Actas Odontologicas. Vol. 02 Num. 1 (2005) - Facultad de Odontologia (Editor)

Actas Odontológicas
"ACTAS ODONTOLÓGICAS"
REVISTA DE LA FACULTAD
DE ODONTOLOGÍA DE LA
UNIVERSIDAD CATÓLICA
DEL URUGUAY
Volumen II Número 1
Enero - Junio 2005
Director responsable
Editorial
Dr. Gustavo Parodi Estellano
Plaza de Cagancha 1166 apto. 902
C
CP 11100, Montevideo, Uruguay
on firme determinación, inherente a nuestra
Secretario
Dr. José Pedro Corts Rovere
condición de Centro Educativo publicamos este
segundo número de la revista semestral "Actas
Edición y diseño
Odontológicas".
Servicio Universitario Esta publicación es, para la Facultad, carta de presen-
de Información
Secretaría de Comunicaciones tación de nuestro acervo científico - pedagógico ante la
Odontología nacional y extranjera, y demostración del
Impresión esfuerzo realizado hacia el sagrado deber de superación
EL PAÍS S.A. como educadores.
D.L.: 330.556
Amparado en el Decreto 218/96 Es con este anhelo que nuestra comunidad docente, conjuntamente con los
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Consultores Nacionales e Internacionales de la revista, aúnan sus conoci-
Periodicidad mientos y voluntades a los efectos de que "Actas Odontológicas" se constitu-
Semestral
ya en un adecuado aporte al intercambio científico y su necesaria vincula-
ción académica.
Es una publicación de la
Facultad de Odontología de El primer número de nuestra revista, publicado en el segundo semestre del
la Universidad Católica año 2004, coincidió con la implementación del curso de 5o año para los pri-
del Uruguay
meros ingresados en el año 2000, fecha de fundación e inicio de las activida-
Javier Barrios Amorín 1578
CP 11200 - Montevideo, Uruguay des de nuestra Facultad. Al integrarse las materias de dicho curso, se com-
Tel./Fax: (598 2) 403 3800 pletaron todas las Cátedras con sus respectivos docentes.
www.edu.ucu.uy
facodont@ucu.edu.uy La aparición del número actual en el primer semestre del 2005 coincide
Trámite ante MEC N o 1930
para nuestra alegría con la obtención del título de Doctor en Odontología de
aquellos primeros ingresados en el año 2000.
ISSN 1510-8139
Ante tal feliz circunstancia debemos rendir amplio reconocimiento a nues-
Título clave: tros docentes, por la calidad de los valiosos aportes brindados a "Actas
Actas Odontológicas - Facultad
de Odontología de la Universidad Odontológicas", calidad que se refleja en la favorable acogida obtenida por
Católica del Uruguay.
Título clave abreviado:
el primer ejemplar y por los numerosos pedidos de canjes efectuados. Pero
Actas Odontol.
Fac. Odontol. Univ. Catol. Urug.
además debemos agregar que, ante esta primera generación de egresados,
hemos corroborado fehacientemente que han cumplido en el ejercicio de la
enseñanza con los postulados que la Universidad Católica exige en la forma-
ción científico - humanística de sus educandos y que tan certeramente se
ajustan a quienes deben actuar en el área de la Salud: bregar por formar
personas Competentes, Conscientes, Comprometidas y Compasivas.
Tapa:
Actividad clínica en
la Facultad de Odontología de la
Universidad Católica del Uruguay
Fotógrafa: Irina Raffo Dr. Walter Lieber Bielli
Gentileza de la revista "Lazos"
Decano
V OLUMEN II / N ÚMERO 1 / E NERO - J UNIO 2005 ISSN 1510-8139 1

Facultad de Odontología
Cuerpo docente
PRIMER AÑO
Anatomía Cráneo-Cérvico-Facial Biomateriales I

y Anatomía Buco Dental Dr. Roy Cooper
Dra. Graciela Vázquez Dra. Virginia Moreira
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Dra. Marisa Raffo
Dra. Graciela Trevellini Bioseguridad
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Bioquímica y Biofísica Historia de la Odontología

Q.F. Alicia Douton Dr. Pablo Escudero
Q.F. Adriana Nabón
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SEGUNDO AÑO
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Fisiología General Pre-Clínico de Operatoria Dental Cariología

Dr. Morris Mizraji Dr. Sergio Pignata Dr. Horacio Fiorestti
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Pre-Clínico de Prostodoncia Removible
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TERCER AÑO
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Clínica Quirúrgica I
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Q.F. Jacqueline Ballesteros Dr. Guillermo Raggio Radiología II
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CUARTO AÑO
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Dr. José Carlos Laborde Clínica Quirúrgica II Dra. Adela Bolasco
Dr. Wilhem Consolandich Dr. Juan Andrés Migliorisi Dra. Marta Santos
Dr. Orosmán Moraglio Dr. Luis Pascuali (Docente Honorario)
Clínica de Operatoria Dental II Dra. Marisa Raffo
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Dr. Jorge Delfino
Dr. Gustavo Lartiga
QUINTO AÑO
Clínica de Prostodoncia Removible II Clínica Quirúrgica III

Dr. Adolfo Tassani Dr. Juan Andrés Migliorisi
Dr. Roberto Oliver Dra. Nahir Barreto
Dra. Elizabeth Barleta Dra. Mirta Galluzzo
Clínica de Prostodoncia Fija Dolor Orofacial, Oclusión

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Dr. José Pedro Corts Rovere Dra. Elena Kavaliauskis Dr. Guillermo Raggio
Dra. Laura Cosetti Dr. Juan Carlos Laborde Dra. Lucy Trigo
Dr. José Crestanello Dr. Andrés Migliorisi
Dr. Horacio Fiorestti Dr. Alfredo Nappa
4 ISSN 1510-8139 V OLUMEN II / N ÚMERO 1 / E NERO - J UNIO 2005

Sumario
Halitosis en el adulto mayor.
Como infección bucal y sus
complicaciones a distancia.
Susumu Nisizaki
6
Sedación consciente: una alternativa

en el manejo del dolor y la ansiedad
en Odontología
José P. Crestanello Nese
15 Claudio Fernández Luzardo
Carlos Arismendi
El tratamiento endodóntico desde la

óptica de la odontología restauradora
José Pedro Corts Rovere
Cecilia Cedrés
26
Un patógeno periodontal virulento:

Actinobacillus actinomycetemcomitans
Virginia Papone Yorio
Gabriela Morteo
43
Neurofisiología de los mecanoreceptores

periodontales humanos
Morris Mizraji
Carmela Ingver
51 Francisco Kolenc
Tromboastenias inducidas por analgésicos

Enzo Caruso
59

Halitosis en el Adulto Mayor. Como infección bucal y sus complicaciones a distancia. Nisizaki, S.
Halitosis en el adulto mayor.

Como infección bucal
y sus complicaciones a distancia.
Halitosis in old adults.
As an oral infection and its further complications.
y
Autor
Susumu Nisizaki
Profesor de la Clínica del Adulto Mayor,
Facultad de Odontología, Universidad
Profesor de la carrera de Gerodontología,
Facultad de Odontología, Universidad de la
República.
Profesor de la Clínica de Prostodoncia Total,
República.
Especialista en Gerodontología.
Resumen
La halitosis no es una enfermedad, pero sí puede ser el signo de una enfermedad bucal o general, que se caracteriza por el mal
olor. Su padecimiento es muy corriente, al punto que todos en algún momento lo han tenido. El 50 % de los adultos lo han
experimentado, siendo el 80 % de origen bucal. La Halitosis bucal se debe en general a una infección bucal.
Lo trascendente es su morbilidad ya que puede provocar infecciones a distancia y tener consecuencias graves, como una neumo-
nía por aspiración de esos focos bucales. También la intubación durante la anestesia general, si no se cumple adecuadamente el
protocolo previo, puede arrastrar los microorganismos del dorso de la lengua hacia el aparato respiratorio. Del mismo modo una
candidosis bucal también puede transmitirse al resto del aparato digestivo. Tampoco se deben descartar infecciones generales por
vía sanguínea, a punto de partida bucal. Por esta razón tanto se insiste en la medicación con antibióticos en pacientes con
antecedentes de endocarditis microbiana, por la gravedad potencial.
Palabras clave: halitosis, infección bucal, infección general, etiología, tratamiento.
Abstract
Halitosis is not considered a disease, but it can be the sign of an oral or systemic illness. Its main characteristic is bad odour. It is
so common that practically everybody at some point has had halitosis. 50 % of the old adults have had it, 80 % of the cases
having an oral cause. In general, oral halitosis is due to mouth infection.
What is more relevant is its morbidity, it may promote systemic infections far away from the mouth, and this can have serious
consequences, like pneumonia as a result of the aspiration of these oral sources of infection.
If an accurate mouth hygiene protocol is not followed correctly before an intubation during general anesthesia, this may carry the
microorganisms from the tongue’s dorsum (tongue’s plaque) to the respiratory system. In the same way, when an endoscopy
examination is performed, oral candidosis, helicobacter pylori or other infections can also be transmitted to the rest of the digestive
system. Systemic infections carried by blood can also be observed. They might have begun with periodontal diseases or other oral
infections. That is why medication with antibiotics is very important in patients with endocarditis, for preventive reasons.
Key words: halitosis, oral infection, general infection, etiology, treatment.
6 ISSN 1510-8139 V OLUMEN II / N ÚMERO 1 / E NERO - JUNIO 2005 / 6 - 13

La halitosis es un olor desagradable, ofensivo DIAGNÓSTICO Y

que emana de la cavidad bucal y es capaz de crear DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
una situación embarazosa.
La consulta al odontólogo y al médico por mal 1) Se huele la boca o la placa bacteriana recogi-
aliento, en los últimos años ha aumentado por el da de las bolsas periodontales, caries o del raspaje
incremento de la autoestima y la exigencia-com- del dorso de la lengua. Si se huele la boca esta
petencia de nuestra sociedad, en la que se debe maniobra se hace tapando las fosas nasales y olien-
lucir bien y no provocar rechazo. (Rosenberg, do directamente o indirectamente la boca del pa-
1996). ciente. (Clark et al., 1997). (Fig. 1).
Si bien los odontólogos son los que reciben la 2) Si al tapar la boca y expirar por la nariz sale
mayoría de las quejas en ese sentido, no siempre mal olor puede ser por rinitis o sinusitis crónica,
la respuesta está a nivel odontológico, sino a ve- trastornos adenoideos u otros problemas en las vías
ces médico. respiratorias, etc. (Clark et al., 1997).
Las razones que conducen a consultar son los 3) Si por las dos vías simultáneamente hay hali-
trastornos que la fetidez bucal provoca en las re- tosis puede ser bucal, nasal o de las vías digesti-
laciones sociales (familia, cónyuge, compañeros vas o respiratorias. Si se higieniza la boca y per-
de trabajo). sisten los olores, los causantes son las vías diges-
Por lo general son los familiares o las relacio- tivas o respiratorias.
nes próximas las que le hacen notar el mal alien- También importa determinar el tipo de olor, pues
to, porque es común que el propio paciente lo nos dará una orientación más definida en cuanto a
desconozca. Recién entonces concurre al odontó- su origen. Otros investigadores reconocen dos ti-
logo, o recurre simplemente a la farmacia en bus- pos de dimensiones en el olor, que son la calidad
ca de la solución "milagrosa". y su fuerza o intensidad. (Greenman et al., 2004).
No es raro que la consulta al odontólogo se Se han creado aparatos (Halimeter) (Fig. 2 A y
plantee luego de escuchar o ver alguna promo- B). (Bosy, 1997) que permiten medir ciertos ga-
ción de productos que combaten el mal aliento. ses como los sulfuros de hidrógeno, metil
Cada uno ha tenido experiencias profesionales o mercaptanos y sulfuros dimetílicos (Amano et al.,
sociales a este respecto. 2002). El VSC (componentes volátiles sulfurados)
En las personas mayores aumentan los trastor- se mide en partes por billón. Si el aire exhalado
nos locales y generales lo que hace que la halito- tiene más del 75 % de VSC da mal olor.
sis progrese en su prevalencia, si bien el proble- Otros dispositivos permiten medir el voltaje
ma de la halitosis se incrementa en términos electroquímico que generan los sulfuros de la len-
globales, las consultas por tal motivo son pocas. gua. (Morita-M et al., 2001) (Shimura et al., 1996)
¿Cuáles son las razones de este aparente con- (Shimura et al., 1997).
trasentido? Pueden ser varios, entre ellos falta de A veces el diagnóstico se hace difícil porque por
motivación, disminución de la percepción olfativa, ejemplo la secreción o goteo postnasal (P.N.D.=
menor repercusión social-laboral por aislamien-
to o jubilación, por ejemplo.
El odontólogo tiene que saber diagnosticar esta
“enfermedad”, tratarla cuando sea de su compe-
tencia, derivarla cuando corresponda y trabajar
en equipo con los profesionales involucrados.
A nivel internacional la preocupación por el
tema de halitosis es tan grande que se han reali-
zado ya seis congresos multidisciplinarios, entre
el año 1993 y 2003. (Rosenberg, 1994)
(Rosenberg, marzo 1996) (Rosenberg, abril
1996).
Tal vez esto sirva para comprender la dimen-
sión real del tema. Fig. 1. El paciente (derecha) sopla por un tubo y el odon-
tólogo (izquierda) huele por el otro lado; ambos están se-
parados por una pantalla.
V OLUMEN II / N ÚMERO 1 / E NERO - JUNIO 2005 / 6 - 13 ISSN 1510-8139 7

Fig. 2.A.- Halímetro. Aparato para medir halitosis.

y
Fig. 2.B. Se sopla por el tubo y el aparato mide la halitosis.
Post Nasal Drip) no tiene olor pero al caer en la Las vellosidades nasales pueden estar coloniza-
parte posterior de la lengua se descompone y lue- dos por helicobater pylori y dar incluso mal olor
go da mal olor. (Rosenberg, 1996) (Morita et al., nasal.
2001). El reflujo por otra parte también puede dar olor
Hay otras sustancias químicas desagradable.
que se encuentran en la boca, como El enfermo diabético emite una
producto de la descomposición de Por lo general, halitosis de olor cetónico similar
alimentos, por ejemplo la a una manzana en descomposi-
cadaverina y putrecina, que tam- son los familiares ción.
bién dan fetidez. El consumo de alimentos que
o las relaciones próximas,
Para poder comprender lo difícil contengan sustancias volátiles o
que es realizar un diagnóstico pre- las que le hacen notar que se eliminen por vía pulmonar
ciso y la complejidad del tema bas- como el ajo o la cebolla provocan
ta con decir que existen más de 400
el mal aliento. halitosis, pero además como se
componentes volátiles en la boca. eliminan por la transpiración pre-
Por otra parte se han encontrado sentan un olor característico.
más de 300 microorganismos bucales que pueden Las causas locales pueden deberse a patologías
generar componentes volátiles sulfurados asocia- bucales como policaries (Messadi, 1997), enfer-
dos al mal aliento. (Moss, 1998). medad periodontal (Ratcliff et al., 1999)
(Klokkevold, 1997), lengua saburral (Bosy, 1997);
incrementadas por poca secreción salival.
ETIOLOGÍA (Messadi, 1997) (Durham et al., 1993).
En el adulto mayor son corrientes grandes cavi-
Una vez constatada la presencia del mal olor dades cariosas, así como enfermedad periodontal
corresponde definir el origen para saber a quien avanzada con marcadas retracciones gingivales y
le corresponde el tratamiento. bolsas profundas por pérdida ósea, lo que facilita
Las causas pueden ser generales, locales o com- la retención y descomposición de alimentos. Agra-
binadas. vada por la dificultad en la higiene. Algunos ali-
Las causas generales son raras; pueden deberse mentos son metabolizados en boca y puede bajar
a casos de neumonías, abscesos o neoplasmas el pH del medio, lo que facilita el aumento de la
pulmonares, trastornos bronquiales, problemas flora microbiana anaerobia, responsable funda-
gastrointestinales, etc. La gastritis no da halitosis, mental en la halitosis. El metabolismo microbiano
aunque el helicobacter pylori como causa de la produce componentes sulfurados volátiles.
misma puede darla. (Tiomny et al., 1992). Este La lengua saburral asociada con xerostomía es
microorganismo puede incluso estar solo en la otro hecho corriente. La mayor parte de los malos
boca y no en el resto del aparato digestivo. olores bucales viene de la parte posterior, espe-
En la cavidad bucal puede estar en la placa cialmente del dorso de la lengua. (Eli et al., 2001).
microbiana dental o en la protética (Terada et al., Es una zona con poco oxígeno, con acumulación
2001) y también en la lengua. de restos de alimentos donde fácilmente se repro-

ducen los anaerobios. Allí se multiplica el sulfuro diarreas, vómitos, etc.

de hidrógeno, etc. Al hablar se mueve la lengua y Es conveniente aclarar que la halitosis puede ser
se produce la movilización de gases. (Sanz Alonso, desconocida por el paciente, conocida por él o psi-
1998). cológica. (Eli et al., 2001). Estos últimos en ge-
A todos estos trastornos bucales se les deben neral han padecido en alguna oportunidad de hali-
sumar otros vecinos o regionales, como la sinusi- tosis, se trataron, se curaron pero siempre tienen
tis la amigdalitis crónica, etc. la sensación de tener mal olor permanente en la
Existe otro grupo de halitosis locales que no se boca. Las distintas etilogías de la halitosis han
vinculan con patologías, sino con el olor bucal pro- hecho que algunos autores las clasifiquen en hali-
vocado por mala higiene oral o de las dentaduras tosis genuinas, pseudo-halitosis y halitofobias.
artificiales, o ambas. (Yaegaki et al., 2000).
Hoy en general se acepta que las bacterias Gram-
negativas son las responsables del mal olor, entre
ellas la Klebsiella y Enterobacter. Este último se TRATAMIENTO
encuentra en mayor porcentaje en portadores de
prótesis. Ya se planteó que la halitosis no es una enfer-
La mala higiene bucal y protética, su uso conti- medad sino un signo o síntoma de una enferme-
nuo y la disminución de saliva dad, como por ejemplo la en-
en el adulto mayor pueden pro- fermedad periodontal, la diabe-
ducir candidosis. Esta infección tes, o de una actitud como la
también da mal olor. mala higiene.
Las causas locales pueden
Las infecciones oportunistas Por lo tanto se deben tratar las
por cándida son más comunes deberse a patologías bucales patologías y cambiar las con-
en adultos mayores ductas para lograr una adecua-
institucionalizados (Messadi, como policaries, enfermedad da higiene integral de dientes,
1997) (Honda, 2001). periodontal y lengua saburral. encías, mucosas, lengua y pró-
Además hay otra halitosis, tesis. El uso permanente de pró-
como la de la mañana al levan- tesis completa, aumenta mucho
tarse por poca secreción salival más el problema del mal alien-
nocturna, que padecen todos. to porque fermentan los restos de alimentos macro
La halitosis de la mañana que es justamente más y microscópicos, a su vez esta situación se ve agra-
marcada en el adulto mayor, se debe a la presen- vada por la disminución de secreción salival noc-
cia de restos de alimentos que entran en estado de turna y la falta de oxígeno debajo de la prótesis.
descomposición, enfermedad periodontal con bol- Esta es otra razón más para indicar el retiro mien-
sas profundas y placa con una microflora abun- tras se duerme y evitar el olor a “prótesis”.
dante. En cambio la halitosis de la mañana al des- Cambiar hábitos de conducta no es fácil. Para
pertarse en los niños, se debe corrientemente a la motivarlos se les debe hacer oler su propia placa
hipertrofia de las amígdalas, que en la profundi- periodontal (Fig. 3 A y B) o prótesis (Fig. 4) o
dad de sus grietas produce la descomposición de hacerles lamer el dorso de su mano, esperar que
restos de alimentos (Rosenberg, 1996). se seque la saliva y hacerles oler su mano. El olor
A todo esto se suma la falta de saliva que se agra- desagradable y la auto-evaluación lo pueden mo-
va con el envejecimiento y es aún menor durante tivar al cambio. Ya que la lengua es la mayor res-
la noche, dificultando la autoclisis. ponsable del mal olor, se han creado cepillos es-
La xerostomía que indirectamente da halitosis o peciales (Fig. 5) para la misma, así como raspa-
la agrava puede ser causada por el consumo de dores (Fig. 6 A, B, Y C) (Rosenberg, 1996), etc.
medicamentos que disminuyen la secreción salival Se ha comprobado que los raspadores son más efi-
y cuyo uso es corriente en el adulto mayor. A su cientes que los cepillos especiales para limpiar la
vez hay drogas que producen feo olor. (Locker, lengua y ni comparación con los cepillos comu-
1993). nes. Se debe recordar que el tercio posterior de la
La sequedad bucal se hace más marcada en el lengua es altamente nauseosa. Es por esta razón
respirador bucal. Existen otras causas que también que para muchos pacientes que tienen saburra
producen sequedad bucal como: estados febriles, abundante en el dorso de la lengua (Fig. 7), agra-

vada por la presencia de fisuras no. También cumplen un rol

(Fig. 8 A y B), el problema es La mayor parte de los importante en el control de la
de compleja solución. placa microbiana las cremas
De todos modos el raspador malos olores bucales viene dentales junto con el cepillado.
es el que permite llegar lo más
de la parte posterior,
a distal posible, y aún en pacien-
tes nauseosos con entrenamien- especialmente del dorso COMPLICACIONES
to se puede llegar algo más A DISTANCIA
atrás. La solución por medio de
de la lengua.
buches y gárgaras es solo de
efecto paliativo muy transitorio. y
Sea cual sea la causa bucal de
la halitosis en la gran mayoría
(Moss, 1998). de los casos hay un alto com-
Las halitosis psicológicas son raras pero cuando ponente microbiano responsable de la misma. Por
se plantean las debemos enfocar esta razón se puede trasmitir a distancia una in-
multidisciplinariamente. fección bucal, incluso no severa localmente para
No se pueden dejar de mencionar los tratamien- la boca pero grave sistémicamente. Se han visto
tos paliativos como masticar goma de mascar, que microorganismos bucales que por vía sanguínea
aumenta la secreción salival y mejora la oxigena- han colonizado a distancia.
ción, el uso de aerosoles o aromatizadores y anti- Infecciones bucales por cándida que también se
sépticos bucales de los más variados (Eli et al., pueden transmitir a la faringe, el esófago, etc.
2001) (Bohn, 1997) (Nachnani, 1997), etc. Den- (Omura et al., 2002) aunque no es fácil constatar
tro de estos últimos especialmente los más usados si la lesión primaria fue la esofágica y luego la
son en base a clorhexidina y peróxido de hidróge- bucal o incluso ambas al mismo tiempo; pues
Fig. 3.A. Recogiendo placa microbiana con la sonda ex- Fig. 3.B. Haciendo oler al paciente su propia placa
ploradora. microbiana.
Fig. 4. El paciente oliendo su prótesis parcial removible. Fig. 5. Cepillo especial para limpiar la cara dorsal de la
lengua.

muchas veces se trata de una in- una correcta eliminación de fo-

fección oportunista. La historia En las maniobras cos infecciosos y una higiene
del paciente no siempre permi- bucal integral, incluida la del
te diagnosticar si ésta empezó de intubación durante la dorso de la lengua en forma
en la boca o en el esófago.
anestesia general, ese tubo puede meticulosa.
El tercio posterior del dorso Otra infección o reinfección
de la lengua es el mayor respon- ser mecánicamente un verdadero que se puede originar en la boca
sable de la halitosis por infec- es la gastritis infecciosa por
ción bucal, la consecuencia es
conductor de la infección bucal helicobacter pylori, que se pue-
que ésta se pueda transmitir al y puede provocar una neumonía. de encontrar en la boca. (Hoshi
aparato digestivo o respiratorio. et al., 2001).
Además en las maniobras de
intubación durante la anestesia
general ese tubo puede ser me- CONCLUSIONES
cánicamente un verdadero conductor de la infec-
ción bucal y puede provocar una neumonía por Dado el elevado porcentaje de pacientes que
ejemplo. Las complicaciones en el aparato respi- sufren estos trastornos de repercusión social, el
ratorio son muy corrientes en el adulto mayor y odontólogo debe prestarle mayor atención al diag-
muchas veces dan neumonías graves. Justamente nóstico y a su tratamiento. Se dice que el 50% de
una de esas complicaciones puede derivar de la los adultos tienen mal olor bucal y que de ese 50%
intubación o bien una gastroendoscopía. el 80% es de origen bucal.
Por esta razón sería más que importante incluir El adulto mayor en muchos sentidos genera res-
en el protocolo previo a la intubación o endoscopía peto, comprensión, calidez, pero hay que ser rea-
Fig. 6.A. Raspador de lengua. Fig. 6.B. Otro tipo de raspador de lengua.
Fig. 6.C. Saburra, (placa microbiana de lengua) arrastra- Fig. 7. Lengua cubierta por placa microbiana (lengua
da por el raspador. saburrral).

Fig. 8.A. Fisuras de la cara dorsal de la lengua. Se abren

y
Fig. 8.B. Lengua con fisuras profundas. Son de muy difí-
con maniobra digital. En el fondo de las fisuras se obser- cil higiene.
va placa pigmentada de negro.
lista y reconocer que también Sería más que importante posible repercusión general.
puede generar rechazo. Los Tiene que haber un cambio to-
malos olores en general son par- incluir en el protocolo previo tal de actitud con respecto a
te de ese rechazo, por ejemplo: este problema porque puede ser
a la intubación o endoscopía,
mala higiene general, olores por potencialmente grave, como lo
incontinencia, etc. una correcta eliminación es una neumonía en el adulto
Como profesional de la salud mayor de edad muy avanzada
se debe contribuir a que esto no de focos infecciosos y una o en pacientes con anteceden-
ocurra, más sabiendo que la higiene bucal integral. tes de endocarditis microbiana.
mayor parte, en este caso de las Tanto el odontólogo como el
halitosis son de origen bucal. médico, ya sea por desconoci-
Cabe destacar además que la miento o negligencia no han
mayoría tiene halitosis asumido la responsabilidad que
temporaria, por ejemplo en la mañana y que los les corresponde.
propios médicos u odontólogos no escapan a este Por ejemplo el protocolo previo a la anestesia
problema. general, por la intubación, o bien cuando se va a
El control periódico y mantenimiento juegan un realizar una endoscopía debe cumplir con una se-
rol muy importante en la remotivación y preven- vera higiene bucal y muy especialmente del dorso
ción de estas desagradables situaciones sociales. de lengua en su tercio posterior.
Sin dudas que el aspecto más importante a con- Por sus graves consecuencias ese protocolo se
siderar sea la Halitosis como infección bucal con debe modificar y cumplirse con total severidad.
Prof. Dr. Susumu Nisizaki

Francisco Canaro 2225, CP 11200
Montevideo, Uruguay

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Sedación consciente: una alternativa en el manejo del dolor y la ansiedad en Odontología Crestanello Nese, J. P.; Fernández Luzardo, C.; Arismendi, C.
Sedación consciente: una alternativa

en el manejo del dolor y la ansiedad
en Odontología
Conscious sedation: an alternative in the management of pain
and anxiety in dentistry
Autores
José P. Crestanello Nese Claudio Fernández Luzardo Carlos Arismendi

Cirujano Máxilofacial. Cirujano Máxilofacial. Miembro del Servicio de Cirugía Buco
Máxilofacial, Hospital Maciel.
Asistente de la Cátedra de Semiología y Asistente de la Clínica Quirúrgica II,
Patología Buco Máxilofacial, Facultad de Facultad de Odontología, Universidad de Odontólogo del Centro de Asistencia
Odontología, Universidad Católica del la República. Periférica No 1, Dirección General de
Uruguay. Sanidad de las Fuerzas Armadas .
Miembro del Servicio de Cirugía Buco
Coordinador del Servicio de Cirugía Buco Máxilofacial, Hospital Maciel.
Máxilofacial, Hospital Maciel.
Equipo de Cirugía Buco Máxilofacial,
Equipo de Cirugía Buco Máxilofacial, Clínica del Parque.
Clínica del Parque.
Resumen
El manejo del dolor y la ansiedad es uno de los desafíos más importantes en la atención odontológica diaria. Por diferentes
razones, los pacientes concurren a la consulta dental con grados variables de ansiedad y dolor y es obligación del profesional
brindarle una atención libre de ambas. Se han descrito diferentes formas para manejar la ansiedad y el dolor. En el presente
trabajo se presenta la sedación consciente, como una alternativa válida y viable para complementar la asistencia, en aquellos
pacientes en los cuales las técnicas habituales para realizar la atención libre de ansiedad y estrés no son efectivas.
Se describen, además, las diferentes formas de realizarla y las indicaciones de cada una de ellas y se presenta la experiencia de los
autores.
Palabras claves: Sedación consciente, sedación inhalatoria, óxido nitroso, sedación intravenosa, cirugía oral.
Abstract
One of the most important challenge of the daily dental clinic is the management of patient’s pain and anxiety. All of the patients
who came to seek attention suffers from them but in a wide range of manifestations and the dentist should offers the patients the
means to deal with that situations and treatments free of pain and anxiety. There are different ways to help to cope pain and
anxiety. In the present paper the conscious sedation, in its different way and its indications, is described like a valid and secure
adjunct procedure in those patients for whom the behavioral technique alone are no longer sufficient. Also the authors experience
is presented.
Keys words: Conscious sedation, inhalation sedation, nitrous oxide, intravenous sedation, oral surgery .
V OLUMEN II / N ÚMERO 1 / E NERO - J UNIO 2005 / 15 - 24 ISSN 1510-8139 15

A pesar de todos los avances que se han produ- ambiente que facilite el desarrollo de la confian-
cido en la Odontología en los últimos años, el za del paciente y permita al dentista llevar a cabo
miedo y la ansiedad provocados por el dentista, los procedimientos con mínimas distracciones
continúan siendo dos aspectos comunes en los (Freeman&Carson, 2003). Y, además, ese medio
pacientes. Lo cual, no solo es muy estresante para ambiente confortable ayuda a disminuir el estrés
los pacientes, sino también para los profesiona- del profesional.
les (Pedersen, 1988; Peterson, 1988; Malamed, Las estrategias de manejo del comportamiento
1995; Newton&Buck, 2000; Dionne&Yagiela, son útiles con la mayoría de los pacientes, pero
2001). esto no es siempre posible (Peretz, 2002; Hosey,
En el Reino Unido, en un estudio realizado en 2002). Particularmente, al tratar pacientes mie-
1990, se comprobó que un 25 % de los adultos dosos o ansiosos o en aquellos que presentan
evitan o postergan concurrir a la consulta dental discapacidades que no les permite cooperar. En
por miedo a sufrir dolor (Newton&Buck, 2000). estas circunstancias, es necesario recurrir a otras
En USA, el Departamento de Salud, reportó que técnicas como la sedación consciente (SC), diri-
un tercio de los adultos no ha concurrido al den- gidas a evitar confrontaciones poco placenteras
tista en el año 2000. De esta forma, junto a los y poco productivas con el paciente niño o adulto,
problemas económicos, como principal impedi- facilitar el tratamiento y asegurar el retorno vo-
mento para visitar al dentista, también se descri- luntario a los controles periódicos durante la in-
be el miedo al dolor como una barrera para reci- fancia y la edad adulta (Folayan&Faponle, 2002;
bir el tratamiento dental adecuado y lograr la Freeman&Carson, 2003).
salud oral (Malamed, 1995; Dionne&Yagiela, En este artículo se presenta la SC como una al-
2001; Ram&Peretz, 2002; Smith&Heaton, 2003). ternativa válida para lograr dichos objetivos. Su
El control del dolor, ha sido una búsqueda in- definición, sus indicaciones, sus ventajas, los re-
cesante en la Odontología, de tal forma que se quisitos necesarios para su utilización y las con-
reconoce a esta profesión como la introductora sideraciones a tomar al realizar el tratamiento
de la anestesia en la era moderna. Siendo Horace dental en un paciente bajo SC son discutidas. Se
Wells, un dentista norteamericano, quien utilizó presenta, además, la experiencia de los autores,
por primera vez el Oxido nitroso con oxígeno luego de 7 años de utilización en Uruguay.
(N2O:O2) para una aplicación clínica el 11 de
diciembre de 1844 (Larson&Johnson, 1993;
Malamed, 1995). Actualmente, la anestesia local
(AL) es el método más común y efectivo para con- DESARROLLO
trolar y asegurar el tratamiento libre de dolor.
Pero, dicho método de infiltración anestésica, es Se han descrito muchas técnicas y consejos para
el procedimiento que causa más ansiedad en los el manejo del dolor y la ansiedad de los pacientes
pacientes y también en el profesional. Es recha- en la consulta dental, tanto en niños como en adul-
zada por muchos pacientes, debido al dolor aso- tos, para estimular la cooperación y facilitar la
ciado con la punción y a la amenaza percibida atención (Malamed, 1995; Harrell, 2003). Estas
(Dionne&Yagiela, 2001; Jacobs&Haas, 2003). En son técnicas necesarias, que siempre deben ser uti-
los odontólogos, la idea de dar anestesia, provo- lizadas, ya que factores como, el estado emocio-
có que muchos consideraran abandonar la carre- nal, fisiológico y psicológico, la experiencia, la
ra y 16 % de los dentistas, la identificaron como motivación y la cognición, modifican la forma en
una de las tareas más angustiantes (Ram&Peretz, la cual un estímulo doloroso es percibido y el com-
2002). portamiento reactivo que le sigue. Estos factores
Por lo tanto, los dentistas deben brindar y los influenciaran de forma determinante en la percep-
pacientes tienen el derecho de exigir un control ción y manifestación dolorosa (Shusterman &
adecuado y apropiado del dolor y de la ansiedad. Needleman, 1990; Israel & Scrivani, 2000).
Entonces, uno de los objetivos principales del Inclusive dentro de las técnicas descriptas para
profesional debe ser ayudar a los pacientes a sen- el manejo de pacientes “difíciles”, se considera la
tirse cómodos y confortables en el ambiente den- utilización de métodos extremos como diferentes
tal, mientras se le brinda la atención odontológica formas de inmovilización física y la técnica deno-
correspondiente. De forma de crear un medio minada mano sobre la boca con sus variaciones.
16 ISSN 1510-8139 V OLUMEN II / N ÚMERO 1 / E NERO - J UNIO 2005 / 15 - 24

Pero, estas técnicas no debieran ser Pero, muchas veces a pesar de

utilizadas nunca, ya que su uso se los esfuerzos realizados, la
El nivel de depresión
acompaña, generalmente, de mie- interacción entre el dentista y el
do al tratamiento dental con la con- del SNC durante la SC es paciente falla y las técnicas habi-
siguiente dificultad para que estos tuales no son suficientes por lo que
pacientes retornen a la consulta
de leve a moderado. se debe recurrir a métodos
(Shusterman & Needleman, 1990; El paciente permanece farmacológicos para manejar la
Newton & Patel, 2004) porque no ansiedad y el estrés de los pacien-
se logra crear una buena consciente, se puede tes con dolor. Esto sucede parti-
interrelación entre el paciente y el establecer contacto verbal, cularmente al tratar pacientes mie-
profesional. dosos o ansiosos o en aquellos que
Las bases para un tratamiento es capaz de comprender presentan discapacidades que no
dental exitoso, además de los as- y responder órdenes les permite cooperar (Folayan &
pectos técnicos incluyen, la com- Faponle, 2002).
prensión psicológica y cuidado de verbales. Entonces, se deben proveer al-
los pacientes, las técnicas de ma- ternativas para aquellos pacientes
nejo del comportamiento, una ac- con dificultades de manejo y que
titud enfática y una buena atmósfera. Al utilizar requieren atención odontológica. Esto se lleva a
técnicas dirigidas a disminuir la ansiedad del pa- su máxima expresión cuando se refiere a la
ciente y a aumentar su confianza en el dentista, el odontopediatría y a los procedimientos de cirugía
profesional tendrá los recursos necesarios para oral.
combatir los miedos del paciente y los suyos pro- Una alternativa farmacológica válida, segura y
pios (Klingberg, 2002; Harrell, 2003). Por lo tan- eficaz para el control de la ansiedad y el dolor la
to, se debe reconocer que las técnicas del manejo constituyen las técnicas de SC conjuntamente con
del comportamiento son un pilar fundamental, para la anestesia local.
ayudar a los pacientes a enfrentar sus miedos y a La SC se define como una técnica en la cual el
convertir a la Odontología, sino en una experien- uso de una o varias drogas produce un estado de
cia placentera, al menos en una situación tolera- depresión del sistema nervioso central (SNC) con
ble (Freeman & Carson, 2003). alteración de la conciencia, que permite llevar a
cabo el tratamiento planificado. El nivel de de-
presión del SNC durante la SC es de leve a mode-
rado. El paciente permanece consciente, se puede
establecer contacto verbal, es capaz de compren-
der y responder a órdenes verbales. Además, el
paciente mantiene por sí mismo, su vía de aire in-
dependiente y sus reflejos faríngeos y laríngeos
protectores de forma que no se distorsionan sus
funciones vitales. Por último, es una técnica que
permite el retorno rápido del paciente a un estado
psicológico normal, lo que permite dar el alta del
paciente, en compañía de un adulto responsable,
rápidamente luego de terminar el procedimiento
(Shusterman & Needleman, 1990; Lascher, 1993;
Malamed, 1995; Hosey, 2002; Folayan & Faponle,
2002; Bryan, 2002).
El objetivo de la SC en Odontología es lograr
niveles leves a moderados de sedación para pro-
mover el bienestar del paciente, facilitar la provi-
sión de un tratamiento de calidad al minimizar los
comportamientos disruptivos y promover una res-
puesta psicológica positiva al tratamiento de ma-
nera de facilitar el retorno del paciente a la con-

sulta (Hosey, 2002). una relación de larga data o sí es un colega al que

La analgesia, no es uno de los objetivos princi- se le ha derivado el paciente para realizar un trata-
pales, sino que la SC se utiliza como un medio miento puntual y será el único contacto del pa-
adjunto para controlar el componente psicológico ciente con el profesional.
de desconfort y resistencia al tratamiento (Folayan Luego de estas consideraciones, las indicacio-
& Faponle, 2002). Tiene efecto sobre el dolor, ya nes de la SC son (Shusterman & Needleman, 1990;
que al disminuir la ansiedad, se eleva el umbral Larson & Johnson, 1993; Peretz, 2002):
doloroso (Peterson, 1988) y además facilita la ad- • pacientes que no pueden cooperar o soportar
ministración de la anestesia local al realizar la el procedimiento solo bajo AL debido:
punción luego que los fármacos han hecho efecto. - a la falta de maduración emocional o intelec-
No existe un claro consenso sobre las indicacio- tual;
nes para la utilización de la SC en Odontología. - a la presencia de una alteración cognitiva, físi-
Pero, al considerar la posibilidad de recurrir a la ca o médica;
SC, previamente hay que realizar un análisis sub- - al miedo o la ansiedad;
jetivo y objetivo de múltiples factores que se pue- • pacientes médicamente comprometidos (HTA,
den clasificar en factores de la sedación, factores angina, etc.), porque su condición médica requie-
del paciente, factores del procedimiento a realizar re alivio de la ansiedad para prevenir accidentes;
y factores del profesional (Lascher, 1993; • tipo de procedimiento, en aquellas situaciones
Klingberg, 2002; Peretz, en las cuales la AL no logra-
2002). ra el efecto deseado, por
Con respecto a la sedación, ejemplo, por el tamaño o la
hay que tener bien claro que Es una técnica que permite ubicación de la lesión, pro-
es lo que se desea obtener; cedimientos largos;
¿sedación?, ¿amnesia?, ¿an-
el retorno rápido del paciente • preferencia del pacien-
siedad reducida?, ¿elevar el a un estado psicológico normal, te;
umbral de dolor?, ¿qué téc- • preferencia del profesio-
nica de SC se puede utili- lo que permite darle el alta, nal.
zar?. Con respecto al pacien- en compañía de un adulto Los agentes utilizados o
te, se debe considerar sí se las técnicas para lograr la
esta frente a un paciente ¿con responsable, rápidamente luego SC son variadas pudiendo
ansiedad?, ¿con problemas de terminado el procedimiento. utilizarse solas o combina-
de comportamiento?, ¿mie- das. Se describirán a conti-
doso?, ¿que edad tiene el nuación los métodos o vías
paciente?, ¿es lo suficiente más utilizados.
maduro para entender o cooperar?, ¿cuál es nivel
de resistencia?, ¿tiene algún tipo de discapacidad Óxido nitroso (Shusterman&Needleman, 1990;
psíquica o física?, ¿cuales son sus deseos?. En el Larson&Johnson, 1993; Malamed, 1995;
caso de los niños o de los discapacitados se deben Dionea&Yagiela, 2001; Bryan, 2002;
considerar además los deseos o miedos de los pa- Folayan&Faponle, 2002; Hosey, 2002; Klingberg,
dres, del odonto-pediatra o del pediatra. 2002; Peretz, 2002; Freeman&Carson, 2003;
Con respecto al procedimiento se deben anali- Jacobs&Haas, 2003).
zar; ÿqué es lo que se debe hacer?, ¿la duración y La sedación inhalatoria con óxido nitroso com-
el tipo de tratamiento? y fundamentalmente ¿en binado con oxígeno (N2O:O2) es una de las téc-
quién?, es decir las consideraciones con respecto nicas de elección para la sedación consciente. En
al paciente toman especial relevancia, ya que no algunos países es la forma más común de SC. Se
todos los procedimientos son iguales y mucho le denomina también, analgesia relativa y es reco-
menos los pacientes y el procedimiento más sim- nocida como la técnica más controlable y segura
ple puede verse dificultado por no tener la cola- de SC a disposición de la profesión dental. Tal es
boración del paciente. Con respecto al profesio- así que fue introducido a mediados del siglo XIX
nal se debe tener en cuenta su formación, su capa- y en un artículo periodístico de Filadelfia del año
citación y experiencia, si es el odontólogo de con- 1883 se reportaron más 100.000 casos de SC con
fianza con el cual el paciente ya ha establecido N2O:O2 sin ningún accidente fatal.

