Nombre Dr. Hugo Yañez 11-04-2019.

CMQ III. Clase número 6.

TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO:

Forma de trauma muy frecuente, que afortunadamente es menos común que este tipo de trauma tenga compromiso
vital del paciente.

Trauma:
Corresponde a todos los efectos que relacionan el intercambio de energía entre el cuerpo y el medio. El
intercambio de energía puede ser leve (apretarse dedo contra la puerta) o grave (muerte por trauma). Ejemplos:
golpe, quemadura.

Trauma severo:
El paciente con trauma severo tiene una disposición trimodal de la muerte. Trimodal: 3 peaks donde muere.
 Antes de 5 minutos: producto de una lesión vascular grave, como las lesiones vasculares centrales, en
general son escasos los casos. En estas instancias no hay nada que el medico pueda hacer, ya que, mueren en
el sitio del accidente.
 Hora de oro: pacientes que mueren a la hora de producido el trauma. Estos pacientes se pueden rescatar
mediante el “ABCDE (F en quemaduras)”
1. A: vía aérea y control de columna cervical
2. B: ventilación y oxigenación
3. C: circulación y control de hemorragia
4. D: déficit neurológico y control de glicemia capilar (hemoglucotest)
5. E: exposición ambiental y control de temperaturas
6. (F: reposición de fluidos)
En este caso mientras antes este la letra en el alfabeto es mayor el compromiso vital del paciente.
Ejemplos: Paciente con cuerpo extraño en boca y sangrado en jet. Lo primero que se debe hacer es sacar el cuerpo
extraño para la oxigenación y el intercambio de gases.
 A las semanas: pueden fallecer por falla multiorgánica, mala reanimación o presencia de
complicaciones (generalmente infecciones).
En el segundo y tercer modal se pueden realizar maniobras para salvar al paciente, reanimación inicial y
manteniendo una buena evaluación secundaria y controlando las complicaciones.
Se define como trauma vascular periférico a todas las lesiones sufridas en el
árbol vascular que se encuentren distales a la subclavia(clavícula) y ligamento
inguinal, es donde surge la arteria axilar y la arteria femoral común. Se
excluye:
- Trauma vascular cérvico-toraco-abdominal
- Trauma vascular iatrogénico
En general los traumas de grandes vasos son de difícil diagnóstico inicial. Cuando son más cercano a la válvula
aortica peor pronóstico y no hay mucho que hacer. Cuando son traumas en extremidades la reanimación inicial
determina si el paciente llega vivo y continua con su extremidad.

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Habitualmente, se manifiesta clínicamente como:
- Hemorragia (muy llamativo)
- Isquemia (silente)
La forma de sospecha es distinta, muchas veces el hemorrágico es’’ más llorón’’, pero da una clínica con el cual se
puede manejar precozmente, a diferencia de la isquemia.
Su pronóstico depende del contexto del trauma:
- Mecanismo del trauma: no es lo mismo un asalto con herida corto púnzate a un choque de alta energía. Los
intercambios de energía son muy distintos.
- Traumatismos asociados: No es lo mismo tener un trauma vascular y trauma abdominal a tener uno solo.
- Comorbilidades: no es lo mismo tener un paciente con cáncer gástrico de 65 años, a un joven.
- Civil vs. Militar: la mayoría de estudio es hecho en situaciones militares, por el avance de la tecnología
médica.
Tabla comparativa que muestra los estudios de trauma, datos sacados de NTDB (national trauma data bank) son más
de 1 millón de pacientes y de eso, solo tienen trauma arterial 22mil, lo cual es poco considerando la cantidad de casos
con traumas que existen.
La mayoría de los pacientes con traumas tienen un traumatismo penetrante de extremidades superiores debido a
asaltos (traumatismo por defensa propia), estos son más frecuente en países desarrollados, a diferencia de países
tercer mundistas, donde hay más traumas por balas, explosiones.

El trauma penetrante más frecuente de miembro superior es el trauma radio-ulnar, mientras que en miembro
inferior es más frecuente el trauma contuso (Significa que es más probable que haya lesiones en la piel, y no en
planos profundos)
Según el mecanismo del trauma podemos clasificar los traumatismos en:
 Traumatismos penetrantes:
- Laceración: Lesiones de solo 1 solución de continuidad desde la cual brota sangre, pero no hay una
disrupción de la pared arterial como tal.
- Transección parcial. Si presentan pérdida de la pared arterial. En la transección completa sale
- Transección completa. sangre y además los bordes de la lesión se retraen.

