HIPERFUNCION Y NODULOS

Nódulos: se recomienda actuar primeramente con la rehabilitación, a no ser que sean lesiones muy antiguas, grandes y
fibrosas. El principal objetivo será reabsorber la lesión para luego modificar hábitos inadecuados y ajustes motores
incorrectos, evitar el esfuerzo y mejorar el timbre vocal. Deberemos lograr relajar la laringe, en especial el músculo
tiroaritenoideo para disminuir el tamaño de la lesión y la hipertensión que le acompaña. Para esto se puede trabajar
con falsete, con vibración sonora de los labios, con consonantes nasales, con bostezos, etc. Se deberá suavizar el ataque
vocal; lograr una correcta coordinación fonorespiratoria que evite el uso de aire residual y que dé un soporte aéreo
adecuado, además de disminuir el volumen que en general está aumentado. Deberemos identificar y corregir los vicios
fonatorios y dar pautas de higiene vocal.
Por último, y en forma paralela, deberemos enseñar una técnica vocal adecuada que garantice la salud de la laringe. Si la
rehabilitación se realiza correctamente, hacia el mes y medio de terapia debe haber un cambio sustancial en la laringe,
en un 95% de los pacientes 4 debe desaparecer la lesión o al menos bajar sensiblemente de tamaño, pero la
rehabilitación no termina cuando desaparece el nódulo luego deben enseñarse las pautas de técnica vocal adecuadas
para evitar la recidiva. Nos veremos limitados en aquellos casos en que el paciente no logre modificar el
comportamiento vocal. Se ha demostrado una mayor eficacia de la terapia vocal frente a la aplicación únicamente de
pautas de higiene vocal; la primera mantiene unos resultados óptimos funcionales durante unas 14 semanas,
disminuyendo posteriormente, debido a la falta de completa incorporación de la técnica vocal aprendida a la vida diaria
de los pacientes.
Técnicas sugeridas:
- sonidos facilitadotes
- técnica de sonidos hiperagudos: facilitan la relajación del músculo tiroaritenoideo
- técnica de bostezo-suspiro
- técnica de salmodia
- técnica de movimientos cervicales: para descargar la musculatura extra e intralaríngea de un exceso de contracción.

REEDUCACIÓN EN PATOLOGÍAS POR ABUSO Y MAL USO VOCAL ( MENALDI-FARIAS)

Nódulos:
- Reposo (moderación vocal).
- Disminuir ataque vocal.
- Reeducar el soplo fonatorio.
- Reducción de intensidad o volumen.
- Ejercicios de resonancia.
- Emisiones vocales.
- Higiene vocal.
 Nódulos Fibrosos: se recomienda reeducación – cirugía –reeducación.

TÉCNICA /B/ PROLONGADA: POSICIÓN VERTICAL LARÍNGEA (PVL).

Objetivo: Descenso laríngeo.

Uso:

 Patologías por hiperfunción vocal.

 Calentamiento vocal en profesionales de la voz.

Teoría importante para comprender la técnica.

 Mujeres presentarían PVL más alta que los hombres (Brasil, Yamasaki, Leao 2005)
 Las vocales se articulan con distintas alturas laringeas i-e-a-0-u
 Cuanto más alta está la laringe, más cerrada permanece y cuanto más baja más abierta y relajada.
 La posición laríngea baja ayuda a la disminución de la aducción glótica por lo que rechaza ataques
vocalesduros, fonación apretada y permite una fonación más fluida.
 Elliot, Sundberg y Gramming (1997) encontraron diferencias en la PVL antes y después de fonar sílabas con
fonema /b/ pronlongada.
 Fonema /b/ oclusivo equilibra presiones y reduce efecto de ascenso laríngeo.

Técnica:

Se le pide al paciente que emita un fonema b prolongado en un tono cómodo, con labios “sueltos” y mejillas infladas.

Hacer hincapié en la sonoridad del fonema , el apoyo costodiafragmático y mantener idéntica presión intra oral durante
toda la emisión.

Una vez logrado esto se puede realizar en diferentes tono vocalizando /b/ prolongada de formas

a) Legatos ascendentes y descendentes

Ejecuta un grupo de notas de diferentes frecuencias sin articular una separación a través de la interrupción del sonido

a) Glisandos

Pasar rápidamente de un sonido a otro, haciendo oír todos los sonidos intermedios posibles

BOSTEZO-SUSPIRO.

Objetivo: Útil para eliminar contactos glóticos duros y constricción del tracto vocal.

Uso:

 Patologías por hiperfunción vocal (nódulos,pólipos, laringitis por abuso). Técnica fácil para realizar fuera de
sesión.

Teoría importante para comprender la técnica:

 Suspiro y bostezo funciones naturales que vencen la constricción vocal. Fisiológicamente limitan tendencia al
ascenso laríngeo. (Brodnitz, 1968)
  En ambas tracto vocal permanece abierto y la resistencia a la salida del aire es menor por lo que las ondas
sonoras pueden amplificarse libremente
 La laringe baja significativamente durante el bostezo y su fisiología es incompatible con excesiva tensión
laríngea. (laringe desciende por acción de musculatura infralaríngea y constrictores faríngeos se relajan.)

Técnica.

Identificar directa e indirectamente función natural de bostezo.

¿Cómo?

Preguntar al paciente si bosteza con facilidad.

Si: Se le pide que bostece junto con el terapeuta y observar síntomas de tensión.

No: Intentan reproducir junto con el paciente un bostezo

Para ambos casos se debe explicar cómo se produce un bostezo y porque se esta abordando.

Fisiología del bostezo:

Consta de dos etapas:

1. Inhala aire por modo oral con un descenso lento y extremo de mandíbula (mostrar la paciente). La lengua se mantiene
en el piso de la boca y el levemente retraída hacia atrás a la vez que la laringe desciende. (estar frente al espejo o palpar
laringe).

2. Soltar aire volviendo lentamente la mandíbula al sitio de reposo.

Al lograr espiración con mandíbula relajada y laringe baja intentar sonorizar la espiración a través de un suspiro (ao
aireada)

Repetir lo anterior hasta fijarlo y luego pasar a palabras y luego frases tiendo en cuenta que los puntos articulatorios
serán “flojos” y sin presición por la amplia apertura bucal.

Al fonar es suspiro es permitido aire audible ante del inicio de voz, voz de baja intensidad y duración.

Suspiro finaliza con aire audible (residual o restante)

No realizar apneas prefonatorias para evitar tendencia a cerrar la glotis.

Ejemplos:

Lenguaje automático en forma bostezada y normal.

Pasar a frases.

Luego que lo realice bostezada, normal, y su producción normal. Objetivo. Notar diferencia entre su producción
apretada y la comparación de las otras dos.

Continuar con método ensayo-error hasta incorporar modelo correcto

EJERCICIOS VIBRATORIOS
 Buen ejercicio para lesiones adquiridas de la C.V.

Cuidado con casos agudos y establecimiento reciente.(Phino 1998)

Behlau y col. Estudio especotográfico (armónicos v/s ruido) aumento de energía sonora en formantes vocálicos ,
mayor proporción de armónicos en relación al ruido que indicaría mejor vibración cordal.

Torna la voz más clara y estable, reduce sobre esfuerzo vocal y la laringe se mueve más libre en el cuello

Vibración labial:

1.Vibración labial áfona (relajación de articulador fundamental labios/

coordinación del pasaje de aire dada por sostén diafragmático)

Errores: tensión labial, aire hacia mejillas, sin soporte costodiafragmático)

2. Vibración labial con voz en tono que sea cómodo. (a lo anterior se suma vibración cordal por lo que implica mayor
coordinación).

3. Alternar vibración labial áfona y fónica con pasaje de aire continuo.

Errores: Pausa antes de vibración fónica para ajustar musculatura compensatoria. Pasar de un tono a otro en vez de
áfono a fónico, creyendo que el más grave es el áfono.

4. Vibración labial en legatos, glissandos y canciones.

Errores: Pérdida de vibración al cambiar los tonos.

Ejercicio realizado con esfuerzo (voz tensa, apretada), aumento de la intensidad.

Vibración lingual:

Producción de sonido /rr/ considerando los mismos pasos de la vibración labial y las mismas

observaciones.

La vibración de lengua con sonido relaja la lengua y además produce una especie de masaje de la mucosa sobre el
cuerpo cordal.

Vibración labial y lingual.

Titze propone ambas vibraciones al mismo tiempo.

Farías lo propone de forma alternada con flujo de aire continuo. En tono sostenido y vocalizaciones con legatos.

Una vez dominadas ambas técnicas se pueden usar como apoyo para pasar a emisiones vocálicas.

TÉCNICAS DE COMPRESIÓN MANUAL

Descrito por Aronson en 1985.

Busca aumentar espacio tirohioideo.

Utilizado para reeducación indirecta de la hipertensión laringea.

Masaje laríngeo.

1. Tomar hueso hiodes por sus astas mayores con dedo medio y pulgar.

- ejercer presión suave realizando movimientos circulares. (observar paciente)

- Repetir con dedos en espacio tirohioideo.

