ESTUDIO DEMOGRÁFICO Y SOCIOECONÓMICO

I. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA COMUNIDAD:

ESTADO: PORTUGUESA. MUNICIPIO: PÁEZ. PARROQUIA: ACARIGUA. CONSEJO COMUNAL: PLANILLA N° 001
FECHA:
II. DATOS PERSONALES DEL JEFE DEL GRUPO FAMILIAR ESTADO CIVIL NIVEL DE INSTRUCCIÓN PROFESIÓN/OFICIO

NOMBRES: MIRVIA YELIPSA APELLIDOS: PEREZ GUEDEZ Soltero(a) X Sin instrucción Básica AMA
Casado(a) Bachiller X Técnico Medio Indique a que se dedica
C.I. N°: 14,271,488 V E SEXO: M F X FECHA NACIMIENTO: 22-03-1977 EDAD: 39 A Divorciado(a) Técnico Superior TRABAJA ACTUALMENTE
Viudo(a) Universitario Post Grado SI NO
CNE: SI X NO TIEMPO EN LA COMUNIDAD: 3 Años INCAPACITADO: SI NO X TIPO: Concubino(a) INGRESO MENSUAL

PENSIONADO: SI NO INSTITUCIÓN:

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: TELF. CELULAR: TELF. HABITACIÓN: E-MAIL:

III. CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR

N° NOMBRES Y APELLIDOS SEXO C.I. N° FECHA NACIMIENTO EDAD DISCAPACIDAD TIPO PARENTESCO NIVEL DE INSTRUCCIÓN PROFESIÓN/OFICIO CNE PENSIONADO ING. MENSUAL
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TIPO VIVIENDA: FORMA DE TENENCIA: TERRENO PROPIO CANTIDAD DE ALIMENTOS MEDICINAS QUE UTILIZAN: CANTIDAD DE UNIFORMES OBSERVACIONES
Quinta Casa Propia SI NO QUE CONSUMEN: CHEMISSE TALLAS:

Apartamento Alquilada PATIO PRODUCTIVO ARROZ HARINA PANTALONES TALLAS:

Rancho Barraca Compartida SI NO PASTA CARNES FALDAS TALLAS:

Habitación Invadida EXTENSIÓN PESCADO POLLO CANTIDAD DE PAÑALES: OTROS:

Anexo Traspasada RUBROS AZÚCAR GRANOS TALLAS:

Prestada LECHE OTROS
Otros:

DATOS DEL ENCUESTADOR FIRMA DATOS DEL ENCUESTADO FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA N°: NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA N°:
Nombre Responsable:
Cédula:
Micro:
Celular: