m ó d u l o 2
Tema 4. Alergia alimentaria.
c u r s o d e
f o r m a c i ó n
fa r m a c é u t i c a
co n t i nuad a
Nutrición infantil
Director:
Prof. F. Argüelles Martín
Jefe de Sección de Gastroenterología, Hepatología
y Nutrición. UCG de Pediatría. Hospital Universitario
Virgen Macarena. Sevilla. Profesor titular de Pediatría
Módulo 1
Tema 1. Valoración del estado nutricional
Tema 2. Lactancia materna
Módulo 2
Tema 3. Tendencias actuales en la formulación
de las leches infantiles
Tema 4. Alergia alimentaria
Módulo 3
Tema 5. Alimentación complementaria en el lactante
Tema 6. Enfermedad celiaca
Tema 7. Fórmulas especiales para lactantes
Módulo 4
Tema 8. Obesidad en el niño y el adolescente.
Estrategias de prevención
Tema 9. Alimentación del niño
con diarrea y estreñimiento
Tema 10. Interacciones entre alimentos y fármacos
Módulo 5
Tema 11. Los probióticos en la
alimentación infantil
Tema 12. Trastornos digestivos leves del lactante
Módulo 6
Tema 13. El niño malcomedor:
los suplementos nutricionales
Tema 14. Alimentación del adolescente
Tema 4. Alergia alimentaria. Prevención y tratamiento
Prevención y tratamiento
Jaime Dalmau Serra
Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital Infantil La Fe. Valencia
Resumen
Las enfermedades alérgicas están en continuo aumento en el
mundo occidental, y entre ellas se encuentra la alergia alimentaria.
Son numerosos los alimentos que pueden producir estas reacciones,
que en los niños se van desarrollando conforme se introducen en su
dieta, y la leche es el alimento que mayor número de alergias
ocasiona en la primera infancia. La alergia alimentaria representa
un problema especial durante la infancia. Se manifiesta con un
amplio espectro de síntomas clínicos, y puede ser el resultado de
uno o más mecanismos inmunitarios o bien estar mediada por un
mecanismo no inmunitario. El diagnóstico debe basarse en la
clínica y en las pruebas de provocación, con la ayuda de exámenes
complementarios. El principal tratamiento es la supresión total del
alimento causal y, en los casos en que sea preciso, la utilización de
fórmulas de alergenicidad muy reducida. Siempre que se instaura
una dieta restrictiva de uno o varios alimentos, especialmente si se
trata de un alimento básico como es la leche en lactantes, deben
valorarse aspectos nutricionales.
Introducción
Las enfermedades alérgicas están experimentando un aumento con­
tinuo en el mundo occidental, y entre ellas figura la alergia alimen­
taria. La situación clínica que resulta de una respuesta anómala en
determinados individuos tras la ingestión de alimentos es un hecho
conocido y frecuente, pudiendo producirse diferentes tipos de reac­
ciones. Son numerosas las proteínas alimentarias que pueden de­
sencadenar estas reacciones, que en los niños se van desarrollando
conforme se incorporan nuevos alimentos en su dieta; dado que con
la leche de vaca se introducen las primeras proteínas heterólogas,
no es de extrañar que sea éste el alimento que ocasiona mayor nú­
mero de reacciones en la primera infancia.
Conceptos
• «Reacción adversa» a alimentos es un término genérico que indi­
ca una relación causa-efecto entre la ingestión de un alimento y
una respuesta anormal. Si esta reacción es reproducible, puede
Este tema es una actualización del mismo tema publicado en la segunda edición del
Curso de Nutrición Infantil (2010-2011) realizado por Amaia Sojo Aguirre.
© 2016 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 1
 Curso de formación farmacéutica continuada:
Nutrición infantil

deberse a fenómenos tóxicos o farmacológicos, a trastornos metabólicos o a una respuesta inmunita­

ria específica.
• «Alergia» a alimentos es un término que se emplea para describir una reacción adversa condiciona­
da por una respuesta inmunitaria, tipo inmunoglobulina E (IgE) o mediada por células, frente a antí­
genos alimentarios. Cuando no
existe evidencia de respuesta in­
munitaria pero sí relación causal, Reacción adversa alimentaria
se habla de «intolerancia».
• «Sensibilización» a alimentos de­
Alergia Intolerancia
signa una respuesta IgE demos­
trable frente a un alimento que no
necesariamente causa manifes­ Mediada por IgE Otros tipos de Tóxica
taciones clínicas de alergia. Hipersensibilidad hipersensibilidad
tipo 1 Tipo II Farmacológica
Tipo III
La clasificación etiológica de estas Tipo IV Metabólica
reacciones, basada en mecanis­ Idiosincrásica
mos patogénicos, se recoge en la
Figura 1. Reacciones adversas a los alimentos
figura 1.

Incidencia
En la actualidad la alergia es un fenómeno cada vez más frecuente, pero la prevalencia real de estas
reacciones anómalas es difícil de estimar, ya que se encuentran diferencias, a veces importantes, rela­
cionadas con factores como los hábitos alimentarios, el tipo de población estudiada, la metodología em­
pleada o los criterios diagnósticos.

La alergia alimentaria es más habitual en el niño que en el adulto, y se considera que existe un pico
máximo en los menores de 3 años de edad. Es posible que la disminución posterior se deba a que en
muchos casos la sensibilidad a ciertos alimentos se pierde y, por tanto, el individuo empieza a tolerar­
los. En Europa se estima una prevalencia media del 6-8% en niños y del 2% en adultos.

Aunque en principio cualquier alimento puede ser potencialmente sensibilizante, cabe destacar que los
que con mayor frecuencia causan patología alérgica son los más consumidos; de ahí que la prevalen­
cia de la alergia alimentaria, en general y para cada uno de los diferentes alimentos, varíe con la edad
y con los hábitos dietéticos de la población. En la práctica, más del 90% de las alergias alimentarias se
deben a ocho alimentos: la leche, el huevo, la soja, el trigo, el cacahuete, las nueces, el pescado y el
marisco. En el lactante, los implicados más a menudo son la leche y el huevo, y en el niño mayor, ade­
más de éstos, los frutos secos, el pescado, el marisco, las legumbres, los cereales y las frutas. En la ta­
bla 1 se señalan los principales alimentos implicados en las reacciones alérgicas en Estados Unidos y
en la Unión Europea.

