ECOGRAFÍA DE LAS VÍAS BILIARES

INDICACIONES
 Dolor en el hipocondrio derecho (HD).
 Masa palpable en HD.
 Presencia de litiasis vesicular.
 Síndrome del paciente colecistectomizado.
 Síndrome ictérico.
 Paciente que va a ser colecistectomizado por vía Laparoscópica.
PREPARACIÓN Y TÉCNICA
El examen debe realizarse con ayuno previo de 4 a 6 horas, sobre todo en
pacientes colecistectomizados, con un transductor entre 3.5 y 5 Mhz. El
examen debe iniciarse visualizando la porción terminal del conducto, o sea
las porciones retroduodenal e intrapancreáticas, con el paciente semierecto
en posición oblicua posterior derecha, realizando cortes transversales. A
veces, si hay gases que dificultan el examen, se da a beber 12 onzas de
agua y se coloca al paciente en decúbito lateral derecho durante 2 o 3 min.
A continuación se realizan cortes sagitales y transversales de la porción
distal del conducto.
La segunda parte del estudio examina el conducto biliar (CB) común
proximal al duodeno con el paciente en decúbito oblicua posterior
izquierda y en inspiración profunda. Se realizan cortes sagitales y
transversales de la porción proximal del CB principal, de sus ramas de
origen y de sus ramas parenquimatosas.
El diámetro del CB se obtiene en corte sagital de su porción proximal,
salvo que exista una anomalía en que se mide su porción caudal. Cuando la
vesícula está presente es aconsejable realizar el vaciamiento, con una nueva
medición del colédoco.
ANATOMÍA NORMAL Y FISIOLOGÍA.
En el interior del hígado la tríada portal consiste en un conducto biliar
intrahepático, una rama de la vena Porta (VP) y una rama de la arteria
hepática (AH) rodeada por una cápsula fibrosa. Los conductos biliares
intrahepáticos drenan en los conductos biliares principales derecho e
izquierdo que convergen para formar el CB, Los conductos biliares
intrahepáticos están situados por delante, por detrás, caudal o craneal a la
rama acompañante de la VP y por tanto no guardará una estrecha relación
con las ramas de esta vena. Los conductos biliares principales se sitúan por
delante de las ramas derecha e izquierda de la VP. El CB cursa caudal y
ligeramente medial a la VP. El cístico se une a CB a una altura variable
para formar el colédoco, que cursa por detrás de la primera porción del
duodeno. En su posición terminal (intapancreática) el colédoco tiene un
curso posterior y ligeramente lateral para terminar junto con el conjunto
pancreático, en la porción posterolateral de la cabeza del páncreas a nivel
del ámpula de Vater. La porción proximal del CB está fijo al hígado,
mientras que la porción terminal del colédoco lo está al páncreas.
El CB se sitúa por delante de la VP, a la derecha de la arteria hepática.
Los conductos transportan bilis del hígado al duodeno donde hay una
presión (100-150 mm de agua) inferior a la presión secretoria del hígado.
La presión y el volumen de bilis dentro del sistema biliar están controladas
por tres factores:
 velocidad del flujo de bilis del hígado a las Vb
 grado de funcionamiento vesicular
 actividad del esfínter de Oddi.
Se calcula que hay un ciclo de aproximadamente 10 contracciones y
relajaciones por minuto del esfínter distal, resultando una salida episódica
de bilis en el duodeno.
No hay fibras musculares en los conductos biliares, por lo que ellos se
expanden con el aumento de la presión intraductal. La contracción del
esfínter de Oddi aumenta la presión entre 120 y 160 mm de agua, lo que
permite el llenado de la vesícula. Se ha comprobado que los coleréticos
hacen que el CB mantenga su calibre o lo disminuya ligeramente, debiendo
realizarse la medición entre los 45 y 60 min. de la ingestión de comida rica
en grasa.
VARIANTES NORMALES
Entre las variantes normales se citan: variaciones de la AH, un CB
extrahepático transversal, conductos hepáticos accesorios y un cuello
redundante de la vesícula biliar.