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 Traumatismos contusos:
- Disrupción intimal.
- Disrupción lateral.

CASO CLÍNICO N°1: TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO

Paciente de aproximadamente 50 años, cocainómano. Derivado desde Hospital de Limache tras sufrir postonazo en
cara medial de muslo izquierdo.
 Estado General: Paciente con agitación psicomotora.

 Ciclo vital: FC 100 lpm, PA 150/90, FR 25 rpm

 Examen físico: EEII con lesión puntiforme de aproximadamente 5 mm en cara interna de muslo. Pulsos y
llene conservados. Sin otras lesiones segmentarias.

¿El paciente tiene un trauma vascular?

Hallazgos que hacen sospechar que el paciente NO tiene un trauma vascular:
 Pulsos conservados
 Llene capilar conservado
 Lesión puntiforme superficial

Por lo tanto, en la descripción de los hallazgos, no hay un elemento hemodinámico que oriente a que el paciente tiene
un trauma vascular. Sin embargo, esto NO descarta la presencia de un trauma vascular, pero si hubiesen estado
presentes podrían haber justificado la hipótesis diagnóstica.

Nota: En ejercicios de casos clínicos, el antecedente de consumo de cocaína no justifica la taquicardia de un

paciente (No llegó duro al hospital)

Hallazgos que SI hacen sospechar de un trauma vascular en el paciente:

 La localización del trauma: Por la cara interna el muslo pasa la arteria femoral superficial.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y
DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico es primordialmente clínico
- El diagnóstico de lesiones vasculares
mayores se realiza en forma casi
exclusiva mediante el examen físico.
 Ausencia de signos duros casi descarta
lesión vascular
- La ausencia de signos duros de
trauma vascular elimina casi en
100% la posibilidad de lesión
vascular, pero no la excluye. *Faltan signos, esto es para esquematizar
algunos, por lo que los restantes se anotaron
 Presencia de signos blandos requieren estudio y observación
más abajo*
- Su presencia es indicación de exploración inmediata.

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El diagnóstico de lesiones vasculares mayores se realiza en forma casi exclusiva mediante el examen físico. La
ausencia de signos duros de trauma vascular elimina casi en 100% la posibilidad de lesión vascular, pero no la
excluye. Su presencia es indicación de exploración inmediata.
Signos duros:
 Sangrado pulsátil.
 Hematoma expansivo.
 Isquemia
 Ausencia de pulsos distales.
 Palidez y frialdad de extremidades.
 Frémito: sensación de turbulencia a la palpación. No es normal que los vasos o extremidades fremiten.
 Soplo: traducción auscultatoria del frémito.

Las 6 P de isquemia:
 Pain (Dolor)
 Pulseless (Sin pulsos)
 Palidez
 Poiquilotermia (incapacidad para regular la temperatura del cuerpo mediante mecanismos reguladores
internos)
 Parestesia
 Paresia

En caso de duda en presencia de alguno de estos signos se procede con la exploración previa angiografía en pabellón.
Signos blandos:
- Déficit neurológico periférico: puede ser agudo o crónico. Por ejemplo, en el caso de un paciente postrado
o que presenta una paraparesia o tetraparesia y no tiene las 6P solo el déficit neurológico, es difícil
diagnosticarlo. Estos pacientes, pese a que no haya ningún otro elemento que sugiera trauma vascular
periférico, igual se deben estudiar para descartar.
- Sangrado prehospitalario abundante: si el paciente llega y no está sangrado, aparte de no presentar
ningún signo de trauma vascular, sin embargo, el paramédico indica por ejemplo que en el sitio de accidente
encontraron 2L de sangre, puede ser un trauma vascular.
- Disminución de pulso: no es un signo duro ya que el trauma por sí mismo produce vasoespasmo,
independiente si es vascular o no.
- Lesión en trayecto vascular.
Cualquiera de las anteriores es indicación de hospitalización y observación por 24 a 48 horas, no han de ser
exploradas en forma inmediata, ya que la posibilidad de lesión es baja.

