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Lupus eritematoso sistémico

E. Lazaro, C. Richez, J. Seneschal

El lupus sistémico es una enfermedad autoinmunitaria sistémica de expresión clínica muy

heterogénea. Se distinguen dos tipos de cuadro clínicos: formas benignas y frecuentes,
cutaneoarticulares, y formas más infrecuentes y graves con lesiones viscerales y/o hemá-
ticas. Desde el punto de vista biológico, la patología se caracteriza inicialmente por una
hipergammaglobulinemia policlonal y la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra
antígenos de origen nuclear. La presencia de anticuerpos antinucleares en concentra-
ción elevada, usualmente de aspecto homogéneo o moteado, y de anticuerpos antiácido
desoxirribonucleico (ADN) nativo son argumentos inmunológicos importantes para el
diagnóstico. Otros autoanticuerpos también son útiles pero más inconstantes: anti-Sm,
antirribosomas. Los anticuerpos antifosfolípidos se asocian en un tercio de los casos a
complicaciones trombóticas arteriales o venosas o a accidentes obstétricos. La enferme-
dad evoluciona de forma espontánea por accesos sucesivos más o menos regresivos. El
pronóstico depende de la gravedad de las secuelas viscerales después de un tratamiento
adecuado, con una mortalidad del 1% por cada año de antigüedad de la enferme-
dad. El tratamiento se basa en la administración de corticoides, en una dosis acorde
a la gravedad de las manifestaciones clínicas, de inmunomoduladores convenciona-
les (antipalúdicos de síntesis, metotrexato, etc.) y de inmunosupresores (ciclofosfamida,
azatioprina, micofenolato) para las manifestaciones viscerales, además de los tratamien-
tos de las comorbilidades (vacunaciones, aspirina, antihipertensivos, hipolipidemiantes,
anticoagulantes). Hace poco se ha demostrado la eficacia de una bioterapia dirigida
contra el linfocito B (belimumab) en comparación con el placebo. Hay otros tratamien-
tos en curso de desarrollo. Las preocupaciones actuales son la evolución de las estrategias
y la optimización de los tratamientos.
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Palabras clave: Antígenos de origen nuclear; Poliartritis; Vespertilio;

Glomerulonefritis proliferativa; Corticoides; Inmunosupresores

Plan ■ Vigilancia biológica y práctica del lupus 10

■ Formas clínicas 11
■ Introducción 1 ■ Tratamiento 11
■ Definición y criterios de clasificación 2 Criterios de actividad 11
■ Epidemiología 2 Medidas preventivas 11
Tratamientos locales dermatológicos 12
■ Aspectos clínicos 2 Tratamientos sistémicos 12
Signos sistémicos 2
■ Pronóstico 14
Manifestaciones cutáneas 2
Manifestaciones reumatológicas 4
Manifestaciones renales 5
Manifestaciones cardíacas y vasculares 6
Manifestaciones pleuropulmonares
Manifestaciones neurológicas y psiquiátricas
7
7  Introducción
Manifestaciones hematológicas 8
Manifestaciones digestivas y hepáticas 8 El lupus eritematoso sistémico (LES) es el arquetipo de
las enfermedades autoinmunitarias sistémicas. Su expre-
■ Pruebas de laboratorio 8 sión clínica es muy heterogénea, con dos tipos de cuadros
Síndrome inflamatorio 8 clínicos: formas benignas y frecuentes, cutaneoarticula-
Anticuerpos antinucleares 8 res, y formas más infrecuentes y graves con lesiones

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 48 > n◦ 1 > marzo 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)70082-1
E – 14-282  Lupus eritematoso sistémico
viscerales. Desde el punto de vista biológico, la patología
se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos dirigi-
dos contra antígenos de origen nuclear.
 Definición y criterios
de clasificación
Los criterios de clasificación del American College of
Rheumatology (ACR) [1] y del grupo Systemic Lupus Inter-
national Collaborating Clinics (SLICC) [2] resumen los
argumentos más a menudo considerados para el diagnós-
tico de lupus sistémico.
 Epidemiología
La prevalencia del LES en la población general es de
20-150 casos cada 100.000 habitantes, con una incidencia
de 1-25 cada 100.000 habitantes. Afecta a nueve muje-
res por cada varón y aparece preferentemente durante la
segunda y la tercera década de la vida. En Francia, por
ejemplo, esta prevalencia se estima en 47,1/100.000, con
un 88% de mujeres [3] .
Existe una distribución racial y geográfica de la enfer-
medad. En las poblaciones negras y asiáticas de Estados
Unidos o del Caribe, la prevalencia del lupus es mayor que
en la población blanca. En cambio, la prevalencia de la
enfermedad es baja en las poblaciones negras de África [4] .
La frecuencia de los lupus familiares varía entre el 4-
12% según las series, lo que pone de relieve el papel de
los factores innatos en la aparición del LES. El índice de
concordancia en gemelos (proporción de segundo gemelo
afectado cuando el primero está enfermo) es un argu-
mento de peso a favor de un componente genético. Este
índice varía en el 24-56% en los gemelos monocigotos y
sólo en el 2-4% en los dicigotos [5] .
La influencia de los estrógenos se ha sospechado por la
fuerte prevalencia de la enfermedad en la mujer joven.
Ante el temor de una exacerbación de la enfermedad,
durante años no se recomendó la prescripción de estro-
progestágenos a la paciente lúpica. En dos ensayos clínicos
aleatorizados no pudo validarse la toxicidad de los estró-
genos en este contexto, aunque se observó una tendencia
a un menor número de accesos en el grupo de progestá-
genos solos [6, 7] . En otros estudios observacionales se han
corroborado estos resultados, lo que incita a la prudencia
en cuanto al uso de los estrógenos en el lupus.
La fotoexposición solar es un factor de riesgo conocido
de LES. Los ultravioleta (UV) de la banda B o los que tienen
una longitud de onda comprendida entre 295-320 nm son
los más eritematógenos, aunque los UVA2 (320-340 nm)
no son anodinos.
El tabaco, por sus acciones proinflamatorias, es con-
siderado un factor de riesgo de lupus. En un estudio
prospectivo con 64.000 mujeres afroamericanas, el riesgo
relativo de desarrollar lupus en las fumadoras era de 1,6,
un dato confirmado en el amplio metaanálisis de Costen-
bader et al [8, 9] .
La imputabilidad de los agentes transmisibles se ha sos-
pechado a partir de diversos datos epidemiológicos que
refieren la existencia de «microepidemias» de lupus en
Nevada o en Arizona, de graves anomalías disinmunita-
rias en animales y personas no emparentadas que viven
bajo el mismo techo con un paciente lúpico o de infec-
ciones, sobre todo virales, que predisponen a accesos de la
enfermedad. Entre los agentes virales, existen argumentos
a favor de la imputabilidad del virus de Epstein-Barr, del
citomegalovirus y del parvovirus B19 [10] .
Por último, algunos medicamentos pueden inducir
de novo manifestaciones clínicas y biológicas de lupus.
En los lupus farmacógenos estarían implicados más de
120 medicamentos de diversas clases terapéuticas. En la
2 EMC - Aparato locomotor
mayoría de ellos, el riesgo es considerado bajo o muy
bajo. Sin embargo, deben ser motivo de una evaluación
rigurosa [11] .
 Aspectos clínicos
Signos sistémicos
Son frecuentes y asocian astenia casi constante, con fie-
bre en al menos el 50% de los casos en el momento del
diagnóstico o durante la evolución de la enfermedad.
Manifestaciones cutáneas
En el lupus se observan varias manifestaciones cutá-
neas: algunas específicas del lupus y otras no lúpicas,
vasculares o no vasculares, sobre todo presentes en las
formas sistémicas. Las lesiones dérmicas son la primera
manifestación de la enfermedad en un 25% de los casos,
pero también pueden faltar a lo largo de la evolución en
otro 25%.
Lupus eritematoso agudo (LEA)
Esta forma clínica se observa esencialmente en la forma
sistémica del lupus (90% de los casos) y más en la mujer
que en el varón (relación 9:1). El LEA se presenta más a
menudo en el lupus de comienzo precoz.
Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por su
aspecto eritematoso, más o menos edematoso o escamoso,
incluso papuloso. En la forma localizada se sitúa princi-
palmente en las mejillas y la nariz, en vespertilio o en alas
de mariposa, respetando relativamente los surcos nasoge-
nianos, y a menudo extendido a la frente, a las órbitas y al
cuello en la zona del escote (Fig. 1A, B). En la forma difusa,
por lo general predomina en las zonas fotoexpuestas como
una erupción morbiliforme, papulosa, eccematiforme o
ampollosa.
En el dorso de las manos, las lesiones lúpicas alcanzan
sobre todo las zonas interarticulares, que, por el contra-
rio, están indemnes en la dermatomiositis. Pueden verse
formas clínicas ampollosas, caracterizadas por vastos des-
pegamientos que siempre afectan a zonas eritematosas
lúpicas (Fig. 2).
En el LEA, las lesiones de las mucosas están relaciona-
das con el lupus activo y desde el punto de vista clínico
se caracterizan por su naturaleza erosiva. Se localizan pre-
ferentemente en las encías, el paladar, las mejillas o los
labios.
La lesión genital es mucho más infrecuente y en general
se asocia a una lesión bucal.
Lupus eritematoso subagudo
Antes conocido por diversos nombres, el lupus erite-
matoso subagudo fue identificado en 1977 por Gilliam et
al [12] . Afecta sobre todo a las mujeres, con una relación
7:1. Estas formas clínicas se asocian a una enfermedad sis-
témica lúpica, de predominio cutaneoarticular en el 50%
de los casos.
Desde el punto de vista clínico, el lupus eritematoso
subagudo se manifiesta inicialmente por lesiones macu-
losas eritematosas o papulosas que evolucionan hacia dos
formas clínicas: anular y psoriasiforme.
En la forma anular, las lesiones tienen contornos poli-
cíclicos de borde eritematoescamoso o vesiculocostroso,
con un centro hipopigmentado grisáceo y a veces cubierto
por telangiectasias. De forma excepcional, pueden adop-
tar un aspecto de eritema multiforme (síndrome de
Rowell).
En la forma psoriasiforme, las lesiones son papuloesca-
mosas, psoriasiformes, y pueden confluir para desarrollar
una forma profusa, incluso una eritrodermia exfoliativa.

A B
Figura 2. Lupus ampolloso: lesiones ampollosas en zona
fotoexpuesta.
Ambas formas pueden coexistir en un mismo paciente.
La topografía de las lesiones podría ser orientadora debido
a una distribución predominante en las zonas fotoexpues-
tas, con lesión asimétrica en la cara, el cuello, el escote, los
hombros, la cara de extensión de los brazos y el dorso de
las manos. La extensión al tronco es posible, con frecuente
indemnidad de la cara interna de los miembros superiores,
las axilas y los flancos. La lesión de los miembros infe-
riores es infrecuente. Las lesiones remiten más o menos
rápidamente, sin atrofia cicatricial pero con trastornos
pigmentarios (hipo o hiperpigmentación) y telangiecta-
sias secuelares.
Lupus eritematoso crónico (LEC)
El LEC reúne varias formas clínicas: lupus discoide,
lupus túmido, lupus eritematoso pernio y paniculitis
lúpica o lupus profundo. A menudo, el LEC comienza
entre los 20-40 años, pero se puede observar también en
edades extremas de la vida. El predominio femenino es
menos claro que en las otras formas, con una relación
3:1. La mayoría de las veces es puramente cutáneo, pero
puede asociarse a la forma sistémica del lupus en el 10%
de los casos.
Lupus discoide
En su forma clásica (Fig. 3), el lupus discoide se presenta
con placas bien limitadas y constituidas por tres lesiones
elementales:
• eritema congestivo de contorno nítido, atravesado por
telangiectasias finas;
• escamas más o menos gruesas que se insertan como
«clavos» en los orificios foliculares y pueden apreciarse
como un punteado blanco y rugoso;
EMC - Aparato locomotor
Lupus eritematoso sistémico  E – 14-282
Figura 1. Lupus eritematoso agudo de
la cara (A, B): vespertilio correspondiente
a una erupción eritematosa en ala de mari-
posa.
Figura 3. Lupus eritematoso crónico: lupus discoide en el
brazo.
• atrofia cicatricial predominante en el centro de las lesio-
nes, a menudo despigmentadas y en ocasiones tatuadas
por telangiectasias y manchas pigmentadas.
Las lesiones, a menudo múltiples y simétricas, se
localizan sobre todo en las zonas fotoexpuestas, particu-
larmente en la cara sobre la cresta nasal, los pómulos, las
regiones temporales y el borde de las orejas.
Las zonas no expuestas también pueden estar afec-
tadas, en particular las cejas, los párpados o el cuero
cabelludo. Así, en el 60% de los casos se ven placas
en el cuero cabelludo, en el 10% de forma aislada, que
después de la curación dejan una alopecia cicatricial defi-
nitiva con aspecto de seudoalopecia areata. Además, las
lesiones son más difusas y alcanzan el tronco y los miem-
bros; se habla entonces de lupus discoide diseminado. La
lesión ungueal, infrecuente, se presenta como distrofias
con estriación o depresión cupuliforme. Se han descrito
diversas formas clínicas en función del predominio o la
distribución de las lesiones elementales: lupus hiperque-
ratósico, lupus comedoniano con numerosos comedones
abiertos o cerrados de límites claros que lo distinguen del
acné, lupus folicular (sobre todo en los codos), que es la
forma clínica más frecuente en los asiáticos, lupus telan-
giectásico, formas eritematosas difíciles de distinguir de
la forma aguda, formas infiltradas nodulares con centro
deprimido queratósico en las manos y lupus atrófico con
lesiones cicatriciales de la región peribucal.
3
E – 14-282  Lupus eritematoso sistémico
Figura 4. Lupus eritematoso crónico de tipo eritematoso per-
nio.
En el 25% de los casos se observarían lesiones mucosas,
esencialmente bucales. Al principio se trata de lesiones
eritematosas que evolucionan hacia un aspecto de estrías
blanquecinas, comparables a las del liquen plano bucal.
Las localizaciones más frecuentes son las semimucosas
de los labios, la cara interna de las mejillas y el paladar,
mientras que la lesión lingual es menos común [13] . La evo-
lución hacia un carcinoma espinocelular es posible. La
lesión de las otras mucosas, sobre todo conjuntival, nasal
o genital, es inusual.
Otras formas clínicas de lupus crónico
Entre las otras formas clínicas de lupus crónico, los
pacientes pueden presentar un aspecto de lupus «túmido»
con placas claramente salientes, redondeadas u ovaladas,
de color rojo violáceo, bordes nítidos (como trazados con
compás) y consistencia edematosa, que desaparecen sin
dejar cicatriz.
Otra forma que afecta a las extremidades, denomi-
nada lupus eritematoso pernio, se caracteriza por lesiones
violáceas, en algunos casos ulceradas, pruriginosas y/o
dolorosas en los extremos de los dedos, las orejas y la
nariz (Fig. 4). Por último, otra forma más inusual de
lupus, denominada «paniculitis lúpica», se presenta como
nódulos profundos infiltrados, eritematosos, en ocasiones
dolorosos y a menudo situados bajo una piel de aspecto
normal.
Manifestaciones vasculares
Las manifestaciones vasculares se observan principal-
mente en la forma sistémica del lupus.
Un acrosíndrome a modo de fenómeno de Raynaud
secundario es frecuente y está presente en el 10-45%
de los pacientes afectados por un lupus sistémico. El
fenómeno de Raynaud puede aparecer mucho antes
que los otros signos de la enfermedad. Sería más fre-
cuente en los pacientes con anticuerpos anti-U1- RNP
(anti-U1-ribonucleoproteínas) [14] . El fenómeno de Ray-
naud rara vez justifica un tratamiento específico. En estos
pacientes puede haber lesiones de urticaria, a menudo
asociadas a un complemento disminuido y a anticuerpos
anti-C1q.
Las otras lesiones vasculares asociadas al LES suelen ser
indicio de una lesión inflamatoria (vasculitis) o trombó-
tica, la cual necesita una identificación rápida para poder
instaurar de forma precoz un tratamiento adecuado.
La livedo, lesión vascular en «malla», suele ser difusa,
no infiltrada y localizada en los miembros y el tronco
en particular. Las biopsias cutáneas en las mallas o
entre éstas suelen ser normales. Desde un punto de
vista estadístico, en el lupus la livedo se asocia a anti-
cuerpos antifosfolípidos y a manifestaciones isquémicas
cerebrales [15, 16] .
4 EMC - Aparato locomotor
La aparición repentina de hemorragias subungueales en
llamarada es indicio de un fenómeno sistémico como, por
ejemplo, una trombosis profunda o un episodio agudo de
la enfermedad.
Las necrosis cutáneas extensas, también muchas veces
de aparición repentina a modo de púrpura necrótica, se
localizan en los miembros y la cara (mejillas, nariz, ore-
jas) y son indicio de una enfermedad activa [17, 18] . Por
último, las úlceras en las piernas son manifestaciones que
no deben soslayarse, y es necesario practicar una biopsia
cutánea en los bordes de la úlcera a efectos de identificar
el mecanismo etiológico: vasculitis o trombosis profunda
o superficial. Estas úlceras se asocian con suma frecuencia
a los anticuerpos antifosfolípidos [15] .
Manifestaciones reumatológicas
La lesión reumática es muy frecuente en el LES. Es la
primera manifestación de la enfermedad en un 50% de
los casos y aparece en cualquier momento de la evolución
en el 80-90% de los pacientes [19] . Principalmente se trata
de simples artralgias o artritis y también de osteonecrosis
asépticas, en algunos casos inducidas por la corticoterapia.
Artralgias y artritis
Las artralgias resumen las manifestaciones articulares
en un 25% de los casos. Son intensas, suelen ser resis-
tentes a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y a
menudo se acompañan de mialgias. Las artritis adoptan
usualmente una forma de poliartritis bilateral y simétrica.
Algunas características comunes con otros reumatismos
inflamatorios crónicos, sobre todo la artritis reumatoide
(AR), pueden retrasar el diagnóstico de LES. Las caracte-
rísticas clínicas siguientes [20] orientan hacia el diagnóstico
de LES:
• el carácter migratorio y fugaz de las artralgias/artritis.
Así, la lesión de una articulación puede desaparecer en
horas;
• la lesión poliarticular y simétrica, sobre todo de las
rodillas, el carpo y las articulaciones de los dedos, en
especial las interfalángicas proximales. Las lesiones más
proximales y axiales son menos usuales. Las monoar-
tritis son infrecuentes y deben hacer pensar en una
complicación infecciosa (debida a gérmenes piógenos,
grampositivos y gramnegativos, a veces salmonelas o
bacilo de Koch);
• un desentumecimiento matinal más corto que el obser-
vado en la AR;
• una discordancia considerable entre la intensidad de los
dolores y los signos objetivos de la exploración física;
• el carácter no destructivo. Sin embargo, la lesión
de las estructuras periarticulares puede provocar una
deformación a modo de subluxación de las metacarpo-
falángicas, desviación cubital y laxitud articular. Uno
de los rasgos semiológicos de esta lesión es la redu-
cibilidad de las deformaciones, lo que la distingue de
las deformaciones destructivas de la AR. En su con-
junto, estas lesiones pueden constituir un reumatismo
de Jaccoud (Fig. 5), producto de una laxitud capsu-
lar y ligamentosa con subluxación articular. Este tipo
de deformación sería más frecuente en los pacien-
tes tratados con corticoides que presentan anticuerpos
anti-SSA/Ro y anti-SSB/La [21] y, además, con una enfer-
medad de varios años de evolución. Sin embargo,
distinguir las artritis distales de un LES de las de una
AR en los primeros años de evolución es difícil, incluso
con las pruebas de imagen más sensibles.
De manera excepcional pueden observarse formas fron-
terizas entre la AR y el LES, las cuales se acompañan de
lesiones destructivas y orientan hacia el diagnóstico de
«rupus» (término que designa la coexistencia de LES y AR).
Estos casos se acompañan con frecuencia de anticuerpos
antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP).

Figura 5. Artropatía deformante de Jaccoud.
En el 10-44% de los pacientes se encuentran tenosino-
vitis (sobre todo de los flexores de los dedos) [20] .
El análisis del líquido articular es difícil, ya que los
derrames son infrecuentes y, de todos modos, escasos. El
líquido es muy poco inflamatorio, con un recuento de leu-
cocitos claramente menor que en la AR [20] . En el líquido
articular pueden detectarse anticuerpos antinucleares.
La imagen histológica de la sinovial es la de una infla-
mación subaguda inespecífica, con depósitos de fibrina
en la superficie de las franjas sinoviales e hipertrofia de
los ejes vasculares.
Osteonecrosis
Su frecuencia clínica media es del 10-15%, pero muchas
localizaciones son asintomáticas. En los pacientes lúpicos,
las osteonecrosis afectan sobre todo a las cabezas femora-
les y menos a las cabezas humerales, al platillo tibial y al
escafoides. Con frecuencia son bilaterales y, a menudo,
asintomáticas [22] .
Los corticoides, sobre todo en dosis elevadas en los
accesos graves de LES, son un factor de riesgo clara-
mente identificado de osteonecrosis. Esta complicación
se produciría en los primeros meses de tratamiento [23] .
Otros factores de riesgo señalados son el síndrome de
Raynaud y la dislipidemia [24] . La presencia de artritis,
una actividad considerable de la patología lúpica, el uso
de corticoides y la prescripción de inmunosupresores
también podrían aumentar el riesgo de desarrollar una
osteonecrosis [22] .
Osteoporosis
La osteoporosis observada en el LES afecta sobre todo al
hueso trabecular. La prevalencia de esta osteoporosis o de
una mera osteopenia se estima en más del 20% [25] . En los
pacientes lúpicos, debido a la actividad de la enfermedad,
a la carencia de vitamina D (favorecida por la exclusión
de la exposición solar), a la aparición de una menopausia
precoz (favorecida por el uso de medicamentos citotóxi-
cos) y al consumo de corticoides, el riesgo es mayor que
en una población de personas sanas de la misma edad. Sin
embargo, la repercusión real de los corticoides es contro-
vertida y, para algunos, la existencia de complicaciones
graves del lupus es el principal factor de riesgo de baja
densidad mineral ósea [26] .
En los pacientes con lupus también aumenta el riesgo
de fractura [25] . El intervalo entre el diagnóstico del LES y
la aparición de la primera fractura es más corto cuanto
EMC - Aparato locomotor
Lupus eritematoso sistémico  E – 14-282
mayor es la edad del paciente, más antiguos son los pri-
meros signos de lupus y más prolongado es el tratamiento
con corticoides.
Miositis
Las mialgias y la debilidad muscular son frecuente en el
LES, incluso pueden ser el primer motivo de consulta. En
cambio, lesiones más graves como las miositis o las atrofias
musculares son menos comunes. Este tipo de lesión se
asocia con frecuencia a la presencia de anticuerpos anti-
RNP. En algunos pacientes, el análisis histológico revela
un infiltrado inflamatorio mononuclear perifascicular y
perivascular, en algunos casos asociado a atrofia muscular
y necrosis de las fibras musculares [27] .
Los corticoides y la hidroxicloroquina también puede
provocar síntomas musculares. En este caso, la con-
centración de las enzimas musculares es normal y la
interrupción de los tratamientos mejora los síntomas. Sin
embargo, con la hidroxicloroquina los síntomas pueden
persistir durante varias semanas.
Fibromialgia
En el LES, los síntomas orientadores de una fibromialgia
son frecuentes (5-12%) y a causa de ellos puede ser difícil
interpretar la actividad de la enfermedad. Debido a que
la fibromialgia no correlaciona con la actividad del lupus,
no es necesario intensificar el tratamiento [28] .
Manifestaciones renales
La lesión renal es frecuente (hasta el 75% según las
series) y se presenta sobre todo como una glomerulopa-
tía. Afecta más a personas de piel negra en los primeros
años del diagnóstico del lupus.
La existencia de proteinuria o un aumento de la rela-
ción proteinuria/creatininuria orienta hacia una lesión
renal lúpica, con más razón si existen signos de activi-
dad inmunológica (concentración elevada de anticuerpos
antiácido desoxirribonucleico [anti-ADN] y consumo del
complemento) [29] .
Diagnóstico
El diagnóstico se establece a partir de la punción-biopsia
renal (PBR), que debe efectuarse de forma precoz en
caso de proteinuria persistente superior a 500 mg/24 h y/o
hematuria, con o sin insuficiencia renal. Para que la biop-
sia renal sea analizable mediante microscopia óptica, debe
contener al menos 10 glomérulos. El análisis complemen-
tario mediante inmunofluorescencia incluye un marcaje
con anticuerpos antiinmunoglobulinas G (anti-IgG), IgA,
IgM, cadena ligera kappa, cadena ligera lambda, C3 y C1q.
Clasificación
La clasificación actual de las glomerulopatías lúpicas,
conocida como ISN/RPS 2003 y elaborada por la Inter-
national Society of Nephrology/Renal Pathology Society
(ISN/RPS), permite clasificar las lesiones glomerulares en
seis tipos, en función de los datos de la PBR [30] (Fig. 6).
Permite precisar el tipo de lesión renal según la defini-
ción de la ISN/RPS (Cuadro 1).
Los aspectos histológicos más característicos se obser-
van en las paredes vasculares, en las que resaltan depósitos
subendoteliales con el aspecto típico en «asas de alambre».
Los cuerpos hematoxilínicos de Gross son patognomóni-
cos, pero muy infrecuentes. Corresponden a estructuras
tubulorreticulares de las células endoteliales glomerula-
res, cuya síntesis es estimulada por el interferón alfa. En
inmunofluorescencia se observan depósitos glomerulares
difusos de inmunoglobulinas G, A y M, así como frac-
ciones C3, C4 y C1q del complemento. En un tercio de
los casos, en las membranas basales tubulares se observan
depósitos finos de IgG, C3 y C1q.
5
E – 14-282  Lupus eritematoso sistémico

Cuadro 1.
Clasificación 2003 de las glomerulopatías lúpicas ISN/RPS (International Society of Nephrology/Renal Pathology Society).
Clase I GNL mesangial mínima
Glomérulos ópticamente normales, acumulación mesangial de complejos inmunitarios detectados en IF
Clase II GNL mesangial proliferativa
Hipercelularidad mesangial pura con presencia de depósitos inmunitarios mesangiales en IF
Algunos depósitos aislados subendoteliales pueden ser visibles en IF/microscopia electrónica, pero no en microscopia
óptica
Clase III GNL focal
Glomerulonefritis con proliferación endo o extracapilar que afecta < 50% de los glomérulos, con depósitos
inmunitarios subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales
Clase III (A) Lesiones activas (A) asociadas
Clase III (A/C) Lesiones activas y crónicas (C) asociadas
Clase III (C) Lesiones crónicas inactivas con glomérulos esclerosos cicatriciales
Clase IV GNL difusa
Glomerulonefritis con proliferación endo o extracapilar que afecta ≥ 50% de los glomérulos, con depósitos
inmunitarios difusos subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales. Se distinguen las lesiones difusas
segmentarias (IV-S) o globales (IV-G) cuando ≥ 50% de los glomérulos afectados tienen, respectivamente, lesiones
que afectan un segmento (S) o la globalidad (G) del flóculo glomerular
Clase IV-S (A) Lesiones activas de la GNL segmentaria difusa
Clase IV-G (A) Lesiones activas de la GNL global difusa
Clase IV-S (A/C) Lesiones activas y crónicas asociadas en la GNL segmentaria difusa
Clase IV-G (A/C) Lesiones activas y crónicas asociadas en la GNL global difusa
Clase IV-S (C) Lesiones crónicas inactivas (con esclerosis glomerular) de la GNL segmentaria difusa
Clase IV-G (C) Lesiones crónicas inactivas (con esclerosis glomerular) de la GNL global difusa
Clase V GNL extramembranosa
Depósitos de complejos inmunitarios subepiteliales globales o segmentarios.
Este tipo de GNL puede asociarse a una proliferación endo o extracapilar; se habla entonces de una combinación V-III
o V-IV
Clase VI GNL esclerosante avanzada
Más del 90% de los glomérulos están esclerosados

GNL: glomerulonefritis lúpica; IF: inmunofluorescencia.

La presentación clínica difiere según el tipo de lesión.

En tanto que las nefropatías glomerulares de clase I y
II son paucisintomáticas, salvo una proteinuria mode-
rada inconstante, en los otros tipos de glomerulonefritis
lúpicas (GNL) la proteinuria es constante y a veces se
acompaña de hematuria, hipertensión arterial (HTA) y/o
síndrome nefrótico.

Figura 6. Glomerulonefritis lúpica de clase IV activa (tin-
ción PAS (ácido peryódico de Schiff): ruptura de la membrana
basal glomerular (flecha blanca); infiltrado intersticial de célu-
las mononucleadas (punta de flecha); proliferación extracapilar
(medialuna epitelial) (flecha negra).
La lesión tubulointersticial aislada, inusual, se asocia
a menudo a las lesiones glomerulares. Si se detectan
trombos intravasculares, habrá que buscar anticuerpos
antifosfolípidos.
Durante la evolución del lupus, algunos pacientes pue-
den desarrollar diversas lesiones glomerulares (de forma
espontánea o después del tratamiento) [31] . Lo más común
es el paso de una clase IV a una clase II o V luego de trata-
miento inmunosupresor. En el momento del diagnóstico,
el 5-10% de los pacientes tiene una clase II; el 10-15%,
una clase III; el 50-75%, una clase IV, y el 10-25%, una
clase V [32] .
Pronóstico
El pronóstico renal depende del tipo de lesión renal. A
pesar de tratamientos eficaces, el riesgo de recaída es ele-
vado (37-45% según las series), y el de insuficiencia renal
terminal se estima en el 20-25% [33] . Correlaciona con la
presencia de una proliferación extracapilar difusa.
El índice de supervivencia a 10 años es del 70% para
las glomerulonefritis proliferativas difusas (clase IV), del
80% para las glomerulonefritis segmentarias y focales
(clase III) y del 80% para las glomerulonefritis extramem-
branosas (clase V). Aparte del aspecto patológico, otros
factores de mal pronóstico son la edad inferior a 15 años,
la raza negra, la existencia de una insuficiencia renal
en el momento del diagnóstico y el síndrome nefrótico
refractario [34] . En la fase de insuficiencia renal termi-
nal, el trasplante renal es posible, sin recidiva sobre el
injerto, con una probabilidad de supervivencia a 10 años
del 18,5% de los riñones trasplantados, es decir, dos veces
menor que la de los injertos no lúpicos [35] .
Manifestaciones cardíacas y vasculares
La lesión cardíaca del lupus puede afectar a las tres túni-
cas del corazón y las coronarias [36] .
La pericarditis es la lesión más frecuente, y en algu-
nas series afecta hasta al 50% de los pacientes. Suele ser
asintomática y se detecta con la ecocardiografía.

