SEMIOLOGÍA CLÍNICA

En Medicina, la Semiología clínica es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de la

identificación de las diversas manifestaciones patológicas (signos y síntomas), de cómo
buscarlas (semiotecnia), como reunirlas en sindromes y cómo interpretarlas (clínica
semiológica). Se comprende entonces que la semiología constituye el pilar fundamental de la
medicina clínica. Más aún, bien manejada, esta disciplina capacita al médico no sólo para
llegar al diagnóstico, sino para tener una apreciación pronóstica y plantear las líneas
generales del tratamiento. De ahí la aserción de Laubry: '"La semiología no es la gramática
de la medicina, sino la Medicina misma". En sintesis la semiología en medicina es lenguaje y
metodología de pensamiento.
También se la puede definir como la ciencia que estudia los síntomas y signos como
manifestación de salud o enfermedad.

Objetivos Generales
- Interpretar la semiología como la lógica de la medicina
- Comprender las bases metodológicas y epidemiológicas del conocimiento médico
- Conocer las estrategias utilizadas para el diagnóstico clínico
- Confeccionar una HC completa
- Interpretar los síntomas de enfermedad
- Identificar los signos de enfermedad.
- Reconocer los principales síndromes y patologías de la medicina interna
- Identificar los condicionantes sociales y ambientales del proceso salud-enfermedad
- Realizar4 un examen físico completo
- Aplicar las técnicas semiológicas en cada uno de los aparatos y sistemas
- Describir los exámenes complementarios utilizados en medicina interna
- Aplicar el razonamiento clínico para generar hipótesis diagnósticas.

La nueva currícula implementada aspira a formar un médico de orientación general dotado

de una sólida preparación científica, capacitado para aplicar medidas de promoción de la
salud y prevención de la enfermedad en las patologías prevalentes, con capacitación
epidemiológica para contribuir a la preservación de la salud del individuo, su familia y la
comunidad con un abordaje biológico, social y psicológico.

Objetivos específicos

Los contenidos específicos incluyen conocimientos, habilidades y actitudes para establecer

una eficiente comunicación, relación médico-paciente, conocer el lenguaje médico, los
síntomas y signos, aplicación del método clínico, la HC, con las habilidades de registro del
interrogatorio, del examen físico y estudios de laboratorio.

Signos. Son manifestaciones objetivas, físicas (exantemas, dilatación cardíaca,

modificaciones del pulso) o químicas (albuminuria, hiperglucemia)que se reconocen al
examinar al enfermo.

Síntomas. Son los trastornos subjetivos (molestias, dolor) que el paciente experimenta y el
médico no percibe o le es difícil comprobar y a cuyo conocimiento llega sobre todo por medio
del interrogatorio.

Síndrome. Es la serie de signos y síntomas que existen en un momento dado y definen un

estado morboso.por ejemplo Síndrome cerebeloso, de Cushing, etc. Todos ellos se
encuentran entrelazados genética, etiológica o patogénicamente.

Signo Patognomónico. Es aquel que demuestra de manera absoluta la existencia de una

enfermedad.

Semiotecnia. Es el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el

clínico para obtener los síntomas y signos y con ellos elaborar un diagnóstico.
HISTORIA CLÍNICA

Definir Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al

paciente. Contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemático efectuado al
paciente desde que se inició su asistencia, hasta los informes de las exploraciones
complementarias realizadas por el psicólogo o por los servicios más sofisticados del hospital

El profesional de salud para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que respetar los
derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difícil
dada nuestra realidad asistencial.

Dentro del contexto médico legal del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia
clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde
se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos
de los principales deberes del personal de salud respecto al paciente: deber de asistencia,
deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la
calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales
sanitarios y/o a las instituciones públicas.

CONCEPTO, FINALIDAD E IMPORTANCIA MEDICOLEGAL DE LA HISTORIA CLINICA

1.1.- Concepto

La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista
gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose
desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento
médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal de salud con el paciente,
todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a
su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta
su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros de salud donde el paciente acuda.

1.2.- Finalidad

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del
paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a
iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el
requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio de salud
porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión
completa y global del paciente para prestar asistencia.

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden

ni deben obviarse otros aspectos extrasistenciales de la historia clínica:

a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e
investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas
deontológicas (principios y reglas éticas) y por las normas legales como un derecho del
paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que de trata de un
fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-
sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad
asistencial prestada.
c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los
servicios médicos de las instituciones sanitarias.

d.- Médico-legal:

• Se trata de un documento público/semi público: estando el derecho al acceso

limitado
• Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
• · Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de
Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código
Deontólogico Médico, Normas Internacionales.
• Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un
extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al
convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos
de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médico legal
fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el
elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración
de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar,
de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial,
puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de
responsabilidad profesional.
• Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos
y conducta profesional.
• Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes
médico legales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de
todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a
través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los
documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis
individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que
intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes

repercusiones:

• Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

• Defecto de gestión de los servicios clínicos
• Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la
administración
• Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por malpraxis médica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Confidencialidad

El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen de
remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La
obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la
creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica
pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia
del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad.

El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que
se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental
biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento
más privado que existe una persona.
El problema médico legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la
intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos
por el tratamiento informatizado de los datos.

2.- Seguridad

Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario
que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

3.- Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada,

debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.

4.- Única

La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria.

5.- Legible

Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos,
porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de
una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Veracidad

La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un

derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el
actual Código Penal como un delito de falsedad documental.

2.- Exacta

3.- Rigor técnico de los registros

Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos,
debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros
profesionales o bien hacia la institución.

4.- Coetaneidad de registros

La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea (en igual momento) con la
asistencia prestada al paciente.

5.- Completa

Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose
reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico-asistencial.
Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los
datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos
especiales, etc.

6.- Identificación del profesional

Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe
constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de
colegiado.

OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Propiedad

La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión tremendamente debatida,

pues de su determinación derivan su eficacia jurídica, el acceso a sus datos y el poder de
disposición de éstos, las garantías de la intimidad y del secreto profesional y los límites que
por razones de interés público pueden oponerse a su estricta observancia.

En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del
paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos.

Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas:

• Propiedad del médico

• Propiedad del paciente
• Propiedad de la institución
• Teorías integradoras

2.- Custodia

3.- Acceso

4.- Almacenamiento y conservación

QUE MAS DEBEMOS SABER SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA

- Definir la HC y jerarquizar su valor como documento médico y legal

- Identificar la totalidad de los constituyentes de la HC.

- Reconocer las diferentes funciones que cumple el interrogatorio o anamnesis

(recolección de datos, orientación diagnóstica inicial establecimiento de un vínculo
con el paciente).

- Enumerar las preguntas que deben formularse para definir la enfermedad actual y
sus antecedentes.

- Ajustar el interrogatorio a las características psicosociales del paciente

- Interpretar las conductas verbales y no verbales del paciente para una mejor
comprensión de sus vivencias con respecto a su enfermedad.

- Superar las barreras de comunicación , incluso aquellas derivadas de las diferencias

culturales o vinculadas con el deterioro físico o mental.

- Examinar a los pacientes en forma eficiente y sistemática, asegurando la precisión y

exhaustividad de la recolección de los hallazgos.

- Cuidar la integridad física y respetar la intimidad del paciente durante la elaboración

de la HC
 - Jerarquizar la importancia de las consideraciones diagnósticas iniciales (surgidas del
interrogatorio y el examen físico) para orientar el proceso diagnóstico posterior y las
intervenciones terapéuticas.

- Utilizar el interrogatorio y el examen físicos dirigidos y repetidos para monitorear la

evolución de la enfermedad del paciente.

- Describir los datos que deben consignarse en la HC sobre la evolución diaria del
enfermo

EXPLORACIÓN

Debe ser ordenada y seguir un orden lógico. Comprende:

1. Interrogatorio o anamnesis

2. Inspección

a. Somática general. Actitud Facies, piel, estado de nutrición, hábito corporal (biotipo
morfológico), talla, marcha movimientos, etc.

b. Somática local. Tórax, abdomen extremidades, etc.

3. Palpación superficial y profunda

4. Mensuración Hiper e hipoplasias

5. Percusión Torácica y Abdominal

6. Auscultación Torácica Cardíaca

7. Métodos complementarios.

El interrogatorio es el primer acto médico que conduce al diagnóstico, se basa en el contacto

interpersonal entre el enfermo y el médico.

El interrogatorio debe llevarse de acuerdo a las siguientes directrices:

- Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, valorando su voz (afonías) o
del lenguaje(Disartías, afasias), nivel intelectual-

- Intervención del médico ante un paciente poco explícito, cuando el paciente se

detiene por no saber ya que decir interviene el médico con la finalidad de aclarar y
completar lo expuesto mediante un interrogatorio dirigido.

- Escuchar con atención y paciencia el relato de las molestias, evitando distracciones,

no se debe reiterar en preguntas ya contestadas.

- Escuchar al enfermo sin prisa y con detención, el médico deberá ser un buen
interrogador y un buen oyente.

- El médico deberá sentarse frente al paciente y escuchará su relato mirándole la cara

sin mostrar impaciencia de tal manera que el enfermo sienta que el médico
concentra toda su atención en su relato

- Hacer las preguntas con un orden lógico y con preguntas sencillas y comprensibles
para el enfermo, sin recurrir a tecnicismos médicos.

- Las anamnesis deben ir siempre animadas de una orientación diagnóstica omitiendo

detalles sin interés, orientando siempre el interrogatorio al descubrimiento de los
síndromes o enfermedades.

- Decir al paciente la verdad o la verdad a medias, decidir si el enfermo tiene o no

derecho a conocer la verdad absoluta sobre su situación
- El médico debe dar siempre sensación de seguridad, procurando que su rostro no
trasluzca pesimismo ni revele en sus facciones nada que pueda alarmar al paciente.

ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Anamnesis

1.1 Datos de Filiación

No de HC

Consulta Externa ( ) Hospitalización ( )

Nombre y Apellidos

Edad

Se relaciona con determinados procesos broncopulmonares. Las neumopatías

agudas suelen darse en todo tiempo, señalándose de tipo bronconeumónico en la
infancia y vejez y la neumonía en la edad adulta. Las primeras crisis de asma
bronquial suele oscilar entre los 10 y los 30 años.

Sexo

En el asma bronquial se observa mayor número de mujeres. En la juventud

enferman de tuberculosis pulmonar más mujeres que hombres lo que se relaciona
con su pubertad más precoz y rápido desarrollo corporal. Los varones, sobre todo los
que realizan trabajos mecánicos y están expuestos a los agentes climáticos o fuman
en exceso, propenden a las bronconeumopatías agudas

Estado Civil

Instrucción

Ocupación

Oficios al aire libre y expuesto a los agentes atmosféricos facilitan los procesos
agudos de las vías respiratorias. La inhalación de gases nitrosos y clóricos
(industrias de nitrocelulosa, explosivos, etc.) causa neumonitis químicas y cáncer
broncopulmonar.

Polvos metalicos (níquel, berilio, vanadio, cromo, uranio, torio, etc.), fenómenos
de irritación bronquial aguda, lesiones cutáneas de tipo granulomatoso. Cáncer
bronquial se ha visto en los obreros de las minas de metales radiactivos.

La entrada continua de polvo en las vías respiratorias motiva una fibrosis

pulmonar linfoectásica llamada neumoconiosis.

Las coniosis más importantes producidas por los primeros son: la silicosis
(dióxido de sílice, puro y libre), la asbestosis (silicato magnésico: amianto o
asbesto), la talcosis (silicato magnésico hidrolado: talco), la caolinosis (silicato
de alúmina: caolín), la esquistosis (polvo de pizarra), la antracosis (polvo de
carbón).

Lugar y Fecha de nacimiento

Lugar de residencia actual

Los climas húmedos no son convenientes a los bronquíticos crónicos, asmáticos,
enfisematosos y tuberculosos; recomiendan la montaña. La polución del aire en
ciudades es nociva para las vías respiratorias.

El fumar en exceso irrita vías aéreas superiores, acarreando laringitis con edema
de cuerdas vocales, así como bronquitis espástica con disnea y tendencia a
infecciones respiratorias.

Residencia ocasional

Raza

Sujetos que pertenecen a la raza negra así como los afroamericanos y latinos
propenden más a la tuberculosis que la raza amarilla, y todos ellos más que los de
la raza blanca. El carcinoma broncopulmonar primitivo se observa con mayor
proporción en los blancos que en los negros, y dentro de aquéllos, más en los de
raza judía, por ejemplo.

Religión

Lateralidad: diestro ( ) Izquierdo ( )

Grupo sanguíneo

Información obtenida: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro ( )

Fecha de elaboración de la Historia Clínica

1.2 ANTECEDENTES PERSONALES

1.2.1 Fisiológicos.

Se indagará sobre los aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o

patológico, peso al nacer), crecimiento y maduración (tipo de lactancia, lenguaje
marcha y dentición.)

En la mujer se consignará la Menarca, ritmo menstrual, fum, comienzo de las

relaciones sexuales, # embarazos. # de partos,# de abortos, lactancia.

1.2.2 Antecedentes Patológicos:

Enfermedades de la Infancia.

Son las más difíciles de recordar y puede ser muy útil la presencia de algún familiar
mayor del enfermo. Son de interés por las secuelas posibles. Así el sarampión puede
determinar la aparición de bronquiectasias; la parotiditis, en su localización
pancreática, diabetes insulino-dependiente y en su localización genital, problemas en
la fertilidad.

La rubeola se debe investigar en las mujeres, ya que, si no fue padecida, es de

buena práctica a vacunación antes de la edad fértil, dado que ésta puede provocar
malformaciones graves al feto si se presenta durante el embarazo.

Averiguar si se completaron todas las vacunas y dosis necesarias para una

inmunidad sostenida.

Se interrogará sobre meningitis, fiebre reumática y convulsiones, se debe recordar

que las convulsiones muchas veces se ocultan o se niega.

Las bronquitis espasmódicas y el asma pueden ser enfermedades que se presentan

en la infancia y desaparecen en la adolescencia.

Enfermedades Médicas.
 Es útil para evitar omisiones, interrogar sobre síntomas o diagnósticos,
correspondientes a los distintos aparatos o sistemas. Ejem:

Respiratorio: Tos, expectoración, hemoptisis, asma, neumonía, bronquitis, tb.

Cardiovascular: HTA, dolor precordial, palpitaciones, disnea, edema, arritmias,

fiebre reumática.

Gastrointestinal: Nauseas, vómitos, dolor epigástrico, diarrea, constipación,

anorexia, ictericia, cólico vesicular, enterorragia, melena, hepatitis, úlcera
gastroduodenal.

Nefrourológico: Cólico renal, disuria, hematuria, dolor lumbar, infección urinaria,

enfermedades de transmisión sexual.

Endócrino-metabólico: Diabetes, obesidad, hiperuricemia, gota, afecciones

tiroideas, hormonoterapia, corticoterapia.

Inmunohematológico: Anemia, Problemas de coagulación, (otros como SIDA.)

Nervioso: Cefalea, vértigo, convulsiones, alteraciones motoras, depresión.

Ginecológicas: Alteraciones del ciclo menstrual, amenorrea, menopausia(edad y

síntomas) ginecorragia, anticonceptivos.

Preguntamos si el paciente: Ha tenido alguna enfermedad semejante a la actual;

cuando y como evolucionó; qué otras dolencias ha sufrido. Ejm: si el enfermo nos
dice ha sufrido reumatismo preguntaremos cuanto tiempo duró, si fue febril, que
articulaciones se afectaron, si eran siempre las mismas , cuál fue la medicación y su
eficacia. El interrogatorio sobre este punto es muy útil por cuanto la enfermedad
actual puede ser consecuencia de otra anterior.

Antecedentes Alérgicos.

Se interrogará sobre alergias o intolerancias a fármacos que en caso de ser positivas

se deberá resaltar en la carátula de la HC. Se investigará sobre alergias inhalatorias
y alimentarias, alergia cutáneas y si ha sido tratada.

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos.

Preguntar si alguna vez ha sido intervenido quirúrgicamente, de ser afirmativo se

anotarán las fechas, lugar y clase de intervención; se interrogará además sobre
traumatismos, fracturas y pérdidas de conciencia.

1.2.3. Hábitos Personales.

a. No Patológicos:

Alimentación: Los hábitos alimentarios son en buena parteuna respuesta alas

exigencias fisiológicas del organismo, las predilecciones alimenticias pueden
proporcionar datos diagnósticos valiosos.

Diuresis: Frecuencia en la micción.

Catarsis: Frecuencia de la evacuación (normal 1ª 2 v/d).

Sueño: Número de horas diarias y si es de fácil conciliación y reparador.

b. Patológicos:

Alcohol: Tiempo, tipo de alcohol, frecuencia, cantidad, tiempo, embriaguez o no.

Tabaco: Tiempo, tipo, número de cigarrillos al día.

 Drogas: Tiempo, clases, frecuencia.

Automedicación: Tiempo, características, frecuencia.

1.3 ANTECEDENTES FAMILIARES.

En la tuberculosis pulmonar, padres e hijos o hermanos enferman a la misma edad

y, a menudo, con síntomas iguales o parecidos, siguiendo luego el proceso el
mismo curso aun cuando las condiciones del medio sean distintas al enfermar.

Existen antecedentes familiares de cáncer broncopulmonar

La construcción y valoración de todo el esquema familiar constituyen la base de la

investigación y del pronóstico genéticos, por cuanto nos permiten llegar a descubrir
las formas de transmisión de una determinada enfermedad, y conocidas éstas, hacen
posible emitir un pronóstico.

En todo estudio familiar debemos seguir dos etapas: Primera: Construcción técnica
del árbol mediante una buena anamnesis de tos los miembros enfermos y sanos.
Segunda: Estudio de estos documentos para poder deducir las conclusiones
mediante su valoración.

Símbolos de los individuos.

Varón: Hembra: Sexo indeterminado: Embarazo:

Número de hijos o hijas: Gemelos bivitelinos o dicigotos:

Gemelos univitelinos o monocigotos: Mortalidad perinatal: ø Aborto

1.4 CONTEXTO FAMILIAR.

Ubicación o dirección de la casa, características de su construcción, servicios

básicos, cuáles y cuántos miembros de familia comparten la vivienda, viven en
armonía, comparten las habitaciones, son bien ventiladas, están en contacto con
animales domésticos, existen animales extra domiciliarios, tiene independencia
económica.

1.5 PERSONALIDAD.- Si es extrovertida o introvertida

1.6 COMENTARIOS.- Si el paciente colabora o no respondiendo a las preguntas u

otro comentario respecto al curso en la elaboración de la HC.

2. MOTIVO DE CONSULTA.-

- Identificar los principales motivos de consulta del paciente enfermo

- Relacionar los motivos de consulta con el sistema primariamente afectado

- Establecer y clasificar los motivos de consulta más frecuentes

- Asociar los motivos de consulta con probables etiologías

3. ENFERMEDAD ACTUAL. ¿Qué preguntar? : Qué le pasa o sucede; Cuándo

comenzó la enfermedad actual; antes de la fecha que usted señala estuvo
completamente sano o ya tenía alguna molestia (si el padecimiento es
agudo no más de tres meses, subagudo más de 3 meses y menor a 1 año,
subcrónico mas de 1 año y menos de cinco, o crónico más de 5 años); cual
cree usted que fue la causa aparente o real; realizó alguna consulta médica,
que exámenes complementarios le efectuaron, qué diagnósticos se le
realizaron, qué tratamiento recibió, cómo ha evolucionado la enfermedad
hasta la fecha.
 4. EXÁMEN FÍSICO

Signos Vitales.

- Tensión arterial

- Frecuencia cardíaca

- Frecuencia respiratoria

- Pulso

- Temperatura

- Peso

- Altura

4.1 INSPECCIÓN.-

Es el examen del enfermo por medio de la visión, se divide en directa y en

instrumental. Debiéndose observar todos los detalles que se revelan a nuestra visión;
ver es un arte que debe aprenderse, “cuando mejor se mira más cosas se ven “

Criterios Bàsicos.

- Buena luz.- Ha ser posible luz natural.

- Posición correcta del enfermo.- Una mala o inapropiada posición del enfermo
pudiera hacer que fallara la observación de algún detalle muy importante Ejm: una
masa en epigastrio.

- Atención concentrada.- El observador debe tener la concentración necesaria.

El enfermo deberá desnudarse parcial o de forma honestamente completa.

- El médico deberá estar situado a la derecha del enfermo.

- El examen físico se realiza de lo general a lo particular y con criterio topográfico es

decir cabeza, tórax, abdomen y extremidades, evaluando todos los aparatos y
sistemas.

4.1.1 Examen Somático general

a) Hábitos y vestimenta.- El examen de las prendas de vestir es de gran

importancia semiológica así:

Los obesos tienen tendencia a escoger trajes oscuros.

El examen de la ropa interior, prendas íntimas e incluso las sábanas no solo tiene
interés médico-legal (manchas de semen, sangre, etc.) sino también para la
búsqueda de signos de orientación diagnóstica como (orina pigmentada, secreciones,
materia fecal puede manchar la ropa interior como en casos de crisis epilépticas
taponamiento cardíaco), examen del calzado puede ser útil porque pueden originar
callos dolorosos, deformidades, molestias a nivel de las articulaciones de las rodillas,
caderas, región dorso-lumbar, incluso cervical, presencia de eccemas en la parte
dorsal del pies y dedos. El desgaste de la suela orientan sobre anomalías de la
marcha por causas congénitas o adquiridas. El rosado de la punta se ve en marchas
espasmódicas y equina, el del tacón den el pie talo. En los pies planos valgos hay
roce del borde interno de la suela y tacones y en el equino varo el del tacón y suela
externos.

b) Estado de Conciencia.
Conciencia es la situación de alerta instantánea y global frente al medio que nos
rodea, es decir, el estado en el cual el individuo se da cuenta de sí mismo y del
ambiente, a esta situación se la define como lucidez e implica la indemnidad del nivel
de conciencia (situación del despertar) y del contenido de la conciencia (funciones
mentales cognoscitivas y afectivas). Se sabe que el nivel de conciencia reside en la
Sustancia Activadora reticular Ascendente (SARA) ubicada aunque con límites
imprecisos en el tronco cerebral diencefálico y pontomesencefálico.

Va desde la vigilia somnolencia, estupor y el coma.

Clasificación del estado de conciencia.

Descripción

I
Alerta; responde inmediatamente a las preguntas; puede estar desorientado y
confuso; obedece órdenes complejas.
II
Somnoliento, confuso y sin interés por el medio que le rodea; se duerme fácilmente
cuando no se le estimula; obedece solamente órdenes sencillas.
III
Estuporoso, duerme cuando no se le estimula; responde rápida y adecuadamente a
estímulos dolorosos de moderada intensidad.
IV
Estupor profundo; responde solamente a estímulos dolorosos prolongados.
V
Coma; no responde a ningún estímulo; presenta fenómenos de decorticación y de
descerebración.
VI
Coma profundo; flaccidez; no responde a ningún estímulo.

Estado vegetativo, cuando el paciente sobrevive al coma (a veces varios años),

puede abrir los ojos y dar la impresión de estar despierto, bostezar, emitir gruñidos o
efectuar movimientos al azar aunque su conciencia sigue ausente, la causa más
frecuente es la encefalopatía hipóxica consecutiva al paro cardíaco.

Escala de Glasgow

Respuesta Puntaje

Espontánea 4

A la palabra 3 (con voz alta)

Apertura ocular Al dolor 2

Ninguna 1

Orientado 5

Confuso 4

Respuesta verbal Impropia 3 (palabras inadecuadas)

Incomprensible 2

Ninguna 1

Obedece 6
 Localiza 5

Respuesta Motora Retira 4 (flexión)

Máxima Flexiona 3 (respuesta flexora anormal)

Extiende 2(respuesta extensora)

Ninguna 1

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Con esta graduación, el paciente con lucidez total tendría 15 puntos; en coma
profundo 3. De acuerdo con esta escala el estado de conciencia se estudia mediante
u interrogatorio atento al que sigue la inspección de su actitud, movimientos
voluntarios y respiración. Se solicita la apertura de los ojos con voz natural, luego
con voz alta y por último se aplica un estímulo doloroso. Se analiza la respuesta
verbal ante preguntas simples,; también hay que evaluar la respuesta motora ante
los estímulos dolorosos. Puntuaciones de 3 o 4 implican la muerte en 24 horas en el
85% de los casos o la persistencia en estado vegetativo. Por encima de 11 este
riesgo se reduce al 5 o 10%.

Los cuadros de disminución cuantitativa de la conciencia deben diferenciarse de de

las alteraciones cualitativas o del contenido de la conciencia que implican
alteraciones de las funciones cerebrales superiores. Son ejemplos de esto la
confusión mental y el delirio que se traducen en una disminución de la claridad,
la coherencia, la comprensión, la orientación, el razonamiento y el juicio, que están
presentes en diferentes formas de psicopatías y demencias, debe entenderse así que
un paciente puede encontrarse totalmente demente o alienado pero con su nivel de
conciencia conservado.

c) Orientación témporo-espacial.

Se investiga como: Qué día es hoy (orientación en el tiempo). Donde se encuentra

(orientación en el espacio). Cuál es su nombre (orientación autopsíquica), quién son
los que lo rodean (orientación alposíquica). Quién es el presidente de la república,
etc.

d) Actitud o Postura

Está dada por la relación que mantienen los distintos segmentos del cuerpo entre sí.

La actitud del paciente es de gran valor, porque los enfermos la adoptan

instintivamente para ser más llevadero su mal. El modo como los enfermos se
sostienen en pié y su forma de caminar deben ser valorados por el médico, puesto
que la estática y la de ambulación no solo ponen de manifiesto el estado general del
individuo sino también la perfecta coordinación de una serie de factores óseos,
articulares, musculares y nerviosos cuya alteración puede reflejarse en el andar o en
el modo de terne en pié.

Tipos de Actitud:

1. Actitud Erguida.- Propia de la especie humana, es un estado de equilibrio entre

la acción de la gravedad, que tiende, cual un peso que cuelga del esternón a
desplomar el cuerpo hacia delante, y otras fuerzas que obran en sentido opuesto.

2. Actitud de Pie.-

a. Actitud erguida normal: El plano de la pelvis forma un ángulo de 30 grados

con la horizontal; la línea de gravedad pasa por las articulaciones del hombro,
cadera, rodilla y pies, es una actitud que teóricamente no requiere esfuerzo
muscular. Cada individuo tiene entre ciertos límites actitudes peculiares, debidos
a la talla, hábito corporal, tono vital, hábito deportivo, etc.; difiere la manera de
mantenerse de pié entre los pícnicos y los atléticos, los longilíneos y los
asténicos. (Posiciones viciosas: nadadores, cifosis dorso-lumbar por hipotonía y
 relajación muscular; Ciclistas, cifosis de columna torácica inferior por la posición
encorvada durante la carrera y por la tracción hacia debajo de los miembros
superiores e inferiores)

b. Actitud erguida cómoda: Requiere poco esfuerzo muscular, la pelvis en las

articulaciones de las caderas se inclinan hacia atrás, de modo que el centro de
gravedad se encuentra por detrás del punto de rotación de las caderas.

c. Actitud erguida forzada militar de firmes: Hay una fuerte contracción de los
músculos espinales, de los extensores de la cadera y de los flexores plantares.

3. Actitud en decúbito.- Se define como la posición que adopta el paciente

acostado en la camilla o cama.

a) Decúbito dorsal: Cuando el dorso del cuerpo se apoya se apoya sobre la cama .

b) Decúbito ventral: Ideal para el descanso de los bebés, la compresión de las

vísceras abdominales y del tórax facilita la eliminación de gases y espiración,
muy útil en asmáticos y enfisematosos.

c) Decúbito lateral derecho u oblicuo derecho: Evita el peso del hígado y

favorece el sentido de la circulación del contenido gástrico al duodeno.}

d) Decúbito lateral izquierdo u oblicuo izquierdo: Mal soportado excepto por

los portadores de hernia hiatal por disminuir el ángulo cardio esofágico de his.

e) Decúbitos pasivos: Los enfermos adinámicos o comatosos yacen en actitud

flácida siguiendo su cuerpo y miembros las leyes de la gravedad.

f) Decúbitos forzados: En ocasiones los enfermos adoptan posiciones que

realizadas voluntariamente nada tienen que ver con la postura normal; su causa
es evitar el dolor o algún síntoma molesto. Así tenemos: La actitud en gatillo de
fusil propia de los procesos meníngeos, la ortopneica de los procesos disneicos, la
genu- pectoral o en plegaria mahometana en los grandes derrames pericárdicos,
etc.; en el tétanos y otras enfermedades existen contracturas tónico dolorosas
que obligan a adquirir posiciones variadas así: en el Opistótonos el enfermo
aparece en forma de arco de concavidad posterior por contractura de los
extensores descansando en la cama solo la cabeza y los pies. Pleurostótonos
derecho o izquierdo cuando el cuerpo se flexiona sobre uno u otro lado, muy
rara. Emprostótonos o tétanos en bola el enfermo esta incurvado hacia adelante,
en posición fetal por contractura de los flexores. Ortóstonos el enfermo aparece
en posición recta se puede levantar de una pieza, es interrumpida por crisis
convulsivas.

g) Reposo prolongado: El individuo enfermo casi siempre siente la necesidad

imperiosa de acostarse. Cuando una enfermedad se convierte en crónica, el
reposo prolongado en cama pasa a ser un factor patógeno y comienzan a
aparecer efectos perjudiciales como: Situación de angustia, atrofia muscular por
inactividad, osteoporosis dolorosa, artrosis y deformaciones, la piel se arruga,
engruesa, edematiza y se altera la secreción sudoral, deformación de la columna
vertebral, neuralgias segmentarias, deformaciones torácicas y abdominales. Por
hipo ventilación infecciones bronco-pulmonares, fallo cardíaco, neumonías
hipostáticas, edemas maleolares, trombosis venosa motivo de embolias,
trastornos digestivos como estreñimiento, hemorroides, debido a atrofia por
compresión y úlceras de decúbito. Los pleuríticos con gran derrame, los
portadores de abscesos, o cavidades tuberculosas o bronquiectásicas duermen
semiincorporados y reclinados sobre el lado de la lesión para calmar el dolor,
disminuir la disnea; Los enfisematosos y bronquíticos crónicos prefieren el
decúbito ventral para favorecer por presión del diafragma la espiración y
disminuir la inspiración profunda.

e) Edad: Si la edad aparente concuerda con la real

f) Facies:
 Sómatoexpresiva

Psicoexpresiva

Corresponde a la gestualidad, color y simetría del rostro, cuando no hay

alteraciones se la conoce también como facies compuesta

En la cara, cuya extremidad frontal tiene la significación más noble, se reflejan

las reacciones provocadas por el mundo exterior, así como las excitaciones que
tienen su origen en el propio individuo, ya sean estados de ánimo o en trastornos
funcionales de las vísceras provocadas por daños de cualquier índole. En todos
los casos, y por vía nerviosa, se produce, a la par, la contractura de
determinados músculos faciales y fenómenos de la irrigación de la piel, que dan a
la cara un aspecto que permite al observador experto apreciar la causa que lo
motiva.

En los sujetos sanos, el aspecto de la cara varía según múltiples factores.

Citaremos la edad, la raza y el estado de ánimo.

En los sujetos pícnicos, la cara tiene el contorno pentagonal o en forma de escudo

ancho, con color fresco de la piel y sienes notablemente despejadas.

Los leptosómicos tienen el contorno frontal de la cara ovoideo, con el eje corto.

En los atléticos, el contorno de la cara es ovoideo, alargado, sin perfil

característico.

Los gestos de la cara son como un semáforo revelador de un gran número de

emociones e incluso de estados no expresados por el lenguaje. Los gestos de la
cara adquieren mayor significado si se acompañan de otros de la cabeza, cuello y
cuerpo.

Las enfermedades graves se reflejan en la expresión entera de la cara y sobre

todo en la de los ojos. Los procesos dolorosos de larga evolución así como los
estados de ánimo motivan a la gesticulación como fruncir el entrecejo, arrugar la
frente los mismos que a la larga confieren a la cara una configuración muy
peculiar, así por ejemplo la facies del parkinsonismo, la hipertiroidea, la de
cushing, etc.

g) Hábito corporal o constitucional:

Para su clasificación, debe tenerse en cuenta la estatura, longitud de las

extremidades, perímetro torácico y abdominal, la adiposidad y desarrollo muscular. A
pesar de lo difundido de esta clasificación y su probable predisposición a dterminadas
patologías, no se ha demostrado el valor predictivo diagnóstico del hábito
constitucional. Tienen mayor valor determinados hábitos constitucionales adquiridos
como el de Chvostek (contracción de los músculos faciales provocada por una ligera
percusión del nervio facial) de la hepatopatía crónica difusa en estadio cirrótico.

Puede ser:

1. Mediolíneo o Atlético.- Destaca el fuerte desarrollo del esqueleto y

musculatura, extremidades largas, pelvis estrecha y piernas delgadas, lo cual
dotan al contorno frontal del tronco una forma trapezoide.

2. Longilíneo o Asténico.- En él predomina el diámetro longitudinal, vertical

sobre los demás, son sujetos de cara alargada, estrecha y pálida con frente
inclinada hacia atrás, delgados, de hombros estrechos, pecho largo y aplanado,
vientre sin grasa y caderas poco prominentes, nariz grande y micrognatia que da
el aspecto de cara de pájaro; existen asténicos con tendencia depresiva y los
 irritables, en ellos son frecuentes las tuberculosis, úlcera gástrica, ptosis
viscerales, hernias y jaquecas.

3. Brevilíneo o pícnico.- (sancho panza)En él predomina el diámetro antero

posterior abdominal, cara, pecho y abdomen anchos y gruesos, miembros cortos,
manos anchas y cortas, cabeza algo hundida entre los hombros, piernas
delgadas, la cara propende al enrojecimiento y la grasa tiende a concentrarse
debajo del mentón. Hay hiperfunción hipófiso gonadal de ahí la talla corta por
hipoplasia de las extremidades inferiores, el buen desarrollo de los genitales
externos y menarquía precoz e hiperfunción suprarrenal que origina hipertonía
arterial e hirsutismo, tienen predisposición a la psicosis maníaco depresiva y
resistencia a la esquizofrenia y epilepsia.

h) Estado Nutricional:

Es de difícil evaluación clínica y no solo puede inferirse por el peso corporal o la

magnitud del panículo adiposo. Requiere una cuidadosa anamnesis alimentaria, el
uso de parámetros antropométricos como el IMC, estudios inmunológicos y otros
exámenes de laboratorio.

El peso normal para cada individuo guarda relación con la edad sexo, talla y
desarrollo esquelético.

La obesidad debida a un exceso de grasa resulta de un apetito excesivo u obesidad

exógena o de un retardo del metabolismo relacionada a un trastorno de las glándulas
endócrinas llamada también obesidad endógena. Debemos considerar siempre la
retención de líquidos o edema, sobre todo en enfermos cardíacos, renales o
diabéticos no tratados con insulina.

La delgadez es un estado opuesto a la obesidad puede ser también de origen

exógeno por hipo alimentación absoluta o relativa en relación al ejercicio o trabajo
producido o endógena. La delgadez pude ser un estado familiar son los llamados
magros o enjutos pertenecen a los asténicos y pueden ser considerados sanos. La
pérdida continuada de peso propia de los procesos prolongados y graves así como la
anorexia e insomnio dan lugar a una notable disminución del peso corporal. Así
tenemos la diabetes mellitus, hipertiroidismo, arterioesclerosis generalizada, tb
pulmonar, neoplasias malignas, distrofia muscular, la rápida pérdida de edemas
cardíacos y renales motiva pérdida súbita de peso.

La caquexia es una forma de desnutrición en la que la pérdida extrema de peso y

deshidratación se asocia a postración física y debilitamiento mental.

Estado de Hidratación:

Se evalúa mediante la inspección y palpación. Son signos de deshidratación el signo

del pliegue, lengua, mucosas orales y axilas secas. Son signos de sobre hidratación
el signo de la fóvea que pone de manifiesto la presencia de edema, derrames en
cavidades.

IMC:

En un marco clínico, los médicos toman en cuenta la raza, la etnia, la masa magra o
musculatura, la edad, el sexo y otros factores que pueden modular la interpretación
del índice de masa corporal. En cualquier caso, el IMC no siempre es una forma
precisa para determinar si una persona necesita o no perder peso.

IMC = peso (kg) / talla² (mts)²

• Un IMC de menos de 18,5 se considera por debajo del peso normal.

• Un IMC situado entre 18,5 y 24,9 corresponde a un peso normal y con un peso
dentro de lo que se considera saludable.

• Un IMC entre 25,0 y 29,9 indica un claro sobrepeso.

• Un IMC entre 30,0 y 39,9 corresponde a lo que se considera obesidad.

• Un IMC de 40,0 o mayor es lo propio de una obesidad severa o mórbida.

• Un IMC de 35,0 o más, con la presencia de al menos otro factor de morbilidad

significativa es también clasificado por algunos especialistas como índice de obesidad
mórbida.

i) Talla:

Se clasifican a los individuos en:

1.- De talla normal (altos y bajos). Suelen variar según las familias, razas, ambiente
social, profesión, etc. La talla disminuye, desde que el individuo se levanta de la
cama hasta cinco horas después en 1 – 2 cm. Y debido a los grandes esfuerzos
hasta 4 cm. Sobre todo en sujetos jóvenes y altos.

2.- De talla anormal (gigantes y enanos). Hablamos de gigantismo, cuando la

estatura excede considerablemente a la considerada como máxima en el ambiente
donde vive; Existe hiperproducción de hormona de crecimiento o hipersensibilidad
del cartílago articular, tiroide y gónadas subactivas lo cual explica la combinación de
talla gigante y pesadez o lentitud.

En el enanismo la talla es inferior a 130 cm. en el varón y 120 cm. en la mujer; los
verdaderos enanos son de talla normal al crecer, su desequilibrio hipofisario puede
ocurrir en cualquier momento desde la infancia, tienen desarrollo sexual normal, hay
escases o ausencia de pilosidad facial y púbica, extremidades cortas y manos y pies
desproporcionadamente pequeños, voz de tono infantil, de alta actividad tiroidea lo
que se explica por su carácter activo.

j. Sistema Tegumentario: Piel y Faneras.

Se observará toda la superficie de la piel para percibir cambios de color,

tumoraciones, cicatrices u otros elementos dermatológicos. Se observará así mismo
el trofismo; en los ancianos, es habitual la presencia de piel atrófica, así como en las
enfermedades consuntivas, carenciales. La palpación se emplea para determinar la
temperatura cutánea, y diferenciar una piel seca y una húmeda.

La piel laxa y elástica (piel de goma)m en el hipopituitarismo, gruesa y rígida en la

acromegalia, mixedema y Sd. de cushing

Se denominan Faneras a todas las manifestaciones pilosas: cabellos craneanos,

cejas, pestañas, barba y bigote, vello axilar, vello pubiano, vello corporal; a las uñas
de manos y pies y a los pezones . Sus características se relacionan con el sexo y con
la edad, como la canicie y calvicie en los ancianos, el vello pubiano romboidal en el
hombre o triangular en la mujer.

En las uñas se observará el trofismo, los cambios de color y si se encuentran

despegadas de su lecho.

A través de la piel, se puede ver la circulación venosa, con sus características

diferenciales en los casos de hipertensión portal, o el síndrome mediastínico con
obstrucción de la vena cava superior. Las dilataciones y elongamientos de las venas
que son las várices: son frecuentes en el embarazo y en la mujer pos menopáusica.
Pueden provocar depósitos de pigmento en la piel y trastornos tróficos como la úlcera
varicosa.

La coloración rojiza por exagerada finura y transparencia constitucional de la piel,

hipervolemia pletórica (hipertensión), policitemia vera, etilismo crónico.
 Crisis congestivas transitorias (flush) en cara cuello y parte superior del tórax,
también en el Sd. Carcinoide (productor de serotonina), en el climaterio, y tras
esfuerzos corporales violentos.

La cianosis que es la coloración azulada de la piel y de las mucosas que depende de

la cantidad de hemoglobina reducida en sangre capilar.

La ictericia que es la coloración amarilla de la piel que suele ser debida a

extravasación de la materia colorante de la bilis (Bilirrubinas)

Lesiones Elementales: Son claves para el diagnóstico correcto de una enfermedad

cutánea son:

a. Primarias: Cuando aparecen sobre la piel sana.

b. Secundarias: Cuando asienta sobre la piel previamente lesionada.

c. Combinadas: Cuando en una misma enfermedad se asocian las dos anteriores

a. Lesiones elementales primarias

- Mácula.- Es una mancha donde se visualiza un cambio de coloración sin que haya
alteraciones en el relieve, depresión ni consistencia, las alteraciones se pueden
producir a nivel vascular cutáneo o por depósitos pigmentarios en la epidermis o
dermis (exantema plano, melasma). Cuando el eritema cubre grandes extensiones
de la piel se denomina exantema, el mismo que puede ser Morbiliforme cuando
existe zonas de piel sana dentro del eritema y escarlatiniforme cuando toda la piel
está comprometida en la zona del eritema. El enantema es la localización mucosa
del eritema.

Equímosis
 telangiectacias

Pitiriasis versicolor

- Pápula.- Es una elevación circunscrita de la piel de consistencia sólida, tamaño

pequeño menor de o.5 cm y superficial, de resolución espontánea sin dejar cicatriz.

Liquen plano
 - Placa.- Es similar a la placa, pero de tamaño mayor con infiltración predomina la
extensión a la profundidad (erisipela).

Sarcoma de Kaposi

Xantomas tuberosos

- Vegetación.- Es una proliferación de papilas dérmicas por encima del nivel de la piel
(condilomas acuminados). La verrugosidad es una vegetación con aumento de la
capa córnea (verrugas vulgares).

Vegetación (Verrugocidad) Ir arriba

Vegetación.
Diagnostico:Candiloma
gigante.
 - Nódulo.- Es una lesión de consistencia sólida mayor de 0.5 -1 cm de localización
profunda son más palpables que visibles (eritema nudoso)

Nódulo.
Diagnostico:Carcinoma
Basocelular nodular

Eritema nudoso

- Tubérculo o nódulo superficial.- Tienen consistencia sólida y son circunscriptos se

ubican entre las pápulas y nódulos, se localizan en la dermis, dejan cicatriz o atrofia
secundaria (forúnculo)

Tuberculos.
Diagnostico: Criptococosis
diseminadas en un paciente con
SIDA
- Gomas.- Son una variedad de nódulos, su evolución consta de 4 períodos: crudeza,
reblandecimiento, ulceración/evacuación y reparación cicatrizal (gomas de las
micosis profundas).
Goma en el dorso de la falange
y nódulos en un paciente con
esporotricosis linfangitica

Goma en tuberculosis ganglionar

- Tumor.- Es una neo formación no inflamatoria, superficial o profunda de tamaño

variable de consistencia sólida o de contenido líquido con tendencia a persistir y a
crecer indefinidamente (quiste epidérmico).

Quiste en la espalda
 Tumor ulcerado. Carcinoma epidermoide

- Vesícula.- Cavidad de contenido líquido de pequeño tamaño situadas en la

epidermis de contenido seroso, hemorrágico o purulento.

Vesículas del Herpes Zóster

Vesículas múltiples .Eritema exudativo multiforme

- Ampolla.- Cavidad de contenido líquido de mayor tamaño más de 5 mm se

encuentran en la epidermis su contenido puede ser seroso, hemorrágico o purulento.
 Ampollas penfigoides

- Pústula.- Elevación circunscripta de la piel con contenido purulento puede ser

folicular y no folicular (psoriasis pustulosa, farmacodermia pustulosa).

Psoriasis pustulosa

- Escamas.- Laminillas de capa córnea que se desprenden espontáneamente de la

superficie cutánea (ictiosis).

- Queratosis.- Lesión de consistencia sólida circunscripta, donde el engrosamiento de

la piel se hace a expensas de su capa córnea (hiperqueratosis, callosidades)-

b. Lesiones elementales secundarias

- Escamas.- Las escamas que aparecen en la evolución de otra lesión primaria se

consideran escamas secundarias (eccema crónico de la nuca).

- Costra.- Es el resultado de la desecación de una secreción (suero pus o sangre).

(varicela).

- Costras amarillas. Impétigo

- Escara.- Es una formación de tejido necrosado, delimitado de la piel sana por un

surco y que tiende a ser eliminado (alteraciones vasculares, enf. De raynaud).

- Fisura o grieta.- Solución de continuidad lineal sin pérdida de sustancia (Intertrigo).

- Pérdida de sustancia.- comprende: Erosión pérdida superficial de sustancia que

no deja cicatriz (rascado). Ulceración pérdida de sustancia profunda que deja
cicatriz, puede llegar a la dermis y a la hipodermis (prurigo biopsiante). Ulcera
ulceración de curso crónico (úlcera venosa o varicosa). Excoriación es una pérdida
de sustancia producida por el paciente con sus dedos (fisiológica –senil, patológica
las estrías). Esclerosis induración de la piel con dificultad para su plegado y sin
arrugas (esclerodermia). Liquenificación aumento del espesor, pigmentación y
cuadriculado de la piel, las lesiones denotan rascado (eccema crónico). Cicatriz neo
formación conjuntiva y epitelial que reemplaza a una pérdida de sustancia o
sustituye a un proceso inflamatorio destructivo, éstas pueden ser normales, viciosas
como las retraídas, hiperplásicas o adherentes; queloides cuando el tejido fibroso
crece por fuera de los límites de la cicatriz inicial.

c. Lesiones combinadas

Las lesiones elementales por lo general se presentan asociada o combinadas por

ejemplo eritematopapulosas, eritematoescamosas.

Placas eritematoescamosas

k. Marcha:

Su trastorno orienta a determinados padecimientos del sistema nervioso y

locomotor. La marcha resulta de una serie de actos coordinados de inicio voluntario y
que posteriormente se realiza de manera automática.

La marcha en el hombre se basa en la actitud vertical, en el recién nacido no es

posible por el predominio del tono de flexión. El paso de la fase cuadrúpeda a la
marcha vertical está ligado a ciertas partes del cerebro frontal.

El paso de una persona se lo debe examinar tanto en el plano sagital o de perfil o en

el plano frontal o sea visto de frente, observar los movimientos giratorios del busto y
pelvis; nos fijaremos si mira adelante como es habitual, al suelo (vista de los
movimientos de los pies y donde pisa) o a un punto fijo situado a media altura
(muletas oculares), si la marcha es rápida y decidida o si es lenta y torpe, si sigue en
línea recta o se desvía, si separa en exceso los miembros superiores en busca de una
mayor base de sustentación, si hay o no basculación antero-posterior de la pelvis y
la compensación escapular, si los brazos pendulan normalmente, están rígidos y
pegados al cuerpo o se mueven si finalidad alguna como en los coreicos.

En el examen de perfil observamos el juego de los músculos sobre el tronco, de

rodillas, tobillos y pies, precisando cual llega primero el talón o la punta.

Interrogar en qué momento y en qué condiciones empezaron a manifestarse los

movimientos (después de un proceso infeccioso, traumatismo, shock emocional,
ACV, tumoraciones, etc.).

También observaremos las características de los movimientos, si afecta a toda la

musculatura, la mitad del cuerpo, un miembro, un músculo o grupo de músculos, si
el movimiento es rápido o lento, rítmico o arrítmico, las causas que lo modifican.

L. Llenado Capilar:
Es una prueba rápida que se realiza sobre los lechos ungueales para vigilar la deshidratación
y la cantidad de flujo sanguíneo al tejido. Se aplica presión sobre el lecho ungueal hasta que
éste se torne blanco, lo que indica que la sangre ha sido forzada a salir del tejido, lo cual se
denomina palidez. Una vez que el tejido ha palidecido, se deja de aplicar presión.

El médico mide el tiempo que toma la sangre para regresar al tejido, indicado por el
momento en que la uña retoma su color rosado. Este examen mide qué tan bien funciona el
sistema vascular en las manos y los pies, las partes del cuerpo que están más distantes del
corazón. Si hay buen flujo de sangre al lecho ungueal, el color rosado debe volver a la uña
en menos de dos segundos después de quitar la presión.

Significado de los resultados anormales

Los tiempos de palidez de la uña por más de dos segundos pueden ser indicio de:

• Deshidratación
• Shock
• Enfermedad vascular periférica (EVP)
• Hipotermia

4.1.2 Examen Físico regional.

- Cabeza:

Se observarán los diámetros longitudinales y transversales; dolicocefalia es el

predominio del longitudinal, y braquicefalia del transversal. Se estudian los
pabellones auriculares, ojos y sus anexos, fosas nasales, labios y cavidad bucal,
grado de higiene y conservación de las piezas dentarias, la lengua, la mucosa yugal y
amígdalas.

- Cuello:

Se observará su simetría (son causas frecuentes de asimetría las adenopatías y

bocios nodulares), la presencia de edema, tumoraciones, latidos ingurgitación
yugular. La palpación general del cuello permite comprobar la presencia de
crepitaciones (enfisema subcutáneo), adenopatías, bocio, latidos, frémitos y craqueo
laríngeo. Para evaluar la movilidad cervical se realizan maniobras de movilidad activa
y pasiva: flexión, extensión lateralización y rotación.

- Tórax:

En general se observará la conformación torácica, para poner en evidencia aspectos

constitucionales o malformaciones como tórax piriforme, en tonel de los
enfisematosos.

Tipo de respiración que puede ser de dos tipos: masculino o costo-abdominal y

femenino o costal superior, los mismo que se pueden modificar por patologías
torácicas o abdominales.

Frecuencia respiratoria, que es de aproximadamente 20 respiraciones por minuto (16

a 25); taquipnea es el aumento de la frecuencia respiratoria y bradipnea la
disminución.

La profundidad de la respiración puede ser superficial (hipopnea) o profunda

(batipnea).

En la palpación se buscarán cambios de temperatura, nódulos y puntos dolorosos,

se explorará la expansión de los vértices y bases pulmonares, elasticidad del tórax y
vibraciones bocales.

En la percusión se evaluará la presencia de sonoridad, matidez o submatidéz en las

distintas regiones.
 En la Auscultación se estudiarán los ruidos respiratorios, normales en las distintas
regiones (murmullo vesicular, respiración bronquítica), aparición de ruidos agregados
(estertores, frotes, roncus, sibilancias, soplos, etc.) La auscultación de la voz
también nos puede dar datos de importancia como la pectoriloquia áfona (escuchar
con claridad la palabra articulada dicha en secreto) o la broncofonía (escuchar
claramente la voz normal).

En el aparato cardíaco se observarán latidos localizados o generalizados. El choque

de la punta es habitualmente localizado en el quinto espacio intercostal línea medio-
clavicular. En la palpación se pueden percibir frémitos o frotes. La percusión carece
de aplicación práctica. En la auscultación se escucharán los ruidos normales y
patológicos, los soplos.

- Abdomen:

En el examen del abdomen se investigará el aparato digestivo y genitourinario. En la

inspección se observarán la simetría, presencia de cicatrices, circulación colateral y
latidos.

Para palpar conviene comenzar con la mano ligeramente cóncava (mano de escultor
de Merlo), se realiza una palpación muy superficial de la pared del abdomen para
percibir la temperatura y disminuir el tono de la pared, se investigará el tono,
tensión y trofismo de los músculos y se explorarán los diversos puntos dolorosos.

La palpación profunda permitirá examinar las vísceras huecas (marco colònico)

órganos sólidos (hígado, baso riñones).

La percusión es útil para el diagnóstico de ascitis. La auscultación certifica la

presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos.

El aparato genital, en el hombre se palpa los testículos y epidídimo, la próstata se

puede palpar por tacto rectal.

En la mujer, el tacto vaginal permite investigar útero y anexos.

- Región Lumbar:

Las vértebras lumbares forman parte de un sistema (todo el cuerpo) y no pueden ser
tratadas separándolas de éste, por lo tanto, en este caso, la disfunción somática
lumbar siempre es la compensación o lesión secundaria de otra disfunción.

La inspección del paciente en la consulta también nos ayuda en el diagnóstico ya que

observamos su postura en bipedestación, su posición antálgica, su forma de andar,
las curvas raquídeas.

La inspección revela solo signos indirectos de afección articular, atrofia del

cuádriceps o de la nalga, actitudes anormales y desviaciones compensadoras de la
columna vertebral. La atrofia es propia de los procesos crónicos y se hacen patentes
en caso de afección unilateral comparándola con el lado sano.

La actitud en flexión del muslo es común en todas las afecciones de cadera es precoz
en las artritis agudas y tardías en las artrosis y artritis crónicas

- Extremidades:

En los huesos se debe observar modificaciones de la forma y asimetrías, así como la

sensibilidad a la presión. En las articulaciones deberá evaluarse su movilidad activa y
pasiva, la presencia de dolor y deformaciones.

Los músculos pueden ser tomados en conjunto y se estudian el tono, la fuerza, el

trofismo y los movimientos activos y pasivos. Conviene observar la simetría tanto en
el tono como en la fuerza y el trofismo recordando que en los diestros estas
características son más marcadas a la derecha, lo contrario ocurre en los zurdos. La
fuerza se mide oponiéndose al movimiento del enfermo. El tono está aumentado en
las lesiones de la primera neurona del sistema piramidal en cuyo caso se llama
contractura, y en las del sistema extra piramidal se llama rigidez. El trofismo
depende de la edad, actividad física del paciente y el estado de la neurona motora
periférica. La hipotonía es característica de lesión de neurona motora inferior. Las
atrofias se pueden encontrar en los inmovilizados, ancianos y en lesiones motoras
periféricas como la poliomielitis.

- Examen Neurológico General:

Se deben investigar las funciones cerebrales superiores, la motilidad activa (fuerza

muscular y reflejos) y pasiva (tono y trofismo), marcha, sensibilidad superficial y
profunda, los pares craneanos deben ser evaluados en forma independiente.

Pares Craneales:

I Par: Olfatorio. Sus neuronas sensoriales están ubicadas en los cornetes

superiores, piso de la cavidad nasal y septun nasal superior.

Exploración: Se realiza para cada fosa nasal por separado, se indica al paciente que
con su dedo ocluya la fosa nasal contra lateral mientras se expone la sustancia a
identificar frente a la otra fosa nasal y que inhale 3 o 4 veces; se puede utilizar para
la evaluación el café, esencia de vainilla y chocolate.

II Par: Óptico. Las neuronas ganglionares de la retina convergen en la papila para

formar el nervio óptico, al emerger del globo ocular, las fibras son recubiertas por
una vaina de mielina y penetran en la cavidad craneal a través de los agujeros
ópticos.

Exploración: Comprende el examen de la agudeza visual, fondo de ojo, campo

visual y visión de los colores.

III Par: Motor Ocular Común. Se ubica en el pedúnculo cerebral por delante de la
sustancia gris central en la línea media y se extiende hasta el límite superior del
mesencéfalo. Inervan todos los músculos extra oculares a excepción del recto
externo y oblicuo mayor al elevador del párpado superior; sus fibras pos
ganglionares que originan los nervios ciliares cortos, inervan al cuerpo ciliar
relacionado con el mecanismo de la acomodación y al esfínter de la pupila (reflejo
fotomotor). Su parálisis ocasiona ptosis palpebral, desviación del globo ocular hacia
abajo y afuera, midriasis pupilar y ausencia de reflejos pupilares, se presenta
estrabismo y diplopía y posturas anormales de la cabeza con el fin de compensarn la
diplopía.

IV Par: Patético. Inerva al músculo oblicuo mayor cuya función es la desplazar al

globo ocular hacia abajo y adentro. Su parálisis poco frecuente generalmente es de
origen traumático y condiciona una inclinación de la cabeza hacia el lado opuesto del
músculo paralizado

-V Par: Trigémino. Cumple funciones motoras inervando los músculos de la

masticación: temporales, maseteros, pterigoideos externos e internos, músculo del
martillo, digástrico, periestafilino y homoioideo. Funciones sensitivas dividiéndose en
tres ramas; Oftálmica, maxilar y mandibular, se incluyen también los dientes, encías,
dos tercios anteriores de la lengua, paladar blando, mucosas yugal y nasal, córnea y
meato auditivo externo. Funciones neurovegetativas a través de las fibras simpáticas
y parasimpáticas secretoras a nivel del ganglio esfeno palatino llegando a la mucosa
nasal, el paladar, amígdala, úvula y glándula lagrimal, parótida, sublingual y
submaxilar. Se investiga el tacto rosando la cara del paciente con los dedos del
examinador en forma simétrica a ambos lados y en forma descendente; la
sensibilidad dolorosa se examina con una aguja; la sensibilidad térmica se examina
con dos tubos de ensayo conteniendo agua fría y el otro caliente apoyándolos en
forma alternante sobre la cara. Cuando existe lesión completa del trigémino se
presenta anestesia homolateral de la mitad de la cara y de las mucosas yugal y
nasal, y compromiso de los músculos de la masticación, al abrir la boca la mandíbula
se desvía lateralmente hacia el lado enfermo por acción del pterigoideo del lado
opuesto.

VI Par: Motor Ocular Externo. Sus fibras radiculares perforan la duramadre y

penetran en el interior del seno cavernoso, atraviesan la órbita por la hendidura
esfenoidal junto con los otros dos oculomotores y llegan al recto externo. Su parálisis
origina desviación del globo ocular hacia adentro y resulta imposible llevarlo hacia
afuera, hay visión doble cuando intenta mirar hacia el lado del músculo paralizado,
puede ser provocado por una neuropatía o a causas tumorales o vasculares

Funciones de los músculos extra oculares:

El recto interno lleva al globo ocular hacia adentro (aducción). Recto Externo lo
lleva hacia afuera (abducción). Recto Superior conduce el globo ocular hacia arriba
cuando está en abducción, cuando está en aducción lo hace solo rotar hacia adentro
(intorción) Recto Inferior dirige hacia abajo al globo ocular en abducción pero lo
hace rotar hacia afuera (extorción) cuando se encuentra en aducción. Oblicuo
Mayor produce descenso y rotación interna. Oblicuo Menor elevación y rotación
externa del globo ocular.

En la inspección se pueden detectar: Ptosis palpebral, exoftalmos, diplopía(visión

doble) por alteración de alguno de los músculos oculomotores, estrabismo
(desviación de uno o de ambos globos oculares) convergente o divergente por
ruptura del paralelismo de los ejes ópticos. Nistagmo (movimiento oscilatorio de ida
y vuelta rítmico y repetitivo de los ojos que puede ser fisiológico en respuesta a
estímulos ambientales o cambios posturales, pero en general expresa una lesión del
SNC, del vestibular periférico o de la visión. Se lo explora observando al paciente con
luz adecuada, en la mirada de frente, en la mirada extrema a izquierda y derecha, en
el eje vertical hacia arriba y abajo.

Exploración de la Motilidad Ocular Intrínseca.

La pupila es un orificio que representa la apertura del iris. La contracción se llama

miosis si tiene menos de 2 mm de diámetro, se puede observar en la meningitis,
uremia e intoxicación por opiáceos, es unilateral por tumores, adenomegalias; la
dilatación se conoce como midriasis si tiene más de 4 mm de diámetro, es bilateral
en el botulismo y lesiones vasculares traumáticas o tumorales adyacentes, en el
coma por intoxicación por cocaína, anticolinérgicos o anfetaminas; suele ser
unilateral por lesión del III par por compresión del mismo, aneurismas de la carótida
supraclinoidea de la comunicante posterior; cuando existe desigualdad se llama
anisocoria.

Reflejo Fotomotor. Se evalúa cada pupila por separado, estimulando con la luz de
una linterna y se observa miosis (se tapa con la mano el ojo contra lateral).Su
ausencia se observa en la neuritis óptica.

Reflejo Consensual. Se estimula la pupila y se observa la respuesta en la opuesta,

el examinador coloca su mano en la línea media para evitar que la luz aplicada sea
percibida por el otro ojo. Está ausente en la atrofia de pupila, embolia de la arteria
central de la retina.

Reflejo de Acomodación y Convergencia. Se solicita que el paciente mire un

punto lejano para luego dirigir la mirada hacia el dedo índice del examinador y se
observa miosis y convergencia de los globos oculares.

VII Par: Nervio Facial. Posee funciones motoras al inervar los músculos de la
mímica facial, del cuello y el digástrico. Funciones Neurovegetativas (secretoras) sus
fibras se dirigen a las glándulas lagrimales, la mucosa nasal, rinofaringe, paladar y
faringe, glándulas submaxilar y sublingual. Funciones Sensoriales (del gusto) donde
sus fibras se originan de las papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la
lengua pasan por el nervio lingual y cuerda del tímpano hacia el facial. Funciones
sensitivas proporcionan sensibilidad al dorso de la oreja y conducto auditivo externo.

Se explora apreciando los rasgos fisonómicos, si existe o no asimetría de las arrugas

frontales, alteración de la oclusión palpebral, borramiento del surco naso geniano o
deviaciones de la comisura labial, se hace que el paciente arrugue la frente, eleve las
cejas, frunza el ceño, ocluya fuertemente los párpados, abra la boca mostrando los
dientes, silbe, sople, etc. Su Alteración produce dos tipos de parálisis facial: la
central que se acompaña de borramiento del surco naso geniano homolateral con
desviación de la comisura labial hacia el lado opuesto y la periférica que siempre
es homolateral con respecto a la lesión se presenta aplanamiento de las arrugas
frontales, descenso de la ceja, imposibilidad de ocluir el párpado con epifora o
lagrimeo debido a que las lágrimas no pueden entrar en el conducto lacrimal. Cuando
se le pide que cierre los ojos, el globo ocular del lado paralizado se dirige hacia arriba
quedando a la vista la esclerótica (signo de bell). El Espasmo hemifacial se
caracteriza por contracciones rápidas limitadas a un determinado músculo o grupos
musculares como el orbicular de los párpados o los de la comisura bucal puede ser
espontánea o por estímulos sensitivos o de origen desconocido.

VIII Par: Nervio Auditivo. Posee dos ramas: La Coclear relacionada con la
audición (hipoacusia, anacusia o sordera) puede ser unilateral o bilateral
permanentes o transitorios Se utiliza para su exploración el Diapazón por medio de
las pruebas de Weber Rinne, mediante la audiometría y Potenciales evocados
auditivos, y la vestibular relacionada con el equilibrio y la orientación en el espacio.
(vértigo objetivo y vértigo subjetivo)

IX Par: Nervio Glosofaríngeo. Sus fibras aferentes somáticas provienen de la piel

del área retro auricular; las fibras aferentes viscerales especiales conducen las
sensaciones gustativas del tercio posterior de la lengua; las fibras aferentes
viscerales generales conducen los impulsos táctiles, térmicos y dolorosos de la
mucosa del tercio posterior de la lengua, amígdalas, pared póstero superior de la
faringe y trompa de Eustaquio. Las fibras eferentes viscerales generales están
destinadas a la glándula parótida; las fibras eferentes viscerales especiales inervan el
músculo estilo faríngeo y constrictor de la faringe. La función motora se la explora
pidiéndole al paciente que diga la letra A y observando la contracción de los
músculos faríngeos. La evaluación de las sensaciones gustativas se basa en el
reconocimiento de cuatro sabores: dulce, amargo, ácido y salado. La neuralgia del
Glosofaríngeo se caracteriza por un dolor lancinante y paroxístico a nivel del área
amigdalina con irradiación a la cara lateral de cuello y al oído, el dolor es
desencadenado por la deglución (lesión de la base del cráneo).

X Par: Neumogástrico. Provee fibras motoras para el músculo cricotiroideo y

músculos intrínsecos de la laringe, músculos constrictores medio e inferior de la
faringe y velo del paladar y fibras sensoriales desde el oído externo; las fibras
parasimpáticas inervan la faringe, el esófago, estómago, intestino delgado, colon
ascendente y transverso, páncreas, vías biliares y vesícula, tráquea, bronquios,
pulmones y corazón. En lesiones del velo del paladar la voz se torna nasal, la
parálisis de las cuerdas vocales da lugar a una voz bitonal (disfonía), si es bilateral
se traduce en afonía y disnea con tiraje. Se debe descartar una patología cervical o
torácica.

XI Par: Espinal. También llamado accesorio del vago es exclusivamente motor,

inerva el músculo trapecio el mismo que retrae la cabeza, eleva, rota y retrae la
escápula, colabora en la elevación del hombro, para examinarlo se pide que encoja
los hombros contra resistencia y el esternocleidomastoideo que interviene en la
flexión y rotación de la cabeza.

XII Par: Hipogloso Mayor. Suministra inervación motora a los músculos

intrínsecos de la lengua, geniogloso, estilogloso, hiogloso y geniohoideo. Se puede
observar en la lengua signos de atrofia o fasciculaciones, se solicita que proyecte la
lengua hacia afuera y la mueva hacia la derecha, izquierda, arriba y abajo, que
empuje la mejilla con la lengua, en la lesión unilateral se desvía la lengua hacia el
lado afectado, hemiatrofia lingual homolateral; la parálisis bilateral produce una
marcada disartria asociada a trastornos de la masticación y deglución.

PALPACIÓN.

Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, forma, tamaño,

consistencia, situación y movimientos de la región explorada, se realiza sobre los
tegumentos o través de ellos (palpación) o introduciendo uno o más dedos por los
orificios naturales (tacto) como por ejemplo , el tacto rectal o vaginal.

La palpación indirecta por medio de instrumentos, permite explorar los conductos y

las cavidades naturales o accidentales en las que no pude penetrar el dedo del
médico, dichos instrumentos reciben diversos nombres como, sondas, catéteres,
estiletes, endoscopios, laparoscopios, etc.

Sensibilidad.- Es lo primero que se explora, en especial si se ha referido la

presencia de dolor. Puede detectar hiperestesia cutánea (hiperalgesia superficial)
como en los procesos inflamatorios de la piel o las neuralgias o hiperalgesia profunda
o dolor con la presión en un punto. Es importante la exploración de los puntos
dolorosos y las zonas gatillo ya que pueden orientar a la existencia de una
determinada patología; se completa con la exploración de la sensibilidad superficial
(táctil y dolorosa) y profunda (barestesia sensibilidad al dolor profundo).

Temperatura.- De la superficie corporal puede evaluarse sobre la frente o el tronco

debiendo corroborarse con el termómetro. La palpación puede también detectar
variaciones locales de la temperatura, como su aumento en los procesos
inflamatorios o infecciosos /tromboflebitis, erisipela, artritis) o su disminución en los
casos de vasoconstricción (raynaud u obstrucción arterial)

Forma, tamaño, consistencia y situación.- Su determinación es la más

importante de la palpación, tiene mayor valor en el abdomen, donde permite
detectar las características semiológicas de órganos como el hígado, bazo9, riñones y
vísceras huecas.

Movimientos.- Permite la palpación detectar distintas variedades de movimientos

como son:

d. Vibraciones que son pequeños estremecimientos sobre el tórax o el cuello

durante la emisión de la voz, denominadas vibraciones vocales; sobre el
trayecto de cualquier arteria o corazón debido al paso de la sangre con flujo
turbulento llamadas frémito; o sobre el tórax o la región precordial por el
roce de las pleuras o pericardio inflamados, denominadas frote pleural o
pericárdico respectivamente.

e. Latidos que son movimientos de expansión o retracción sobre el tórax,

relacionados con el corazón y grandes vasos como el choque de la punta y
otros latidos precordiales, o sobre las arterias como el pulso arterial y latidos
aneurismáticos.

f. Movimientos respiratorios relacionados con el acto de respirar se perciben

sobre el tórax (expansión respiratoria) y en el abdomen por el descenso del
diafragma (desplazamiento inspiratorio).

Técnica:

1.- Debe seguir a la inspección, la palpación complementa la inspección, en ningún

caso la sustituye.

2.- Manos tibias y uñas cortadas, el frío embota todas las formas de sensibilidad, y el
contacto de la mano fría en la superficie cutánea provoca por reflejo la contractura
de los músculos subyacentes y el aumento de la tensión parietal.
3.- Se debe evitar el hundir la mano en el abdomen ya que la reacción de defensa
del paciente impide que la palpación posterior sea suave.

4.- Los detalles profundos se perciben mejor espolvoreando la piel con polvos de
talco o untándola con vaselina lo que disminuye las asperezas de la piel y facilitando
el deslizamiento de los dedos.

Tipos:

a. Palpación Unimanual. Es útil para explorar la región precordial, las paredes

torácicas, la tensión del vientre y algunos órganos abdominales (hígado, bazo,
ciego, colon sigmoideo) que asientan en la línea media, hipocondrios o en las
fosas ilíacas donde existe un plano posterior de apoyo resistente. La mano activa
deprime los tegumentos de una manera progresiva y permanente aprovechando
las fases espiratorias para aumentar la presión.

b. Palpación bimanual. Ambas manos pueden ser activas en las que

comprendiendo entre ellas sucesivamente ambas mitades del tórax, permiten
apreciar las diferencias de volumen especialmente en los derrames pleurales y
reconocer la existencia de fracturas costales debido a la crepitación ósea y al
dolor provocado, y en la palpación bimanual de la pared abdominal. También
sirve para relajar la pared, la mano pasiva se apoya sobre la superficie
abdominal a poca distancia de la mano activa y hace presión sobre ella, se
denomina mano de relajación. Para crear un apoyo resistente como cuando se
coloca la mano en la región lumbar para palpar el riñón, o el colon ascendente se
denomina mano de sostén. Para ayudar la penetración de la mano activa, en el
caso de abundante panículo adiposo o de gran desarrollo muscular se sobrepone
la mano pasiva que hace fuerza sobre la activa se denomina mano de presión.

c. Tacto. Es la palpación digital de una cavidad natural con uno o más dedos:
Simple si se limita a una cavidad (faringe, vagina, recto). Doble si alcanza dos al
mismo tiempo(vagina y recto). Combinado si estando el dedo o dedos de una
mano en la vagina o recto, los dedos de la otra mano deprimen el abdomen por
encima de la sínfisis del pubis.

PERCUSIÓN

Esta técnica pone en vibración cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras, las
cuales se propagan a través del aire llegan al oído y producen en él una sensación de
sonido. Permite apreciar las características de los sonidos generados al golpear
determinadas zonas de la superficie corporal, en particular tórax y abdomen. El tono
percutorio refleja fundamentalmente la libertad de la pared corporal para vibrar, y
esta depende de los órganos en contacto con ella, de los músculos y huesos
subyacentes y de otras presiones externas. Se utiliza la técnica dígito-digiral en la
cual un dedo percutor (índice o medio de la mano derecha) golpea sobre un dedo
plexímetro (dedo medio o índice de mano izquierda) apoyado sobre la superficie a
explorar. Se reconocen tres sonidos fundamentales:

- SONORIDAD sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Se lo

obtiene percutiendo el pulmón aireado. Se lo encuentra en toda su pureza en la zona
infraclavicular.

- Matidez es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve, aparece

cuando se percute sobre un pulmón privado totalmente de aire (neumonía,
atelectasia) y o cuando entre este y la superficie del tórax se interpone líquido
(derrame pleural); es idéntico al que se obtiene al percutir órganos macizos como el
hígado o bazo o sobre masas musculares.

Timpanismo Es un sonido musical con intensidad superior a los otros dos sonidos,
duración máxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Normalmente se
lo percibe percutiendo sobre órganos de contenido sólo aéreo (estómago,
intestinos)y en el tórax sobre el espacio de traube.
Submatidéz es una variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono más
grave, se encuentra en zonas del pulmón con menor aireación que la necesaria para
producir sonoridad, o cuando disminuye la lámina del pulmón por encima de un
órgano sólido, ejemplo la submatidéz hepática.

Hipersonoridad constituye una variedad de la sonoridad caracterizada por ser más

fuerte, más grave (de tono más bajo) y de mayor duración pero sin el carácter
musical del timpanismo. Se encuentra en pulmones hiperaireados (enfisema, crisis
asmática) y en el neumotórax.

AUSCULTACIÓN.

Es la apreciación con el sentido del oído de los fenómenos acústicos originados en el

organismo, sea por la actividad del corazón y la circulación de la sangre
(auscultación cardiovascular); por la entrada y salida de aire en el aparato
respiratorio (auscultación pulmonar) o por el tránsito en el tubo digestivo
(auscultación abdominal).

Tipos: Directa o Inmediata.- En ella se aplica la oreja, ejerciendo cierta presión

directamente sobre el cuerpo del examinado con interposición de un ligero paño de
hilo, obtienen los ruidos intensos y puros evitando los parásitos originados por roce
del fonendoscopio con la piel, sus inconvenientes son la excesiva proximidad del
enfermo, el localizar con poco exactitud el lugar de la lesión, el no ser posible en
ciertas regiones anatómicas como las supraclaviculares y axilares ni aconsejable en
el tórax anterior de la mujer (por razones obvias).

Indirecta o Mediata.- Se escucha mediante el fonendoscopio, es el método más

empleado, para la con fonendoscopio influyen la pericia y oído del práctico, el hábito
de utilizarlo, ambiente silencioso.

4.1.2 Exámenes Complementarios.

Son aquellos que completan la historia clínica para facilitar su diagnóstico, de

ninguna manera estos exámenes suplen a la clínica.

Si el paciente es por primera vez que acude a la consulta se debería solicitar:

Hemograma completo, glicemia, perfiles hepáticos, lipídico y renal, EMO, Coprológico
y coproparasitario. Si tras el aspecto del paciente, la anamnesis y exploración física,
e impresión diagnóstica nos orientan a determinada patología, se pedirán los
exámenes orientados a dichas alteraciones. Se incluyen además otros método
complementarios de diagnóstico como Endoscopías, ecografías TAC, RNM, etc.

HEMOGRAMA.

SERIE ROJA.

Hematíes: Los valores normales de hematíes circulantes son alrededor de 5.5 + /-

1x10 al doceava /l. en el varón, y 4.8 +/- 1x10 a la doceava/l en la mujer. Sin
embargo para una adecuada valoración de la existencia de una anemia o una
poliglobulia es necesario determinar la concentración de Hb. Y Hcto.

Hemoglobina: La concentración normal de Hb. En sangre en los adultos es de 14

+/-2 g/dl en la mujer y 16+/-2 g/dl en el varón. El aumento de de la concentración
de Hb., junto con un aumento del número de hematíes circulantes, determina la
existencia de una poliglobulia; mientras que se entiende por anemia la disminución
de concentración de Hb. Independiente de la cifra de eritrocitos.

Hematocrito: Es la proporción de GR frente a la fracción plasmática en la sangre. El

valor normal en el varón adulto es de 47% y del 42% en la mujer. El valor del Hcto.
Depende no solo del número de GR circulantes, sino también de su forma y tamaño
lo que disminuye en cierta medida su utilidad clínica. El Hcto aumenta en la
poliglobulia verdadera o secundaria a hemoconcentración (deshidratación por
hemoconcentración del volumen plasmático). El Hcto. Desciende en la anemia y en
los estados de hemodilución.
Volumen corpuscular medio: es un índice del volumen eritrocitario que se lo
obtiene dividiendo el valor del Hcto x 10 para el numero de hematíes. Se considera
normal entre 83 y 97 fentolitros (fl), cuando este valor es menor de 83 fl se habla de
anemia microcítica (típicas de las ferropenias y talasemias); cuando el valor es
normal se habla de Anemia normocítica, y si VCM es mayor a 97 fl se trata de una
anemia macrocítica (Ejm. Deficiencias de vit. B12 o ácido fólico, hipotiroidismo,
hepatopatías sobre todo alcohólicas, sd. mielodisplásicos)

Hemoglobina corpuscular media (HCM): expresa el contenido de Hb. Promedio

de cada hematíe; el valor normal oscila entre 29 +/-2 pg. Los hematíes con una
HCM disminuida se denominan hipocrómicos (ferropenia).

Concentración corpuscular media de Hb. (CCMH): Es otra forma ce de

determinar la concentración de Hb por eritrocito Su valor normal 34+/-2g/dl. Son
anemias hipocrómicas cuando la concentración es menor de 32 g/dl. Puede aumentar
en la esferocitosis hereditaria (por un menor volumen de eritrocitos) y en alguna
hemoglobinopatías.

Reticulocitos: Son hematíes inmaduros, anucleados, el tamaño es mayor al de un

hematíe adulto. Los valores normales en sangre periférica oscilan entre 35.000 y
75.000/ul, es útil para diferencia en el estudio de la anemia el carácter regenerativo
(aumento del número en las anemias hemolíticas) o arregenerativo (disminución de
los reticulocitos como en anemias carenciales, sd. mielodisplásicos).

Plaquetas: Los valores normales oscilan entre 150.000 y 350.000/uL. Cuando la

cifra es superior a lo normal se trata de trombocitosis, por debajo de lo normal se
trata de una trombocitopenia.

SERIE BLANCA.

En el hemograma se refleja también la cifra total de leucocitos ( entre 6.000 y

10.000/ul).

Neutrófilos 55-65 %, Linfocitos 25-35%, Monocitos 4-8%, Eosinófilos 0.5-4%,

Basófilos 0.5-1%.

ORINA.

La orina se forma a partir del ultrafiltrado del plasma, que tiene lugar en el
glomérulo, este ultrafiltrado se modifica a lo largo de la nefrona (constituida por
glomérulo, túbulo contorneado proximal, asa de henle, túbulo contorneado distal y
túbulo colector) mediante procesos de reabsorción de agua y solutos y secreción de
electrolitos. La orina así generada se expele a través de las vías urinarias (uréteres,
vejega, uretra) contribuyendo a la eliminación de productos del metabolismo
nitrogenado y al equilibrio del medio interno.

Color de la orina: Es de color amarillo claro, dependiendo de su concentración

puede ser clara y transparente (diluida) o amarilla oscura (más concentrada), puede
tener apariencia turbia por la presencia de células o cristales; algunos medicamentos
o colorantes pueden modificar el color.

Densidad/Osmolalidad: La densidad indica el peso de los solutos en la orina,

equivale al peso de 1ml de orina comparado con 1 ml de agua, la densidad es mayor
cuando la orina contiene cantidades elevadas de solutos alto peso molecular (glucosa
contrastes radiológicos). El valor normal es entre 1.015 y 1.020. La osmolalidad
viene dada por el número de partículas de soluto que contiene la orina / Kg de agua,
varía en dependencia de la función renal de concentrar y diluir orina.

PH de la orina: Puede variar en condiciones normales entre 4.6 y 8.0, dependiendo

de la dieta y consumo de fármacos, es un reflejo de la concentración de iones no
tamponados. Orina ácida encontramos en: acidosis metabólicas como la cetoacidosis
diabética, diarrea crónica, dieta cárnica, insuficiencia respiratoria crónica. Orina
alcalina encontramos: acidosis tubular renal, alcalosis metabólica (vómito, aspiración
nasogástrica, diuréticos), alcalosis respiratoria, infecciones urinarias por gérmenes
productores de ureasa como proteus mirabilis, dieta vegetariana
Sedimento: Los individuos sanos pueden presentar menos de 3 hematíes/campo y
menos de 5 leucocitos/campo y algunos cilindros hialinos, células epiteliales y
cristales.

Leucocituria: Es la presencia de leucocitos en la orina de 2 a 5 leucocitos/campo

puede ser normal. La presencia de leucocituria nos induce a investigar signos de
infección tanto clínicos (fiebre, disuria) como analíticos (bacteriuria, cultivo de orina)

Células: Las células epiteliales presentes en el sedimento urinario proceden de la

descamación del epitelio desde los túbulos hasta las vías urinarias.

Cilindros: Son moldes de los túbulos renales constituidos por material proteináceo,
células o sustrato proteico con inclusiones celulares se clasifican en: Simples:
Hialinos y céreos y Cilindros con inclusiones: hematíes, leucocitos, células
epiteliales, granulosos, grasos y mixtos.

Cristales: Pueden ser: Fosfatos pueden aparecer como precipitados en orina

alcalina sin ningún significado patológico o presentarse en relación con infecciones
urinaria. Oxalatos aparecen en situaciones de litiasis, oxaluria, intoxicación por
etilenglicol y metoxifluorano. Uratos aparecen en la nefropatía úrica. Cistinason
patognomónicos de la cistinuria.

HECES.

El examen de heces tiene su principal indicación clínica en el estudio de la diarrea

crónica, también es útil en pacientes con diarrea aguda de origen infeccioso.
Comprende la observación directa, macroscópica, análisis químico y microscópico,
estudio bacteriológico y parasitológico.

Cantidad: Depende fundamentalmente de la cantidad de residuos alimenticios

procedentes de la dieta. Por término medio y con una alimentación corriente se
eliminan se eliminan en condiciones normales entre 150 y 250 g/día de heces, con
un régimen vegetariano se eliminan 350 g o más, con un régimen proteico se
excretan sólo unos 60g/d. La excreción de heces aumenta en la enfermedad de
Hirschprung o megacolon congénito, hay eliminación espaciada cada de 10 o 15 días
de una deposición abundante, enfermos con esteatorrea, en aceleración del tránsito
intestinal como en fístulas gastrocólicas, defectos de absorción, sd de hipersecreción.
La excreción disminuye en estreñimiento y en todos los procesos que conducen a
él, tumores de intestino grueso y recto con disminución del calibre de la luz
intestinal, ileo mecánico o dinámico

Consistencia: Normalmente debe ser sólida y formada es decir cilíndrica consistente

para mantener su forma después de ser excretada; en el estreñimiento las heces son
duras, pequeñas, a menudo en bolas, el las diarreas las heces son fluidas, pastosas o
líquidas, suelen ser pegajosas y amarillentas en la esteatorrea, y pegajosas y negras
como el alquitrán son las heces de las melenas; deposiciones acintadas aparecen en
estenosis de colon distal o recto y en el colon espástico.

Color: Normalmente la deposición es de color pardo más o menos oscuro en los

adultos, en los lactantes es de color amarillento, diferentes dietas y enfermedades
alteran el color de las heces. Deposiciones blanco-grisaceas son heces en acolia de
las ictericias obstructivas, amarillentas en la esteatorrea, rojizas que contienen
sangre no transformada como en hemorroide, tumores de colon distal, diarreas
sanguinolentas en infecciones bacterianas como E. Coli , shigella, yersinia, etc. Heces
negras como el alquitrán o melenas aparecen en hemorragia digestiva alta.

Moco: Su aparición en las heces suele ser reconocibles macroscópicamente, si está

dividido de forma fina y mezclado con las heces de aspecto brillante procede del
intestino delgado; mientras que si forma copos o tiras tiene origen más bajo
fundamentalmente en colon distal.
 APARATO RESPIRATORIO
ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es el registro de las acciones que se establecen en la relación entre

el médico y el enfermo como expresión gráfica del "acto médico". Ocupa el lugar
principal en el estudio del paciente por encima de la utilización de los elementos
auxiliares para el diagnóstico; estos dependen de aquélla. La exactitud de los datos
muestra no sólo la preparación técnica del médico y su acuciosidad para obtenerlos,
sino también su capacidad de relación, su inteligencia para entender al individuo que
sufre y su habilidad para conseguir la información necesaria.

MOTIVOS DE CONSULTA

Los pacientes con enfermedades pulmonares pueden consultar tanto por síntomas
dependientes del aparato respiratorio como tos, disnea, expectoración, hemoptisis y
dolor torácico, o por signos o síntomas generales como fiebre, astenia, anorexia o
pérdida de peso.

Estos signos y síntomas constituyen un indicio o sospecha de la existencia de una

patología respiratoria. Un interrogatorio y un examen físico correcto y minucioso,
permitirán precisar las características de cada uno de los motivos de consulta y
orientarán el diseño de un plan de estudios.

TOS.- Es un síntoma casi constante en cualquier enfermedad respiratoria, es la

sucesión de varios movimientos espiratorios violentos efectuados contra una glotis
entrecerrada, y por medio de los cuales el aire contenido en las vías aéreas y los
pulmones así como las secreciones y materiales extraños eventualmente aspirados,
se expelen al exterior. Es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la
clínica.

EXPECTORACIÓN.- En las personas sanas, las glándulas mucosas del tracto

respiratorio y las células caliciformes del epitelio bronquial producen 100 ml. Diarios
de secreción seromucosa separadas en dos capas superpuestas, la profunda, el sol
,en la cual baten las cilias, y la superficial, el gel, sobre las que se depositan las
partículas aspiradas. En conjunto, cilias y mucus normales constituyen el sistema del
ascensor mucociliar responsable de la depuración del árbol respiratorio. Los 100 ml
de secreción son deglutidos diariamente en forma insensible por un adulto normal,
en consecuencia cualquier eliminación de secreciones procedentes del aparato
respiratorio es anormal y este síntoma se llama expectoración.

HEMOPTISIS.- Es la eliminación por la boca de sangre procedente de las vías

respiratorias inferiores. Se presenta en aproximadamente el 20% de los enfermos
pulmonares y es un síntoma de alto impacto, por la cual la consulta suele realizarce
con rapidez. Puede representar una amplia gama de alteraciones en cuanto a
gravedad y extensión.

DISNEA.- Es una sensación molesta y desagradable de dificultad o incapacidad física

para mantener una función respiratoria correcta.. En determinadas circunstancias, la
sensación subjetiva de disnea está acompañada por evidencias objetivas de la
incapacidad ventilatoria que se manifiestan por alteraciones de la frecuencia y ritmo
respiratorio.

DOLOR TORACICO.- El dolor torácico puede deberse a múltiples causas sobre la

base de la anamnesis, el examen físico, el electrocardiograma y la radiografía de
tórax se procura descartar con mayor precisión y rapidez las posibles causas que
ponen en riesgo la vida del paciente.

Causas principales:

- Neuralgia Intercostal.- Lo ocasiona la irritación de las raíces dorsales posteriores o

de los nervios intercostales, produce dolor vivo, urente, superficial con
 exacerbaciones pulsátiles a lo largo del troco nerviosos afecto, se agrava en la noche
y aumenta en las respiraciones profundas y con el esfuerzo.

- Ganglionitis posterior aguda.- Conocida como herpes zóster, motiva dolores

neurálgicos intensos acompañados sobre una base eritematosa de pápulas o
vesículas, distribuidas a lo largo del nervio intercostal afectado, casi siempre es
unilateral.

- Fracturas costales.- Pueden ser traumáticas o causadas por violencia muscular

indirecta co0mo es la tos o estornudo; el sitio habitual de fractura es la unión de los
tercios medio y anterior de las costillas V a X, el dolor aparece a la presión en un
punto limitado, con sensación de crepitación o desplazamiento.

- Neoplasias malignas primarias o metastàsicas.- Se observa dolor parietal por

afectación de las costillas, esternón o vértebras, las costillas y el esternón junto al
cráneo y la tibia las localizaciones preferidas.

- Sd de Tietze.- Se caracteriza por una tumefacción dolorosa de uno o varios

cartílagos costales, es frecuente en el adulto de edad media, predomina en la
articulación condrocostal y a veces el condroesternal; no existe habitualmente
ningún signo radiológico, es frecuente en las neuropatías crónicas tusìgenas, nunca
supura lo que lo diferencia de la osteocondritis costal séptica.

- Sd de Cyriax (o del IX cartílago costal).- Es producido por el deslizamiento o

subluxación del extremo anterior del noveno cartílago costal el cual se desplaza en
dirección dorsal y se coloca por detrás del octavo quedando pellizcado el octavo
nervio intercostal, el síntoma cardinal es el dolor agudo, de aparición sùbita con
impotencia funcional completa, el dolor se puede irradiar al hombro y al brazo
homolateral, puede ser desencadenado por una inspiración profunda seguida de
una espiración violenta como el estornudo, o es consecuencia de movimientos del
tronco o de las extremidades superiores, sobre todo cuando el paciente se inclina
hacia adelante doblando el tronco.

- Xifodinia o xifoidalgia.- Es la percepción del dolor espontáneo o a la presión sobre

el cartílago xifoides, suele presentarse entre los 40 – 60 años, como una sensación
dolorosa profunda detrás del esternón que puede irradiarse a epigastrio, espalda,
hombros, brazos o región precordial

CIANOSIS.- Es la coloración azulada de la piel y mucosas que aparece cuando la

Hb. Reducida nivel capilar es mayor o igual a 5 g/dl. La cianosis de causa respiratoria
se genera por instauración arterial, es generalizada y se la ubica dentro del grupo de
las cianosis de origen central.

1. Anamnesis

1.1 Datos de Filiación

No de HC

Consulta Externa ( ) Hospitalización ( )

Nombre y Apellidos

Edad

Se relaciona con determinados procesos broncopulmonares. Las neumopatías

agudas suelen darse en todo tiempo, señalándose de tipo bronconeumónico en la
infancia y vejez y la neumonía en la edad adulta. Las primeras crisis de asma
bronquial suele oscilar entre los 10 y los 30 años.

Sexo
En el asma bronquial se observa mayor número de mujeres. En la juventud
enferman de tuberculosis pulmonar más mujeres que hombres lo que se relaciona
con su pubertad más precoz y rápido desarrollo corporal. Los varones, sobre todo los
que realizan trabajos mecánicos y están expuestos a los agentes climáticos o fuman
en exceso, propenden a las bronconeumopatías agudas

Estado Civil

Instrucción

Ocupación

Oficios al aire libre y expuesto a los agentes atmosféricos facilitan los procesos
agudos de las vías respiratorias. La inhalación de gases nitrosos y clóricos
(industrias de nitrocelulosa, explosivos, etc.) causa neumonitis químicas y cáncer
broncopulmonar.

Polvos metalicos (níquel, berilio, vanadio, cromo, uranio, torio, etc.), fenómenos
de irritación bronquial aguda, lesiones cutáneas de tipo granulomatoso. Cáncer
bronquial se ha visto en los obreros de las minas de metales radiactivos.

La entrada continua de polvo en las vías respiratorias motiva una fibrosis

pulmonar linfoectásica llamada neumoconiosis.

Las coniosis más importantes producidas por los primeros son: la silicosis
(dióxido de sílice, puro y libre), la asbestosis (silicato magnésico: amianto o
asbesto), la talcosis (silicato magnésico hidrolado: talco), la caolinosis (silicato
de alúmina: caolín), la esquistosis (polvo de pizarra), la antracosis (polvo de
carbón).

Lugar y Fecha de nacimiento

Lugar de residencia actual

Los climas húmedos no son convenientes a los bronquíticos crónicos, asmáticos,

enfisematosos y tuberculosos; recomiendan la montaña. La polución del aire en
ciudades es nociva para las vías respiratorias.

El fumar en exceso irrita vías aéreas superiores, acarreando laringitis con edema
de cuerdas vocales, así como bronquitis espástica con disnea y tendencia a
infecciones respiratorias.

Residencia ocasional

Raza

Sujetos que pertenecen a la raza negra así como los afroamericanos y latinos
propenden más a la tuberculosis que la raza amarilla, y todos ellos más que los de
la raza blanca. El carcinoma broncopulmonar primitivo se observa con mayor
proporción en los blancos que en los negros, y dentro de aquéllos, más en los de
raza judía, por ejemplo.

Religión

Lateralidad: diestro ( ) Izquierdo ( )

Grupo sanguíneo

Información obtenida: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro ( )

Fecha de elaboración de la Historia Clínica

ANTECEDENTES RESPIRATORIOS

Datos Personales.

El sexo y la edad tienen importancia en el diagnóstico diferencial. Así la Hemoptisis

en una persona joven debe considerarse una Tb pulmonar o estrechez mitral o en el
adulto un carcinoma broncógeno, la neumonía es diferente según se trate de
jóvenes, adultos o ancianos.

El domicilio, tipo de vivienda y convivientes pueden ser decisivos para la sospecha de

enfermedades favorecidas por la falta de higiene, pobreza, mala alimentación y
promiscuidad como es el caso de la TB pulmonar, hidatidosis y micosis profundas
como paracoccidiodomicosis, la coccidiodomicosis y la histoplasmosis; frente a un
cuadro de neumonía atípica nunca se dejará de preguntar sobre la presencia de
aves; La ocupación tiene valor para la sospecha de enfermedades alérgicas y
ocupacionales.

Antecedentes Personales.

Por su frecuencia y complicaciones asociadas es muy importante interrogar sobre el

antecedente de tabaquismo (EPOC y Ca. De pulmón); debe averiguarse la edad de
comienzo del hábito y cantidad de cigarrillos al día, averiguar sobre enfermedades
anteriores por ejemplo en un paciente que refiere hemoptisis y tiene antecedentes de
bronquitis crónica debe sospecharse la existencia de bronquiectasias. Pacientes
postrados o sometidos a intervenciones quirúrgicas recientes tienen predisposición al
trombo embolismo de pulmón, cirugías abdominales favorecen el desarrollo de
atelectasias.

Antecedentes Familiares.

Existen patologías en las que el antecedente familiar es relevante, un ejemplo es la

Tb ya que habitualmente se comparten los factores predisponentes y es frecuente el
contagio familiar, se preguntará sobre la existencia de miembros de familia con tos
crónica, hemoptisis o fiebre prolongada; en asmáticos es común el antecedente de
otros miembros de familia con manifestaciones alérgicas como rinitis, eccema o
urticaria.

Examen Físico del Aparato Respiratorio.

Para un examen físico adecuado del aparato respiratorio es necesario conocer la

topografía torácica y la proyección de los lóbulos pulmonares sobre la superficie del
tórax. Se deberá reconocer además por inspección y palpación los Reparos
Anatómicos que son: Clavículas, Esternón: horquilla, ángulo de Louis, apéndice
xifoides, ángulo epigástrico, Mamilas: corresponden en el hombre al 4 espacio
intercostal, Escápulas: la espina cuyo extremo interno corresponde a la 3° vértebra
dorsal, el ángulo inferior a la 7° vértebra dorsal, Apófisis Espinosa prominente de la
7° cervical.
LAS LÍNEAS DE REFERENCIA MÁS USADAS EN CLÍNICA

Mediosternal: a lo largo del eje medio del esternón, desde la fosa yugular hasta el
apéndice xifoides. Divide la pared anterior del tórax en dos mitades simétricas.

Parasternal: Parte de la articulación esternoclavicular y sigue todo el borde esternal.

Mamilar: Es la vertical que pasa por el pezón aproximadamente a unos 10 cm del

borde esternal. En las mujeres es muy variable, esta línea no nos sirve; se recurre
entonces a la línea medioclavicular

Axilar anterior: Desciende verticalmente del punto en que el borde inferior del
músculo pectoral mayor forma un ángulo con la pared lateral del tórax
permaneciendo el brazo horizontal.

Axilar media: Desciende vertical a partir del vértice de la axila.

Axilar posterior: Corresponde a la dirección de una plomada que cae desde el borde
inferior d el músculo gran dorsal, permaneciendo horizontal el brazo.

Vertebral. Es una vertical que sigue las apófisis espinosas de las vértebras.

Escapular. Es una vertical que pasa por el borde interno de escapula.

Escapulospinal. Es una horizontal que sigue la espina de la escápula, trazada desde

la línea vertebral. Señala, al cruzar el espinazo, la apófisis espinosa de la III vértebra
dorsal. Es un punto de referencia del origen de las cisuras pulmonares.

Infrascapular: horizontal que pasa por el ángulo inferior de la escápula.

Basilar: Señala la base del pulmón. Corresponde a la X vértebra dorsal. Se busca a
cuatro dedos por debajo del ángulo de la escápula.

Inspección.

Valoramos: Estado de nutrición que puede ser de caquexia en el carcinoma

broncógeno y Tb crónica. Cianosis por insuficiencia respiratoria. Aleteo Nasal y uso
de los músculos esternocleidomastoideo en las crisis asmáticas.

También debe observarse la piel, tejido celular subcutáneo y músculos; Nevos en

araña en las hepatopatías crónicas, vesículas o costras en el zóster intercostal,
cicatrices por cirugías o traumatismos, atrofias musculares por procesos pulmonares
crónicos (TB), circulación venosa colateral, ginecomastia unilateral en Ca. De
pulmón, bilateral por hiperprolactinemia (medicamentosa o prolactinoma).

Tórax Estático.- Se lo evalúa para detectar deformaciones de origen congénito o

adquirido, lesiones que pueden ser:

a) Bilaterales.- Que afectan a todo el tórax como el tórax en tonel o enfisematoso;

el tórax paralítico, plano o tísico en el existe un alargamiento del diámetro
vertical y reducción del antero posterior, puede ser congénito normal o
secundario a TB. Crónica. En otros casos las deformaciones son resultado de
alteraciones de la columna vertebral como el tórax cifoescoliótico; el crecimiento
desproporcionado de las costillas origina el tórax en carena o quilla de barco o en
pecho de pollo (pectus carinatum), el tórax piriforme y el tórax piramidal.

b) Unilaterales.- Se expresan por abovedamientos y retracciones, se observan

fundamentalmente en niños que mantienen una amplia elasticidad torácica; en
pacientes con derrame pleural voluminoso o neumotórax a tensión se observa
abovedamiento en el hemitórax afectado; la paquipleuritis y la atelectasia por
obstrucción retraen la pared costal.

Tórax Dinámico.- O en movimientos del tórax nos permite evaluar:

a. El Tipo respiratorio: Costal superior en la mujer, costo abdominal en el

hombre y abdominal en el niño.

b. La frecuencia respiratoria: en condiciones normales es de 16 a 25 x minuto

con un promedio de 20 en el adulto, se explora mejor colocando la mano
sobre el tórax y contando las respiraciones en 30 seg. O en 1 minuto.
Taquipnea es el aumento de la FR (fiebre, anemia, ansiedad), puede
acompañarse después de un ejercicio de una respiración superficial o
Polipnea, o de un aumento en la profundidad respiratoria llamada hiperpnea;
la Bradipnea es la disminución de la FR como en atletas, tras la ingestión de
sedantes o narcóticos, hipertensión endocraneana y en estados de coma.

c. La amplitud respiratoria: Su aumento se denomina Batipnea o respiración

profunda y su disminución Hipopnea o respiración superficial.

d. El ritmo respiratorio: es decir la regularidad de los ciclos en cuanto a la

relación entre la inspiración, espiración y apnea. Los principales patrones
respiratorios anormales tenemos:

 Respiración Periódica de Cheyne-Stokes (ciclópnea). Se

observa series de respiraciones de profundidad creciente y luego
decreciente después de las cuales el paciente deja de respirar
(apnea) durante un período variable de 10 a 30 segundos se debe
fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de
carbono. Se observa en Insuficiencia cardíaca estable, trastornos
neurológicos como ateroesclerosis, meningitis, encefalitis,
hemorragias, infartos, traumatismos y tumores del SNC.
  Respiración de Biot. En ella alternan apneas de duración variable
con ciclos de respiraciones de igual o distinta profundidad Se observa
en meningitis.

 Respiración Acidótica de Kussmaul. Consiste en una inspiración

amplia, profunda y ruidosa seguida por una breve pausa y posterior
espiración corta y quejumbrosa para dar paso a una nueva pausa
más prolongada. Se observa en acidosis metabólica como la acidosis
diabética o la urémica.

 Respiración Paradójica. Cuando las fracturas costales son

múlt5iples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o mas puntos,
pueden originar pérdida de la estabilidad de la pared torácica;
durante la inspiración y como consecuencia de la presión negativa
intratorácica las costillas fracturadas se deprimen hacia el tórax
interfiriendo con la expansión del pulmón subyacente, el pulmón es
incapaz de expandirse vicariando la inspiración en el contralateral. El
mediastino durante la inspiración, es atraído hacia el lado sano y en
la espiración hacia el lado patológico.

 Respiración Alternante. Es la sucesión alterna de una respiración

grande y de otra pequeña, se observa en sujetos desnutridos y
caquécticos..

 Respiración en Escalera. Las respiraciones son cada vez más

profundas hasta un cierto límite, a partir del cual disminuye la
amplitud, se observa tras un esfuerzo físico intenso y prolongado.

 Respiración Suspirosa. Son una serie de inspiraciones profundas

después de una inspiración y espiración completas. Es frecuente en
jóvenes sobre todo en mujeres con historia de tensión emocional
crónica y casi siempre asociada a una frustración progresiva.

 Respiración Jadeante. Es entrecortada y teatral, la inspiración

ruidosa y rápida se sigue de una espiración violenta, está agitado y
siente que le falta el aire, se señala después de ejercicios físicos y de
excitaciones psíquicas. El jadeo constituye la representación típica de
la pasión sexual al acercarse el clímax u orgasmo.

 Hipo. Es una convulsión inspiratoria determinada por la contracción

mioclónica del diafragma, disminución del calibre de la glotis lo que
produce u ruido gutural. Puede ser: Central y aparecer en tumores
pontocerebelosos o de la médula espinal, hidrocefalia, abscesos
cerebrales, meningitis tuberculosa, hipertensión endocraneal,
epilepsia, hemorragia cerebral, uremia, coma diabético y hepático,
intoxicaciones por digital, alcohol, estrés, etc. Periférico tiene su
origen en viseras digestivas, torácicas como tumores y adenopatías
mediastínicas, lesiones de la región cervical como espondilitis,
fracturas, metástasis óseas, etc.

SIGNOS DE DIFICULTAD VENTILATORIA.- Aparecen cuando existe una obstrucción en

cualquier punto del aparato respiratorio, son: - Aleteo nasal inspiratorio. – Tiraje que es el
hundimiento o retracción de los espacios intercostales o de las fosas supraesternal o
supraclaviculares, se debe al aumento de la presión intratorácica negativa. – utilización de la
musculatura accesoria de la respiración (esternocleidomastoideos, trapecio e intercostales)-
Respiración en balancín, durante la inspiración el abdomen se deprime

Palpación.

La Palpación del tórax permite verificar y completar los hallazgos de la inspección,

nos proporciona datos sobre las partes blandas y caja torácica; ganglios del cuello,
axilas y tórax; movimientos respiratorios; frémito pectoral o vocal; elasticidad
pulmonar; frémitos laringotraqueal, bronquítico, cavernoso y pleural; fluctuación
torácica, laringe y tráquea.

a. Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica.- La mano

plana se pasa por todas las regiones del tórax, y luego con una palpación más
profunda y metódica se estudian los detalles que hayan llamado la atención. Esta
maniobra podría poner de manifiesto:

 Alteraciones de la sensibilidad.- En los sujetos sanos el tórax no duele al

ser palpado; frente a un paciente que presenta dolor torácico, la
palpación permitirá definir mediante el examen de la piel, el tejido celular
subcutáneo, los músculos, cartílagos y los huesos, si este se origina en la
caja torácica. La sensibilidad aumentada de la piel se explora tirando de
un pelo, pellizcándola sin brusquedad o arrastrando la punta de una
aguja. El síndrome de Tietze provocado por una osteocondritis
condrocostal o condroesternal, requiere el diagnóstico diferencial con
afecciones cardiovasculares como isquemia miocárdica aguda. En la
osteocondritis el dolor se exacerba o reproduce con la palpación de las
articulaciones afectadas; las fracturas y fisuras costales por
traumatismos, tos seca y persistente, estornudos, metástasis costales o
en ancianos con osteoporosis que evocan el dolor pleural se investiga
mediante la compresión del tórax o haciendo compresión directa con los
pulpejos de los dedos sobre las costillas; la compresión de la costilla rota
o fisurada despertará dolor intenso o crepitaciones. La palpación de las
fosas supra e infraclaviculares es dolorosa en los procesos apicales
tuberculosos, tumorales (pancoast), pleuritis del vértice; en la neuralgia
intercostal hay una franja cutánea hipersensible y un dolor exquisito a la
presión de lugares determinados donde el nervio intercostal se hace
superficial y se lo puede presionar sobre los planos óseos, estos son los
denominados puntos dolorosos de valleix los mismos que pueden ser:

Vertebral o apofisario. Junto a la columna vertebral, donde emerge el

nervio del canal.

Lateral. En la mitad del espacio intercostal, en el sitio en que la rama

colateral perforante lateral se irradia por los tegumentos.

Esternal. Donde el filamento terminal del nervio emerge junto al margen

lateral del esternón.

La sensibilidad ósea al presionar con el pulpejo del dedo podemos

encontrar que el punto doloroso corresponde a una lesión anatómica bien
definida y hablamos de ostealgia, las costilla ostealgia costal y el
esternón esternalgia, duelen a la presión en relación con una
sobreactividad de la médula ósea, en leucemias, anemia perniciosa,
mononucleosis infecciosa, mieloma múltiple, enfermedad de Gaucher,
endocarditis maligna subaguda y en la tripanosomiasis (signo de
canaris); también es dolorosa la presión del esternón en los tumores del
mediastino y aneurismas aórticos, el apéndice xifoides también pude
dolor (xifodinia). El signo de Petruschky es un dolor provocado por
presión de las apófisis espinosas de la C3 a la C7, se encuentra en casos
de adenitis traqueo-bronquial, bronquitis agudas y afecciones mitrales
descompensadas.

El enfisema subcutáneo es la presencia de aire en el Tejido Celular

Subcutáneo se percibe a la palpación como finas crepitaciones; el aire
suele desplazarse hacia las fosas supraclaviculares y el cuello, se lo
puede observar en el neumotórax traumático, perforación esofágica y
pacientes sometidos a ventilación mecánica.

Frémito Pectoral o Vocal.- Es la vibración de las paredes del tórax al

hablar, cantar, gritar y que se percibe haciendo que el paciente con voz
bien articulada repita una misma palabra con el mismo tono e intensidad,
mientras el médico aplica la mano plana en distinto puntos del tórax.
 Se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna
aérea traqueal y bronquial hasta el parénquima pulmonar, que vibra y
transmite estas vibraciones a través de la pleura y la pared hasta
alcanzar la superficie del tórax

1) Intensidad de las vibraciones.- La intensidad es más fuerte en un

sujeto que habla en voz alta que cuando lo hace con voz normal, por
este motivo disminuye en los ancianos y en las personas débiles; en
las mujeres y niños que tienen voz aguda aumentan en el vértice y
disminuyen e medida que se desciende hacia la base; en los
hombres de voz grave y fuerte las vibraciones se Aprecian en todo el
tórax y más intensas en la base; el tórax de un joven vibra más que
el de un anciano. Por todo lo anterior se deduce de que no existe un
tipo normal de vibración aplicable a todos los individuos, por tanto
depende de la edad, sexo, timbre y tono de voz, estado de nutrición
y configuración anatómica de la caja torácica.

2) Las Vibraciones Vocales Aumentan de Intensidad: Cuando el

parénquima está condensado y sin aire como en la neumonía en fase
de hepatización, bronconeumonía, procesos tuberculosos. En todos
los estados patológicos del pulmón que conducen a la formación de
cavidades abiertas a los bronquios como en las cavernas
tuberculosas, bronquiectasias. Cuando el pulmón subyacente está
sometido a un funcionamiento exagerado por suplencia funcional.

3) Las Vibraciones Vocales Disminuyen de Intensidad: En lesiones

de laringe (laringitis aguda o crónica, parálisis de las cuerdas
vocales). En la ocupación bronquial por cuerpo extraño, masa
tumoral, compresión extrínseca, neumonía masiva, bronquitis
seudomembranosa. Por la pérdida de elasticidad de la jaula torácica
como en el tórax senil, enfisema atrófico del anciano. Por
interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra (pulmón) y la
mano que palpa como en derrame pleural, neumotórax, edema o
enfisema subcutáneo, adiposis excesiva de la pared.

4) Vibraciones vocales abolidas: Se encuentran en toda circunstancia

que dificulte la transmisión o propagación de las vibraciones vocales
como en los derrames pleurales voluminosos y neumotórax total.

 Frémito o Roce Pleural. Es una vibración especial, percibida por la

palpación de carácter patológico originada por el roce de ambas hojas
pleurales, se palpa mejor en inspiración en las regiones infraaxilar e
inframamaria, se observa en pleuritis secas y en las serofibrinosas antes
de aparecer el derrame.

 Frémito Bronquítico o Roncus Palpables. Se producen cuando existen

secreciones espesas que obstruyen el árbol traqueobronquial, se
modifican con la tos.

 Adenopatías. Los ganglios del cuello axilas y tórax se alteran en algunos

procesos de las vías respiratorias altas así como de la pleura y pulmón.
La palpación se realiza simultáneamente en ambos lados para establecer
comparaciones, para que ningún ganglio pase inadvertido es útil palpar
en sentido descendente: Ganglio Cervical Superior en la parte alta del
surco retromandíbulomastoideo se presenta en casos de adenoiditis;
Ganglio Subangulomaxilar directamente bajo el ángulo de la
mandíbula, guarda relación con la región faringo-amigdalar y
bucogingivolingual de la parte posterior de la lengua; Ganglio
Submaxilar bajo el punto medio de la rama horizontal de la mandíbula
se afecta en abscesos dentarios y gingivitis laterales algunas veces se
encuentra el ganglio de Star sobre el borde inferior de la mandìbula;
Cadena Ganglionar Submentoniana por debajo de todo el arco
mandibular se afecta en abscesos dentarios; Ganglio Yugular Medio en
relación con la vena de este nombre recibe los linfáticos de la base de la
lengua; Cadena Nucal igualmente vertical completamente posterior,
cuando està tumefacta cabe pensar en mononucleosis infecciosa;
Ganglio Espinal medio situado en el triángulo delimitado por los dos
músculos esternocleidomastoideo, trapecio y clavícula; Ganglios
Supraclaviculares a lo largo del borde superior de la clavícula, el 80%
de estad adenopatías homo o bilaterales corresponden a neoplasias del
pulmón y el resto a TB o pleuritis apical; Ganglio de Troisier (VirchoW
para los alemanes) ganglio único del tamaño de una cereza duro e
indoloro en la fosa clavicular izquierda se persibe mejor al finl de una
inspiración profunda y al toser, se trata de una metástasis precóz de una
lesión maligna casi siempre digestiva (estómago, hígado).

Los Ganglios de la Axila. Tienen gran valor, la presencia de infartos

ganglionares indoloros revelan adherencias del proceso tuberculoso
apical con la pleura parietal; en las formas exudativas se los percibe en
los procesos malignos bronquiales.

b.- Frecuencia de la respiración y movilidad respiratoria.- Para

explorar, la frecuencia respiratoria, se coloca la mano sobre el pecho del
enfermo y se cuentan las respiraciones por minuto, puede estar
disminuida (bradipnea) o aumentada (taquipnea)

1.- Expansión de los vértices.- Se explora con la maniobra de Roault. El

enfermo estará sentado con el tórax desnudo, el médico coge con sus
manos, colocadas sobre el trapecio e invitándole a respirar
tranquilamente, la expansión inspiratoria es menor en lado enfermo,
puede realizarse por vía anterior o posterior.

La alteración de la expansión torácica puede ser:

- Bilateral.- Su causa más frecuente es el enfisema pulmonar, procesos

broncopulmonares bilaterales como la fibrosis pulmonar difusa o los
derrames pleurales bilaterales.

- Unilateral.- Puede deberse a lesiones extendidas como atelectasia

pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

- Localizado.- Es el hallazgo mas frecuente como en la Tb y cáncer de

pulmón que pueden comprometer y alterar ñla movilidad de un vértice
pulmonar ,adherencias y derrames pleurales pequeños que disminuyen
la expansión de una base pulmonar.

2.- Movilidad de las regiones infraclaviculares.- Se explora con la

maniobra de Loewenberg. El paciente en la camilla en decúbito supino,
el médico coloca su mano izquierda sobre la región infraclavicular
izquierda aplicando el dedo anular sobre la 2 costilla en la línea
medioclavicular, el medio sobre la 3 costilla entre la línea
medioclavicular y la axilar anterior y el índice sobre la cuarta costilla, se
repite la misma maniobra en el lado derecho, cualquier anomalía en la
expansión pulmonar es percibida con facilidad.

3.- Movilidad de las bases del pulmón.- Se explora desde los planos
anterior y posterior inspirando y espirando profundamente, en el plano
anterior los pulgares casi se juntan en la línea media a la altura de la VI
articulación y los demás dedos dirigidos horizontalmente hacia afuera.
En el plano posterior las manos aplicadas de plano alcanzan desde la
línea media posterior a la axilar media.

Elasticidad Torácica.

Es una maniobra de escaso valor semiológico, los hallazgos dependen en

gran medida de la edad y sexo siendo mayor en niños y mujeres, se
explora colocando una palma de la mano por delante y la otra
diametralmente opuesta por detrás comprimiendo al final de la
espiración se debe explorar comparativamente ambos hemitórax. La
disminución de la elasticidad de un hemitòrax puede deberse por
densificación del pulmón subyacente(neumonía, tumores o quistes) o
puede deberse a enfisema pulmonar, espondilitis anquilopoyética,
derrames pleurales.

Examen Físico de la Tráquea.

Movimiento Pendular de la Tráquea,- La Tráquea se mueve hacia el

lado de la obstrucción traqueal en inspiraciones profundas y en dirección
opuesta en la espiración.

Desviación lateral de la Tráquea.- Su estimación es difícil en la fosa

yugular, se desvía hacia el lado enfermo en la parálisis de un
hemidiafragma (signo de Parodi) y en el neumotórax.

Fijeza de la Laringe en los movimientos verticales.- Normalmente

la laringe puede ser elevada, manteniendo el cuello vertical; cuando la
tráquea está estirada hacia abajo por descenso del diafragma como en el
enfisema, la laringe se mantiene fija y es difícil moverla hacia arriba, En
ausencia de enfisema este signo señala un proceso mediastínico
infiltrante o un aneurisma aórtico montado sobre el árbol
traqueobronquial.

Pulsación laríngea.- Las pulsaciones impresas sobre el bronquio

izquierdo o bifurcación traqueobronquial por un aneurisma del cayado,
estenosis valvular aórtica o cardiomegalia se transmiten a la laringe, se
percibe con la cabeza extendida para poner el cuello tenso, mientras se
presiona con el pulgar el cartílago cricoides hacia la izquierda.

MENSURACIÒN TORÀCICA.

El tórax es la parte del cuerpo que ofrece mayores dificultades para ser
medido, a causas de sus movimientos alternativos de dilatación y
encogimiento. Tenemos tres procedimientos:

1.- Mensuración Perimétrica. Valora el perímetro torácico, la cinta

métrica rodea al tórax a la altura de un plano horizontal situado por
encima de los pezones. La diferencia en centímetros entre la inspiración
y espiración se llama Amplitud Respiratoria que normalmente en el
hombre es de 4 cm y en la mujer de 3 cm.

2.- Mensuración Diamètrica. Se vale de un compás metálico de

espesores, la distancia entre el esternón y el raquis es de 16 cm a nivel
del manubrio y de 19 cm a nivel del extremo inferior del esternón en el
varón y algo menor en la mujer, el diámetro transversal del tórax a
nivel de los pezones es de 26 cm en el varón y menor en la mujer.

Cirtometrìa. Tiene por objeto obtener el trazado de la sección

horizontal del tórax a diferentes alturas, no orienta sobre el estado físico
y límites del pulmón subyacente

Percusión.

Al percutir se hacen vibrar los cuerpos elásticos que emiten ondas

sonoras, éstas se propagan a través del aire, llegan al oído y producen
en él la sensación de sonido.

Técnica.- Se utiliza la técnica dígito-digital de Gerhardt, en el cuál u

dedo percutor (índice o medio de la mano derecha) golpea sobre el dedo
 plexímetro (dedo medio o índice de mano izquierda) apoyado
horizontalmente en un espacio intercostal.

Se puede seguir las siguientes recomendaciones:

 El dedo plexímetro debe adaptarse a la superficie del tórax sin

ejercer demasiada presión y los otros dedos deben mantenerse
levantados.

 El golpe debe darse con el extremo o punta del dedo percutor,

moviendo la mano sólo por la articulación de la muñeca.

 El dedo percutor debe caer perpendicular al dedo plexímetro e

inmediatamente por detrás de su uña.

 Los golpes deben ser suaves y breves, es decir levantando

enseguida el dedo que percute.

 En cada sitio deben darse dos o tres golpes espaciados cuidando

de que tengan igual ritmo e intensidad.

 En órganos simétricos es de utilidad la percusión comparada de

uno y otro lado.

Sonidos Obtenidos por la Percusión del Tórax.

- SONORIDAD sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Se lo

obtiene percutiendo el pulmón aireado. Se lo encuentra en toda su pureza en la zona
infraclavicular.

- Matidez es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve, aparece

cuando se percute sobre un pulmón privado totalmente de aire (neumonía,
atelectasia) y o cuando entre este y la superficie del tórax se interpone líquido
(derrame pleural); es idéntico al que se obtiene al percutir órganos macizos como el
hígado o bazo o sobre masas musculares.

Timpanismo Es un sonido musical con intensidad superior a los otros dos sonidos,
duración máxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Normalmente se
lo percibe percutiendo sobre órganos de contenido sólo aéreo (estómago, intestinos)
y en el tórax sobre el espacio de traube.

Submatidéz es una variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono más
grave, se encuentra en zonas del pulmón con menor aireación que la necesaria para
producir sonoridad, o cuando disminuye la lámina del pulmón por encima de un
órgano sólido, ejemplo la submatidéz hepática.

Hipersonoridad constituye una variedad de la sonoridad caracterizada por ser más

fuerte, más grave (de tono más bajo) y de mayor duración pero sin el carácter
musical del timpanismo. Se encuentra en pulmones hiperaireados (enfisema, crisis
asmática) y en el neumotórax.

Secuencia de la Percusión.

Región Anterior.- Se realiza con el paciente en decúbito dorsal o sentado, se

percute sobre los espacios intercostales desde la región superior hasta la inferior. En
el lado derecho se encuentra sonoridad desde la región infraclavicular hasta la 5°
costilla donde comienza la submatidéz hepática, sobre la 6° costilla aparece la
matidez hepática que permite determinar el tamaño del hígado. En el lado izquierdo
la presencia del corazón modifica la sonoridad pulmonar a partir de la 3| costilla
dando una zona de submatidéz y matidez; cerca del del reborde costal aparece
timpanismo del espacio de traube.

Vértices Pulmonares.
 Su percusión permite delimitar los campos apicales de Kronig. Se realiza situándose
a ambos lados del paciente y tanto en la región anterior (supraclavicular) como en la
posterior se coloca el dedo plexímetro perpendicular a las líneas de Kronig y se
percute desde la región central (sonora) hacia adentro (matidez), delimitándose así
dos franjas de sonoridad que en condiciones normales deben ser simétricas.
Cualquier asimetría debe hacer pensar en procesos retráctiles (tuberculosis) o
infiltrativos (tumores, neumonía) del vértice pulmonar.