Los alérgenos alimentarios pueden ser de origen animal o vegetal, y cada alimento tiene un considera­
ble número de proteínas que pueden ser potencialmente alergénicas. La parte del alérgeno que es re­
conocida por la IgE específica se denomina «epítopo». Un elemento que debe tenerse en cuenta es la
posibilidad de reactividad cruzada, que se explica por la posibilidad de reacción del anticuerpo IgE fren­
te a epítopos iguales o similares de alérgenos diferentes (un ejemplo conocido es la existencia de algu­
nos antígenos del látex que están presentes en ciertos alimentos de origen vegetal, como la fruta). Con
el tiempo se desarrolla tolerancia clínica para la mayoría de los alérgenos alimentarios, aunque algunos
persisten prácticamente toda la vida. En la mayor parte de los lactantes y niños pequeños, en los

Tema 4. Alergia alimentaria. Prevención y tratamiento © 2016 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 2
 Curso de formación farmacéutica continuada:
Nutrición infantil

Tabla 1. Principales alimentos implicados en reacciones alérgicas

Alimentos Niños (%) Adultos (%)
Leche 2,5 0,3
Huevo 1,3 0,2
EE.UU. Cacahuete 0,8 0,6
Pescado 0,1 0,4
Marisco 0,1 2
En general 6 2,7
Alimentos Total (%) >5 años (%) <5 años (%)
Frutos secos 30 37 11
Leche 25 7 34
Frutas 18 5
Huevo 16 10 14
Unión Europea Pescado 14 12
Marisco 8 12
Legumbres 5 6 7
Cereales 5 8
Verduras 4 5
Otros 10

que el cuadro más común es la alergia/intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, la evolución sue­
le ser favorable, pues con el tiempo llegan a tolerar estas proteínas. Así, aproximadamente el 50% de
los niños alcanzan esta tolerancia al año de edad; el 70%, a los 2 años y el 80%, a los 3. En cuanto al
huevo, se estima que el 75% de los niños lo toleran a los 7 años; por otra parte, se considera, además,
que la sensibilización al huevo puede ser un factor de riesgo importante para una futura sensibilización
a neumoalérgenos.

Etiopatogenia
Las enfermedades alérgicas surgen a partir de complejas interacciones entre diversos factores, como
son la predisposición genética, factores inmunológicos e influencias ambientales, que serían responsa­
bles de desviar el sistema inmunitario. En estos pacientes se han descrito una serie de alteraciones in­
munológicas, con una mayor producción de células Th2 (implicadas directamente en la síntesis de IgE)
tras la activación de las CD4 en detrimento de las Th1 (responsables de la inmunidad celular y gene­
ral). Entre los factores que pueden contribuir a desarrollar la alergia figuran una historia de atopia fami­
liar, la ingestión muy precoz (antes de los 3-4 meses de edad) de proteínas que actúan como antígenos
atravesando la barrera intestinal inmadura, las alteraciones en la microflora intestinal, la disminución de
la frecuencia de enfermedades infecciosas, el uso habitual de antibióticos e incluso una excesiva higie­
ne alimentaria. Por otro lado, cabe recordar que la aparición de la reacción alérgica en una persona
concreta depende de la exposición al alérgeno; de ahí que los hábitos alimentarios sean determinantes
para identificar los principales alimentos que causan alergia.

Se considera que la alergia por alimentos con manifestaciones digestivas o dermatológicas puede ser el
primero de los pasos en la denominada «marcha alérgica», que finaliza cuando los pacientes padecen

Tema 4. Alergia alimentaria. Prevención y tratamiento © 2016 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 3
 Curso de formación farmacéutica continuada:
Nutrición infantil

rinitis o asma. Es posible que estos pacientes presenten una evolución alérgica en varias etapas de su
vida y que la alergia por alimentos determine la activación de procesos inflamatorios intestinales
que hacen que se mantenga el proceso alérgico.

Manifestaciones clínicas
Aunque la mayoría de las veces los IgE Gastrointestinal Cutánea Respiratoria
síntomas son relativamente leves, en
otras ocasiones se puede llegar a la Síndrome de alergia oral Urticaria Rinitis
anafilaxia, con implicación de varios Vómitos y diarrea Angioedema Broncoespasmo
órganos y un cuadro de gravedad va­ Gastritis/esofagitis Dermatitis Asma bronquial
riable. La sintomatología es diversa y No IgE Colitis alérgica atópica Hemosiderosis
extensa, y el comienzo puede ser Enteropatía Dermatitis pulmonar
agudo o crónico, desarrollándose el herpetiforme
proceso después de la introducción Figura 2. Espectro clínico de la alergia alimentaria
del alimento, con un tiempo de la­
tencia variable. El espectro clínico se refleja en la figura 2.

Síntomas cutáneos
La piel es el órgano diana en la hipersensibilidad a los alimentos, y las reacciones por mecanismos IgE,
celular o mixto pueden inducir diversas alteraciones. Junto con la clínica digestiva, los síntomas cutá­
neos son los más habituales en la patología alérgica alimentaria.

Entre los síntomas cutáneos más comunes figuran la urticaria y el angioedema. La urticaria se presen­
ta en un 30-60% de los pacientes alérgicos; en alrededor del 44% de los casos se trata de una mani­
festación aislada, sin que se acompañe de afectación de otros órganos, y aparece en forma de habones
tras la ingestión del alimento. El angioedema puede presentarse aislado o asociado a urticaria, y ambos
pueden coexistir en alrededor del 50% de los pacientes. Puede considerarse la misma manifestación
clínica que con la urticaria, pero con distinta localización anatomopatológica, ya que afecta a la dermis
profunda y al tejido celular subcutáneo. La urticaria aguda secundaria al contacto de la piel con el ali­
mento también es habitual y en general se presenta como edema y eritema local. Los cuadros de urti­
caria crónica son más prevalentes en adultos.

