterapéutico. En otras variantes de psicoterapia el
proceso psicoterapéutico transcurre en la consulta del tera
peuta. En el tratamiento tradicional basado en el modelo
psicoanalítico, el terapeuta nunca interviene directamente
en la vida del paciente, excepto quizá para prevenirle contra
un acting out autodestructivo de sus conflictos y resisten
cias. Generalmente se abstiene de hacer sugerencias especí
ficas y nunca prescribe tareas concretas. Es más, cualquier
prescripción de una conducta concreta se considera como
una «manipulación» del paciente, enfoque que muchas
autoridades estiman contraindicado en la terapia psicoana
lítica. El psicoanalista se basa exclusivamente en los aconte
cimientos que se producen dentro de las sesiones psicotera
péuticas, especialmente en la relación paciente-terapeuta,
para obtener sus resultados. Los terapeutas conyugales que
emplean generalmente sesiones conjuntas en las que parti
cipan el marido, la mujer y él mismo para resolver las disar
monías conyugales consideran también las experiencias de
-- -- · ----�·
--·-
TR.ATA�l!
El\to
288 m.
la pareja durante la visita a la clínica como la fuerza terapéll·

tica primaria. Análogamente, los terapeutas de la conduct
que tratan disfunciones sexuales ut�lizan diversas técnicas qu
. .
han sido elaboradas para extmgmr los temores e inhibicio.
:
nes que bloquean la respuesta sexual del paciente. Dichas
técnicas se aplican generalmente en la clínica del terapeuta
bajo su orientación directa.
La dependencia exclusiva del trabajo realizado en las se.
siones dentro de la consulta contrasta fuertemente con el
nuevo enfoque. En la terapia sexual, las experiencias sugeri�
das por el terapeuta y realizadas por la pareja a solas consti
tuyen un factor vital y un agente modificador esencial en la
técnica terapéutica. El uso racional de estas experiencias te�
rapéuticas amplifica enormemente la capacidad de la psico
terapia.
Sin embargo, los terapeutas sexológicos psicodinámica�
mente orientados no se basan exclusivamente en la prescrip�
ción de interacciones sexuales, sino que emplean una combi�
nación integrada de experiencias sexuales y de psicoterapia.
Esta combinación constituye la innovación principal de la
terapia sexual y en ella radica el secreto de su potencia. La in
tervención psicoterapéutica por sí sola) ya sea individual o
conjunta, ayuda en cierta medida a resolver los problemas
sexuales. Las experiencias sexuales muy estimulantes y a la
vez reaseguradoras ayudan probablemente a algunas perso
nas a superar sus dificultades sexuales. Pero la combinación
racional de interacciones sexuales estructuradas sistemáti
camente para resolver problemas sexuales específicos, em
pleadas sinérgicamente junto con sesiones psicoterapéuti
cas que intentan modificar los impedimentos intrapsíquicos
y transaccionales inconscientes que se oponen al funciona
miento sexual, para crear así un sistema sexual libre y seguro
entre los cónyuges, esta combinación racional, repetimos) es
la técnica más eficaz y de más largo alcance para el trata
miento de las dificultades sexuales que se haya inventado
!l· pRJNC!P!OS !>ASICOS DE TERAPIA SEXUAL 289
hasta ahora, constituyendo un avance importante en-las

ciencias de la conducta.
Las sesiones y las experiencias se refuerzan mutuamente,
con el fin de revelar y resolver los impedimentos que se opo
nen ala libre y sana expresión sexual de la pareja y revelar y
resolver también las dificultades personales y conyugales.
Sobre la base de la evaTuación inicial, formulamos un con
cepto provisional del problema sexual manifiesto, así como
de la estructura más profunda que subyace a dicho proble
ma. A la hora de prescribir las tareas sexuales iniciales nos
guiamos por esta formulación. Las respuestas de la pareja a
dichas tareas clarifican aún más la dinámica del problema.
El caso anterior, por ejemplo, lo formulamos de la siguiente
manera: la principal queja consistía en la incontinencia eya
culadora del marido. La causa inmediata del problema era
que evitaba experimentar los altos niveles de sensación eró
tica premonitores del orgasmo. La estructura subyacente del
problema era, al parecer, su hostilidad inconsciente hacia las
mujeres, lo cual le hacía ambivalente a la hora de dar placer a
su mujer y le impedía abandonarse a la experiencia sexual.
Un factor contribuyente que reforzaba el síntoma de eya
culación precoz era el sistema sexual destructivo creado por
el temor de la esposa a que un hombre sexualmente idóneo
podría abandonarla y preferir una mujer más deseable.
La estrategia adoptada en este caso consistió en intentar
modificar las causas inmediatas de la disfunción y soslayar,
en la medida de lo posible, los conflictos más profundos.
Esto es, el sig.* inicial consistió en los ejercicios de Semans.
Después de realizar en casa las experiencias prescritas, vol
vieron a la clínica y discutimos juntos sus experiencias.
Como es corriente en estos casos) dichas experiencias susci-
* Sig. quiere decir «signa)}, es decir, un término utilizado en medicina
con el que se designa una «prescripción» facultativa.

290
taron abundante material psicodinámico. Se utilizaron esto

s
datos para corregir y refinar mi primer concepto de la es.
tructura profunda de los problemas de la pareja y poder a
s·¡
idear y prescribir otras tareas sexuales. Al mismo tiempo,
este proceso me suministró material psicodinámico paralas
intervenciones psicoterapéuticas durante las sesiones.
En el caso citado más arriba, la ansiedad latente de la mu.
jer ante la idea del abandono quedó movilizada por el con.
trol cada vez mayor que el marido estaba alcanzando sobre
su reflejo eyaculador. Dicha ansiedad adoptó la forma de un
estado de ánimo desagradable y de una resistencia a realizar
las tareas sexuales asignadas. Aunque estas resistencias im�
pidieron de una manera temporal el tratamiento, brindaron
también al terapeuta la oportunidad de trabajar con este
material significativo durante las sesiones. Hubo que elimi
nar los temores al abandono mantenidos por la esposa antes
de que pudiera asegurarse el funcionamiento sexual de la
pareja. La resolución de este problema fue extraordinaria
mente útil para ella, aparte de la mejora en el funcionamien
to sexuaL
El formato del tratamiento
Los formatos utilizados por los distintos terapeutas y clíni

cas sexológicos poseen un denominador común: permitir el
uso combinado de experiencias sexuales prescritas y de se
siones psicoterapéuticas. Fuera de este principio general los
formatos específicos empleados por los distintos grupos di
fieren considerablemente. El programa de Masters y John·
son ha servido de prototipo para el formato de tratamiento
utilizado en la terapia sexual, y por eso lo describiremos con
algún detalle. El programa utilizado por Masters y johnson
y por la mayor parte de las clínicas dirigidas por discípulos
suyos proporcionan un tratamiento durante un período li�
11. PRINCIPIOS BÁSICOS DE TERAPIA SEXUAL 291
mitado, que suele ser generalmente de dos semanas. El tra

tamiento corre a cargo de un equipo de dos coterapeutas,
hombre y mujer, uno de los cuales debe ser médico. Inicial
mente, cada uno de los miembros de la pareja es entrevista
do separadamente por uno y otro terapeuta. Cada cónyuge
es sometido a un chequeo médico que es parte del trámite de
admisión. Los cuatro se-reúnen en torno a una «mesa redon-
da» y allí se discute el problema de la pareja y los objetivos
del tratamiento. A partir de entonces, a la pareja se la recibe
todos los días (incluyendo domingos) a lo largo de unas se
siones que varían en cuanto a su duración. Ambos tera
peutas suelen ver ala pareja en sesión conjunta, a menos que
se vea la conveniencia de sesiones separadas, en las que cada
miembro es entrevistado individualmente por uno u otro
coterapeuta.
Por regla general sólo se aceptan parejas para el trata
miento. Sin embargo, si el paciente no tiene compañero o si
éste no puede acudir al tratamiento, Masters y Johnson y
otros terapeutas brindan al paciente un compañero vica
riante, una persona que por cierto precio pasa dos semanas
con el paciente y participa en las tareas sexuales prescritas.
Durante el período de tratamiento la pareja no vive en su
casa, sino que permanecen alojados en un confortable mo
tel cerca de la clínica.
Los formatos de tratamiento utilizados en otras clínicas
de terapia sexual difieren del programa de Masters y John
son en diversos aspectos. No siempre se utilizan cotera
peutas. Los terapeutas entrenados por Masters y johnson,
así como las clínicas sexuales estructuradas según su mode
lo, se hallan íntimamente vinculadas a una orientación que
exige la intervención de dos terapeutas, uno de cada sexo, y
uno de ellos, además, médico. Otros clínicos no consideran
esencial que el tratamiento sea dirigido por un médico. Por
ejemplo, Hartman y Fithian, en la Costa Oeste de California,
emplean terapeutas de ambos sexos, pero no exigen que uno
292
de ellos sea médico (aunque brindan a sus pacientes u

examen clínico). A diferencia de estas clínicas hay otras (in
cluida la nuestra en Cornell) que utilizan terapeutas indivi
�
duales de uno u otro sexo. La técnica de tiempo limitado
tampoco es universal, y hay programas en que a los pacien
tes no se les ve todos los días. En algunas clínicas, la consulta
es de una a tres veces pO'r semana y no se establece ningún lí�
mite en la duración del tratamiento. El marco de las expe
riencias sexuales prescritas varía de un caso a otro. Algunos
programas del tipo de Masters y )ohnson requieren que los
pacientes abandonen sus casas, establezcan una residencia
cerca de la clínica y dediquen dos semanas exclusivamente a]
tratamiento. La idea es que una terapia sexualrápida requie
re que el paciente se halle libre de las presiones derivadas de
su hogar y de su trabajo, y esto sólo se puede conseguir si el
paciente cambia de medio ambiente. Hay clínicas que inclu
so brindan habitaciones privadas dentro del mismo comple
jo, donde la pareja realiza sus tareas eróticas, para luego dis
cutir inmediatamente sus reacciones con los terapeutas. Los
recientes intentos de combinar las experiencias eróticas con
procesos grupales constituyen otra modificación del forma
to. Varios programas están experimentando grupos y mara
tones de terapia sexual. En Cornell, por ejemplo, estamos
tratando la eyaculación precoz en grupos de parejas. Aún es
pronto para valorar este experimento y otros similares con
ducidos por otros clínicos, pero sobre la base de nuestra ex
periencia, con ser limitada, pensamos que el uso combinado
de modalidades grupales y terapia sexual es muy prome
tedor.
Es importante experimentar con nuevas formas y varian
tes a fin de mejorar nuestras técnicas clínicas y debido tam
bién a la necesidad de identificar los «ingredientes activos»
(es decir, los factores esenciales responsables del cambio en
la terapia sexual) para conseguir nuevos progresos. Desgra
ciadamente, y aprovechándose de las grandes necesidades
r
J I, PRlNCJP!OS BÁSICOS DE TERAPIA SEXUAL 293
en esta área, algunos terapeutas parece que están explotan.

' do el interés por la terapia sexual iniciando una serie de pro
cesos «terapéuticos>> casi orgiásticos, pobremente concebi
dos y espectaculares.
Otra diferencia en el formato de los tratamientos es el exa
men médico, que en algunos programas se exige a todas las
parejas, mientras que en otros sólo se realiza cuando está es
pecíficamente indicado. Análogamente, algunos terapeutas
exigen que todos los futuros pacientes se sometan a un exa
men psiquiátrico, a fin de eliminar a enfermos con alto nivel
de riesgo, mientras que otros, incluyendo a Masters y John
son, se fían de los resultados remitidos por el psiquiatra que
ha enviado al paciente a su centro.
Con respecto a la técnica terapéutica, casi todos los pro
gramas se basan en la inicial al?stinencia de coito u orgasmo,
junto con alguna forma de estimulación táctil sistemática.
Generalmente, la terapia intenta conseguir que la pareja sus
tituya el objetivo único de alcanzar el orgasmo por el de dar
y recibir placer. Otro aspecto importante de la mayor parte
de los programas es la discusión franca por parte de la pare
ja del material sexual previamente evitado. Los programas
difieren algo en los métodos que utilizan para cubrir estos
objetivos. Prescriben tareas sexuales diferentes a sus pacien
tes y difieren también en la secuencia y en la aplicación de las
mismas. Además, los terapeutas individuales y las clínicas
han elaborado técnicas especiales para el tratamiento de sín
dromes específicos, técnicas que se describen en los capítu
los que tratan de estos síndromes.
Masters y Johnson y sus discípulos emplean la misma ru
tina y secuencia de tareas para todos los pacientes. Inde
pendientemente del diagnóstico, el tratamiento de Masters
y Johnson comienza con abstinencia del coito y ejercicios de
focalización sensorial. Cuando la pareja informa haber ex
perimentado un incremento en el placer erótico, se la instru
ye para que pase a realizar las tareas sexuales específicas que
--�--- --
·
294 m. TRATAMIEN1'o
están indicadas para el trastorno sexual en cuestión) como

por ejemplo, la técnica de «compresión» en los casos de eya:
culación precoz y de disfunción erectiva, o los movimientos
sin «exigencias», controlados por la mujer, en el caso de dis
funciones orgásmicas, etc.
En nuestro programa no empleamos una secuencia fija
sino que prescribinws tareas sólo cuando parece que se ha
llan específicamente indicadas. Por ejemplo, en el caso des
crito antes en este capítulo, no se siguió el modelo de Mas
ters y Johnson ni se prescribieron al principio ejercicios de
focalización sensorial, porque pensamos que no eran nece
sarios. En vez de esto, la pareja pasó directamente al uso de
la técnica de Semans de «parada-arranque».
Orientación teórica
Generalmente, las diferencias más significativas entre los

distintos programas proceden de divergencias en la concep
tualización del proceso terapéutico, que se reflejan en último
término en la conducción del tratamiento. Algunos de los
clínicos que practican la terapia sexual no están formados en
la teoría psicopatológica ni son psicoterapeutas especializa
dos. En consecuencia, parece que practican la terapia sexual
sin ningún concepto teorético. Trabajan empíricamente y
tratan sólo con causas superficiales. Se apoyan primordial
mente en la educación y asesoramiento sexuales y en la pres
cripción de tareas eróticas para conseguir sus objetivos tera
péuticos. Esto contrasta con mi enfoque psicodinámico) que
considera la terapia sexual como una forma de psicoterapia.
Aunque las experiencias sexuales son cruciales para el trata
miento, constituyen sólo un aspecto del proceso terapéutico
total. En Cornell el objetivo de la terapia sexual se limita a la
mejora del funcionamiento sexual, pero el tratamiento
transcurre dentro de un marco conceptual psicodinámico.
l!. PRINCJP!OS BÁSICOS OE TERAPIA SEXUAi. 295
Intentamos comprender las causas del problema del pacien

te y tratamos de vincular el tratamiento a esta formulación.
Se estudian tanto las causas inmediatas como las más pro
fundas, y cada tarea, así como cada maniobra terapéutica, se
basa en una consideración racional de su impacto en la es
tructura psicopatológica de la pareja. Las resistencias in
trapsíquicas y las motiVaciones inconscientes de cada espo
so, así como la dinámica patológica de la relación en la
pareja, figuran entre los factores que se consideran y se tra
tan dentro del proceso terapéutico.
El marco conceptual básico en el que se apoya nuestro tra
bajo clínico es multicausal y ecléctico. Mi opinión es que son
muchos los determinantes que pueden producir disfuncio
nes sexuales. Sin embargo, las causas inmediatas de las dis
funciones sexuales parece que son bastante más específicas
de cada trastorno que las causas remotas. Son estas causas
más profundas las que varían tremendamente de un pacien
te a otro y de una pareja a otra pareja.
Entre los factores etiológicos más profundos figuran pri
mordialmente los conflictos intrapsíquicos inconscientes de
uno de los cónyuges, quizás unidos a un problema edípico;
los sentimientos de culpabilidad religiógenos; el miedo a
la intimidad y a la entrega; luchas de dominación y sumisión
no resueltas; etc. Las interpretaciones varían según el pro
blema específico presentado por el paciente. Este eclecticis
mo nuestro no se limita a los temas intrapsíquicos, sino que
se extiende también a la dualidad orientación sistemática
orientación intrapsíquica. Mientras que en un caso son cla
ramente los problemas intrapsíquicos del hombre la varia
ble patogénica crucial de la impotencia, en otros casos es el
sistema sexualmente destructor de la pareja el que se consti
tuye en causa crítica de las dificultades de erección del mari
do y también el punto óptimo de la intervención terapéuti
ca. Muchas parejas crean sistemas sexuales y conyugales en
los que es imposible que funcione una persona sensible.
296 rn. iRAiAMIE
Nto
-1
�
Cuando el sistema es deletéreo, el método racional no º
siste primordialmente en intentar cambiar la psique de p :
n
a
ciente, sino más bien en trabajar para modificar el sistem
. aal
que esta respond'1endo. No encuentro ninguna dicotorn '
��
•
entre el modelo intrapsíquico que busca la curación ca

biando al paciente y e!_modelo sistémico que intenta ayud
cambiando el medio ambiente que ha producido la respue
ta de evitación en el paciente. En la praxis clínica, el énfasis
�'.
terapéutico en un caso particular recae en uno u otro, pero
no hay apenas un caso en que no se toquen en cierta medida
tanto los factores intrapsíquicos como los ecológicos. De to
das maneras, aun cuando el peso terapéutico recaiga en lo
intrapsíquico, el sistema sexual de la pareja cambia invaria�
blemente a un ambiente más libre y más humanizado cuan
do la terapia sexual ha tenido éxito.
El contrapunto entre las interacciones sexuales prescritas
y la experiencia psicoterapéutica es algo que se explota de
lleno en nuestro programa. Las tareas sexuales revelan los
conflictos individuales y la patología conyugal de una mane
ra mucho más rápida y espectacular que en una simple dis
cusión. Este material se analiza extensa e intensamente en
las sesiones psicoterapéuticas
En esencia, considero la terapia sexual como una forma
de intervención crítica centrada en las tareas que ofrece la
oportunidad de una resolución rápida de los conflictos.
Con este objetivo se emplean las diversas tareas sexuales
así como los métodos de terapia de insight, terapia de apo
yo> terapia marital y otras técnicas psiquiátricas según los
casos.
Un repaso de las prácticas de otros autores y de nuestra
propia experiencia nos brinda la impresión de que el forma·
to en el que la terapia sexual puede ser conducida con éxito
varía considerablemente) con tal de que se respeten los prin
cipios básicos que subyacen a este enfoque. Cualquier for
mato es potencialmente efectivo si brinda la oportunidad de
¡ !. pR!NCIP!OS llASICOS DE TERAPIA SEXUAL 297
combinar la psicoterapia conjunta e individual con la pres

cripción sistemática de experiencias sexuales.
Dentro de este marco, nuestro programa se adapta a los
recursos y limitaciones de una clínica psiquiátrica ambula
toria y/o a la práctica psicoterapéutica privada. Tiene en
cuenta también los problemas concretos de los pacientes,
que difieren mucho en cuanto a estatus socioeconómico, etc.
Es esencial cierta flexibilidad en el formato cuando se trata
de una población tan diversa. Tal formato flexible de tra
tamiento no parece que dificulte la eficacia dela terapia. Por
el contrario, parece tener ciertas ventajas terapéuticas.
Todas las parejas que acuden a nuestra consulta en Cornell
pasan por un examen psiquiátrico antes de ser aceptadas
para su tratamiento. Dicho requisito nos revela la posibilidad
de que un compañero o el otro pueda desarrollar reacciones
adversas ante un tratamiento rápido y proporciona también
al terapeuta información acerca de la dinámica de los proble
mas de la pareja. Además, redactamos un historial clínico y
enviamos a los pacientes cuyos problemas sexuales pueden
estar relacionados con factores somáticos a un examen mé
dico, ginecológico y/o urológico, según los casos.
En nuestro programa, las parejas continúan viviendo en
su casa y acuden una o dos veces por semana a la consulta.
Este espaciamiento de las visitas brinda a la pareja un tiem
\.,'
po más que suficiente para realizar las tareas sexuales pres
critas y discutir sus reacciones con el terapeuta de una ma
nera sistemática. Las instrucciones y las tareas han sido r_
modificadas para acomodarlas a este formato de trata

