DIRECCIÓN REGIONAL DE OCCIDENTE

DEPARTAMENTO DE ASESORÍA PEDAGÓGICA

ASESORÍA REGIONAL DE EDUCACIÓN ESPECIAL

ANEXO N°4
SOLICITUD DE APOYO EDUCATIVO PERSONAL
(Incluir en el expediente)
Fecha: ____________________________.
Persona que solicita el apoyo (nombre y cargo o relación con el estudiante) __________________________
A. Datos del Centro educativo
Centro educativo: ___________________________ Circuito educativo: ________Teléfono: ______________
B. Datos generales del estudiante o de la estudiante:
Nombre del estudiante: ____________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________Docente actual__________________________________________
Sección: ______________________Horario: ____________________________________________
Nombre y firma del docente a cargo: ______________________________________________________
Nombre del padre o madre o encargado: ____________________________________________________
Nombre de hermanos(as) ________________________________________________________________
Otras personas que viven con el estudiante ___________________________________________________
¿A cuál servicio y nivel del sistema escolar asiste? (Educación Especial, Preescolar, Educación I y II ciclo,
indicar el año escolar que cursa actualmente: ____________________________________
Formas de localización: ____________________________________________________
Tel. Casa: ____________________ Tel. trabajo: _____________Celular:____________________________
Otros: ____________________________
Lugar de residencia y dirección exacta________________________________________________________

Repitencia: Marcar con equis el año que ha repetido, debajo

AÑO ESCOLAR PREESCOLAR 1° 2° 3° 4° 5° 6°

N° DE VECES

Motivo de repitencia: (marque uno o varios según la situación)

( ) Cambio constante de centro educativo ( ) ausentismo injustificado

( ) Condición de salud, hospitalizaciones ( ) otros (indique): ____________________________

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Apoyos que se le han brindado en cursos lectivos anteriores (según expediente educativo Registro de
apoyos): marque con equis, en caso que no se le han brindado apoyos dejar en blanco

CURSO ORGANIZATIVOS/ PERSONALES CURRICULARES (NO SIGNIFICATIVAS TECNOLÓGICOS

LECTIVO ACCESO Y/O SIGNIFICATIVAS)
METODOLOGÍA EVALUACIÓN
2017

2016
2015
2014

2013

2012

Apoyo Solicitado: marcar con equis.

APOYO EN APOYO APOYO EN APOYO EN APOYO EN

DIFICULTADES EMOCIONAL Y DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
EN EL CONDUCTA INTELECTUAL VISUAL MÚLTIPLE
APRENDIZAJE

C. Situaciones educativas por las cuales se solicita el apoyo personal en Problemas de

Aprendizaje, Problemas Emocionales y de Conducta, Discapacidad Intelectual, Discapacidad
Visual, Audición y Lenguaje, Discapacidad Múltiple:
DESCRIPCIÓN DE LAS ACCIONES QUE YA SE HAN RESULTADOS OBTENIDOS
SITUACIONES PUNTUALES REALIZADO PARA MINIMIZAR LAS
POR LAS QUE SE SOLICITA BARRERAS PRESENTES (apoyos
EL APOYO PERSONAL educativos brindados)

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Nombre y firma de quien solicita el apoyo educativo: ______________________________________

Fecha de recibido: ___________________________.

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D. Determinación del apoyo educativo por brindar (llenado por el personal docente del servicio de
apoyo educativo):
Consignación de la forma en la que se brindará el servicio de apoyo educativo al estudiantado con
discapacidad, ya sea incorporándolo en la lista específica de alguno de los servicios existentes o desde el
acompañamiento que se ofrecerá al personal docente y grupos de estudiantes en el contexto de aula.
Este apartado será utilizado por el docente o los docentes de apoyo educativo, a partir de los resultados
obtenidos en el proceso de valoración integral.

Uso exclusivo del personal docente de los Servicios de Apoyo Educativo

Una vez realizado el análisis de la información obtenida en la valoración integral, se recomienda que el o la
estudiante sea atendido (a) en:
Servicio de apoyo en lista específica de la especialidad: ___________________________________.
Servicio de apoyo en acompañamiento en contexto de aula de la especialidad: _________________.
Otros servicios de apoyo educativo que requiera: _______________________________________________
______________________________________________________________________________________.
______________________________________________________________________________________.

SECTORIZACIÓN: Centro educativo que corresponde: __________________ Circuito educativo: ________

Docentes de apoyo que han analizado esta solicitud:

Firma: _______________________ Firma: ____________________ Firma: _____________________

Nombre completo y especialidad Nombre completo y especialidad Nombre completo y especialidad

Visto bueno de Dirección: ________________________________________________________ Sello

Nombre y firma del Director (a)

Nota: esta solicitud se adjunta al Informe de Valoración Integral, una vez sea elaborado.

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