Es una alternativa aceptada por la mayoría de relajantes musculares y anticonvulsivantes. En las

los pacientes. Bryan, señala que el 87 % de los dosis utilizadas en Odontología producen efectos
niños acepta este tipo de tratamiento y que facilita hipnóticos sedantes con leves efectos relajantes
que el paciente enfrente mejor las siguientes visi- musculares y anticonvulsivantes. Las
tas. Su uso como agente sedativo y analgésico se benzodiazepinas más utilizadas en Uruguay, para
limita a pacientes con ansiedad leve a moderada, esta finalidad, son el Diazepam y el Midazolam.
ya que no es tan efectivo en pacientes muy ansio- Una ventaja muy importante es que producen
sos y poco cooperativos. amnesia, por su efecto sobre las fases de la me-
Puede ser utilizado como adjunto a otras formas moria temprana, de forma que el paciente tenga
de sedación. Previamente, en el momento de rea- poco o nada para recordar. La amnesia que gene-
lizar la vía periférica, durante el procedimiento de ran es anterograda, lo que significa que el pacien-
forma de disminuir las dosis de otros agentes, au- te no recuerda desde el momento de la adminis-
mentar su tiempo de acción y evitar repetir las tración de la droga, aunque a veces tienen un leve
dosis. Se ha comprobado que el N2O:O2 reduce efecto retrogrado, es decir sobre lo previo a la
el dolor asociado con la punción de la infiltración administración de la droga. Se ha comprobado que
de AL. la amnesia no se produce cuando se utilizan en
La sedación con N2O:O2 se puede utilizar a par- dosis única. El Midazolam, tiene mayor efecto
tir de que el niño sea capaz de respirar exclusiva- sedante y amnésico que el Diazepam y un menor
mente a través de la nariz y utilizar la mascara período de acción. La cantidad y duración de la
nasal. En niños más pequeños (menores de 5 años), amnesia es independiente de las concentraciones
es probable que requieran otro tipo de SC o inclu- en plasma del Diazepam, pero sí parece relacio-
sive anestesia general. narse con la dosis de Midazolam.
Las ventajas principales de la SC con N2O:O2 La ruta de administración puede ser realizada por
son: diferentes vías, por ejemplo por boca, sublingual,
• es de fácil intranasal, rectal, intramuscular (IM) e intravenosa
- administración, (IV). Aunque no todas las vías son válidas para
- mantenimiento, todos los fármacos y cada una de ellas tienen sus
- reversibilidad, carece de efectos prolongados indicaciones, ventajas y desventajas. Las vías oral,
luego de finalizar su administración por lo que el rectal e IM son frecuentemente consideradas como
paciente puede reasumir sus tareas habituales en formas de realizar premedicación, mientras que
el período post operatorio inmediato, con la inhalatoria (solo para N2O:O2) y la IV se
• es de inducción y recuperación rápida, aplica el término sedación.
• es aceptada por los niños, La elección de la ruta para la administración de
• produce alteración de la percepción del tiem- las benzodiazepinas, depende de algunos factores
po, lo cual es beneficioso en los niños por su poca como;
capacidad de concentrarse por períodos prolonga- • cooperación del paciente o de un adulto res-
dos, ponsable, la cual es más necesario para algunas
• produce sedación moderada, rutas (intranasal, bucal, sublingual, rectal) que
• tiene propiedades sedantes, analgésicas e otras;
hipnóticas,
• puede producir amnesia,
• tiene buena relación costo - efectividad,
• es una técnica segura, debido a su amplio mar-
gen terapéutico.
Benzodiazepinas (Shusterman&Needleman,
1990; Larson&Johnson, 1993; Malamed, 1995;
Bell&Kelly; 2000; Dionea&Yagiela, 2001; Bryan,
2002; Folayan&Faponle, 2002; Hosey, 2002;
Klingberg, 2002; Peretz, 2002; Freeman&Carson,
2003).
Son un grupo de drogas hipnóticas, sedantes,

• edad y maduración psi- la consulta dental en Uru-

cológica del paciente; guay, son la oral y la
• experiencia y preferen-
El Óxido Nitroso combinado sublingual. Sin embargo, la
cia del profesional; con Oxígeno es una de las técnicas ruta de elección debería ser
• grado de ansiedad, en pa- la IV o la inhalatoria para el
cientes con niveles de ansie- de elección para la sedación N2O:O2.
dad leve a moderada, las consciente. Introducido a mediados La ruta oral o enteral es se-
benzodiazepinas pueden uti- gura, evita el dolor y ansie-
lizarse como premedicación del siglo XIX es reconocido como dad de la ruta parenteral.
vía oral; la técnica más controlable y segura Puede ser administrada en el
• patrones socio - cultura- domicilio o en la consulta
les, la vía rectal es muy uti- a disposición de la atención dental. Si se realiza en el do-
lizada en Suecia, en niños micilio, se logrará el máxi-
hasta la edad de 4 a 6 años,
odontológica. mo beneficio, pero se debe
aunque a partir de los 4 años tener la precaución de pre-
recomiendan comenzar a utilizar la vía oral. En el venir accidentes como por ejemplo por caídas.
Reino Unido, la vía rectal no es socialmente acep- Cuando es administrado en la clínica dental, pue-
tada por los pacientes o por sus padres. En Uru- de requerir más tiempo para que se produzca la
guay, a nivel odontológico, es más aceptada la ad- sedación e inclusive el miedo y la tensión en la
ministración por vía oral o sublingual; sala de espera puede impedir al aparición de su
• necesidad de efecto inmediato, las rutas acción. La administración y absorción no es
inhalatoria e IV presentan un período de latencia confiable, ya que si el paciente es pequeño puede
muy corto o nulo, por lo que el comienzo de su salivarla, no tragarla o regurgitarla y la absorción
acción es casi inmediato, en cambio el período de depende variables gástricas. Se debe tener en cuen-
latencia en la administración oral, rectal e IM va- ta que es imposible controlar el nivel de acción de
ría entre 15 a 30 minutos o más; la droga a pesar de ser administrada en la dosis
• confiabilidad de la vía de administración, la recomendada. Esto significa que aunque tiene po-
absorción en las rutas oral, rectal e IM, puede ver- cas probabilidades de producir sedación profun-
se afectada por factores como contenido gástrico, da, el dentista debe estar preparado para manejar
irrigación de la zona, etc. lo que afecta la las complicaciones, sobre todo la depresión respi-
biodisponibilidad del fármaco, mientras que en la ratoria.
ruta IV la biodisponibilidad es completa; La vía IV, es también una ruta segura aunque la
• duración del procedimiento, las rutas oral, rec- punción necesaria para establecerla puede causar
tal e IM no permiten la titulación del fármaco en inquietud a pacientes pequeños o a aquellos que
sangre, lo cual hace que en procedimientos pro- tienen fobia a las agujas. La ventaja fundamental
longados la ruta de elección sea la IV, que permite de esta forma de administración es la posibilidad
ir dosificando la medicación de forma de mante- de titular la dosis de los fármacos de forma de man-
ner el efecto por períodos prolongados. tener el nivel de sedación deseado.
Las rutas más frecuentes de administración en Los requisitos para realizar estas formas de SC
varían en los diferentes países. En Israel, todos
los dentistas están autorizados para la utilización
de métodos farmacológicos para propósitos den-
tales. En el Reino Unido, la SC es administrada
por el dentista al igual que en USA. En Suecia, los
especialistas en CBMF son los únicos dentistas a
los que se les permite administrar drogas IV. En
estos países, estos profesionales están apropiada-
mente entrenados en el uso de las drogas y en las
técnicas de SC y además son capaces de manejar
las complicaciones en caso de presentarse. Otro
elemento a considerar, es que los consultorios den-
tales están adecuadamente equipados a esta fina-

lidad (Larson & Johnson, 1993; Malamed, 1995; & Faponle, 2002; Hosey, 2002; Klingberg, 2002;
Hosey, 2002, Klingberg, 2002; Peretz, 2002). Peretz, 2002; Freeman & Carson, 2003);
En Uruguay, la administración de cualquier for- - puede ser realizada en la consulta dental o en
ma de SC, debe ser realizada por un anestesiólogo ambiente hospitalario. Los pacientes ASA I o II
habituado a los requerimientos de los procedimien- no presentan inconvenientes para ser tratados en
tos dentales. Inclusive sería conveniente su pre- el consultorio, mientras el resto de los pacientes
sencia en los casos de premedicación. Los deben ser tratados en un ambiente hospitalario;
odontólogos y sus asistentes no están capacitados - en Uruguay, un anestesiólogo siempre debe
para realizar estas técnicas y menos aun en mane- estar presente, ya sea en la consulta dental o en el
jar las complicaciones. hospital.
En la tabla I, se presenta un cuadro comparativo - el anestesiólogo debe tener una consulta pre-
entre las diferentes vías de administración de las via para realizar la valoración del paciente;
benzodiazepinas y del N2O:O2. - se debe informar al paciente o a sus padres so-
Otros fármacos que también se utilizan en la SC bre la técnica de sedación propuesta y los méto-
son, entre otros, el propofol y el fentanil pero no dos alternativos para el control de la ansiedad y el
serán tratados en este artículo (Malamed, 1995; dolor;
Viviand, 1997; Hosey, 2004). - antes del procedimiento, las indicaciones pre y
post operatorias por escrito
deben ser revisadas;
CONSIDERACIONES - para la SC con N2O:O2
GENERALES En Uruguay, no se recomienda ayuno de
Cualquiera sea la técnica o 6 horas, pero se recomien-
las drogas utilizadas, se debe la administración de cualquier da que ingiera una dieta li-
considerar varios elementos forma de SC debe ser realizada por viana 2 horas antes;
al realizar SC, además de las - para la SC vía IV se re-
descriptas anteriormente un médico anestesiólogo habituado comienda ayuno de 6 horas
(Shusterman & Needleman, de dieta sólida y líquida pre-
a los requerimientos de los
1990; Lascher, 1993; Larson vio al procedimiento;
& Johnson, 1993; Malamed, procedimientos odontológicos. - es conveniente que el
1995; Dionea & Yagiela, paciente llegue acompaña-
2001; Bryan, 2002; Folayan do, pero es imperativo que
TABLA I
Cuadro comparativo de las diferentes vías de premediación y SC
(Adaptado de Malamed, S.; Sedation; A guide to Patient Management, 3 rd Ed., St. Louis, CV Mosby, 1995, p. 198 - 200)

TABLA II TABLA III

Distribución por sexo y edad de los Distribución por diagnóstico principal de los
pacientes tratados por los autores bajo SC pacientes tratados por los autores bajo SC
en el período Marzo 1998 - Diciembre 2004 en el período Marzo 1998 - Diciembre 2004
Abreviaciones: C.D.A.: cirugía dentoalveolar

P.C.M.: paciente médicamente comprometido
se retire acompañado por un adulto responsable bres (Tabla II).

para el transporte y cuidado post operatorio de las Esta casuística permite inferir, que a pesar de no
primeras horas y cumplimiento de las indicacio- haber ninguna diferencia en la técnica de los pro-
nes; cedimientos dentales realizados de forma habitual
- durante todo el procedimiento el paciente reci- o bajo SC, hay que tener en cuenta que, cualquie-
be O2 a través de la máscara con la mezcla de ra sea el procedimiento, se debe,
N2O:O2 o por medio de una cánula nasal cuando * utilizar un abrebocas o mordillo de goma para
se realiza SC vía IV; mantener la apertura bucal;
- el monitoreo se impone en todas las formas de * la AL se administra luego que la SC se ha ini-
SC. Este debe ser continuo y comprende la valo- ciado;
ración del SNC, del sistema cardiovascular y del * a pesar que el paciente conserva sus reflejos
aparato respiratorio. Se realiza estableciendo con- faríngeos y laríngeos protectores intactos, se de-
tacto verbal con el paciente y por observación ben extremar las precauciones para proteger la vía
constante, por el dentista y el anestesiólogo, del de aire, por los cual la aspiración debe ser cons-
color de la piel y de la profundidad y frecuencia tante y la irrigación controlada;
respiratoria. Además, se utilizan métodos no * las técnicas a cuatro manos tienen su mayor
invasivos para registrar el pulso, la saturación de aplicación en los pacientes tratados bajo SC, ya
O2 y la presión arterial como el esfingnmanómetro que disminuyen el tiempo operatorio y facilitan el
y el óximetro de pulso. Este último, constata la procedimiento;
saturación arterial de O2 y la frecuencia cardiaca * establecer una interrelación constante con el
mediante un sensor en el pulpejo del dedo o en el anestesiólogo, para comunicarle las necesidades
lóbulo de la oreja; de profundizar o superficializar el nivel de SC, el
- en las mujeres, se debe tener la precaución que tiempo aproximado para finalizar, etc.;
concurran con las uñas sin pintar o al menos una * se debe realizar la mayor cantidad de procedi-
de ellas, para la utilización del óximetro de pulso. mientos posibles durante el período de SC, por-
En la experiencia de los autores la SC se ha uti- que a pesar de ser una técnica segura, se debe so-
lizado, tanto en la práctica privada como en el meter al paciente la menor cantidad de veces.
ambiente hospitalario para la realización de pro- Según el diagnóstico principal los pacientes se
cedimientos quirúrgicos. Desde marzo de 1998 agruparon en el grupo de cirugía dento - alveolar
hasta diciembre de 2004, en un período de 7 años, (CDA), patología, pacientes médicamente compro-
se han realizado 110 procedimientos, en pacientes metidos (PMC), traumatología e infección.
en un rango de edad comprendido entre los 8 y 72 En el grupo de CDA se encuentran 71 pacientes,
años. La SC fue utilizada en 67 mujeres y 42 hom- los que fueron intervenidos para la extracción de

dientes retenidos, apicectomías, artrocentesis y Jalevik&Klingberg, 2002). Algunos pacientes tie-

colocación de implantes y procedimientos adjun- nen fobias debidas a experiencias no placenteras
tos como elevación del piso del seno maxilar e previas en procedimientos dentales o médicos
injertos óseos. Los procedimientos realizados en (Dionea&Yagiela 2001).
los 15 pacientes del grupo de patología compren- Además de las consideraciones técnicas sobre
den biopsias tanto incisionales como excisionales. la calidad; a todos los pacientes se les debe asegu-
Los PMC, son 14 pacientes con síndrome de rar una atención dental libre de dolor, controlan-
Down, autismo y parálisis cerebral; en estos pado su ansiedad y aprehensión. En la mayoría de
cientes es necesario el contacto estrecho con los los casos, dicho control se realiza transmitiéndole
padres ya que ellos son los que conocen sus reac- al paciente seguridad, confianza, competencia, etc.,
ciones. En este grupo de pacientes se realizaron a través de una comunicación efectiva y de las
extracciones y cuando fue necesario utilizar sutu- actividades persuasivas del profesional. Pero cuan-
ra se utilizó material reabsorbible. Los grupos de do estas, no son suficientes, el profesional debe
infección y traumatología consisten en 10 pacien- igualmente proporcionarle alternativas viables para
tes, a los que se les realizó exploración y drenaje lograr ese control (Pedersen1988).
y maniobras de reducción de fracturas En este artículo se presentó la SC como una al-
dentoalveolares respectivamente (Tabla III). ternativa viable y a disposición en el Uruguay, para
A pesar de ser una técnica rutinaria en otros paí- aliviar la ansiedad durante los procedimientos den-
ses, utilizada por decisión del odontólogo y acep- tales. En la experiencia de los autores, es una téc-
tada de forma natural por los pacientes, no sucede nica segura, que brinda una forma confiable de
lo mismo en Uruguay. En este país, no se usa tan disminuir el estrés del paciente y también del pro-
frecuentemente en Odontología, a pesar de ser fesional. Es un procedimiento que debe ser reali-
común en las áreas quirúrgicas de la Medicina. Su zado por un anestesiólogo, lo cual brinda otro ele-
utilización, en el área odontológica, depende de mento más de seguridad al estar con un profesio-
la valoración del comportamiento del paciente, de nal capacitado y entrenado para manejar las com-
su nivel y capacidad de manejo de la ansiedad y plicaciones.
de la aceptación del paciente o de sus padres. En Otro elemento importante a destacar es la
algunas ocasiones, en nuestra experiencia, los pa- amnesia que resulta de la utilización de estos
cientes o sus padres la han solicitado. Esto suce- fármacos. A pesar que los miedos del paciente
de, generalmente en pacientes del grupo de PMC, pueden ser adquiridos a través información indi-
en los niños y en pacientes que amigos o amigas recta, amigos, parientes, etc., la experiencia directa
han recibido SC y le han contado los beneficios es la fuente más común de miedo al dentista. Al
de la técnica. eliminar el recuerdo se asegura el retorno volun-
tario sin reluctancia de los pacientes, sobre todo
de los niños, a los controles periódicos. En la ex-
CONCLUSIONES periencia de los autores, los pacientes presentan
amnesia en todos los casos del procedimiento e
Actualmente, debido a los avances de la Medi- inclusive del momento de la realización de la vía
cina y de la Odontología, pacientes más peque- venosa periférica. Esto demuestra el efecto
ños, pacientes con necesidades dentales comple- anterógrado y levemente retrógrado de la medica-
jas que requieren tratamientos repetidos, pacien- ción.
tes con enfermedades sistémicas o pacientes con Con esta y otras alternativas, el paciente y su
problemas de comportamiento provocados por la entorno deben estar tranquilos y seguros que sus
ansiedad o el miedo a sufrir dolor; concurren más mejores intereses están siendo tenidos en cuenta
frecuentemente a la consulta dental (Bryan 2002; por su equipo anestésico - quirúrgico.
Dr. José P. Crestanello Nese

Javier Barrios Amorín 1578, CP 11200
Montevideo, Uruguay
jpcresta@adinet.com.uy

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El tratamiento endodóntico desde la óptica de la odontología restauradora Corts Rovere, J. P.; Cedrés, C.
El tratamiento endodóntico desde la

óptica de la odontología restauradora.
The endodontic treatment from
an operative dentistry approach.
Autores
José Pedro Corts Rovere Cecilia Cedrés

Director del Departamento de Postgrado, Ayudante de Clínica de Operatoria Dental I,
Facultad de Odontología, Universidad Facultad de Odontología, Universidad
Católica del Uruguay. Católica del Uruguay.
Profesor de Clínica de Operatoria Dental I
y Clínica de Prostodoncia Fija, Facultad de
Odontología, Universidad Católica del
Uruguay.
Ex Profesor Adjunto, Cátedra de

Operatoria Dental II y Ex Profesor Adjunto
del Área de Odontología Restauradora,
Escuela de Graduados, Facultad de
Odontología, Universidad de la República.
Resumen
A menudo se considera que una pieza dentaria ha recibido un tratamiento endodóntico exitoso, cuando se ha logrado la elimina-
ción total de la patología de su sistema de conductos radiculares y zona periapical, y la obturación tridimensional de los conduc-
tos.
Si bien obviamente ello es imprescindible, sólo puede ser proclamado el éxito definitivo, cuando la Odontología Restauradora ha
devuelto de manera satisfactoria y duradera, forma, función y estética a esa pieza dentaria, sellando a su vez definitivamente la
corona con los procedimientos restauradores.
El ideal es entonces la planificación y ejecución de una rehabilitación endo-restauradora de esa pieza dentaria, en la que
ineludiblemente deben ser siempre considerados y evaluados los Principios Endo-Restauradores, como pilares fundamentales
para obtener el éxito definitivo del tratamiento.
Palabras clave: Tratamiento Endo-Restaurador, Principios Endo-Restauradores, Preparación Coronaria Pre-Endodóntica, Ac-
ceso Endodóntico.
Abstract
Very often, it is considered that a tooth has been successfully treated from the endodontic point of view, when the whole pathologhy
of the canals system and periapical zone has been eliminated, and the canals has been tridimensionally sealed.
Although this is obviously essential, it can only be proclaimed as a definitive success, when the restorative dentistry has returned
the tooth in a satisfactory and durable manner to its form, function and esthetics, sealing at the same time in a definitive way, the
crown with the restorative procedures.
The ideal purpose is then to plan and execute the endo-restorative rehabilitation of the tooth, in which inevitably, the Endo-
Restorative Principles must always be considered and evaluated, as fundamental pillars in obtaining the definitive success of
the treatment.
Keywords: Endo-Restorative Treatment, Endo-Restoratives Principles, Coronal Pre-Endodontic Preparation, Endodontic Access.

Endodoncia y Odontología Restauradora tra- fundamentos básicos para el logro del TRATA-
bajan sobre el órgano dentino-pulpar en muy es- MIENTO ENDO-RESTAURADOR adecuado.
trecha vinculación; ya sea para mantener su vi-
talidad y salud, así como para su remoción y even-
tual sustitución. PRINCIPIOS
En el tratamiento de las piezas dentarias vita- ENDO-RESTAURADORES
les, se debe ser conciente de que inexorablemente
todo lo que se haga a nivel restaurador sobre den- Cuando se hace referencia a los Principios Endo-
tina, va a tener siempre mayor o menor repercu- Restauradores, de lo que se trata es de la conside-
sión en la pulpa. ración de determinados ítems originariamente per-
Cuando hubiere necesidad de tratamiento tenecientes a la Endodoncia, pero específicamente
endodóntico, el mismo deberá ser considerado analizados desde la óptica de la Odontología
exitoso con la pieza dentaria funcionando en boca Restauradora.
el mayor tiempo posible después del mismo, y no
simplemente con la obtención del sellado Ellos son:
tridimensional del/los conducto/s. • 1. Técnica Endodóntica Meticulosa
De acuerdo a datos de la literatura, ese éxito, y • 2. Preparación Coronaria Pre-Endodóntica
haciendo todas las cosas de la mejor forma posi- • 3. Acceso Endodóntico
ble, oscilaría entre 68-96% (Swartz DB et al, • 4. Preparación Biomecánica
1983; Ingle JL et al, 1994; Imura N et al 2004), • 5. Obturación y Sellado Cervical del Conducto
aunque dependiendo de múltiples factores como, • 6. Momento de la Desobturación del Conducto
el tipo de pieza dentaria tratada y su estado ini-
cial, el diagnóstico previo de la misma, la viru-
lencia de los agentes patógenos, las maniobras 1. Técnica endodóntica meticulosa
operatorias realizadas y fundamentalmente del
entrenamiento y experiencia del operador, esos Es el primero y fundamental de los principios,
porcentajes podrían descender dramáticamente por lo que es indispensable entonces realizar el
(De Moore RJG et al, 2000; Boucher Y et al, protocolo endodóntico en forma adecuada y cum-
2002; Segura-Egea JJ et al, 2004) pliendo con los objetivos de cada paso para ase-
Sabido es que las filtraciones apicales son con- gurar el éxito final del tratamiento.
sideradas causa de fracasos endodónticos; pero Las variantes o matices a las etapas clásicas de
cada vez más y casi en forma predominante hoy la técnica endodóntica sugeridos en este trabajo,
día, las sucedidas a nivel cervical por restaura- en ningún momento deben poner en riesgo el ob-
ciones inadecuadas, son las causantes más am- jetivo final, que como fue dicho, es que la pieza
pliamente aceptadas de dichos fracasos (Vire DE, dentaria funcione adecuadamente en boca el ma-
1991; Saunders WP Saunders EM, 1994; Ray yor tiempo posible luego de realizado el mismo.
HA , Trope M, 1995).
Se deberá hacer énfasis entonces en la necesi- 2. Preparación coronaria pre-endodóntica
dad de establecer un tratamiento que vincule es-
trechamente endodoncia y odontología Habitualmente las piezas dentarias que requie-
restauradora. Por lo que ren tratamiento endodóntico,
con similar filosofía para la ya han perdido al menos par-
rehabilitación de las piezas te de su estructura coronaria
dentarias con patología por caries, traumatismos,
El éxito de un tratamiento
pulpar, que ya establecie- etc., por lo que es imprescin-
ra en la década del ´70 el endodóntico, sólo debe ser proclamado dible entonces una prepara-
Dr. JC Turell (1976), aun- ción coronaria pre-
que con los conceptos cuando la pieza dentaria se encuentre endodóntica que cumpla una
rehabilitadores actuales, en además adecuadamente restaurada serie de objetivos que son :
este artículo serán desarro- - Prevenir eventuales frac-
llados los llamados Princi- anatómica, estética y funcionalmente. turas estructurales que pos-
pios Endo-Restauradores, teriormente puedan compro-

meter la rehabilitación de la pieza dentaria. nificado un aporte invalorable a la odontología

El criterio de realizar el tratamiento de conduc- restauradora, ampliando enormemente su campo
tos y después analizar cual será el diseño de la de aplicación y aportando mejoras sustanciales
restauración, definitivamente es un concepto ab- como unión a las estructuras dentarias, sellado de
solutamente erróneo y superado. las mismas, estética color diente, refuerzo estruc-
Lo primordial es tratar de que esa pieza conser- tural, módulo de elasticidad similar a la dentina,
ve lo más posible de su estructura natural, refor- etc., todo lo cual ha hecho que puedan considerar-
zando las paredes remanentes existentes y/o re- se muchas de esas restauraciones como verdade-
construyendo la/s faltante/s . ros “sustitutos dentinarios”.
- Devolver el fisiologismo, o sea que la pieza - Combinaciones varias de las técnicas mencio-
dentaria recupere su función habitual o lo más cer- nadas, que es lo que habitualmente posibilita so-
cano a la misma, lo que además hará que se favo- lucionar situaciones de casos complejos. (Figs 01A
rezca la reparación apical. a 01H).
- Devolver la estética, que muchas veces es el
motivo de consulta principal del paciente y que
razonablemente debe ser considerado en muchos 3. Acceso endodóntico
casos como “urgencia”.
- Prevenir la contaminación y/o percolación El acceso endodóntico es la cavidad preparada
medicamentosa entre sesiones debido a sellados en la corona de un diente, a través de la cual se
temporarios defectuosos, justamente a punto de realiza toda la terapia endodóntica.
partida de remanentes parietales coronarios insu- Es considerada una de las fases más importan-
ficientes y/o mal reconstruidos. tes para facilitar la limpieza, conformación y
- Facilitar el aislamiento absoluto que es fun- obturación del conducto y de estar mal diseñado,
damental para todo procedimiento de endodoncia, significaría el comienzo del fracaso en cuanto a
no solo para tener un campo operatorio aséptico, coloraciones coronarias iatrogénicas post
accesible y bien visible, sino también para impe- endodónticas.
dir que los líquidos de irrigación penetren en la El acceso endodóntico deberá cumplir con tres
cavidad bucal. objetivos:
Algunas técnicas sugeridas para realizar la pre- - acceso lo más directo posible al tercio apical
paración coronaria pre-endodóntica son las si- y límite apical de trabajo, pasando por la localiza-
guientes (Corts JP, 1998 y 2002): ción y visualización directa de la entrada de los
- Bandas de cobre, que se utilizaron por mucho conductos, una vez realizado el acceso a la cáma-
tiempo y que si bien cumplían con algunos de los ra pulpar.
objetivos mencionados, en todos los casos eran - máxima conservación y preservación de las
engorrosas de conformar, antiestéticas y sobreto- estructuras dentarias.
do muy agresivas para el periodonto y tejidos - estético, que pasa también por preservar la co-
gingivales, por lo cual hoy están absolutamente rona, eliminando minuciosamente todos los res-
superadas y contraindicadas. tos orgánicos que puedan posteriormente colorear-
- Provisorios, que se confeccionan de acrílico la.
mediante las técnicas convencionales y luego de Para su correcta realización es muy importante
cementados se realiza el tratamiento endodóntico considerar la anatomía interna de la cámara y con-
a través de los mismos. ductos, realizar una buena lectura de la radiogra-
- Coronas preformadas de celuloide, que son fía inicial y tener en cuenta la posición del diente
de gran utilidad para confeccionar provisorios y en la arcada.
también para realizar restauraciones coronarias El acceso endodóntico podrá ser:
parciales o totales. • típico
- Pernitos intradentinales autorroscados, que • atípico:
han sido largamente utilizados en la odontología - a través de restauraciones preexistentes;
restauradora clásica y que pueden colaborar mu- - cervical o corono-radicular;
cho con la odontología restauradora adhesiva con- - vestibular o inciso-vestibular.
temporánea (Corts JP, 1992 y 2003) Los accesos típicos que aparecen en todos los
- Odontología adhesiva, cuya evolución ha sig- textos endodónticos y que están diseñados de

Figuras 01A a 01H

Preparación Coronaria Pre-Endodóntica. Combinación de técnicas.
Figura 01A: Situación inicial de 1er. premolar superior dere-

cho (1.4) en paciente femenina de 42 años, que ha sufrido fractu-
ra y pérdida de restauración de amalgama MOD y pared
vestibular.
La pieza dentaria es pilar de una prótesis parcial removible (PPR)
y en la foto aparece con un cemento temporario colocado en una Figura 01B: Se ha eliminado el tejido cariado, conservándose
emergencia odontológica. la pared palatina prácticamente en esmalte. Se ha colocado un
pernito intradentinal autorroscado (PIA) STP-Na para ayudar en
la reconstrucción de la pared vestibular, se han cauterizado los
tejidos gingivales con ácido Tricloroacético y colocado conos de
gutapercha para mantener la luz de ambos conductos vestibular
y palatino.
Hasta el momento, del tratamiento endodóntico solo se han he-
cho extirpación, instrumentación somera del tercio cervical e
irrigación, todo con aislamiento relativo.
Figura 01C: Se han cortado los conos de gutapercha y se está Figura 01D: Luego de realizar el grabado ácido del esmalte y
probando una coronita de celuloide recortada, que se ha de utili- aplicado el sistema adhesivo, se comienza a hacer un cargado
zar para la reconstrucción coronaria. incremental y polimerización de resina en espesores nunca ma-
yores de 2mm, dejando incluidos los conos de gutapercha que
están protegiendo la entrada de los conductos.

Figura 01E: En la imagen de la izquierda se observa cuando se

está cargando la coronita de celuloide con resina compuesta. Este Figura 01F: Una vez retirado los excesos y pulidos los márge-
cargado se realiza sobre las paredes laterales a manera de esmal- nes gingivales, se está probando que la PPR llegué a su asenta-
te, y luego se colocará sobre el núcleo central previamente con- miento final.
feccionado. Para continuar con el tratamiento endodóntico, sólo habrá que
En el lado derecho se ha llevado la coronita a posición y se ob- realizar un acceso convencional hasta localizar los conos de gu-
servan los excesos que habrá que retirar antes de la tapercha que quedaron protegiendo y guiando hacia los conduc-
polimerización. tos radiculares.
Se han logrado así los objetivos de devolver la estética, la
funcionalidad individual de la pieza dentaria y de la PPR y la
posibilidad de realizar sin dificultad, el imprescindible aislamien-
to absoluto.
Figura 01G: Imágenes clínica y radiográfica de la Figura 01H: Imágenes clínica y radiográfica de la obturación.
conductometría. Obsérvese en la radiografía, el PIA incluido en la pared de resi-
na compuesta.
acuerdo a las anatomías corono-radiculares debe- Si hubiese sido el mismo operador quien realizó
rían ser los de elección, aunque no siempre son la restauración existente y/o conociere con certe-
los más indicados de acuerdo al criterio de trata- za el buen estado de situación de la misma, su re-
miento endo-restaurador propuesto en este tra- moción significaría un sobretratamiento innece-
bajo. sario e inconveniente desde todo punto de vista
Los accesos atípicos realizados a través de res- (Figs 02A a 02C)
tauraciones preexistentes, son absolutamente via- Los accesos atípicos cervicales o corono-
bles y facilitados hoy día por la existencia en el radiculares, con todo lo arriesgado que pudieren
mercado de piedras y fresas que posibilitan las parecer desde el punto de vista de la endodoncia
maniobras operatorias de tallado de cerámica o clásica, perfectamente pueden ser la solución más
metales con menor esfuerzo. adecuada para determinadas situaciones clínicas
Si bien es más favorable la remoción de toda y en la literatura hay trabajos que avalan esa suge-
restauración antigua existente para evitar el riesgo rencia (López Begazo A, 1991) (Figs 03A a 03J).
de falsas vías y para tener certeza de que no existe La buena elasticidad, flexibililidad y resistencia
tejido dentario cariado debajo de la misma, no a la deformación plástica y a la fractura del mo-
siempre es imprescindible hacerlo. derno instrumental endodóntico fabricado con

Figuras 02A a 02C Figuras 03A a 03J

Acceso Endodóntico Acceso Endodóntico Corono-Radicular
a través de Restauración Existente
Endodoncia realizada por la Dra. Cecilia Cedrés en el
curso para graduados “Endodoncia Moderna” de la
Facultad de Odontología de la Universidad Católica.
Restauraciones realizadas por el Br. Federico Bofill en
el curso de pregrado de Clínica de Operatoria Dental I
de la Facultad de Odontología de
la Universidad Católica.
Figura 02A: Tratamiento endodóntico en primer molar superior

derecho (1.6), realizado a través de incrustación onlay de
Empress 2b , que es el retenedor distal de prótesis fija que repone
el segundo premolar superior derecho (1.5).
A la izquierda se observa el momento de la obturación con conos
de gutapercha y sellador de base hidróxido de calcio (Sealapexc),
a la derecha el control radiográfico de la misma.
Figura 03A: Situación inicial de paciente masculino, en la que

se observan procesos cariosos avanzados en sus incisivos cen-
trales 1.1 y 2.1 a ser reconstruidos con restauraciones directas de
resina compuesta.
El 1.1 necesitará además tratamiento endodóntico.
Figura 02B: A la izquierda se observa el momento del cementa-

do adhesivo de un perno Tenaxd de titanio; a la derecha, la
obturación de la cavidad de acceso endodóntico con resina com-
puesta y minuciosa técnica adhesiva.
Figura 03B: Vista palatina de la situación inicial.

La secuencia de tratamiento con filosofía endo-restauradora in-
dica preparación previa (restauración en este caso) coronaria pre-
endodóntica y posterior realización del acceso endodóntico por
la misma cara restaurada, sin involucrar a la palatina que se
encuentra indemne.
Figura 02C: Control a distancia, radiográfico a la izquierda y

clínico a la derecha.
Obsérvese en la radiografía la desaparición del exceso de sellador
que había quedado en el momento de la obturación.

Figura 03C: Etapa en la que se ha eliminado totalmente el teji- Figura 03D: En la imagen se observa cuando se va a iniciar la
do cariado y se está haciendo inspección y extirpación somera restauración.
del contenido del conducto, todo realizado hasta ese momento Del tratamiento endodóntico hasta el momento solo se ha hecho
con aislamiento relativo. acceso, extirpación e irrigación. El cono de gutapercha que se
observa está colocado al sólo efecto de mantener la luz del con-
ducto.
Figura 03E: Etapa de la restauración. Se ha colocado un cemen- Figura 03F: Preparación coronaria pre-endodóntica finalizada,
to temporario de rápida localización sobre el cono de gutaper- que en este caso ya es la restauración definitiva en su primera
cha en la entrada del conducto y adaptado una matriz de celuloi- etapa.
de Contour Strip b en gingival , para ayudar en el modelado de la Posteriormente al tratamiento endodóntico, solamente quedará
restauración. por completar la zona del acceso finalizándose así la restaura-
ción.
Figura 03G: Acceso endodóntico vestibular a través de la pro- Figura 03H: Posteriormente a la obturación del conducto, se
pia restauración y hasta encontrar el cemento temporario y el cono vuelve a completar la restauración con los procedimientos habi-
de gutapercha colocados anteriormente. tuales de odontología restauradora adhesiva.
Se ha realizado además una ligera extensión hacia incisal, para
lograr el acceso al límite apical de trabajo de la forma más direc-
ta posible.

Figura 03I: Vista vestibular de las restauraciones terminadas.
Figura 03J: Vista de las caras palatinas indemnes, que para nada
han sido involucradas en todo el tratamiento endo-restaurador.
aleaciones de níquel titanio, también coadyuva hoy movida durante el acceso para la endodoncia
día para que se vean facilitadas las maniobras en (Stambugh RV, Wittrock JW.,1977), por lo que la
esas situaciones, sin accidentes como transporte realización de un acceso endodóntico clásico por
de los conductos, escalones, perforaciones, etc. palatino o lingual en una pieza dentaria que va a
(Glickman GN, 1997; Leonardo MR, Leonardo ser reconstruida con una restauración que involucra
RdeT, 2002). sólo vestibular, puede ser considerado por lo me-
Los accesos atípicos vestibulares o inciso- nos, muy inconveniente. (Figs 04A a 04L).
vestibulares para las piezas dentarias
unirradiculares anteriores, han sido propuestos en
la literatura desde bastante tiempo atrás (La Turno 4. Preparación
SAL, Zillich RM 1985; Madjar y col 1989; biomecánica
Clements RE, Gilboe DB, 1991), pero toman pre-
ponderancia más recientemente con la evolución Los objetivos de la preparación biomecánica son:
y aceptación que han estado teniendo las restaura- - Remover los restos pulpares ya sean vitales
ciones mínimamente invasivas basadas en la odon- contaminados, o gangrenados, así como a la den-
tología adhesiva, del tipo de las carillas, carillas tina infectada.
extendidas, tres-cuartos inversas, etc., que no - Conformar convenientemente al conducto para
involucran a las caras palatinas o linguales (Corts recibir la obturación tridimensional, ya que la con-
JP 2003b). dición de la preparación biomecánica va a condi-
En la literatura también ha aparecido bien docu- cionar a su vez la adecuada condición de la
mentada la eficacia del ac- obturación.
ceso endodóntico vestibular Clásicamente se ha acep-
o inciso-vestibular en cuan- tado un calibre de instru-
Realizar un acceso endodóntico
to a: mentación mecánica, de
- cantidad de paredes clásico lingual o palatino en una hasta 3 números más que el
c a n a l i c u l a r e s primer instrumento que ajus-
instrumentadas (Mannan G pieza dentaria que va a ser ta al conducto para el caso
et,al, 2001), reconstruida con una restauración de los vitales y lo máximo
- dirección mas favorable que la anatomía del conduc-
para alcanzar el límite que involucra solo vestibular, to y la raíz permitan, para
apical de instrumentación puede ser considerado al menos, el caso de las necrosis y
del conducto (LaTurno SAL, gangrenas.
Zillich RM, 1985), inconveniente. Sin embargo no hay que
- cantidad de dentina re- olvidar que cada partícula de

Figuras 04A a 04L

Acceso Endodóntico Vestibular
Figura 04A: Situación inicial de paciente de 26 años, en la que

se observan además de caries, restauraciones antiguas en mal
estado, alteraciones de la coloración, defectos por amelogénesis
imperfecta en los inferiores, etc., por lo que se le indican como
restauraciones finales, carillas de cerámica inyectadas Empress,
en sus piezas dentarias anteriores superiores e inferiores (1.3. a
2.3. y 3.3. a 4.3.)
Figura 04B: Vista en primer plano de su incisivo central supe-

rior derecho (1.1.), que necesitará además tratamiento
endodóntico por patología pulpar y periapical.
Obsérvese además que ya tiene una restauración antigua en la
cara vestibular.
Figura 04C: Se ha eliminado la restauración antigua y se ha Figura 04D: Vista inciso-vestibular. Hasta el momento del tra-
hecho el acceso endodóntico desde la misma cara vestibular, man- tamiento endodóntico, además del acceso, solo se ha realizado
teniéndose indemne a la palatina. limpieza somera del conducto, irrigación y se ha colocado un
Recuérdese que la cara vestibular será la que va a ser finalmente cemento temporario, que es lo que se observa en la foto.
restaurada con carilla cerámica.