6 EMC - Aparato locomotor


La valvulopatía está relacionada con la presencia de
lesiones nodulares en las válvulas cardíacas, preferente-
mente en la válvula mitral. Los prolapsos de la válvula
mitral se observan en el 25% de los pacientes. Con
la proliferación de estas lesiones, las válvulas adoptan
un aspecto verrugoso y constituyen un cuadro cono-
cido como endocarditis de Libman-Sacks, con riesgos de
fuga valvular, émbolos sistémicos y nódulos de Osler.
La aparición de una endocarditis de Libman-Sacks se
relaciona estrechamente con la presencia de anticuer-
pos antifosfolípidos (lupus anticoagulante y anticuerpos
anticardiolipinas). El diagnóstico de la lesión valvular se
basa en la ecografía cardíaca por vía transparietal y tran-
sesofágica. Con este último método se ha demostrado
una frecuencia elevada (43%) de endocarditis de Libman-
Sacks [37] .
La miocarditis lúpica suele ser asintomática y tiene una
prevalencia del 8-25%. Se sospecha por una hipocinesia
ecocardiográfica, pero también en caso de taquicardia ais-
lada, trastornos de conducción o anomalías del segmento
ST en el electrocardiograma. Las miocarditis son más fre-
cuentes en presencia de anticuerpos anti-RNP y en los
afroamericanos. El diagnóstico podría justificar la prác-
tica de biopsias miocárdicas para descartar otras etiologías
como, por ejemplo, la miocarditis tóxica inducida por la
hidroxicloroquina [38] .
En el LES existe una aterosclerosis acelerada que induce
un aumento significativo de la morbimortalidad. En las
mujeres jóvenes, el riesgo relativo de desarrollar una
patología coronaria (angina o infarto) es 55 veces más
elevado [39] . Los factores usuales de riesgo cardiovascular
están ampliamente presentes en los pacientes lúpicos y
pueden ser inducidos o agravados por la corticoterapia [40] .
El propio lupus participa en la génesis de las lesiones
ateromatosas debido a la inflamación crónica sistémica:
están claramente asociados al riesgo de ateromatosis la
actividad de la enfermedad, la nefropatía lúpica, la dismi-
nución del C3, concentraciones elevadas de anticuerpos
anti-ADN, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos
y la elevación de la proteína C reactiva (CRP) y de la
homocisteína [41] .
La evaluación de un paciente lúpico incluye, por tanto,
una detección rigurosa de los factores de riesgo car-
diovascular. Mediante tomografía computarizada (TC)
coronaria, las placas de ateroma se detectan con una
prevalencia del 28-43% [42] . Prevalencias equivalentes se
obtienen con ecografía Doppler arterial. Medir el grosor
de la íntima también puede ser una prueba de gran valor
en este contexto.
Entre las manifestaciones vasculares, el síndrome de
Raynaud es la expresión más común, con una prevalencia
del 20-30% de los casos. Las tromboflebitis orientan hacia
un síndrome de los anticuerpos antifosfolípidos. Las arte-
ritis inflamatorias de los grandes vasos no son típicas, de
modo que ante una isquemia distal es preferible buscar
un coágulo cruórico de origen cardíaco o una trombosis
in situ, secundaria a un síndrome de anticuerpos antifos-
folípidos.
Manifestaciones pleuropulmonares
En el lupus, la lesión pulmonar es frecuente [43] . Puede
orientar la presencia de dolor torácico, tos y/o disnea. En
otros casos, pruebas sistemáticas como la medición de la
difusión de monóxido de carbono (TLCO) o la radiografía
pulmonar permitirían detectar una lesión hasta entonces
asintomática. Ningún marcador inmunológico permite
predecir este tipo de lesión. La sospecha surge tras des-
cartar una lesión de origen infeccioso.
Según las series, la pleuresía se observa en el 25-50%
de los pacientes. La lesión suele ser leve, y el derrame,
moderado, aunque a veces es bilateral. La punción pleu-
ral revela un líquido exudativo, con abundantes células
EMC - Aparato locomotor
Lupus eritematoso sistémico  E – 14-282
mononucleadas, concentraciones aumentadas de lactato
deshidrogenasa (LDH) y descenso pronunciado de la frac-
ción C3.
Las lesiones lúpicas parenquimatosas son más infre-
cuentes y afectan como máximo al 10% de los
pacientes [44] . Pueden ser paucisintomáticas y presentar un
descenso de la TLCO. En algunos casos provocan un sín-
drome restrictivo. También pueden adoptar la forma de
neumopatías agudas, que en la TC se presentan con focos
de alveolitis difíciles de distinguir de una hemorragia
intraalveolar. La lesión intersticial se identifica mediante
TC torácica de alta resolución, que define dos cuadros: la
neumonía intersticial no específica (NSIP), con aspecto de
vidrio esmerilado, y la neumonía intersticial usual (UIP),
con presencia de reticulaciones que traducen una fibrosis.
Estas dos formas de lesión intersticial no son específicas
del lupus. La causalidad se establece sólo en presencia de
manifestaciones extrapulmonares y de anomalías biológi-
cas.
Estos cuadros respiratorios rara vez provocan HTA pul-
monar. Ésta puede ser primaria o secundaria a émbolos
múltiples, en el contexto de un síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos [45] .
El síndrome del pulmón encogido es una rara compli-
cación del lupus que consiste en una disnea secundaria
a una parálisis diafragmática. El mecanismo responsable
es desconocido: se sugieren una lesión del nervio frénico,
una miositis o una miopatía diafragmática.
La hemorragia intraalveolar es excepcional, tanto
durante la evolución como en el momento del diagnós-
tico. El pronóstico es particularmente sombrío.
Por último, algunas moléculas que se usan en el trata-
miento del lupus pueden provocar lesiones pulmonares
más o menos específicas. Se han comunicado casos de
neumonías intersticiales en relación con azatioprina,
metotrexato, ciclofosfamida y micofenolato mofetilo.
Manifestaciones neurológicas
y psiquiátricas
La prevalencia de las manifestaciones neurológicas y
psiquiátricas en el LES es, según los criterios seleccionados,
del 10-80%. La gran variabilidad en la identifica-
ción de estos criterios ha conducido al ACR a definir
19 parámetros que pueden corresponder a una lesión neu-
rológica o psiquiátrica lúpica [46] . Sin embargo, algunos
parámetros, como las migrañas, son muy inespecíficos.
En el lupus, estas manifestaciones pueden ser de dos
órdenes: vinculadas a una lesión directa de la enferme-
dad o secundarias a factores vinculados al lupus, como
los tratamientos (corticoterapia), las complicaciones car-
diovasculares, la HTA o las manifestaciones funcionales
relacionadas con la personalidad del paciente y la vivencia
de la enfermedad.
Las manifestaciones neurológicas más comunes son los
infartos cerebrales, los accesos epilépticos, las migrañas y
las neuropatías periféricas.
Los infartos cerebrales están estrechamente asociados a
la presencia de anticuerpos antifosfolípidos y a los facto-
res de riesgo usuales (HTA, dislipidemia). En el LES, los
infartos cerebrales pueden tener una prevalencia de hasta
el 19% en algunas series y ser responsables de muerte en
el 20-30% de los casos [47] . Las manifestaciones comiciales
son inespecíficas, aunque afectarían más a personas jóve-
nes con lupus activo asociado a algunos autoanticuerpos:
anticuerpos dirigidos contra una proteína de 50 kD de la
membrana neuronal, anti-Sm y/o antifosfolípidos [48] .
Las neuropatías periféricas consisten más bien en
polineuritis o mononeuritis múltiples de predominio sen-
sitivo.
Aunque la leucoencefalopatía posterior regresiva es una
manifestación excepcional, merece citarse porque el LES
es la etiología más frecuente de esta encefalitis. Provoca
7
E – 14-282  Lupus eritematoso sistémico
Figura 7. RM cerebral (secuencia T2): paciente lúpica con sín-
drome de los anticuerpos antifosfolípidos.
cefaleas, trastornos visuales y accesos de epilepsia, en oca-
siones con alteración de las funciones superiores. En la
resonancia magnética (RM) el aspecto es característico,
con anomalías bilaterales de la sustancia blanca de las
regiones posteriores de los hemisferios cerebrales.
Las manifestaciones psiquiátricas secundarias al lupus
son un diagnóstico de exclusión. Tienen diversas presen-
taciones clínicas: trastornos cognitivos, manifestaciones
psicóticas o trastornos del estado de ánimo. Las mani-
festaciones más frecuentes son los trastornos cognitivos,
identificados con pruebas neuropsicológicas en el 20-80%
de los pacientes. En algunos estudios se ha demostrado
una asociación entre los cuadros depresivos y la pre-
sencia de anticuerpos antirribosomas P o anticuerpos
anti-NMDA (antiácido N-metil-D-aspartato), pero esta
asociación es inconstante [49, 50] .
Se han descrito otras manifestaciones neurológicas con
una prevalencia mucho más baja, como la mielitis trans-
versa o la presencia de nódulos disóricos en el fondo de
ojo.
La relación de estas manifestaciones neurológicas o psi-
quiátricas con el lupus puede ser difícil de establecer,
aunque en ocasiones la evaluación inmunológica orienta
el diagnóstico. El líquido cefalorraquídeo es patológico en
un tercio de los casos, con proteinorraquia moderada y a
veces pleiocitosis. La RM es el examen de elección si se
sospecha una lesión central (Fig. 7).
Todavía no ha sido validada la práctica de rutina de
la tomografía computarizada por emisión de fotón único
(SPECT).
Manifestaciones hematológicas
Adenopatías y esplenomegalia
Adenopatías yuxtacentrimétricas indoloras se observan
en alrededor del 50% de los pacientes lúpicos. La espleno-
megalia se detecta en el 10-46% de estos pacientes, sobre
todo en las fases de actividad de la enfermedad.
El análisis histológico puede ser necesario con finali-
dad diagnóstica, pues permite descartar sobre todo un
linfoma, poniendo de relieve áreas de hiperplasia folicular
y de necrosis. La presencia de cuerpos de hematoxilina es
infrecuente, pero muy favorable al diagnóstico de lupus.
Citopenias
Las citopenias son típicas y frecuentes en el lupus.
La anemia puede estar relacionada con diversos
mecanismos: inflamatorio, carencial, hemolítico auto-
inmunitario, tóxico, secundario a insuficiencia renal
crónica, microangiopatía trombótica, eritroblastopenia o
aplasia medular.
La leucopenia se observa con frecuencia en las fases
de actividad. Puede ser secundaria a una neutropenia, en
cuyo caso conviene sospechar un trastorno de la margi-
8 EMC - Aparato locomotor
nación, un origen medicamentoso, un hiperesplenismo,
un defecto de producción medular o un mecanismo disin-
munitario. Puede asociarse a linfocitopenia en el 40% de
los casos.
En poco menos del 50% de los pacientes se detecta una
trombocitopenia, con valores inferiores a 50 g/l en el 10%
de los casos. Es sobre todo periférica y en ocasiones se
asocia a un síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. En
este contexto, hay que buscar un lupus anticoagulante o
un anticuerpo anticardiolipina.
La prueba de Coombs directa suele ser positiva en el
lupus, con una prevalencia del 21% y sin hemólisis en la
mayoría de los casos [51] .
Manifestaciones digestivas y hepáticas
Las manifestaciones digestivas, a menudo inespecíficas,
se presentan en el 25-40% de los pacientes [46] . Los dolo-
res abdominales, los trastornos del tránsito intestinal y
las úlceras suelen ser secundarias a los tratamientos far-
macológicos. Sin embargo, conviene explorar el cuadro
en profundidad para no soslayar una disfagia resultante
de trastornos del peristaltismo esofágico, una insuficien-
cia adrenal, una vasculitis mesentérica o una pancreatitis.
La lesión hepática es frecuente, con hepatomegalia en el
10-30% de los casos y perturbaciones del hepatograma en
casi el 60% de los casos [52] . Las hepatitis autoinmunita-
rias y la hepatitis lupoide afectan a menos del 2% de los
pacientes.
 Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio tienen un triple interés
en el lupus: un interés diagnóstico, ya que, aparte de
las manifestaciones hematológicas, se consideran dos de
11 criterios, un interés pronóstico gracias a una mejor car-
tografía de las lesiones vinculadas al lupus y un interés
terapéutico debido a que algunas modificaciones depen-
den de la progresión de la enfermedad y, de este modo,
constituyen parámetros objetivos útiles para el segui-
miento.
Síndrome inflamatorio
La velocidad de sedimentación globular está acelerada
durante los accesos en el 80-100% de los casos. Vuelve
a valores normales en período de remisión, pero puede
mantenerse aumentada debido a una hipergammaglobu-
linemia persistente o a una insuficiencia renal crónica.
Concentraciones muy elevadas de la CRP deben hacer
buscar una complicación infecciosa. Las modificaciones
del proteinograma son indicio de la existencia de un
síndrome inflamatorio con hiper-␣-2-globulinemia (30%
de los casos) o, en algunos casos, hipoalbuminemia en
ausencia de síndrome nefrótico, o bien de una hipergam-
maglobulinemia policlonal vinculada a la activación de la
inmunidad humoral con producción de numerosos anti-
cuerpos.
Una anemia de tipo inflamatorio, normocrómica, nor-
mocítica y en general moderada es frecuente.
Anticuerpos antinucleares
En casi todas las observaciones se han detectado
factores antinucleares. Se detectan mediante inmunofluo-
rescencia indirecta sobre células HEp-2. Ésta es la técnica
de referencia en la práctica clínica [53] y produce dos resul-
tados: el tipo y el aspecto de la fluorescencia (Cuadro 2).
Las últimas recomendaciones [53] resaltan la importancia
de definir la fluorescencia nuclear o citoplasmática. Sin
embargo, los resultados pueden alterarse por la calidad de
las láminas HEp-2, la antiglobulina, el tampón de dilución
o la calidad del microscopio. En la mayoría de los casos,
 Lupus eritematoso sistémico  E – 14-282

