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EMBRIOLOGIA E ANATOMIA DA MAMA

Embriologia Desenvolvimento da Mama


 Mamas são glândulas sudoríparas apócrinas
modificadas da pela cuja função é produzir leite
 Entre 5ª e 6ª semana do embrião ocorre o
espessamento do ectoderma -> formação da linha
láctea – axila a região inguinal
 Entre a 7ª e 8ª semana: a linha mamária começa
a involuir. Se não involuir acarreta problemas –
geralmente a formação de mamas nestes locais
 8ª semana: formação do broto mamário
 Depois da formação do broto, o ectoderma se
invagina no mesoderma desenvolvendo ductos
secundários e ductos lactíferos

 No feto a termo
o já se tem uma rede arborizada de ductos
o Não há nesse momento a formação dos
lóbulos e ácinos. Estes só se desenvolvem
na puberdade.

 Se a linha láctea não evoluir:


o formação de mama acessória (região axilar,
não tem mamilo) e/ou
o formação de mama ectópica, e/ou
o mamilos sem mamas .
o OBS: Pode haver câncer de mama nestas  Telarca: inicio da diferenciação sexual mamária
áreas. Sempre é indicado a retirada de
mama acessória e ectópica. Estágios de Tanner
 M1 - mama infantil. Proeminência do mamilo, sem
palpação de tecido glandular subjacente;
 M2 (8-13 anos) - fase de broto mamário, com
elevação da mama e aréola como pequeno
montículo.
 M3 (10-14 anos) - maior aumento da mama, sem
separação dos contornos. Há aumento do diâmetro e
da pigmentação da aréola;
 M4 (11-15 anos) - projeção da aréola e das papilas
para formar montículo secundário por cima da
mama. Há aumento do diâmetro e da pigmentação
da auréola.
 M5 (13-18 anos) - fase adulta, com saliência
somente nas papilas. Não há projeção do mamilo.

Anomalias do Desenvolvimento
 Amazia – ausência de glândula mamária. Tem
mamilo e auréola mas não tem glandula
 Atelia – tem a glândula mamária, mas não tem
mamilo e auréola
 Amastia – ausência total da mama. Geralmente
associada a síndrome de Poland (Ausência dos
Puberdade – início da formação dos lóbulos. Este processo
músculos peitorais, arcos costais, e por consequência
acontece por sinalização hormonal.
pode existir deformação do tórax)
 Ácino – porção terminal do ducto (árvore mamária)
 Politelia – existem complexo aureolo-mamilar
onde estão as células secretoras que produzem leite
 Polimastia – aumento do numero de mamas. Ex:
 Lóbulo – conjunto de ácinos
Mama acessória
 Lobo – unidade funcional da mama. É um conjunto
de lóbulos (15-20) que se liga à papila por meio de
um ducto lactífero. É nesses lobos que pode haver
 a descarga papilar quando há algum nódulo
retro aureolar.
 Ducto lactífero – sistema de canais que levam o
leite à papila, a qual se exterioriza pelo orifício
ductal.
 Nos homens o estagio de desenvolvimento da
mama permanece no estagio infantil. A
ginecomastia pode acontecer devido as flutuações
hormonais na adolescência
Anatomia
Limites da Mama
 Limite superior – Clavícula
 Limite medial – Esterno
 Limite inferior - Sulco infra mamário –
geralmente entre 6ª a 7ª costela
 Limite externo - Linha axilar mediana

Musculatura
 Peitoral maior – fica atrás de toda a mama
 Peitoral menor
 Serrátil
 Grande dorsal Axila
Classificação de Berg
 Nível 1 – Linfonodos que se situam abaixo da
borda lateral do MM peitoral menor
 Nível 2 – Atrás do Peitoral Menor. Tem que
rebater ele para se chegar à estes linfonodos.
 Nível 3 – linfonodos que se situam
medialmente, ou acima da borda do peitoral
menor. Não é indicado nunca esvaziar o nível 3.
Inclui os linfonodos supra e infraclaviculares.

OBS.:
* Antigamente nas mastectomias retiravam-se os peitorais
maiores e menores, mas hj em dia se viu que não aumenta a
sobrevida, então hoje em dia se deixa os mm peitorais, salvo
nos casos que o tumor esta aderido à musculatura.

* MM Grande dorsal: ter cuidado em preservá-lo pois ele


esconde axila e geralmente a reconstrução da mama é feita OBS.:
com ele. * Esvaziamento axilar – muita morbidade ao pcte –
linfedema crônico em muitas pacientes. Hj em dia pode
Irrigação da mama muitas vezes ser substituído por radioterapia.
A) Irrigação arterial
 QSL – A. torácica lateral, que é ramo da axilar, * Na cirurgia, se pesquisa o Linfonodo sentinela – primeiro
que é ramo da subclávia. linfonodo da drenagem da mama. Retira, e se tiver negativo
 Central e Medial (60%) – ramos perfurantes da não faz o esvaziamento. Faz-se o esvaziamento apenas se
torácica ou mamaria interna tiver positivo. E em caso de metástase não se faz
 Parte lateral – ramos das artérias intercostais esvaziamento, pois como não é mais tratamento curativo só
diminui a qualidade de vida da paciente.

Estruturas Nobres da Mama


 Veia Axilar: A veia axilar é usada como norte na
cirurgia de mama, sendo necessário o cirurgião ter
cuidado para não a lesar. O paciente pode ter um
choque hipovolêmico se lesada
 Plexo do Grande dorsal – Art, Veia e Nervo. Não tem
grandes problemas funcionais caso seja lesionado mas
impede a reconstrução da mama em caso de
mastectomia, pois só é possível de ser feita se for
preservado o plexo.
B) Irrigação Venosa – Segue os mesmos nomes da  Nervo de Bell – inerva o serrátil anterior. O mm serrátil
irrigação arterial – e vêm todas da veia subclávia faz a ligação entre a escápula e o tronco. Se lesionado o
paciente apresentará “escápula alada”.
OBS.: A veia axilar é muito importante para esvaziamento
axilar. É a primeira estrutura que deve se achar pois ela é o
limite. Ter cuidado pra não lesar. Sangramento é muito
grande em caso de lesar esta veia.
EXAME FÍSICO DA MAMA E EXAMES COMPLEMENTARES
ANAMNESE EXAME FÍSICO DAS MAMAS CLASSIFICAÇÃO BI RADS
 NOME  Inspeção estática: Pedir para a paciente se despir
 IDADE e ficar sentada na maca com as mãos na cintura
 QUEIXA PRINCIPAL o Avaliar: simetrias, abaulamentos, retrações
 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS E na pele e no mamilo, integridade da pele,
GINECOLÓGICOS coloração, hiperemia, etc
o Menarca ( para ver quanto tempo a pcte  Inspeção Dinâmica: com as mãos atrás da cabeça,
está exposta à hormônios) pede-se que a paciente faça força com os ombros
 Quanto mais cedo a menarca e para a frente.
mais tarde a menopausa, maior o Avaliar: simetrias, abaulamentos, retrações
exposição aos hormônios – maior na pele e no mamilo, integridade da pele,
risco de câncer de mama e ovários coloração, hiperemia, etc
o Menopausa ( se está, há quanto tempo?  Palpação
Calcular a qtdd de tempo sob exposição de o No primeiro momento, faz-se a palpação
hormônios) com a paciente sentada, pedindo para que
 Fez reposição hormonal? Quanto? ela coloque a mão em cima do imbro do
Quant tempo? O que usou? examinador. Neste caso avalia-se as axilas,
o Uso de ACO? (Qual? Quanto tempo? Qual os linfonodos desta área.
a via?) o No segundo momento a pcte deitará com as
 Tinha sintomas? mãos atrás da cabeça
 Trombofilias na família?  Palpar todos os quadrantes e todos Características de Benignidade:
 Histórico de câncer de mama e o limite das mamas. Desde a 1. Orientação paralela à pele (maior
eixo) x nódulos mais redondos
ovário na família? clavícula, até a linha inframamária.
2. Margens bem delimitadas x margens
 Diu mirena só tem ação hormonal E do esterno até a linha
lobuladas e apagadas
local (apenas progesterona) hemiclavicular média em ambas as 3. Presença de reforço x sombra
 Tempo total de uso (soma-se os mamas.
períodos, se for o caso) o Após terminar a palpação deve-se fazer  BIRADS 2: silicone, cisto simples, por exemplo
o Histórico gestacional uma compressão dos mamilos para ver se  BIRADS 3, depois de 2 anos de
acompanhamento, se não evluir, deve-se
 Gravidezes, Partos, Abortos existe descarga papilar. baixar para BIRADS 2
 Nascimentos prematuros, OBS.:  BIRADS 4: já perdeu uma ou duas
características de benignidade
natimortos  Mastalgia Acíclica: uso de café, medicamentos,
 BIRADS 5: perdeu as 3 características de
o Aleitamento (quanto tempo? Soma-se a coca-cola, dores musculares extra-hormonais, benignidade
quantidade de tempo de cada aleitamento) recorrente  BORADS 6: câncer depois de comprovado
após biopsia
 Deve começar a usar ACO após o  Mastalgia Cíclica: Principal causa é hormonal  A paciente será enquadrada apenas em um
40º dia após o parto apenas com (período pré-menstrual), presença de cistos BIRAS, sendo aquele de maior pontuação.
progesterona.  Nódulos abaixo de 2 cm são difíceis de serem
o Histórico Familiar palpados
 Perguntar sobre todo e qualquer  Para tratar mastalgia, geralente é uso de AINEs e
tipo de câncer mas enfatizar sobre evitar alimentos com XANTINA. Uso de vitamina E e
câncer de ovário e mamas. acido gamalinoleico – por mais de 6 meses – efeito
Especialmente em parentes de 1º placebo.
grau e da linhagem materna,  Anotar a localização dos nódulos caracterizando o
quadrante e a “hora”
 HDA
o Tempo de instalação da queixa EXAMES COMPLEMENTARES
o Presença de descarga papilar, secreção  Sempre complementar ao exame físico
 Espontânea ou Provocada?  Mamografia
o Presença de nódulos, cistos? o Incidência crânio-caudal
 Já fez algum procedimento  Medial: abaixo da linha
atualmente? Retirada de noculos,  Lateral: acima da linha
Paaf, esvaziamento de cisto, etc o Incidência Obliquo-lateral
 OBS: não se consegue diferenciar  Superior: acima da linha
nódulos de cistos na palpação  Inferior: abaixo da linha
 Cistos são anecoicos (pretos) na OBS: Melhor fazer uma semana depois da menstruação

