º

CLAP CAMPO CLARO “ FUNDADORES “

PARROQUIA J OSUNA RODRIGUEZ

MUNICIPIO LIBERTADOR

JEFE DE CALLE. RESIDENCIAS CAMPO SOL: Responsable: Leticia Rivas de Uzcátegui.

BENEFICIARIOS (as) DEL CLAP ALIMENTACIÓN

Eres miembro del CLAP? SI ___ NO ______Está interesado (a) en ingresar al CLAP.? SI __ NO __

Nombres y Apellidos _____________________________ C.I. ______________________

Grado de Instrucción:______ Edad. _________ Trabaja: SI ______NO _________

Dirección de Habitación:_________________________________________________________

Teléfono Celular: ________ Teléfono Fijo ________ Correo Electrónico :_______________

Fecha de ingreso al CLAP ____________Nº de integrantes del grupo familiar: -----------------------

Infantiles ______Pre-escolares ______Escolares _____Adolescentes ________Adultos ---------
Adultos Mayores ________Discapacitados ________Pre-natales _________.

Beneficiarios de Misiones socialistas: Amor Mayor _____ Hogares de la Patria._______ José G

Hernández ___________ Chamba Juveníl ________ Somos Venezuela ________ 0800 Salud ---
Barrio Adentro ___________ Misión Milagros _________ Otros _________________________

Carnet de la Patria: Código ----------------- Serial. -------------------- Nº Personas que trabajan.-------

Nº personas desocupadas ---------------. Vivienda: propia ____alquilada ____Cedida:______

OPINION SOBRE LA NECESIDAD DEL CONSULTORIO POPULAR EN LA COMUNIDAD

URBANIZACION CAMPO CLARO.

 Considera usted , que existe la necesidad de tener un consultorio popular en la

comunidad de Campo Claro
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 SI ____ NO ____
 Está de acuerdo que el Consultorio Popular funcione en las instalaciones del Estadio
Metropolitano SI ____NO ____
 Está de acuerdo en que el Equipo Básico de Salud Médico ,enfermera ,defensora de la
salud visiten su domicilio con el propósito de dar atención en salud a su familia o algún
miembro en especial( Discapacitados, adulto mayor, otros).SI _____ NO -------.
 Estas dispuesto a apoyar al Consultorio Popular en las actividades que se
implementen en favor de la Salud de los Habitantes de la Urbanización Campo Claro.
SI __ NO __.
Firma del Beneficiario (a)
Firma del responsable del censo.___________________ Fecha ___________