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    guia de ayuda para manejo de la historia clinica

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    ‘cODIGO: ADH-10 VERSION 1 MANUAL DE MANEJO DE HISTORIAS CLINICAS 1, GENERALIDADES PARA EL MANEJO DE HISTORIA CLINICAS 1. OBJETIVO Dar a conocer el procedimiento de generacién, conservacién y manejo de las Historias Clinicas de los usuarios de UCIVALLE 2. DEFINICIONES 2.4 HISTORIA CLINICA La Historia Clinica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolégicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demas procedimientos.ejecutados por e! equipo de salud que intervienen en su atencién. (Resolucién 1995/99, Articulo 1). 2.2 ESTADO DE SALUD El estado de salud del paciente se registra en los datos @ informes acerca de la condicién somiatica, psiquica, social, cultural, econémica y medioambiental que pueden incidir en fa salud del usuario, (Resolucién 1995/99, Articulo 1), 2.3 ANEXOS Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, cientifico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en tos procesos de atencién, tales como autorizaciones para intervenciones y procedimientos médicos, declaracién de retiro voluntario y demas documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. (Resolucién 1995/99, Articulo 11). 3, CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA EN EL CENTRO MEDICO SALUD VITAL 3.1 INTEGRIDAD La Historia Clinica de UCIVALLE, reiine la informacién de tos aspectos clenttficos, técnicos y administrativos relativos a la atencién en salud en las fases de consulta, dlagndstico, plan de manejo, seguimiento y evolucién, abordandolo como un todo en sus aspectos biolégico, psicolégico y social e interrelaclonéndolo con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. 3.2. SECUENCIALIDAD Los registros de la prestacién de los servicios de salud de UCIVALLE, se consignan en la secuencia cronolégica en que ocurrié la atencién. La historia clinica de UCIVALLE, es un ‘expediente que de manera cronoligica acumula documentos relatives a la prestacién de servicios de salud brindados al usuario. ‘CENTRO MEDICO SALUD VITAL: MAHIUAL DE MANEIO DE HISTORIAS CUINICAS Paina 3 de 14 ‘cODIGO: ADN-10 ‘VERSION 4 3.3. RACIONALIDAD CIENTIFICA En UCIVALLE, se aplican criterios cientfficos en el diligenciamiento y registro de las acciones de salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma Idgica, clara y completa, el procedimiento que se realizé en la investigacién de las condiciones de salud de! paciente, diagnéstico y plan de manejo. 3.4 DISPONIBILIDAD En el UCIVALLE, se tiene la posibilidad de utilizar la historia clinica completa en el momento en que se requiera, con las limitaciones que impone la Ley. 3.5 OPORTUNIDAD El diligenciamiento de los reglstros de atencién de fa historia clinica de el UCIVALLE , se hace simulténea o inmediatamente después de que ocurre la prestacién del servicio. 4. HISTORIA CLINICA EN MEDIO MAGNETICO La Historia Clinica se diligencia digitalmente en un software llamado MEDICSOFT V,2009, para manejo de historias clinicas por medio magnético en el UCIVALLE: El software MEDICSOFT V.2009 permite al UCIVALLE realizar una prestacién gil del servicio ‘obteniendo un registro clinico confiable seguro que cumple con todos los requerimientos de la egislaci6n colombiana y estdndares internacionales, ‘Se encuentra disponible en tinea facilitando asi la gestién asistencial y administrativa, cuenta con diferentes médulos para cada uno de los perfiles asistenciales y administrativos limitando el ingreso a ciertos médulos de la aplicacién, dependiendo de cada perfil de usuario se le asignan fos permisos de lectura, escritura, modificacién y eliminacién haciendo esto un aplicativo administrable y seguro, cada usuario es responsable por lo que se encuentre ingresado, ‘modificado, eliminado en la apticacién por medio