3.

ANKYLOSING SPONDYLITIS
ESSENTIALS OF D I AGNOSIS
▶▶ Chronic low backache in young adults, generally
worst in the morning.
▶▶ Progressive limitation of back motion and of chest
expansion.
▶▶ Transient (50%) or persistent (25%) peripheral
arthritis.
▶▶ Anterior uveitis in 20–25%.
▶▶ Diagnostic radiographic changes in sacroiliac
joints.
▶▶ Negative serologic tests for rheumatoid factor and
anti-CCP antibodies.
▶▶ HLA-B27 testing is most helpful when there is an
intermediate probability of disease.
▶▶General Considerations
Ankylosing spondylitis is a chronic inflammatory disease
of the joints of the axial skeleton, manifested clinically by
pain and progressive stiffening of the spine. The age at
onset is usually in the late teens or early 20s. The incidence
is greater in males than in females, and symptoms are more
prominent in men, with ascending involvement of the
spine more likely to occur.
▶▶Clinical Findings
A. Symptoms and Signs
The onset is usually gradual, with intermittent bouts of
back pain that may radiate into the buttocks. The back
pain is worse in the morning and usually associated with
stiffness that lasts hours. The pain and stiffness improve
with activity, in contrast to back pain due to mechanical
causes and degenerative disease, which improves with rest
and worsens with activity. As the disease advances, symptoms
progress in a cephalad direction, and back motion
becomes limited, with the normal lumbar curve flattened
and the thoracic curvature exaggerated. Chest expansion
is often limited as a consequence of costovertebral joint
involvement. In advanced cases, the entire spine becomes
fused, allowing no motion in any direction. Transient
acute arthritis of the peripheral joints occurs in about
50% of cases, and permanent changes in the peripheral
joints—most commonly the hips, shoulders, and knees—
are seen in about 25%. Enthesopathy, a hallmark of the
spondyloarthropathies, can manifest as swelling of the
Achilles tendon at its insertion, plantar fasciitis (producing
heel pain), or “sausage” swelling of a finger or toe (less
common in ankylosing spondylitis than in psoriatic
arthritis).
Anterior uveitis is associated in as many as 25% of cases
and may be a presenting feature. Spondylitic heart disease,
characterized chiefly by atrioventricular conduction
defects and aortic regurgitation occurs in 3–5% of patients
with long-standing severe disease Constitutional symptoms
similar to those of rheumatoid arthritis are absent in
most patients.
B. Laboratory Findings
The ESR is elevated in 85% of cases, but serologic tests for
rheumatoid factor and anti-CCP antibodies are negative.
Anemia may be present but is often mild. HLA-B27 is
found in 90% of white patients and 50% of black patients
with ankylosing spondylitis. Because this antigen occurs in
8% of the healthy white population (and 2% of healthy
blacks), it is not a specific diagnostic test.
C. Imaging
The earliest radiographic changes are usually in the sacroiliac
joints. In the first 2 years of the disease process, the
sacroiliac changes may be detectable only by MRI. Later,
erosion and sclerosis of these joints are evident on plain
radiographs; the sacroiliitis of ankylosing spondylitis is
bilateral and symmetric. Inflammation where the annulus
fibrosus attaches to the vertebral bodies initially causes
sclerosis (“the shiny corner sign”) and then characteristic
squaring of the vertebral bodies. The term “bamboo spine”
describes the late radiographic appearance of the spinal
column in which the vertebral bodies are fused by vertically
oriented, bridging syndesmophytes formed by the