La dermatitis atópica es otra de las entidades cuya frecuencia está aumentando notablemente; se esti­
ma que cerca del 35% de los niños con este cuadro tienen alergia alimentaria mediada por IgE. La der­
matitis herpetiforme está asociada a la enteropatía por sensibilidad al gluten (enfermedad celiaca).

Manifestaciones respiratorias
La rinoconjuntivitis, sea de forma aislada o con otros síntomas en diferentes órganos o tejidos, puede
ser una manifestación de alergia alimentaria. Otras manifestaciones respiratorias son el asma y, sobre
todo, el broncoespasmo. Según algunos estudios, presentar previamente asma constituye un factor de
riesgo para la exacerbación de esta sintomatología como respuesta a una hipersensibilidad alimentaria,
siendo esta asociación más común en los niños pequeños.

Reacciones gastrointestinales
Las reacciones gastrointestinales son también muy frecuentes y presentan una afectación clínica variada.

Clasificación de las alergias alimentarias

Su clasificación, según el tipo de reacción inmunitaria y el órgano diana más afectado, es la siguiente:

Tema 4. Alergia alimentaria. Prevención y tratamiento © 2016 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 4
 Curso de formación farmacéutica continuada:
Nutrición infantil

Mediadas por IgE

Es la alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) clásica. Típicamente son cuadros clínicos con
síntomas de aparición en general inmediata (entre unos minutos y unas pocas horas después de inge­
rir el alimento), y son de diagnóstico relativamente fácil a través del prick test o la medición del nivel sé­
rico de la IgE específica. En este grupo, con reacciones gastrointestinales se encuentran la hipersensi­
bilidad gastrointestinal inmediata, que se manifiesta en forma de náuseas, vómitos, dolor abdominal,
diarrea e incluso con anafilaxia, y el síndrome de alergia oral, que podría considerarse el equivalente
orofaríngeo a la urticaria aguda de contacto, y que constituye una de las expresiones clínicas más co­
munes, manifestándose como prurito orofaríngeo acompañado de eritema y angioedema perilabial.

Mediadas por células T

Son reacciones no mediadas por IgE, sino por células T, con sintomatología más crónica, que se inicia
de varias horas a varios días después de ingerir el alimento, y de diagnóstico más difícil, ya que los test
cutáneos y los estudios inmunológicos suelen ser negativos, por lo que a menudo se requiere realizar
un test de supresión-provocación o un test cutáneo retardado (patch test). En casos muy concretos pue­
de precisarse realizar una endoscopia y una biopsia gastrointestinal. Son más frecuentes las reacciones
gastrointestinales, y entre ellas se incluyen la enteropatía alérgica o sensible a los alimentos (clínica de
diarrea, vómitos, distensión abdominal, pérdida de peso y retraso del crecimiento), la enterocolitis in­
ducida por proteínas alimentarias (diarrea, vómitos más tardíos y pérdida de peso, con cuadros en oca­
siones graves que pueden llegar a la deshidratación y el shock), y la proctocolitis alérgica (heces con
sangre y a veces moco). Se producen sobre todo en lactantes pequeños, y el alimento implicado más a
menudo es la leche de vaca. Otros alimentos que también pueden ocasionar estos cuadros son el hue­
vo, el pescado y la soja. Estos casos responden bien a la eliminación del alimento implicado, y con el
tiempo muchos pacientes alcanzan la tolerancia a los alérgenos.

Mecanismo mixto
En el mecanismo mixto están involucradas reacciones inmunológicas mediadas por IgE y celulares. En
este grupo se incluyen la esofagitis, la gastritis, la gastroenteritis y la colitis eosinofílica, entidades que
han adquirido especial relevancia en los últimos años y que constituyen un grupo muy heterogéneo
pero con una característica común: la presencia de un denso infiltrado eosinofílico que afecta a una o
varias partes del tracto digestivo. La clínica aparece de forma tardía, tras la introducción de la proteína
alimentaria implicada, y varía en función del tramo digestivo afectado: en la esofagitis aparecen sínto­
mas de reflujo o disfagia con impactación alimentaria; en la gastroenteritis, cuadro de diarrea, dolor ab­
dominal y malabsorción, y en la colitis eosinofílicas, deposiciones sanguinolentas, como síntomas más
comunes. En el tratamiento, además de la retirada del alimento implicado, en muchas ocasiones se pre­
cisa administrar fármacos (por ejemplo, corticoides).

No clasificadas
Cuando el cuadro clínico no puede demostrarse con pruebas complementarias pero los síntomas clíni­
cos tras la ingestión de leche son muy sugestivos, se habla de intolerancia a las proteínas de la leche
de vaca (IPLV). Si los síntomas son exclusivamente digestivos, se habla de enteropatía sensible a la le­
che de vaca. En ambos casos la patogenia puede ser tanto por reacciones mediadas por IgE como por
mecanismo mixto, y los síntomas pueden ser los mencionados en estos apartados.

Hay otras manifestaciones gastrointestinales menos definidas que han sido relacionadas a veces con la
alergia alimentaria, fundamentalmente con las proteínas de la leche de vaca, aunque los mecanismos
inductores todavía no están claros. Entre estas manifestaciones figuran las aftas recurrentes, el estreñi­
miento, el reflujo gastroesofágico, la hemorragia digestiva oculta, la anemia inducida por la leche de vaca
y los cólicos del lactante.

Tema 4. Alergia alimentaria. Prevención y tratamiento © 2016 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 5
 Curso de formación farmacéutica continuada:
Nutrición infantil

Cuadros sistémicos
Además de estas expresiones variables de síntomas gastrointestinales, cutáneos y respiratorios, los pa­
cientes pueden presentar cuadros sistémicos con síntomas cardiovasculares, incluyendo hipotensión
y colapso vascular. También se han descrito, sobre todo en el lactante, cuadros de irritabilidad, fatiga y
alteraciones del sueño.

Aspectos diagnósticos
Clásicamente, el diagnóstico de la alergia alimentaria se ha basado sobre todo en la historia clínica y en
las pruebas de provocación. Para establecerlo, son condiciones mínimas la mejoría clínica tras la reti­
rada del alimento sospechoso y la recaída tras su reintroducción. Actualmente, también es fundamen­
tal la ayuda que prestan una serie de exámenes complementarios, tanto en el momento de la sospecha
diagnóstica como durante el curso evolutivo de la enfermedad.