de su usuario y contrasefia que es Unica para cada usuario. Se dispondra de clave de acceso personal para ingresar al sistema y como norma de seguridad y custodia de la misma. Las historias clinicas son dlligenciadas por los profesionales, técnicos y auxiliares en salud, Estas serén manejadas por el equipo de salud y auditadas por la administracién ASIGNACION DE CLAVES: Se le asignaran clave de conformidad con el perfil determinado por el Administrador del Sistema, de la sigulente manera: * Médicos: Responsables del dlligenclamiento de los registros medico asistenciales pertinentes en la historia clinica, el profesional tendré acceso para abrir, dillgenciar y consultar la totalidad de la historia clinica, ‘CENTRO MEDICO SALUD VITAL: MANUAL. DE MAREIO DE HISTORIAS CLINICAS Ppa 4 co 14 ‘CODIGO: ADN-10 VERSION 1 * Auxiliar de enfermeria: Responsable de las notas de enfermeria en los procedimientos fealizados tales como sueros, colonterdpia y desintoxicaciones, puede acceder a ver los tegistros médicos sin poderlos modificar e imprimir. ‘* Administrador: Realizara auditorias aleatorias para velar por el buen manejo de las mismas, ‘no tiene permiso para ingresar informacién a la historia, Reatiza las impresiones en caso de solicitudes de coplas por los pacientes y usuarios de las mismas, previa autorizacién de la Direccién. Las copias de seguridad se realizan tres veces al dia en la mafiana al medio dia y en la noche garantizando tener tres (3) copias: abuelo (guardada fuera del UCIVALLE, en manos de la Gerencia Administrativa), ta copia Padre y la copia Hijo; la copia abuelo es la copia mas antigua, el padre es la intermedia y el hijo la mas reciente. A partir de la cuarta copia en el tiempo, el abuelo se convierte en hijo y as{ sucesivamente, luego se guardan las copias de seguridad en un tape-backup, se envia una copia a un servidor externo y se deja otra copia en el servidor actual donde se encuentra la base de datos 4.1 NORMAS GENERALES RESPONSABILIDAD POR EL MANEJO DE HISTORIAS CLINICAS Los profesionales, técnicos y auxiliares de la salud, del UCIVALLE, prestan el servicio de atencién al usuario y registran en la Historia Clinica toda la informacién relacionada con et estado de salud, diagndstico, tratamiento a seguir, remisiones, resultado de exdmenes y medicamentos formulados. Los profesionales, técnicos y auxiliares, de la Institucién, que intervienen directamente en fa atencién de un usuario, tienen la obligacién de registrar sus ‘observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acclones de salud desarrolladas, El personal de la salud, del UCIVALLE, es el responsable del buen manejo de las Historias Clinicas correspondientes a la poblacién objeto de la prestacién del servicio de salud. Los reaistros realizados en las Historias Clinicas de! UCIVALLE, son inmodificables, sin embargo, Si se requiere corregir 0 adicionar informacién, se anexardn las anotaciones o correcciones pertinentes, registrandose el nombre y firma de quien realiza la modificacidn, ADMINISTRACION, CUSTODIA Y CONSERVACION DE HISTORIAS CLINICAS UCIVALLE, tiene asignado para la administracién, custodia y conservacién integral de fas historias clinicas una persona responsable y competente para tal fin. El Area del archivo es exclusiva y sus condiciones de temperatura, humedad, iluminacién y en general condiciones locativas y medio ambientales estdn conforme a la normatividad vigente; su Mmobitiario y mantenimiento permanente nos permite garantizar la administracién, custodia, conservacién, seguridad y confidencialidad en forma adecuada. La circutacién, préstamo y consulta de cada historia clinica dentro de las instalaciones fisicas del UCIVALLE, se ejecuta mediante el procedimlento que se detallara més adelante, (CENTRO MEDICO SALUD VITAL: MANUAL, DE MANEIO DE HISTORIAS CLINICAS Pigha sd ts copico: ADM-10 VERSION 1 UCIVALLE, hace entrega de copia