PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

1. OBJETIVO

Describir la metodología y contenido del Examen Médico Ocupacional ejecutado por los
Médicos Especialistas en Salud Ocupacional de la nstitución IPS y aliados nacionales.

2. ALCANCE

Este instructivo aplica para la realización de exámenes médicos ocupacionales de pre-

ingreso, periódicos, periódico para seguimiento a recomendaciones y/o restricciones,
egreso, post incapacidad, reintegro y especiales que se realicen en las sedes operativas de
nuestra organización, en jornadas extramurales y a través de aliados nacionales.

3. REFERENCIAS

 MINISTERIO DE SALUD. Ley 23 DE 1981.Por la cual se dictan normas en materia de

ética médica.
 MINISTERIO DE SALUD. Decreto 4050 de 1994. No realización de pruebas de
embarazo excepto actividades de alto riesgo.
 MINISTERIO DE SALUD. Resolución 1995 de 1999. Se establecen normas para el
manejo de la historia clínica.
 MINISTERIO DE LA PROTECION SOCIAL. Decreto 2090 de 2003, por el cual se
definen las actividades de alto riesgo para la salud de trabajador y otras disposiciones.
 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 de 2006. Se establece el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
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 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL.Resolución 2346 de 2007, por la cual se

regula la práctica de evaluaciones médicas ocupacionales y el manejo y contenido de las
historias clínicas ocupacionales.
 MINISTERIO DE DEFENSA. Resolución 2984 de 2007. Por la cual establecen los
rangos para medir y evaluar la aptitud psicofísica para el uso de armas.
 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Resolución 1918 de 2009. Por la cual se
modifican los artículos 11 y 17 de la Resolución 2346 de 2007.
 MINISTERIO DE TRABAJO. Decreto 1072 de 2015 Decreto Único Reglamentario del
Sector Trabajo.

 MINISTERIO DE DEFENSA. Ley 1539 de 2012 por la cual se implementa el certificado

de aptitud psicofísica para el porte y tenencia de armas de fuego y otras disposiciones.
 MINISTERIO DE SALUD. Resolución 2674 de 2013 por la cual se establece los
requisitos sanitarios para la manipulación de alimentos.
 MINISTERIO DE DEFENSA. Decreto 0738 de 2013 por el cual reglamenta parcialmente
la ley 1539 de 2012. El certificado de aptitud psicofísica no reemplaza la realización de los
exámenes médicos de ingreso, periódicos y de retiro que debe realizar y costear la
empresa, tal como lo ordenan las Resoluciones 2346 de 2007 y 1918 de 2009 del extinto
Ministerio de la Protección Social y las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
 MINISTERIO DE TRANSPORTE. Resolución 217 de 2014 por la cual reglamenta la
expedición de los certificados de aptitud física, mental y de coordinación motriz para la
conducción de vehículos y otras disposiciones.
 MINISTERIO DE TRABAJO. Decreto 1477 de 2014.Por el cual se expide la tabla de
enfermedades laborales.
 MINISTERIO DE TRANSPORTE. Resolución 1565 de 2014. Por la cual se expide la
guía metodológica para la elaboración del plan estratégico de seguridad vial.
 COMISIÓN INTERNACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL / INTERNATIONAL
COMISSION ON OCCUPATIONAL HEALTH CISO/ICOH. Código internacional de ética
para los profesionales de la salud ocupacional. 2002.
 ICONTEC. NORMA TECNICA COLOMBIANA NTC 4115. Medicina del Trabajo.
Evaluaciones medicas ocupacionales. 1997-04-16.
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4. RESPONSABLES

Todos los médicos especialistas de salud Ocupacional miembros de Institucion IPS.

5. DEFINICIONES

HISTORIA CLINICA: Es el conjunto único de documentos privados, obligatorios y

sometidos a reserva, en donde se registran cronológicamente, las condiciones de salud de
una persona, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su atención. (Resolución 1995 de 1.999)

EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL: Acto médico mediante el cual se interroga y examina

a un trabajador, con el fin de monitorear la exposición a factores de riesgo y determinar la
existencia de consecuencias en la persona por dicha exposición. (Resolución 2346 de
2007)

EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL DE PRE - INGRESO:( pre ocupacional o pre ingreso)

Son aquellos que se realizan para determinar las condiciones de salud física, mental y social
del trabajador antes de su contratación, en función de las condiciones de trabajo a las que
estaría expuesto, acorde con los requerimientos de la tarea y perfil del cargo. (Resolución
2346 de 2007)

EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL PERIODICO: Se realizan con el fin de monitorear la

exposición a factores de riesgo e identificar en forma precoz, posibles alteraciones
temporales, permanente o agravadas del estado de salud del trabajador, ocasionadas por
la labor o por la exposición al medio ambiente de trabajo. Así mismo para detectar
enfermedades de origen común, con el fin de establecer un manejo preventivo. (Resolución
2346 de 2007)

EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL PERIODICO PARA SEGUIMIENTO A

RECOMENDACIONES / RESTRICCIONES: Se realizan con el fin de efectuar seguimiento
a las recomendaciones / restricciones medicas ocupacionales y/o laborales otorgadas a un
trabajador vinculado, por su entidad de salud tratante como puede ser EPS o ARL.
Evaluando además la exposición a factores de riesgo, posibles alteraciones temporales,
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permanente o agravadas del estado de salud del trabajador, ocasionadas por la labor o por
la exposición al medio ambiente de trabajo. (Resolución 2346 de 2007)

EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL DE RETIRO - EGRESO: Aquellas que se deben

realizar al trabajador, cuando se termina la relación laboral. Su objetivo es valorar y registrar
las condiciones de salud, en las que el trabajador se retira de las tareas o funciones
asignadas. (Resolución 2346 de 2007)

EXAMEN ESPECIAL: Examen médico ocupacional que se efectúa a un trabajador ya

vinculado a la empresa remitente, para determinar su aptitud en casos especiales como por
ejemplo: brigadista, con el objeto de participar en un evento deportivo o ingresar a un club
deportivo sugerido por la misma compañía.

EXAMEN POST INCAPACIDAD: Es el realizado al trabajador después de un período largo

de incapacidad, usualmente más de 15 días, para determinar si hubo alguna alteración en
su salud que limite su desempeño en el cargo, si requiere alguna recomendación especial
o reasignación de tareas, aclarando si son de manera temporal o permanente. Cuando se
considere necesario aclarar diagnóstico o situación de salud actual se debe solicitar
concepto de especialista o médico tratante de EPS.