USG e são mais dolorosos.


 USG
Nódulos são mais ovalados e
o Mais confortável para a pcte. Melhor para
esbranquiçados
mamas mais densas. Pctes < 40 anos.
 Outras informações
 PAAF, CORE Biopsy
o Fumo, Bebida, Medicamentos em uso
EMBRIOLOGIA E ANATOMIA ÓRGAOS GENITAIS FEMININOS
EMBRIOLOGIA ANATOMIA
 Parede anterior do abdômen: tem papel
 Embriologicamente os sistemas urinário e reprodutor fundamental pois contém os órgãos pélvicos.
estão associados o MM retos abdominais, oblíquos
 Em torno da 4ª semana, um cada lado da aorta,  Irrigação
inicia-se a formação da crista urogenital.
 A parte da crista urogenital que formará o sistema
urinário é o cordão nefrogênio e a parte da crista
urogenital que formará o sistema reprodutor é a
crista gonadal.
 Ducto paramesonéfro -> ductos de Muller: são
responsáveis pela formação do útero, terço proximal
(superior) da vagina, tubas. Os outros dois terços da
vagina são formados à partir do seio urogenital.
o Na amenorreia central há a falta da
evolução dos ductos paramesonéfricos  Inervação (Parede anterior do abdômen)
em ductos de Muller, e a mulher nasce o Nervos intercostais (T7-11)
sem útero. o Nervo subcostal (T12)
o Nervo ilioipogástrico e ilioinguinal (L1)
 Os ovários assim como o testículos, são formados o Nervo Dermátomo (T10)
lateralmente à aorta dorsal e posteriormente há a
descida para a cavidade pélvica.  Órgãos reprodutores externos
 Órgãos reprodutores internos
 Na infância o corpo e o istmo+colo do útero tem a  Anatomia musculoesquelética de pelve.
proporção 1:1. A partir da puberdade essa proporção o O diafragma pélvico também tem uma
passa a ser 2(corpo):1 (istmo+colo) grande importância na contenção dos
órgãos pélvicos. Sendo o músculo
Disfunções da diferenciação (4ª e 5ª semana do levantador do ânus o principal componente.
embrião) – relacionadas ao ducto de Muller o Triangulo Perineal – 2 triângulos
 Hipoplasia (a proporção acima mencionada continua
1:1)
 Agenesia do útero
 Útero DiDelpho – separado por um septo
completamente, dois colos, onde um pode ser
funcionante e o outro não.
 Útero Bicorno – septo divide parcialmente, um colo
apenas
 Útero Septado
 Duas vaginas
 Vagina Septada
 Vagina septada incompleta
 Agenesia de vagina
 Útero Unicorno – um ducto paranefro não se forma
OBS: Parede anterior do abdômen, triângulo e diafragma
pélvico ajudam a manter as vísceras na cavidade quando há o
aumento da pressão abdominal (tosse, parto, espirro, etc)

Períneo Feminino
 Limites: Região pélvica é inferioriormente delimitada Corpo perineal (região entre os dois orifícios)
na frente pela sínfise púbica e atrás pelo cóccix.  Tendão central do períneo. m. bulboesponjoso,
Lateralmente pelas transverso superficial do períneo, esfíncter anal
tuberosidades isquiáticas e externo.
ramos inferiores do púbis o Mantém a plataforma orgásmica, suporte à
 Triângulos vagina, mantém a continência fecal e
o Triângulo urinaria, barreira física entre a vagina e o
urogenital ânus
o Triângulo anal  Nervo pudendo é o principal nervo de inervação
desta região
 Centro Tendíneo do Períneo: região entre os dois
triângulos Vagina
 Porção superior – origem embriológica diferente dos
Vulva e seus componentes dois terços inferiores
 Monte do púbis  Estrutura Musculomembranosa
o Coxim repleto de tecido gorduroso que  Septo vesicovaginal / retovaginal / fundo de
recobre a sínfise pubiana. A distribuição saco retouterino.
dos pelos é triangular.  Comp.– 6 a 8cm – ant., 7 a 10cm – post.
 Grandes e pequenos lábios:  Fórnices – ant, post, laterais.
o Grandes:  Pregas
 7-8cm comprimento. 2-3cm  Epit. pavim. estratificado.
profundidade . 1-1,5cm espessura .  Abundante suprimento vascular:
Glândulas apócrinas e sebáceas.  Porção proximal – irrigação se dá pelo ramo cervical
Tec. conjuntivo denso, rica em da a. uterina e a. vaginal
fibras elásticas e tec. Adiposo.  Porção distal – irrigação se dá pela a. pudenda
Rico plexo venoso. interna
o Pequenos:  Parede post – a. retal media.
 Dobra delgada de tecido.  Junção dos vasos contralaterais.
Superior: Frênulo do clitóris/  Plexo venoso extenso
Prepúcio. Inferior: fúrcula. Tec.  Drenagem linfática
Conjuntivo com muitos vasos, ff. o 1/3 inf – linf. Inguinais.
de elastina e ff musc. lisas. o 1/3 med – linf. Ilíacos internos
Várias terminações nervosas. o 1/3 sup – linf ext, int e comum
Muitas glândulas sebáceas.
Útero
 Clitóris + bulbo  Localizado na cavidade pélvica
o Órgão erógeno. Localiza-se abaixo do  Artéria uterina tem o formato espiral para crescer
prepúcio e acima da uretra. junto com o útero na gravidez e dá os ramos
 Hímen ováricos, e para as tubas.
 Vestíbulo vaginal
 Orifício uretral
 Glândulas vestibulares maiores (bartholin – do lado
da vagina) e glândulas vestibulares menores e
glândulas parauretrais. Glândulas de Skeene
(uretrais)
o Bartolinite: pode fazer abcesso com
bactérias do meio mesmo, como gonococo,
clamídia etc. O ideal é fazer a excisão da
glândula para evitar as constantes
manifestações dessa doença, não trazendo
prejuízos para a lubrificação da mulher

 Cadeias linfáticas importantes nesta região


(inguinal)

 Serosa – fundo de saco posterior (fundo do saco de


 Critérios de indicação episiotomia não existem.
Douglas) e anterior – formada pelo peritônio
Mas O corte (para aumentar o canal do parto)
 Fórnices vaginais (região entre o colo e o fundo da
geralmente é médio-lateral. A decisão é do
vagina)
cirurgião se vai fazer ou não, varia muito com a
 Espaço vesicouterino
experiência de cada um. Fetos muito grandes
 Relação íntima entre bexiga, reto e útero
podem fazer lacerações grandes no períneo caso não
 Útero retrovertido – 10-15%
seja feito a episiotomia.
 Útero anterovertido – 85-10%
 Pelvimetria
o Pelve verdadeira (compreende o estreito
superior - linha dos ramos superiores do
púbis - e inferior) e Pelve falsa (asas do
íleo)
 Quase protocolo: no parto pélvico indicar uma
cesariana – pela contração involuntária do colo e o
risco de “prender a cabeça da criança” durante a
passagem dos ombros.
 Ureter está a meio centímetro do colo, por esta
razão deve-se ter cuidado na abordagem na
histerectomia  Multíparas: dilata e afina o colo ao mesmo tempo
no parto.
 Útero: Corpo, colo, istmo e cornos  Primíparas – primeira afina muito o colo para
o 50-70 gramas e de 6-8 cm nas pctes depois iniciar a dilatação no parto
nuligestas  Sinal de Chadwick: colaração azul-violácea da
o 80g e 10 cm – multíparas mucosa vaginal e do colo uterino (sinal de gravidez)
 Sinal de Hegar: amolecimento e compressibilidade
 Alteração do útero na gravidez do isto uterino ao toque à partir da 6ª semana de
o Útero congesto gravidez.
o Peso: 1100 gramas  Colo ginecológico ( mais grosso e mais firme)
o Volume: 5l  Colo da gestante ( mais fino e menos frime)
o Cúpula
o Não se deve remover miomas ou fazer Endométrio
outros procedimentos que podem ser  Endométrio – membrana delgada, rósea, de textura
eletivos durante uma cesária, pois devido à aveludada.
congestão do útero, os sangramentos serão  Composta por epitélio superficial, glândulas e tecido
muito maiores. interglandular mesenquimatoso
Colo Uterino  Camada basal não descama, apenas a camada
 Fusiforme funcional
 Orifícios Interno e Externo  A arquitetura vascular do endométrio é importante
o À medida que está mais próximo do parto para a gravidez
os orifícios interno e externo do colo se
aproximam e posteriormente se dilatam em
conjunto para permitir a passagem do feto.
o OBS.:Na gestante na USG morfológica e no
segundo trimestre se pede a medida do colo
uterino e tem que ter mais de 2,5 cm (em
torno de 30-32 semanas) do contrário, a
paciente pode ter um parto prematura
(quando menor que este valor, se faz
cerclagem)

 O colo de uma gravídica é mais amolecido,


fino/apagado, com textura de lobo de orelha. O colo
ginecológico é mais endurecido, como a ponta do
nariz.
 Porção supravaginal
 Porção vaginal
 Colo ginecológico
 Endométrio trilaminar (no período ovulatório
o Epitélio pavimentoso e epitélio cilíndrico.
passando pra fase lútea). Está mais espesso e é
Quando este último se exterioriza (mais
importante para se avaliar a fase folicular.
vulnerável) fica mais hiperemiado (“ferida
do colo do útero”) devido ao Ph da vagina
e acontece uma metaplasia para proteção,
não é grave, deve-se apenas acompanhar.
 Endocervice
 Ectocervice
 Colo é composto por colágeno, elastina e
proteoglicanos e pouco tecido muscular.
 Miométrio – feixes de mm liso unidos por tecido localização por mais de 8 semanas, caracteriza-se
conjutivo – cerca de 90% do útero como gravidez ectópica)
o Os vasos são entrelaçados pela musculatura  Porção do infundíbulo
o Colo uterino tem cerca de 10% de músculo  Comprimento de 8-14 cm
o Gestação: hipertrofia em miométrio superior  Musculatura lisa
o A região do colo é a mais elástica  Revestimento de células colunares, ciliadas e
 Ligamentos: secretoras
o Ligamento Largo:  Gravidez ectópica está relacionada à Doenças
 No ligamento largo se condensam pélvicas inflamatórias.
os vasos que chegam ao útero
o Redondo: tem mais função postural e não Articulação
de posicionamento na pelve  Sínfise pélvica
 Articulações sacroilíacas
Ânus  Relaxamento das articulações pélvicas
 Esfíncter Externo  Articulações ficam embebidas – mais “frouxas”
 Esfíncter interno  Trajeto duro do parto – parte de ossos no canal de
 Coxins anais parto
 Trajeto mole do parto – parte relacionada aos
Ligamentos ligamentos e músculos no canal de parto
 Redondos – é mais postural. É fraco
 Ligamento largo: mesossalpinge – mesométrio –
mesovário . Folheto de peritônio. Determinam a
posição mais fixa na cavidade pélvica juntamente
com os ligamentos sacro-uterinos
 Ligamentos sacrouterinos - liga a região do colo
uterino até a porção sacral
 O útero tem uma mobilidade bem grande dentro da
pelve, sendo mais fixo apenas o colo uterino
 Ligamento próprio do ovário
 Ligamento infundíbulo pélvico (suspensor do ovário)
4 tipos de pelve: ginecóide (50%), andróide (25)=%),
– liga o ovário à parede pélvica
platipeloide (20%), antropoide (5%),

Avaliação clínica do estreito inferior


 Ramos isquipúbicos

 Medida do diâmetro bituberoso

Tubas Uterinas

 Porção intersticial (na transução tuba-útero)


 Porção do istmo
 Porção da ampola – local da fecundação do óvulo e
que se há a permanência do embrião nesta
CICLO OVARIANO MENSAL E HORMÔNIOS SEXUAIS FEMININOS
RESERVA OVARIANA Androgênios
 O desenvolvimento dos folículos no embrião inicia-se  Os principais androgênios circulantes são:
na 5ª semana de gestação. o Dehidroepiandrosterona (DHEA)
 Em torno de 20 – 25 semanas, o feto feminino o Sulfato de Dehidroepiandrosterona
apresentará a quantidade máxima de folículos (S-DHEA)
(primordiais) que uma pessoa do sexo feminino pode o Androstenediona
ter (20 milhões). A partir daí este número só reduz. o Testosterona
 Ao nascimento, o RN terá 400 mil folículos. A cada  (80% da testosterona circulante está ligada à uma beta-
globulina ligadora de hormônios esteroides sexuais (SHBG),
mês perde-se 2-30 mil. Durante o estímulo para a 19% estão ligados à albumina e 1% não ligado (forma livre).
ovulação, poucos folículos são recrutados e muitos A ação androgênica se deve à fração livre e parcialmente à
fração ligada à albumina)
entram em atresia.
 A produção de SHBG é diminuída pela ação de andrógenos e
insulina e aumentada pela ação de estrógenos e hormônios
SISTEMA HORMONAL tireoidianos.

Os hormônios envolvidos diretamente no ciclo o Di-hidrotestosterona.


menstrual são: (hierarquia hormonal)
 Os ovários produzem principalmente a
 Hormônio de liberação hipotalâmica- hormônio de androstenediona e testosterona, além de pequena
liberação das gonadotropinas (GNRH). – Pulsos a quantidade de Desidroepiandrosterona (DHEA).
cada 90 mim  O córtex adrenal produz aproximadamente 50% da
 Hormônio sexuais da hipófise anterior- hormônio produção diária de androstenediona, 90% da
folículo – estimulante (FSH) e o hormônio produção de DHEA e, praticamente, com toda a
luteinizante (LH). forma sulfatada de DHEA (SDHEA).
 Hormônio ovarianos - estrogênio e progesterona  Cerca de 25% da testosterona circulante é secretada
pelos ovários, 25% pelas suprarrenais e os 50%
restantes são produzidos a partir da conversão
periférica de androstenediona.