miento. En otras palabras, durante una sesión la pareja pue
de recibir instrucciones para toda una secuencia de expe
riencias. El contacto telefónico siempre está abierto por si
surgen problemas específicos en el intervalo entre dos sesio
nes programadas.
No hay límite de tiempo para el tratamiento. La terapia fi
naliza cuando se ha conseguido un buen funcionamiento se-
011<,,
298 !JI. TRATA
M!ENto
.
xual, con indicios de que esta curación va a ser relativamen
e
permanente. En general, la duración del tratamiento va '.
. "ª
' el trastorno en cuest1on.
segun " Por eJemplo, la eyaculació
precoz se alivia, por término medio, en sesiones conducidas n
, .
durante un per10 ' do de tres a seis semanas, mientras que
�
l
media para el vaginisi:;o es de 1 O visitas durante un períod
de seis semanas. Sin embargo, una vez terminado el trata
miento hay parejas que solicitan una terapia individual 0
conjunta adicional, para resolver los problemas no sexuales
que han surgido durante la terapia sexológica propiamente
dicha.
Puesto que uno de los ingredientes cruciales de una te
rapia eficaz consiste en la participación de dos individuos en
los ejercicios sexuales que se requieren para mejorar un sis
tema sexual previamente destructivo, consideramos el uso
de parejas como un requisito indispensable. Sin embargo,
somos flexibles respecto al grado de participación de cada
miembro de la pareja en las sesiones psicoterapéuticas. Ge
neralmente, vemos a la pareja junta durante la fase inicial de
diagnóstico y en la mayor parte de las sesiones posteriores.
Pero el terapeuta permanece alerta ante las situaciones que
requieren que los cónyuges sean recibidos individualmente,
cuando, por ejemplo, hay pruebas de que existen «secretos)}
sexuales, o cuando hay que tratar un material que podría
ejercer efectos destructivos sobre el otro miembro o sobre la
relación. Además, y aparte de estas consideraciones, hay
trastornos que requieren que el tratamiento se centre pri
mordialmente en uno de los compañeros. En tales situacio
nes no hacemos demasiado énfasis en la asistencia conjunta
de la pareja a lo largo de las sesiones terapéuticas ni insisti
1
mos en que participen ambos en los ejercicios sexuales. Esta
«separación» es especialmente útil, por ejemplo, cuando
tratamos a una mujer que sufre de una inhibición orgásmica
grave. En tales casos, las tareas iniciales, que están elabora
das para que la paciente consiga su primer orgasmo1 es me-
1
'�
J I. PR!NC!PJOS BÁSICOS DE TERAPIA SEXUAL 299
jorque se realicen a solas porque el compañero podría en

contrarlas tan tediosas que el exigirle realizar esos ejercicios
podría ser destructivo para la relación sexual de la pareja.
El formato que hemos descrito más arriba, que es el que se
utiliza en Cornell, es práctico y efectivo. Sin embargo, cual
quier tratamiento flexibk y psicodinámicamente orientado
puede satisfacer las necesidades de la gran variedad de pa
cientes aquejados de trastornos sexuales, siempre que reten
ga los ingredientes esenciales de la terapia sexual, esto es, el
uso combinado e integrado de experiencias sexuales pres
critas y sistemáticamente estructuradas, junto con interven
ciones psicoterapéuticas, dentro de un marco psicodinámi
co básico.
12. Las experiencias terapéuticas
El uso de tareas sexuales en el tratamiento de las dis

funciones sexuales representa una importante innovación
en la moderna tecnología de los tratamientos. Lo cual no
quita para que ya en la antigüedad se utilizasen experiencias
eróticas para aliviar los problemas sexuales. Hace miles de
años, un griego privado de su potencia sexual por los dioses
viajaría a uno de los templos de Afrodita, en donde una hie
ródula (sacerdotisa prostituta en el arte de amar) habría
compartido con él ciertas experiencias religioso-eróticas 1
curándole así de su disfunción erectiva.
El uso de prescripciones conductales dentro de un con
texto de tratamiento no es exclusivo de la terapia sexual .
Desde hace algún tiempo, los terapeutas de grupo y de la fa.
milia vienen experimentando con la aplicación terapéutica
de «tareas familiares» y otros tipos de interacciones especí
ficamente estructuradas. Esta evolución refleja la creciente
tendencia de la psiquiatría actual hacia una mayor estima
ción y utilización de los factores experienciales en la modi
ficación de la conducta humana, lo cual representa el
comienzo de un cierto abandono de las estrategias tradicio
nales de tratamiento, que tienden a basarse exclusivamente
300
12• LAS EXPERIENCIAS TERAP8UTlCAS 301
en el ínsight o en la reestructuración cognoscitiva para con

seguir el cambio. Sin embargo, aunque es cierto que el em
pleo de la modificación experiencia! de la conducta está
siendo explorado en algunos otros contextos terapéuticos,
encuentra su expresión más plena en la terapia sexual, en
donde las tareas sexuales constituyen un instrumento tera
péutico importante y esencial.
Algunas tareas utilizadas en la terapia sexual
Fueron Masters y Johuson los pioneros en la aplicación racio

nal de experiencias sexuales estructuradas en el tratamiento
de las disfunciones sexuales. Elaboraron un sistema de expe
riencias sexuales muy eficaz que la pareja realiza diariamente
durante un período de dos semanas. Uno de los objetivos de
las interacciones sexuales inicialmente prescritas consiste en
que la pareja centre su atención en dar y recibir placer, y no
en la consecución de una meta. Se aparta su atención de la
erección ydel orgasmo y se enfoca más bien sobre la vivencia
ción de los sentimientos eróticos, en un esfuerzo por modifi
car la nefasta tendencia a permanecer fuera, observándose a
sí mismo y juzgando la experiencia sexual sobre la base de la
capacidad para conseguir nn determinado rendimiento.
De acuerdo con este objetivo, el sistema de Masters y
Johnson consiste, en primer lugar, en unos días -de absti
nencia de orgasmo; esto es, se prohíbe el coito y no se permi
te que ninguno de los cónyuges alcance el orgasmo. Durante
este período, la pareja practica la famosa «focalización sen
sorial» y una serie de experiencias placenteras no exigentes,
que describiremos después. Más adelante, se incluye en los
ejercicios la estimulación genital. El objetivo de la estimula
ción genital en esta fase tampoco es el de producir un orgas
mo, sino conseguir que la pareja adquiera plena consciencia
del placer erótico y sensual no orgásmico.
302 ll!. TRATAMJENro
Una vez conseguido este objetivo, se prescriben una serie

de ejercicios sexuales diseñados para eliminar problemas
específicos. Entre ellos figuran: el «método de compresión»
(que se utiliza para tratar la eyaculación precoz y también
para restablecer la confianza del paciente impotente en su
capacidad de recobrar � erección perdida) y el método de
propulsión de la pelvis «sin exigencias» y controlada por la
mujer (que se emplea en el tratamiento de las mujeres no or
gásmicas). Además, se prescriben diversas posiciones y téc
nicas de coito de estimulación genital con el fin de eliminar
obstáculos y problemas específicos.
Durante este período las sesiones terapéuticas conjuntas
sirven para apoyar estos objetivos. Se instruye a la pareja
para que enfoque su atención en sus sentimientos eróticos
durante la actividad sexual y se les ayuda a combatir la ten
dencia a una auto-observación obsesiva del «rendimiento
sexual» (lo que Masters y )ohnson denominan «rol de espec
tador») . Los terapeutas intentan asimismo eliminar cual
quier otra defensa manifiesta que el paciente pueda emplear
contra la excitación sexual, independientemente de sus raí
ces más profundas. Finalmente, y aparte de las tareas sexua
les prescritas, Masters y )ohnson se apoyan mucho en la es
trategia de mejorar la capacidad de comunicación, por parte
de los miembros de la pareja, en cuanto a sus sentimientos y
sensaciones sexuales, sus deseos y sus temores recíprocos.
Las ejercicios elaborados por Masters y )ohnson son ins
trumentos terapéuticos potentes que hoy día son de uso
muy corriente. Sin embargo, excepto Jos equipos «ortodo
xos», que siguen fielmente a Masters y Johnson, pocos clíni
cos usan estos ejercicios de la manera precisa y sistemática
recomendada por sus innovadores. La mayor parte de los te
rapeutas sexológicos suelen ser muy flexibles en la aplica
ción de estas prescripciones conductales.
Otros autores dentro de esta área han elaborado y de
fendido la eficacia de otras tareas sexuales que difieren, en
12. LAS EXPERlENC!AS TERAH'.UTICAS 303
mayor o menor grado, de las inventadas por Masters y john

son. Por ejemplo, Hartman y Fithian se asemejan a Mastersy
johnson en el sentido de que trabajan con un programa de
tratamiento intensivo que dura dos semanas y emplean una
serie de ejercicios táctiles durante la fase inicial del trata
miento. Pero a diferencia de ellos, Hartman y Fithian se con
-
centran en la resolución de los problemas que giran en tor
no de la baja autoestima física y sexual del paciente. Creen
estos autores que dicho factor es un determinante funda
mental en la inhibición sexual, y utilizan técnicas esencial
mente guestálticas con el fin de cumplir el objetivo terapéu
tico. Al paciente se le enseña a permanecer desnudo delante
de un triple espejo. Se le pide que se toque cada una de las
partes de su cuerpo, incluyendo sus genitales, y exprese sus
actitudes sobre esa parte de su anatomía. Los terapeutas in
tentan confrontar a la persona con cualquier sentimiento
negativo que surja .durante el proceso y sensibilizarle en
cuanto a los sentimientos positivos. Esta técnica intenta
alentar una rápida resolución de los sentimientos de culpa e
inseguridad del paciente respecto a ciertos aspectos <<nega
tivos» de su cuerpo (por ejemplo, los pechos, los genitales,
los pies) y al mismo tiempo conseguir que la persona entre
en contacto con aquellos aspectos de los que se siente orgu
lloso, con lo cual se incrementa la confianza y la seguridad
del paciente.
Hartman y Fithian emplean muchas de las tareas sexuales
inventadas por Masters y johnson, pero también algunas va
riantes. Por ejemplo, el acariciarse los pies, las manos y el
cuerpo en presencia del terapeuta, con lo que se intenta en
señar a los pacientes a tocarse de una manera suave y delica
da, libres de la carga emocional de una situación abierta
mente sexual. Otra de las innovaciones de Hartman y
Fithian es la de la «vagina quieta», que requiere que la pareja
permanezca tranquilamente con el pene del varón insertado
en la vagina de la mujer durante «20 a 30 minutos», abste-
304 m. TR.ATAM!
�l
Elffo
niéndose de los movimientos de propulsión del coito dura

�
_
te este intervalo. Se supone que esta experiencia sirve pa a

disminuir la ansiedad provocada en algunos pacientes por l
intimidad, la proximidad y las exigencias de ejecución se
xual.
�
Muchas autoridades ponen seriamente en duda todas es
tas nuevas prácticas, debido sobre todo a que han rebasado
con mucho a Masters y Johnson en su trabajo explícito con
la conducta sexual de la pareja. Algunos terapeutas realizan
un «examen sexológico'>, que consiste en estimular el cuer�
po y los genitales del paciente a fin de averiguar la naturaleza
de la respuesta sexual así provocada. En segundo lugar -y a
diferencia de Masters yJohnson yla mayor parte de los sexo
terapeutas, incluyéndonos a nosotros mismos, que utilizan
los informes verbales del paciente sobre sus experiencias se
xuales como base para hacerse una imagen mental de las in
teracciones sexuales de la pareja, lo que a su vez preside la
marcha del tratamiento-, algunos terapeutas observan di
recta1nente a la pareja acariciándose y estimulándose en una
situación real. Intentan entonces enseñarles técnicas más
eficaces, haciendo de monitores e incluso demostrando per
sonalmente estas técnicas.
La tendencia hacia una participación explícita del tera
peuta en las experiencias sexuales del paciente para el trata
miento de las disfunciones sexuales, ha sido explotada por
un cierto número de «terapeutas» oportunistas que em
prenden actividades sexuales con sus pacientes y/o que con
ducen experiencias sexuales de grupo, proporcionando
prostitutas «Sexoterapeutas», especialmente entrenadas
para este propósito. Es dudosa la ética de este método y, ade
más, no ha sido demostrada aún su eficacia.
No hay que confundir con estas prácticas sensacionalistas
y explotadoras de algunos «Sexoterapeutas» las innovacio�
nes que son el subproducto deseable de la reciente apertura
al tema de la sexualidad. Por ejemplo, el examen médico con-
ERlENClAS TERAPtUT!CAS 305
12. ¡,AS ExP
junto es un procedimiento interesante y valioso que utilizan

algunos terapeutas para instrumentar un cierto número de
objetivos terapéuticos. Durante el examen conjunto se le
hace a cada cónyuge un examen físico, ginecológico y uroló
gico completo incluyendo los genitales y la pelvis de la mu
jer, en presencia del otro cónyuge y utilizando los servicios
de un sexoterapeuta médtco. En primer lugar, este chequeo
brinda al terapeuta una información básica sobre el estado
físico de sus pacientes, pero su valor se extiende más allá del
diagnóstico del estado de salud y puede ser realmente incor
porado al proceso terapéutico mismo, en el sentido de que
comienza a abrir la comunicación entre los cónyuges y reve�
la ciertas áreas especiales de sensibilidad e inhibición, brin
dando también una oportunidad para educar y corregir la
falta de información.
También se están utilizando cada vez con mayor fre
cuencia películas eróticas que describen técnicas sexuales, y
no sólo en la terapia sexual sino también en los cursos de
educación sexológica. Algunos terapeutas están estudiando
la exhibición de filmes eróticos a grupos de parejas sexual
mente inhibidas y disfuncionales, empleando luego técnicas
grupales para elaborar este material.
Muchas autoridades en este campo recurren a ejercicios
musculares para ayudar a las mujeres a alcanzar el orgasmo.
En los capítulos que tratan de las disfunciones en cuestión
describimos estas y otras tareas empleadas en la terapia se
xual.
Organización del procedimiento terapéutico
Como ya dijimos, Masters y Johnson prescriben como pro

cedimientos iniciales rutinarios la abstinencia orgásmica y
los ejercicios de localización sensorial, independientemente
de la naturaleza de la disfunción sexual del paciente o de su
!!l. TRATAMI
�
ENTO
¡
306
psicodinámica. Esto está en muchos casos plenamente jus '

f
ficado. Nosotros, sin embargo, hemos intentado elab orar u
tratamiento más flexible, presidido por el principio de ern
plear procedimientos que no se hallan organizados de un
�
manera rutinaria, sino que se utilizan al servicio de una es
trategia terapéutica r�cional. En otras palabras, en la medi
�
da de lo posible sólo utilizamos una tarea sexual dada cuan
do parece específicamente indicada. Las tareas se idean y
elaboran a la medida de las necesidades psicodinámicas es
pecíficas de cada pareja. Esto es, en el tratamiento de la eya
culación precoz o del vaginismo no prescribimos rutinaria
mente una focalización sensorial y otros tipos de ejercicios
de acariciamiento suave y no exigente. Sólo utilizamos estas
técnicas en aquellos casos en donde se necesitan: (1) para
aliviar la ansiedad de la pareja respecto al contacto físico y la
proximidad; (2) para contrarrestar la evitación defensiva de
los sentimientos sensuales y eróticos, y (3) para romper un
tipo de conducta que se basa en una preocupación excesiva
por el orgasmo y el rendimiento sexuaL con la consiguiente
falta de consciencia del placer sensual del sexo. Estructura
mos deliberadamente las experiencias con el fin de conse
guir unos objetivos psicoterapéuticos específicos, luchar
contra las resistencias al tratamiento y lograr un buen
funcionamiento sexual. Si se viese, vaya por caso, que tal o
cual aspecto de la experiencia que hemos prescrito moviliza
defensas destructivas en uno de los cónyuges, alteramos el
tratamiento de manera acorde. Por ejemplo, un hombre co
menzó a exhibir ideas paranoides en respuesta a la ins
trucción de que no debía llegar al orgasmo. Sentía que se ha
llaba deliberadamente controlado y frustrado por el
terapeuta en colusión con su esposa. Por tanto, 1nodificamos
las instrucciones para alternar las experiencias orgásmicas
con otras de focalización sensorial. Esta estrategia permitió
al esposo ganar el suficiente control sobre la situación como
para avanzar en el proceso terapéutico. No resolvimos) por
J2. LAS EXl'ER!ENCIAS TERAPf:UT!CAS 307
supuesto, su paranoia básica. Sin embargo, en el curso de la

terapia cesó de actuar como un obstáculo al funcionamiento
sexual.
Los mecanismos de la acción terapéutica
Las tareas aparentemente banales a las que nos hemos refe

rido antes suelen ejercer un profundo impacto sobre el pa
ciente y parece que son cruciales a la hora de modificar rápi
damente una conducta sexual crónicamente destructiva y
las dificultades concomitantes. Desgraciadamente, los me
canismos mediante los cuales ejercen su poder e influencia
terapéuticos no están claros. Contemplados estos fenóme
nos desde la perspectiva de la teoría psiquiátrica surgen va
rias hipótesis. Cabe pensar que existen tres factores (posi
blemente entre otros muchos) que contribuyen a esa
mejoría en las funciones sexuales que parecen propiciar las
experiencias sexuales prescritas: ( 1 ) alteran el sistema sexual
que antes había sido destructor. El ambiente tranquilo crea
do por la terapia sexual brinda a la pareja la oportunidad de
aprender a hacer el amor de una manera más libre y más pla
centera; (2) la resolución del conflicto sexual se ve facilitada
cuando la pareja realiza una serie de experiencias sexuales
previamente evitadas; (3) las tareas provocan la emergencia
de conflictos intrapsíquicos y diádicos previamente incons
cientes que luego pasan a ser el blanco de la intervención y
resolución psicoterapéuticas.
Modificación del sistema sexual destructivo
En primer lugar, las tareas sexuales crean un medio fa

vorable en el cual se pueden adquirir respuestas nuevas y
más adecuadas, extinguiéndose las antiguas asociaciones
308
deletéreas entre la sexualidad, por un lado, y el sentim'1en