EXAMEN DE REINTEGRO LABORAL: (Resolución 2346 de 2007)” Consiste en la

actividad de reincorporación del trabajador al desempeño de una actividad laboral, con o
sin modificaciones, en condiciones de competitividad, seguridad y confort, después de una
incapacidad temporal o ausentismo, así como también actividades de reubicación laboral
temporal o definitiva o reconversión de mano de obra.”

Cuando este reintegro se realice por orden judicial o a través de una acción de tutela,
deberá suministrarse copia del acto judicial.

HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL: Es el conjunto único de documentos privados,

obligatorios y sometidos a reserva, en donde se registran cronológicamente, las
condiciones de salud de una persona, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. (Resolución 2346 de 2007).
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RESUMEN DE HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL: Es el documento que presenta, en

forma breve, todos aquellos datos relevantes relacionados con antecedentes, eventos,
procedimientos de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en especial lo relacionado con
su exposición a factores de riesgo, antecedentes de ocurrencia de eventos profesionales,
así como de reintegro laboral, que ha presentado una persona en un determinado tiempo y
que han sido registrados en la historia clínica ocupacional.(Resolución 2346 de 2007).

PERFIL DEL CARGO: Conjunto de demandas, físicas, mentales y condiciones específicas,

determinadas por el empleador como requisito para que una persona pueda realizar
determinadas funciones o tareas.

1. GUIAS DE PRACTICA CLINICA

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL. Guía Técnica “Buenas Practicas para

la seguridad del paciente en la atención en salud”. Guía de práctica clínica basada en la
evidencia para la promoción del crecimiento, detección temprana y enfoque inicial de
alteraciones del crecimiento en niños menores de 10 años y la promoción del desarrollo,
detección temprana y enfoque inicial de las alteraciones del desarrollo en niños menores
de 5 años en Colombia 2014 - Guía No. 24

6. PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACION DE EXÁMENES MÉDICOS

OCUPACIONALES

6.1 CONSULTORIO MEDICO:

 Debe contar espacio adecuado, buena iluminación, ventilación y condiciones de

aislamiento suficientes que garanticen la privacidad y la confidencialidad del examen
médico ocupacional.

 Deberá estar dotado con los siguientes elementos: camilla, báscula, tallímetro, tabla de
agudeza visual, biombo, escritorio, computador, dos sillas.
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 El personal médico deberá contar con propio equipo de órganos de los sentidos,
fonendoscopio, tensiómetro, martillo de reflejo, oclusor para agudeza visual, cartilla de
prueba para agudeza visual cercana, cinta métrica, goniómetro y así mismo garantizar
su buen estado y mantenimiento.

 Insumos mínimos requeridos por bioseguridad: bata desechable, sabana desechable,

Baja lenguas, guantes, lavamanos, toallas desechables, insumo de desinfección y
limpieza para equipos médicos, jabón líquido y/o gel antibacterial.

 Papelería requerida: Control Diario de Consulta y Remisión .

 Todo computador debe contar con los Profesiogramas actualizados de las empresas
cliente y protocolos internos.

6.2 CONTENIDO DE HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

Parámetros adoptados en formato sistematizado (SISTEMA DE INFORMACION HCO) y

para verificación de cumplimiento en los demás aplicables en la organización en registros
físicos.

A. DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR: Esta información se registra en el área

de Recepción, pero debe ser verificada por el profesional al momento de comenzar
cualquier atención.

a. Información básica: Tipo de identificación, número de identificación, nombre

completo, género, fecha de nacimiento, tipo de sangre, estado civil, número de hijos,
estrato, raza y lugar de nacimiento. Información Ubicación: Dirección, teléfono fijo,
teléfono móvil, e-mail, barrio, ciudad y país.
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b. Información académica: Escolaridad, estado académico, profesión u oficio.

Información asistencial: Nombre responsable, teléfono responsable, parentesco,
tipo régimen, nombre EPS, nombre ARL, Fondo Pensiones, Prepagada.
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c. Información Biométrica: Lectura de huella, lectura de firma y firma.

d. Información del Registro: Usuario creador miembro de PREVENIR PLUS SAS,

fecha creación y observaciones.

B. FORMULARIO DE INGRESOS: Esta información se registra en el área de Recepción y

debe ser verificada.
a. Fecha y hora de ingreso
b. Nombre, Cedula, Empresa
c. Examenes a Realizar:
d. Observaciones y/o Anotaciones
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C.ANTECEDENTES:

a. Familiares: Señalar lo positivo de acuerdo a la patología y al parentesco. En el campo

de observación se amplía la información que se requiera ejemplo: “otros “, aclarar que
parentesco. Si existe alguna patología que no esté incluida en las opciones, se anota en
observaciones.

b. INMUNIZACIONES: Se registra la fecha de la última dosis de las vacunas. En el espacio

que dice “NO PRESENTA “, aclarar si presentó certificado de vacunación o no. Si tiene
esquema completo, o cualquier información adicional.
Si no refiere ninguna vacuna en los últimos 10 años, anotar en otros “NO REFIERE
VACUNA en los últimos 10 años.

c. OCUPACIONALES:

A continuación, se describe el procedimiento para el adecuado registro:

- Empezar por registrar la última empresa en la que laboró.
- Registrar las 2 últimas empresas.
- No registrar antecedentes de menos de 1 mes de antigüedad, excepto que sea el
único antecedente laboral.
- Para el registro del tiempo laborado se deben anotar las fechas de inicio y
terminación, ya que únicamente el sistema de información lo tabula si se efectúa el
señalamiento del calendario que despliega en las fechas señalando día aproximado de
ingreso y retirada; posiblemente descritos por el paciente en forma clara cuando equivale a
examen de tipo periódico los cuales deben ser señalados para obtener mayor precisión
de la duración en tiempo en esa compañía. Cuando el trabajador no recuerda fechas
exactas se anota en observaciones “Fechas aproximadas o no precisas “. Y en el día o mes
se puede dejar primero de enero.
- Señale los EPP que utilizó o utiliza.
- Señalar los riesgos laborales a los que está o estuvo expuesto el trabajador, porque
el paciente lo refiere, porque está descrito en la matriz de riesgos de la empresa y/o porque
el cargo lo indica con claridad.
- En el espacio “otro “aclarar la fuente de algunos riesgos, como por ejemplo ruido.
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- Cuando presenta un solo antecedente laboral, se anota en la información de la única

empresa, que no manifiesta otro antecedente laboral.

d. ACCIDENTES LABORALES:
- Se registra la fecha del accidente referido o el año y mes.
- Si fue reportado anotar la ARL a la que se encontraba afiliado, el tipo del accidente,
la naturaleza de la lesión, días de incapacidad, si hay o no secuelas y parte del cuerpo
afectada.