Progestogênios
 Progesterona: Níveis séricos baixos na fase folicular
com aumento no dia do pico de LH. Elevação
importante na fase lútea (produção de progesterona
pelo corpo lúteo na segunda fase do ciclo menstrual)

Eixo Hipotálamo – Hipófise – Gônadas

 Menacme: Período reprodutivo da mulher. Inicia-se


com o amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise-
ovário
 Todo processo inicia-se centralmente: eixo
O colesterol é a base para os hormônios sexuais que são hipotálamo-hipófise. Este se associa ao eixo
sintetizados a nível de gônadas, suprarrenal e placenta periférico e garante o ciclo menstrual periférico. E
entre estes dois eixos existem as gonadotrofinas
Estrogênios (FSH e LH – sintetizadas na adenohipófise)
 Os estrogênios circulantes na mulher mais importates
são o estradiol (mais potente) e a estrona  Hipotálamo: (GNRH)
 O estradiol é sintetizado diretamente pelos folículos o Secreção de GNRH (a secreção é cíclica e
em desenvolvimento pulsátil), e controla a secreção de FSH e LH
 A estrona é sintetizada pelo ovário e pode também pela adenohipófise.
ser produto da conversão de androstenediona nos o Meia vida curta. A liberação é pulsátil ocorre
tecidos periféricos a cada 60-90 minutos no período anterior a
 Androgênios são convertidos em estrogênio em ovulação (1ª fase ou fase folicular) e a cada
vários tecidos, principalmente pele e tecido adiposo 210-270 minutos após a ovulação (2ª fase
 Estradiol: Caracteriza-se por níveis séricos baixos na ou fase lútea)
fase folicular inicial com rápida elevação na fase o A secreção de GNRH inicia-se entre os 8-9
folicular tardia, até um pico no meio ciclo, que anos de idade. Neste período os folículos já
ocorre 24h antes do pico de LH. Após fenômeno iniciaram-se a divisão e estão na prófase 2.
apical há queda abrupta, quando algumas mulheres o Com o início do estímulo à adenohipófise a
queixam-se de sangramento vaginal, para haver secretar FSH e LH já também iniciarão o
pequena recuperação na fase lútea. desenvolvimento das características sexuais
secundárias.
o Os pulsos de GnRH são modulados pelo  Apresenta níveis basais na fase folicular. Há pico no
sistema supra-hipotalâmico norepinefrina- meio ciclo, estimulando diretamente a ovulação,
dopamina, com influência estimuladora da quando suas concentrações elevam-se oito vezes o
norepinefrina e inibidora da dopamina. Este valor basal. Mantém concentração mais alta na fase
sistema pode ser influenciado por opioides lútea, estimulando o corpo amarelo a sintetizar
endógenos, catecolestrogênios e outros progesterona.
neurotransmissores.
o Situações endógenas e fatores ambientais Prolactina
bem documentados, podem interferir na  Secretado pelo lactotrofo na hipófise anterior, com
secreção adequada de GnRH, a saber: ação sobre
exercícios físicos, estresse, ansiedade,  as mamas, ovários, fígado, adrenais e outros órgãos.
fobias e dietas radicais. É um hormônio primariamente relacionado à
o A “pulsatilidade” do eixo HHO é essencial ao lactação.
o seu funcionamento harmonioso. A secreção  A secreção da PRL, a qual também é pulsátil, está
o pulsátil de FSH e LH depende da secreção relacionada à secreção de dopamina. Quando há
dos esteroides ovarianos. Por exemplo, a queda nos níveis de dopamina há elevação da síntese
administração crônica, tanto de estrogênios e liberação de prolactina muitos estímulos podem
como de progestogênios, bloqueia o eixo causar a sua liberação, a saber: manipulação da
HHO e, consequentemente, a ovulação mama; medicamentos; estresse; exercícios físicos;
(pílulas anticoncepcionais) alguns alimentos, etc
 A hipersecreção de PRL está associada à disfunção
Hipófise
de todo eixo HHO, com secreção acíclica de
 São hormônios glicoproteicos secretados de forma
gonadotrofinas, galactorreia, anovulação e
pulsátil pelos gonadotrofos, com frequência e
irregularidade menstrual. Parece que a PRL em doses
amplitude que variam de acordo com a fase do ciclo.
fisiológicas atua mantendo os receptores de LH no
O padrão pulsátil é diretamente relacionado à
corpo lúteo, permitindo adequada produção de
secreção pulsátil do GnRH. No entanto, a modulação
progesterona na segunda fase do ciclos.
da frequência e amplitude é resultado da retroação
dos esteroides no hipotálamo e na hipófise
Ovários
 Eles são responsáveis pela estimulação da
 Produção de óvulos com capacidade de serem
foliculogênese, ovulação e regulação da produção
fecundados pelos espermatozoides;
dos hormônios esteroides pelos ovários.
 Síntese de hormônios, que provocarão alterações no
corpo da mulher, favorecendo a nidação e o
FSH
desenvolvimento da gravidez.
 Eleva-se durante o período pré-menstrual. Meia vida
 Antes da mulher iniciar o processo de ovulação, o
de 4 hrs
ovário contém oócitos paralisados na primeira fase
 O FSH atua aumentando o número de receptores de
da divisão meiótica (diplóteno)
FSH e de LH (quanto maior o número de receptores
 O número de oócitos imaturos cai drasticamente
de LH, melhor será o funcionamento do corpo lúteo)
desde a formação deste no feto até o início da
nas células da granulosa;
ovulação nas mulheres.
 FSH aumenta a síntese e liberação de inibina e
 Por ocasião da menarca, eles se restringirão a
ativina (ação inibitória e estimulatória seletiva da
300.000 a 400.000 folículos em ambos os ovários.
liberação do próprio FSH).
 Durante a menacme, em cada ciclo menstrual, quase
 Cada folículo tem sensibilidade própria ao FSH, sendo
1.000 folículos são recrutados e quase a totalidade
que o mais sensível (o que possuir maior
deles sofre atresia ou morte celular programada ou
concentração de receptores) crescerá mais e será o
apoptose, pois, em geral, apenas um é predestinado
folículo dominante, sintetizando inibina e estradiol
à ovulação. Desta forma, durante a vida reprodutiva,
em maiores concentrações.
apenas 400 a 500 folículos serão ovulados
 Elevação progressiva na fase folicular inicial e
 Na época da menopausa, o ovário será constituído
mantida até o pico de estradiol no meio ciclo. Há pico
basicamente por estroma denso, com apenas raros
de FSH no meio ciclo, elevando em duas vezes sua
oócitos dispersos remanescentes.
concentração normal. Há diminuição na fase lútea.
 3 compartimentos ovarianos:
LH
o Folicular: o principal produto de secreção é
 Ação sobre as células da teca
o estrogênio. A inibina B também é
 Leverá às células da teca a produzir androgênios e
produzida pelas células da granulosa;
outros esteroides sexuais
o Corpo lúteo: o principal produto é a
 Na fase folicular as concentrações de LH são baixas
progesterona. A inibina A também é
e, com a elevação do estradiol no meio ciclo, há
produzida pelo corpo lúteo (células da
incremento da liberação do hormônio luteinizante,
granulosa luteinizadas);
responsável direto pela ovulação (pico no meio ciclo).
o Estroma: os principais produtos são os
 A meia vida é de 20 min
androgênios.
 Os ovários representam a principal fonte produtora
de estrogênios na menacme. Para tanto, eles
possuem dois tipos de células: teca e granulosa.
Elas interagem entre si para que haja formação dos
esteroides.
 Os hormônios ovarianos atuam for feedback negativo
sobre o GnRH e as gonadotrofinas (FSH e LH)

