INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL Y EMBARAZO

SIFILIS GESTACIONAL

- Es una enfermedad infecciosa, sistémica (afecta cerebro, huesos, piel), exclusiva del
hombre, generalmente transmitida sexualmente, pero también puede transmitirse por
sangre.
- Aquella que se diagnostica durante la gestación, el post aborto, durante el parto o el
puerperio inmediato, pues vienen mujeres que han dado a luz en casa o en su
comunidad, cuando esto pasa se está obligado a tomar una muestra de sangre para
ver si tiene o no tiene sífilis.
- Durante la gestación adquiere una mayor importancia, por el riesgo de infección
transplacentaria al feto. Cuando una gestante no se trata genera problemas en el feto
generando una alta morbi – mortalidad fetal y neonatal, por ello organismos
internacionales indican que debe desaparecer esta infección.

AGENTE CAUSAL: treponema pallidun

EPIDEMIOLOGIA
- En América Latina y el Caribe, la prevalencia de sífilis gestacional es de 3.1 por 100
gestantes evaluadas.
- En el Perú 0.8 por 100 gestantes evaluadas (es decir 8 por 1000).
- La OPS propone la meta de eliminar la sífilis congénita como problema de salud pública
(generando problemas para el estado).
- Propone llevar la incidencia a menor o igual a 5 / 10 000 RN.

PATOGÉNESIS
- Ingresa por lesiones en mucosas o piel
- Replicación local
o Polimorfonucleares
o Linfocitos
- Ganglios linfáticos
- Sangre

 La mayor forma de que se puede obtener este germen es mediante las relaciones
sexuales, el varón que tiene sífilis deja el germen en la vagina y cuando la mujer tiene
secreciones vaginales dejará el germen en la uretra del hombre.
 La fisiopatología es el recorrido de la bacteria desde que ingresa hasta que genere las
manifestaciones clínicas.
 Este germen ingresa al organismo a través de pequeñas lesiones, abrasiones, grietas
en lugares donde el hombre tiene relaciones como la vagina, oral, rectal por ejemplo
(se ha visto casos de sífilis que ingresa a través del surco mamario si es que éste tiene
lesiones y cuando el hombre ha eyaculado en esa zona). Una vez que ingresa por
lesiones de mucosa o de piel, en la zona por donde entró salen nuestros mecanismos
de defensa que son los polimorfonucleares, los glóbulos blancos en general
(macrófagos, linfocitos), estas células lo capturan y dentro de estas células estos
gérmenes comienzan a replicarse localmente y a partir de esta zona, a partir de estas
células los gérmenes llegan a los ganglios regionales, luego la linfa se encarga de llevar
hacia la circulación menos, mayor y la sangre se encarga de llevar a todas partes de
nuestro cuerpo llegando a riñones, pulmones, corazón, cerebro, huesos, piel, etc.
 Todo esto ocurre antes de que se presenten las
manifestaciones clínicas, entonces se habla del
periodo de incubación que es de 3 semanas (21
días), sin embargo esto depende de la agresividad
del germen y de la inmunidad del hombre.

Diseminación a todos los órganos

FACTORES DE RIESGO
- Prácticas sexuales de alto riesgo: relaciones sexuales anales o rectales, el germen
entra más por el recto porque el epitelio que tiene no es resistente a diferencia de la
vagina que tiene un epitelio formado por células poliestratificadas no queratinizadas
(cornificadas) que son resistentes al frote, por ello cuando las relaciones sexuales se
dan por el recto esa parte se lesiona fácilmente lo que ocasiona abrasiones de esa zona
y como el varón deja el semen ahí y tiene el germen entonces éste ingresa por estas
lesiones. La otra diferencia tiene que ver con la vascularización, el recto es una zona
muy vascularizada a diferencia de la vagina.
- Inicio de actividad sexual a temprana edad: cuando más temprano se empieza la vida
sexual tiene más opción de cambiar de pareja.
- Promiscuidad sexual.
- Actividad sexual comercial: se refiere a las trabajadoras sexuales.
- Consumo de drogas ilícitas (tabaco, morfina, opioides) y alcohol.
- Ausencia de CPN o CPN inadecuado.

