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CUESTIONARIO NÓRDICO
INFORMACIÓN GENERAL:
Observe la figura del cuerpo humano, y en los cuadros ubicados en la parte inferior de esta hoja, coloque
en círculo el o los segmentos corporales que presenta dolor o molestia. Ejemplo:
1.CODO
1. CUELLO
SI
NO
1. Durante los últimos 6 meses (trabajando o no en esta empresa) ha presentado dolor o molestias a
nivel de:
10. CADERA 11. MUSLO 12. RODILLA 13. PIERNA 14. TOBILLO 15. PIE
SI DER SI DER SI DER SI DER SI DER SI DER
IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ
NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS
NOTA: Si no ha presentado ninguna sintomatología, NO continúe diligenciando esta encuesta, por favor
fírmela al respaldo de esta hoja y entréguela al área de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Si ha presentado alguna sintomatología, responda las siguientes preguntas SOLAMENTE de acuerdo al
segmento o segmentos corporales que selecciono en el ítem anterior; igualmente colocar en círculo el
segmento corporal:
10. CADERA 11. MUSLO 12. RODILLA 13. PIERNA 14. TOBILLO 15. PIE
SI DER SI DER SI DER SI DER SI DER SI DER
IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ
NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS
3. El dolor o molestias se ha presentado en los últimos 7 días (o sea, el dolor o molestia persiste?):
10. CADERA 11. MUSLO 12. RODILLA 13. PIERNA 14. TOBILLO 15. PIE
SI DER SI DER SI DER SI DER SI DER SI DER
IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ
NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS
4. A qué atribuye este dolor o molestia? Puede ser generada por actividades laborales o
extralaborales (explique).