 Teoria da Dupla Célula


o As células da teca, sob estímulo de LH,
sintetizam principalmente testosterona e
androstenediona, a partir do colesterol, que
serão convertidos ao estradiol e estrona,
respectivamente, nas células da granulosa,
sob ação da enzima aromatase.
o Quando o folículo começa a aumentar ele
forma duas camadas:
 Teca – receptores para LH
 Granulosa – receptores para FSH
 A inibina é outra substância, de natureza proteica,
produzida nos ovários e que age sinergicamente ao
estrogênio inibindo principalmente a secreção de
FSH.
 12-14 folículos são recrutados pelo FSH. A medida
que o Folículo aumenta, ele dá o feedback para o
aumento do FSH.
 O inicio da reprodução é iniciado com o
desenvolvimento dos folículos ovarianos e sua
maturação na metade de cada ciclo.
 A produção hormonal ovariana depende de duas
estruturas distintas atuando em diferentes fases do
ciclo: Folículo, que sintetiza estrogênio a partir de
precursores androgênicos (testosterona e
androstenediona), na fase pré-ovulatória e corpo
lúteo, que forma no ponto de eclosão ocular, que
fabrica estrogênio e progesterona a partir do
colesterol
 Os estrogênios ovarianos – estradiol e estrona são
produzidas pelo mecanismo de duas células
 A molécula de colesterol se liga à  Teca: vascularizada, percussores da esteroidogênese,
Teca – forma Testosterona e como colesterol. Responsável pela produção de
androstenediona estrógenos
 Líquido Antral (forma-se um líquido  Granulosa: Avascular, toda a produção de esteróides
entre as duas camadas) tornando- é limitada aos andrógenos que recebe da teça,
se um folículo maduro aromatase.
 Testosterona e androstenediona  Quando a mulher estiver no 4º dia de menstruação o
são convertidas pela granulosa em FSH já está alto recrutando os folículos
estradiol, que chaga ao pico  Dosar FSH: fase inicial
máximo a 200 picogramas, que  Dosar progesterona: em torno do 21º dia do ciclo
acontece 12-24 horas antes da  Ovulação no pico do LH
ovulação.  Corpo lúteo secreta também a inibina que inibe a
 Na ovulação extravasa o antro. secreção de FSH e LH. No final do ciclo, se não
 Até 4 meses a gestação é mantida houver a gravidez, o corpo lúteo deixo de produzir
pelo corpo lúteo inibina , menstrua-se e inicia-se a aumentar o FSH
começando o novo ciclo.
 Endométrio de uma pcte que toma anticoncepcional
– 2-3 mm – tem a espessura de uma pcte com
menopausa
 Nos dois primeiros anos há uma imaturidade do eixo
hipotálamo-hipófise – ovário, por isto a irregularidade
menstrual
único (geralmente) folículo maduro viável. Este
processo dura cerca de 10 a 14 dias
 O sinal para o recrutamento folicular inicia-se na fase
lútea do ciclo precedente, com a diminuição da
progesterona, do estradiol e da inibina A. Como
consequência, o retrocontrole negativo sobre o FSH é
liberado e se observa o aumento nos primeiros dias.

 Desenvimento do Folículo: Folículo Primordial ->


Primário -> Pré-Antral -> Antral
o Primordial: Oócito parado na Profase 2. A fase inicial
do crescimento folicular envolve respostas que não
dependem da regulação hormonal. O mecanismo
Outras informações regulador do crescimento parece se encontrar no próprio
 Leptina: Ela é importantíssima ao perfeito ovário. Há também uma mudança no formato das
células da granulosa que adquirem aspecto cuboide.
funcionamento da homeostase feminina. Porém, Nesse momento, surgem junções entre as células da
baixas ou elevadas concentrações de leptina são granulosa e o oócito que permitem trocas de nutrientes.
responsáveis pelo desequilíbrio do eixo hipo-tálamo-
hipófise-ovariano. Mulheres excessivamente magras o Primário: oócito, duas ou mais camadas de células da
granulosa (camadas de células cuboides) e membrana
(anoréticas) têm diminuição dos níveis de leptina,
basal. Nesta fase há a diferenciação das células do
acarretando disfunção ovulatória e menstrual. estroma em Células da Teca Interna e Externa (o que
independe da ação das gonadotrofinas). O crescimento é
Fases do Ciclo kimitado, e só fugirá à esta regra com o aumento do
FSH. È secretado pelo folículo hormônio anti-mulleriano
Durante cada ciclo menstrual, dois processos reprodutivos (céls da granulosa) que inibe o crescimento incial do
principais ocorrem: folículo por ação do FSH.

1. Maturação folicular por estímulo hormonal e liberação o Pré-Antral: A partir do momento que o crescimento
folicular passa a ser acelerado pelo FSH, o folículo
de um óvulo a partir de um dos ovários;
progride ao estágio pré-antral. Caracteristicamente,
2. Preparação do útero para receber o embrião, caso nesse estágio, células da granulosa tornam-se cuboidais
ocorra fertilização. e apresentam-se em várias camadas. Secretam uma
matriz glicoproteica, chamada de zona pelúcida. Nesta
etapa, a ação da enzima aromatase, que age
OBS: 1º dia da menstruação é considerado o 1º dia do ciclo. convertendo androgênios em estrogênios nas células da
A duração do ciclo normal varia de 21 a 35 dias (média de 28 granulosa (aromatização), é imprescindível e é induzida
dias). * Na aula foi dito de 26-32 pela ação do FSH.

o Antral: A influência sinérgica do estrogênio e do FSH


promove um aumento na produção de líquido folicular,
que se acumula nos espaços intercelulares da granulosa
que, posteriormente, se coalesce e forma uma cavidade
líquida, o antro folicular, rico em estrogênios produzidos
pelas células da granulosa. As células da granulosa que
circundam os oócitos passam a ser chamadas de
cumulus ooforus. Na presença de FSH, o estrogênio
passa a ser o elemento dominante no líquido folicular.
Na ausência de FSH, o androgênio predomina. Em um
microambiente androgênico opõe-se à proliferação da
granulosa e acarreta degeneração do oócito (atresia).

o Pré-Ovulatório (maduro ou de Graaf): Neste


estágio, as células da granulosa tornam--se maiores e as
da teca ricamente vascularizadas. O oócito prossegue
com a meiose e quase completa a sua divisão reducional.
Produz quantidades cada vez maiores de estrogênio.
Fase folicular: se estende do 1º dia da menstruação até o Durante a fase folicular tardia, os níveis de estrogênio
dia do pico de LH, no meio do ciclo. aumentam rapidamente e atingem seu pico cerca de três
dias antesda ovulação. A concentração e o tempo de
duração da elevação do estradiol são determinantes para
 FSH: crescimento, recrutamento e maturação dos a liberação do LH. Para tanto, a concentração de
folículos. Aumento do diâmetro do ovário em 2 ou 3x estradiol deve ser maior do que 200 pg/ml, que deve
persistir por aproximadamente 50 horas. AO mesmo
e crescimento de células adicionais da granulosa em
tempo, A interação do LH com seus receptores promove
alguns folículos luteinização das células da granulosa no folículo
 6-22 folículos recrutados/mês. 18- 22 mm em média dominante, que resulta na produção de progesterona.
 Nesta fase, acontece uma sequência ordenada de Ocorre, então, um pequeno aumento na produção de
progesterona que começa a ser detectado 12-24 horas
eventos, que assegura o recrutamento de uma nova antes da ovulação. A progesterona facilita a retroação
coorte de folículos para a seleção do folículo positiva do estradiol, age diretamente na hipófise e
dominante. Nela, o folículo destinado à ovulação contribui para a elevação do FSH e do LH, observada no
meio do ciclo menstrual.
passa pelos estágios de folículo primordial, folículo
primário, folículo pré-antral, antral e pré-ovulatório.
O resultado final é o desenvolvimentio deum um
 Uma vez liberado o oócito, a estrutura dominante
passa a ser chamada de corpo lúteo ou corpo
amarelo.
 O aumento na vascularização local favorece o aporte
do LDL-colesterol, substrato importante na síntese de
progesterona.
 A cada pulso de LH existe um aumento na
[progesterona]. Ela atuará tanto centralmente
quanto no interior do ovário, na supressão de novos
crescimentos foliculares. Estes pulsos de LH são
maiores no início da fase lútea e diminuem
gradativamente até valores baixos na fase lútea
tardia, que favorece a atuação de fatores que levam
à luteólise
*Fase ovulatória: A ovulação acontece como resultado da
ação simultânea de diversos mecanismos que ocorrem no
folículo dominante, que estimulam a sua maturação e induzem
a rotura folicular.
 O marcador fisiológico mais importante da
aproximação da ovulação é o pico de LH do meio do
ciclo, o qual é precedido por aumento acelerado do
nível de estradiol. Sabidamente, o folículo pré-
ovulatório produz, com a síntese crescente de
estradiol, seu próprio estímulo ovulatório. O pico de
estradiol estimula o pico de LH e, consequentemente,
a ovulação. A concentração de estradiol deve ser
maior do que 200 pg/ml, e persistir por
aproximadamente 50 horas. A ovulação ocorre
aproximadamente 32 a 36 horas após o início da
elevação dos níveis de LH e cerca de 10 a 12 horas
após seu pico máximo. O pico de LH dura 48 a 50 hs