Región Dorsal.

Se realiza estando el enfermo sentado con los miembros superiores relajados y en posición
simétrica; se percute de arriba hacia abajo siguiendo las líneas paravertebral, medio-
escapular y axilar posterior, entre la 1° y 7° costilla la sonoridad es menor que en la región
anterior por superposición de masas musculares y escápula. La sonoridad aumenta entre la
7° y la 11° costilla para pasar luego a la matidez de las bases pulmonares, la derecha puede
encontrarse algo más alta que la izquierda (hasta 2.5 cm). Completando la percusión de la
región posterior, se percute la columna vertebral en toda su extensión, el dedo plexímetro se
coloca sobre la línea de las apófisis espinosas y perpendicular a ella, en condiciones normales
se percibe sonoridad desde la 7° cervical hasta la 10° u 11| dorsal.

Regiones Laterales.

Se explora con el paciente sentado o en decúbito lateral con el brazo elevado y la mano
colocada sobre la nuca, son más sonoras que las regiones posteriores, se percuten de arriba
hacia abajo siguiendo la línea axilar media con el dedo plexímetro colocado en los espacios
intercostales; las bases se encuentran normalmente a la altura del 9° espacio intercostal, en
el lado derecho se pasa de la sonoridad pulmonar a la matidez del hígado, y en el izquierdo
en la región anterior, al timpanismo del espacio de traube y en la posterior a la matidez
esplénica.

Hallazgos Anormales a la Percusión.

Matidez o submatidéz.- El hallazgo de una zona de matidez deberá sugerir como

posibilidades diagnósticas:
 Condensaciones del parénquima pulmonar (neumonía, atelectasia) y grandes
tumores, para que se produzca matidez la condensación deberá ser voluminosa y
superficial (en contacto con la pared) de lo contrario se percibirá submatidéz.

 Derrame pleural, en este caso el área de matidez adopta una forma característica,
con su mayor altura en la región lateral del tórax (curva parabólica de damoiseau o
línea de ellis). La columna se torna mate en toda la altura del derrame y si este es
izquierdo desaparece el timpanismo de traube.
El derrame pleural que toma todo un hemitórax (masivo)tiene una semiología similar
a la de la atelectasia de todo un pulmón excepto por la ausencia de matidez de la
columna en esta última (fgs 35-14 y 35-15)

La presencia de líquido y aire dentro de la cavidad pleural (hidroneumotórax)

produce una zona de matidez de límite superior horizontal Fig. 35-16
Valor de los hallazgos Anormales de la Percusión.

La matidez asimétrica es un hallazgo útil aunque infrecuente a favor del diagnóstico

de neumonía en pacientes con fiebre y tos. La percusión también es muy útil para la
detección de derrames pleurales voluminosos y para predecir obstrucción crónica del
flujo aéreo en fumadores crónicos; sin embargo una percusión torácica normal es un
hallazgo común en pacientes con enfermedades pulmonares significativas.

Desaparición de la matidez hepática

La ausencia de matidez hepática puede deberse a la existencia de aire libre en la

cavidad peritoneal (signo de Jobert). Es un hallazgo de gran valor en un paciente con
abdomen agudo de instalación rápida, nos orienta al diagnóstico de perforación de
víscera hueca (úlcera gastrodudodenal, diverticulitis); se corrobora mediante una Rx
de abdomen en posición de pie donde se observa aire por debajo de los diafragmas
(neumoperitoneo).

Auscultación

Es la exploración auditiva de los ruidos, normales o no que se producen en el aparato

respiratorio, aporta importantes datos sobre el estado del parénquima pulmonar. Se
efectúa directamente con la oreja o por medio del fonendoscopio aplicado sobre la
piel del tórax.

Requisitos para la Correcta Auscultación.

 Debe practicarse en una habitación con temperatura confortable, luz tenue y aislada
de ruidos, se lo ausculta con el paciente sentado, cabeza ligeramente flexionada
hacia adelante, brazos caídos pasivamente a lo largo del tronco y las palmas de las
manos sobre las rodillas.

 El tórax debe estar desnudo

 No existe ningún motivo que justifique la respiración bucal o nasal para la

auscultación, se le debe dejar que respire como sea su costumbre, recomendándole
que solo lo haga en forma tranquila y normal si esfuerzo alguno, evitando que haga
sonidos guturales.

 La auscultación del pulmón debe ser ordenada y completa, a partir del vértice en
sentido descendente y en zig –zag hasta las bases, comprende los planos anterior,
posterior y lateral.

Existen algunos puntos cuya relación topográfica con algunos órganos les confieren
interés semiológico:

a) Punto de auscultación del asma (Gutmann); en la fosa clavicular, en el

ángulo formado por la clavícula y la cabeza medial del
esternocleidomastoideo (ángulo asmático)

b) Zona de alarma de Chauvet, en la mitad de la línea trazada desde el espacio

que existe entre las apófisis espinosas de C7 y D1 hasta la prominencia
situada en la parte media de la espina de la escápula, es el punto más
adecuado para la auscultación en caso de una TB pulmonar.

c) Punto Hiliar; corresponde a la bifurcación de la tráquea, grandes bronquios y

zona ganglionar del hilio, a la altura de la apófisis transversa de D3.

d) Punto de Alarma basilar, por debajo de la escápula importante para el

diagnóstico precoz de neumonías, bronconeumonías.

e) Punto Cisural; Coincide con el borde interno de la clavícula.

f) Punto Axilar; en lo alto de la axila, alcanza la parte alta del lóbulo superior

g) No debe terminarse jamás la auscultación torácica sin haber hecho toser al

paciente, puede poner de manifiesto un soplo latente, puede hacer
desaparecer al movilizar las secreciones roncus o sibilancias.

Hallazgos Normales de la Auscultación Pulmonar.

 Ruido o Respiración laringo-traqueal.- Llamado también

respiración bronquítica o soplo glótico es producido por las
turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía aérea
alta, es soplante y de tonalidad elevada audible en inspiración y
espiración. Se lo ausculta colocando el fonendoscopio a nivel de
laringe, tráquea y esternón (en su borde derecho), por detrás a lo
largo de la columna cervical, se imita soplando en la mano doblada
en forma de tubo.

 Murmullo Vesicular.- Se lo percibe en todas las partes en que el

pulmón normal está en contacto con la pared torácica. Es el
resultado de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire
al ser aspirado por millones de alveolos que se distienden
bruscamente en la inspiración. El sonido es blando, suave y musical,
es de tono bajo y predomina en la inspiración, es simétrico tiene
iguales características acústicas en las partes simétricas de los
pulmones, excepto en la región escapulovertebral derecha y espina
del omóplato donde la respiración es más fuerte debido al mayor
grosor de los tubos bronquiales. Se lo ausculta con máxima pureza
en las axilas, debajo de las clavículas y en las regiones
infraescapulares.
 El murmullo vesicular está aumento dentro de la normalidad en los
niños debido al menor grosor de la pared torácica y mayor elasticidad
del parénquima pulmonar. La intensidad disminuye el los sujetos
obesos y muy musculosos, asténicos (por poca energía de los
movimientos respiratorios) y en los ancianos (por rarefacción del
parénquima pulmonar).

 Respiración Broncovesicular.- Resulta de la superposición en

determinadas regiones del pulmón (zona de bifurcación de la tráquea y
sobre los grandes bronquios) del soplo laringotraqueal y murmullo
vesicular, siendo su intensidad intermedia y su fase espiratoria más
larga, intensa y aguda que la correspondiente al respiración vesicular. Se
lo ausculta en la región infraescapular derecha, sobre el manubrio
esternal y articulaciones esternoclaviculares y región interescapular en el
lado derecho.

Hallazgos Anormales de la Auscultación Pulmonar

1) Alteraciones Cuantitativas del Murmullo Vesicular.

 Aumento.- La hiperventilación pulmonar es la causa del

aumento del MV. Ello ocurre en el ejercicio o la acidosis
metabólica (respiración de Kussmaul).Por otra parte, cuando
un pulmón está total o parcialmente excluido como por
atelectasia, derrame pleural masivo o neumotórax, en donde
se exagera el murmullo vesicular del lado contrario a lo que
se llama Hiperventilación supletoria.

 Disminución o Abolición.- Puede deberse a dos causas

principales:
 a) Alteraciones en la producción.- Si la entrada de aire
en los alveolos se encuentra disminuida o suprimida
(hipoventilación alveolar), el MV disminuye en
intensidad, ejemplo es el Enfisema Pulmonar debido
más a la alteración de la caja torácica, Atelectasia por
obstrucción de la luz bronquial en la cual existe
silencio auscultatorio porque los alveolos colapsados
no se distienden y el soplo laringotraqueal no puede
transmitirse a la superficie torácica por obstrucción
de la vía aérea.

b) Alteraciones en la transmisión.- Como en la obesidad

marcada (interposición del panículo adiposo) y los
grandes derrames o el neumotórax (por interposición
de líquido o aire respectivamente)

2) Reemplazo del Murmullo vesicular por otros Ruidos

Respiratorios.

Soplo o Respiración Laringotraqueal: Este sonido se lo ausculta

normalmente sobre la laringe o la tráquea. Sin embargo en
determinadas circunstancias puede percibirse sobre el parénquima
pulmonar un sonido de tonalidad más alta llamado Soplo Tubario,
para lo cual la condensación debe alcanzar la superficie del pulmón
o estar próxima a ella, tiene que tener cierto volumen y la vía aérea
debe estar permeable y que de lo contrario se transformará en
atelectasia produciendo el silencio auscultatorio. El ejemplo
característico es la neumonía en la cual la ocupación alveolar por
secreciones torna al tejido más compacto y por lo tanto más apto
para transmitir el sonido.

Soplo Pleural: Es originado por el pulmón colapsado debido a un

derrame pleural, es similar al soplo tubario pero menos intenso, se
ausculta por encima del nivel líquido.

Soplo cavernoso: De auscultación poco frecuente se produce

cuando existe una cavidad grande cerca de la pleura visceral en
comunicación con un bronquio, vacía de secreciones y rodeado de
un halo de parénquima consolidado.

Soplo Cavitario y Anfórico: Se ausculta en el neumotórax es un

ruido análogo al que se produce soplando en una botella o en una
jarra.

3) Ruidos Agregados.

Los ruidos agregados o adventicios no se auscultan en

condiciones fisiológicas y son expresión de patología de las
diferentes estructuras del pulmón o de las pleuras.

Pueden dividirse en tres grandes grupos:

a) Sibilancias y roncus

b) Estertores

c) Frote pleural

a) Sibilancias y Roncus: Se los denomina también estertores

secos o continuos, son sonidos musicales continuos
asociados con obstrucción bronquial en niveles diferentes por
secreciones espesas, espasmo de la musculatura bronquial o
edema de la mucosa. Son característicos del asma y
 bronquitis crónica; se deben a la vibración de las paredes
contrapuestas de las vías aéreas estrechadas y no a la
resonancia de aire dentro de ellas. Se auscultan en la
espiración debido a que durante esta fase la vía aérea se
estrecha hasta alcanzar el punto crítico en el que comienza a
generarse el sonido, pero pueden oírse en ambas fases
respiratorias. Los de tono más alto o agudo se denominan
Sibilancias (similar al silbido), las sibilancias múltiples,
diseminadas en ambos campos pulmonares y de distintas
tonalidades (sibilancias polifónicas) son típicas de las crisis
de asma bronquial. Una sibilancia aislada (sibilancia
monofónica o fija) puede indicar una obstrucción parcial de
un bronquio por un tumor o cuerpo extraño. Los de tonalidad
más baja se llaman Roncus (similares al ronquido al
dormir); ambos sonidos tienen la misma fisiopatología. El
término roncus genera confusión pues algunos denominan
así a los sonidos discontinuos gruesos que presentan los
pacientes con secreciones en la vía aérea (estertores de
burbuja gruesa). El Cornaje es una variedad de roncus, es
intenso de tonalidad áspera y audible a distancia, se percibe
en ambas fases respiratorias e indica una estenosis laríngea
o traqueal. El Estridor es similar pero de tonalidad más alta,
es inspiratorio e indica una obstrucción de la vía respiratoria
alta, está acompañado por tiraje y suele percibirse en niños
con obstrucción laríngea.

b) Estertores: Se los denomina también rales o estertores

húmedos, son inspiratorios se deben a la presencia de
secreciones en bronquios o al colapso y apertura alveolar.
Algunos los denominan según el momento de la inspiración
en se auscultan en Estertores de principio,de mitad y de fin
de inspiración; otros según el tamaño de la burbuja que los
origina en estertores de burbuja gruesa, mediana o fina. Sin
embargo es más útil tener en cuenta su fisiopatología y
dividirlos en dos grupos:

1) Los originados en bronquios de diferentes tamaños

ocupados por secreciones, característicos de las
bronquitis y bronquiectasias. Son los llamados
Estertores húmedos mucosos o de burbuja
semejan el sonido que se produce al soplar a través
de una bombilla en un vaso de agua, se auscultan en
ambas fases de la respiración y se modifican o
movilizan con la tos; algunos los denominan como
estertores subcrepitantes a los estertores de burbuja
fina.

2) Los que se generan en los alveolos por

despegamiento alveolar, se auscultan como una
lluvia de finas crepitaciones homogéneas al final de
la inspiración y que se modifican con la tos, es simila
r al sonido que se produce al frotar un mechón de
cabellos entre los dedos frente al oído, son
característicos de:

 Neumonía en etapa inicial antes de que se

produzca la hepatización y en la etapa de
resolución, se auscultan sobre la zona
afectada e indican la presencia de
secreciones dentro de los alveolos.

 Insuficiencia Cardíaca, se auscultan en las

bases pulmonares y ponen de manifiesto la
congestión (trasudado) intersticial y alveolar.
  La patología Intersticial son de tonalidad más
alta, más intensos y más numerosos, son
bilaterales y se llaman estertores de tipo
Velcro son característicos de la fibrosis
intersticial.

Los Estertores marginales o de Decúbito

son indistinguibles de los estertores
crepitantes. Se encuentran en las bases
pulmonares cuando se hace sentar al
paciente que ha permanecido mucho tiempo
en decúbito dorsal, sólo se perciben durante
las primeras respiraciones y luego
desaparecen con rapidez no tienen
significado patológico e indicarían el
despegamiento de áreas pulmonares
colapsadas.

c) Frote Pleural: Lo ocasiona el roce de las superficies pleurales

inflamadas durante la respiración. Es característico de las
pleuritis agudas acompañadas de dolor y también en la
infiltración pleural neoplásica. Se ausculta en ambas fases
respiratorias aunque predomina en la inspiración, no se
modifica con la tos, puede simularse apoyando la mano
plana sobre la oreja y frotando su cara dorsal con la yema de
los dedos de la otra, se percibe en las regiones basales, mas
en las laterales, desaparece si se instala un derrame pleural
pues las hojas pleurales se separan y puede volver a
aparecer cuando este se reabsorbe.

Auscultación de la Voz

Se ausculta con el estetoscopio, comparando zonas

simétricas del pulmón mientras el paciente repite las
palabras 33. En condiciones normales, la voz se ausculta sin
que puedan distinguirse con claridad las vocales, las
consonantes ni la articulación de la palabra, existe un
paralelismo entre la auscultación de la voz y la palpación de
las vibraciones vocales ya que tienen el mismo origen y se
rigen por los mismos principios físicos.

Alteraciones:

a) Disminución o Abolición.- Se produce cuando

existe algún obstáculo a la propagación de las
vibraciones desde la laringe hasta la pared del tórax;
la resonancia vocal disminuida o abolida se
comprueba en el Sd. De condensación con
obstrucción de la luz bronquial (atelectasia),
enfisema pulmonar, derrames pleurales y pared
torácica muy gruesa que pueden disminuir la
auscultación de la voz.

b) Variaciones Patológicas.- La patogenia de todas

ellas es la misma y pueden aparecer
simultáneamente en el mismo paciente

 Broncofonía. Es el aumento de la
resonancia de la voz pero sin mayor
nitidez.

 Pectoriloquia. La voz se hoye clara y

fuerte, se percibe la articulación de la
palabra como ocurre normalmente si
 se ausculta sobre la laringe y
tráquea. La pectoriloquia áfona tiene
iguales características pero cuando el
paciente dice 33 con voz cuchicheada
o en secreto, en condiciones
normales el fenómeno ocurre
auscultando sobre las vértebras
cervicales inferiores.

 Egofonía o voz de Cabra. La voz

tiene un carácter tembloroso como si
se hablara apretando la nariz con los
dedos

El pulmón normal se comporta como un filtro que transmite

bien los sonidos de frecuencias bajas (100 a200 Hz) pero
filtra los de alta frecuencia (> 300 Hz). El pulmón consolidado
transmite todos los sonidos muy bien los de alta y baja
frecuencia; los derrames pleurales voluminosos reducen la
transmisión de frecuencias por debajo de 200 a 300 Hz. Estas
modificaciones explican por qué tanto la neumonía como el
derrame producen una resonancia anormal de la voz y alteran
las vibraciones vocales. La mayor parte del lenguaje normal
tiene frecuencias mayores de 400 Hz. Y por esa razón la
pectoriloquia áfona se ausculta en la neumonía.

La auscultación de la tos permite definir su carácter seco o

húmedo y la modificación de determinados ruidos agregados
(estertores de burbuja) por la movilización de secreciones.

Otros Hallazgos Semiológicos.

Son aquellos que fuera del aparto respiratorio pueden ser

indicativos de enfermedad broncopulmonar:

 Cianosis.- En labios, regiones malares, lengua y

mucosa bucal debe hacer sospechar un mecanismo de
instauración arterial por enfermedad broncopulmonar
como bronquitis crónica.

 Dedos en palillo de tambor (hipocráticos).-

Aparece en situaciones de hipoxia y supuraciones
pulmonares crónicas.

 Síndrome de Claude Bernard-Horner.- Se

caracteriza por miosis, enoftalmos y disminución de la
hendidura palpebral que se observa homolateral a la
lesión, en los tumores del vértice pulmonar (Sd. De
Pancoast-Tobías)

 Eritema Nudoso.- Que puede aparecer en casos de

TB pulmonar.

Principales Síndromes respiratorios.

Sd. Bronquítico: Alteración ventilatoria con patrón obstructivo

Tos húmeda, productiva o no

Estertores de burbuja debido al componente exudativo

Sibilancias y roncus según el grado de broncoespasmo

------------------------------------------------------------------------------------------------

Sd. De Condensación : Facies neumónica

Con bronquio permeable Alteración ventilatoria restrictiva

Aumento de las vibraciones vocales

Matidez con columna sonora

Estertores crepitantes de inicio, soplo tubario y aumento de

la resonancia vocal (broncofonía, pectoriloquia y
egofonía)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sd. Atelectásico : Alteración ventilatoria restrictiva

Aumento de vibraciones vocales

Matidez con columna sonora

Silencio auscultatorio

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sd. De Derrame Pleural : Alteración ventilatoria restrictiva

Ausencia de vibraciones vocales

Matidez desplazable con columna mate

Silencio auscultatorio. Soplo pleurítico y egofonía en el límite

superior del derrame.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sd. Del neumotórax : Alteración ventilatoria restrictiva

Ausencia de vibraciones vocales

Hipersonoridad o timpanismo

Silencio auscultatorio

Soplo Anfórico

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

SINDROMES DE LAS VIAS AEREAS

SINDROMES OBSTRUCTIVOS

Consideran las diversas situaciones en las cuales aumenta la resistencia al flujo aéreo lo que
aumenta el trabajo de los músculos respiratorios, su diagnóstico se basa en reconocer las
manifestaciones clínicas de la obstrucción al flujo aéreo.

Manifestaciones clínicas
El individuo puede presentar: disnea, la misma que puede ser independiente de la posición
que adopte el paciente, es decir no existe ortopnea.

La Tos está presente en la mayoría de casos, es seca o escasamente productiva.

La inspección y eventualmente la palpación permiten comprobar el empleo de los músculos

respiratorios accesorios (esternocleidomastoideo, escalenos y pectorales). Por efectos de la
presión endotoràcica negativa existe durante la inspiración retracción de todas las aéreas de
la pared torácica, este fenómeno se denomina tiraje evidentes en las fosas
supraclaviculares, supraesternales e intercostales.

La obstrucción del flujo aéreo suele acompañarse de atrapamiento aéreo, en la cual la

capacidad residual funcional se encuentra aumentada, este aumento de volumen torácico se
determina por el incremento del diámetro antero-posterior, ascenso del esternón y
horizontalizaciòn de las costillas (tórax en tonel).

La auscultación del tórax puede detectar la existencia de sibilancias y roncus debido al paso
de aire por las vías aéreas estrechadas.

Diagnóstico
Obstrucción de las vías aéreas superiores

La obstrucción puede ser aguda especialmente en los niños con epiglotitis aguda,
laringotraqueìtis, edema angioneuròtico laríngeo, edema obstructivo por lesiones térmicas,
inhalación de tóxicos, traumatismos o cuerpos extraños. La obstrucción crónica por
enfermedades neoplàsicas, lesiones cicatrizales, infecciones crónicas (tb), compresiones por
bocio, enfermedades neurológicas (apnea del sueño), etc.

Asma bronquial

Es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, que se caracteriza por infiltración de
los bronquios por eosinòfilos, linfocitos T y mastocitos e hiperreactividad bronquial. Se
manifiesta con disnea sibilante, tos, expectoración y sensación de opresión al pecho.

EPOC

Es la existencia de obstrucción crónica al flujo aéreo progresiva e irreversible, debida a

bronquitis crónica que se manifiesta con tos y expectoración durante al menos tres meses
cada año durante al menos dos años consecutivos, la mayoría de los pacientes con bronquitis
crónica no tienen obstrucción crónica al flujo aéreo y por tanto no padecen EPOC.

Enfisema pulmonar en el que se advierte un agrandamiento anormal y permanente de los

espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, sin embargo no todos tienen obstrucción
crónica al flujo aéreo y por tanto tampoco tienen EPOC.

La causa principal de la EPOC es el hábito de fumar, la otra es la deficiencia de Alfa1

antitripsina.

Exámenes complementarios:

- Rx. de tórax para el diagnóstico presuntivo de enfisema pulmonar observándose un

aumento del diámetro vertical, aplanamiento del diafragma y horizontalización de las
costillas.

– Espirometría para demostrar la existencia o no de obstrucción al flujo aéreo. TAC helicoidal

permite su presunción diagnóstica.

SINDROMES INFECCIOSOS

Traqueobronquitis aguda

Es un síndrome frecuente que incluye infección nasofaríngea, bronquial, bronquiolar y del

parénquima pulmonar, la mayoría de estos procesos en niños y adultos son causados por
virus, muchos pacientes con este padecimiento sufren enfermedades pulmonares crónicas y
pueden tener H. Influenza, S. Pneumoniae y M. Catarrhalis, es una enfermedad benigna y
autolimitada que puede producir hiperreactividad bronquial.

Podemos encontrar tos con expectoración transparente o blanco, purulento o espeso, puede
estar precedida de rinitis, faringitis, fiebre con sudoración, decaimiento y dolor torácico o
retroesternal. Se pueden auscultar en algunos roncus y sibilancias que señalan la presencia
de secreciones en el árbol bronquial.

Bronquitis crónica reagudizada

Las exacerbaciones de la EPOC se caracterizan por un aumento de la disnea, tos con cambios
en el esputo, en ocasiones fiebre, su causa más frecuente es la infección canicular de tipo
viral seguida o no por sobre infección bacteriana. Entre las causas no infecciosas de la
exacerbación de la EPOC son la Insuficiencia cardíaca izquierda, embolia pulmonar, sedantes
o betabloqueantes.

Bronquiectasia

Es la dilatación anormal y permanente en el árbol bronquial, debido a alteraciones

irreversibles de los componentes elásticos y musculares de la pared, debido a factores
relacionados con el huésped como reactividad de la vía aérea, disfunción mucociliar y déficit
inmunológico, y lesiones bronquiales por inhalación de gases tóxicos, aspiración de contenido
gástrico e infecciones en la infancia.

La tos y expectoración purulenta es lo principal, la hemoptisis se presenta en el 50% de

casos y son frecuentes episodios repetidos de bronconeumonía, el examen físico de tórax
suele ser normal.

SINDROMES PARENQUIMATOSOS

Síndrome de condensación

El parénquima pulmonar tiene una estructura heterogénea, constituida por espacios aéreos
separados entre sí por tabiques interalveolares. En casos patológicos esta estructura puede
hacerse homogénea cuando los espacios aéreos se llenan de líquido o exudado como en la
neumonía, o cuando el pulmón pierde volumen por reducción de los espacios aéreos y queda
colapsado como en la atelectasia.

La etiología más común de este síndrome de condensación es la neumonía que es la

infección del parénquima por microorganismos siendo el más frecuente el neumococo,
aunque también puede ser producido por cualquier germen capaz de infectar el pulmón;
también puede deberse a tumores, hemorragias alveolares, edema pulmonar y neumonitis
no infecciosas. De carácter obstructivo puede ser por tumores bronquiales, cuerpos extraños,
secreciones espesas o coágulos. Por relajación debido a neumotórax o derrame pleural o
cicatrizal por compresión del parénquima pulmonar por fibrosis.

El paciente puede presentar disnea, fiebre, dolor torácico en punta de costado, tos con
expectoración herrumbrosa, facies neumónica (eritema malar y herpes labial del lado de la
lesión).

A la palpación hay reducción de la expansión pulmonar y aumento de las vibraciones vocales

en la zona afectada.

En la percusión matidez o submatidèz sobre el área comprometida.

A la auscultación desaparición del murmullo vesicular que es remplazado por un soplo

tubario y en la auscultación de la voz broncofonía, pectoriloquia àfona y en ocasiones
egofonía, en los períodos de inicio y resolución de la consolidación pueden haber estertores
crepitantes.

En la atelectasia existe reducción de la ventilación del área del pulmón comprometida con
disminución de la expansión y reducción o abolición de la vibraciones vocales; puede
encontrarse matidez con columna sonora, ausencia o reducción del murmullo vesicular
(silencio auscultatorio), puede haber soplo tubario o pleurítico, pectoriloquia o egofonía.

Síndrome intersticial

Comprende aquellas enfermedades que comprometen el intersticio pulmonar y en grado

variable los espacios alveolares y vías aéreas más pequeñas, son causadas por la exposición
a agentes inorgánicos como en las neumoconiosis (Ej. Silicosis), otros por exposición a
agentes orgánicos como alveolitis extrínsecas por exposición a deposiciones de pájaros
(criadores de aves), otras sin causa conocida como la sarcoidosis o fibrosis pulmonar
idiopática, algunas en relación a colagenopatías como artritis reumatoidea, esclerosis
sistémica progresiva y otras se asocian al uso de fármacos como amiodarona,
quimioterapéuticos).

El síntoma principal es la disnea de esfuerzo progresiva que puede llegar a disnea de

reposo, tos seca; al examen físico se observa hipocratismo digital o sea dedos en palillo de
tambor con uñas en vidrio de reloj, la inspección, palpación y percusión de tórax no suelen
mostrar datos relevantes, la auscultación revela estertores crepitantes tipo velcro, de timbre
seco al final de la inspiración.

Síndrome cavitario

La situación habitual es el hallazgo radiológico de una cavidad, a partir de la cual se plantean

algunos diagnósticos diferenciales que se agrupan en: Inflamatorios como la
granulomatosis de Wegener y sarcoidosis. Neoplásicas como carcinoma broncógeno
necrosado o metástasis necrosadas e Infecciosas como absceso pulmonar, TBC, micosis y
parásitos.

Exámenes complementarios:

- Rx. Simple de tórax AP y L. donde obtenemos una imagen en panal de abeja.

– TAC es de elección para el diagnóstico y como guía para la biopsia pulmonar.

– Gases en sangre arterial en donde aparece hipoxemia con hipocapnia.

- Pruebas de función pulmonar ponen de manifiesto un patrón de insuficiencia ventilatoria

restrictiva.-

SINDROMES PLEURALES

Neumotórax

Es la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que transforma su cavidad virtual en
una real ocupada por aire

Puede producirse de manera espontánea sin enfermedad pulmonar subyacente, o ser

secundario a una enfermedad del parénquima, o tener antecedente de un traumatismo
accidental o iatrogénico.

Los neumotórax pequeños pueden ser asintomáticos o presentarse un dolor de tipo pleurítico
en la región axilar punzante que aumenta con la respiración con irradiación al hombro
homolateral (en punta de costado).

Los neumotórax medianos a más del dolor existe disnea, a la palpación disminución de las
vibraciones vocales, en la percusión aumento de la sonoridad torácica y a la auscultación
disminución del murmullo vesicular.

Los neumotórax completos muestran el colapso total del pulmón que se reduce a un muñón
opaco del tamaño de un puño en la región hiliar, a más del dolor y la disnea hay abolición de
las vibraciones vocales, hipersonoridad, aumento del murmullo vesicular y en ocasiones
soplo anfórico.

Los neumotórax hipertensivos se originan por una solución de continuidad pleural

persistente, que funciona como válvula permitiendo el ingreso de aire en la inspiración pero
no su salida en la espiración, que conlleva a un aumento de la presión intratorácica, caída del
retorno venoso, descenso del volumen minuto, hipotensión, shock y muerte si no se realiza
drenaje y descompresión del hemitórax.

Exámenes complementarios: - Rx de tórax, en el 20% el neumotórax se asocia a derrame

pleural, la imagen muestra la claridad del neumotórax y la opacidad del derrame pleural
separadas por una línea horizontal (hidroneumotórax).

Derrame pleural

Normalmente el espacio pleural contiene hasta 25 ml. de líquido. Se llama derrame pleural a
la acumulación anormal de líquido en el espacio.

Los derrames pleurales pueden dividirse en dos grandes grupos:

Trasudados.

- En la Insuficiencia cardíaca izquierda, derecha o global, suelen ser bilaterales, cuando son
unilaterales es frecuente el hemitórax derecho.

– Síndromes de pericarditis constrictiva y obstructiva de la vena cava superior con aumento

de la presión venosa central.

– Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia) como en el síndrome nefrótico que

ocurre derrame pleural en un paciente con anasarca (por hiperaldosteronismo secundario) en
la cirrosis hepática que se asocia con ascitis por hipertensión arterial.

Exudados. – Infecciones bacterianas como neumonía, empiema (acumulación de pus en el

espacio pleural), complicación de tóracocentesis, perforación esofágica, absceso subfrénico,
complicaciones quirúrgicas.

– Infección tuberculosa puede producir derrames como manifestación posprimaria, estos

pacientes presentan prueba positiva a la tuberculina, se presenta con fiebre, pérdida de peso
y dolor pleurítico.

– Micóticas son raras, se asocian al histoplasma capsulatun, blastomices dermátides.

- Neoplasias, el 40% de los derrames son neoplásicos por Cáncer broncogénico que es la
neoplasia que más produce derrame pleural unilateral; por carcinoma metastásico provocan
derrame bilateral especialmente de mama seguidos por los de ovario, riñón, estómago y
páncreas, linfomas y leucemias, neoplasias de la pared torácica.

– Embolia pulmonar, el derrame es habitual que acompañe a la embolia de pulmón con

infarto o sin él.

– Enfermedades del tejido conectivo como LES que en el 70% tienen alteraciones como
pleuritis, dolor pleurítico o derrame pleural.

- Artritis reumatoidea es más frecuente en las mujeres pero el derrame pleural los es más
frecuente en el hombre.

- Enfermedad intrabdominal en el caso de absceso subfrénico en perforación de víscera

hueca, diverticulitis, en la pancreatitis es más común en el lado izquierdo.

- Hemotórax que es la presencia de sangre en el espacio pleural con un Hcto. mayor del 50%
de sangre periférica, la mayoría es de rigen traumático, los derrames pleurales de las
neoplasias y embolias pulmonares pueden ser sanguinolentos pero no constituyen un
Hemotórax.

– Quilotórax por filtración de linfa del contenido torácico dentro del espacio pleural, el 50 %
es de origen traumático, los restantes son de origen tumoral maligno como linfomas o
metástasis mediastínicas de carcinoma broncogénico.

Las manifestaciones clínicas de los derrames pleurales pueden manifestarse por: Dísnea
proporcional al tamaño del derrame. Tos seca e irritativa por inflamación de la pleura. Dolor
intenso y localizado (punta de costado) se inicia con pleuritis aguda y desaparece cuando se
instala el derrame, el dolor empeora con la tos, estornudo, respiración profunda, la irritación
de la pleura parietal diafragmática puede provocar dolor referido al hombro.

En el examen físico a la inspección disminución de la movilidad del hemitórax afectado y

respiración superficial. A la palpación frote si existe pleuritis y el derrame es pequeño y
abolición de vibraciones vocales. A la percusión matidez en el hemitórax afectado, si la
matidez está libre puede desplazarse con la postura (Signo del desnivel). A la auscultación
disminución o ausencia del murmullo vesicular, soplo pleurítico en el límite superior,
pectoriloquia y egofonía.

Exámenes complementarios:

- Rx. de tórax, la ecopleura (para detectar derrames loculados o de poca cantidad y para
determinar el lugar más adecuado para la tóracocentesis).

- TAC pulmonar permiten confirmar la presencia del derrame y para distinguir entre lesiones
parenquimatosas y pleurales.
 SEMIOLOGÌA DEL APARATO DIGESTIVO

INTERROGATORIO

DATOS DE FILIACION Y ANTECEDENTES INDIVIDUALES.

EDAD.- Dentro de la clínica se confirma que en la infancia o juventud predominan los

procesos inflamatorios y que la neoplasia tiene mayor incidencia en los adultos o ancianos,
pero también es cierto que existen excepciones, ya que se han visto neoplasias de
estòmago, hígado e intestino en sujetos de menos de 15 años, y procesos inflamatorios
hepáticos, intestinales y úlceras gastroduodenales en ancianos.

SEXO.- Tiene una influencia evidente así: En el hombre abundan las neoplasias de labio y
lengua (excepto en mujeres que no fuman), esófago y estómago; gastritis, úlcera gástrica o
duodenal, la ictericia obstructiva intrahepàtica y la enfermedad de crohn. En las mujeres son
más frecuentes la litiasis biliar, neoplasia biliar primaria, ictericia obstructiva extrahepàtica,
dispepsias distònicas, ptosis viscerales, estreñimiento habitual, etc.

GRUPO ÈTNICO.- Se destaca la escasa morbilidad ulcerosa gastrodudodenal en la población

negra africana y excepcionalidad de las apendicopatìas agudas pero propenden por el
contrario al Ca. De esófago y Ca. Primitivo del hígado. La litiasis biliar y úlcera
gastroduoenal no son frecuentes en los asiáticos.

OCUPACIÒN.- .- Personas que manipulan plomo están en relación con enfermedades como
la úlcera péptica, gastroenteritis agudas y crónicas; los que tratan con mercurio con la
gastroenteritis coleriforme, los que trabajan en los arrozales, tierras fangosas infestadas de
ratas, cloacas están en relación con la espiroquetosis icterohemorrágica, el cáncer rectal es
frecuente en obreros que intervienen en la extracción y destilación de petróleo, el prurito
anal y hemorroides en los conductores de vehículos que permanecen largas horas sentados,
en los intelectuales y administrativos, la falta de ejercicio atrofia la musculatura esquelética,
las profesiones con gran responsabilidad y tensión psíquica cuentan en la producción de
úlcera péptica gastroduodenal, cólico esofágico, colon irritable, colitis ulcerosa.

LUGAR DE RESIDENCIA.- La ulcera gastrodudodenal es frecuente en el mundo occidental,

la incidencia del Ca. Digestivo es mas frecuente en los habitantes de terrenos ricos en
materias orgánicas que sobre suelos arenosos o arcillosos; las áreas de máxima infestación
de quiste hidatídico de hígado es en aquellas en que mas abunda el ganado vacuno y ovino.

TIPO DE ALIMENTACIÒN.- Los hábitos alimenticios son en buena parte, una respuesta a
las exigencias fisiológicas del organismo. Es muy importante en la pràctica la valoración del
volumen de la ingesta, calidad de los alimentos, horario de las comidas, manera como se
realiza la masticación, circunstancias que rodean el acto de comer, etc. La masticación
insuficiente, anomalías bucomaxilares o mala dentadura, da lugar a procesos inflamatorios
del tramo digestivo alto.

HABITOS DE VIDA.- Es aconsejable un breve descanso después de las comidas en especial

si son copiosas, de no poder hacer un descanso es aconsejable que las comidas sean ligeras
en cantidad y exentas de grandes condimentos.

MOTIVO DE CONSULTA

Los pacientes que presentan enfermedades digestivas consultan por síntomas dependientes
del aparato digestivo o por signos y síntomas generales como fiebre, astenia, anorexia o
pérdida de peso. Entre los motivos de consulta más importantes tenemos:
TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN

Disfagia

Es la dificultad para la deglución de los alimentos sólidos o líquidos de la boca al estómago,

el acto de la deglución requiere de una coordinación compleja que comprende: a)Fase oral
que es voluntaria; b)Faríngea y c) esofágica, estas dos últimas son involuntarias. La
presencia de disfagia implica una alteración anatómica o motora funcional.

La disfagia puede ser Orofaríngea que implica dificultad para el pasaje del alimento de la
boca al esófago superior especialmente líquidos.

La disfagia esofágica aparece después de iniciada la deglución, se debe a lesiones mecánicas,

obstructivas o a trastornos motores del esófago

Odinofagia

Es el dolor con la deglución debido a un proceso inflamatorio de la mucosa faríngea o

esofágica.

Globo histérico

Es la sensación constante de dificultad al pasaje del alimento por la garganta, estos

pacientes presentan trastornos de la personalidad con rasgos obsesivos.

Causas de disfagia

Orofaríngea.-

Por enfermedades neuromusculares: ACV, Parkinson, Esclerosis múltiple, miastenia gravis,

miopatías inflamatorias.

Trastornos motores: Disfunción del esfínter esofágico superior.

Defectos estructurales: Divertículo de Zenker, neoplasias, radiación de la orofaringe,

compresión extrínseca (bocio, osteofito cervical).

Esofágica

Por trastornos motores: Acalasia, esclerodermia, espasmo difuso del esófago.

Lesiones estructurales obstructivas: Pueden ser intrínsecas como en la estenosis péptica,

anillo de shatzki (esófago inferior), cáncer de esófago. Las extrínsecas en caso de tumores
mediastínicos, dilatación auricular izquierda.

Laboratorio.- Esòfagograma con bario para determinar la morfología, defectos estructurales

o motores, lesiones mecánicas y movimiento del bolo en la hipofaringe, cuerpo esofágico y
su llegada al estómago. Esofagoscopia en caso de lesión ulcerosa o masa y ante una
disfagia grave aguda y pirosis persistente permitiendo la toma de biopsias o citología de las
lesiones. Nasofaringolaringoscopìa en casos de disfagia orofarìngea en quienes se sospechan
tumores de cabeza y cuello.

TRASTORNOS DE LA DIGESTIÓN

Dispepsia

Es el dolor o malestar localizado en el abdomen superior, crónico o recurrente de más de un

mes de mes de duración, también son síntomas la saciedad precoz, distensión abdominal,
eructos, acidez, ardor y nauseas.

Puede ser causado ´por úlcera gastroduodenal, reflujo gastroesofágico y cáncer gástrico,
también la infección por helicobacter pylori, Sd. de mala absorción de hidratos de carbono,
parásitos como gardia lamblia o strongiloides estercolaris y pancreatitis crónica.
Nauseas y vómitos

Estos dos constituyen una respuesta sintomática inespecífica a una gran variedad de
condiciones.