Figura 04E: Imagen de cómo el paciente permanece entre sesio-

nes, con el acceso endodóntico terminado de reconstruir
temporariamente con vidrio ionómero o resina compuesta, aun-
que sin grabado ácido del esmalte ni utilización de sistema ad-
hesivo alguno.
Figura 04F: Imagen clínica de la etapa de conductometría.
Figura 04H: Una vez terminado el tratamiento endodóntico, el

acceso y el trayecto coronario del conducto se obturan con resina
compuesta, previa utilización del sistema adhesivo.
En ese momento se ha generado entonces, una suerte de zuncho
adhesivo interno.
Posteriormente se le realizaron las preparaciones dentarias para
recibir a las carillas cerámicas.
Figura 04G: Imagen radiográfica de la conductometría. Obsér-

vese el foco apical importante que presentaba la pieza dentaria.
Figura 04I: Control a distancia de las carillas cerámicas. Vista

vestibular.

dentina eliminada está debilitando a la pieza den-

taria y que algunos autores también han demos-
trado la posibilidad de generar agrietamientos
dentinarios ya desde la propia instrumentación
(Onnink P et al, 1994).
La preparación biomecánica además de la ins-
trumentación, debe estar complementada por una
profusa irrigación que pretenda llegar a todo el
sistema de conductos y que tenga una buena capa-
cidad de arrastre, desinfección y blanqueamiento,
de tal forma de tratar de lograr no sólo la máxima
Figura 04J: Vista palatina de la imagen 04I. Obsérvese que la asepsia posible, sino también la preservación de
cara palatina continúa indemne.
las estructuras dentarias, previniendo las
decoloraciones antiestéticas.
Una profusa irrigación

que pretenda llegar a todo el
sistema de conductos,
no sólo tendrá buena capacidad
de arrastre y desinfección,
sino que colaborará en la
prevención de alteraciones de
la coloración dentaria.
La instrumentación biomecánica genera barrillo

Figura 04K: Control radiográfico a distancia en la misma se-
dentinario conformado por desechos de dentina,
sión de las imágenes clínicas anteriores. Obsérvese como ha ido
desapareciendo el foco apical y sustituyéndose por tejido óseo células, bacterias, toxinas, etc., que va a obstruir
de trabeculado normal. los túbulos dentinarios; por lo que su elimina-
ción, lógicamente va a favorecer mejor permeabi-
lidad para las medicaciones y un contacto íntimo
del sellador a las paredes del conducto en el mo-
mento de la obturación.
El hipoclorito de sodio (NaOCl) habitualmente
ha sido la solución de irrigación de elección de
los endodoncistas por su capacidad
antimicrobiana, blanqueadora y de disolución de
tejidos orgánicos. La concentración recomendada
es al 5.25%, ya que disuelve el tejido vivo al igual
que concentraciones menores, pero como solven-
te de tejido necrótico es significativamente mejor
Figura 04L: Sonrisa de la paciente. que al 2.5, 1, o 0.5% . (Hand RE et al.,1978)
Sin embargo es limitada su efectividad con el
barrillo dentinario, por lo que ha sido sugerida su

combinación y/o complementación con otras so- Figuras 05A a 05C

luciones como clorhexidina (CHX), ácido etilen- Sellado coronal de los conductos
diamino-tetra-acético (EDTA) (Kuruvilla JR,
Kamath MP, 1998; Cathro P, 2004) y hasta solu- (Caso cedido gentilmente por el
Dr. Carlos Bóveda, Caracas, Venezuela)
ciones de ácido láctico (Ayahd MF, 2004).
5. Obturación y Sellado
Cervical del Conducto
La obturación se puede definir como el relleno

tridimensional y lo más hermético posible del sis-
tema de conductos, pero respetando siempre el lí-
mite cemento-dentinario para no interferir con la
reparación apical.
Los objetivos fundamentales de la obturación
radicular son:
- Mantener las condiciones de saneamiento lo-
gradas en las etapas anteriores del tratamiento Figura 05A: Vista de la cámara de abordaje en un segundo mo-
endodóntico. lar inferior derecho (4.7), una vez sellado los conductos con gu-
tapercha termorreblandecida. Nótese la configuración anatómi-
- Sellar dentro del sistema de conductos ca en “C” de este molar.
radiculares, todos los agentes irritantes que no
hayan podido ser eliminados por completo en los
procedimientos de limpieza y conformación del
conducto.
- Eliminar todas las filtraciones provenientes de
la cavidad oral y/o de los tejidos perirradiculares
del sistema de conductos.
El concepto fundamental hoy día y como fue
dicho inicialmente, es el de tratar de evitar la fil-
tración coronaria por restauraciones inadecuadas
o falta de salud del soporte periodontal (Saunders
W.P., 1994; Vire DE.,1991),
Aún en las mejores condiciones, el medio am-
biente bucal es muy agresivo en cuanto a
injuriantes físicos, químicos, térmicos y Figura 05B: Componente coronal de la obturación endodóntica,
bacterianos y la posibilidad de recontaminación en este caso con Vidrio Ionómero tipo I.
de conductos obturados expuestos al mismo es
rápida e inminente (Swanson K, Madison S, 1987),
por lo que es esencial entonces que se preste mu-
cha atención también al sellado cervical de todo
el sistema de conductos, tanto durante como des-
pués del tratamiento endodóntico (Heiling et al,
2002; Schwartz RS, Robbins JW, 2004) (Figs 05A
a 05C).
Desde el punto de vista de la odontología
restauradora, hay dos conceptos importantes a re-
saltar en la etapa de la obturación de conductos;
uno referido al sellador y el otro a la técnica utili-
zada. Figura 05C: Imagen radiográfica del caso terminado el trata-
- Los cementos selladores en base a óxido de miento endodóntico. Las diferentes radioopacidades en el espa-
cio radicular y medio, se relacionan con los materiales utilizados
zinc-eugenol del tipo del cemento de Grossman, (gutapercha y vidrio ionómero)

habitualmente han sido los de debería ser eliminado inmedia-

elección por los endodoncistas tamente de la zona coronaria y
El sellado tridimensional
debido a sus buenas cualidades de la del conducto en el tercio
antisépticas, de humectación y del conducto no sólo debe cervical y/o de la zona que va a
sellado, entre otras, aunque tam- alojar al perno cementado
bién han sido controversiales y
contemplar evitar las filtraciones adhesivamente, mediante
discutidos desde otros puntos de apicales, sino también asperizado mecánico y limpie-
vista. za con alcohol, aunque con la
En efecto, algunos investiga- las cérvico-coronarias. precaución de no deshidratar la
dores han demostrado la capa- dentina.
cidad de tinción de las estructu- - En cuanto a la técnica de
ras dentarias de determinados componentes de los obturación de condensación lateral complemen-
selladores endodónticos, entre ellos el eugenol (van tada con condensación vertical, ha sido de las pre-
der Burgt TP, Plasschaert AJM, 1986 y 1986b), feridas y frecuentemente tomada como referencia
que continúa liberándose por bastante tiempo des- por los especialistas.
pués de su fraguado y produciendo la típica colo- Sin embargo hay que tener precaución con las
ración marrón-anaranjada de las estructuras, acen- fuerzas realizadas en las maniobras de condensa-
tuada por acumulación en el límite ción, ya que reiteradamente se ha demostrado la
amelodentinario. capacidad de generar agrietamientos dentinarios
Eso generalmente produce problemas estéticos durante la misma, lo que a su vez podrían ser po-
a nivel coronario y sobretodo cervical, en mu- tenciales causas de fracasos a distancia, debido a
chos casos insolubles para las técnicas fracturas radiculares (Harvey TE, et al, 1981;
restauradoras actuales (Parodi G, Corts JP, 2004). Walton RE, et al, 1984; Holcomb JQ, et al, 1987),
Por otro lado, también han presentado incom- por lo que la precaución en la selección de los
patibilidad con determinados sistemas de adhesión espaciadores, prefiriendo los digitales en vez de
a dentina (Tjan AH, Nemetz H, 1992; Macchi RL los con mango y/o la regulación de las fuerzas de
et al 1992; Schawrtz RS et al, 1998), que los ha- condensación en el momento de la obturación, son
rían incompatibles con posteriores restauraciones medidas esenciales para evitar acciones
adheridas o pernos radiculares cementados iatrogénicas en la obturación (Fig 06)
adhesivamente.
En contraposición a ello, otras investigaciones
más recientes sostienen que no habría tal proble-
ma, sobretodo si se utilizan sistemas adhesivos de
las últimas generaciones (Leirskar J, Nordbo H,
2000; Adamian S, et al, 2001; Wolanek G et al,
2001; Mannocci F, 2001).
Como medida precautoria entonces ante estos
inconvenientes, podrían preferirse selladores en
base a hidróxido de calcio del tipo del Sealapex b o
similares, los cuales no interfieren con los siste-
mas de adhesión a dentina. Estos cementos sur-
gieron porque se pensaba que eran más favorables
para la reparación apical por la liberación de cal-
cio (Holland K et al,1985).
Sin embargo, si bien ciertamente se ha observa- Figura 06: En la foto se observan dos espaciadores digitales
do una respuesta osteogénica con el uso de los Finger Spreadera, que deberían ser los de elección y otro con
mango que puede resultar más agresivo si no se controla de rea-
mismos, se les ha cuestionado la solubilidad lizar adecuadamente las fuerzas de condensación.
(Tagger M, 1984, Tronstad L, 1988), así como la
capacidad de mantener un ph elevado durante un
tiempo prolongado (Kontakiotis E et al, 1996). 6. Momento de la Desobturación
En el caso de preferirse la utilización de los
selladores de óxido de zinc-eugenol, el mismo En caso de ser necesario desobturar parcialmen-

te un conducto para colocar un trumentos calientes o rotatorios

perno radicular, en la literatura se (Mattison GD, 1984; Suchina
La desobturación de los
ha discutido largamente cuál de- JA .et al, 1985).
bería ser el momento adecuado conductos puede ser realizada Las sugerencias para esta eta-
y también han sido muy variadas pa son entonces, que más allá
las sugerencias de los autores en
inmediatamente a la obturación, del momento en que se realice
cuanto a horas, días y semanas pero con la precaución de la desobturación, la misma sea
de espera para hacerlo. hecha con los mismos criterios
Algunos autores han sostenido mantener en todo momento la de mantenimiento de la cadena
que con la desobturación inme- cadena aséptica y máxima aséptica con el que fueron rea-
diata habría una microfiltración lizadas todas las maniobras
significativamente mayor preservación de la dentina endodónticas previas, que se
(Dickey DJ et al, 1982). Otros radicular. tenga la precaución de no ca-
han sugerido esperar hasta el lentar ni deshidratar las estruc-
completo fraguado del sellador, turas dentarias y que se conser-
por ejemplo para el caso del ce- ven 4 mm mínimos de rema-
mento Grossman entre 24-48 horas (Perrone nente apical de obturación (Corts JP, 2003).
JR,1989). Incluso se ha aconsejado demorar la
restauración 1 a 2 semanas después de obturado el
conducto, siempre y cuando no hubiera 7. Conclusiones
sintomatología alguna (Lasala, 1979).
Sin embargo y en contraposición, otros muchos Si bien las especialidades endodoncia y odonto-
estudios han demostrado que no hay diferencias logía restauradora mantienen su individualidad y
en la filtración del remanente del material de campos de acción específicos, el tratamiento endo-
obturación del conducto radicular, cuando el es- restaurador deberá ser siempre planificado y rea-
pacio para el perno es preparado inmediatamente lizado con un enfoque integral, que observe cui-
después de realizada la misma (Zmener O, 1980; dadosamente los Principios Endo-Restauradores
Bourgeois RS, Lemon RR, 1981; Madison S, y buscando que la pieza dentaria funcione adecua-
Zakariasen KL,1984; Kwan EH, Harrington GW, damente en boca el mayor tiempo posible luego
1981; Karapanou V et al., 1996; Fan B et al. 1999); de su rehabilitación.
ni tampoco si la gutapercha es eliminada con ins-
a
.- Maillefer - Dentsply
b
.- Ivoclar – Vivadent
c
.- Kerr
d
.- Coltene - Whaledent
Dr. José Pedro Corts Rovere

Pablo de María 1576 apto. 104, CP 11200
Tel.: (598 2) 409 7852
Fax: (598 2) 4011176
Montevideo, Uruguay
jpcorts@netgate.com.uy

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Un patógeno periodontal virulento: Actinobacillus actinomycetemcomitans Papone Yorio, V.; Morteo, G.
Un patógeno periodontal virulento:

A virulent periodontal pathogen:
Autores
Virginia Papone Yorio Gabriela Morteo

Profesora de Microbiología, Facultad de Asistente de Microbiología, Facultad de
Odontología, Universidad Católica del Odontología, Universidad Católica del
Uruguay. Uruguay.
Profesora Agregada - Jefe de Laboratorio, Asistente de Cátedra de Microbiología,
Cátedra de Microbiología, Facultad de Facultad de Odontología, Universidad de
Odontología, Universidad de la República. la República.
Resumen
Actinobacillus.actinomycetemcomitans es un bacilo Gram negativo, un patógeno virulento capaz de invadir las células epiteliales
gingivales.
Es agente etiológico de enfermedades periodontales destructivas y responsable de la Periodontitis Juvenil Localizada, aunque no
la única causa de esta enfermedad. Es importante conocer el diagnóstico microbiológico para su estudio así como el tratamiento
y terapia más eficiente para su destrucción.
Palabra clave: Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a)
Abstract
Actinobacillus actinomycetemcomitans, is a Gram negative rod, a virulent pathogen able to invade the gingival epithelial cells.
It is the cause of destructives periodontal diseases and responsible of Localized Juvenile Periodontitis, although it is not the only
cause of this disease.
It is important to know its microbiological diagnostic ,and also the most efficient treatment and therapy to destroy it.
Keywords: Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a)

Actinobacillus actinomycetemcomitans es el heridas, (Kaplan et al., 1989; Slots et al., 1980).

agente etiológico de periodontitis destructivas, y está Está relacionado con endocarditis infecciosa, sobre
íntimamente asociado con la Periodontitis Juvenil, todo en pacientes con enfermedades cardíacas pre-
(Christersson et al, 1986; Eisenman, 1983; Slots, vias, (Paturel et al., 2004: Russinen et al., 2004;
1976), y con la Periodontitis Juvenil Prepuberal, Vandepitte et al., 1997).
(Delaney et al, 1987). Está relacionado con la etio- Debido a la gran variedad de productos nocivos
logía de Periodontitis Rápidamentemente Progresi- que A.actinomycetemcomitans produce, y a la pre-
va (Bragd et al., 1987) y con la Periodontitis Re- sencia del mismo en las diferentes patologías nom-
fractaria del Adulto, (Mombelli et al, 1994). bradas es que se considera de sumo interés su estu-
Puede ser aislado de distintas áreas de la cavidad dio.
oral tanto en salud como en enfermedad, (Asikainen
al,1991). Está presente en placa subgingival de adul-
tos con enfermedad crónica y de individuos con gin-
givitis, (Muller et al., 2004). En periodontitis agre- ACTINOBACILLUS
sivas se aislaron en menor proporción que ACTINOMYCETEMCOMITANS
Porphyromonas gingivalis, en conjunto con
Tannerella forsythensis y Treponema denticola Actinobacillus actinomycetemcomitans, es un ha-
(Lovegrove et al, 2004; Takeuchi et al, 2003) bitante normal de la mucosa oral humana. Es un ba-
A.actinomycetemcomitans (75%) integra el gru- cilo pequeño, inmóvil, Gram negativo, de extremos
po de siete patógenos periodontales asociados con redondeados durante el primer aislamiento, pudien-
periodontitis agresivas, junto con: Tannerella do adoptar formas cocoides en cultivos repetidos.
forsythensis (Bacteroidesforsythus) (94,2%), No esporulado, sacarolítico, anaerobio facultativo.
Fusobacteriumsp (99,4%), Micromonas micros Cultivos en atmósfera con 10% de C02 estimulan su
(Peptoesptreptococcus micros) crecimiento, (capnófilo), pero pue-
(85,9%), Porphyromonas de necesitar hasta siete días de
gingivalis (97%), Prevotella inter- incubación para alcanzar su mayor
Es agente etiológico de
media (78%) y Treponema tamaño. La temperatura óptima para
(96,8%), (Lee et al, 2003). enfermedades periodontales su crecimiento es de 37°C.
Conjuntamente con A.actinomycetemcomitans crece en
Capnocytophaga ochracea,
destructivas y responsable agar sangre y no puede desarrollar
Campylobacter rectus y Eikenella de la Periodontitis Juvenil en agar Mac.Conkey,a diferencia de
corrodens se aislan de microflora otras especies de Actinobacillus.
oral de niños saludables, Localizada. Un medio selectivo con extracto de
(Ooshima et al., 2003). levadura, suero de caballo,
A.actinomycetemcomitans está bacitracina, vancomicina (Slots.,
asociado a infecciones de tejidos blandos, empie- 1982) y verde de malaquita (Mandell et al., 1981),
ma, abscesos de cerebro y de tórax e infecciones de permite aislar muy bien sus colonias pequeñas y con-
Figura 1: Microfotografía de estructura interna de colo-

nias de A.actinomycetemcomitans aisladas de placa
subgingival de paciente con Periodontitis Juvenil Loca-
lizada.

