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  • Formato Balance Psicotropicos

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    Este documento es un formato de balance trimestral de psicotrópicos que las farmacias, boticas y farmacias de establecimientos de salud deben completar y presentar de acuerdo a la ley. Contiene secciones para registrar la información de la empresa, un cuadro para detallar los medicamentos psicotrópicos en stock al inicio y final del trimestre con sus movimientos, y secciones para adjuntar documentos de soporte.

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    Formato Balance Psicotropicos

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    FORMATO BALANCE TRIMESTRAL DE PSICOTROPICOS

    D.L. N° 22095 y D.S. N° 023-2001 SA- LISTAS IIIA, IIIB, IIIC

    TRIMESTRE ……………… AÑO …………..

    CATEGORIA DE LA EMPRESA
    FARMACIA BOTICA FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

    RAZON SOCIAL:.............................................................................................................................RUC:..............................................................

    NOMBRE COMERCIAL:..........................................................................................................................................................................................

    DIRECCION:.................................................................................................................................DISTRITO:..........................................................
    Q.F. DIRECTOR TECNICO .......................................................................................................................................................:..............................
    C.Q.F.P. N° ……………………….... TELEFONOS ...... ……………………………………………………………………………...…………………..

    Descripción Completa de la sustancia o Saldo Egresos Saldo


    F.F. Ingresos
    Medicamento Anterior (5) Actual
    (1) (2) (3) (4) Dispensado* Otros** (6)

    Leyenda:
    (1)Indicar concentración, volumen (5)Dispensados/Devoluciones/Destrucciones
    (2)Tab, Cap, Iny, etc *Total dispensado
    (3)Saldo del trimestre anterior. **Por devolución, indicar el N° de documento.
    (4)Total de adquisiciones en el trimestre (6)Stock actual
    (adjuntar copia de guia de ingreso ó factura)

    Se adjunta: Recetas Originales N° …….


    Se adjunta: factura, guía de remisión por Droguería o Laboratorio
    Factura N° ……………………………. Proveedor ……………………………………………………………………………………………………..

    Q. F. DIRECTOR TECNICO SELLO DE LA FARMACIA O BOTICA


    SELLO Y FIRMA NOMBRE COMERCIAL

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