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TEST DIAGNÓSTICOS
Nota:
 Gold Standard: permite confirmar o descartar patología. Presenta 100% de sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y negativo. No todas las patologías tienen Gold Standard. Por ejemplo, el Gold
standard de la colangitis es el cultivo de bilis que se toma a través de ERCP, sin embargo, no se realiza
frecuentemente debido a que los elementos clínicos son suficientes para hacer diagnóstico, además que la
mayoría de los pacientes no tienen microorganismos multirresistentes, por lo que no vale la pena estudiarlos
para cubrir.
 Examen de elección: presenta alta sensibilidad y especificidad, permite cambiar conductas clínicas. En el
caso de colangitis serían la colangioRNM.

Para el trauma periférico, primero hay que chequear:

 Oximetría de pulso diferencial; se toma la oximetría a distal en cada una de las extremidades y se compara,
si existen más de 3 pts. de diferencia es porque algo está pasando, no confirma, no descarta, solo orienta.
 Doppler vascular: es extremadamente operador dependiente, pero es una de las herramientas que hay para
poder hacer el diagnostico, en las urgencias normalmente no hay. No descarta.
 Eco Doppler color: es un examen bastante bueno y está disponible en la urgencia, es menos operador
dependiente, pero en manos expertas entrega un diagnostico fiable y preciso, además en caso de algunas
complicaciones como pseudoaneurismas permite ser casi terapéutico ya que es posible realizar
compresiones eco guiadas.
 Angiotomografia: examen de elección en pacientes que tienen una alta sospecha de trauma vascular y que
tienen un signo duro o signos blandos, si el paciente tiene signo duro es porque tiene un trauma vascular.
 Angiografía: GS, con rol terapéutico.
Si el paciente tiene signos blandos, se pide el Angiotac para poder descartar, la angiografía es el Gold estándar, pero
se reserva exclusivamente con fines terapéuticos.
 Scanner: se solicita para planificación quirúrgica o de la resolución.
 Resonancia magnética: no se utiliza en trauma, hay riesgo de muerte del paciente por el tiempo del examen.
CASO CLINICO Nº2
Paciente de aproximadamente 35 años, antecedentes desconocidos. Rescatado por SAMU desde vía pública
inconsciente.
• EF inicial: Se apreciaban lesiones contusas faciales y evidente hemorragia a través de la ropa en EID.
• CV: FC 120 lpm, PA 80/40, Sat 90%
¿Cómo manejar este paciente?
ABC, por mucho que el paciente este con un sangrado en jet (pulsátil), habitualmente el medico está acompañado y
debe dejar a una persona encargada de comprimir la herida.

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• En el contexto de un trauma SIEMPRE mantener en prioridad las lesiones que más precozmente
amenazarán la vida (ABC). ABCDE siempre en ese orden.
Manejo:
1. Cuando ya se asegura A y B se chequean vías venosas periféricas de grueso calibre (14 o 16 grados).
2. Reposición cristaloides: paciente con pronóstico de no responder, ya sea porque no respondió al primer
bolo, porque tuvo una respuesta parcial al segundo bolo, porque sangró más de 1500 cc o más del 30% de la
volemia son el tipo de paciente en donde rápidamente se debe activar el protocolo de transfusión.
3. Compresión: Lo vital es también comprimir el sitio donde se está sangrando.
4. Elevar la extremidad
Lo anterior se refiere cuando se trata de un trauma abierto o trauma hemorrágico ya que cuando son traumas
isquémicos si bien el manejo con volumen es pertinente, la realización de compresión del sitio de sangrado no es
necesaria, porque lo que sucede es que estaba obliterada la arteria y va saliendo sangre.
 Aunque la hemorragia sea llamativa no se debe olvidar las prioridades
 No olvidar cerrar la llave.

Nota: las personas jóvenes pueden vivir solamente con la viabilidad de las arterias vertebrales ya que es
suficiente para mantener el flujo del cerebro (wow), pero lo que si puede comprometer la vida del paciente es
que haya una salida de abundante sangre es el shock hemorrágico, lo cual para estos efectos si sirviera
oportunamente realizar la compresión sobre la fuga.
Se ha mencionado que dentro del concepto “ABC” los
“AB” se deben tratar con mayor prioridad mediante los mecanismos
de ventilación y la reposición de volumen, sin embargo nada de eso
sirve “si no se cierra la llave”, lo anterior hace referencia si por
ejemplo, se enfrenta a un paciente con un sangrado y se le está
administrando volumen, se mejora la PAM, la presión de perfusión
y la sangre que llega a la hemorragia por lo tanto no se detendrá, si
no se controla lo anterior, aun cuando se esté reanimando y
perfundiendo constantemente la salida de sangre se mantendrá y
eventualmente llegará a un punto donde se agotará la reserva de
sangre y el paciente morirá.

