ANEXO C: FORMATOS Y ANEXOS

Formatos y anexos de requerimiento y solicitudes de financiamiento y de avance físico y

financiero.

Formato N° 1: Requerimiento de Financiamiento de GL / Mancomunidad Municipal / GR /

Asociación Regional o Junta de Coordinación Interregional a la Unidad Sectorial.

Formato N° 2: Costo Total de elaboración de Estudio Pre Inversión / Expediente Técnico /

Estudio Definitivo / Obra / Mantenimiento (A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial,
según corresponda).

Formato N° 3: Disponibilidad Presupuestaria para Cofinanciamiento del GR/GL (A ser

presentado por GR/GL, según corresponda).

Formato N° 4: Cronograma de Ejecución Física (A ser presentado por GR/GL/Unidad

Sectorial, según corresponda).

Formato N° 5: Cronograma de Ejecución Financiera (A ser presentado por GR/GL/Unidad

Sectorial, según corresponda).

Formato N° 6: Declaración Jurada que la intervención solicitada al FONIE no se encuentra

en la etapa de elaboración/ejecución (A ser presentado por GR/GL, según corresponda).

Formato N° 7: Solicitud de Financiamiento de la Unidad Sectorial a la Secretaría Técnica de

Gestión del FONIE.

Anexo del Formato Nº 7: Solicitud de Financiamiento de la Unidad Sectorial a la Secretaría

Técnica de Gestión del FONIE.

Formato N° 8: Disponibilidad Presupuestaria para Cofinanciamiento de la Unidad Sectorial.

Formato N° 9: Declaración Jurada de que la Intervención solicitada al FONIE no se

encuentra en la etapa de elaboración /ejecución (A ser presentada por la Unidad Sectorial).

Formato N° 10: Evaluación de la Propuesta de Intervención para la conformidad sectorial.

Formato N° 11: Avance físico real del proyecto/estudio (A ser presentado por GR/GL/Unidad
Sectorial, según corresponda).

Formato N° 12: Avance financiero real del proyecto/estudio (A ser presentado por
GR/GL/Unidad Sectorial, según corresponda).

Anexo Nº 1: Documentación para presentar requerimiento de financiamiento de

intervenciones en la fase de pre inversión (de GL/GR a Unidades Sectoriales).

Anexo Nº 2: Documentación para presentar requerimiento de financiamiento de

intervenciones en la fase de inversión (de GL/GR a Unidades Sectoriales).

Anexo Nº 3: Documentación para presentar requerimiento de financiamiento en la fase de

1
post inversión. Actividades de mantenimiento (de GL/GR a Unidades Sectoriales).

Anexo Nº 4: Documentación para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones

en la fase de pre inversión (de Unidades Sectoriales a STG FONIE).

Anexo Nº 5: Documentación para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones

en la fase de inversión (de Unidades Sectoriales a STG FONIE).

Anexo Nº 6: Documentación para presentar solicitudes de financiamiento en la fase de post

inversión: Actividades de mantenimiento (de Unidades Sectoriales a STG FONIE).

Anexo Nº 7: Documentos a presentar que forman parte del informe de culminación de

estudios de pre inversión / estudios /expedientes.

Anexo Nº 8: Documentos a presentar que forman parte del informe de culminación de la

ejecución del proyecto.

Anexo Nº 9: Documentos a presentar que forman parte del informe de culminación de la

actividad de mantenimiento.

2
 FORMATO 1
REQUERIMIENTO DE FINANCIAMIENTO DE GL / MANCOMUNIDAD MUNICIPAL/ GR /
ASOCIACIÓN REGIONAL O JUNTA DE COORDINACION INTERREGIONAL A LA UNIDAD
SECTORIAL

(CIUDAD), (FECHA)

Señores

(Según corresponda:
Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Técnico FITEL-MTC,
Director Ejecutivo PNS - MVCS, Director General – DGER- MINEM)
MINISTERIO DE (Sector Nacional según el tipo de Proyecto: MTC, MVSC, MINEM)

Presente.-

Asunto: Requerimiento de Financiamiento

Referencia: FONIE - 2013

De mi consideración:

De acuerdo con la Convocatoria efectuada por el Fondo para Inclusión Económica en

Zonas Rurales (FONIE) para el financiamiento de proyectos de inversión pública y
actividades d e mantenimiento en distritos focalizados, el ………………………………………..
(Nombre de la Institución que solicita el Financiamiento) que represento, tiene a bien poner a
su consideración el siguiente requerimiento de financiamiento.

NOMBRE DEL PIP / ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO

……………………………………………………………………………………………………
CODIGO SNIP: (de ser aplicable)

ETAPA PARA LA CUAL SE SOLICITA FINANCIAMIENTO (Incluye supervisión):

PRE INVERSION:
Perfil Factibilidad
Su pervisión del Estudio

INVERSION: Expediente Técnico o Estudio Definitivo

Supervisión de Expediente Técnico
Ejecución del Proyecto/Obra
Supervisión de Ejecución

ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO:
Expediente Técnico o Documento Técnico
Supervisión de Expediente Técnico o Documento Técnico
3
 Ejecución de la actividad de mantenimiento
Supervisión de la Ejecución /Obra

MONTO TOTAL: S/………………….

