Asma

Paciente encaminhada após triagem da enfermeira devido à tosse e chiado no peito.

Publicado em 21 de Março de 2017

Autores Michel Giraldi
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Rogério Linhares, Everton Fantinel, Maria Laura Vidal Carrett

Você já respondeu todas as 5 questões deste caso.

Sua média de acertos final foi de 80,00%.

Paciente

Parda

C.V.

36 anos
Doméstica

Anamnese

Queixa principal

Paciente encaminhada após triagem da enfermeira devido à tosse e dispneia aos grandes esforços.

Histórico do problema atual

Sra. C.V. queixa-se que após mudar para a cidade (cerca de 30 dias) iniciou com quadro de tosse seca e “chiado no peito” principalmente à
noite. Estes episódios estão ocorrendo cerca de 3 vezes por semana sendo que no último mês acordou duas vezes devido à tosse. Também
refere que ao limpar a casa tem sentido mais cansada que o habitual. Conta que logo que casou apresentou um quadro semelhante, mas
depois que proibiu o marido de fumar dentro de casa a tosse desapareceu.

Revisão de sistemas

Nega febre ou emagrecimento. Mucosa nasal sem alterações. Sistema respiratório apresenta tosse, sibilos e dispneia aos grandes esforços.
Demais sistemas sem alterações.

Histórico

História social

Recentemente mudou-se do norte do país para o interior do Rio Grande do Sul. Mora com os dois filhos, esposo e seus pais. Seu pai e marido
são tabagistas. Adquiriu fogão a lenha há poucas semanas devido ao inverno rigoroso.

Antecedentes pessoais

Filha mais velha de 3 irmãs. Nasceu prematura com 35 semanas. Histórico de “bronquite” na infância. Possui 2 filhos de parto normal.

Antecedentes familiares

Mãe com diabetes tipo 2. Pai tabagista e com hipertensão e dislipidêmico.

Medicações em uso

Nenhuma medicação de uso contínuo.

Exame Físico

Sintomas gerais:

 Geral: Peso: 56,0 Kg;

 Altura: 1,60 m;
 IMC: 21,9 kg/m²;
 Frequência cardíaca: 78 bpm
  Frequência respiratória: 16 irpm
 Cardiovascular: ritmo regular em 2 tempos, sem sopro, sem alteração de ictus.
 Respiratório: murmúrio vesicular presente, sibilos difusos especialmente na expiração forçada.
 Abdome: normotenso, depressível, sem organomegalias, ruídos hidroaéreos presentes.

Questão 1

Qual hipótese diagnóstica?

Asma
Pneumonia adquirida na comunidade
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Rinosinusite

Acertou

O diagnóstico da asma é eminentemente clínico e, sempre que possível, a prova de função pulmonar deve ser realizada, para a confirmação
diagnóstica e para a classificação da gravidade. A Sra. C.V apresenta sibilância e dispneia aos esforços que pioraram com a mudança de
estado e são agravados pelo hábito tabágico da família e a exposição à fumaça. Na Doença pulmonar obstrutiva crônica teríamos
expectoração crônica, dispneia progressiva e persistente e histórico de tabagismo ou exposição ambiental à fumaça. Na Rinossinusite
encontraríamos rinorreia aquosa, obstrução ou prurido nasal e espirros em salvas. Por fim, a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é
uma doença geralmente caracterizada por quadro de febre, dispneia, dor torácica ventilatório-dependente e tosse com expectoração.

Saiba mais

Epidemiologia
O Brasil ocupa a oitava posição mundial em prevalência de asma, com estimativas para crianças e adolescentes escolares variando de menos
que 10 a mais do que 20% em diversas cidades estudadas, dependendo da região e da faixa etária consideradas. Em 2007, foi responsável por
cerca de 273 mil internações, gerando custo aproximado de R$ 98,6 milhões para o Sistema Único de Saúde (SUS). Houve 2.500 óbitos, de
acordo com o DataSUS, dos quais aproximadamente um terço ocorreu em unidades de saúde, domicílios ou vias públicas.

DEFINIÇÃO
Doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo,
reversível espontaneamente ou com tratamento. É uma condição multifatorial determinada pela interação de fatores genéticos e ambientais.
Na patogenia da asma, está envolvida uma variedade de células e mediadores inflamatórios que atuam sobre a via aérea e levam ao
desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

FATORES DE RISCO
Os fatores de risco podem ser divididos em ambientais e próprios do paciente, como é o caso dos aspectos genéticos, obesidade e sexo
masculino (durante a infância). Os fatores ambientais são representados pela exposição à poeira domiciliar e ocupacional, baratas, infecções
virais (especialmente vírus sincicial respiratório e rinovírus).

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da asma é eminentemente clínico e, sempre que possível, a prova de função pulmonar deve
ser realizada, para a confirmação diagnóstica e para a classificação da gravidade. Os principais sintomas
para o diagnóstico de asma:

Mais de um dos sintomas:

 sibilância
 dispneia
 desconforto torácico
 tosse

Principalmente se:

 Pioram à noite e no início da manhã

 Em resposta a exercícios
 exposição a alérgenos, poluição ambiental e ar frio
 desencadeados por AAS ou betabloqueadores
 melhoram com broncodilatadores ou corticoides sistêmicos

História de atopia
História familiar de asma ou atopia
Sibilância difusa, audível na ausculta torácica
Eosinofilia não explicada
Sintomas episódicos

Como a asma é uma doença reversível, o exame físico pode ser normal. Um achado comum é a sibilância
à ausculta pulmonar. Quando ausente, deve-se provocá-la durante a consulta solicitando aos pacientes que
façam manobras de ins- e expiração profundas e/ou esforços físicos.
! Lembre-se de perguntar na anamnese !

 • Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispneia)?

 Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)?
 Esses episódios foram aliviados com broncodilatador oral ou inalatório? Houve melhora da
taquidispneia, da frequencia respiratória e da sibilância no curto intervalo de uma a uma hora e
meia após a realização de algumas (geralmente três ou quatro) inalações de broncodilatador?
 Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar?
 Acorda à noite devido a acessos de tosse ou com falta de ar?
 Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a mofo, poeira domiciliar, animais,
fumaça de cigarro, perfumes ou após resfriados, riso e/ou choro?

(BRASIL, 2010)

Questão 2

Qual exame complementar é indicado para o diagnóstico funcional?

Espirometria
Hemograma
Eletrólitos
Radiografia de tórax

Acertou
Recomenda-se sempre que possível aos médicos de família e comunidade solicitarem a espirometria para
maior acurácia diagnóstica. A espirometria estuda a função pulmonar após expiração forçada, cujos
valores são comparados com a média esperada para sexo, altura e peso. O objetivo principal é comprovar
a presença do processo obstrutivo e demonstrar sua reversibilidade. Avalia-se principalmente o VEF1
(volume expiratório forçado no primeiro segundo) e a CVF/VEF1 (capacidade vital forçada/VEF1). A
Radiografia de tórax, gasometria arterial e o hemograma são reservados para exacerbações. (BRASIL,
2010)

Principais indicações de exames complementares nas exacerbações.

Exames
Achados
complementares
Exacerbação grave ou suspeita de comorbidades/complicações, tais como
Radiografia de tórax
pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva e pneumotórax
Suspeita de infecção
Hemograma
Obs: contagem de neutrófilos pode se elevar 4 h após o uso de corticoides sistêmicos
Comorbidade cardiovascular, uso de diuréticos ou altas doses de β2-agonistas,
Eletrólitos
especialmente se associados a xantinas e corticoides sistêmicos
Fonte: adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2012.

Questão 3

Qual o resultado espirométrico caracteriza asma?

Pré-broncodilatador VEF1/CVF > 0,7 do previsto e pós-broncodilatador VEF1 maior ou igual a 7% do
valor previsto e 200 ml.
Pré-broncodilatador VEF1/CVF < 0,7 do previsto e pós-broncodilatador VEF1 maior ou igual a 7 % do
valor previsto e 200 ml.
Pré-broncodilatador VEF1/CVF < 0,7 do previsto e pós-broncodilatador VEF1 maior ou igual a 12% do
valor previsto e 200 ml.
Pré-broncodilatador VEF1/CVF > 0,7 do previsto e pós-broncodilatador VEF1 maior ou igual a 12% do
valor previsto e 200 ml.