Calibre normal de las vías biliares.
El diámetro normal del CB oscila entre 4 y 6 mm o menos, mientras que el
diámetro normal máximo en el anciano puede llegar a medir 8 mm. El
conducto hepático principal mide 3 mm y los intrahepáticos proximales
nunca miden más de 2 mm.
En los pacientes operados de vesícula el CB mide entre 7 y 11 mm de
diámetro. En estos pacientes y frente a la sospecha de una obstrucción se
aconseja realizar un estudio del CB después de una comida grasa; si el
conducto aumenta 2 mm o más, hay que sospechar una patología
obstructiva.
PATOLOGÍA
Obstrucción de los conductos biliares.
Los conductos biliares extrahepáticos contienen un tejido elástico, lo que
permite una distensión pasiva por una obstrucción distal y una recuperación
del diámetro normal cuando se resuelve la obstrucción, si la pared elástica
es normal. La dilatación de los conductos aparece varias horas después de
la obstrucción y se inicia en el sitio de la obstrucción y procede hacia la
porción proximal. Cuando se alivia la obstrucción, los conductos recuperan
su diámetro normal, iniciándose en las Vb intrahepáticas, lo que es seguido
de las Vb extrahepáticas. Hay 2 situaciones diferentes:
Obstrucción sin dilatación.
En las obstrucciones incompletas y dentro de las 24 horas, o en las
obstrucciones incompletas o intermitentes el CB puede ser normal, siendo
la causa más frecuente la coledocolitiasis.
Dilatación sin obstrucción.
Puede haber dilatación de los CB extrahepáticos sin obstrucción, sobre todo
en los ancianos. En estos casos es útil la prueba de vaciamiento.
Lesiones obstructivas.
Las causas más frecuentes de obstrucción biliar son las coledocolitiasis y
las neoplasias del páncreas y del hilio hepático.
La Ecografía, al poder visualizar las Vb intra y extrahepáticas, es el método
ideal para el diagnóstico de su dilatación y por tanto diferenciar entre íctero
obstructivo y no obstructivo. Además permite precisar el sitio de la
obstrucción en un alto porciento de los casos, sobre todo en el caso de las
neoplasias.
Litiasis coledociana.
Los cálculos del colédoco pueden coexistir o no con litiasis vesicular o bien
ocurrir en los pacientes colecistectomizados (por cálculos retenidos o
formación de nuevos cálculos).
La Ecografía es el método ideal para su diagnóstico sobre todo cuando hay
dilatación de las Vb. En los cálculos impactados en la porción distal el
diagnóstico es más difícil. Lo mismo sucede con los cálculos muy
pequeños en conductos no dilatados. Los cálculos intrahepáticos también
pueden visualizarse en la Ecografía.
Neoplasias de vías biliares.
Colangiocarcinoma. Es un tumor maligno responsable de un íctero
obstructivo que se puede originar en cualquier segmento de las Vb. Cerca
de la mitad se originan vecinos a la bifurcación ductal (T de Klatskin) o en
la porción distal del colédoco. Cuando se origina en una de las ramas
hepáticas, el tumor puede quedar limitado a solo un lóbulo, presentándose
como una masa T hepática sólida.
En la Ecografía:
En los T de Klatskin pocas veces se ve la lesión tumoral y hay dilatación de
las Vb por encima del tumor. A veces se ve la infiltración de los conductos
y la masa tumoral exofítica, así como las adenopatías metastásicas.
En los T con crecimiento intraluminal se puede ver una masa T polipoidea.
En los T muy periféricos, intrahepáticos, se confunde con un Ca
hepatocelular.
Cistoadenomas y cistoadenocarcinomas biliares. Son neoplasias
quísticas muy raras que en la Ecografía provocan masas quísticas
intrahepáticas multitabicadas
Otras lesiones obstructivas.
Entre ellas cabe citar:
 Estenosis benignas difíciles de visualizar en la Ecografía y que se
pueden confundir con un Colangiocarcinoma.