Monto solicitado al FONIE S/……….……

Monto de Cofinanciamiento S/.……………. (de ser aplicable)

Entidad que cofinanciará, de ser aplicable:…………………………………………………

Asimismo, mediante el presente nos comprometemos a suscribir el Convenio respectivo, si

fuera el caso.

Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones y normas establecidas
por el FONIE para el financiamiento de proyectos de inversión y actividades de
mantenimiento, a las cuales nos sometemos en su integridad.

Somos responsables de la veracidad de los documentos e información que presentamos

para efectos de la presente convocatoria. Asimismo, acreditamos como persona de enlace
durante el proceso a:

Nombre (completo), Dirección (de la Entidad), Cargo que desempeña en la Entidad,

Teléfono(s) (fijo y móvil), Correo electrónico:(email):

Atentamente,

---------------------------------------------------------------
Nombre y Firma
Presidente del Gobierno Regional / Alcalde / Representante de la Mancomunidad Municipal /
Asociación Regional o Junta de Coordinación Interregional
DNI:
RUC (de la Entidad que representa):

4
 FORMATO 2
COSTO TOTAL DE ELABORACION DE ESTUDIO PRE INVERSION / EXPEDIENTE
TECNICO/ ESTUDIO DEFINITIVO / OBRA / MANTENIMIENTO
(A SER PRESENTADO POR GR/GL/UNIDAD SECTORIAL)

I. ESTRUCTURA DE COSTO DEL VALOR REFERENCIAL

(En el caso de ejecución de obras o mantenimiento, presentar de acuerdo a las

partidas del presupuesto de obra)

TIEMPO PRECIO
DESCRIPCIÓN CANTIDAD TOTAL S/.
MESES UNITARIO S/.
(1)PERSONAL PROFESIONAL, TÉCNICO Y OTROS
Ejemplo:
ING. CIVIL, AGRÍCOLA, SANITARIO,
ELÉCTRICO, u otro profesional
definido de acuerdo a la tipología del
1.0 proyecto.
ING. ECONOMISTA O ECONOMISTA
ENCUESTADORES
TOPÓGRAFO
(entre otros)
SUB. TOTAL S/.
(1)ESTUDIOS DE CAMPO Y LABORATORIO
Ejemplo:
ESTUDIO DE SUELOS
LEVANTAMIENTO TOPOGRÁFICO
2.0
ESTUDIO HIDROLÓGICO
ESTUDIO DE TRAFICO
(entre otros estudios)
SUB. TOTAL S/.
SUB TOTAL S/.
(2) GASTOS GENERALES ( %)
3.0 (3) UTILIDAD ( %)
(4)IMPUESTOS ( %)
PRESUPUESTO TOTAL PARA LA ELABORACIÓN DEL ESTUDIO DE PRE
INVERSIÓN S/.
Nota:
(1) La cantidad y especialidad de los profesionales, así como también los estudios de campo deberán definirse de
acuerdo a necesidad de la propuesta.
(2) En los Gastos Generales debe incluirse, gastos por movilidad, alquiler de oficina, material de escrito, entre otros.
(3) Utilidad, solo se considera para los estudios que sean elaborados por contrata.
(4) Impuestos:
- 18% por IGV solo para personas jurídicas.
- 10% por impuestos por honorarios profesionales.

5
II. ESTRUCTURA DE COSTO DEL VALOR REFERENCIAL PARA LA SUPERVISIÓN DE LA
ELABORACIÓN DEL ESTUDIO DE PRE INVERSIÓN

DESCRIPCIÓN CANTIDAD TIEMPO PRECIO TOTAL S/.

MESES UNITARIO S/.
(1)
PERSONAL PROFESIONAL
Ejemplo:

1.0 ING. CIVIL, AGRÍCOLA, SANITARIO,

ELÉCTRICO, u otro profesional definido de
acuerdo a la tipología del proyecto.

6
 SUB TOTAL S/.
(2)
GASTOS GENERALES ( %)
(3)
2.0 UTILIDAD ( %)
(4)
IMPUESTOS ( %)
PRESUPUESTO TOTAL PARA LA SUPERVISIÓN S/.

Nota:
(1) La especialidad del profesional, deberá definirse de acuerdo a necesidad de la propuesta.
(2) En los Gastos Generales debe incluirse, gastos por movilidad, alquiler de oficina, material de escritorio, entre otros.
(3) Utilidad, solo se considera el caso que sea contratada de forma externa.
(4) Impuestos:
- 18% por IGV solo para personas jurídicas
- 10% por impuestos por honorarios profesionales

III. COSTO ESTIMADO TOTAL DE LA PROPUESTA PARA LA ELABORACIÓN DEL ESTUDIO

DE PRE INVERSIÓN
RUBROS TOTALES S/.

I PRESUPUESTO TOTAL PARA LA ELABORACIÓN DEL ESTUDIO DE PRE INVERSIÓN

II PRESUPUESTO TOTAL PARA LA SUPERVISIÓN

COSTO ESTIMADO TOTAL DE LA PROPUESTA PARA LA ELABORACIÓN DEL ESTUDIO DE
PRE INVERSIÓN S/.

