FORMULARIO AUTORIDAD JURISDICCIONAL

ADMINISTRATIVA MINERA

AD-03
ORIGINAL AJAM

SOLICITUD DE ADECUACIÓN
FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUD
Yo, ..........................................................................................................................., en legal representación de
(Nombres y apellidos del apoderado legal con facultades expresas para realizar este trámite)

………………………………..............................................................................................................., ante la
(Datos del Titular del Área Minera)

Dirección Departamental / Regional de: ..........................................................................................................

(Nombre de la Dirección Departamental o Regional donde corresponde el trámite)
me apersono con la finalidad de presentar la solicitud de adecuación de derecho minero respecto al Área

Minera ..................................................................................con CÓDIGO ÚNICO .......................................

(Denominación del Área Minera) (Código de identificación)
y CÓDIGO DE CERTIFICACIÓN DE PRESENTACIÓN DE FORMULARIO DE CONSIGNACIÓN DE

DATOS ...........................................................................................................................................................
(Indicar el código impreso en el certificado recibido al momento de la presentación del formulario de consignación de datos ante la AJAM)

DATOS DEL ACTOR PRODUCTIVO MINERO QUE SOLICITA ADECUACIÓN

Información Actualizada
.............................................................................................................................
Razón Social del Actor
.............................................................................................................................
Productivo Minero:
(Los datos deben ser obtenidos del .............................................................................................................................
documento que acredite su .............................................................................................................................
constitución en APM)
.............................................................................................................................
Estatal
Privado
Tipo de Actor Productivo Cooperativa Minera
Minero: Sociedad Comercial Sin Giro Minero .............................................................
(Elegir sólo una de las opciones)
asociada a un Actor Productivo .............................................................
Minero (especificar) .............................................................
Rápida
Grupo de Adecuación
Directa
(Elegir sólo una de las opciones de Regular
acuerdo a las listas publicadas por la
AJAM) Especial
Áreas Obs. Por Catastro M.
Lista de Clasificación de Grupos publicada en la Gaceta Minera de Fecha .........../................/..........................
(Llenado con los datos de acuerdo a las publicaciones de la AJAM en formato día / mes / año)
Cantidad de Cuadrículas o Hectáreas: ...........................................................................
(Llenado con los datos actualizados de su Título Minero)
 .............................................................................................................................
Domicilio Legal (actual): .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................
.............................................................................................................................
Domicilio Procesal: .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................
En caso de que su Domicilio Procesal consignado en este formulario, se encuentre fuera de la
jurisdicción del municipio del área urbana donde se encuentre la oficina de la Dirección
Departamental o Regional de la AJAM; las diligencias y/o notificaciones que tengan que ser
practicadas dentro del trámite, serán efectuadas en Secretaría de la Dirección
Departamental/Regional conforme lo establecido en el parágrafo III, del artículo 33 de la Ley N° 2341
de Procedimiento Administrativo de 23 de abril de 2002.

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O APODERADO LEGAL DEL ACTOR

PRODUCTIVO MINERO
.............................................................................................................................
Nombres y Apellidos ..........

Tipo de documento de Cédula de identidad

identidad: Documento de identificación ...........................................................................
para extranjero ...........................................................................
Número de documento de .............................................................................................................................
(especificar)
identidad: .......
.............................................................................................................................
Número de Testimonio de Poder específico para el .......................................................................................
.......
trámite y/o suscripción de contrato administrativo .......................................................................................
minero por Adecuación con la AJAM: .......................................................................................
Número de Teléfono Fijo: ...
.........................................................................................................................
Número de Teléfono Celular: .
.........................................................................................................................
Correo Electrónico: .
.........................................................................................................................
.
DOCUMENTOS ADJUNTOS A LA SOLICITUD
Requisitos adjuntos a la presente solicitud conforme a Anexo 1, en total de Fojas: .......................................
Lugar y Fecha de la solicitud: .........................................................................................................................
.

FIRMA
ACTOR PRODUCTIVO MINERO SOLICITANTE SELO Y FIRMA
REPRESENTA LEGAL Y/O APODERADO LEGAL FUNCIONARIO RESPONSABLE DE LA RECEPCIÓN
FORMULARIO AUTORIDAD JURISDICCIONAL
ADMINISTRATIVA MINERA

AD-03
COPIA INTERESADO

SOLICITUD DE ADECUACIÓN
FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUD
Yo, ..........................................................................................................................., en legal representación de
(Nombres y apellidos del apoderado legal con facultades expresas para realizar este trámite)

………………………………..............................................................................................................., ante la
(Datos del Titular del Área Minera)

Dirección Departamental / Regional de: ..........................................................................................................

(Nombre de la Dirección Departamental o Regional donde corresponde el trámite)
me apersono con la finalidad de presentar la solicitud de adecuación de derecho minero respecto al Área

Minera ..................................................................................con CÓDIGO ÚNICO .......................................

(Denominación del Área Minera) (Código de identificación)
y CÓDIGO DE CERTIFICACIÓN DE PRESENTACIÓN DE FORMULARIO DE CONSIGNACIÓN DE

DATOS ...........................................................................................................................................................
(Indicar el código impreso en el certificado recibido al momento de la presentación del formulario de consignación de datos ante la AJAM)

DATOS DEL ACTOR PRODUCTIVO MINERO QUE SOLICITA ADECUACIÓN

Información Actualizada
Razón Social del Actor .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Productivo Minero:
(Los datos deben ser obtenidos del .............................................................................................................................
documento que acredite su .............................................................................................................................
constitución en APM)
.............................................................................................................................
Estatal
Privado
Tipo de Actor Productivo Cooperativa Minera
Minero: Sociedad Comercial Sin Giro Minero .............................................................
(Elegir sólo una de las opciones)
asociada a un Actor Productivo .............................................................
Minero (especificar) .............................................................
Rápida
Grupo de Adecuación
Directa
(Elegir sólo una de las opciones de Regular
acuerdo a las listas publicadas por la
AJAM) Especial
Áreas Obs. Por Catastro M.
Lista de Clasificación de Grupos publicada en la Gaceta Minera de Fecha .........../................/..........................
(Llenado con los datos de acuerdo a las publicaciones de la AJAM en formato día / mes / año)
Cantidad de Cuadrículas o Hectáreas: ...........................................................................
(Llenado con los datos actualizados de su Título Minero)
 .............................................................................................................................
Domicilio Legal (actual): .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................
.............................................................................................................................
Domicilio Procesal: .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................
En caso de que su Domicilio Procesal consignado en este formulario, se encuentre fuera de la
jurisdicción del municipio del área urbana donde se encuentre la oficina de la Dirección
Departamental o Regional de la AJAM; las diligencias y/o notificaciones que tengan que ser
practicadas dentro del trámite, serán efectuadas en Secretaría de la Dirección
Departamental/Regional conforme lo establecido en el parágrafo III, del artículo 33 de la Ley N° 2341
de Procedimiento Administrativo de 23 de abril de 2002.

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O APODERADO LEGAL DEL ACTOR

PRODUCTIVO MINERO
.............................................................................................................................
Nombres y Apellidos ..........

Tipo de documento de Cédula de identidad

identidad: Documento de identificación ...........................................................................
para extranjero ...........................................................................
Número de documento de .............................................................................................................................
(especificar)
identidad: .......
.............................................................................................................................
Número de Testimonio de Poder específico para el .......................................................................................
.......
trámite y/o suscripción de contrato administrativo .......................................................................................
minero por Adecuación con la AJAM: .......................................................................................
Número de Teléfono Fijo: ...
.........................................................................................................................
Número de Teléfono Celular: .
.........................................................................................................................
Correo Electrónico: .
.........................................................................................................................
.
DOCUMENTOS ADJUNTOS A LA SOLICITUD
Requisitos adjuntos a la presente solicitud conforme a Anexo 1, en total de Fojas: .......................................
Lugar y Fecha de la solicitud: .........................................................................................................................
.

FIRMA
ACTOR PRODUCTIVO MINERO SOLICITANTE SELO Y FIRMA
REPRESENTA LEGAL Y/O APODERADO LEGAL FUNCIONARIO RESPONSABLE DE LA RECEPCIÓN