MANEJO QUIRURGICO
 Cirugía endovascular:
 Oclusión con balón permite que se oblitere la arteria por dentro y conlleva a que deje de sangrar, es
un puente para la reparación final. En urgencias, por ejemplo, llega un paciente sangrando y no se
puede distinguir de donde específicamente es que está sangrando, pero se necesita urgentemente
disminuir la cuantía de la hemorragia para después derivar, una de las opciones son el torniquete.
Utilizado como alternativa transitoria. Puente para cirugía clásica.

 Otra alternativa es meter una sonda Foley, inflarla al máximo hasta que deje de sangrar y cerrar el
lumen.

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 Embolizaciones percutáneas: Están restringidas solamente para las fistulas y las psudoaneurisma,
las cuales son complicaciones más tardías. Manejo de complicaciones (FAV y PA).
 Stent: Son mallas de diversos materiales, entre ellos destaca el “disnipinol” de níquel y de titanio, que
básicamente lo que hacen es mantener la forma propiamente tal de la arteria, se usa mucho en
patologías arteriales oclusivas y en trauma tienen rol en transacciones parciales, psudoaneurisma y
tienen que ser prótesis cubiertas (en el hospital no hay y la mayoría deben mandarse a hacerse).
Principal rol en secciones parciales. Casos seleccionados
 Cirugía clásica: control de la herida.

o Control proximal: Especialmente en lesiones incomprensibles, por ejemplo, cuando hay lesión en las
iliacas, no hay tejido de soporte para poder hacer un torniquete o no se tiene la fuerza suficiente como
para poder obliterar la arteria, en esos casos los médicos usan una pinza Kelly hasta el fondo, para
que deje de sangrar, lo ideal es hacerla de manera dirigida evitando dañar nervios o venas, pero es
más importante salvar una vida que una pierna. De regla para una adecuada evaluación del daño.
o Reparación: anastomosis primaria cuando son cortes netos, plastias usada en transecciones
parciales, se coloca un parche de vena y se repara la apertura, puentes conocidos como bypass
(prótesis versus vena).
o Control de daños: shunts, ligadura.
o Fasciotomía: usado cuando el daño en las partes blandas es lo suficientemente grande como para que
se forme mucho edema. Se abre los compartimientos de las fascias para evitar un sd compartimental.

 Amputaciones
CASO CLINICO Nº3
Paciente de aproximadamente 53 años, traído desde carretera, tras sufrir accidente en motocicleta a exceso de
velocidad. Grita de dolor y refiere no sentir el brazo.
EF inicial: Lesión lacerante en cara anterior de brazo, con hemorragia en jet (pulsátil).
CV: FC 110 lpm, PA 130/60, Sat 90%
Ya estabilizado, decide trasladar a centro de referencia, a 45 minutos.
¿Se pone o no torniquete?

Ventajas Desventajas
 Se realiza de manera prehospitalaria  Produce daño neural
 Evita muertes  Perpetua la isquemia
 Controla hemorragias  Empeora la situación
Se hace torniquete en aquellos pacientes en los que no se pueda controlar la hemorragia, el tiempo para llevarlos a
un centro asistencial sea largo y pacientes que no necesariamente estén sangrando, pero si tienen alteraciones
hemodinámicas, principalmente hipotensión, en este último caso, es debido a que, al estabilizarlo, aumentara su
presión arterial y comenzara una vez más la hemorragia.
Según estadísticas de la guerra, la implementación precoz de torniquete prehospitalario puede haber salvado un
53% de las vidas, pero en el mundo civil no está esclarecido debido a que los tiempos de traslado son distintos.
Un paciente que fue herido en guerra, a los 3 minutos ya está recibiendo atención médica especializada en un
pabellón, después se lleva a otro centro que está a media hora de traslado y luego están los centro que están a 6 horas
para aquellos que requieren UCI.