--------------------------------------------------
FIRMA y SELLO
Alcalde/Presidente Regional/Jefe Unidad Sectorial

7
 FORMATO 3
DISPONIBILIDAD PRESUPUESTARIA PARA COFINANCIAMIENTO DEL GR/GL A LA
UNIDAD SECTORIAL
(A ser presentado por GR/GL)

(CIUDAD), (FECHA)
Señores

(Según corresponda:
Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Técnico FITEL-MTC,
Director Ejecutivo PNS - MVCS, Director General – DGER- MINEM)
MINISTERIO DE (Sector Nacional según el tipo de Proyecto: MTC, MVSC, MINEM)

Asunto: Compromiso de cofinanciamiento

Referencia: FONIE - 2013

De nuestra consideración:

El ………………………. (GL/GR) que represento, comunico a usted sobre la

DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL para el cofinanciamiento propuesto del …………….
(Estudio/Ejecución de obra/mantenimiento) (NOMBRE).
En consecuencia, de resultar seleccionada la propuesta por el Fondo para la Inclusión
Económica en Zonas Rurales (FONIE), asumiremos el cofinanciamiento del mencionado
……………estudio/ejecución de obra/mantenimiento por el monto de S/. ………..
(expresado en letras), que corresponde al aporte de la entidad que represento.

-------------------------------------------------------------------
Firma y Sello
(Del Jefe de la Oficina de Presupuesto o quien haga sus veces en el GL o GR) o
(De Todos los miembros beneficiarios de Mancomunidad Municipal/Asociación Regional o
Junta de Coordinación Interregional)

8
 FORMATO 4
CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN FÍSICA
(Información a ser ingresada en INFOBRAS)
(A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial)

9
NOMBRE DEL PIP / ESTUDIO:
MODALIDAD DE EJECUCIÓN DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):
CONVENIO Nº: CODIGO SNIP: DIRECTA INDIRECTA

REGIÓN:

PROVINCIA:

DISTRITO: CENTRO POBLADO

NOMBRE DEL PRESIDENTE REGIONAL /ALCALDE:

10
 AVANCE FÍSICO PROGRAMADO (Expresado en %)
Cod.
AÑ O 2014
Unidad de AÑO 2013 AÑ O 2015
Meta
COMPONENTE / ACTIVIDAD Medida Total
Trimestre Trimestre Trimestre 4º Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre 1º
2º (%) 3º (%) (%) 1º (%) 2º (%) 3º (%) 4º (%) (%)

1.00 Componente 1

2.00 Componente 2
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 3

3.00 Componente 3

4.00 Componente 4

5.00 Componente 5

6.00 Componente 6

AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO GLOBAL (%)

AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO ACUMULADO (%)

Nota:

Trimestre: Periodo comprendido entre, Enero-Marzo (1º); Abril-Junio (2º); Julio-Setiembre (3º) y Octubre-Diciembre (4º).
Los componentes y actividades deben estar conforme a la propuesta seleccionada o ficha del banco del proyecto. El avance físico programado para cada actividad debe ser expresado en porcentaje (%).
En la elaboración del Expediente Técnico / Estudio Definitivo debe considerarse el tiempo de la selección del consultor / contratista.

Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial

11
 FORMATO 5
CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN FINANCIERA
(Información a ser ingresada en INFOBRAS)
(A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial

12
NOMBRE DEL PIP / ESTUDIO:
CONVENIO Nº CODIGO SNIP: DIRECTA INDIRECTA
REGIÓN: MODALIDAD DE EJECUCIÓN DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):
PROVINCIA DISTRITO: CENTRO POBLADO:
NOMBRE DEL PRESIDENTE REGIONAL/ ALCALDE:

13
 AVANCE FINANCIERO PROGRAMADO (Expresado en PRESUPUESTO
S/.) TOTAL
Cod COMPONENTE / ACTIVIDAD AÑO 2013 AÑO 2014 AÑO 2015
PROGRAMADO
Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre 4º Trimestre 1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre 4º Trimestre 4º S/.

1.00Componente 1

2.00Componente 2
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 3

3.00Componente 3

4.00Componente 4

5.00Componente 5
6.00Componente 6

TOTAL

AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA FUENTE

GGRR, GGLL U OTROS (a)
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA
FUENTEFONIE (b)
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO c= (a+b)

AVANCE TRIMESTRAL ACUMULADO PROGRAMADO

AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO (%)

AVANCE PROGRAMADO ACUMULADO ( %)

Trimestre: Periodo comprendido entre, Enero-Marzo (1º); Abril-Junio (2º); Julio-Setiembre (3º) y Octubre-Diciembre (4º).
Los importes a colocar en el cuadro de avance financiero contendrán los costos totales

Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial

FUENTE DE FINANCIAMIENTO 2013 2014 2015 TOTAL
FONIE
GR
GL
Otros
COSTO
TOTAL

14
15
 FORMATO 6
DECLARACIÓN JURADA QUE LA INTERVENCION SOLICITADA AL FONIE NO SE
ENCUENTRA EN LA ETAPA DE ELABORACIÓN / EJECUCION
(A ser presentado por GR/GL)

(CIUDAD), (FECHA)

Señores

(Según corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario

Técnico FITEL-MTC, Director Ejecutivo PNS - MVCS, Director General – DGER- MINEM)
MINISTERIO DE (Sector Nacional según el tipo de Proyecto: MTC, MVSC, MINEM)

Presente.-

Asunto: Requerimiento de Financiamiento de Intervención

Referencia: FONIE - 2013

De mi consideración:

Para efectos del requerimiento de financiamiento solicitado al FONIE de la intervención

…………………………………., declaro bajo juramento que dicha intervención no se
encuentra en la etapa de ejecución/elaboración.

