Pro - Obs.024 - R7 Síndrome Hipertensivas Na Gestação PDF

SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.024 Página 1/13

Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO
Revisão Nº: 07 – 04/04/2018
I. AUTORES
• Elfie Tomaz Figueiredo

• Gentil Barreira de Aguiar Filho
• Jordana Parente Paiva
• Francisco Edson de Lucena Feitosa
II. FORMAS CLÍNICAS
1. Hipertensão gestacional – Hipertensão sem proteinúria, após 20 semanas de gravidez,

cujos níveis tensionais retornam ao normal 6 a 12 semanas pós-parto.
2. Hipertensão Arterial Crônica: hipertensão prévia à gestação ou antes de 20 semanas
sem a presença de proteinúria.
3. Pré-eclâmpsia leve – hipertensão com proteinúria após 20 semanas de gestação e
ausência dos critérios de gravidade para pré-eclâmpsia (PE).
4. Pré-eclâmpsia grave – hipertensão após 20 semanas com a presença de algum critério e
gravidade (tabela 1) com ou sem proteinúria.
5. Pré-eclâmpsia superajuntada – aparecimento da PE em gestante hipertensa crônica
6. Síndrome HELLP – Forma grave de PE caracterizada por:
a. Hemólise
1. Esfregaço periférico anormal (esquistocitose, anisocitose, equinocitose)
2. BT > 1,2mg%
3. LDH > 600 U/I
b. Elevação das enzimas hepáticas
1. TGO > 70 U/I
2. LDH > 600 U/I
c. Plaquetopenia (< 100.000/mm3)
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Tabela 1: Critérios Diagnósticos para Pré-Eclâmpsia.

Leve PA ≥ 140x90 mmHg em duas ocasiões com intervalo de 4h
Níveis
pressóricos PA ≥ 160x110 mmHg em duas ocasiões com intervalo de 30
Grave
minutos após DLE.
e
≥300mg/dl em 24h de coleta (> 2g/dl – critério de gravidade)
ou
Proteinúria Relação proteína/creatinina ≥ 0,3mg/dl (em gestações múltiplas: 0,4mg/dl)

Teste em fita 1+ em duas ocasiões (com intervalo de 4h-6h) ou 2+ ou mais em
qualquer amostra isolada (qualitativo)
OBS: 3 + ou mais é critério de gravidade
NA AUSÊNCIA DE PROTEINÚRIA E NA PRESENÇA DE QUALQUER UM DOS SEGUINTES
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE:
Trombocitopenia ≤ 100.000/mm3
Insuficiência Renal Creatinina ≥ 1,1 mg/dl na ausência de nefropatia; Oligúria (volume
urinário < 500 ml/24h)
Disfunção hepática Elevação das transaminases mais que 2 vezes o valor normal
Dor epigástrica ou QSD Não responsiva à medicação e sem outro diagnóstico
Alterações cerebrais ou Cefaleia, torpor, obnubilação, turvação visual, escotomas, amaurose,
visuais diplopia
Edema pulmonar
RASTREAMENTO
Não há recomendação, entretanto, é necessário a coleta de uma boa história clínica materna
com identificação de fatores de risco.
PROFILAXIA
Gestantes portadoras de quaisquer das condições a seguir apresentam alto risco de

desenvolver pré-eclâmpsia:
• Hipertensão arterial crônica.
• História de doença hipertensiva durante gestação anterior.
• Diabetes tipo 1 ou tipo 2.
• Doença renal crônica.
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• Doenças autoimunes, tais como Lúpus Eritematoso Sistêmico ou Síndrome do Anticorpo

Antifosfolipíde.
Essas pacientes devem iniciar AAS 150 mg/dia, à noite, a partir de 12 semanas (iniciar
no máximo até 16 semanas), mantendo-o até 36 semanas.
Pacientes que apresentem mais de um dos fatores abaixo possuem risco moderado de
desenvolver pré-eclâmpsia:
• Primeira gestação.
• Idade materna maior ou igual a 35 anos.
• Intervalo entre as gestações superior a 10 anos.
• IMC maior ou igual a 30 na primeira consulta.
• História familiar de pré-eclâmpsia (mãe ou irmã).
• Gestação múltipla.
• Etnia afro americana.
• Baixo nível socioeconômico.
Nestes casos, não há indicação de profilaxia