CLASIFICACIÓN
La clasificación se da de esta manera porque tiene que ver con el tratamiento.

SIFILIS ADQUIRIDA
- El 90% se transmite por relaciones sexuales.
- El riesgo de transmisión es más alto durante el primer año (90%) y disminuye con c/año
que pasa.
- Después de 4 años ya no se transmite.
Hay que recordar por ejemplo que en sífilis primaria aun sin tratamiento desaparecen las
manifestaciones clínicas, lo mismo sucede en sífilis secundaria.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Periodo de incubación: es asintomático, se considera 21 días pero puede variar entre
10 a 90 días.
Sífilis primaria: aparecen las primeras manifestaciones clínicas que duran 2 – 6
semanas, después de este tiempo aun sin tratamiento desaparecen las machas.
o Chancro: úlceras induradas, indolora, aparece en la vía donde se tuvo relaciones,
generalmente en la zona perineal. Se diferencia con el herpes por el dolor.
o Linfadenopatía regional: inguinal, aparece un ganglio de un momento a otro.
Sífilis secundaria: con o sin tratamiento después de 6 a 8 semanas desaparece. Se
caracteriza por una serie de manifestaciones dérmicas:
o Erupciones cutáneas
o Condilomas planos
o Alopecia: son circulares ocurre en una parte de la cabeza.
En caso de gestantes muchas veces no hay manifestaciones evidentes de sífilis
primaria o secundaria y a veces la paciente viene por un óbito fetal en esta situación
estamos obligados a pensar en una sífilis gestacional por ello se de pedir RPR.

Imagen 1: chancro en l región genital

Imagen 2: chancro en la mucosa del labio

SIFILIS SECUNDARIA
- Periodo de máximo contagio.
- Dura 6 a 8 semanas, y luego desaparece aun sin tratamiento.
- “La Gran simuladora”  hay paciente que solo vienen con fiebre, otras vienen solo por
lesiones dérmicas, otras porque solo se les cae el cabello, otras solo vienen por
compromiso de manos y pies descamativas, lesiones nodulares en la cara.
SIFILIS LATENTE
- Caracterizado por pruebas serológicas reactivas en pacientes asintomáticas.
El diagnóstico se puede hacer sólo por las pruebas no treponémicas reactivas en
pacientes que no tienen ningún tipo de manifestación. Es un dx casual.
- No se transmite la enfermedad, excepto la vertical de madre a feto.
- Se subdivide en:
o Latente temprana: duración < 1 año
o Latente tardía: duración > 1 año

SIFILIS TERCIARIA
- Neurosífilis
- Sífilis cardiovascular
- Gomas sifilíticas
Estas lesiones en la actualidad se ven raramente.
Ojo: Averiguar cómo se produce la sífilis terciaria.

a. Neurosífilis
 Afecta parénquima cerebral.
 Los pacientes que tienen tabes dorsal caminan como patito con
los dos pies (no pueden levantar).

b. Sífilis cardiovascular
 Aneurisma de aorta torácica: pensar primero en sífilis
 Aneurisma de aorta abdominal: pensar
predominantemente ateroesclerosis

c. Gomas sifilíticas
 Localizadas a nivel de la piel.