ossification of the annulus fibrosus and calcification of the
anterior and lateral spinal ligaments. Fusion of the posterior
facet joints of the spine is also common.
Additional radiographic findings include periosteal
new bone formation on the iliac crest, ischial tuberosities
and calcanei, and alterations of the pubic symphysis and
sternomanubrial joint similar to those of the sacroiliacs.
Radiologic changes in peripheral joints, when present, tend
to be asymmetric and lack the demineralization and erosions
seen in rheumatoid arthritis.
▶▶Differential Diagnosis
Low back pain due to mechanical causes, disk disease, and
degenerative arthritis is very common. Onset of back pain
prior to age 30 and an “inflammatory” quality of the back
pain (ie, morning stiffness and pain that improve with activity)
should raise the possibility of ankylosing spondylitis.
RHEUMATOLOGIC & IMMUNOLOGIC DISORDERS CMDT 2015 847
In contrast to ankylosing spondylitis, rheumatoid arthritis
predominantly affects multiple, small, peripheral joints of
the hands and feet. Rheumatoid arthritis spares the sacroiliac
joints and only affects the cervical component of the
spine. Bilateral sacroiliitis indistinguishable from ankylosing
spondylitis is seen with the spondylitis associated with
inflammatory bowel disease. Sacroiliitis associated with
reactive arthritis and psoriasis, on the other hand, is often
asymmetric or even unilateral. Osteitis condensans ilii
(sclerosis on the iliac side of the sacroiliac joint) is an
asymptomatic, postpartum radiographic finding that is
occasionally mistaken for sacroiliitis. Diffuse idiopathic
skeletal hyperostosis (DISH) causes exuberant osteophytes
(“enthesophytes”) of the spine that occasionally are difficult
to distinguish from the syndesmophytes of ankylosing
spondylitis. The enthesophytes of DISH are thicker and
more anterior than the syndesmophytes of ankylosing
spondylitis, and the sacroiliac joints are normal in DISH.
▶▶Treatment
NSAIDs remain first-line treatment of ankylosing spondylitis
and may slow radiographic progression of spinal disease.
Because individual patients differ in their response to
particular NSAIDs, empiric trials of several different
NSAIDs are warranted if the response to any given NSAID
is not satisfactory. TNF inhibitors have established efficacy
for NSAID-resistant axial disease; responses are often substantial
and durable. Etanercept (50 mg subcutaneously
once a week), adalimumab (40 mg subcutaneously every
other week), infliximab (5 mg/kg every other month by
intravenous infusion), or golimumab (50 mg subcutaneously
once a month) is reasonable for patients whose symptoms
are refractory to NSAIDs. Sulfasalazine (1000 mg
orally twice daily) is sometimes useful for peripheral
arthritis but lacks effectiveness for spinal and sacroiliac
joint disease. Corticosteroids have minimal impact on the
arthritis—particularly the spondylitis—of ankylosing
spondylitis and can worsen osteopenia. All patients should
be referred to a physical therapist for instruction in postural
exercises.
▶▶Prognosis
Almost all patients have persistent symptoms over decades;
rare individuals experience long-term remissions. The
severity of disease varies greatly, with about 10% of patients
having work disability after 10 years. Developing hip disease
within the first 2 years of disease onset presages a
worse prognosis. The availability of TNF inhibitors has
provided symptomatic relief and improved quality of life
for many patients with ankylosing spondylitis.
3. Ankylosing spondylitis
ESSENTIALS OF DIAGNOSIS