Atentamente,

--------------------------------------------------
Nombre y Firma
Presidente del Gobierno Regional / Alcalde Representante de la Mancomunidad Municipal / Asociación
Regional o Junta de Coordinación Interregional

16
 FORMATO 7
SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO DE LA UNIDAD SECTORIAL A LA SECRETARIA
TECNICA DE GESTION DEL FONIE
(A ser presentado por Unidad Sectorial)

(CIUDAD), (FECHA)

Señores
Secretaria Técnica de Gestión del FONIE
MINISTERIO DE DESARROLLO E NCLUSION SOCIAL – MIDIS

Presente.-

Asunto: Solicitud de Financiamiento

Referencia: FONIE - 2013

De mi consideración:

De acuerdo con la Convocatoria efectuada por el Fondo para Inclusión Económica en

Zonas Rurales (FONIE) para el financiamiento de proyectos de inversión pública y
actividades de mantenimiento en distritos focalizados, el
……………………………………….. (Nombre de la Institución que solicita el
Financiamiento) que represento, tiene a bien poner a su consideración la siguiente
solicitud de financiamiento.

NOMBRE DEL PIP / ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO

……………………………………………………………………………………………………
CODIGO SNIP: (de ser aplicable)

ETAPA/S PARA EL CUAL SE SOLICITA FINANCIAMIENTO (marcar y señalar si

incluye supervisión):

PRE INVERSION:
Perfil Factibilidad
Su pervisión del Estudio

INVERSION: Expediente Técnico o Estudio Definitivo

Supervisión de Expediente Técnico
Ejecución del Proyecto/Obra
Supervisión de Ejecución

ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO:
Expediente Técnico o Documento Técnico
Supervisión de Expediente Técnico o Documento Técnico
Ejecución de la actividad de mantenimiento
Supervisión de la Ejecución /Obra

17
MONTO TOTAL: S/….…………….

Monto solicitado al FONIE S/…….…….……

Monto de Cofinanciamiento S/.……..……….. (de ser aplicable)

(Entidad que cofinanciará, de ser aplicable)…………………………………………………

Asimismo, mediante el presente nos comprometemos a suscribir el Convenio respectivo,

si fuera el caso.

Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones y normas establecidas
por el FONIE para el financiamiento de proyectos de inversión y actividades de
mantenimiento, a las cuales nos sometemos en su integridad.

Somos responsables de la veracidad de los documentos e información que presentamos

para efectos de la presente convocatoria.

Atentamente,

---------------------------------------------------------------
Nombre y Firma
Según corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO, Secretario Técnico
FITEL, Director Ejecutivo PNSR, Director General – DGER MINEM)
DNI:
RUC (de la Entidad que representa):

18
 ANEXO DEL FORMATO 7
SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO DE LA UNIDAD SECTORIAL A LA SECRETARIA TECNICA DE GESTION DEL FONIE

Nº de
Nombre de la Monto de
Documento Monto Co Monto Co
Intervención Fase para la cual Tipología de Financiam Monto Total de
Código de Centro Unidad -Financiamiento -Financiamiento
Nº Ubigeo Departamento Provincia Distrito (Proyecto / se solicita Intervención iento la Intervención
SNIP Aprobación Poblado Ejecutora S/. S/.
Actividad de financiamiento (SNIP) FONIE S/.
de la fase (por fuente 1) (por fuente X)
Mantenimiento) S/.
anterior

19
 FORMATO 8
DISPONIBILIDAD PRESUPUESTARIA PARA COFINANCIAMIENTO DE LA ENTIDAD
SECTORIAL SOLICITANTE AL FONIE
(A ser presentado por Unidad Sectorial)

(CIUDAD), (FECHA)

Señores
Secretaria Técnica de Gestión del FONIE
MINISTERIO DE DESARROLLO E INCLUSION SOCIAL – MIDIS
Presente.-

Asunto: Compromiso de cofinanciamiento

Referencia: FONIE - 2013

De nuestra consideración:

El ………………………. (Según corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS

DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Técnico FITEL-MTC, Director Ejecutivo PNS -
MVCS, Director General – DGER- MINEM) que represento, comunico a usted sobre la
DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL para el cofinanciamiento propuesto del …………….
(Estudio/Ejecución de obra/mantenimiento) (NOMBRE).
En consecuencia, de resultar seleccionada la propuesta por el Fondo para la Inclusión
Económica en Zonas Rurales (FONIE), asumiremos el cofinanciamiento del mencionado
……………estudio/ejecución de obra/mantenimiento por el monto de S/. ………..
(expresado en letras), que corresponde al aporte de la entidad que represento.