Náusea es el deseo inminente de vomitar, referido habitualmente a epigastrio y garganta,

precede al vómito se asocia a una disminución de la actividad del estómago e intestino
delgado acompañada por actividad parasimpática refleja.

Vómito o emesis es la expulsión oral violenta del contenido gástrico. Se produce la

contracción de los músculos torácicos inspiratorios de la pared abdominal y diafragma con el
consiguiente aumento de la presión intrabdominal, relajación del esfínter esofágico inferior y
del techo gástrico y contracción pilórica.

El vómito que no está precedido de nausea es de origen cerebral y suele presentarse

bruscamente con el carácter de vómito en escopetazo

Cuando el material vomitado es sangre que proviene del esófago, estómago o duodeno se
llama hematemesis.

Caracteres físicos del vómito

Los vómitos alimentarios están compuestos de alimentos sin digerir.

Los vómitos mucosos es signo de gastritis, el moco deglutido procedente de la nariz o

faringe es blanquecino en forma de copos, de aspecto espumoso por ir mezclado con saliva.

Vómitos acuosos están constituidos por jugo gástrico puro, son abundantes, límpidos como
el agua, poco densos, tienen sabor ácido como el del limón se presenta en la hipersecreción
continua, son propios de la úlcera gastroduodenal con obstáculo pilórico.

Vómitos biliosos se deben a reflujo duodenal, están constituidos por bilis, tienen un sabor
amargo y un color amarillento o verdoso, casi siempre se observan en afecciones hepáticas y
vesiculares, estenosis duodenales, pancreatitis aguda o en obstrucciones intestinales.

Vómitos porráceos se llaman así por su color verde oscuro, son ligeramente fétidos,
resultan de la mezcla del contenido del estómago, del duodeno y del intestino delgado junto
con la bilis, se observan en las peritonitis agudas y en oclusiones intestinales altas.

Vómitos hemorrágicos; en caso de aspecto parecido a pozo de café de la sangre

vomitada, se debe a la acción del ácido clorhídrico gástrico sobre la hemoglobina de los
hematíes, como este proceso cursa muy rápido, basta un contacto breve entre la sangre y la
secreción clorhídrica para que se produzca esta coloración negruzca; si coexiste una
hemorragia por várices esofágicas, una gastritis atrófica con trastornos en la secreción de
ácido clorhídrico, entonces la sangre vomitada conserva el color rojo original. En la úlcera
duodenal o pilórica en donde existe casi siempre en el estado de ayuno gástrico, una
formación de ácido más o menos manifiesta, en estos casos se presenta rápidamente una
coloración negra de las heces (melena).

Vómitos estercoráceos o fecaloideos, son de color castaño oscuro, aspecto diarreico y

olor fecaloideo, significa oclusión intestinal alta o baja o una fístula gastrocólica debido a un
cáncer ulcerado con peritonitis adhesiva.

Circunstancias que acompañan al vómito

1.- Vómito en relación con los dolores, los dolores de origen gastroduodenal (úlcera,
neoplasia, gastritis, etc.) se presentan en relación con las comidas, van precedidos de
nauseas y vómitos y alivian con rapidez las molestias epigástricas; esto lo diferencian de los
vómitos de origen reflejo en el cual el paciente no siente alivio después de vomitar
(apendicitis, colecistitis, anexitis, etc.)

2.- Vómito en relación con el horario y frecuencia:

Vómito en ayunas: puede ser acuosas, mucoso o bilioso propio de los alcohólicos que se
producen al levantarse el individuo del lecho y no se presentan el resto del día.
Vómito alimentario de retención, es abundante, con restos de las últimas comidas, olor
de manteca rancia o de vinagre.

Vómitos postprandiales, se caracterizan por sobrevenir después de las comidas, pueden

ser inmediatos, aquellos que se producen tan pronto como caen los alimentos en el
estómago, es nervioso, sin nauseas, no guardan relación con la cantidad ni calidad de los
alimentos ingeridos y sí con los estados de ánimo; precoces que ocurren dentro de las 2 3
horas siguientes a la ingestión alimentaria; o tardíos ocurren luego d 3 a 6 horas después
de la comida, se observa en la hipotonía gástrica y en padecimientos del estómago e
intestino con dificultad en la evacuación.

Vómitos nocturnos son frecuentes en la hernia diafragmática, úlcera duodenal y en

algunas dispepsias reflejas como las de origen biliar.

3.- Molestias que preceden o acompañan al vómito

Los vómitos de origen gastroduodenal así como el dolor de afecciones dolorosas del
abdomen(vesícula biliar, apéndice, riñón o sus vías excretoras) van precedidos de nauseas y
pueden acompañarse de hipo en la peritonitis y en la oclusión intestinal.

El Sd. de Mendelson se observa tras la aspiración bronquial del contenido gástrico, tras los
esfuerzos del vómito en sujetos con reflejos faríngolaringeos alterados por desórdenes
neurológicos o en el curso de exploraciones endoscópicas.

Hemorragia

La eliminación de sangre por la boca procedente del estómago se llama gastrorragia forman
parte del cuadro de hemorragias digestivas altas (hematemesis).

La cantidad de pérdida de sangre es variable; en las medianas se estima entre 350 – 750
ml., en las muy copiosas o masivas superior de 750 – 1000 ml.

PIROSIS

Se caracteriza por ardor epigástrico, regurgitaciones ácidas, puede haber ptialismo reflejo,
este malestar se describe como expresiones de hiperacidez, estómago agrio, acedías o
vinagrera, se observa en el reflujo gastroesofágico ya sea funcional como en los casos de
gastritis, úlcera gastroduodenal, colecistitis, apendicitis, etc. U orgánico como en la hernia
hiatal diafragmática, gastrectomía extensa, etc.

AEROFAGIA

La deglución de una pequeña cantidad de aire con las comidas es un fenómeno fisiológico,
cuando este aire es ingerido en exceso sale libre y silenciosamente o en el curso de un
eructo simple; es patológico cuando el aire se acumula en la gran tuberosidad, oponiéndose
a la abertura de la válvula cardial y rechaza el diafragma hacia lo alto.

ERUCTO

Es la expulsión violenta y ruidosa, por la boca de gases procedentes del estómago o

contenidos en el esófago, son casi siempre únicos, inodoros o de sabor y olor parecidos a los
de los alimentos; los que se observan en la estenosis pilórica con retención suelen ser
pútridos con olor a huevos podridos, los eructos de olor fecaloideo indican fístula gastrocólica
o una oclusión intestinal en período avanzado.

HIPO

El hipo periférico suele ser de origen digestivo y a veces por una comida copiosa, abuso de
bebidas carbonatadas, etc.; en ocasiones la causa reside en el esófago (divertículo, cáncer,
megaesófago), en el estómago (hernia hiatal, prolapso de la mucosa duodenal); en el hígado
y vías biliares (litiasis biliar, gran hepatomegalia, absceso subfrénico); en intestino
(parasitosis) y en peritoneo.
FIEBRE

Es un síntoma poco común en los gastrópatas, ocasionalmente se observa en las gastritis

agudas y en el brote ulceroso sea por infección secundaria o por resorción consecutiva a una
melena.

Arcadas son contracciones rítmicas forzadas de los músculos respiratorios y abdominales

que preceden al vómito sin eliminación de contenido gástrico.

Regurgitación es el retorno del contenido gastroesofágico a la boca sin esfuerzo ni nausea.

Rumiación es la regurgitación seguida nuevamente de por masticación y deglución.

Trastornos del apetito

La disminución o inapetencia y la abolición o anorexia, son frecuentes en el cáncer de

estómago, en la gastritis aguda o crónica atrófica sobre todo si es de causa etílica. Existen
personas inapetentes que rehúyen alimentos que aumentan sus molestias, así los que
padecen gastritis excluyen de la dieta los ácidos, los enfermos hepatovesiculares las grasas y
frituras, los ulcerosos las grasas o el alcohol.

El aumento del apetito o hiperorexia, se puede encontrar sin causa que lo explique, pero la
hiperorexia con malestar gástrico que solo calma con la comida (hambre dolorosa), es propia
de la úlcera péptica del duodeno.

En la neurosis con reflejo gástrico, son frecuentes los trastornos del apetito, desde la bulimia
(hambre incontrolada) a la anorexia nerviosa, pasando por la ingestión de sustancias no
comestibles (pica) como es el caso del yeso, carbón, tierra (geofagia), hielo (pagofagia),
parafina, cabellos, uñas, pelos y fibras vegetales que pueden acumularse en forma de bola
(bezoar) a nivel del estómago, siendo causa de procesos obstructivos, muchas veces sobre el
fondo neurótico puede deberse a deficiencia de hierro, calcio o parasitosis intestinal.

Laboratorio.- Hemograma, VSG, glicemia, creatinina, urea, test de embarazo en mujeres

en edad fértil, pruebas hepáticas, amilasa, proteínas, calcio, TSH, Rx. Simple de abdomen de
pie y decúbito, endoscopía, TAC simple y contrastada, ecografía.

DOLOR ABDOMINAL

Sus causas son múltiples y abarcan desde enfermedades de escaso riesgo hasta otras muy
graves que comprometen la vida del paciente.

Abdomen agudo

Es un síndrome clínico con signos y síntomas referidos al abdomen de los cuales el dolor
abdominal es predominante, una historia clínica bien detallada es muy importante para una
interpretación correcta. El abdomen agudo se resuelve con tratamiento médico en un 60%,
cuando el dolor abdominal persiste por más de 6 horas su causa es una patología quirúrgica.

El dolor abdominal según su mecanismo de producción pueden ser de tres tipos:

Dolor visceral que se origina en órganos abdominales cubiertos por peritoneo visceral, es
un dolor sordo mal localizado y puede percibirse en el abdomen a distancia de la víscera
afectada, con frecuencia se ubica en la línea media abdominal. Los receptores son sensibles
al estiramiento o contracción de una víscera hueca como obstrucción del intestino delgado,
distención de la cápsula de un órgano macizo como en hepatitis, pancreatitis, isquemia
como en la trombosis mesentérica o inflamación como en la apendicitis o colecistitis.

Dolor somático es el que se genera en el peritoneo parietal, el estímulo es inflamatorio y

puede ser bacteriano como en la peritonitis o químico por perforación de una úlcera
duodenal, se localiza en el sitio de la lesión, es intenso de aparición brusca se agudiza con
los movimientos, la tos y respiración.

Dolor referido surge en estructuras viscerales y se percibe a distancia del órgano afectado.
El dolor abdominal agudo es aquel que dura menos de 7 días puede ser producido por
causas intraperitoneales de origen inflamatorias como peritonitis, lupus eritematoso
sistémico, apendicitis aguda, colecistitis aguda, divertículos colònicos, úlcera péptica,
pancreatitis aguda, adenitis mesentérica, enfermedad pélvica inflamatoria; mecánicas como
la obstrucción mecánica del intestino delgado, obstrucciones colònicas, litiasis vesicular,
obstrucción coledociana por cáncer, hepatomegalia congestiva ; hemoperitoneo por ruptura
de un aneurisma de la aorta abdominal, embarazo ectópico roto, rotura del bazo;
isquémicas como la isquemia intestinal , mesentérica, vasculitis necrosantes, hernia
estrangulada y traumáticas por traumatismos cerrados o penetrantes de vísceras huecas;
extra peritoneales puede ser de origen torácico como neumonía aguda, embolia del
pulmón, insuficiencia cardíaca congestiva infarto de miocardio de cara inferior, pielonefritis
aguda, infarto renal, nefrolitiasis, insuficiencia suprarrenal aguda, uremia por insuficiencia
renal, herpes zóster.

El dolor abdominal crónico no se asocia con alteraciones estructurales orgánicas, la más

común es la dispepsia no ulcerosa, Sd. De intestino irritable, reflujo gastroesofàgico,
pancreatitis crónica, Ca. Gástrico, enfermedad psiquiátrica.

Laboratorio.- Sus análisis son útiles para confirmar o descartar la presunción diagnóstica y
en caso de que el tratamiento sea quirúrgico realizar la evaluación preoperatoria. Solicitamos
obligatoriamente: hemograma, urea, creatinina, glicemia, amilasemia, electrolitos sérico y
examen de orina para descartar infección urinaria, enfermedades renales, etc.. Se podrá
solicitar pruebas hepáticas, prueba de embarazo si se sospecha embarazo ectópico, Rx. De
tórax parea descartar enfermedades torácicas, Rx. De abdomen de pie en busca de aire
subdiafragmàtico en caso de perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal, el aire en
intestino delgado es un signo de íleo mecánico o paralítico; ecografía, TAC de abdomen y
pelvis en pacientes con abdomen agudo de menos de 24 horas de evolución sin historia de
enfermedad abdominal previa.

DIARREA

Es el aumento del número de deposiciones de consistencia más fluida, se asocia a

compromiso entérico como nauseas, vómitos, dolor abdominal y fiebre.

La diarrea aguda es por acción de agentes infecciosos que se adquieren por la ingestión de
comidas o bebidas contaminadas, la diseminación es fecal-oral, la leche, el pollo, los huevos
y el pescado suelen ser fuente de infección. Otro mecanismo es la alteración de la microflora
normal del intestino debido al uso de antibióticos.

Una evaluación cuidadosa del estado de hidratación es imperativa, puesto que la

deshidratación es la mayor causa de morbi-mortalidad de la diarrea aguda infecciosa;
algunos tipos de gastroenteritis virales están acompañados por erupción en la piel, la
infección por salmonella tiphy puede asociarse a maculas-pápulas en el tronco que
igualmente como en el caso de la shigella pueden presentar diarrea sanguinolenta y
acompañarse de fiebre, escalofríos, dolor abdominal igual cuadro clínico lo ocasionan le E.
Coli enteroinvasiva y clostridiun difícile ; los parásitos que no penetran la pared intestinal
como el giardia y criptosporidios solo causan síntomas leves como diarrea pastosa y
distensión abdominal sin fiebre; la diarrea acuosa sin compromiso general importante es
característico de organismos que invaden superficialmente el epitelio intestinal como los
virus (rotavirus, virus Norwalk .)

Laboratorio.- Hemograma completo, VSG, proteínas hemocultivos, examen microscópico

de la materia fecal en busca de leucocitos polimorfonucleares y hematíes, coprocultivos,
sigmoidoscopía.

La diarrea crónica en algunos casos pueden tener su origen en agentes infecciosos como
giardia lamblia que suele producir diarrea espumosa y cólicos abdominales; en la entamoeba
histolítica que presentan diarreas sanguinolentas y acuosas, cryptosporidiun y yersinia
enterocolítica; también puede deberse a mecanismos inflamatorios como colitis ulcerosa,
enfermedad de crohn; osmóticos por laxantes, déficit de disacaridasas; secretorios por el Sd.
Zollinger-Ellison; por alteraciones de la motilidad como en la diabetes mellitus, intestino
irritable, hipertiroidismo, esclerodermia; y malabsortivos (pancreatitis crónica,
sobrecrecimiento bacteriano).
Laboratorio.- Realizar HC y Ex. Físico completo, hemograma, eritrosedimentación,
creatinina, pruebas hepáticas, proteínas, Ca., P, T. de protrombina, K, estudio parasitológico,
coprológico de la materia fecal, fibrocolonoscopía con biopsia de colon.

CONSTIPACIÓN O ESTREÑIMIENTO

Se la define si durante más de tres meses y sin uso de laxantes presentan:

-Menos de dos evacuaciones por semana

- Materia fecal dura en un 25% o más de las defecaciones

- Evacuaciones esforzadas o dificultosas

- Sensación de evacuación incompleta

La defecación es el proceso que implica la propulsión de la materia fecal a través del colon
hasta el recto, donde este la reconoce y hace consiente el acto.

La constipación crónica según su causa se clasifica en: Extracolónica. - Debida a hábitos

dietéticos, es decir una dieta pobre en fibra lo que aumenta la consistencia del bolo fecal y
disminuye su volumen haciendo el tránsito intestinal más lento. - Debida a medicamentos
que disminuyen el tránsito colónico como el caso de los opiáceos, anticolinégicos,
antidepresivos, antipsicóticos, antiácidos a base de aluminio o calcio, suplementos de hierro,
abuso de laxantes, diuréticos, etc. – Debido a causas endócrino-metabólicas como
hipercalcemia, hipopotasemia, que interfieren el peristaltismo en la pared del intestino, en
los diabéticos por neuropatía autonómica, en el embarazo por relajación del músculo liso
intestinal debido a los altos niveles de progesterona.

Mecánica. Cuando existen alteraciones estructurales del colon, recto o ano que dificultan el
pasaje del bolo fecal, se debe sospechar en casos de constipación reciente y persistente,
mayores de 50 años, antecedentes familiares de cáncer de colon, pólipos colónicos, pérdida
de peso, heces acintadas.

Funcional Debido a tránsito colónico lento por trastorno de los plexos mientéricos.
Disfunción del piso pelviano debido a una incoordinación de los músculos del piso
pelviano con falla en la relajación de los músculos puborectales o una contracción paradójica
del esfínter anal lo que dificulta el paso de la materia fecal por el recto y ano. Sd. de
intestino irritable es muy frecuente con ausencia de patología demostrable, la constipación
puede ser un síntoma predominante al igual que el dolor abdominal

Laboratorio: En base a la HC para determinar si existe causa sistémica: Hemograma

completo, glucemia, creatinina, calcio, potasio, TSH. Colon por enema con bario,
colonoscopía.

ENFERMEDAD ACTUAL.

Preguntaremos cuándo y cómo comenzó? Cómo ha evolucionado hasta la fecha? A qué le

atribuye?

REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS. Como en la historia clínica general

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS O ENFERMEDADES ANTERIORES

El interrogatorio nos orientará sobre: 1) Si la enfermedad que sufre el paciente no está

ligada o depende de otra que asienta con anterioridad en una víscera de otro aparato por ej.
Ca de estómago, úlcera gastrodudodenal, colitis ulcerosa, etc.

2) Si la enfermedad digestiva es secundaria a otros procesos orgánicos, es así que un

paciente urémico con manifestaciones gástricas predominantes (anorexia, vómito,
epigastralgia) puede creerse afectado de una enfermedad del estómago, mientras que la
verdad es que la intoxicación está dada por la insuficiencia renal.

3) Si los trastornos gastrointestinales actuales guardan relación causal con otros anteriores;
así una poliposis o neoplasia intestinal sucede a una enterocolitis crónica, una neoplasia
gástrica a una gastritis, un absceso hepático a un cuadro disentérico intestinal, el
estreñimiento habitual a enfermos gástricos y hepatovesiculares.

4) Si las molestias son de tipo alérgico, debido a la deficiencia de ciertos fermentos

específicos que causan intolerancias a determinados alimentos.

5) Algunas disgestopatías guardan relación causal con ciertos fármacos. Las gastritis y
úlceras gastroduodenales por preparados salicílicos, corticoides, hormona
adrenocorticotropa, etc., las hepatitis agudas por clorpromacina, testosterona, las diarreas
coleriformes por ciertos antibióticos, la dilatación intestinal por fenotiacidas, la relativa
incidencia de hepatitis agudas postransfusionales, técnicas exploratorias nocivas producidas
por medios de contraste (anafilaxia).

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS. Como en la HC. General.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Existe cierta predisposición familiar al cáncer y úlcera duodenal, algunos autores hablan de
una “enfermedad ulcerosa familiar” cuyo hallazgo de úlcera duodenal se ve confirmada en
gemelos univitelinos o en numerosos miembros de una misma familia. El factor familiar es
evidente en ciertas formas de cirrosis infantil así como de algunas ictericias hemolíticas o
hepáticas.

HÁBITOS. Como en la HC. General.

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS. Como en la HC. General.

PERSONALIDAD. Como en la HC. General.

COMENTARIO. Como en la HC. General.

EXÁMEN FÍSICO

INSPECCIÓN

Comprende la somática general y luego la particular del abdomen.

SOMÁTICA GENERAL

Estado de conciencia. Como en la HC. General.

Edad aparente. Como en la HC. General.

HÁBITO EXTERIOR.

Es de gran valor semiológico cuando observamos al paciente en plena crisis de dolor así:

En los procesos esofágicos severos y duraderos con disfagia es llamativa la desnutrición y

palidez, el paciente traga pequeñas porciones de alimentos ayudándose con sorbos de agua,
en los divertículos faringoesofágicos de Zenker se observa un abultamiento en lado izquierdo
del cuello subsiguiente a la ingesta.

Las neoplasias gástricas malignas o que estenosan el píloro alteran de manera evidente el
estado general.

El dolor de las úlceras gástricas o duodenales se alivia en la posición encogida fetal y

presionando el vientre con las manos abiertas, igual se observa en el cólico intestinal.

La posición semiencorvada es preferida a la vertical en casos de procesos inflamatorios

genitales como anexitis.
En los procesos peritoneales agudos, la defensa contra el dolor se basa en evitar
movimientos activos o pasivos, o evitar la respiración profunda y la tos, es constatnte la
flexión de los miembros inferiores sobre el vientre.

En la crisis aguda pancreática suelen permanecer inmovilizados por la angustia y el dolor,

otros cambian de posición constantemente en busca de alivio al dolor.

En el cáncer de páncreas y pancreatitis crónica, el dolor es mayor cuando el enfermo está

acostado y se puede aliviar poniéndose de costado y doblando las rodillas, parándose o
sentándose y doblándose hacia adelante.

Las grandes tumoraciones hepáticas o esplénicas se observa especialmente en posición de

pié un abultamiento del hemiabdómen y de la base del hemitórax correspondiente.

FACIES.

Hipocrática.- Se observa en afecciones peritoneales agudas y el shock, se caracteriza por

nariz afilados, ojos hundidos rodeados de un halo obscuro, piel de color terroso pálido
cubierta se sudor frio y pegajoso, cianosis de mucosas y distal, lengua seca y saburral pardo
negruzca, labios secos y con grietas, la angustia puede llevar a una agitación motora de
extremidades.

Neoplásica.- Cuanto más se afecta el estado general es más significativa, la expresión de

los ojos se refleja entre desconfiada y suplicante, piel de color pardo grisáceo por la anemia
y la caquexia, aspecto de tristeza y cansancio por la relajación de la musculatura facial.

Ulcerosa.- Las molestias ulcerosas y la pérdida de peso arrugan la frente, hunden las
mejillas, ojos abiertos y brillantes con temblor palpebral y pupilas dilatadas, el mal humor
que produce la úlcera se traduce en la facies.

Ictérica.- El tinte cromático está en relación con la cantidad y el origen (hemolítico,

hepatocelular, obstructivo) del pigmento biliar y la coloración normal de la piel de la cara; en
la espiroquetosis icterohemorrágica (enfermedad de Weil) es llamativo el tinte amarillo
rojizo, la iritis, la inyección conjuntival y herpes labial hemorrágico; en el coma hepático a
más del tinte ictérico, facies inexpresiva, ojos semicerrados, boca entreabierta por hipotonía
muscular, las encías suelen sangrar, los dientes aparecen sucios, lengua de color rojo vivo
(lengua de Paguel).

Cirrótica.- La facies es enjuta con hiperplasia bilateral de las parótidas, el párpado superior
suele estar retraído con seudoexoftalmo y conjuntiva ictérica, son frecuentes las arañas
vasculares, telangiectasias en la frente, pómulos, dorso de la nariz cuello y parte superior del
tórax.

En la hemocromatosis la piel es grisácea con tinte azulado debido al aumento de melanina en

la capa basal de la epidermis y en parte al depósito de hemosiderina.

En la biliar primaria junto al tinte anómalo se observa depósitos cutáneos de lipoides

(xantomas) en los párpados.

Pancreática.- En ella se denota angustia y dolor, es notoria la palidez terrosa y cianótica

de las mejillas, frialdad de la nariz y ojos hundidos, puede haber o no ictericia conjuntival.

Síndrome de Peutz-Jeghers.- Hay coexistencia de lesiones cutáneas y poliposis intestinal,

hay acumulo de pigmento melànico alrededor de la boca, labios, mucosa bucal, orificios
nasales, se presentan como manchas de color marrón oscuro redondeadas, ovales o
irregulares (pecas) de 1 a 2 mm de diámetro.

Carcinoide.- Es debido a la existencia de un tumor localizado en el intestino secretos de

serotonina y bradicinina responsables del fenómeno congestivo vàsculo – cutáneo (flush),
hay episodios bruscos de intenso rubor facial de breve duración (10 a 12 min.), son
espontáneas o provocadas por emociones, ingestión de alimentos (queso, materias grasas) o
bebidas (vino, agua caliente).
Celíaca.- Es una facies enjuta con manchas cloàsmicas sobre un fondo parduzco pálido,
pobre crecimiento de la barba y bigote, cambios en la coloración y textura del cabello
(canicie), glositis y queilitis comisural (boqueras).

CONSTITUCIÒN

Los individuos asténicos propenden a las gastro y enteroptosis, estreñimiento hipotónico,

hernias de la pared y prolapso rectal; los pícnicos propenden a las gastritis, hiperclorhidria,
úlcera duodenal, cirrosis hepática, litiasis biliar y pancreopatìas. La litiasis biliar afecta más a
mujeres de talla media algo inferior a la normal y tendencia a la obesidad.

La presencia de procesos digestivos en el período de crecimiento da lugar a un retardo de

éste con persistencia de caracteres infantiles; en este infantilismo el trastorno digestivo es
causa de hipopituitarismo causante de la falta de desarrollo somático y sexual.

ESTADO DE NUTRICIÒN

Se altera por causas múltiples así: procesos esofágicos benignos (megaesòfago,

divertículos,etc.) o malignos (cáncer); Los gástricos (cáncer, gastritis crónica, úlcera); los
hepáticos (cirrosis) o de las vías biliares(cálculo coledocal); los pancreáticos tumorales o
inflamatorios.

ANOMALÌAS DE LA PIEL

Cambios de color

La ictericia resulta de la difusión del pigmento biliar contenido en la sangre. Las ictericias
hemolíticas tienen matiz amarillo pálido ((ictericia flavìnica); la hepática rojiza (ictericia
rubìnica); y las obstructivas verdoso (ictérica verdìnica); esto tiene un valor diagnóstico
limitado, pues el color cutáneo depende en gran parte de la intensidad de la ictericia y de
ciertas condiciones ajenas a su patogenia.

Eritema Palmar

Es el enrojecimiento de las eminencia tenar e hipotenar con aspecto moteado que a menudo
se extiende a las yemas de los dedos, puede haber pequeñas telangiectasias y signos
ungueales fragilidad, incurvaciòn en vidrio de reloj desaparición de la lúnula) se observa en
la cirrosis hepática.

Angiomas

Tanto los puntiformes, los no prominentes de color rojo que se localizan en tronco y brazos
se constituyen en un signo precoz de fallo hepatocelular.

Acantosis nigricans

La forma maligna o adulta está relacionada con la existencia de una neoplasia, en el 90% de
los pacientes el cáncer está en la cavidad abdominal correspondiendo un 64% al origen
gástrico.

Xantomas y xantelasmas

Son signos que acompañan a menudo a la cirrosis biliar primaria, también a la lipoidosis; los
xantelasmas (Xanto=amarillo; lasma= placa) aparecen en los bordes palpebrales y los
xantomas (xanto=amarillo; oma=tumor) papulosos en cara y tronco y los tuberosos en
codo9s, rodillas, muñecas y otros puntos de presión. Los xantomas lineales de los pliegues y
de las palmas de las manos se atribuyen a la hiperlipoproteinemia.

Hemorragias cutáneas

Se puede observar en la pancreatitis necro hemorrágica aguda como equimosis en el flanco

izquierdo (signo de Grey-Turner) o en torno al ombligo (signo de Cullen), en procesos
intestinales de larga evolución, en padecimientos hepáticos.
Urticaria

Asociada a fiebre y artralgias (triada de Caroli) se observa en la fase pre ictérica de la

hepatitis aguda, también en la infestación por gardia intestinalis , postprandial precoz o
tardía en casos de alergia digestiva a alimentos, condimentos o ambos.

Exantemas y Enantemas

Sean circunscritos o generalizados son propios de las ictericias hepatocelulares; el exantema

eritematoescamoso facial induce a la búsqueda de tumores malignos viscerales (más
gástricos).

Excoriaciones y úlceras

Aparecen en aquellos procesos que por ser pruriginosos inducen al rascado, los picores son
frecuentes en los sujetos hipoclorhídricos y en los grandes constipados; en las hepatopatías
el prurito puede ser pre ictérico, ictérico o postictèrico y pueden existir tanto en las ictericias
hepatocelulares con en las obstructivas, entre otras causas prurìticas están las parasitosis
intestinales que ocasionan a nivel del ano y anogenital; los oxiuros, tenias y ascárides dan
lugar a prurito generalizado. La presencia de úlceras cutáneas se señalan en la disentería
amebiana y colitis ulcerosa, la piodermitis gangrenosa está limitada a los pacientes con
colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.

Nódulos y adenopatías

Las neoplasias viscerales (páncreas, estómago) pueden ocasionar nódulos en la piel y

ombligo que se retrae y endurece. Las microadenopatías generalizadas se han observado en
ictericias hepatocelulares (hepatitis, enfermedad de Weil) y en cirrosis hepáticas; la
paniculitis nodular que se localizan en las piernas se señala en la pancreatitis crónica y
carcinoma del páncreas; el eritema nudoso es frecuente en la colitis ulcerosa y enfermedad
de Crohn muestra gran tendencia a recidivar y si se acompaña de artralgias y conjuntivitis se
constituye el síndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.

La presencia de tumores cutáneos (lipomas y fibromas) y óseos con poliposis rectocólica

define el síndrome de Gardner ligado a factores genéticos.

En la enfermedad de Crohn existe relación directa con abscesos y fístulas perianales y

perirrectales localizados en la pared anterior del abdomen.

Edema

Aparece en procesos que cursan con disproteinemias, en ocasiones es el signo que domina la
forma hidropígena del Ca, gástrico, pancreatitis agudas, cirrosis hepática, hepatitis.

Artropatías

Las artralgias son frecuentes en la fase preictérica de la hepatitis aguda (junto con urticaria y
fiebre forman la triada de Caroli), pancreatitis aguda, enfermedad de Crohn y colitis
ulcerosa.

Anomalías morfológicas circunscritas

Con cierta frecuencia la ginecomastia está en relación con enfermedades como hepatitis
vírica y sobre todo cirrosis; las anomalías de las uñas en cristal de reloj y la osteoartropatía
hipertrófica pueden revelar una enteropatía crónica (colitis ulcerosa, disentería crónica,
poliposis rectocólica), cirrosis hepática, peritonitis tuberculosa, tumores malignos de esófago,
estómago colon y poliposis rectocólica.

EXAMEN REGIONAL

Examen de la cara

Valoramos su forma, la que a su vez determina la forma de las arcadas dentarias y la del,
paladar óseo (ancha, pentagonal) con paladar plano en los pícnicos; ovoide, alargada sin
perfil característico en el atlético; redonda con mandíbula hipoplásica y perfil anguloso con
paladar ojival en el leptosómico (esbeltos, delgados, hombros estrechos y caídos,
musculatura débil, cráneo pequeño, manos delgadas).

Valoramos su expresión: si es ansiosa, con impotencia funcional, sialorrea, desviación de la

mandíbula en los fracturados o luxados, de ahogo en inflamaciones o edema del fondo de la
boca o de la garganta (absceso faríngeo, edema de glotis), de respiración bucal en la
obstrucción nasal o hipertrofia amigdalina, en la neuralgia del trigémino, sardónica con
trismo en el tétanos, en el Sd. de Mikulicz con hipertrofia simétrica de ambas parótidas, en la
parálisis facial unilateral, fisura labial, en tumores malignos de la parótida la cara es
asimétrica, nariz en silla de montar.

Examen del cuello

Podemos encontrar adenopatías inflamatorias, tumorales, abscesos, fístulas en mandíbula,

parte lateral del cuello, hay que explorar el cuello en todas las afecciones bucales.

Examen de la boca

Se la explora primero con la boca cerrada y luego abierta :

- Tamaño, puede ser excesivo (macrostomia congénita) o exiguo (microstomía congénita) en

la esclerodermia generalizada.

– Oclusión de labios, es deficiente por hipotonía muscular en los que respiran por la boca y
cuando su volumen es excesivo (macroqueila familiar o adquirida).

– Abertura de la boca, para lo cual se sugiere que abra la boca, acto que puede estar
dificultado por bridas cicatrízales (quemaduras, heridas, etc.), por anquilosis de la
articulación témporomaxilar o por contractura del músculo masetero (trismo); en luxación
bilateral de la mandíbula, se encuentra el paciente permanentemente boquiabierto con
proyección anterior de la barbilla, en la parálisis bilateral del trigémino, en la parálisis facial
unilateral en la que la comisura labial se desvía y eleva en el lado sano; el paladar óseo
también puede presentar anomalías congénitas como el paladar ojival, labio hendido
(leporino), o adquiridas como ulceras sifilíticas, aftosas, quistes paradentarios, tumores
malignos y benignos, en la mononucleosis infecciosa manchas purpúricas que alcanzan el
paladar blando; la úvula o campanilla puede ser bífida, corta, larga hasta el punto de
ponerse en contacto con la lengua.

– Anomalías en la coloración, estas pueden afectar a toda la mucosa que tapiza la cavidad
bucal: puede ser: pálida en la anemia, rojo intenso en la policitemia, cianótica en los
procesos cianógenos. Manchas pardas de disposición asimétrica en la mucosa labial, encías
y paladar en la enfermedad de Addison, velos amarillo-parduzcos en la estomatitis (muguet)
y placas del mismo color en la leucoplasia; en el sarampión las manchas de Koplik como
salpicaduras de cal del tamaño de la cabeza de un alfiler rodeadas de un cerco rubicundo
situadas en la cara interna de ambas mejillas próximas al orificio del conducto de Stenon, la
estomatitis aftosa simple (aftas bucales) se ubican en sitios electivos como márgenes de la
lengua, labio inferior, cara interior de los carrillos , paladar óseo, etc., son úlceras del
tamaño de una lenteja de bordes netos con fondo recubierto de una seudomembrana de
color amarillogrisáceo rodeadas de halo eritematoso y dolorosos.

Formaciones tumorales.

- Entre las benignas tenemos los épulis fibromatosos son de color normal y mucosa
íntegra, de contorno regular, pediculados o sésiles y consistencia dura; los épulis de
células gigantes son de color rojo vino o amoratado, consistencia blanda o esponjosa de
crecimiento lento, sangran con facilidad y pueden malignizarse; el granuloma del
embarazo (épulis gravidarun)es una hiperplasia seudotumoral de la porción interdentaria
de la encía, es poco frecuente; los pólipos y formaciones carnosas se observan en
relación con la pulpa de un diente con amplia caries, raíz de un diente fracturado, la
difenilhidantoína produce a veces hipertrofia gingival seudotumoral. Los síntomas principales
de los tumores malignos son el dolor y la hinchazón indurada y ulcerada, al progresar
invaden lengua, suelo de la boca y nódulos linfáticos cervicales y submandibulares.
- úlceras, se observa en la estomatitis gangrenosa, úlceromembranosa, en las cuales la
pérdida de sustancia se encuentra recubierta de un exudado amarillogrisáceo y fétido, en
leucemias agudas, etc.

– Trayectos fistulosos pueden ser por infecciones odontológicas o dientes no brotados con
comunicación con la cavidad oral, raíces dentarias retenidas, quistes dentarios, lesiones del
conducto de Stenon.

Fisura de labio

También denominado labio hendido o leporino, es más frecuente en hombres (70%) y puede
ser uni o bilateral y estar asociado a fisura alveolar o alveolopalatina.

Queilitis

Es la inflamación de la mucosa de los labios, ya sea de causa alérgica, carencial, actínica,

sideropénica o por malos hábitos como el lamido continuo o mordisqueo incesante de los
labios, los labios aparecen secos, descamados y fisurados o cubiertos de escamas y costras
que al caer dejan una superficie erosionada sobre la cual aparecen costras nuevas; la
queilitis herpética o herpes labial se caracteriza por la aparición en la zona de transición
cutáneo mucosa de los labios de un grupo de vesículas del tamaño de una cabeza de alfiler
que asientan sobre una base eritematosa, las mismas que al romperse dejan escapar una
secreción clara y al secarse forman costras amarillentas que se despegan y a veces sangran.
En la queilitis angular o boqueras, las lesiones asientan en las comisuras bucales, que
aparecen maceradas y con fisuras, son dolorosas y dificultan la succión y el abrir la boca
para hablar o comer se asocia a niveles bajos de hierro, es frecuente en ancianos
anadónticos con tejidos laxos, la saliva al macerar las comisuras facilita la acción de monilias
y microorganismos.

Tumores

Pueden ser benignos como quistes, fibromas, miomas, etc. No se acompañan de

adenopatías angulomaxilares a menos que haya infección secundaria; malignos
habitualmente es el cáncer epidermoide en el labio inferior, al avanzar infiltran e inmovilizan
el labio, la úlcera sangra al menor contacto, se afectan los ganglios linfáticos submaxilares,
submentonianos y cervicales.

Lengua

Se la explora primero en reposo y luego cuando se proyecta hacia afuera; en reposo es

aplanada y de un tamaño proporcionado al suelo de la boca, tiene un aspecto peculiar que
resulta de la presencia de surcos y papilas, una hendidura en forma de V con una depresión
en la punta que marca el final de su tercio posterior; en los dos tercios anteriores
encontramos tres tipos de papilas:

- circunvaladas, que están delante de la hendidura forradas de folículos gustativos.

– Fungiformes, en los rebordes de la lengua, llevan consigo los folículos gustativos.

– filiformes, que recubren la lengua como una alfombra, cada una está formada de una
proyección cónica en forma de pelos, las variaciones de estas papilas dan aspectos diferentes
a la lengua.

La saburra lingual resulta del depósito entre las papilas de células epiteliales exfoliadas y
amasadas con la saliva, residuos alimentarios, moco, bacterias y hongos; es normal en
pequeña cantidad en la parte posterior del dorso de la lengua, variando de un momento a
otro según la dieta, aumenta con el ayuno y la alimentación líquida, disminuye cuando se
ingiere sustancias que actúan a manera de cepillo realizando limpieza mecánica. Sin papilas
linguales no hay saburra y por tanto la lengua glosítica y despapilada aparece lisa y brillante.

El tamaño de la lengua puede ser inferior al normal y hablamos de microglosia, estar

reducido al tamaño de un guisante (garbanzo, semilla, fruto) se conoce como aglosia,
cuando es excesivo su tamaño hablamos de macroglosia.
 Cuando se proyecta la lengua hacia fuera, normalmente lo hace sin titubeos y sin
desviarse de la línea media, aparece como fijada cuando el frenillo es corto (anquiloglosia),
en la anemia perniciosa la lengua tumefacta, dolorosa, permanece inmóvil en el lecho bucal;
si al sacar la lengua esta se desvía hacia un lado, puede pensarse en una parálisis del nervio
hipogloso, la desviación es hacia el lado paralizado, hay que considerar que también puede
desviarse la lengua deliberadamente.

Frenillo corto (anquiloglosia, al abrir la boca se observa el frenillo lingual reducido o

hipertrofiado y la punta de la lengua pegada a los incisivos inferiores, el diagnóstico se
confirma, cuando al extender la lengua hacia afuera, el alargamiento es mínimo y hay un
encorvamiento de la punta hacia el lado inferior, esta anomalía dificulta la pronunciación de
sonidos labiales y sibilantes y en la producción de ciertas anomalías maxilofaciales.

