APRIL BROKER DE ASIGURARE REASIGURARE SRL

Societate de prestari servicii in asigurari, membra a Grupului CORIS International

J40/927/2001; CUI :RO13668533; Banca BRD - Sucursala Unirea; IBAN RO95BRDE441SV03913634410 /
RON
Capital social: 418.640 RON; Decizia de autorizare CSA 3887/02.09.2003
Operator date cu caracter personal inregistrat la A.N.S.P.D.C.P. cu nr. : 14904

Declaratie / Autorisation de levée du secret médical

Subsemnatul,…………………………. sunt de Je soussigné(e),

acord cu urmatoarele : April Romania sa ceara
informatii medicale de la medicii curanti
referitoare la orice patologie, inclusiv boli
psihiatrice, de dependenta de agenti chimici sau/
si in legatura cu SIDA
Autorizez orice medic curant sa furnizeze aceste
informatii catre April Romania si
ii exonerez de secretul profesional referitor la
aceste informatii
Autorizez April Romania sa transmita aceste
informatii societatii de asigurare si persoanelor
autorizate sa se ocupe de acest caz.
…………………………………….. accepte
qu’April Romania demande aux médecins qui sont
en charge de mes soins, les informations
médicales à propos de ma pathologie quelle
qu’elle soit, y compris mentale/santé psychiatrique
et/ou la dépendance chimique et/ou liées au SIDA
J'autorise les médecins qui me traitent à donner
ces informations à April Romania et les exonère
du secret professionnel médical
J'autorise April Romania à transmettre ces
informations à mon assureur, et aux personnes ou
entreprises autorisées à s’occuper de mon dossier.

Autorizez April Romania sa ceara si sa obtina in
numele meu si autorizez acest spital sa elibereze
fisa medicala din perioada internarii mele in
spital
De acord,
J'autorise April Romania à demander et obtenir
pour moi mes rapports médicaux, et j'autorise
l’hôpital à leur remettre les rapports médicaux
correspondant à mon séjour à l’hôpital.
Lu et approuvé

Data si locul, Date et lieu

Prezenta declaratie are valoare de autorizatie si La déclaration présente a valeur d'autorisation et

exonerare de responsabilitate in fata legii. d’exonération de responsabilité par rapport à la
loi.
De acord, Lu et approuvé,

Data si locul, Date et lieu,

Bulevardul Regina Maria, nr. 36-38, sector 4, Bucuresti, 040125 ROMANIA

TEL.: (+4021) 201 90 30; FAX: (+4021) 201 90 40
E-mail: assistance@ro.april.com