de la historia clinica y no de originales; a su vez, si por requerimiento judicial se deben entregar los originales, en el UCIVALLE, conservara la copia de fa misma, Es de anotar que el UCIVALLE, conforme la Resolucién 1995/99, maneja sus historias clinicas en un Archivo de Gestién y un Archivo Central a fos que se les efecutard revisién anual para ‘mantenerlos actualizado. Finalmente sdlo personal autorizado en nuestra Institucién, se tiene acceso a las historias Clinicas, ellos son: Gerente de la Institucién, el Coordinador Médico, el Equipo de Salud asignado y autorizado por la gerencial general y fa direccién médica. ‘SEGURIDAD DE LAS HISTORIAS CLINICAS. Es responsabilidad del personal asignado por ta Direccién del UCIVALLE, velar por la seguridad de las Historias Cifnleas. Su circulacién, préstamo y consulta es rigurosamente auditado. Los profesionales de la salud del UCIVALLE, s6lo pueden consultar las Historias Clinicas mas no modificarlas. ARCHIVO Y CONSULTA DE LOS ANEXOS DE LA HISTORIA CLINICA Los consentimientos informados, declaraciones de retiro, resultados de exdmenes de diagnostico, etc., se anexan a la Historia Clinica fisica del paciente, ‘2, APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA OBJETIVO © Garantizar que todos los pacientes atendidos en el UCIVALLE, tengan historia clinica, © Garantizar que toda atencién de primera vez a un usuario en el UCIVALLE, incluya el proceso de apertura de historla clinica. © Establecer la utilizacién de una historia clinica Unica institucional © Obtener de manera completa tos datos de! paciente que permitan la identificacién y locallzacién de! mismo. ‘* _ Identificar adecuadamente las historias clinicas con los contenidos minimos de identificacién © Diligenciar y conservar sistematicamente los registros asistenciales, ALCANCE Cuando el paciente Ingresa por primera vez, se comlenza con la asignacién del nimero de identificacién a la nueva Historia Clinica y termina con los registros de evolucién, seguimiento y alta del paciente en fa Historia Clinica por parte del profesional de la salud. CENTRO MEDICO SALUD VITAL: MANUAL DE MANEIO DE HISTORIAS CLIICAS Pina 6 de 14 ‘cODIGO: ADK-10 VERSION 1 ACTIVIDADES: Solicitud de documento de identidad, Asignacién de carpeta de Historia Clinica con ntimero de documento de identificacién. Elaborar Hoja de identificacién del paciente de conformidad con lo normado ‘Anexar los registros asistenciales pertinentes. Informar al usuario de la existencia oficial de su Historia Clinica. aeNe ACCIONES CORRECTIVAS 1, En caso de que el usuario no posea documento de identificacién, solicitar documento donde este registrado y asignar el numero pertinente. 2. No dejar espacios sin diligenciar. 3. Informar al usuario de la necesidad de su documento de identidad, RESPONSABLE A i de Archivo 0 a quien haya sido asignada esta responsabilidad. RECURSOS O INSUMOS REQUERIDOS © Carpeta Archivo de Historia Clinica * Hojas de Historia Clinica y demas registros asistenciales definidos * Tarjetas de reemplazo (para movimiento de Historias clinicas) MANEJO DE INSUMOS 0 DOCUMENTOS * Traslado de fa Historia Clinica a centros de atencién y/o archivo III, MOVIMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA OBJETIVOS + Garantizar la custodia y conservacién integral de las historias clinicas en UCIVALLE, en el archivo tnico de Historias Clinicas, ‘© Garantizar el manejo de la historia clinica por personal autorizado en UCIVALLE * Hacer entrega oportuna de las H.C. al solicitante autorizado y asegurar su retorno al archivo. © Conocer en todo momento la ubicacién de fa historia clinica y la persona que la tiene. + Evitar el extravio o pérdida de las historias clinicas + Establecer el cardcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. © Garantizar la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. ‘CENTRO MEOICO SALUD VITAL: MANUAL DE MANEIO