La historia clínica es un documento

que contiene información relevante sobre

la salud presente y pasada del paciente,
incluyendo estado de salud actual,
enfermedades sufridas hasta la fecha e
historial familiar. Una información muy
valiosa para cualquier profesional médico,
sobre todo para los psicólogos ya que la
usan como herramienta fundamental
para el diagnóstico.

Competencia a
evaluar y
herramientas de
control
Asignación numero 3

Emily Lima López

UNIVERSIDAD ABIERTA PARA ADULTOS

ESCUELA DE PSICOLOGÍA

TEMA #3:

Competencia a evaluar y herramientas de control

PRESENTADO POR:
Emily Lima López
MATRÍCULA:

15-5901

ASIGNATURA:

Práctica Profesional (Pasantía) – PRA300

FACILITADORA:

Mirtha Gómez

Bonao, Provincia Monseñor Nouel

República Dominicana
Abril, 2019
Introducción

Nosotros /as como futuros /as psicólogos /as en interés a dar terapias

psicológicas y claramente y por seguro tendremos bastantes pacientes y como

tal, es necesario llevar un orden de las informaciones que vamos a tener de

cada uno de ellos, por lo tanto, es necesario que tengamos en cuenta que cada

uno de ellos necesitara que abramos un expediente donde se descarguen

todas la información general del paciente y la problemática por la acude, así

mismo, los avances que vamos obteniendo con cada uno de ellos.

Por ende esta última asignación trata de ello, de mostrar lo que es:

El historial clínico

El Diagnóstico

La Intervención

Y por último el Seguimiento.

Objetivos específicos

Que el terapeuta se familiarice con los antecedes tanto familiares como

personales del paciente, para así intervenir y llevar el debido

seguimiento.

Identificación de las manifestaciones clínicas, patológicas y alteraciones

del paciente a evaluar.

Creación de un diagnostico mediante el historial clínico.

Interpretación de los datos para el diagnóstico en si.

Análisis y relaciones de los datos a medida de las terapias futuras.

Base los datos adquiridos en el historial realizar confrontar con el DMS-5

y verificar que estos sean correctos; al igual que test clínicos.

 Entrevista Psicológica
I. DATOS GENERALES:

Nombre: Jorge Luis Pérez Pérez

Lugar y Fecha de Nacimiento: Bonao, 21 de diciembre 2004
Sexo: Masculino
Grado escolar: 1mero de bachiller
Estado civil: Estudiante
Religión: Católico

2. ESTADO ACTUAL (MOTIVO DE CONSULTA):

El paciente ingresa con su madre al servicio de posología del centro hospitalario Dr.
Pedro Emilio De Marchena de la provincia monseñor Nouel, donde la madre expresa
que este esta violento, ya que teme por la salud de su hija, ya que este cuando se
enoja y está en discusión con su hermana mayor, toma un cuchillo y la amenaza. Esta
acción producida varias veces ha hecho que visite el centro.

Cuando se entrevistó al adolescente sin la presencia de la madre, se le preguntaron de

las acciones cometida hacia a la hermana, alegando este que si lo ha tomado pero que
no pensaba hacerle daño, que era para intimidarla. Se le pregunto qué porque esta tan
violento en casa y este dijo que no le gusta que le hablen duro y la forma que usan para
corregirlo, ya que su padre cuando viene de la calle quiere desquitarse con él en
específico, grita mucho por nada, y su forma es muy rustica. Pero que es al que más
quiere en la casa según él, se siente muy presionado ya que se le exige más que a su
hermano y su hermana. Por parte de la madre esta es más suave y permisiva.

3. TÉCNICAS PSICOLÓGICAS UTILIZADAS

Observación
Entrevista Psicológica
Bender
RAVEN.
Inventario de depresión de Beck
CDS
(Pregunte sobre este caso, no es la primera vez que vienen y la Licda me informo
brevemente más las pasantes, pero las prueba de estos test no se me dio acceso ellos,
solo resultados breves).
4. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS

No existen familiares que hayan presentado algún desorden mental.

5. HISTORIA FAMILIAR:

-Padre: Jorge Pérez

Edad: 48 años
Ocupación: Trabaja en la mina Barrí Gold
Adicciones: tragos sociales, no adicciones.
Relaciones con el adolescente: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.

-Madre: María Pérez de Pérez

Edad: 36 años
Ocupación: Ama de casa
Adicciones: trago sociales, no adicciones.
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha o poca, ninguna
comunicación.

-Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono

total de un miembro. Especificar razones: como cualquier pareja, sus altas y bajas.

-Hermanos: sexo y edad:

Hermana: Ana Liss Pérez Pérez
Edad: 22 años
Ocupación: estudiante
Adicciones: Tragos sociales no adicciones
-Relaciones con el paciente: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación, lleva una relación conflictiva, según la madre siente celos por ella y
por tal la violencia contra ella.

-Hermano menor: Carlos Pérez Pérez

Edad: 13 años
Ocupación: Estudiante
Adicciones: Ninguna
-Relaciones con el paciente: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación, según el hermano y el paciente llevan una relación como cualquier
otros hermanos, juegos, conflictos, risas otros.

