La oxitocina para Inducción de Trabajo

JENNIFER G. Smith, MD, PhD, y DAVID C. Merrill, MD, PhD

Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Wake Forest

Facultad de Medicina, Winston-Salem, Carolina del Norte

Resumen:

La oxitocina es el agente farmacológico más frecuente utilizado para la

inducción y el aumento de trabajo parto. Protocolos de oxitocina se pueden
dividir en protocolos de dosis alta y baja en función de la dosis inicial y de la
cantidad y la velocidad de secuencia aumento de la dosis. A pesar de la
frecuencia con la que oxitocina es utilizado en la práctica clínica, hay poco
consenso sobre cuál es el protocolo más adecuado. El propósito de este
capítulo es revisar los datos más recientes sobre las recomendaciones para el
uso de la oxitocina en la inducción del trabajo de parto, incluidos los casos de
muerte fetal intrauterina y parto vaginal después de una cesárea.

Palabras clave: la oxitocina, la inducción del parto, la fisiología, dosis alta

Introducción

El útero humano se mantiene normalmente en un estado de reposo hasta el

término, momento en el que comienza contraer en un patrón regular. Incluso
hoy en día, la exacta mecanismos que son responsables de este cambio
dramático en la funcionalidad de los el útero no están bien dilucidado. Sin
embargo, se ha conocido durante casi un siglo que una hormona que exhibe
propiedades uterotónicos es la oxitocina. Debido a estas propiedades, la
oxitocina es el más agente farmacológico común utilizado para la inducción y el
aumento de trabajo parto. Los objetivos de esta revisión son describir la
fisiología de la oxitocina y su receptor y para describir más datos actuales
sobre las recomendaciones para el uso de la oxitocina en la inducción del
parto. Las complicaciones potenciales uso de oxitocina, así como también se
analizarán los tratamientos.

La Fisiología oxitocina

Un nonapéptido cíclico que se diferencia por 2 aminoácidos de la vasopresina,

oxitocina se sintetiza en los núcleos paraventricular y supraóptico del
hipotálamo. La oxitocina se sintetiza como un precursor grande péptido que se
somete a la escisión durante su transporte a la parte posterior pituitaria.
Después de la escisión de este precursor, oxitocina se almacena en asociación
con otra proteína, neurofisina, en el almacenamiento gránulos en las terminales
nerviosas que se encuentra en la pituitaria posterior. Estímulos para liberar la
oxitocina incluyen estímulos sensoriales, del cuello del útero y la vagina, así
como lactancia de la mama. En respuesta a estos estímulos periféricos, el
complejo neurofisina oxitocina se libera de los gránulos de almacenamiento en
el plasma. Una vez en el plasma, la oxitocina-neurofisina se disocia y oxitocina
se vuelve capaz de unirse a una molécula libre a su receptor. En los monos, la
liberación de la oxitocina se produce de una manera pulsátil y el momento,
frecuencia, y la amplitud de estas pulsaciones puede diferir dependiendo de la
proximidad del parto.

Qué significado materno tienen niveles los de oxitocina en plasma al inicio del
trabajo de parto en los seres humanos es claro. En el no parto mujeres entre 37
y 39 semanas de gestación no parece un ritmo diurno de la oxitocina en niveles
plasma, con un pico nocturno. Este pico se correlaciona con una disminución
en la proporción de estrógeno/progesterona en plasma. Curiosamente, algunos
investigadores han encontrados niveles indetectables de la oxitocina en las
mujeres a principios de labor. Por otro parte, la frecuencia de pulsos de
oxitocina aumenta durante el parto espontáneo, llegar a la frecuencia máxima
durante la segunda y tercera fase de labor consistente con este aumento de la
pulsatilidad, Las concentraciones pico en plasma de oxitocina. También se
encuentran a finales del segundo etapa de labor. Sin embargo, presiones
uterina de contracción y dilatación cervical no se correlacionan con los niveles
periféricos plasma de oxitocina. Por lo tanto, aunque los niveles plasmáticos de
oxitocina materna puede ser importante en la segunda etapa del parto, no está
claro qué papel oxitocina desempeña en la iniciación del parto en los seres
humanos. Investigaciones posteriores revelaron que oxitocina se produce en
otros tejidos además del hipotálamo, incluyendo células lúteas del ovario, el
útero, y membranas fetales. Chibbar et al fueron los primero en describir el
aumento de niveles oxitocina de mRNA en el amnios, corion, y decidua durante
el parto. La péptido oxitocina también aumenta en decidua en plazo. Estudios
posteriores han descrito factores paracrinos que regulan la producción
oxitocina de ARNm y la liberación del péptido, incluyendo el estradiol, que es
un estimulatodor. Un elegante estudio examina la oxitocina ARNm, péptido, y el
receptor de la oxitocina ARNm, así como las concentraciones de estrógenos en
los tejidos humanos han demostrado un aumento significativo de la oxitocina y
las concentraciones de estrógenos a lo largo de la toda Interfaz del miometrio-
decidual a término y durante labor. Por lo tanto, es la opinión actual de que las
interacciones entre paracrinos las membranas fetales y el miometrio la
participación de la oxitocina / oxitocina sistema receptor puede desempeñar un
papel muy importante en los mecanismos que subyacen la iniciación del parto.