Incorreto
A avaliação funcional da asma, através da espirometria, tem três utilidades principais: estabelecer o
diagnóstico; documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo; e monitorar o curso da doença e as
modificações decorrentes do tratamento.
O diagnóstico de limitação ao fluxo aéreo é estabelecido pela redução da relação VEF1/CVF, e a
intensidade dessa limitação é determinada pela redução percentual do VEF1 em relação ao seu previsto.
O diagnóstico de asma é confirmado não apenas pela detecção da limitação ao fluxo de ar, mas
principalmente pela demonstração de significativa reversibilidade, parcial ou completa, após a inalação de
um broncodilatador de curta ação.
Considera-se indicativo de asma os pacientes que apresentarem VEF1/CVF < 0,7 do previsto para adultos
e < 0,9 para crianças, na ausência de outras doenças respiratórias tais como DPOC em adultos ou
bronquiolite em crianças.
A reversibilidade é definida pelo aumento maior ou igual a 12% do valor previsto e 200 ml do VEF1
(Global Initiative for Asthma – GINA,) após a administração de broncodilatadores (BD de curta duração,
200-400 mcg de salbutamol).
Abaixo temos um esquema do traçado espirométrico em um paciente asmático.
(BRASIL, 2010)

Questão 4

Quais medidas devem ser propostas?

 Encaminhamento para emergência
Ações educativas
Tratamento farmacológico
Cuidados ambientais
Encaminhar para o especialista

100 / 100 acerto

O tratamento da asma é baseado em três tipos de abordagens: ação educativa, cuidados ambientais e
tratamento farmacológico. Na abordagem educativa é importante que a Sra. C.V. saiba sobre a sua
condição, tratamento e o autocuidado. Os caudados ambientas visam a exposição ambiental como
tabagismo do pai e marido e a exposição a fumaça. Já o tratamento farmacológico visa reduzir a
frequência de asma aguda e pode resultar em melhor preservação da função pulmonar em longo prazo.
Neste caso não há necessidade de encaminhamento para emergência e especialista. Abaixo estão as
condições clínicas que indicam este procedimento.
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Emergência:
• crise de asma com sinais de gravidade que não possibilitam manejo na APS.
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para pneumologia:
• asma de difícil controle; ou
• asma grave; ou
• pacientes com indicadores de fatalidade; ou
• asma lábil (crises que iniciam abruptamente e de forma grave, principalmente quando o paciente não
consegue reconhecer sintomas iniciais da crise).

Saiba mais

Tratamento não farmacológico

O tratamento farmacológico não reduz a necessidade de ações educativas para diminuir a exposição a fatores agravantes/desencadeantes e
para o controle da doença, especialmente a exposição ao tabagismo, ativo ou passivo. Essas ações devem ser realizadas em todos os casos de
asma. Os pacientes devem entender a diferença entre tratamento de manutenção e o tratamento das exacerbações.
É importante ressaltar que a introdução precoce dos medicamentos anti-inflamatórios reduz a frequência de asma aguda e pode resultar em
melhor preservação da função pulmonar em longo prazo, além de prevenir o remodelamento das vias aéreas.

Abordagem educativa
A educação para o autocuidado e autonomia do paciente é um dos pilares do tratamento da asma. Deve estar direcionada aos usuários e aos
seus cuidadores, objetivando o controle da doença e melhoria da adesão ao tratamento. No processo de educação às pessoas com asma, todos
os membros da equipe de saúde devem estar envolvidos. A educação em asma deve ser um processo permanente, realizado a cada encontro
com o paciente e a equipe de saúde. A literatura tem apontado a importância de incluir planos de autocuidado por escrito nas intervenções
educativas individuais. Esses planos têm sido considerados essenciais no processo educativo, pois possibilitam à pessoa com asma a detecção
e o manejo precoce da exacerbação ainda no domicílio.
Entre os diversos temas a serem trabalhados, sugerem-se: conhecimento sobre a doença, sobre o tratamento (diferença entre tratamento de
alívio e de manutenção; potenciais efeitos colaterais; uso de dispositivos inalatórios) e desenvolvimento de habilidades para o autocuidado
(prevenção dos sintomas e crises; sinais que sugerem piora da asma; controle e monitoramento da asma; como e quando procurar auxílio
médico), aspectos psicossociais da doença, prática de atividade física, melhoria na qualidade de vida.