 No momento da ovulação, dentro do microambiente


do folículo dominante, ocorrem três fenômenos
principais: recomeço da meiose I (do oócito no
estágio de diplóteno) após o pico de LH; há um
pequeno aumento na produção de progesterona 12 a
24 horas antes da ovulação que tem importância na
indução da onda de FSH e LH, pelo aumento do
feedback positivo do estradiol na ação desses
hormônios. (luteinização). A progesterona
aumenta a distensibilidade da parede folicular. A
parede torna-se delgada e estirada; e rotura
folicular propriamente dita. Há acúmulo de Ciclo Uterino
prostaglandinas E e F e produção de grande Em um ciclo menstrual ovulatório, ocorrem alterações
quantidade de fator ativador de plasminogênio, anatômicas e funcionais específicas nos componentes
consequentemente plasmina e outras proteases. O glandulares, vasculares e estromais do endométrio para
FSH e LH estimulam também a produção e o implantação. Essas alterações endometriais definem o ciclo
depósito de ácido hialurônico em volta do oócito e uterino e espelham a atividade do estradiol e da progesterona.
dentro da coroa radiada, dispersam e separam o
complexo cúmulo-oóforo da membrana da granulosa. O Endométrio tem 3 camadas:
o Há um aumento da vascularização do  Profunda ou Basal: Não responde funcionalmente aos
folículo antes da ruptura hormônios ovarianos, inclui os fundos de saco
glandulares.
*Fase lútea: compreende o período da ovulação até o  Média ou Esponjosa: Ocupa a maior parte da
aparecimento da menstruação. espessura do endométrio e reage intensamente aos
 É uma fase fixa (14 dias em qq “tamanho” de ciclo) estímulos hormonais.
 O aumento dos níveis de progesterona de forma  Superficial ou Compacta: Inclui a região do colo das
aguda caracteriza esta fase. O pico máximo ocorre glândulas, bem como o epitélio superficial.
em torno do oitavo dia após a ovulação,
coincidentemente com os maiores níveis estrogênicos
e com a maior vascularização do endométrio.
Divisão Morfofuncional  A presença de LH é
 Camada Cíclica: do endométrio é denominada imprescindível para a
camada (decídua) funcional. Compreende aos dois manutenção do corpo lúteo
terços superiores do endométrio. A finalidade da  Prolifera, cresce, secreta e
camada funcional é preparar-se para a implantação denegera nos 14 dias – esta é a
do embrião em fase de blastocisto. Ela é composta ordem?????
por duas camadas: uma mais profundamente,  Inibina inibe principalmente o
camada esponjosa, e outra camada mais superficial e FSH
compacta, camada compacta.
 Camada Basal: terço inferior do endométrio, sofre OBS.: A descamação do endométrio é
pouca variação ao longo do ciclo menstrual e é devido à baixa de FSH e LH
responsável pela regeneração do endométrio após a
menstruação Fase endometrial
 Arteríolas espiraladas enchem-se
Fases do Ciclo Uterino de glicogênio
Estão relacionadas às fases do ciclo ovariano. Quando  3 fases
considerado apenas o útero a fase menstrual é a primeira.

São três fases: Regulação do Ritmo mensal feminino


 Endométrio Menstrual Eixo Hipotalamo-hipofise - gonadas
o interrupção da secreção das glândulas endometriais na
ausência de implantação embrionária. Ocorre devido ao
OBS: O período ovulatório pode variar
término da vida funcional do corpo lúteo, o que ocasiona
a redução da produção de estrogênio e progesterona. A muito. Pode ser mais cedo ou mais tardio
diminuição dos níveis desses hormônios leva a reações
vasomotoras, à perda decidual e à menstruação. Os
espasmos vasculares levam à isquemia e à perda de
tecido. Há também ruptura de lisossomas e liberação de
Ciclos Anovulatórios
enzimas proteolíticas que provocam destruição local  Acontece muito na SOP
adicional de tecido. PGF2alfa é secretado ->  Diminuição do pico de LH
vasoconstritor e contração miometrial.
 Folículos não alcançam um bom
Anotações da Aula
tamanho,
 Endométrio Proliferativo
 Não tem formação de corpo
o Corresponde à fase folicular no ovário. Após três a Ciclo menstrual
quatro dias de menstruação, o endométrio inicia sua lúteo, pois não chaga a ovular
 O endométrio é preparado para a implantação do
regeneração, e cresce rapidamente em resposta ao  Comum acontecer no inicio da
estímulo estrogênico. óculo mensalmente
puberdade devido à imaturidade
o Possui aproximadamente 2 mm de espessura, e atinge  FSH e LH apresentam aumento e diminuição cíclicos
cerca de 10 mm no período pré-ovulatório
do eixo
e produzem alterações ovarianas quando ocorre
o Aumento das células ciliadas e microvilosas, importantes
para a fase seguinte
ligação nos receptores alvos no ovário
 Estigma: área de maior debilidade, onde vai romper
 Endométrio Secretor e liberar o óvulo+coroa radiada
o Corresponde à fase lútea no ovário. Caracteriza-se pela  Óvulo tem de 24-48(72) horas para ser
atuação da progesterona produzida pelo corpo lúteo em
fecundado do contrário se degenera
contraposição à ação estrogênica. As glândulas
endometriais se encontram em processo progressivo de  Fibras do sistema límbico passam pelo
dilatação. hipotálamo e podem interferir na data de
o As células das glândulas endometriais formam vacúolos ovulação. Um estresse, por exemplo, pode retardar
característicos, contendo glicogênio
o O estroma permanece inalterado até o sétimo dia após a
ou antecipar
ovulação, quando se inicia edema progressivo do tecido.  Tabelinha – 60% de falha. Se for usar tabelinha
Nesse mesmo período, a atividade secretora das deve-se usar método do muco cervical +
glândulas costuma ser máxima e o endométrio já se
temperatura corporal associados
encontra preparado para a implantação do blastocisto.

Ovulação
Muco Cervical
 Teça externa começa a liberar enzimas proteolíticas
que iniciam-se dissolução da parede capsular e
Ocorre rápido crescimento dos vasos no interior da
parede do folículo – liberação de prostaglandinas