Receptores de la oxitocina Para ejercer sus efectos uterotónicos, oxitocina

debe unirse a su receptor. Curiosamente, la activación del receptor de oxitocina
también estimula la síntesis de prostaglandinas decidual y aumenta la actividad
de la síntesis prostaglandina. A diferencia de la confusión con respecto a la
madre los niveles plasmáticos de oxitocina en el momento del parto, es muy
claro que receptores de oxitocina aumentan antes del inicio del parto. De
hecho, los receptores de la oxitocina se han encontrado para tener tanto una la
regulación temporal y espacial dentro el miometrio y tejidos deciduales. Aunque
la proteína del receptor de la oxitocina es detectable en el miometrio no
embarazadas, mRNA del receptor de oxitocina comienza a aparecer a partir de
las 13 semanas de gestación. mRNA del receptor de oxitocina y los niveles de
proteína aumentan durante la gestación para alcanzar niveles máximos en
término. De hecho, en el ARNm del receptor de oxitocina plazo niveles están
aumentados 300 veces en comparación con niveles no embarazadas. Este
aumento en el número de receptores es paralelo por una aumento de la
capacidad de respuesta a oxitocina. Los receptores de oxitocina se encuentran
en la la concentración más alta en el útero La oxitocina y la inducción del
Trabajo fundus. En los estudios in vitro sugieren que estiramiento mecánico es
un importante mediador en la regulación de la oxitocina receptor mRNA. Si la
oxitocina ARNm del receptor y la proteína más aumentan durante el parto es
claro en la actualidad. Aunque algunos aspectos relativos al receptor de
oxitocina están bien caracterizados, sigue habiendo preguntas sin respuesta
con implicaciones clínicas importantes. ¿Por qué las mujeres presentan
respuestas diferentes contráctiles a diferentes dosis de la oxitocina no se
entiende bien. Lo que Parece la dilatación del cuello uterino, la paridad, y edad
gestacional son predictivos de la dosis-respuesta curva a la oxitocina de mano
de obra estimulación. Sin embargo, aún quedan algunas mujeres cuyo trabajo
parece '' Oxitocina resistente'' y estas mujeres parece que tienen receptores de
oxitocina menor números, aunque el mecanismo para esta disminución del
número de receptores no es claro. Se ha demostrado que las mujeres que se
someten a inducción prolongada exhiben una disminución en la oxitocina unión
al receptor y ARNm, lo que sugiere que el receptor es sensible a los regulación
a la baja con la estimulación repetitiva. La plena comprensión de la sistema de
receptor de la oxitocina y las interacciones paracrina entre fetal y tejidos
maternos son esenciales para mejorar nuestra capacidad como a los médicos
con éxito inducir el parto.

Administración de oxitocina

Las propiedades contráctiles de la oxitocina sobre músculo liso miometrial

fueron descrito primero en 1906. Extractos de posterior pituitaria se usaron
inicialmente en práctica clínica para el tratamiento de hemorragia post-parto y
más tarde para la inducción del parto. Con la clonación del gen en 1983,
oxitocina ya está disponible a través de varias compañías farmacéuticas. Este
medicamento se administra por lo general como una solución diluido infusión
intravenosa de (10 mU / ml), no puede ser administrado por vía oral, ya que es
rápidamente metabolizado en el tracto GI. Durante la infusión continua de
oxitocina para la inducción o el aumento de trabajo parto, el tiempo de
respuesta uterina es de 3 a 5 minutos, y en 40 minutos niveles constante
estatales son logrados. Oxitocina es rápidamente metabolizado por varias
enzimas incluyendo peptidasas en el riñón y oxitocinasa que es secretada por
la placenta. Una vez inactivado por estas enzimas, los metabolitos son
oxitocina excretado en la orina. Curiosamente, la tasa de depuración
metabólica de la oxitocina es aumentó durante el embarazo humano. Este
hallazgo es más probable explica por la presencia de oxitocinasa y el aumento
el flujo sanguíneo renal que se produce durante embarazo. Ninguna dosis
máxima de oxitocina se ha establecido firmemente, aunque para la inducción
del parto y el aumento dosis superiores a 40 mU / min son rara vez se usa,
excepto en casos de intrauterino muerte fetal (IUFD). Cuando se utiliza estas
dosis más altas, es importante recordar que las tasas de infusión 20mU/min
puede disminuir el aclaramiento de agua libre por el riñón a través de la
interacción con el receptor de la vasopresina en el riñón, lo que resulta en la
intoxicación por agua. Esta potencial complicación de la administración
oxitocina intravenosa se discutirá más adelante en una sección posterior.

Altas dosis de Versus en dosis bajas

La oxitocina

Protocolos de oxitocina se pueden dividir en 2 grandes categorías: alta dosis y

dosis bajas (Tabla 1). Esta clasificación depende la dosis inicial de la oxitocina,
la cantidad de aumento secuencial de la dosis de oxitocina, y la velocidad a la
que se aumenta la dosis. Las preocupaciones sobre la seguridad y eficacia de
los protocolos de dosis altas y dosis bajas la piedra angular del debate sobre el
protocolo que se debe utilizar en la práctica clínica. Smith y Merrill

Optima Dosis-¿Qué muestra la evidencia?