DE HISTORIAS CLINICAS gina 7 de tt cOD1GO: ADH-10 ‘VERSION 4 © Diligenciar el registro de consentimiento informado por cada procedimiento, cuando esté indicado. ALCANCE Aplica para todo movimiento de Historias Clinicas en cualquier drea de servicio de salud que presta la Institucién y es responsabilidad del personal administrativo y asistencial encargado de ‘tramitar, diligenciar y disponer de la Historia Clinica el que estas nunca se extravien o deterioren y se archiven oportunamente. ACTIVIDADES DE LA AUXILIAR DE ARCHIVO (0 a quien haya sido asignada esta tesponsabilidad) 1. Preparar las Historias Clinicas conforme la asignacién de citas programadas para el dia siguiente, con la finalidad de tener cada Historia Clinica de los pacientes citados, en los consultorios correspondientes. 2, Diligenciar fa tarjeta de reemplazo de las historias clinicas solicitadas, antes de retirarlas del {tea de archivo 3. retirar la Historia Clinica del archivo y colocar en su tugar la tarjeta de reemplazo 4. Entregar las historias clinicas al profesional de la salud pata el proceso de consulta. 5. Una vez atendidos los usuarios del turno, regresar las Historias Clinicas al archivo, verificando que estén completas. 6. En el momento en que ingrese nuevamente la historia clinica, se retira la tarjeta de reemplazo y registra el movimiento respectivo, 7. Archivar las Historias Clinicas correctamente, conservando las condiciones de almacenamiento adecuado. ACTIVIDADES DEL PROFESIONAL DE LA SALUD 1. Diligenciar los registros asistenciales de manera sistemética cada vez que realice una atencién en salud Velar por el cuidado de las historias clinicas en el consultorio durante fa prestacién de los servicios de salud, 3. Entregar las historias clinicas a la persona responsable de archivo de historias clinicas. ACCIONES CORRECTIVAS © Cuando una historia clinica no ha regresado al archivo activo y no esta en el servicio se hace solicitud de reintegro por escrito al responsable de su retiro. ‘* En caso de que [a institucién cuente con archivo de H.C apropiado y con espacio suficiente, la tarjeta de reemplazo quedard en el espacio fisico que ocupa fa H.C en el archivo. * En caso de no encontrarse la H.C, se procede a la apertura de una nueva, previa autorizacién correspondiente, RECURSOS ‘CENTRO MEOICO SALUD VITAL: MANUAL DE MANEIO DE HISTORIAS CLINTCAS Pégina 8 de ta ‘CODIGO: ADH-10 VERSION 1 * Tarjeta de reemplazo para cada historia clinica a utilizarse en archivo para controlar su movimiento y localizacién en todo momento. MANEJO DE INSUMOS © DOCUMENTOS * Cuando la H.C. regresa al archivo, la informacién de la tarjeta de reemplazo se consolida de tal manera que en cualquier momento se pueda consultar e| movimiento que han tenido las Historias Clinicas en cualquier tiempo y lugar. IV. ARCHIVO DE LA HISTORIA CLINICA. OBJETIVOS + Asignar un lugar dinico para guardar y salvaguardar la H.C. en la Institucién © Ubicar oportunamente la H.C. en el lugar asignado en el archivo ‘© Definir el registro de entrada y salida de las historias clfnicas del archivo, © Garantizar la unificacién de la Informacin de cada paciente, cuando sea necesario, y mantener su disponibilidad para el equipo de salud. ALCANCE Aplica para todas fas Historias Clinicas institucionales y para el ambiente reservado con destinacién exclusiva para el archivo de las historias clinicas dentro del UCIVALLE ACTIVIDADES: 1. Asignar un espacio fisico (en fos muebles destinados para tal fin), a cada historia clinica con base en el niimero consecutivo correspondiente. 2. Organizar el archivo guardando los principios generales establecidos en el Acuetdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nacién y demas normas que lo modifiquen o adicionen. 3. Asegurar fa rotacién de historias clinicas para liberar espacio en los estantes, efectuando fa

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