▶▶ kronis sakit punggung rendah pada orang dewasa muda , umumnya

terburuk di pagi hari .

Keterbatasan Progresif ▶▶ gerak kembali dan dada

ekspansi.

▶▶ Transient ( 50 % ) atau persisten ( 25 % ) perifer

radang sendi.

▶▶ uveitis anterior di 20-25 % .

▶▶ perubahan radiografi diagnostik di sacroiliac

sendi .

▶▶ tes serologi negatif untuk faktor rheumatoid dan

antibodi anti - PKC .

▶▶ pengujian HLA - B27 paling membantu ketika ada

probabilitas menengah penyakit .

▶▶ Pertimbangan Umum

Ankylosing spondylitis adalah penyakit peradangan kronis

sendi dari kerangka aksial , diwujudkan secara klinis oleh
rasa sakit dan kaku progresif tulang belakang . Usia di
onset biasanya di akhir usia belasan atau awal 20-an . insiden
lebih besar pada laki-laki daripada perempuan , dan gejala lebih
menonjol pada pria , dengan keterlibatan naik dari
tulang belakang lebih mungkin terjadi .

▶▶ Klinis

A. Gejala dan Tanda

onset biasanya bertahap, dengan serangan intermiten
sakit punggung yang dapat menyebar ke dalam bokong. belakang
nyeri yang lebih buruk di pagi hari dan biasanya berhubungan dengan
kekakuan yang berlangsung jam. Rasa sakit dan kekakuan meningkatkan
dengan aktivitas, berbeda dengan sakit punggung karena mekanik
penyebab dan penyakit degeneratif, yang dapat disembuhkan dengan istirahat
dan memburuk dengan aktivitas. Sebagai penyakit kemajuan, gejala
kemajuan dalam arah yang cephalad, dan gerak kembali
menjadi terbatas, dengan kurva lumbal yang normal diratakan
dan lengkungan dada dibesar-besarkan. ekspansi dada
sering terbatas sebagai konsekuensi dari gabungan costovertebral
keterlibatan. Dalam kasus lanjut, seluruh tulang belakang menjadi
menyatu, sehingga tidak ada gerakan ke segala arah. Sementara
arthritis akut sendi perifer terjadi pada sekitar
50% dari kasus, dan perubahan permanen dalam perifer
sendi-paling umum pinggul, bahu, dan knees-
terlihat di sekitar 25%. Enthesopathy, ciri dari
spondyloarthropathies, dapat bermanifestasi sebagai pembengkakan
Achilles tendon di penyisipan, fasciitis plantar nya (memproduksi
nyeri tumit), atau "sosis" pembengkakan jari atau jari kaki (kurang
umum di ankylosing spondylitis daripada di psoriatik
radang sendi).
uveitis anterior terkait dalam sebanyak 25% kasus
dan mungkin fitur presentasi. penyakit jantung Spondylitic,
ditandai terutama oleh konduksi atrioventrikular
cacat dan regurgitasi aorta terjadi pada 3-5% pasien
dengan lama gejala Konstitusi penyakit berat
mirip dengan rheumatoid arthritis tidak hadir di
kebanyakan pasien.
B.Temuan Laboratorium
ESR meningkat pada 85% kasus, tetapi tes serologi untuk
Faktor rheumatoid dan anti-CCP antibodi negatif.
Anemia mungkin ada tapi sering ringan. HLA-B27 adalah
ditemukan pada 90% pasien putih dan 50% dari pasien kulit hitam
dengan ankylosing spondylitis. Karena antigen ini terjadi di
8% dari populasi putih yang sehat (dan 2% dari sehat
kulit hitam), itu bukan tes diagnostik tertentu.
C. Pencitraan
Perubahan radiografi awal biasanya di sacroiliac yang
sendi. Dalam 2 tahun pertama dari proses penyakit, yang
Perubahan sacroiliac dapat terdeteksi hanya dengan MRI. Kemudian,
erosi dan sclerosis dari sendi ini yang jelas di dataran
radiografi; yang sakroilitis dari ankylosing spondylitis adalah
bilateral dan simetris. Peradangan mana anulus
fibrosus menempel pada badan vertebra awalnya menyebabkan
sclerosis ( "mengkilap sudut tanda") dan kemudian karakteristik
mengkuadratkan dari badan vertebra. Istilah "bambu tulang belakang"
menggambarkan akhir penampilan radiografi tulang belakang
kolom di mana badan vertebra menyatu dengan vertikal
berorientasi, menjembatani syndesmophytes dibentuk oleh
penulangan dari anulus fibrosus dan kalsifikasi
anterior dan ligamen tulang belakang lateral. Fusion posterior
sendi facet tulang belakang juga umum.
temuan radiografi tambahan mencakup periosteal
pembentukan tulang baru di puncak iliac, tuberositas iskia
dan calcanei, dan perubahan dari simfisis pubis dan
sternomanubrial bersama sama dengan orang-orang dari sacroiliacs.
perubahan radiologis di sendi perifer, jika ada, cenderung
menjadi asimetris dan kekurangan demineralisasi dan erosi terlihat pada rheumatoid
arthritis.
▶▶ Diagnosis