6. HISTORIAL PERSONAL

-Diario vivir: Problemas con su padre por su forma de educarlos, le pregunte que a
quien se parece más en el comportamiento y me dice que a su padre por la manera
en que estalla o reacciona ente los problemas familiares.
-Escuela: no me va muy bien ya que soy un poco lento en el aprendizaje y no me
gustan las matemáticas.
-Accidentes y enfermedades: No accidentes, no enfermedades.
CONT.

-Relaciones interpersonales: salgo poco, antes iba a un taller de carros pero deje
de ir, ahora solo me gusta jugar en mi tiempos libre en el celular, pocas veces juego
con los vecinos, jugo más con mi hermano el mismo juego ya que nos gusta, tenía
una novia y me siento triste ya que ella le dio amores a otro muchacho de la escuela.

-Vida sexual: No he tenido relaciones solo masturbación.

-Hábitos e intereses: Hago los oficios cuando llego de la escuela, descanso y juego
Fire Faire, me gusta escuchar música Arcángel y ver videos de comedia y chistes. No
me gusta la televisión.

-Sueños y pesadillas: No está durmiendo muy bien, se despierta y le cuesta dormir.

Otros: Piensa que la gente lo va a criticar, le pregunte porque y se encogió de brazos

en respuesta de que no sabía.

7. OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA

El adolescente aparenta su edad cronológica de tez trigueña, cabellos crespo, ojos

negros de contextura delgada, estatura normal a su edad, presenta cuidado normal
en su arreglo y aseo personal, postura encorvada, denotando una expresión facial de
desconfianza frente al entrevistadora y las pasantes, poco colaborador frente a
preguntas de su comportamiento y referencia familiar, de lenguaje coherente, con
variabilidad en la fluidez de rápida a callada. El adolescente se encuentra orientado
en tiempo espacio y persona su memoria se encuentra conservada, su percepción es
adecuada, de pensamiento rígido con contenido hostil frente a las personas,
arrebatos de cólera, impulsivo, violento con falta de espontaneidad de sus emociones
mal empleo de su funcionamiento intelectual.

En cuanto a la administración de las pruebas, se muestra curioso dando respuestas

rápidas irreflexivas al resolver ítems con mayor dificultad, con poca perseverancia a
ellos.

8. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

El adolecente muestra una capacidad intelectual dentro del promedio pero no hace
uso de sus potencialidades, por lo que su rendimiento escolar no es adecuado. Es un
adolescente inestable emocionalmente, manifiesta agresividad e impulsividad en su
comportamiento, posee baja autoestima y baja tolerancia a la frustración, con falta de
confianza de sus emociones, muestra sentimientos de inconformidad y resentimiento
para con su padre.

Sus relaciones interpersonales se han visto afectados a consecuencia de los

problemas familiares, tiene problemas para obedecer reglas y ordenes de los adultos.
CONT.

El adolescente proviene de un hogar disfuncional donde es golpeado como castigo,

con frecuencia por el padre manteniendo una mala relación, en especial con la
hermana mayor a la cual amenaza con objetos punzantes, aunque sin embargo, da
mayor valor a la madre y se muestra molesto e indiferente hacia el padre, aunque en
dos ocasiones hizo referencia que este era asi porque lo quería, y porque viene
enojado de la calle. La mayor parte del tiempo prefiere estar jugando en su celular
jugando videojuegos. Como estudiante es despreocupado en sus deberes,
interesado cuando desea obtener algún beneficio, no es consciente de que sus
conductas le acarrean problemas.

9. DIAGNOSTICO PSICOLOGICO

Considerando las pruebas aplicadas y el criterio diagnóstico del DSM IV, concluyo
que el adolescente presenta un comportamiento de depresión moderada.

10. PRONOSTICO

Se estima un pronóstico reservado debido a un ambiente familiar disfuncional y a la

poca colaboración del padre.

11. RECOMENDACIONES

Terapia individual
Terapia de relajación
Modificación de conducta
Incrementar los hábitos de estudio
Terapia familiar
Conclusión

En conclusión estas son algunos de los datos que un expediente clínico

generalmente incluye, sin embargo, es importante mencionar que existen

diferentes expedientes clínicos, así como su estructura he información que

solicitan, pero espero que este escrito muestre como guía como iniciar uno.

Para poder hacer termino de este informe me arriesgue a pedir ayuda a la

licenciada y a las jóvenes pasantes ya que como desconocía del caso pues ,
me lance en plan de orientación y guía en unas horas de descanso que
teníamos y ahí me hablaron de ese caso y de lo que se le aplico, de ahí
pregunte si podía escanear las pruebas y se me dijo que era privado y que lo
que necesitaba eran los resultados para así trabajarle, a lo que se me
respondió con que podía seguir trabajándole a medida que pasa el tiempo, mas
algunas ideas que me reserve, esperando que llene los criterios pedido en esta
última asignación.

NOTA
Según lecturas e información de mi supervisora, el expediente clínico solo se
abre en la primera sesión y no es necesario llenarlo nuevamente en cada
sesión que se tenga con el paciente, sin embargo, si es necesario realizar
notas de evolución donde se redacten los detalles que se han tenido durante
las siguientes sesiones, pudiendo ser los avances que se han tenido en el
proceso o información nueva que el paciente no proporcionó en la primera
sesión. En estas observaciones o evolución del paciente se recomienda colocar
la fecha en que se hace la nota así como el número consecutivo y el nombre
del paciente.