Figura 2: Morfología macroscópica de colonias de

A.actinomycetemcomitans aisladas de placa subginvival
de paciente con Periodontis Juvenil Localizada.
vexas, destacándose en las mismas su estructura in- dad de producir la destrucción tisular, (Ching et al.,
terna en forma de estrella (Figs.1 y 2). 1989; Gmür et al., 1993; Saarela et al., 1992; Zambon
Otro medio utilizado para su aislamiento es el de et al., 1983).
Zambon et al, que contiene sangre de conejo, hemina,
kanamicina y menadiona entre otros componentes,
(Slots.,1976), no es tan selectivo como el anterior, FACTORES
pero igual es posible aislar en el mismo las colonias DE VIRULENCIA
de A.actinomycetemcomitans.
Es catalasa positivo, indol negativo, reduce nitritos Entre los factores de virulencia de
y nitratos, no requiere de hemina (factor X) y A.actinomycetemcomitans (Fives et al., 1996) se des-
nicotinamida adenina dinucleótido (factor V) para criben:
su crecimiento. En base a la fermentación de Pilis o vesículas- favorecen la adhesión y agrega-
carbohidratos (manitol, xilosa, dextrina, maltosa) se ción a los tejidos del huésped (Scanapiecco et al.,
pueden diferenciar 10 biotipos. En 1983; Zambon et al., 1998).
base a los polisacáridos de su pa- Leucotoxina- existe una
red se pueden dividir en 5 serotipos: significante correlación entre
a, b, c, d, e. El serotipo b es el más A.actinomycetemcomitans A.actinomycetemcomitans altamen-
comunmente hallado en pacientes te leucotóxicos y periodontitis agre-
con Periodontitis Juvenil Localiza-
integra el grupo de siete siva, (Cortelli et al., 2003). Pacien-
da y está en mayor proporción en patógenos periodontales tes con Periodontitis Juvenil Loca-
pacientes con periodontitis agresi- lizada presentan mayor prevalencia
vas que en pacientes con asociados con periodontitis de cepas productoras de leucotoxina
periodontitis crónicas(Zang et al., agresivas junto con comparándolas con pacientes sanos
2004). El serotipo c es el más fre- (Bachni et al., 1980; Ching el al.,
cuente en pacientes Tannerella forsythensis 1989)
periodontalmente sanos. En con- La RTX leucotoxina tiene como
(Bacteroides forsythus),
traste, en infecciones de origen no blanco de acción los monocitos y
odontogénico, Actinobacillus Fusobacterium sp, neutrófilos y su acción está
actinomycetemcomitans serotipo c influenciada por un nuevo sistema
parece ser el patógeno determinan-
Micromonas micros de secreción tipo IV relacionado con
te. El serotipo d contiene la estruc- (Peptoesptreptococcus micros) la adhesión bacteriana, es una toxi-
tura antigénica O del na citoletal, dilatente, con potente
lipopolisacárido, (Lakio et al., Porphyromonas gingivalis, acción leucocitaria y de reabsorción
2003). Los distintos serotipos difie- Prevotella intermedia de hueso (Henderson et al., 2003).
ren en la afinidad por los tejidos, Factor inmunosupresor
en el potencial para evadir las de- y Treponema. termolábil- inhibe las funciones de
fensas del huésped, o en la habili- las células linfoides así como la pro-

ducción de IgG e IgM. negra que en la blanca. Las lesiones óseas en molares
Lipopolisacáridos- son muy virulentos debido a aparecen a menudo en forma bilateral en mesial y
su toxicidad macrofágica, la agregación de plaquetas, distal de los dientes .Los pacientes presentan poca
activación de la vía alternativa del complemento y placa dental y leve inflamación gingival. Durante las
de la reabsorción ósea, (Zambon et al.,1996) primeras etapas, la enfermedad progresa rápidamente
Citotoxina- inhibe la proliferación de fibroblastos pero puede detenerse aún sin tratamiento. La PJL pro-
del tejido conjuntivo, (Schenker et al.,1982). gresiva es a menudo refractaria a la terapia mecáni-
Bacteriocinas- matan Streptococcus, ca. A. actinomycetemcomitans se encuentra en alto
Actinomycetes y otros Actinobacillus. número en las lesiones que presentan estos pacien-
Fc-proteínas y péptidos - inhiben la activación del tes. La respuesta dominante de PJL a
complemento (Toto et al., 1991) e inducen distintas A.actinomycetemcomitans es una IgG2 responsable
formas de citoquinas preinflamatorias, (Henderson del serotipo específico del carbohidrato que posee,
et al.,2003) estos pacientes tienen altos niveles de IgG2 en sue-
Colagenasa y enzimas proteolíticas - pueden alte- ro. Quizás sería posible desarrollar una vacuna que
rar el tejido conjuntivo, pueden activar el sistema del pueda proteger a los niños y jóvenes del riesgo de
complemento o degradar la IgG. esta enfermedad periodontal tan precoz. La PJG de-
Además de los factores de virulencia ya descritos, sarrolla generalmente en personas con bajos niveles
fue demostrado que no todos los de anticuerpos anti-
A.actinomycetemcomitans produ- A.actinomycetemcomitans, cuánto
cen patologías, sino solamente los menos anticuerpos mayor cantidad
parasitados por un bacteriófago Sus colonias son de dientes afectados.
(Preus, 1987). Estudios de placa pequeñas y convexas, La PJG puede tener como agente
subgingival de pacientes jóvenes etiológico no solamente a
que presentaban aparatos de destacándose en las A.actinomycetemcomitans, sino
ortodoncia indicaban que la sola mismas, su estructura otros patógenos periodontales:
presencia de A. Porphyromonas gingivalis,
actinomycetemcomitans en esos si- interna en forma Prevotella intermedia, Tannerella
tios, no parecía suficiente para con- forsythensis y Treponema denticola
siderarlos de riesgo de destrucción
de estrella. (Bragd et al,1987; Slots,1976;
periodontal. Por eso, la presencia Takeuchi et al.,2003; Tew et
de bacteriófagos podría estar ínti- al.,1996).
mamente relacionada con la patología que este mi- Con respecto a la PJL, es fundamental destacar la
croorganismo puede producir, (Paolantino et al., relación familiar de la enfermedad: tiene una base
1995; Sandmeier et al., 1995). genética.
A.actinomycetemcomitans aislados de pacientes
con PJL pertenecientes a la misma familia mostra-
RELACIÓN DE ron el mismo serotipo y biotipo, lo que sugiere la
ACTINOBACILLUS transmisión intrafamiliar de esta enfermedad,
ACTINOMYCETEMCOMITANS (Alaluusuas et al.,1991;Gunsolly et al.,1990).
CON LA PERIODONTITIS Con respecto al tratamiento, generalmente la PJL
JUVENIL tiene una respuesta pobre frente a la terapia
periodontal. La antibioterapia y la terapia basada en
La Periodontitis Juvenil es una enfermedad cirugía para eliminar la bolsa pueden conducir a un
periodontal caracterizada por la pérdida rápida de tratamiento exitoso, (Mandell et al.,1986).
tejido conjuntivo y hueso alveolar alrededor de más
de un diente en la dentición permanente ,con un em-
puje cerca de la pubertad entre 10 y 14 años. DIAGNÓSTICO
Se puede presentar en dos formas: localizada,
(PJL), afectando incisivos y primeros molares per- Para el diagnóstico puede realizarse el aislamiento
manentes y generalizada, (PJG), afectando la ma- de las muestras subgingivales en medios selectivos
yoría de la dentición. En la PJL el sexo femenino es como ya ha sido descrito, (Slots.,1982; Mandell et
el más afectado, y tiene mayor prevalencia en la raza al.,1981), y sus correspondientes pruebas

bioquímicas. También para la iden- tres meses los anticuerpos IgG au-
tificación de Se considera a mentan en suero y saliva (Genco et
A.actinomycetencomitans existen al., 1985; Listgarten et al., 1981;
ensayos enzimáticos que pueden ser A.actinomycetemcomitans Listgarten, 1991).
usados para diferenciarlos de otras
como a un bacilo marcador
especies de Actinobacillus, (Slots,
1981). del cuadro clínico de
PCR (reacción en cadena de TRATAMIENTO
polimerasa) es un arma efectiva para
Periodontitis Juvenil.
la detección de enfermedades El antibiótico de elección para el
periodontales, siendo una rápida y tratamiento de
eficaz herramienta para el diagnóstico de las mis- A.actinomycetemcomitans es la tetraciclina, 250 mg
mas. La sensibilidad y especificidad de las mismas cada seis horas por 14 a 20 días, (Pajukanta et al.,
está condicionada por la elección del set de praimers 1992; Slots et al., 1981), aunque se ha demostrado
a elegir (Kuboniwa et al., 2004; Nonnenmacher et una baja actividad bactericida de tetraciclina y tam-
al, 2004). bién metronidazol contra A.actinomycetemcomitans
Otra forma de descubrir la infección por y resistencia de las cepas estudiadas, (Roe et
A.actinomycetemcomitans es estudiando los al.,1995). Las quinolonas muestran una excelente
anticuerpos séricos. Fue demostrado en pacientes con actividad bactericida contra
Periodontitis Juvenil Localizada, una elevada activi- A.actinomycetemcomitans (Miyake et al., 1995).
dad de anticuerpos IgG, así como neutrófilos circu-
lantes con inadecuada capacidad para responder a
la quimiotaxis, (Van Dyke et al.,1982). CONCLUSIONES
Puede ser identificado rápidamente en placas
subgingivales usando inmunofluorescencia (Bonta et Se puede afirmar que A.actinomycetemcomitans
al.,1985; Carrassi et al.,1990). Estos estudios ayu- es un contribuyente significativo en la enfermedad
dan en el diagnóstico de pacientes infectados con periodontal, fundamentalmente en la Periodontitis
A.actinomycetemcomitans, no solo para indicar la Juvenil, siendo el patógeno principal de la misma.
evidencia de la infección en cultivos positivos, sino Se le considera un periodontal patógeno a tal pun-
también la evidencia indirecta de infección en culti- to, que una concentración del mismo en la placa
vos negativos, pacientes que alguna vez fueron in- subgingival superior al 0,01%, puede representar
fectados en algún sitio diferente de las muestras, (Hall una condición de riesgo, y por ende el riesgo de una
et al.,1991). futura destrucción periodontal. Además, su capaci-
Pacientes con Periodontitis Juvenil Localizada tie- dad de eludir los sistemas de defensa del huésped
nen alto número de A.actinomycetemcomitans y alto es esencial para explicar la patología que este mi-
número de anticuerpos para este microorganismo en croorganismo puede causar.
suero, fluído gingival y saliva. Estos pacientes tie- El diagnóstico de la infección por A.actinomyce-
nen entre 70% a 90% de anticuerpos IgG en suero y temcomitans y el monitoreo de los mismos durante
menor cantidad de IgM, IgA e IgE. Luego del ras- la terapia de la Periodontitis Juvenil, fundamental-
pado de los dientes con bolsas periodontales de pa- mente PJL, es esencial para decidir cuando la tera-
cientes con Periodontitis Juvenil Localizada, pia está completa, considerando a
antígenos bacterianos entran en los tejidos dando una A.actinomycetemcomitans como un bacilo marcador
respuesta hiperinmune, por lo que luego de dos o del cuadro clínico.
Dra. Virginia Papone Yorio

Montevideo, Uruguay
vpapone@adinet.com.uy

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Neurofisiología de los mecanorreceptores periodontales humanos Mizraji, M.; Ingver, C.; Kolenc, F.
Neurofisiología de los mecanorreceptores

periodontales humanos.
Neurophysiology of human periodontal mechanoreceptors.
Autores
Morris Mizraji Carmela Ingver Francisco Kolenc

Profesor de Fisiología General y Buco- Asistente de Fisiología General y Buco- Asistente de Fisiología General y Buco-
cérvico-facial, Facultad de Odontología, cérvico-facial, Facultad de Odontología, cérvico-facial, Facultad de Odontología,
Universidad Católica del Uruguay. Universidad Católica del Uruguay. Universidad Católica del Uruguay.
Ex Encargado de la enseñanza de la Cátedra de Fisiología General y Cátedra de Bioquímica y Biofísica,
Cátedra de Fisiología General y Bucodental, Facultad de Odontología, Facultad de Odontología, Universidad de
Bucodental, Facultad de Odontología, Universidad de la República. la República.
Universidad de la República.
Resumen
Los mecanorreceptores del ligamento periodontal son del tipo SA II, es decir receptores tónicos, de adaptación lenta, que envían
potenciales de acción tanto en la fase estática como dinámica durante la aplicación de fuerzas sobre los dientes. En el sector
anterior de la arcada dentaria, los receptores involucrados en regular la función de sostener un alimento presentan un comporta-
miento hiperbólico, con máxima capacidad discriminativa en el rango de fuerzas de 0 a 1,2 N. Los receptores involucrados en la
regulación del corte de alimentos presentan un comportamiento lineal, respondiendo efectivamente hasta los 22 N, pero con
menor capacidad discriminativa frente a fuerzas de baja intensidad. El sector posterior es la zona de la arcada en la que se ejerce
una mayor fuerza masticatoria. Los mecanorreceptores en esta zona son menos sensibles a la aplicación de la carga. Los dientes
anteriores están involucrados en el sostén y corte de los alimentos, mientras que los posteriores están adaptados para la tritura-
ción. La ausencia de aferencias sensoriales a partir de los mecanorreceptores periodontales resulta en un control distorsionado de
los movimientos masticatorios.
Palabras clave: ligamento periodontal; mecanorreceptores; receptores ruffiniformes; humanos.
Abstract
Human periodontal mechanoreceptors are SA II type, tonic or slowly adapting receptors, which fire action potentials during the
static and dynamic phases of stimulus application. In the anterior teeth, receptors involved in holding fragments of food, display
an hyperbolic stimulus-response curve, with a maximum discriminative capacity in the range of forces between 0 - 1,2 N. The
receptors involved in splitting food present a lineal stimulus-response curve up to 22 N, but with less discriminative capacity of
low intensity forces. In the posterior teeth, which are loaded with higher forces during masticatory function, mechanoreceptors
are less sensitive to forces. Anterior teeth are involved in holding and splitting of food, while posterior teeth are specialized in
fragmentation. The loss of sensory afferences from periodontal mechanoreceptors leads to distorted masticatory movements.
Key words: periodontal ligament; mechanoreceptors; ruffiniform receptors; human.

Los receptores que responden a estímulos me- 1992). Las terminaciones de las fibras nerviosas
cánicos se denominan mecanorreceptores. En el del ligamento periodontal se clasifican en libres y
área orofacial cumplen dos funciones principa- especializadas (Maeda et al., 1999).
les: proveer información táctil sobre la textura de
los alimentos y transmitir información sensorial 1. Terminaciones nerviosas libres
periférica necesaria para el control de las fun- Están distribuidas por todo el ligamento
ciones motoras. La primera de éstas funciones es periodontal (Fukuda y Tazaki, 1994). Derivan prin-
muy importante en la gustación y en la determi- cipalmente de fibras amielínicas y tienen una cu-
nación del momento adecuado para la deglución bierta parcial de células de Schwann con procesos
del bolo alimenticio, mientras que la segunda es digitiformes que se proyectan lejos en el tejido
fundamental en el control de funciones tales como conjuntivo del ligamento periodontal que las ro-
el habla, la masticación y la deglución; por lo dea. Algunas fibras mielínicas de 3-6 micrómetros
tanto, los mecanorreceptores desempeñan un pa- de diámetro pierden su vaina de mielina y forman
pel esencial en la regulación de los movimientos terminaciones nerviosas libres lanceoladas, que
mandibulares y de las fuerzas masticatorias contienen vesículas claras, sin contenido
(Lindhe y Thorkild, 2000). Esto se evidencia cuan- electrodenso, de 40 nm de diámetro, y algunas
do se anestesia parcial o totalmente el territorio vesículas electrodensas mayores, de 70-80 nm
orofacial dificultándose el control de estas fun- (Lambrichts et al., 1992)
ciones motoras. A pesar de que la supresión de la
mecanorrecepción periférica no impide la función
motora, ésta se puede ver alterada permitiendo
la ocurrencia, entre otras cosas, de mordeduras Los dientes anteriores tienen
(Bradley, 1995).
La mayoría de la información disponible sobre
una sensibilidad mayor que los
la mecanorrecepción periodontal surge de estu- posteriores, lo que se relaciona con
dios en animales, y muestra marcadas diferencias
en los resultados obtenidos entre las distintas es- sus diferentes funciones: sostener
pecies, resultando muy difícil extrapolar estos re- y cortar en los anteriores y triturar
sultados a la mecanorrecepción en humanos. La
anatomía de las piezas dentarias en los seres hu- en los posteriores.
manos y sus relaciones espaciales con los dientes
vecinos y antagonistas es muy diferente a la que
se observa en los animales estudiados hasta el
momento (rata, conejo y gato), lo que se 2. Terminaciones nerviosas especializadas:
correlaciona con una mecánica masticatoria tam- A. Receptores Ruffiniformes:
bién diferente (Johnsen y Trulsson, 2003). 1. Simples: Miden 5-10 micrómetros y carecen
Este trabajo tiene por objetivo recopilar la in- totalmente de cápsula. Sus terminaciones nervio-
formación disponible sobre la mecanorrecepción sas tienen muchas mitocondrias y vesículas peque-
periodontal en seres humanos. ñas sin material electrodenso, y están unidas por
desmosomas a las pequeñas células de Schwann
que las rodean.
2. Compuestos: Miden 50 micrómetros y deri-
TERMINACIONES NERVIOSAS van de fibras mielínicas de 3-8 micrómetros de
DEL LIGAMENTO PERIODONTAL diámetro. Dentro del receptor las fibras pierden
su vaina de mielina y se ramifican. Las ramifica-
Los haces de las fibras nerviosas del ligamento ciones presentan ensanchamientos con algunas
periodontal se encuentran principalmente en la vesículas y mitocondrias. Estas terminaciones ner-
vecindad de los vasos sanguíneos, corren a lo lar- viosas están rodeadas por células con un núcleo
go del eje mayor de la raíz y forman una red en reniforme y son altamente endocitóticas. Algunos
todo su curso (Fukuda y Tazaki, 1994; Lambrichts de estos receptores compuestos presentan una cáp-
et al., 1992). Las fibras amielínicas duplican en sula fibrosa incompleta, en cuya lámina basal se
número a las fibras mielínicas (Lambrichts et al., insertan numerosas fibras colágenas.

B. Corpúsculos lamelados: la aplicación de una fuerza. La

Son terminaciones no fase estática es aquella en la cual
encapsuladas, formadas por 2 a Los mecanorreceptores la intensidad del estímulo apli-
5 lamelas extremadamente periodontales desempeñan cado se mantiene constante (Fig
endocitóticas y en estrecho con- 1).
tacto entre sí. un papel esencial en la regulación Los mecanorreceptores que
Las relaciones entre la morfo- sólo responden generando poten-
de los movimientos mandibulares
logía y la función de estos recep- ciales de acción en la fase diná-
tores es todavía especulativa. Las y de las fuerzas masticatorias. mica se conocen como recepto-
terminaciones nerviosas libres, res de adaptación rápida (RA,
incluyendo a las lanceoladas, se- rapidly adapting receptors), o
rían receptores para el dolor y la receptores fásicos. Aquellos que
temperatura. Los receptores ruffiniformes son responden en ambas fases son llamados recepto-
mecanorreceptores. Las terminaciones lameladas res de adaptación lenta (SA, slowly adapting
son similares a las que se observan en la encía hu- receptors), o receptores tónicos. En la piel lampiña
mana, y serían equivalentes a corpúsculos de humana, que se ha utilizado como modelo para el
Paccini, aunque más pequeños. Se ha sugerido que estudio de los mecanorreceptores, a estos dos ti-
podrían ser mecanorreceptores de adaptación rá- pos básicos (RA y SA) se los ha subdividido a su
pida (Lambrichts et al., 1992), pero hasta ahora vez según las características de su campo recepti-
no se ha observado esta respuesta en los recepto- vo. Los receptores de tipo I tienen campos recep-
res periodontales humanos (Trulsson y Johansson, tivos pequeños (3 a 5 mm de diámetro), bien
2002) circunscriptos, y los de tipo II presentan campos
receptivos más extensos (media palma de la mano
o un dedo) y de límites mal definidos.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL Esta clasificación funcional se correlaciona con
DE LOS MECANORRECEPTORES. la clasificación morfológica. Los corpúsculos de
GENERALIDADES Meissner son receptores RA I, los discos de
Merckel son de tipo SA I, los corpúsculos de
Los mecanorreceptores se han clasificado de Ruffini son SA II y los corpúsculos de Paccini son
acuerdo a su respuesta durante las fases dinámica de tipo RA II. Los receptores SA II generan poten-
y estática de la aplicación de un estímulo. Se en- ciales de acción en forma espontánea, en ausencia
tiende por fase dinámica a la etapa durante la cual de estímulos, y responden principalmente a tensio-
varía la intensidad del estímulo aplicado sobre el nes ejercidas en una dirección determinada, es decir
receptor, como por ejemplo al inicio o al final de presentan sensibilidad direccional (Bradley, 1995).
Fig. 1. Representación esquemática de las distintas fases de aplicación de un estímulo. FD = fase dinámica (rojo). FE =
fase estática (azul).

ganglio de Gasser. En los ca-

ninos de los gatos, los
MECANORRECEPTORES La ausencia de mecanorreceptores en los que
PERIODONTALES información proveniente se origina información que lle-
ga al núcleo mesencefálico se
Los mecanorreceptores ubi- de los mecanorrecptores distribuyen del fulcrum hacia
cados en el ligamento periodontales resulta en el ápice, estando más concen-
periodontal se estimulan ante la trados alrededor de este último.
aplicación de fuerzas sobre los un control distorsionado En cambio, los receptores que
dientes, lo que ocurre cuando transmiten información al gan-
de los movimientos
los dientes entran en contacto, glio de Gasser se distribuyen a
cuando se interpone alimento masticatorios. lo largo del ligamento
entre ellos o cuando se los pre- periodontal, concentrándose en
siona con la lengua o los labios la mitad de la longitud
durante la masticación, deglución y fonación. radicular (Bradley, 1995; Byers y Dong, 1989).
Los mecanorreceptores del ligamento No se han realizado estudios que confirmen estos
periodontal en el ser humano son del tipo SA datos en el ligamento periodontal de los seres hu-
II, es decir, son receptores tónicos de adapta- manos, pero esta característica parece estar con-
ción lenta, que envían potenciales de acción du- servada entre los mamíferos (Lazarov, 2002).
rante la aplicación de la carga tanto en la fase
dinámica como en la estática, y presentan cam- Una misma fibra nerviosa se ramifica en el liga-
pos receptivos amplios. Una población de estos mento peridontal para dar origen a numerosos re-
receptores se caracteriza por ser de descarga ceptores. Estos receptores se asocian a fibras
espontánea, es decir, que generan potenciales colágenas que pueden tener distinta orientación en
de acción en ausencia de estímulos. Se los el ligamento periodontal. La tensión generada en
homologa a los corpúsculos de Ruffini ubica- este último puede afectar en forma diferente a cada
dos en la piel (receptores ruffiniformes). uno de estos receptores, los cuales codifican la in-
La mayoría de los que se observan en el liga- formación que finalmente se integra en dicha fi-
mento periodontal carecen de todo tipo de cápsu- bra nerviosa. Esta información integrada y codifi-
la, lo que indicaría que la interacción del receptor cada es la que viaja al sistema nervioso central. Se
con las fibras colágenas no precisaría de una cáp- puede considerar, entonces, a una unidad sensiti-
sula interpuesta. En el mecanismo de transducción va periodontal (USP) como el conjunto de recep-
de las fuerzas actuantes, colaborarían las proyec- tores periodontales que transmiten información por
ciones que presentan las terminaciones nerviosas una misma fibra nerviosa aferente (basándose en
que abrazan a los haces de fibras colágenas. el concepto de unidad sensitiva, Livingston, 1993).
(Lambrichts et al., 1992). El registro de la actividad eléctrica de los
Los mecanorreceptores periodontales están aso- mecanorreceptores periodontales se realiza inser-
ciados a fibras nerviosas mielínicas gruesas, de 1 tando microelectrodos en un nervio aferente al sis-
a 15 micrómetros de diámetro y velocidad de con- tema nervioso central, por ejemplo, el nervio
ducción de 50 a 70 m/s, que co- alveolar inferior, hasta tener la
rresponden mayoritariamente al certeza de obtener el registro de
grupo A-beta, relacionadas a la una sola fibra nerviosa. Este re-
transmisión de la sensibilidad A pesar de que la supresión gistro corresponde a una unidad
táctil y de presión (Guyton, de la mecanorrecepción sensitiva periodontal (Trulsson
1997). y Johansson, 2002).
Por los estudios realizados en periférica no impide la función Los mecanorreceptores
animales se sabe que los cuer- periodontales en humanos co-
motora, ésta se puede ver
pos neuronales de las fibras ner- difican los aspectos espaciales,
viosas provenientes de los alterada permitiendo la temporales y de intensidad de
mecanorreceptores las fuerzas que actúan sobre los
periodontales se encuentran en ocurrencia de mordeduras. dientes.
el núcleo mesencefálico y en el

ASPECTOS ESPACIALES cía, en donde se anastomosan con las fibras ner-

DE LA CARGA DENTARIA viosas de dientes adyacentes, a fin de contribuir a
la inervación del diente y sus adyacencias
Dientes anteriores (Terranova et al., 1993). Es decir, que el acopla-
miento de dientes adyacentes sería primordialmen-
Las USPs tienen una amplia sensibilidad te mecánico y también a través de fibras nervio-
direccional. Responden a fuerzas aplicadas al dien- sas.
te receptor en dos a cuatro de las seis direcciones El hecho de que los campos receptivos abarquen
ortogonales: lingual, ves-tibular, mesial, distal, in- varios dientes no necesariamente disminuye la ca-
trusión y extrusión (Fig. 2). Debido a esto una USP pacidad del sistema nervioso central para locali-
aporta información ambigua sobre la dirección en zar un estímulo único ejercido sobre un diente en
que está siendo cargado un diente. La información particular. Los campos receptivos periféricos su-
sobre la dirección de la carga surge de la integra- perpuestos son una característica de todos los sis-
ción de la información aportada por una pobla- temas sensitivos y pueden mejorar la agudeza de
ción de USPs. Alrededor de la mitad de las USPs las representaciones espaciales (Trulsson y
responden a la carga de un grupo de dientes adya- Johansson, 2002).
centes (de 2 a 4 dientes), con máxima respuesta
frente a la carga de uno de ellos. Esto se debería Dientes posteriores
más que nada al acoplamiento mecánico entre dien-
tes vecinos, dado por los pun- En el sector posterior de la ar-
tos de contacto interdentales y cada, el número de USP dismi-
las fibras colágenas Los receptores SAII nuye hacia distal, a pesar de la
transeptales más que a la rami- mayor área periodontal en los
ficación de un aferente nervio- responden principalmente dientes posteriores, siendo el
so a varios dientes (Trulsson y a tensiones ejercidas en una diente más sensible el primer
Johansson, 2002). Otros auto- premolar, luego el segundo y
res, en cambio, destacan que dirección determinada, por último el primer molar (no
las terminaciones cervicales de hay datos sobre segundo y ter-
las fibras nerviosas del liga-
es decir presentan cer molar). Todas las USPs re-
mento periodontal se incorpo- sensibilidad direccional. gistradas son de adaptación len-
ran al grupo de fibras ta y la mayoría de ellas presen-
colágenas circulares de la en- tan actividad espontánea. La
Fig. 2.- Representación vectorial de las respuestas de una unidad sensitiva periodontal en un incisivo, durante la fase
estática de aplicación de fuerzas de igual intensidad, en seis direcciones ortogonales: mesial, distal, vestibular, lingual,
extrusivas e intrusivas. La longitud del vector es proporcional a la frecuencia de los potenciales de acción registrados en la fibra
nerviosa aferente. El radio del círculo representa la frecuencia de descarga espontánea. La flecha en rojo representa la dirección
más eficiente del estímulo excitatorio en el plano horizontal. A: plano horizontal. B: plano vertical (Modificado de Trulsson y
Johansson, 2002).

proporción de USPs con descarga espontánea de- 2002; Fig. 3).

crece hacia distal de la arcada. Aproximadamente 1) Hiperbólico: siendo directamente proporcio-
la mitad de las USPs en el sector posterior trans- nal hasta que el estímulo alcanza una intensidad
miten información de varios dientes. aproximada de 1,2 N, y luego por encima de este
Todas las piezas posteriores muestran campos valor la sensibilidad decrece paulatinamente. Es-
receptivos amplios con capacidad de responder a tos receptores tienen una sensibilidad óptima por
fuerzas en dos a cuatro de las seis direcciones debajo de 1,2N y son aproximadamente el 75%
ortogonales. En el plano horizontal los premolares de los mecanorreceptores periodontales. No infor-
no muestran una dirección preferida, pero los pri- man de cambios en la intensidad del estímulo por
meros molares muestran una fuerte sensibilidad encima de este valor.
direccional con respecto a las fuerzas de direc- 2) Lineal: con una relación estímulo-respuesta
ción distolingual. En el plano vertical la sensibi- directamente proporcional, con menor pendiente
lidad por las fuerzas intrusivas es mayor que para que los del grupo anterior, siguen codificando
las extrusivas pero decrece marcadamente hacia eficientemente fuerzas que alcanzan hasta los 22N.
distal. Esto se debe a que existe un menor número Si analizamos la función de los dientes anterio-
de USPs que inervan cada diente, a que se activan res durante la masticación, podemos considerar dos
una proporción menor de las mismas frente a las situaciones con fines diferentes: sostener el alimen-
cargas intrusivas, y a que aquellas que se activan to y cortarlo. Las fuerzas necesarias para sostener
descargan con menor frecuencia (Johnsen y el alimento entre los dientes son generalmente me-
Trulsson, 2003) nores a 1,2 N (para sostener un maní es de 0,6 N)
mientras que para cortarlo se necesitan fuerzas
mayores (9 N para partir una galleta y 18 N para
ASPECTOS RELACIONADOS A un maní). Los receptores involucrados en la regu-
LA INTENSIDAD DE LA CARGA lación de la función de sostener un alimento entre
DENTARIA los dientes durante el ciclo masticatorio son los
de comportamiento hiperbólico, con máxima ca-
Dientes anteriores pacidad discriminativa en el rango de fuerzas de 0
a 1,2 N. Por otro lado los receptores involucrados
Cuando se grafica la respuesta de las USPs (fre- en regular la función de cortar el alimento son los
cuencia de los potenciales de acción) en la fase que presentan un comportamiento lineal respon-
estática en función de la fuerza aplicada se obser- diendo efectivamente hasta los 22 N, pero con
van dos comportamientos (Trulsson y Johansson, menor capacidad discriminativa frente a fuerzas
Fig. 3. Relación estímulo (fuerza aplicada sobre los dientes) – respuesta (potenciales de acción en impulsos por segun-
do) durante la fase estática de aplicación de una fuerza. Se observan los dos tipos de comportamiento de las unidades sensi-
tivas periodontales: hiperbólico (azul) y lineal (rojo) (Modificado de Trulsson y Johansson, 2002).

de baja intensidad. La información realizan una mayor fuerza du-

que llega al sistema nervioso cen- La mecanorrecepción rante su función. La ausencia de
tral a partir de estas USPs es esen- aferencias sensoriales a partir
cial para regular la fuerza con la periodontal tendría de los mecanorreceptores
cual sostenemos o cortamos un ali- un papel predictivo en periodontales resulta en un con-
mento (Trulsson y Johansson, trol distorsionado de los movi-
2002). la progresión de los mientos masticatorios. Es así
que se plantea un papel
movimientos masticatorios.
Dientes posteriores predictivo de la
mecanorrecepción periodontal
En general los dientes posterio- en la progresión de los movi-
res son menos sensibles a las car- mientos masticatorios.
gas que los dientes anteriores. Durante cada ciclo Es necesario considerar a la mecanorrecepción
masticatorio, las USPs pueden proveer informa- periodontal como parte de un aparato sensitivo más
ción sobre las propiedades mecánicas de los ali- amplio que incluye también la inervación del com-
mentos, poco después del contacto con los dien- plejo dentinopulpar, gingival, de labios, mejillas
tes, la que puede usarse para graduar el aumento y músculos (Byers y Nähri, 1999).
de la fuerza muscular en la siguiente fase de po- Los cuerpos de las primeras neuronas que reci-
tencia. (Johnsen y Trulsson, 2004). Estos concep- ben la información de los husos musculares de los
tos parecen lógicos debido a que en el sector pos- músculos mandibulares y de parte de los
terior se ejerce una mayor fuerza masticatoria y se mecanorreceptores periodontales se encuentran en
requiere una menor sensibilidad. el núcleo mesencefálico trigeminal, donde se ob-
Al igual que en el sector anterior, en el sector servaron interacciones de tipo sináptico (sinapsis
posterior, la amplia mayoría de las USPs mues- químicas y eléctricas), lo que explicaría que en
tran un comportamiento hiperbólico en la rela- dicho núcleo se produciría cierta integración de la
ción entre frecuencia de descarga e intensidad de información que sería relevante para regular las
la fuerza aplicada sobre los dientes, con una mar- funciones motoras (Lazarov, 2002). Las neuronas
cada tendencia a la saturación (adaptación del re- ubicadas en el núcleo mesencefálico se relacionan
ceptor). Una minoría de las USPs muestran un con la corteza cerebelosa a través de proyecciones
comportamiento lineal, esto indica que las fre- directas. Esta conexión directa podría transmitir
cuencias de descarga de la mayoría de las USPs se la información acerca del contacto dentario y este
incrementan rápidamente al contacto inicial con podría ser utilizado como un calibrador de las des-
los alimentos y continúan descargando mientras cargas de los aferentes de los husos musculares.
el diente recibe fuerzas. Sin embargo debido a una Los husos musculares de los músculos
marcada tendencia a la saturación, la mayoría de mandibulares informan muy detalladamente res-
las USPs que presentan un comportamiento hiper- pecto al movimiento mandibular pero no pueden
bólico codifican pobremente la magnitud de las transmitir información confiable respecto a la po-
intensas fuerzas de la masticación. Esto último sí sición mandibular durante un largo período de
lo pueden hacer la minoría de fibras con comporta- tiempo, porque las propiedades de los husos y la
miento lineal. actividad fusimotora cambia continuamente duran-
te la masticación. Para mantener la postura
mandibular normal se necesita la información de
CONCLUSIONES la posición absoluta, la que requiere de la conti-
nua corrección entre las descargas de los husos
De lo expuesto en este trabajo se puede deducir musculares y el momento exacto del contacto den-
que hay una correlación entre el perfil de sensibi- tario. Esta corrección se podría realizar en el cere-
lidad de los dientes anteriores y posteriores y las belo al comparar la información recibida desde los
funciones particulares que realizan cada uno de husos musculares y de los mecanorreceptores
estos grupos dentarios. Los dientes anteriores es- periodontales. Esta comparación le permite al ce-
tán involucrados en el sostén y corte del alimento, rebelo alterar la actividad fusimotora apropiada-
por lo que requieren una mayor sensibilidad, mien- mente y regular la descarga de los husos muscula-
tras que los posteriores, adaptados a la trituración, res (Türker, 2002).

BIBLIOGRAFÍA
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Dr. Morris Mizraji

Montevideo, Uruguay
mmizraji@internet.com.uy
Obituarios
Dr. Ronald Roth D.D.S. Dr. Bernardo Levit
MS, F.A.C.D, F.I.C.D F.P.F.A
El 14 de enero de 2005 se produjo el fallecimiento del Dr. El deceso del Dr. Bernardo Levit, ocurrido el 23 de febrero
Ronald Roth. p.p., ha afectado profundamente a quienes integramos la Fa-
Reconocida figura de la ortodoncia mundial, dedicó su vida cultad de Odontología de la Universidad Católica del Uru-
a enseñar su Filosofía de Trabajo con excelencia, en infini- guay.
dad de países, tratando de formar profesionales comprometi- Fue proverbial su cariño hacia nuestro país y su afecto por
dos con el futuro de la salud de la población. nuestro Instituto de enseñanza. El leiv motiv de sus esfuer-
El Roth/Williams Center Functional Oclussion Uruguay, zos y esperanzas fue la solución del problema de la halitosis
y en este campo, brindó a nuestra Facultad su enciclopédico
junto a la Facultad de Odontología de la Universidad Católi-
conocimiento sobre el tema, los materiales necesarios y, a la
ca del Uruguay, tuvieron el honor de recibirlo en distintas
vez, un formidable impulso para su investigación, conectán-
oportunidades y compartir sus enseñanzas a través del dicta-
dose a ese efecto con las Cátedras de Bioquímica, Patología
do de cursos de postgrado de larga duración, que permitieron y Semiología en un ambiente de camaradería y fecundo inter-
el egreso de un distinguido grupo de profesionales, los que cambio científico.
asumen el compromiso de continuar las enseñanzas que con Honró a la Odontología argentina a la que hacemos llegar,
tanta generosidad el Dr. Roth les entregara. lo mismo que a su familia, nuestro pesar por la pérdida.

Tromboastenias inducidas por analgésicos Caruso, E.
Tromboastenias inducidas por analgésicos

Analgesic-induced thromboasthenias
Autor
Enzo Caruso
Asistente de la Cátedra de Fisiopatología,
Facultad de Odontología, Universidad
Asistente de la Cátedra de Fisiopatología,
República.
Resumen
El consumo de analgésicos por parte de los pacientes previo a la extracción dental es un hecho frecuente que enfrenta el profesio-
nal en su consulta diaria, dado el posible sangrado post-extracción dental que presentan aquellos.
En este trabajo se describe la fisiopatología de un Síndrome hemorragíparo de causa adquirida producto del efecto de los analgésicos
en la hemostasis primaria, conocido como Tromboastenia.
Palabras clave: hemostasis, síndrome hemorragíparo, efecto farmacológico.
Abstract
The use of analgesics by patients prior to a dental extraction is a common fact that the professional faces in his daily activity,
given the possible post-extraction bleeding that can take place.
In this work, the physiopathology of an haemorrhagic syndrome of acquired cause produced by the effect of analgesics in the
primary haemosthasis known as thromboasthenia is described.
Key words: haesmostasis, haemorhagic syndrome, pharmacological effect.

Tromboastenias inducidadas por analgésicos Caruso, E.
La extracción dental permanece existiendo como anticuerpos(Velez,H).

plan de tratamiento, que si bien inquieta a la Se requiere por lo tanto de una interrelación y
odontología conservadora, continúa siendo utili- simultaneidad entre elementos tales como, la pa-
zada como maniobra quirúrgica por la mayoría red vascular, las plaquetas, el proceso de coagula-
de los odontólogos. ción del plasma, inhibidores naturales de la coa-
El hecho que las enfermedades cardiovasculares gulación y finalmente sistema fibrinolítico, para
(CV) constituyan la primera causa de muerte en un correcto desarrollo de la hemostasis
nuestro país (35% del total de las defunciones) (Carmena,R).
(Romero,C) , ha puesto de manifiesto el consumo El proceso del conjunto hemostático puede sub-
de analgésicos-antiinflamatrios no esteroideos dividirse en diferentes movimientos que vincula-
(AINE) por ejemplo: Ácido acetil salicílico, como dos entre sí son los siguientes: una hemostasis tem-
prevención secundaria a una enfermedad poral integrada por una fase vasculo-plaquetaria
cardiovascular subyacente(Ardekian,L). (hemostasis primaria), seguida por la formación
Con estos argumentos, no es extraño enfrentar del coágulo (hemostasis secundaria) para culmi-
la situación de que el paciente haya consumido nar en el mantenimiento y remodelación del cie-
algún tipo de analgésico previo a la extracción rre hemostático (hemostasis definitiva). (Fig.1)
dental, ya sea por dolor, por precepto médico o
por el solo hecho de bienestar anímico que le ad-
judican algunas personas a determinados
fármacos, hecho este irracional subrayando que
no estamos de acuerdo con la automedicación.
Dicha circunstancia, expone al paciente a un
sangrado post-extracción, motivo por el cual el
profesional generalmente difiere la maniobra qui-
rúrgica pasados 10 días(Alexander, R).
En esencia esta alteración en la hemostasis del
paciente, inspira el desarrollo de este artículo
cuyo desarrollo se expone a continuación.
Figura 1
FISIOLOGIA
Ahora bien, cuando los mecanismos
Se recordará que el proceso hemostático normal hemostáticos no se cumplen normalmente, una de
es definido, como aquellos mecanismos que tien- las anomalías que pueden presentarse es una pre-
den a evitar la pérdida de sangre por extravasación disposición general al sangrado, es entonces que
espontánea o traumatismo, manteniendo y corri- sospechamos estar ante la presencia de un Sín-
giendo la integridad del árbol vascular, pero tam- drome Hemorragíparo, que podrá ser de causa
bién incluye compuestos que inhiben el efecto genética o adquirida(Dubler,D).
procoagulante o trombogénico, siendo un meca-
nismo mantenedor de la volemia que se cumple 1. Fisiopatología
espontáneamente solo en los pequeños vasos
(Velez,H). Entendiéndose por síndrome la situación clínica
A su vez, los elementos necesarios para el desa- no catalogada como enfermedad, producto de un
rrollo de la hemostasia deben estar cuantitativa y conjunto sintomatológico de diversos padecimien-
cualitativamente normales. En ocasiones, los pro- tos, y hemorragíparo como aquella entidad que
blemas de falla en los mecanismos hemostáticos produce una propensión aumentada a la hemorra-
se deben no solamente a la disminución en la can- gia, podemos clasificarlos de acuerdo a un crite-
tidad de algunos de los factores o compuestos rio etiopatogénico en: Vasculopatías,
mediadores, sino también por anormalidad en su Plaquetopatías 1 y Coagulopatías, dependiendo
función, por defectos de tipo molecular y a veces donde se desarrolle la alteración en las distintas
por sustancias que inhiben el proceso de la coagu-
lación, especialmente del tipo de auto- 1
También denominadas Trombopatías.

fases de la hemostasia. nal (Abramson,SB).

Es así que el primer grupo de- Las Tromboastenias, De todos modos, a la fecha no
nominado Vasculopatías com- existe un analgésico capaz de
prende aquellos defectos tisulares cuyo significado inhibir exclusivamente la COX-
en la pared vascular, el segundo etimológico es “cansancio 2 que no actúe en alguna medi-
Plaquetopatías se refiere a la al- da sobre la COX-1 (Autry,E).
teración en el número o actividad de las plaquetas” Precisamente los analgésicos
de las plaquetas, y finalmente las no esteroideos ejercerán sus
representan un Síndrome
Coagulopatías a los trastornos en efectos fundamentalmente en la
algunos de los factores de la coa- hemorragíparo dentro de primera fase de la hemostasis,
gulación. vale decir en la Hemostasis pri-
Las Tromboastenias cuyo signi- las Plaquetopatías que maria (fase Vásculo-
ficado etimológico simboliza en este caso será de Plaquetaria)
“cansancio de las plaquetas” re- Dicho ciclo consta a su vez de
presentan un Síndrome causa adquirida cuatro movimientos, insensible-
hemorragíparo dentro de las promovida por analgésicos. mente ligados entre sí, los cua-
Plaquetopatías, que en este texto les serán enunciados con las si-
será desarrollado por causa adqui- guientes grafías: (1) (2) (3) y
rida promovida por analgésicos. (4) .
Concretamente, la ingesta de Cuando se presenta trauma o
analgésicos por parte del ser humano inhibe las solución de continuidad, en la estructura vascular
actividades de la enzima ciclooxigenasa (COX) y se produce una vasoconstricción inicial (1), resul-
la producción de prostaglandinas, pero no la vía tado de la estimulación, por mecanismo reflejo de
de la lipooxigenasa y la formación de leucotrienos. las terminaciones simpáticas en la musculatura lisa
Estos prostanoides cíclicos son generados median- de la pared de los vasos comprometiendo tam-
te la oxidación enzimáticamente catalizada del bién a aquellos que se encuentran en la vecindad,
ácido araquidónico, el que a su vez es un derivado posiblemente por la liberación de serotonina y
de los fosfolípidos de la las membranas celulares tromboxano A2 (TXA2) procedente de las
(Bayer). plaquetas activadas.
La COX se presenta bajo las formas de 2 Este fenómeno tiende a lograr éxtasis en la cir-
isómeros COX-1 y COX-2 (se supone la existen- culación y favorecer así la formación del trombo,
cia de una tercer forma, la COX-3(Fu,JY) que período que dura aproximadamente 30 segundos
exhiben significativa homología en las secuencias (Carmena,R).
de sus aminoácidos. Posteriormente se produce una adherencia ini-
La COX-1 se encuentra presente en cantidades cial de las plaquetas a la superficie subendotelial
significativas en diversos tejidos y parece tener dis- fase de adhesión (2) (Carmena,R) (Rapaport,S) se-
tintas funciones homeostáticas incluyendo la guida de su diseminación sobre dicha superficie.
citoprotección de la mucosa A continuación y a raíz de la
gástrica, el control de la perfusión lesión vascular, las plaquetas se
renal y efectos antitrombogénicos. adhieren al subendotelio, cam-
La COX-2 en cambio, está pre- De todos modos, bian de forma (discoide a esfé-
sente únicamente a bajas concen- rica) y emiten seudópodos, lo-
traciones en los tejidos normales y a la fecha no existe grando así la máxima superfi-
difiere en su sensibilidad a la inhi- un analgésico capaz de cie de adhesión a la pared
bición por parte de algunos vascular lesionada.
antiinflamatorios, esto constituye inhibir exclusivamente Para que se produzca dicha
un aspecto terapéutico provecho- la COX-2 que no actúe agregación es necesario la libe-
so ya que dicha isoenzima intervie- ración de glucoproteínas de la
ne en la producción de en alguna medida sobre membrana plaquetaria, elabora-
prostaglandinas en el sitio de la ción del factor Von
inflamación, pero no en otros
la COX-1. Willerbrand por las células
como la vía gastrointestinal, y re- endoteliales, participación de

eritrocitos y presencia de calcio en las

plaquetas(Autry,E).
Las glucoproteínas son proteínas ricas en
carbohidratos y están contenidas también en la
capa externa amorfa de la membrana plaquetaria
llamada glucocálix.
Al principio se identificaron tres patrones de
glucoproteínas de peso molecular decreciente: GP
I , II y III. Más tarde se descubrieron otras proteí-
nas y fueron denominados por consiguiente , me-
diante la adición de una letra al número romano
adjudicado, p. Ej., GPIb.
La importancia de este tipo de proteínas es funda- Figura 2
mental para la cohesión plaquetaria, es así que el
complejo de glucoproteínas denominado GPIIb/ C) Difosfato de adenosina (ADP)(Rapaport,S).
IIIa2 sirve de acoplamiento para receptores del La activación plaquetaria (3) se produce como
fibrinógeno, hecho este esencial para que se for- consecuencia de la exposición al colágeno y a la
me la masa del tapón hemostático(Rapaort,S) primera trombina4 formada desde el momento del
El factor Von Willebrand (FVW) elaborado por contacto de las plaquetas con el colágeno, gracias
las células endoteliales y segregado hacia el plas- a una proteína contráctil la trombospondina, libe-
ma, está constituido de igual forma por una rada por los gránulos alfa plaquetarios con capa-
glicoproteína de alto peso molecular. Dicho fac- cidad ATPásica dependiente del calcio. (Fig.2)
tor se deposita en una fina capa inmediatamente Esta etapa depende por lo tanto, del aumento de
por debajo de las células endoteliales y permite la Ca++ en el citoplasma, que se iniciará por un lado
interacción de la GP Ib plaquetaria con el gracias a la liberación de ADP (adenosindifosfato)
subendotelio3. de los gránulos intracitoplasmáticos y por otro a
Los eritrocitos actuarían como fuerza de la síntesis intraplaquetaria de TXA2(Dubler,D).
cizallamiento proyectando las plaquetas contra la A su vez, el calcio (disponible durante la activa-
superficie subendotelial y estimularían el recluta- ción) induce a una enzima de la membrana
miento plaquetario(Santos,T) plaquetaria conocida como fosfolipasa A2 a
Por último cabe destacar la importancia del au- catalizar la liberación de ácido araquidónico (AA),
mento de calcio (Ca++) en el citoplasma el cual a nivel del sistema tubular denso es
plaquetario, fenómeno considerado por algunos metabolizado por la enzima prostaglandina
autores similar al de la contracción muscular. (PG) H-sintetasa, la que a través de su actividad
Esta etapa de agregación incrementara aún más de ciclooxigenasa (COX) y peroxidasa conduce a
la activación plaquetaria, produciéndose la libe- la producción de prostaglandina G2 y H2
ración de sustancias como ser: respectivamente(Fu,JY).
A) Productos de oxidación del ácido PGH2 es entonces modificada por sintetasas
araquidónico a través de la ciclooxigenasa: un específicas a la formación de diferentes
endopéptido denominado PGH2 y su producto prostaglandinas como ser: TXA2(Tromboxano
metabólico intraplaquetario el tromboxano A2. A2), PGE2, PGD2, PGF2 y PGI2(Prostaciclina)
B) Un lípido inductor de la activación (Acetil- todas y cada una de las cuales intervienen en la
glicerol-éter-fosforilcolina), conocido también con mediación de respuestas celulares
el nombre de factor activador plaquetario, o FAP. específicas(Autry,E). (Fig.3)
2
Las personas que carecen del receptor GP IIb-IIIa presentan un trastorno hereditario conocido como: enfermedad de Glanzmann.
3
La falta de GP Ib plaquetaria produce el trastorno hemorragíparo hereditario llamado: Síndrome de Bernard-Solulier.
A su vez la carencia del factor Von Willebrand origina el trastorno hemorragíparo hereditario conocido como enfermedad de Von
Willebrand. En ambos casos las plaquetas no podrán adherirse al endotelio.
4
La formación de trombina se produce de acuerdo a dos mecanismos: 1) liberación de tromboplastina tisular: lipoproteína
presente de forma constitutiva en la membrana de determinadas células, como fibroblastos perivasculares y otras, que en contac-
to con la sangre activará el sistema extrínseco de la coagulación y 2) activación del factor XII (o de Hageman), que en contacto
con una superficie desprovista de endotelio activará el factor intrínseco de la coagulación. Los dos sistemas, llevarán a la
transformación de protrombina en trombina.

Figura 3: Producción de prostaglandinas a

partir del ác. araquidónico y sus efectos fi-
siológicos.
La síntesis de tromboxano A2 ( TAX2: potente adenilciclasa (como la PGI2) o disminuyen la

vasoconstrictor, y el más intenso inductor de la fosfodiesterasa, lo que causa una inhibición en la
agregación plaquetaria) produce a su vez un au- activación (Carmena, R) (Esmon, C). (Fig.4).
mento del calcio citoplasmático, y por lo tanto Tal es así, lo que acontece en el ámbito de la
una ulterior y más amplia liberación de ADP, con- pared vascular, donde los endoperóxidos cíclicos
tribuyendo de esta forma a la activación plaquetarios son transformados enzimáticamente
plaquetaria(Abramson,SB). en prostaciclina
Esta disponibilidad de calcio en el citoplasma (PGI2: potente vasodilatador sistémico, y el
es modulada por el AMPc (adenosín-5´- inhibidor de la agregación plaquetaria más enér-
monofostato cíclico). La cantidad de AMPc en la gico que se conoce) quien tiende a aumentar el
célula está determinada por la adenilciclasa, que AMPc plaquetario (por estimulación de la
cataliza la transformación de ATP en AMPc y por adenilciclasa), con lo cual disminuye o se mantie-
una fosfodiesterasa específica que hidroliza el ne en equilibrio el proceso de activación-agrega-
AMPc a adenosinmonofosfato (AMP). Ambas ción (Carmena, R) (Meade,EA). (Fig. 5)
enzimas están presentes en las plaquetas, y se ha El efecto farmacológico de los analgésicos a ni-
demostrado que el AMPc plaquetario puede ser vel de las plaquetas se debe entonces a que como
elevado por sustancias que aumentan la estas pueden sintetizar glucógeno y ácidos grasos,
Figura 4: Interacción de PGI2 y TXA2 con

AMPc en el funcionalismo plaquetario.

Figura 6
Figura 5: Equilibrio entre el TXA2 y la prostaciclina en la fase

de activación.
El grupo inositol se escinde y se forma un com- pero carecen de ADN y de ARN no son capaces
puesto llamado diacilglicerol y un segundo com- de sintetizar proteínas. Así pues, cuando la enzi-
puesto clave el inositol-trifosfato (IP3). Ambos ma ciclooxigenasa se inactiva por acetilación al
actúan sinergicamente, el diacilglicerol activa una exponer aquellas a la acción de los AINE, no pue-
enzima llamada proteincinasa C (necesaria para ac- de elaborarse nueva enzima para remplazar la que
tivar la secreción de los gránulos plaquetarios) y se ha inactivado, de esta forma la producción de
el IP3 actúa elevando la concentración de Ca tromboxano A2 (TXA2) se encuentra anulada, lo
intracelular, este aumento activa la fosfolipasa A2, que trae aparejado una prolongación del tiempo
que separa el ácido araquidónico, y de esta mane- de sangría y la inhibición de la agregación
ra inicia las reacciones de oxidación de este. plaquetaria(Rapaport.S) durante toda la vida de las
Así, pues el desdoblamiento de los inositol- mismas (aproximadamente 10 días), razón por la
fosfolípidos de la membrana, con producción de cual se incrementa el sangrado post-avulsión den-
diacilglicerol y de IP3, se cree que constituye el tal. A esta disfunción plaquetaria la denominamos
fenómeno clave que inicia la activación plaquetaria como Tromboastenia inducida por Analgésicos
(Carmena,R) (Nichizuka,Y). (Velez, H). (Fig. 6)
La cohesión plaquetaria, o adherencia de las Seguidamente a la etapa de activación, comien-
plaquetas entre sí, es evidentemente esencial para za la fase de acoplamiento (4) donde el estímulo-
que se forme la masa del tapón respuesta de la activación
hemostático. Para ello se necesitan plaquetaria, cumple un deter-
dos requisitos: minado ciclo metabólico ya
1) Reunión sobre la membrana De esta manera que la trombina y el colágeno
plaquetaria de un receptor GP IIb- se unen a receptores diferentes
IIIa quien reconoce aminoácidos podemos señalar que, sobre la superficie plaquetaria.
específicos en el fibrinógeno para constituir un tapón Por uno o más mecanismos
2) Unión del fibrinógeno a ese desconocidos, la unión a estos
receptor. hemostático estable se receptores diferentes activa una
Todo esto nos conduce, a los ta- requiere la producción enzima: fosfolipasa C, que
pones primarios plaquetarios, quie- hidroliza unos fosfolípidos es-
nes inmediatamente deben conso- eficaz de trombina en las pecíficos, denominados :-
lidarse y formarse en tapones esta- inositol-fosfolípidos, en la
reacciones de hemostasis.
bles, para ello interviene la membrana plaquetaria
trombina produciendo la coagula- (Nichizuka,Y).

ción del fibrinógeno sobre la superficie plaquetaria

y así constituir polímeros de fibrina en el plasma
y líquido extracelular circundantes, de modo tal
de formar un entramado de fibrina al cual se ad-
hieran las masas fusionadas de plaquetas y de esta
forma contribuir a estabilizar aún más los tapones
hemostáticos (Shattil, SJ).
De esta manera podemos señalar que, para cons-
tituir un tapón hemostático estable se requiere la
producción eficaz de trombina en las reacciones
de hemostasis (Carmena, R) (Rapaport, S) (Velez,
H). (Fig. 7) Figura 7
DISCUSIÓN interacción de estas con la trombina y otros pro-

ductos liberados que poseen inductores fisiológi-
Finalmente como se ha señalado, el colágeno es cos complejos proagregantes, que promueven el
por sí mismo, un débil inductor de la activación reclutamiento de otras plaquetas al trombo favo-
plaquetaria, pero su potencia inductora se reciendo su crecimiento (Ardekian, L).
incrementa mucho en presencia de PGH2. Los
analgésicos, que inactivan la enzima CONCLUSIONES
ciclooxigenasa, impiden la síntesis de PGH2
plaquetario y, de este modo, limitan la capacidad De lo expuesto precedentemente surge, que el
del colágeno para activar las plaquetas. consumo de analgésicos por parte del paciente
De esta forma, el tiempo de sangría5 se verá provocará un trastorno hemorragíparo adquirido,
incrementado, producto de la disfunción conocido como Tromboastenia, producto de una
plaquetaria, lo que trae aparejado un sangrado post- disfunción plaquetaria, inducida por el impedimen-
extracción dental. to en la síntesis de PGH2 plaquetario.
Afortunadamente, a pesar de la inhibición que Esta alteración plaquetaria provocará una pro-
ejercen dichos fármacos en la vía de la longación en el tiempo de sangría del enfermo,
ciclooxigenasa, parece razonable pensar, que las cuya manifestación clínica será el sangrado a par-
plaquetas están diseñadas para agregar siendo muy tir de maniobras quirúrgicas dentales.
difícil impedir su adhesión, esto es debido a la
Dr. Enzo Caruso

Montevideo, Uruguay
5
Tiempo de sangría - Normal: 1-3 minutos. enzo@odon.edu.uy

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Anatomía Cráneo-Cérvico-Facial Biomateriales I

Bioquímica y Biofísica Historia de la Odontología

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Fisiología General Pre-Clínico de Operatoria Dental Cariología

Patología y Semiología Clínica de Operatoria Dental I

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Clínica de Periodoncia II Clínica de Prostodoncia Odontopediatría

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Clínica de Prostodoncia Fija Dolor Orofacial, Oclusión

Docentes de los cursos para graduados

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Sedación consciente: una alternativa

El tratamiento endodóntico desde la

Un patógeno periodontal virulento:

Neurofisiología de los mecanoreceptores

Tromboastenias inducidas por analgésicos

V OLUMEN II / N ÚMERO 1 / E NERO - J UNIO 2005 ISSN 1510-8139 5

Halitosis en el adulto mayor.

Palabras clave: halitosis, infección bucal, infección general, etiología, tratamiento.

Key words: halitosis, oral infection, general infection, etiology, treatment.

6 ISSN 1510-8139 V OLUMEN II / N ÚMERO 1 / E NERO - JUNIO 2005 / 6 - 13

La halitosis es un olor desagradable, ofensivo DIAGNÓSTICO Y

V OLUMEN II / N ÚMERO 1 / E NERO - JUNIO 2005 / 6 - 13 ISSN 1510-8139 7

Fig. 2.A.- Halímetro. Aparato para medir halitosis.

8 ISSN 1510-8139 V OLUMEN II / N ÚMERO 1 / E NERO - JUNIO 2005 / 6 - 13

ducen los anaerobios. Allí se multiplica el sulfuro diarreas, vómitos, etc.

V OLUMEN II / N ÚMERO 1 / E NERO - JUNIO 2005 / 6 - 13 ISSN 1510-8139 9

vada por la presencia de fisuras no. También cumplen un rol

10 ISSN 1510-8139 V OLUMEN II / N ÚMERO 1 / E NERO - JUNIO 2005 / 6 - 13

muchas veces se trata de una in- una correcta eliminación de fo-

V OLUMEN II / N ÚMERO 1 / E NERO - JUNIO 2005 / 6 - 13 ISSN 1510-8139 11

Fig. 8.A. Fisuras de la cara dorsal de la lengua. Se abren

Prof. Dr. Susumu Nisizaki

12 ISSN 1510-8139 V OLUMEN II / N ÚMERO 1 / E NERO - JUNIO 2005 / 6 - 13

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Sedación consciente: una alternativa

José P. Crestanello Nese Claudio Fernández Luzardo Carlos Arismendi

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Pero, estas técnicas no debieran ser Pero, muchas veces a pesar de

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sulta (Hosey, 2002). una relación de larga data o sí es un colega al que

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Es una alternativa aceptada por la mayoría de relajantes musculares y anticonvulsivantes. En las

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• edad y maduración psi- la consulta dental en Uru-

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TABLA II TABLA III

Abreviaciones: C.D.A.: cirugía dentoalveolar

se retire acompañado por un adulto responsable bres (Tabla II).

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dientes retenidos, apicectomías, artrocentesis y Jalevik&Klingberg, 2002). Algunos pacientes tie-

Dr. José P. Crestanello Nese

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El tratamiento endodóntico desde la

José Pedro Corts Rovere Cecilia Cedrés

Ex Profesor Adjunto, Cátedra de

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