La controversia en torno a dosis altas y los protocolos de la oxitocina en dosis

bajas comenzaron en la década de 1980. Antes de este tiempo, la protocolos
oxitocina eran bastante agresivos, comúnmente iniciar dosis de 1 a 2 mU / min
y la duplicación de la dosis cada 15 a 20 minutos. La eficacia de la oxitocina de
protocolos alta dosis con el apoyo de la baja tasa de cesáreas en el National
Hospital de Maternidad en Dublín, Irlanda Cuando los criterios estrictos para la
inducción trabajo parto en las mujeres nulíparas incluido altas dosis oxitocina.
Sin embargo, Seitchik et al compararon los resultados en las mujeres cuyo
trabajo fue aumentado ya sea con un controlado por ordenador oxitocina en
dosis bajas régimen frente a un grupo cuya oxitocina protocolo fue determinado
por el médico elección. Se encuentran tanto en nulíparas y las mujeres
multíparas que los gestionados con la controlado por ordenador protocolo tuvo
intervalos más cortos de la inicio de aumento de la dilatación completa, recibido
dosis más pequeñas de la oxitocina, y había interrumpido la infusión de
oxitocina o disminuido con menos frecuencia. Además de la caracterización de
la respuesta uterina a infusión de oxitocina demostró que el dosis máxima de
oxitocina necesitaba lograr la contractilidad adecuada era sólo 8 mU/min.
También encontraron que estable se alcanzaron los niveles de oxitocina en
plasma estatales 40 minutos después de comenzar la administración. Sobre la
base de estos hallazgos, muchas instituciones adoptaron la protocolos
oxitocina en dosis bajas con dosis iniciales de 1 mU / min y el aumento de la
dosis por 1 mU / min cada 30 a 40 minutos. Además, aunque los estudios de
Seitchik et al sólo intervengan aumento de mano de obra, muchas instituciones
adoptado protocolos de baja dosis similares para tanto en la inducción del parto
y el aumento. Debido a la aparente éxito en disminución de la longitud de
trabajo utilizando tanto los protocolos de baja dosis y alta dosis, como
demostrado por los grupos en San Antonio y Dublín, muchos investigadores se
interesó en la definición de lo que protocolo es más adecuado para el trabajo
inducción y el aumento. Una revisión de los ensayos clínicos que comparan
oxitocina baja dosis y alta dosis protocolos para la inducción del parto y el
aumento fue recientemente published. Un total de 12 ensayos aleatorios han
sido llevado a cabo en relación comparaciones directas entre con dosis altas y
bajas dosis protocolos de oxitocina para la inducción de parto. Estos estudios
son difíciles debido a que todos los utilizar diferentes protocolos de oxitocina.
Siete de los estudios compararon diferentes dosis intervalos ,27,28,31-33,
36,37 2 en comparación diferentes dosis con intervalos idénticos, 35,38,
mientras que los protocolos de comparación 3 en el que tanto el intervalo de
dosificación y aumenta la dosis fueron diferentes.29, 30,34 Un pequeño estudio
realizado en 1991 demostró una longitud significativamente menor de mano de
obra con una diferencia no significativa en la tasa de cesárea, con la utilización
de un altas dosis de oxitocina protocol. Xenakis et al. encontró que el uso de
altas dosis oxitocina para el aumento de mano de obra era asociada con una
disminución significativa en tanto la tasa de partos por cesárea (25,7% a
10,4%) y en el tiempo necesario para corregir la anormalidad laboral. Por el
contrario, Muller et al no demostró una diferencia significativa en el tiempo ya
sea para evaluar parto o cesárea. Hourvitz et al demostró que aunque las
mujeres en el grupo de dosis baja recibieron una dosis máxima más baja de
oxitocina, no hubo diferencia significativa ya sea en el momento de la entrega o
cesárea velocidad de suministro entre los protocolos, por lo tanto corroborando
los hallazgos de Muller et al. La controversia adicional como resultado de las
conclusiones de un amplio y prospectivo estudio no aleatorizado de dosis baja
en comparación con la oxitocina de alta dosis para ambos el aumento y la
inducción de labor. En este estudio, un protocolo de dosis baja fue utilizado por
primera vez durante 5 meses en 1251 embarazos, y se utilizó el protocolo de
alta dosis en 1537 los embarazos durante la posterior Período de 5 meses. En
aumentada mano de obra, la oxitocina en dosis altas se asoció con un menor
número de partos por cesárea por distocia y ninguna diferencia en cesáreas de
sufrimiento fetal. Sin embargo, con inducida laborales altas dosis de oxitocina,
eran asociado con un aumento en las cesáreas para'' sufrimiento fetal''
secundaria a uterina hiperestimulación. Curiosamente, este hizo No parece
tener ninguna clínica significativa consecuencias para el recién nacido debido a
que el incidencias de gases del cordón umbilical acidemia no se incrementó.
Hasta la fecha, sólo ha habido 1 aleatorizado, doble ciego de oxitocina dosis
bajas versus altas dosis de ya sea la inducción del parto o el aumento. El
cegamiento de los ensayos parecería ser especialmente importante en que
importante puntos finales para los estudios de la oxitocina administración de
tiempo (es decir, pasó de mano de obra y la necesidad de parto por cesárea)
dependerá, en cierta medida, de los juicios de los que cuidan a los pacientes.
Por lo tanto, hay es una fuerte posibilidad de sesgo de observador en ensayos
no ciegos. En este ensayo, a dosis bajas infusión se inició a 1,5 mU / min (9 ml
/ h) y un aumento del 1,5 mU / min cada 30 minutos hasta que el trabajo
adecuado fue establecido. Infusión de dosis alta fue comenzado a 4,5 mU / min
(9 ml / h) y el aumento por 4,5 mU / min cada 30 minutos. No hay dosis máxima
de oxitocina fue especificado. En 1300 los pacientes fueron asignados al azar
para recibir la oxitocina, ya sea para inducción (n = 816) o el aumento (N = 491)
de mano de obra. En el grupo que recibió oxitocina para la inducción, la
oxitocina en dosis altas se asoció con una significativa reduciendo la mano de
obra (aproximadamente 2 horas). Además, había un no estadísticamente
tendencia significativa hacia una disminución de la tasa de cesáreas sobre todo
en nulíparas mujeres. Para las mujeres nulíparas sometidos a inducción,
cesárea las tasas son las siguientes: Total-17.3% (Dosis baja) en comparación
con el 11,7% (alta dosis), P = 0,15. Curiosamente, por cesárea de sufrimiento
fetal'''' fue casi idéntico en los 2 grupos (bajo = 5,0%, alto = 5,3%), sin embargo,
la tasa de CPD o el fracaso'' para progresar'' tendían a ser menor en el grupo
de dosis alta (11,9% en comparación con el 5,9%, P = 0,06). El tema de la
hiperestimulación uterina (Que se discutirá más adelante) ha estado en el
centro del debate sobre dosis alta versus oxitocina en dosis bajas. Muchos
estudios han indicado una aumento de la incidencia o la tendencia a
hiperestimulación uterina con mayor dosis de oxitocina. En el estudio de
Seitchik et al, un aumento de la incidencia de hiperestimulación con la
subsiguiente interrupción de la infusión fue se ofrece como una explicación
para el aumento de la duración del parto con dosis altas oxitocina.
Curiosamente, cuando la oxitocina fue dada en dosis más altas en un cegado
moda, la infusión se redujo o interrumpido con más frecuencia para la
hiperestimulación, pero esto no tuvo consecuencias clínicas. De hecho, a pesar
de que el infusión se redujo o suspendió más a menudo con altas dosis de
oxitocina, la No se encontraron trabajos a ser significativamente más corto, no
más largo. En resumen, se puede concluir a partir estos estudios que el uso de
una dosis alta protocolo de oxitocina parece seguro para el inducción del parto.
Las dosis más altas de oxitocina puede resultar en aumento de las tasas de
hiperestimulación, aunque ninguno de los los estudios demostraron ninguna
significativa diferencia en los resultados neonatales. Más estudios demostraron
una significativamente menor tiempo de trabajo sin considerable el cambio en
la tasa de cesáreas cuando los protocolos de oxitocina a dosis altas son
utilizado. Si a realizar, los estudios más específicamente centrándose en las
mujeres nulíparas puede, sin embargo, demuestran una significativa
disminución de la tasa de cesáreas. Directas comparaciones entre los estudios
realizados hasta la fecha son difíciles secundaria a la gran variación entre
diferentes protocolos de oxitocina.

