Nota prequirúrgica

Nombre del paciente: Roberto Gómez Zacarías Edad: 27 Sexo: Masculino

Fecha de cirugía: 3 de septiembre del 2019
Signos vitales: TA: 120/80 FC: 80PPM FR: 12 RPM Temp: 37º
Diagnóstico: Quemadura de 2do grado interna
Plan quirúrgico: Injerto de piel en la zona afectada, abajo anestesia local,
realizando una incisión de longitud de 10 cm y de ancho 5 cm, para así colocar un
injerto de piel en el área peronea, removiendo la zona afectada con duración de 1
hr.
Tipo de intervención quirúrgica: Programada (X) Urgencia ()
Riesgo quirúrgico: (Incluidas toxicomanías): el paciente refiere tabaquismo.
Cuidados y plan preoperatorio:
Pronostico:
Nota Pre anestésica:
Nombre del paciente: Roberto Gómez Zacarías Edad: 27 años Sexo:
Masculino
Signos vitales: TA: 120/80 mmHg FC: 80 PPM Temp: 37ºC Peso: 70KG Talla:
1.72
Intervenciones quirúrgicas: Negadas.
Anestesia que ha utilizado: Lidocaína al 2%.
Intolerancia a fármacos: Negadas
Alergias: Al polvo.
Puntuación de mallampati: Clase 1, total visibilidad de las amígdalas, úvula y
paladas blando.
Examenes de laboratorio:
HB 14.2 g/dL. HCTO 44% PLAQUETAS 160 000 mcL EGO Negativo.
Clasificación ASA:
ASA III. El paciente se encuentra cursando una alteración sistémica leve, que
produce limitación funcional definida y en determinado grado.
Anestesia regional
Algunos estudios han mostrado el potencial beneficio de la anestesia regional
tanto en el intraoperatorio como en la analgesia postoperatoria.
Los pacientes generalmente padecen más dolor en las zonas donantes de piel que
en las zonas desbridadas. La anestesia regional puede ir desde la inyección
subcutánea de anestésico en la zona de donde se extraerá el injerto hasta la
realización de bloqueos nervioso. Para esto el tipo de anestesia que se empleará
será regional.
Diagnostico posoperatorio (Hallazgo, complicaciones
Internado por 4 días
Fecha de ingreso: 03 / 09 / 2019
Fecha de egreso: 07 / 09 / 2019
Se dio de alta por mejoría
Signos vitales: TA: 120/80 FC: 80PPM FR: 12 RPM Temp: 37º
Administración de lidocaína al 2 % durante la cirugía
 Operación planeada: reconstrucción
 Operación realizada: reconstrucción
 cuidados y plan terapéutico preoperatorio:
 mantener al paciente internado con 24 hrs de anticipación a la cirugía
 mantener en buenas condiciones la herida
 mantener ayuno 3 hrs antes de la cirugía para evitar riesgos de asfixia
 administración de medicamentos para mantener calmado al paciente y
evitar la salivación
 reporte de conteo de gasas e instrumentos
 Se contaron antes de la cirugía 6 gasas / se contaron después de la
cirugía 6 gasas
 Pinzas de Kelly
 Pinzas de disección con dientes
 Bisturí con mango numero 4, hojas de 20 a 25
 Tijera de mayo curvas
 Suturas de 3.0 de catgut acrómico
 incidentes o accidentes durante la cirugía
No hay
 Transfusiones: no hay
 Estudios
 Se pidió una biometría hemática y una química sanguínea para
confirmación de riesgos
 estado posquirúrgico inmediato: Estable
  plan de manejo y tratamiento postoperatorio

 Mantener reposo
 Mantenimiento de la herida
 Administración de amoxicilina e ibuprofeno

Técnica quirúrgica
Paciente en decúbito dorsal con previa asepsia y antisepsia en la región peronea
anterior con efecto anestésico epidural con campos estériles ya colocados por lo
cual se procedió a llevar acabo el corte para así exponer los planos a trabajar y
proceder con la disección cuidando los vasos sanguíneos, removiendo toda la
zona afectada que abarca de longitud 10 cm y de ancho 5 cm, teniendo removida
la zona afectada se procedió a colocar el injerto de piel procedente de la región
glútea, por lo consiguiente se cerraron planos para finalizar la cirugía.