VICERRECTORADO ACADEMICO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE TECNOLOGÍA MÉDICA

2019 – II

MÓDULO N° 03 ASIGNATURA:

Fecha: 20/09/19 Rehabilitación

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
Neurológica

PROFESOR: J. Aracely
Cornelio Prudencio

I. CAPACIDADES

 Describe y explica las manifestaciones clínicas del paciente con secuela de

traumatismo encéfalo craneano.
 Realiza evaluación fisioterapéutica a paciente con secuela TEC.
 Elabora y aplica protocolo de rehabilitación fisioterapéutica.

II. CONTENIDOS
 Definición, tipos y manifestaciones clínicas
 Evaluación y tratamiento fisioterapéutico
Querido estudiante,
lee detenidamente el
 Motivación siguiente fragmento y
cumple las acciones
 Saberes previos
programadas a
 Desequilibrio cognitivo continuación.
 TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

DEFINICION

Se entiende por TEC a la lesión del encéfalo y/o sus envolturas provocada por una descarga
de energía directa o secundaria a la inercia. La lesión se puede manifestar de forma clínica
y/o por imágenes.

FISIOPATOLOGIA

Lesión primaria: representa el daño producido en forma inmediata e irreversible por

efecto de la disipación de la energía en el cerebro.

Los mecanismos de lesión primaria corresponden a las lesiones de cuero cabelludo,

fracturas de cráneo, heridas perforantes o penetrantes encefalocraneales, lesiones cerebrales
focales y lesiones cerebrales difusas.

 Pueden ser ocasionados por impacto directo, donde el cerebro se ve sometido a

compresión. Ejemplo un golpe.
 Por fuerzas de aceleración y desaceleración que dañan las conexiones nerviosas. En
este tipo de lesiones el cerebro es sacudido violentamente hacia delante y hacia
detrás (golpe-contragolpe), chocando con la parte anterior y posterior del cráneo, así
como con el resto de relieves óseos que encuentra a su paso. Como consecuencia
del TEC, se genera en el interior del cráneo una fuerza de rotación que afecta a los
axones de las neuronas (sustancia blanca), alterando la comunicación entre las
distintas áreas cerebrales; es lo que denominamos daño axonal difuso.
 Por acción/ contra-acción se observan como consecuencia de caídas u
ocasionalmente de impactos directos. Consisten en contusiones corticales focales en
el lugar del impacto y también en el lado opuesto del cerebro, o incluso puede no
existir contusión en el punto de lesión y si contralateral. El ejemplo clásico es el
sujeto que se cae de una altura hacia atrás y se golpea en la nuca presentando
pequeñas lesiones posteriores, o ninguna y contusiones hemorrágicas considerables
en uno o ambos lóbulos frontales.
Lesión secundaria: se inicia inmediatamente a continuación de la anterior y corresponde a
una compleja cascada de eventos que aumentan la lesión primaria y en algunos casos
generan nuevas lesiones. Por lo tanto se deben tomar las medidas médicas necesarias para
prevenir, diagnosticar y tratar estos efectos desencadenados por la lesión inicial.

Los mecanismos de lesión secundaria se dividen en extracraneal e intracraneanos; son

extracraneal: la hipotensión arterial, hipoxemia, hipercapnia, anemia, hiponatremia,
hipertermia, hiper e hipoglicemia, acidosis y el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica. Los mecanismos secundarios intracraneanos son la hipertensión intracraneal,
vasoespasmo, convulsiones, edema cerebral, hiperemia, hematoma cerebral traumático
agudo, disección carotídea y la alteración de la autorregulación cerebral.

Los hematomas pueden clasificarse de acuerdo con su localización: extradural, subdural e

intracerebral.

CLASIFICACIÓN DEL TEC

Según el tipo de daño que se genera en el cráneo: Se refiere a la alteración de las

meninges que cubren al cerebro por el traumatismo.

 TEC Abierto: cuando hay rotura de las meninges. Sea este por una herida por bala u
otras heridas abiertas.
 TEC Cerrado: cuando no hay rotura de las meninges. Puede ser de alta o baja
energía

Esta clasificación no tiene relación con la gravedad de la lesión, si no del tipo de daño que
se genera en el cráneo. El que sea abierto o cerrado no tiene necesariamente relación con la
gravedad del TEC. Pueden haber TEC abiertos muy benignos y TEC cerrados con resultado
fatal, y viceversa. El TEC abierto puede asociarse a mayor índice de infecciones, pero sólo
en algunos casos. Por lo tanto, la definición de abierto o cerrado tiene utilidad solamente
operacional para los médicos y profesionales de salud.
Según la severidad del compromiso neurológico: se emplean dos parámetros de medición
de la gravedad:

 La Amnesia Postraumática: es el tiempo transcurrido desde el trauma a la

recuperación de la memoria cotidiana. Leve cuando la recuperación oscila entre 30
minutos y hasta 6 horas; moderada menor de 24 horas; severa mayor de 24 horas y
extremadamente severa, mayor de 7 días.
 Con la Escala de Coma de Glasgow (ECG):

PRUEBA RESPUESTA PUNTUACION

Espontanea 4
APERTURA Al sonido 3
OCULAR Al dolor 2
Ausencia de respuesta 1
Obedece ordenes 6
Localiza el dolor 5
RESPUESTA Flexión normal ( retira) 4
MOTORA Flexión anormal (rigidez de 3
decorticación)
Extensión (rigidez de 2
decerebración)
Ausencia de respuesta 1

Orientado y conversa 5
RESPUESTA Desorientado y conversa 4
VERBAL Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ausencia de respuesta 1
PUNTUACION 3-15
TOTAL

Interpretación

 Leve = ECG 13-15

 Moderado = ECG 9-12
 Severo = ECG 8 o menos, de mal pronóstico, requiere intubación y reanimación
inmediata.
Leve

En el TCE leve o concusión (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una pérdida de
la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de
cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica completa a pesar de que
algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras.

Moderado

En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso.

Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden
necesitar una intervención neuroquirúrgica además están asociados con una mayor
probabilidad de hallazgos anormales en las técnicas de neuroimagen. Estos pacientes
también pueden desarrollar un síndrome posconmoción. El síndrome posconmoción se
refiere a un estado de inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las
características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración.

Grave

En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir
sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo general tiene
una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía computarizada (TAC/TC) se observa
fractura del cráneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad
de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía aérea,
ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y monitorización de la
presión intracraneal (PIC). La recuperación es prolongada y generalmente incompleta. Un
porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive más de un año.

Una lesión en la cabeza durante el período de recuperación puede resultar en síndrome del
segundo impacto que se observa sobre todo en niños y adolescentes. Se ha asociado
significativamente con resultados clínicos peores.
EPIDEMIOLOGIA

El TEC es la primera causa de muerte e incapacidad en la población menor de 45 años y

aproximadamente el 21% de los supervivientes presentarán discapacidad moderada o grave.
Los accidentes de tráfico representan la causa más importante, alrededor del 73%, seguido
por las caídas 20% y las lesiones deportivas 5%. Otras posibles causas son los accidentes
laborales o domésticos, los atropellos, las agresiones y las precipitaciones.

Es tres veces más frecuente en hombres que en mujeres, siendo el grupo de edad de mayor
incidencia el comprendido entre los 15 y 34 años de edad.

PRONOSTICO

La localización anatómica de la lesión así como su extensión y gravedad, van a ser

determinantes a la hora de hacer un pronóstico de la evolución.

Más del 85% de los pacientes con calificaciones de Glasgow inferiores a 5 fallece en las
primeras 24 h. Sin embargo, también hay pacientes con calificaciones bajas y mal
pronóstico inicial que evoluciona favorablemente.

Los signos de mal pronóstico en esta enfermedad son la edad avanzada, la hipertensión
intracraneal, la hipoxia, la hipotensión temprana y los signos de herniación cerebral.

La respuesta del cerebro al traumatismo varía con la edad, con una marcada vulnerabilidad
y una respuesta desfavorable en el anciano comparado con el cerebro del adulto joven.

CLINICA DEL PACIENTE CON TEC

Dependen en gran medida del mecanismo de lesión y tipo de lesión predominante, aunque
generalmente varían desde una cefalea hasta la pérdida total de la consciencia, llegando
incluso a la muerte sin un tratamiento oportuno y rápido.

Las manifestaciones clínicas dependen del grado y la ubicación de la lesión encefálica y del
edema cerebral subsecuente. El edema cerebral expande el volumen del encéfalo. El edema
comprime el tejido encefálico en la región y causa disfunción neurológica dependiente del
sitio específico.

En un inicio de la lesión se pueden observar:

 Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas o depresiones en el cráneo y equimosis

en la cara pueden ser indicio de una lesión encefálica traumática. Es posible que por
la nariz o los oídos gotee sangre o LCR.
 La equimosis suborbitaria (ojos de mapache) o en las apófisis mastoideas (signo de
Battle) es un signo de fractura basilar de cráneo.
 Alteración de la conciencia
 Disfunción de pares craneales.
 Dolor de cabeza o cefalea
 Náuseas y vómitos
 Convulsiones
 Somnolencia, estupor, coma
 Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas o depresiones en el cráneo y equimosis
en la cara pueden ser indicio de una lesión encefálica traumática.
 Es posible que por la nariz o los oídos gotee sangre o LCR
 Hemiparesia o hemiplejia. Postura anormal.
 Ttrastornos sensitivos y motores.

Cuando el paciente sale del coma, se puede presentar:

 Deterioro cognitivo y trastornos de conducta

 Trastornos del lenguaje
 Problemas emocionales y problemas psiquiátricos
 Alteraciones motoras: paresia y/o parálisis, trastorno el tono fundamentalmente su
aumento, la espasticidad. También pueden manifestarse como trastornos cambiantes
del tono (p. ej. distonía). Cuando hay afectación del tronco cerebral y/o cerebelosa
se asocian alteraciones de la coordinación: ataxia, dismetría o disdiadococinesia.
  El trastorno del tono muscular en el TCE es fundamentalmente la espasticidad y
puede presentarse según dos patrones: de decorticación o de descerebración, aunque
a menudo se manifiesta de forma combinada de ambos patrones.
 Trastornos de la sensibilidad
 Trastornos del equilibrio y de la coordinación
 Discapacidad física y dependencia para las AVD.

EVALUACION DEL PACIENTE CON TEC

Todo paciente con TCE debe tener un examen neurológico completo que incluya una
evaluación detallada del estado mental, nervios craneales, sistema motor, sistema sensitivo,
reflejos, coordinación, postura y marcha.

Examen del estado mental

 Nivel de conciencia: Con la Escala de Coma de Glasgow (ECG), que está diseñada
para evaluar y monitorizar el nivel de conciencia.
 Orientación: Se evalúa preguntando al paciente su nombre, la fecha (día de la
semana, mes, año) y localización (nombre de hospital, número de piso, etc.)
 Atención y concentración: Se pueden evaluar informalmente durante el examen
del paciente: los pacientes pueden tener dificultad para atender la entrevista y se
pueden distraer fácilmente con estímulos externos.
 La velocidad del procesamiento cognitivo puede también puede también ser
evaluada al notar el tiempo de respuesta del paciente a las preguntas u órdenes.
 Memoria: La memoria inmediata puede ser evaluada pidiéndole al paciente que
repita inmediatamente el nombre de tres objetos. También se le puede dar al
paciente una serie de dígitos a una rata de uno por segundo y pedirle que los repita
hacia delante y hacia atrás. Un individuo normal, puede repetir siete dígitos hacia
adelante y seis hacia atrás. La memoria reciente también puede ser evaluada
haciéndole al paciente preguntas históricas simples tales como: ¿ Qué desayunó
esta mañana . La memoria remota se puede evaluar preguntándole al paciente acerca
de eventos en el pasado, su dirección o número telefónico, nombres de familiares,
fechasde aniversarios, etc.
  Calculo: Se puede evaluar fácilmente pidi.ndole al paciente que revise restas
seriadas de 7 en 7 desde 100. Se debe tomar en cuenta la historia educacional
premórbida cuando se interpreta los resultados de estas pruebas.
 Habla y lenguaje: Se debe observar la fluidez y sintaxis del habla espontánea del
paciente. Las destrezas del lenguaje receptivo se pueden evaluar pidiéndole al
paciente que siga órdenes verbales y escritas de una, dos y tres etapas. Se le pide al
paciente que nombre varios objetos comunes. Se le pide al paciente que lea el
periódico en voz alta y que escriba un dictado. La articulación se puede evaluar
groseramente al escuchar el habla del paciente durante la entrevista y pidiéndole al
paciente que repita ciertas frases de prueba tales como “tres tristes tigres”.
 Orientación espacial / percepción: La praxis construccional se puede evaluar
pidiéndole al paciente que dibuje figuras geométricas simples tales como un
cuadrado o un triángulo, o formas más complejas tales como 2 pentágonos que se
interceptan. Los pacientes deben ser capaces de bisectar una línea en el medio. Las
anosognosias o asomatognosias se pueden identificar por observación. El paciente
puede no atender a su lado afectado o puede ignorar sus déficit motores o sensitivos.
 Afecto y conducta: Aunque usualmente no son evaluados formalmente en el
examen neurológico, el afecto y la conducta se pueden observar durante la
entrevista con el paciente. Información más detallada se puede obtener con
informaci.n de neuropsicolog.a. El estado conductual premorbido se debe obtener
de los miembros de la familia.

