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(Primer Respondedor)
Módulo Manejo
04 de la Vía Aérea
y Ventilación
Objetivos del Módulo Ayudas de Trabajo
Al finalizar este Módulo, el Participante deberá ser capas de:
(1). Relacionar los conceptos de volumen minuto y
oxigenación con la fisiopatología del traumatismo.
(2). Explicar los mecanismos por los que el oxígeno
suplementario y el soporte ventilatorio son beneficiosos para el
paciente en el contexto de un traumatismo.
(3). En el caso de un paciente traumatizado,
seleccionar las medidas más eficaces para conseguir una vía
aérea permeable que se ajuste a las necesidades del paciente.
(4). En el caso de un paciente que precisa soporte
ventilatorio, seleccionar los métodos más eficaces para
adaptarse a las necesidades del paciente traumatizado.
(5). Integrar los principios de la ventilación y el
intercambio de gases con la fisiopatología del traumatismo para
identificar los pacientes con una perfusión inadecuada.
(6). En las situaciones con varios pacientes
traumatizados, formular un plan de manejo de la vía aérea y
Vía Aérea
Vía Aérea PERMEABLE
OBSTRUIDA
se calienta, humedece y Las cuerdas vocales son Cada uno de estos corporales, donde se
filtra para eliminar las pliegues de tejido que se bronquios principales se emplea el oxígeno como
impurezas. Más allá de unen en la línea media. Las subdivide en varios combustible para el
estas cavidades se halla la cuerdas vocales falsas, o bronquios primarios y metabolismo.
región denominada pliegue vestibular, después en bronquiolos.
Conforme el oxígeno pasa
faringe, que va desde la bloquean el paso libre de Los bronquiolos (tubos
de los alvéolos a los
parte posterior del paladar aire y fuerzan el flujo de bronquiales muy
hematíes, se produce un
blando hasta el extremo aire a través de las cuerdas pequeños) terminan en los
intercambio de dióxido de
superior del esófago. La vocales. alvéolos, que son sacos
carbono en sentido
faringe está formada por diminutos rodeados de
Como soporte posterior de opuesto, desde el plasma
músculo revestido de una capilares.
las cuerdas vocales se a los alvéolos. El dióxido
mucosa. La faringe se
encuentra el cartílago En los alvéolos se produce de carbono transportado
divide en tres secciones
aritenoides. Directamente el intercambio gaseoso, ya por el plasma, no por los
diferenciadas: la
por encima de la laringe que a este nivel coinciden hematíes, sale del torrente
nasofaringe (porción
está una estructura en los aparatos respiratorio y sanguíneo, atraviesa la
superior), la orofaringe (la
forma de hoja circulatorio. membrana alvéolocapilar y
porción media) y la
denominada epiglotis. La sale a los alvéolos, desde
hipofaringe (la región
epiglotis actúa como una donde se elimina durante
distal de la faringe).
puerta y dirige el aire hacia la espiración (Figura 4-5).
la tráquea y los sólidos y Al finalizar este
líquidos hacia el esófago. intercambio, los hematíes
oxigenados y el plasma
pobre en dióxido de
carbono vuelve al lado
izquierdo del corazón
desde donde es
bombeado a todas las
Figura 4-4: (1) Traquea, (2) células del cuerpo.
Bronquio Primario derecho,
(3) Hilio, (4) Bronquio
secundario, (5). Bronquio
Figura 4-3: Cuerdas vocales Terciario, (6) Lóbulos de los
vistas desde arriba. Se ve su Pulmones, (7) Costillas, (8)
relación con los cartílagos Diafragma, (9).
pares de la laringe y la Membranas
Figura 4-2: Corte sagital a epiglotis Pleurales, (10) Bronquio
través de la cavidad nasal y la Primario Izquierdo, (11)
faringe visto desde la región 4.1.2. Vía Aérea Bronquios Terminales y (21)
medial. Alvéolos.
Inferior.