Tipo de Accidente: Norma ANSI. (CAUSA) El sistema da las opciones colocando las letras
iniciales:
Golpeado contra (objetos fijos, objetos en movimiento)
Golpeado por: objetos que caen, objetos que vuelan, no especificado.
Caída de un nivel superior (de un andamio, de un pasillo, de una plataforma. De escaleras,
de materiales apilados, de vehículos, dentro de pozos, excavaciones, aberturas en los pisos
etc.
- Caída de un mismo nivel.
- Cogido en, debajo o entre
- Fricción y raspadura
- Por recostarse, arrodillarse o sentarse en objetos
- Por objetos operados manualmente (no vibrantes)
- Por objetos vibrantes
- Por materias extrañas en los ojos
- Por repetición de presión
- Reacción corporal
- Sobre-esfuerzo
- Contacto con corriente eléctrica
- Contacto con temperaturas extremas
- Contacto con Radiaciones o sustancias cáusticas, tóxicas o nocivas
- Por inhalación
- Por Ingestión
- Por absorción
- Accidente en avión
- Accidente en bus
- Accidente en barco o bote, en taxi, en tren, en vehículo público no especificado.
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Naturaleza de la lesión: Norma ANSI. El sistema da las opciones colocando las letras
iniciales: Amputación o enucleación, asfixia, quemadura, enfermedad infecciosa, cortada,
Dermatitis, luxación, esguince, electrocución, fractura, congelación, envenenamiento,
Desgarros, lesiones múltiples, sin clasificar.

Para tener en cuenta durante el registro en SISTEMA DE INFORMACION HCO ya que

no deben quedar los espacios en blanco.
Cuando no hay antecedente de accidente laboral no se debe registrar ningún dato en el
sistema ya que el mismo lo toma como un no registra

e. ENFERMEDAD LABORAL: Se señala Fecha del diagnóstico, enfermedad, etapa (en

proceso EPS, en proceso ARL, calificada, si tiene restricciones anotarlas, si fue reubicado,
aclarar en observaciones si la información es suministrada verbalmente por el trabajador o
anexa copias de las entidades encargadas de este concepto.

Para tener en cuenta durante el registro en SISTEMA DE INFORMACION HCO ya que

no deben quedar los espacios en blanco.
Cuando no hay antecedente de enfermedad laboral no se debe registrar ningún dato en el
sistema ya que el mismo lo toma como un no registra.

f. ANTECEDENTES PERSONALES
 Hábitos

Actividad Física:
- Señalar si es sedentario o físicamente activo.
- Se considera físicamente activo al trabajador que practique como mínimo 150
minutos semanales. Puede ser compartido entre 2 o 3 tipos de actividades, como futbol
semanal y caminata 2, 3 veces a la semana, o futbol o ciclismo etc.
- Señalar el tipo de actividad y la frecuencia. En el espacio de observaciones que
permite ver cuando el trabajador es físicamente activo, podemos realizar aclaraciones al
respecto.
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- Sedentario, con reporte de actividad física inferior a 150 min semanales. Cuando el
trabajador refiere realizar una actividad física pero inferior a los 150 minutos, anotamos
sedentario y “en otros hábitos “Se anota, por ejemplo: futbol mensual. Ver imagen

Hábitos que incluyen exposición a ruido: Tejo, polígono, escuchar música a alto
volumen, otros hábitos, haber prestado servicio militar.
Tabaquismo: Señalar entre las opciones. El sistema calcula el grado de riesgo
Alcoholismo: La historia ofrece unas preguntas que permiten sospechar problemas de
alcoholismo. Y otras para calcular la frecuencia de ingesta de licor.

 Patológicos, quirúrgicos y traumáticos.

Se registra de acuerdo al sistema al que pertenece la patología. Tener en cuenta las

siguientes observaciones.

 Osteomuscular Se registran patologías correspondientes a este sistema y los

antecedentes traumáticos
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 Dermatológicos Se registran patologías correspondientes a este sistema y las

quemaduras.
 Alergias y otros patológicos: Está destinado al registro de antecedentes
alérgicos, cáncer, y otras patologías que no estén incluidas en las opciones de la
historia.
 Gineco Obstétricos: Cuando no hay antecedente de embarazos, se deja la FUP
como está (1° enero 1950), al aparecer G: 0, se entiende que no aplica FUP.

Para los métodos de planificación, cualquier aclaración se realiza en “observaciones “por

ejemplo para aclarar el tipo de planificación hormonal que utiliza la usuaria (Anticonceptivos
orales, implante sub dérmico, inyección).

D. REVISION POR SISTEMAS: Describir en forma clara los síntomas o patologías que
refiere el trabajador en alguno de los sistemas u órganos. De acuerdo al sistema afectado,
registrando la sintomatología actual, la enfermedad actual o el evento presentado en los
últimos 6 meses.

El diligenciamiento del ítem correspondiente a antecedentes personales no

reemplaza el diligenciamiento de revisión por sistema según corresponda.

Al interrogatorio en las valoraciones médicas ocupacionales para post incapacidad, al igual

que para las valoraciones denominadas periódico para seguimiento a recomendaciones y/o
restricciones debe interrogarse en forma clara:

1. ¿Cuál es la causa de la postincapacidad? ¿Común o laboral? Tiempo de la misma,

2. ¿Fecha de diagnostica, trauma de la intervención?
3. Tratamiento realizado (medico, quirúrgico, fisioterapia etc).
4. Estado actual, presenta síntomas y/o secuelas?

E. EXAMEN FISICO: Registrar Presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,

temperatura (si no se tomó la temperatura y es afebril, se registra “afebril “, (no colocar 36,
37, si no se realizó la medición de la temperatura). Peso, talla, el IMC lo calcula el sistema.
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No olvidar el registro del perímetro abdominal, lo cual es la mayor no conformidad

indicada por las empresas cliente. Señalar la lateralidad diestra o zurda, aspecto general.

En los casos de la valoración médica ocupacional para post incapacidad, seguimiento a

recomendaciones y/o restricciones se deben tener las siguientes consideraciones:

1. Énfasis sobre el examen médico sobre el área o segmento afectado, si los signos
son negativos hay que ser detallistas en la descripción.
2. Solicitar apoyo de paraclínicos si así lo requieren, como por ejemplo valoración
osteomuscular por fisioterapia, debe ser informado en recepción para la realización
del mismo, tener en cuenta estas recomendaciones emitidas por el profesional para
dar las recomendaciones finales.

Se registra el examen por segmentos y sistemas corporales:

Agudeza visual. Cuando el trabajador tiene examen de optometría, esta información pasa
del registro del optómetra, situación que para el caso de visiometrías se debe copiar y
registrar en el espacio correspondiente. Cuando se realiza la agudeza visual en el
consultorio debe ser registrado, sin corrección y con corrección cuando sea el caso. No
pueden quedar espacios en blanco. Cuando no aplica se coloca un punto (por ejemplo
cuando tiene lentes de contacto que no vamos a registrar AV sin corrección) cuyo patrón
de referencia se debe interpretar 20/20.

Los hallazgos en cuello, registrarlos en observaciones generales en el ítem correspondiente

a Cabeza.

Los hallazgos en extremidades superiores e inferiores se registran en osteomuscular

miembros superiores e inferiores en el espacio de observaciones. No olvidar el registro de
las varices, por ejemplo.

Se registra el examen osteomuscular con las pruebas semiológicas señaladas.

 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

Todo examen médico ocupacional en Institucion se realiza con énfasis

osteomuscular, por eso la necesidad de realizar una valoración por segmentos, de
movilidad articular, fuerza muscular, flexibilidad y la realización de pruebas semiológicas
específicas, tales como: Maniobra de Yegarson, Prueba de Jobe, Maniobra de Patte,
Prueba de Gerber para hombro. Para brazo y codo, prueba para la epicondilitis, Epitrocleítis
y Prueba de Thompson.Para muñeca signo de tinel, Phanel, Finkelstein. Para columna
lumbar signo de Hoover, signo de Lasegue y Signo de Bragard. En miembro inferior Signo
del Bostezo, signo del Cajón y Mc Murray. Para cadera la Prueba de Trendelemburg. (Ver
Instructivo sobre evaluación osteomuscular).

Examen de genitales externos en varones: Para cargos operativos siempre se realiza

examen de genitales externos para diagnosticar patologías que puedan agravarse con el
trabajo o que generen restricciones o no aptitud para el cargo. Para cargos administrativos
no se realiza el mismo, excepto que en el auto reporte o en el interrogatorio el aspirante
informe existencia de una patología que amerite el examen.

Examen de mama: No se realiza excepto que la aspirante informe sobre patologías

mamaria en la anamnesis o en el auto reporte.

F. PARACLINICOS: En este espacio se encuentran registrados los resultados de

Audiometría, Optometría, Espirometria, Osteomuscular (cuando fue realizado por
Fisioterapia), Alturas cuando se haya realizado y Resultados de Laboratorio clínico. Para
leer el informe completo se escoge la opción del paraclínico en la columna izquierda. En
esta columna a su vez el sistema alerta con color rojo el resultado interviene con la labor,
amarillo el que está aplazado, azul que no interviene con la labor y el color verde indica
normalidad.

f. Psicología: Aparece el registro del examen correspondiente.

G. COMPLEMENTARIOS: Corresponde al registro de los resultados de

Electrocardiograma, Radiografías y Electroencefalograma, Valoracion de Voz, Encuesta de
Riesgo Cardiovascular y todo examene adicional externo que no tenga un formato de
historia clínica predeterminado y digitalizado.
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

En este espacio aparece el registro del Electrocardiograma. Aquí mismo se encuentra el

espacio para el registro de las Radiografías. Para registrar el resultado se realiza click en
Adjuntar, de esta manera la historia guía sobre los registros a realizar.

Se debe colocar el diagnóstico. Cuando exista una patología registrarla de acuerdo al

CIE 10 y anotar en las observaciones la conclusión o hallazgos relevantes destacados por
el radiólogo.

Cuando el resultado es normal se puede utilizar el código Z016: examen radiológico no

clasificado en otra parte.

Cuando hay resultado anormal, que no encasilla con una patología específica, se puede
utilizar: R937: Hallazgos Anormales en diagnósticos por imagen de otras partes del sistema
osteomuscular, o M899: Trastorno del hueso no especificado.

En observaciones al diagnóstico: Registrar los hallazgos que describe el Radiólogo ejemplo:

Espacios intervertebrales conservados, no se observa lisis ni listesis etc.

En Resultado: se registran las conclusiones del Radiólogo, ejemplo: Estudio dentro de

límites normales, Escoliosis, Discopatia en L4-L5, etc.

H. DIAGNOSTICOS: Para el diagnóstico principal (el primero de la lista) señalar si se trata

de: impresión diagnóstica, diagnóstico confirmado nuevo o diagnóstico confirmado repetido.
Se registran además los otros diagnósticos encontrados.

Cuando se requiere eliminar un diagnóstico que viene de una historia anterior por ejemplo
en los levantamientos de aplazados: Hipoacusia, Tapón de cerumen, Rinofaringitis aguda
etc. Se debe cambiar el código por Z100, ya que el sistema no admite sólo la eliminación
del diagnóstico.

Teniendo en cuenta que una de las no conformidades más frecuentes de parte de las
empresas cliente es “la pobreza de información en relación al sistema osteomuscular “, lo
cual se debe muchas veces a que las bases de datos recogen solamente los diagnósticos,
se debe colocar un diagnóstico cuando exista sintomatología osteomuscular o hallazgo al
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

examen físico de: Retracciones musculares, Espasmo, Contractura, Escoliosis, Postura

anormal etc. Los siguientes códigos se pueden registrar de acuerdo al hallazgo:

M628: Otros trastornos de los músculos

M245: Contractura articular
M624: Contractura muscular
M419: Escoliosis etc.

Cuando exista una alteración en la audiometría, es importante registrar un diagnóstico. Si

se considera que no aplica para algún caso el diagnóstico de Hipoacusia podemos registrar
el código H932: Otras percepciones auditivas anormales. Reporte de más de 25 dB en
cualquier frecuencia es anormal. Además, está la opción de impresión diagnóstica cuando
aplique.

Cuando el resultado de la espirometría es anormal, también se debe registrar el diagnóstico

de “Resultados anormales en estudios funcionales del pulmón”, código R942.

Cuando exista alteración en los resultados de transaminasas u otras pruebas hepáticas,

utilizar el código R945 “Resultados anormales en estudios funcionales del hígado”

Cuando no hay patología aparente, se registra Z100 y en observaciones se registra “Sin

patología aparente “
La impresión diagnóstica o diagnóstico confirmado puede incluir la presunción de origen
profesional, cuando la hubiere, caso en el cual se deberá fundamentar brevemente1en
observaciones al diagnóstico.

Es de gran importancia anotar los diagnósticos emitidos por los profesionales de las
diferentes áreas como fonoaudiología, optometría, fisioterapia, psicología, para que se
emitan las recomendaciones finales de forma integral.

1
Resolución 2346 de 2007, Por la cual se regula la práctica de evaluaciones médicas ocupacionales y el manejo y contenido de las historias clínicas
ocupacionales. Art. 8.
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

Aunque la historia de SISTEMA DE INFORMACION HCO permite anotar cualquier

diagnóstico así no se encuentre en el CIE 10, se insiste en que no se admiten
diagnósticos que no estén registrados en esta clasificación.

I. CLASIFICACION: Se refiere al concepto de aptitud laboral.

Señalar el concepto medico ocupacional de acuerdo al tipo de examen solicitado y en caso

de requerirse, describir en forma objetiva y clara para la empresa contratante el motivo de
la asignación sin divulgación de diagnóstico médico.

CONCEPTOS DE PRE-INGRESO

CUMPLE CON LOS REQURIMIENTOS MEDICOS PARA EL CARGO Trabajador

aparentemente sano (examen físico sin hallazgos aparentes), que generen limitación del
normal ejercicio de su labor, o del normal ejercicio del cargo para el cual aplica.

CON RECOMENDACIONES QUE NO INTERFIEREN CON EL CARGO: Trabajador al cual

se le sugiere recomendaciones específicas de acuerdo al tipo de labor a realizar y que
contribuya a la promoción y control de las alteraciones de su salud.

PRESENTA RESTRICCIONES: Trabajador que tiene alguna patología que con el

desempeño de la labor puede verse incrementadas por ejemplo varices, hipoacusia.
También aplica para trabajadores que presentan una patología que lo restringe para realizar
algunas actividades, por ejemplo, un trabajador con varices GIII, tiene restricción para
realizar actividades que exijan bipedestación prolongada. O restricción para trabajos en
alturas por alteración visual, restricción para laborar en espacios confinados por alteración
respiratoria, restricción para laborar en cuartos fríos por alergia respiratoria. Restricción
para manejo de cargas de más de 12 kilos, por defecto de la pared abdominal. Etc.

A la empresa le deben quedar clara las restricciones que presenta el trabajador ya que de
esto puede depender la vinculación del aspirante. Tener en cuenta que, si un trabajador
debe usar gafas permanentes, pero con sus gafas no presenta restricción para realizar sus
actividades, el concepto no se debe emitir como restricción sino como recomendación “apto
con recomendaciones “debe utilizar gafas permanentes “.
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

CON HALLAZGOS QUE INTERFIEREN CON EL CARGO: Paciente que presenta algun
tipo de lesión orgánica y/o funcional que interfiere totalmente con la labor a realizar y esta
genera que no cumpla con los criterios medicos establecidos para la labor.

APLAZADO: Asignado a los trabajadores que requieran cumplir con un examen

complementario y/o requerimiento específico como gafas, lavado ótico por tapón de
cerumen, audiometría confirmatoria o valoración por especialidades médicas
indispensables para definir el concepto de aptitud laboral.

Al diligenciar la remisión se debe explicar claramente el concepto que se requiere ej:

pruebas de equilibrio para definir aptitud para trabajos en alturas, conceptuar si el trabajador
puede conducir con o sin audífonos.

Cuando la restricción es solamente para trabajos en alturas y el trabajador puede realizar

actividades de piso como por ejemplo un soldador, debemos aclarar que la restricción es
para trabajos en alturas, si es temporal o es permanente y la causa, sin escribir
diagnósticos, por ejemplo se puede colocar “por alteración auditiva, por alteración
metabólica.

CONCEPTOS DE EXAMEN PERIODICO:

REASIGNACION DE TAREAS: Aplica para el trabajador que presenta restricción para

realizar algunas actividades propias del cargo ejemplo: una auxiliar de servicios generales
que no pueda realizar movimientos repetitivos de muñecas, siempre que se emita una
reasignación de tareas se debe indicar la temporalidad y control médico ocupacional
presentando soportes de los médicos tratantes para evaluar nuevas recomendaciones.

• PUEDE CONTINUAR REALIZANDO SU LABOR: Considerando la modalidad de examen

programado ocupacional, se determina CUMPLE para continuar desempeñando la labor,
asignándole recomendaciones especificas y acordes al sistema de gestión de seguridad y
salud en el trabajo de la empresa contratante.
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

PUEDE CONTINUAR REALIZANDO SU LABOR CON SEGUIMIENTO EN LA EPS:

Paciente con examen fiś ico, soportes de examenes complementarios y analisis de
́ y/o
antecedentes personales sin hallazgos aparentes y el cual registra con una patologia
hallazgo que determina recomendaciones especificas de acuerdo al tipo de labor que
realiza actualmente y a los factores de riesgo a los cuales se encuentra expuesto
actualmente.

1- No presenta las gafas para visión lejana pero está reportada la estereopsis normal.
Hay que aclarar en el concepto que el trabajador requiere corrección óptica permanente,
que la empresa debe supervisar su uso, se anota que se debe informar al trabajador que
asista a los exámenes periódicos con las gafas para poderle garantizar a la empresa que
tiene la corrección adecuada. (Si el defecto visual es importante para visión lejana y
consideramos que corre peligro la integridad del trabajador o la de terceras personas, se
recomienda aplazar, anotando que se aplaza porque presenta alteración visual importante
y se debe verificar el grado de corrección para garantizar a la empresa que aunque existe
un defecto visual importante corrige adecuadamente.)

2- No presenta gafas para visión próxima: No se aplaza. Se aclara en las

recomendaciones que requiere gafas para visión próxima y que el trabajador debe traerlas
siempre a los exámenes para poder garantizar a la empresa la corrección adecuada. SE
anota PUEDE CONTINUAR REALIZANDO SU LABOR CON SEGUIMIENTO EN LA EPS

3- Hipoacusia con compromiso del área del lenguaje en el cargo de guarda: “PUEDE
CONTINUAR REALIZANDO SU LABOR CON SEGUIMIENTO EN LA EPS, restricción
para manejo de armas si está claro el diagnóstico o concepto aplazado para manejo de
armas hasta traer concepto de otorrino.

4- Perfil lipídico anormal en un soldador. “PUEDE CONTINUAR REALIZANDO SU

LABOR CON SEGUIMIENTO EN LA EPS”, restricción temporal para trabajos en alturas
hasta traer resultados de nuevo laboratorio, remitir a eps.
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

• PRESENTA RESTRICCIONES PARA LA LABOR: Paciente que presenta algun tipo de

lesión orgánica y/o funcional que con el desempeño de la labor, puede verse incrementada
y/o puede limitar la realización de actividades propias del cargo ( Por ejemplo hernias,
hipoacusia, alteraciones visuales, etc).

• APLAZADO: Paciente que reitere cumplir con un examen complementario y/o

requerimiento especifico para definir concepto laboral, ejemplo presentar corrección visual,
lavado otico por tapón de cerumen, audiometria confirmatoria, o valoración por
especialidades medicas cuyo acceso sea viable a corto pl

CONCEPTOS DE EXAMEN DE RETIRO – EGRESO:

Según lo dispone “La Resolución 2346/07 en su artículo 6 Evaluaciones médicas

ocupacionales de egreso, aquellas que se deben realizar al trabajador cuando se termina
la relación laboral. En donde no se efectúa una precisión de determinar un concepto laboral;
motivo por el cual se ha definido emplear el termino de REALIZADO, como constancia de
examen efectuado; término empleado en el sistema de información de historias clínicas de
Institucion IPS. Desde el 1 de Junio de 2018.

La plataforma de ISISMAWEB sólo registrara esta opción, y se sugiere en las

observaciones no adicionar las frases mencionadas.

Se debe evitar en los certificados de aptitud laboral indicar CONTINUAR CONTROLES

POR ACCIDENTE LABORAL cuando no tengamos soportes fisicos suficientes,
frecuentemente las empresas indican que el trabajador no reporto el accidente.

́ , en primera
Se recuerda que la entidad encargada de calificar el origen de una patologia
instancia es la EPS, por lo tanto evitar remisiones a la ARL, las EPS solicitan los
documentos pertinentes a las empresas para definir si a criterio de ellas es una enfermedad
laboral , muchas veces esta definición demora más de 3 meses.
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

CONCEPTOS PARA EXAMENES POSTINCAPACIDAD:

 REINCORPORACIÓN: Equivale a “Puede continuar laborando “. Si existen

restricciones o recomendaciones, se anotan, dando la temporalidad que crean conveniente
según los hallazgos clínicos encontrados y según el cargo a desempeñar.

REASIGNACION DE TAREAS: Aplica para el trabajador que presenta restricción para

realizar algunas actividades propias del cargo ejemplo: una auxiliar de servicios generales
que no pueda realizar movimientos repetitivos de muñecas, siempre que se emita una
reasignación de tareas se debe indicar la temporalidad y control médico ocupacional
presentando soportes de los médicos tratantes para evaluar nuevas recomendaciones.

 APLAZADO: Se emitirá este concepto al trabajador que de acuerdo a nuestro criterio

no se encuentre en condiciones de reincorporarse ni siquiera en la condiciones de
reasignación de tareas, es decir que se considere que se encuentra incapacitado, por lo
tanto se remite el trabajador a consulta prioritaria a su EPS para definir requerimiento o no
de incapacidad.

CONCEPTOS PARA EXAMEN DE REINTEGRO:

Como se explicó anteriormente en Institucion, se asignará como historia de reintegro, la

ordenada por vía judicial.

J. CONCEPTOS POR ENFASIS DE EVALUACION:

CERTIFICACION DE APTITUD PARA TRABAJOS EN ALTURAS

APTO PARA TRABAJAR EN ALTURAS: Se asignará a los trabajadores que no presenten

patologías que a criterio del médico evaluador pongan en peligro la integridad del evaluado,
al realizar este tipo de actividades. (Orientado con la guía sobre trabajos en alturas de
Institucion y los Profesiogramas de las empresas cliente)
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

APLAZADO PARA LABORAR EN ALTURAS: Concepto empleado para todos aquellos

trabajadores que deben cumplir con recomendaciones específicas en un tiempo
determinado para completar los criterios de aptitud definidos por el personal médico de
Institucion. (Ver protocolo para trabajos en alturas). Equivale a una restricción temporal para
trabajos en alturas.

Los aplazados para trabajos en alturas, deben ser aplazados también para el cargo;
importante evaluar el perfil del cargo, ya que generalmente sus actividades laborales
involucran la realización de trabajos en alturas o de alto riesgo.. Observación: Para
levantar un concepto aplazado, se abre una nueva historia que contiene la información de
la historia de origen y sobre esta se realizan los cambios pertinentes.

NO APTO PARA TRABAJAR EN ALTURAS: Es la restricción permanente para trabajos

en alturas. Será definido para aquellos que no cumplan con los criterios de aptitud definidos
por el personal médico de Institucion. (Ver Protocolo de Institucion para trabajos en alturas)

No se acepta el señalamiento de Apto con restricción, en su defecto debe ser descrito

PRESENTA RESTRICCIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURAS.

CERTIFICACIÓN DE APTITUD PARA MANIPULACIÓN DE ALIMENTOS O

MEDICAMENTOS.

APTO PARA MANIPULACION DE ALIMENTOS O MEDICAMENTOS: Se asigna al

trabajador que a criterio del médico evaluador de Institucion (ver protocolo para
manipulación de alimentos de Institucion) basándose en el examen médico y en los
paraclínicos realizados, no presenta restricción para realizar la actividad.

APLAZADO PARA MANIPULACION DE ALIMENTOS O MEDICAMENTOS: Se asigna al

trabajador (ver Protocolo para manipulación de alimentos) basándose en el examen médico
y en los paraclínicos realizados; presentando restricción para realizar la actividad. Con el
fin agilizar el proceso de vinculación del trabajador queda a criterio del médico evaluador
formular para tratar el hallazgo en los exámenes de laboratorio o remitirlo a su EPS si es
del caso.
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

Se debe repetir los exámenes o volver a control dependiendo de la causa del aplazamiento,
aclarando en el certificado los exámenes que debe realizar para permitir el levantamiento
de aplazado.

Los aplazados para manipulación de alimentos, deben ser aplazados también para el cargo;
importante evaluar el perfil del cargo, ya que generalmente sus actividades laborales
involucran manipulación de alimentos. Observación: Para levantar un concepto aplazado,
se abre una nueva historia que contiene la información de la historia de origen y sobre esta
se realizan los cambios pertinentes.

K. CONDUCTA

Se señala si requiere control por alguna especialidad o consulta por Medicina General,
Nutrición, Optometría o Laboratorio en su EPS. En observaciones a la conducta se coloca
el motivo de la remisión. (Lo diligenciado en este espacio no es visible en el concepto de
aptitud laboral, únicamente registrara en la historia clínica ocupacional).

Recomendaciones: Comprende: Recomendaciones generales, Recomendaciones

Preventivas, la sugerencia de incluir en Programas o sistemas de vigilancia Epidemiológica
y las Recomendaciones Específicas.

Recomendaciones Generales: Señalar las que apliquen al trabajador. (Este espacio es

visible en el concepto).

Recomendaciones Preventivas: Se señalan las que apliquen al trabajador, de acuerdo a

los riesgos a los que va a estar expuesto laboralmente. Cuando se señalan, el sistema
despliega recomendaciones para cada recomendación marcada. (Este espacio es visible
en el concepto),

NO utilizar las opciones osteomuscular y cardiovascular ya que genera controversia en las

empresas y a si mismo tener en cuenta lo que se registra en cada opción para verificar si
aplica en el cargo de cada trabajador.
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

Incluir en S.V.E.: Debe ser señalado mínimo un SVE o PVE de acuerdo a los principales
riesgos a los que va a estar o está expuesto el trabajador. (Este campo no es visible en el
concepto de aptitud laboral, únicamente registrara en la historia clínica ocupacional) o se
recomienda que en las recomendaciones para la empresa informar sobre incluir al
trabajador en sistema de vigilancia de acuerdo a la matriz de riesgo de la empresa.

Recomendaciones Específicas:
Deben ser señaladas recomendaciones específicas a todos los trabajadores a pesar de
haber obtenido examen físico sin patología aparente en Pro de la prevención y seguimiento
ocupacional que requiere el trabajador, redactadas en forma positiva. Se solicita en este
espacio separar las recomendaciones dirigidas al trabajador y a la empresa.

Ejemplo de recomendaciones específicas para la Empresa Contratante y para el Trabajador

en caso de patología lumbar o cervical.

 COLUMNA LUMBOSACRA

- PARA EL TRABAJADOR: Realizar pausas activas laborales cada 2 horas durante

10 minutos, tiempo en el cual debe aprovechar para realizar los ejercicios de estiramientos
20seg c/u y movilización
- PARA LA EMPRESA: Ingresar al programa de gimnasia laboral de la empresa y/o
PVE de riesgo ergonómico o carga física.
- PARA EL TRABAJADOR: No levantar carga superior a 12 kg
- PARA EL TRABAJADOR: Alternar posiciones sedentes y bípedas
- PARA EL TRABAJADOR: Evitar posturas prolongadas por más de 2 horas.
- PARA LA EMPRESA: No realizar vibración mayor a 0.5 m/seg2
- PARA EL TRABAJADOR: Al levantar y transportar cargas debe realizarlo con
espalda recta, rodillas flexionadas y con ambos brazos preferiblemente buscar ayuda de
otro trabajador o mecánica.
- PARA EL TRABAJADOR: Evitar largos desplazamientos en la jornada laboral
- PARA EL TRABAJADOR: Evitar actividades que impliquen laborar en cuclillas,
rodillas, agachado
- PARA EL TRABAJADOR: Evitar flexo-extensión o rotaciones repetitivas de
columna lumbar, como en las tareas de poda y arreglos de prado
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

- PARA LA EMPRESA: Disponer de ayuda mecánica: gato hidráulico o elemento

similar para el levantamiento y transporte de cargas
- PARA EL TRABAJADOR: No realizar trabajos en alturas
- PARA EL TRABAJADOR: Continuar con los manejos médicos especializados para
su Discopatia.
- PARA EL TRABAJADOR: Bajar de peso
- PARA EL TRABAJADOR: Evitar desplazarse con la silla de lado a lado. Debe girar
la silla y levantarse.
- PARA EL TRABAJADOR: Limitar la realización de actividades extra laborales que
puedan acentuar síntomas de su patología.
- PARA EL TRABAJADOR: Evitar realizar actividades de impacto (laboral como
deportiva).
- PARA EL TRABAJADOR: Fortalecimiento de abdomen y Miembros superiores e
inferiores.
- PARA EL TRABAJADOR: No realizar levantamiento de objetos pesados por encima
del nivel de los hombros.

 COLUMNA CERVICAL

 PARA EL TRABAJADOR: No permanecer en posición bípeda o sentada mantenida,

por tiempo prolongado. tener presente que siempre debe alternar entre las posiciones
sedentes y bípedas, para ahorro de energía en sus actividades
 PARA EL TRABAJADOR: Realizar pausas activas cada 1 horas entre 5 a10 minutos.
Realizando ejercicio de estiramiento y relajación en cuello, hombros y espalda.
 PARA EL TRABAJADOR: No realizar actividades a una altura mayor al nivel de sus
ojos.
 PARA LA EMPRESA: Iniciar un programa de higiene postural y de mantenimiento o
acondicionamiento de postura.
 PARA LA EMPRESA: Dotar de atril para realizar la lectura de documentos sobre la
mesa de trabajo y cuando su duración exceda de 1 hora de trabajo.
 PARA EL TRABAJADOR: Distancia de la pantalla no menor a 50 y no mayor a 70 cm.
 PARA EL TRABAJADOR: Postura neutra de cuello (evitar la flexión- extensión
prolongado a nivel del cuello).
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

L. CONTROLES: En este espacio se puede registrar: El resumen de los informes que

traen los trabajadores de casos pos incapacidad, reintegro laboral, el registro de los
paraclínicos realizados fuera de Institucion IPS; o todo caso aquel en donde se presente el
trabajador a efectuar seguimiento a las recomendaciones específicas asignadas. Ej:
Resultados de valoraciones por otra especialidad médica o exámenes complementarios de
otro organismo de salud.

7. PROCEDIMIENTO VALORACION POST INCAPACIDAD Y PERIODICO PARA

SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES Y/O RESTRICCIONES:

a. Examen médico ocupacional contara con el suministro previo a la atención del

paciente de:

1. Resumen de historia clínica entidad de salud tratante y especialidades médicas

tratantes.
2. Perfil del cargo con descripción de funciones y responsabilidades.
3. Constancia o registro de incapacidad medica más reciente.
4. Recomendaciones y/o restricciones médicas laborales emitidas por su entidad de
salud más reciente.

b. Tiempo de consulta: Se estima como mínimo 60 minutos.

c. Para tener en cuenta en el registro del historial clínico ocupacional: Los datos de la
historia clínica de la Entidad de salud con las recomendaciones y/o restricciones del médico
tratante deben quedar registrados en la historia clínica de Institucion IPS.

El médico debe emitir las recomendaciones y/o restricciones laborales apoyándose en las
emitidas por el médico tratante, adicionando lo que se considere pertinente teniendo en
cuenta con los hallazgos al examen físico, cargo, riesgo de exposición etc.

Dar temporalidad de las mismas con el objetivo de una nueva evaluación donde sean
susceptibles los cambios con respecto a la evolución de la enfermedad.
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

Redactar las recomendaciones en forma positiva y dejar claras cuáles son las denominadas
restricciones con la temporalidad correspondiente.

d. Soportes externos para anexar: Recopilar la información más importante que

consideren se debe anexar a la historia clínicas, los cuales deben quedar anexas y
cargadas en medio magnético opción Documentos y/o archivados en medio físico las copias
con el auto reporte de condiciones de salud.