Dosis óptima: Otros Consideraciones

LONGITUD DE infusión de oxitocina

Todos los médicos han experimentado el paciente que parece resistentes a la

inducción o el aumento de la mano de obra, incluso con alta dosis de oxitocina
durante períodos prolongados de tiempo, lo que plantea un importante
pregunta hace la longitud de tiempo de la infusión de oxitocina afecta el
resultado? Dado que la oxitocina ejerce sus efectos a través de una G proteina-
receptor acoplado que demuestra regulación a la baja con repetitivo
estimulación, sería intuitivamente parece que la infusión prolongada de la
oxitocina puede no ser beneficiosa. Un pequeño estudio (N = 10) en mujeres
trabajadoras con paro de dilatación mostró que continuar una infusión de
oxitocina tasa fija por más de 90 minutos dio lugar a la disminución uterina
actividad. Daniel-Spiegel et al abordó esta cuestión en un ensayo prospectivo,
aleatorizado de 104 las mujeres que recibieron oxitocina a través de un
protocolo de baja dosis para la inducción del parto. Un grupo de mujeres que
recibió por vía intravenosa oxitocina hasta 5 cm de dilatación, por lo que el
tiempo que se suspendió, mientras que el otro grupo se continuó en el dosis de
oxitocina que estaban recibiendo a 5 cm de dilatación. Ellos no muestran
ninguna diferencia significativa entre los grupos en intervalo de tiempo desde la
inducción al activo fase, la duración de la fase activa, o la longitud de la
segunda etapa del parto. Llegaron a la conclusión que la infusión continua de
oxitocina después el inicio de trabajo de parto no parece tener algún beneficio
en el curso del trabajo. De hecho, las mujeres que recibieron continua la
infusión de oxitocina a través de su trabajo Por supuesto experimentado
mayores tasas de útero hiperestimulación y se sometió más cesáreas. En
nuestra práctica, hemos encontrado que si durante la inducción de trabajo una
alta dosis de oxitocina ha sido alcanzado y mantenido durante un prolongado
período de tiempo y las membranas están intactas, a veces es beneficioso para
detener la infusión, dejar que el paciente descanse durante varias horas y, a
continuación, empezar de nuevo. La dosis máxima de oxitocina Dosis máximas
Arbitrarias de la oxitocina en varios protocolos han variado de 20 a 40 mU /
min. Algunos profesionales han sentido que una dosis máxima es
verdaderamente arbitraria y que la oxitocina se debe administrar hasta que un
órgano terminal adecuado (útero se obtiene contracción) respuesta. Lo Es por
esta razón por la que una dosis máxima No se especificó cuando realizamos
nuestra cegado trial. Es interesante observar que más bien grandes dosis de
oxitocina fueron administrada en la inducción de alta dosis (Rango = 4,5 a 117
mU / min) y grupo de aumento (intervalo = 4,5 a 80 mU / min). Es de destacar
que no hubo no un aumento de la incidencia de posparto hemorragia con
oxitocina en dosis altas en o bien la inducción o el aumento grupos.

INFUSION PULSÁTIL

Como se mencionó anteriormente, in vivo, la oxitocina es lanzado en una

manera pulsátil en respuesta a los estímulos periféricos. En una tentativa de
imitar este ritmo endógeno, varios los investigadores han estudiado la eficacia
de la administración de oxitocina sintética en un manera pulsátil para la
inducción del parto. El hallazgo más consistente de estos estudios es una
reducción en la dosis total de oxitocina necesaria para el éxito inducción. Sin
embargo, los resultados clínicos parecer similar en la mayoría de los estudios.
Reid et al demostró ser significativa diferencia en la inducción hasta el parto
con la infusión pulsátil versus continua infusión. Las tasas de cesárea,
hiperestimulación del útero, cordón umbilical los gases sanguíneos, o
puntuaciones de Apgar fueron similares cuando las mujeres fueron tratadas
con una protocolo continua agresivo, un conservador protocolo continua, o una
-dosis pulsada protocol. Cummiskey Dawood4no encontró diferencias en la
intervalo inducción-parto o cesárea tasa sección. También encontraron
similares resultados en el uso de la administración de oxitocina pulsátil de
mano de obra augmentation. En contraste, un estudio prospectivo, aleatorizado
estudio de investigación de 560 mujeres sometidas a inducción con oxitocina
demostró una inducción acortado significativamente a la entrega intervalo en
tanto nulíparas y multíparas mujeres. Actualmente, pulsátil administración de
oxitocina no está en uso amplio y más estudios son necesario aclarar aún más
si Este método puede tener algún beneficio sobre métodos de dosificación
tradicionales. En resumen, el uso de altas dosis oxitocina para la inducción del
trabajo de parto parece para disminuir la longitud de trabajo sin aumento de la
morbilidad materna o neonatal o la mortalidad en comparación con dosis bajas
administración de oxitocina. Es posible que una vez que entrar en trabajo de
parto, la oxitocina las tasas de infusión debe disminuirse a evitar los receptores
de baja regulación, especialmente en los casos de inducción prolongada. Más
investigación es necesaria antes de se hace una decisión final sobre la
potenciales mayores beneficios de pulsos administración de oxitocina. El más
grande, ensayo prospectivo aleatorizado hace sugerir algún beneficio de este
modo de administration. Los defensores de la pulsátil protocolos de
administración de oxitocina sugieren que la disminución de las dosis de
oxitocina puede hacer secundario potencial efectos tales como la
hiperestimulación uterina menos probable, aunque esta idea tiene No recibido
el apoyo de los datos existentes. La otra ventaja de pulsos de oxitocina la
administración es el volumen disminuido de que se está infundiendo fluido, que
puede ser especialmente importante en los casos de inducción en el
mantenimiento de fluidos equilibrio es particularmente crítica, como
preeclampsia y cardiaca materna conditions. Efecto de la Anestesia Regional
de Inducción del parto Las mujeres que requieren inducción oxitocina a
menudo experimentan contracciones dolorosas significativas antes de que
estén en trabajo de parto y / o lograr significativa la dilatación cervical. Aunque
se quiere proporcionar adecuado alivio del dolor a los pacientes en trabajo de
parto, también no queremos frustrar un intento en la inducción del trabajo al
permitir que un paciente a recibir anestesia regional muy temprano en el
proceso de trabajo. Un estudio que examinó factores que podrían afectar a la
dosis-respuesta curva a la oxitocina encontró que uso de la anestesia epidural
no era un importante variable. Este estudio fue respaldada por Castaño et al.
En este estudio, los pacientes que ya estaban recibir la oxitocina, ya sea para
la inducción del parto o el aumento fueron aleatorizados para recibir ya sea
temprano o tarde epidural la analgesia. Los pacientes a finales epidural grupo
no recibió la epidural hasta Llegaron a 5 cm de dilatación o tenían recibieron 2
dosis de nalbufina para el dolor controlar. En este estudio bien controlado, ''
Principios'' administración epidural no era encontrado para prolongar el trabajo
o aumentar el tasa de cesáreas. Sobre la base de estos estudios nos sentimos
que las mujeres sometidas a la inducción de parto con oxitocina se debe
ofrecer analgesia epidural para el alivio del dolor, incluso si no están en trabajo
de parto, ya que hace No parece haber ningún efecto adverso de la
administración epidural en términos de la prolongación del trabajo de parto o
cesárea velocidad de suministro.

La oxitocina y la inducción en los casos de IUFD

La inducción del parto en casos de IUFD es un

situación especialmente difícil, tanto para el

médico y el paciente. Muchos de los casos

que implica la inducción del trabajo secundario

a un IUFD se complican por una

cuello uterino desfavorable, especialmente si el

desaparición se produce durante el segundo trimestre.

Se desea un método rápido de

inducción con un número bajo de complicaciones

y una cantidad mínima de adicional

estrés emocional para el paciente.

La capacidad de utilizar eficazmente la oxitocina para

inducción del parto en los casos de segunda

terminaciones trimestre se piensa que es

mínima secundaria a la escasez de

receptores de oxitocina antes de las 24 semanas de

gestación. Además, los casos de cáncer de útero

ruptura cuando se utiliza oxitocina para la inducción

del trabajo en los casos de IUFD tiene

sido reported.49, 50 Yapar et al51 en 340

mujeres, compararon la eficacia de

5 métodos de segundo trimestre del embarazo

terminación incluyendo extraamniótica

administración de lactato de etacridina

seguido por la oxitocina, la prostaglandina E2

(PGE2) gel de la maduración cervical seguido

por la oxitocina, se concentró por vía intravenosa

oxitocina sola (hasta 30 units/500 ml)

dosis bajas de misoprostol intravaginal seguido

por la oxitocina y el globo de Foley

la inserción seguido de la oxitocina. Ellos

demostrado una diferencia significativa en

la eficacia de estos métodos en cuanto

en cuando al aborto (24 a 48 h). El uso

de extraamniótica etacridina, concentrado

oxitocina intravenosa, y el globo

Se encontraron para proporcionar más eficaz

tratamiento. Hicieron un informe uterino

ruptura y muerte materna posterior,

que se produjo en la vía intravenosa

grupo oxitocina sola. Esta mujer era

multíparas, y no hay ninguna mención de los

si tuvo una cesárea previa.

Es importante tener en cuenta que la dosis de

el misoprostol utilizado en este estudio era bastante

bajo en comparación con otros estudios, 200 mg

cada 12 horas. Owen et al52 demostró

que una alta dosis escalada

protocolo de oxitocina fue tan eficaz como

PGE2 vaginal para segundo trimestre del embarazo

terminación. Recientemente, Ramsey

et al53 comparó el misoprostol vaginal

de PGE2 vaginal con oxitocina concentrada

para el segundo trimestre y terminación

encontrado que el misoprostol vaginal fue más

efectiva con un significativamente más corto

intervalo inducción-parto (12 vs

17 h, P <0,001). Los efectos secundarios fueron similares

entre los 2 grupos, a excepción de aislado

fiebre intraparto que era más común

en el grupo de misoprostol. En resumen,

en los casos de IUFD, especialmente aquellos

encontrado durante el segundo trimestre

o cuando hay un cuello uterino desfavorable,

misoprostol en dosis altas parece ser superior a

oxitocina para la inducción del trabajo de parto. El paciente

con un segundo IUFD trimestre, un

cuello uterino desfavorable, y cesárea previa

sección plantea un difícil especialmente

situación clínica. Desafortunadamente, no existe

actualmente poco o nada de datos para ayudar a la

clínico en el manejo de estos

pacientes.

Nacimiento oxitocina y vaginal

Después de una cesárea (PVDC)

La tasa de cesáreas ha aumentado

significativamente en los últimos 30 años en el

Estados Unidos, en 1970 sólo el 5,5% de

mujeres fueron por cesárea,

en comparación con 27,6% en 2003.54

Las razones para este aumento en el

tasa de parto por cesárea están relacionados con

cambio de actitudes respecto fórceps

La oxitocina y la inducción 601 Trabajo

entrega, disminuyendo el número de vaginal

los partos de nalgas, y los números crecientes

de los pacientes con disminución de un trabajo de parto

después de una cesárea previa. Dada la

un número creciente de cesárea electiva

sección que se realiza hoy en día, esta

número seguramente aumentará aún más.

Las mujeres que han tenido una cesárea previa

sección tiene la opción de elegir

una cesárea de repetición o de intentar una

PVDC. Aunque no es común en las mujeres

con 1 antes cesárea transversal baja

sección (tasa estimada <1%), de útero

ruptura se relaciona con catastrófica

secuelas incluyendo encefalopatía neonatal

y hemorragia materna masiva

requiriendo histerectomía cesárea.

Debido a estos potenciales consecuencias,

tasas de parto vaginal se han reducido drásticamente, pasando de

31% en 1998 al 10,6% en 2003.54

Aunque PVDC sigue siendo una opción

para la entrega, existe una gran controversia

en cuanto a su seguridad y la mejor

enfoque de la gestión de un trabajo de parto

después de una cesárea previa no es clara.

La probabilidad de una prueba exitosa de

trabajo está determinada por varios factores

incluyendo el parto vaginal previo, 55 de gestación

edad, 56,57 obesidad materna, 55

y la necesidad de la inducción del parto o

augmentation.55, 58,59 Los estudios también han

demostrado que el riesgo de cáncer de útero

ruptura varía dependiendo del tipo de

agente farmacológico utilizado para la inducción.

59,60 Parece que el mayor riesgo

de rotura uterina (24.5/1000 mujeres)

ocurre durante el trabajo de parto inducido con

prostaglandins.59, 60

Un meta-análisis de ensayos de 11.417

mano de obra y 6147 una segunda cesárea

secciones no demostraron un aumento

riesgo de dehiscencia de la cicatriz uterina

o ruptura en esos trabajos en el que

oxitocina era used.61 Goetzl et al62

dosis de oxitocina en comparación y la duración

del uso de oxitocina en las mujeres que intentan un

el trabajo de parto. Ellos encontraron que ni

la dosis máxima de oxitocina ni la

duración del uso de oxitocina fue significativamente

asociado con ruptura uterina.

De acuerdo con este estudio, Merrill y

Zlatnik38 no encontró aumento de la tasa de

ruptura uterina con un protocolo de dosis alta

cuando se administra de una manera ciega.

Macones et al63 realizaron un estudio multicéntrico,

estudio de casos y controles retrospectivo examen

los factores de riesgo asociados con la

ruptura uterina en PVDC. Un total de

13.706 mujeres que se habían sometido a

PVDC fueron identificados. Bivariado y

El análisis multivariado reveló que el trabajo

inducción o potenciación con oxitocina

por sí sola no se asoció con un mayor

riesgo de ruptura uterina. Sin embargo,

si las mujeres fueron expuestas a la prostaglandina

seguido por la oxitocina, el riesgo de

se aumentó la rotura uterina (OR 4,54;

CI 1,66 a 12,42, P = 0,003 95%).

Más recientemente, el Materno-Fetal

Red de Unidades de Medicina publicó su

resultados de un estudio multicéntrico prospectivo de 4 años

estudio observacional de 14.529 mujeres

someterse a una prueba de trabajo de parto después antes

cesárea delivery.55 Encontraron que

las mujeres que fueron inducidos con oxitocina

tenido una tasa de éxito del 67,4% de la vagina

entrega contra 73,9% con el aumento de mano de obra

con la oxitocina y un 80,6%

tasa de éxito si se presentan en la espontánea

laboral. Ellos no lo hicieron específicamente

frente a las dosis de oxitocina o utilizados

comentar sobre el riesgo de ruptura uterina.