Cuadro 2.
Principales fluorescencias observadas en células HEp-2, nexo con la detección de antígeno y orientación diagnóstica.
Aspecto de la fluorescencia Antígenos Diagnóstico
Nuclear Homogéneo ADN doble cadena LES, lupus/vasculitis inducido, artritis
Histonas, cromatina/nucleosomas, HMG juvenil idiopática
Moteado grueso U1-SnRNP, U2-6 snRNP (Sm), matriz Conectivitis mixta, LES, síndrome de
nuclear Raynaud, esclerodermia sistémica,
síndrome de Sjögren, conectivitis
indiferenciada
Moteado fino SSA/Ro (nucléolos –), SSB/La LES, lupus cutáneo subagudo,
(nucléolos +), Topo-1 esclerodermia sistémica, síndrome de
Sjögren, miopatías inflamatorias,
conectivitis mixta
Centrómero Cinetocoro: proteína centrómero A, B, C, Esclerodermia limitada, síndrome de
T Raynaud
Nucleolar Scl, ARN polimerasa Esclerodermia sistémica, síndrome de
Raynaud, miopatías inflamatorias,
síndrome de superposición
Citoplasmática Difuso RibP, Jo-1, otras ARNt-sintetasa, SRP LES, miopatías inflamatorias
Moteado fino Jo-1, SRP, PDH Miopatías inflamatorias,
dermatomiositis, cirrosis biliar primaria,
neumonía intersticial

LES: lupus eritematoso sistémico; HMG: grupo de alta movilidad; RNP: ribonucleoproteínas; ARN: ácido ribonucleico; ARNt: ARN de transferencia;
RibP: proteína ribosomal P; SRP: partícula de reconocimiento de la señal; PDH: piruvato deshidrogenasa.

En el 80-90% de los casos de lupus evolutivos se encuen-

Figura 8. Anticuerpos antinucleares con fluorescencia homo-
génea en frotis de células HEp-2.
Figura 9. Anticuerpos antinucleares
moteada en frotis de células HEp-2.
la fluorescencia es homogénea (Fig. 8), a veces moteada
(Fig. 9) o periférica, rara vez nucleolar. El aspecto de la
fluorescencia puede modificarse en función de las dilu-
ciones.
tran anticuerpos anti-ADN nativos, sobre todo en caso
de formas graves y de nefropatía. Estos anticuerpos son
detectados por:
• método isotópico de Farr. Es el método de referencia,
muy específico y cuantitativo; permite detectar los anti-
cuerpos de alta afinidad;
• ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzi-
mas), que permite un análisis cuantitativo y ade-
cuado a las grandes series, pero de especificidad
variable;
• inmunofluorescencia de Crithidia luciliae. Es una prueba
específica, adecuada a pequeñas series, aunque menos
sensible y semicuantitativa.
La fluctuación de las concentraciones de anti-ADN (y de
las fracciones del complemento) suele correlacionar con
las manifestaciones clínicas. Valores superiores o iguales a
200 UI/ml podrían predecir un acceso lúpico. En todos los
casos necesitan una vigilancia estrecha de los síntomas.
Los anticuerpos anti-ADN desnaturalizados se observan a
menudo, pero no son específicos, lo mismo que los anti-
cuerpos antihistonas.
Los anticuerpos antinucleosomas se detectan con ELISA
o inmunoimpresión, y los resultados varían de acuerdo
con el antígeno. Podrían aparecer antes que los anticuer-
pos anti-ADN.
Los anticuerpos antiantígenos nucleares solubles se
identifican por:
• inmunodifusión doble de Ouchterlony que permite
identificar anticuerpos raros, aunque sólo detecta anti-
cuerpos precipitantes y es una prueba larga;
• ELISA, que tiene la ventaja de ser una técnica
cuantitativa, pero no permite identificar anticuerpos
raros;
• inmunoimpresión, que permite una caracterización
precisa de la diana antigénica, pero no detecta los antí-
genos conformacionales.
Los anticuerpos anti-Sm (complejo ribonucleoproteí-
nico nuclear) tienen una sensibilidad del 10-50% y
una especificidad del 55-100%. Se mantienen positivos
con fluorescencia aunque mejore la actividad del LES y desciendan los
anti-ADN. Son más frecuentes en los afroamericanos y los
asiáticos.
Los anticuerpos anti-RNP son positivos en el LES y en
las conectivitis mixtas. En el LES, la sensibilidad es del
27%, y la especificidad, del 82%. Se asocian a las miositis
y a los síndromes de Raynaud.

EMC - Aparato locomotor 9

E – 14-282  Lupus eritematoso sistémico

Los anticuerpos anti-Ro/SSA se encuentran en el 30% de
los LES, sobre todo si están presentes las manifestaciones
siguientes:
• lupus cutáneo subagudo y fotosensibilidad;
• trombocitopenia y linfocitopenia;
• bloqueo auriculoventricular (BAV) congénito (52 kD);
• déficit de C2.
También se los encuentra en el 40-90% de los síndromes
de Sjögren y en el 10% de las AR.
Los anticuerpos anti-La/SSB están presentes en el
10-20% de los LED y en el 30-70% de los síndromes de
Sjögren. Se asociarían a la neutropenia y a la perturbación
de las actividades funcionales de los neutrófilos. Se obser-
van también en las edades extremas, ya sea en el lupus
que comienza después de los 55 años o bien en el lupus
cutáneo neonatal y el BAV congénito.
Las pruebas serológicas de látex y de Waaler-Rose son
positivas en el 20-30% de los casos.
En varios estudios se sugiere asimismo una asociación
entre la presencia de anticuerpos anti-C1q y la actividad
del lupus [54] , pero estos datos son controvertidos [55] .
Las concentraciones séricas del complemento hemolí-
tico y de sus fracciones están disminuidas en la mitad de
los casos. Esta hipocomplementemia es un buen signo de
actividad del lupus, sobre todo cuando se asocia a una
elevación del título de los anticuerpos anti-ADN. Tam-
bién puede ser el resultado, aunque rara vez, de un déficit
congénito (parcial o completo) de un factor del comple-
mento. Más a menudo, el consumo del complemento por
la vía clásica es producto de complejos inmunitarios o de
crioglobulinas, y se expresa por un descenso de CH50,
C3 y C4. Es muy frecuente en el lupus con lesión renal,
pero también se observa en un 50% de los lupus sin lesión
renal.
Con frecuencia se detectan anticuerpos antiplaquetas,
anticuerpos frente al antígeno nuclear de proliferación
celular (PCNA), complejos inmunitarios circulantes y crio-
globulinemia. Se desconoce su utilidad.
Las reacciones serológicas clásicas de la sífilis son a veces
positivas, y la prueba de Nelson es negativa. Es la «falsa
serología sifilítica», que en general se asocia a la presen-
cia de un anticuerpo antiprotrombinasa y, sobre todo, de
anticuerpos anticardiolípidos detectados con ELISA. Estos
anticuerpos pueden estar presentes aunque no haya mani-
festaciones clínicas del síndrome de los antifosfolípidos.
Por último, la prueba de Coombs directa, que registra anti-
cuerpos dirigidos contra los eritrocitos, se revela positiva
en el 20% de los lupus sin que haya de forma sistemática
estigmas de hemólisis [51] .
 Vigilancia biológica
y práctica del lupus
El diagnóstico de LES y su caracterización se basan en
un examen clínico minucioso y una evaluación bioló-
gica adecuada. La European League Against Rheumatism
(EULAR) ha publicado algunas recomendaciones [56] que
se resumen en el Cuadro 3. El ritmo de las consultas y de
las evaluaciones complementarias depende de la gravedad
y la actividad del lupus. Un paciente afectado por una
nefritis lúpica podría necesitar una evaluación semanal,
y después cada 2-3 meses tras un control satisfactorio de
la patología. En ausencia de secuelas renales objetivadas
por una disminución del flujo de filtración glomerular, el
seguimiento podrá espaciarse cada 4-6 meses. La determi-
nación de una relación proteinuria/creatininuria es hoy
una técnica validada para el seguimiento de los pacien-
tes [57] . Por último, los pacientes sin patología visceral
grave y con un buen control de su enfermedad sólo
necesitan una evaluación cada 6-12 meses. También se
recomienda un frotis cervical anual, así como una deter-
minación de las inmunoglobulinas séricas en caso de
tratamiento inmunosupresor [57] .

Cuadro 3.
Recomendaciones EULAR (European League Against Rheumatism) 2010 para el seguimiento de los pacientes afectados por un lupus
sistémico.
Evaluación biológica Hemograma, VSG, CRP y electroforesis de las proteínas séricas (principalmente albuminemia y
gammaglobulinemia), creatininemia, ECBO (leucocituria, hematuria, bacteriuria) y relación
proteinuria/creatinuria en la primera orina matinal
Evaluación inmunológica – En el momento del diagnóstico y durante el seguimiento: fracción C3 y C4 del complemento,
anticuerpos antinucleares, anti-ADN
– En el momento del diagnóstico: anti-Ag nucleares solubles y antifosfolípidos
– Nueva evaluación a paciente previamente negativo: antifosfolípidos: antes de un embarazo, una
cirugía, un trasplante, la instauración de un tratamiento con estrógenos, en ocasión de un nuevo
episodio neurológico o vascular
Lesión articular Anamnesis: artralgias y/o artritis
Clínica: número de articulaciones afectadas
Lesión cutaneomucosa Caracterización de las lesiones:
– Específicas
– Inespecíficas
– Semejantes a lesiones lúpicas
– Iatrogénicas
Lesión renal Proteinuria de 24 horas, ECBO y pruebas inmunológicas (complemento y anti-ADN)
Presión arterial
Lesiones del sistema Búsqueda de antecedentes neuropsiquiátricos (convulsión, parestesia, paresia, cefaleas, epilepsia,
nervioso central depresión, etc.)
Lesión pulmonar Anamnesis: dolor torácico, disnea, tos
Clínica: sibilancias o crepitaciones en los campos pulmonares, derrame pleural
Lesión cardíaca Anamnesis: dolor torácico, disnea, factores de riesgo de aterosclerosis
Clínica: edema de los miembros inferiores, presión arterial, soplo cardíaco o carotídeo, ritmo cardíaco
Lesión oftálmica Examen por un oftalmólogo
Lesión vascular Búsqueda de un síndrome de Raynaud, de factores de riesgo de trombosis y de una claudicación
intermitente
Lesión digestiva Anamnesis: búsqueda de síntomas digestivos

VSG: velocidad de sedimentación globular; CRP: proteína C reactiva; ECBO: examen citobacteriológico de orina; Ag: antígeno.