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¿En qué pacientes se va a realizar? En pacientes que tengan sangrado que no se logre controlar. Es mucho más
importante salvarle la vida al paciente que salvarle la extremidad, pero hay cosas que uno puede hacer para salvar
ambas:
1. Soltar el torniquete lentamente en los pacientes que lo necesitan
2. En los pacientes que lo necesitan hacer descompresiones cada 30 – 45 minutos con tal de evitar la
neuropraxia, esta puede pasar desde el minuto 0 en adelante pero mientras más tiempo pase es más probable
que ocurra.
Las extremidades en general aguantan bien la isquemia, produciéndose daños recién a las 2 horas y se vuelve
irreversible a las 6 horas.
¿Cuánto sería considerado un traslado largo para realizarle un torniquete? Depende, ya que mientras más
distal la lesión, se tiene más tiempo para que ese sangrado sea importante, a diferencia de un sangrado iliaco o
femoral, en pocos minutos el paciente puede fallecer.

Pronóstico
Esta determinado por varios factores
 Tiempo transcurrido: > 6 horas se comienzan los daños irreversibles, por lo que el pronóstico es peor, no
necesariamente de perdida de extremidad, pero sí de pérdida de funcionalidad y calidad de vida.
 Mecanismo: No es lo mismo las heridas contusas de alta velocidad que las heridas penetrantes de baja
velocidad.
 Lugar anatómico: Mientras más proximal peor es el trauma.
 Injurias asociadas
 Edad: Siempre es un factor de riesgo en los extremos de la vida.
 Presentación clínica: Las hemorrágicas tienen mejor pronóstico porque son diagnosticadas más
precozmente que las isquémicas.
 Comorbilidades
 Circunstancia ambiental: No es lo mismo tener un trauma en una zona de guerra que en un ambiente de
zona civil, etc.

Consecuencias
 Shock /FOM/ muerte
 Síndrome compartimental
 Síndrome de reperfusión: Cuando una extremidad está isquémica y se revasculariza, todas las células que
se murieron liberaron electrolitos, ácido láctico, radicales libres, metaloproteinasas, factores inflamatorios,
etc. Todo eso se queda en la circulación y cuando se reinicia el flujo todo esto vuelve a la circulación sanguínea
lo que puede producir arritmias severas, sobre todo taquicardia y FA, fallas renales, edemas pulmonares,
etc. Hay técnicas para evitar esto al máximo, de hecho, en ambientes de guerra lo que se hizo cuando los
pacientes llevaban más de dos horas de isquemia es dializar la pierna dirigidamente, de modo de barrer todo
eso. Lo que nosotros hacemos es un clampeo parcial, de modo que vaya entrando lentamente al torrente
sanguíneo toda esa sangre contaminada.
 Fístulas arteriovenosas (FAV)
 Pseudoaneurismas
 Aneurismas verdaderos (se debilita la pared).

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 Amputación: Puede ser una amputación traumática de entrada o que al paciente posteriormente haya que
hacerle una amputación. En general es raro tener que indicar amputaciones de entrada. Para evaluar esto
existe el score de MESS (desastre), en conclusión, cuando se genera este “desastre” hay que cortar la
extremidad.

El Score de MESS se separa en grupos de más de 7 puntos y

menos de 7 puntos. Si tiene más de 7 puntos tiene
indicación de amputación de entrada. Si tiene menos de 7
puntos hay que jugársela por una revascularización.
No es lo mismo un paciente que llega normotenso a uno que
llega hipotenso, también si es menor de 30 o > 50 años, etc.

Algoritmo trauma vascular

Si tienen un trauma de extremidades y sospecha de que hay
trauma vascular, lo primero es ver si es que hay signos
duros. Si tiene alguno de estos el paciente tiene un trauma
vascular, por lo tanto, debe entrar a pabellón. Como es raro
estar en un centro con pabellón en ese caso se reemplaza
pabellón por traslado. El paciente debe ir estabilizado, con
sus vías, etc.
Si no tiene signos duros nos preguntamos si tiene signos
blandos. Si están presentes hay que hacer un Índice tobillo-
brazo (ITB) que nos permite ver si una de las dos
extremidades está con compromiso isquémico o no.
Si es < 0,9 si tiene trauma vascular y hay que llevarlo a pabellón. Si es >0,9 no tiene trauma vascular, por lo tanto, hay
que buscarle otras lesiones y eventualmente darlo de alta o derivarlo si estos signos persisten o empeoran. También
se debe hacer un scanner para descartar el trauma por completo.

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