Formação do corpo lúteo


 Células remanescentes da teca interna e granulosa
 Luteinização
 7-8 dias após a ovulação mede 1,5 cm
 Corpo albicans – quando perde a função secretora
 Corpo lúteo hemorrágico – quando ele não involuir.
 O LH e a extrusão do óvulo do folículo determinam a
luteinização
SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA
Fundamentos para uma boa comunicação o Distúrbios Menstruais: alterações no ritmo,
 Empatia duração e fluxo, disminorreia, TPM ou TDPM
 Capacidade de Ouvir atentamente e registrar as o Dor
informações obtidas o Corrimento
 Conhecimento especializado o Sangramento
 Afinidade mútua o Prurido
 Confiança o Tumoração
 Registro adequado das informações o Distúrbios Sexuais
 Escuta Ativa  Dipaurenia e Vaginismo
 Momento de exposição da paciente, conteúdos que  Disfunção Sexual
geralmente a pcte tem vergonha, por esta razão a
empatia, a relação médico-paciente é super  Sintoma Mamários: Dor, descarga mamilar
importante. (espontâneas, não forçadas), nódulos mamários,
 Os assuntos geralmente ainda são tabus, constrange mastite nas puérperas
 Intimidade da mulher  Queixas Urinárias
 Sem roteiro inflexível
 Sequencia e profundidade: dependem da habilidade Investigar no Ciclo
do médico e a compreensão da pcte  Intervalo: 21-35 dias (média de 28)
 Duração: 3-7
Anamnese  Polimenorreia: ciclo < 21dias
 Oligomenorreia: ciclo > 45 dias – relacionada à pctes
 Iniciar pela identificação da pcte com SOP
 Queixa Principal: motivo que levou ao consultório  Amenorréia – ausência maior que 3 ciclos
 História da doença atual  Atraso menstrual – “amenorreia” com menos de 3
 História patológica pregresssa meses
 História Familiar  Hipomenorréia: fluxo menstrual dura menos de 3
 Idade: em que ciclo da vida está? Menácme, dias
climatério, menopausa, puberdade, etc  Hpermenorréia: fluxo menstrual maior que 8 dias
 História Social  Perguntar a quantidade de absorventes por dia que a
 História Gineco/obstétrica pcte usa. Acima de 5-6, já está acim do que é
esperado.
OBS: as vezes a queixa principal está disfarçada. Por  Oligomenorreia: diminuição do fluco < 20 ml
exemplo, diz que está com dor em baixo ventre mas o  Menorragia: > 80 ml
“problema” é a diminuição da libido.
Distúrbios Do ciclo menstrual
Anamnese mais voltada para a ginecologia/obstetrícia
 Menarca (pegar do slide)
 Características do ciclo
 Pubarca – inicio do crescimento dos elos Dor Pélvica
 Telarca- inicio do crescimento das mamas  Dor referida pelo pcte em zona superficial ou
 Sexarca e numero de parceiros- quanto maior profunda na pelve. DIP, apendicite, bridas,
quantidade de parceiros, maior o número de disminorréia, tumores ovarianos, miomas,
microrganismos que terá contato endometriose, inflamaçoes pélvicas
 Data da última menstruação
 História Reprodutiva Corrimento Vaginal
o Gesta/Para/abortamentos – verificar se de  Resíduo não sanguíneo presente na vagina
fato foi abortamento ou parto prematuro,  Leucorréias são frequentes
ou seja feto acima de 500g ou 20 semanas.  Corrimento fisiológico (mucorreia):não pode trazer
o Aborto precoce – até umas 12 semanas, dor, prurido, sangue,
porque deixa de ser embrionário e passa a o Inodoro
ser fetal (geralmente erros cromossômicos) o ColoraçãoTranslúcido, mucoide (fase fértil)
 Outra causa é a deficiência de ou Branco (fase lútea)
progesterona o Aspecto mucoide
o Aborto Tardio (geralmente relacionado à  Deve ser pesquisado: cor, cheiro, prurido, se há
incompetência istmo-cervical – Os orifícios sangue, etc
interno e eterno do colo estão abertos. Com
o aumento do peso do bebe, faz-se força no Prurido Vulvar
local, provocando a maior abertura e Caracterizar se:
levando ao parto-. Faz-se a cerclagem e
retira-se com 36 semanas.  Crônico
o 10% das gravidezes se tornarão abortos  Agudo
o Puerpério e lactação (soma-se os  Localizado
aleitamentos)  Difuso
 Métodos contraceptivos  Leve
 Menopausa e Climatério  Intenso
 Paciente cardiopata, fumante -> contraindicação  Observar se não há outras doenças sistêmicas que
absoluta à ACO possam a levar ao prurido
 Sinais e Sintomas  O mais comum é candidíase
o Hemorrogias: neoplasias, coagulopatias  Suspeitar de diabetes quando candidíase repetida
TPM  Toque retal – virgens com suspeita
de tumor
 Importante razão da mulher ir ao ginecologista
o Exames complementares
Anticoncepção  Exame do conteúdo vaginal –
 Atentar para a anticoncepção do pós-puerpério exame à fresco
 para ver se tem hifas
Antecenntes Familiares (candidíase), gardenerela
 Cancer de Mama, ovário e útero (mae, tia) (vaginose)
 Mioma  Avaliar pH 3,5-4,5
 Câncer de células claras da Vagina  Teste de Whiff (aminas
voláteis – gardenerelas)
Antecedentes Obstétricos e Cirurgias Prévias 
 Gesta, para , aborto  C.O.
 Tipo de parto, atentar para foceps  Colposcopia – exame de eleição
para controle de neoplasias
Antecedentes Sexuais uterinas, pacientes com HP, com
 Inicio, Frequência sinuosiorragia,
 Numero de parceiras  Teste de Iodo (Shiller), A
 Sinusiorragia- sangue após a relação sexual. Pode área não corada significa
ser algum problema de colo uterino que tem lesão (shiller +)
 Dispaurenia  USG – Transvaginal é melhor que a
pélvica
Avaliação do Psiquismo 
 Ansiedade,  Mamografia e USG de
 Endometriose, mama(quando a mama é muito
 Esterilidade densa, pctes abaixo de 40 anos).
 Distúrbios Sexuais  35 anos de base
 40-49 anos – anual e
Exame Físico bianual. Depende do
 Exame Físico Geral histórico
 Exame da Mama  Acima de 50 o exame é
 Estático anual
 Dinâmico – Sentar pressionando o quadril, observar  Analisa nódulos,
pelo densidade,
 Avaliar linfonodos supra e infra claviculares microcalcificações
 Palpação: 
o Bloodgood e Valpeaux Outros exames:
o Limites  Histeroscopia
o Movimento  Biosia de endométrio
o Expressão mamilar  Curetagem uterina
o Descrição e localização das alterações  Exames laboratoriais
 Polimastia- mama a mais  Exames Hormonais
 Politelia – mamilos a mais  Prolactina, TSH, Estardiol, Progesterona, FSH, LH,
 Inversão e Retração mamilar Testosterona, BHCG sanguíneo
 Assimetria das Mamas
 Pele de Laranja – comum em cânceres Coleta tríplice: Papanicolaou, baseado na avaliação das
 Mastite células coletadas do colo uterino (endocérvix, ectocérvix / JEC
 Abdomen e fundo de saco vaginal - coleta tríplice).
o Inspeção
o Palpar
o Investigar cicatrizes
o Inspeção estática da vulva
o Exame Especular:
 avaliar parede vaginal
 colo uterino, coletar material
citológico
 Coleta de Papanicolau
 olhar o aspecto das secreções
 Olhar Coloração das paredes
vaginais – atrófica, hipotrófica,
atrófica. Características do colo,
 Alterações estruturais de colo e
vagina

o Toque Vaginal (é o ultimo mas não


obrigatório)
 Uni ou Bidigital
 Toque combinado, aproxima a
pelve com a outra mão no
abdômen
AMNORRÉIAS
 Sexo masculino (feto) XY que tiver resistência à  Se não tem útero: Pode Estágios de Tanner:
testosterona vai ter órgãos sexuais externos ser XX (agnesia
femininos mulleriana) ou XY (pseud.
 Amnorréia: ausência ou cessação anormal da Hermafrodita masculino)
menstruação de forma transitória ou definitiva  Se ausentes:
durante o período reprodutivo.  Pedir FSH
o Se elevado:
AMENORREIAS FISIOLÓGICAS falência gonadal.
 Primária – quando aos 14 anos não tem os Pedir USG,
caracteres sexuais secundários desenvolvidos. OU se videolaparoscopi
os tem mas ainda não menstruou aos 16 anos. a.
 Secundária: intervalo entre as menstruações maior o Se diminuído:
que 180 dias ou ausência de três ciclos consecutivos problemas a
 No primeiro e segundo ano após a menarca é comum nível de hipofise
irregularidade menstrual.  Se discordantes:
 Classificação de Prader
INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA SECUNDÁRIA  Tumores de ovários e  Amenorreia associada à lactação:
 Dosa-se logo FSH e Prolactina suprarrenal se fisiológica ou galactorréia
 SOP  Amenorreia associada aos
 Se FSH alto significa que o ovário está sendo muito  Pseudohermafroditismos sintomas de climatério: onda de
estimulado mas não está respondendo à esta calor seguida de sudorese fria,
estimulação -> falência ovariana (quando a  Em caso de criptomenorreia, as pacientes tem dor que inicia-se perto da cintura
prolactina normal)= hipogonadismo pélvica forte cíclica, pois distende a cavidade  Amenorreia ligadas à Exercicios
hipergnadotrófico abdominal  Amenorreia ligadas ao bxo peso
o Se acima de 35 anos – fisiológico  Relacionadas à doenças da
o Abaixo de 35 – pedir cariótipo da pcte toreoide e diabetes .
o Estrogênio vai estar baixo hiperiinsulinemia leva à
o amenorreia
 Se o FSH baixo – problema a nível de SNC  Ao uso de drogas – geralmente
o Hipogonadismo hiponagotropico relacionadas à amenorreia
o Prolactina normal central
o Ou a hipófise não responde ao GNRH  À irradiação