Acrobatismo lingual, la ausencia de frenillo asociada a una excesiva longitud de la lengua

permite que esta tenga una anormal movilidad y que la punta al doblarse penetre en la
faringe, recorra las coanas (abertura nasal posterior, comunica la cavidad nasal a la faringe)
y pueda obturar la abertura superior de la laringe.

Microglosia, acompaña casi siempre a las glositis atróficas crónicas, esclerodermia, parálisis
progresiva y del hipogloso en la que adquiere un aspecto rugoso (aspecto de pellejo) y
presenta contracciones fibrilares.

Macroglosia, hay un volumen excesivo de la lengua que puede ser fugaz y no inflamatorio
como ocurre en el edema angioneurótico, picadura de insectos como abeja, hormiga, etc., su
aumento crónico se observa en la acromegalia, mixedema, cretinismo, neurofibromatosis
(confluencia de neurofibromas), etc., la lengua engrosada , al no caer en la boca, asoma al
exterior dificultando la fonación y deglución, el peso de la lengua proyecta los incisivos hacia
delante lesionándola y ocasionando glositis.

Lengua seca, se observa en la deshidratación, toxemia grave, respiración bucal o

taquipnea, Sd. de Sjogren, etc., fármacos como la atropina, clorpromacina, antidepresivos
tricíclicos, también puede deberse a estados de temor o ansiedad.

Lengua saburral, el asiento de un exceso saburra en los dos tercios anteriores de la lengua
cae en los límites patológicos, se observa en los anoréxicos que rehúyen la ingesta de
alimentos sólidos así como en los gastríticos crónicos, la saburra con sensación de boca
pastosa es frecuente al despertar después de dormir con la boca abierta o de ingestas
alcohólicas excesivas, en fumadores.

Lengua con fisuras

Los surcos profundos epitelizados sin papilas, le dan aspectos distintos como el de la piel del
escroto arrugado por contracción del musculo dartos (lengua escrotal), o con un surco
longitudinal mediano y surcos secundarios oblicuos (lengua foliácea).En la lengua
cerebriforme, los surcos se disponen desordenadamente semejando por su disposición a las
circunvoluciones cerebrales.

En el Sd. de Melkersson-Rosenthal, se presentan conjuntamente lengua escrotal congénita,

macroqueilitis, edema de uno o ambos lados de la cara y parálisis facial recidivante.

Lengua geográfica (glositis migratoria benigna o erupción migratoria de la lengua)

Las papilas filiformes desaparecen sin razón aparente, toman la forma de manchas ovales y
dejan unas áreas suaves y rojas que se aparecen a los límites de países en un mapa, puede
persistir largo tiempo, es inocua.

Lengua pilosa negra (melanoglosia)

Es inocua, el dorso de la lengua toma el aspecto de pelo de perro humedecido por la

presencia de unas papilas filiformes muy largas queratinizadas y negruzcas, produce
sequedad, mal sabor de boca y halitosis, pueden durar unos días o varios años, puede estar
relacionado a la desnutrición, avitaminosis y administración de antibióticos, modificaciones
de la flora bucal normal y hongos.

Lengua atrófica simple

Es una lengua empequeñecida y aplanada guardando en sus bordes las huellas de los
dientes; indica una deficiencia nutritiva dietética o por enfermedad del intestino, en la
anemia ferropénica, anemia perniciosa (recibe el nombre de glositis de Hunter),
gastrectomizados, pelagra (es de color rojo vivo), déficit de riboflavina (el color es rosado),
tratamientos prolongados con antibióticos, poliomielitis, etc.; a menudo produce una
sensación urente sobre todo al comer manjares picantes, salados o calientes.

Glositis aguda profunda

La infiltración inflamatoria puede deberse a traumatismo directo, picaduras de insectos,

quemaduras, propagación de procesos sépticos vecinos (faringe, laringe, dientes, etc.), la
lengua aparece tumefacta, casi inmóvil y muy dolorosa, la sialorrea es abundante
dificultando la fonación, deglución e incluso respirar.

Glositis intersticial crónica

La lengua aparece gruesa, indurada y lobulada (lengua encordelada), la mucosa está

depapilada y en ella alternan zonas rojas con blanquecinas, se observa en la sífilis.

Tumores:

- Benignos como quistes glandulares, hidatídicos, congénitos; vasculares como angiomas,

linfangiomas; conjuntivos como fibromas; epiteliales como los papilomas. El tiroides
sublingual en déficit tiroideo, más frecuente en la mujer ocasiona síntomas de compresión
local y hemorragias.

- Malignos Casi siempre es el cáncer escamoso, que comienza en la parte posterior del
borde lingual, se presenta como un nódulo indurado, ulcerado y fisurado o como una placa
infiltrante, conducen a la caquexia.

Suelo de la boca

Este examen sigue al de la lengua, se hace que el paciente levante la lengua hasta tocar el
paladar al mismo tiempo que baja la cabeza y se la completa con la palpación.

Angina de Ludwig, es la inflamación del suelo e la boca por supuración de la glándula

submaxilar, puede ocasionar edema de glotis, el aliento es fétido y el estado general muy
afectado.

Ránula, es una formación quística congénita entre el frenillo de la lengua y región

mentoniana de la mandíbula, puede dificultar comer y hablar, suele ser del tamaño de un
garbanzo, a veces se rompe y vacía su contenido en la boca, semeja la vejiga de la garganta
de las ranas (de ahí su nombre).

Dientes

La mala higiene de la boca conlleva a que esta tenga sarro, residuos alimentarios y caries
abundantes.

El primer diente temporal o diente de leche sale alrededor de los 6 meses de edad aunque
puede retrasarse hasta un año sin importancia si no existen otros signos de retraso en el
desarrollo; los incisivos de 6 a 9 meses, caninos de 16 a 18 meses, primeros molares de 12
a 24 meses, segundos molares de 20 a 24 meses, puede haber una erupción acelerada como
la presencia de un diente al momento de nacer conocidos como dientes neonatales con
una frecuencia de 1 por 3000 nacidos vivos; un retraso generalizado de la dentición puede
asociarse a raquitismo o disfunción endócrina de la adenohipófisis.

Los dientes permanentes erupcionan así: incisivos centrales 6 a 9 años; incisivos laterales 7
a 9 años; caninos (cúspides) 9 a 12 años, primeros y segundos bicúspides 10 a 12 años,
primeros molares 6 a 7 años; segundos molares 11 a 13 años; terceros molares 17 a 21
años. La ausencia completa de dientes se llama anadontia, debido a un fallo inicial de los
gérmenes dentarios primitivos en su diferenciación.
Anomalías en la forma, tamaño y color

1- Infecciosas. Los dientes de Hutchinson relacionados con el raquitismo e hipotiroidismo

se han visto carentes de significado, únicamente si se acompaña de sordera y queratitis
intersticial que es la triada de Hutchinson tiene valor en definitivo en la sífilis congénita;
la toma de tetraciclinas durante la gestación o primeros meses de vida ocasiona una
coloración amarilloverdosa en los dientes temporales o cuando se prescribe en los
primeros años de vida ocurre lo propio en los dientes permanentes ya que el antibiótico
se acumula en los huesos y tejido dentario. 2 – Endócrinas Metabólicas.

2- Endócrinas Metabólicas. La producción disminuida de la hormona de crecimiento en el

hipopituitarismo y en el enanismo hipofisario origina la hipoplasia de los maxilares, el
tamaño de los dientes no sufre variación, pero su desarrollo y aparición están muy
retrasados, los dientes están apiñados y son irregulares. En la acromegalia hay un
aumento en longitud de la rama ascendente del maxilar inferior, los dientes son
demasiado prominentes y simultáneamente se forman huecos entre los dientes. En el
hipotiroidismo se retrasa la erupción dentaria y los dientes presentan el esmalte
defectuoso y se carían con facilidad, toman un color amarillo sucio, verdoso o gris y
muestran estrías longitudinales y transversas. En el hipertiroidismo los dientes brotan
prematuramente y cambian antes de tiempo, el esmalte tiene color blanco azulado. En
el hipogonadismo hay un menor desarrollo de los dientes caninos. En la diabetes
mellitus no tratada cursa con una destrucción pronunciada del hueso alveolar que los
dientes son sostenidos por las partes blandas y caen con facilidad (estomatitis expulsiva
de Maginot). En el raquitismo se observa retardo en su época de erupción, alteración
en su orden de aparición, la erupción de los cúspides o molares precede a la de los
incisivos laterales , frecuentes caries, hiperplasia del esmalte sobre todo en los incisivos
inferiores. En la enfermedad de Hand-Schuller-Christian los depósitos lipoides
invaden el maxilar provocando una estomatitis acompañada de la caída de los dientes
que empieza por los molares. La deficiencia de flúor en la alimentación materna
durante el embarazo origina en la infancia afluorosis, caracterizada por microdontismo,
aplasia del esmalte, caries masivas y fracturas dentarias.

3- Intoxicaciones. Como en el fosforismo crónico donde se observa periostitis alveolo

dentaria con piorrea fétida y necrosis mandibular, Intoxicación por talio hay caída de los
dientes y formación de caries dental. Intoxicación por cadmio en donde se observa la
formación de anillos amarillos en la base del esmalte con encías indemnes.

Glándulas Salivales

En los procesos agudos como parotiditis epidémica o bacteriana, se observa tumefacción

dolorosa de las glándulas parótidas y submaxilares. La parotiditis crónica recidivante tiene un
comienzo lento e insidioso, se acompaña de brotes agudos febriles y dolorosos, con aumento
progresivo del volumen de las parótidas.

En el Sd. Aurìculotemporal de Frey secuente a una lesión parotìdea previa, se observa

enrojecimiento, hiperhidrosis e hiperestesia de la región parotìdea ipsolateral cuando el
paciente comienza a comer y masticar.

En los Sd. Òculosalivales de Mikulicz, uveoparotìdeo de Heelfordt, de Sjogren, la hipertrofia

de las glándulas es indolora, molestias en la masticación y deglución, sequedad bucal y de la
visión por xeroftalmía y rechazo del párpado por las glándulas lagrimales agrandadas.

La inspección nos informa sobre el estado de la piel, volumen y simetría de las glándulas
afectas, así como de la presencia de parálisis facial. El adenoma pleomorfo o tumor mixto de
la parótida desplaza el lóbulo de la oreja y abulta la región periauricular; en la parotiditis
epidémicas (paperas) e infecciosas, la tumefacción es dura con un borde posterior bien
limitado guardando relación característica con la oreja.

La palpación nos puede revelar anomalías de la piel (calor, edema), presencia de

adenopatías y la consistencia y número de glándulas afectadas en caso de abscesos
caseosos, gomosos y tumor mixto de parótida.

La Rx simple puede revelar la presencia de cálculos, la TAC precisa la situación, altura y

dimensiones exactas de los tumores parotìdeos.
ESÓFAGO
En la exploración del esófago es de utilidad el interrogatorio, examen radiológico,
esofagoscopia, manometría o tonometría, pHmetría, citodiagnóstico y TAC.

Interrogatorio

El esófago es un órgano de paso, manifiesta sus enfermedades a través del Sd. esofágico
que está integrado por: disfagia, Odinofagia, regurgitación y vómito, tialismo y pérdida de
peso, a estos se pueden añadir: esofagorragia, pirosis, parálisis de las cuerdas vocales y tos.

Disfagia

Esta deglución difícil es lo más llamativo de este síndrome, consiste en la sensación de

detención retroesternal del bolo alimenticio que muchas veces se vence con un sorbo de
agua o inclinando la cabeza hacia atrás mientras se realizan movimientos de deglución en
seco.

La disfagia puede ser funcional – espasmódica, de aparición brusca, variable en su

intensidad y localización, intermitente, es decir se experimenta unos días otros no, puede ser
también para líquidos y no sólo con sólidos lo que se conoce como disfagia paradójica, otras
veces lo ocasionan los alimentos calientes y no los fríos o al revés en ocasiones sucede para
determinado tipo de alimento (disfagia electiva), sede con antiespasmódicos o sedantes.

La disfagia de causa orgánica es progresiva, primero para sólidos, luego para líquidos
(disfagia total), es fija es decir que radica en el m ismo sitio y permanente, no cede con
antiespasmódicos ni sedantes.

Odinofagia

Este dolor al tragar puede ser fijo, retroesternal, difuso, como en las periesofagitis,
megaesófago; puede estar en relación con procesos orgánicos como esofagitis, úlcera o
espasmos, suele percibirse en la parte anterior o posterior del tórax en el sitio de la lesión,
puede también el dolor irradiarse a la horquilla supraesternal, cuello, mandíbula, oídos, brazo
izquierdo que se puede confundir con angina de pecho.

La sensación persistente de una bola o nudo en la garganta, incluso cuando el paciente no

trata de deglutir se conoce como bolo histérico que casi siempre es signo de neurosis, suelen
responder a psicoterapia o terapéutica por placebos entre los que se incluye la introducción
de sondas o endoscopía.

Regurgitación y vómito

Consiste en el retorno de los alimentos a la boca, sin el esfuerzo del vómito, puede haber
relación con los cambios de postura; proceden del propio esófago como en los divertículos,
dilataciones supraestenótica o megaesófago. El vómito esofágico se debe a una imposibilidad
del paso del bolo alimenticio en su trayecto al estómago; la causa puede ser una obstrucción
mecánica (estenosis péptica, neoplasia) o debido a un hipo o aperistalsis como en la Acalasia
(ensanchamiento anormal del esófago que produce su dilatación progresiva) o esclerodermia
(enfermedad autoinmune del tejido conectivo está dentro de la enfermedades reumáticas).

Tialismo

Es la hipersecreción de saliva de origen reflejo a partir de una lesión esofágica (reflejo

esófagosalival) tiene como finalidad lubricar, facilitar la deglución del bolo alimenticio y
alcalinizar el medio para evitar cualquier agresión acida sobre la mucosa del esófago.

Pérdida de peso

Puede ser considerable por la imposibilidad de tragar a pesar de que el apetito está
conservado, puede llegar a la caquexia en pocas semanas, también en los procesos
tumorales malignos estenosantes y megaesófago.

Esofagorragia
Se da en los procesos traumáticos, inflamatorios, tumorales que lesionan la mucosa, puede
tratarse solo de hilos o estrías de sangre o puede ser abundante en rotura de las várices.

Pirosis

Es la sensación de ardor retroesternal a consecuencia del reflujo gástrico, sea éste ácido o no
hacia el esófago, que por lo general está inflamado por procesos de esofagitis péptica. La
molestia aumenta en decúbito dorsal y lateral derecho y se alivia en posición erguida,
sentada y de decúbito lateral izquierdo.

Parálisis de la cuerda vocal izquierda

Aparece en los procesos malignos del tercio superior del esófago.

Tos

Esta puede ser sofocante cuando ingiere alimentos sobre todo líquidos; es signo de fístula
esófagotraqueal, en los esputos hay restos alimenticios.

INSPECCIÓN

Es de importancia la desnutrición y palidez en enfermos con procesos esofágicos graves o

duraderos como la Acalasia, estenosis péptica, tumores malignos. En el caso de grandes
divertículos faringoesofágicos, es posible la aparición de una tumoración blanda en la región
cervical izquierda luego de la ingesta, que se vacía presionándola con el dedo.

AUSCULTACIÓN

No tiene valor práctico.

EXAMEN RADIOLÓGICO

Se inicia con la Rx simple de tórax en distintas proyecciones, la cual puede indicar la

presencia de cuerpos extraños opacos, de un megaesófago lleno de alimentos y líquidos, o
de una hernia del hiato diafragmática. En la disfagia espondilopática, se observan lesiones
artróticas de las tres últimas vértebras cervicales.

La papilla baritada es ingerida a pequeños sorbos, por tratarse de órgano de tránsito, el

esófago rara vez se ve lleno en su totalidad; el medio de contraste desciende manera
continua con un breve para a nivel de la estenosis fisiológica cricoidea, traqueal,
diafragmática para alcanzar el sector infra diafragmático. La mucosa empapada de medio de
contraste muestra pliegues longitudinales más visibles en la región cardial en la que
convergen en número no mayor a tres.

Procesos estenosantes: Intrínsecos

Tumores.

1. Benignos.- Provocan una protrusión lisa en la luz en el tercio medio o superior.

2. Malignos. En los de forma vegetante, existe un defecto de repleción (imagen lacunar) con
bordes dentellados, como roídos, si es infiltrante el contraste pasa por un conducto
anfractuoso, angosto, excéntrico, de paredes irregulares, por encima del obstáculo, el
esófago aparece algo dilatado, el 90% de los tumores malignos asientan en los tercios medio
e inferior.

Estenosis.

1. Congénitas. Se encuentran casi siempre en el tercio superior, la porción situada por

encima se encuentra algo dilatada.

2. Inflamatorias. Sea cual fuere su causa llama la atención la dilatación supraestenótica y la

longitud de la estenosis, en la esofagitis péptica, es frecuente la asociación a una pequeña
hernia hiatal axial.
Anillo esofágico inferior (Schatzki) Aparece en la parte baja del esófago, 3 a 5 cm. Por
encima de la cúpula diafragmática. Llama la atención su discreto grosor, simetría, tamaño
moderado del orificio central y ausencia de dilatación supraestenótica.

Diafragma esofágico

Esta formación membranosa se la detecta en el tercio superior y pared anterior como una
incisura lineal de menos de 2mm de anchura.

Espasmo

Es una imagen esofágica casi siempre normal, se pueden observar muescas irregulares con
ondulación y festoneamiento del borde del esófago que recuerdan el perfil de un
sacacorchos.

Extrínsecos

Provocan compresiones que rara vez causan oclusión total como: bocios y tumores del
tiroides y mediastino, anomalías de la aorta, cardiomegalia, aurícula izquierda gigante en la
estenosis mitral, procesos degenerativos de las ultimas vértebras cervicales.

En la llamada disfagia lusoria o angiológica, se observa en posición lateral una muesca o

depresión en la pared posterior del esófago cerca del cayado de la aorta a nivel de t3 – t4.

Acalasia. Megaesófago

En la fase precoz el cuerpo del esófago se dilata adaptando forma de pepino con
estrechamiento cónico en punta de lápiz de su extremo inferior, luego se ensancha
considerablemente con lo que aumenta su longitud se incurva a la derecha y adquiere la
forma sigmoidea.

Divertículos

En el divertículo de Zenker, la papilla queda retenida en él, dando una imagen redondeada
en nido de paloma. Los divertículos yuxtabronquiales a nivel del segmento medio del esófago
se observan como sombras prominentes en forma de dientes. Los divertículos epifrénicos se
ubican en los últimos 8 cm. Del esófago por encima del hiato en forma de bolsa adosada al
esófago.

Ulcera péptica de Barrett

Se observa con cierta frecuencia el nicho y convergencia de pliegues, así como el espasmo y
anillo estenótico, este pude perforarse en pleura o mediastino.

Várices

Son más frecuente en el tercio medio e inferior, las del tercio superior o medio se deben a
obstrucción de la vena cava superior, aparecen como defectos de repleción areolares en los
bordes del esófago con imagen en sartas de perlas.

Cuerpos extraños

Si el objeto es radiopaco no hay problema para su identificación, pero si es transparente se

realiza su búsqueda con medio de contraste.

Perforación o rotura completa

Pude producirse por iatrogenia ya sea por cateterismo, dilatación de estenosis, endoscopias,
o de manera espontánea por cuerpos extraños, aumento de la tensión intraluminal por los
esfuerzos del vómito, perforación de la úlcera péptica de Barrett; si se deglute medio de
contraste se visualiza el sitio de la perforación.
Fisura o rotura incompleta

Se conoce como Sd. de Mallory-Weiss, en donde se observa retención lineal del medio de
contraste de dirección algo verticalizada u oblicua en la unión gastroesofágica, para su
exploración es indicada la endoscopia.

Fístulas

Ponen en comunicación el esófago con la tráquea siendo estas más frecuentes, o con los
bronquios siendo preferido el bronquio izquierdo, pueden ser congénitas o por tumores
malignos esofágicos o bronquiales.

Esófago de Barrett

Su diagnóstico es mediante la endoscopia y biopsia.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

Tiene un valor limitado en la exploración del esófago; la TAC de tórax es útil para aquellos
procesos en que se sospeche o se haya confirmado una neoplasia de esófago y se quiera
valorar su capacidad invasiva a estructuras vecina, o si una neoplasia maligna extradigestiva
invade la pared esofágica; es también de utilidad para la impactación de cuerpos extraños en
el esófago.

ESOFAGOSCOPIA

Permite la visión de la mucosa del esófago, sus peligros radican en que se pueden forzar con
violencia el acceso, si tener en cuenta las estenosis cicatrizales, los grandes divertículos o
bien desgarrar vàrices.

Las principales indicaciones son:

1. Hemorragia aguda del tramo superior del tubo digestivo, para distinguir entre várices
esofágicas sangrantes y otras causas de hemorragia en la cirrosis hepática, es de
importancia también para reconocer una rotura esofágica incompleta o fisuraciòn del esófago
(Sd. De Mallory-Weiss) que se producen después de vómitos intensos; también sirve en
casos de hemorragia aguda por tumores benignos o malignos esofágicos debiéndose pensar
en un carcinoma sangrante del tercio medio del esófago o en la erosión de grandes vasos
vecinos.

2. Várices esofágicas, el solo aumento de las pequeñas venas superficiales deben

considerarse como signo de hipertensión portal.

3. Tumores y alteraciones inflamatorias, como en los carcinomas de la región del cardias,

permite aclarar junto con la biopsia si se trata de un tumor primario de origen gástrico o bien
de un carcinoma de epitelio plano.

4. Hernia del Hiato y trastornos de la motilidad peristáltica, su valor es inferior a la

manometría.

ECOENDOSCOPIA

Permite valorar la profundidad no visibles por endoscopia estándar y para determinar el

grado de invasión extraluminal de las lesiones tumorales .

MANOMETRÌA O TONOMETRÌA

Estudia las alteraciones motoras del esófago durante la deglución. Las sondas registran la
presión intraluminal en varios puntos del esófago simultáneamente, y así se comprueba la
energía de la onda motora y su propagación y si la relajación del cardias es oportuna y
coordinada. Es muy útil en la acalasia, espasmo esofágico, esclerodermia y hernia del hiato.

pHMETRÌA
Consiste en determinar el pH de la mucosa del esófago: - Primero la pHmetrìa en vacío, se
determina el p de la mucosa esofágica in situ, es decir sin ningún estímulo o sustancia que
interferir en el estado normal de la mucosa. – Segundo la pHmetrìa de 24 horas, que
consiste en determinar en pH esofágico durante 24 horas de forma ininterrumpida a lo largo
de una jornada de actividad normal y descanso nocturno.

Estos métodos son de gran utilidad en casos de reflujo gastroesofàgico sea de la causa que
fuere.

BIOPSIA

Es imprescindible en el diagnóstico anatomopatológico de cualquier anormalidad identificada

en la exploración del esófago ya sea esofagitis, mucosa de Barrett y carcinoma, etc.

Citodiagnóstico

Es de gran utilidad para el estudio de lesiones que se suponen malignas, cuando estas no
son visibles por esofagoscopia como por ej. Metástasis infiltrantes, o que no permiten la
toma de biopsia por estar recubiertas por mucosa sana invaginada.

ABDOMEN
Para examinar el abdomen, el paciente debe estar en decúbito dorsal (posición
supina), la cabeza sobre una almohada, piernas extendidas y manos a los costados
del cuerpo. Si bien los pasos semiológicos habituales son la inspección, palpación,
percusión y auscultación, en la semiología del abdomen estos pasos se modifican
comenzando con la inspección, auscultación, percusión y palpación; esto permite
que los sonidos auscultados sean los espontáneos del paciente y no provocados por
la percusión y palpación.

INSPECCIÓN DE LA PIEL.- ASPECTO.

En la ascitis voluminosa aparece lisa y brillante, seca y escamosa en sujetos desnutridos,

avitaminóticos, caquécticos y peritonitis tuberculosa.

Cicatrices

Su hallazgo nos orienta sobre enfermedades anteriores sufridas y lo que motivó la

intervención para relacionarlas con las molestias actuales.

Trayectos fistulosos

Los de aparición espontánea suelen ser secuentes a procesos supurados profundos. Las
fístulas más frecuentes son secundarias a la enfermedad de Crohn, excepcionalmente en
colecistopatías y apendicitis supuradas, persistencia del conducto onfalomesentérico.

Estrías cutáneas

Aparecen como lesiones deprimidas en relación con la piel circundante, de color rojo vinoso y
más tarde blanquecinas, no son dolorosas, se producen por atrofia de la dermis, se observa
en los flancos de los abdómenes voluminosos (ascitis, megacolon, grandes tumores).

Manifestaciones hemorrágicas

Pueden aparecer zonas de equimosis en flanco izquierdo o en torno del ombligo en la

pancreatitis necrohemorrágica aguda, también en embarazo tubárico, hepatopatías; en el
hematoma por lesión de la arteria epigástrica profunda en la vaina del recto, la piel toma un
matiz azulado que se extiende si la vaina se a rasgado.

Pilificación
Se altera en la cirrosis hepática, procesos caquectizantes el vello llega a ser tan escaso que
se habla de calva abdominal, el pelo pubiano adopta disposición feminoide.

Cicatriz umbilical u ombligo.

Situación

En el hombre adulto se encuentra a igual distancia del vértice del apéndice xifoides y pubis,
en la mujer está más próximo al xifoides; el aumento de longitud del tramo apéndice xifoides
ombligo se observa en la cirrosis hepática, los tumores de hígado, bazo y riñón lo empujan
hacia abajo; los de origen genital y útero grávido hacia arriba, los que se ubican en un
hemiabdomen lo apartan hacia el lado opuesto; en afecciones inflamatorias abdominales el
ombligo es atraído hacia el lado enfermo por la contractura muscular

Forma y tamaño

El ombligo forma parte fundamental de la estética del abdomen; en los obesos toma forma
de embudo y en posición de pie la grasa supraumbilical lo empuja formando una hendidura
transversal o lineal. Llega casi a desaparecer en el abdomen tenso como en embarazo,
tumores o ascitis; las hernias umbilicales frecuentes en los lactantes, contienen intestino
delgado, en los ancianos y en las mujeres de paredes distendidas son a veces muy
voluminosas y pueden alojar varias asas intestinales.

Cambios de color

Se pueden dar en las pancreatitis necrohemorràgicas agudas (signo de Cullen), peritonitis

biliar.

Metástasis neoplàsicas

Son más frecuentes en mujeres entre los 40 a 70 años producto de una neoplasia maligna
casi siempre digestiva o genital femenina, se presenta como un nódulo indurado único o
múltiple esférico, la piel al inicio es normal luego se ulcera y toma un color rojo violáceo.

Orificios fistulosos

La perforación espontánea del obligo se ha visto en la cirrosis hepática, la completa

permeabilidad del conducto onfalomesentèrico permite la evacuación intermitente de heces
fecales; la presencia de ombligo sangrante hace pensar en una úlcera péptica del divertículo
de Meckel.

Seno pilonidal

Puede ser congénito o adquirido, la orientación de los pelos es uniforme y las raíces van
siempre dirigidas hacia el interior de la cavidad del ombligo.

Circulación venosa subcutánea

Su presencia indica un obstáculo en la circulación venosa de retorno. En la hipertensión

portal las venas se dirigen hacia fuera en forma radial a partir del ombligo (circulación en
cabeza de medusa). En la obstrucción de la vena cava inferior la red venosa es más
manifiesta en la raíz de los miembros y a los lados de la pared abdominal. En la
tromboflebitis ilíaca se puede ver una circulación prepùbica que deriva sangre de la vena
ilíaca del lado opuesto. En la hernia inguinal estrangulada puede aparecer la prominencia
ipsolateral de las venas epigástrica superficial y circunfleja ilíaca, es más visible en ancianos
en quienes la pared es más delgada y la piel ha perdido su elasticidad.

ANOMALÌAS DE LA FORMA Y EN EL VOLUMEN DEL ABDOMEN

En condiciones normales el abdomen es plano en la parte superior y levemente abovedado

en la parte inferior
Abdomen globuloso o prominente

Obesidad

Es debida al grosor de sus paredes y a un cierto grado de meteorismo, en las multíparas con
débil musculatura abdominal y distensión cutánea y en los sujetos de ambos sexos con
rápida pérdida de peso, la piel del abdomen cae y se desliza a modo de delantal alcanzando
o rebasando el pubis (abdomen péndulo o en delantal).

Edema

En el anasarca sea de origen cardíaco, hepático o renal la piel aparece engrosada por
infiltración conservando la huella de las ropas y del dedo que hace presión (Signo de la
fóvea).

Meteorismo

Conocido también como timpanismo o flatulencia, consiste en la distensión del abdomen por
gases contenidos en el tracto gastrointestinal, cuando la distensión es generalizada el
abdomen adquiere una forma de globo o balón esférico, la percusión suave da sonido
timpánico. El meteorismo se observa en las siguientes circunstancias:

- Deglución de grandes cantidades de aire (aerofagia) e ingesta exagerada de bebidas

carbónicas.

- Por exceso de fermentación o putrefacción con producción de gas.

- Por aumento del volumen de los gases como en las grandes altitudes y épocas de
gran calor.

- Por defecto de resorción de los gases intestinales, por una estasis portal, cirrosis
hepática, isquemia intestinal crónica, alteración funcional del mecanismo normal de
i9ntercanbio de gases a través de la red vascular intestinal, en sujetos
neurodistònicos.

Puede encontrarse el abdomen distendido con el ombligo procidente, lo que indica ascitis
importante de rápido desarrollo, si la ascitis es antigua las paredes laterales se aflojan, el
abdomen se achata y el líquido se ubica en las regiones laterales dando el aspecto del
abdomen de un sapo (abdomen en batracio). El embarazo, los grandes fibromas uterinos,
globo vesical, quistes de ovario abovedan el abdomen inferior desde el pubis hacia arriba.

La distensión abdominal superior intermitente y postprandial se puede ver en las dispepsias

y se relacionan con la ingesta de gaseosas, azúcares, aerofagia, retardo de la evacuación
gástrica.

También vemos abovedamientos asimétricos por dilatación gástrica aguda, torsión del
sigmoide sobre su eje (vólvulo sigmoideo), lipomas subcutáneos, hernias o eventraciones
(salida de una víscera por defecto de los músculos abdominales a nivel de una cicatriz
quirúrgica).

En el desnutrido el abdomen es cóncavo (abdomen excavado) con pared hipotónica y

pliegues abundantes. En la peritonitis observamos un abdomen chato por contractura
muscular y sin movilidad respiratoria (abdomen en tabla). Un abdomen chato por
contractura muscular y sin movilidad respiratoria (abdomen en tabla) acompañado por
dolor indica una peritonitis subyacente.

Normalmente en personas delgadas pueden verse latidos en epigastrio que corresponden a

la aorta, también algunos movimientos peristálticos, en al subobstrucciòn puede observarse
el tumor fantasma que es un abovedamiento localizado que desaparece después de las
contracciones peristálticas.

En la piel del abdomen se puede observar circulación colateral, cicatrices por cirugías y
estrías atróficas por distención previa de la piel como en la obesidad, ascitis, embarazo o Sd.
de Cushing. Se observa el vello pubiano, de forma triangular en la mujer y romboidal en el
hombre, hay disminución en la insuficiencia hepática o alteración en su distribución debido a
trastornos hormonales.

Abdomen retraído

Hundido en batea, en bandeja escafoidea debido a:

1) Espasmo tónico de los músculos parietales como en la meningitis, tétanos.

2) Vacuidad excesiva de las asas intestinales como vómitos incoercibles, diarreas

profusas, Ca de esófago.

3) Desaparición del panículo adiposo como en la inanición crónica, Tb peritoneal

por adherencias, bridas, plastrones que fijan el peritoneo parietal a las vísceras.

Abdomen sinuoso

Se lo evidencia con el sujeto de pié y mirándolo de perfil, está deprimido en su

parte superior y abultado en la región infra umbilical (vientre colgante o en alforja).
Se lo observa en ptosis visceral con hipotonía de las paredes del abdomen,
moderadas ascitis o ambas.

Abdomen asimétrico

Puede deberse a:

Tumores. Los de hígado que deforman y elevan el hipocondrio derecho, los del
bazo hacia el hipocondrio izquierdo, el quiste de ovario, tumores uterinos, útero
grávido, globo vesical por retención aguda de orina.

Hernias. Si son pequeñas y en obesos son difíciles de reconocer, se encuentran en

las regiones herniarias (inguinal, crural, umbilical, epigástrica en la región lumbar a
la altura del triángulo de Petit.

Aplasias musculares. En ausencia congénita del segmento inferior del músculo

recto, medio e inferior de los oblicuos del abdomen. En la mayoría de los casos
existen graves trastornos renales 8atròficos, hidronefròticos), de vías urinarias
(dilatación vesical, ureteral o ambas) y criptorquidia bilateral.

AUSCULTACIÓN

Se realiza con el fonendoscopio colocado sobre la pared abdominal con el paciente

respirando normalmente o en apnea. Normalmente se escuchan ruidos hidroaéreos también
llamados borborigmos, que son suaves y continuos en numero de 5 a 30 por minuto sin
dolor.

Los ruidos del abdomen puede tener su origen en:

1) Estómago. En algunos sujetos normales, en el período de postingesta inmediato, la

palpación y el golpeteo suave del epigastrio con el pulpejo de los cuatro dedos de una mano
(chapoteo) dejan oír ruidos de nota baja, cuando el enfermo lleva más de seis horas de
ayuno, significan hipotonía muscular con retraso de la evacuación pilórica y probable
hipersecreción gástrica. En los casos de aerofagia o eventración diafragmática se perciben
borborigmos en la base del hemitòrax izquierdo hasta la mamila, en la hernia del hiatus y en
niños ruidos gastrointestinales timpánicos subdiafragmàticos que pueden llamar la atención.
En la úlcera gastrodudodenal perforada con abundante líquido y gas en el peritoneo se
determina un completo silencio interrumpido por un claro y agudo chasquido (clic) o de un
sonido como de un manotazo sincrónicos con la respiración y audibles en epigastrio, se
relaciona con el paso de burbujas de aire a través de la fistula gástrica.
 2) Intestino. Los borborigmos intestinales están aumentados de modo difuso en algunos
sujetos psiconeurodistònicos o normales, tras la ingesta de excesiva de alimentos flatulentos
o del abuso de bebidas carbónicas o tabletas efervescentes y en los procesos que cursan con
diarrea fermentativa, en el cólico intestinal solo se perciben en el momento de máximo dolor.
En el íleo mecánico incompleto o suboclusiòn intestinal se produce el cuadro conocido como
tumor fantasma (Sd. De Koenig) integrado por tumor de aparición repentina visible y
palpable, movimientos peristálticos a su nivel; dolores cólicos y RHA en el sitio del obstáculo,
hay vómitos repetidos y prematuros si la oclusión es alta y tardíos( intestino dilatado) y poco
frecuentes si es baja (colon). La desaparición del tumor y del dolor va asociada a la
eliminación de gases o de materias fecales. En el íleo paralítico en medio del silencio puede
escucharse siempre que se mantenga el fonendoscopio aplicado en el abdomen por un
tiempo no inferior a 1 minuto, unos sonidos agudos y pasivos y otros consistentes en un
pequeño y agudo tintineo (campanada o repique). Ante la sospecha de un cuadro de
abdomen agudo por hemorragia interna, la auscultación de un hiperperistaltismo nos orienta
a pensar en origen intradigestivo, un silencio, en cambio nos sugiere una hemorragia
intraperitoneal.

3) Peritoneo. En la reacción peritoneal difusa, existe un silencio abdominal persistente; en

el neumoperitóneo los ruidos intestinales están apagados con una transmisión anormal de
los cardíacos y aórticos con timbre agudo; en la perforación gástrica puede percibirse un
ruido metálico de roce detrás de la XII costilla izquierda con el paciente en posición sentada
por la acumulación de burbujas entre el estómago y diafragma (signo de Brenner); en el
hepatocarcinoma, metástasis hepáticas, hepatitis aguda alcohólica y aneurisma de la arteria
hepática se puede percibir en una zona del área hepática un ruido sistólico más o menos
rudo.

4) Ruidos vasculares. En el Sd. de Cruveilhier-Baumgarten (cirrosis con persistencia

anormal de la vena umbilical permeable) se percibe un zumbido o susurro venoso de tono
bajo, con variaciones de intensidad y tono, que con frecuencia desaparece al hacer presión
con el fonendoscopio.

Aumentan los RHA por la ingesta de gas o alimentos fermentativos, en las gastroenteritis
agudas son más intensos en los momentos de dolor; la auscultación es valiosa en casos de
distensión abdominal en los cuales se sospecha íleo. La presencia de RHA de lucha, es decir
intensos, prolongados acompañados de dolor afirma el diagnóstico de íleo mecánico en tanto
que la ausencia de RHA (silencio abdominal) indica íleo paralítico.

Sin embargo la auscultación del abdomen en los últimos años ha ido perdiendo importancia
debido a sus falencias; así se observan cuadros obstructivos con peristaltismo normal así
como un abdomen silencioso no descarta una obstrucción intestinal ni establece el
diagnóstico de íleo paralítico.

COMBINACIÓN DE MÉTODOS EXPLORATORIOS

Estas técnicas combinan varios métodos exploratorios:

Signo de la oleada acústica (Morgagni)

La percusión combinada con la palpación permite la investigación del signo de la oleada

ascítica; con el enfermo en decúbito supino un golpe suave dado con la mano en uno de los
flancos del abdomen determina una onda líquida que se trasmite al lado opuesto y es
claramente percibida por la otra mano del explorador colocada sobre el otro flanco del
abdomen, esta prueba se asegura haciendo que un ayudante comprima la línea media
anterior del abdomen con el borde cubital de la mano, para evitar que la onda sea trasmitida
por la pared. También se la puede realizar con el enfermo sentado, el líquido se deposita en
la parte inferior del abdomen, la mano golpea la región lumbar y la otra aplicada plana sobre
el hipogastrio.
Signo del témpano

Consiste en una sensación de choque que perciben los dedos, cuando comprimen
bruscamente la pared de un abdomen ascítico a nivel del epigastrio al tropezar con un
órgano macizo (hígado) sumergido en el líquido.

Signo de doble ruido ascítico (Lian y Odinet)

Con el enfermo de píe, se da un golpe seco en un punto declive del abdomen, mientras con
el fonendoscopio auscultamos en otro distante, normalmente se escucha un ruido único y
seco debido a la vibración parietal provocada por el golpe.

Signo de Schaer

Pone de manifiesto pequeños derrames peritoneales, se introduce el índice en el recto hasta

alcanzar la próstata o el útero, mientras que con la otra mano aplicada sobre la sínfisis del
pubis se dan pequeños golpes, si hay derrame, estos son transmitidos en todas direcciones y
también al útero y próstata y son percibidos por el dodo que palpa estos órganos.

Signo de la vibración abdominal (de Brun)

Se solicita que el enfermo hable en voz alta y con claridad separando las sílabas, se aplica la
mano plana sobre la pared abdominal y se perciben las vibraciones comparables con las
vibraciones torácicas.

LAPAROSCOPÍA

Es una técnica que permite el examen visual de las vísceras contenidas en el abdomen, no
son visibles, el páncreas, duodeno, colédoco y riñón y, en general cualquier órgano
retroperitoneal. Esta técnica está indicada cuando ante un cuadro hepático o abdominal o
ambos, no puede llegar a realizarse un diagnóstico bien fundamentado por métodos de
exploración más simples como clínicos, analíticos o radiológicos, o también cuando el
diagnóstico quiera objetivarse con datos morfológicos como es el caso de: Hepatomegalias
sin diagnóstico definido luego del estudio clínico y bioquímico; ascitis de etiología oscura;
comprobación del diagnóstico clínico ante un proceso cirrótico o de tumor hepático o
peritoneal; exploración de los órganos de la pelvis menor en procesos ginecológicos.