Examen de los Nervios craneales

 Primer par (olfatorio): El olfato se puede evaluar pidiéndole al paciente que

identifique varios olores comunes tales como tabaco o clavos de olor.
 Estímulos nocivos tales como el amoniaco, se deben evitar debido a que .estos
estimulan el nervio trigémino más que el olfatorio.
 Segundo par óptico): La función del nervio óptico se evalúa por la respuesta
pupilar, el examen fundoscópico, evaluación de campos visuales y la medición de la
agudeza visual.
 Tercer, cuarto y sexto par (oculomotores): Los movimientos oculares se evalúan
pidiéndole al paciente que siga un objeto en las posiciones de los seis puntos
cardinales de
 la mirada. En el individuo comatoso, los movimientos oculares se pueden evaluar
con las pruebas oculocefálica u oculovestibular.
 Quinto par (trigémino): En el paciente comatoso, la función sensitiva del nervio
trigémino se puede evaluar al desencadenar el reflejo corneal. En los pacientes
alerta la sensación facial se puede evaluar con un ligero pinchazo o con una mota de
algodón en las tres divisiones del nervio. La función motora se evalúa con la fuerza
de los músculos masetero y pterigoideo. Con la lesión del nervio trigémino la
quijada se desviará hacia el lado afectado.
 Séptimo par (facial): La función se puede evaluar en el paciente comatoso por el
reflejo corneal. En el paciente alerta, la fuerza de los músculos faciales se evalúa
pidiéndole al paciente que sonría, que sople, que silbe, que eleve las cejas o la
frente y que cierre los ojos.
 Octavo par (vestibulococlear): La audición se evalúa al susurrar o chasquear los
dedos. La conducción aérea y ósea son evaluadas por las pruebas de Rinné y
Weber. La presencia de nistagmus horizontal fijo sugiere usualmente una lesión
vestibular unilateral. Nistagmus vertical resulta de lesión directa al tallo cerebral. En
el paciente comatoso la función vestibular puede ser evaluada con los reflejos
oculocefálico (ojos de muñeca) y oculovestibular (pruebas calóricas).
 Noveno y décimo pares (glosofaríngeo y vago): Se evalúan por el reflejo
nauseoso. Además la úvula y el paladar se pueden desviar al lado opuesto.
 Décimo primer par (accesorio): Se evalúa examinando la fuerza del músculo
esternocleidomastoideo (Rotación lateral del cuello al lado opuesto) y músculo
trapecio (contracción ipsilateral del hombro).
 Décimo segundo par (hipogloso): Se evalúa pidiéndole al paciente que saque la
lengua. La lesión resulta en desviación ipsilateral de la lengua.
Examen del Sistema motor

 Volumen muscular: El volumen muscular generalmente se evalúa por observación.

La atrofia focal se puede discernir comparando la circunferencia de la extremidad
en cuestión con el lado opuesto, medidas igualmente desde un punto de referencia
fijo.
 Tono muscular: Se evalúa movilizando pasivamente las extremidades con el
paciente completamente relajado. Los movimientos que comúnmente se evalúan
incluyen flexo-extensión y rotaciones de hombros, flexo-extensión de muñeca,
prono-supinación del antebrazo, flexo-extensión del codo y flexo-extensión de
rodilla o cadera.
 Fuerza muscular: Cuando el paciente no manifiesta signos de espasticidad, se
deben evaluar los motores primarios de los dedos, muñecas, codos, hombros, cuello,
tobillos, rodillas y caderas. Es importante ubicar al paciente apropiadamente
mientras se está realizando el examen, para asegurarse que el músculo que está
siendo evaluado está apropiadamente aislado de otros músculos con función similar.
La fuerza se gradúa más comúnmente con la escala de fuerza de 0 a 5.

0 No contracción muscular.

1 Vestigios de movimiento.

2 Arco completo de movimiento sin gravedad.

3 Arco completo de movimiento contra gravedad.

4 Arco completo de movimiento contra gravedad y con mínima resistencia
del examinador.
 5 Fuerza normal.
Si el paciente presenta signos de espasticidad y falta de control motor superior, se
evalúan patrones de movimiento de grandes grupos musculares más que músculos
individuales. En este caso la escala de graduación es como sigue:
 0 No movimiento.
 V Vestigios de movimiento.
 P Movimiento pobre eliminando gravedad
 R Movimiento regular contra gravedad
 B Movimiento bueno contra gravedad y resistencia externa
 N Movimiento normal
  Movimientos anormales: Movimientos anormales. Posturas anormales o
movimientos motores pueden resultar directamente de TEC o como consecuencia de
efectos colaterales de algunos medicamentos. Dentro de estos se encuentran:
Distonía, discinecias, coreoatetosis, balismos, temblor, mioclon.as, asterixis. Los
movimientos anormales interfieren con la función motora fina y gruesa inhibiendo
los movimientos coordinados normales. Son evaluados mediante la observación
durante el examen.

