ANAMNESIS.

I. Antecedentes Personales:

Apellido paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nac. Edad y Sexo Cant. de Hermanos Lugar entre Hermanos

/ / Mes
Domicilio

Comuna Teléfono Contacto Teléfono Celular

Datos son proporcionados por:

Nombre Parentesco

Motivo de Consulta

Fecha de Realización: / /

II. Antecedentes Mórbidos:

A. Pre – Natal.

Embarazo Medios Caídas,

Deseado Anticonceptivos Traumatismos
Síntomas Vómitos Ingestión de
Fuertes Fuertes Fármacos
Ingesta de Alcohol, Expuesta a Rayos X Intento de Aborto
Drogas, Cigarrillos
Convulsiones Desnutrición Pestes Durante el
Materna Embarazo
Enfermedades Maltrato Familiar Hipertensión
Venéreas Físico / Psicológico
Test Anemia, Diabetes Depresión
Cardiaco Gestacional
Reposo en el Asfixias Infecciones
Embarazo Urinarias
 Embarazo Durante
Vigilancia Médica

Observaciones:

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B. Peri – Natal.

Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el Parto
De término Prematuro Posmaturo Rápido Lento Norma
l
Espontáne Inducido Cesárea Fórceps Plac. previa Seco
o
Atendida Oportunamente Lugar de Parto
Estuvo Anestesiada durante el Parto Gemelo Nació primero

Control del Recién Nacido:

Nació con el cordón Problemas Lloró Usó
alrededor del cuello Respiratorios Enseguida Oxigeno
Test de Apgar Peso Talla Incubadora Luminoterapia Enfermedades

Observaciones:

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C. Post – Natal.

Desarrollo del Niño:

Duración Usó Se Chupaba el
Lactancia Materna Chupete Dedo
Cuándo Cuándo Pudo darse Cuándo se
afirmó la la vuelta por sí sentó sin Ayuda
Cabeza Mismo
Cuándo Cuándo se Levantó Cuando
Gateó y se Sostuvo de Pie Caminó Solo
Problemas Cuáles Cuándo
para Caminar comió solo
Cuándo aprendió a Edad de Control de Esfínteres
vestirse solo, etc. Diurno Nocturno
Edad Comienzo Se entendía lo Hablaba
del Habla que el Niño Decía Espontáneamente
Diestr Zurdo Se Nota Se Nota
o Hiperactividad Hipoactividad
Desde Cuándo

Observaciones:

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D. Situación Actual.

¿Con quién pasa el día el niño/a ¿Es activo o tranquilo? ¿Tiene amigos?
normalmente?

¿Cuáles son sus actividades ¿Cómo se porta el niño/a en la ¿Cómo es la relación en la

normales? casa? familia?
 ¿Qué hacen cuándo se porta mal? ¿Qué hacen cuándo se porta bien?

¿Cuáles son sus mayores virtudes? ¿Cuáles son sus mayores defectos?

Siempre

Siempre
A veces

A veces
Nunca

Nunca
PERSONALIDAD SE QUEJA O PRESENTA

Desafiante Dolor de cabeza

Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egoísta Constipación
Impulsivo Vómitos
Hace pataletas Caída de pelo
Quejumbroso Inapetencia
Inseguro Glotonería
Aprensivo Urticaria
Sensible Se queja sin tener nada
Inquieto
Cree que le tienen “mala
Siempre
A veces

Nunca
barra” CONDUCTAS DE AUTOVALIA
Tiene miedos específicos
Apático
Respeta turnos
Obsesivo Cuida y ordena sus cosas
Olvidadizo Come solo
Impaciente Trabaja solo
Melancólico Obedece fácilmente
Porfiado Se viste solo
Interrumpe Duerme solo
Malos modales Resuelve sus problemas solo
Conducta frenética
Agresivo
Vergonzoso
Llorón HÁBITOS S A Nu
Dependiente i v nc
Se desanima fácilmente Terror nocturno e e a
Teme al castigo Insomnio m c
p e
Nervioso Hipersomnia (duerme mucho)
r s
Excesivamente meticuloso Sonambulismo
e
No quiere ir al colegio Sueño normal
Distraído Sueño intranquilo
Irresponsable Onicofagia (se come las
uñas)
Poco sociable Bruxismo (hace sonar los
Tímido dientes)
Acepta críticas Enuresis D N
Destructivo Encopresis D N

Observaciones:

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III. Antecedentes Familiares:

Grupo Familiar:
Normalmente constituido Unión libre
Padres separados Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el niño

Nombre Madre Edad Estudios Fono

Ocupación

Nombre Padre Edad Estudios Fono

Ocupación

Hermanos/as:
Nombre Edad Sexo Estudios Ocupación

¿Tuvo abortos o
nacidos muertos?

Observaciones:

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IV. Antecedentes Patológicos:

Ha padecido:
Peste cristal Sarampión Rubéola Varicela
Tos convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones
 Fiebres altas Convulsiones Meningitis Encefalitis

Epilepsia Ausencias Audición Problemas de

normal equilibrio
Otitis crónica Problemas en Radiografías Hospitalizacione
los ojos s
Intervenciones T.E.C Otros
quirúrgicas

Patológicos Familiares:
Familiar Gravedad Duración

Epilepsia

Alcoholismo

Enfermedades neuro-
psíquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para aprender
a leer
Torpeza motora

Tuberculosis

Otros

Observaciones:

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V. Antecedentes Escolares:

Asistió a sala Presentó Asistió al Tuvo problemas

cuna dificultad jardín infantil de adaptación
Se integró a la Ha cambiado Tuvo dificultades para incorporar
escolaridad básica de escuelas los procesos de lectura y
escritura
 Tuvo dificultades para Como se relacionaron sus compañeros de curso
incorporar las y con sus profesores
matemáticas
Como ha sido y es actualmente Va a gusto a la escuela
su rendimiento académico
Iniciación de las dificultades

Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:

Psicopedagog Neurólogo Psicólogo Fonoaudiologo
o
Otros
Actualmente esta en ¿Cuál?
tratamiento
con algún especialista
Padre Madre Hermanos Otros
Sobreprotecció Actitud de la familia frente
n al problema del niño/a:
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal Padre Madre Hermanos Otros
Sobreprotección
Indiferencia
Actitud del niño/a frente a la familia Rechazo
Actitud normal
Observaciones:

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VI. Actividades Recreativas:

Juega en la casa Que tipo de entretención desarrolla

Practica algún deporte Juega con niños de su edad
Es capaz de entretenerse Comparte actividades con la familia
solo/a

Observaciones:
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Nombre y firma del Psicopedagogo