Sin embargo, otros estudios han demostrado

un aumento del riesgo de cáncer de útero

ruptura con la inducción o aumento de la oxitocina.

Zelop et al64 describen un 4,6-

veces más riesgo de rotura uterina en

mujeres con una cesárea previa

y ningún parto vaginal previo cuya

se indujo el parto con ocitocina versus

los que trabajaron de forma espontánea. Sin embargo,

que no demostraron una diferencia estadísticamente

diferencia significativa entre los

tasas de ruptura uterina en mujeres que

oxitocina recibido para el aumento de mano de obra

frente espontánea labor.64

En conclusión, parece que la oxitocina

inducción en los casos de parto vaginal es probablemente

602 Smith y Merrill

segura. Sin embargo, varios factores deben ser

tener en cuenta antes de ofrecer una

paciente la opción de la inducción del trabajo de parto

después de una cesárea previa. En el

presencia de un cuello uterino desfavorable, especialmente

si el paciente es obeso o si ella tiene

nunca he tenido un parto vaginal exitoso,

el médico debe estar seguro de que el abogado

el paciente que su riesgo de cáncer de útero

ruptura puede ser superior a la normalmente

citado 0,8%. A pesar de la limitada información

está disponible, parece que la dosis de

oxitocina utiliza para la inducción en los casos de

PVDC no afecta el riesgo de cáncer de útero

ruptura.

La oxitocina-Posibles

Las complicaciones y

Administración

Hiperestimulación uterina

Las contracciones uterinas excesivas son un

posible efecto secundario del uso de oxitocina para

inducción del parto o el aumento. Cómo

muchas contracciones son demasiados? Americano

Colegio de Obstetricia y Ginecología

ha establecido la siguiente

definitions.65 hiperestimulación uterina

puede ser definido como un patrón persistente de

más de 5 contracciones en 10 minutos,

contracciones uterinas que duren por lo menos 2

minutos, o contracciones normales

duración que ocurre dentro de 1 minuto de

entre sí, con o sin cardíaca fetal

cambios en las tasas. Taquisistolia se define como

hiperestimulación sin la frecuencia cardíaca fetal

cambios. Si hiperestimulación o taquisistolia

ocurrir durante la administración de oxitocina,

sin duda consideración debe ser

dada a la disminución o supresión de la

velocidad de infusión. La corta vida media de los

oxitocina contribuye a la relativa

eficacia de la interrupción de la infusión

lo que resulta en una mejora en fetal

de estado. En ocasiones, la administración de

terbutalina puede ser necesario para corregir

hiperestimulación y mejorar el estado fetal

si la interrupción de la oxitocina

infusión junto con otras reanimación

medidas que incluyen la posición de inclinación lateral izquierdo,

la administración de oxígeno, y por vía intravenosa

bolo de fluido son ineficaces. Por

Por otra parte, en situaciones clínicas con

contracciones de baja amplitud frecuentes

sin evidencia de la frecuencia cardíaca fetal

anomalías, un aumento suave de la oxitocina

puede resultar en una más regular y

patrón de contracción eficaz.

HIPONATREMIA

La oxitocina es similar en estructura a

vasopresina (hormona antidiurética).

Por lo tanto, cuando se infunde en dosis altas,

existe un potencial para la oxitocina reactividad cruzada

con el receptor de vasopresina

situado en el riñón. La activación de la

Resultados de receptor de vasopresina en el agua

retención y una hiponatremia dilucional

puede producirse secundaria a un exceso relativo

de agua en relación al sodio. El riesgo

de la hiponatremia en asociación con

administración de oxitocina es especialmente

alta en 2 escenarios: (1) cuando la oxitocina

se administra en D5W, que está desprovisto

de los electrolitos, o (2) con velocidades de infusión

que superan el 20 mU / min. Sin embargo, incluso

en situaciones en las que hasta 300 mU / min de

oxitocina se usa, siempre y cuando isotónica

soluciones se utilizan para la infusión de oxitocina,

la aparición de hiponatremia es

muy rare.52

Signos y síntomas clínicos de hiponatremia

dependerá de la gravedad de la

anormalidad. Los signos y síntomas de

hiponatremia incluyen confusión, convulsiones,

coma, insuficiencia cardíaca congestiva, y

incluso la muerte. Control estricto de la ingesta

y la producción de orina de un paciente que recibe

la infusión de oxitocina es de suma importancia

como se debe notar una significativa

falta de coincidencia antes de que un paciente exhibe

signos o síntomas de hiponatremia. Si un

paciente que recibe oxitocina presenta síntomas

coherente con hiponatremia,

oxitocina se debe interrumpir inmediatamente

y las medidas adoptadas para corregir el

electrolito perturbación.

La oxitocina y la inducción 603 Trabajo

Si la hiponatremia es leve y el paciente

no es sintomático, es decir, el suero de sodio

concentración> 120mEq / L, el tratamiento inicial

consta de restricción de agua o

la administración de solución salina isotónica. Por

Por otra parte, la hiponatremia severa sintomática,

especialmente si aguda, puede provocar

edema cerebral con la subsiguiente neurológica

daños y potencialmente la muerte. Corrección

de severa, hiponatremia sintomática

también puede ser peligroso. Si

hiponatremia se corrige muy rápidamente una

trastorno llamado desmielinización osmótica o

centro pontino mielinolisis puede ocurrir.

