Instituto Superior de Educación Física N° 27 “César S.

Vásquez”
Evaluación Cardiológica del Alumno

1. Sistema cardiovascular

Ritmo Normal Arritmia

Ruidos cardíacos Normal Anormal, por favor especifique:

Desdoblados
Desdoblados paradójicamente
3er ruido cardíaco
4to ruido cardíaco

Soplos cardíacos No Sí, especifique:

sistólico - intensidad: ____/6
diastólico - intensidad: ____/6
Clicks
Cambios durante la maniobra de Valsalva
Cambios con cambios abruptos de posición

Edema periférico No Sí

Venas yugulares (45°

No Sí
posic.)

Reflujo hepato-yugular No Sí

Vasos sanguíneos
Pulsos periféricos Palpable No palpable

Pulsos femorales tardíos No Sí

Venas varicosas No Sí

Frecuencias cardiacas después de 5 minutos de descanso

________ / min

Presión Arterial en posición supina después de 5 minutos de descanso

Brazo derecho ___ / ___ mmHg
Brazo izquierdo ___ / ___ mmHg
Tobillo ___ / ___ mmHg

1
2. ECG de 12 derivaciones tras 5 minutos de reposo

Frecuencia ______ / min.

Ritmo/conducción Normal Anormal, por favor especifique:

latidos ventriculares prematuros
latidos supraventriculares prematuros
taquicardia supraventricular
arritmia ventricular
flutter/fibrilación auricular
onda delta
bloqueo A-V, por favor especifique:
primer grado
segundo grado tipo I
segundo grado tipo II
tercer grado

Tiempos índices PQ ________ms

QRS _______ms ancho en V1, V2
QTc _______ms

Si, izq (Porción negativa de la onda P en V1≥0.1mV en

Ampliación auricular Normal
espesor y ≥0.04 s en duración)
Si, der (onda P punteaguda en II y III o ≥0.25mV de
amplitud enV)

Despolarización / complejo QRS

Eje Normal Anormal (≥+120° o -30° a -90°)

Voltaje Normal Anormal

Hipertrofia VI No Si

Anormal (>0.04 s duración o >25% de la altura de la

Onda Q Normal
onda R o patrón QS en dos o más derivaciones)

Bloqueo de rama No Sí, especifique por favor:

izq. completo (> 0.12 seg.)
der. completo (> 0.12 seg.)
izq. ant. Incompleto
Instituto Superior de Educación Física N° 27 “César S. Vásquez”
Evaluación Cardiológica del Alumno
izq. post. Incompleto
der incompleto

Onda R Normal Onda R anormal en R’ en V1 (amplitud ≥ 0.5mV + razón

R/S ≥1)
Otros

Repolarización (segmento ST, onda T, intervalo QT)

Normal Anormal, por favor especifique:

Derivaciones

I II II aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Depresión ST

Elevación ST

Onda T plana

Onda T invertida

Resumen de la evaluación por ECG normal anormal

Firma y sello del Médico: ____________________________________________________________________________

Nombre del médico: ________________________________________________________________________________

Dirección: ________________________________________________________________________________________

Teléfono: ________________________________________________________________________________________

Gracias por su colaboración