Historia clínica
La historia clínica, con una anamnesis detallada que incluya la cronología de la introducción de cada
alimento, sigue siendo una herramienta esencial del proceso diagnóstico. Mediante ella, hay que intentar
establecer si se ha producido una reacción alérgica (tiempo de aparición de los síntomas, gravedad, fre­
cuencia...) y cuál es el alimento implicado (identificación, cantidad ingerida, tolerancia previa o poste­
rior...).

En el examen físico, además de la valoración del estado nutricional y su repercusión en el crecimiento

y el desarrollo, hay que mostrar una atención especial por la piel, el aparato digestivo y el respiratorio, y
por la detección de signos de atopia. También son importantes los antecedentes personales (prematu­
ridad, historia de diarreas de repetición, evolución de la curva pondoestatural...) y los antecedentes fa­
miliares de alergia (alergia comprobada en la madre, padre o hermanos), así como los posibles factores
de riesgo (tabaquismo...).

Exámenes complementarios
Entre los exámenes complementarios, cabe destacar los que se realizan con más frecuencia y que son
de mayor utilidad, ya que otros procedimientos de determinación de una sensibilización resultan más
complejos y costosos y sólo se llevan a cabo en determinados casos seleccionados o en el marco de la
investigación.

Pruebas de laboratorio
• El hemograma y la determinación de la IgE sérica total son sumamente inespecíficos. La presencia de
eosinofilia y de IgE muy elevada es de utilidad, sobre todo para poder distinguir entre los individuos
atópicos y los que no lo son.
• La IgE específica circulante (RAST) detecta anticuerpos IgE específicos contra un alérgeno determi­
nado, guarda una gran correlación con los resultados de las pruebas cutáneas y permite una valora­
ción cuantitativa. Su valor pronóstico positivo es alto, y el negativo, bajo. Es muy útil cuando las prue­
bas cutáneas estén contraindicadas (riesgo de anafilaxia) o sean difíciles de valorar (enfermedad de
la piel); además, representa una valiosa ayuda para establecer la indicación de una prueba de provo­
cación, así como en el seguimiento de los pacientes, ya que su descenso se ha asociado al desarrollo
de tolerancia.

Pruebas cutáneas
• De lectura rápida (prick test). Es una prueba técnica simple, rápida y muy específica, de gran valor
pronóstico negativo. Consiste en la aplicación de una gota que contiene alérgenos estandarizados de

Tema 4. Alergia alimentaria. Prevención y tratamiento © 2016 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 6
 Curso de formación farmacéutica continuada:
Nutrición infantil

la proteína que se va a probar, tras realizar una ligera punción en la piel de la cara volar del antebra­
zo; se observa la aparición de una zona de maculopápula. La lectura se efectúa al cabo de 15-20 mi­
nutos. Se utiliza un control positivo (histamina) y uno negativo (suero salino fisiológico). Mide la reac­
ción mediada por IgE.
• Epicutánea (patch test). Es un método no estandarizado, con una buena sensibilidad y especificidad.
Se coloca el supuesto alérgeno en un parche que se aplica sobre la piel de la espalda, con lectura a
las 48-72 horas. Se considera positiva la aparición de eritema y pápula. Explora la hipersensibilidad
retardada mediada por linfocitos T.

Pruebas de provocación controlada

Constituyen el procedimiento definitivo (gold standard) para comprobar una relación causal entre la in­
gestión del alimento y los síntomas clínicos. Las que se realizan con doble enmascaramiento y compa­
rando con placebo se han considerado el método de referencia para el diagnóstico de la alergia alimen­
taria, aunque esta prueba de provocación doble ciego no es necesaria en lactantes. Las pruebas deben
efectuarse siempre bajo una estrecha supervisión, en previsión de una posible aparición de sintomato­
logía (que a veces puede ser grave), tras un periodo de exclusión y en ausencia de circunstancias
como el antecedente de una anafilaxia o que el estudio alergológico resulte positivo. Cuando sea posi­
ble, es recomendable realizarlas de forma regular y programada para comprobar la adquisición de to­
lerancia y evitar así sobretratamientos y dietas restrictivas innecesarias.

Pruebas específicas
La endoscopia digestiva con toma de biopsias, esofágica y gastrointestinal, únicamente está indicada
en determinados cuadros clínicos para el diagnóstico de confirmación.

Tratamiento
El tratamiento consiste básicamente en eliminar de la dieta el alimento responsable de la reacción alér­
gica. Los pacientes con historia previa de reacciones graves deberán disponer de epinefrina autoinyec­
table y contar con un plan de urgencia en caso de ingestión accidental.

Farmacológico
A lo largo del tiempo se han utilizado diversos medicamentos para intentar proteger a los pacientes con
hipersensibilidad a los alimentos. Los antihistamínicos orales pueden aliviar parcialmente algunos sín­
tomas, como los cutáneos. Los corticoides sistémicos pueden ser necesarios en algunos casos de pa­
cientes con manifestaciones gastrointestinales graves y resistentes a las dietas de exclusión, o en alte­
raciones crónicas mediadas por IgE, como la dermatitis atópica. Recientemente, en algunos cuadros,
como la esofagitis eosinofílica, se ha tratado con éxito a los pacientes con fluticasona. También se han
utilizado, entre otros, los estabilizadores de membrana de los mastocitos y los inhibidores de leucotrie­
nos. El cromoglicato de sodio oral ha sido estudiado en algunos procesos, así como también el ketotife­
no y el montelukast, aunque no se han obtenido resultados demasiado satisfactorios. Se han explorado,
asimismo, nuevas formas de inmunoterapia, y existen diversos medicamentos en fase de experimenta­
ción. Algunos estudios muestran que la inmunoterapia oral es un tratamiento prometedor.