Cuidados ambientais
Não há evidências científicas robustas para embasar recomendações generalizadas para controle do ambiente domiciliar no paciente com
asma. Nenhuma medida simples é eficaz em reduzir a exposição a alérgenos do ácaro. Nem medidas físicas nem os métodos químicos
testados para o controle da exposição ao ácaro são eficazes no controle clínico da asma. Todavia, o ácaro presente na poeira domiciliar está
associado à sensibilização e desenvolvimento da asma e intervenções múltiplas conjuntas para limpeza domiciliar, e métodos físicos para o
controle da exposição ao ácaro têm demonstrado algum benefício em população de baixa renda nos Estados Unidos da América.
A exposição ao tabaco tanto pré-natal quanto pós-natal está associada com efeitos pulmonares nocivos, como desenvolvimento de sibilância
na infância. Há pouca evidência que tabagismo materno durante a gestação tenha efeito na sensibilização a alérgenos no feto, mas o
tabagismo passivo aumenta o risco de sensibilização na infância. Gestantes e pais de crianças devem ser aconselhados a não fumar dentro do
domicílio. O tabagismo ativo diminui a eficácia de corticoides sistêmicos. Os pacientes deveriam ser vigorosamente encorajados a parar de
fumar.

Outros cuidados
Muitos estudos demonstram a associação de poluentes externos do ar com exacerbação de sintomas de asma. Quando não há como evitar a
exposição, seguir alguns cuidados: evitar atividades físicas ao ar livre, especialmente em dias frios, evitar baixa umidade ou exposição em
dias com muita poluição, evitar fumar e evitar ambientes fechados com pessoas fumando.
A asma ocupacional é bem descrita e a principal intervenção é o afastamento do contato com o alérgeno ocupacional responsável pelo
desenvolvimento da asma.
Algumas medicações podem induzir a asma. Ácido acetil salicílico e outros anti-inflamatórios não esteroidais podem causar graves
exacerbações em pacientes sensibilizados por essas drogas. Betabloqueadores podem exacerbar crises de asma.
Os pacientes com asma moderada a grave devem ser orientados a receberem vacinação anti-influenza anualmente, apesar de que
aparentemente não há evidência que essa medida em crianças e adultos evite exacerbações ou melhore o controle da asma.
Redução de peso em pacientes obesos com asma demonstra melhora na função pulmonar, nos sintomas, morbidade e melhora na condição de
vida deles.
(BRASIL, 2010).

Tratamento farmacológico
Deve-se instituir o tratamento utilizando-se a menor dose que possa controlar os sintomas. Após um período de três meses, pode-se tentar
reduzir a dose da medicação anti-inflamatória em uso e reavaliar as condições clínicas e, eventualmente, espirométricas do paciente.
Se o controle não for obtido, deve-se reavaliar a adesão à medicação prescrita, equívoco na técnica de uso dos medicamentos inalatórios,
presença de fatores agravantes ou desencadeantes, tais como rinite alérgica não tratada, infecções virais, exposição a alérgenos, entre outros.
As medicações para asma podem ser classificadas em duas categorias, a saber, aquelas para controle e prevenção das exacerbações e outras
manifestações da doença (dispneia e tosse aos esforços físicos, despertares e tosse noturnos) e aquelas para alívio das exacerbações. As vias
de administração podem ser oral, inalatória ou parenteral. Deve-se sempre dar preferência à via inalatória devido à menor absorção sistêmica,
maior eficácia e menor taxa de efeitos colaterais.
Os corticoides inalatórios são os principais medicamentos para controle da asma, e os beta-agonistas de ação rápida associados aos
corticoides sistêmicos são os mais efetivos para o alívio das crises, tanto em crianças quanto em adultos de qualquer idade.

Questão 5

Qual o tratamento farmacológico mais adequado?

Dose alta de corticoide inalatório e Beta 2 agonista de curta duração se necessário

Dose alta de corticoide inalatório e Beta 2 agonista de curta duração fixo
Dose alta de corticoide inalatório e antileucotrienos.
Dose baixa de corticoide inalatório e Beta 2 agonista de curta duração se necessário

Acertou
O quadro abaixo mostra de forma esquematizada os passos do tratamento:

Fonte: adaptado de Iniciativa Global Contra a Asma, 2015.