DIAGNÓSTICO
1. Clínica
- Pocos casos de sífilis gestacional se diagnostica por manifestaciones clínicas.
- Búsqueda sistemática durante el CPN, a través de pruebas serológicas no
treponémicas (VDR o RPR.
2. Esquema de estudio serología para sífilis (VDRL o RPR)
1° examen: primer control prenatal (1° trimestre)
2° examen: a las 28 semanas de gestación
3° examen: al momento de parto en aquellas con factores de riesgo o puerperio en
aquellas mujeres que no se hayan controlado.
3. Laboratorio clínico
- Pruebas serológicas no treponémicas: VDRL, RPR
o Estas pruebas se tornan reactivas 4 – 8 semanas después de adquirida la
infección.
o La sensibilidad para el Dx de sífilis primaria, latente temprana es de 60 – 90%.
o La sensibilidad en la sífilis secundaria es del 100%.
o La especificidad de estas pruebas es del 98%.
- Pruebas serológicas treponémicas:
o Prueba Rápida para sífilis
 Detecta Ac específicos de treponema.
 Sensibilidad de 88 – 98%
 Especificidad de 93 – 98%
o FTA – ABS
 Altamente sensible en todas las etapas de la enfermedad.
 No es útil en el seguimiento de las pacientes, porque permanece
positivo durante toda la vida y el tratamiento no modifica.
Para el seguimiento se usa VDRL o RPR.
 Sensibilidad es de 85 – 100%
 Especificidad es de 97 – 98%
- Detección directa del Treponema Pallidum
o Examen en fresco con microscopio de campo oscuro.
o Método de Dx directo en sífilis primaria, secundaria y congénita precoz.
o La muestra se toma del exudado de las lesiones como el chancro, condiloma
plano y lesiones mucosas.

“El diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la sífilis en la gestante evita el desarrollo

de sífilis congénita”.

TRANSMISIÓN
La transmisión puede ser:
- Transplacentaria
- Contacto del feto en el canal del parto con lesiones y secreciones durante el TP.
¿POR QUÉ TRATAR UNA GESTANTE CON SÍFILIS?  Tratar o prevenir una sífilis
congénita, porque si no se trata la infección pasa al producto de la gestación a través de la
placenta, pero esto no es solo a través de la placenta, cuando se produce el trabajo de
parto, el producto baja por el canal del parto y esta en contacto con las secreciones de
cuello y vagina e ingresan por vía oral y respiratorio, si se quiere evitar todo esto, se debe
dar un tratamiento, felizmente es el uno germen desde que apareció la PNC.
1. La PNC tiene que ver con la segunda guerra mundial (1939 – 1945), se vio que
muchos soldados morirán por gérmenes atípicos por hacinamiento y por
enfermedades de transmisión sexual, por esto se empezó a usar la PNC. Desde esa
época hasta la fecha, la PNC mantiene su efectividad, es el único medicamento que
no tiene resistencia.
 La transmisión puede ser:
o Transplacentaria.
o Contacto del feto en el canal del parto con lesiones y secreciones durante
el trabajo de parto.
2. RIESGO DE TRANSMISIÓN
 Si una gestante tiene sífilis y no se trató.
 El riesgo de transmisión esta directamente relacionado con el estadio de la
enfermedad y por lo tanto la concentración del germen en la sangre, vale decir, en
 el caso de sífilis primaria y secundaria, si una gestante tiene sífilis primaria y
secundaria y no se trata, el 100% de estas gestante pasaran la infección a su
producto, pero si esta sífilis latente temprana dentro del año, solo 40%, esto baja.
 Esta directamente relacionado con el estadio de la sífilis materna durante el
embarazo:
o Sífilis primaria y secundaria: 70 a 100%.
o Sífilis latente temprana: 40%.
o Sífilis tardía: 10%
 El treponema puede pasar al feto desde la semana 10 de gestación siendo más
frecuente entre la semana 16 – 24.  Antes se decía que el treponema pasaba
de la gestante al feto en la semana 18, ahora se determinó que puede pasar
desde 16va ss, algunos trabajos dicen que se puede transmitir desde la 10ma ss,
pero lo lo aceptado es desde la semana 16.
3. CAUSAS:
 Se debe a:
o Ausencia de CPN.
o Tratamiento inadecuado.
o Ausencia de control serológico de la respuesta al Tx.  Después de un tx,
si es que no regresa o si regresa no se pide un control con pruebas
serológicas no treponémicas para ver si respondió o no al Tx.
o Manejo inadecuado de contactos.  Cuando se detecta a una gestante,
la pareja también debe recibir tx
4. COMPLICACIONES PERINATALES EN GESTANTES NO TRATADAS:
 RN vivo con sífilis congénita: 70 a 100%.
 Aborto y óbito fetal: 10%.
 Muerte neonatal: 10%.
 Parto pre termino: 6%
 Todos pueden tener estos gérmenes, esta es la razón para hacer
seguimiento de esta enfermedad
5. SÍFILIS GESTACIONAL:
 Temprana (precoz): Hasta los 2 años de edad.  Existen manifestaciones
clínicas propias de sífilis congénitas.
 Tardía: Después de los 2 años de edad.  Si las manifestaciones clínicas se
presentan 2 años después de haber nacido, se considera como sífilis tardía.
a. SÍFILIS CONGÉNITA TEMPRANA  Depende del compromiso del órganos.
i. Compromiso de la piel: Pénfigo palmo plantar
ii. Compromiso de mucosas:
 Coriza sifílica.  Neonato de estornuda mucho y secreta, pensar
en sífilis.
 Lesión de tabique nasal.
iii. Compromiso de vísceras: Hepato esplenomegalia.  Se puede Dx
antes del nacimiento por ecografía
iv. Compromiso óseo: Osteocondritis.
b. SÍFILIS CONGÉNITA TARDÍA
i. Triada clásica:
 Dientes de Hutchinson.
 Coriorretinitis.  Asociado a una ceguera.
  Sordera.