Son contraindicaciones da la laparoscopía, los trastornos manifiestos de la hemostasia,

peritonitis séptica, insuficiencia cardio-respiratoria grave, trastornos de conducción
cardíacos y estados sépticos.

PUNCIÓN ABDOMINAL

Se la puede realizar: 1) Con finalidad diagnóstica como en ascitis, abdomen agudo, para
aspirar y analizar el contenido líquido de la cavidad peritoneal. 2) Como medio terapéutico,
como vaciar una ascitis copiosa y molesta (paracentesis evacuadora). 3) Como auxiliar del
examen radiológico de la cavidad abdominal. El lugar habitualmente preferido es la línea
que une el ombligo a la espina ilíaca antero superior izquierda, en la unión de sus tercios
medio y externo.

RADIOLOGÍA SIMPLE DE ABDOMEN

La Rx simple de abdomen es de gran ayuda diagnostica, en especial en los procesos

abdominales agudos de diagnóstico incierto; las placas se obtienen en posición supina,
erecta o con el paciente alternativamente en decúbito lateral derecho o izquierdo, es
obligatorio realizar una radiografía torácica al mismo tiempo que una Rx abdominal, porque
un proceso intratorácico como pericarditis aguda o neumonía basal puede originar dolor que
se trasmite al abdomen.

PERCUSIÓN

Se la debe hacer con suavidad dejando apoyado el dedo percutor en cada movimiento, se
percute de arriba hacia abajo en forma irradiada, iniciando desde el apéndice xifoides hasta
hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas ilíacas.
Permite delimitar órganos macizos (hígado y bazo) o tumoraciones que dan sonido mate, el
resto del abdomen normalmente es timpánico. También se puede delimitar el espacio
semilunar de Traube, delimitado por hígado a la derecha, el bazo a la izquierda, el corazón
por arriba y el reborde costal por abajo, normalmente es timpánico, encontramos matidez en
el espacio de Traube en la esplenomegalia, derrame pleural izquierdo, agrandamiento del
lóbulo izquierdo del hígado.

Es importante la percusión en la distensión abdominal, el aumento del contenido gaseoso

aumenta el timpanismo, mientras que la ascitis, tumoraciones o visceromegalias dará
matidez, cuando hay ascitis libre el límite superior de la matidez es cóncavo hacia arriba; en
el globo vesical, grandes quistes de ovario o miomas uterinos y embarazo, la matidez tiene
convexidad hacia arriba. El diagnóstico de ascitis se completa con la maniobra de matidez
desplazable en la que se percute el abdomen con el paciente en decúbito lateral de arriba
hacia abajo delimitando un línea horizontal de matidez inferior, y la otra de maniobra de la
onda ascítica que se realiza con ambas manos, una de ellas se apoya sobre un flanco con el
pulgar en la línea infraumbilical para bloquear la onda de la pared abdominal y la otra
percute el flanco opuesto con la punta de los dedos, si hay ascitis la mano apoyada percibirá
la onda ascítica.

PALPACIÓN

La palpación del abdomen es la técnica semiológica más importante por la cantidad y calidad
de información que puede obtenerse, debe realizarse suavemente con las manos tibias.

Es necesario conocer la topografía abdominal, para establecerla se utilizan dos líneas de

referencia horizontales, cruzadas por dos verticales, entre las cuales quedan limitadas las
distintas regiones del abdomen.

La línea horizontal superior o subcostal une la parte más baja de las décimas costillas, está a
la altura del disco que separa L3 de L4; la inferior pasa por los tubérculos de las crestas
ilíacas y corresponde por detrás a L5; Las verticales se trazan por la mitad de la distancia
que hay entre la línea media y la espina ilíaca anterosuperior.

Se establecen así nueve regiones abdominales, tres centrales y seis laterales. Las tres
centrales se denominan de arriba abajo; epigastrio, mesogastrio e hipogastrio. Las laterales
en el m ismo orden son; hipocondrios, flancos o vacíos y las fosas ilíacas. Por detrás, los
espacios que existen entre la columna vertebral, las costillas y las crestas ilíacas constituyen
las regiones lumbares.

Proyección de las vísceras en la pared abdominal

Con el paciente en decúbito supino tenemos:

1) Epigastrio. Estómago (curvatura menor, casi todo el cuerpo, antro y canal pilórico).
Duodeno (bulbo y parte de la II y IV porciones). Hígado (lóbulo izquierdo y parte del
derecho). Vesícula biliar. Páncreas (cabeza y parte del cuerpo). Arteria aorta. Vena cava
inferior. Plexo celíaco.

2) Hipocondrio derecho. Hígado (lóbulo derecho). Colon (ángulo derecho o hepático). Riñón
derecho (dos tercios superiores). Glándula suprarrenal derecha.

3) Hipocondrio izquierdo. Estómago (fundus y parte del cuerpo). Bazo. Colon (ángulo
izquierdo o esplénico). Páncreas (cola). Riñón izquierdo. Glándula suprarrenal izquierda.

4) Mesogastrio. Estómago (parte inferior del cuerpo). Duodeno (parte de la II, la III y parte
de la IV porción). Yeyuno. Colon transverso (menos los extremos). Páncreas (parte de la
cabeza). Pelvis renales y uréteres (parte superior). Mesenterio. Arteria aorta y Vena cava
inferior.

5) flanco derecho. Colon ascendente. Riñón (polo inferior).

6) Flanco izquierdo. Colon descendente.

7) Hipogastrio. Intestino delgado (parte inferior). Colon sigmoideo. Vejiga. Uréteres (parte
inferior).
8) Fosa ilíaca derecha. Ciego. Apéndice. Íleon terminal.

9) Fosa ilíaca izquierda. Colon sigmoideo.

Palpación superficial

Es obligado realizar previamente una palpación general de orientación, pasando con suavidad
la mano tibia y plana sobre la superficie del abdomen para ablandarlo y ganarse la confianza
del paciente. El enfermo se coloca en decúbito supino con los miembros inferiores estirados y
los superiores cómodamente extendidos a lo largo del cuerpo.

Sensibilidad y temperatura cutáneas

La sensibilidad se la estima rozando la piel con una aguja de punta roma, trozo de algodón,
reborde de la uña; la temperatura de la piel se la puede determinar con el dorso de los
dedos dispuestos en forma de gancho, aumenta en los procesos inflamatorios parietales o
viscerales profundos y difusamente en la peritonitis generalizada.

Reflejos cutáneomucosos

Faltan en casos de contractura parietal intensa ya sea limitada o generalizada a todo el

abdomen Vientre en tabla).

Anomalías del tejido celular subcutáneo

Su espesor se averigua haciendo pliegues de los tegumentos mediante la pinza formada por
el dedo pulgar y el índice; el grosor aumenta en la obesidad y en el edema parietal y
disminuye en los sujetos enflaquecidos o deshidratado.

Apéndice xifoides. Borde costal. Osteocondritis

En la xifoidalgia o xifoiditis, el dolor aparece en el epigastrio, la palpación del extremo distal

del esternón nos diferencia claramente el origen de la molestia.

En el borde costal, son numerosos los dolores que aparecen en forma de irradiación hacia
ambos hipocondrios y cuyo origen es extradigestivo, correspondiendo a procesos dolorosos
del borde costal o a neuralgias intercostales, también puede haber irradiación epigástrica del
dolor secundario a la Osteocondritis condroesternal (Sd, de Tietze).

- Maniobra de la mano de escultor de Merlo

Con ella empieza la palpación del abdomen, se pasa la mano plana sobre toda la superficie
del abdomen para relajación de la pared; se puede detectar abovedamientos debidos a
tumoraciones, lipomas, abscesos, hernias, eventraciones, hematomas que se encuentran por
delante de los músculos de la pared anterior del abdomen o dentro de la cavidad, también
explora temperatura, sensibilidad y trofismo de la pared.

- Maniobra de esfuerzo

Se indica que el paciente levante la cabeza o las piernas para contraer los músculos rectos
anteriores, de este modo lo que está por delante se palpan más fácilmente, en caso de un
hematoma de los rectos se toca como algo fijo de límites imprecisos y doloroso, con esta
misma maniobra se puede detectar diástasis de los rectos, también pueden evidenciarse
eventraciones o hernias.

- Tensión abdominal

Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen paralela a la línea media con los
dedos orientados hacia la cabeza del paciente; se deprime la pared, con movimientos
rítmicos de flexión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas, se comienza desde
abajo hacia arriba por fuera de los rectos y luego se compara en zonas simétricas de ambos
hemiabdómenes, normalmente es levemente mayor en el lado derecho que en el izquierdo y
en la parte superior que en la inferior.
En el abdomen normal la tensión no es uniforme, es mayor en el centro por los músculos
rectos que en los flancos, y mayor en la FID que en la FII por la presencia del ciego.

La tensión abdominal puede estar aumentada por causas que se encuentran en la pared o en
la cavidad. Cuando depende de la pared se debe a irritación peritoneal e indican inflamación
de la serosa subyacente como en la apendicitis aguda, colecistitis o peridiverticulitis; el dolor
con la descompresión brusca puede ser localizado (signo de Blumberg) o generalizado (signo
de Gueneau de Mussy) e indica peritonitis. Frente a una perforación de una visera hueca y
en personas jóvenes el abdomen se encuentra espontáneamente tenso y doloroso
(abdomen en tabla).

La disminución de la tensión abdominal puede verse en multíparas, en ascitis evacuadas,

caquexia y en ancianos, carece de importancia semiológica.

Regiones Herniarias

Este examen es obligado en todos los cuadros de oclusión intestinal, la palpación ponen de
manifiesto hernias que a la inspección pasan desapercibidas, el examen se realiza con el
paciente de pié y luego en decúbito dorsal tensionando la pared.

Las hernias epigástricas situadas a lo largo de la línea media contienen tejido adiposo o
epiplón, rara vez intestino o estómago.

La hernia del ombligo puede ser fisiológica en el recién nacido y lactante de pocos meses,
porque aún no se ha completado el cierre del anillo umbilical.

Las hernias crurales son más frecuentes en las mujeres, pueden pasar inadvertidas hasta
que se produce la estrangulación.

La región inguinal se palpa apoyando la palma de la mano homónima al lado examinado

sobre el trayecto inguinal, esta maniobra se efectúa con el paciente en decúbito dorsal, de íé
y en ambas posiciones con esfuerzos de tos. Una hernia inguinal se hará evidente por la
deformación globulosa de la región y por la percepción táctil del impulso expansivo
provocado por la protrusión visceral.

Puntos dolorosos

Son puntos sobre la pared abdominal en los cuales la presión digital con el dedo índice
ocasiona dolor, para su evaluación debe tenerse en cuenta el psiquismo del paciente ya que
hay personas muy sensibles que pueden inducir a errores. Tenemos el punto cístico en el
punto medio del reborde costal derecho; punto de Morris en el tercio interno de un línea
trazada desde la cicatriz umbilical a la cresta ilíaca o línea espino-umbilical, lo encontramos
en la apendicitis; punto de Mac Burney en el punto medio de la línea trazada desde el
ombligo a la cresta ilíaca (línea espino-umbilical) se determina en la apendicitis en el
hemiabdómen derecho, en el hemiabdómen izquierdo es sugerente de diverticulitis; punto
ureteral superior a la altura del ombligo en el borde externo de los rectos anteriores,
punto ureteral medio a nivel de la sínfisis del pubis en el borde externo del recto anterior
llamada línea biiliaca.

Palpación profunda

Tiene por objeto reconocer las condiciones físicas de las vísceras huecas (ciego, colon
ascendente y sigmoide) y sólidas (hígado, bazo y riñón) normales también incluye el latido
aórtico, permite reconocer visceromegalias y tumoraciones abdominales, existen maniobras
accesorias de la palpación profunda como la de la fijeza espiratoria o de Minkowsky en la
que una masa abdominal desciende en inspiración, puede ser retenida en espiración, es útil
para el reconocimiento de tumores retroperitoneales y riñón; también el tacto rectal
combinado con palpación abdominal o maniobra de Yódice-Sanmartino en la cual el tacto
rectal produce relajación de la pared abdominal, sirve para localizar el dolor cuando éste es
generalizado.
Para la palpación de vísceras huecas existe la maniobra de deslizamiento de Glenard y
Hausmann que puede ser monomanual o bimanual consiste en colocar una o ambas manos
en forma perpendicular al eje mayor del órgano y deslizarlas sobre este tratando de
identificar sus contornos.

En el caso de la maniobra bimanual, se colocan los dedos adosados, levemente curvos y los
índices por encima entrecruzados y de esta manera queda una línea palpatoria recta, si hay
resistencia pueden colocarse manos superpuestas, palpa la mano que queda abajo, mientras
que la superior ejerce presión.

ESTÓMAGO
INTERROGATORIO. Filiación y antecedentes individuales

Edad.- Las úlceras gástricas y duodenales se observan con más frecuencia a mediados de
vida, pero cada vez se observan con más frecuencia en jóvenes y niños así como en
personas de la sexta década de vida con un predominio de localización en el duodeno. Las
neoplasias son casi exclusivas de adultos y personas ancianas pero también de menores de
25 años; las gastritis son más frecuentes en la edad madura.

Sexo.- Las gastritis, úlcera duodenal y tumores gástricos son más frecuentes en el género
masculino, en las mujeres son más frecuentes las distonías neurovegetativas con repercusión
gástrica, las gastritis y los bezoares.

Factores étnicos y geográficos.- El carcinoma gástrico es frecuente en Japón y dos veces

más entre la población negra de EE.UU. que entre los blancos.

Ocupación.- Las profesiones en que se manejan sustancias tóxicas como: plomo, mercurio,
fabricación de fulminantes, nicotina (manipulación de tabaco), etc., son nocivas para el
estómago.

Tipo de alimentación. Hábitos de vida.- Debemos valorar el volumen de las ingestas,

calidad de los alimentos habituales, horario de las comidas, manera de cómo se realiza la
masticación, etc., contribuyen a acrecentar las molestias gástricas. El tabaco, alcohol y
abuso de café inciden en la aparición de gastritis, úlcera gastroduodenal y tumores malignos.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Se conocen familias de neoplásicos gástricos, se calcula entre el 10 al 15% la predisposición

hereditaria o familiar del cáncer de estómago, también se habla de la “enfermedad ulcerosa
familiar” cuya existencia se confirma por el hallazgo de úlceras duodenales en gemelos
univitelinos.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS O ENFERMEDADES ANTERIORES

Las enfermedades orgánicas o funcionales del estómago pueden ser:

1. Primitivas como el cáncer, gastritis, úlcera gastroduodenal.

2. Secundarias a padecimientos gástricos anteriores como el poliadenoma simple, úlcera

gástrica predisponen al cáncer.

3. Relacionadas por vínculo de dependencia con otras que asientan con anterioridad en otra
parte del organismo como las nauseas, vómitos, sensación de plenitud gástrica, acedías y
ardor de estómago, etc.

COMIENZO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Las dolencias del estómago se manifiestan por dolor, náusea, vómitos, regurgitación,
rumiación, mericismo, aerofagia, gastrorragia, trastornos del apetito, acidismo, pirosis,
eructos, hipo y fiebre.

Dolor.- Valoramos:
Modo de comienzo, puede ser rápido como en las gastritis agudas, tóxicos como alcohol,
plomo, fármacos como el ácido acetilsalicílico, cortisona etc., comidas muy condimentadas;
el dolor en el cáncer suele aparecer de manera brusca en ancianos hasta el momento sanas.
Las molestias de comienzo lento y larga duración son propias de las gastritis crónicas y
dispepsias nerviosas.

Caracteres propios, el dolor con carácter de quemadura se origina en la mucosa excepto

en los individuos con hipo o anacidéz en que es debido a trastornos de la motilidad.

La sensación de hinchazón o tensión se produce por:

1. Estómago atónico que se distiende de manera pasiva con los alimentos ingeridos,
aumenta con el volumen de ingesta y se alivia con la eructación.

2. Aumento de la tensión endogàstrica por la deglución de aire en un estómago de tonicidad

normal.

Localización, suelen referir sus dolencias en el epigastrio, cerca del apéndice xifoides
cuando la lesión está en la parte alta del estómago, y alrededor del ombligo o debajo de éste
cuando la lesión radica en el cuerpo o píloro.

Irradiación o propagación, el dolor gástrico carece de irradiaciones características, no así

los originados por procesos vesiculares, renales y uretrales. Las úlceras pépticas
gastroduodenales causan un dolor fijo y localizado en el hueco epigástrico. La irradiación
hacia hipocondrio derecho se observa en la úlcera duodenal alcanza el hombro y espalda del
mismo lado. La irradiación a hipocondrio izquierdo es propia de las úlceras gástricas
penetrantes en el, páncreas. La irradiación a FID se observa en la la úlcera de cara anterior
del bulbo también en el caso de perforación a peritoneo por acumulación de exudados. Los
irradiados a FII es propio del ulceroso asténico con ubicación en la base del bulbo. La
irradiación torácica seudoanginosas se dan en las úlceras de la pequeña curvatura vecinas al
cardias y en la hernia diafragmática del hiato esofágico.

Cronología,

Ritmo diario.- Se estudia el comportamiento del dolor en 24 horas, se pregunta si el dolor

dura todo el día o es por momentos y si el dolor guarda o no relación con la ingesta, de allí
que tenemos:

a) Dolor en ayunas.- Se observa en la hipersecreción continua de jugo gástrico relacionada a

ulcera pilórica o duodenal complicada con estenosis parcial del píloro, este cede con el
vómito constituido por jugo gástrico.

b) Dolor prandial.- Es inmediato a la ingesta lo encontramos en: - Ulcera yuxtacardial de la

pequeña curvatura se localiza en la región retroxifoidea y se irradia hacia arriba a lo largo del
esófago y entre los dos omóplatos, se acompaña de disfagia.

– En la dólicogastria y miastenia gástrica con neuritis del plexo solar (Sd. Solar), tras la
ingesta de la comida experimentan de manera inmediata molestias que se alivian con el
decúbito en cama y que consisten en distensión y plenitud epigástrica, eructos, palpitaciones
de la aorta abdominal que son a veces dolorosas, rubicundez de la cara y enfriamiento de
extremidades (pies y manos que se tornan pálidos), angustia e insomnio.

La pesadez, plenitud, distención y ardores, aerofagia, nauseas, también se observan en

dispepsia de origen vesicular, apendicular, ovárico y en la dismenorrea, se exacerba en el
periodo menstrual-

- En el sd. de Dumping o sd. postgastrectomía (dump: vaciar de golpe), se observa en

un 16% de gastrectomizados por úlcera duodenal, siendo mayor su incidencia en
jóvenes y en ansiosos.

c) Dolor postprandial, aparece después de un tiempo de haber terminado la ingestión del

alimento, el dolor puede ser semitardío si es menos de 1 hora, tardío entre 1 y 5 horas y
ultratardío si se presenta después de este intervalo de tiempo.
En la úlcera gástrica el dolor es semitardío o tardío y en la duodenal es ultratardío,
originando los ritmos llamados así: ritmos de tres tiempos propio de la úlcera duodenal
que consiste el primer tiempo a la ingesta de alimentos, el segundo tiempo al alivio rápido
del dolor y el tercer tiempo a la reaparición del dolor de tipo tardío (dolor de hambre). En el
ritmo de cuatro tiempos de la úlcera gástrica, el primer tiempo corresponde a la ingesta
de alimentos, el segundo tiempo al alivio del dolor, el tercer tiempo a la reaparición tardía
del dolor y el cuarto tiempo al alivio espontáneo del dolor, es decir sin que medie una nueva
ingesta de alimento.

El dolor ulceroso se alivia y desaparece con rapidez con la ingesta de alimento o de alcalinos
y con el vómito. En la gastritis y duodenitis la mucosa es muy sensible por ello la acción
calmante de los alcalinos o la ingesta de alimentos es menos efectiva que en la úlcera e
incluso el dolor aumenta si existe en la comida cantidad excesiva de picantes, especias, ect.

d) Dolor nocturno aparece de manera precoz, casi al acostarse, después de haber cenado en
la hernia del hiato esofágico y en sd. de dumping tardío. e) Dolor continuo, suele ser poco
intenso, dura todo el día aumenta con las comidas y el esfuerzo. f) Dolor irregular, carece de
ritmo propio se manifiesta como pinchazos, peso opresivo, retortijones, etc., no guarda
relación con las ingestas, es propio de sujetos neurovegetativos con dispepsia nerviosa.

Circunstancias que lo calman o exageran

Los procesos gástricos o ulcerosos aumentan con la taquifagia, dietas indigestas,

tabaquismo, tensión psíquica, etc., y disminuyen con la comida blanda, alcalinos o el vómito,
siendo esto más manifiesto en las gastritis que en la úlcera; en las hernias del hiato
esofágico, las molestias aumentan en decúbito dorsal y lateral derecho y se alivian con la
posición erguida, sentada y en decúbito lateral izquierdo.

Signos y síntomas acompañantes

En las dispepsias biliares es sensible el punto cístico a la presión y en la crisis aguda el dolor
parte del hipocondrio derecho y se irradia hacia epigastrio.

Si la causa es renal y en sus vías excretoras, el dolor sigue el trayecto del uréter y se
acompaña de molestias urinarias, de orina con albúmina, hematíes o hematúrica.

En la dispepsia apendicular son relevantes las nauseas postingesta y los vómitos y dolor a la
presión en la región correspondiente.

Ritmo del progreso lesional

El estudio semiológico del dolor debe terminar con el estudio de la evolución del proceso
doloroso del estómago, lo que permite valorar si la lesión está evolucionando o está en
estado estacionario, así tenemos que a los gastrópatas los agrupamos en: 1.- Enfermos que
sufren con ritmo postprandial y por periodos de tres semanas, con remisiones intercalares
manifiestas, durante las cuales se siente curado. 2.- Enfermos con molestias postprandiales
que siguen una evolución anual cíclica, con periodos dolorosos y de remisión, en el periodo
doloroso el dolor cede con los alcalinos, pero pueden aumentar con las comidas, este dolor
aparece en las gastritis. 3.- Enfermos con epigastralgias ritmadas con la alimentación, suelen
aliviar con los alcalinos y menos con la ingesta y de presentación irregular que alternan con
semanas o días de bienestar. 4.- Enfermos con dolor que aparece todos los días y dura de la
mañana a la noche, aumenta con las comidas y con el esfuerzo y puede aliviarse o no con los
alcalinos y con el reposo. 5.- Enfermos con dolor sin ritmo ni periodicidad alguna, solo
algunos días o momento sin relación con las comidas, puede o no aliviarse con los alcalinos,
son aquellos sujetos neurovegetativos con dispepsia funcional.

Nauseas y vómitos (igual que en los trastornos de la digestión)

Estos dos constituyen una respuesta sintomática inespecífica a una gran variedad de
condiciones.

Náusea es el deseo inminente de vomitar, referido habitualmente a epigastrio y garganta,

precede al vómito se asocia a una disminución de la actividad del estómago e intestino
delgado acompañada por actividad parasimpática refleja.
Vómito o emesis es la expulsión oral violenta del contenido gástrico. Se produce la
contracción de los músculos torácicos inspiratorios de la pared abdominal y diafragma con el
consiguiente aumento de la presión intrabdominal, relajación del esfínter esofágico inferior y
del techo gástrico y contracción pilórica.

El vómito que no está precedido de nausea es de origen cerebral y suele presentarse

bruscamente con el carácter de vómito en escopetazo

Cuando el material vomitado es sangre que proviene del esófago, estómago o duodeno se
llama hematemesis.

Caracteres físicos del vómito

Los vómitos alimentarios están compuestos de alimentos sin digerir.

Los vómitos mucosos es signo de gastritis, el moco deglutido procedente de la nariz o

faringe es blanquecino en forma de copos, de aspecto espumoso por ir mezclado con saliva.

Vómitos acuosos están constituidos por jugo gástrico puro, son abundantes, límpidos como
el agua, poco densos, tienen sabor ácido como el del limón se presenta en la hipersecreción
continua, son propios de la úlcera gastroduodenal con obstáculo pilórico.

Vómitos biliosos se deben a reflujo duodenal, están constituidos por bilis, tienen un sabor
amargo y un color amarillento o verdoso, casi siempre se observan en afecciones hepáticas y
vesiculares, estenosis duodenales, pancreatitis aguda o en obstrucciones intestinales.

Vómitos porráceos se llaman así por su color verde oscuro, son ligeramente fétidos,
resultan de la mezcla del contenido del estómago, del duodeno y del intestino delgado junto
con la bilis, se observan en las peritonitis agudas y en oclusiones intestinales altas.

Vómitos hemorrágicos; en caso de aspecto parecido a pozo de café de la sangre

vomitada, se debe a la acción del ácido clorhídrico gástrico sobre la hemoglobina de los
hematíes, como este proceso cursa muy rápido, basta un contacto breve entre la sangre y la
secreción clorhídrica para que se produzca esta coloración negruzca; si coexiste una
hemorragia por várices esofágicas, una gastritis atrófica con trastornos en la secreción de
ácido clorhídrico, entonces la sangre vomitada conserva el color rojo original. En la úlcera
duodenal o pilórica en donde existe casi siempre en el estado de ayuno gástrico, una
formación de ácido más o menos manifiesta, en estos casos se presenta rápidamente una
coloración negra de las heces (melena).

Vómitos estercoráceos o fecaloideos, son de color castaño oscuro, aspecto diarreico y

olor fecaloideo, significa oclusión intestinal alta o baja o una fístula gastrocólica debido a un
cáncer ulcerado con peritonitis adhesiva.

Circunstancias que acompañan al vómito

1.- Vómito en relación con los dolores, los dolores de origen gastroduodenal (úlcera,
neoplasia, gastritis, etc.) se presentan en relación con las comidas, van precedidos de
nauseas y vómitos y alivian con rapidez las molestias epigástricas; esto lo diferencian de los
vómitos de origen reflejo en el cual el paciente no siente alivio después de vomitar
(apendicitis, colecistitis, anexitis, etc.)

2.- Vómito en relación con el horario y frecuencia:

Vómito en ayunas: puede ser acuosas, mucoso o bilioso propio de los alcohólicos que se
producen al levantarse el individuo del lecho y no se presentan el resto del día.

Vómito alimentario de retención, es abundante, con restos de las últimas comidas, olor
de manteca rancia o de vinagre.

Vómitos postprandiales, se caracterizan por sobrevenir después de las comidas, pueden

ser inmediatos, aquellos que se producen tan pronto como caen los alimentos en el
estómago, es nervioso, sin nauseas, no guardan relación con la cantidad ni calidad de los
alimentos ingeridos y sí con los estados de ánimo; precoces que ocurren dentro de las 2 3
horas siguientes a la ingestión alimentaria; o tardíos ocurren luego d 3 a 6 horas después
de la comida, se observa en la hipotonía gástrica y en padecimientos del estómago e
intestino con dificultad en la evacuación.

Vómitos nocturnos son frecuentes en la hernia diafragmática, úlcera duodenal y en

algunas dispepsias reflejas como las de origen biliar.

3.- Molestias que preceden o acompañan al vómito

Los vómitos de origen gastroduodenal así como el dolor de afecciones dolorosas del
abdomen(vesícula biliar, apéndice, riñón o sus vías excretoras) van precedidos de nauseas y
pueden acompañarse de hipo en la peritonitis y en la oclusión intestinal.

El Sd. de Mendelson se observa tras la aspiración bronquial del contenido gástrico, tras los
esfuerzos del vómito en sujetos con reflejos faríngolaringeos alterados por desórdenes
neurológicos o en el curso de exploraciones endoscópicas.

Hemorragia

La eliminación de sangre por la boca procedente del estómago se llama gastrorragia forman
parte del cuadro de hemorragias digestivas altas (hematemesis).

La cantidad de pérdida de sangre es variable; en las medianas se estima entre 350 – 750
ml., en las muy copiosas o masivas superior de 750 – 1000 ml.

PIROSIS

Se caracteriza por ardor epigástrico, regurgitaciones ácidas, puede haber ptialismo reflejo,
este malestar se describe como expresiones de hiperacidez, estómago agrio, acedías o
vinagrera, se observa en el reflujo gastroesofágico ya sea funcional como en los casos de
gastritis, úlcera gastroduodenal, colecistitis, apendicitis, etc. U orgánico como en la hernia
hiatal diafragmática, gastrectomía extensa, etc.

AEROFAGIA

La deglución de una pequeña cantidad de aire con las comidas es un fenómeno fisiológico,
cuando este aire es ingerido en exceso sale libre y silenciosamente o en el curso de un
eructo simple; es patológico cuando el aire se acumula en la gran tuberosidad, oponiéndose
a la abertura de la válvula cardial y rechaza el diafragma hacia lo alto.

ERUCTO

Es la expulsión violenta y ruidosa, por la boca de gases procedentes del estómago o

contenidos en el esófago, son casi siempre únicos, inodoros o de sabor y olor parecidos a los
de los alimentos; los que se observan en la estenosis pilórica con retención suelen ser
pútridos con olor a huevos podridos, los eructos de olor fecaloideo indican fístula gastrocólica
o una oclusión intestinal en período avanzado.

HIPO

El hipo periférico suele ser de origen digestivo y a veces por una comida copiosa, abuso de
bebidas carbonatadas, etc.; en ocasiones la causa reside en el esófago (divertículo, cáncer,
megaesófago), en el estómago (hernia hiatal, prolapso de la mucosa duodenal); en el hígado
y vías biliares (litiasis biliar, gran hepatomegalia, absceso subfrénico); en intestino
(parasitosis) y en peritoneo.

FIEBRE

Es un síntoma poco común en los gastrópatas, ocasionalmente se observa en las gastritis

agudas y en el brote ulceroso sea por infección secundaria o por resorción consecutiva a una
melena.

Arcadas son contracciones rítmicas forzadas de los músculos respiratorios y abdominales

que preceden al vómito sin eliminación de contenido gástrico.

Regurgitación es el retorno del contenido gastroesofágico a la boca sin esfuerzo ni nausea.

Rumiación es la regurgitación seguida nuevamente de por masticación y deglución.

Trastornos del apetito

La disminución o inapetencia y la abolición o anorexia, son frecuentes en el cáncer de

estómago, en la gastritis aguda o crónica atrófica sobre todo si es de causa etílica. Existen
personas inapetentes que rehúyen alimentos que aumentan sus molestias, así los que
padecen gastritis excluyen de la dieta los ácidos, los enfermos hepatovesiculares las grasas y
frituras, los ulcerosos las grasas o el alcohol.

El aumento del apetito o hiperorexia, se puede encontrar sin causa que lo explique, pero la
hiperorexia con malestar gástrico que solo calma con la comida (hambre dolorosa), es propia
de la úlcera péptica del duodeno.

En la neurosis con reflejo gástrico, son frecuentes los trastornos del apetito, desde la bulimia
(hambre incontrolada) a la anorexia nerviosa, pasando por la ingestión de sustancias no
comestibles (pica) como es el caso del yeso, carbón, tierra (geofagia), hielo (pagofagia),
parafina, cabellos, uñas, pelos y fibras vegetales que pueden acumularse en forma de bola
(bezoar) a nivel del estómago, siendo causa de procesos obstructivos, muchas veces sobre el
fondo neurótico puede deberse a deficiencia de hierro, calcio o parasitosis intestinal.

Laboratorio.- Hemograma, VSG, glicemia, creatinina, urea, test de embarazo en mujeres

en edad fértil, pruebas hepáticas, amilasa, proteínas, calcio, TSH, Rx. Simple de abdomen de
pie y decúbito, endoscopía, TAC simple y contrastada, ecografía.

INSPECCIÓN

La inspección de la región epigástrica es pobre en resultados; el epigastrio se encuentra

deprimido en los caquécticos, desnutridos, en los perforados gástricos, en la dòlicogastria y
ptosis gástrica; está elevado o abultado de forma permanente en los tumores gástricos,
dilatación gástrica aguda, especialmente en el hipocondrio izquierdo; o intermitente en la
estenosis pilórica.

PALPACIÒN

Está orientada hacia los padecimientos gastroduodenales, en la región epigástrica

encontramos:

1.- Hiperalgesia cutánea, que se debe a un reflejo viscerocutàneo, la hipersensibilidad del

epigastrio puede no tener origen visceral, sino también causadas por afecciones vertebrales
que irritan los nervios espinales.

2.- Hiperalgesia de la grasa cutánea, es importante en procesos de celulitis o adiposidad

dolorosa, se evalúa por pellizcamiento o palpación de nódulos grasos.

3.- Hernia epigástrica, que por su tamaño de un garbanzo puede pasar inadvertida a la
inspección en sujetos obesos, su presión puede originar dolor irradiado e incluso eructos.

4.- Tensión muscular postural, su aumento y sensibilidad muscular orientan hacia una
afección visceral crónica, así en la úlcera gastrodudodenal existe defensa muscular a nivel de
epigastrio para luego alcanzar el resto del abdomen si llega a perforarse (vientre en tabla).

5.- Punto epigástrico, situado en la línea media del epigastrio a igual distancia del vértice del
apéndice xifoides que del ombligo, se busca por presión digital estando las paredes
relajadas.

Palpación visceral

La palpación del estómago normal suele ser negativa aunque puede palparse la curvatura
mayor en forma de resalte transversal supraumbilical, también se puede palpar la región
antropilòrica como una masa alargada horizontalmente cilíndrica del grosor de un dedo.

En toda tumoración gástrica, debemos precisar:

1.- Forma, que es más irregular en los procesos neoplàsicos que los inflamatorios.
2.- Dureza, es pétrea en los procesos neoplásicos.

3.- Sensibilidad, duelen más las tumoraciones inflamatorias que las neoplàsicas.

4.- Movilidad, se mueven menos en obesos, pícnicos, de vientre corto, que en los asténicos.

5.- Pulsatilidad, se explora con el enfermo primero en decúbito dorsal y luego en posición
genupectoral, persistiendo en ambas posiciones las pulsaciones.

6.- Adenopatías distantes, son de valor como sintomáticas de una neoplasia del estómago, la
situada en la región supraclavicular izquierda como es el ganglio de Troisier o de Virchow.

7.- Signo del clapoteo o chapoteo, se observa si si presiona rítmicamente o golpea

suavemente la región epigástrica relajada con las puntas de los dedos reunidos en forma de
piña, puede percibirse un ruido hidroaéreo de glu-glú importante en la semiología gástrica.
Se explora con el paciente en decúbito dorsal, con el tórax ligeramente incorporado y las
paredes del abdomen relajadas, con las puntas de los dedos índices, anular y medio se
deprime la pared rápidamente desde el pubis en forma ascendente.

8.- Maniobra de Leven (signo del dolor señal), es útil para el diagnóstico de gastroptosis, la
presión a nivel de la línea media entre el apéndice xifoides y el ombligo provoca un vivo
dolor y éste ligado a hiperestesia del plexo solar, existe en todos los dispépticos; el médico
colocado detrás del paciente que estará de pie, busca con la mano derecha dicha región el
punto más doloroso a la presión, luego con el borde cubital de la mano izquierda aplicado
horizontalmente sobre el pubis eleva el abdomen, el dolor cede completamente para
reaparecer cuando se retira la mano.

9.- Maniobra del cinturón de Glenard, en ella el médico se coloca detrás del enfermo y
pasando ambas manos por delante de éste, coloca sus bordes cubitales horizontales por
encima del pubis, tratando de elevar el abdomen, se le hace respirar profundamente y en un
momento dado se separan bruscamente las manos; en los casos de gastroenteroptosis
experimentan alivio manifiesto mientras tienen el abdomen sujeto, y cuando retiran un
sensación de que algo cae en el vientre.

EXAMEN DEL JUGO GÁSTRICO

El análisis del jugo gástrico es el método idóneo para valorar la función secretora del
estómago obtenido mediante técnicas de sondaje.

Técnica del sondaje

La práctica del sondaje gástrico se realiza a través de las vías nasal o bucal con el paciente
en posición sentada. Cuando no es posible la vía nasal sea por malformaciones de tabique,
exceso de mucosidades, etc., se puede recurrir a la vía bucal con una sonda menos flexible,
la vía nasal es menos molesta porque se evita las nauseas, hipersecreción de saliva y su
deglución, los espasmos faríngeos y paso de la sonda a la laringe.

Citología gástrica

Es un método muy útil, permite el diagnóstico del 75 a 80 % de tumores malignos de

esófago y estómago, pero actualmente se te ha visto superada por la biopsia dirigida
mediante los endoscopios flexibles.

Gammagrafía o escintigrafía gástrica

Tiene valor para determinar la capacidad y tiempo de vaciado gástrico y determinar la

presencia de reflujo gastroesofágico no cuantificable por otros métodos, se realiza
introduciendo alimento con isótopo radioactivo y captando la emisión de radiación en la
gammacámara.

Gastroscopia

Este examen endoscópico permite la obtención de muestras (tejido, citología, líquido) y

maniobras terapéuticas y otras que no son posibles realizar por medio de la radiología.
Su aplicación incluye todas las alteraciones de origen gástrico como: Carcinomas, tumores
benignos, úlcera, divertículos, inflamación y hemorragia.

Biopsia gástrica

Está indicada en todas las alteraciones demostrables por gastroscopia, puede realizarse por
control visual o por aspiración de la mucosa. Ante cualquier cuadro clínico compatible con un
Sd. ulceroso, al realizar la exploración es obligación extraer una muestra de mucosa antral
para determinar directa o indirectamente la presencia de helicobacter pylori.

Test de aliento

El primordial para la patología gástrica es el de urea C-13, para la detección del helicobacter
pylori, en todo paciente con compromiso ulceroso y sobre todo si el criterio ulceroso es
recidivante (valores normales inferior a 4.5 y positivo superior 6).

Marcadores tumorales

No existe con carácter específico en las neoplasias malignas gástricas, pero si los hay con
carácter orientativo con una incidencia de positividad diagnóstica entre el 60 a 90% y
especificidad en las recidivas del 90 a 95%.

Examen radiológico

Nos proporciona información sobre la morfología del órgano, función motora, aspecto de la
mucosa y presencia de lesiones orgánicas

INTESTINO
Consideramos en la exploración al duodeno, yeyunoìleon y colon; y región rectal y
anoperineal.

DUODENO

Interrogatorio

La ulcera péptica es su enfermedad más frecuente; en las duodenitis las molestias por su
ritmo postprandial recuerdan a las motivadas por la úlcera péptica, las estenosis proximales
del duodeno motivan un cuadro parecido al de la estenosis pilórica con vómitos de contenido
gástrico y ausencia de bilis; los divertículos inflamados, las periduodenitis y los tumores
benignos causan molestias de aparición caprichosa y persistentes; los síntomas inespecíficos
de lesiones malignas del duodeno consisten en dolor, anemia, pérdida de peso, nausea y
vómitos.

Inspección. Palpación

Alas dos tienen un valor limitado, la observación de ondas peristálticas epigástricas que se
dirigen de izquierda a derecha indican obstrucción pilórica de carácter orgánico, se
acompañan de bazuqueo gástrico en ayunas.

La palpación superficial de la pared del abdomen en la úlcera y duodenitis, señala una faja
hiperestésica en hemiabdomen superior del musculo recto anterior derecho, acompañado de
hipersensibilidad a la presión.

La palpación profunda es positiva en tumores malignos del duodeno (adenocarcinoma) y en

la reacción inflamatoria periulcerosa.