Por debajo de la faringe se
encuentra el esófago, que La vía aérea inferior está 4.2. Fisiología.
conduce al estómago, y la formada por la tráquea,
tráquea, que es donde sus ramas y los pulmones. Con cada respiración entra
comienza la vía aérea Durante la inspiración, el aire en los pulmones.
inferior. Por encima de la aire pasa a través de la vía Cuando el aire atmosférico
alcanza los alvéolos, el Figura 4-5: El oxígeno se
tráquea se encuentra la aérea superior e inferior
oxígeno se desplaza a su desplaza a los hematíes
laringe (Figura 4-3), que antes de alcanzar los desde los alvéolos. El oxígeno
contiene las cuerdas pulmones donde se través cruzando la
es transportado a las células
vocales, y los músculos produce el intercambio de membrana alvéolo-capilar titulares en la molécula de
que las mueven, gases (Figura 4-4). La y llegando al interior de los hemoglobina. Después de
contenidas en una tráquea se divide en los hematíes. El aparato dejar la molécula de
cubierta cartilaginosa bronquios principales circulatorio lleva estos hemoglobina, el oxígeno pasa
resistente. derecho e izquierdo. hematíes transportadores a dichas células. El dióxido de
de oxígeno a los tejidos carbono sigue un sentido
inverso, pero no se une a la señalado, parte de este volumen minuto de este eliminación de dióxido de
molécula de hemoglobina y volumen, unos 150 mi, paciente será: carbono.
viaja en el plasma como permanece en la vía aérea
dióxido de carbono. Volumen minuto = 100 mi El efecto de la eliminación
como espacio muerto y no
x 40 respiraciones/min de dióxido de carbono
Una vez en la célula, los participa en el intercambio
Volumen minuto = 4000 sobre el metabolismo se
hematíes oxigenados de gases.
ml/min o 4 l/min explica con el principio de
liberan el oxígeno que las Si el volumen corriente es Fick y el metabolismo
células utilizan como Si en una persona sana en
de 500 mi y la frecuencia aerobio y anaerobio en el
combustible para el reposo son necesarios 7
ventilatoria es de 14 Módulo 6.
metabolismo aerobio. El l/min para un intercambio
respiraciones/min, puede
dióxido de carbono, un de gases adecuado, estos 4 La valoración
calcularse el volumen
producto secundario del L/min están muy por prehospitalaria de la
minuto como:
metabolismo aerobio, debajo de las necesidades función ventilatoria debe
pasa al plasma sanguíneo. Volumen minuto = 500 mi del organismo para incluir una evaluación de
La sangre desoxigenada x 14 respiraciones/min eliminar el dióxido de la entrada, la difusión y el
vuelve al lado derecho del Volumen minuto = 7000 carbono, lo que supone suministro de oxígeno. Sin
corazón. La sangre es ml/min o 7 l/min una hipoventilación. una entrada y un
bombeada hacia los Además, son necesarios procesamiento adecuados,
Por tanto, en reposo
pulmones, donde vuelve a 150 mi para superar el se iniciará un metabolismo
entran y salen de los
cargarse de oxígeno y se espacio muerto. Si el anaerobio. Además,
pulmones
elimina el dióxido de volumen corriente es de también hay que conseguir
aproximadamente 7 litros
carbono por difusión. 100 mi, el aire oxigenado una ventilación eficaz.
de aire cada minuto para
no alcanzará nunca los
Los alvéolos deben lograr una oxigenación y El paciente puede
alvéolos. Si no se corrige,
llenarse constantemente una eliminación de dióxido conseguir la ventilación de
esta hipoventilación
con aire fresco que de carbono adecuadas. Si forma completa, parcial o
conducirá rápidamente a
contenga una proporción el volumen minuto nula. Los profesionales de
una dificultad respiratoria
adecuada de oxígeno. disminuye por debajo de la asistencia deben
grave y finalmente a la
lo normal, el paciente intervenir de forma
Esta entrada de aire, muerte.
presenta una ventilación intensiva para evaluar y
conocida como inadecuada, lo que se En el ejemplo previo el corregir las alteraciones en
ventilación, es denomina hipoventilación. paciente está la oxigenación y
fundamental para la hipoventilando a pesar de ventilación.
eliminación de dióxido de La hipoventilación provoca
mantener una frecuencia
carbono. La ventilación una acumulación de 4.2.1. Oxigenación
ventilatoria de 40
puede medirse. La dióxido de carbono en el
magnitud de cada cuerpo. Es frecuente
respiraciones/min. y Ventilación del
respiración, denominada cuando un traumatismo El “Primer Respondedor” Paciente
volumen corriente, craneal o torácico provoca debe tener en cuenta
una alteración del patrón tanto la frecuencia como
Traumatizado.
multiplicada por la
frecuencia ventilatoria respiratorio o una la profundidad ventilatoria El proceso de oxigenación
durante 1 minuto incapacidad para mover en la evaluación de la en el interior del cuerpo
corresponde al volumen adecuadamente la pared capacidad del paciente humano comprende tres
minuto: torácica. para el intercambio de fases:
aire.
