Nama Unit yang diaudit : LOKET

Auditor : Muhamad Ramdi, Baiq Dian Fatmawati

Waktu pelaksanaan :

Instrumen audit :

N Kriteria audit Daftar observasi Telusur Fakta Temuan Rekom

O pertanyaan dokumen lapangan audit endasi
audit
1 Standar Apakah
akreditasi petugas
7.1.1. proses loket
pendaftaran sudah
pasien melakukan
proses
pasien
dengan
prosedur ?
Apakah
petugas
loket
sudah
melakuakn
identifikasi
pasien
pada saat
melakukan
pelayanan
?
Standar Apakah
akrediatsi petugas
7.1.2 sudah
informasi menjelaska
tentang n informasi
pendaftaran tenatnag
pelayanan
yang ada di
puskesmas
?
Standar Apakah
akreditasi petugas
7.1.3 hak sudah
dan memberika
kewajiban n informasi
pasien, tentang
keluarga dan hak dan
petugas keawjiaban
pasien /
keluarga
pada saat
pelayanan
berlangsun
g?
Nama Unit yang diaudit : POLI UMUM

Auditor : Sumarni Dan Baiq Dian Fatmawati

Waktu pelaksanaan :

Instrumen audit :

N Kriteria audit Daftar observasi Telusur Fakta Temuan Rekom

O pertanyaan dokumen lapangan audit endasi
audit
1 Standar Apakah
akreditasi petugas
7.1.4 sudah
tahapan menjelaska
pelayanan n alur
klinis pelayanan
pasien
pada saat
pelayanan
?
Standar Apakah
akreditasi petugas
7.1.5 kendala sudah
fisik, bahasa melakuaka
dan budaya n
identifikasi
hambatan
bahasa,
budaya,
bahasa
kebiasaan
dan
penghalan
g lainnya ?
Standar Apakah
akrediatsi proses
7.2.1 pengkajian
pengkajian sudah
dilkakukan
oleh
petugas/
tenaga
ynag
kompeten
untuk
melakuakn
kajian
klinis ?
Standar Apakah
akreditasi petugas
7.2.2 hasil sudah
kajian di melakukan
catat dalam usulan
catatan keperawat
medis nan /
belum dan
di catat
dalm
rekam
medis ?
Apakah
petugas
sudah
melauakn
informed
konsen
pada
setiap
pasien
yang akan
dilakuakan
tindakan ?
Nama Unit yang diaudit : UGD

Auditor : dr Rika Haerawati Dan Ni Luh Maholi

Waktu pelaksanaan :

Instrumen audit :

N Kriteria audit Daftar observasi Telusur Fakta Temuan Rekom

O pertanyaan dokumen lapangan audit endasi
audit
1 Standar Apakah
akreditasi petugas
7.2.3 pasien sudah
dengan melakukan
kebutuahan pemilihan
darurat / psien
mendesak triase pada
saat
pelayanan
?
Apakah
semua
petugas di
UGD sudah
dilatih
BTCLS ?
Apakah
petugas
setiap
merujuk
pasien
emergensi
sudah
sesuai
dengaan
SOP ?
Standar Apakah
akreditasi proses
7.3.1 pendelegas
Keputusan ian
layanan klinis weweng
sudah
sesaui
dengan
SOP?
Standar Apakah
akreditasi semua
7.3.2 peralatan
terdapat yang ada di
peralatan puskesmas
dan tempat sudah
yang masuk ke
memadai daftar
untuk inventaris
melakuakn peralatan
kajian awal klinis ?
pasien
Apakah
proses
sterilisasi
sudah
sesuai
dengan
prosedur ?
Standar Apakah
akreditasi penyusuna
7.4.1 n rencana
layanan
medis dan
layanan
terpadu
sudah
diterapkan
?
Standar Apakah
akreditasi petugas
7.4.2 kesehatan
/ tim
kesehatn
sudah
melibatkan
pasien
dalam
penyusuna
n rencana
layanan ?
Standar Apakah
akreditasi petugas
7.4.3 sudah
menjelaska
n efek
samping
dan resiko
pengobata
n kepada
pasien ?
Apakah
petugas
sudah
memberika
n/
melakuan
 pendidikan
/
penyuluha
n kepada
pasien ?
Standar Apakah
akreditasi setiap
7.4.4 petugas
sudah
melakuakn
inform
konsen
pada
setiap
pasien
yang akan
di lakuakn
tindakan
medis ?
Standar Apakah
akreditasi setiap
7.5.1 rujukan
sudah
dilakuakn
sesuia
dengan
SOP?
Standar Apakah
akreditasi petugas
7.5.2 sudah
memberika
n informasi
tentang
rujukan
kepada
pasien?
Standar Apakah
akreditasi setiap
7.5.3 inform
konsen
sudah ada
di dalam
rekam
medis
Standar Apakah
akreditasi pelayanan
7.6.1 klinis
sudah
sesuai
dengan
SOP
Standar Apakah
akreditasi penangana
7.6.2 n pasien
gawat
darurat
sudah
sesaui
dengan
SOP ?
Apakah
kewaspada
an
universal
sudah
dilakukan
sesuai
dengan
SOP
Standar Apakah
akreditasi pemberian
7.6.3 cairan
intravena
sudah
dilakuakn
sesuai SOP
?
Standar Apakah
akreditasi petugas
7.6.5 kesehatan
sudah
memperha
tikan
kebutuhan
dan hak
pasien ?
Standar Apakah
akreditasi petugas
7.6.7 sudah
menjelaska
n tentang
pasien
boleh
menolak /
tidak
melanjutka
n
pengobata
n?
Standar Apakah
akreditasi pemberian
7.7.1 anastesi
 lokal dan
sedasi
sudah
sesuai
denagan
SOP ?
Standar Apakah
akreditasi proses
7.7.2 tindakan
pembedah
an sudah
sesuai
dengan
SOP dan
dilakukan
inform
konsen ?
Standar Apakah
akreditasi petugas
7.10.2 sudah
melakuakn
evaluasi
terhadap
prosedur
penyampai
an
informasi ,
bukti
evaluasi
dan tindak
lanjut ?
Nama Unit yang diaudit : LABORATORIUM

Auditor : dr Rika Haerawati Dan Ni Luh Maholi

Waktu pelaksanaan :

Instrumen audit :

N Kriteria audit Daftar observasi Telusur Fakta Temuan Rekom

O pertanyaan dokumen lapangan audit endasi
audit
1 Standar Apakah
akreditasi jenis-jenis
8.1.1 dan pelayanan
8.1.2 yang
tersedia di
laboratoriu
m sesuai
dengan
yang
ditetapkan
?
Apakah
tenaga
yang
memberika
n
pelayanan
sesuai
dengan
standar
kompetens
i?
Apakah
pelaksanaa
n
interpretas
i dilakuakn
oleh
petugas
yang
terlatih ?
Apakah
petugas
tertib
mengguna
kan APD ?
Standar Apakah
akreditasi penyeraha
8.1.3 dan n hasil
8.1.4 labortaoriu
m sesuai
 dengan
ketentuan
yang
berlaku
Apakah
pelaporan
hasil lab
yang kritis
dilakukan
sesuai
dengan
prosedur
yang
dietapkan
?
Standar Apakah
akreditasi penyimpan
8.1.5 an
reagensia
memenuhi
ketentuan
yang di
tetapkan ?
Standar Apakah
kareditasi rentang
8.1.6 nilai yang
digunakan
untuk
interpretas
i dan
pelaporan
hasil
laboratoriu
m yang
ditetapkan
?
Apakah
dilakukan
evaluasi
rentang
niali dan
revisi
berkala
seperlunya
?
Standar Apakah
akreditasi tersedia
8.1.7 kebijakan
dan
prosedur
pengendali
 an mutu
pelyanan
lab ?
Apakah
dilakukan
kalibrasi
atau
validasi
instrumen
/ alat ukur
tepat
waktu oleh
pihak yang
kompeten
sesuia
prosedur ?
Standar Apakah
akreditasi petugas
8.1.8 melaporka
n kegiatan
pelksanaan
program
keselamata
n kepada
pengelola
program
keselamata
n di
pusksesma
s?
Apakah
terdapat
kebijakan
dan
prosedur
tertulis
tentang
penangana
n dan
pembuang
an bahan
berbahaya
?
Nama Unit yang diaudit : APOTIK

Auditor : dr Rika Haerawati Dan Ni Luh Maholi

Waktu pelaksanaan :

Instrumen audit :