. to
�
de culpa y los temores por otro. En la terapia sexual las int r

acciones sexuales se hallan específicamente estructura a
s
para eliminar el sentimiento de culpa y el temor al fracas
al rechazo, en la medida en que es posible cumplir esto d n�'.
tro del marco de una.terapia breve. Al mismo tiempo, inte _
tamos que la pareja cree para sí misma un ambiente libre �
presión en el que pueda aprender a dar y a recibir una esf
mulación más eficaz y más'variada y trabarse en una co�
�
ducta erótica menos inhibida.
Estas experiencias positivas sirven para disipar los temo
res constrictivos y la anticipación de un daño, fracaso 0 re
chazo que hasta entonces habían impedido la libre ex
presión sexual del paciente. La experiencia real de sentir el
lento auge del placer erótico, la comprobación de que se pro
duce fácilmente una erección cuando la respuesta sexual
queda libre de la auto-observación y del juicio, y la sensa
ción de una respuesta orgásmica ante una estimulación sua
ve y no apresurada, pueden extinguir los antiguos temores al
fracaso y a la humillación con mucha más eficacia que la se
guridad que puede infundir verbalmente el psicoterapeuta 0
sus interpretaciones psicodinámicas. El placer y el éxito
brindado por los ejercicios disminuyen gradualmente las
consecuencias negativas de anteriores fracasos, reernplan
zándolos por una serie de contingencias positivas y reforza
doras.
Por otro lado, cuando la pareja aprende a comunicarse
sus verdaderos sentimientos, cuando ambos se atreven a co
rrer el riesgo de decir al otro qué es lo que desea realmente y
qué es lo que siente, se eliminan los obstáculos para el apren
dizaje de unas interacciones sexuales más efectivas. Por
ejemplo, si un hombre se siente inhibido a realizar ciertas
experiencias nuevas (como, por ejemplo, la sexualidad oral)
porque anticipa que su mujer le rechazará si es incapaz de
funcionar «perfectamente)), esto es, con el pene en la vagina)
J 2. LAS EXPERIENCIAS TERAP!lUTICAS 309
perderá esa inhibición después de que haya discutido estos

sentimientos con ella de una manera abierta. Quizá descu
bra entonces que, contrariamente a sus temores, ella no con
cede la misma importancia al acto sexual y que puede inclu
so sentirse deleitada ante este deseo de experimentar una
sexualidad oral.
Resolución de los conflictos
En segundo lugar, estas experiencias parece que alientan a

menudo una rápida resolución del conflicto sexual. Cuando
uno repasa las diversas tareas que se emplean en la terapia
sexual, observa un rasgo común: todas ellas empujan a la
pareja a experimentar sentimientos y sensaciones previa
mente evitados. Estas experiencias de lo previamente evi
tado parece que conducen a una solución rápida de los
conflictos. El concepto tradicional de que sólo se puede con
seguir una resolución permanente de un conflicto si el pa
ciente consigue vislumbrar su génesis tiene que ser reevalua
do a la luz de estos resultados. Los sentimientos eróticos, así
como la intimidad, son evitados por muchas personas cuan
do son fuente de ansiedad y de culpa. El sujeto rara vez es
consciente de que está evitando esas experiencias, ni tampo
co de las razones de esta abstención. Pero mientras sean evi
tadas, permanecen encapsuladas y protegidas de toda modi
ficación por los aspectos adultos, conscientes y racionales de
la personalidad y, por tanto, caen fuera de toda posibilidad
de resolución.
La fuerte resistencia manifestada por los pacientes a «es
tablecer contacto» con los conflictos evitados es algo muy
corriente en la psicoterapia convencional, en la que un pa
ciente puede a veces evitar enfrentarse con conflictos sexua
les ansiógenos durante largos períodos de tiempo y a veces
indefinidamente. (¡Hemos visto a muchos pacientes con <lis-
"" '" ""- 1
funciones sexuales que nunca habían discutido explícit Jí
mente ningún material sexual durante los años que llevab n :
.
de tratamiento!) Sin embargo, es muy difícil evitar temas tan

dolorosos si en el curso de la terapia sexual uno se enfrent
con la necesidad de realizar precisamente la actividad temi �
da, bien sea un acto seA'.ual o una discusión abierta del mate.
ria! embarazoso con el compañero. Por ejemplo, una pa.
ciente podría evitar hablar de la culpa de masturbación en la
psicoterapia, pero por fuerza tiene que establecer contacto
con este tema si en la terapia sexual se la instruye para que
experimente con la autoestimulación. Las experiencias se
xuales prescritas por el terapeuta confrontan al paciente ex.
periencialmente con sentimientos previamente evitados) lo
cual resuelve rápidamente los conflictos y disminuye la an
siedad y el sentimiento de culpa.
Emergencia de material psicodinámico no reconocido
Un tercer determinante, muyimportante, del impacto de las

experiencias radica en el hecho de que al realizar las tareas
sexuales se revelan temores y conflictos previamente desco
nocidos. Los problemas conyugales, la ambivalencia respec
to a la sexualidad, la resistencia a experimentar placer se
xual, etc., quedan así a disposición de la intervención
1
terapéutica. Las experiencias desactivan las defensas rutina
rias del paciente contra la toma de conciencia de los conflic 1
1
tos sexuales porque crean mini-crisis que luego son explota
das en las sesiones de psicoterapia, en donde la resolución de
los conflictos puede amplificarse y reforzarse en un nivel
verbal. Así, la terapia sexual permite que los problemas in
trapsíquicos y diádicos sean abordados mediante una com
1
binación poderosa de terapia experiencia] y analítica. Es in
teresante que tras la resolución experiencia! de un conflicto
sexual específico se produzcan a menudo cambios cognos-
l
_0,
12. LAS EXPERIENCIAS TERAPEUTICAS 311
citivos. Algunos pacientes parecen ver claro en motivacio

nes y sentimientos que antes ignoraban sólo después de ha
berse permitido experimentar el placer erótico y el amor. Es
muyfrecuente que modifiquen entonces sus actitudes poco
realistas, cargadas de prejuicios, hacia la sexualidad y bada
sus relaciones conyugajes. Estos cambios intelectuales sir
ven, pues, para consolidar y asegurar la estabilidad de las
modificaciones de la conducta sexual producidas por los as
pectos experienciales del tratamiento.
Focalización sensorial
Una descripción detallada de los ejercicios de «focalización

sensorial» y de las diversas reacciones que las parejas suelen
revelar ante ellas quizá nos sirva para aclarar el impacto te
rapéutico de estas técnicas.
La forma de dar las instrucciones es un factor importante
que puede condicionar la respuesta de la pareja. Por tanto, el
terapeuta debería estar suficientemente libre de conflictos
sobre su propia sexualidad para ser capaz de dar instruccio
nes de una forma abierta y alentadora, libre e incluso alegre.
Debe ser muy explícito y al mismo tiempo permanecer aler
ta ante cualquier defensa que sus instrucciones puedan mo
vilizar en uno u otro cónyuge. Con estas consideraciones en
mente podríamos dar las siguientes instrucciones para los
ejercicios de focalización sensorial:
Me gustaría que se preparasen para acostarse: que se desnuden, se

duchen y se relajen. Quiero que usted [la mujer] se tumbe boca
abajo. Luego usted [el hombre] le acaricia la espalda de la manera
más delicada y tierna que pueda. Mueva sus manos muy lentamen
te. Comience en la parte posterior de la nuca, acaricie sus orejas y
continúe bajando hasta las nalgas, las piernas y los pies. Use sus
manosy/o sus labios. Concéntrese sólo en lo que usted experimen
ta cuando toca su cuerpo y su piel.
312
FIGURA 13. Estimulación no exigente de los genitales femeninos.
El turnarse en la estimulación suave de las zonas erógenas del otro, sin

las exigencias del orgasmo o del coito, es una técnica que se suele pres
cribir en las fases iniciales del tratamiento de las disfunciones sexuales
de la mujer y del hombre. La posición que aparece aquí es la
recomendada por Mastersy Johnson, pero se puede utilizar cualquiera
de una serie de variantes para alcanzar el objetivo de acostumbrar a la
pareja a dar y recibir placer, en vez de preocuparse exclusivamente por
el rendimiento sexual.
Mientras tanto, quiero que usted [la mujer] preste atención alas
sensaciones que usted siente cuando él la acaricia. No deje que su
mente vague. No piense en nada más. No se preocupe de si él se va a
cansar o si está disfrutando o cualquier otra cosa. Sea «egoísta)) y
concéntrese en sus sensaciones. Permítase sentir todo. Cornuní
quese con él. No hable demasiado, porque esto interferirá sus res
puestas y las de él. Pero recuerde que él no puede saber cuáles son
J 2. !,AS EXPERIENCJAS TERAP¡;UT!Ct\S 313
sus sentimientos a menos que usted se lo diga. Dígale en dónde de

sea usted que la toque y cómo y dónde sus caricias ejercen el mejor
efecto. Permítale que conozca si su contacto es demasiado ligero o
pesado o si va demasiado aprisa. Si la experiencia es desagradable,
comuníqueselo. Trate de identificar aquellas áreas de su cuerpo
que son especialmente sensibles o responsivas.
Cuando ambos se haycm cansado de este ejercicio, quiero que
usted [la mujer] se vuelva boca arriba de manera que usted [el
hombre] la pueda acariciar por delante. Comience por la cara,
el cuello y baje hasta las puntas de los pies. Pero en esta primera vez
no le acaricie los órganos genitales. Deje a un lado los pezones, la
vagina yel clítoris. Igual que antes, tienen ustedes que concentrarse
sólo en lo que sienten cuando acarician y son acariciados. Deténga
se cuando el ejercicio se haga fatigoso para cualquiera de los dos.
Ahora es usted [el hombre] el que tiene que recibir. Quiero que
usted [la mujer] haga lo mismo con él. lTienen ustedes que hacer
alguna pregunta respecto a este procedimiento?
Es muy importante que el terapeuta escuche las reaccio

nes de la pareja ante las instrucciones con el oído alerta a
cualquier ansiedad o incertidumbre, porque pueden ser
fuentes potenciales de resistencia a la realización de la tarea.
La forma en que se comunican las instrucciones, la sensibili
dad con que se perciben las resistencias potenciales y la ha
bilidad en manejarlas son determinantes fundamentales del
tipo de experiencia que la pareja va a tener.
Si la experiencia tiene éxito (en el sentido de que la pareja
goza y gana cada vez mayor placer y sensibilidad) y si nin
guno de los dos se siente tenso, se escapa de la tarea ni se re
fugia en la fantasía, se repite el ejercicio incluyendo ahora la
estirnulación genital. (Nosotros lo llamarnos «focalización
sensorial 11».) Al hombre se le instruye para que acaricie
con ternura y de una manera no «exigente» los pechos de su
compañera y los pezones, así corno la entrada vaginal y el
área clitoridea. Se le dice que no utilice la fricción rítmica
que conduce al orgasmo. Al principio, la estirnulación geni
tal debe ser realizada de una manera tierna suave y lenta,
· ---.'.
'<":,;
314 lll. TRATAMIEN O
T !
puesto que su propósito en esta fase es el de despertar sen.
saciones de placer y aumentar la tensión erótica. General
mente, es también importante el advertir al hombre que no
estimule directamente el clítoris, porque hay mujeres a las
que le resulta irritante. Las mujeres varían en cuanto al tipo
de estimulación que prefieren. Algunas prefieren el frota
miento, otras un ligero pellizcado, otras un movimiento de
rodillo, otras el chupeteo, etc. A la pareja se la alienta a dis
cutir estos y otros métodos alternativos de estimulación cli
toridea, así como de estimulación de las diversas partes del
pene, del escroto y del ano. Por otro lado, se les anima a ex
presar sus preferencias específicas y a airear sus quejas y
preocupaciones respecto a experiencias anteriores. Se les
estimula asimismo a utilizar sus dedos y/o labios en la esti
mulación genital, según su sistema de valores y preferen
cias.
Reacciones ante los ejercicios de focalización sensorial
Estos ejercicios, aparentemente simples, ejercen a veces un

impacto sorprendentemente profundo. Las reacciones de la
pareja pueden adoptar cualquiera de tres formas posibles.
Lo más corriente es una reacción positiva, en el sentido de
sentimientos sensuales y emocionales más intensos. Otras
personas experimentan muy poco; y en un tercer grupo los
ejercicios de focalización sensorial despiertan reacciones
negativas que, en algunos casos raros, pueden alcanzar pro
porciones adversas.
Reaccionespositivas. La suave intimidad física puede evo
car respuestas complejas (por ejemplo la de satisfacer ciertas
necesidades físicas y afectivas no reconocidas) y brindar sa
tisfacciones posiblemente afines a aquellas que refuerzan la
conducta primitiva de acicalado en los primates. En cual
quier caso, las experiencias de focalización sensorial suelen
!2. LAS EXPER!ENClAS TERAPÉUTICAS 315
hacer que las personas experimenten por primera vez unas

sensaciones sensuales intensas. Algunas descubren áreas
concretas del cuerpo que son especialmente sensibles a las
caricias del compañero. No todo el mundo experimenta la
focalización sensorial como algo erótico, pero sí se las viven
cia casi siempre como algo sensual y muy placentero. A ve
ces la pareja informa de que experimenta emociones pro
fundamente satisfactorias.
La focalización sensorial engendra con frecuencia una
sensación profunda de alivio, de alegría y optimismo. La pa
reja suele sentirse muy unida, llena de ternura el uno hacia el
otro, tranquila y relajada cuando las experiencias han logra
do fomentar la experiencia de una sensualidad y de una ter
nura previamente evitadas. A veces unas actitudes que ha
bían sido estrictas comienzan a cambiar a medida que los
compañeros empiezan a sentirse libres de una conducta es
trictamente orientada al orgasmo y al coito) dándose cuen
ta, quizá por primera vez) que el contacto sexual puede ser
una fuente de placer en sí mismo y no necesariamente el pre
ludio automático del coito.
Cuando la pareja informa de este tipo de reacción posi
tiva, el tratamiento puede pasar a la siguiente fase. Des
graciadamente, en algunas parejas gravemente dañadas sur
gen resistencias, porque toda unavida evitando la intimidad
y los sentimientos eróticos impide la acción directa de estos
procedimientos experienciales.
Reacciones negativas. La focalización sensorial puede
también carecer de respuesta o incluso, rara vez, evocar una
reacción realmente adversa.
A veces, las personas no responden en absoluto a los ejer
cicios, a pesar de que cumplen concienzudamente las ins
trucciones del terapeuta, y participan en las experiencias fí
sicas y las caricias mutuas sin conseguir el orgasmo. La
pareja informa de que, aunque realizaron sus «deberes»,
uno de los miembros de la pareja, y a veces ambos, «no sin-
316 lll. TRATAM¡¡mo ·1·
tieron nada>>. Incluso podrían quejarse de que los ejercicios
eran aburridos, o que les daban ganas de dormir. Algunos
pacientes son incapaces de concentrarse en la experiencia
su mente se distrae y se entretiene en ideas triviales o no re:
lacionadas con el asunto. En estos. casos no es infrecuente el
juicio de que «esto es una pérdida de tiempo».
Cuando los ejerciciO'S de focalización sensorial son inca
paces de despertar una respuesta positiva, formulamos la
hipótesis de que el paciente podría tener un conflicto en
cuanto a sus necesidades afectivas y eróticas y que, por lo
tanto, ha erigido una serie de defensas contra la emergencia
de sentimientos sexuales y sensuales. Sin embargo, existen
otras posibles explicaciones del fracaso. Se necesita una in
vestigación sistemática para descubrir si la falta de respuesta
es siempre una manifestación de resistencia o si hay perso
nas normales abiertas y sanas que tampoco sacan nada en
limpio de este tipo de experiencias.
En ausencia de tales datos, trabajamos con la hipótesis
de que la falta de respuesta en el paciente ante las tareas de
focalización sensorial representa su necesidad de defen
derse contra la emergencia de los sentimientos que suelen
ser evocados por estas experiencias. El procedimiento
usual en tales casos consiste en pedir a la pareja que repita
los ejercicios. Si se entrevé que hay defensas intelectuales
de por medio) se dan las instrucciones oportunas para que
la pareja deje de <<Obsesionarse» e intente concentrarse en
los sentimientos y en las sensaciones. De manera paralela,
durante las sesiones el terapeuta explora junto con la pareja
e intenta identificar y aclarar fuentes específicas de resis
tencia. En un gran porcentaje de estos casos) basta repetir
varias veces las experiencias de focalización sensorial
-además de explorar las fuentes inconscientes de la resis
tencia por parte del paciente durante las sesiones psicote
rapéuticas- para resolver sus defensas contra la actitud de
abandono sexual y permitirle gozar de los sentimientos
í ¡2. LAS EXPERIENCIAS TERAP<UT!CAS 3J 7
sensuales y eróticos que estos ejercicios evocan, sin temor

ni complejo de culpabilidad. Ésta es la evolución más pro
bable en pacientes básicamente sanos que padecen sólo de
un problema sexual aislado, pero también se da con sor
prendente frecuencia en parejas neuróticas que parecen te
ner conflictos sexuales más graves.
En casos muy raros, la'allsiedad del paciente respecto a la
sexualidad y a la intimidad es tan grave, y las defensas que ha
erigido contra la eclosión de los sentimientos eróticos son
tan tenaces, que la simple repetición de la experiencia y la in
tervención terapéutica directa para romper dichas defensas
no bastan para vencer la resistencia. El paciente continúa
evitando los sentimientos sensuales y la intimidad con su
compañero. Donde más se da esto es en el paciente neuróti
co, cuya dificultad sexual es probablemente una expresión
de un conflicto inconsciente grave y extenso. Tales pacientes
quizá no sean candidatos adecuados para las formas breves
yexperienciales de tratamiento; necesitan una terapia de in
sight más intensa antes de que puedan beneficiarse de la
nueva terapia sexual.
La resistencia a los ejercicios de focalización sensorial
puede adoptar también otras variantes. Es frecuente que
la pareja incumpla las instrucciones del terapeuta para
abstenerse del orgas1no: «Él comenzó a tocarme, y nos ex
citamos tanto que pensamos que no podíamos desper
diciar la ocasión. Así que hicimos el amor». La exploración
terapéutica de esta conducta como una manifestación de
resistencia, puede revelar un cierto número de motivos
subyacentes.
En uno de los casos, parecía que la esposa no era capaz de
ver a su marido frustrado, aunque sólo fuera durante unos
momentos. Cuando percibía su erección, era incapaz de
continuar concentrándose en sus propios sentimientos y rá
pidamente le seducía para experimentar el orgasmo «prohi
bido», a costa de su propio placer. Este exceso de preocupa-
318
ción por satisfacerle resultó ser un antecedente import

d� su inhibición orgásmi�a, ypo� es? constituía un punt
._
fncc10n para el engranaie terapeutico. Exploraciones te
:�:
ra.
péuticas ulteriores, en un nivel más profundo, revelaron que
sus motivos eran mas comp1CJOS: · la actltu
· d de pasivida
· ·
:.
d
dependencia, de hiper,complaceucia que ella asumía y la a
siedad que cualquier frustración de su marido evocaba e
ella representaban una formación reactiva 1 contra su host
lidad hacia el marido.
�
Finalmente (y aunque esto, por suerte, es muy raro) hay
individuos que reaccionan de una manera realmente negati
va ante algunos aspectos de los ejercicios de focalización
sensorial. Las experiencias pueden desatar una enorme an
siedad si la evitación de las respuestas eróticas del paciente
constituye una defensa psíquica importante. Otros pacien
tes reaccionan con sentimientos de rabia y resentimiento
(con frecuencia para su propia sorpresa) cuando sus compa
ñeros responden a sus caricias con placer o con signos físi
cos de excitación sexual. Estas reacciones adversas ante la
focalización sensorial son pistas importantes para descubrir
la estructura más profunda del problema sexual. Cuando la
respuesta es realmente negativa, lo que solemos hacer es in
terrumpir los aspectos experiencia!es de la terapia y despla
zar el foco del tratamiento para fomentar la comprensión y
resolución de los conflictos que han sido revelados por las
experiencias.
Una pareja experimentó las interacciones sensuales pres
critas en la fase inicial del tratamiento como profundamente
placenteras. Durante las sesiones terapéuticas posteriores
ambos compañeros afirmaron que se sentían «sexualmente
l . «Formación reactivai;, en psicodinamia, significa cualquier conduc

ta que tiende a hipercompensar la tendencia a realizar otra de signo
opuesto. [N. del T.]
¡2. LAS EXPERIENCIAS TERAPEU1'1CAS 319
vivos» y extremadamente optimistas con respecto al trata

miento. Por lo tanto, en la siguiente tarea se incluyó la esti
mulación ligera y no exigente de los genitales. En la sesión
siguiente, el marido afirmó que había gozado enormemente
de esta experiencia. La mujer, sin embargo, no compartía su
entusiasmo. Aunque le había gustado que la acariciaran,
sintió rabia y depresióncuando su marido respondió a las
caricias con una erección. Estaba claro que la terapia sexual
no iba a ser eficaz a menos que se comprendieran y se resol
vieran antes esas reacciones. Ella era la primera en sorpren
derse, pero por fortuna, tenía suficiente intuición para darse
cuenta de que su respuesta era irracional y destructora. La
impotencia de su marido le había evitado hastaentonces to
mar conciencia de estos sentimientos. Pero la experiencia de
estimularle hasta la erección la había enfrentado con su res
puesta, neuróticamente hostil, a la idea de brindar a su ma
rido placer, y había, pues, hecho accesible a una interven
ción psicoterapéutica esta motivación . Se interrumpió
entonces la terapia sexual, y la esposa inició una psicotera
pia para resolver sus sentimientos ambivalentes hacia el ma
rido.
Estrategias del tratamiento
Las tareas sexuales que se prescriben a la pareja están pensa

das para instrumentar las estrategias básicas de tratamiento
de la terapia sexual. Dichas estrategias difieren según los
distintos síndromes.
Eyaculación precoz y vaginismo
La eyaculación precoz y el vaginismo responden a estra

tegias específicas de tratamiento. Las técnicas empleadas
l
320 HI. TRATAMJ!.:N
To
1
para instrumentar dichas estrategias se describen con d�ta�
lle en los capítulos dedicados al vaginismo y a la eyaculación
precoz respectivamente. Las tareas y experiencias res�
ponsables del cambio en estos dos síndromes parecen cla
ramente identificadas, y de ahí que las prescripciones con
ductales estén relativ')._mente estandarizadas.
La maniobra esencial en el vaginismo consiste en la di
latación y desensibilización graduales de la espasticidad
condicionada del introito vaginal y la resolución concomi
tante de las fobias sexuales que suelen acompañar a esta pa
tología. La curación de la eyaculación precoz radica en la es
timulación repetida del pene, en una situación heterosexual,
hasta el punto de llegar casi al orgasmo. Ambas estrategias
han demostrado su gran eficacia en la inmensa mayoría de
los pacientes que sufren de estos cuadros anómalos. Sin em
bargo, es frecuente que la eliminación del síntoma tenga que
ir seguida de una rehabilitación sexual más extensa> esto es,
de una corrección de la relación sexual constreñida que sue�
le estar asociada a estas anomalías.
Disfunción erectiva, eyaculación retardada y disfunciones

generales y orgásmicas de la mujer
Las prescripciones conductales que se utilizan en el tra�

!amiento de las demás disfunciones sexuales son más va
riadas que las que se emplean en el tratamiento de la eyacu
lación precoz y del vaginismo. Como se hizo patente en la
sección anterior> las disfunciones sexuales están relacio
nadas con una gran variedad de causas más profundas, y los
pacientes utilizan un amplio espectro de mecanismos para
«desexcitarse1>. Por tanto, el terapeuta tiene que ser suma
mente perceptivo y flexible para identificar con exactitud los
factores que son operativos en un determinado caso, e in
ventar tareas terapéuticas eficaces que cuadren a las exigen-
12. LAS EXPERIENCIAS TERAPÉUTICAS 321
das específicas del paciente. Con todo, el tratamiento se ha

lla presidido por ciertos principios básicos. La siguiente
conceptualización viene refrendada por la opinión de nues
tros propios discípulos.
El objetivo terapéutico1nicial
Durante la fase inicial del tratamiento, los esfuerzos tera

péuticos se hallan presididos por un objetivo fundamental:
el hacer que el paciente funcione adecuadamente por lo me
nos una vez. El terapeuta intenta cumplir este objetivo maxi
mizando los factores eróticos y minimizando los factores in
hibidores en el sistema sexual de la pareja.
Una sola experiencia feliz suele ejercer un efecto terapéu
tico maravilloso sobre el desesperado paciente, que teme que
su sexualidad haya desaparecido para siempre. Restablece su
confianza, le imbuye un nuevo optimismo y demuestra es
pectacularmente que su problema es soluble. Además como
el paciente y/o su compañero tuvieron que vencer ciertas re
sistencias para alcanzar este éxito inicial, tal experiencia sien
ta las bases para explorar más a fondo la manera en que las
defensas del paciente y sus interacciones con su -compañero
habían operado hasta entonces para bloquear su sexualidad.
Como es obvio, una sola o incluso varias experiencias se
xuales con éxito no pueden ser consideradas como una «cu
ración». Sin embargo, el terapeuta puede utilizar la palanca
que le brinda el confrontar al paciente con el hecho de que
puede funcionar bien si las condiciones son idóneas, para
modular gradualmente la conducta de la pareja hacia la con
secución de una adecuación sexual permanente y hacia la
confianza en su capacidad sexual, que son los .objetivos últi
mos de la terapia sexual.
Se requiere una intervención relativamente escasa para
establecer las condiciones en las cuales un paciente con
322
conflictos mínimos puede funcionar sexualmente. La �egu

ridad que imbuye el terapeuta al conceder a la pareja perm".
�
so para gozar del sexo; los ejercicios de focalización sens
rial, con su énfasis en la abstinencia inicial del orgasmo y
del coito, que eliminan toda presión y temor al fr acaso; ylos
posteriores ejercici�s sensuales que aumentan la tensión
erótica, todo ello, decimos, suelebastar para que el paciente
funcione en una primera etapa. Si fuera necesario> la conse
cución de este objetivo podría facilitarse aún más sugirien
do al paciente que emplee de una manera provisional la fan.
tasía para sustraerse a la momentánea ansiedad que podría
experimentar en etapas cruciales de la excitación. O bien el
terapeuta podría recomendar técnicas para aumentar la es
timulación clitoridea en la mujer que sufre de inhibición
orgásmica.
Las intervenciones son por fuerza más complejas cuando
el paciente presenta problemas más graves. Los pacientes
que sufren de conflictos sexuales intensos podrían no ser
capaces de funcionar inicialmente salvo en condiciones ex�
cepcionales; el terapeuta debe ser emocionalmente capaz
de aceptar cualquier forma no destructiva de actividad que
le permita al paciente funcionar, sin importarle lo extrafia,
antinatural o «perversa» que pueda ser. Por ejemplo, si un
paciente impotente es capaz de tener buenas erecciones
cuando inicia una conducta sexual mientras está vestido1
pero pierde la erección tan pronto como se desviste) se le
puede alentar en principio a realizar el acto sexual llevando
puesto el pantalón, y luego acostumbrarse poco a poco a
una actividad más libre. O podría ocurrir que una mujer
inorgásmica requiriese una estimulación clitoridea con un
vibrador, junto con fantasías masoquistas en solitario1 a fin
de conseguir su primer orgasmo. El terapeuta debe estar fa.
miliarizado con este método de funcionamiento. Después
de haber experimentado su primer orgasmo en estas condi
ciones de tranquilidad y de intensa estimulación, es a me-
12. LAS EXPERlENCJAS TERAPÉUTICAS 323
nudo posible conseguir que la paciente responda a su com

pañero sin el vibrador y con una estimulación menos inten
sa si así lo desea.
Nadie puede funcionar sexualmente en todas las condi
ciones) pero casi todo el mundo funciona como mínimo en
alguna situación. En otras palabras, la gente difiere mucho
en el grado en que sus respuestas sexuales fisiológicas son
vulnerables al estrés. Es de presumir que los pacientes se
xualmente disfuncionales son muy vulnerables a éste; esta
vulnerabilidad básica no la toca la terapia sexual. Lo que
ocurre es que la pareja aprende a estructurar la situación se
xual de tal manera que se halle sometida a menor presión.
En algunas circunstancias todo el mundo es vulnerable.
Sería) en efecto, una persona excepcional la que pudiera ex
perimentar sensaciones eróticas, mantener una erección y
realizar el acto sexual en el Parque Central de Nueva York un
domingo al mediodía y delante de muchas personas, mien
tras se aproxima un policía. Por otro lado, incluso la persona
más inhibida y llena de conflictos podría funcionar bien en
una situación muy estimulante, exenta de exigencias y rela
jada. La estrategia de nuestro tratamiento consiste funda
mentalmente en conseguir que la pareja cree ese ambiente a
base de disminuir los factores inhibidores que impiden una
libre expresión sexual y aumentar las condiciones erótica
mente estimulantes. La capacidad del terapeuta para cum
plir este fin depende de su perceptividad y de su experiencia
clínica, así como de su propia apertura ante el sexo.
El caso que describimos a continuación ejemplifica la
prescripción de tareas, orientadas según los principios que
hemos bosquejado anteriormente.
CASO 9. Fantasía en la terapia sexual
Una joven pareja católica, el señor y la señora D., llegaron a nues

tra clínica con la doble queja de vaginismo y de impotencia. Lleva-
324 m. TRATAM!IONto 1
1
ban casados seis meses y el matrimonio no había sido consumado.

En el curso de la entrevista inicial, el marido reveló que era comple�
tamente impotente en presencia de su mujer, pero que era capaz de
alcanzar fácilmente una erección masturbándose a solas. Se mos�
traba reticente a hablar de las fantasías masturbatorias que le exci�
taban. Aparte de su vaginismo, la esposa reaccionaba sexualmente
y alcanzaba el orgasmo cu<UJ,do se le estimulaba el clítoris.
El examen psiquiátrico reveló que ambos eran sanos desde el
punto de vista psicopatológico. La relación conyugal estaba im�
pregnada, en líneas generales, de ternura y de amor.
Tratamiento. Inicialmente se prescribieron los ejercicios de dar
y recibir placer sin exigencias. Aunque a la mujer le gustaron mu
cho estos ejercicios, su marido no se excitó en absoluto. Afirmó
que «no sentía nada» y que sumente vagaba hacia pensamientos no
sexuales e irrelevantes durante la experiencia. Se decidió sustraerle
a la ansiedad recurriendo a la fantasía. Le preguntamos, por tanto,
acerca de sus fantasías masturbatorias. Una vez tranquilizado, ter
minó admitiendo, con gran vergüenza y con un temor muy patente
a que su mujer le rechazara, que de joven había tenido una fantasía
masturbatoria <(supermánica» que le excitaba mucho: incluso se
llegó a comprar un traje de Supermán y se imaginaba que rescataba
mujeres raptadas por individuos brutales mientras se masturbaba
hasta alcanzar el orgasmo. Las posibles implicaciones edípicas de
esta fantasía son obvias para cualquier lector con preparación ana
lítica. Sin embargo, los terapeutas se abstuvieron vigorosa1nente de
dar interpretaciones de este tipo. Por el contrario, se tranquilizó al
señor D. en presencia de su mujer, diciéndole que estas fantasías se
dan a menudo en personas normales y pueden ser fuentes de un
placer intenso e inocuo. Si lo deseaba, podía intentar eliminar esa
fantasía, pero el consejo del terapeuta era que debía permitirse go
zar de estas fantasías sin sentimiento de culpa. Se le aconsejó que
repitiera los ejercicios de focalización sensorial, engolfándose esta
vez en fantasías supermánicas mientras recibía las caricias de su
mujer.
De momento la pareja se quedó. sorprendida, pero no del todo
disgustada por este consejo. Por suerte> la señora D. no mostró
reacciones negativas ante las fantasías de su marido. Al contrario,
en vez de juzgarle con severidad, se sentía realmente excitada por
estas fantasías de ((rescate» de su esposo y por las imágenes de su
actividad masturbatoria.
12. LAS EXPERJENC!A.S TERAPÉUTICAS 325
En la siguiente sesión terapéutica, cuatro días después, el señor

D. afirmó que había tenido «una gran erección» y que había senti
do que iba a tener un orgasmo. Sin embargo, añadió que se sentía
algo avergonzado de sí mismo por necesitar de estas fantasías para
funcionar. Esa sesión se consagró, por lo tanto, a una exploración
ulterior, en presencia de ambos cónyuges, del sentimiento de cul
pabilidad y de ansiedad que se asociaba con estas fantasías, así
como también de las prc5'hibiciones infantiles tan estrictas contra la
sexualidad de las que dichas fantasías habían surgido. En un es
fuerzo posterior para aliviar estos sentimientos, insistimos en el
hecho de que, contrariamente a sus expectativas de rechazo, su
mujer se había sentido excitada por esta sexualidad del marido. Se
instruyó> pues, a la pareja para que repitiera los ejercicios de focali
zación sensorial y se estimulara recíprocamente hasta alcanzar el
orgasmo, si así lo deseaban. Se les aconsejó también que discutie
ran abiertamente sus reacciones ante esta experiencia. El coito que
dó todavía prohibido.
Por otro lado, prescribimos ejercicios de dilatación a la señora
D., a fin de extinguir su respuesta de vaginismo. Estos ejercicios
consisten básicamente en la inserción gradual de los dedos en la va
gina hasta que la mujer los tolere sin desagrado. Los realizaba a so
las e independientemente de las experiencias eróticas mutuas. Al
cabo de un tiempo relativamente corto, se consiguió la dilatación
de la vagina, hasta el punto de poder insertar fácilmente un dedo
sin sensaciones desagradables.
Esto es, las fases iniciales del tratamiento de la impotencia del se
ñor D. y del vaginismo de su mujer transcurrieron de una manera
simultánea. Se les seguía prohibiendo el coito, pero el marido go
zaba ya de la estimulación extravaginal y del orgasmo y su dificul
tad en la erección había disminuido gradualmente durante este pe
ríodo de dos semanas. El coito sólo se permitiría cuando se hubiese
logrado una capacidad erectiva estable y una reducción suficiente
del vaginismo como para tener contacto sexual sin dolor. Se le re�
cordó al señor D. que la vagina de su mujer estaba ahora abierta y
se le aseguró que ella no sentiría dolor con la penetración del pene.
Se le alentó a emplear sus fantasías de Supermán de una manera
tan plástica como le fuera posible durante los preliminares del coi
to, sin rumiar sobre los «peligros)> de introducirse en su mujer. Es
más, el terapeuta le permitió que se comprara un traje de Super
mán para utilizarlo cuando quisiera y la mujer lo aceptó sin resis-
326 l!I.
�!
TRATAMIENTO
tencia. Él rechazó la idea entrerisas. pero empleó esta fantasía pafa

eliminar la ansiedad durante la experiencia inicial de coito que
tuvo lugar, con éxito, aquella misma noche.
Poco a poco las fantasías de rescate del marido fueron quedando
abolidas a medida que disminuía su ansiedad y no necesitaba ya
proteger su respuesta de erección. Un año después de la termina
ción del tratamiento, el chequeo demostró que utilizaba esta fanta
sía sólo de vez en cuando, Cuando sentía alguna tensión durante el
acto sexual.
El papel de la experiencia sexual en la formulación

del problema
Aparte de su valor terapéutico, las técnicas experienciales

ayudan también al terapeuta a valorar el problema de lapa
reja Para estructurar las tareas sexuales que permitan a la
pareja funcionar bien por lo menos una vez y promover en
último término la resolución permanente de su dificultad
sexual, el terapeuta debe tener una imagen clara de los
acontecimientos que se desarrollan entre la pareja cuando
hacen el amor. Además, debe ser capaz de formular una hi
pótesis razonablemente válida acerca de los factores que in
hiben o realzan la sexualidad de la pareja. Los datos que
conciernen a las fuentes inmediatas operativas, en el «aquí y
ahora», de las inhibiciones sexuales del paciente, así como
las causas más profundas del problema, se suelen recoger a
lo largo de la entrevista inicial. Pero por mucha habilidad
que se derroche, dicha entrevista sólo brinda conclusiones
provisionales que deben ser corregidas y elaboradas. Las
respuestas de la pareja ante las tareas sexuales brindan da
tos valiosos que permiten al terapeuta formular su proble
ma con precisión y profundidad cada vez mayores tras cada
una de las sesiones.
Las reacciones de la pareja ante las experiencias prescritas
proporcionan abundantes datos acerca de los factores que
1 12. LAS EXPERlENClAS TERAPÉUTICAS 327
inhiben la libre expresión sexual. En cierto sentido, el tera
1 peuta utiliza las experiencias como una sonda. Sugiere ta

reas sexuales que suelen provocar una buena respuesta sexual
en los individuos no inhibidos. Por ejemplo, en circunstan
cias normales, una estimulación suave, «provocativa» y no
exigente se experimenta como muy erótica y produce una
erección en la mayor ¡rarte de los hombres qne no padecen
conflicto. Si estos ejercicios no producen la erección, el tera
peuta debe descubrir las razones de esta falta de respuesta.
Con este fin, pregunta detalladamente a la pareja acerca de
la naturaleza de sus interacciones, sin permitir ninguna re
ticencia por parte de ninguno de los dos, y observa escrupu
losamente los obstáculos que uno u otro presenta para un
funcionamiento sexual adecuado. En pocas palabras, el te
rapeuta va cogiendo in fraganti los factores de inhibición
que operan de una manera inmediata: «Me estaba observan
do a mí mismo otra vez»; «Pensé que ella se iba a cansar de
estimularme»; «Me preguntaba si perdería la erección»;
«Sentía que no me iba a excitar aquella noche»; «La primera
vez funcionó bien, pero en la siguiente me sentí como pre
sionada a tener el orgasmo, como si estuviese haciendo los
deberes», etc. Esto es, en el proceso de informar sobre las re
acciones ante las experiencias sexuales, las defensas que los
pacientes suelen erigir contra la excitación sexual y que de
ben ser resueltas a lo largo del tratamiento (la tendencia a ac
tuar de espectador de uno mismo, el ansia de estar en forma,
los pensamientos obsesivos, los sentimientos de culpabili
dad, el temor de ser rechazado, la ansiedad, etc.), se revelan
no sólo al terapeuta, sino también a la pareja.
La potenciación de la sexualidad
Nuestra exposición se ha centrado sobre todo en aquellos

mecanismos gracias a los cuales las tareas sexuales dis-
328 m.
;: il
TRATAMIR
minuyen las fuerzas negativas que inhiben las respuestas s -

s��
. e
xuales del paciente. s·in emb argo, las tareas sexuales- eJ'e
·
rcen
un efecto que rebasa lo meramente terapéutico: estas x
periencias son también instrumentos poderosos para : ;
tenciar de una manera positiva el placer sexual. Las ex 0
:
p
_
riencias enseñan a la pareja a «establecer contacto» ,

sentimientos sensuales-y eróticos que previamente había
evitado) esto es, la sensibilizan hacia sus deseos eróticos yli�
:
beran su potencial de placer sexual. En el curso de los ejerci
cios sexuales se le da a cada esposo la oportunidad de explo
rar ciertas actividades que son fuentes potenciales de un
aumento de estimulación y de placer, no sólo para él o ella
sino también para el otro. Aprenden a ser más sensibles el
uno hacia el otro y a aceptar mejor el erotismo del compañe
ro. Cada uno aprende a reconocer «dónde» se halla él mismo
y dónde está el compañero. Ambos desarrollan actitudes
más realistas y menos prejuiciosas respecto al sexo, lo cual
les permite pedir y dar el placer erótico sin culpabilidad ni
temores. Aprenden a incrementar su sexualidad con fantasía
y con modos de estimulación más eficaces y creadores.
Cuando la terapia sexual tiene éxito, aprenden también ali
brarse de la obsesión del coito y del orgasmo y a polarizarse
más bien hacia el placer sensual. Y aprenden asimismo a ex
plorar y a estar abiertos a cualquier procedimiento que au
mente su propio placer y el del compañero. Finalmente (y
quizá lo más importante) se les enseña a adoptar una actitud
de responsabilidad ante su propio placer sexual y a «autori
zarse» a sí mismos a aceptar incondicionalmente su sexua
lidad y gozar de ella sin sentimientos de culpa.
1 3. La sesión psicoterapéutica
Las tareas sexuales son ingredientes esenciales de la terapia

sexual. Sin embargo, pienso que tienen un valor limitado a
menos que se encuadren dentro de un contexto psicotera
péutico racional. Por otro lado, la psicoterapia es, por sí sola,
un método relativamente ineficaz, o por lo menos lento, de
tratar las disfunciones sexuales. Sin embargo, cuando se
combinan los ejercicios sexuales con una psicoterapia lleva
da con habilidad y sensibilidad, dicha psicoterapia se trans
forma en algo enormemente importante y, de hecho, indis
pensable para el éxito de la nueva terapia sexual.
El nivel primario de la intervención de Ja terapia sexual
consiste en modificar los obstáculos que se oponen con ca
rácter inmediato al buen funcionamiento sexual de la pare
ja. Estos obstáculos ceden generalmente, por lo menos en
parte, a la educación y a Ja aclaración de las confusiones
en torno a la sexualidad, y lo que es más importante, a expe
riencias que exponen ala pareja a unas interacciones sexua
les nuevas y que hasta entonces se habían evitado.
Sin embargo, el tratamiento no se limita en modo alguno
a estas intervenciones «superficiales». En el curso del trata
miento se movilizan constantemente defensas y resistencias,
329
,
.
,,
,
330 ¡¡¡ T RATAMrnm
o
incluso cuando ambos esposos son esencialmente sanos, -l

esas resistencias y defensas tiene que tratarlas el terapeuta
valiéndose de técnicas psicoterapéuticas que requieren u
profundo conocimiento de la psicodinamia de la conduct
humana. Por lo tanto, aparte de comprender las causas in�
�
mediatas del trastorno sexual del paciente y a fin de plani-
ficar y conducir el tratamiento de una manera racional y
eficaz, el terapeuta necesita comprender los conflictos in
conscientes de cada uno de los cónyuges y los mecanismos
de defensa empleados contra ellos, así como los puntos álgi-
dos de dificultad del sistema conyugal. Una comprensión
profunda de la psicopatología y de la dinámica de la interac-
ción conyugat así como una maestría clínica tanto en la te-
rapia individual como en la conjunta, son requisitos previos
para la praxis eficaz de una terapia sexual psicodinámica
mente orientada.
La terapia sexual practicada de una forma psicodinámica
y comprensiva es muy exigente. El terapeuta debe poseer el
conocimiento teorético y las habilidades clínicas necesarias
para inducir al paciente a hacer una serie de cosas que ha te
mido durante toda su vida y a revelar abiertamente un ma
terial que había permanecido oculto hasta entonces -y todo
esto en el espacio de unas pocas semanas.
Paraconseguir esto, el terapeuta tiene que conocer no sólo
la sexualidad masculina y la femenina, sino también la psico
patología, la dinámica de las discordias conyugales y la teoría
del aprendizaje. Debe saber exactamente cuándo y cómo hay
que emplear esos conocimientos en esta área y tener claro
cuándo hay que abstenerse de interpretar un conflicto paten
temente neurótico debido a que el funcionamiento sexual del
paciente podría mejorar sin esa intervención y cuándo, en
cambio, es necesaria una interpretación vigorosa y tenaz
porque el paciente no es capaz de funcionar sexualmente
hasta que se resuelva el conflicto. El terapeuta debe ser asi
mismo capaz de ganarse la confianza de ambos compañeros
¡3. l.A SESIÓN PS!COTER.APfUTICA 331
desde los primeros momentos, so pena de no poder manejar

el material intensamente emocional relacionado con su se
xualidad sin movilizar excesivas defensas y resistencias. La
certera elección del nivel idóneo de intervención es un asun
to crucial. El terapeuta tiene que reconocer cuándo debe li
mitar sus esfuerzos a confrontar simplemente al paciente con
los obstáculos obvios queímpiden su experiencia erótica, y
cuándo es necesario trabajar con material profundo, in
consciente y amenazador. Debe ser asimismo sensible a las
sutilezas de las transacciones entre la pareja y saber cuándo
«dejar las cosas a su aire» y cuándo modificar su modo de co
municación. Por otra parte, debe también saber cómo apo
yar a uno de los cónyuges sin movilizar el temor, la reticencia
yla suspicacia en el otro, cómo trabajar con ambos conjunta
mente y cómo con cada uno de ellos por separado. En resu
men, el sexoterapeuta debe tener un conocimiento extenso
de la teoría y la práctica del psicoanálisis, de la terapia conyu
gal y de la terapia de la conducta y saber cómo y cuándo apli
car estos conceptos teoréticos y terapéuticos a los problemas
sexuales específicos de la pareja.
Es obvio que cumplir estos requisitos tan exigentes de la
terapia sexual e impartir este alto nivel de entrenamiento clí
nico en el espacio de un breve programa de formación es im
posible. Por esta razón, y en contraste con muchos otros
programas de sexoterapia, en Cornell sólo aceptamos para
la formación en terapia sexual a aquellos profesionales que
ya son psicoterapeutas experimentados y que poseen un ex
tenso conocimiento de la conducta humana normal ypsico
patológica. La terapia sexual se enseña además de -y no en
lugar de-las habilidades psicoterapéuticas básicas.
Por lo tanto, no haremos ningún intento, en este capítulo,
de exponer los conceptos teóricos y terapéuticos que son la
base de la psicoterapia. Nuestra exposición se ceñirá a aque
llos temas que tienen una importancia específica para la psi
coterapia conducida dentro del contexto sexoterapéutico.
m
La clarificación de las transacciones sexuales

"' "'••1
Las intervenciones psicoterapéuticas que se realizan dentr 1
de la terapia sexual vienen modeladas tanto por los proble
mas intrapsíquicos y diádicos de la pareja como también
�
por la naturaleza específica de sus dificultades sexuales. Por
tanto, el terapeuta no débería celebrar ninguna sesión tera�
péutica hasta que no tuviese una imagen mental exacta de
lo que realmente ocurre cuando la pareja hace el amor, o de lo
que cada miembro está haciendo con el otro, así como una
idea clara de las reacciones de cada cónyuge ante las transac
ciones sexuales que se prescribieron en la sesión anterior. En
efecto, las sesiones terapéuticas comienzan generalmente
con un repaso detallado de las experiencias vividas por la
pareja durante las tareas sexuales prescritas. Quizá en el fu
turo las parejas que acuden a la consulta para resolver sus
problemas sexuales presentarán al terapeuta una grabación
en vídeo de su forma de hacer el amor, con lo cual podrán
repasar juntos los acontecimientos reales. Hasta que llegue
ese momento, el terapeuta debe confiar en una serie de pre�
guntas meticulosas y detalladas que le brinden una imagen
cristalina de lo que ocurre en la cama.
Pese a lo dicho, una reproducción en vídeo de la mecánica
del acto sexual realizado por la pareja no sería adecuada
para nuestros propósitos. El terapeuta necesita también co
nocer la naturaleza de las experiencias subjetivas de cada
uno de los miembros de la pareja, de tal manera que pueda
formular con claridad el problema. Por ejemplo, ¡cuáles son
los sentimientos del marido cuando intenta excitar a su mu
jer? ¡Tiene miedo de que pueda eyacular demasiado pronto
o de que no sea capaz de realizar el acto? ¿Piensa que una
buena vida sexual le encadenaría a su mujer? ¿Escucha la voz
de su «padre confesor» advirtiéndole que no debe pecar? ¿Se
siente presionado por su mujer? ¿Es capaz de entregarse al
placer sexual? ¿Está lo suficientemente seguro, sexualmente
¡J. LA SESIÓN PS!COTERAPEUTICA 333
hablando, para ser exquisito y sensible ante la respuesta de

su esp osa? ¿Es técnicamente competente? Por ejemplo, ¿es
consciente de la importancia del erotismo clitorideo?
y ¡cómo responde ella cuando él hace el amor? ¡Tiene
rniedo de criticarle? ¡Le repugna el semen? ¡Se permite sen
tir la acumulación del p!¡tcer sexual? O bien ¡evita activa
mente el alcanzar niveles más intensos de placer? ¿Tiene
rniedo de que él la va a rechazar si es lenta en alcanzar el or
gasmo? ¡Se preocupa de que él la encuentre poco atractiva
en ciertas posiciones? ¿Es cada uno sensible al impacto de
sus acciones sobre el otro? ¡Se da ella cuenta de que la visión
de su cuerpo es intensamente estimulante o que los rápidos
rnovimientos de su pelvis amenazan el control de él? ¡Es él
consciente del hecho de que ella está intentando desespera
damente acelerar su orgasmo, para que él no se sienta frus
trado? ¡Cuando él se detiene para controlar la situación, él la
«enfría»?
No es sorprendente que las parejas suelan dar respuestas
vagas y evasivas cuando el terapeuta les hace al principio
preguntas sobre detalles tan íntimos de su conducta sexual y
de sus sentimientos. Con el fin de conceptualizar el proble
rna y poder formular el plan de tratamiento, el terapeuta
debe persistir hasta que sus preguntas evoquen una imagen
clara de la naturaleza y de la calidad de sus interacciones.
TERAPEUTA: ¿Cómo suele hacer usted el amor?

HOMBRE: Bueno, ya sabe usted, nos metemos en la cama> luego
empezamos a jugar ... y después hacemos el acto.
TERAPEUTA: Necesito una descripción más detallada. ¿Puede de
cirme exactamente qué es lo que hace cada uno de los dos y qué
experimenta?
MUJER: Bueno, me toca los pechos, me besa y luego hacemos el
acto.
TERAPEUTA: ¿Cuánto suelen durar los preliminares?
HOMBRE: Oh, 5 o 10 minutos,¿no?
MUJER: Sí, eso es.
334 !JI. TRATA11J
IENro
TERAPEUTA [a la mujer]: ¿Qué es lo que piensa usted dela

forma
en que él la acaricia a usted?
MUJER: Me gusta.
TERAPEUTA: ¿Sí?
MUJER: Sí, claro. Bueno, me gustaría que a veces durara algo m,
as.
Pero lo hace muy bien. No es culpa suya. El problema es mío.
TERAPEUTA: Me gu§.!_aría saber más sobre esto.
MUJER: Bueno, él siempre empieza a tocarme los pechos yyo co.
mienzo a sentirme muy bien. Pero luego se para demasiado pron.
to. Y entonces yo me siento un poco deprimida, pero él quiere con.
tinuar, así que continuamos.
TERAPEUTA: ¿Podría usted decirle a él que le gustaría que le tocase
más los pechos?
HOMBRE: Tu misma me dices que siga. ¡Cómo iba a suponer yo
que iba demasiado de prisa!
Mu¡ER: Oh> querido, no es que vayas demasiado de prisa. Lo que
ocurre es que yo soy demasiado lenta. Tendría que ir a tu ritmo.
TERAPEUTA: Creo que podríamos hablar de esto un poquito más.
[A la mujer]: ¿Cuándo comienza usted el coito: cuando usted ¡0
quiere o cuando élestá listo?
HOMBRE: Oh) creo que empezamos cuando yo tengo una buena
erección, pero ella me indica de algún modo que está preparada, [A
la mujer] Es así ¿no?
MUJER: Bueno, te lo indico, pero no cuando yo realmente lo de.
seo. Pienso que él se cansa de tanto jugueteo y por eso yo le doy a
entender que deseo empezar. Yo ya sé que no voy a tener un orgas.
roo, así que ¿qué sentido tendría otra cosa? Lo que deseo es que él
lo pase bien conmigo. Cuando él tiene una buena erección y co.
mienza a respirar deprisa, le doy «luz verde».
Si, en cualquier etapa de la entrevista, el terapeuta tiene

dudas acerca de cualquier punto, puede aclararlas s imple
mente expresándolas ante la pareja. Durante las sesiones,
es mi norma persistir en mis preguntas y señalar contra.
dicciones, evasiones y áreas de vaguedad en las réplicas )
hasta que tanto yo como ellos consigamos una descrip

ción exacta de sus transacciones sexuales y ellos se sien·
tan lo suficientemente cómodos como para discutir estos
temas.
J3. LA SESIÓN PS!COTERAPÉUTtCA 335
TERAPEUTA [a la mujer]: ¿Qué es lo que se le pasa por la merite

durante el acto sexual?
MUJER: Bueno, me gusta, y . no lo sé ... realmente nada.
..
TERAPEUTA: ¿Puede usted dejar de pensar en él y entregarse al

placer?
MUJER: No, por supuesto que no; eso sería egoísta.
TERAPEUTA 1al hombre}:J.Y usted?
HOMBRE: Yo pienso mucho en ella, pero cuando llego a un cierto
punto me olvido de todo. [A la mujer] No es que no te tenga en
cuenta, pero es que me olvido de todo. Tengo el orgasmo ¡y es
maravilloso!
TERAPEUTA: Por supuesto que es bueno. De hecho es necesario
para un buen funcionamiento sexual.
MUJER: Yo nunca hago eso. Yo no sabía que eso era lo que había
que hacer. [Al hombre] ¿Cómo puedes conseguirlo?
De esta forma se le ofreció al terapeuta la oportunidad de

introducir el tema crucial de las defensas de la esposa contra
el abandono sexual.
Para el futuro ajuste sexual de la pareja es esencial que se
les aliente a hablarse el uno al otro de una manera abierta,
auténtica y no defensiva. Tienen que continuar escuchándo
se y hablándose y no sentirse cómodos hasta que cada uno
de ellos comprenda lo que el otro siente. Una vez establecido
este perfil de comunicación, cada cual puede aprender a ave
riguar exactamente dónde se halla el otro dentro del ciclo de
su respuesta sexual -qué es lo que cada uno de ellos está sin
tiendo-. Es algo fundamental para una relación sexual satis
factoria.
Después de hacerse con una imagen mental clara de la ex
periencia de cada uno de los miembros de la pareja, el tera
peuta puede ya formular un plan de tratamiento racional. La
prescripción de tareas y su construcción se hallan presididas
por consideraciones de tipo psicodinámico, así como por las
dificultades específicas en el funcionamiento sexual de la
pareja. El tener una imagen clara de los obstáculos sexuales
y de la dinámica inconsciente es requisito indispensable
336 lll. 1'RATAMJEN�
para determinar si ha llegado el momento de prescribir una J
tarea que abra nuevas vistas, si hay que repetir una tarea
dada o si debe volverse atrás y prescribir otra que provoqu
menos ansiedad. El terapeuta debe saber exactamente po ;
qué está sugiriendo una experiencia concreta y tener una
idea precisa del impacto que seguramente va a ejercer sobre
la pareja. En nuestro programa cada prescripción conducta]
dada por cualquiera de los futuros terapeutas es examinada
con vistas a sus fundamentos racionales, con el fin de ense�
ñarles a perfilar su comprensión del problema y evitar ruti-
nas desprovistas de significado. Cada tarea se diseña con el
fin de cumplimentar un objetivo psicológico específico; por
ejemplo, el de sensibilizar a la mujer hacia sus propios senti
mientos sensuales, eliminar la presión que gravita sobre el
hombre en cuanto al acto sexual, profundizar en la natura�
leza de las inhibiciones de la mujer, ayudarla a resolver sus
sentimientos de culpa y, por tanto, permitirle que abandone
su papel pasivo, enfrentarla a él con su conflicto respecto a la
intimidad, etc.
Por otro lado, las decisiones del terapeuta con respecto a
la naturaleza y a la profundidad de sus intervenciones psico
terapéuticas se hallan dictadas no sólo por el material verbal
aportado por la pareja a lo largo de las sesiones, sino tam
bién por sus reacciones ante cada una de las experiencias se�
xuales prescritas. Al igual que los ejercicios sexuales prescri
tos) cada maniobra psicoterapéutica y cada interpretación
debe basarse en un fundamento racional que sólo puede for
mularse sobre la base de una comprensión clara de las rela
ciones sexuales de la pareja, no sólo en términos de su con
ducta actual> sino también en función de la dinámica
subyacente.
t3. LA SESIÓN PS!COTERAPÉUT!CA 337
Niveles de intervención psicoterapéutica
Las estrategias psicoterapéuticas empleadas en la terapia se

xual retienen los objetivos básicos de toda psicoterapia: in
tentamos modificar la conducta del paciente a base de ha
cerle ver claro en las fuerzas inconscientes que, aunque
desconocidas para él, presiden su conducta. Sin embargo,
este «ver claro» puede darse en muchos niveles, que van des
de el reconocimiento superficial por parte del paciente de
los efectos autodestructores de su evitación del sexo, hasta la
comprobación, en un nivel genético, de que sus temores in
fantiles ante su madre no resueltos son responsables de las
angustias que actualmente están dificultando su relación se
xual con su esposa.
La planificación del componente psicoterapéutico de la
terapia sexual se halla marcada por las limitaciones de su
objetivo, esto es, el de eliminar el problema sexual del pa
ciente. Por lo tanto, las interpretaciones se suelen dirigir sólo
a aquellos aspectos de la conducta del enfermo que son a to
das luces defensas que ha dirigido contra la sexualidad y/o
que constituyen resistencias contra el proceso del trata
miento. El conflicto edípico de un paciente o el hecho de que
la pareja esté enzarzada en una lucha de poder pueden ser
perfectamente evidentes para el terapeuta; pero a menos que
estos aspectos constituyan obstáculos patentes para la cura
ción de los síntomas sexuales, el terapeuta no intentará que
la pareja se haga cousciente de estos temas y se abstendrá de
interpretar sus raíces inconscientes. Ahora bien, si este ma
terial emerge hasta tal punto que se constituye en un obs
táculo real para la adecuación sexual de la pareja, el terapeuta
orientado psicodinámicamente interviene entonces de una
manera activa y a cualquier nivel de profundidad que le in
dique la situación.
El hecho de que las «intervenciones profundas» se suelan
realizar en la terapia sexual sólo cuando se abordan temas
338
que presentan obstáculos manifiestos para la curación d

síntomas sexuales distingue este enfoque de otras moda �
�
Iidades de tratamiento psicodinámicas. Los psicoterapeut s
de orientación psicoanalítica no suelen discriminar entre ¡
distintos síntomas, centrándose en la resolución de cierta
dificultades específicas y dejando otras sin tocar. Lo que se
�
suele hacer es intentar-reconstruir la personalidad neurótica
del paciente y, en la búsqueda de ese objetivo, interpretar
cualquier material inconsciente que emerja a la superficie.
Aunque existen excepciones, por regla general el tera
peuta sexual comienza empleando las tácticas más sencillas
para obtener un insight. Sólo avanza hacia niveles más pro
fundos de intervención cuando se hace necesario tratar las
resistencias y las defensas del paciente. La descripción de la
forma en que solemos tratar las resistencias quizá nos sirva
para ilustrar este principio.
El manejo de la resistencia
Las resistencias al proceso terapéutico son un fenómeno casi

constante en el curso de cualquier tratamiento, y su emergen
cia y resolución son realmente cruciales para el éxito de la te
rapia sexual. Las resistencias que se movilizan a lo largo del
tratamiento revelan las causas antes ocultas de los problemas
sexuales de la pareja y ofrecen asíla oportunidad para resol
verlas y cambiarlas. Las resistencias pueden surgir o en el pa
ciente sintomático o en su compañero. Cuando es éste quien
obstruye el progreso del tratamiento, cabe aventurar que la
anomalía sexual del paciente se subordina a alguna función
inconsciente de su compañero. La resistencia del compañero
«sano» emerge muchas veces en el momento en que se ob
serva una mejoría en el funcionamiento sexual del paciente
y se ve que el síntoma va a remitir en breve. Por el contrario,
hemos observado que cuando el tratamiento moviliza unare-
13. LA SESIÓN PSICOTERAPÉUT!CA 339
sistencia (por ejemplo, ansiedad) en el paciente sintomático,

