NOMBRE: MARTINEZ GRANDE MICAELA

FN: 05/01/1968
EDAD: 51 AÑOS
LOCALIDAD: ZOZOCOLCO DE HIDALGO
CAMA 1

NOTA DE EVOLUCION
MEDICINA INTERNA
18/08/2019 13:00 hrs
Se trata de paciente femenino de 51 años de edad quien cursa su tercer día de estancia intrahospitalaria con los siguientes
diagnósticos:
 PIE DIABETICO IZQUIERDO WAGNER IV Y ULCERAS POR PRESION EN TALONES
 DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCONTROLADA
 ENFERMEDAD RENAL CRONICA AGUDIZADA KDIGO G5 SIN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
 ANEMIA GRADO IV NORMOCITICA HIPOCROMICA
 HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA
 DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO: HIPONATREMIA CRONICA HIPOOSMOLAR
HIPERVOLEMICA, HIPOCLOREMIA
 TRASTORNO ACIDO BASE: ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA

Paciente somnolienta, refiere dolor leve en miembro pélvico izquierdo.

Signos vitales FC:70 lpm FR:20 rpm TA:110/60 mmHg T:36.5°C

A la exploración física paciente normocefala, somnolienta, orientada en persona y espacio, desorientada en tiempo,
cooperadora, pupilas isocóricas hiporreflécticas a la luz, mucosa oral deshidratada, cuello cilíndrico, sin presencia de
ingurgitación yugular, no se palpan adenopatías cervicales. Tórax simétrico, campos pulmonares hipoventilados, sin presencia
de estertores o sibilancias, ruidos cardiacos con presencia de soplo holosistólico, abdomen plano, blando, depresible, con
peristalsis presente, doloroso a la palpación en marco cólico, con matidez generalizada a la percusión, se palpa pulso arterial
en mesogastrio. Genitales con presencia de sonda vesical drenando orina de características normales. Extremidad superior
derecha íntegra, eutrófica, con arco de movilidad conservada, fuerza muscular de 4/5 en escala de Daniels, pulsos presentes,
llenado capilar de 3 segundos. Extremidad superior izquierda íntegra, eutrófica, con fuerza muscular 3/5 en escala de Daniels,
con arcos de movilidad conservados, sin presencia de edema, pulsos presentes, llenado capilar de 3 segundos. Extremidad
inferior derecha con presencia de úlcera de aproximadamente 2 cm, con fuerza muscular 3/5 en escala de Daniels, edema
++, llenado capilar de 3 segundos. Extremidad inferior izquierda con presencia de segundo dedo necrosado, primer dedo
supurando líquido fétido y purulenta, pie con cambios de coloración, fuerza muscular 2/5 en escala de Daniels, edema ++,
pulsos débiles, llenado capilar de 3 segundos.
LABORATORIOS (18/08/19): Gluc 48.0, urea 190.0 creat 6.2, calcio 5.9 fosforo 6.6 cloro 98.5 potasio 4.36 sodio 117.8
magnesio 2.1 , hemoglobina glucosilada 9.7
Plan y Análisis: Paciente con un proceso sèptico en tejidos blandos, que requiere tratamiento quirurgico, ya se inicio
tratamiento antimicrobiano, manejo de la enfermedad renal (requerirà en breve terapia de reemplazo renal), control metabòlico
y manejo de la anemia grave, para poder realizar amputaciòn en region de pie izquierdo donde presenta ya necrobiosis, el
dìa de hoy se trasfundirà el sugundo concentrado eritrocitario, y se solicitarà valoraciòn por cirugia general.
Estado: Grave
Pronostico: Reservado a evolución, se informa a familiar.

Dr. Diego Jonkany Tevera de la Cruz R4MI 99285904

MPSS COYOTL TIBURCIO NANCY/XICALE MONTES IVAN
 JUAREZ HERNANDEZ CANDELARIA
FN: 02/02/1953
ZOZOCOLCO DE HIDALGO
66 AÑOS
CAMA 2
NOTA DE EVOLUCION
MEDICINA INTERNA
18/08/2019 13:30 hrs
Paciente femenino de 66 años de edad que se encuentra cursando su segundo día de estancia hospitalaria con los
siguientes diagnósticos:
- EVENTO VASCULAR CEREBRAL DE ETIOLOGIA A DETERMINAR PROBABLE ACM DERECHA
- SINDROME DE NEURONA MOTORA SUPERIOR
- ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA GRADO II OMS
- SINDROME CONSUNTIVO
- TRASTORNO PROBABLEMENTE ADQUIRIDO DE LA COAGULACION

Actualmente se refiere con debilidad, sin dolor, con somnolencia.