Reposição de vitamina C ou E, dieta restrita de sal e repouso não são recomendados como
profilaxia.
A reposição de cálcio (1000-1500mg/dia) só é recomendada em pacientes com dietas pobres
em cálcio (< 600mg/dia).
III. HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
• Diagnóstico diferencial de pré-eclâmpsia, avaliar HAS secundária e investigar lesão de

órgão alvo: ECG, ecocardiograma, perfil lipídico
• Monitorar PA domiciliar
• Evitar ganho excessivo de peso e reduzir a ingesta de sódio (máximo de 2,4g/dia)
• Exercício físico moderado
• Anti-hipertensivos: se PAS estiver ≥ 150 mmHg e a PAD em 90-100 mmHg, sendo sua
escolha individualizada
o Metildopa 250mg, 2 vezes ao dia, máximo de 2g/dia
o Nifedipina 10-20mg VO a cada 4-6h (máximo de 180mg/dia)
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OBS: Se pressão não controlada após as doses máximas das medicações acima,
encaminhar ao cardiologista.
• PA alvo: PAS 150-130 mmHg e PAD 105-90 mmHg
• Rastreio de RCIU
• USG doppler a partir de 26 semanas com periodicidade individualizada de acordo com a
evolução clínica
• Parto: 38 - 39 semanas se sem complicações materno-fetais e bom controle
pressórico
• PE superajuntada:
o Fazer corticoide até 36 semanas e 6 dias
o Resolução com 34 semanas na presença critérios de gravidade
o Resolução com 37 semanas na ausência de complicações
OBS: Em casos de HAC com proteinúria por nefropatia prévia, o diagnóstico de PE
superajuntada é feito baseado nos sintomas clínicos, aumento rápido dos níveis pressóricos,
elevação das transaminases ou diminuição da contagem de plaquetas. Avaliar alterações no fluxo
placentário e crescimento fetal.
• Não adiar o parto se: PA não controlada, eclampsia, CIVD, DPP ou EAP.
IV. PRÉ-ECLAMPSIA LEVE e HIPERTENSÃO GESTACIONAL
• Tratamento ambulatorial com consultas semanais: avaliar sintomatologia

• Dieta normossódica e hiperproteica.
• Não prescrever diuréticos
Anti-hipertensivos nos picos pressóricos
OBS: Não permitir queda acentuada da PA evitando-se que a pressão diastólica atinja valores
abaixo de 90 mmHg.
• Avaliação da vitalidade fetal:
o Avaliar crescimento fetal e volume do líquido amniótico
o Mobilograma
o Cardiotocografia semanal
o Dopplerfluxometria quinzenal (artéria uterina, umbilical e cerebral média) a partir de
28 semanas
• Avaliação laboratorial quinzenal: relação proteína/creatinina urinárias, hematócrito,
hemoglobina, contagem de plaquetas, creatinina, TGO e LDH.
• Interromper a gestação apenas se ocorrer comprometimento da vitalidade fetal e/ou
materna ou quando atingir IG de 37 semanas.
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V. PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE
• Internação da paciente e estabilização do quadro clínico.

• Controle rígido da pressão arterial (PA) e dos sintomas.
• Cateterismo venoso e vesical.
• Avaliação da vitalidade fetal: USG obstétrica com doppler
• Corticoide até 36 semanas e 6 dias
• Restringir fluidos mesmo na presença de oligúria: evitar EAP (máx. 80ml/h)
Controle dos Picos Pressóricos (pré-parto e puerpério imediato):
Ataque (manter PAS < 150 e PAD entre 80 e 100mmHg):

• 1ª ESCOLHA:
Nifedipina: 20mg, 1 comprimido VO, a cada 20min, se, PAS≥160mmHg e/ou
PAD≥110mmHg. Fazer no máximo 3 doses.
OBS.: Não há contraindicação, se a paciente estiver em jejum, em ingerir o
comprimido com um pouco de água.
OBS.: Em caso de pacientes torporosas, ou apresentando vômitos, fazer
Hidralazina para controle dos picos.
Persistindo os picos após 20 min da terceira dose de Nifedipina, administrar droga de

segunda escolha.
• 2ª ESCOLHA
Hidralazina: 5 mg EV (até 20mg), em bolus, lentamente, durante um a dois
minutos, repetida a cada 20 minutos (diluir 1 ampola de 20 mg em água destilada
– 20 ml – e aplicar 5 ml). A queda na pressão sanguínea começa dentro de 10 a
30 minutos e dura de duas a quatro horas.
Manutenção em pacientes com menos de 34 semanas (caso a PA diastólica se estabilize

em valores < 100mmHg): Iniciar após 24h de observação dos níveis pressóricos.
Metildopa: 250 mg VO de 12/12 horas (dose máxima de 2g/dia).
Nifedipina: 10-20mg VO a cada 4-6h (máximo de 180mg/dia)
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Profilaxia da Convulsão:
Ataque:
Sulfato de Magnésio: 4 - 6 g EV, em dose única (diluir 8 – 12 ml da solução a 50% em
100 ml de soro glicosado a 5% e ministrar, com bomba de infusão, em 30 minutos).
Manutenção:
Sulfato de Magnésio: 1 a 2 g por hora, EV (diluir 12 - 24 ml da solução a 50% em 480
ml de soro glicosado a 5% e ministrar com bomba de infusão 28gts/min ou 84ml/h).
Monitorar:
Diurese < 30 ml por hora: reduzir a dose na ausência de outros sintomas
Frequência respiratória < 16 iRPM: suspender sulfato e oferecer suporte com oxigênio
(O2). Na persistência dos sintomas, fazer o antidoto.
Reflexo patelar: se ausente, suspender. Monitorar frequência respiratória.
Manter a medicação por 24 horas após o parto ou após a última convulsão.
Antídoto do Sulfato de Magnésio: Gluconato de Cálcio: 1g (10ml) EV, em 10 minutos.
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CONDUTA ANTEPARTO: Seguir fluxograma
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CONDUTA PÓS-PARTO:
• Sulfato de Magnésio 24h pós-parto, após a última convulsão ou se paciente se mantiver

sintomática.
• Tratamento dos picos hipertensivos pós-parto:
• Iniciar hipotensor de manutenção se PA ≥ 150 x 100 mmHg em 2 ocasiões com intervalo
de 4-6h ou PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 após 48h de pós- parto para evitar complicações maternas,
conforme cada cenário clínico seguinte e obedecendo a ordem de introdução dos anti-hipertensivos
descrita abaixo:
Doses recomendadas:
o Hidroclorotiazida 25mg/d VO
o Anlodipina 10mg/dia VO
o Propranolol: iniciar 40mg VO 12/12h (máx: 120mg/dia)
o Losartana 50mg 12/12h VO
Hipertensa crônica – manter medicação que utilizava previamente à gestação.
• Tratamento dos picos hipertensivos pós-parto:

1°Opção: Captopril 25mg VO, até 4 doses com intervalo de 30 minutos
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2°Opção: Clonidina 0,1mg VO, até 4 doses com intervalo de 30 minutos
• Evitar anti-inflamatórios (principalmente em hipertensão resistente, níveis elevados de

creatinina e contagem de plaquetas baixa)
• Alta com 48h pós-parto se níveis pressóricos sem picos
• Se evoluir com cefaleia ou alteração cerebral ou visual: ressulfatar
• Evitar uso de bromoergocriptina.
• Não contraindicar amamentação.
• Revisão com 7-10 dias ou se houver sintomas.
• Planejamento familiar.
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VI. ECLÂMPSIA
• Internação da paciente com assistência intensiva