Examen del Sistema sensitivo

Las respuestas de los pacientes a la evaluación sensitiva son altamente subjetivas y

dependientes de factores tales como el nivel de conciencia, atención y concentración. En un
paciente con un nivel de conciencia deprimido, solo se puede realizar un examen burdo. En
este caso, el examen involucra la evaluación de las muecas del paciente o la respuesta
motora (retiro de la extremidad) a un estímulo doloroso.
En un paciente alerta, cooperador, el examen debe incluir la evaluación de las modalidades
sensitivas primarias, las cuales incluyen dolor, tacto suave, vibración y propiocepción. Las
respuestas pueden ser comparadas de lado a lado y entre extremidades superiores e
inferiores. Si las modalidades sensitivas primarias están intactas, pueden estudiarse
modalidades corticales más altas tales como grafestesia, estereognosia.

Examen de Reflejos

Los reflejos de estiramiento muscular del bíceps, tríceps, braquioradial, patelar y aquiliano,
son los más comúnmente evaluados. Las respuestas son calificadas de acuerdo con una
escala de 0 a 4, en la cual 0 es la ausencia de reflejo; 1 es reflejo disminuido; 2 es reflejo
normal; 3 es reflejo hiperactivo pero no necesariamente patológico y 4 es reflejo
hiperactivo patológico, con clonus o diseminado a otros músculos ipsi o contralaterales. La
respuesta plantar puede ser obtenida por diversas vías. Las maniobras más comúnmente
utilizadas son la de Babinsky, que se realiza estimulando la planta del pie con un objeto
romo y la maniobra de Chaddock, estimulando la cara lateral del pie. La respuesta normal
es la flexión plantar de los dedos, mientras que la anormal es la dorsiflexión del halux
acompañada de dorsiflexión sucesiva de los otros dedos.
Examen de la Coordinación

La coordinación de las extremidades superiores puede ser evaluada con varias pruebas. La
prueba de dedo-nariz es una de ellas y la suavidad y seguridad del movimiento deben ser
registrados buscando alteraciones como dismetría, y temblor intencional. Los movimientos
alternantes rápidos se evalúan pidiéndole al paciente que fleje y extienda rápidamente los
dedos, que haga oposición rápida de los dedos .índice y pulgar, que realice sucesivas prono-
supinaciones de la mano o que con el pulpejo del pulgar toque sucesivamente los demás
pulpejos. Se deben evaluar la rapidez, suavidad, precisión y ritmo con que se realizan
los movimientos.
La coordinación de las extremidades inferiores puede evaluarse haciendo que con el talón
de una extremidad recorra la distancia entre rodilla y halux de la extremidad contralateral.
De nuevo son importantes la suavidad y seguridad del movimiento.
También se le puede pedir al paciente que realice ochos o círculos en el aire con su halux.
Los movimientos alternantes rápidos pueden evaluarse pidiéndole al paciente que zapatee
rápidamente o que repita un patrón especial de zapateo.

Examen de la Postura y Marcha

El paciente debe ser observado en posiciones de sedestación y, si es posible, en

bipedestación, para evaluar la postura y el balance estático. Se le pide al paciente que se
pare con los pies juntos y sus brazos estirados o que se pare en una pierna y mantenga el
equilibrio. El balance dinámico puede ser evaluado empujando al paciente tratando de que
pierda el equilibrio, para demostrar las reacciones reflejas de protección. Si el paciente
puede caminar, se debe examinar la marcha, colocando especial atención en la posición de
la cabeza y el tronco, el movimiento de balanceo de las extremidades superiores (normal y
simétrico), el movimiento de la pelvis, cadera, rodilla, tobillo y pie. El balance y
coordinación pueden ser observados posteriormente pidiéndole al paciente que realice una
marcha de punta-talón por una línea recta.
TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL PACIENTE CON TEC

Para poder diseñar un plan terapéutico físico es imprescindible hacer una correcta
evaluación de los déficits motores que presenta el paciente con TCE, que tienen relación
con el tipo y extensión de la lesión cerebral y que pueden repercutir en la fuerza y el tono
muscular, producir limitación del balance articular, trastornos de la coordinación y del
equilibrio, sin olvidar los aspectos cognitivos y conductuales que aportarán información
sobre el grado de colaboración.

El plan terapéutico ha de ser personalizado y adaptado a la fase evolutiva del paciente

(según valoración y evolución del paciente) incluyendo:

 Reeducación y potenciación del control motor existente. Incluso, si se da el caso, se

podría realizar potenciación muscular.
 Movilizaciones pasivas, activoasistidas y activas, según el control motor presente.
 Estiramientos musculotendinosos con el fin de mantener una correcta alineación
articular, siempre considerando la presencia de alteraciones neuroortopédicas
estructuradas y/o presencia de fracturas.
 En las primeras etapas de la fase subaguda se tendría que iniciar la reeducación de
la bipedestación pasiva en plan inclinado (o cama de bipedestación).
 Reeducación de la coordinación del movimiento y disociación de miembros
superiores e inferiores.
 Reeducación del control de la cabeza.
 Control del equilibrio de tronco y adquisición de la sedestación.
 Control tronco libre.
 Reeducación progresiva de la bipedestación en estabilizador o standing.
 Reeducación de equilibrio bipodal (estático y dinámico).
 Reeducación de los miembros superiores afectados, si lo están, con métodos activos
o terapia restrictiva de este miembro o con medios robóticos.
 Reeducación progresiva de la marcha con la ayuda de persona, ortesis o productos
de apoyo
El tratamiento se debe empezar en los cuidados intensivos, los objetivos son:

 Promover una función respiratoria

 Prevenir contracturas
 Prevenir complicaciones que puedan aumentar los déficits inherentes a la lesión
cerebral, tales como las anomalías del movimiento y el tono muscular.

Cambios posturales: Todo enfermo sometido a largos períodos de inmovilidad, por el

estado de coma o sedación, tiene riesgo de sufrir úlceras por decúbito, por lo que es
necesario desde el primer momento del ingreso realizar cambios posturales, en decúbito
prono y decúbitos laterales cuidando que las extremidades queden en posición funcional.

Movilizaciones de las articulaciones: Otros de los problemas que conlleva la

inmovilización son las amiotrofias y las limitaciones articulares a las que se suma el
desequilibrio muscular secundario a los trastornos del tono, producidos por la lesión
cerebral, que hacen necesaria la realización de fisioterapia precoz con movilizaciones
pasivas analíticas de las cuatro extremidades, para mantener los balances articulares libres y
prevenir las alteraciones del tono muscular.

Sedestación precoz y verticalización en plano inclinado: Cuando la situación

cardiovascular del paciente lo permita se iniciará la sedestación, primero incorporando la
cama y más adelante sentándolo en un sillón donde se vigilará que mantenga un buen
control postural y buenos apoyos de caderas, de brazos y de pies, siempre en posición
funcional. Más adelante se puede pasar a la verticalización en un plano inclinado. Todo ello
se puede y es recomendable realizarlo aunque el paciente no haya recuperado el estado de
conciencia, porque con este programa de movilizaciones y verticalización precoz no sólo le
aportamos estímulos físicos, sino también estimulación sensorial. También en esta fase se
deben facilitar las visitas de la familia del paciente, con el objetivo de aportar estímulos
sensoriales que le ayuden a salir del coma y le aferencien en la fase del despertar, al mismo
tiempo que acercan a la familia al problema y la van implicando en el largo proceso de la
rehabilitación.
Ejercicios respiratorios:

Cuando el paciente sale del coma, que coincide con la recuperación de la conciencia (fase
del despertar) se debe continuar con la rehabilitación teniendo los siguientes objetivos:

 Ayudar a la recuperación del funcionamiento normal, en la medida de lo posible, y

proporcionar estrategias de compensación para minimizar el impacto negativo de
los déficits que persisten.
 Incrementar la independencia facilitando el control motor y las habilidades.
 Mejorar el control postural
 Mejorar y concientizar es esquema corporal y la postura
 Mejorar el control motor para una mejor funcionabilidad

Mejorar tono muscular: espasticidad

El tratamiento de la espasticidad es multimodal y combina la utilización de fármacos

antiespásticos vía sistémica o vía local, fisioterapia, terapia ocupacional y/o tratamiento
quirúrgico. Los objetivos del tratamiento consisten en mejorar la funcionalidad y/o el dolor,
facilitar la higiene y, en general, las AVD y, por lo tanto, mejorar la calidad de vida y el
confort, así como prevenir o mejorar/corregir las deformidades secundarias al desequilibrio
muscular

La fisioterapia tiene un papel coadyuvante en el tratamiento de la espasticidad.

 En la fase aguda, la intervención se centra en las movilizaciones pasivas y una

correcta alineación del paciente mientras permanezca la inmovilización en la cama.
 En una fase posterior, los estiramientos, las posturas inhibitorias y antiespásticas, la
colocación de férulas u órtesis y la sedestación correcta y la bipedestación pueden
contribuir a prevenir las complicaciones de la espasticidad.
 Hidroterapia.
 Electroterapia aplicada a los músculos agonistas y antagonistas puede favorecer la
reeducación del control motor, pero no hay evidencia de que sea más eficaz que el
tratamiento convencional.
  La inmovilización, tanto con férulas prefabricadas ajustables como con yesos
seriados, ha mostrado ser efectiva en el control y prevención de las contracturas en
flexión plantar de tobillo. Hay evidencia, aunque de baja calidad, sobre la mejora
del balance articular pasivo con el uso de yesos seriados. Para la reducción del tono
muscular su efecto es todavía más cuestionable puesto que, en algunos casos, puede
incluso incrementar el espasmo.
 Aunque hay estudios que aconsejan su utilización, se ha demostrado que las férulas
posicionales de las extremidades superiores y aplicadas durante la noche no
proporcionan beneficios clínicos para las personas con daño cerebral. Por otra parte,
las ortesis de pie y tobillo y las férulas de mantenimiento de miembro superior
pueden ayudar a mantener una alineación correcta.
 Cuando persisten las deformidades graves y están estructuradas, a pesar del uso de
los métodos terapéuticos anteriormente mencionados, es cuando se puede plantear
una alternativa quirúrgica.