A partir da avaliação inicial, os pacientes iniciam o tratamento segundo a etapa mais apropriada. Considerar sempre a abordagem educativa
(técnica inalatória adequada e adesão) e controle ambiental, especialmente em relação à exposição à fumaça de cigarro.

A etapa 1 é reservada para pacientes com sintomas pouco frequentes (menos de duas vezes por mês), de curta duração e sem fatores de risco
para exacerbação.
A etapa 2 geralmente é o ponto de partida para a maioria dos pacientes que não usa os medicamentos de uso contínuo. No caso da Sra. C.V.
os sintomas ocorrem 3 vezes por semana e com episódios durante a noite, portanto enquadra-se na etapa 2. Nesta etapa o tratamento mais
adequado é o corticoide inalatório de baixa dose e Beta 2 agonista de curta duração quando necessário.

Em cada mudança de etapa, além dos medicamentos para controle das exacerbações, é interessante associar aqueles para alívio sintomático.
• Etapa 1 (medicamento de alívio): para a maioria dos pacientes na etapa 1, um ß2 inalatório de curta duração é eficaz para alívio dos
sintomas. Anticolinérgicos, ß2 orais de curta duração e teofilina são fármacos alternativos, mas devem ser evitados por maiores efeitos
colaterais e menor controle das crises.
• Etapa 2 (medicamento de alívio + medicamento único para controle): corticoide inalatório (CI) em doses baixas (ou seja, até 400 ou 500
mcg de beclometasona ou dose equivalente de outro CI) é a droga de escolha para o controle dos sintomas. Os antileucotrienos são
considerados alternativas nessa etapa I e as cromonas tiveram seu uso praticamente abandonado.
• Etapa 3 (medicamento de alívio + 1 ou 2 medicamentos de controle): recomenda-se combinar um CI de baixa dosagem com ß2-agonista de
longa duração. É preciso aguardar pelo menos três meses antes da mudança desse esquema terapêutico.
• Etapa 4 (medicamento de alívio + 2 ou mais medicamento de controle): o tratamento de primeira linha consiste na associação de um CI em
média ou alta dosagem com ß2 de curta duração. A adição de antileucotrienos pode acrescentar benefício no controle dos sintomas, porém
com menor eficácia do que a adição dos ß2-agonistas de longa duração.
• Etapa 5 (medicamento de alívio + 2 ou mais medicamento de controle + corticoide oral): nos casos de asma persistente grave não
controlada com doses máximas de CI associado a ß2-agonista de longa duração, é necessária a adição de corticoide via oral. Devido à maior
possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais (tais como hipertensão, hiperglicemia, catarata, entre outros), essas alterações devem ser
regularmente avaliadas.

Saiba mais

Deve-se instituir o tratamento utilizando-se a menor dose que possa controlar os sintomas. Após um período de três meses, pode-se tentar
reduzir a dose da medicação anti-inflamatória em uso e reavaliar as condições clínicas e, eventualmente, espirométricas do paciente.
Se o controle não for obtido, deve-se reavaliar a adesão à medicação prescrita, equívoco na técnica de uso dos medicamentos inalatórios,
presença de fatores agravantes ou desencadeantes, tais como rinite alérgica não tratada, infecções virais, exposição a alérgenos, entre outros.
As medicações para asma podem ser classificadas em duas categorias, a saber, aquelas para controle e prevenção das exacerbações e outras
manifestações da doença (dispneia e tosse aos esforços físicos, despertares e tosse noturnos) e aquelas para alívio das exacerbações. As vias
de administração podem ser oral, inalatória ou parenteral. Deve-se sempre dar preferência à via inalatória devido à menor absorção sistêmica,
maior eficácia e menor taxa de efeitos colaterais.
Os corticoides inalatórios são os principais medicamentos para controle da asma, e os beta-agonistas de ação rápida associados aos
corticoides sistêmicos são os mais efetivos para o alívio das crises, tanto em crianças quanto em adultos de qualquer idade.