Volumen minuto = Por ejemplo, un paciente (1). La respiración externa
volumen corriente X con fracturas costales que Un error frecuente es es la transferencia de
frecuencia ventilatoria por respira con rapidez y de asumir que todo paciente moléculas de oxígeno
minuto forma superficial por el con una frecuencia desde la atmósfera a
dolor puede tener un ventilatoria rápida está la sangre. Todo el
Durante una ventilación volumen corriente de 100 hiperventilando. Un oxígeno alveolar está
normal en reposo, se mi y una frecuencia indicador mucho más en forma de gas libre,
introducen en los ventilatoria de 40 preciso del estado por lo que cada
pulmones respiraciones/min. El ventilatorio es la molécula de oxígeno
aproximadamente 500 mi
ejerce presión. Al
de aire. Como ya hemos
Paciente que es incapaz necesidades del paciente, columna cervical en el una intubación naso-
de proteger por sí el grado de urgencia (es paciente traumatizado) traqueal en presencia de
mismo su vía aérea. decir, orotraqueal frente a (Figura 4-15). un traumatismo o fractura
Paciente con un nasotraqueal), colocación en la región media de la
problema de del paciente (cara a cara) o cara.
oxigenación significativo, el entrenamiento y el
El avance del tubo en
que precisa la ámbito de práctica
dirección superior, mejor
administración de (intubación asistida
que directamente
concentraciones farmacológicamente).
posterior, y el uso de
elevadas de oxígeno.
Con independencia del fuerza sustancial cuando
Paciente con un método seleccionado, hay se encuentra resistencia
deterioro ventilatorio que estabilizar la cabeza y puede provocar el paso del
significativo que el cuello del paciente en tubo a la bóveda craneal
requiere ventilación posición neutra durante la con lesión cerebral.
asistida. intervención y hasta que
Contraindicaciones: Se trata de una
se haya conseguido la Figura 4-53: La colocación de
Ausencia de complicación
inmovilización de la la cabeza del paciente en
entrenamiento en la posición de olfateo permite extremadamente rara, que
columna vertebral.
técnica. ° Ausencia de una visualización ideal de la puede evitarse con el uso
indicaciones correctas. En general, el “Primer laringe a través de la boca. de una técnica correcta.
Proximidad estrecha al Respondedor” no debe Sin embargo, esta posición
La apnea es una
centro receptor intentar introducir un tubo hiperextiende el cuello del
paciente a nivel de C1 y C2 y contraindicación relativa
(contraindicación endotraqueal más de tres
la hiperflexiona a nivel de C5 específica de la INTC. En
relativa). veces. En este punto hay
y C6. Éstas son las dos zonas general, no se emplea
Complicaciones: que considerar una técnica
donde se fractura con más fiador cuando se realiza
Hipoxemia por intentos retrógrada.
frecuencia la columna una INTC.
de intubación Intubación orotraqueal. cervical.
prolongados. °
Traumatismo de la vía La intubación orotraqueal Intubación
consiste en colocar un nasotraqueal. Intubación cara a cara.
aérea con hemorragia
resultante. tubo endotraqueal en el Las intubaciones cara a
En el paciente
Intubación del bronquio interior de la tráquea a cara están indicadas
traumatizado consciente o
principal derecho. través de la boca. El cuando las técnicas de
en aquellos con un reflejo
Intubación esofágica. paciente no traumatizado intubación estándar en el
del vómito intacto, el
Vómitos con aspiración. suele colocarse en una paciente traumatizado no
“Primer Respondedor”
Diente aflojado o roto. posición de “olfateo” para pueden emplearse por la
puede tener dificultades
Lesión de las cuerdas facilitar la intubación. incapacidad del “Primer
para lograr la intubación
vocales. endotraqueal. Si existen Respondedor” para
Aparición de déficit ventilaciones espontáneas, colocarse en posición
neurológico en una Esta posición no debe estándar a la cabeza del
el “Primer Respondedor”
lesión de la columna emplearse en el paciente paciente traumatizado.
puede intentar una
cervical que no lo tenía. traumatizado, porque Estas situaciones pueden
intubación nasotraqueal
provoca una ser, aunque no se limitan
ciega (INTC) sólo si el
(1). Métodos hiperextensión de la a:
beneficio supera el riesgo.
