ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN Tn. T HIPERTENSI DENGAN TIFOID

RUANG MENUR RSUD DR GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

NUR AHMAD YANU SAPUTRA

I1B015045

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2018
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PENYAKIT DALAM

A. PENGKAJIAN
a. Data Umum Klien
1. Inisial Klien : Ny. T
2. Usia : 72 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat tanggal lahir : Purbalingga, 01-07-1946
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Pekerjaan : Tani
7. Pendidikan Terakhir : SD
8. Alamat : Tejasari Rt. 03/01 Purbalingga
9. No. RM : 00732240
10. Diagnosa Medis : Hipertensi
b. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengatakan pusing kepala.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan datang ke RSUD DR Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga pada hari sabtu tanggal 11 Desember 2018 dengan keluhan
pusing berat. Sebelumnya klien di bawa ke PMI Purwokerto untuk
dilakukan pemeriksaan, kemudian di diagnose Infeksi Saluran Kemih dan
hanya diberikan obat pereda rasa nyeri. Kemudian setelah 2 minggu klien
mengeluh nyeri hebat di perut bagian bawah. Klien di bawa ke Puskesmas
Tegalpingen kemudian di rujuk ke RSUD DR Goeteng dan di diagnose
Apendisitis serta segera dilakukan pembedahan hari Senin 12 November
2018 pukul 10.00 WIB.
3. Riwayat penyakit terdahulu
 Klien mengatakan kadang merasa pusing. Akan tetapi mengeluh sakit
perut bagian kanan bawah sejak bulan September 2018.
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai sakit hipertensi.
Namun istri Tn.T pernah mengalami sakit jantung.
c. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola Persepsi Kesehatan-manajemen kesehatan
Klien mengatakan ketika dirinya merasa sakit hanya dibawa istirahat
namun terkadang juga klien mengkonsumsi obat warung dan
memeriksakan ke puskesmas terdekat.
a. Deskripsi kesehatan
Klien mengatakan kesehatan itu penting akan tetapi klien terkadang
tidak menjaga pola hidup sehat dengan baik dan benar.
b. Promosi kesehatan
Klien mengatakan sering menkonsumi. Klien ditanyain sebelumya
suka menjaga pola makan tidak.
c. Proteksi kesehatan
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan secara rutin.
Klien mengunjungi pelayanan kesehatan jika dirinya merasa sakit.
d. Pengetahuan pemeriksaan diri
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat di Rumah Sakit
namun mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter.
2. Pola Nutrisi Metabolik
No Pola nutrisi Sebelum sakit Selama sakit
1. Makan
 Sehari 3 x sehari 3 x sehari
 Jumlah 1 porsi habis 1 porsi habis
 Kudapan sebelum -

 Alergi Tidak ada Tidak ada

2. Minum
 Jenis minuaman Air putih Air putih
 Jumlah 1500 ml 1500 ml
 Klien mengatakan tidak mengalami penurunan berat badan, tidak ada
masalah saat menelan ataupun dengan indra pengecapannya. Klien
mengatakan tidak mual atau pun muntah.
Klien tidak mengalami penurunan BB ditandai dengan BB sebelum sakit
45 kg dan selama sakit 45 kg.

3. Pola eliminasi
No Pola eliminasi Sebelum sakit Selama sakit
1. BAB
 Frekuensi 1 hari sekali 1 hari sekali
 Jumlah 400 gr 200 gr
 Konsistensi Lembek Lembek
 Bau Khas Khas
 Warna Coklat kekuningan Coklat kekuningan
 Masalah BAB Tidak ada Tidak ada

3. BAK
 Frekuensi 4-6 kali sehari Tidak terkontrol
 Jumlah 500 ml 700 ml
 Bau Khas Khas
 Warna Bening Kekuningan Bening kekuningan
 Masalah BAK Tidak ada Inkontinensia urin

Klien mengatakan ada perubahan BAB dan BAK sebelum dan selama
sakit namun tidak terlalu banyak.

4. Pola aktivitas latihan

No Jenis aktivitas Sebelum sakit Selama sakit
1. Toileting Mandiri Mandiri
2. Hygiene Mandiri Mandiri
4. Dressing Mandiri Mandiri
5. Makan Mandiri Mandiri
6. Minum Mandiri Mandiri
7. Olah raga Tidak pernah Tidak pernah

Klien mengatakan aktivitasnya, pekerjaannya terganggu setelah setelah

dirawat di rumahsakit, Klien mengatakan khawatir terhadap keadaannya
karena tidak bisa berangkat bekerja selama sakit.
 Klien mengatakan sebelum sakit biasa melakukan aktivitas seperti mandi,
bersih-bersih rumah, berbelanja, makan minum dan berpakaian secara
mandiri.

5. Pola istirahat tidur

No Pola tidur Sebelum sakit Selama sakit
1. Malam
 Waktu 19.00 – 03.56 WIB Tidak menentu
 Jumlah 7 jam >7 jam
 Lingkungan tidur lampu dimatikan Dapat menyesuaikan
RS
 Aktivitas sebelum tidur. tidak ada aktivitas Tidak dilakukan
 Masalah tidur tidak ada Tidak ada
2. Siang
 Waktu 12.00 – 13.00 Kondisional
 Jumlah 1 – 2 jam >2 jam
 Masalah tidur Tidak ada Tidak ada

Klien mengatakan tidak mengkonsumi obat-obatan tidur, klien

mengatakan dapat tidur dengan nyenyak di RS karena suasan RS yang
sepi. Klien mengatakan tidak mempunyai masalah pola tidur baik sebelum
sakit atau selama sakit.

6. Pola persepsi kognitif

Klien mengatakan tidak mempunyai masalah pada penglihatan,
pendengaran, perabaan, penciuman atau perasa.
Klien tidak menggunakan kaca mata atau alat bantu lainnya.
Klien mengatakan ketika mendapatkan masalah mampu mengambil
keputusan dengan baik.
Klien mampu berkomunikasi dengan baik dan sangat kooperatif.

7. Pola persepsi diri – konsep diri

a. Sosial
Klien mengatakan bekerja sebagai petani, selain bekerja di sawah
klien juga mengikuti salah satu lemaga di desa.
 Klien mengatakan sudah puas dengan dirinya dan tidak merasa
khawatir terhadap dirinya.
b. Fisik
Klien mengatakan tubuhnya sekarang sudah tidak seperti dahulu
karena usia dan penyakit yang diderita. Tetapi klien mengatakan
menerima semua perubahan pada dirinya.
8. Pola peran hubungan
Klien mengatakan tinggal di rumah beserta kedua anaknya dan cucunya.
Klien mengatakan melakukan tugas dan perannya sebagai kepla keluarga
yang baik. Saat dilakukan pengkajian terlihat beberapa keluarganya
sedang menunggu pasien dan terlihat harmonis.
Genogram :
Genogram Ny.K

Ny. M

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Tinggal bersama
 Pasien

9. Pola seksualitas reproduksi

Klien mengatakan sudah tidak pernah mekalukan hubungan suami istri.
tidakada masalah

10. Pola koping – toleransi stress

Klien mengatakan setelah mengetahui sakit yang dideritanya klien
menjadi kepikiran sehingga tidak nafsu makan. Klien mengatakan sangat
cemas dan takut karena akan menjalani operasi karena sebelumnya klien
belum pernah di rawat di RS.
Klien mengatakan ketika stress klien lebih senang bercerita dengan
keluarganya untuk bertanya dan mencari solusi.
Klien mampu mengatasi masalah dalam hidupnya dengan baik ditandai
dengan klien mampu mengambil keputusan saat berada dalam masalah.
Klien mengatakan ingin merubah pola makannya, ingin menjaga
kesehatannya agar sakit yang dideritanya tidak kambuh lagi.