esto ocurre justamente antes de la remisión del síntoma. En
otras palabras, la resistencia movilizada por los rápidos cam
bios en el funcionamiento sexual que se dan en el curso de la
terapia sexual suelen deberse a la ansiedad anticipatoria. El
cónyuge «sano» supone inconscientemente que la mejor ade
cuación sexual de su comPañero va a comportar el abandono
o cualquier otra tragedia, mientras que el paciente sintomáti
co también anticipa un daño indefinido en el caso de que me
jore su funcionamiento sexual. Una vez desaparecido el sínto
ma, suele también desaparecer la ansiedad en el paciente.
La resistencia en uno o en ambos miembros de la pareja
adopta frecuentemente la forma de una evitación o de una
incapacidad de responder ante la tarea sexual prescrita.
Como es obvio, no puede avanzar el tratamiento a menos
que la pareja realice las tareas prescritas. Pero, aparte de es
tas consideraciones, la evitación de las tareas sexuales indica
también la presencia de problemas intrapsíquicos y diádicos
que deben ser resueltos, por lo menos en parte, antes de que
el tratamiento pueda alcanzar una conclusión feliz.
Las técnicas utilizadas para manejar la resistencia van
desde la simple confrontación con una conducta autodes
tructora al análisis de un material inconsciente altamente
amenazador.
El caso que sigue a continuación nos habla del tratamiento
de una eyaculación precoz. Las resistencias suelen surgir du
rante la tercera o cuarta sesión en el tratamiento de este sínto
ma, precisamente cuando el paciente comienza a experimen
tar por primera vez el aumento del control de Ja eyaculación.
CASO 10. Resistencia ligera a la terapia, resuelta por simple con

frontación
Durante la tercera sesión, la pareja dijo que no habían realizado

los ejercicios de estimulación. En el coloquio inicial, el marido atri-
340 !ll. TRATA
�
MIENTO
'
d
��
buyó de una manera vaga esa omisión al hecho de que estaba
masiado cansado y ocupado. Pero en un posteriorinterrogato�io
mujer reveló, sin embargo, que tampoco ella había querido reali
las tareas encomendadas:
�
t'
MUJER: ¡Es que es tan mecánico! Estimular y estimular su pen
Yo me canso ... es tan artificial. .. y tan poco romántico. Todo et
0
me resulta decepcionante.:...
TERAPEUTA: Da realmente la sensación de que le resultaba tedio�
so.
MUJER: Desde luego. Se me cansa la mano, mientras que élse H�
mita a estar acostado y no hace nada. Estoy muy desalentada.
TERAPEUTA: Me apena oír eso. Yo pensé que él había logrado ya
un control bastante bueno la última semana. ¿No es cierto?
HOMBRE: Oh, sí, doctora. Yo sí noto la diferencia. Estoy muy ani
mado; nunca me contuve tanto hasta ahora.
TERAPEUTA: Entonces es una pena. Justo ahora> cuando parecía
que el tratamiento estaba dando sus resultados, usted fa la mujer]
se cansa de él.
MUTER: Es que es tan artificial y tan mecánico. No hay nada de
amor en ello.
TERAPEUTA: La entiendo; no le hace a usted mucha gracia. ¿Desea
abandonar el tratamiento?
MUJER: Bueno, no sé... Después de todo, no soy un robot mecá
nico ... Yo también quiero placer. Lo que quiero saber es cuánto va a
durar esto... ¿O es que voy a tener que estar así toda la vida? [Al ma�
rido] Y tú, ¿qué quieres hacer?
HOMBRE: Bueno, yo ... no quiero dejarlo... bueno, no sé. A mí me
gusta, pero no sé. Lo que tú quieras> querida.
MUJER [al terapeuta]: ¿No podríamos hacer otra cosa? ¿Cuánto
va a durar esto?
TERAPEUTA: Recuerde usted que en nuestra primera sesión yo le
dije que suelen hacer falta aproximadamente tres semanas de prác
tica antes de que el control del hombre sea lo suficientemente bueno
para un acto sexual satisfactorio. Respondiendo a su primera pre�
gunta, le diré que no... No sé de ningún otro método que funcione.
Sé perfectamente que este procedimiento puede ser algo cansado
para la mujer y no le reprocho a usted el que desee abandonar el tra�
tamiento. Es más, creo que debería abandonarlo, porque él es un
hombre muy sensible y probablemente ahora es consciente de su
reticencia. En esas condiciones es imposible que funcione.
r
13, LA SESIÓN PSICOTERAPf.UTJCA 341
HOMBRE: Doctora, yo no quiero molestar ami mujer para nada...

¡Ha tenido ya tantos problemas conmigo! Me gustaría darle más
placer... Llevamos tanto tiempo con este problema que me gustaría
resolverlo, pero tampoco quiero molestarla.
MUJER: No, bueno ... Lo siento, querido ... creo que me estaba
poniendo un poco irritante. Esto no va a durar toda la vida ... por
supuesto que quiero continuar.
TERAPEUTA [a la mujer]: ¿Quizá haya algo más que le moleste?
¿Qué sintió usted cuando él tardó tanto en tener el orgasmo?
Al manejar la resistencia que surgió en este caso, no se hizo

ningún intento de interpretar la pasividad y el sentimiento de
culpa del marido, ni la ansiedad y hostilidad de la mujer. En
vez de eso, se siguió adelante en el tratamiento confrontando
a la pareja con las consecuencias de la negativa de la mujer a
participar en los ejercicios. En cierto sentido, el terapeuta «se
unió a la resistencia» y jugó una especie de «judo psíquico».
No dio ánimos a la pareja, ni le imbuyó confianza, ni tampo
co les reprendió por su omisión, sino que puso en sus manos
la responsabilidad de su propia terapia. A diferencia del tra
tamiento psicoanalítico, en la terapia sexual la relación del
paciente con el terapeuta no es el agente de curación. Éste
simplemente aconseja a la pareja en el proceso de cambiar su
propio funcionamiento. Cuando la ansiedad de uno o ambos
compañeros origina una resistencia, no están resistiéndose al
terapeuta ni a lo que éste representa, sino a su consejo, esto
es, se niegan a tomar la «medicina» que les curará.
Este tipo de confrontación es a menudo suficiente para re
solver un impasse terapéutico. En estos casos, los conflictos
que operan de una manera inmediata se resuelven y dejan
así libre el funcionamiento sexual. Sin embargo, no se hace
ningún intento para que la pareja se percate de sus conflictos
subyacentes ni para facilitar su resolución. El paciente
aprende a funcionarsexualmente erigiendo defensas contra
la emergencia de esos conflictos y bordeando los problemas
más profundos (síes que existen).
�
342
lll. TRATAMIEN
TO
1
En otros casos, como el que describimos a continuación l�s l¡
conflictos, más profundos y más graves, engendran resisten�
cias más tenaces que hay que tratar con técnicas psicoterapéu�
ticas de insight para cubrir los objetivos del tratamiento.
CASO I I . Resistencia muy !Etensa a la terapia, resuelta mediante

interpretación de material inconsciente
El señor y la señora M., una pareja de judíos ortodoxos, de 33 y 34

años, respectivamente, pidieron tratamiento para los problemas
sexuales de la señora M., una disfunción orgásmica primaria y ab�
soluta. La pareja llevaba casada siete años y tenía un niño. Ambos
habían pasado por un tratamiento psiquiátrico. El marido había
sido tratado durante un breve período de tiempo a causa de un epi
sodio de depresión que parecía de origen endógeno. La señora M.)
aquejada de ansiedad y de conflictos acerca de si seguir una carrera
o dedicarse completamente a su matrimonio y su familia, había he
cho psicoterapia durante cierto tiempo.
El funcionamiento sexual del señor M. era excelente. La mujer
sufría tanto de inhibición sexual general como orgásmica. Sentía
muy poco placer cuando se la estimulaba sexualmente y lubricaba
poco durante el coito. Nunca había experimentado un orgasmo,
aunque en alguna ocasión había intentado masturbarse. En esas
ocasiones constataba que su mente se la iba hacia temas triviales.
No podía concentrarse en fantasías ni imágenes eróticas.
El marido era un hombre muy atractivo, simpático, buen
conversador yde modales elegantes. En cuanto a Ja mujer, aunque
de hermosas facciones, su peinado, la ausencia de maquillaje y sus
trajes poco atractivos la hacían parecer una mujer rancia. Además,
sus movimientos eran tensos y rígidos y sus modales poco sueltos.
En el transcurso de Ja entrevista inicial, ella achacó su incapaci
dad para responder sexualmente ante su marido al hecho de que no
le amaba. Afirmó que sentía amor hacia otro hombre (con el cual
no mantenía relaciones sexuales). Su historial reveló que había pa
decido una educación represiva y estricta, que incluía una serie de
prohibiciones específicas relativas a la sexualidad. Había experi
mentado algún placer en los escarceos sexuales antes del matrimo
nio, pero después, de casada, cuando ya «se permitió a sí misma» el
acto sexual, empezó a sentirse fría ante la estimulación sexual.
¡:;, LA SESIÓN PS!COTERAPÉUTICA ' 343
Tratamiento. El señor M. era un compañero muy sensible y

colaborador, y la paciente respondió con gran placer a la prescrip
ción inicial de los ejercicios de focalización sensorial. En la sesión
siguiente, el terapeuta les pidió que además de acariciarse los cuer
pos, se estimularan ligeramente los genitales. La señora M. experi
mentó, por primera vez desde su adolescencia, algunas sensaciones
eróticas, lo cual le encantó. Siguiendo las instrucciones, ella le pro
vocó el orgasmo manuafmente. Se les pidió luego que repitieran
esta experiencia.
Cuando acudieron a la consulta la semana siguiente, vinieron
muy desalentados. Dijeron que habían tenido sólo un contacto se
xual y que éste había sido insatisfactorio:
TERAPEUTA: ¿Qué ocurrió?
MUJER: El lunes comenzamos a hacer el amor, pero hacía dema
siado frío en la habitación. Yo tiritaba y tuve que meterme debajo
de la manta. Esto lo estropeó todo. Pero conseguí que él tuviese el
orgasmo, como me había encargado usted.
HOMBRE: Oh, querida, no hacía tanto frío. Yo no tenía frío.
MUJER: Pero yo sí.
TERAPEUTA: ¿Qué ocurrió el martes?
MUJER: No hicimos nada. El niño estaba despierto y mi madre
estaba abajo. Era demasiado complicado.
TERAPEUTA: ¿Qué ocurrió entonces el miércoles?
HOMBRE: No tuvimos mucha suerte el miércoles; no salieron las
cosas bien.
TERAPEUTA: Hábleme sobre eso.
HOMBRE: Ella parecía un poco nerviosa; por lo cual me bajé a leer
un libro para que pudiera relajarse. Después subí y me metí en la
cama con ella. Comencé a tocarla y me sentí muy excitado. Ella
también parecía excitada. Luego, me hizo parar de golpe. Encendió
las luces y se puso a mirar las sábanas. Creía que había empezado
su período, y esto lo interrumpió todo. Yo me enfadé bastante.
MUJER: ¡Es que estaba tan húmeda! Pensé que había manchado
toda la cama. Y si hice que tuvieras un orgasmo ¿por qué estabas
enfadado?
HOMBRE: Bueno, el enfado se me pasó.
TERAPEUTA: Me gustaría saber algo más sobre lo que ocurrió.
MUJER: Bueno, pues que yo comencé a sentirme muy bien... Ted
estaba muy excitado ... yyo sentía todo húmedo por ahí abajo. Lue
go de repente pensé: �<Oh, Dios mío, estoy llenando de sangre la
---�·· ------
�
344 , m. TRATA.M!ENto
!
cama. Mi madre va a enfadarse conmigo». (La pareja vivía enton

ces con la madre de ella.) Quise comprobar cómo estaba la sábana y
realmente quedé sorprendida, porque estaba limpia. Entonces Ted
empezó a gritarme y todo se fue a hacer gárgaras. Después lo ha
blamos y entonces conseguí que tuviera un orgasmo.
TERAPEUTA: ¿Lo intentaron ustedes al día siguiente?
HOMBRE: No ... no lo hicimos. No hicimos nada durante el resto
de la semana.
TERAPEUTA [a la mujer]: Parece como si usted encontrara siem
pre la manera de enfriarse cuando comienza a sentirse excitada se
xualmente.
MUJER: No, no es eso. Creía realmente que había ensuciado la sá
bana; y al principio hacía frío, qué le voy a hacer.
I-IOMBRE: Oh, querida, venga... , lo que dice la doctora es cierto,
MUJER: No ... bueno, sí ... es que ... quizá tenga usted razón. Pero
¿por qué? ¿Por qué lo hago?
TERAPEUTA: No lo sé, quizá se sienta angustiada cuando empie
za a excitarse. Es una pregunta importante. Deberíamos analizarlo,
Más adelante) en la sesión, se destacó que su evitación del sexo
había sido un mecanismo de defensa durante toda su vida. Pero
nunca lo había reconocido; en vez de eso, lo que hacía era raciona
lizar esa evitación. Al principio, había evitado la sexualidad sobre
la base de que «la masturbación es algo que no está bien», luego
porque «no está bien practicar el coito antes del matritnonio», y
ahora porque «no amo a mi marido», etc.
Con el tiempo las repeticiones de las experiencias de estimula
ción y de focalización sensorial comenzaron a proporcionarle más
placer, pero siguió encontrando muy difícil abandonarse a las vi
vencias eróticas. Durante la actividad sexual no podía impedir que
su mente vagara. Comenzó a dudar y a desesperarse porque pensa
ba que nunca sería capaz de experimentar el placer sexual. En ese
momento se hizo patente que sus conflictos no iban a desaparecer
con la simple combinación de técnicas experienciales e interpre
taciones de materiales superficiales. Las resistencias eran insosla
yables y no podían resolverse tratando exclusivamente los obstáculos
inmediatos que se alzaban contra su sexualidad. En consecuencia,
se decidió intentar que la paciente viera claro en las causas más pro
fundas de su problema, con la esperanza de facilitar su resolución.
En una sesión posterior, nos relató el siguiente sueño: «Viajo en
automóvil en compañía de algunos amigos. Phyllis está ahí. Vamos
¡3. LA SESIÓN PSICOTERAPfUTlCA 345
a un hotel para asistir a una reunión. Se supone que yo voy a pre'si

dir la reunión, pero Phyllis quiere ocupar ese puesto». Mediante
asociaciones, la paciente revela que Phyllis, una amiga de la univer
sidad, era una chica agresiva a la que siempre se la excluía de las ac
tividades sociales porque se le tenía mucha antipatía. Por el contra
rio, la paciente era muy agradable y servicial, y gozaba de una gran
popularidad.
TERAPEUTA: ¿Qué cree usted que significa el sueño?
MUJER: Bueno, creo que tiene algo que ver con mis conflictos res
pecto a mi deseo de volver a trabajar. Pienso que me da miedo pre
sidir esa reunión, esto es, que tengo miedo de trabajar.
TERAPEUTA: Bien, eso tiene sentido. Pero puede ser que tenga
otro significado.
El terapeuta señaló que el sueño podría también apuntar al con
flicto sexual que estaban revelando las tareas prescritas. Se sugirió
que Phyllis podría representar un aspecto inconsciente de lapa
ciente. Se señaló también que ésta identificaba sexualidad con
agresión, y que temía inconscientemente las ofensas y las represa
lias, el ser marginada y el que se la pudiera considerar agresiva si
gozaba de la sexualidad o se responsabilizaba de su propio placer
sexual. La evitación del sexo a lo largo de toda su vida y las numero
sas racionalizaciones que había empleado para ocultarla fueron su
brayadas una vez más.
La prescripción de tareas sexuales quedó interrumpida para que
la paciente pudiera analizar sus conflictos sexuales a lo largo de las
sesiones terapéuticas. La terapia se centró entonces en la infancia de
la paciente, en las relaciones con su madre, que retenían muchos
elementos de inmadurez) y en su.hipercontrol defensivo sobre sus
impulsos asertivos y agresivo$, así como sobre su propia sexualidad.
Una vez solucionados en parte estos conflictos, se reanudaron los
ejercicios de estimulación y de coito sin exigencias. En un período
relativamente corto, la paciente fue capaz de responder con senti
mientos eróticos cada vez más intensos. Pero al principio no podía
alcanzar el orgasmo. Hizo falta una masturbación complementaria,
con una estimulación muy vigorosa y con fantasías) para que consi�
guiera su primer orgasmo. Gradualmente, sin embargo, fue siendo
capaz de experimentar la descarga orgásmica dentro de una situa
ción heterosexual. Paralelamente continuó analizando los conflic
tos profundos durante esta fase del tratamiento, centrándose en los
vínculos simbióticos aún no resueltos que la ligaban a su madre.
346 lll. TRATAMIENTO
En el caso anterior, ni la aclaración de los obstáculos in

mediatos que se oponían al funcionamiento de la pareja y a
las experiencias eróticas prescritas ni el incremento de la in
teracción yde la comunicación entre la pareja, fue suficiente
para resolver los problemas sexuales de la paciente. En estos
casos que se muestran refractarios a las estrategias usuales
de la terapia sexual, hay terapeutas que detienen el trata
miento y lo consideran fracaso terapéutico. Sin embargo, se
gún nuestra experiencia, una importante proporción de los
pacientes que sufren de disfunciones sexuales y que no son
curables mediante una terapia sexual limitada a la interven
ción en un nivel experiencial, pueden ser tratados con éxito
siempre y cuando se resuelvan sus conflictos más profun
dos. Los terapeutas tienen a su disposición un amplio espec
tro de técnicas psicoterapéuticas para fomentar la compren
sión y resolución de las raíces más fundamentales del
síntoma sexual. Por ejemplo, en el caso anterior el terapeuta
interpretó el material inconsciente a fin de promover la
comprensión y resolución de las motivaciones más profun
das que subyacían a la resistencia y a las defensas de la mujer
contra su sexualidad. En otras ocasiones las técnicas de tera
pia conjunta son útiles para revelar y resolver transacciones
negativas que desconocía antes la pareja. En tales casos, el
terapeuta interpreta de una manera similar las raíces incons
cientes de las interacciones patógenas que interfieren con el
desarrollo de una buena relación sexual entre ambos.
Cuando las técnicas breves de la terapia sexual no dan re
sultado, en el sentido de que no eliminan la disfunción se
xual de la pareja, el terapeuta puede optar por intervenir en
un nivel más profundo; esto es) intentar modificar las raíces
de las que emana el problema. A veces, como en el caso que.
hemos descrito antes) esta táctica tiene éxito. En otros casos)
los conflictos se mantienen rebeldes a las formas más pro
fundas de intervención. El carácter del proceso psicotera
péutico cambia cuando se conduce dentro de un sistema que
13. LA SESIÓN PSlCOTERAPf:UTICA 347
emplea una interrelación dinámica entre técnicas experien

