Denuncia - Accidente. PREVISIÓN

DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO
FORM SP 004/97 CDA - 1

En uso para accidente común
Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Común
que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a: 1,- Empleador, 2,- Superintendencia de Pensiones, 3,- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4,- Instituto
Nacional de Salud Ocupacional, 5,- Afiliado, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta los 5 días en área urbana y 10 días en área rural.
Limpiar
Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Trabajador Afiliado
Dirección Identificación
Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
Domicilio actual (Calle y Nro)
Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
Número patronal NIT empleador
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI NO Tiempo de servicio en la empresa en la ocupación
¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba
Lugar donde ocurrió el accidente Día Mes Año Hora

(Reporte de testigos presenciales
o investigación de Medicina de
Como ocurrió el accidente?
Describanse las causas del accidente

Trabajo)
(Descripción breve pero completa)
Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?
Testigos 2.
Nombre Firma Nombre Firma
El acidentado fue atendido en: El mismo lugar del accidente Posta sanitaria No recibió atención
seguridad de la empresa)
médico, paramédico o de
Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: Día Mes Año Hora
Reporte del personal
Quien prestó los primeros auxilios?

Descripción de partes corporales afectadas
Diagnóstico presuntivo
Tratamiento efectuado
Fue trasladado a otro Centro Médico No Si Nombre del Centro Médi
Firma del Trabajador Afiliado

Sello y Firma del Médico que atendio el caso Sello y Firma del empleador
Lugar fecha u hora de despacho del presente documento
Centro Médico u Hospital: Ingreso Día Mes Año Hora

r llenado por el Ente Gestor de
Diagnósticos Medico Incial:
Tratamiento efectuado:
Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Salud
Para ser llenado por el Ente Gest
Salud
Centro al que fue transferido: Causa de la transferencia:
Falleció, fecha Día Mes Año Hora
Fecha y hora del presente informe Sello y firma del médico que atendio el caso
LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP
ENTE GESTOR DE SALUD

que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a: 1,- Empleador, 2,- Superintendencia de Pensiones, 3,- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4,- Instituto
Nacional de Salud Ocupacional, 5,- Afiliado, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta los 5 días en área urbana y 10 días en área rural.

Trabajador Afiliado

M F



Trabajo)
Testigos 1 2.




Salud
Salud
EMPLEADOR
que cause invalidez. El origin

Trabajador Afiliado

M F



Trabajo)
Testigos 1 2.




Salud
Salud
SUPERINTENDENCIA DE PENSIONES

Trabajador Afiliado

M F



Trabajo)
Testigos 1 2.




Salud
Salud
MINISTERIO DE TRABAJO

Trabajador Afiliado

M F



Trabajo)
Testigos 1 2.




Salud
Salud
INSTITUTO NAL. DE SALUD OCUPACIONAL


Trabajador Afiliado

M F



Trabajo)
Testigos 1 2.




Salud
Salud
AFILIADO

Trabajador Afiliado

M F



Trabajo)
Testigos 1 2.




Salud
Salud
BBVA PREVISION AFP

DATOS PARA EL ANÁLISIS DEL ACCIDENTE
Datos a ser llenados por el Personal de Departamento de Seguridad, Encargado de Seguridad o Responsable de la Empresa y verificación por el Ente Gestor de Salud
1 Caída en el nivel (Pisos) ( ) 10 Atrapado entre (máquinas, vehículos u otros) ( )

2 Caída de un nivel a otro (Gradas, cuadros, escaleras, etc) ( ) 11 Atrapado dentro (ascensores, tolvas u otros ( )
ACCIDENTE
3 Golpeado por algo (Rocas, materiales, herramientas, etc) ( ) 12 Contacto con temperaturas extremas ( )
TIPO DE
4 Gope contra algo (paredes, vigas máquinas etc.) ( ) 13 Exposición o contacto a sustancias nocivas ( )
A
5 Contacto con objetos agudos o cortantes (Sierra, vidrios, clavos u otros) ( ) 14 Inhalación ( )
6 Sobre esfuerzo (levantamiento de peso excesivo, etc) ( ) 15 Ingestión ( )
7 Exposición o contacto a un potencial eléctrico ( ) 16 Explosición ( )
8 Exposición a radiaciones ( ) 17 Si tipificar ( )
9 Atrapado debajo (escombros, materiales u otros) ( )
1 Máquina de producción (Envasadora, textil, etc.) ( ) 17 Líquido ( )