 Dientes de Hutchinson
 Coriorretinitis
 Nariz en silla de montar, porque hay lesiones de tabique.
 Tibia en sable.
6. TRATAMIENTO
 El tratamiento durante el embarazo debe realizarse con un régimen de penicilina
apropiada para el estadio de la sífilis.
 Finalidad:
o Eliminar la infección materna.
o Prevenir la transmisión al feto.
o Tratar la infección fetal establecida previniendo la sífilis congénita. 
Porque la PNC pasa al producto de la gestación.
 Sífilis temprana: PNC G benzatínica 2.4 millones UI/IM  Solo una dosis
 Sífilis tardía: PNG G benzatínica 2.4 millones UI/IM semanal por 3 semanas. 
Más de un año de enfermedad, la pareja debe recibir la misma dosis
 El tiempo de VM de la benzatínica es …
 Neurosífilis: PNC G sódica 3 – 4 millones UI cada 4horas EV por 10 – 14 días. 
La neurosifílis se trata con PNC G sódica, cuando se usa esta, la dosis que tiene
es universal, para neumonía, etc.
 La eritromicina no es efectiva para prevenir la sífilis congénita por tener un paso
transplacentario pobre e irregular.  Usar eritromicina si la paciente tiene alergia
a la PNC, pero no es efectiva para prevenir la sífilis congénita, esto significa que
se debe vacunar a la gestante, pero si la gestante ya paso la bacteria al producto
de la gestación la concentración de eritromicina en el feto no es adecuada como
para eliminar el germen que ya se encuentra en el feto.
 En el caso de que no este gestando se puede dar tetraciclinas, cuando hay alergia
a las PNC, pero no se puede usar en una gestante.
 Criterios de curación:
o Prueba no treponémica, no reactivo.  En remisión o no reactiva.
o El titulo disminuya por lo menos en 2 diluciones (4 veces la basal) a los 3
meses o que sea menor de 1/8 a los 6 meses.  Se considera que en
RPR o VDRL se considera que tiene sífilis a partir de 1/8, las pruebas a
realizar pueden ser cuantitativas o cualitativas, las cualitativas solo indican
que son reactivas o no reactivas y cuantitativas se habla a partir de
diluciones.
 Cuando se habla de diluciones, se habla de ½, ¼, 1/6, 1/8 y así se va duplicando;
cuanto mas alto el denominador hay mayor concentración del germen. Se considera
infección con sífilis a partir de 1/8. Antes era 1/16 se le da Tx, luego se le hace la
prueba y sigue 1/16 nos quiere decir que no disminuyo, por lo menos después del
Tx debe disminuir en 2 diluciones
o Si no cumple con estos criterios debe tratarse nuevamente.
7. SEGUIMIENTO
  Se recomienda seguimiento secuencial con pruebas no treponémicas. 
Pruebas serológicas no treponémicas que se realiza en forma secuencial, igual
que para la mola se pide B-HCG de forma secuencial, un esquema que existe es
al mes un control, a los 3 meses otro control, a los 6 meses otro control y al año
otro control, esto debe ir bajando.
8. CRITERIOS DE REINFECCION
 Gestante o puérpera después de un tx adecuado presenta durante el
seguimiento:
o Lesiones en la piel de genitales o mucosas.  A parecen lesiones por
segunda vez, pueden aparecer ulceras, etc.
o Incremento en títulos de pruebas no treponémicas de 4 veces respecto a
la prueba inicial.  si estaba 1/16 y luego bajo a 1/8 y luego otra vez se
eleva se debe considerar reinfección

