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ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA DE TRASTORNOS OSTEOMUSCULARES

CUESTIONARIO NÓRDICO
INFORMACIÓN GENERAL:

Fecha noviembre 14 2017 de la encuesta: _valeria______________________Nombres y apellidos:


____enriquez______zuluaga_________________________________
Cedula: _1116268953_____________________________ Fecha de nacimiento: _septiembre 4
1995________________________________ Edad : _22___
Género: M______ F______Dominancia (con que mano
escribe)__________________________________________________
Cargo actual:_auxiliar enfermeria_____________________________________ Ciudad: ________________
Área: Administrativo_____ Operativo _x____ Asistencial ________
Antigüedad en la empresa: __8 meses____________________Antigüedad del cargo actual en esta empresa:
_____________________

Observe la figura del cuerpo humano, y en los cuadros ubicados en la parte inferior de esta hoja, coloque
en círculo el o los segmentos corporales que presenta dolor o molestia. Ejemplo:
1.CODO
1. CUELLO

SI

NO

CUESTIONARIO DEL APARATO LOCOMOTOR:

1. Durante los últimos 6 meses (trabajando o no en esta empresa) ha presentado dolor o molestias a
nivel de:

(Haya o no consultado al médico)

1. CUELLO 2. HOMBRO 3. BRAZO 4. CODO


SI SI DER SI DER SI DER
IZQ IZQ IZQ
NO NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS

5. ANTEBRAZO 6. MUÑECA 7. MANO 8. ESPALDA ALTA 9. ESPALDA


BAJA
SI DER SI DER SI DER SI xxx SI
IZQ IZQ IZQ
NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO NO

10. CADERA 11. MUSLO 12. RODILLA 13. PIERNA 14. TOBILLO 15. PIE
SI DER SI DER SI DER SI DER SI DER SI DER
IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ
NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS

NOTA: Si no ha presentado ninguna sintomatología, NO continúe diligenciando esta encuesta, por favor
fírmela al respaldo de esta hoja y entréguela al área de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Si ha presentado alguna sintomatología, responda las siguientes preguntas SOLAMENTE de acuerdo al
segmento o segmentos corporales que selecciono en el ítem anterior; igualmente colocar en círculo el
segmento corporal:

2. En los últimos 6 meses ha recibido algún tipo de tratamiento médico o fisioterapéutico:

1. CUELLO 2. HOMBRO 3. BRAZO 4. CODO


SI SI DER SI DER SI DER
IZQ IZQ IZQ
NO NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS

5. ANTEBRAZO 6. MUÑECA 7. MANO 8. ESPALDA ALTA 9. ESPALDA


BAJA
SI DER SI DER SI DER SI SI
IZQ IZQ IZQ
NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO NO

10. CADERA 11. MUSLO 12. RODILLA 13. PIERNA 14. TOBILLO 15. PIE
SI DER SI DER SI DER SI DER SI DER SI DER
IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ
NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS

3. El dolor o molestias se ha presentado en los últimos 7 días (o sea, el dolor o molestia persiste?):

1. CUELLO 2. HOMBRO 3. BRAZO 4. CODO


SI SI DER SI DER SI DER
IZQ IZQ IZQ
NO NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS

5. ANTEBRAZO 6. MUÑECA 7. MANO 8. ESPALDA ALTA 9. ESPALDA


BAJA
SI DER SI DER SI DER SI SI
IZQ IZQ IZQ
NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO NO

10. CADERA 11. MUSLO 12. RODILLA 13. PIERNA 14. TOBILLO 15. PIE
SI DER SI DER SI DER SI DER SI DER SI DER
IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ
NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS

4. A qué atribuye este dolor o molestia? Puede ser generada por actividades laborales o
extralaborales (explique).

CUELLO HOMBRO BRAZO CODO ANTEBRAZO

MUÑECA MANO ESPALDA ALTA ESPALDA BAJA CADERA

MUSLO RODILLA PIERNA TOBILLO PIE


FIRMA DEL ENCUESTADO: _________________________________________

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