Trastornos neurocognitivos

La demencia puede definirse como un sindrome adquirido de naturaleza orgánica que se

caracteriza por un deterioro permanente de la memoria y de otras funciones intelectuales
superiores, acompañado de otras manifestaciones psicopatológicas como el deterioro del
control emocional o del comportamiento social; ocurre sin alteración del nivel de
conciencia y afecta al funcionamiento social y/o laboral.
Según los criterios clínicos de la CIE es requisito primordial que exista un deterioro de la
memoria y del pensamiento suficiente interferir para interferir en la vida cotidiana. La
demencia supone un deterioro en el pensamiento, la capacidad de razonamiento, la
reduccion del flujo de ideas y de la capacidad de almacenar información y existe diicultad
para cambiar el foco de atención. La duración de los sintomas ha de ser superior a 6
meses.
Factores de riesgo: En relacion a los factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer
los que merecen un mayor consenso son: la edad creciente, la historia familiar de
demencia, la presencia del sindrome de Down en los antecedentes familiares. Señalan
factores de riesgo psicosocial como bajo estatus socio-economico, menor nivel educativo,
menor grado de actividad y relacion social. Se han indicado factores de personalidad
como la tendencia a la evitacion- sumision, la introversion y el pesimismo.
En cuanto a los facores de riesgo para la demencia vascular, son los mismos que para los
accidentes vasculares cerebrales, entre los fisiologicos: hipertension arterial,
enfermedades cardiacas, diabetes, colesterol elevado, migrañas, etc. y entre los
personales: consumo de tabaco, alcohol y drogas, la edad y el sexo masculino.
Formas clinicas mas frecuentes

•Enfermedad de Alzheimer: Puede aparecer antes o despues de los 65 años y

constituye el prototipo de enfermedad degenerativa cortical primario. La muerte
neuronal se produce por factores aun no bien conocidos y de origen diversos.
La enfermedad se caracteriza por el deterioro progresivo y relativamente generalizado de
las funciones superiores. Su inicio resulta lento e insidioso evolucionando de mandera
gradual y progresiva. El tiempo medio de la evolucion de la enfermedad desde su inicio
hasta la muerte del paciente oscila entre 5 y 10 años. Sus caracteristicas clinicas
principales son:

a.Afectacion generalmente precoz de la memoria

b.Deterioro multiple, progresivo y parejo de funciones superiores: lenguaje, praxias,

gnosias, capacidad de juicio, y capacidad ejecutiva, entre otras.

c.Aparicion de sintomas psiquiatricos y comportamentales.

d.Progresion hacia la perdida de la independencia.

e.Evolucion final hacia la perdida de la capacidad de caminar, de hablar de

mantenerse continente y alimentarse por si solo.

•Demencia vascular: Agrupa diversos tipos de demencia en los que la muerte

neuronal se produce por infartos cerebrales multiples o bien por un unico infarto
cerebral masivo, aunque no es frecuente que un solo accidente vascular provoque
demencia. Tiene una presentacion de los sintomas mas rapida que en la
enfermedad de Alzheimer, un deterioro escalonado y la presencia de sintomas y
signos neurologicos focales. Puede existir una mayor labilidad emocional, con
episodios depresivos mas frecuentes, aunque la personalidad esta mejor
 conservada. La caracteristica principal de esta forma de demencia es que la
naturaleza e intensidad de los sintomas depende del area cerebral dañada, de
forma que mientras unas funciones cognitivas estan relativamente bien
preservadas, otras en cambio mostraran un notable deterioro.

•Demencia mixta: Es un tipo de demencia en la superposicion de las enfermedades

de Alzheimer y demencia vascular.

•Demencia fronto- temporal: Tiene como caracteristica general la degeneracion de

los lobulos frontales y de la parte anterior de los temporales. Algunas de las
caracteristicas clinicas son los cambios marcados en la personalidad: desinhibicion,
conducta social y sexual inapropiada, y en otros casos perdida de la higiene,
indiferencia, apatia. En el caso de la enfermedad de Pick el inicio puede producirse
mas precozmente, entre los 45 y 60 años. Es la demencia mas psiquiatrica.

•Demencia subcorticales: (Enfermeda de Parkinson, Huntington y otras) En la

enfermedad de Parkinson lo fundamental es la afectacion del sistema
dopaminergico, con disminucion de las neuronas de la sustancia negra y presencia
de los cuerpos de Lewy. En el caso de la enfermedad de Huntington se trata de
una enfermedad hereditaria que se transmite por un gen situado en el cromosoma
4. Su caracteristica fundamental es la presencia conjunta de trastornos motores y
deterioro cognitivo. Es carateristica tambien la presencia de inhibicion, apatia,
abulia, enlentecimiento de los procesos del pensamiento y las alteraciones
emocionales como depresion, irritabilidad. En cambio el lenguaje, las gnosias y las
praxias no estan alterados. En la enfermedad de Huntington los primeros sintomas
pueden ser psiquicos: depresion, ansiedad, sintomas de paranoides y pueden
preceder en años a las alteraciones motoras y cognitivas. Son caracteristicos los
movimientos involuntarios de la cara, mano, hombros y la alteracion de la marcha.

