HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 5811-03803
FECHA HORA 10:14:06
5 8 2019 CODIGO DEL ASEGURADO R-00723301 NRO. HISTORIA CLÍNICA 32646

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

5811 INFANTAS 5772 CENTRO MATERNO INFANTIL SANTA LUZMILA II

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA-MEDICINA GENERAL / ATENCIÓN DEL ADULTO- CONSULTA EXTERNA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
10864068 JESSICA GUTIERREZ RAMIREZ

FECHA NACIMIENTO 20/10/1978 EDAD 40 Año(s) 9 Mes(es) 16 día(s) SEXO FEMENINO

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

SIN DATOS LIMA LIMA ANCON

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE DE 40 AÑOS REFIERE APARICION DE BOLITAS EN GENITALES EL CUAL LE CAUSA DOLOR INTENSO Y DIFICULTAD AL SENTARSE Y CAMINAR REFIERE
QUE HACE 3 DIAS MANIFIESTA ESTA MOLESTIA

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 100/60 (FR) 18 (FC) 74

PIEL Y MUCOSAS PALIDAS Y HIDRATADAS GENITALES EXTERNOSVAGINA SE APRECIA BULTO EN EL LADO IZQUIERDO DE LABIO INFERIOR DE LA VAGINA
TAMAÑO 3 CM.
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 N758 - OTRAS ENFERMEDADES DE LA GLÁNDULA DE BARTHOLIN TIPO: PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
ESPECIALISTA
EN EL CENTRO DE SALUD NO CONTAMOS CON ESA ESPECILAIDAD
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

YISELA MARITZA MENDOZA REYES JORGE GARRIDO PEREZ

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

OBSTETRIZ MEDICO CIRUJANO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE