HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS GENERALES
 Hospital : Santa Maria del Socorro Ica
 Servicio : Hospitalizacion
 N° de Cama :C-9
 Fecha de H.C. : 19/03/19

II. ANAMNESIS:

A. FILIACIÓN:

- Nombre y apellidos: Salvador Mito Alejandro

- Edad: 79 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Estado civil: Casado
- Grado de instrucción: Primaria incompleta
- Ocupación : Comerciante
- Religión : Catolica
- Fecha y lugar de nacimiento: 9 de febrero de 1940 en Palpa
- Domicilio: Sebastian barranca 246 parcona
- Lugar de procedencia: Ica
- Persona responsable : Luis Salvador Mendoza (hijo)
- Fecha de ingreso al hospital: 18/03/19 Fecha de ingreso al
servicio: 18/03/19

B. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta: Agitación, cansancio al caminar, dificultad para

respirar,sudoración.
 Tiempo de enfermedad: 1 dia

Forma de inicio: Subito

  Curso : Progresivo
 Relato de enfermedad:

El paciente refiere que un dia antes de su ingreso presento por la mañana fatiga,
sesacion de ahogo al caminar 3 cuadras camino a su trabajo por lo que optaba por
hacer pausas para respirar, por la tarde no refiere molestias. Familiar refiere que en
horas de la noche , su padre se acostó y despertó de madrugada a la 1:00 am
aproximadamente y noto que estaba empapado de sudor, paciente refiere dolor en
la pierna derecha 8/10 tipo opresivo que irradiaba al pecho el cual empeoraba
cuando se recostaba y se atenuaba cuando se sentaba ,paciente manifiesta que
sentía un ruido en la zona inguinal ,motivo por el cual su hijo decide acudir a este
nosocomio , entrando a servicio de emergencia a horas de 8:00 am y subió a
hospitalización a las 3:00 pm .

C. FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Hambre: Conservado
- Sed: Conservado
- Sueño: Conservado
- Orina: Conservado
- Deposiciones: Conservado
III. ANTECEDENTES
A) PERSONALES GENERALES:

Vivienda:
- Material: Noble

- Servicios: si
 Alimentación:
Desayuno: 01 taza de quaker, 2 panes con queso, palta o huevo cocido
Almuerzo: carnes menestras arroz bajo en sal
Cena: pan con mantequilla y te

Hábitos nocivos:
- Alcohol: Ocasional (hace 5 años lo dejo)

- Tabaco: Niega
 - Drogas: Niega

B) PERSONALES FISIOLÓGICOS
 Parto : Eutocico
 Inmunizaciones:No refiere

DESARROLLO SEXUAL
 Inicio de actividad sexual: no refiere
 N° de parejas sexuales: no refiere
 Aparición de vello axilar y púbico: No refiere
 Alteraciones sexuales: No refiere
 Cambio de voz: No refiere
C) PERSONALES PATOLÓGICOS:

 Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomia ( 15 años de edad)

 Alergias a medicamentos: Niega

 Alergias a alimentos : Niega

 Transfusiones Sanguíneas:Niega

 Enfermedad de la infancia: No refiere

 Enfermedad de adolescencia, juventud, adultez: Insuficiencia

cardiaca
 D) ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Fallecido , no refiere causa .

Madre: Fallecida , no refiere causa.

Hijos: 1 hijo (sano)

Hermanos: 7 (4 hermanos varones y 3 hermanas mujeres) , no refiere

enfermedad.

EXAMEN FISICO:

- Presión Arterial: 130/60 - Frecuencia Respiratoria:

23 rpm
- Frecuencia Cardiaca: 83 - Pulso:83
- Temperatura axilar: 37°
- SatO2: 93% - FIO2: 0.21
- Peso 51 kg talla 1.50 IMC: 22.67

ECTOSCOPIA:

Paciente adulto mayor de sexo masculino de edad cronológica aparente, se

encuentra lúcido, orientado en tiempo espacio y persona, aparente regular
estado general, regular estado de nutrición, regular estado de hidratación, en
posición decúbito dorsal activo, tipo constitucional leptosomico, con facie
senil y presencia de vía endovenosa en dorso de mano derecha.

EXAMEN FISICO GENERAL

PIEL:

Color: Trigueño
Turgencia: conservada
Hidratación: conservada
Nevus: No presenta
Estrías: No presenta

 Lesiones primarias:
Maculas: No presenta
Vesículas: No presenta
Pápulas: No presenta
Nódulos: No presenta

 Lesiones secundarias:
Escamas: No presenta
Ulceraciones: No presenta
Cicatrices: No presenta
Escaras: No presenta
Necrosis: No presenta
Costras: No presenta
FANERAS:
 Cabello:
Color: Negro
Forma: Lacio
Cantidad: Regular
Distribución: androide
Implantación: buena implantación
 Uñas:
Color: Rosada
Brillo: conservada
 Estrías: No presenta
Higiene: Adecuada
Superficie: Lisa
Consistencia: Dura
Conservación: Regular estado
Alteración: Sin alteraciones

Manos:
 DERECHA.
Color: trigueño
Higiene: Adecuado
Alteración: Sin alteraciones , con presencia de via endovenosa en dorso de
la mano.
Forma: Simétrico

 IZQUIERDA.
Color: trigueño
Higiene Adecuada
Alteración: Sin alteraciones
Forma: Simétrico

Pies:
 DERECHO
Color: Trigueño
Higiene Adecuada
Alteración: No presenta

 IZQUIERDA.
Color: Trigueño
Higiene Adecuada
Alteración: Sin alteraciones
  TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
 Cantidad: Conservado
 Distribución: Uniforme
 Edema: No Presenta
 Signo de Fóvea: No Presenta

 SISTEMA OSTEARTICULAR:
 BRAZO DERECHO
Movilidad de articulaciones: activa, conservada, no refiere dolor
Signos inflamatorios articulares: No presenta

 BRAZO IZQUIERDO
Movilidad de articulaciones: Activa, conservada, no refiere dolor
Signos inflamatorios articulares: No presenta

 PIERNA DERECHA
Movilidad de articulaciones: conservada, no refiere dolor
Marcha: conservada
Alteración: No Presenta.

 PIERNA IZQUIERDA
Movilidad de articulaciones: Activa, conservada, no refiere dolor
Marcha conservada
Alteración: No presenta

 SISTEMA MUSCULAR:
Masas musculares: Conservada
Tono muscular: Conservado en extremidades, no refiere molestias
Fuerza muscular: Conservada
  SISTEMA LINFÁTICO:
Retro auriculares: No se palpan, ni se observan nodulaciones.
Cervicales: No se palpan, ni se observan nodulaciones.
Submentonianos: No se palpan, ni se observan nodulaciones.
Supraclaviculares: No se palpan, ni se observan nodulaciones.
Axilares: No se palpan, ni se observan nodulaciones.
Inguinales No se palpan, ni se observan nodulaciones.
Poplíteos: No se palpan, ni se observan nodulaciones.

C.- EXAMEN FISICO Regional

CABEZA:

Forma del cráneo: Normocéfalo

Simetría: Conservado en extremos anteroposterior y lateral
Movimientos involuntarios: No presenta
Deformaciones y prominencias: No presenta

CARA:

Frente
Tamaño: Amplia
Arrugas: No presenta
 Cejas:
Simetría: Conservado en tamaño y forma
Tamaño: Adecuado, acorde con simetría facial
Color: Negruzco
 Cantidad: Conservada
Distribución: Adecuada

OJOS:

 Párpados:
Simetría: Simétrico
Alteración: No presenta
Motilidad: Conservado en ambos parpados
 Pestañas:
Simetría: Conservado, acorde con surco peri orbital
Cantidad: conservada
Distribución: Adecuado, acorde con simetría facial
Tamaño: Pequeñas y delgadas.
 Conjuntiva:
Color: Rosado pálido, sin presencia de alteraciones
Escleróticas:
Color: Blancas
 Iris:
Color: Marrón oscuro
 Pupilas: isocóricas
Simetría: Conservado

NARIZ:

Forma: Simétrico, ubicado en zona central del rostro

Tamaño: Mediano

OREJAS:
 Simetría: Simétricas en disposición lateral y transversal a zona inferior
de ojos y media de tabique nasal.
Tamaño: Adecuado, acorde con tamaño cefálico
Higiene: Regular Estado.

BOCA:

Tamaño: Pequeñas, en posición central del rostro

Color: Rosado Pálido
Alteraciones: No presenta (no necrosis, no lesiones)

CAVIDAD BUCAL:

- Mucosa color: Rosadas

- Encías color: Rosadas
- Paladar: Desarrollo adecuado, color rosado
- Alteraciones: No presenta
- Dientes: completos
- Estado: Regular Estado

CUELLO:

 Simetría: Simétrico
 Posición: Central
 Tamaño: Corto
 Movilidad: Conservada
 Pulso venoso yugular: No palpable
 Ingurgitación yugular: No visible
 Alteraciones: No presenta nódulos, ni alteraciones
patológicas.
Lengua:
Tamaño: Adecuado
Color: Rosada
Humedad: Seca
Alteraciones: No presenta.