Alternativos. columna cervical a la
Cuando se realiza una INTC Atrapamiento en un
altura de C1-C2 (la
El “Primer Respondedor” el paciente debe respirar vehículo.
segunda localización en
puede seleccionar entre para que el “Primer Paciente atrapado por
frecuencia de las fracturas
varios métodos Respondedor” se asegure escombros.
de la columna cervical en
alternativos para llevar a de que el tubo pasa con
el paciente traumatizado) Intubación asistida
cabo la intubación más facilidad a través de
y una hiperflexión a la farmacológicamente.
endotraqueal. El método las cuerdas vocales. Hay
altura de C5-C6 (la
de elección depende de que tener una precaución La intubación con ayuda
localización más frecuente
factores como las extrema cuando se intenta de fármacos puede ser
de las fracturas de la
asegurarse de que no se encuentra más lejos, hay maniobras son difíciles y ventilación con un
mueve. que valorar la necesitan tiempo, no se sistema MVB.
conveniencia de una de las recomienda la IR en Cuando el material de
La pulsioximetría continua
siguientes técnicas de general para los pacientes intubación es escaso o
debe considerarse
rescate. apneicos. falla.
necesaria en todos los
pacientes que precisan (1). Intubación Indicaciones. Cuando la vía aérea está
una intubación Pacientes en los que ha ocupada o bloqueada
retrógrada.
endotraqueal. Cualquier fracasado la intubación por gran cantidad de
descenso del valor medido Intubación retrógrada. En endotraqueal, pero en sangre o vómito.
mediante pulsioximetría el ámbito prehospitalario, los que puede Atrapamiento con
(Spo,), o la presencia de la intubación endotraqueal mantenerse la imposibilidad para
cianosis, debe alertar al retrógrada (IR) puede ser ventilación con un realizar la intubación
“Primer Respondedor”, útil porque la presencia de sistema MVB. cara a cara.
que debe volver a verificar sangre o secreciones no
Contraindicaciones Contraindicaciones:
que el tubo sigue colocado impide la inserción del
tubo como sí ocurre con relativas Paciente no comatoso
en la tráquea. Además, el
los métodos más Paciente apneico. que puede morder los
tubo endotraqueal puede
tradicionales. La IR, Proximidad a un hospital dedos del intubador
desplazarse durante un
aunque comparativamente receptor. (puede utilizarse una
movimiento del paciente.
Después de cada más prolongada, es menos Entrenamiento pinza dental o un
movimiento del paciente, invasiva (y con menos insuficiente. mordedor para
como al hacerle rodar en riesgo) que la Complicaciones. mantener abierta la
bloque para colocarlo en cricotiroidotomía boca del paciente).
Lesión de las cuerdas
una tabla larga o al bajarlo quirúrgica cuando se
vocales y la laringe. Complicaciones:
por una escalera, hay que estabiliza de forma
Hemorragia en el punto
comprobar la posición del adecuada la columna Intubación esofágica.
de punción, o
tubo. cervical y cuando fallan los Cortes o lesiones por
Intubación esofágica.
intentos de intubación aplastamiento de los
Hipoxia o hipercapnia
4.4.3. Técnicas de orotraqueal o
durante la técnica. dedos del “Primer
nasotraqueal. Respondedor”.
Rescate. (2). Intubación digital.
La intubación retrógrada Hipoxia o hipercapnia
Si el “Primer es una técnica durante la técnica.
La intubación digital o
Respondedor” avanzado relativamente sencilla. El Lesión de las cuerdas
táctil fue un precursor del
no logra colocar “Primer Respondedor” vocales.
uso actual de
adecuadamente un tubo introduce una aguja laringoscopios para la (3). Vía aérea con
endotraqueal en tres (suficientemente gruesa intubación endotraqueal. mascarilla laríngea.
intentos, debe volver a para introducir el fiador) Esencialmente, los dedos
evaluar la posibilidad de en la zona caudal de la La mascarilla laríngea (ML)
del intubador actúan de
controlar la vía aérea con membrana cricotiroidea. es otra alternativa en los
forma similar a una pala
las habilidades esenciales adultos inconscientes o
de laringoscopio mediante
descritas anteriormente y Se hace avanzar un fiador muy obnubilados y en los
manipulación de la
mantener la ventilación a través de la aguja hacia pacientes pediátricos. El
epiglotis y como guía para
con un sistema MVB. la oro- faringe. Después se dispositivo consiste en un
la colocación del tubo
introduce un tubo anillo hinchable de silicona
Si el hospital receptor está endotraqueal.