11. Pola nilai kepercayaan

Klien mengatakan keluarganya tidak mempercayai tentang leluhur atau
keyakinan yang lainnya. Klien mengatakan bahwa agama sangat penting
pada dirinya. Pasien mempercayai bahwa keyakinannya sebagai pedoman
hidupnya. Klien mengatakan bahwa setelah operasi sakitnya klien tidak
dapat melakukan ibadah dengan baik karena klien merasa nyeri ketika
bergerak dan klien terpasang kateter.

d. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :
a. Kesadaran (GCS) : M : 6 E: 5 V: 4 Total: 15 (composmentis)
 b. Postur tubuh : klien tampak pucat, lemah namun penampilan tampak
bersih dan rapih dan mampu berkomukasi dengan baik.
2. TB : 149 cm BB: 45 kg
3. Tanda – tanda Vital
TD : 100/60 mmHg N : 75 x/ menit
S : 36,2 ◦C Rr : 16 x/menit

4. Kepala

Kepala : Inspeksi : tidak terdapat lesi, rambut tampak bersih tetapi beberapa
terjadi rontok, tidak terdapat benjolandi kepala, kulit kepala tampak
bersih.
Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak teraba massa pada kepala.
Leher : Inspeksi : Tidak terlihat adanya pembengkakan pada leher, leher
kanan kiri simetris.
Palpasi : tidak teraba adanya masa pada leher, tidak terasa nyeri.
Mata : Inspeksi : mata kanan dan kirisimetris, tidak terdapat strabismus,
konjungtiva anemis, sklera putih dan pupilnya isokor.
Palpasi : tidak teraba masa pada mata dan tidak terasa nyeri.
Hidung : Inspeksi : hidung tampak simetris, tidak ada lessi pada hidung, tidak
nampak adanya polip atau secret. Pasien bernafas tidak menggunakan
cuping hidung serta tidak terpasang oksigen.
Palpasi: tidak teraba adanya masa, tidak terasa nyeri ketika ditekan.
Mulut : Inspeksi : tidak terdapat lessi pada mulut, tidak terdapat stomatitis,
bibir pasien kering, tidak terdapat perdarahan pada gusi dan lidah, bebe
bersih. Bibir nampak simetris.
Palpasi : tidak terasa nyeri tekan pada bibir, tidak teraba adanya
benjolan di sekitar mulut.
Telinga : Inspeksi: kedua telinga simetris, tidak nampak adanya lessi pada
kedua telinga, telinga terlihat bersih dan tidak terdapat serumen yang
 keluar dari dalam telinga. Warna kulit sama dengan warna wajah.
Palpasi: tidak teraba adanya masa pada telinga dan tidak terasa nyeri
ketika dilakukan tekanan.

5. Thoraks
 Jantung : Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis, warna kulit sama dengan area
tubuh disekitarnya.
Palpasi : tidak teraba nyeri
Perkusi : terdengar suara pekak (dullness)
Auskultasi : suara jantung terdengar bunyi jantung lub dub
Paru : Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris,
Auskultasi : bunyi nafas terdengar vesikular,
Perkusi : terdengar sonor
Palpasi : tidak teraba nyeri dan tidak terdapat krepitasi.
Payudara : Inspeksi :Payudara simetris antara kiri dan kanan, aerola berwarna
hitam kecoklatan,
Palpasi : tidak teraba adanya masa atau benjolan, tidak teraba nyeri
dan tidak ada pembengkakan.

6. Abdomen
Inspeksi : bentuk simentris, terdapat luka post operasi appendiktomy hari
ke dua dengan jahitan rapi, luka bersih, tidak ada pus, kemerahan
berkurang, tidak terdapat bengkak, panjang luka ± 5 cm, terdapat 5 jahitan
luka.
Auskultasi : Peristaltik usus 17 x/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran ginjal maupun
limfa, suhu sekitar luka hangat.
Perkusi : terdapat bunyi tympani

7. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Inspeksi : kedua tangan simetris, tidak terdapat lesi ataupun luka
terbuka. Warna kulit sama dengan anggota tubuh yang lainnya,
terdapat pertumbuhan bulu yang baik. Kuku nampak bersih dan rapih.
 Palpasi : kulit tidak teraba hangat, akral tidak teraba dingin. Tidak
terdapat nyeri tekan.
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi : kedua kaki simetris, tidak terdapat lesi ataupun luka
terbuka. Warna kulit sama dengan anggota tubuh yang lainnya,
terdapat pertumbuhan bulu yang baik.
Palpasi : kulit tidak teraba hangat, akral tidak teraba dingin. Tidak
terdapat nyeri tekan
8. Genitalia
Terpasang kateter untuk alat bantu BAK.

e. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
No Nama pemeriksaan Hasil Satuan
1. Hb 13, 2 gr/dl
2. Leukosit 9,9 /µl
3. Hematocrit 40 %
4. Eritrosit 5,6 Juta/µl
5. Trombosit 253 /µl

USG :
 Terdapat nyeri tekan pada regio iliaca dextra disertai lesi hipoechoic
berbentuk oval.
 Termasuk kedalam kategori apendisitis ilfiltrat
 Tube ovarial abses
 Tidak terdapat acites
 Tidak terdapat kelainan pada hepar, limfe, lien, dan pancreas
 f. Terapi
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan kecuali obat yang di
resepkan dokter di rumah sakit yang sekarang.
No Nama Obat Dosis
1. Ceftriaxon 3x1 gr
2. Ondansetron 2x80 gr
3. Foramid 3x50 mg
4. Ketorolac 2x30 gr
5. Asam tranex 2x125 gr

B. ANALISIS DATA
Nama klien : Ny. M
Ruang : Menur (9C)
Data Problem Etiologi

DO: Nyeri akut Agens cidera biologis

 Terdapat luka post operasi (pembedahan)
appendiktomy hari ke dua dengan
jahitan rapi, luka bersih, tidak ada
pus, kemerahan berkurang, tidak
terdapat bengkak, panjang luka ± 5
cm, terdapat 5 jahitan luka.
 P : nyeri luka post op
Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
R : perut kanan bawah
S : skala nyeri 6
T :nyeri bertambah ketika bergerak,
nyeri hilang timbul
 Klien tampak meringis kesakitan
menahan nyeri.
DS:
 Klien mengatakan nyeri perut bagian
kanan bawah dan menjalar ke uluh
hati.
 DO: Kesiapan meningkatkan Penyesalan terhadap
 Klien tampak semangat harapan penyakitnya
 Klien lebih aktif bertanya kepada
perawat
DS:
 Klien mengatakan ingin berubah
untuk hidup lebih sehat
 Klien mengatakan ingin mengubah
pola makan sehari-hari
 Klien mengatakan bahwa penyakitnya
menjadi pengalaman hidup agar dapat
berubah lebih baik.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis (pembedahan) ditandai
dengan Terdapat luka post operasi appendiktomy hari ke dua dengan jahitan
rapi, luka bersih, tidak ada pus, kemerahan berkurang, tidak terdapat bengkak,
panjang luka ± 5 cm, terdapat 5 jahitan luka, nyeri seperti tertusuk tusuk,
terletak perut kanan bawah, skala nyeri 6, nyeri bertambah ketika bergerak,
nyeri hilang timbul dan klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri.
2. Kesiapan meningkatkan harapan dibuktikan dengan klien tampak semangat,
klien lebih aktif bertanya kepada perawat, klien mengatakan ingin berubah
untuk hidup lebih sehat, klien mengatakan ingin mengubah pola makan
sehari-hari, klien mengatakan bahwa penyakitnya menjadi pengalaman hidup
agar dapat berubah lebih baik.
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal/ Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan OUTCOME Rasional
Jam (NIC)
13 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 1. Peningkatan koping Peningkatan koping
November dengan agens cidera jam, diharapkan skala nyeri dapat berkurang
a. Mengidentifikasi a. Untuk
2018/ 09.30 biologis (pembedahan) dengan baik dengan kriteria hasil: tujuan jangka pendek meningkatkan
dan jangka panjang pengetahuan
WIB ditandai dengan Terdapat a. Tingkat nyeri
yang tepat klien bagaimana
luka post operasi b. Memecahkan tujuan cara
Indikator Awal Tujuan
yang kompleks memanagemen
appendiktomy hari ke Nyeri yang dilaporkan 1 3 menjadi lebih kecil nyeri
dua dengan jahitan rapi, Panjangnya episode 1 3 c. Penilaian mengenai b. Untuk
nyeri pemahaman pasien membantu
luka bersih, tidak ada Ekspresi nyeri wajah 1 3 terhadap proses pasien dalam
pus, kemerahan Tidak bisa beristirahat 1 3 penyakit mengurangi
Kehilangan nafsu 2 4 d. Memberikan suasana skala nyeri
berkurang, tidak terdapat makan menerima dengan cara
bengkak, panjang luka ± e. Memmberikan tehnik relaksasi
Keterangan: informasi aktual c. Untuk
5 cm, terdapat 5 jahitan 1. Berat mengenai diangnosa, membantu klien
luka, nyeri seperti 2. Cukup berat penanganan, dan dalam
3. Sedang prognosis mengontrol
tertusuk tusuk, terletak 4. Ringan f. Menyediakan nyeri
perut kanan bawah, skala 5. Tidak ada pilihan-pilihan yang d. Membantu klien
realistis mengenai untuk
nyeri 6, nyeri bertambah b. Kontrol nyeri aspek perawatan memekanisme
ketika bergerak, nyeri g. Kenali latar belakang koping nyerinya
Indikator Awal Tujuan budaya/spiritual dengan baik.
hilang timbul dan Klien Mengenali nyeri yang 4 3 pasien
tampak meringis terjadi h. Eksplorasi
Menggunakan 4 2 pencapaian pasien
kesakitan menahan nyeri tindakan pencegahan sebelumnya
Menggunakan 4 2 i. Dukung pasien
analgesik yang mengidentifikasi
direkomendasikan kekuata dan
 Melaporkan 5 3 kemampuan diri
perubahan terhadap j. Dukung verbalisasi
gejala nyeri pada perasaan, persepsi,
profesional kesehatan dan rasa takut
Mengenali apa yang 4 3
terkait dengan gejala 2. Manajemen
nyeri pengobatan
Melaporkan nyeri 4 2
yang terkontrol a. Monitor efektifitas
cara pemberian obat
Keterangan : yang sesuai
1. Tidak pernah menunjukkan b. Monitor pasien