•Demencia en la infeccion por VIH: La infeccion por el virus de la inmunodeficiencia

puede afectar al cerebro en los estados avanzados. Se presenta con fallos de
memoria, enlentecimiento mental, deficits en la atencion y concentracion. Se dan
tambien problemas motores como alteraciones de la marcha, ataxia, hipertonia e
hiperreflexiva.

•Demencia de la enfermedad de Creutzfeldt- Jakob: Es una encefalopatia

provocada por virus lentos que son los responsables de la degeneracion neuronal.
Son caracteristicos los movimientos involuntarios. Su evolucion es rapida y el
paciente puede fallecer en 1 o 2 años.

•Demencia con cuerpos de Lewy: En la practica suele confundirse con la

enfermedad del Alzheimer. Se caracteriza por la presencia de los cuerpos de Lewy
en las neuronas de la corteza, tronco cerebral y nucleos subcorticales. El deficit
colinergico (acelticolina) es aun mayor que en la enfermedad de Alzheimer.
Presentan rigidez, lentitud, problemas de la marcha y especialmente alucinaciones
visuales y auditivas, ideas delirantes y depresion. Es la demencia mas psicotica.
Diagnostico y evaluacion
El diagnostico de demencia es fundamentalmente clinico. En el proceso diagnostico
podemos distinguir la historia clinica, la exploracion fisica, neurologica y finalmente la
exploracion neuropsicologica. En la historia clinica se reseñan en primer lugar los
sintomas actuales: cognitivos, conductuales, los cambios de personalidad, los sintomas y
signos neurologicos y la repercusion funcional. Tambien los antecedentes personales y
familiares desde el punto de vista medico y psicologico, consumo de sustancias toxicas.
Es importante la evolucion de los sintomas. En la exploracion fisica y neurologica se
buscan los signos de focalidad, la alteracion del tono, el temblor y la marcha.
Diagnostico diferencial
En relacion al diagnostico diferencial es importante la identificacion de cuadros clinicos en
los que puede producirse perdidas cognitivas sin ser demencias:

•Trastornos de memoria asociados al envejecimiento. En la vejez puede producirse

por una parte olvidos benignos de memoria que no se agravan o bien alteraciones
de memoria mas importantes pero que no evolucionan hacia una demencia.

•Delirium. Es un trastorno de caracter agudo que cursa con deficits cognitivos y

comportamentales y suele estar acompañado con alucinaciones o delirios con gran
variedad de los sintomas y afectacion somatica. Lo fundamental es la alteracion de
la conciencia y puede ser debido a problemas medicos, intoxicacion o abstinencia
de sustancias y farmacos, etc.

•Depresion. En la depresion existe antecedentes del paciente o familiares, su

presentacion es mas brusca, predomina la apatia y el desinteres. Pseudodemencia
depresiva.
Trastornos psicóticos
Lo fundamental de los trastornos psicoticos es la disociacion grave con la realidad, con la
sintomatologia alucinatoria y/o delirante. En comparacion con los estudios sobre la
demencia o la depresión, el numero de trabajos csobre las psicosis es mucho menor. Sin
embargo los trastornos psicoticos en ancianos son frecuentes con una particularidad,
presentan unas formas menos puras y mas semejantes entre sí, en las que se mezclan
aspectos de deterioro cognitivo y de trastornos afectivos, los llamados sindromes
psicoticos de inicio tardío.
Estudios recientes encontraron una prevalencia con cifras mayores para las mujeres
respecto de los hombres.

Formas clínicas:
Esquizofrenia: es una alteracion que persiste al menos 6 meses e incluye como minimo 1
mes de sintomas en fase activa. Ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje y
comportamiento desorganizado y conductas catatónicas. En la vejez pueden encontrarse
ancianos que han tenidos su primer episodio en la adolescencia-juventud y ancianos que
lo tienen a una edad avanzada.
Trastornos delirantes: son trastornos en los que predominan los delirios con una duracion
de un mes o mas. Destacar entre ellos los delirios hipocndriacos y los paranoides. Los
delirios hipocondriacos son trastornos muy anclados en preocupaciones somaticas reales
o fantaseadas.
Trastorno psicotico breve: presencia de algun sintoma psicotico (delirios, alucinaciones,
discurso desorganizado) aunque su duracion no supera el mes, con remision total al
estado previo. La eclosion puede tener relacion con acontecimientos recientes
estresantes y en personas que viven solas, incapacitadas, o con deficits sensoriales.
Trastono esquizoafectivo: son trastornos con presencia de sintomas psicoticos y episodios
mayores de trastornos del estado de animo. Pueden ser bipolares cuando se alterna la
mania y la depresion leve o depresivos cuando esta presente una depresión mayor, suele
presentar abulia, cansancio e inhibicion psicomotriz. Delirios, temores.
Trastorno psicotico secundario: para el diagnostico debe existir claridad de la relacion
etiologica entre la alteracion psicotica y la enfermedad medica, relacionandose su inicio o
remision con la propia enfermedad medica.
Trastorno psicotico inducido por sustancias: puede ser consecuencia directa del abuso de
drogas, alcohol, o bien los propios medicamentos.