Signos vitales: FC: 80 lpm FR: 22 rpm TA: 96/60 mmHg TEMP: 37°C SAT: 98%

Exploración neurológica: Somnolencia, Glasgow de 11 puntos (O4, V1, M6), obedece órdenes, con afasia motora,
funciones mentales superiores no valorables. Pares craneales: I no valorable, II agudeza visual no valorable, pupilas
isocóricas, normorreflécticas a la luz; III, IV, V hay desviación de la mirada hacia la derecha, VI no valorable, VII con parálisis
incompleta de hemicara izquierda, VIII con percepción de sonido, IX/X con reflejo nauseoso disminuido, XI no valorable,
XII con movimiento de lengua presente. Motor: con hemiplejía braquiocrural izquierda, fuerza muscular de extremidad
superior e inferior izquierda con fuerza muscular 0/5 en escala de Daniels, con reflejos miotáticos bicipital, estiloradial,
rotuleanos izquierdos +/++, derechos ++/++. Cerebelosos no valorables, meníngeos: sin rigidez de cuello, sin kerning ni
brudzinsky. Babinsky izquierdo positivo.
Exploración física general: Paciente con somnolencia, afásica, con palidez de piel y tegumentos, fascies caquéctica, cráneo
normocéfalo, mucosa oral subhidratada, cuello cilíndrico, sin presencia de adenopatías palpables, sin presencia de
ingurgitación yugular, sin presencia de soplo carotídeo. Tórax normolíneo, normoestructural, campos pulmonares
hipoventilados, sin presencia de estertores o sibilancias, sin integrar síndrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos
adecuados en ritmo, disminuidos en intensidad y tono. Abdomen plano, blando, depresible, peristalsis disminuída, no
doloroso a la palpación, sin presencia de organomegalias, sin datos de irritación peritoneal. Genitales con presencia de
sonda vesical drenando orina amarilla oscura . Extremidades íntegras, sin presencia de edema, con llenado capilar de 2
segundos, extremidades derechas con fuerza muscular 4/5 en escala de Daniels, extremidades izquierdas con fuerza
muscular 0/5.

LABORATORIOS: 18/08/19
Tp 34.3, INR 2.9, TPT 32.5, fibrinógeno 222.0.

Análisis y Plan: Mujer con evento vascular cerebral probablemente isquèmico, llego fuera de ventana trombolitica, y no
hay posibilidades de TAC de cràneo, se encuentra con manejo de soporte, y se inicio estimulacion de la vìa oral hay
degluciòn, se retirarà sonda nasogàstrica, continuamos con suplementacion de hierro y vitamina K por falta de aporte en
la ingesta y se espera egreso en las proximas 24 hrs, se buscara neoplasia gastrointestinal por sindrome consuntivo, la
anemia G-III que presenta ya con el frotis es por deficiencia de hierro, mantenemos el menejo comentado.
Estado: Grave
Pronóstico: Reservado a evolución
Se informa a familiares.

Diego Jonkany Tevera De La Cruz. R4 MI 99285904

MPSS COYOTL TIBURCIO NANCY/MPSSXICALE MONTES IVAN
 NOMBRE: BETANCOURT SEBASTIAN ANGELES
FN: 04/08/1937
EDAD: 82 AÑOS
LOCALIDAD: CAXHUACAN
CAMA 3

NOTA DE EVOLUCION
MEDICINA INTERNA
18/08/2019 14:00 hrs
Se trata de paciente femenino de 82 años de edad quien cursa su tercer día de estancia intrahospitalaria con los siguientes
diagnósticos:
 PANCREATITIS AGUDA LEVE ATLANTA BISAP 1 APACHE II 7 PTS
 EPOC GOLD A exacervado
 INFECCION DE VIAS URINARIAS

Paciente tranquila, asintomática, sin refrerir dolor.

