Lesiones elementales en dermatología

Fecha de la última revisión: 06/06/2018

Historia clínica en dermatología

En contraste a lo que sucede con otros campos de la medicina clínica, los pacientes deben ser examinados antes de que se realice la
historia clínica para evitar que ésta condicione la percepción del profesional. Es muy importante dejar que el paciente indique a qué
atribuye o cómo piensa que se ha desarrollado el cuadro, ya que esta información es en ocasiones valiosísima para llegar con éxito al
diagnóstico. De la misma manera, un diagnóstico basado en el estudio de la lesión elemental y realizado de forma metódica (cómo se
presentó, desde cuándo lo tiene, a qué lo atribuye, cómo ha evolucionado) garantiza un diagnóstico satisfactorio: por norma general,
identificar claramente cuál es la lesión elemental nos orienta de forma segura a qué tipo de cuadro presenta el paciente.

Al igual que una frase está formada por distintas palabras, las lesiones elementales son la mínima unidad de comunicación en la
dermatología clínica. Otros sistemas de clasificación de lesiones basados en imágenes o esquemas de las mismas son únicamente
orientativos. Es raro que las lesiones elementales se nos presenten de forma tan literal -nunca mejor dicho- a como aparecen en los
atlas de dermatología. Resulta mucho más útil intentar clasificar las lesiones en base a su presentación, contenido y evolución. Es
fundamental identificar qué lesión elemental conforma un cuadro para poder llegar a un diagnóstico: hay que buscar siempre la lesión
elemental, por extenso que sea la manifestación cutánea (Griffiths C, 2016; Resnik KS, 1998).

Podemos dividir las lesiones elementales en primarias (lesiones elementales en sí mismas) y secundarias (aquellas que surgen de la
evolución de otro proceso).

Lesiones elementales primarias

Podemos dividirlas por la forma que tienen al presentarse en la piel o por su contenido. Al combinar ambas clasificaciones, obtenemos:

Con contenido sólido:

Planas o palpables (ninguna deja cicatriz):
Lesiones planas de menos de 1 cm: máculas.
Lesiones planas de más de 1 cm: manchas.
Si las lesiones planas desaparecen a la presión digital se denominan eritematosas (suelen ser más claras). Si no,
son purpúricas (suelen ser más oscuras). Si tienen vasos visibles son telangiectasias.
Lesiones palpables de menos de 1 cm: pápulas.
Lesiones palpables de más de 1 cm: placas.
El término palpable hace referencia exclusivamente a si las lesiones tienen relieve o no, nada más.
Excepciones:
Si una lesión tiene relieve pero dura menos de 24 horas: habón.
Si una lesión se identifica por palpación pero no se ve: nódulo.
Elevadas (todas dejan cicatriz):
Tumor: masa excreciente.
Tubérculo: masa excreciente impactada en la piel (“nódulo + tumor”).
Goma: placa ulcerada.
Con contenido líquido:
Seroso o hemático:
Lesiones de menos de 0,5 cm: vesículas.
Lesiones de más de 1 cm: ampollas.
Varias ampollas que se unen: flictenas.
Purulento: pústulas.
Otro contenido líquido o semilíquido: quiste.

Lo expuesto anteriormente puede resumirse en el siguiente algoritmo:

© Elsevier 2019
 Algoritmo 1. Lesiones elementales primarias.

Lesiones elementales secundarias

Son consecuencia de la evolución de otro proceso. Pueden ser transitorias o permanentes:

Transitorias:
Si se desprenden por sí mismas: escamas.
Si no se desprenden y son secreciones secas: costras.
Si no se desprenden y son tejido desvitalizado:
Amarillas: esfacelo.
Negras: escara.
Permanentes:
Piel más endurecida: esclerosis si representa un endurecimiento difuso de la piel. Si es claramente delimitable es una
cicatriz (sea postraumática o no). Si es secundaria al rascado o al roce se denomina liquenificación.
Piel perdida (solución de continuidad):
Si es superficial y no lineal se denomina erosión.
Si una erosión deja cicatriz o no es superficial se denomina úlcera.
Si es lineal se denomina fisura.
Las fisuras o erosiones que aparecen en los pliegues se denominan intértrigos (que pueden ser de etiología
infecciosa o no).

Algoritmo 2. Lesiones elementales secundarias.

Color de las lesiones

Si la dermatología tuviera un color favorito sería sin duda el rojo. La aparición de lesiones elementales eritematosas implica siempre un
aumento de la microcirculación a ese nivel, que puede variar de la vasodilatación limitada y activa (eritema) a la extravasación
(púrpura). Pese a ello, hay otras lesiones con distintos colores, que agrupamos en el siguiente esquema:
 Algoritmo 3. Color de las lesiones.

