“AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL”

SOLICITO: DESAFILICIACION DEL SIS

Lic. MOISES FHILCO CARI

Director
Chiclayo.-

Yo, AGLE CONRADO CONTRERAS YAUCE, identificado con D.N..I N°

16680722, domiciliado en P.J. JUAN PABLO II – LA PRADERA MZ. G LT. 25, del
Distrito de Pimentel, Provincia de Chiclayo, Region Lambayeque, ante usted con el
debido respeto me presento y digo;

Que, pido a usted ordene a quien corresponda se me desafilie del Seguro

Integral de Salud Independiente, al cual me encuentro afiliado por motivos
personales
Por lo tanto:
Ruego a usted atender mi pedido por ser de justicia.
Chiclayo, 19 de julio 2019.

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AGLE CONRADO CONTRERAS YAUCE
D.N..I N° 16680722