Estimado participante por favor lea cuidadosamente el siguiente documento que tiene como

objetivo explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos con respecto a la
toda la información proporcionada. Si tiene cualquier duda/s por favor comuníquesela/s antes de
firmar este documento al estudiante o persona encargada de realizar la encuesta.
1. De conformidad con lo dispuesto en la Constitución Política de la Ley 1581 de 2012 y el Decreto
1377 de 2013, el titular declara que entrega de forma libre y voluntaria los siguientes datos
personales: Nombres y apellidos, documento de identificación, dirección, ciudad, departamento,
teléfonos, celular, entre otros, en adelante denominado los “Datos Personales”,
2. En los términos de las definiciones de la Ley 1581 de 2012, el encuestador actúa como
responsable y encargado del tratamiento de los Datos Personales.
3. Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier
grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni
entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento expreso, excepto
cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Sin embargo, de
acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de confidencialidad en
caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o mental o de
algún otro miembro de la comunidad.

Por lo tanto: Yo, ____________________________________, identificado(a) con cédula de ciudadanía

número ____________________________ de ________________, manifiesto como titular firmante de la
autorización del tratamiento de datos personales, que me fue explicado y leí en totalidad este documento
comprendo su contenido, aseguro que todos los datos suministrados por mí son reales y que no obtendré
ni beneficio económico o ningún otro beneficio por participar en este proyecto.

IMPORTANTE:
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO: la decisión sobre la continuidad o suspensión sobre esta actividad
depende únicamente de usted, de sentirse incomodo/a, agredido/a o en desacuerdo con alguna pregunta
o actuar del encuestador usted podrá dar por terminada la actividad sin necesidad de tener que dar ningún
tipo de explicación y sin firmar ningún documento adicional.

_____________________________
Nombre completo y firma

Fecha: