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I) ANAMNESIS
Datos de Familiar:
Nombre: Roxana Ramo Ocupación: Profesora
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
Inmunizaciones: Niega
Enf. De la infancia: Niega
HISTORIA EPIDEMIOLÓGICA:
Viajes, T de residencia: Niega
ENFERMEDAD ANTERIOR:
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:
RELATO CRONOLÓGICO:
Paciente adulto mayor de 87 años ingresa por emergencia al Hospital Jorge Reátegui el día
30/04/19 acompañado de familiar (hija). Se observó al paciente con complicaciones
respiratorios acompañado con tos y flema, peso disminuido y se verifico una temperatura
elevada de 39.0º C.
ENFERMEDAD ACTUAL:
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:
RELATO CRONOLÓGICO:
EL día 02/04/2019 a las 15:30 horas paciente adulto mayor acude a la emergencia del Hospital
Jorge Reátegui Delgado con familiar (hija Roxana Ramos) encontrándose en mal estado general,
presentando problemas respiratorios, con un reingreso de hace 4 días hospitalizado por
neumonía aspiratoria, presentando tiraje intercostal, taquipnea 39 rpm, fiebre 39.0°c , flema
secreción blanca, se firmó aviso de gravedad.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1. Neumonía Intrahospitalaria.
2. Fibrosis Pulmonar.
3. Hipertensión arterial.
4. Anemia Moderada. (9.8 g/dl)