PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NAGI

FORMULIR HASIL PEMERIKSANAN LABORATORIUM

Nama : Spesimen :

Umur : Tgl / Jam pengambilan sp :

Jenis Kelamin : Tgl/Jam pemeriksaaan sp :
Alamat : Jam penyampaian hasil :
Poli rujukan : No.Register :
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Jenis Pemeriksan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI □ URNALISA
□ Hemoglobin (Hb) P: 12 -16 gr/dl Warna Kuning
L: 12 -18 gr/dl
IMUNOSEROLOGI Kekeruhan Jernih
□ Tes Kehamilan Berat jenis 1.003 - 1.022
□ Golongan Darah ABO PH 5,0 - 8,0
□ HBsAg Non Reaktif Protein Negatif
□ Syphilis Non Reaktif Glucose Negatif
□ Anti HIV Non Reaktif Bilirubin Negatif
MIKROBIO&PARASIT Keton Negatif
□ BTA Sputum Negatif Eritrosit Negatif
□ BTA Leprae Negatif Leukosit Negatif
□ Malaria Negatif Keton Negatif
□ FESES Nitrit Negatif
warna Kuning □ SEDIMEN
Konsistensi Lunak Eritrosit 0 - 5 sel/lpb
Lendir Negatif Leukosit 0 - 5 sel/lpb
Darah Negatif Kristal Negatif
Leukosit 0 - 5 sel/lpb Bakteri Negatif
Eritrosit 0 - 5 sel/lpb Silinder 0 - 1 sel/lpk
Epithel 0 - 5 sel/lpb Epithel 0 - 5 sel/lpk
Telur cacing Negatif KIMIA KLINIK
Amuba Negatif □ GDS <200 mg/dl
Bakteri Negatif □ GDP 80 – 120 mg/dl
□ GD2jmPP 80 – 140 mg/dl
□ Uric Acid L: 3,4 - 7,0 mg/dl
P; 2,4 – 6,0 mg/dl
□ Cholesterol < 200 mg/dl

Larantuka,

Mengetahui

Dokter/Penanggung Jawab Petugas Pemeriksa

( dr.Shianne M. Sili ) ( )
Nip.198003202014122001 Nip.