Rendah kembali sakit karena penyebab mekanis , penyakit disk, dan

artritis degeneratif sangat umum . Timbulnya nyeri punggung
sebelum usia 30 dan " peradangan " kualitas belakang
nyeri ( misalnya , kekakuan pagi dan nyeri yang membaik dengan aktivitas )
harus meningkatkan kemungkinan ankylosing spondylitis .
Rematologi & GANGGUAN IMUNOLOGIS CMDT 2015 847
Berbeda dengan ankylosing spondylitis , rheumatoid arthritis
dominan mempengaruhi beberapa , kecil , sendi perifer
tangan dan kaki . Rheumatoid arthritis suku cadang sacroiliac yang
sendi dan hanya mempengaruhi komponen serviks dari
tulang belakang. sakroilitis bilateral dibedakan dari ankylosing
spondylitis terlihat dengan spondilitis terkait dengan
penyakit radang usus. Sakroilitis terkait dengan
arthritis reaktif dan psoriasis , di sisi lain , sering
asimetris atau bahkan unilateral. condensans osteitis ilii
(Sclerosis di sisi iliac sendi sacroiliac) adalah
asimtomatik, temuan radiografi postpartum yang
kadang-kadang keliru untuk sakroilitis. idiopatik difus
skeletal hyperostosis (DISH) menyebabkan osteofit riang
( "Enthesophytes") dari tulang belakang yang kadang-kadang sulit
untuk membedakan dari syndesmophytes dari ankylosing
spondylitis. The enthesophytes dari DISH lebih tebal dan
lebih anterior dari syndesmophytes dari ankylosing
ankilosa, dan sendi sacroiliac normal di DISH.

▶▶ Pengobatan

NSAID tetap lini pertama pengobatan ankylosing spondylitis

dan dapat memperlambat perkembangan radiografi penyakit tulang belakang.
Karena setiap pasien berbeda dalam respon mereka terhadap
NSAID tertentu, uji empiris dari beberapa yang berbeda
NSAID dijamin jika menanggapi setiap NSAID diberikan
tidak memuaskan. TNF inhibitor telah menetapkan khasiat
untuk penyakit aksial NSAID-tahan; tanggapan sering substansial
dan tahan lama. Etanercept (50 mg subkutan
sekali seminggu), adalimumab (40 mg subkutan setiap
minggu), infliximab (5 mg / kg setiap bulan oleh
infus intravena), atau Golimumab (50 mg subkutan
sekali sebulan) adalah wajar untuk pasien yang gejalanya
yang refrakter terhadap NSAID. Sulfasalazine (1000 mg
oral dua kali sehari) kadang-kadang berguna untuk perifer
arthritis tetapi tidak memiliki efektivitas untuk tulang belakang dan sacroiliac
penyakit sendi. Kortikosteroid memiliki dampak minimal pada
arthritis-khususnya spondylitis-ankylosing
spondylitis dan dapat memperburuk osteopenia. Semua pasien harus
dirujuk ke ahli terapi fisik untuk instruksi dalam postural
latihan.

▶▶ Prognosis

Hampir semua pasien memiliki gejala persisten selama beberapa dekade ;

individu langka mengalami remisi jangka panjang . Itu
keparahan penyakit sangat bervariasi , dengan sekitar 10 % dari pasien
memiliki cacat bekerja setelah 10 tahun . Mengembangkan penyakit hip
dalam 2 tahun pertama penyakit onset presages a
prognosis yang lebih buruk . Ketersediaan inhibitor TNF memiliki
memberikan bantuan gejala dan meningkatkan kualitas hidup
bagi banyak pasien dengan ankylosing spondylitis .