10 EMC - Aparato locomotor


 Formas clínicas
Algunos tipos de lupus, a pesar de ser muy infrecuentes,
deben conocerse para comprender mejor las manifesta-
ciones y el pronóstico y, en consecuencia, adaptar el
tratamiento.
 Tratamiento
En materia de enfermedad lúpica, los objetivos terapéu-
ticos son de dos órdenes:
• el tratamiento a corto plazo de las manifestaciones de
la enfermedad que necesitan medidas de urgencia;
• el tratamiento a largo plazo dirigido a prolongar la dura-
ción y la calidad de vida de los pacientes. El índice de
deterioro irreversible como el SLICC y su progresión
tienen valor pronóstico sobre la morbilidad.
Estos dos objetivos son a veces contradictorios, ya
que las complicaciones de los tratamientos corticoides e
inmunosupresores son fuente de una morbilidad y una
mortalidad tardía nada desdeñables. Para escoger el trata-
miento más adecuado, hay que evaluar en primer lugar la
actividad de la enfermedad y su gravedad.
Criterios de actividad
La instauración de un tratamiento adecuado exige en
primer lugar la confirmación del diagnóstico, pero tam-
bién una evaluación precisa de la actividad y la gravedad
de la patología.
Medidas preventivas
Fotoprotección
En el LES, la protección solar es indispensable. Asi-
mismo, la fotoprotección externa debe ser amplia y
sistemática en las zonas descubiertas. Las pantallas sola-
res asocian moléculas filtrantes selectivas de los UVB y/o
UVA y polvos minerales dispersados en un excipiente
para formar una pantalla. Los índices más elevados contra
los espectros más amplios se usan preferentemente en el
lupus cutáneo. Los fotoprotectores deben aplicarse todos
los días, incluso en ausencia de una exposición solar pre-
visible durante el día. En caso de exposición solar se
renuevan según las buenas prácticas cada 2 horas.
Medidas higiénico-dietéticas
Las medidas higiénico-dietéticas dependen de la dosis
de corticoides y de las comorbilidades (insuficiencia car-
díaca, HTA, síndrome nefrótico). La prevención de la
osteoporosis debe ajustarse en función del contexto, de
la edad y de la duración de la corticoterapia. Por último,
deben controlarse de forma sistemática los factores de
riesgo de aterosclerosis y se recomienda con vehemencia
dejar de fumar.
Anticoncepción
Durante años se desaconsejó el uso de estroprogestáge-
nos en la paciente lúpica por el temor a la exacerbación
de la enfermedad. Dos ensayos clínicos aleatorizados han
demostrado lo contrario. En el ensayo SELENA se ha
evaluado la influencia sobre los accesos lúpicos de una
anticoncepción oral con estroprogestágenos (35 μg de eti-
nilestradiol y 0,5-1 mg de noretindrona) frente a placebo.
Entre las 183 pacientes aleatorizadas, la prevalencia de
los accesos en 12 meses fue parecida en ambos grupos (el
7,7% con estrógenos y el 7,6% con placebo) y también
fueron similares los efectos secundarios [7] . En el ensayo
publicado por Sanchez-Guerrero et al, tres métodos anti-
conceptivos fueron comparados en paciente lúpicas en
EMC - Aparato locomotor
Lupus eritematoso sistémico  E – 14-282
términos de actividad de la enfermedad: estroprogestáge-
nos (35 ␮g de etinilestradiol y 150 ␮g de levonorgestrel),
progestágenos solos (0,3 mg de levonorgestrel) y disposi-
tivo intrauterino de cobre. En este ensayo no se observó
ninguna diferencia significativa entre los tres grupos, sino
una tendencia a una menor prevalencia de los accesos
con los progestágenos solos [6] . Estos resultados han sido
corroborados en otros estudios observacionales, lo que
convierte a los progestágenos en los anticonceptivos de
primera elección en el LES [58] .
Aunque una anticoncepción estroprogestágena en el
lupus no tiene una repercusión manifiesta sobre la acti-
vidad de la enfermedad, se plantea el problema del riesgo
trombótico arterial y/o venoso, sobre todo en presencia
de anticuerpos antifosfolípidos. En el ensayo publicado
por Sanchez-Guerrero, los cuatro episodios trombóticos
se presentaron en pacientes tratadas con estroprogestá-
genos o con progestágenos solos. Todas estas pacientes
tenían anticuerpos antifosfolípidos [6] . De forma bastante
homogénea en los estudios, la presencia de anticuerpos
anticardiolipinas y/o de un lupus anticoagulante son fac-
tores de riesgo mayores de episodio tromboembólico y/o
de isquemia arterial en caso de consumo de estroproges-
tágenos. El conjunto de estos datos incita más bien a la
prudencia en cuanto al uso de estrógenos en una paciente
con enfermedad activa y/o anticuerpos antifosfolípidos.
Tratamiento hormonal sustitutivo
Las pacientes lúpicas pueden estar expuestas pre-
cozmente a la menopausia debido a sus tratamientos
inmunosupresores y, sobre todo, a la ciclofosfamida. La
inocuidad de los tratamientos hormonales sustitutivos
sobre la actividad del lupus ha sido sugerida en varios estu-
dios aleatorizados u observacionales. Sin embargo, estos
datos no han sido validados en el más amplio estudio
aleatorizado controlado [59] . Éste incluyó a 351 pacientes
lúpicas menopáusicas que recibían un tratamiento hor-
monal sustitutivo (0,625 mg de estrógeno conjugado al
día y 5 mg de medroxiprogesterona 12 días al mes) o un
placebo. En este ensayo, el tratamiento hormonal sustitu-
tivo influyó sobre la actividad de la enfermedad, con una
probabilidad de 0,64 de tener un acceso en 12 meses en el
grupo de tratamiento hormonal frente a 0,51 en el grupo
placebo (p = 0,01). La intensidad de la mayoría de los acce-
sos fue moderada o leve. Es posible que la discordancia
de los resultados con los estudios antes mencionados esté
inducida por el uso de una escala compuesta de identifi-
cación de los accesos específica para este estudio.
Los resultados de este ensayo de referencia incitan a
una reserva en cuanto al uso de un tratamiento hormo-
nal sustitutivo de la menopausia en las pacientes lúpicas.
Al riesgo de agravación del lupus se añade un riesgo trom-
bótico nada desdeñable en este contexto.
Vacunaciones
Las vacunas son consideradas como factores desenca-
denantes potenciales del lupus debido a su contenido
bacteriano, viral, de disolventes o de adyuvantes sus-
ceptibles de desencadenar una respuesta autoinmunitaria
inadecuada. Se trata sobre todo de casos comunicados, ya
que en ningún estudio se ha podido establecer una rela-
ción de causalidad entre una vacunación reciente y un
acceso lúpico.
Sin embargo, el riesgo teórico de inducir un lupus a
través de la vacunación es real, aunque hay pocos estu-
dios disponibles en cuanto a la inocuidad de las vacunas
en una población de pacientes lúpicos. Los estudios más
amplios han sido efectuados con la vacuna antigripal y
no han demostrado una repercusión evidente sobre la
actividad de la enfermedad [60] . El riesgo considerable de
complicaciones infecciosas justifica la actualización del
calendario de vacunación. Sin embargo, las vacunas vivas
atenuadas no se recomiendan en caso de tratamiento
11
E – 14-282  Lupus eritematoso sistémico
Tratamiento del LES
Renal, neurológico Hemático
Prednisona
1.ª elección 1-2 mg/kg
Bolo de
metilprednisolona
Prednisona 1 mg/kg
Ciclofosfamida o
micofenolato
mofetilo
2.ª elección Rituximab
(en el contexto
de una PTI*)
Figura 10. Árbol de decisiones. Tratamiento del lupus eritematoso sistémico (LES). PTI: púrpura trombocitopénica inmunitaria; AINE:
antiinflamatorios no esteroideos. Asterisco: rituximab no indicado en un lupus sin PTI.
inmunosupresor a largo plazo (con inclusión de una cor-
ticoterapia de más de 2 semanas de duración en dosis de
10 mg de equivalente de prednisona al día) (recomenda-
ción de la Haute Autorité de Santé [HAS] 2012: vacunación
de las personas inmunodeprimidas o asplénicas).
Tratamientos locales dermatológicos
Los tratamientos locales se usan sobre todo en el
contexto de las manifestaciones cutáneas del lupus y per-
miten reducir la toxicidad de los tratamientos sistémicos.
Los dermocorticoides (de clase fuerte a muy fuerte) se usan
con frecuencia. Publicaciones recientes refieren el uso de
los inhibidores de la calcineurina, solos o asociados a la
hidroxicloroquina.
Tratamientos sistémicos (Fig. 10)
Antiinflamatorios no esteroideos
Los AINE pueden ser eficaces sobre las manifestaciones
articulares, la fiebre, las cefaleas y la inflamación leve de
las serosas. Debido al riesgo trombótico, algunos autores
prefieren el naproxeno.
Antipalúdicos de síntesis
Son eficaces contra las manifestaciones cutáneas de
lupus discoide crónico, lupus profundo, signos sistémicos,
fiebre, pérdida de peso, astenia y manifestaciones articu-
lares. El efecto es tardío y la mejoría puede advertirse a
partir de las 4 semanas, con una eficacia máxima a las
8-12 semanas. Además, este tratamiento tiene un efecto
preventivo a largo plazo sobre el desarrollo de lesiones
tisulares [61] , sobre todo renales y del sistema nervioso cen-
tral, pero también de nuevos accesos [62] . No es infrecuente
observar accesos lúpicos al cesar el tratamiento, aun
cuando hasta entonces la enfermedad estuviera bien con-
trolada, incluso con una presentación distinta asociada
a un riesgo de manifestaciones viscerales. Los antipalú-
dicos también tienen propiedades antitrombóticas [63, 64]
y son un complemento útil en caso de síndrome anti-
fosfolípidos [65] . Por último, los antipalúdicos mejoran la
supervivencia de los pacientes lúpicos [61] y triplican la efi-
cacia de algunas moléculas inmunosupresoras, como el
micofenolato mofetilo, sobre todo en la nefritis lúpica [66] .
Hay dos amino-4-quinoleínas disponibles: hidro-
xicloroquina (comprimido de 200 mg) y cloroquina
(comprimido de 100 mg). La concentración sérica de la
hidroxicloroquina es un buen reflejo de la observancia
terapéutica: una concentración inferior a 200 ng/ml suele
12
Serositis Poliartritis Piel
Bolo de AINE o
metilprednisolona prednisona
Prednisona Hidroxicloroquina
0,5 mg/kg Dermocorticoides
Bolo de Metotrexato Talidomida
metilprednisolona
encontrarse en los pacientes incumplidores [67] . La mala
observancia justifica una educación terapéutica de buena
calidad antes de decidir aumentar las dosis [68] .
La relación eficacia/tolerabilidad de los antipalúdicos
de síntesis es excelente. El riesgo principal es el desarrollo
de retinopatías, cuya gravedad potencial justifica una vigi-
lancia adecuada [69] . Las últimas recomendaciones para la
vigilancia oftálmica se han simplificado con:
• el examen oftálmico con fondo de ojo;
• asociado a un estudio automatizado del campo visual
central;
• y, si es posible, una exploración complementaria
objetiva de la función macular: electrorretinograma
multifocal (mfERG) y/o la tomografía de coherencia
óptica de dominio espectral (OCT-SD) y/o imágenes del
fondo de ojo por autofluorescencia.
En ausencia de factor de riesgo y con un examen tran-
quilizador, una nueva exploración anual es suficiente [70] ,
incluso puede efectuarse tras 5 años de tratamiento [71] .
Los factores de riesgo son los siguientes:
• dosis acumulada considerable;
• dosis diaria superior a 6,5 mg/kg/d (en función del
índice de masa corporal);
• insuficiencia hepática o renal;
• edad superior a 65 años;
• cloroquina más que hidroxicloroquina.
Se considera igualmente la aparición frecuente, tras
muchos años de consumo de antipalúdicos de síntesis
(APS), de una pigmentación cutánea predominante en
las zonas expuestas [72] . También puede ser mucosa, sobre
todo palatina, y ungueal, pero no impone la interrupción
del tratamiento.
La mayoría de los autores y expertos mantienen los APS
durante el embarazo. La hidroxicloroquina podría reducir
el riesgo de BAV congénito en mujeres con anticuerpos
anti-SSA/Ro [73] .
Glucocorticoides
El LES se caracteriza por su alta sensibilidad a los cor-
ticoides. Sin embargo, el principio general es usar la
corticoterapia en las formas benignas, pero sólo si fraca-
san los AINE y los antipalúdicos de síntesis y evitando
superar los 15-20 mg/d de prednisona hasta controlar el
acceso, para luego iniciar una retirada gradual. Las tomas
fraccionadas dos veces por día se adaptan mejor a las
manifestaciones articulares. Las formas graves necesitan
una dosis más alta, de 1-2 mg/kg de prednisona cada
24 horas, en algunos casos precedida de la administra-
ción parenteral a modo de bolos de metilprednisolona.
Este esquema se adapta a las formas renales graves con
EMC - Aparato locomotor

nefropatía glomerular proliferativa, a las lesiones neuro-
lógicas graves, a las trombocitopenias inmunitarias graves
con un recuento plaquetario inferior a 30.000/mm3 o a
las hemólisis graves. Las pleuresías y pericarditis de poca
abundancia justifican dosis intermedias, a menudo de
0,5 mg/kg de prednisona por día.
Los efectos deletéreos de los corticoides son bien cono-
cidos, sobre todo el riesgo considerable de complicación
cardiovascular en el lupus. Son la causa principal de las
secuelas evaluadas con la escala SLICC/ACR, y aumen-
tan el riesgo de mortalidad [74] . Por todas estas razones,
evitar una impregnación cortisónica prolongada consti-
tuye el nuevo objetivo de varios equipos. Por ejemplo,
el equipo del Dr. Lightstone ha demostrado hace poco
la posibilidad de tratar neuropatías lúpicas, no con cor-
ticoides orales, sino con bolos de metilprednisona y de
rituximab al comienzo del tratamiento [75] .
Inmunosupresores
Recurrir a los inmunosupresores tiene un doble obje-
tivo: controlar mejor la enfermedad lúpica resistente a
los glucocorticoides solos y permitir el ahorro de este-
roides en los pacientes con dependencia o intolerancia
a los corticoides. Estos tratamientos también deben poder
mantener un control adecuado de la enfermedad y preve-
nir el desarrollo de lesiones irreversibles. La elección del
inmunosupresor depende de la gravedad respectiva de la
enfermedad y de la lesión visceral.
En las formas articulares graves, resistentes a la aso-
ciación hidroxicloroquina/AINE o corticoides, puede
añadirse metotrexato (MTX). Las dosis recomendadas son
de 10-20 mg por semana. En dos estudios se ha demos-
trado la eficacia sobre la actividad de la enfermedad y el
ahorro cortisónico [76, 77] . El MTX tiene la ventaja de ser
igualmente activo sobre la lesión cutánea [78] . En caso de
fracaso o de intolerancia, la leflunomida puede ser una
alternativa interesante [79] al permitir controlar mejor la
actividad de la enfermedad. La azatioprina, el micofeno-
lato mofetilo y la ciclofosfamida no han dado pruebas
específicas de eficacia sobre las manifestaciones articula-
res del LES, pero también podrían mejorar estos síntomas
si se prescriben en la nefritis lúpica [80] .
Las formas viscerales graves, muy especialmente las
lesiones renales y neurológicas centrales, necesitan un
tratamiento de inducción con ciclofosfamida. Ahora se
prefiere la vía intravenosa, la cual, asociada a la corticote-
rapia en bolos o por vía oral, es considerada el tratamiento
de referencia de estas formas graves de lupus. Se reco-
mienda la dosis de 0,75-1 g/m2 para un tratamiento de
al menos seis ciclos [57, 81] . Este esquema terapéutico se
ha probado principalmente en la nefropatía lúpica, pero
también es la referencia en las formas neuropsiquiátricas
de lupus, sobre todo las meningitis asépticas, las neuritis
ópticas, las mielitis transversas, las neuropatías periféricas
graves, las epilepsias refractarias y los episodios psicóticos
y confusionales [82] .
En las nefropatías proliferativas activas de clase III o IV
(± asociación a una clase V), dosis menores de ciclofos-
famida serían igualmente eficaces, con la ventaja de una
mejor tolerabilidad. Este protocolo en bolo reducido se
basa en la administración de 500 mg de ciclofosfamida
cada 15 días hasta seis perfusiones [83] . Este esquema, iden-
tificado como Euro-Lupus, sólo se aplica, sin embargo, a
los pacientes caucásicos y sin factor de pronóstico des-
favorable (presencia de numerosas medialunas epiteliales
y/o de necrosis fibrinoide en la biopsia renal). Los datos
de supervivencia y de función renal han sido recogidos
de forma prospectiva en un período de 10 años [84] , sin
que se haya observado ninguna diferencia significativa
durante el seguimiento entre el grupo Euro-Lupus y el de
tratamiento convencional en lo que se refiere al número
de fallecimientos (el 11% frente al 4%) y al número de
pacientes con duplicación del índice de creatinina inicial
EMC - Aparato locomotor
Lupus eritematoso sistémico  E – 14-282
(el 14% frente al 11%), ni tampoco en términos de evolu-
ción hacia la insuficiencia renal terminal (el 5% frente al
9%).
Siempre como tratamiento de inducción, en las lesiones
renales de clase III y IV precitadas, con el micofeno-
lato mofetilo en dosis de 3 g/d durante 6 meses se han
obtenido resultados comparables a la ciclofosfamida en
términos de remisión [85] . Para algunos autores, la dosis de
3 g debe mantenerse más de 6 meses debido a las recaídas
nada infrecuentes que se observan tras reducir las dosis
a 2 g. En las lesiones renales de clase V, el tratamiento de
primera elección es el micofenolato mofetilo en dosis de
3 g/d [57] .
La azatioprina (2 mg/kg/d) puede considerarse como
una alternativa al micofenolato mofetilo y a la ciclofos-
famida en algunos pacientes que no tienen factores de
mal pronóstico o si estos tratamientos están contraindi-
cados, se toleran mal o son inaccesibles. Sin embargo, este
tratamiento expone a un mayor riesgo de recaída [57] .
Tras el tratamiento de inducción, en la nefritis lúpica
se recomienda empezar un tratamiento de sostén con
micofenolato mofetilo o azatioprina, con resultados
contradictorios que expresan la superioridad del micofe-
nolato mofetilo (2 g/d) sobre la azatioprina (2 mg/kg/d) [86]
o un rendimiento equivalente [87, 88] . El tratamiento esco-
gido debe continuarse durante al menos 3 años. En la
mayoría de los casos se asocia a una dosis baja de pred-
nisona (5-7,5 mg/d).
Otros tratamientos
Inhibidor de la calcineurina
La ciclosporina A puede ser eficaz en dosis de 5 mg/kg/d
sobre las manifestaciones renales del lupus, a costa de una
HTA frecuente y, sobre todo, de una recaída al cesar el
tratamiento [89] .
Talidomida
La talidomida se usa como segunda elección en las for-
mas clínicas de lupus cutáneo crónico, en una dosis inicial
de 100 mg/d. Su eficacia ha sido evaluada sólo en estudios
abiertos, con mejoría o remisión en casi el 70% de los
casos. Sin embargo, la remisión suele ser transitoria, con
recaídas muy frecuentes al interrumpir la talidomida, lo
cual justifica una baja dosis de mantenimiento. Las reglas
de prescripción son muy estrictas debido al riesgo terató-
geno y a sus efectos adversos. La talidomida puede inducir
una somnolencia (mejor tolerada con las tomas vesper-
tinas), aumento de peso, amenorrea o impotencia en el
varón, así como neuropatías axonales sensitivas y distales.
Dapsona
La dapsona en dosis de 100 mg/d puede mejorar clara-
mente a algunos pacientes afectados por un lupus discoide
o con lesiones cutáneas de un LES. Dosis bajas pueden
bastar para mantener la mejoría reduciendo la toxicidad,
en particular la hemólisis y la metahemoglobinemia, que
dependen de la dosis.
Retinoides
Los retinoides, como la isotretinoína o la acitretinoína,
pueden ser una alternativa terapéutica para los lupus
cutáneos resistentes, sobre todo los de presentación verru-
gosa o hiperqueratósica. La anticoncepción prolongada
(2 años) que exige la acitretina conduce, en una mujer
joven, a escoger preferentemente la isotretinoína. Los
efectos adversos de los retinoides limitan su uso.
Tratamientos no inmunosupresores
recomendados en caso de proteinuria
Las últimas recomendaciones de la EULAR y la ERA-
EDTA (European Renal Association-European Dialysis and
Transplant Association) [57] se refieren a asociar el trata-
miento inmunosupresor a:
13
E – 14-282  Lupus eritematoso sistémico
• inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
o a antagonistas de los receptores de la angiotensina II
en caso de proteinuria (relación proteinuria/creatinuria
medida en la primera orina matinal > 50 mg/mmol) o
de HTA [90] ;
• un tratamiento anticoagulante en caso de síndrome
nefrótico con albuminemia inferior a 20 g/l.
Bioterapias
El mejor conocimiento de la fisiopatología lúpica ha
permitido en los últimos años desarrollar y poner a prueba
bioterapias en el LES. Aunque las estrategias son múlti-
ples, se reconocen dos dianas principales: el linfocito B y
el interferón alfa.
El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico
cuya diana es el receptor CD20 de los linfocitos B. En el
lupus ha sido objeto de dos estudios aleatorizados: estu-
dio EXPLORER en el LES no renal y LUNAR en el LES
“ Puntos esenciales
• El lupus eritematoso sistémico tiene una presen-
tación clínica pleomorfa que puede afectar a todos
los órganos.
• Afecta preferentemente a la mujer joven (nueve
mujeres por cada varón) en edad de procrear
(20-40 años) y evoluciona por accesos.
• El diagnóstico se basa en características clínicas
y biológicas.
• La forma cutaneoarticular es la más común y
suele ser benigna en su evolución. Es clásica la
asociación de una erupción de las zonas fotoex-
puestas, sobre todo la cara (vespertilio o alas de
mariposa), y una lesión poliarticular bilateral, simé-
trica y no destructiva.
• Las formas con lesión visceral son más infre-
cuentes pero graves. En este contexto, la lesión
renal es clásica y un factor mayor del pronóstico.
Es una lesión glomerular cuyo estudio patológico
permite identificar seis estadios. La lesión cardíaca
suele consistir en una pericarditis, mientras que
las lesiones del miocardio y del endocardio son
más infrecuentes. La lesión pulmonar se carac-
teriza básicamente por una pleuresía exudativa
linfocítica recidivante.
El cuadro puede completarse con un fenómeno de
Raynaud, trombosis arteriales o venosas, vasculitis
o trastornos neuropsiquiátricos.
• El carácter multisistémico del lupus exige una
evaluación completa para no pasar por alto una
lesión visceral grave.
• Las formas benignas cutaneoarticulares suelen
responder a la asociación entre un tratamiento
sintomático y un inmunomodulador de tipo
hidroxicloroquina. En caso de instaurar una corti-
coterapia, hay que buscar la dosis mínima eficaz
para evitar las complicaciones a medio y largo
plazo.
• Las formas viscerales y/o hemáticas pueden jus-
tificar dosis más altas de corticoides y tratamientos
inmunosupresores. También aquí, la prevención
de las complicaciones a medio y largo plazo debe
guiar las elecciones terapéuticas.
• Ya existe una primera bioterapia para el tra-
tamiento del lupus y también muchos otros
tratamientos en desarrollo.
14
renal [91, 92] . Con estos estudios no se logró demostrar el
beneficio del rituximab en el lupus eritematoso sistémico
resistente a un tratamiento corticoide y a por lo menos
una línea de inmunosupresores. Aunque estos datos han
sido contrapesados por los resultados altamente positi-
vos del registro francés AIR, en 2011 fue suspendido el
protocolo terapéutico temporal (PTT) del rituximab en
el LES [93] . El epratuzumab es un anticuerpo monoclo-
nal humanizado anti-CD22 en curso de desarrollo para
el lupus. Los resultados de los ensayos de fase II son pro-
metedores [94] , y hay un estudio de fase III en curso.
Otras moléculas en desarrollo se dirigen a las señales
de supervivencia y diferenciación del linfocito B. El
belimumab es un anticuerpo monoclonal totalmente
humanizado, dirigido contra el BLyS soluble. Dos amplios
ensayos aleatorizados [95, 96] han permitido obtener la auto-
rización de comercialización en el mercado europeo,
asociado al tratamiento usual, para los pacientes adultos
afectados por lupus sistémico con presencia de autoanti-
cuerpos y actividad elevada de la enfermedad (definida,
por ejemplo, por la presencia de anticuerpo anti-ADN
nativo y un complemento bajo) a pesar de un tratamiento
estándar. El atacicept es una proteína de fusión capaz de
neutralizar BLyS y también APRIL. La aparición de efectos
secundarios infecciosos graves en los ensayos de fase II/III
con atacicept ha retrasado el desarrollo de la molécula.
Las bioterapias dirigidas al interferón alfa se encuentran
en ensayos de fase I/II que revelan patrones de tolera-
bilidad satisfactorios para el sifalimumab y el quinoide
interferón alfa [97, 98] .
 Pronóstico
La expresión clínica del LES es muy heterogénea y
presenta dos tipos de cuadros clínicos: formas benignas
cutaneoarticulares y formas graves con lesiones viscerales,
con grandes riesgos de secuelas que pueden comprometer
el pronóstico vital. La evolución se caracteriza por accesos
y períodos más o menos prolongados de remisión.
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Service de rhumatologie, Hôpital Pellegrin, 33076 Bordeaux, France.
UMR CNR 5164, Université de Bordeaux, Bordeaux, France.
J. Seneschal, Praticien hospitalier universitaire en dermatologie.
Service de dermatologie, Hôpital Saint-André, Bordeaux, France.
Inserm U1035, Université de Bordeaux, Bordeaux, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lazaro E, Richez C, Seneschal J. Lupus eritematoso sistémico.
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PNDS : Protocole national de diagnostic et de soins : www.has-
sante.fr.
Centre de référence des maladies auto-immunes et systémi-
ques rares, vascularites et sclérodermies systémiques :
www.maladiesautoimmunes-cochin.org.
Société nationale française de médecine interne : www.snfmi.org.
Thérapeutique dermatologique : www.therapeutique-
dermatologique.org/.
Site associatif : www.lupusfrance.com.
Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
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