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El presente cuestionario contiene una serie de preguntas respecto a ciertos síntomas o molestias que puede tener o
haber sufrido los últimos 30 días.
NOMBRES Y APELLIDOS:……………………………………………………………………………………………………..
EDAD: …………………… FECHA: ………………………………
D N/ANSIEDA DEPRESIO
21 ¿Siente que alguien ha tratado de herirle de alguna forma? (mediante el daño, brujería o SI NO
que lo quieran matar).
22 ¿Es una persona mucho más importante de lo que piensan los demás? (ya sea por poderes SI NO
especiales o por ser superior a los demás en inteligencia, dinero o en clase social).
23 ¿Ha notado interferencias o algo raro en sus pensamientos? (Por ejemplo que alguien SI NO
domina, controla, lee ó le roba sus pensamientos).
24 ¿Oye voces sin saber de dónde vienen, o que otras personas no pueden oírlas? SI NO
25 ¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo, con movimientos de brazos y piernas, SI NO
con mordedura de la lengua o pérdida de conocimiento?
26 ¿Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sacerdote que estaba SI NO
bebiendo demasiado licor?
27 ¿Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? SI NO
28 ¿Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o estudio a causa de la bebida, como beber SI NO
en el trabajo o lugar de estudio o faltar a ellos?
29 ¿Ha estado en riñas o le han detenido estando borracho? SI NO
30 ¿Le ha parecido alguna vez que ha bebido demasiado? SI NO
Determinación de la Puntuación:
Las primeras 20 preguntas evalúan trastornos depresivos y de angustia, Nueve (09) o más
respuestas positivas en este grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir
cualquiera de los trastornos indicados anteriormente, y por lo tanto se le considera un “caso”.
Las preguntas 21 al 24 son indicativas de un trastorno psicótico: Una sola respuesta positiva entre
estas cuatro determina un “caso”.
La respuesta positiva a la pregunta 25 indica alta probabilidad de sufrir un trastorno convulsivo.
Las preguntas 26 al 30 indican problemas relacionados con el alcohol; la respuesta positiva a una
sola de ellas determina que el paciente tiene alto riesgo de sufrir alcoholismo.
Cualquiera de estas probabilidades, o una combinación de las tres, indica que efectivamente se trata de
un "caso", por lo que requiere Atención y Seguimiento.
Si el paciente no respondió al cuestionario, dar la razón por la cual no lo hizo (marque sólo una):