HISTORIA CLÍNICA GENERAL

FECHA: __/__/_____ HISTORIA CLÍNICA N°: ______

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________________________

CC_CE_TI_RC_ # ____________ FECHA DE NACIMIENTO: __/__/____ EDAD___
ESTADO CIVIL: ___________ OCUPACIÓN: _____________ EPS: _______________
DIRECCIÓN: __________________________________ TELEFONO: ______________
RESPONSABLE/ACOMPAÑANTE: ___________________________________ PARENTESCO: _________
TELEFONO: ______________

2. ANAMNESIS

MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________________________________

DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________
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3. ANTECEDENTES MÉDICOS
TIPO DE ANTECEDENTE SI NO TIPO DE ANTECEDENTE SI NO
1. Tratamiento médico 11. Enfermedades renales
2. Medicación actual 12. Inmunosupresión
3. Alergias 13. Trastornos respiratorios
4. Cardiopatías 14. Trastornos gástricos
5. Alteración presión arterial 15. Epilepsia
6. Embarazo 16. Cirugías
7. Diabetes 17. Otras alteraciones
8. Hepatitis 18. Fumador
9. Discracias sanguíneas 19. Enfermedades Orales
10. Fiebre reumática

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________
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ANTECEDENTES FAMILIARES: ____________________________________________________________
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4. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

TEJIDOS BLANDOS SI NO 9. Lengua

1. Labio superior 10. Piso de boca
2. Labio inferior ATM - OCLUSIÓN SI NO
3. Comisuras 11. Dolor muscular
4. Mucosa oral 12. Ruido articular
5. Surcos yugales 13. Alteración del movimiento
6. Frenillos 14. Maloclusiones
7. Paladar 15. Alteraciones crecimiento
8. Orofaringe 16. Otros Hallazgos

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________
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 5. ODONTOGRAMA

AUSENTE REEMPLAZADO OBTURACIÓN EN AMALGAMA

CARIES OBTURACIÓN EN AMALGAMA
CARILLA PORCELANA EN EN MAL ESTADO
C
BUEN ESTADO OBTURACIÓN EN RESINA
CARILLA PORCELANA EN MAL
C OBTURACIÓN EN RESINA EN
ESTADO
MAL ESTADO
PIENTE FALTANTE O
PROVISIONAL EN BUEN
EXTRAIDO P
ESTADO
DIENTE PARA EXTRAER O
PROVISIONAL EN MAL
RESTO RADICULAR P
ESTADO
DIENTE SANO RESTURACIÓN PROTÉSICA EN
BUEN ESTADO
DIENTE SIN ERUPCIONAR RESTURACIÓN PROTÉSICA EN
MAL ESTADO
INCRUSTACIÓN ONLAY O
I SELLANTE EN BOCA S
INLAY EN BUEN ESTADO
INCRUSTACIÓN ONLAY O
I
INLAY EN MAL ESTADO

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________
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 6. DIAGNÓSTICOS

DIAGNOSTICO GENERAL: ________________________________________________________________

PRONÓSTICO: __________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO PERIODONTAL: ____________________________________________________________
PRONÓSTICO: __________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO ENDODÓNTICO: ____________________________________________________________
PRONÓSTICO: __________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO OCLUSAL: ________________________________________________________________
PRONÓSTICO: __________________________________________________________________________

7. PLAN DETRATAMIENTO

 PERIODONCIA: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 ENDODONCIA: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 OPERATORIA:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 PROSTODONCIA: ____________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________
 OTROS: _____________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________

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 8. PRESUPUESTO:

ACTIVIDAD VALOR

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FIRMA DE PACIENTE FIRMA DE ODONTÓLOGO

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 FIRMA DE FIRMA DE
DIA MES AÑO EVOLUCIÓN
PACIENTE ODONTÓLOGO

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