 A toda gestante se le solicita VDRL o RPR, pero lo mas frecuentes es pedir RPR.
 Se solicita VDRL y se tiene dos opciones:
o Que sea negativo
 Se debe hacer la primera prueba en el 1er T del embarazo y de
preferencia en la primera consulta
 Si sale negativo, se debe repetir la prueba en el 3er T, 3er T empieza
a las 27ss, pero ya esta establecido que se debe solicitar de nuevo a
las 28ss.
 Se debe solicitar en el puerperio si tiene factores de riesgo, no se
controló, o se controló, si se detectó pero por alguna razón no recibió
Tx.
o O que sea positivo:
 Se solicita FTA, pero en general, en gestantes no se hace, la OPS,
OMS, recomiendan solo con resultado reactivo de RPR, VDRL, se
debe considerar a toda gestante como portadora de una sífilis tardía,
por lo tanto debe recibir tratamiento por 3ss.
 Cuando se hace FTA:
 Si es negativo, se debe pensar que la gestante cuando se le
hizo RPR y VDRL es < de 1/8, si es <1/8, se habla de sífilis
cuando es >1/8, algunas enfermedades nos dan falsos positivos
con un RPR reactivo como la TB, fiebre tifoidea, fiebre malta,
 malaria y todas las enfermedades inmunológicas (LES, AR,
dermatomiositis, esclerodermia, etc) y la misma gestación. Si se
hace FTA lo mas probable es que haya tenido diluciones <1/8,
por lo tanto hizo falso positivo.
 Si sale positivo, se dice que es sífilis porque es una prueba
treponémica específica y se le da Tx a la gestante y a la pareja,
si esta encima de 34ss se le da PNC G sódica (2,4 MUI
c/4h714d), pero si es < a 34ss se da PNC G benzatínica.

RESULTADOS INTERPRETACIÓN
No treponémicos (-)  Se puede excluir la infección
Treponemicos (-)  Una excepción sería una infección reciente  Las pruebas se
hacen positivas en 4ss, se esta en el periodo de incubación y
sale negativo
No treponémicos (+)  Es una infección sifilítica  La HCL ayudara a establecer si es
Treponemicos (+) reciente o es antigua
 La entrevista ayudara a establecer si es reciente o antigua
 Si tubo un Dx y Tx correcto, puede ser una cicatriz serológica
 Las pruebas treponémicas se mantienen a través del
tiempo positivas, entonces puede ser una cicatriz serológica,
un recuerdo inmunológico
 Seguimiento cuantitativo con VDRL  Si se quiere precisar si
es antiguo o nuevo, se debe hacer un seguimiento a través
del tiempo con RPR, si ya se trato el RPR debe estar bajando
No treponémicos (-)  Es una reacción treponémica especifica
Treponemicos (+)  Refleja persistencia normal de Ac al treponema
 No es infección activa  no es una infección reciente activa,
las pruebas treponémicas se mantienen a través del tiempo