2. Desde los bordes posteriores del tiroides hacia los esternocleidomastoideos.

3. Dedos sobre bordes superiores del tiroides, aplicar suave presión con mov lentos y circulares hacia abajo. (que la
laringe descienda en el cuello, chequear con espacio tirohiodeo)

4. Mus. Suprahioidea con yema de dedos. Se puede pedir al paciente emisión sostenida y observar cambios.

Maniobra de lateralización y emisión

Ambas manos moviendo la laringe de una lado a otro (izq-der). Solicitar al mismo tiempo una emisión sostenida en
tono cómodo.

Laringe normal (cambia tono)

Laringe hipertónica( mantiene tono disfónico debido a fijación laríngea).

MASAJE DE NUCA, TRAPECIOS Y ECM

Tomar con una mano la nuca y apoyar la otra en la frente, luego realizar una especie de rebote (arribaabajo).

Repetir y luego soltar suevemente.

Farías propone realizar 15 a 20 min de masaje laríngeo.

PRESIÓN DIGITAL (BOONE 1983)

Aplicar presión suave hacia interior y debajo de la porción anterior anterior de tiroides mientras el paciente emite
vocal sostenida.

Se busca disminuir F0 por acortamiento de la cuerda vocal e incremento de la masa.

HUMMING Ó MÉTODO MASTICATORIO.

Introducido por Froeschels (1952)

Objetivo:

 Promueve la relajación.
 Promueve el equilibrio muscular fonatorio desde la masticación orientado a la proyección.
 Disociar fuente-filtro.

Técnica:

Paciente debe practicar masticación en forma exagerada. Sólo movimiento. (no usar en alteraciones de ATM). Algunos
autores aconsejan el uso de sustancias masticables.

Agregar voz a estos movimientos masticatorios, en tono cómodo.

Ejemplo: hmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Intercalar con vocales en la masticación, con la consigna de abrir ligeramente la boca.

Ejemplo: hmmmmmuuummmmmmuuummmmmm

Una vez que se logra que el foco vibratorio no se desplace y el paciente mantiene la sensación vibratoria en facies

Pasar a palabras, frases y conversación mientras se va reduciendo la exageración en los movimientos de la boca.

Variantes del ejercicio:

Realizar ejercicio anterior con fonema /n/. (foco de resonancia en paladar)

Alternar /m/ y /n/ mmmmmnnnnmmmnn Así se desplaza foco de resonancia entre labios y paladar.

Alternar entre /n/ y /l/, el foco será el mismo (palatal) pero al producirse el cambio en el articulador (lengua) cambia la
salida de aire (nasal-oral), el objetivo será no perder la sensación vibratoria.

Importante:

Al trabajar sonidos nasales se dirige la sonoridad por todo el tracto vocal, tanto oral como nasal “sacando la atención en
de la laringe”

Este ejercicio debe ser trabajado cuando se haya logrado apoyo diafragmático.

SALMODIA.

Objetivo: elimina ataques vocales bruscos. Ideal para personas con hiperfunción vocal. (monótona)

El paciente debe imitar las emisiones de los salmos como se cantan en las iglesias.

Técnica:

Fonar en el mismo tono que da el terapeuta con el teclado. Se sugiere realizarlo 1 ó 2 tonos por encima del tono
óptimo. En paciente disfónico no será el habitual.

Ejemplo: Tono habitual Fa2. Tono óptimo la2 , entonces

el paciente deberá salmodiar entre un SI2 y Do3

Se sugiere hacerlo uno ó dos tonos sobre el óptimo puesto que la elevación del mismo y el alargar las vocales suaviza la
emisión.

Orden de complejidad.

Lenguaje automático (números, meses, días), lectura, habla espontánea.

“jugar” a salmodiar en distintos tonos de tal manera que el paciente focaliza su atención en seguir el tono y no en
tensar tracto vocal. Ejemplo: paso de un LA2 aun

DO3, luego a un MI3 y vuelvo a Dor etc.

Cómo último paso será salmodiar y hablar normal con la finalidad de que el habla se asemeje a la calidad vocal de la
salmodia.
CAMBIOS DE POSTURA

Los cambios de posturas pueden ayudarnos en la búsqueda de un sonido, mejorar la calidad vocal etc,

Posturas estáticas: Parado-sentado-supina o cúbito dorsal-prona o decúbito abdominal

Posturas dinámicas: Agregan movimientos de extremidades e inclinación de tronco a la posiciones

estáticas.

Con respecto a la cabeza podrá adoptar las siguientes posiciones:

Alineada con el tronco.

Inclinada hacia abajo hasta tocar el pecho con el mentón.

Inclinada hacia atrás mirando hacia el techo.

Girada hacia izquierda o hacia derecha (mentónhombro)

Inclinada hacia hombro izquierdo o derecho (orejahombro)

Ejemplos:

Posición supina:

Ideal para comenzar trabajo de respiración.

Posición prona con cabeza hacia un lado: Ideal para impedir constricción del vestíbulo laríngeo. Se podrá usar en
pacientes con voz faríngea, apretada, de resonancia posterior. Se puede trabajar con cabeza hacia un lado y otro y
evaluar.

Observación clínica:

Útil en patologías unilaterales o por hiperfunción más exacerbada en un lado que en otro.

Voz mejora con cabeza inclinada hacia lado peor por acortamiento y relajación de la misma y aumenta trabajo y
elongación de la C.V sana.

Cabeza hacia atrás: Se efectúan sonidos velares /ga/- /ka/ en forma repetida con el fin de aumentar cierre cordal.

Cabeza hacia abajo: Favorece el logro de sonidos por efectos gravitatorios. Por ejemplo, ayuda a lograr falsete

Cambios de postura dinámicos: Al realizar algún tipo de movimientos con extremidades, balanceo de cabeza, la
distribución del trabajo muscular hacia otros músculos del cuerpo quitará la fijación muscular (que provoca
hipertonicidad) que el paciente focaliza en la laringe.

NÓDULOS (GARCIA – TAPIA)

SONIDOS FACILITADORES

El adiestramiento vocal propiamente dicho utiliza una serie de “facilitadores” de emisión, los llamados sonidos
facilitadores o sonidos de apoyo a la emisión. Tales sonidos tiene la finalidad de mejorar el equilibrio funcional de la
producción vocal. Esto significa que para normalizar la fonación se podrá usar el mismo sonido de apoyo tanto para una
disfonía hipercinética (siendo la causa del 85% de los casos) como para una disfonía hipocinética.

La emisión de sonidos de apoyo por definición estimula una producción vocal equilibrada, pero a pesar de eso en
algunos casos ciertos sonidos no funcionan así, más bien provocan desequilibrios y tensiones. Por eso se deben realizar
las pruebas terapéuticas que regirán la elección de los enfoques mas adecuados.

SONIDOS NASALES

Procedimiento básico:

- “m” y “n” continuas y sostenidas, moduladas o en escalas.

Efectos esperados:

- Suavización de la emisión.
- Reducción del foco de resonancia laringofaringeo
- Disipación de la energía sonora en el tracto vocal
- Aumento de los tiempos máximos de fonación sin esfuerzo
- Ayuda en el control de la voz

Aplicación principal:

- Universal de la voz
- Laringe isométrica (hendidura triangular posteromediana)
- Nódulos vocales.

SONIDOS VIBRANTES

Procedimiento básico:

Vibración de lengua: “rrr” o “trrr” o vibración de labios “brrr”, sostenidas, moduladas o en escalas musicales.

Efectos esperados:

- Movilización de la mucosa
- Reducción del esfuerzo fonatorio
- Calentamiento vocal

Aplicación principal:

- Universal de la voz
- Laringitis agudas, gripes o catarros
- Nódulos
- Edema de Reinke
- Cicatrices en la mucosa
- Surco cordal
SONIDO BASAL

Procedimiento básico:

- Emisión continuada en timbre pulsatil con “a” sostenida o silaba “la” repetidas veces.
- Emisión con espiración o inspiración, sonido parecido a “motor de barco”.

Efectos esperados:

- Gran contracción del musculo tiroaritenoideo

- Relajación del musculo cricotiroideo
- Movilización y relajación de la mucosa
- Mejor coaptación glótica
- Fonación cómoda despues del ejercicio

Aplicación principal:

- Nódulos vocales
- Fatiga vocal
- Hendidura triangular posteromediana

SONIDOS FRICATIVOS

Procedimiento básico:

- /f/ o /s/ continuas.

Efectos esperados:

- Dirección del flujo aéreo hacia el ambiente.

- Disociación entre intensidad y esfuerzo laríngeo, usando sonidos sonoros.
- Suavización del ataque vocal.
- Aumento del tiempo máximo de fonación sin esfuerzo.

Aplicación principal:

- Postoperatorio inmediato de lesiones de masa.

- Coordinación neumofónica.

SONIDOS HIPERAGUDOS

Procedimiento básico:

- Emisión continua en falsete

- Combinar la emisión de un sonido hiperagudo con un soplo si fuera necesario.