Duodenoscopia

La exploración directa del duodeno es posible en todos los casos en que no existe estenosis
antral o pilórica.

Es de utilidad para obtener wirsungrafìas y colangiografìas retrógradas. La Duodenoscopia

para la tercera y cuarta porción permite descartar complicaciones de grandes divertículos.
Son indicación endoscópica las imágenes radiológicas dudosas de proceso inflamatorio o
tumoral o en las que sea útil la observación endoscópica y biopsia dirigida.

Duodenoscopia diagnóstica urgente

En la hemorragia digestiva alta, la fibroscopia es el método exploratorio más útil en el

diagnóstico de lesiones sangrantes como las duodenitis hemorrágicas; permitirá además
determinar la localización de las lesiones, su tamaño, características, persistencia de la
hemorragia, aspecto de la hemostasia, etc.

Duodenoscopia diagnóstica no urgente

Está indicada en las siguientes circunstancias: Dispepsia ulcerosa y radiología de aspecto

normal, imagen radiológica de bulbo deformado, grandes defectos de repleción en bulbo.

Cateterismo de la ampolla de Vater

Se utiliza el duodenofibroscopio que se caracteriza por tener visión distal lateral de mayor
flexibilidad, menor diámetro, longitud útil que exceda los 120 cm y mayor movilidad del
extremo distal.

Indicaciones:

1.- Observación y biopsia de la papila de Vater mediante el duodenoscopio de visión lateral.

2.- Wirsungrafìas, para el diagnóstico de pancreatitis crónica, litiasis pancreática,

seudoquiste pancreático, neoplasia de páncreas, ampuloma (dilatación de los conductos
pancreáticos principales y colaterales). No debe realizarse en caso de pancreatitis aguda por
el aumento de la intensidad del proceso provocado por el medio de contraste

3.- Colangiografìa, indicada en el síndrome de ictericia obstructiva y en sospecha de

patología biliar no aclarada. Está contraindicada en colecistitis o infecciones agudas del árbol
biliar por incrementar el proceso inflamatorio e infeccioso.

Examen radiológico

El estudio radiológico del duodeno se realiza considerando de forma separada la primera

porción o bulbo de las otras tres restantes. El bulbo se examina practicando radiografías en
serie con sustancia opaca, la rapidez de su repleción y evacuación y su proyección sobre el
raquis, hacen que su imagen radiológica sea poco neta; en las otras porciones del duodeno
(segunda, tercera y cuarta) la radioscopia da mejores datos, ya que con ella podemos
observar su antiperistaltismo y la forma de paso de la sustancia opaca.

YEYUNOILEON Y COLON

Los síntomas se manifiestan por:

- Dolor, que se presenta con los caracteres propios de un dolor tipo cólico, esto es:

1.- Comienzo brusco, de gran intensidad el sujeto tiene la impresión de que su intestino es
retorcido (retortijón) o constreñido.

2.- Presentación intermitente en cuyos intervalos las molestias son mínimas o nulas.

3.- Alivio con la posición encorvada hacia adelante, al mismo tiempo que se ejerce presión
enérgica con las manos.

4.- Percepción de ruidos hidroaéreos y a veces deseos infructuosos de defecar.

5.- Bradicardia de origen vagal.

6.- Ausencia de contractura parietal

- Dolor no peritoneal

Encontramos en la linfadenitis mesentérica inespecífica, en ella son típicas las crisis el

llamado cólico seco periumbilical, sobre todo entre los 5 -20 años, el dolor paroxístico se
localiza en la región periumbilical, epigastrio, hipocondrio o no tiene localización precisa con
una duración entre varios minutos a 2-3 horas, se acompaña de angustia, palidez,
sudoración fría, nauseas y vómitos.

En la suboclusión intestinal en donde se observa el signo de Koenig con: Bultoma o tumor

fantasma a nivel del segmento intestinal supraestenótico dilatado; movimientos peristálticos
con dolores cólicos; vómitos prematuros y repetidos si la estenosis es alta, tardíos i es a
nivel de colon.

En la oclusión intestinal completa o íleo, el dolor puede ser de aparición súbita, el síntoma
que la caracteriza es la retención de gases y heces.

El íleo por estrangulación como hernias estranguladas, vólvulos o invaginación, interrumpen

el tránsito intestinal y la circulación mesentérica contigua, el dolor inicial suele ser repentino
y pronto se hace de gran intensidad. Este padecimiento menoscaba rápidamente el estado
general, en pocas horas hay colapso con taquicardia, hipotensión, fiebre e hipocratismo
(nariz afilada, ojos hundidos, angustia, pulso filiforme)

-Dolor peritoneal

Se distinguen tres variedades: 1.- Perforativo, el mismo que es brusco, intenso, colapsante,
intensa contractura de la pared abdominal (vientre en tabla).

COLON con la maniobra de deslizamiento en fosa ilíaca derecha se palpa el ciego, elástico,
móvil e indoloro como un gorgoteo.

Colon ascendente y transverso normalmente no se palpan, colon descendente y sigmoide las

maniobras de deslizamiento se realizan desde el lado izquierdo del paciente, colon
descendente normalmente no se palpa, el sigmoide casi siempre se palpa en FII paralela a la
arcada crural del grosor de un dedo.
AORTA el latido aórtico normalmente se palpa en el epigastrio a la izquierda de la línea
media, esta palpación es importante en personas mayores, ya que el hallazgo de una masa
pulsátil y expansiva en epigastrio tiene alta especificidad para el diagnóstico de un
aneurisma de aorta.

HÍGADO

Es el más voluminoso de los órganos intraabdominales, ocupa todo el hipocondrio derecho y

se extiende hasta parte del hipocondrio izquierdo, el médico sentado a la derecha del
paciente mirando hacia él , con la mano derecha algo oblicua y el talón apoyado, palpa
suavemente con el pulpejo de los dedos hundiendo levemente la mano desde FID hacia
arriba por fuera de los rectos, si no se encuentra el borde, al llegar al reborde costal se le
pide al paciente que inspire profundamente de modo que el hígado descienda y pueda ser
palpado. Otra maniobra monomanual es la mano en cuchara se coloca la mano derecha
transversal al borde hepático con los dedos flexionados en forma de cuchara, se presiona
suavemente debajo del reborde costal mientras el paciente inspira profundamente.

Palpación bimanual de Chaufard

Se colocan los dedos índice y medio de la mano izquierda en el ángulo costomuscular

derecho, en esta zona la mano posterior efectúa una serie de pequeños impulsos hacia arriba
por flexión de las articulaciones metacarpo- falángicas luego de la inspiración permitiendo a
la mano derecha colocada como en la palpación monomanual simple en forma pasiva percibir
con los pulpejos de los dedos el borde hepático.

Maniobra de Gilbert

El médico a la derecha del paciente, mirando hacia sus pies, coloca sus manos unidas por los
pulpejos de los dedos índice y medio y los talones hacia afuera, formando un ángulo recto, la
mano derecha se ubica paralela y la izquierda perpendicular al reborde costal, se asciende
desde la FID en busca del borde hepático con movimientos de flexión metacarpo falángica
haciendo que respire profundamente y el borde hepático es percibido con los pulpejos de los
dedos de la mano izquierda, es útil para los hígados blandos.

Maniobra del enganche de Mathieu

Es la más usada, se palpa el hígado como si fuera con el propio. Se colocan las manos con
los dedos unidos por los medios y levemente curvos, con los índices superpuestos de manera
que los pulpejos de los tres últimos dedos de ambas manos formen una recta paralela al
reborde costal; el médico sentado o de pie a la derecha del paciente, mirando en dirección
de los pies, comienza la palpación desde la FID con movimientos de enganche en dirección
hacia el hombro y cerca del reborde costal se le solicita una inspiración profunda.

Percusión del hígado

Tiene por objeto determinar el límite superior hepático para determinar el tamaño del
hígado. Se efectúa sobre la línea medio clavicular, desde arriba hacia abajo, el límite superior
se encuentra por delante a la altura del borde inferior de la quinta costilla que corresponde al
inicio de la matidez hepática.

Normalmente la distancia entre el límite superior percutorio y el borde inferior palpatorio es

de 9 a 12 cm, la matidez hepática desaparece por interposición de aire, en la perforación de
una víscera hueca (signo de Jobert) y excepcionalmente en la interposición del colon
transverso por delante (signo de Chilaiditti).

La palpación del hígado no es sinónimo de hepatomegalia, normalmente puede palparse en

inspiración profunda hasta 3 cm por debajo del reborde costal. Frente a un hallazgo de
hígado palpable se debe precisa las siguientes características semiológicas: Forma, el hígado
suele estar uniformemente agrandado de tamaño, pero a veces se palpa un agrandamiento
localizado debido a un tumor, un quiste o un absceso. Superficie, por lo general es lisa, a
veces se palpan nódulos por metástasis o cirrosis macronodular. Borde, normalmente es
agudo, todo aumento de contenido hepático, sea por congestión sanguínea, bilis, etc., a la
vez que aumenta el tamaño del hígado, transforma su borde en romo y aumenta su
consistencia. Consistencia, aumenta en la cirrosis, fibrosis y retracción del hígado, pero el
borde se mantiene cortante, también aumenta su consistencia en la infiltración tumoral
difusa <pétrea); la consistencia está disminuida en el hígado graso. Dolor, toda vez que la
cápsula de Glisson se distiende en forma aguda, aparece dolor espontáneo y también a la
palpación , esto ocurre en la Insuficiencia cardíaca derecha aguda y en algunas hepatitis
agudas. Cuando la palpación del hígado despierta dolor en un solo punto, se debe considerar
la existencia de un absceso o un tumor que invade la cápsula.

Bazo

Está ubicado profundamente en el hipocondrio izquierdo tiene una longitud de 13 cm y un

peso de 150 a 200 gr., su polo superior apunta hacia la columna vertebral a la altura de la
10 dorsal y el polo inferior hacia el ángulo izquierdo del colon.

Palpación en decúbito dorsal

A la derecha del paciente se coloca la mano izquierda casi plana en la región lateroinferior
izquierda del tórax , levantando y llevando un poco hacia arriba y hacia adentro la parrilla
costal mientras realiza inspiraciones profundas.

Con el examinador a la izquierda del paciente, se realiza la maniobra del enganche con
técnica monomanual o bimanual; la mano izquierda o derecha en posición de cuchara
engancha el reborde costal izquierdo

Palpación en decúbito intermedio lateral

Maniobra de Naegueli

Se utiliza cuando no se palpa el bazo, el paciente en decúbito intermedio lateral, el

examinador mantiene esta posición sentado sobre la cama mirando hacia los pies del
paciente, la mano del explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo mientras
que la mano izquierda colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal busca el
borde en inspiración profunda.

Maniobra de Merlo

Con el paciente en la misma posición de la maniobra anterior, con la mano izquierda se

presiona y levanta la pared del abdomen mientras que la derecha colocada en forma de
cuchara por debajo del reborde costal busca el borde en inspiración profunda.

El bazo normal no se palpa excepto en caso ptosis esplénica que se observa en algunas
mujeres jóvenes y delgadas o en el postparto; para que sea palpable debe estar agrandado
dos o tres veces su volumen por lo que su hallazgo casi siempre es patológico
SEMIOLOGIA
Historia clínica orientada al aparato digestivo.
Anamnesis: Datos de filiación, motivo de consulta, enfermedad actual, revisión actual de
sistemas, antecedentes patológicos y fisiológicos del paciente. Antecedentes patológicos
familiares, hábitos, antecedentes socioeconómicos, personalidad, comentario.

EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales: TA, FC, FR, P, T°.
Examen somático general: Estado de conciencia, edad aparente, piel y faneras, estado
nutricional, actitud, fascies, marcha
Examen regional: Abdomen a través de las técnicas de exploración de inspección, palpación,
percusión, auscultación y mesuración
Elaboración de diagnóstico presuntivo: síndromes o problemas
Exámenes complementarios que se debe solicitar:
Laboratorio (biometría hemática, PFH, química sanguínea, bacteriológico y citoquímico de
líquido ascítico ).
Imagen: radiografía de abdomen, TAC S/C, Angiotomografía, eco de abdomen
FISIOPATOLOGIA :ictericia, pirosis, disfagia, náusea, vómito, pérdida de peso, dolor abdominal,
regurgitación, melena, hematemesis, hematoquezia, proctorragia, ascitis, distensión
abdominal, etc.
DOLOR

Dolor somático hay tres tipos:

Local: se circunscribe donde radica la causa y no se irradia, aumentando con la

presión directa y en los intentos de movilizar la parte dañada.

El irradiado o transmitido: consecuencia de irritación de una raíz o tronco

nervioso, por procesos inflamatorios, tóxicos (neuritis) o compresivos (tumores,
hernia discal, etc.). Es vivo, en un solo plano, llamado neurálgico y se proyecta a
lo largo de la zona de inervación del nervio o raíz afectos (neuralgia segmentaria)
en la que se aprecian alteraciones subjetivas y objetivas de la sensibilidad.
 Por dolor referido: es profundo que se proyecta a distancia de la zona estimulada.
Se trata de un dolorimiento sordo sentido profundamente en el cuerpo y difuso o
escasamente limitado.

Cuando es intenso se acompaña de:

Dolor sordo difuso a la palpación profunda

Sensibilidad cutánea refleja

Trastornos viscerales

No existen trastornos motores ni atrofia, los nervios se limitan a transportar los

impulsos dolorosos sin estar afectados como en el dolor irradiado.

Así el dolor torácico intenso motiva una sensación de sofocación y constricción.

La sensibilidad del árbol respiratorio es transmitida esencialmente por los nervios vagos,
así como por los ramos comunicantes de las cadenas simpáticas paravertebrales.

El parénquima pulmonar, los bronquiolos y la pleura visceral carecen de sensibilidad

dolorosa.

Muchos procesos patológicos que afectan la pleura o los pulmones no son dolorosos:
neumo o hidrotórax, tumores e incluso inflamaciones necrosantes con destrucciones
extensas.

Una lesión pulmonar es dolorosa:

Si se extiende hasta la pleura parietal o diafragmática

Si alcanza la tráquea o grandes bronquios

En caso, de espasmo vascular sobreañadido, por ejemplo, en las embolias pulmonares

A consecuencia de cambios en las relaciones de presión intrapulmonar e intrapleural o por

desplazamiento de las estructuras torácicas.

Tal ocurre en la estenosis bronquial con acción valvular, en la atelectasia masiva por
obstrucción de un bronquio principal, en el neumotorax y en el derrame pleural copioso,
etc.

En ciertos procesos del vértice del pulmón que engloban los nervios del plexo braquial,
con dolores intensos en la parte anterior del tórax, espalda y brazos, y en algunas
neumonías en la infancia que irritan los nervios intercostales, con localización abdominal
del dolor.

Cuando se afecta la parte central de la pleura diafragmática inervada por el nervio frénico
se produce dolor referido en el cuello y hombro y en la zona de distribución cutánea de los
segmentos cervicales III-V. El tercio posterior del diafragma, en relación con los últimos
nervios intercostales, proyecta su dolor sobre la pared en el límite toracoabdominal.

El dolor que se acusa a nivel de tórax puede ser de origen parietal: fractura u osteítis;
costal, pericondritis, miositis, neuralgia intercostal, nodulos miosíticos , proceder de
visceras contenidas en él torax (tráquea, bronquios, pericardio, corazón o ser irradiado o
referido de órganos vecinos o distantes vesícula biliar, páncreas, esófago, estómago).

En el árbol traqueobronquial los procesos agudos se manifiestan por una sensación

molesta de sequedad, quemazón o escozor retrosternal, que empeora con la tos,
inhalación de aire frío o vapores irritantes y deglución, y se alivia, en ambientes húmedos
y cálidos, y al aparecer la expectoración.

La pleuritis aguda motiva un dolor brusco, intenso, en la región mamaria o submamaria

del lado afecto, conocido como “punzada (punta) de costado”.

La pleura mediastínica motiva molestias retrosternales o irradiadas y dolores al cuello, no

agravados por la tos ni la respiración.

En la pleuritis diafragmática el dolor es muy agudo, sobre todo al inspirar y toser, se

experimenta en el límite toracoabdominal, con irradiaciones, vía nervio frénico, al cuello y
hombro (segmentos cervicales III-V).

En el neumotorax de carácter pleural, se irradia casi siempre al cuello y hombro del

mismo lado, aunque puede referirse al cuadrante inferior del abdomen o epigastrio. No
hay relación entre el grado de colapso pulmonar y la intensidad del dolor; en cambio, sí
influye la rapidez con que se produce.

En la neumonía fibrinosa el dolor suele tener la agudeza y situación propias de la punzada

dé costado. Si es central, el dolor es tardío, pues sólo aparece cuando al aumentar el
tamaño del foco se alcanza la pleura parietal.

El dolor de la atelectasia es parecido al de la neumonía fibrosa; unas veces es agudísimo,

otras moderado. Este dolor se atribuye a la tracción que el parénquima retraído ejerce
sobre la pleura, sin que llegue a superar la adherencia de las hojas pleurales.

Las embolias pulmonares de tamaño mediano compatibles con la vida, se manifiestan por
dolor casi siempre intenso y brusco, disnea progresiva, aceleración del pulso y angustia.
Horas después se presentan fiebre de intensidad variable y resistente a antibióticos, y
esputos con sangre roja y fresca en los casos en que haya infarto pulmonar.

En los procesos mediastínicos el dolor es retrosternal o interescapular, con irradiaciones a

distancia. Es muy intenso en la mediastinitis aguda (se acompaña de disfagia, tos, disnea
y fiebre).

Neuralgia intercostal. La irritación de las raíces dorsales posteriores o de los nervios

intercostales es motivo de un dolor vivo, superficial, con exasperaciones pulsátiles a lo
largo del tronco afectado. Hay hiperestesia cutánea y dolor a la presión a nivel de unos
puntos de elección en los cuales el nervio (o una de sus ramas) se torna superficial y
puede ser comprimido contra un plano óseo subyacente.

Fracturas costales. El dolor aparece a la presión en un punto limitado (o zona extensa si

son varias las costillas afectas), con sensación de crepitación o desplazamiento (salvo en
las fracturas en tallo verde); si se comprime el tórax en diferentes planos.

DISNEA

Significa etimológicamente respiración difícil, es la conciencia de la necesidad de aumentar

el esfuerzo respiratorio, y la percepción de un trabajo respiratorio aumentado. En la
disnea, además del aspecto subjetivo (sed de aire) hay otro objetivo evidenciado por
anomalías en la amplitud, frecuencia y ritmo de los movimientos respiratorios.

En los sujetos en coma el ansia de aire no puede ser percibida y sólo son las anomalías en
la amplitud y ritmo de los movimientos torácicos los que traducen el trastorno
respiratorio.

La disnea, como el dolor, dependen, en gran parte, de la sensibilidad general del

individuo.

La dificultad respiratoria, en un primer tiempo, puede tener el aspecto de la llamada

disfrenía, para convertirse más tarde en una disnea auténtica: El paciente tiene la
impresión de no poder acabar de respirar hasta el fondo y de quedar tan sólo satisfecho
cuando practica una respiración consciente y activa.

La taquipnea o respiración rápida suele ir acompañada de la disminución de la amplitud

respiratoria (inspiración superficial o corta) o de su aumento (polipnea).

La respiración superficial o corta se señala en las insuficiencias pulmonar y cardiaca. La

diferenciación entre estas es difícil, si no es tomada en cuenta la anamnesis y las
condiciones de su presentación.

La disnea siempre expresa una alteración en el mecanismo de la hematosis junto con la

calidad del aire, el buen funcionamiento del aparato respiratorio y circulatorio, la cantidad
y calidad de la sangre y la coordinación del sistema nervioso entre otros.

CLASIFICACIÓN DE LA DISNEA

Se divide en:

Disnea inspiratoría: dificultad al ingreso del aire por una obstrucción de las vías
respiratorias superiores, tal como acontece en el croup o laringitis diftérica, en el edema
alérgico de la laringe, presencia de cuerpos extraños o tumores en la laringe o en la
tráuqea etc. Se caracteriza por una inspiración profunda, prolongada, acompañada de tiro
y estridor laríngeo.

Disnea espiratoria: Es originada por la pérdida de la elasticidad pulmonar (enfisema

pulmonar) o por la obstrucción, espasmo o edema de los bronquios. Se expresa por una
espiración difícil, prolongada y con bradipnea.

Disnea mixta: Forma más frecuente de la disnea crónica, en la que está afectada tanto la
inspiración como la espiración.
Por el tiempo de evolución de la disnea, se divide en agudas o paroxísticas y de evolución
prolongada o crónica.

Disneas paroxísticas: Incluye el asma bronquial, edema agudo pulmonar, neumotorax

espontáneo, obstrucción de las vías respiratorias superiores, el infarto pulmonar y la
atelectasia masiva.

ASMA BRONQUIAL

Clínicamente se manifiesta por disnea paroxística espiratoria acompañada de bradipnea y

de sibilancias, es decir, de estertores roncantes, silbantes y piantes audibles a distancia.
El paciente suele tener molestias precursoras que le avisan la proximidad del acceso
asmático: catarro nasal, percepción de roncantes y silbantes en el pecho, cefalea,
trastornos digestivos, etc.

A continuación el ataque se presenta de repente, con sensación angustiosa de disnea.

La primera fase es originada por el espasmo de los músculos de los bronquiolos

terminales, constituye la fase motora del ataque asmático y al terminar aparece la fase
hipercrínica representada por la aparición de tos, esputo blanquecino, aperlado, que
termina con el acceso. Finalmente, el paciente acaba por dormirse.

CIANOSIS

Se designa a la coloración azulosa de la piel y de las mucosas; puede afectar toda la

economía o limitarse a determinados segmentos.

En cianosis general o central: la coloración suele repartirse de una manera uniforme, pero
se percibe más en las zonas cutáneas de piel fina y muy vascularizada, como: labios,
lóbulos de la oreja, punta de la nariz, pómulos, mejillas, lengua, extremidad de los dedos
y lecho ungueal.

La cianosis periférica se observa en todos aquellos casos en que se presenta dilatación

capilar o por un obstáculo en la circulación venosa de retorno.

Es debida a un cambio en el carácter de la sangre circulante .

Es centrógena y por una o varias de estas causas:

Bloqueo alveolocapilar (como en las fibrosis pulmonares difusas)

Disminución de la tensión del O2 alveolar (asma, enfisema, atelectasia, procesos

infiltrativos extensos).

Cuando existe un territorio pulmonar sin ventilación y persiste la circulación. La sangre no

se oxigena y se mezcla con la sangre oxigenada procedente de las regiones pulmonares
sanas, bien aireadas, produciendo una mezcla venosa por corto circuito vascular.

Por conservarse la irrigación de alveolos mal irrigados. Este aire alveolar no puede ser útil
para la hematosis, por no estar en contacto con la sangre capilar.

TOS
Signo inespecífico que aparece en casi todas las afecciones del aparato respiratorio.
Reflejo defensivo que tiende a estereotiparse por facilitación y causas psíquicas.

Consiste en una aspiración forzada con la glotis cerrada al principio, que después, cuando
se ha alcanzado cierto grado de presión, se abre, expulsándose el aire a gran velocidad y
produciendo el ruido característico. Está regulado por el centro tusígeno

Se encuentra favorecida por la secreción de moco; por el movimiento incesante, día y

noche, de los cilios vibrátiles y por las contracciones de los músculos bronquiales.

TIPOS DE TOS

Tos seca: característica de la bronquitis catarral simple y pleuritis; rara vez es neurógena
o refleja (auditiva, ovárica, hepática, etc.). Es clara a oponer a la tos perruna ronca,
áspera, oscura..., de perro. También llamada no productiva.

Tos crasa o húmeda: es de timbre grave y burbujosa, que se convierte en productiva

cuando hay expectoración.

Tos apagada: débil, de viejo, por paresia de la musculatura respiratoria, sobre todo a
causa de polio en los jóvenes.

Tos acoplada, propia de la tosferina, salvo:

En los primeros días del período catarral.

En las formas muy leves.

En las atípicas. de los lactantes sobre todo.cada acceso (quinta, ataque o paroxismo):

En forma de series de golpes de tos: dos, tres o más con un

intervalo muy breve entre ella

Por varios golpes de tos seguidos (cuatro, cinco o más), sin

inspiración entre ellos, acoplados, al final se añade una inspiración
prolongada con estridor laríngeo.

Tos hemetizante: Se atribuye a la estimulación directa de los esputos sobre la mucosa

faríngea o al alcanzar el estímulo tusígeno el centro bulbar del vómito.

Tos contenida: dolorosa, seca; muy breve y superficial a causa del dolor; propia de la
irritación pleural.

EXPECTORACIÓN

Se denomina expectorar el acto de arrancar y arrojar por la boca las flemas y secreciones
que se depositan en la laringe, tráquea y bronquios. El producto obtenido se llama esputo,
cuyo examen tiene gran valor clinicodiagnóstico.

La presencia de esputos supone siempre algún proceso anormal

El examen de los esputos comienza en sus caracteres físicos, cantidad, color, forma,
viscosidad, olor, sabor.
El examen microscópico.

Grandes cantidades de sangre. Tuberculosis cavitada Con coágulos de sangre, gran cantidad
de sangre. Infarto Veteado con sangre, persistente y débil. Carcinoma Todo lo anterior, muy
abundante a la mañana, ligero e intermitente, a veces con gran cantidad de sangre.
Infección crónica Mucoide, viscoso, veteado con sangre. Infección vírica Amarillo, verdosa, o
herrumbroso (sangre con esputo amarillo), claro o transparente; purulento, veteado con
sangre, mucoide, viscoso. Infección bacteriana CARACTERIASTICAS DEL ESPUTO CAUSA

HEMOPTISIS

Es la expulsión de la sangre que procede de las vías respiratorias o del pulmón. Se valoran
para el diagnostico de la hemoptisis dos signos:

Produce carraspeo y tos.

La sangre es clara rutilante y con burbujas de aire.

Se presenta sobre todo en los tumores de los grandes bronquios, por ulceración,
tuberculosis, edema agudo de pulmón, embolia pulmonar, etc.

VÓMICA

Es la expulsión brusca y masiva por la boca (e incluso por la nariz) de una cantidad
grande de pus o líquido. Se realiza a bocanadas, con violentos golpes de tos. Puede llegar
a provocar sofocación y aun asfixia.

EXPLORACION DEL PACIETE NEUMOLOGICO

INSPECCIÓN DEL TÓRAX

Se divide en estática y dinámica, según se examine el tórax en reposo o durante los

movimientos respiratorios.

La inspección dinámica sirve para precisar las características de los movimientos

respiratorios en su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.

La respiración normal consiste en la sucesión rítmica y fluida de los movimientos de

expansión (inspiración) y de retracción (espiración torácica) sin que el ojo pueda observar
ningún intervalo entre el final del uno y el comienzo del otro.

Representando por 10 todo el tiempo ocupado por el acto respiratorio y la pausa que le
sigue, podría considerarse la duración de la inspiración igual a 5, la espiración, a 4, y la
pausa que le sigue, a 1.

LAS LÍNEAS DE REFERENCIA MÁS USADAS EN CLÍNICA

Mediosternal: a lo largo del eje medio del esternón, desde la fosa yugular hasta el
apéndice xifoides. Divide la pared anterior del tórax en dos mitades simétricas.

Parasternal: Parte de la articulación esternoclavicular y sigue todo el borde esternal.

Mamilar: Es la vertical que pasa por el pezón aproximadamente a unos 10 cm del borde
esternal. En las mujeres es muy variable, esta línea no nos sirve; se recurre entonces a la
línea medioclavicular
Axilar anterior: Desciende verticalmente del punto en que el borde inferior del músculo
pectoral mayor forma un ángulo con la pared lateral del tórax permaneciendo el brazo
horizontal.

Axilar media: Desciende vertical a partir del vértice de la axila.

Axilar posterior: Corresponde a la dirección de una plomada que cae desde el borde
inferior d el músculo gran dorsal, permaneciendo horizontal el brazo.

Vertebral. Es una vertical que sigue las apófisis espinosas de las vértebras.

Escapular. Es una vertical que pasa por el borde interno de escapula.

Escapulospinal. Es una horizontal que sigue la espina de la escápula, trazada desde la

línea vertebral. Señala, al cruzar el espinazo, la apófisis espinosa de la III vértebra dorsal.
Es un punto de referencia del origen de las cisuras pulmonares.

Infrascapular: horizontal que pasa por el ángulo inferior de la escápula.

Basilar: Señala la base del pulmón. Corresponde a la X vértebra dorsal. Se busca a cuatro
dedos por debajo del ángulo de la escápula.

Basal de Mouriquand: Corresponde al límite del fondo de saco costodiafragmático y es el

máximo nivel alcanzado por el pulmón en la inspiración forzada.

De Piorry. Une la articulación esternoclavicular izquierda con la extremidad libre de la XI

costilla del mismo lado.

INSPECCION ESTATICA

Estado de la superficie. Se anotara la coloración , presencia de elementos dermatológicos,

temperatura y existencia de circulación venosa superficial anormal.

Tórax normal: simetría de las dos mitades, en volumen y conformación. La pared anterior
presenta un ligero abombamiento: se levanta desde la clavícula a la IV costilla y
disminuye de aquí adelante. En la parte media hay un surco vertical desde la articulación
del mango con el manubrio esternal hasta la apófisis xifoides, y a veces otro transversal,
por la depresión del VI y VIl cartílagos costales.

El ángulo formado por los dos rebordes costales anteriores, al encontrarse con el apéndice
xifoides ángulo epigástrico o de Charpy debe ser casi recto (80°).

Los espacios intercostales suelen ser algo hundidos.

Las regiones supra e infraclaviculares tienen que formar con la clavícula casi un plano.

A nivel de la V costilla de cada lado se encuentran los pezones.

El plano posterior presenta un abombamiento discreto por las escápulas aplicadas de

plano y dé manera simétrica. En el hombre con musculatura bien desarrollada, el tórax
tiene forma cónica, con el vértice dirigido hacia el abdomen y la base hacia el cuello. En la
mujer es más cilíndrico.
Dentro de la normalidad la forma del tórax varía en relación con los distintos tipos
constitucionales.

Palpación

La palpación nos permite cuantificar y localizar mejor las alteraciones cinéticas del tórax;
para ello se recurre a maniobras como son la amplexación superior e inferior y la
amplexión.

Amplexación superior: se colocan las manos abarcando los huecos supraclaviculares, de

tal manera que los pulgares se toquen sobre la columna vertebral y que el pulpejo de los
dedos medio e índice descansen sobre las claviculas. Se busca cuantificar la expansión de
la porción superior del tórax, tanto en sentido vertical como anteroposterior.

Amplexación inferior. Observa la amplitud de la movilidad torácica en la parte baja, se

colocan las manos lateralmente, en forma simétrica, pero buscando que los pulgares
queden lo más separado posible de la columna vertebral a la altura de la décima costilla.

Amplexión: sirve para determinar la amplitud en el sentido anteroposterior de cada

hemitórax. Se practica colocando una mano en la cara posterior y otra en la cara anterior
de cada hemitórax, sucesivamente.

Movilidad. La disminución de la movilidad torácica nos sugiere el hemitórax afectado y se

recurre tanto a la inspección como a la palpación para apreciarla.

Cirtometría. Es la medida comparativa de los perímetros inspiratorios y espiratorios

torácicos.

Normalmente, en el hombre adulto suele existir una diferencia de 4 a 6 cm entre el

perímetro tomado en inspiración plena y espiración forzada; en el varón con
entrenamiento deportivo es de 10 ó 12 cm. En la mujer, las cifras son menores.

Una cirtometría que muestre una diferencia de expansión global entre inspiración plena y
espiración forzada menor de 4 cm, entre 1 y 2 cm, es propia de un enfisematoso.

Tono muscular. Se hace una compresión simétrica, comparativa de las masas musculares
en las distintas regiones torácicas, se comprime suavemente con el pulpejo de los dedos
índice y medio, sintiendo la facilidad o dificultad con que se deprimen las masas
musculares.

En los procesos agudos se encuentra hipertonía muscular; en cambio, en los procesos

crónicos, es la hipotonía, las diferencias de movilidad torácica y el descenso del omóplato
en el lado afectado.

Vibraciones vocales: Son una impresión táctil percibida por la mano del explorador. Son
producidas por las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a través de los
bronquios, parénquima pulmonar, pleura y pared torácica.
Se investigan haciendo hablar al paciente en voz alta y recurriendo al empleo de palabras
resonantes tales como 33 y la palabra &quot;uno&quot;, tomando en cuenta que las
vocales &quot;u&quot; y &quot;o&quot; son las más resonantes.

Se coloca la mano suavemente y sin tensión para que las múltiples articulaciones de ésta,
al movilizarse, nos suministren una mejor información.

Se perciben con más intensidad en los sitios más cercanos a los gruesos bronquios, en las
zonas que contengan más volumen de parénquima pulmonar y en los sitios en donde
exista menor desarrollo de las paredes torácicas.

En las regiones interescapulovertebrales (bifurcación traqueal); después, en las regiones

subescapulares (más volumen pulmonar y masa muscular reducida) y, en cambio, serán
menos intensas en las zonas supraescapulares y escapulares (volumen pulmonar menor y
desarrollo muscular mayor).

Los procesos que originen una condensación o hiperdensidad del parénquima pulmonar,
favorecerá su mejor percepción, habrá aumento de las vibraciones vocales y la
hipodensidad (enfisema) traerá aparejada una disminución de las vibraciones vocales.

La obstrucción bronquial como la atelectasia, al impedir la transmisión de las vibraciones

vocales ocasiona igualmente la disminución o abolición de las mismas.

La presencia de una lámina líquida dentro de la cavidad pleural forma un sistema no

homogéneo que sirve de amortiguador de las vibraciones vocales. En los derrames
pleurales, de acuerdo con su cuantía, se encontrará disminución o abolición de las
vibraciones vocales.

CREPITACIÓN GASEOSA

C onsiste en una sensación como de pequeñas burbujas que se rompen, no sólo ocasiona
fenómenos táctiles, sino también fenómenos audibles, bajo la forma de estertores
subcrepitantes de medianas y grandes burbujas.

La crepitación gaseosa se debe a la presencia de gas en el tejido subcutáneo. Éste

generalmente procede del pulmón mismo y delata la existencia de un fístula bronquial, ya
sea de origen traumático (herida penetrante) o presencia de gases consecutivos a la
putrefacción por anaerobios, defectos técnicos en la aplicación del neumotorax intrapleural
o del neumoperitoneo y fugas de las sondas de avenamiento colocadas en el tórax.

TEMPERATURA

Cuando se piensa en un derrame pleural y se encuentra en la región subescapular

correspondiente, un aumento de temperatura y edema hacen suponer la presencia de un
empiema.

PERCUSIÓN

Se realiza en las regiones de la cara anterior, posterior y laterales del tórax.

La percusión deberá ser débil, recordando que los datos recogidos son tanto auditivos
como táctiles.

Se coloca al paciente sentado y el examinador a su espalda la cabeza hacia delante y los

brazos plegados al frente para tórax posterior y para anterior y lateral subirá los brazos
por encima la cabeza. Se percute en los espacios intercostales de arriba hacia abajo y de
medial a lateral a intervalos de 4.5cm.

Hallazgos normales a la percusión: La sonoridad va en sentido decreciente de las regiones

subescapulares al vértice, espacios interescapulo vertebrales y finalmente, zonas
escapulares.

Modificaciones del sonido a la percusión: La sonoridad pulmonar se encontrará substituida

por matidez o submatidez en la condensación pulmonar, la atelectasia, los derrames
pleurales y la paquipleuritis; en cambio, estará aumentada (hipersonoridad) en el
enfisema pulmonar, el neumotorax, ra- refacciones pulmonares de importancia, así como
en el skodismo.

AUSCULTACIÓN

Normal: ruido suave, aspirativo, más prolongado durante la inspiración que en la

espiración y se denomina ruido respiratorio. Las características varían ligeramente según
la zona torácica en las regiones interescapulovertebrales es ligeramente soplante.

Hay dos componentes que integran normalmente el ruido respiratorio:

Murmullo vesicular: debido a la entrada del aire en los alveolos, siendo este ruido suave,
aspirativo, de predominio inspiratorio.

Ruido laringotraqueal: de mayor intensidad, se oye tanto en la inspiración como en la

espiración, su timbre es parecido al que se obtiene al soplar a través de un tubo, es
originado por el paso del aire a través de las vías respiratorias altas, principalmente en la
laringe.

Estos integrantes del ruido respiratorio se encuentran en distinta proporción en estado

normal y en la patología del aparato respiratorio.

Normalmente el m.v. es el que domina y el r.l.t., aunque toma parte en la integración del
ruido respiratorio.

RUIDOS AGREGADOS

Estertores y frotes pleurales

Se originan en el árbol traqueobronquial o en los mismos alveolos, a ellos se les llama

estertores; otros se producen en la serosa pleural y son los frotes pleurales. Los
estertores que habitualmente se encuentran son los silbantes, piantes, roncantes,
subcrepitantes, crepitantes y crujidos.

Se dividen en:

Bronquiales: Se subdividen en musicales que incluyen a los roncantes, silbantes y piantes,

y los subcrepitantes, que se subdividen en subcrepitantes de grandes, medianas y
pequeñas burbujas.
Alveolares: incluyen los estertores crepitantes y los crujidos.

Estertores musicales: Se producen por el paso del aire a través de una parte estrecha del
árbol traqueobronquial originado por la presencia de secreciones, por edema de la pared,
obstrucción por cuerpos extraños, compresión extrínseca de los conductos aéreos,
espasmo de los músculos bronquiales, siendo esta última causa posiblemente la más
frecuente.

Estertores roncantes, silbantes y piantes.

Son ruidos que semejan un ronquido, un silbido, o bien, el piar de las aves.

Roncantes: se originan en bronquios gruesos

Piantes en bronquios finos

Silbantes en los bronquios intermedios.

Un bronquio grueso muy obstruido puede dar un silbante y hasta un piante.

Su mecanismo de producción es la disminución del calibre bronquial esto origina un ruido

musical, unas veces de tonalidad grave, que son los estertores roncantes y otras veces de
tonalidad aguda, originándose así, los silbantes y piantes.

ESTERTORES SUBCREPITANTES

Originados en los bronquios que perciben como burbujas de distinto tamaño que se
rompen, son inspiratorios y/o espiratorios, se modifican con la tos y son sucesivos.

Su mecanismo de producción es la ruptura de una lámina líquida en la luz bronquial.

Estertores alveolares: Forman parte de este grupo los estertores crepitantes y los
crujidos.

Estertores crepitantes: Son de burbujas muy finas, simultáneas y todas al final de la

inspiración y no desaparecen con la tos.

Producido al separarse las paredes alveolares de substancias, más o menos adherentes,

contenidas dentro de los alveolos, se producen burbujitas, todas pequeñitas, todas iguales
y todas al final de la inspiración, que es cuando el alveolo alcanza su máxima distensión.

Estertores crepitantes hipostáticos: Presente en individuo que ha permanecido en decúbito

prolongado, son fugaces, pues basta que respire profundo o tosa para que desaparezcan.

Las zonas básales pulmonares no ventiladas, al respirar y desplegarse producen estos

estertores, que desaparecen tan pronto se ventilan después de una respiración profunda o
después de un golpe de tos.

CRUJIDOS

Son de origen parenquimatoso.

Se oyen en la inspiración, de timbre áspero, semejante al frotamiento de dos uñas, no
simultáneos siempre, pueden ser sucesivos y no desaparecen con la tos. Se originan por
la presencia de un contenido espeso, pegajoso dentro de una excavación parenquimatosa.