 Metástasis a los ganglios del hilio hepático. En la Ecografía aparecen
como masas nodulares múltiples ligeramente hipoecoicas.
 Extensión a las Vb de un tumor vecino. En la Ecografía se ven los
tumores originales y la distorsión del hilio hepático.
 Síndrome de Mirizzi. En la Ecografía hay dilatación de las Vb
intrahepáticas, litiasis en el colédoco o en el cuello vesicular, y un
conducto biliar distal normal.
Inflamatorias
Colangitis infecciosa. Se trata de la asociación de obstrucción con
infección de la bilis, predominando el cuadro séptico.
En la Ecografía se ve:
 dilatación de las V biliares
 paredes engrosadas de los conductos
  bilis ecogénica o gas en V biliares
 formación de abscesos periductales.
Colangitis esclerosante. En su forma primaria se asocia con frecuencia a
colitis ulcerativa, a enteritis regional y fibrosis retroperitoneal o a la
tiroiditis de Riedel, que puede llevar a una cirrosis con hipertensión portal.
En la Ecografía hay dilataciones segmentarias de calibre variable y difusas
provocado por múltiples estenosis.
En su forma secundaria, es el resultado de una infección previa,
coledocolitiasis, carcinoma o cirugía previa. La Ecografía puede demostrar
la causa de la afección
Colangiohepatitis oriental. Se conoce también como colangitis piógena
recurrente, y se trata de la infestación biliar por un parásito, lo que provoca
estenosis, bilis espesa y múltiples cálculos pigmentados.
En la Ecografía se ve:
 dilatación marcada de las Vb extrahepáticas
 dilatación de los conductos intrahepáticos cálculos difíciles de
visualizar
 material de necrosis.
Colangitis en el SIDA. Se trata de una inflamación no litiásica que ocurre
por la infección de CMV o Criptosporidium en los pacientes con SIDA.
En la Ecografía es indistinguible de una colángitis esclerosante.
Anomalías congénitas.
Atresia biliar.
 Los conductos biliares intra y extrahepáticos son normales.
 La ecogenicidad hepática es normal o aumentada.
 La vesícula está ausente o es muy pequeña.
 El CB principal está atrésico.
 No puede diferenciarse de la hepatitis neonatal.
Enfermedad de Carolí. Es una enfermedad autosómica recesiva
caracterizada por dilatación quística de múltiples conductos biliares
frecuentemente asociada a infecciones y cálculos. Otras veces la dilatación
de los conductos se asocia a fibrosis hepática y a hipertensión portal. No es
raro la presencia de una afección quística renal (riñón esponjoso medular).
En la Ecografía se pueden ver los conductos dilatados en forma tubular o
sacular, con material espeso en su interior. En la forma en que predomina la
fibrosis da un patrón compatible con una cirrosis hepática.
Quiste coledociano. Hay 3 variedades:
- Tipo I Hay dilatación concéntrica del CB principal.
- Tipo II Hay una imagen diverticular del CB principal
- Tipo III Se trata de un coledococele (hay una variedad de quistes del
colédoco del período neonatal que se asocia a atresia de la porción distal
del colédoco).
En la Ecografía se ve una imagen quística en el hilio hepático separado de
la vesícula, con compresión de la VB vecina y dilatación por encima.
Perforación espontánea del colédoco. Se cree debida a un aumento de la
presión dentro de los conductos causado por un fenómeno obstructivo y
debilidad de las paredes a nivel de la desembocadura del cístico.
En la Ecografía hay ascitis generalizada, y a veces, colecciones líquidas
tabicadas en el hilio hepático.
Tracto biliar postoperatorio. El síndrome de postcolecistectomía se
presenta entre el 5 y el 60% de los pacientes operados de vesícula y sus
causas más frecuentes son la estenosis distal con o sin litiasis.
En la Ecografía, y cuando hay dilatación, el diagnóstico se puede
sospechar, aunque no siempre se logran ver los cálculos.