 FSH normal e prolactina elevada Exame físico


o Investigar problemas tireoidianos  Peso, altura, IMC
(hiotiroidismo)  SOP, síndrome
o Hiperprolactinemia (pode ser prolactinoma) metabólica interferem
no ciclo menstrual
CLASSIFICAÇAO DE ACORDO COM A ETIOLOGIA
 FSH normal e prolactina normal  Observar o desenvolvimento
o Geralmente é SOP características sexuais
 Defeitos anatômico do trajeto
secundárias, se existem ou não.
 Hipogonadismo primário: agnesia e disgenesia
 Não se pede mais LH  Sinais de hiperandrogenismo
gonadal
 Prolactina muda os picos de GNRH inibindo-os,  Mais relacinada à SOP:
 Disfunções hipotalâmicas: estado nutricional,
estimulando menos a hipófise -> amenorreia aumento da oleosidade,
estresse, exercícios físicos de alto impacto,
 Beta HCG – deve-se fazer sempre. Não confiar no acne, hirsurtismo
 Causas Hipofisárias: principalmente tumores
que diz a pcte.  Sinais de virilização
produtores de prolactina
estão mais relacionados
INVESTIGAÇÃO DE AMENORREIA PRIMÁRIA à tumores produtores
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
de testosterona
 Pubarca – hormônios produzidos pela adrenal são os
 Observar se tem criptomenorreia  Frequentemete
responsáveis pelo aparecimento dos pelos pubianos.
o Se existe : fazer exame físico e de associados à obesidade
 Pubarca começa cerca de 2 anos antes do estirão do
imagem. Pode ser hímen imperfurado, septo 
crescimentos
vaginal, agenesia vaginal e cervical  Acantose – pode significar
 O desenvolvimento das mamas está mais
o Se ausente : verificar caracteres sexuais hiperinsulinemia, e estar
relacionadas aos estrógenos ovarianos e não
secundários e observar de estão ausentes, relacionada à diabetes e
adrenais.
presentes, discordantes síndrome metabólica.
 Pubarca: é precoce se iniciada antes dos 10 anos
 Se presentes:  Pesquisar por Sinais de atrofia
 Se tem útero: pcte XX. genital
Pedir FSH e prolactina  Relacionadas à falência
ovariana
 Hipoestrogenismo: atrofia de mucosa.  Exames complementares  Na investigação pede apenas
Ressecamento vaginal, colo atrófico, e  USG: doppler na investigação das massas testosterona livre e não a total
planificacações do pregueamento da vagina.  TC para massas bem definidas e adrenais
Ele pode ser primário (síndrome de turnner)  Fenotipo clássico: três critérios.
 TRATAMENTO Maior risco metabólico
 Má formações genitais  Amenorreia é apenas um sintoma  Fazer a USG entre o 3º e 5º dia
 Observar se a pcte não apresenta outras  Fazer diagnóstico da condição que leva à amenorreia do ciclo
Sindromes. para então se fazer o tratamento o Tem que ter presença
 Analisar a presença de descarga mamilar. de 12 ou mais focliculis
 Galactorreia associada aos níveis de
SOP
ra ser normal
prolactina é bilateral  Pcte com SOP tem risco
 Dosagens Hormonais aumentado de sangramento
 FSH – avalia reserva ovariana. Entre 12-20  Pensar no risco cardiovascular já que está uterino anormal
UI/ML. Indica baixa reserva ovariana. Acima intimamente relacionada à síndrome metabólica o Endometrio
de 40, sugere falência. Realizar o exame  Obesidade, síndrome metabólica, dislipidemia, hiperestimulado. Não
entre o 2º ao 4º dia do ciclo menstrual. hipertensão, hiperinsulinemia são comuns nesta pcte passa de proliferativo
Acima do valor 10, já indica algo não tom para secretor.
bom.  Consenso de Rotterdã (ao menos dois critérios Vascularização não
 LH – pouco sensível às variações da reserva seguintes) chega a todo
ovariana e não é indicado para tal avaliação o Hiperndrogenismo (clinico ou laboratorial) endométrio -> descama
 Prolactina e TSH – dosar a qualquer o Amenorreia ou oligomenorreia irregularmente – devido
momento. não importa a fase do ciclo o Ovario policístico à ultrassonografia a isso período menstrual
menstrual maior e sangramento
 Estrogênio. Dosar no inicio da fase folicular OBS: Deve-se excluir outras etiologias que apresentam espesso
 Da pra ter ideia pelo trofismo da manifestações clinicas semelhantes.  Não existe tratamento definitivo
mucosa e pela colpocitologia  Tem que excluir: tumores produtotes de  Meta para tratamento
hormonal ou teste da testosterona, Hipotiroidismo, hiperplasia adrenal, o Reduzir
progesterona. Neste caso hipreprolactinemia hiperandrogenismo
administra-se progesterona VO por  Pedir BetaHCG o Regularizar ciclo
5-10 dias. Se fizer e sangrar a pcte menstrua – endométrio
tem níveis normais de estrogênio.  Tratamento é sintomático e direcionado não proliferar
Geralmente não se pede e não é conforme: o Reduzir anormalidades
necessário. o Manifestação clinica metabólicas
 Progesterona – dosar 17OH progesterona. o Desejo de contracepção o Oferecer contracepção
 Relacionada à Hiperplasia o Presença de distúrbio metabólicos associado ou oferecer ovulação
congênita de suprarrenal
 Dosar no inicio do ciclo para não  Pacientes com SOP devem ser informadas que esta é Contraceptivos combinados
confundir com a progesterona de uma enfermidade crônica, com tratamento e  O uso de ACO com progesterona
“origem ovariana” seguimento à longo prazo apenas, é quando a pcte tem
 Na pcte com SOP, tem-se aumento da produção de contra indicação ao estrógeno
 Androgenismo: ver valores andrógenos, que leva à atresia dos folículos  Quase todos tem etinilestradiol +
 Avaliar hirsutismo recrutados. uma progesterona
 Drogas antiandrogenicas: ACO – ciproperona e  O que muda é a progesterona.
drospirenona (afeito antiandrogênico) – em caso de Algumas mais antiandrogenicas e
acne, hirsutismo. Caso a pcte queira engravidar, outras androgênicas. A mais
pode-se usar espiranolactona. antiandrogênica é a ciproterona.
 Se quiser engravidar (pcte com hiperinsulinemia): Seguida de dienogeste >
metformina, e induzir a ovulação com clomifeno. drospirenona > nomegestrol
Metformina melhora o padrão ovulatório à partir do  Drospirenona -> a mais
2-3 mês de uso trombogênica
 Levonogestrel – afeito
 Endocrinopatia mais comum. Alta prevalência – 6-8% androgênico -> aumenta libido
da população mas é ruim para a pele
 30-40% das pctes com infertilidade
 90% das pctes com ciclos irregulares Indução de ovulação
 Etiopatogenia: ainda é muito debatida. Lembrar que  Faz no máximo 3 ciclos (50-150).
 Insulina e Glicemia de Jejum existe um ambiente hiperandrogênico no ovário Do 3º ao 7º dia da ovulação.
 Insulina acima de 10 já fala a favor de  Tem que se Excluir: cushing, insuficiência ovariana, Aumenta a dose a cada ciclo
insulinemia. Anovulação crônica. Calcular disfunção da tireoide, tumores secretores de  Verificar a perviedade das tropas,
HOMA-IR. Acima de 2,5 hiperiinsulinemia androgênios, hiperplasia adrenak congênita de inicio investigar ovulação e
 Insulina e glicemia tem que vir da mesma tardio, amenorreia hipotalâmica, hiperprolactinemia, espermograma – no caso de
amostra sanguínea. andrôgenios exógenos dificuldade de engravidar
 SOP