2. Jarang menunjukkan mengenai efek
3. Kadang-kadang menunjukkan terapeutik obat
4. Sering menunjukkan c. Monitor efek
5. Secara konsisten menunjukkan samping obat
d. Berikan informasi
c. Managemen nyeri lisan dan tertulis
tentang memahami
Indikator Awal Tujuan pemberian obat
Nyeri terkontrol 2 3 secara tepat
Tehnik relaksasi 2 3 e. Kaji ulang strategi
nafas dalam bersama pasien
Informasi tentang 2 3 dalam mengelola
pembatasan aktivitas obat-obatan
Tingkat nyeri 2 3
dipantau secara 3. Majemen nyeri
regular
Pemberian tehnik 2 3 a. Lakukan pengkajian
distraksi sebagai nyeri
pengalihan nyeri b. Observasi adanya
petunjuk nonverbal
Keterangan : mengenai
1. Tidak puas ketidaknyamanan
2. Agak puas c. Ajarkan tehnik
3. Cukup puas relaksasi nafas
4. Sangat puas dalam untuk
5. Sepenuhnya puas mengurangi rasa
nyeri.
13 Kesiapan meningkatkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 Peningkatan Efikasi Diri Peningkatan Efikasi
November harapan jam, diharapkan pasien dapat meningkatkan Diri
2018 pukul harapan untuk masa depan dengan kriteria hasil: a. Mengeksplorasi persepsi
11.00 individu mengenai a. Untuk
a. Harapan kemampuannya untuk membantu
melaksanakan perilaku- pasien
Indikator B A perilaku yang diinginkan meningkatkan
Mengungkapkan 4 5 b. Mengeksplorasi persepsi harapan yang
harapan masa depan individu mengenai diinginkan
yang positif keuntungan b. Untuk
Mengungkapkan 4 5 melaksanakan perilaku- membantu
makna hidup perilaku yang diinginkan pasien
Mengungkapkan 4 5 c. Memberikan informasi memahami
optimism mengenai perilaku yang keuntungan yang
Menetapkan tujuan 4 5 diinginkan diperoleh dari
perilaku tersebut
Ket: c. Untuk
1. Tidak pernah menunjukkan menambah
2. Jarang menunjukkan pengetahuan
3. Kadang-kadang pasien mengenai
4. Sering menunjukkan harapan yang
5.Secara konsisten menunjukkan diinginkan
4. Implementasi Keperawatan
Dx Waktu Implementasi Respon TTD
1 14 November 2018 a. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam pada S: klien mengatakan nyerinya sedikit
Pukul 10.00 WIB klien berkurang
O: skala awal 6, skala hasil 5
b. Memberikan infomasi terkait nyeri yang di S: klien mengatakan mulai memahami terkait
alaminya pasca operasi nyeri yang dialaminya.
O: klien tampak tenang
c. Memberikan tehnik distraksi lainnya sebagai S: klien mengatakan dengan pengalihan
pengalihan rasa nyeri. nyerinya dapat terkontrol
O: klien tampak kooperatif dalam bertanya
2 14 November 2018 a. Menanyakan persepsi pasien mengenai S:Pasien mengatakan ingin melaksanakan
pukul 10.00 WIB. kemampuannya untuk melaksanakan perilaku- keinginnya untuk segera sembuh dan
perilaku yang diinginkan bertemu dengan anaknya
O: Pasien tampak bersemangat
b. Menanyakan dan menggali persepsi pasien S: Pasien mengatakan mengatahui
mengenai keuntungan yang didapat dari perilaku keuntungan yang diperoleh dari perilaku
yang diinginkan yang diinginkan
O: -
c. Membantu memberikan informasi mengenai S: Pasien mengatakan paham bahwa perilaku
perilaku yang diinginkan pasien yang diinginkan bermanfaat untuk
anaknya
5. Evaluasi
Dx Waktu Evaluasi (Status Perkembangan masalah klien) Nama/TTD
1 15 November S: klien mengatakan nyerinya berkurang, dan menjadai lebih baik dari sebelumnya.
2018 pukul O: skala nyeri awal : 6, skala nyeri hasil 5
10.30 WIB A: masalah keperawatan teratasi, dengan kriteria hasil :
Indikator Awal Tujuan Hasil
Nyeri yang dilaporkan 1 3 3
Panjangnya episode nyeri 1 3 3
Ekspresi nyeri wajah 1 3 3
Tidak bisa beristirahat 1 3 3
Kehilangan nafsu makan 2 4 4

P: pertahankan kondisi dan tingkatkanlebih baik lagi.

2 15 November S: Pasien mengatakan bahwa penyakitnya menjadi pelajaran hidup.

2018 pukul O: Pasien terlihat semangat dalam mengungkapkan harapannya untuk hidup lebih sehat
10.30 WIB. A:
Masalah keperawatan kesiapan meningkatkan harapan sudah bagus dengan kriteri hasil sebagai berikut:

Indikator B A Sekarang
Mengungkapkan harapan masa depan yang positif 4 5 5
Mengungkapkan makna hidup 4 5 5
Mengungkapkan optimism 4 5 5
Menetapkan tujuan 4 5 5

P: Meningkatkan harapan pasien dan dipertahankan lebih baik lagi