2 Máquina herramienta (Torno, fresadora, tupi, etc.) ( ) 18 Gas ( )
AGENTE INVOLUCRADO QUE
3 Máquina auxiliar (Compresora, bomba, prensa, etc.) ( ) 19 Vapor ( )

CAUSO EL ACCIDENTE
4 Equipo generador de potencia (Turbina, generador, caldera, etc.) ( ) 20 Humo ( )

5 Equipo transmisor de potencia (Polea, engranaje, eje, etc.) ( ) 21 Polvo ( )
6 Recipiente de presión (Garrafa, botellón de oxigeno, tanque de aire comprimido, etc.) ( ) 22 Material explosivo (Dinamita, sustancia inflamable, gas, etc.) ( )
7 Herramienta manual sin fuente de energía (Llave, martillo, barreta, etc.) ( ) 23 Manejo de materiales ( )
8 Herramienta manual con fuente de energía (Taladro, sierra portatil, esmeril portatil, etc.) ( ) 24 Cosa viva (Vegetal, animal) ( )
B
9 Equipo fijo de transporte de carga (Cinta transportadora, tornillo transportador, cangilón, etc.) ( ) 25 Ruido excesivo ( )
10 Vehículo de transporte ( ) 26 Vibración ( )
11 Equipo de izar (Grúa, tecle, winche, etc.) ( ) 27 Radiación (Soldadura, arco, micro ondas, rayos infrarojos, etc.) ( )
12 Ascensor para personal ( ) 28 Electricidad (Conductor eléctrico, etc.) ( )
13 Equipo eléctrico (Transformador, resistencia, etc.) ( ) 29 Fuego (Material Incandescente) ( )
14 Estructura temporal (Andamio, escalera, plataforma, etc.) ( ) 30 Frío (Hielo seco) ( )
15 Estructura permanente (Grada, pasarela, rampa, etc.) ( ) 31 Sin identificar
16 Pieza sólida ( )
1 Erosiones (Rasmilladuras, etc.) ( ) 11 Distensión muscular (Estirón) ( )

NATURALEZA DEL
2 Contusiones (Golpes, etc.) ( ) 12 Esguince (Torceduras) ( )

3 Heridas cortantes ( ) 13 Intoxicación aguda ( )
4 Heridas puzantes ( ) 14 Efectos de la corriente eléctrica ( )
DAÑO
5 Luxación (Dislocación) ( ) 15 Efectos de la radiación ( )

C
6 Aplastamiento ( ) 16 Dermatitis ( )
7 Fracturas ( ) 17 Asfixia (por gas) ( )
8 Amputaciones traumáticas ( ) 18 Ahogamiento (por líquido) ( )
9 Quemaduras ( ) 19 Daños múltiples de diferente naturaleza ( )
10 Presencia de cuerpos extraños ( ) 20 Otros no clasificados ( )
CABEZA CUELLO EXTREM SUPERIORES ETREM. INFERIORES TRONCO

PARTES AFECTADAS DEL
1 ( ) Cráneo 10 ( ) Hombro 18 ( ) Caderas 26 ( ) Espalda

2 ( ) Cuero cabelludo 11 ( ) Brazo 19 ( ) Muslo 27 ( ) Tórax
3 ( ) Cara 12 ( ) Codo 20 ( ) Rodilla 28 ( ) Abdomen
CUERPO
4 ( ) Cuello 13 ( ) Antebrazo 21 ( ) Pierna 29 ( ) Ingle