Eliminación del alérgeno y manejo nutricional

Eliminar de la dieta el alérgeno responsable de la reacción alérgica es el tratamiento básico. La exclu­
sión debe ser absoluta y ha de incluir cualquier preparado alimentario que pueda contenerlo, aunque
sea en mínimas cantidades. La dieta debe ser estricta; existe el peligro de las transgresiones; además,
debe cumplir las normas habituales de la alimentación en todo niño y adaptarse a las condiciones fun­
cionales gastrointestinales.

Tema 4. Alergia alimentaria. Prevención y tratamiento © 2016 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 7
 Curso de formación farmacéutica continuada:
Nutrición infantil

Es preciso, así pues, valorar la calidad de la dieta y su grado de cumplimiento. La dieta de exclusión es
una medida incuestionable, pero dado que las dietas restrictivas conllevan un riesgo de aporte insufi­
ciente de determinados nutrientes, es necesario realizar un adecuado control de la dieta para evitar la
deficiencia clínica o subclínica de esos nutrientes. Hace falta una buena educación alimentaria y ga­
rantizar que la dieta sea adecuada a las necesidades nutricionales a fin de asegurar un crecimiento y
un desarrollo apropiados. En los últimos años, para evitar restricciones dietéticas que comprometan la
calidad de vida y nutricional del niño, y cuando se confirma la existencia de una alergia persistente, se
ha procedido a realizar intervenciones terapéuticas que modifiquen el curso de la enfermedad con la
inducción artificial de tolerancia a alimentos por vía oral, sobre todo con la leche y el huevo. Este trata­
miento consiste en la administración oral del alérgeno comenzando por cantidades mínimas y progre­
sivamente crecientes, hasta alcanzar la ración normal para la edad o la máxima dosis umbral tolerada;
sin embargo, hay que tener en cuenta que este procedimiento no está exento de riesgos y que sólo pue­
den llevarlo a cabo profesionales expertos.

Fórmulas especiales
En los lactantes, dado que la APLV/IPLV es el cuadro más frecuente, cuando se recomienda cambiar el
origen de las proteínas la dieta de exclusión conlleva sustituir la fórmula adaptada por una «fórmula es­
pecial». Cuando la dieta ya sea diversificada, esa exclusión afectará a todos aquellos alimentos que pue­
dan contener las proteínas de la leche de
vaca. No es aceptable la utilización, como
alternativa, de la leche de otros mamífe­ Tabla 2. Composición de las fórmulas especiales
ros, como la cabra y la oveja, debido a la Fórmulas Grado de hidrólisis Hidratos
Lípidos
existencia de reactividad cruzada. hidrolizadas de proteínas de carbono
DSE +++ DXM MCT
Existen tres tipos de fórmulas especia­ FEH +++ Lactosa/DXM No MCT
les, según las posibilidades de sustitu­ FPH + Lactosa/DXM No MCT
ción: a) fuente proteica alternativa: fór­
Fórmula de soja: proteína vegetal modificada con adición de
mula de soja; b) fuente proteica de algunos aminoácidos, hidratos de carbono como DXM o polímeros
proteína de leche de vaca modificada: de glucosa y grasa vegetal sin MCT.
fórmulas hidrolizadas, y c) dietas ele­ Dietas elementales: constituidas por L-aminoácidos, DXM, aceite
mentales (aminoácidos). de maíz, que aporta ácidos grasos esenciales, y MCT.
DSE: dietas semielementales; DXM: dextrinomaltosa; FEH: fórmulas
En la tabla 2 se detalla la composición extensamente hidrolizadas; FPH: fórmulas parcialmente hidrolizadas;
MCT: triglicéridos de cadena media.
de las fórmulas especiales.

Fórmulas con proteínas de soja

La materia prima es el aislado proteico de soja, que se suplementa con L-metionina, L-carnitina y tau­
rina. La grasa proviene de aceites vegetales y el aporte hidrocarbonado es a base de polímeros de glu­
cosa y almidón. Estas fórmulas no contienen lactosa. El contenido en fitatos y otros compuestos dismi­
nuye la biodisponibilidad de algunos nutrientes, como el zinc, el calcio, el magnesio, el hierro, el yodo
y el cobre. Además, son fórmulas ricas en aluminio (puede disminuir la mineralización ósea) y contie­
nen manganeso (puede entrañar toxicidad para el sistema nervioso central) y fitoestrógenos, que teóri­
camente podrían relacionarse con efectos adversos a largo plazo; sin embargo, estos posibles efectos
adversos no se han comprobado con las actuales fórmulas de soja.

Aunque no se ha demostrado reactividad cruzada con las proteínas de la leche de vaca, sí se sabe que
un importante porcentaje de niños con IPLV desarrolla también intolerancia a la soja (se dan cifras de
hasta el 40%).

Tema 4. Alergia alimentaria. Prevención y tratamiento © 2016 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 8
 Curso de formación farmacéutica continuada:
Nutrición infantil

Estos preparados ofrecen la ventaja de un menor coste y un mejor sabor que los de las fórmulas hidro­
lizadas y las dietas elementales, pero su empleo es controvertido. Están indicados en lactantes mayores
de 6 meses con APLV sin patología asociada, como malnutrición o problemas digestivos.

Fórmulas hidrolizadas
Se obtienen mediante diferentes técnicas (calor, hidrólisis enzimática) para disminuir su alergenicidad.
La fuente proteica puede proceder de la caseína, de las proteínas séricas, de ambas o de otra fuente
proteica (por ejemplo el arroz).

En función del grado de hidrólisis, pueden ser dietas semielementales (DSE), fórmulas de alto grado de
hidrólisis o extensamente hidrolizadas (FAGH o FEH) y fórmulas de bajo grado de hidrólisis o parcial­
mente hidrolizadas (FBGH o FPH).