Construyendo la exploración dermatológica

Como dijimos antes, las lesiones elementales son las palabras con las que se llega al diagnóstico dermatológico. Generalmente éste
se caracteriza por un sustantivo que suele coincidir con la lesión elemental primaria y un adjetivo, que corresponde a la lesión
elemental secundaria (por ejemplo: pustulosis erosiva). De ahí lo importante de afinar con el diagnóstico de la lesión elemental: esto no
sólo evitará descripciones que correspondan a entidades que no existen (situación increíblemente frecuente), sino que nos orientará
correctamente hacia el diagnóstico final (Cox NH, 2006; Lawrence CM, 2002).

Se recomienda incluir siempre los siguientes ítems en cada exploración:

Lesión elemental: si se acompaña de lesiones elementales secundarias, añadirlas.

Número de lesiones: única o múltiples.
Síntoma acompañante: prurito, calor, color, dolor, olor.
Agrupación o no agrupación: patrón arciforme, lineal, diseminado, reticulado, en racimos (herpetiforme).
Confluencia: lesiones separadas netamente unas de las otras o que se unen para formar una lesión mayor.
Distribución: es importante ver si las lesiones se agrupan o no en una determinada área anatómica ya que esto puede
orientarnos sobre su etiología. Por norma general, las lesiones que están agrupadas se traducen como daño puntual (por
ejemplo, en las reacciones de fotosensibilidad) y las diseminadas, afectación sistémica (por ejemplo, los exantemas víricos).

Esto mismo puede aplicarse a la simetría o no de las lesiones: un proceso inflamatorio sistémico se manifestará simétricamente y uno
que no lo sea, será unilateral (así, lesiones arciformes y descamativas en ambos pies orientarían a psoriasis, mientras que en un único
pie orientarían hacia dermatofitosis).

Por ejemplo: ampollas hemáticas pruriginosas y dolorosas múltiples agrupadas, no confluentes, localizadas en región dorsal izquierda
(descripción de un herpes zóster).

Otros signos dermatológicos de interés durante la exploración dermatológica

Dermatografismo: aparición de eritema lineal allá donde se ha rozado previamente la piel con un objeto romo. Es típico de los
estados de hiperreactividad cutánea, como la dermatitis atópica o la urticaria, aunque puede estar presente hasta en un 5% de la
población general (Bhute D, 2008).
Fenómeno de Koebner (fenómeno isomórfico): reproducción de un proceso cutáneo allá donde se realice una herida sobre piel
previamente sana. Es típico de enfermedades eritematodescamativas, especialmente la psoriasis.
Signo de Darier: exacerbación del color eritematoso de una lesión, así como aparición de prurito. Es patognomónico de las
mastocitosis.
Signo de Nikolsky: presión y deslizamiento de un objeto romo sobre la piel provoca ampollas y despegamiento epidérmico.
Típico de los procesos ampollosos, especialmente del pénfigo vulgar.

Bibliografía
Bhute D, Doshi B, Pande S, Mahajan S, Kharkar V. Dermatographism. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74(2):177-9.
PubMed PMID: 18388395. Texto completo
Cox NH. Palpation of the skin--an important issue. J Roy Soc Med. 2006;99(12):598-600. PubMed PMID: 17139058. Texto
completo
Griffiths C, Barker J, Bleiker T, Chalmers R, Creamer D. Rook’s Textbook of Dermatology. 9th ed. Londres: John Wiley & Sons,
Ltd.; 2016.
Lawrence CM, Cox NH. Physical Signs in Dermatology. 2nd. Londres: Mosby; 2002.
Lewis EJ, Dahl MV, Lewis CA. On standard definitions: 33 years hence. Arch Dermatol. 1997;133(9):1169. PubMed PMID:
9301600
Resnik KS, Ackermann AB. On standard definitions of individual skin lesions. Arch Dermatol. 1998;134(5):636-7. PubMed PMID:
9606341

Más en la red
 Kundu RV, Patterson S. Dermatologic conditions in skin of color: part I. Special considerations for common skin disorders. Am
Fam Physician. 2013 Jun 15;87(12):850-6. PubMed PMID: 23939567. Texto completo
Kundu RV, Patterson S. Dermatologic conditions in skin of color: part II. Disorders occurring predominately in skin of color. Am
Fam Physician. 2013 Jun 15;87(12):859-65. PubMed PMID: 23939568. Texto completo
Trost JG, Applebaum DS, Orengo I. Common Adult Skin and Soft Tissue Lesions. Semin Plast Surg. 2016 Aug;30(3):98-107.
PubMed PMID: 27478418. Texto completo

Autores
Tomás Toledo Pastrana Doctor en Medicina
Médico Especialista en Dermatología (1)
María Teresa Navarro Gastón Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

(1) UGC Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España.
(2) Centro de Atención Primaria “Ronda Histórica”. Sevilla. España.

Conflicto de intereses: No disponible.

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