Drogas utilizadas na asma

Solução p/ Duração Padronização
Droga Inalador Apresentação
nebulização de ação MS
ß2-Agonistas
ß2 curta ação
5 mg/ml (1 gota = 2,5 mg (cp.) 5 mg/10 ml
100 μg
Fenoterol 0,25 mg; 20 gotas = (xarope adulto) 2,5 mg/10 4-6h Excepciona
200 μg
5 mg) ml (xarope pediátrico)
5 mg/ml (0,5%) (1 2 mg/5ml (xarope) 2 mg
Salbutamol 100 μg gota = 0,25 mg; 20 (cp.); 4 mg (cp.) 0,5 mg/ml 4-6h Rename
gotas = 5 mg) (amp. de 1 ml)
2,5 mg (cp.); 5 mg (cp.
400 μg liberação lenta) 0,3 mg/ml
Terbutalina 10 mg/ml 4-6h
500 μg (xarope)
0,5 mg/ml (amp. de 1 ml)
ß2 longa duração
6 μg
Formoterol 12h Excepcional
12 μg
Salmeterol 4,5-12 μg 12h Excepcional
Anticolinérgicos
Curta ação
0,25 mg/ml
Brometo de Spray 20
(0,025%) 0,5 mg/ml 6-8h Rename
ipratrópio μg
(2 ml)
Corticoide inalatório
50 μg
spray
100 μg
(pó)
200 μg
Beclometasona 0,4 mg/ml Rename
(pó)
250 μg
spray
400 μg
(pó)
50 μg
(pó)
100 μg 0,2 mg/ml
(pó)
Budesonida Excepcional
200 μg 0,25 mg/ml
(pó) 0,5 mg/ml
400 μg
(pó)
50 μg
spray/pó
Fluticasona
250 μg
spray/pó
Corticoide sistêmico
100 mg (amp.); 500 mg
Hidrocortisona (fco. amp.) [somente uso Rename
EV]
1 mg/ml (susp. oral)
Prednisolona 3 mg/ml (susp. oral)
5 mg (cp.); 20 mg (cp.)
40 mg (amp.); 125 mg
(amp.);
500 mg (amp.);
Metilprednisolona
1 g (amp.)
Depo: 80 mg/2 ml (amp. 2
ml)
Prednisona 5 mg (cp.); 20 mg (cp.) Rename
Fonte: adaptado de Ministério da Saúde, 2010.

Técnica inalatória
A revisão do uso correto de dispositivos inalatórios deve ser realizada sempre que as medicações forem
prescritas, preferencialmente com uso supervisionado. Inalador pressurizado multidose (‘bombinha’):
O paciente deve ser orientado a seguir os seguintes passos:
1) Agitar o frasco.
2) Colocar o frasco no espaçador.
3) Esvaziar os pulmões.
4) Colocar o bocal do espaçador entre os lábios.
5) Apertar o dispositivo, enchendo o espaçador com o gás que contém o medicamento.
6) Inalar lenta e profundamente, prendendo a respiração por 10 segundos.
Outros dispositivos: o ideal é o paciente trazer a medicação para ser orientado corretamente em relação ao
dispositivo específico, visto que existem inúmeros apresentações disponíveis.
Dispositivo com cápsula (mais frequente):
1) Retirar a tampa do inalador.
2) Segurar a base do inalador.
3) Colocar a cápsula no compartimento interno.
4) Fechar o inalador.
5) Pressionar o botão frontal ou botões laterais para perfuração da cápsula e soltá-lo após.
6) Soltar o ar dos pulmões, esvaziando-os o máximo possível.
7) Colocar o bocal do inalador na boca e fechar os lábios ao redor dele. Inspirar de maneira rápida e o
mais profundo possível. Um ruído de vibração da cápsula deve ser ouvido. Caso o ruído não ocorra, abra
o inalador e desprenda a cápsula. Repita a operação.
8) Segurar a respiração por 10 segundos. Respirar normalmente após. Abrir então o inalador e, caso ainda
haja resíduo de pó na cápsula, repetir do passo 4 ao 8.
9) Após o uso descartar a cápsula, fechar o bocal e recolocar a tampa.

Manejo em caso de crise de asma

Fonte: Ministério da Saúde, 2010.