ciales y técnicas de insight. El proceso se hace más activo,
creador y eficaz cuando se combinan ambas modalidades
y se las usa de una manera complementaria. La experiencia y
la comprensión intelectual se utilizan en contrapunto. Por
ejemplo, cuando la paciente frígida del caso anterior era aca
riciada lenta y suavemente por su marido) esta experiencia
producía sensaciones eróticas, pero también movilizaba an
siedad y defensas contra esa misma excitación. Tal secuencia
de acontecimientos brindó la oportunidad de tratar las
fuentes de dichas resistencias en las sesiones psicoterapéuti
cas, mediante técnicas de interpretación. La resolución par
cial de los conflictos inconscientes de la paciente, por medio
del proceso analítico, le permitió entregarse con más tran
quilidad a sus sentimientos eróticos al reanudar las expe
riencias sensuales. Éstas, a su vez, volvieron a provocar resis
tencias, que se interpretaron en un nivel más profundo en
las subsiguientes sesiones terapéuticas.
En la psicoterapia convencional e]paciente puede es
quivar con éxito, durante años, un problema sexual. Tal cosa
es imposible en la nueva terapia, en donde al paciente se le
enfrenta precisamente con las experiencias que está inten
tando evitar. Nos parece que la utilidad y la eficacia de estas
confrontaciones inducidas experiencialmente aumentan so
bremanera cuando dichas experiencias se integran en un
proceso terapéutico orientado de una forma psicodinámica.
Esto es, según nuestra experiencia, la combinación dinámi
ca de técnicas experienciales y psicoterapéuticas propicia
una resolución más rápida de los conflictos sexuales y alean
.za a un espectro más amplio de pacientes que la interven
ción psicoterapéutica o un método experiencia! por sí solo.
·� i
14. Otros temas de la terapia sexual:
tratamiento conjunto de parejas,
el uso de coterapeutas, transferencia
y contratransferencia
A. Terapia conjunta: la pareja como «el paciente»
Hoy día, lo normal en la terapia sexual es tratar a la pareja de

una manera conjunta. Existen dos razones básicas a favor
de esta orientación. En primer lugar, la participación en las
experiencias sexuales, que constituyen un ingrediente crucial
del tratamiento, requiere la cooperación de dos compañeros
sexuales. En segundO lugar, es importante involucrar a am
bas partes en el tratamiento, debido a que muchas dificulta
des sexuales hincan sus raíces en el sistema sexual patológi
co de la pareja En efecto, algunos autores dentro de esta área,
y especialmente Masters y Johnson, creen que las disfuncio
nes sexuales son siempre producto de interacciones pertur
badas de la pareja, a las cuales ambos aportan una cierta do
sis de patología. De ahí que sostengan que la pareja debería
ser siempre tratada como una «unidad marital» . Masters y
Johnson subrayan este aspecto al llamar «paciente» a la pa
reja total, y no al cónyuge quepresenta la disfunción.
La perspectiva diádica, en el sentido de que la mejor ma
nera de conceptualizar los problemas sexuales es en el seno
de la relación entre la pareja, ha sido una contribución ines
timable a la comprensión y tratamiento de las disfunciones
348
14. OTROS TEtv!AS DE LA TERAPIA SEXUAL 349
sexuales. Es obvio que en muchos casos existen estructuras

diádicas patológicas que crean sistemas sexuales alienantes
y destructivos. A menudo salta a la vista que las transaccio
nes entre la pareja han jugado un papel crucial en la etiolo
gía de los problemas sexuales de uno o de ambos compañe
ros, y que, posteriormente, reforzaron el problema. Aquellos
casos en que ambos esposos sufren de disfunciones sexuales
(como, por ejemplo, impotencia y vaginismo ), imbricadas
una con otra para mantener un equilibrio patológico, brin
dan ejemplos todavía más espectaculares de la naturaleza
diádica de la patología sexual. El objetivo primario de la te
rapia sexual consiste en modificar el sistema sexual de la pa
reja, de manera que satisfaga las necesidades de ambos.
Sin embargo, la afirmación de que uno de los compañeros
contribuye invariablemente a los problemas sexuales del otro
requiere cierta matización. Algunas personas no podrían
funcionar bien dentro de ningún sistema, puesto que su
disfunción sexual suele ser muy anterior a la relación actual.
Por ejemplo, el historial clínico del eyaculador precoz revela
a menudo que el paciente padecía ya de una falta de control
de la eyaculación antes de conocer a Su esposa, sin que se
exacerbara este problema después del matrimonio. Análo
gamente, es muy frecuente que las pacientes con vaginismo
aprendan a «cerrarse» desde la adolescenci_a.
Nuestra experiencia es que en algunos casos la disfunción
sexual es relativamente independiente de la calidad de la re
lación marital de la pareja y de sus interacciones sexuales.
Algunos pacientes tendrían dificultades con cualquier com
pañero. Pero aun en esos casos está indicada la terapia con
junta, porque las experiencias sexuales compartidas son un
ingrediente crucial del tratamiento. Independientemente de
si la interacción entre la pareja contribuye o no a la disfun
ción sexual, se utilizan una serie de interacciones prescritas
entre los compañeros, aun cuando el problema sea primor
dialmente intrapsíquico. Así, el tratamiento de una mujer
sexualmente fría exige un marido sensible, paciente y gene

roso. Aunque él quizá no haya contribuido a este problema,
ella necesita su confianza y cooperación (y por supuesto su
pene erecto) para vencer la ansiedad que le ha impedido en
tregarse suficientemente a sus sensaciones eróticas para res
ponder sexualmente.
De la misma manera, aun cuando la eyaculación precoz
suele ser relativamente independiente de las transacciones
maritales de la pareja, requiere un tratamiento conjunto
porque los ejercicios Semans, tan sencillos y eficaces, depen
den de la interacción cooperadora del paciente y de su
mujer.
La idea de que las disfunciones sexuales que no tienen su
origen en interacciones maritales hostiles remiten, sin em
bargo, ante un tratamiento conjunto, viene apoyada por los
experimentos de Masters y Johnson, así como de otros, con
el uso de compañeros sexuales vicariantes. Concretamente,
estos autores han encontrado que cuando el paciente carece
de compañero, la utilización de un compañero «sucedá
neo», cooperador y hábil, que no haya tenido antes relacio
nes con el paciente y que, por tanto, no haya establecido una
transacción patogénica con él, es tan eficaz como la partici
pación de los compañeros conyugales en el tratamiento con
junto de los trastornos sexuales*.
El paciente sexualmente inadecuado que carece

de compañero
Hay muchísimos pacientes que, sin tener compañero, acu

den a la consulta para solucionar su problema sexual. Cuan
do se les dice que en la terapia sexual sólo se tratan parejas,
* Nosotros no empleamos en Cornell compañeros «sucedáneos».

¡4. OTROS TEMAS DE LA TERAPIA SEXUAL 351
suelen responder que están demasiado turbados y angustia

dos por su problema como para buscar un compañero. Lo
cual plantea un tremendo dilema al terapeuta. Como hemos
subrayado a lo largo de este libro, la nueva terapia se apoya
sobre todo en la modificación del anterior sistema sexual
(destructivo) mediante interacciones sexuales estructuradas
entre la pareja, lo cual, por supuesto, excluye el tratamiento
del paciente individual. Para ser más concretos, sólo las pa
cientes que sufren de disfunción orgásmica primaria y abso
luta y de vaginismo pueden ser tratadas sin un compañero
mediante los métodos experienciales. La mujer que nunca ha
experimentado un orgasmo puede dar los primeros pasos
hacia la excitabilidad sexual a través de ejercicios masturba
torios. Análogamente, los ejercicios de dilatación, que pue
den ser realizados en ausencia de un compañero, son útiles
para las mujeres que padecen vaginismo, porque extinguen
sus reacciones defensivas vaginales. Pero aun estas pacientes
sólo pueden alcanzar un funcionamiento sexual completo
cuando se hallan en presencia de un compañero.
Si bien es cierto que la terapia sexual exige la cooperación
de un compañero sexual, la presencia de él o de ella no siem
pre es obligatoria. Por supuesto que es preferible la terapia
conjunta, porque permite al terapeuta trabajar con las tran
sacciones y comunicaciones patogénicas de la pareja. Pero
ha habido ocasiones en que hemos logrado buenos resulta
dos trabajando con el paciente sintomático a solas. En tales
casos el paciente transtnite las prescripciones conductales al
compañero ausente. Un caso de este tipo es el que se descri
be en el capítulo 23: el paciente, un esquizofrénico impoten
te, se hallaba demasiado ansioso respecto a la posibilidad de
ser rechazado como para pedir a su compañera que acudiera
con él a las sesiones.
En el empeño de satisfacer las necesidades del paciente
solitario con dificultades sexuales, algunos programas y te
rapeutas están experimentando con diversos tipos de tera-
352 111. TRATAM!f:Nro
pia sexual de grupo, en la que participan precisamente per

sonas que carecen de compañero. El procedimiento incluy
e
generalmente la exhibición de filmes eróticos y la estimula
ción erótica entre los participantes. En muchos casos se hace
especial hincapié en la masturbación. Aún no disponemos
de ninguna evaluación de estos métodos.
Cuando un paciente sexualmente perturbado y sin com
pañero acude a nuestro programa en busca de tratamiento)
lo primero que hacemos es una evaluación meticulosa para
averiguar tanto las causas inmediatas como remotas de la
disfunción. Más tarde discutimos las fuentes del problema
con el paciente, le explicamos los principios de la terapia se
xual y le damos esperanzas respecto al pronóstico (general
mente bueno) caso de que en el futuro encuentre un compa
ñero adecuado y pueda participar en un tipo de tratamiento
conjunto.
En aquellos casos en que parece indicada una psicotera
pia (como cuando es claro que las dificultades neuróticas del
paciente le han impedido establecer una relación adecuada,
o cuando ciertos conflictos específicos parece que han juga
do un papel importante en la génesis de la dificultad sexual),
se lo hacemos saber al paciente. Porque si bien existen razo
nes para pensar que el nuevo enfoque experiencia! es el tra
tamiento óptimo de ciertas disfunciones sexuales no com
plejas cuando el paciente dispone de un compañero, ésa no
es la única terapia eficaz. Debemos subrayar el hecho de que
el psicoanálisis y las diversas formas de psicoterapia son
también eficaces para tratar los problemas sexuales, aunque
ninguna de ellas exija la presencia de un compañero sexual
colaborador.
¡4, OTROS TEMAS OE LA TERAPIA SEXUAL 353
B. El uso de coterapeutas
Muchos de los defensores del nuevo tratamiento de los tras

tornos sexuales siguen a sus innovadores (Masters y John
son) en la tesis de que el uso de coterapeutas de ambos se
xos constituye un rasgo esencial de la terapia. Masters y
Johnson, así como o1ros clínicos dentro de esta área, han
dado muchas y buenas razones para justificar el uso de equi
pos mixto.s de coterapeutas. El argumento más decisivo es
que tal método da a cada cónyuge una especie de «compin
che», para citar a Masters y Johnson. En otras palabras, los
que proponen esta orientación piensan que un terapeuta
masculino no puede comprender y simpatizar realmente
con las respuestas sexuales de una paciente, y viceversa.
Otros terapeutas afirman que el equipo mujer-hombre da al
paciente la oportunidad de una desensibilización in vivo en
cuanto a sus temores frente al sexo opuesto; algunos dicen
que les brinda un «modelo» de buenos sentimientos y co
municaciones entre miembros del sexo opuesto; otros afir
man que este método impide la formación de transferencias,
mientras que hay terapeutas que, por el contrario, arguyen
que favorece la formación de transferencias que luego pue
den ser resueltas, etc. Sin embargo, a pesar de estas afirma
ciones, no se han llevado a cabo estudios controlados que
nos permitan comparar los resultados alcanzados con am
bas técnicas, la dual y la singular. Si bien hay casos en que el
uso de coterapeutas de ambos sexos comporta ventajas,
nuestra praxis no ha confirmado el que estos equipos mix
tos sean esenciales para el éxito del tratamiento. Según nues
tra experiencia, cuando el terapeuta es receptivo, experto y
sensible a las respuestas y reacciones eróticas del sexo
opuesto, puede perfectamente conducir la terapia sexual a
solas.
En Cornell hacemos un esfuerzo especial durante los se
minarios de entrenamiento para «elevar el nivel de cons-
ciencia» de nuestros terapeutas de cara a las reacciones psi�

cosexuales de ambos sexos. Los resultados han sido satisfac
torios, y en nuestra clínica la pareja es tratada por un solo te
rapeuta*. Por otra parte, nuestros colaboradores adoptan
también este método en su consulta privada.
La posibilidad de recurrir a equipos de coterapeutas
mixtos siempre existe> péro sólo se utiliza cuando surge un
impasse terapéutico o cuando el sexo del terapeuta moviliza
fuertes resistencias en uno de los pacientes. El problema no
es frecuente, pero cuando surge hay que contar con un cote
rapeuta, porque esto puede significar la diferencia entre un
fracaso y un éxito, como ocurrió en el siguiente caso.
CASO 12. Inhibición orgásmica que requirió el uso de coterapeutas
Se había designado a un terapeuta masculino para el tratamiento

de la pareja formada por el señor y la señora G., que habían acudi
do a la clínica debido a la inhibición orgásmica de la esposa. La mu
jer era capaz de alcanzar el orgasmo sólo cuando utilizaba un vi
brador. El terapeuta se encontró con una gran resistencia en la
señora G., una feminista acérrima, cuando intentó sugerirle que el
coitus interruptus -en el que ella había insistido- era un método
anticonceptivo muy pobre y que el uso del preservativo -otra de las
alternativas elegida por ella- coartaba también el goce sexual de la
pareja. La esposase sintió irritada por el consejo del terapeuta mas
culino: que gozaría más del sexo si ella asumía alguna responsabili
dad respecto a la evitación del embarazo y escogía otro método,
que ella consideraba como una manifestación de machismo. Ade
más, se sintió muy vejada por tener que admitir ante dos hombres
(el terapeuta y su marido) que la fantasía erótica que más la excita
ba era una fantasía en la que ella se imaginaba a sí misma atada y
subyugada por un varón poderoso. No es de extrañar que la terapia
quedase bloqueada al llegar a esta fase.
* Para ser exactos diremos que en Cornell actúan a veces dos o tres te
rapeutas en equipo. Pero este procedimiento tiene más bien co1no ob
jet�vo permitir que los alumnos trabajen al lado de los terapeutas más
experimentados.
14. OTROS TEMAS DE LA TERAPIA SEXUAL 355
Se hubiera podido superar las resistencias de la mujer y de sus

transferencias negativas a través de un psicoanálisis o de métodos
de insight, pero hubiese sido un procedimiento largo, aunque qui
zá en último término eficaz. En vez de eso, el terapeuta pidió la co
laboración de una terapeuta femenina. Ésta fue capaz de establecer
un vínculo afectivo con el paciente y ganarse su confianza. En este
caso el uso de un equipo mixto de coterapeutas permitió resolver
las resistencias de la mujef; facilitó la terapia y fue un factor crucial
para el éxito de la misma. La paciente terminó aceptando que el uso
de un pesario sería beneficioso para ella y para su marido, y admi
tió que sus fantasías masoquistas le brindaban un vehículo de pla
cer sexual. No necesitaba ya hacer un acting out de esas fantasías a
cambio de aceptar el dominio masculino en otras esferas vitales.
Gracias a esto fue siendo cada vez más capaz de alcanzar el orgas
mo y de reconciliar este hecho con sus ideas feministas.
En resumen, aun cuando hay indicios válidos que abogan

por el uso de la técnica de equipo, en cuanto opuesta a la
práctica más económica del empleo de terapeutas indivi
duales, su superioridad en toda clase de circunstancias es
cuestionable.
C. Fenómenos de transferencia
y de contratransferencia
Existe cierto confusionismo en torno al papel de la trans

ferencia en la terapia sexual, debido en parte a que el tér
mino ha llegado a tener muy diversas significaciones. El
término transferencia puede referirse a cualquier actitud
irracional manifestada por el paciente, en el sentido de que no
se produce en virtud de las realidades presentes, sino que se
deriva de la relación que él mantiene con ciertas figuras sig
nificativas del pasado. En segundo lugar, cabe utilizar el tér
mino para designar el desplazamiento de actitudes infan
tiles, tanto dentro de una situación de tratamiento como en
la realidad cotidiana. Finalmente, el término de transferen-
. ----- ·-
· -
· -
··-
356 !H. TRATAMIENTO
cia se usa también a veces para denotar los intensos senti

mientos sexuales que algunos pacientes manifiestan hacia
sus terapeutas.
El concepto de «transferencia>i- deriva de la teoría psicoa
nalítica. Al principio se refería específicamente a la ten
dencia por parte del paciente a desplazar hacia el psicoa
nalista las actitudes, di!"seos e impulsos que habían sido
dirigidos hacia sus padres durante la temprana infancia y a
considerar al analista como el objeto original de estos im
pulsos. La teoría psicoanalítica postula que las actitudes
infantiles que se desplazan de esta manera no han sido re
sueltas, esto es, representan una fuente de conflicto para el
paciente; por tanto, han sido reprimidas y radican fuera de
su conciencia. Tales actitudes parentales no resueltas consti
tuyen la causa fundamental de la neurosis del paciente.
Cabe considerar la transferencia como un intento de «ga
nar» y de no aceptar la derrota. Psicodinámicamente, la
transferencia representa un intento inconsciente por parte
del paciente de repetir una situación frustrante y traumáti
ca a fin de «dominarla». Por ejemplo, si la paciente nunca
fue capaz de aceptar el hecho de que su padre, fuerte y
atractivo, prefiriera 30 años atrás a su madre, puede ser que
intente una y otra vez seducir al «padre>> en la persona de un
individuo no adecuado, en detrimento de cualquier intento
de establecer una relación realmente satisfactoria. En el
seno del tratamiento podría, por tanto, recrear la situación
edípica e intentar darle un final feliz a base de crear una
relación amorosa con el padre-analista. El análisis de este
fenómeno es el meollo del tratamiento psicoanalítico. El
éxito del tratamiento depende de que el paciente reconozca
y comprenda su percepción transferencia! del analista y
de que llegue a resolver los conflictos que causaron ese
fenómeno.
Pero aparte de brindar la oportunidad terapéutica cru
cial para resolver los conflictos que constituyen la neurosis
del paciente, la transferencia puede actuar también como

una resistencia que se opone a la marcha del tratamiento. El
intenso anhelo que la paciente experimenta hacia su analis
ta puede impedirle ver claro en las fuerzas inmaduras e in
conscientes que dictan su conductaneurótica. En vez de re
conocer y de aceptar ciertas frustraciones inevitables, la
paciente persiste en sus�sfuerzos de negarlas, actualizando
frente al analista la experiencia emocional de la que se vio
privada.
Debido a la importancia de Ja transferencia, las técnicas
psicoanalíticas, en las que el analista permanece relativa
mente distante y anónimo, intentan permitir que el paciente
dé rienda suelta a sus fantasías y facilitar así el desarrollo de
reacciones transferenciales intensas. El manejo correcto de las
resistencias transferenciales y la interpretación de los fenó
menos de transferencia constituyen las áreas más críticas del
entrenamiento psicoanalítico.
Así pues, las experiencias emocionales que surgen entre el
psicoanalista y el paciente son los principales agentes de
cambio en el psicoanálisis. La relación paciente-doctor jue
ga un papel algo distinto en la terapia sexual. La relación
emocional entre el terapeuta y el paciente es relativamente
menos importante para la cura. El tratamiento se centra en
la resolución de las transacciones patológicas que se dan en
tre ambos compañeros, no entre el paciente y el terapeuta.
Es la aclaración y la resolución de las dificultades de comu
nicación de la pareja, de sus respuestas emocionales inma
duras e inseguras, de las distorsiones en sus percepciones
mutuas y, en resumen, de sus transferencias recíprocas, lo
que, en efecto, constituye el objetivo de la intervención tera
péutica. En contraste con el psicoanalista, el terapeuta se
xual hace un esfuerzo para no implicarse personalmente en
las transacciones de la pareja. Lo que hace es ayudarla a re
solver sus dificultades actuando como un facilitador y como
un catalizador.
-
358 ll L TRATAMIENTO
Aun así, se dan a veces transferencias en la terapia sexual,