-------------------------------------------------------------------
Nombre y Firma
Según corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO, Secretario Técnico
FITEL, Director Ejecutivo PNSR, Director General – DGER MINEM)

20
 FORMATO 9
DECLARACIÓN JURADA QUE LA INTERVENCION SOLICITADA AL FONIE NO SE
ENCUENTRA EN LA ETAPA DE ELABORACIÓN / EJECUCION
(A ser presentado por la Unidad Sectorial)

(CIUDAD), (FECHA)

Señores
Secretaria Técnica de Gestión del FONIE
MINISTERIO DE DESARROLLO E INCLUSION SOCIAL – MIDIS
Presente.-

Asunto: Requerimiento de Financiamiento de Intervención

Referencia: FONIE - 2013

De nuestra consideración:

Para efectos de la solicitud de financiamiento solicitado al FONIE de la intervención

……………………………………………….(Estudio/Ejecución de obra/mantenimiento)
(NOMBRE), declaro bajo juramento que dicha intervención no se encuentra en la etapa
de ejecución/elaboración.

Atentamente,

-----------------------------------------------------
Nombre y Firma
Según corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO, Secretario Técnico
FITEL, Director Ejecutivo PNSR, Director General – DGER MINEM)

FORMATO 10

21
 EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA DE INTERVENCIÓN PARA LA CONFORMIDAD
SECTORIAL

A. INFORMACIÓN DE LA INTERVENCIÓN (PIP o Mantenimiento)

NOMBRE:……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Código SNIP…………
ETAPA DE FINANCIAMIENTO………………………………………….………………………..
ENTIDAD SOLICITANTE…………………………………………………………………………

B. EVALUACIÓN

1. La intervención solicitada se encuentra ( ) SI ( ) NO

en los distritos focalizados por el FONIE
2. La intervención solicitada cumple con los ( ) SI ( ) NO
objetivos y lineamientos del FONIE
3. La intervención se enmarca en las ( ) SI ( ) NO
políticas del sector
4. La intervención cumple con las normas ( ) SI ( ) NO
técnicas y estándares de calidad
sectorial
5. El monto de inversión corresponde a ( ) SI ( ) NO
los rangos promedios regionales
6. En el caso de PIP, se ha verificado que ( ) SI ( ) NO
la intervención cumple con la
normatividad vigente del SNIP
7. En el caso de Mantenimiento se ha ( ) SI ( ) NO
verificado que cumple con el ratio costo
efectividad sectorial

LA UNIDAD SECTORIAL HA PROCEDIDO A LA EVALUACIÓN TÉCNICA Y ECONÓMICA

DE LA INTERVENCION PROPUESTA Y HABIÉNDOLA ENCONTRADO PROCEDENTE,
DA SU CONFORMIDAD.

Lima,…….. de………….……… de 20.……

……………………………………………. ....…………………………………………...
Responsable de la Evaluación Director de la Unidad Sectorial

22
 FORMATO 11
AVANCE FISICO REAL DEL PROYECTO /ESTUDIO
(Información a ser ingresada en INFOBRAS)
(A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial)
Al Trimestre del Año_____

23
N NCI
O A:
M
B DIS MODALIDAD DE EJECUCIÓN DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):
R TRI
E TO:

D
E
L
CE
NT
P RO
I PO
P BL
/ AD
E O
S
T NO
U MB
D RE
I DEL
O PR
: ESI
DE
C NT DIRECTA INDIRECTA
O E
N RE
V GIO
E NA
N L /
I AL
O CA
LDE
N :
º
:
C
O
D Notas: Trimestre: Periodo comprendido entre, Enero-Marzo (1º); Abril-Junio (2º); Julio-Setiembre (3º) y Octubre-
Diciembre (4º).
I
G MODALIDAD
Los componentes yDE
actividades deben estar conforme a la propuesta seleccionada o ficha del banco del
proyecto.
EJECUCIÓN DEL
O
PIP(C) resultara
Si / ESTUDIO
menor a 0.80, el Gobierno Regional/ Gobierno Local deberá anexar los cronogramas de
avance
(Marcar físico
X): y financiero reprogramados, usando el anexo Nº 01 y 02 del convenio de cofinanciamiento.
S Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial
El avance físico ejecutado para cada actividad debe ser expresado en porcentaje (%).
N
I
P
:

R
E
G
I
Ó
N
:

P
R
O
V
AVANCE TRIMESTRAL EJECUTADO GLOBAL (%)
I
AVANCE TRIMESTRAL EJECUTADO ACUMULADO % (a)
(*) AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO GLOBAL %
(*) AVANCE PROGRAMADO ACUMULADO % (b)
AVANCE COMPARADO C= (a ) / (b)
 FORMATO 12
AVANCE FINANCIERO REAL DEL PROYECTO /ESTUDIO
(Información a ser ingresada en INFOBRAS)
(A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial)
Al Trimestre del Año_____