Factores de riesgo: la prevalencia se incrementa con la edad y estan asociados a otras

psicopatologias al aislamiento social y a la discapacidad funcional.
Factores biologicos: los deficits sensoriales especialmente sordera y ceguera pueden
favorecer las ideas delirantes. De hecho en las esquizofrenias de edad avanzadas es
frecuente el deterioro cognitivo. En la mujer son mas frecuentes los trastornos psicoticos
que en el varon.
Factores medioambientales: cambios importantes en el entorno personal y familiar, ya sea
por cambios de residencia o por ingresos hospitalarios y residenciales.
Diagnostico: el diagnostico diferencial es importante respecto a tres entidades:
-depresion: existen antecedentes personales o familiares de trastornos afectivos y los
contennidos caracteristicos son tristeza, apatia, culpabilidad.
-delirium: se da especialmente la confusion, empeoramiento nocturnos, ideas delirante
poco estructuradas.
-demencia. El deterioro cognitivo es progresivo con un inicio lento y sin alteraciones de
conciencia, excepto cuando existe un delirio puntual.

Trastornos de personalidad
La persona con un trastorno de personalidad tiene un patrón prolongado de
comportamientos, emociones y pensamientos muy diferentes a las expectativas de su
cultura. Estos comportamientos interfieren en la capacidad para desempeñarse en las
relaciones interpersonales, el trabajo y otras situacione. No son trastornos psicoticos ya
que no hay una disociacion grave de la realidad. Lo que es caracteristico es una distorsión
en las relaciones personales y sociales y unas conductas discordantes con su contexto
social.
Formas clínicas: las formas clinicas de los trastornos de personalidad se indican en la
tabla 13, según los criterios del dsm 5 y de la cie 10.
Clúster A:
paranoide: la idea fundamental es la desconfianza y la suspicacia intensa frente a los
demas. Tendencia a sentirse maltratado por los demas con rencor persistente.
Esquizoide: desapego en las relaciones sociales y poca variedad de emociones en los
contextos interpersonales. Tendencia a la soledad y el aislamiento.
Esquizotípico: dificultad en las relaciones interpersonales y manifestacion inapropiada de
sentimientos. Distorsiones perceptivas con comportammientos excentricos y creencias
raras.
Cluster B:
Antisocial. Inatencion y vulneracion de los derechos de los demas, con incumplimientos
de las normas sociales. Irritabilidad y agresividad, con ausencia de remordimiento.
Limite: inestabilidad intensa en las relaciones interpersonales y en la propia identidad con
alternancia entre la idealizacion y devaluacion. Impulsividad en conductas autolesivas.
Histrionica: emotividad excesiva y busqueda de atencion de los demas. Teatralidad y
expresion exagerada de las emociones.
Narcisista: patron dominante de ideas de grandeza en la fantasia o en el comportamiento.
Necesidad de admiracion y falta de empatia con los demas.
Cluster C:
Evasiva. Inhibicion social, sentimientos de incompetencia. Evitacion de las actividades
sociales por miedo a la critica o al rechazo.
Dependiente: necesidad excesiva de ser cuidado, lo cual comporta un comportamiento
sumiso y de apego exagerado. Dificultad para tomar decisiones propias.
Obsesivo compulsivo: preocupacion excesiva por el orden el perfeccionismo y el control
mental, lo cual genera dificultades para ser flexible y eficiente en las tareas.

Factores de riesgo: en el cluster A es probable que el diagnostico de los trastornos sea

secundario a otro trastornos, como los psicoticos o al aumento de los sintomas
paranoides de la veje. La reduccion de los trastornos del cluster B podria tener relacion
con una disminucion de la extraversion y del neuroticismo. En cambio el aumento de los
trastornos del cluster c podria tener relacion con la mayor sintomatologia depresiva
relacionada con la perdida de la salud y la discapacidad funcional.
Diagnostico: aunque el diagnostico puede ser clinico o mediante entrevistas estructuradas
resulta dificil por la frecuente y posible confusion con los trastornos psicoticos cuando los
sintomas son grves o con la normalidad cuando los sintomas son leves. Es poco frecuente
que las personas mayores o sus familiares consulten los clinicos por estos trastornos, a
menos que tengan una intensidad relevante. Algunos cuestionarios pueden ayudar en la
evaluacion de los trastornos de personalidad:
questionnaire of personality traits
Structured interview of disorders of personality revised
personality disorder questionnaire