aunque estos fenómenos juegan normalmente un papel dis
tinto que en el psicoanálisis. El objetivo del tratamiento psi
coanalítico consiste en analizar y resolver las actitudes
transferenciales. En la terapia sexual, por el contrario, no se
analizan estos fenómenos, excepto en la medida que consti
tuyen resistencias. Es ñlás, hay distorsiones transferenciales
que se fomentan y explotan en beneficio del tratamiento. La
pareja suele dotar al terapeuta, o a ambos miembros del
equipo terapéutico, de ciertas cualidades que antes habían
atribuido a los padres, como, por ejemplo, omnipotencia,
poder de darles permiso para participar en actividades
«prohibidas», pronunciar juicios morales, etc. En vez de eli
minar estas distorsiones del paciente (lo cual sería necesario
en el curso de un tratamiento psicoanalítico para liberar al
enfermo de las taras de tales actitudes inmaduras), los tera
peutas sexuales utilizan esa omnipotencia que se les ha con
cedido para eliminar el sentimiento de culpa, los temores y
los efectos destructores de antiguas imposiciones paternales
negativas. Las sugerencias y recomendaciones del terapeuta,
del tipo: «Está muy bien tener fantasías sadomasoquistas;
eso facilitará su erección»; «Debería practicar la masturba
ción; no le va a dañar. Por el contrario, es bueno y mejorará
su respuesta sexual»; «Me gustaría sugerirle que se olvide
de ella esta noche y que tenga usted el orgasmo tan pronto
como usted quiera. Si ella desea tener un orgasmo puede
))
proporcionárselo después»; «Sea usted <•egoísta y pídale
que continúe estimulándola», etc., todos estos consejos ad
quieren mayor peso cuando el paciente considera incons
cientemente al terapeuta como a un padre, con todas las cua
lidades que de niño le atribuyó.
Sin embargo, en algunos pocos casos, la transferencia re
presenta un obstáculo para el progreso del tratamiento. El
terapeuta debe permanecer alerta ante tal posibilidad y tra
tar activamente esas resistencias transferenciales, de la mis-
ma manera que se tratan otras formas de resistencia. Por

ejemplo, en un caso de este tipo, que consistía en el trata
miento de una eyaculación precoz, la mujer del paciente em
pezó a sentirse muy mal porque creía que su marido y la te
rapeuta femenina estaban «confabulados contra ella».
La emergencia de �stos pensamientos coincidió con un
giro de la conversación, pasando del problema del marido a
sus propias dificultades orgásmicas. Fue entonces cuando se
sintió celosa de la terapeuta. Pensaba que ésta y el marido la
estaban tratando como una niña, y estos sentimientos impe
dían de una manera clara el proceso terapéutico.
Una vez que se hizo patente que este desplazamiento ha
cia la terapeuta de sus sentimientos negativos hacia su ma
dre había adoptado la forma de una resistencia a tratar con
un material sexual cargado de ansiedad, el foco de la terapia
se centró en sus reacciones transferenciales a la terapeuta. La
discusión de estas reacciones ayudó a la paciente a intuir con
claridad su competitividad represiva e inmadura, lo cual le
fue enormemente útil, y no sólo para la cura de su problema
sexual.
La transferencia erótica
La transferencia erótica, esto es, el que el paciente «Se ena

more» del analista, es un fenómeno de transferencia único.
Fue de hecho este tipo de transferencia el que primero en
contró Freud en sus primeros intentos de tratar la histeria y
los historiadores de la psicología piensan que fue el embara
zo que sintió joseph Breuer, el primer colaborador de Freud,
ante los deseos amorosos transferenciales (no reconocidos
aún como tales) lo que le hizo abandonar su trabajo de in
vestigación en psicoanálisis.
Es obvio que en la terapia sexual; que entraña una dis
cusión abierta de los detalles íntimos de la conducta, sen-
360 m. TRATAMIENTO
timientos y fantasías sexuales del paciente, se da un peligro

aún mayor de que el paciente desarrolle una transferencia
erótica hacia el terapeuta. Una de las razones por las que
Masters y Johnson propugnan el uso de equipos de co
terapeutas es que la presencia de ambos sexos mitiga los
riesgos de transferen�ia erótica creados por la terapia se
xual. En realidad, sin embargo, las transferencias eróticas
apenas se dan si el terapeuta no actúa -abierta o encubierta
mente- de manera seductora. En efecto, cuando sus pa
cientes se enamoran de él con cierta regularidad, podemos
inferir que son los sentimientos de contratransferencia del
terapeuta los causantes del problema.
La contratransferencia
La «contratransferencia» es la imagen especular de la trans

ferencia. El concepto se refiere a la tendencia por parte del
terapeuta a proyectar sus propias actitudes infantiles, no re
sueltas, sobre el paciente. Idealmente, la conducta del tera
peuta durante el tratamiento debe hallarse presidida exclu
sivamente por consideraciones maduras y conscientes, tales
como su deseo de ayudar a sus pacientes y eliminar su sufri
miento, alcanzar un buen nivel de vida, gozar de prestigio,
hacer un buen trabajo, responsable e incluso creador, etc. Es
muy probable, sin embargo, que aunque el terapeuta haya
pasado por un análisis personal profundo, no tenga resuel-
tos todos sus conflictos inconscientes) conflictos que a veces
son reactivados por la situación terapéutica. Una pareja de
terminada podría reactivar un conflicto edípico en el tera
peuta, con el resultado de que intente inconscientemente
competir con su paciente masculino por el amor y la aten
ción de la mujer. Como es obvio, este deseo regresivo e in
consciente entra en conflicto con su deseo consciente de me
jorar la competencia sexual del marido frente a su mujer. Lo
cierto es que si el terapeuta no está en contacto con tales

contratransferencias, puede que se comporte de una manera
seductora y competitiva que, en el mejor de los casos, no fa
vorece al paciente.
Por otro lado, los problemas contratransferenciales no re
sueltos del terapeuta suelen movilizar transferencias eróti
cas en sus pacientes. Cüando el terapeuta tiene una necesi
dad neurótica e inconsciente de demostrar su superioridad
sexual sobre el marido, puede despertar sentimientos eróti
cos en la mujer. Es fácil en estas circunstancias que el tera
peuta masculino transmita inconscientemente a la mujer un
mensaje de este tipo: «Por supuesto que no puede usted fun
cionar con él. Usted es maravillosa y él, en cambio, estúpido
y torpe. Pero yo soy una persona sensible y sé todo acerca de
la sexualidad. Si yo fuera su amante, usted funcionaría per
fectamente». El reconocimiento de estos impulsos incons
cientes y de cualquier problema sexual no resuelto es un as
pecto importante en la formación de los terapeutas. Cuando
el terapeuta llega a la conclusión de que despierta transfe
rencias eróticas con más frecuencia de lo normal, debe exa
minar -en interés propio y del paciente- la posibilidad de
que un problema de contratransferencia esté motivando esa
conducta seductora que es antiterapéutica. A fin de alcanzar
un alto nivel de competencia en la praxis de la terapia sexual,
el terapeuta debería hallarse relativamente libre de conflic
tos sexuales, de sentimientos de culpabilidad y de espíritu
competitivo en esa área, o al menos estar en contacto con
ellos y permanecer alerta ante su posible existencia.
Debemos, sin embargo, subrayar que no todas las res
puestas emocionales que el terapeuta siente hacia sus pa
cientes son contratransferenciales, ni son siempre perjudi
ciales para el tratamiento. Al contrario, es completamente
normal, incluso terapéuticamente beneficioso, el experi
mentar cierta atracción sexual, deseo de intimidad e irrita
ción y competitividad frente al paciente. Tales reacciones no
362 11!. TRATAMIENTO
son necesariamente neuróticas, sino que a menudo son' res

puestas genuinas provocadas por los atributos o conflictos
reales de la pareja que se está tratando. Ni que decir tiene
que estos sentimientos no deben ser «actuados», es decir no
deben motivar una conducta que sólo favorece al terapeuta.
Tales reacciones emocionales deben más bien emplearse
como indicios de la díñámica inconsciente de la situación te
rapéutica y para guiar las interpretaciones e intervenciones
del terapeuta. Utilizadas de esta manera, las respuestas emo
cionales del terapeuta son instrumentos terapéuticos valio
sos. Una relación terapéutica es una relación emocional en
el mejor sentido de la palabra. En lugar de desecharla por in
deseable, el terapeuta debe sensibilizarse a sus propios senti
mientos y mantenerse íntimamente en contacto con su res
puesta emocional ante la pareja.
Por ejemplo, si el terapeuta se hiciera consciente de una
falta total de respuesta sexual o incluso de una ligera re
vulsión sexual frente a una paciente, debería estar alerta
ante posibles mensajes del tipo: «No me toque», que la en
ferma está emitiendo, e iniciar, por tanto, la resolución de las
ansiedades subyacentes que las originaron. Y al revés, si se
siente intensamente atraído sexualmente por una paciente o
si se da cuenta de que experimenta excesivas fantasías sexua
les en torno a ella, puede ser que ella esté empleando su ca
pacidad de seducción como resistencia. En resumen, el tera
peuta no es una máquina de tratamientos. Sus respuestas
emocionales son los instrumentos indispensables para al
canzar una buena terapia y, como tales, deben ser cultivadas.
Por otra parte, necesita mantenerse en guardia contra la
emergencia de reacciones contratransferenciales neuróticas)
que pueden llevar a una terapia ineficaz e, incluso peor, a
una explotación destructora de sus pacientes.
REFERENCIAS Y BIBL!OGRÁFIA 363
Referencias internas y bibliografía para el área III
Referencias internas recomendadas
En esta área del libro se ha hecho repetidas veces mención de los

determinantes inmediatos de las disfunciones sexuales y de su in
terrelación con factores etiológicos más profundos y remotos. Se
discuten con mayor detalle en una sección anterior, dedicada a las
causas psicológicas de las disfunciones sexuales.
En este capítulo se discute el tratamiento de una manera general.
En el capítulo 8 se encontrará una explicación más detallada sobre el
uso de las estrategias de insíght, transaccionales y conductivas que se
emplean en la terapia sexual. En los capítulos 15 a 20, que versan so
bre las disfunciones sexuales del hombre y la mujer, se habla de las
aplicaciones específicas de estos principios a los trastornos de la
erección, de la eyaculación y del orgasmo.
En el capítulo 2 1 , dedicado a los resultados) se habla de las pri
meras impresiones sobre la eficacia de los métodos de la nueva te
rapia. Finalménte, en los capítulos 23 y 24 se trata de las modifica
ciones en las técnicas de sexoterapia que se requieren para tratar a
aquellos pacientes sexualmente dísfuncionales quepadecen simul
táneamente problemas psiquiátricos o conyugales graves.
Bibliografía
Información complementaria sobre el concepto que tiene la autora

acerca del tratamiento de los trastornos psicosomáticos puede ha
llarse en el capítulo de I-Ielen S. Kaplan «The Treatment ofPsycho
somatic Disorders», que se encuentra en el libro Comprehensive
Textbook ofPsychiatry, de A. M. Freedman y H. l. Kaplan (eds.)
(Baltimore, Williams and Wilkins, 1967).
En Incompatibilidad sexual humana, de Masters y Johnson {ln
termédica) Buenos Aires), se describen con detalle algunas de las
experiencias sexuales empleadas en la terapia.
El reciente volumen) The Treatment ofthe Sexual Dysfunctions,
de W. E. Hartman y M. Fithian (Long Beach) Center for Marital
and Sexual Studies, 1972), contiene descripciones de otras tareas
·-e-,
364 !ll. TRATAMIENTO
sexuales que han sido elaboradas y que emplean estos autores. El

examen médico conjunto que se menciona en relación con la tarea
de modificar los obstáculos inmediatos para el funcionamiento se
xual, lo describen con detalle L. Zussman y S. Zussman en Cornell
Symposium 1-The Sexual Disorders: Current Concepts and Thera
pies, R. N. Kohl y H. S. Kaplan (eds.) (Nueva York, Brunner/Mazel,
1974).
En la literatura existe un gran número de obras dedicadas a
psicoterapia en las que se discuten con más detenimiento las resis
tencias y las técnicas para manejarlas. Una conceptualización clá
sica es The Structure of Psychoanalytic Theory, de D. Rapaport
(Nueva York, International Universities Press, 1960). Véase tam
bién el capítulo sobre «Psicoanálisis y Psicoterapia») de Stewart y
Levine, que se halla en el libro Comprehensíve Textbook of Psy
chiatry. Estas mismas publicaciones contienen también una serie de
discusiones sobre transferencia y contratransferencia. F. S. Peris>
en Gestalt Therapy Verbatim (Moab, Utah,Real People Press, 1969),
y E. Berne en TransactionalAnalysis in Psychotherapy (Nueva York)
Grove Press) 1961). describen una serie de modificaciones recien
tes para manejar las resistencias y los conflictos. El trabajo sobre
«Psicología del Ego)), en Psychoanalytic Concepts and the Structural
Theory, de J. A. Arlow y C. Brenner (Nueva York) Jnternational
Universities Press, 1964), también contribuye a las técnicas nece
sarias para tratar las resistencias movilizadas por cualquier forma
de terapia.
El tema de la coterapia se discute, desde puntos de vista alterna
tivos, en Masters y Johnson, Incompatibilidad sexual humana, y en
los artículos de L. Birk y de M. Markowitz y A. L. Kadis en Progress
in Group and Family Therapy, C. J. Sager y H. S. Kaplan (eds.)
(Nueva York) Brunner/Mazel, 1972).
1
índice
Prefacio ....................................................................... 9
ÁREA !. Conceptos básicos.......................................... 19
1. L a anatomía y la fisiología de la respuesta se-

xual ................................................................... 23
2. Cerebro y sexo .................................................. 64
3. Hormonas y sexo.............................................. 81
AREA !l. Etiología........................................................ 103
A. Los determinantes biológicos de las disfunciones

sexuales ... ........................................................ ...... 111
4. Los efectos de la enfermedad sobre la sexua-
lidad.................................................................. 118
S . Los efectos de las drogas sobre la sexualidad... 133
6. Los efectos de la edad sobre la sexualidad........ 160
366 INDICE
B. Los determinantes psicológicos de las disfuncio-

nes sexuales ........................................................... 1 79
7 . Las causas inmediatas de las disfunciones
sexuales .......... .............................................. 184
8. Conflicto. Causas intrapsíquicas de las dis-
funciones sexuales........................................ 207
9. La relación. Causas diádicas de las disfun-
ciones sexuales............................................. 233
1 O. Causas de disfunción sexual aprendidas ..... 259
AREA III. Tratamiento................................................. 2 77
11. Principios básicos de terapia sexual............. 2 79

12. Las experiencias terapéuticas ...................... 300
13. La sesión psicoterapéutica .................. ........ . 329
1 4. Otros temas dela terapia sexual: tratamien
to conjunto de parejas, el uso de coterapeu-
tas, transferencia y contratransferencia....... 348

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Las dos últimas décadas han presenciado un avance consi­

Hoy día hay pruebas de que los problemas sexuales, aun­

to de la psicoterapia y de la terapia conyugal se considera

Acerca del presente libro

La acuciante necesidad de ayuda para la problemática sexual

creciendo exponencialmente el número de personas que

Las técnicas terapéuticas discutidas en este libro no son de

Psiquiátrica de Payne Whitney. Los seminarios a los que

Estructuración del libro

El libro está dividido en seis áreas: l. Conceptos básicos;

Los datos biológicos sobre los que se basa el tratamiento

xuales que se describen en el Área IV: Aparte del impacto te­

Cada una de las áreas o secciones finaliza con dos tipos de

En origen concebimos el libro como un manual para uso de

rirse mecánicamente a una fórmula terapéutica rígida. El

Los tratamientos médicos modernos deben su pujanza a la

En último término, la eficacia de una terapia depende de la

lyersalmente en el ámbito psiquiátrico. Este error dificultó el

"Por sifuera poco, daba origen a psicoanálisis interminablesy

'un gran paso adelante, la sexualidad sigue siendo un misterio

Quizá la contribución más decisiva para acabar con las su­

La respuesta sexual humana es una secuencia ordenada y

FIGURA IA. Los genitales femeninos en estado quiescente.

limitan a las áreas genitales. La estimulación sexual despier­

erección en el macho y una lubricación y dilatación en los

ters y Johnson, presentaremos un breve resumen de estai

Las cuatro etapas de la respuesta sexual

Como hemos observado anteriormente, Masters y )ohnson

FIGURA 2A. Los genitales femeninos en estado de intensa excitación

to) es todavía mucho más marcada, y además, durante la ex­

FIGURA2B. Los genitales masculinos en un estado de intensa excita-

vasocongestión, menor, del clítoris , que se hace eréctil en a].

les primarios alcanza su máximo en ambos sexos. En el va­

FIGURA.3A. Los genitales femeninos durante el orgasmo.

consiste en contracciones de los órganos internos y señalan

1 cierto período de tiempo, que aumenta con la edad. La mu-

1 gasmo. Si no se halla inhibida, y si aún mantiene su aparato

* El papel del clítoris como producto del orgasmo se discutirá con

FIGURA 3B. Los genitales masculinos durante el orgasmo.

pués de vaciarse el cuerpo esponjoso y el glande, el pene

pués del orgasmo. Mientras, el útero completa su descenso

La naturaleza bifásica de la respuesta sexual

La división en cuatro etapas del ciclo de respuesta sexual,

El concepto de la naturaleza bifásica de la respuesta sexual

exuaJ ra, y hasta hace poco tiempo a las disfunciones en la eyacula

alcanzar el orgasmo cuando hacen el amor con su marido,

La respuesta sexual masculina

El componente erector de la respuesta sexual en el varón

mujer atractiva, las fantasías eróticas o un ambiente adecua­

FIGURA 4. Anatomía de los genitales masculinos.

tanto, se convierte en un instrumento duro y sólido

* De ahí que las enfermedades que afectan el parasimpático sacro afec­

ten también con frecuencia las funciones de la erección y de la vejiga.

Los prerrequisitos para una erección incluyen un tejido

* Este fenómeno ha recibido el nombre de (<período refractario para­

dójico» en boca de Masters y Jonhson.

paciente pueda sentirse excitado y consiga una erección. La

En el varón «normal», el período de excitación y de erección

estimulación del pene, aunque sin experimentar ninguna

La respuesta orgásmica se halla perfectamente progra­

yen el aspecto motor del reflejo eyaculador, comprimen la ba,

Si no existe un bloqueo orgánico funcional del mecanismo

Las dos últimas décadas han presenciado un avance consi

Hoy día hay pruebas de que los problemas sexuales, aun

xuales que se describen en el Área IV: Aparte del impacto te

Quizá la contribución más decisiva para acabar con las su

limitan a las áreas genitales. La estimulación sexual despier

to) es todavía mucho más marcada, y además, durante la ex

les primarios alcanza su máximo en ambos sexos. En el va

mujer atractiva, las fantasías eróticas o un ambiente adecua

* De ahí que las enfermedades que afectan el parasimpático sacro afec

* Este fenómeno ha recibido el nombre de (<período refractario para

La respuesta orgásmica se halla perfectamente progra

* John Money ha descrito casos de múltiples orgasmos durante el pe

s. dilatación del plexo venoso circunvaginal (vasocongestión

No se ha estudiado aún de una manera explícita la re

musculatura perineal yva�inal, así coro� los receptore.s sen

xual. El erotismo clitorídeo «Se abandona»; el «orgasmo va

En contraste con la gran sensibilidad del clítoris, la va

falo, que ejerce un movimiento de pistón, produce una trac

gión vaginal general y profunda de la pelvis; por otro, la ubi

Ciertas diferencias sexuales en la respuesta orgásmica deter

La conducta sexual humana es el producto de factores am

Los centros de los reflejos vasocongestivo y orgásmico que in

MacLean también desencadenó erecciones en los monos es

hos circuitos y áreas están relacionados con los de la eyacu

Los lugarespositivos de la erección peneana se encuentran en ciertaspar

La asociación neuronal íntima entre el placer y el sexo expli

Los efectos de las hormonas sexuales sobre el desarrollo fí

bolismo que alteran la razón efectiva entre andrógeno y es