Las DSE y las FEH contienen proteínas muy hidrolizadas, de manera que los péptidos tienen pesos mo­
leculares inferiores a 5.000 daltons; sin embargo, conservan algunos epítopos, por lo que ocasional­
mente pueden producirse reacciones de hipersensibilidad. Se consideran fórmulas adecuadas para el
tratamiento de los niños con APLV/IPLV. La diferencia entre ambas estriba en que las FEH contienen
lactosa, cuya carencia, entre otros efectos, podría comprometer el desarrollo de una microflora colóni­
ca adecuada y la absorción de calcio. Pueden ingerir este tipo de fórmula los pacientes que no presen­
tan problemas de digestión y absorción, pero hay que tener en cuenta que por la presencia de lactosa
podrían estar contaminadas por proteínas de la leche de vaca intactas, aunque con los actuales méto­
dos de fabricación esto es improbable. Tienen mal sabor y un coste elevado, y deben administrarse
bajo un control estricto, ya que debido a su composición especial se desconocen sus efectos a largo
plazo y si podrían tener consecuencias nutricionales.

Las FPH han sufrido un grado de hidrólisis menor, por lo que quedan péptidos con un peso molecular
algo más elevado (así que teóricamente conservan capacidad alergenizante, aunque este riesgo es
bajo en las actuales FPH), y contienen lactosa
y grasas vegetales. Están contraindicadas co­ Tabla. 3 Indicaciones de las fórmulas
mo tratamiento tanto en la APLV como en la especiales
IPLV. Su eficacia en la prevención primaria pa­ Fórmulas de soja
rece haber quedado demostrada, por lo me­
• APLV-IgE (>6 meses de edad)
nos en algunas de las FPH recientes, aunque • Dieta exenta de proteínas animales (vegetarianismo)
se necesitan más estudios al respecto, espe­
cialmente los evolutivos a largo plazo. Fórmulas hidrolizadas de proteínas de leche de vaca
• DSE:
Dietas elementales – APLV/IPLV
Son fórmulas a base de L-aminoácidos, polí­ – Prevención primaria en niños de alto riesgo atópico
• FEH:
meros de glucosa, triglicéridos de cadena me­
– APLV sin manifestaciones digestivas o resueltas
dia (MCT) y aceites vegetales. Tienen mal sabor
– Prevención primaria en niños de alto riesgo atópico
y un elevado coste. Su capacidad sensibilizan­ • FPH:
te es teóricamente nula, y están indicadas en – Nunca como tratamiento. Prevención primaria
los niños en quienes hayan fracasado las ante­ • Dietas elementales:
riores fórmulas o en aquellos altamente sensi­ – Fracaso de las anteriores fórmulas
bilizados o que presenten una malnutrición – Alergia alimentaria múltiple
grave. – Malnutrición grave/tras nutrición parenteral
APLV-IgE: alergia a las proteínas de la leche de vaca mediada por
En la tabla 3 se resumen las indicaciones de inmunoglobulina E; APLV/IPLV: alergia/intolerancia a las proteínas
de la leche de vaca; DSE: dietas semielementales; FEH: fórmulas
utilización de las fórmulas especiales. extensamente hidrolizadas; FPH: fórmulas parcialmente hidrolizadas.

Tema 4. Alergia alimentaria. Prevención y tratamiento © 2016 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 9
 Curso de formación farmacéutica continuada:
Nutrición infantil

Alimentación complementaria
La alimentación complementaria en el lactante alérgico debe ser controlada de forma estricta. Hay que
ir introduciéndola preferiblemente a partir de los 6 meses de edad y siguiendo estas recomendaciones
generales:
• Lactancia materna mientras sea posible, o, en su defecto, dieta semielemental.
• Nuevos alimentos:
– Desde los 5-6 meses de edad.
– Por separado, con un intervalo aproximado de 1 semana.

Estas recomendaciones generales para introducir la alimentación complementaria en niños con alergia
alimentaria deben ser individualizadas en cada paciente, en función de la gravedad de los síntomas, de
si existe sensibilización a uno o a varios alimentos, de si las manifestaciones clínicas son sólo digestivas
o también respiratorias y/o cutáneas, etc.

Prevención
Prevención primaria
La prevención primaria es la que trata de evitar la sensibilización a los alimentos. Actualmente sólo se
recomienda en los niños de riesgo alérgico identificados por historia familiar de alergia comprobada.

La prevención primaria se ha planteado en dos grandes niveles: sobre la dieta materna y sobre la dieta
del lactante.

Dieta materna
Aunque la restricción dietética durante el embarazo y la lactancia esté encaminada a reducir la exposi­
ción alergénica, no se ha podido demostrar que tenga un efecto beneficioso sobre la prevalencia de en­
fermedades alérgicas. Por otro lado, las restricciones podrían ocasionar algún déficit nutricional en la
madre. Así pues, la dieta de exclusión de alimentos potencialmente alergénicos no es una medida
cuya eficacia haya sido demostrada.

Dieta del niño

Esta intervención deberá hacerse en el periodo perinatal y durante los primeros 4-6 meses de vida del
niño, y se aplicará en pacientes con predisposición a desarrollar enfermedades atópicas, ya que son
ellos los que presentan una mayor probabilidad de sensibilización al contacto con los alérgenos alimen­
tarios. Se definen como niños de riesgo los que tienen al menos un pariente de primer grado (funda­
mentalmente la madre, aunque algunas recomendaciones también valoran la alergia en el padres o los
hermanos) con enfermedad alérgica documentada. La eficacia de la prevención primaria nunca es del
100%. Por otra parte, no se ha demostrado eficacia si las intervenciones dietéticas se inician después
de la edad señalada.

Recomendaciones generales
En la tabla 4 se resumen las recomendaciones generales, tanto preventivas como de tratamiento, que
han venido aceptándose de acuerdo con los comités de nutrición de la Academia Americana de Pedia­
tría (AAP) y de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN).