endotraqueal sobre el conectado en diagonal a
relativamente cerca, estas fiador hasta la orofaringe. Indicaciones: un tubo de silicona (Figura
técnicas pueden ser la Cuando se encuentra
opción más prudente para Pacientes en los que ha 4-16). Cuando se
resistencia al avance del introduce, el anillo crea un
controlar la vía aérea tubo, se saca por completo fracasado la intubación
cuando se trata de un endotraqueal, pero en sello de baja presión entre
el fiador fuera del cuello y la ML y la apertura glótica
tiempo de transporte se avanza el tubo los que puede
breve. Si el hospital controlarse la sin insertar directamente
endotraqueal conforme el dispositivo en la laringe.
receptor más cercano se sale el fiador. Como estas
perfusión tisular
conviene dar el aviso pronto al llegar al escenario del
inadecuada y los
incidente o durante el transporte. Al llegar al centro de
mecanismos causales para
atención al trauma se transmite de forma concisa toda la
detectar cuándo el
información relevante sobre el incidente, el paciente y las
paciente necesita un
intervenciones terapéuticas al médico receptor o a otro
control de la vía aérea y
miembro cualificado del equipo de traumatología.
soporte ventilatorio.
La calidad y la oportunidad
del manejo de la vía aérea
sobre el terreno por el Resolución del Caso:
“Primer Respondedor” Los signos físicos en la escena sugieren que el conductor
condicionan directamente ha sufrido probablemente fuerzas cinéticas capaces de
el pronóstico del paciente producir lesiones con riesgo vital. La posición del paciente
a largo plazo y la duración indica que se han producido múltiples impactos.
del ingreso hospitalario. El conductor presenta varios signos de compromiso de la
Por tanto, la primera vía aérea y de insuficiencia ventilatoria. Sus ventilaciones
medida de asistencia de son ruidosas e irregulares, tiene una alteración del nivel
un paciente, después de de conciencia y requiere aspiraciones frecuentes. La
completar la evaluación de hemorragia por las narinas y oídos y la presencia
la escena, es evaluar el temprana de “ojos de mapache” indican la presencia de
estado de la vía aérea y de una fractura en la base del cráneo. La valoración primaria
la respiración. El sugiere que el estado del paciente se deteriora con
tratamiento intensivo de la rapidez, que necesita un tratamiento intensivo de la vía
vía aérea es la principal aérea y un traslado inmediato.
prioridad de asistencia al El personal de primera respuesta debería haber
paciente traumatizado. comenzado ya a administrar oxígeno con asistencia
Para lograrlo, el “Primer ventilatoria mediante una MVB. Si no es así, debe
Respondedor” debe comenzar la oxigenoterapia de inmediato. Debe
practicar de forma mantener el soporte ventilatorio y la estabilización de la
continua las habilidades de columna cervical, mientras prepara la intubación
tratamiento y mantenerse endotraqueal. Debe asegurarse de que la vía aérea sigue
al día sobre los avances estando permeable y que las ventilaciones manuales son
técnicos y tecnológicos eficaces.
relacionados con el Debe realizar una intubación oral del paciente con un
tratamiento de la vía aérea tubo endotraqueal de tamaño adecuado. La estabilización
de la columna cervical debe mantenerse antes, durante y
después del intento de intubación. Después de colocar el
tubo endotraqueal, se debe verificar que está en posición
correcta mediante auscultación de los ruidos
respiratorios, el uso de un detector de intubación
esofágica, capnometría corriente al final del volumen (si
dispone de ella) u otro dispositivo complementario. Se
debe aspirar con intensidad al paciente antes del traslado
y después con tanta frecuencia como sea necesario.
Después de inmovilizar al paciente por completo y fijar el
tubo endotraqueal, debe comenzar el traslado sin
demora.
Puede canalizar las vías venosas durante el trayecto al
centro de atención al trauma. Conviene vigilar la eficacia
de la inmovilización, así como reevaluar con frecuencia el
estado del paciente. Para asegurar una activación
adecuada del centro de atención al trauma receptor,