25
26
 NO
MB DIRECTA INDIRECTA
RE MODALIDAD DE EJECUCIÓN
DE DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):
L
PIP
/
ES
TU
DI
O:
N°
CO
NV
ENI
O
Nº
CO
DI
GO
SNI
P:
RE
GI
ÓN
:
E TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA FUENTE
GGRR, GGLL U OTROS
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA
FUENTE FONIE
(b)
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO c= (a+b)
AVANCE TRIMESTRAL ACUMULADO PROGRAMADO
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO (%)
AVANCE PROGRAMADO ACUMULADO (%)

PR
OVI Nota.-
NCI Trimestre: Periodo comprendido entre Enero-Marzo (1º); Abril-Junio (2º); Julio-Setiembre (3º) y Octubre-Diciembre (4º).
A Los importes a colocar en el cuadro de avance financiero contendrán los costos totales.
DIS (*) Corresponde a los datos del Formato Nº 05.
TRI
TO:

CE
NT
RO Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial
PO
BL
AD
O
NOMBRE DEL PRESIDENTE
REGIONAL/ ALCALDE:

27
 Anexo Nº 1
Documentación para presentar requerimiento de financiamiento de intervenciones
en la fase de pre inversión
(De GL/GR a Unidades Sectoriales)

a) Los Términos de Referencia para la elaboración del estudio de Pre Inversión, cuando
éste sea realizado por contrato, o Plan de Trabajo cuando su elaboración se haga por
Administración Directa. Los que se deben encontrar en concordancia con los
contenidos mínimos señalados en los Anexos SNIP 05A, 05B y 07 según el nivel de
estudio requerido y las particularidades de la tipología a la que pertenece la
propuesta y haber sido elaborados conforme al anexo SNIP 23.
b) Términos de referencia aprobados para la supervisión de la elaboración de estudios.
c) Los Términos de Referencia o el Plan de Trabajo, deben estar visados en original por
el jefe de la Oficina de Programación e Inversiones (OPI) en señal de aprobación.
d) En el caso de que la Solicitud esté orientada a desarrollar estudios de factibilidad se
presentará adicionalmente: (i) copia del estudio del perfil aprobado en el marco del
SNIP; (ii) copia del informe de aprobación del perfil por la OPI correspondiente; (iii)
ficha del PIP del Banco de Proyectos del SNIP.
e) El estado de aprobación del estudio de Pre Inversión se verificará con la ficha de
registro del Banco de Proyectos (Formatos SNIP 03).
f) Costo total de la propuesta del estudio de Pre Inversión que permita conocer
claramente el costo estimado de la propuesta para la elaboración del estudio de Pre
Inversión y sus desagregados.
g) Copia fedateada del acta del Concejo Regional o Concejo Municipal del acuerdo
tomado para presentarse a la convocatoria del FONIE.
h) Otra información requerida para la elaboración de estudios de Pre Inversión a nivel de
perfil y factibilidad que la unidad sectorial haya determinado.

28
 Anexo Nº 2
Documentación para presentar requerimiento de financiamiento de intervenciones
en la fase de Inversión
(De GL/GR a Unidades Sectoriales)

a) En el caso de presentarse Solicitudes para la elaboración de Expedientes Técnicos se

adjuntará: (i) copia del estudio de factibilidad completo y vigente; (ii) copia del informe
de viabilidad del PIP; (iii) ficha del PIP del Banco de Proyecto del SNIP; (iv) términos
de referencia o plan de trabajo aprobado por la OPI correspondiente para la
elaboración del Expediente Técnico (v) costo total de la propuesta del Expediente
Técnico.
b) Para el caso de Solicitudes de Financiamiento para ejecución de obras deberá
adjuntarse la siguiente documentación: (i) copia del Expediente Técnico aprobado con
formato SNIP 15 (con presupuesto con precios con una antigüedad no mayor a 06
meses); (ii) costo total de ejecución de obra; (iii) ficha del PIP del Banco de Proyecto
del SNIP.
c) En el caso de Solicitudes para Supervisión de Obras se adjuntará: (i) Términos de
Referencia o Plan de Trabajo aprobado para la supervisión de obras; (ii) ficha del PIP
del Banco de Proyectos del SNIP; (iii) costo total de supervisión de obras.
d) Declaración Jurada en donde se priorizan y programan en sus respectivos
presupuestos institucionales, los recursos de cofinanciamiento de las intervenciones
en el marco del FONIE.
e) Otra información requerida para desarrollar proyectos de inversión que la Unidad
Sectorial haya determinado.

29
 Anexo Nº 3
Documentación para presentar requerimiento de financiamiento en la fase de post
inversión: Actividades de Mantenimiento
(De GL/GR a Unidades Sectoriales)

a) En el caso de solicitudes de Financiamiento de Expedientes Técnicos para las

actividades de mantenimiento (i) los Términos de Referencia o plan de trabajo
aprobado para la elaboración del Expediente Técnico/Documento de mantenimiento
(ii) costo total del Expediente Técnico/Documento de Mantenimiento.
b) Para la presentación de Solicitudes de Financiamiento para ejecución de actividades
de mantenimiento se presentará: (i) copia del Expediente de
Mantenimiento/Documento de mantenimiento y documento de aprobación; (ii) costo
total de ejecución de mantenimiento teniendo en cuenta el cumplimiento de ratios de
costo efectividad definidos por los sectores correspondientes.
c) Términos de referencia aprobados para la supervisión de la elaboración de Expediente
Técnico/Documento Técnico de mantenimiento o la supervisión de las actividades de
mantenimiento.
d) Otra información requerida para desarrollar acciones de mantenimiento que la
Secretaría Técnica de Gestión determine para el año vigente de su ejecución en
coordinación con los Unidades Sectoriales correspondientes.