8. CONTROLES – EVOLUCION: En este caso se puede registrar el resumen de los

informes que traen los trabajadores de casos de tipo pos incapacidad, reintegro laboral,
registros de los paraclínicos realizados fuera de la IPS, o todo caso en donde se presente
el trabajador a efectuar seguimiento a las recomendaciones específicas asignadas, ej:
resultados de valoraciones por otra especialidad médica o exámenes complementarios de
otro organismo de salud.

Importante: Debe definirse el alcance de esta nota control o evolución si quedara

consignado únicamente para la historia clínica ocupacional, si será entregado al paciente o
a la empresa contrate.

En caso de ser suministrado a la empresa contratante, tener en cuenta las instrucciones de

no suministrar diagnósticos o notas clínicas de carácter confidencial.

9. RELACION MEDICO OCUPACIONAL - PACIENTE

Se establece que una buena relación médico ocupacional – paciente trae mejores
resultados para la salud y bienestar del paciente y/o trabajador.

El medico Ocupacional deberá ser una persona con amplia capacidad de entrega hacia los
demás, con capacidad de liderazgo e inteligente emocionalmente, es decir con capacidad
de reconocer sus propios sentimientos y los ajenos, de motivarse y de manejar bien sus
emociones, para sí mismo y para sus relaciones.

El médico aparte de ser idóneo en su especialidad, debe complementarse con una gran
capacidad de comunicación, asertiva, clara y completa hacia el trabajador.
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

¿CÓMO TENER EMPATÍA CON EL PACIENTE: SONREIR NO CUESTA NADA?

1. Al tener el primer contacto saludar al paciente y presentarnos.

2. Mostrarse tranquilo en la interrogación, evitar la monótona.
3. Mostrarse sonriente y con la capacidad de escuchar con sinceridad.
4. Hablar lo necesario y darle explicaciones convincentes acerca de los hallazgos
encontrados y concepto de aptitud laboral definido.
5. Ceñirse a un orden de acuerdo al esquema de la historia clínica ocupacional.
6. Siempre estar dispuesto a responder sus inquietudes; por más que a veces el paciente
pregunte mucho o se le dificulte entender, lo cual debe entenderse y manejarse siempre
con calma y serenidad.
7. Llamar por su nombre al paciente, es una forma de llamar su atención, y de hacerle
saber que estamos verdaderamente interesados por su condición clínico – ocupacional.
8. Indicarle las recomendaciones ocupacionales en forma clara y sencilla de fácil
entendimiento.

Deberá contemplarse lo estipulado en la Ley 23 de 1981 “Por la cual se dictan normas en

materia de ética médica” todas sus disposiciones; conjunto al Código Internacional de Ética
para los profesionales de la Salud Ocupacional, CISO/ICOH, 2002.

10. REQUISITOS GENERALES EVALUADOS EN AUDITORIA DE HISTORIAS

CLÍNICAS:

Tener en cuenta aspectos como:

 Debe existir coherencia entre los antecedentes y el examen físico en casos por
ejemplo de antecedente quirúrgico, se debe registrar el hallazgo de la cicatriz.
 Debe existir coherencia entre lo registrado en anamnesis y examen físico, y los
diagnósticos. Ejemplo si hay sobrepeso, debe registrarse como diagnóstico, si se encuentra
presión arterial alta sin antecedente de hipertensión, se registra el código R030.
 Debe existir coherencia entre los diagnósticos, el concepto de aptitud laboral y las
recomendaciones. (Este punto a su vez es de los más relevantes al realizar la auditoría de
historias clínicas).
 Tener especial cuidado en la digitación. Falla que se detecta con frecuencia en la
auditoría de historias clínicas.
 No utilizar abreviaturas.
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

 No deben quedar espacios sin diligenciar.

 Revisar Resolución 1995 de 1999 y 2346 de 2007.

11. OBSERVACIONES ESPECÍFICAS PARA LOS REGISTROS DE HISTORIA CLINICA

OCUPACIONAL DILIGENCIADAS EN FISICO

Para la historia en físico aplica lo señalado hasta aquí, con las siguientes particularidades:

En Examen físico: Aunque el formato no ofrece espacio específico para el registro del
perímetro abdominal y el IMC, esta información debe ser registrada, al lado de los signos
vitales.

Se debe señalar la normalidad o anormalidad en cada uno de los segmentos corporales,

registrando el hallazgo al frente de lo señalado como anormal.

Registrar lo solicitado en el espacio correspondiente a “ENFASIS OSTEOMUSCULAR”.

Recordar que todos los exámenes médicos de Institucion IPS, se realizan con énfasis
osteomuscular.

Registro de los resultados de paraclínicos:

Debe ser señalado cada uno a uno los exámenes paraclínicos solicitados o presentados
por el trabajador como parte de la valoración médica ocupacional en ejecución, indicando
fecha de realización del paraclínicos, profesional que procedió en la valoración, impresión
diagnóstica y recomendaciones asignadas.

En caso de presentarse paraclínicos de otras entidades diferentes a Institucion debe ser

claramente reportado la identificación del profesional, entidad que realizo el examen y
teléfonos de la institución, así mismo debe quedar anexo en físico a la historia clínica
ocupacional.

Para el caso de los Laboratorios Clínicos realizados, deben contar con el registro del valor
obtenido.
 PROTOCOLO EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

Para el caso de Optometría o Visiometría: Colocar el diagnóstico, estereopsis y visión de

colores y algún otro hallazgo relevante.

Espirometría: Registrar la normalidad o anormalidad y la alteración reportada ejemplo:

restricción u obstrucción leve, moderada o severa.
Audiometría: Colocar el diagnóstico registrado por la Fonoaudióloga. Aclarar las frecuencias
afectadas, grado de severidad y el PTA en caso de anormalidad.
Para otros paraclínicos, proceder de igual manera.

El concepto de aptitud laboral debe quedar registrado en la historia clínica.

El certificado de aptitud laboral debe ser claro, no debe incluir diagnósticos, pero sí debe
indicar la causa de una restricción o de un aplazado, como se explicó anteriormente;
importante verificar que se anexe copia del certificado en el registro físico de la historia
ocupacional. Recordar que este certificado va dirigido a Personal de Recursos Humanos y
se debe garantizar la confidencialidad.

Importante la legibilidad, tanto en la historia clínica como en el certificado de aptitud laboral.

Levantamiento de concepto de aplazados: Debe registrarse en la historia clínica con nota
de evolución, fecha del registro, firma y sello del profesional que levanta el concepto de
aplazado.

12. DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS

Instructivo de historia clínica ocupacional SISTEMA DE INFORMACION HCO.

Protocolo para trabajos en alturas
Protocolo para Manipulación de Alimentos
Instructivo para Examen osteomuscular

11. REGISTROS DE CALIDAD