Si bien en las recomendaciones para el tratamiento no ha habido modificaciones importantes en los úl­
timos años, sí las ha habido en las medidas de prevención. De hecho, ambos comités de nutrición, así
como el de la Asociación Española de Pediatría, hacían las siguientes recomendaciones para la preven­
ción de la alergia alimentaria (que deben aplicarse sólo a los niños de riesgo alérgico, no a la población
general):

Tema 4. Alergia alimentaria. Prevención y tratamiento © 2016 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 10
 Curso de formación farmacéutica continuada:
Nutrición infantil

Tabla 4. Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la alergia

AAP ESPACI/ESPGHAN
Prevención
Sí (padres o hermanos
Individuos de alto riesgo Sí (padres o hermanos afectados)
afectados)
Dieta materna durante el embarazo No recomendada, con posible exclusión del No recomendada en el
o la lactancia cacahuete en el embarazo embarazo ni en la lactancia

Dieta de exclusión del cacahuete y las nueces

en la lactancia, y puede considerarse eliminar
el huevo, la leche y el pescado
Leche materna exclusiva 6 meses 4-6 meses
Suplementos de calcio y vitaminas Sí No se valora
durante las dietas de restricción en
la lactancia
Evitar las fórmulas de soja Sí Sí
Fórmulas hidrolizadas en los niños Sí. Usar un hidrolizado extenso Sí. Usar hidrolizados
de alto riesgo o posiblemente un hidrolizado parcial extensos
Fórmulas hidrolizadas como Sí. Usar un hidrolizado extenso Sí. Usar hidrolizados
suplemento de la LM en niños de o posiblemente un hidrolizado parcial extensos
alto riesgo
Retrasar la alimentación 6 meses 5 meses
complementaria
Tratamiento
Niños con alergia confirmada Exclusión completa del alimento causante Exclusión completa de la
proteína causante
LM exclusiva en niños con alergia LM, y en la dieta de la madre restricción de LM, y si no es posible
PLV, huevo, pescado y frutos secos. Si no es utilizar fórmulas
suficiente: hidrolizado extenso, soja e incluso hidrolizadas
fórmula elemental en casos rebeldes
APLV confirmada Usar hidrolizado extenso o soja, si APLV Usar hidrolizados extensos,
mediada por IgE. Si persisten los síntomas, o fórmula elemental en los
usar dieta elemental casos graves
Evitar hidrolizado parcial Sí Sí
Evitar otras proteínas animales, Sí Sí
leche de cabra
Niños con alergia a alimentos Hidrolizado extenso y, si persisten los Usar fórmula semielemental
y enteropatía síntomas, dieta elemental o elemental hasta recuperar
la función digestiva
AAP: Academia Americana de Pediatría; APLV: alergia a las proteínas de la leche de vaca; ESPACI/ESPGHAN: Sociedad Europea
de Alergología Pediátrica e Inmunología Clínica/Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica;
IgE: inmunoglobulina E; LM: lactancia materna; PLV: proteínas de la leche de vaca.

Tema 4. Alergia alimentaria. Prevención y tratamiento © 2016 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 11
 Curso de formación farmacéutica continuada:
Nutrición infantil

• No hay que seguir dietas especiales durante el embarazo y la lactancia.

• L actancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses de vida. Aunque las medidas dietéticas
preventivas parecen haber demostrado su eficacia únicamente cuando se adoptan en los 4 primeros
meses de vida, dados los beneficios generales de la lactancia materna se sigue recomendando pro­
longarla hasta los 6 meses.
•S  i se necesitara un suplemento a la lactancia materna, se aconseja emplear una fórmula hidrolizada
por lo menos durante los 4 primeros meses de vida.
•E  n los niños con lactancia artificial desde el nacimiento no está demostrado que el uso de fórmulas
especiales tenga efectos preventivos, por lo que si no se hubiera iniciado la lactancia materna puede
utilizarse una fórmula de inicio.
•D  ado que las medidas dietéticas sólo son efectivas si se aplican en los primeros 4 meses de vida, la
alimentación complementaria debe empezarse después de esta edad, lo que está en concordancia
con las recomendaciones generales de introducción de la alimentación complementaria, con indepen­
dencia de que exista o no riesgo de alergia en el lactante.

Los cambios que los diferentes comités y grupos de expertos han hecho recientemente tienen que ver
con el tipo de fórmula hidrolizada que debe utilizarse. Hasta hace unos años se aceptaba que las FEH
tenían una eficacia preventiva superior a las FPH, aunque algunos trabajos habían demostrado que es­
tas últimas también eran eficaces aunque en menor medida, de acuerdo con la revisión Cochrane. Sin
embargo, estos conceptos han tenido que ser revisados tras los datos aportados por el German Infant
Nutritional Intervention Study (GINI). En este estudio multicéntrico, niños de alto riesgo alérgico eran
alimentados con lactancia materna o, si ésta no era posible, aleatoriamente se les daba una fórmula es­
tándar, o una FPH de proteínas séricas, una FEH de caseína o una FEH de proteínas séricas. Los pri­
meros resultados, publicados en 2003, mostraron que la FPH y la FEH de caseína fueron eficaces en
la prevención del eczema/dermatitis atópica y en el total de manifestaciones alérgicas (dermatológicas,
digestivas y respiratorias) durante el primer año de vida, en comparación con la fórmula estándar, sien­
do estos resultados estadísticamente significativos. Desde esta primera publicación, a estos niños se les
ha ido haciendo un seguimiento evolutivo, y los resultados han mostrado que las medidas preventivas
se mantienen al menos durante los primeros 6 años de vida, tanto en los niños que se pudieron contro­
lar este tiempo como en los que abandonaron el estudio en algún momento (de los cuales se tomaron
los datos de su última evaluación). En resumen, los datos del estudio GINI revelan que en los niños que
han recibido la FPH y la FEH de caseína disminuyen la dermatitis atópica y el total de manifestaciones
alérgicas hasta un 25% respecto a los que han recibido la fórmula estándar, y los que recibieron la FEH
de proteínas séricas también presentaron una disminución del total de manifestaciones alérgicas, aun­
que sólo en el límite de la significación estadística.