N Kriteria audit Daftar observasi Telusur Fakta Temuan Rekom

O pertanyaan dokumen lapangan audit endasi
audit
1 Standar Apakah
akreditasi Tersedia
8.2.1 berbagai
jenis obat
Tersediany
a SOP
Penilaian,
pengendali
an,
penyediaa
an dan
penggunaa
n obat ?
Tersediany
a SK
Penanggun
g jawab
pelayanan
obat ?
Tersediany
a SK
Tentang
pelayanan
obat 24
jam ?
Tersediany
a daftar
formulariu
m obat
puskesmas
?
Tersediany
a SOP
evaluasi
ketersedia
an obat
terhadap
formulariu
m , hasil
evaluasi
dan tindak
 lanjut ?
Tersediany
a evaluasi
kesesuaian
peresepan
dengan
formulariu
m, hasil
evaluasi
dan tindak
lanjut ?
Standar Tersediany
kareditasi a SK
8.2.2 tentang
persyarata
n petugas
ynag
berhak
memberi
resep ?
Tersedinay
a SK
tentang
persyarata
n petugas
yang
berhak
menyediak
an obat ?
Tersediany
a SK
tentang
pelatihan
bagi
petugas
yang diberi
kewenanga
n
menyedika
na obat
tetapi
belum
sesuai
persyarata
n?
Tersediany
a SK dan
SOP
Peresepan,
pemesana
n, dan
 pengelolaa
n obat ?
Tersediany
a SOP
menjaga
tidak
terjadinya
pemberian
oabat
kedaluwars
a,
pelaksanaa
n FIFO dan
FEFO ,
Kartu stok
/ kendali ?
Adakah
bukti
pelkasanaa
n
pengawasa
n?
Tersediany
a SK
Peresepan
psikotropik
a dan
narkotika ?
Adanya SK
dan SOP
Penggunaa
n obat-
obatan
pasien
yang
membawa
sendiri
obat oleh
pasien dan
keluarga
pasien ?
Tersediany
a pedoman
penggunaa
n
psikotropik
a dan
narkotika ?
Standar Tersediany
akreditasi a SOP
8.2.3 penyimpan
 an obat ?
Apakah
SOP
Penyimpan
an obat
telah
dilaksanak
an ?
Tersediany
a SOP
Pemberian
obat
kepada
pasien dan
pelabelan
? dan
apakah
telah
dilaksanak
an ?
Tersediany
a informasi
tentang
efek
samping
obat atau
efek yang
tidak
diharapkan
?
Tersedinya
SOP
tentang
petunjuk
penyimpan
an obat
dirumah ?
Tersedinya
SK dan SOP
Penangann
a obat
kedaluwars
a/ rusak ?
Standar Tersedinya
akreditasi SOP
8.2.5 Pelaporan
efek
samping
obat ?
Tersediany
a SOP
 Pencatatan
,
pemantaua
n,
pelaporan
efek
samping
obat, KTD
Tersedinya
SOP tindak
lanjut efek
samping
obat dan
KTD ?
Standar Tersediany
akreditasi a SOP
8.2.5 Identifikasi
dan
pelaporan
kesalahan
pemberian
obat dan
KNC ?
Tersediany
a SK
penanggun
g jawab
tindak
lanjut
pelaporan
?
Adanya
bukti
laporan
dan bukti
perbaikan
?
Standar Tersediany
akreditasi a SK dan
8.2.6 SOP
Penyediaa
n obat-
obat
emergensi
di unit
kerja ? dan
tersediany
a daftar
obat
emergensi
di unit
pelayanan
?
Tersediany
a SOP
Penyimpan
an obat
emergensi
di unit
pelayanan
?
Tersediany
a SOP
Monitoring
penyediaa
n obat
emergensi
di unit
kerja ?
Nama Unit yang diaudit : KIA DAN KB

Auditor : dr Rika Haerawati Dan Desak Kayan Novia

Waktu pelaksanaan :

Instrumen audit :

N Kriteria audit Daftar observasi Telusur Fakta Temuan Rekom

O pertanyaan dokumen lapangan audit endasi
audit
1 Standar Apakah
akreditasi Tersedia
8.2.1 berbagai
jenis obat
Tersediany
a SOP
Penilaian,
pengendali
an,
penyediaa
an dan
penggunaa
n obat ?
Tersediany
a SK
Penanggun
g jawab
pelayanan
obat ?
Tersediany
a SK
Tentang
pelayanan
obat 24
jam ?
Tersediany
a daftar
formulariu
m obat
puskesmas
?
Tersediany
a SOP
evaluasi
ketersedia
an obat
terhadap
formulariu
m , hasil
evaluasi
dan tindak
 lanjut ?
Tersediany
a evaluasi
kesesuaian
peresepan
dengan
formulariu
m, hasil
evaluasi
dan tindak
lanjut ?
Standar Tersediany
kareditasi a SK
8.2.2 tentang
persyarata
n petugas
ynag
berhak
memberi
resep ?
Tersedinay
a SK
tentang
persyarata
n petugas
yang
berhak
menyediak
an obat ?
Tersediany
a SK
tentang
pelatihan
bagi
petugas
yang diberi
kewenanga
n
menyedika
na obat
tetapi
belum
sesuai
persyarata
n?
Tersediany
a SK dan
SOP
Peresepan,
pemesana
n, dan
 pengelolaa
n obat ?
Tersediany
a SOP
menjaga
tidak
terjadinya
pemberian
oabat
kedaluwars
a,
pelaksanaa
n FIFO dan
FEFO ,
Kartu stok
/ kendali ?
Adakah
bukti
pelkasanaa
n
pengawasa
n?
Tersediany
a SK
Peresepan
psikotropik
a dan
narkotika ?
Adanya SK
dan SOP
Penggunaa
n obat-
obatan
pasien
yang
membawa
sendiri
obat oleh
pasien dan
keluarga
pasien ?
Tersediany
a pedoman
penggunaa
n
psikotropik
a dan
narkotika ?
Standar Tersediany
akreditasi a SOP
8.2.3 penyimpan
an obat ?
Apakah
SOP
Penyimpan
an obat
telah
dilaksanak
an ?