Signos vitales FC: 80 lpm FR: 24 rpm TA: 110/70 mmHg T:37 °C StO2: 98%

A la exploración física paciente normocefala, consciente, orientada en persona y espacio, desorientada en tiempo,
cooperadora, pupilas isocóricas normorreflécticas a la luz, mucosa oral subhidratada, cuello cilíndrico, sin presencia de
ingurgitación yugular, no se palpan adenopatías cervicales. Tórax simétrico, campos pulmonares con presencia de estertores
bilaterales generalizados, ruidos cardiacos de buen tono y frecuencia, sin gregados, abdomen globoso a expensas de
panículo adiposo, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en mesogastrio, flanco derecho e hipocondrio derecho,
sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, no se palpan megalias. Extremidades íntegras, con arcos de movilidad
conservados, fuerza muscular 4/5 en escala de Daniels, sin presencia de edema, pulsos distales presentes, llenado capilar
de 2 segundos.
LABORATORIOS (18/08//19): Glucosa 74.9 BT sin reactivo BD1.286 BI sin reactivo FOSF ALC 164.9. CAL 8.3 FOSF 1.6
MAG 1.3 LIPASA28.7 GAMAGLUTAMILTRANSFERASA 307.1 Hb 10.0, Hto 34.8, VCM 104.8, Plaquetas 76, Leucocitos 11.4
Linf 16.2%, Gran 80.1%.
Plan y Análisis: Pasciente con pancreastitis ideopàtica, el perfil bioquimico hepati incompleto por no contar con reactivos,
aulgunos valores hacen sospechar un patron colestàsico, ya se normalizò la lipasa, hoy se inicia vìa oral, presenta datos de
broncopespasmo por lo que se dejò broncodilatadores inhalados de acciòn corta tipo beta 2 agonistas, no hay fallas organicas
asociadas se mantene con pancreatitis leve ya en remisiòn, se solicitara USG de higado y VB en las proximas 24 hrs de forma
externa.
Estado: Delicada
Pronostico: Reservado a evolución, se informa a familiar.

Dr. Diego Jonkany Tevera de la Cruz R4MI 99285904

MPSS COYOTL TIBURCIO NANCY/XICALE MONTES IVAN
 NOMBRE: MORA GRACIA ESTHER
FN: 01/04/1988
EDAD: 31AÑOS
LOCALIDAD: EL GUAYABAN
CAMA 4

NOTA DE EVOLUCION
MEDICINA INTERNA
18/08/2019 15:15 hrs
Se trata de paciente femenino de 31 años de edad quien cursa su sexto día de estancia intrahospitalaria con los siguientes
diagnósticos:
 PIELONEFRITIS COMPLICADA
 DESHIDRATACION SEVERA
 DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO REMITIDO
 LESION RENAL AGUDA AKIN I

Paciente que refiere dolor en mesogastrio e hipogastrio.

Signos vitales FC: 115 lpm FR: 22 rpm TA: 90/60 mmHg T: 37.5 °C

A la exploración física paciente normocefala, consciente, cooperadora, pupilas isocóricas normorreflécticas a la luz, mucosa
oral deshidratada, cuello cilíndrico, sin presencia de ingurgitación yugular, no se palpan adenopatías cervicales. Tórax
Normolineo, campos pulmonares sin presencia de estertores o sibilancias, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos
cardiacos aumentados en frecuencia, sin ruidos agregados. Abdomen plano, blando, depresible, doloroso a la palpación en
mesogastrio, hipogastrio y ambos flancos abdominales, con presencia de cicatriz en línea media secundaria a evento
quirúrgico, sin datos de infección, peristalsis disminuida, sin datos de irritación peritoneal. Giordanos negativos. Genitales
acordes a edad y sexo, con presencia de sonda vesical drenando orina clara. Extremidades Integras, eutróficas, eutermicas,
fuerza muscular 5/5 (daniels), sin edema, llenado capilar adecuado, sensibilidad presente, reflejos osteotendinosos y pulsos
distales presentes.
LABORATORIOS: Cl 108.2, K 3.46, Na 133.1, Hb 8.7, Hto 30.2, HCM 23.8, Plaquetas 576, Leucocitos 13.8, Linf 16.2%
Plan y Análisis: Paciente con buena respuesta al tratamiento antimirobiano a sin leucocitosis, sin fiebre, llama la atenciòn
que persiste con taquicardia por arriba de 110 lpm, el USG previo con liquido libre a nivel de correderas y espacios no lo
cuantifico, persiste con anemia moderada, realizaremos rastreo ultrasonogràfico apoyado por GYO en las siguientes 24 hrs,
esta tolernado en poca cantidad la vìa oral, ha mantenido uresis mayores 0.5 ml/h con sonda transuretral, con uresis clara,
sin evidencia de sangrado macro o micro, ya que el EGO no reorta sedimiento, se planea retiro de la misma en las proximas
24 hrs.
Estado: Muy delicado
Pronostico: Reservado a evolución, se informa a familiar.

Dr. Diego Jonkany Tevera de la Cruz R4MI 99285904

MPSS Christian Zuñiga Fierro