Estos datos ponen de manifiesto que las distintas fórmulas hidrolizadas se comportan de manera dife­
rente con respecto a la prevención de la alergia, independientemente del grado de hidrólisis de sus pro­
teínas. Evidencian que hay otros componentes de las fórmulas que influyen en la posible capacidad
sensibilizante en los niños de riesgo, entre los que se encuentran determinadas fracciones peptídicas,
ácidos grasos omega-3, ciertos probióticos, algunos prebióticos, etc., posiblemente por su capacidad
de estimulación de los linfocitos Th1. Su presencia en las fórmulas puede facilitar la prevención de la
alergia alimentaria. Algunos de estos componentes ya figuran en las actuales fórmulas preventivas, y
hoy en día se están investigando en profundidad las características de estos componentes: secuencia
de los aminoácidos de las fracciones peptídicas, qué ácidos grasos omega-3 son más efectivos, qué
probióticos y prebióticos utilizar y en qué concentración en las fórmulas... A pesar de estos datos ya
comprobados, siguen publicándose metaanálisis y revisiones sistemáticas que parecen demostrar la fal­
ta de eficacia de las fórmulas hidrolizadas para prevenir la alergia; sin embargo, estas revisiones reco­

Tema 4. Alergia alimentaria. Prevención y tratamiento © 2016 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 12
 Curso de formación farmacéutica continuada:
Nutrición infantil

gen todos los trabajos con metodología de estudio correcta en que se han usado estas fórmulas, pero
no diferencian las características y composición de éstas, y sólo valoran su grado de hidrólisis. Por ello,
en la actualidad sólo deberían prescribirse las fórmulas especiales más recientemente desarrolladas
que han demostrado su eficacia en los estudios epidemiológicos evolutivos a medio y largo plazo.

Además, el estudio GINI ha evidenciado que en la aparición de la alergia hay muchos otros factores in­
volucrados, algunos no modificables (factores genéticos) y otros modificables. Así, el parto por cesárea,
la contaminación atmosférica, el tabaquismo y especialmente los aeroalérgenos son factores predispo­
nentes, mientras que la presencia de animales domésticos parece proteger (en contra de lo que venía
aceptándose hasta ahora). Y que la introducción de la alimentación complementaria más allá de los 4-6
meses de vida no tiene influencia en el desarrollo de enfermedades alérgicas, especialmente de ecze­
ma/dermatitis atópica.

También es de especial interés que diferentes estudios epidemiológicos de las características antes ci­
tadas resaltan que la introducción de la alimentación complementaria tardíamente, más allá del sexto
mes, no sólo no es preventiva de enfermedades alérgicas sino que incluso puede predisponer a su apa­
rición; ello incluye alimentos considerados clásicamente como muy sensibilizantes (huevo, leche, de­
terminadas frutas). Así pues, la alimentación complementaria en los niños de riesgo atópico debe ins­
taurarse de acuerdo con las actuales recomendaciones para la población general, sin ningún tipo de
restricción de alimentos.

Recomendaciones ambientales
Entre las recomendaciones ambientales que parecen más importantes figuran las siguientes:
•T
 abaco. La exposición ambiental al humo del tabaco, sobre todo durante el embarazo y la primera in­
fancia, aumenta el riesgo de asma del lactante y de asma alérgica. También se ha descrito un efecto
adyuvante del tabaco sobre la sensibilización en los lactantes.
•N
 eumoalérgenos. La sensibilización a neumoalérgenos está fuertemente asociada al asma. Algunos
estudios revelan que las medidas para reducir los ácaros durante los primeros meses de vida com­
portan una menor sensibilización y enfermedad alérgica en el primer año.

CONCLUSIONES

La alergia alimentaria constituye un problema relativamente frecuente durante la infancia. Se presenta

con un amplio espectro de manifestaciones clínicas; puede ser el resultado de uno o más mecanismos
inmunitarios, o bien estar mediada por un mecanismo no inmunitario. El diagnóstico debe basarse en la
clínica y en las pruebas de provocación, con la ayuda de exámenes complementarios. El tratamiento es
la supresión total del alimento causal; en lactantes en los que no sea posible la lactancia materna, han
de utilizarse fórmulas de alergenicidad reducida. Siempre que se prescriban dietas restrictivas para el
tratamiento de la alergia alimentaria, deben valorarse los aspectos nutricionales, especialmente en los
niños pequeños y lactantes.

Tema 4. Alergia alimentaria. Prevención y tratamiento © 2016 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 13
 Curso de formación farmacéutica continuada:
Nutrición infantil

Bibliografía
Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al.; ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary feeding: a com-
mentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46: 99-110.
Boyle RJ, Ierodiakonou D, Khan T, Chivinge J, Robinson Z, Geoghegan N, et al. Hydrolysed formula and risk of allergic or autoimmune disease:
systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016; 352: i974. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i974
Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook. Food Allergy, 7.ª ed. American Academy of Pedia­
trics-Grove Village, 2014; 845-862.
Dalmau J, Martorell A, y Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Alergia a las proteínas de la leche de vaca: prevención
primaria. Aspectos nutricionales. An Pediatr (Barc). 2008; 68: 295-300.
Greer FR, Sicherer SH, Burks AW, and the Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology. Effects of early nutritional inter-
ventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of
introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics. 2008; 121: 183-191.
Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein al-
lergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. J Pediatr Gastroentol Nutr. 2012; 55: 221-229.
Nwaru BI, Erkkola M, Ahonen S, Kaila M, Haapala AM, Kronberg-Kippilä C, et al. Age at the introduction of solid foods during the first year
and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics. 2010; 125: 50-59.
Osborn DA, Sinn JKH. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. The Cochrane Library.
2009, Issue 3.
Sánchez-García S, Cipriani F, Ricci G. Food allergy in childhood: phenotypes, prevention and treatment. Pediatr Allergy Immunol. 2015; 26:
711-719.
Sausenthaler S, Heinrich J, Koletzko S, for the GINIplus and LISAplus Study Groups. Early diet and the risk of allergy: what can we learn
from the prospective birth cohort studies GINIplus and LISAplus? Am J Clin Nutr. 2011; 94 Supl: 2012S-2017S.
Von Berg A, Koletzko S, Grübl A, Filipiak-Pittroff B, Wichmann HE, Bauer CP, et al. The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy
prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J Allergy Clin Im-
munol. 2003; 111: 533-540.
Von Berg A, Krämer U, Link E, Bollrath C, Heinrich J, Brockow I, et al. Impact of early feeding on childhood eczema: development after nu-
tritional intervention compared with the natural course – the GINIplus study up to the age of 6 years. Clin Exp Allergy. 2010; 40: 627-636.

Tema 4. Alergia alimentaria. Prevención y tratamiento © 2016 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 14