Desmielinización osmótica tiene un triste

pronóstico sin tratamiento efectivo.

HIPOTENSIÓN

Se ha creído durante mucho tiempo que si la oxitocina

se da como un bolo IV, significativa

hipotensión puede sobrevenir. Por lo tanto, es

imperativo que la infusión de oxitocina sea

controlado por una bomba para mantener una

lento, la infusión constante. Tratamiento de los

hipotensión inducida por oxitocina incluye

la interrupción de la oxitocina, aumentó

administración de líquidos por vía intravenosa,

y vasopresores si es necesario.

Un estudio reciente sugiere que este largo

creencia sobre oxitocina intravenosa

la administración y la hipotensión puede

no ser aplicables a las mujeres que están en

la tercera etapa de labor.66 hemodinámica

respuestas a la oxitocina intravenosa

(10 UI) frente a la infusión lenta (10 UI en

NS 500 ml, infusión de 125 ml / h) durante la

Se evaluó la tercera etapa del parto

y no hay efectos hipotensores adversos fueron

demonstrated.66 Además de la utilidad

de oxitocina como un agente de mano de obra

inducción y el aumento, la uterotónico

propiedades de oxitocina son también

ventajosa para controlar posparto

hemorragia y la consiguiente atonía uterina.

De hecho, los pacientes que recibieron la intravenosa

dosis de oxitocina durante el

tercera etapa del parto experimentaron menos

pérdida de sangre, menos hemorragia posparto,

y menos cambio en los niveles de hemoglobina.

Históricamente, los estudios que demuestran

efectos hipotensores a la oxitocina

se llevaron a cabo en los hombres, no embarazadas

mujeres, o mujeres en el primer trimestre

bajo anestesia general. Los resultados de la

Davies study66 sugieren que una vía intravenosa

bolo de oxitocina (10 UI) es seguro durante el

tercera etapa del parto y puede en realidad

pagar algunas ventajas sobre la oxitocina

infusión, especialmente en términos de cantidad de

pérdida aguda de sangre. Se necesita más investigación

para aclarar esta cuestión.

Resumen y Conclusiones

K La oxitocina se libera de manera pulsátil,

con niveles máximos alcanzados en materna

plasma durante las segunda y tercera etapas

de mano de obra.

K interacciones paracrinos que implican la oxitocina /

sistema de receptor de oxitocina encuentra en

tejidos maternos y fetales parecen importantes

en la iniciación del parto humano.

Comprensión completa del receptor de la oxitocina

sistema y las interacciones paracrinas

entre los tejidos fetales y maternas

es esencial para mejorar nuestra capacidad como

médicos para inducir el trabajo con éxito.

K Los dos protocolos de baja dosis y alta dosis de

la administración intravenosa de oxitocina

la inducción y el aumento de mano de obra

parece segura.

Protocolos de oxitocina de alta dosis K parecen

tienen la ventaja de disminuir la

duración del parto en comparación con dosis bajas

protocolos. Los estudios han demostrado

una disminución significativa en la cesárea

tasa sección, pero numerosos estudios sí

muestran una tendencia hacia una disminución de la tasa.

K hiperestimulación uterina es probablemente

más común con altas dosis de oxitocina

protocolos. En el único ciego aleatorizado

ensayo publicado hasta la fecha, la oxitocina en dosis altas

se asoció con un aumento en uterina

hiperestimulación, pero esto no tenía clínica

consecuencias. De hecho, a pesar de que el

dosis de oxitocina necesitaba ser disminuido o

interrumpido con más frecuencia debido a la

hiperestimulación, la longitud total del trabajo

fue significativamente más corto no más largo con

oxitocina en dosis altas.

604 Smith y Merrill

K No hay apoyo para una arbitraria

dosis máxima de oxitocina. La dosis de los

oxitocina necesaria debe ser evaluada en

de manera individual y ajustarse a un

efecto órgano fin efectivo (contracción adecuada

patrón), siempre y cuando no hay

efecto adverso demostrable en bien del feto

bienestar.

K En este momento, no parece haber ningún

ventaja clínica significativa a la utilización de

administración pulsátil de oxitocina.

K La anestesia epidural se debe ofrecer a

pacientes durante la inducción del parto con oxitocina

cuando las contracciones se vuelven dolorosas, como

no parece haber ninguna adverso

efecto de la anestesia epidural en la longitud

de la tasa de trabajo de parto o cesárea.

K oxitocina utilizar en los casos de parto vaginal no

parecen aumentar el riesgo de cáncer de útero

ruptura. Sin embargo, la probabilidad de cáncer de útero

ruptura está probablemente relacionado con la

maduración del cuello del útero en la iniciación de

la inducción. En nuestra práctica, fuertemente

aconsejar a los pacientes con un desfavorable

cuello uterino y la cesárea antes de la

elegir una cesárea de repetición.

K PGE1 (misoprostol) parece ser superior a

oxitocina para la inducción del trabajo de parto en los casos

de IUFD, especialmente antes de 24 semanas

gestación y en pacientes con una desfavorable

cuello uterino.

K Las complicaciones potenciales de uso de oxitocina

incluyendo hipotensión, hiponatremia,

y hiperestimulación uterina puede ser

evitado mediante el uso de bombas de infusión para

la administración intravenosa, solución salina normal,

y la interrupción del sistema de infusión

en los casos de hiperestimulación uterina.

Se necesitan más estudios para examinar la

efectos hipotensores de bolo intravenoso

administración de oxitocina y el potencial

utilidad de este enfoque en la tercera etapa

de mano de obra.

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