30
 Anexo Nº 4
Documentación para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones en la
fase de pre inversión
(De Unidades Sectoriales a STG FONIE)

a) Los Términos de Referencia para la elaboración del estudio de Pre Inversión, cuando
éste sea realizado por contrato, o Plan de Trabajo cuando su elaboración se haga por
Administración Directa. Los que se deben encontrar en concordancia con los
contenidos mínimos señalados en los Anexos SNIP 05A, 05B y 07 según el nivel de
estudio requerido y las particularidades de la tipología a la que pertenece la
propuesta y haber sido elaborados conforme al anexo SNIP 23.
b) Términos de referencia aprobados para la supervisión de la elaboración de estudios.
c) Los Términos de Referencia o el Plan de Trabajo, deben estar visados en original por
el jefe de la Oficina de Programación e Inversiones (OPI) en señal de aprobación.
d) En el caso de que la Solicitud esté orientada a desarrollar estudios de factibilidad se
presentará adicionalmente: (i) copia del informe de aprobación del perfil por la OPI
correspondiente y (ii) ficha del PIP del Banco de Proyectos del SNIP.
e) El estado de aprobación del estudio de Pre Inversión se verificará con la ficha de
registro del Banco de Proyectos (Formatos SNIP 03).
f) Costo total de la propuesta del estudio de Pre Inversión que permita conocer
claramente el costo estimado de la propuesta para la elaboración del estudio de Pre
Inversión y sus desagregados.
g) Copia fedateada del acta del Concejo Regional o Concejo Municipal del acuerdo
tomado para presentarse a la convocatoria del FONIE.
h) Evaluación de la Unidad Sectorial sobre la Propuesta de Intervención (Formato 12)
i) Otra información requerida para la elaboración de estudios de Pre Inversión a nivel de
perfil y factibilidad que la unidad sectorial haya determinado.

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 Anexo Nº 5
Documentación para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones en
la fase de Inversión
(De Unidades Sectoriales a STG FONIE)

a) En el caso de presentarse Solicitudes para la elaboración de Expedientes Técnicos se

adjuntará: (i) Copia del informe de viabilidad del PIP; (ii) ficha del PIP del Banco de
Proyecto del SNIP; (iii) términos de referencia o plan de trabajo aprobado por la OPI
correspondiente para la elaboración del Expediente Técnico (iv) costo total de la
propuesta del Expediente Técnico.
b) Para el caso de Solicitudes de Financiamiento para ejecución de obras deberá
adjuntarse la siguiente documentación: (i) costo total de ejecución de obra; (ii) ficha del
PIP del Banco de Proyecto del SNIP.
c) En el caso de Solicitudes para Supervisión de Obras se adjuntará: (i) Términos de
Referencia o Plan de Trabajo aprobado para la supervisión de obras; (ii) ficha del PIP
del Banco de Proyectos del SNIP; (iii) costo total de supervisión de obras.
d) Declaración Jurada en donde se priorizan y programan en sus respectivos
presupuestos institucionales, los recursos de cofinanciamiento de las intervenciones
en el marco del FONIE.
e) Evaluación de la Unidad Sectorial sobre la Propuesta de Intervención (Formato 12).
f) Otra información requerida para desarrollar proyectos de inversión que la Unidad
Sectorial haya determinado.

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 Anexo Nº 6
Documentación para presentar solicitudes de financiamiento en la fase de post
inversión: Actividades de Mantenimiento
(De Unidades Sectoriales a STG FONIE)

a) En el caso de solicitudes de Financiamiento de Expedientes Técnicos/Documento

Técnico para las actividades de mantenimiento (i) los Términos de Referencia o plan
de trabajo aprobado para la elaboración del Expediente Técnico/Documento de
mantenimiento (ii) costo total del Expediente Técnico/Documento de Mantenimiento.
b) Para la presentación de Solicitudes de Financiamiento para ejecución de actividades
de mantenimiento se presentará: (i) copia de documentos de aprobación del
Expediente Técnico/Documento de mantenimiento; (ii) costo total de ejecución de
mantenimiento teniendo en cuenta el cumplimiento de ratios de costo efectividad
definidos por los sectores correspondientes.
c) Términos de referencia aprobados para la supervisión de la elaboración de Expediente
Técnico/Documento de mantenimiento o la Supervisión de las actividades de
mantenimiento.
d) Evaluación de la Unidad Sectorial sobre la Propuesta de Intervención (Formato 12)
e) Otra información requerida para desarrollar acciones de mantenimiento que la
Secretaría Técnica de Gestión determine para el año vigente de su ejecución en
coordinación con los Unidades Sectoriales correspondientes.

