ROTEIRO DE RELATÓRIO FINAL DE DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
- nome
- idade, sexo, escolaridade
- filiação (nome, idade e profissão dos pais ou responsáveis legais)
- endereço
- telefone
PERÍODO DE ATENDIMENTO
- data da primeira e da ultima sessão.
- Nº total de sessões diagnósticas realizadas (no caso de psicodiagnóstico infantil especificar
quantas com os pais e quantas com a criança, desde a entrevista inicial até as devolutivas).
- Nº de faltas (se justificadas ou não e o momento das ocorrências, o que permite avaliar a
motivação para encaminhamento pós-diagnóstico)
INSTRUMENTOS UTILIZADOS
- Explicitar os recursos utilizados a cada sessão: nº de entrevistas iniciais e com quem, testes e
procedimentos utilizados, nº de entrevistas devolutivas.
MOTIVO DA PROCURA
- Esclarecimento dos motivos da procura e descrição minuciosa do quadro sintomático: queixas,
preocupações e sofrimento psíquico ou situações para as quais o paciente pede ajuda.
DADOS DA HISTÓRIA
No caso de crianças e adolescentes:
a- História da criança: desenvolvimento neuropsicomotor, saúde (doenças, medicamento), sono,
alimentação, controle dos esfíncteres, escolaridade, relacionamento familiar, com amigos,
interesses, lazer, etc.
b- História dos pais: história de cada um dos pais, configuração da dinâmica da família de origem,
namoro, motivação para casamento e filhos, atividade profissional, relacionamento, etc.
No caso de adultos:
a- História do desenvolvimento (escolar, profissional, da saúde, etc).
b- Relações atuais em todas as áreas (familiar/conjugal, no trabalho, lazer, etc).
SINTESE DOS RESULTADOS
- Apresentar de forma resumida o resultado de cada teste e/ou procedimento e a compreensão
obtida.
CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA
- Apresentar uma síntese geral, uma compreensão global a partir da análise de todo o caso.
ENCAMINHAMENTO E JUSTIFICATIVA
- Indicar os encaminhamentos realizados, interno ou externo, a instituição ou profissional para
quem se encaminhou o paciente e porque. Relatar como o paciente recebeu o encaminhamento.
- Indicar a sugestão de encaminhamento e a justificativa dada/preparada ao paciente mesmo que
este não tenha aceitado ou comparecido para a devolutiva.
- Deixar documentado e claramente expresso o que foi comunicado ao paciente na última sessão,
pois este dado pode ser extremamente necessário no caso de um retorno ou de uma reclamação
posterior do paciente.
Local e data

Ass.
nome completo do estagiário e código de matricula

Ass.
supervisor, inscrição no CRP

Observação: atentar para a formatação do texto para que, no final do relatório, não fique uma
página em branco somente com a data e as assinaturas.
Eu, Autista?
Notas sobre sindrome de asperger, psicologia cognitiva comportamental e a vida de pessoas
com este tipo de distúrbio de comportamento, como Dra. Amy Yasko, Marc Segar, Temple
Grandin que decidiram assumir a responsabilidade por si e pelos estudos sobre autismo.

sexta-feira, 12 de junho de 2009

Laudo Psico

Avaliação psicológica e Síntese de Acompanhamento

1.0. Identificação da paciente:

Nome: MARCELO BOLSHAW GOMES

Idade: 48 anos

2.0. Solicitação:

Avaliação psicológica para a confirmação da documentação exibida pelo paciente

anteriormente e acompanhamento psicológico (em psicoterapia) para fins de aumento da
autonomia e da eficácia. Esta solicitação foi iniciada no mês de abril de 2009 e o
acompanhamento psicoterapêutico continua sendo realizado e a avaliação foi concluída com
êxito.

3.0. Testes e Técnicas Utilizadas

Em se tratando de um caso de suspeita de Síndrome de ASPERGER devemos observar a

metodologia utilizada para a averiguação das queixas apresentadas, pois esta deve ser
multifatorial e realizada em diferentes momentos de interação social. Não existe, ainda, na
atualidade uma bateria de testes. No entanto isto não significa a inconclusividade do caso.
Logo, com o objetivo de entender melhor este caso foi optou-se por levantar dados sobre o
paciente através de diferentes metodologias:

a) Anamnese clínica;

b) Aplicação do teste INVENTÁRIO DE HABILIDADES SOCIAIS;

c) Comprovação de habilidades sociais em provas de ‘Role and play’;

2
d) Comprovação dos modos cognitivos através da interação do mesmo em ambientes
cotidianos do mesmo sobre ambiente pessoal e de trabalho;

e) Produção de material clínico (preenchimento de inventários/registros e produções

próprias);

f) Modo narrativo de construção das interpretações da realidade (avaliação de estruturas

cognitivas).

4.0. Dados Obtidos:

O Paciente apresenta um histórico clínico extenso de inaptidões sociais. Desde a infância,

quando sofria bullyng em seus pares, era isolado, criava um mundo paralelo de explicações e
de realidade e, ao mesmo tempo, apresentava um processo afetivo de vinculação diferente
com as pessoas mais próximas.

O modo como Marcelo Bolshaw organizou suas escolhas e buscou constituir projetos de vida
são mais voltadas para a busca de organização lógica e coerente de atuação das pessoas a sua
volta do que exatamente para uma satisfação pessoal.

A aplicação do Inventário de Habilidades Sociais apresentou baixos níveis de habilidades

sociais e, ao mesmo tempo, algumas respostas que apresentam incoerências se comparadas
com respostas de pessoas na normalidade estatística. Esta discrepância observada constitui-se
na incapacidade que o próprio teste teve em poder generalizar algumas conclusões neste caso
específico. Apesar de ser um teste validado nacionalmente, perde a validade em função de
Marcelo não conseguir realizar alguns pontos expostos no teste, mas conseguir realizar
socialmente outros pontos mais complexos para a eficácia social.

No desenvolvimento do processo clínico foi notável o modo como Marcelo organiza as suas
idéias e as integra em seus comportamentos. O pensamento do mesmo é rico em detalhes e
rápido o suficiente para, às vezes, encontrar explicações mais filosóficas que baseadas em
evidências.
Seu modo de interagir socialmente em situações criadas em ambiente clínico é de modo rígido
e, por vezes, estereotipado de reagir a questionamentos sociais. O que não o inabilita a
responder adequadamente a grande maioria de situações às quais estamos imersos, porém
confere uma limitação no modo de fazer isso. A exemplo disso encontramos a pouca
maleabilidade para interpretar adequadamente as emoções correlatas a cada situação e as
possibilidades alternativas de respostas para o ambiente.

Marcelo apresenta interesses específicos e restritos ou preocupações com um tema em

detrimento de outras atividades e que, muitas vezes, fogem a sistemática tradicional de
interesses comuns (como quadrinhos, mitos, misticismo, ec.). Quando adolescente era
apelidado de “Spock” em referência ao personagem vulcano da série “Jornada nas Estrelas”
que não possuía emoções. Marcelo relata que diversas vezes foi alvo de uma incompreensível
chacota de colegas e conhecidos por portar-se de modo diferente.

É notável, também, a grande capacidade de síntese que o mesmo apresenta, produzindo textos
e colocações acerca dos assuntos discutidos que podem aproximá-lo de uma espécie de
genialidade, não fosse a especificidade disso. Marcelo, ao curso de todo este processo, quase
que semanalmente apresentava novos artigos, alguns próprios de publicação, acerca de sua

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condição ou até sobre a abordagem que utilizo para trabalhar habilidades sociais. Esta
capacidade notável demonstra a sua inequívoca capacidade de raciocinar sobre a sua própria
condição. Este processo serviu como ponto de auto referência e de constituição de
responsabilidades e de possibilidades de amadurecimento. Marcelo foi capaz de realizar o
próprio diagnóstico, um feito notório para qualquer pessoa comum, mas entendível para um
Portador da Síndrome de Asperger com a genialidade na área de concatenações
epistemológicas.

Esta grande capacidade de argumentação lógica esbarra em sua plasticidade comportamental.

O mesmo apresentava dificuldades em interpretações de emoções sociais, como ironias ou a
graça de piadas e anedotas, mas que tem se atenuado em função de seus esforços. Salienta-se,
ainda, a dificuldade em expressar adequadamente desagrado ou irritação, sua face ainda não
corresponde adequadamente ao que sente ou, ainda, é capaz de usar sua empatia para
solucionar de modo assertivo as mais diferentes divergências sociais.

Apresenta ansiedade social em função de situações hierarquicamente simples (se

considerarmos o grau de complexidade de momentos sociais aos quais se expôs durante o
processo de atendimento).

5.0. Síntese Integrativa.

Marcelo Bolshaw apresenta dificuldades sociais significativas, interesses específicos e

intensos, alterações de respostas emocionais e os problemas comuns a um adulto com
síndrome de Asperger. Este transtorno é limitante na vida social adulta e causa uma série de
pequenos transtornos, como passar por uma crise de intensa ansiedade em situações ditas
normais ou interpretar erradamente as intenções do interlocutor. Podemos afirmar que muitas
das dificuldades comuns de seu transtorno estão em fase de superação, mas ainda assim
existem pontos importantes a serem observados. Principalmente os pontos associados ao
modo como as relações de comunicação se efetivam com ele.

Apesar dos limites conferidos pelo Transtorno, salienta-se que para a vida profissional o
mesmo encontra-se apto para lecionar desde que o ambiente de trabalho seja controlado. De
modo que o mesmo deve realizar suas tarefas normalmente desde que se sinta integrado ao
ambiente de sala de aula e fora de sala de aula.

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Natal, 4 de junho de 2009.
Alyson C M Barros
CRP 17° 4578