• Garantir permeabilidade das vias aéreas; aspiração de secreções; Oxigênio sob cateter
nasal (5L/min)
• Cateterismo venoso e vesical com controle horário da diurese.
• Contenção da paciente no leito e proteção da língua durante a convulsão (cânula de
Guedel)
• Avaliação laboratorial:
o De urgência: hemoglobina, hematócrito, contagem de plaquetas, relação
proteína/creatinina urinárias, TGO, Creatinina, LDH.
• Hidralazina parenteral e Sulfato de Magnésio conforme rotina da Pré-Eclampsia Grave.
• Não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica com
benzodiazepínicos, pois além da convulsão ser autolimitada, perdemos o controle clínico após o uso
desta medicação, no que concerne ao grau de consciência da paciente, como também aumentamos
o risco de depressão respiratória materna e fetal e de parada respiratória materna.
• Episódio convulsivo após Sulfato de Magnésio++ - Repetir dose de ataque e aumentar dose
de manutenção.
• Se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anteriores, inicia-se Fenitoína
conforme esquema:
o 50-70kg – 1g (04 ampolas) – 750mg (3 ampolas) em 100 ml SF 0,9%, em 30 min.
250mg em SF 0,9%, nas próximas 2h.
o < 50kg – 750mg (03 ampolas) – 500mg (02 ampolas) em 100 ml de SF 0,9%, EV, em
30 min. 250mg (01 ampola) em SF 0,9%, nas próximas 2h.
o >70kg – 1,5g – 1g (04 ampolas) em 100 ml SF 0,9%, EV, em 30 min. e 500mg (02
ampolas) em SF 0,9%, nas próximas 2h.
OBS1: A Fenitoína não pode ser diluída em solução glicosada pois precipita.
OBS2: Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve ser encaminhada para
anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto.
• Tratamento das complicações clínicas, como o Edema Agudo de Pulmão, se presente.
• Interromper a gestação 4 horas depois de estabilizado o quadro clínico, em qualquer
idade gestacional.
• Manter o tratamento até 48 a 72 horas após o parto.
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VII. SÍNDROME HELLP
• Pode se desenvolver pré-parto ou pós-parto, geralmente variando de algumas horas até 7

dias de pós-parto (média de 48 horas).
• Avaliação laboratorial:
o Relação proteína/creatinina urinárias, hematócrito, hemoglobina, contagem de
plaquetas, creatinina, TGO, LDH, TAP, TPTA e Fibrinogênio
• Classificação: Martin e cols. em 1990 propuseram uma classificação da síndrome HELLP

baseados nos níveis de plaquetas:
o Tipo III: 150 – 100.000/mm3
o Tipo II: 100 – 50.000/mm3
o Tipo I: < 50.000/mm3
• Quadro Clínico: variável, podendo a paciente apresentar-se apenas com sintomas

inespecíficos:
o Dor epigástrica/quadrante superior direito (90% das pacientes)
o Náuseas/vômitos (50%)
o Hematúria/hemorragia gastrointestinal (Ultrassonografia para investigar hematoma
subcapsular hepático)
o Edema/ganho ponderal
o Importante lembrar que hipertensão e proteinúria podem estar ausentes ou serem
apenas ligeiramente anormais. Algumas pacientes podem apresentar vários sinais e
sintomas, nenhum dos quais é diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Portanto, recomenda-
se avaliação laboratorial para todas as gestantes com alguns destes sintomas,
independente dos níveis pressóricos.
• Diagnóstico Diferencial: Esteatose hepática aguda, Hepatite viral, Púrpura

trombocitopênica trombótica, Síndrome hemolítico-urêmica, LES.
Conduta Anteparto
» Síndrome HELLP completa
• Estabilização do quadro clínico
• Tratamento dos picos hipertensivos – semelhante a pré-eclâmpsia grave
• Profilaxia anticonvulsivante – semelhante a pré-eclâmpsia grave
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• Correção dos distúrbios da coagulação, se presentes.

o Corrigir o TAP e o TPTA se prolongados com 10mL/Kg de Plasma Fresco Congelado
(PFC)
o Manter o fibrinogênio plasmático > 100 mg% com transfusão de crioprecipitados 10UI.
• Transfundir concentrado de plaquetas quando sua contagem for < 20.000 mm3, 20-
49.000/mm3 prévio a cesárea e ≥ 50.000/mm3 se sangramento ativo excessivo.
Como na eclampsia, independentemente da idade gestacional, A CONDUTA É

RESOLUTIVA.
• Via de Parto: Indicação Obstétrica

o Dar preferência a via vaginal. Não há contraindicação para indução do parto.
o O misoprostol pode ser utilizado, conforme protocolo de indução.
• Anestesia: bloqueio peridural ou raquideana se plaquetas > 50.000/mm3
• Pós-Parto
o Anormalidades laboratoriais melhoram com 4 dias pós-parto
o Estabilização do quadro clínico
o Tratamento de suporte da coagulopatia
o Tratamento da síndrome hipertensiva
o Corticóide – os estudos mais recentes não encontraram diferença nos resultados
maternos quando as plaquetas se encontravam acima de 50.000/mm3
o Amamentação: não há contraindicação
o Planejamento familiar
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. AMES, M. M.; RUEDA, J.J.; CAUGHEY, A.B. Ambulatory management of chronic

hypertension in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol., v.55, n.3, p.744-755, 2012.
2. AUGUST, P. Management of hypertension in pregnant and postpartum women. Disponível
em: <http://www.uptodate.com/contents/management-of-hypertension-in-pregnant-and-
postpartumwomen?source=see_link&sectionName=TREATMENT%20OF%20HYPERTENSION%20I
N%20PREECLAMPSIA&anchor=H3#H3>. Acesso em: 21 nov. 2017.
3. MOL, B.W.J.; ROBERTS, C.T.; THANGARATINAM, L.A.M.; GROOT, C.J.M.; HOFMEYR, G.J.
Pre-eclampsia. Lancet, v.387: 999-1011, Marc, 2016.
4. MAGEE, L.A, et al. The hypertensive disorders of pregnancy. Best Practice & Research
Clinical Obstetrics and Gynaecology 29 (2015) 643-657.
5. EDITORIAL. The classification, diagnosis and management of hypertensive disorders of
pregnancy: A revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertension: An International Journal
of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 97-104.
6. Hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists - Practice
Guideline, 2013.
7. El-Sayed, Y.Y., Borders, A. E. Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension
During Pregnancy and the Postpartum Period. American College of Obstetricians and
Gynecologists - Practice Guideline. Vol. 129, Nº4, Abril, 2017.
8. STAFF, A.C, et al. Hypertensive disorders of pregnancy and eclampsia. European Journal of
Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 201 (2016) 171-178.
9. LEFEVRE, M.L. Low-Dose Aspirin Use for Prevention of Morbidity and Mortality From
Preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern
Med., v.161, n. 11, p. 819 – 827, 2014.
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• Elfie Tomaz Figueiredo

II. FORMAS CLÍNICAS

1. Hipertensão gestacional – Hipertensão sem proteinúria, após 20 semanas de gravidez,

Tabela 1: Critérios Diagnósticos para Pré-Eclâmpsia.

Proteinúria Relação proteína/creatinina ≥ 0,3mg/dl (em gestações múltiplas: 0,4mg/dl)

Gestantes portadoras de quaisquer das condições a seguir apresentam alto risco de

• Doenças autoimunes, tais como Lúpus Eritematoso Sistêmico ou Síndrome do Anticorpo

Nestes casos, não há indicação de profilaxia

III. HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

• Diagnóstico diferencial de pré-eclâmpsia, avaliar HAS secundária e investigar lesão de

IV. PRÉ-ECLAMPSIA LEVE e HIPERTENSÃO GESTACIONAL

• Tratamento ambulatorial com consultas semanais: avaliar sintomatologia

• Internação da paciente e estabilização do quadro clínico.

Controle dos Picos Pressóricos (pré-parto e puerpério imediato):

Ataque (manter PAS < 150 e PAD entre 80 e 100mmHg):

Persistindo os picos após 20 min da terceira dose de Nifedipina, administrar droga de

Manutenção em pacientes com menos de 34 semanas (caso a PA diastólica se estabilize

CONDUTA ANTEPARTO: Seguir fluxograma

• Sulfato de Magnésio 24h pós-parto, após a última convulsão ou se paciente se mantiver

Hipertensa crônica – manter medicação que utilizava previamente à gestação.

• Tratamento dos picos hipertensivos pós-parto:

2°Opção: Clonidina 0,1mg VO, até 4 doses com intervalo de 30 minutos

• Evitar anti-inflamatórios (principalmente em hipertensão resistente, níveis elevados de

• Internação da paciente com assistência intensiva

VII. SÍNDROME HELLP

• Pode se desenvolver pré-parto ou pós-parto, geralmente variando de algumas horas até 7

• Classificação: Martin e cols. em 1990 propuseram uma classificação da síndrome HELLP

• Quadro Clínico: variável, podendo a paciente apresentar-se apenas com sintomas

• Diagnóstico Diferencial: Esteatose hepática aguda, Hepatite viral, Púrpura

• Correção dos distúrbios da coagulação, se presentes.

Como na eclampsia, independentemente da idade gestacional, A CONDUTA É

• Via de Parto: Indicação Obstétrica

1. AMES, M. M.; RUEDA, J.J.; CAUGHEY, A.B. Ambulatory management of chronic

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