D
5 ( ) Ojos 14 ( ) Muñeca 22 ( ) Tobillo 30 ( ) Otros

6 ( ) Oidos 15 ( ) Mano 23 ( ) Pie
7 ( ) Boca, dientes, etc. 16 ( ) Dedos 24 ( ) Dedos
8 ( ) Naríz 17 ( ) Otros 25 ( ) Otros
9 ( ) Otros
1 Resguardo inadecuado (Máquinas) ( )

CONDICIONES PELIGROSAS
2 Sin resguardo (Máquinas) ( )

3 Herramientas y equipos defectuosos ( )
4 Herramientas y equipos inadecuados ( )
5 Construcciones insegura ( )
6 Vestimenta de trabajo inadecuada ( )
7 Vestimenta de trabajo defectuosa ( )
8 ( )
E
Falta de equipo de protección personal (cascos, zapatos de seguridad, guantes, lentes, mascarillas, etc.)
9 Señalización inadecuada ( )
10 Señalización defectuosa ( )
11 Señalización inexistente ( )
12 Hacinamiento, falta de orden y limpieza (Personal, material, equipo) ( )
13 Falta física ( )
14 Deficiencia físicas (Miopía, sordera, etc.) ( )
15 Deficiencia psiquicas ( )
1 Trabajos, operaciones etc, sin autorización ( )

2 Operaciones a velocidad inadecuada ( )
ACTOS INSEGUROS
3 Herramientas y equipos defectuosos ( )

4 Empleo inadecuado de herramientas, equipos, materiales, vehículos etc. ( )
5 Empleo de herramientas, equipos, materiales, vehículos inseguros o defectuosos ( )
6 Inadecuado uso de equipo de protección personal (Cascos, zapatos de seguridad, guantes, lentes, etc.) ( )
F
7 Forma defectuosa e insegura de cargar, apilar, mezclar, almacenar, etc. ( )

8 Manera defectuosa o insegura de levantar y llevar pesos ( )
9 Adoptar posiciones inseguras y defectuosas ( )
10 Ajustar, limpiar, arreglar, llenar maquinaria en movimiento ( )
11 Falta de atención en el trabajo u ocasionar incomodidad a otros ( )
12 Sin acto inseguro ( )
1 Incumplimiento de instrucciones de seguridad ( )

CONTRIBUYENTES
FACTORES
G
CONTRIBUYENTES
2 Falta de experiencia, habilidad, entrenamiento ( )
FACTORES
3 Exposición innecesaria al peligro ( )
G
4 Defectos físicos o psiquicos ( )

5 Embriaguez ( )
6 Presión irracional para el cumplimiento de un trabajo ( )
7 Sin factores contribuyentes ( )

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FORM SP 004/97 CDA - 1

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

Número patronal NIT empleador

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro)

Lugar donde ocurrió el accidente Día Mes Año Hora

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente

(Descripción breve pero completa)

Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Nombre Firma Nombre Firma

Quien prestó los primeros auxilios?

Firma del Trabajador Afiliado

Centro Médico u Hospital: Ingreso Día Mes Año Hora

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Falleció, fecha Día Mes Año Hora

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

ENTE GESTOR DE SALUD

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

Número patronal NIT empleador

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro)

Lugar donde ocurrió el accidente Día Mes Año Hora

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente

(Descripción breve pero completa)

Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Nombre Firma Nombre Firma

Quien prestó los primeros auxilios?

Firma del Trabajador Afiliado

Centro Médico u Hospital: Ingreso Día Mes Año Hora

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Falleció, fecha Día Mes Año Hora

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

Número patronal NIT empleador

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro)

Lugar donde ocurrió el accidente Día Mes Año Hora

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente

(Descripción breve pero completa)

Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Nombre Firma Nombre Firma

Quien prestó los primeros auxilios?

Firma del Trabajador Afiliado

Centro Médico u Hospital: Ingreso Día Mes Año Hora