Tratamiento de las alteraciones sensoriales

 Visual: Algunas técnicas de estimulación sensorial con espejos, linternas, objetos

reflectantes, etc., aplicadas en el tratamiento de las alteraciones de la visión, se
pueden utilizar para valorar la respuesta a la amenaza, el seguimiento visual de
objetos y personas, la localización visual y la discriminación de objetos. Dado que
la vía visual está altamente integrada en funciones complejas (por ejemplo, actúa
como receptor sensitivo en los programas motores, cognitivos, comunicativos, etc.),
su mejora conlleva una mejoría en el resto de funciones.
 Audición: En la fase de despertar, algunas técnicas de estimulación sensorial (p. ej.
sonidos de campanas, música, etc.) se pueden utilizar para valorar la capacidad del
paciente para la localización, el seguimiento, así como la respuesta a diferentes
sonidos, como las voces familiares, los sonidos fuertes, etc.
 Gusto: Formando parte de la estimulación multisensorial, en la fase de inicio de la
toma de conciencia, al paciente se le pueden dar a probar pequeñas cantidades de
alimentos de diferentes sabores para ver su respuesta (como sacar la lengua,
salivación, etc.).
  Olfato: Formando parte de la estimulación multisensorial, en la fase de inicio de la
toma de conciencia, al paciente se le pueden dar a oler diferentes especias,
alimentos, perfumes, etc. con el fin de observar su respuesta (aleteo nasal,
expresiones faciales y movimientos de retirada o búsqueda ante olores agradables y
desagradables, etc.).
 Sensibilidad y dolor: Puede realizarse una valoración de diferentes sensaciones a
través de diversos materiales y texturas aplicados sobre zonas sensibles del cuerpo.
Dada la dificultad de su exploración, el dolor está frecuentemente
infradiagnosticado en personas con TCE. Por este motivo, pueden ser necesarias
herramientas de evaluación especialmente adaptadas o la destreza de un terapeuta
del habla y el lenguaje así como la familia y los cuidadores para conocer los
síntomas de manera detallada. El dolor puede agravarse con un tratamiento
insuficiente, posicionamiento incorrecto y los efectos no controlados de la gravedad
sobre las extremidades.

Equilibrio y coordinación: Trabajar con ejercicios de frenkel, trabajar con cambios de

posición, ejercicios de pinza fina y control motor grueso, ejercicios unipodales, trabajar en
pelota para el equilibrio.
Coordinación: Trabajar con ejercicios de Frenkel
Propiocepción: Trabajar cargas de peso, desequilibrios corporales para activar las
reacciones de enderezamiento y equilibrio, trabajar en espejo ejercicios propioceptivos.
Espasticidad: Trabajar Técnicas de Facilitación neuromuscular para disminuir el tono,
movilizaciones articulares, estiramientos musculares para fatigar el musculo y permitir
movilidad, movimientos oscilatorios y vibraciones para disminuir tono
Marcha: Trabajar en barras paralelas para reeducar marcha y equilibrio
Postura: trabajar alineación de los segmentos corporales frente a un espejo. Trabajar los
músculos posturales en diferentes posiciones mediante ejercicios que permitan un balance
muscular. Enseñanza a los familiares de cómo debe estar sentado, en cama, etc. para lograr
la alineación.
Reeducación del lenguaje
COMPLICACIONES FRECUENTES EN UN PACIENTE CON TEC

Úlceras por decúbito. Todo paciente inmovilizado corre riesgo de sufrir úlceras por
decúbito, si no se realizan cambios posturales, que una vez aparecidas pueden retardar y
entorpecer el tratamiento rehabilitador. Si no se pueden realizar estos cambios por el riesgo
de aumento de la PIC del paciente, es útil el uso de colchones antiescaras. En todos los
pacientes desde el primer día se debe vigilar el estado de la piel.

Hidrocefalia post-traumática. Se produce por bloqueo de la absorción del LCR, en la fase

aguda, a partir de una hemorragia subaracnoidea inicial o al cabo de algún tiempo en
período subagudo, ya en fase de cicatrización de las contusiones. Su incidencia es pequeña,
alrededor de un 3% de los traumatismos craneales severos. El paciente presenta un
deterioro del nivel de conciencia, alteraciones del comportamiento y/o torpeza motriz, de
aparición brusca o progresiva, en el curso de una buena evolución del traumatismo. El
control corre a cargo del Neurocirujano, el diagnóstico se realiza mediante TAC craneal y
el tratamiento es quirúrgico, colocándole al paciente una derivación ventrículo-peritoneal.

Limitaciones articulares. La alteración del tono muscular más frecuente en estos casos es
la espasticidad y ésta puede llegar a producir deformidades neuro-ortopédicas. La
espasticidad puede ser de aparición precoz en algunos casos, de ahí la necesidad de realizar
movilizaciones pasivas y controles posturales periódicos y frecuentes de todas las
articulaciones, con el fin de contrarrestar el efecto del aumento de tono y prevenir
deformidades. Incluso puede ser útil el uso de férulas y en algunos casos de pacientes que
presentan espasticidad importante las infiltraciones con Toxina Botulínica.

OPA (Calcificaciones paraarticulares). Es una de las complicaciones neuro-ortopédicas

más importantes y severas de los TCE graves y otros procesos neurológicos que cursan con
coma, que pueden repercutir en la evolución funcional de estos pacientes, porque producen
dolor, limitaciones articulares y anquilosis que aumentarán sus déficit físicos y su grado de
discapacidad. Se producen formaciones óseas en los tejidos conjuntivo y muscular
periarticular, cuya etiología no está todavía aclarada, pero se atribuye a lesiones cerebrales
graves que conllevan largos períodos de coma, con inmovilización y sedación prolongada y
aumento del tono muscular. Suelen aparecer entre la 2ª-3ª semana y los tres meses de
evolución. La localización más frecuente es en las articulaciones grandes: caderas (32,2%),
rodillas (25,8%), codos (22,5%) y hombros (19,3%) según un estudio prospectivo realizado
por Gagnaire et al en Burdeos en 1994.

Se manifiestan por dolor, inflamación, limitación articular y cifras de fosfatasa alcalina e

hidroxiprolinuria altas.

Trastornos de deglución. En este tipo de pacientes se encuentran a menudo trastornos de

deglución, disfagias, de diferente gravedad que afecta entre un 25 a un 50% de pacientes
con TCE moderados o graves. Se detectan en el período subagudo, una vez que han
despertado del coma, pero se producen durante su estancia en la UCI en el período agudo.
Pueden producir neumonías por aspiración, además de la dificultad para tragar. Las causas
pueden ser: por la lesión cerebral, por paresia de pares craneales V, VII, IX, X, XI y XII,
que produzcan apraxias facio-bucales, enlentecimiento o abolición del reflejo del vómito,
ausencia o disminución del reflejo de la tos, por parálisis de las cuerdas vocales que puede
ser unilateral o bilateral, en cuyo caso puede producir una dificultad respiratoria que
obligue a mantener la traqueotomía siempre. También pueden ser por traumatismos directos
asociados como fractura facial, de cuello, etc. o/ y principalmente como consecuencia de
complicaciones secundarias a tratamientos efectuados durante el coma, como intubaciones
de larga duración, que produzcan estenosis por granulomas. La prevención durante la fase
aguda, generalmente en la UCI, es la realización de una gastrostomía precoz, que puede
evitar no sólo su aparición al poder retirarle la sonda nasogástrica, sino también problemas
de desnutrición del paciente y de neumonías por aspiración, que pueden comprometer su
estado general. La disfagia puede ser a los sólidos, a los líquidos o a ambos. Y su estudio y
tratamiento se realizan en la fase subaguda o de secuela. A lo largo de la evolución suelen ir
mejorando y a largo plazo su prevalencia es muy pequeña.
III. PRACTICA
 Formar grupos y comentar sobre la fisiopatología, clasificación y
evaluación de pacientes con secuelas de traumatismo encéfalo craneano.

IV. AUTOEVALUACION

Estimado estudiante, ahora responde con sinceridad las siguientes preguntas:

 ¿Qué aprendí acerca del tema?
 ¿Cómo aprendí?
 ¿Para qué me sirve lo que aprendí?
 ¿Qué dificultades he encontrado?

V. BIBLIOGRAFIA

Rehabilitación Neurológica (2000). España: Harcourt.

Cano, D. L. C. R., Collado, V. S., & Martín, C. P. (2016). Apps en

neurorrehabilitación. Retrieved from https://ebookcentral.proquest.com

fissioterapia.blogspot.com/2012/10/el-traumatismo-craneoencefalico-tce.html

www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/rehabi_traum_craneo.pdf