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 Anexo Nº 7
Documentos a presentar que forman parte del informe de culminación de estudios
de pre inversión / estudios /expedientes

Los siguientes documentos deben ser suscritos / remitidos por el Alcalde Distrital/
Provincial/Presidente Regional/Jefe/Director de Unidad Sectorial, en señal de conformidad,
y deberán presentarse en físico y en versión digital (formato PDF) o ingresarse al Sistema
INFOBRAS.

a) Oficio informando la culminación del estudio de pre inversión dirigido a la Secretaria

Técnica de Gestión del FONIE.
b) Estudio de pre inversión, Estudios, Expedientes y anexos escaneados en PDF. (Nota:
El estudio de pre inversión y anexos debe estar firmados por el responsable de la
Unidad Formuladora), estudios y expedientes por el responsable de su formulación.
c) Copia del cargo de la comunicación de viabilidad a la DGPI, siempre y cuando sea el
último nivel de estudio requerido para la declaración de viabilidad.
d) Copia del contrato y términos de referencia del consultor o firma consultora que
elaboró el estudio de pre inversión, estudios o expedientes.
e) Ficha de registro - Banco de Proyectos (Formatos SNIP 03 o 04 según corresponda).
f) Resolución de aprobación de liquidación económica y conformidad del estudio de pre
inversión (incluye formulación, estudios complementarios, supervisión, etc.), estudios o
expedientes.

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 Anexo Nº 8
Documentos a presentar que forman parte del informe de culminación de la
ejecución del proyecto

Los siguientes documentos deben ser suscritos/remitidos por el Alcalde Distrital/

Provincial/Presidente Regional/Jefe/Director de Unidad Sectorial, en señal de conformidad,
y deberán presentarse en físico y en versión digital (formato PDF) o ingresarse al Sistema
INFOBRAS.

a) Oficio dirigido a la Secretaría Técnica del FONIE, informando la culminación del

Proyecto.
b) Último informe trimestral del proyecto.
c) Acta(s) de entrega - recepción de la infraestructura y/o bienes (mobiliario,
equipamiento, etc.) por parte de la Comisión de recepción designada, conforme a la
Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de
aplicación.
d) Acta(s) de conformidad de los servicios (Capacitación, expediente técnico, supervisión,
etc.) por parte de la(s) Comisión(es) de recepción designada(s) conforme a la Ley de
Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de
aplicación.
e) Plano general de replanteo de la infraestructura (solo planta, en lo posible 01 plano),
identificando en el plano las zonas contenidas en las fotografías presentadas según el
ítem siguiente.
f) 06 (seis) vistas fotográficas (mínimo) de la Infraestructura terminada, una de las cuales
deberá corresponder a una vista panorámica. Estas, deben ser numeradas en
concordancia con lo indicado en el ítem precedente.
g) Documento de aprobación de la liquidación Técnico- Financiera de cada uno de los
componentes del Proyecto (Infraestructura, Equipamiento, Mobiliario, Capacitación,
Supervisión, Expediente técnico, etc.) con indicación expresa de la inversión realizada
con cargo a los recursos del Gobierno Local/Regional, Sector y del FONIE por cada
componente.
h) Informe de cierre desarrollado conforme al Anexo SNIP 16 (ex - Anexo SNIP 15).
i) Acta de transferencia del proyecto culminado, al sector u entidad correspondiente. En
los casos en que la Unidad Ejecutora se encuentre a cargo de la operación y
mantenimiento del proyecto, no será necesaria la presentación de la referida acta.

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 Anexo Nº 9
Documentos a presentar que forman parte del informe de culminación de la actividad
de mantenimiento

Los siguientes documentos deben ser remitidos por el Alcalde Distrital/Provincial/

Presidente Regional/Jefe/Director de Unidad Sectorial, en señal de conformidad, y deberán
presentarse en físico y en versión digital (formato PDF) o ingresarse al Sistema
INFOBRAS.

a) Oficio dirigido a la Secretaría Técnica del FONIE, informando la culminación de la

actividad de Mantenimiento.
b) Último informe trimestral del proyecto.
c) Acta(s) de entrega - recepción de la infraestructura y/o bienes (mobiliario,
equipamiento, etc.) por parte de la Comisión de recepción designada, conforme a la
Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de
aplicación.
d) Acta(s) de conformidad de los servicios (Capacitación, expediente técnico, supervisión,
etc.) por parte de la(s) Comisión(es) de recepción designada(s) conforme a la Ley de
Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de
aplicación.
e) Plano general de replanteo de la infraestructura (solo planta, en lo posible 01 plano),
identificando en el plano las zonas contenidas en las fotografías presentadas según el
ítem siguiente.
f) 06 (seis) vistas fotográficas (mínimo) de la Infraestructura terminada, una de las cuales
deberá corresponder a una vista panorámica. Estas, deben ser numeradas en
concordancia con lo indicado en el ítem precedente.
g) Documento de aprobación de la liquidación Técnico- Financiera de los componentes
de las actividades de Mantenimiento
h) Informe de cierre desarrollado.
i) Acta de transferencia del proyecto culminado, al sector u entidad correspondiente. En
los casos en que la Unidad Ejecutora se encuentre a cargo de la operación y
mantenimiento del proyecto, no será necesaria la presentación de la referida acta.

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