Efectos esperados:

- Relajación del musculo tiroaritenoideo

- Contracción del musculo cricotiroideo
- Emisión mas equilibrada en timbre modal despues del ejercicio

Aplicación principal:
 - Disfonía de bandas
- Constriccion medial del vestíbulo laríngeo
- Paralisis unilateral de cuerda vocal
- Edema de Reinke

TECNICAS DE CAMBIO DE POSTURAS

DESPLAZAMIENTO LINGUAL

Procedimiento básico:

- Retroposicion, anteposición y exteriorización de la lengua.

Efecto esperado:

- Retroposicion: mejor aprovechamiento de la cavidad oral.

- Anteposición: liberación de la faringe
- Exteriorización: abertura del aditus de la laringe.

Aplicación principal:

- Retroposicion para la fonación aguda, voz de timbre infantil y alteraciones de la resonancia.

- Anteposición para resonancia pospuesta.
- Exteriorización para disfonías hipercinéticas con contracción de vestíbulo laríngeo y para fonación de bandas.

EJERCICIOS CERVICALES SONORIZADOS

Procedimiento básico:

- Movimiento de la cabeza y el cuello en adema de “si”, “no”, “tal vez” (movimientos verticales, horizontales y de
inclinación) emitiendo vocales o sonidos de apoyo seleccionados.

Efectos esperados:

- Suavización de ataques vocales

- Reducción de la compresión medial de las cuerdas vocales
- Aumento del tiempo máximo de fonación

Aplicación principal:

- Disfonía por tensión muscular

- Nodulos vocales
- Disfonías hipercineticas
- Eliminación de compensaciones negativas e las paralisis laringeas.

EJERCICIOS DE HOMBROS SONORIZADOS

Procedimiento básico:
 - Girar los hombros en sentido horario de delante hacia atrás, de modo bilateral o alternado y combinar los
movimientos con la emisión de vocales o sonidos de apoyo.

Efectos esperados:

- Reducción dela tensión muscular de la cintura escapular y del cuello.

Aplicación principal:

- Disfonía por tensión muscular

- Nodulos vocales
- Eliminación de las compensaciones negativas en las paralisis laringeas.

TECNICAS DE COMBINACION DE MOVIMIENTOS DE LOS ORGANOS FONOARTICULATORIOS O FUNCIONES

REFLEJOVEGETATIVAS CON LA EMISION

TECNICA DEL BOSTEZO

Procedimiento básico:

- Inspirar profundamente y simular un bostezo con la lengua baja y hacia a delante, sonorizar el bostezo con vocal
abierta.
- Aprovechar también los bostezos naturales.

Efectos esperados:

- Reduce ataques vocales bruscos

- Ensancha el tracto vocal
- Ayuda a la proyección vocal
- Desciende la laringe
- Sintoniza fuente y filtros de resonancia

Aplicación principal:

- Bloqueo articulatorio
- Disfonías de foco resonante faríngeo o laringofaringeo

TECNICA DEL ESTALLIDO DE LENGUA CON SONIDO NASAL

Procedimiento básico:

- Combinación del estallido de lengua con la técnica del sonido nasal llamada “caballo y coche”, de modo
constante y repetitivo.

Efectos esperados:

- Relajación de la musculatura suprahioidea

- Recuperación del equilibrio fonatorio
- Movimiento vertical de la laringe

Aplicación principal:
 - Bloqueo articulatorio
- Foco resonante bajo
- Disfonía por tensión muscular

METODO MASTICATORIO

Procedimiento básico:

- Masticar activamente con la boca abierta y hacer movimientos amplios con los labios, lengua y mejillas,
emitiendo gran variedad de sonidos.

Efectos esperados:

- Universal de la voz
- Equilibrio de la calidad vocal
- Reducción de constricciones inadecuadas
- Calentamiento vocal
- Aumento de resistencia vocal

Aplicación principal:

- Disfonías por tensión muscular

- Foco resonante bajo

HIPERFUNCION

TRACTO VOCAL SEMIOCLUIDO

TRACTO VOCAL SEMIOCLUIDO

1. Programa de ejercicios fonatorios con tracto vocal semiocluido (tubos de resonancia)

Fonación en tubo de 2,8 mm de diámetro y 13,5 cm de longitud

 Fonación en tubo en frecuencia mantenida

 Fonación en tubo en glissandos ascendentes y descendentes
 Fonación en tubo haciendo acentos de intensidad y frecuencia con utilización de la musculatura abdominal (de
forma ascendente)
 Producción de melodía en fonación en tubo

2. Hidratación laríngea

3. Eliminación de aclaramiento de garganta

FRECUENCIA

3 minutos por cada ejercicio (12 min en total) 3 veces al dia.