OROFARINGE
 Amígdalas: No inflamadas, no hipertróficas
 Úvula: Central, no presenta dolor ni deformaciones

CUELLO
 Simetría: Simétrico
 Posición: Central
 Tamaño: Corto
 Movilidad: Conservada
 Pulso venoso yugular: No palpable
 Ingurgitación yugular: No visible
 Alteraciones: No presenta nódulos, ni alteraciones patológica
s.

GLANDULA TIROIDES

 Tamaño: no palpable
 Consistencia: no palpable
 Movilidad: no palpable
 Sensibilidad: no palpable

3.- SISTEMA RESPIRATORIO

Inspección: Simetría: Simétrico

 Deformaciones: No presenta
Coloración de la piel: Trigeña
Nevus: No presenta
Circulación colateral: No presenta
Temperatura: 37 ºc
Tipo de tórax: Longilíneo
Abovedamiento: no presenta
Frecuencia respiratoria: 23 rpm
Amplitud: Disminuida
Palpación:
Amplexación: Disminuida
Vibraciones vocales: disminuida

Percusión:
Sonoridad pulmonar: Matidez

Auscultación:
Murmullo vesicular: disminuida

Estertores secos: Sibilantes: No presenta

Roncantes: No presenta

Esterores húmedos:

Crepitantes: No presenta

Subrepitantes: No presenta

Soplos: Si presenta

Auscultación de la voz:

Broncofonía: si presenta
 Pectoriloquia: si presenta

Egofonía: si presenta

4.- SISTEMA CARDIOVASCULAR

Inspección:

 Caja Torácica: Conservada

 Lesiones o deformidades: No presenta
 Latidos: Ritmicos, regulares
 Frecuencia cardíaca: 83 latidos x min

Palpación:

 Amplitud: Disminuida

Auscultación:

 Ritmo: Ritmicos
 Ruidos: No presenta
 Soplos: No presenta

5.- SISTEMA GASTROENTEROLÓGICO

Inspección

 Tipo de abdomen: Blando, Globuloso

 Cicatrices:No presenta
 Circulación colateral: No presenta
 Estrías: No presenta
 Hernias: No presenta

Auscultación

 Ruidos Hidroaéreos: Positivo 2 rha x min, disminuidos

Palpación:

Superficial

 Blumbert: Negativo

Profunda

 Murphy: Negativo
 Mathiu: Negativo
 Mc. Burney: Negativo
 Psoas: Negativo

Percusión: Timpanismo adecuado en abdomen y matidez adecuada en órganos a

bdominales.

6.- EXAMEN APARATO GENITO – URINARIO

PALPACIÓN:
 Puntos dolorosos anteriores: (-)
 Puntos dolorosos posteriores: (-)

7.- EXAMEN NEUROLOGICO :

 Estado de conciencia : Despierto y lucido, orientado en tiempo,
espacio y persona

 Glasgow : 15/15
 Actitud : Paciente colaborador, no se observan
reacciones de agresividad ni rechazo durante el examen.

 Fascie : senil
 Fuerza muscular :
o Miembro Inferior:
▪ Derecho: 4/5
 ▪ Izquierdo: 4/5
o Miembro Superior:
▪ Derecho: 4/5
▪ Izquierdo: 4/5

 Motilidad pasiva : Tono muscular Normal

 Reflejos patológicos : No presenta
 Reflejos osteotendinosos: Conservado y sin alteraciones
 Sensibilidad : Adecuada
 Trofismo : No preseta
 Signos meníngeos : Negativos
 Pares craneales :
I: Percibe y discrimina olores de manera adecuada
II:
III: IV, VI:
 Apertura palpebral: Adecuada en ambos ojos
 Campimetría:

V:
 Sensitivo: Paciente percibe el estímulo doloroso en la
totalidad del recorrido del nervio
 Motor: A la inspección no se evidencia desviación de la
mandibular.

VII: A la inspección no presenta alguna asimetría facial.

VIII:
 Coclear:
 Vestibular: Adecuado, no presenta problemas de
estabilidad
 IX: Reflejo nauseoso con estímulo
X: Conservado
XI: Adecuado
XII: Conservado
SIGNOS Y SINTOMAS:

Dolor en la pierna derecha

Fatiga

Disnea

Sudoración

III. PRESUNCION DIAGNOSTICA

Derrame pleural